ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE SLOVENIJE -ZVEZA STROKOVNIH DRUŠTEV MEDICINSKIH SESTER, BABIC IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV SLOVENIJE Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji © DIMENZIJE KAKOVOSTI IN VARNOSTI V ONKOLOŠKI ZDRAVSTVENI NEGI 47. strokovni seminar Terme Zreče, 21. april 2023 ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABISKE NEGE SLOVENIJE -ZVEZA STROKOVNIH DRUŠTEV MEDICINSKIH SESTER, BABIC IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV SLOVENIJE Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji © dimenzije kakovosti in varnosti v onkoloSki zdravstveni negi 47. strokovni seminar Terme Zreče, 21. april 2023 DIMENZIJE KAKOVOSTI IN VARNOSTI V ONKOLOŠKI ZDRAVSTVENI NEGI Zbornik predavanj Terme Zrece, 21. april 2023 Izdala in založila: Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji Urednica: Ana Istenic dipl. m. s. Strokovna recenzija: Majda Čausevic, mag. zdr. nege mag. Maja Kozuh, dipl. m. s., pred. Zbornik je jezikovno pregledan. Tehnično pripravil: FOTA-COP d.o.o. Naklada: 80 izvodov na USB kljuc Kraj in leto izdaje: Ljubljana, 2023 Avtorji odgovarjajo za strokovnost navedb in pravilno uporabo ter citiranje literature v prispevku. Vse pravice pridrzane. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006-083(082)(0.034.2) ZBORNICA zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji. Strokovni seminar (47 ; 2023 ; Zreče) Dimenzije kakovosti in varnosti v onkološki zdravstveni negi [Elektronski vir] : 47. strokovni seminar : [zbornik predavanj] : Terme Zreče, 21. april 2023 / [organizator] Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji ; [urednica Ana Istenič]. - E-zbornik. - Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji, 2023 ISBN 978-961-273-258-5 1. Gl. stv. nasl. COBISS.SI-ID 149405955 kazalo kaj prinese delovanje skladno s standardi pacientom in zaposlenim?............................5 what does compliance with standards brings to patients and employees? Izr. prof. dr. Andrej Robida, dr.med., učinkovito vodenje kot orodje za zagotavljanje in izboljševanje sistema kakovosti........................................................................................................................................................................14 effective management as a tool for ensuring and improving a quality management system Doc. dr. Saša Kadivec, prof. zdr. vzg. izzivi medgeneracijskega vodenja v zdravstveni negi................................................................21 the challenges of intergenerational leadership in nursing Aleksandra Grbič, dipl. m. s., univ. dipl. org. varno ravnanje pri razdeljevanju zdravil..........................................................................................34 safety management at distribution of drugs Zdenka Kramar, mag. zdr. nege izbira ustreznega venskega dostopa -pomembna za kakovostno in varno zdravstveno nego onkoloskega bolnika..............................................................................................45 adequate vascular access -of paramount importance for quality and safety nursing in oncology patients Mrzelj Irma, dipl. med. ses. prepreCevanje okuZb povezanih z osrednjimi Zilnimi katetri..............................................54 prevention of infections related to central vascular catheters Klavdija Potočnik, mag. zdr. nege Lea Knez, dr. med priprava in aplikacija sistemske terapije.............................................................................................60 systemic therapy preparation and application Svetnik asist. Monika Sonc, mag. farm., spec. klin. farm. Doc. dr. Alenka Kovačič, mag. farm., spec.klin.farm. kakovost in varnost zdravstvene nege onkološkega pacienta obravnavanega v patronaZnem varstvu...........................................................................................................................................66 the qulity and safety of the oncological patients health care in community health nursing mag. Andreja Krajnc, viš. m. s., univ. dipl. org. varnost in zagotavljenje kakovosti pri lokalizacijah netipljivih tumorjev z izotopi...............................................................................................................................................................................76 safety and quality assurance in localisation of non palpable lesions with isotope Anastazija Šelih, mag.zdr.in soc.manag. dipl.m.s. Anita Plausteiner, mag. zdr. nege, dipl.m.s. preprecevanje padcev kot izziv in kazalnik kakovosti zdravstvene nege v bolnišnici.......................................................................................................................................................................84 fall prevention as a challenge and as a quality indicator of health care in hospital Anamarija Mozetič, dipl. m. s. pomen kirurškega kontrolnega varnostnega seznama v operacijski dvorani......92 meaning of surgical safety checklist in operating room Maja Kovač, dipl. m. s. Maša Sopotnik, dipl. m. s. UVODNIK Zagotavljanje kakovosti in varnosti je staro kot sodobna zdravstvena nega. Ze Florence Nightingale je razvijala koncept kakovosti v zdravstveni negi leta 1855, ko je med krimsko vojno obiskovala vojake v bolnišnici. Kakovost je dandanes postala pomembnejsi del nasega življenja v vseh pogledih, ljudje nenehno isčemo kakovostne storitve. V sistemu zdravstvenega varstva imamo medicinske sestre pomembno vlogo pri zagotavljanju visokokakovostne oskrbe pacientov. Storitve zdravstvene nege so ciljano usmerjene in se prilagajajo potrebam bolnikov, druzine in skupnosti v času zdravja in bolezni. Proces zdravstvene nege omogoca redno spremljanje in ocenjevanje katere zdravstvene storitve so potrebne in kje so priloznosti in vrzeli za izboljsanje njihove kakovosti.. Zagotavljanje kakovosti in varnosti v zdravstveni negi je dinamicen proces, skozi katerega medicinske sestre prevzemamo odgovornost za kakovost in varnost oskrbe pacientov. Nasa prednostna naloga je izvajanje na dokazih podprte prakse v zdravstveni negi in ustvarjanje zavesti o vrednosti nenehnega ucenja ter poklicne odgovornosti in poklicne vkljucenosti. Glavni namen zagotavljanja kakovosti je nacin preprecevanja napak in zagotavljanja javnosti, da so storitve, ki jih nudimo medicinske sestre, zavezane k stalnemu razvijanju in izboljsevanju kakovosti. Medicinske sestre uporabljamo svoje znanje, vescine in izkusnje za oskrbo pacientov v skladu s spreminjajocimi se potrebami. Razumeti moramo kompleksnost delovnega okolja in se vkljucevati v strategije, ki pomagajo izboljsevati in vplivati na kakovostno in varnejso oskrbo pacientov. Sistem zdravstvenega varstva mora medicinskim sestram omogocati izvajanje kakovostne in varne zdravstvene nege, pacientom pa zagotavljati, da bodo imeli od tega koristi. V danasnjem casu je zagotavljanje kakovostne in varne zdravstvene oskrbe eno najzahtevnejsih vprasanj za zdravstvene delavce po vsem svetu. Zaradi pomanjkanja sredstev in medicinskih sester je tezko zadovoljevati narascajoce potrebe in zahteve pacientov. Srecujemo se s prekomernim delom in stresom na delovnem mestu, kar lahko vodi do povecanja napak in zmanjsanja kakovosti oskrbe. Odgovornost za nadzor kakovosti ni le na strokovnjakih zdravstvene nege ali na zdravstveni organizaciji, ampak je v resnici skupna. Vsak ima enako odgovornost za zagotavljanje kakovostne in varne oskrbe pacientov. Ana Istenic Predsednica Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji KAJ PRINESE DELOVANJE SKLADNO S STANDARDI PACIENTOM IN ZAPOSLENIM? WHAT DOES COMPLIANCE WITH STANDARDS BRINGS TO PATIENTS AND EMPLOYEES? Izr. prof. dr. Andrej Robida, dr.med., FACC (ZDA), LSS- BB (Indija) Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave andrej.robida@prosunt.si Izvleček Največje koristi skladnega delovanja s standardi zdravstvene obravnave ima pacient. Z upoštevanjem standardov se izboljšujejo izidi in varnost pacientov in zaposlenih. S pomočjo standardov dosegamo zanesljivo, visokokakovostno in varno zdravstveno obravnavo. Naše delovanje merimo in s približevanjem vrednosti standardov odstranjujemo variabilnosti in odklone, ki se pogosto pojavljajo v sistemu zdravstvene obravnave. S standardizacijo je lažje uvajati novo zdravstveno osebje, ker vsak pridobiva kompetence na enak način. Standardizacija podpira naše poslanstvo, da dosegamo najboljše izide: varno in z dokazi podprto zdravstveno obravnavo. S standardizacijo je tudi lažje meriti uspešnost in presoditi kompetence. Najpomembnejša uporaba in tudi oblikovanje standardov je v mikrosistemu, v prvi liniji, kjer delajo zdravstveni strokovnjaki s pacienti, ki so prav tako del mikrosistema. Zunanja presoja s pomočjo akreditacijskih standardov kaže na večje zadovoljstvo zaposlenih zaradi standardiziranega delovnega okolja, možnosti nenehnega strokovnega izobraževanja, uspešnega vodenja in predvsem zaradi lastnine kliničnih procesov. Samo skladno delovanje s standardi ni dovolj, zlasti če standarde razumemo samo kot zagotavljanje kakovosti in ne upoštevamo nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti, iskanja in uvajanje dobrih praks ter prilagoditvenega dela. Akreditacijske presoje so v Sloveniji zaenkrat edini način za zunanjo objektivno presojo in motivacija za zdravstvene organizacije za izboljšave. Izkušnje kažejo, da je ISO standard vodenja kakovosti sicer potreben , a pokaže koristi, ko se uporablja skupaj z akreditacijskimi standardi. Ključne besede: standard, variabilnost, zdravstvena obravnava, mikrosistem, akreditacija, pacienti Abstract The greatest benefactor of consistent compliance with health-care standards is the patient. Working in compliance with standards improves the outcomes and safety of patients and employees. Consistent usage of standards achieves reliable, high-quality and safe health care. By measuring our performance and by advancing to the value of the standards, the variability and deviations that often occur in the health-care system are 5 diminished. With standardization, it is easier to orient new health-care staff as everyone obtains competencies in the same way. Standardization supports our mission to achieve the best outcomes - safe and evidence-based care as well as make it easier to measure performance and assess competencies. The design and use of standards are most important in the microsystem, the first line, where health-care professionals work with patients who are also part of the microsystem. External audits with accreditation standards show greater employee satisfaction due to standardized work environments, possibilities of continuous professional education, successful management and in particular, the ownership of clinical processes. Merely compliance with standards is insufficient, especially when standards are understood only as quality assurance disregarding the continuous improvement of quality and safety, the search for and implementation of good practices and adaptive work. In Slovenia accreditation assessments are currently the only way for external objective assessments and motivation for health-care organizations to improve. Experience shows that the ISO standard of quality management is required, but only shows benefits when used together with accreditation standards. Keywords: standard, variability, healthcare, microsystem, accreditation, patients UVOD Donabedian (1966) je predlagal model za presojo kakovosti zdravstvenih organizacij, kjer je opisal tri dimenzije : strukture, procese in izide. Kasneje so dodali še dimenzijo vzorcev vedenja (Nelson, et al., 2008). Strukture predstavljajo zgradbe, opremo, osebje itd. Procesi so vse aktivnosti izvajanja zdravstvene obravnave. Na izide zdravstvene obravnave pa vplivajo strukture, procesi in vzorci vedenja. Kot v vsaki drugi znanosti in stroki je tudi v znanosti o kakovosti in varnosti v zdravstvu bistveno, da zaradi medsebojne komunikacije, komunikacije s pacienti in javnostmi, uporabljamo jasne pojme sicer lahko pride do katastrofalnih posledic. Zato si poglejmo nekaj definicij, ki bodo omogočale enotno razumevanje nekaterih pojmov. Standard je definiran kot dokument, ki nastane s konsenzom in ki ga odobri priznani organ, ki določa smernice, ali značilnosti za dejavnost ali njihove rezultate ter je namenjen za občo in večkratno uporabo in usmerjen za doseganje optimalne stopnje urejenosti na danem področju (Slovenski inštitut za standardizacijo, SIST, 2007). Za zdravstvo se mi zdi primerna definicija Svetovne zdravstvene organizacije, ki standard opredeljuje kot izjavo, ki določa raven kakovosti izvajanja storitve, ki se zahteva za doseganje potreb uporabnika. Lahko definira strukture, procese, izide in vzorce vedenja, ki vodijo do varne, uspešne, učinkovite, pravočasne in enakopravne zdravstvene obravnave osredotočene na osebo (World Health Organization, WHO, 2015). S pomočjo uporabe standardov dosegamo zanesljivo, visokokakovostno in varno zdravstveno obravnavo. Naše delovanje merimo in s približevanjem standardu odstranjujemo variabilnosti in odklone, ki se pogosto pojavljajo v sistemu zdravstvene obravnave. Odklone ali variabilnosti definiramo kot razliko med opazovanim dogodkom ali kazalnikom neke dejavnosti in standardom (Robida, 2009). V industrijskih vejah je poznana skupina ISO standardov, ki se je sprva osredotočila predvsem na izdelke, kasneje tudi na storitve. V zdravstvu sta poznana predvsem standard vodenja kakovosti ISO 9001 6 in njegova izpeljanka z nekaj več zdravstvenimi izrazi - EN 15224, vendar sta premalo specifična za samo vsakdanjo zdravstveno prakso in sta bolj osredotočena na upravljanje in ravnanje s kakovostjo in varnostjo. Standardi prispevajo pri izgradnji struktur, na primer kdo kaj naredi, kdaj, kje, kako, s čim in komu je odgovoren. Pomagajo pri izboljševanju kakovosti in varnosti s standardizacijo procesov in obenem za pridobivanju in vzdrževanje kompetenc za delo s temi procesi in njihovim izboljševanjem. S standardi dosežemo skupni miselni model zdravstvenega tima o tem kako nek proces poteka. Standardi predstavljajo trenutno najboljše z dokazi podprte zdravstvene prakse. Prispevajo k zanesljivosti nekega postopka, zdravstvenega tima, enote in celotne zdravstvene organizacije (Chassin &Loeb, 2013). Preprosto povedano, standardizacija pomeni najboljšo poznano pot za doseganje najboljših izidov za paciente. Standardi se s časom spreminjajo, ker se razvijejo novi dokazi in ker se populacija pacientov lahko spremeni. Kje uporabljamo standarde v zdravstvu? Odgovor je povsod. Drugo vprašanje pa je ali jih res uporabljamo in kaj nam prinašajo. Najprej si poglejmo njihove lastnosti. Standardi morajo biti specifični, kar pomeni, da se nanašajo na eno temo; realistični, tako da se po njih lahko ravnamo ali jih uporabljamo z viri, ki jih imamo na razpolago; zanesljivi, da dosežemo enake izide zdravljenja, ko uporabljamo standard za določen poseg; veljavni osnovani na znanstvenih dokazih ali na splošno sprejemljivih izkušnjah; jasni, da jih vsakdo enako razume; merljivi, da lahko ocenimo uspešnost delovanja glede na standard. Najpomembnejša uporaba standardov je v mikrosistemu, v prvi liniji, kjer delajo zdravstveni strokovnjaki s pacienti, ki so prav tako del mikrosistema. Če se zahteva uporaba standardov v mikrosistemu, kjer delajo ljudje neposredno s pacienti, veljajo standardi tudi za mezosistem (npr. vodenje oddelkov, enot), za makrositem (vodstvo zdravstvenih ustanov). Veljajo tudi za regulatorje, plačnike, izobraževalce in tudi paciente (Nelson et al., 2008), a teh v glavnem nihče ne kontrolira ali pa jih celo nimajo. Kaj zahteva presoja kakovosti in varnosti? S presojo ugotavljamo skupek lastnosti struktur, procesov, izidov in vzorcev vedenja. Razumeti moramo splošno pravilo kaj pomeni sprejemljiva, dobra ali odlična kakovost in to tudi številčno opredeliti. Potrebujemo standarde, kazalnike in kriterije. Najprej se moramo zavedati kaj pomenijo ti izrazi, ker se jih velikokrat razlagamo po svoje. Še pred tem moramo jasno definirati pojave pomembne za definicijo kakovosti znotraj kategorij struktur, procesov, izidov in vzorcev delovanja. Te pojave lahko razumemo kot prvine, sestavne dele, lastnosti ali značilnosti. Če jih jasno definiramo, potem lahko ugotavljamo ali so ali niso prisotni. Nato jih moramo izmeriti. Primer: arterijski krvni tlak. Ali lahko kvantitativno opredelimo strukture, procese, izide, vzorce delovanja? Merilo struktur so pacient, aparat za merjenje krvnega tlaka, oseba, ki ga meri. Kaj lahko izmerimo - število pacientov, pri katerih smo izmerili krvni tlak, število aparatov, ki jih imamo na razpolago in podobno. 7 Odčitavanje krvnega tlaka je element procesa zdravstvene oskrbe. Sama vrednost krvnega tlaka je element izida. Element vzorca delovanja je ali upoštevamo navodila za merjenje krvnega tlaka. Kaj pomeni kakovost v primeru merjenja krvnega tlaka. Kaj je sprejemljivo, kaj je dobro in kaj je odlično. Ali je sprejemljivo, če po 3 mesecih zdravljenja samo 10% pacientov v neki referenčni ambulanti družinske medicine doseže diastolični tlak 90 mmHg ali manj? Kaj je standard smo že definirali. Kriterij pomeni tiste elemente, ki jih merimo v procesu ocene kakovosti - v našem primeru krvni tlak. Kriterij je objektivna, definirana in merljiva značilnost strukture, procesa, izida in vzorca delovanja. Tako je številsko izražen krvni tlak kriterij. Kazalnik je statističen opis povprečne izmerjene vrednosti pojava, mediana, modul in variabilnost, ki smo jo dobili v določeni populaciji ali primernem vzorcu te populacije. Tako so kazalniki neke zdravstvene dejavnosti samo njen opis. Kazalnik ni nič drugega kot merilo ki označuje ta kriterij. Kazalnik ne pomeni oceno kakovosti, dokler ne dodamo specifikacijo ali je to sprejemljivo, dobro, odlično ali slabo. Natančno število ali količina, ki določa sprejemljivo ali optimalno raven kakovosti je standard (Runciman, 2006). Pri krvnem tlaku je kriterij številsko izražen krvni tlak. Kazalnik je statistični opis določene populacije ali statističnega vzorca pacientov. Standard za krvni tlak je nastal na podlagi raziskav in se lahko spremeni glede na nova spoznanja. Poskušal ga bom razložiti glede na zgornjo definicijo. Standard za optimalno vrednost krvnega tlaka je zapisan v strokovni literaturi. V tem primeru ni nastal s konsenzom strokovnjakov pač pa na podlagi raziskav. Standard višine krvnega tlaka za določeno populacijo se uporablja obče in vedno. Cilj tega standarda je doseganje optimalne urejenosti krvnega tlaka. Večkrat se ne zavedamo, da mnogo orodij tehnik in metod, ki se uporabljajo v zdravstvu služijo doseganju standardov pri zdravstveni obravnavi. Primer so klinične smernice, klinične poti, algoritmi, standardni operativni postopki, navodila, pravila, pravilniki in zakoni (Sox & Stewart, 2015). Delovanje skladno s standardi Brez merjenja ne vemo ali delujemo skladno s standardi temelječimi na dokazih ali najboljši praksi. Tako naj bi merili kazalnike struktur, procesov izidov in vzorcev vedenja. To delamo le za nekaj zdravstvenih dejavnosti in storitev, kar se redno pokaže ob različnih presojah. O skladnem delovanju s standardi smo v Sloveniji začeli govoriti pred kakšnimi 20 leti. Leta 2004 so izšli splošni akreditacijski standardi zdravstvene obravnave za bolnišnice, a zaradi nasprotovanja ene izmed poklicnih skupin niso nikoli zaživeli (Robida, 2004). Pred nekaj leti pa so prišli v veljavo mednarodni akreditacijski standardi, ki so se takrat dobro uveljavili zaradi negativnih finančnih posledic za bolnišnice, če ne bi šle na pot priprave na akreditacijo. Zdravstvene organizacije pri nas merijo le nekaj kazalnikov, kar ne more doprinesti k uspešnemu delovanje celotne organizacije. Doseganje odličnih izidov si lahko zamislimo v obliki piramide povezanih spremljanih in merjenih procesov. Temelje predstavljajo osnovne dejavnosti s svojimi procesi od katerih je odvisno delo s pacienti. To so čistilni servis, ravnaje s človeškimi zmožnostmi, finance, nabava, vzdrževanj itd. navzgor po piramidi so klinične dejavnosti. Na vrhu piramide so dejavnosti, ki skrbijo za uresničevanje strateških ciljev. Tako na primer na procese in kazalnik uspešnosti operativnih posegov ne vplivajo samo veščine kirurških timov pač pa še mnogo drugih 8 procesov kot so procesi preprečevanja okužb, ravnanja z bolečino, preprečevanja razjed zaradi pritiska itd. (Chaiken, 2019). Zakaj naj standardiziramo? Ko naletimo na odklone in variabilnosti pri izidih, ne bomo nikoli uspeli ugotoviti zakaj so nastali in zato tudi ne bomo mogli ukrepati za izboljšave, če vsi ne delamo na standardiziran način. Se dogaja, da marsikdo dela malo po svoje, ker se avtonomnost zdravstvenih strokovnjakov neprimerno razlagamo (Robida, 2019). Standardizacija zmanjšuje variabilnost in variabilnost je ena izmed glavnih razlogov, da nimamo takšnih uspehov, ki bi si jih želeli (Robida 2009; Rožman in Robida, 2014). S standardizacijo je lažje uvajati novo zdravstveno osebje, ker vsak pridobiva kompetence na enak način. Standardizacija podpira naše poslanstvo, da dosegamo tisto kar se v današnjem času lahko stori za naše paciente: varno z dokazi podprto zdravstveno obravnavo, ki bi jo pacienti morali dobiti. S standardizacijo je lažje meriti uspešnost in presoditi kompetence, ker lahko vidimo ali ljudje delajo tako kot je bilo predvideno. Standardizacija pa ima tudi negativen prizvok zlasti med zdravniki, češ da spodkopava avtonomnost. Velja pa omeniti, da se je skoraj vedno treba držati standardov, vendar so določene situacije, ko jih zavestno kršimo. Govorimo o prilagodljivosti ali situacijskih kršitvah (Hollnagel, 2013; Robida 2013). Posamezniki in organizacij nimajo neomejen zmožnosti prilagoditve nepričakovanim dogodkom. Če stvari nimamo standardizirane, potem se morajo zdravstveni strokovnjaki stalno prilagajati in tako ostane manj zmožnosti prilagajanja variabilnosti pri pacientu, kar na koncu šteje. Slab zgled prilagajanja je problem zdravljenja otrok s srčnimi boleznimi, ko se zaradi smrti v slabem sistemu, ni hotelo spremeniti ničesar, kljub zahtevam regulatorja v letu 2017. Kako standardizirati? Veliko stvari je možno standardizirati, zato standardizirajmo vse tisto, kar je ključnega pomena za naše paciente in za nas same. Najprej se dogovorimo kaj bomo standardizirali. Nikakor ne delajmo tega od zgoraj navzdol, ker se potem standard ne bo izvajal, zlasti če vodstvo meni kako naj bi nekaj potekalo, v resnici pa poteka čisto drugače. Zato je izredno pomembno ko želimo standardizirati strukture in procese, da to storimo z ljudmi, ki v takem procesu delajo. Velja pogledati tudi čez zid lastnega zdravstvenega tima, tudi v drugo zdravstveno organizacijo, doma ali v tujini in pogledati strokovno in znanstveno literaturo. Vendar nikdar ne pozabimo testirati nove strukture ali procesa na lastnem delovnem mestu (Robida, 2019). Nikoli ne obupajmo, če zadeva pri nas sprva ne bo delovala. Če sprememba ne deluje, potem ko smo jo testirali v modelu za izboljšave ali kakšnem drugem modelu, potem uvedeno spremembo lahko priredimo ali pa jo zavržemo in uvedemo drugo. Ponavljamo številne NIPU (Načrtuj, Izvedi, Preuči, Ukrepaj) kroge, ker je treba spremembe uvajati zaporedno in ne več sprememb naenkrat, sicer ne bomo vedeli, kaj deluje in kaj ne (Robida, 2009). Standardizacije lastne vsakdanje zdravstveno dela kot posameznik ali v timu se lahko naučimo. Obstaja več metod. Najboljše je izkustveno učenje s pomočjo strokovnjaka, sodelovanje več oddelkov ali zdravstvenih organizacij v projektih za izboljšave in e- učenje (Robida, 2009). 9 Kako se pripravimo na akreditacijsko presojo? Akreditacijski standard v zdravstvu je izjava o pričakovani kakovosti in varnosti (Joint Commission International, 2013). V zdravstvenih organizacijah, ki so financirane iz javnih sredstev se na akreditacijo gleda kot na neodvisno merjenje kakovosti (Tabrizi, et al., 2011). Akreditacijski standardi predstavljajo načela varnosti in kakovosti in dajejo vodila kaj je treba storiti za skladno delovanje. Za doseganje zahtev standarda mora zdravstvena organizacija standardizirati strukture in proces in vzorce vedenja, določiti pričakovanja in spremljati kazalnike struktur, procesov, izidov in vzorcev vedenja. Neskladnosti tako pogosto naslavljajo politike, prakso in meritve. Oblikovanje standardov temelji na znanstveni literaturi, izkušnjah prejšnjih presoj in pregledom strokovnih skupin. Mednarodni akreditacijski standardi so globalni in je izgovor, da je Slovenija nekaj specifičnega ne pomeni, da nekaterih standardov ni treba upoštevati (AACI, 2019). Standardi Organizacija evropskih onkoloških inštitutov prav tako žele, da dosegamo najboljšo prakso. Izmerimo naše kazalnike in jih primerjamo z akreditacijskimi standardi Organizacija evropskih onkoloških inštitutov (Thierry Philip et al., 2019). Če zdravstveno osebje, ne samo vodstvo zdravstvene organizacije, želi doseči skladno delovanje s standardi, mora zdravstvena organizacija naučiti standarde vse zaposlene in zunanje sodelavce. Za dosego dobrih rezultatov akreditacije je treba veliko ljudi. Raziskave so pokazale, da dobro delujoči zdravstveni timi, kjer je veliko stvari standardiziranih, dosegajo boljše izide in manj napak (Page, 2004). Skladno delovanje s standardi zahteva najmanj poznavanje vsakega standarda, ki zadeva delovanje vsakega posameznika, tima ali enote kjer zdravstveno osebje dela in tudi tiste standarde, ki vplivajo na koordinacijo dela z drugimi. Vsakdo v zdravstveni organizaciji ima svojo vlogo pri akreditaciji. Tako je treba vedeti kaj je vsebina standarda in kakšna so pričakovanja za dosego skladnosti. Najlažje je to storiti s pomočjo zunanjih strokovnjakov. Program lahko vsebuje trening za vodje akreditacije v posamezni zdravstveni organizaciji, učenje ključnih sestavin akreditacije kot so komunikacija, sodelovanje, management sprememb, kultura varnosti, nenehno izboljševanje kakovosti za vse zaposlene, trening timov za posamezna akreditacijska poglavja kot so priprava politik, njihovo spremljanje in vzdrževanje, ugotavljanje odklonov, management merjenj, oblikovanje načrtov za ukrepanje, izboljševanje in dokumentiranje skladnosti s standardi in priprava na akreditacijo. Brez močne podpore vodstva in virov za trening in opolnomočenje zdravstvenih strokovnjakov bo težko ali nemogoče doseči dobre akreditacijske rezultate. Zavedati se moramo, da končni cilj akreditacije ni akreditacijska listina ampak skladno delovanje s standardi in torej nenehno izboljševanje uspešnosti, kar vpliva tako na izkušnje pacientov kot zaposlenih. Spremembe, ki jih akreditacijski standardi zahtevajo so za mnoge zaposlene stresne. Tako moramo biti pripravljeni na odpore in mirno razložiti kaj standardi prinesejo pacientom in zaposlenim. Upoštevati moramo interdisciplinarnost timskega dela in obenem upoštevati razlike v kompetencah posameznih poklicnih skupin. Za doseganja ciljev akreditacijskih standardov je ključno sodelovanje in koordinacija vseh zaposlenih v zdravstveni organizaciji (Joint commission resources, 2003). 10 Kdo si želi standardizirane zdravstvene obravnave? Akreditacijski programi izboljšujejo procese zdravstvene obravnave in izboljšujejo izide (Alkhenizan & Shaw, 2011). Druge koristi so izboljšanje timskega dela, boljša koordinacija, motivacija za standardiziranje procesov, učenje izboljšanje ugleda zdravstvene organizacije in večje zadovoljstvo plačnikov, pacientov in zaposlenih (Shaw, 2004). V prvi vrsti so to pacienti, ki hočejo pravo in pravilno zdravstveno oskrbo, ki jo pravočasno izvajajo kompetentni zdravstveni strokovnjaki. Za standardizirano zdravstveno obravnavo se zavzemajo zdravstveni strokovnjaki, ki žele za svoje paciente najbolje. Koristi, ki jih vidijo zaposleni so: sodelujoče učenje, manj »vrtičkarstva«, razumevanja delovanja celotne zdravstvene organizacije, kultura sodelovanja in timsko delo (Greenfield, et.al., 2011). Standardi so pomembni tudi za zdravstvene organizacije, ker jim prinesejo ugled zaradi uspešnega delovanja, visoke zanesljivosti in učinkovite porabe virov. Zanimati bi morali tudi zavarovalnice saj slaba kakovost in varnost ter razsipavanje virov ne prinesejo k vrednosti zdravstvene obravnave. Politiko pa naj bi standardi zanimali že zato, ker je lastnica večine zdravstvenih organizacij in ker je zato tudi odgovorna za sistem zdravstvenega varstva in za zdravstveno stanje prebivalstva, čeprav , po mojem mnenju, zdravstva ne bi smela upravljati politika, ki naj bi imela samo vlogo regulatorja in nadzora na d regulativo. ZAKLJUČEK Standardizacija v zdravstvu na vseh ravneh pripomore h kakovostnejšim izidom in boljši varnosti pacientov in zaposlenih. V svojem delovnem okolju, kjer imamo dve dolžnosti, opraviti vsakdanje delo in ga nenehno izboljševati, lahko s projekti za izboljšave ustvarimo standardne procese. Tako nam ostane več možnosti za prilagajanje spremembam pri pacientih, ker se nam ni treba stalno prilagajati neurejenim sistemom. Kot vsaka znanost tako tudi znanost o kakovosti in varnosti zdravstven obravnave zahtevate kompetence, za katere velikokrat mislimo, da so nam vrojene in se jih zato ni treba naučiti. LITERATURA American Accreditaion Commission International, AACI, 2019. International accreditation standards fo healthcare organizations.Hendersonville: AACI, p.10-12. Alkhenizan, A. & Shaw, C., 2011. Impact of accreditation on the quality of healthcare services: a systematic review of the literature. Annals of Saudi Medicine, 31(4), pp. 40716. Chaiken, B.C., 2019. Enterprise analytics: data, insight, change, repeat. Patient Safety and Quality in Healthcare, 16 (4), pp. 6-7. Chassin, M.R. & Loeb, J.M., 2013. High-reliability health care: getting there from here. The Milbank Quarterly, 91 (3), pp. 459-490. Donabedian, A., 1966. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly, 44 (3), pp. 166-216. 11 Greenfield, D., Pawsey, M. & Braithwaite, J., 2011.What motivates professionals to engage in the accreditation of healthcare organizations? International Journal for Quality in Health Care, 23, (1), pp. 8-14. Hollnagel, E., Braithwaite, J. & Wears R.L., 2013. Resilient healthcare. Burlington: Ashgate, pp. 117. Joint commission resources, 2003.Continuous standard compliance: survey planner for hospitals. Oakbrook Terrace: Joint Commission Resources, pp. 14-15. Joint Commission International, 2013. Joint commission accreditation standards for hospitals. Oakbrook Terrace: Joint Commission International, p.273 Nelson, E.C., Godfrey, M. M. & Batalden, P. B., 2008. Clinical microsystems, Part 1. The building blocks of health systems. Joint Commission Journal of Quality Improvement, 34 (9), pp. 367-378. Page, A. ed., 2004. Keeping patients safe: transforming the work environment of nurses. Washington, DC: National Academies Press, pp. 47. Robida, A., 2004. Splošni standardi zdravstvene obravnave-bolnišnice. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, pp. 1-350. Robida, A., 2009. Pot do odlične zdravstvene prakse. Ljubljana: Planet GV, pp. 47,53, 79, 92-97. Robida, A., 2013. Napake pri zdravstveni obravnavi pacientov: sistematična analiza vzrokov za napake in njihovo preprečevanje. Bled: Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnav-Prosunt, pp. 27. Robida, A., 2019. Kakovost in varnost v zdravstvenih organizacijah. In: R. Rozman, J. Kovač, B. Filej & A. Robida eds. Management v zdravstvenih organizacijah. Ljubljana: GV Založba, pp.424-433, 492. Rožman, J. & Robida, A. 2014. Izboljševanje procesov v zdravstvu na znanstvenih osnovah s statistično kontrolo procesov. Zdravniški vestnik, 83 (5), pp.18-27. Runciman, W.B., 2006. Shared meanings: preferred terms and definitions for safety and quality concepts. The Medical Journal of Australia, 184 (10 Suppl), pp. S41-S43. Shaw, C.D., 2004. Toolkit for accreditation programs. Melbourne: International Society for Quality in Health Care (ISQua), pp.14. Slovenski inštitut za standardizacijo, 2007. Standardizacija in z njo povezane dejavnosti -splošni slovar SISTEN 45020:2000. Ljubljana: Slovenski inštituta za standardizacijo. Sox, H,C., Stewart W.,F. 2015. Algorithms, clinical practice guidelines, and standardized clinical assessment and management plans: evidence-based patient management standards in evolution. Academic Medicine. 90(2), pp.129-132. Thierry, P., Oberst, S., Lombardo, C., 2019. Priročnik za akreditacijo in imenovanje OECI v. 3.0. Bruselj :OECI-EEIG, pp. 1-156 . Tabrizi, J.S., Gharibi, F., Andrew, J. & Wilson, A.J., 2011. Advantages and disadvantages of health care accreditation models. Health Promotion Perspectives, 1(1), pp.1-31. 12 World Health Organization, 2015. Global standards for quality health-care services for adolescents. Volume 1: Standards and criteria. Geneva: World Health Organization, p.5. 13 UČINKOVITO VODENJE KOT ORODJE ZA ZAGOTAVLJANJE IN IZBOLJŠEVANJE SISTEMA KAKOVOSTI EFFECTIVE MANAGEMENT AS A TOOL FOR ENSURING AND IMPROVING A QUALITY MANAGEMENT SYSTEM Doc. dr. Saša Kadivec, prof. zdr. vzg. Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergije Golnik sasa.kadivec@klinika-golnik.si Izvleček Zagotavljanje kakovosti in varnosti je ena od prioritet v zdravstvenem sistemu. Sodobne zdravstvene ustanove opravljajo veliko zelo kompleksnih storitev, največkrat pod velikimi časovnimi pritiski in pogosto s pomanjkljivimi viri, poleg tega pa so v procese vključeni različni profili zdravstvenega osebja. V takih pogojih je potrebno postaviti učinkovita orodja za varno in učinkovito delo. Ključne besede: kakovost, varnost, neželen dogodek, tveganje, poročanje, ukrepanje Abstract One of the key priorities in health čare is quality and safety assuranče. Modern health čare fačilities manage a range of very čomplex servičes, mostly performed under extreme time pressure and often under-resourced. These services also involve different healthčare personnel. Sučh čonditions require effečtive strategies for safe and effičient workflow. Keywords: quality, safety, adverse events, risk, reporting, measures Uvod Bistvo vodenja kakovosti je sistematično izboljševanje znanja izvajalcev, organiziranosti procesa zdravstvene obravnave, delovnega okolja in vodenja, kar se kaze v večji uspesnosti in boljsi dostopnosti zdravljenja, boljsih delovnih pogojih, predvsem pa v večji varnosti. Merjenje in dokazovanje kakovosti zahteva ključne elemente spremljanja in podatki o uspesnosti izvajanja zdravstvene oskrbe so pomembno orodje vodenja (Grabar, 2013). Učinkovitost je pomembna na vseh področjih zdravstva, saj se le tako lahko dosežejo čilji izboljsav v zdravstvu, dostopnost, odzivnost ter postenost pri financiranju. Neučinkovito vodenje vodi v neučinkovito zdravstveno obravnavo, kar se kaze kot prekomerna bolnisnična obravnava, dolge lezalne dobe, dolge čakalne vrste, povečano stevilo zapletov v obravnavi, pomanjkljiva aplikačija standardov kliničnega dela, neustrezen nadzor dela, neučinkovito ravnovesje med nivoji zdravstvene obravnave, prekomerno predpisovanje zdravil, prevelika in neučinkovita raba zdravil in drugo (Skela Savič, 2016). 14 Namen prispevka je prikazati orodja, ki jih ima management zdravstvenih organizacij na voljo, da učinkovito izvaja zdravstveno oskrbo pacientov in s tem dosega zastavljene cilje in kazalnike kakovosti. Sistem zagotavljanja kakovosti in varnosti Zagotavljanje kakovosti in varnosti je ena od prioritet v zdravstvenem sistemu. Razlog tiči v ugotovitvah raziskav, ki so v poznih 90-ih letih prejsnjega stoletja poročale, da je bilo mnogim pacientom poslabsano zdravstveno stanje ali so umrli zaradi nastanka neželenih dogodkov, in da je bilo njihovo stevilo večje, kot je bilo poznano do takrat (Andersson, et al., 2015). Od takrat je sistem varnosti pomemben del strategij managementa, stroke in odločevalcev politike. Sodobne zdravstvene ustanove opravljajo veliko zelo kompleksnih storitev, največkrat pod velikimi časovnimi pritiski in pogosto s pomanjkljivimi viri (človeski, materialni, znanje ...). Poleg tega so v procese vključeni različni profili zdravstvenega osebja in v takih pogojih dela se zgodovinska pričakovanja o popolnosti klinične prakse zlahka uničijo, zato je potrebno postaviti učinkovita orodja za varno delo. Zdravstvo se pri tem velikokrat zgleduje po panogah, ki so ze veliko prej uskladile produktivnost in varnost, kot sta letalstvo in jedrska energija. V panogah, kjer z visoko zanesljivostjo upravljajo zelo zapletene tehnologije in raznoliko usposobljeno osebje, so se naučili, da v primeru napak kaznovanje osebja spodbuja zanikanje, strah in skrivanje napak (Castel, et al., 2015). H kulturi varnosti bistveno prispeva prepoznavanje in poročanje neželenih dogodkov. Sistem kakovosti v zdravstveni negi je v kliničnem okolju opredeljen v Strategiji razvoja zdravstvene nege in oskrbe 2011-2020 (Kadivec, et al., 2011) v točki Menedzment in vodenje v kar nekaj točkah in nalogah: - Menedžment zdravstvene nege mora razvijati in spodbujati klinično, aplikativno in temeljno raziskovanje ter na dokazih podprto prakso zdravstvene nege in oskrbe. - V ta namen je na nacionalni ravni potrebno oblikovati razvojno raziskovalno skupino za razvoj in implementacijo smernic/protokolov/priporočil klinične prakse in raziskovanja ter razvojnih interesnih področij raziskovanja ob upoštevanju etičnih načel. Mednarodni akreditacijski standard za zdravstvene organizacije (American Accreditation Commission International, AACI, 2019) v standardu 2 opredeljuje naloge vodstva. Uprava mora vzpostaviti procese potrebne za delovanje zdravstvene organizacije, ki vključujejo (AACI, 2019): • določen obseg storitev, ki temelji na stalni analizi tveganj z upoštevanjem notranjih in zunanjih dejavnikov, ki vplivajo na sposobnost doseganja željenih rezultatov; • procesni pristop s potrebnimi vhodi in zahtevanimi izhodi; • zaporedje in interakcije s temi procesi; • učinkovit nadzor nad temi procesi; • upoštevanje sredstev, potrebnih za stabilno delovanje; • dodeljevanje pooblastil za nadzor teh procesov, za namen ocenjevanja in upoštevanja vseh, s tem povezanih, tveganj in priložnosti za izboljšanje; • vrednotenje teh procesov in potrebne izboljšave; • sistem za izboljšavo procesov (AACI, 2019). AACI (2019) v standardu 4 opredeljuje: 15 Zdravstvena organizacija mora v celoti razvijati, izvajati in vzdrževati učinkovit in trajen sistem vodenja kakovosti zdravstvene organizacije na osnovi tveganj, program izboljšav učinkovitosti in integriran načrt varnosti pacienta. Uprava zdravstvene organizacije mora zagotoviti, da sistem odraza kompleksnost in potrebne vire za celovitost obsega nudenih storitev, vključno s pogodbenimi storitvami. Vodstvo ima za učinkovito vodenje na voljo več orodij, med njimi: • izvajanje vodstvenega pregleda, • mehanizem korektivnih/preventivnih ukrepov, • očenjevanje tveganj, • obvladovanje neželenih dogodkov. Vodstveni pregled AACI (2019) vodstveni pregled opredeljuje kot pregled ustreznosti, primernosti in učinkovitosti politik, poslanstva, vizije, postopkov in uspesnosti rezultatov zdravstvene organizačije pri ohranjanju skladnosti z zahtevami standarda. Opredeljuje izvedbo potrebnih popravkov in korektivnih ukrepov za izboljsanje pročesa in zadovoljstva strank. Vhodni podatki vodstvenega pregleda naj vsebujejo stanje ukrepov s prejsnjih pregledov; pregled izvedenih korektivnih/preventivnih ukrepov, rezultate meritev čiljev kakovosti in ključnih kazalnikov kakovosti, pritožbene postopke. Med izhodnimi podatki naj bodo: priloznosti za izboljsave; potrebe po spremembi sistema vodenja kakovosti; ukrepi v povezavi z zadovoljstvom strank. Slovenski institut za standardizačijo (SIST) (2015) v standardu ISO 9001:2015 glede vodstvenega pregleda opredeljuje, da mora najvisje vodstvo v planiranih časovnih presledkih pregledovati sistem vodenja kakovosti organizačije, da zagotovi njegovo ustreznost, primernost, uspesnost in usklajenost s stratesko usmeritvijo organizačije. Mehanizem preventivnih in korektivnih ukrepov AACI (2019) določa, naj zdravstvene organizačije v rednih časovnih intervalih vrednotijo svoje storitve in pročese. Pri tem uporabijo notranje presoje, s čiljem ugotoviti učinkovitost, in tako zagotovijo stalno izboljsevanje sistema vodenja kakovosti. Zdravstvena organizacija z notranjimi presojami določa, kje so potrebni korektivni/preventivni ukrepi. Presoja kakovosti je pročes, ki pokale, v koliksni meri se zdravstvena oskrba pačientov izvaja skladno z merili kakovosti, ki so opredeljeni v standardih (Kramar, 2013). V Sloveniji poteka postopek akreditačije bolnisnič, v katerem zunanja institučija očeni in presodi, kako zdravstvene organizačije izpolnjujejo standard kakovosti (Simčič, 2011). ISO 9001:2015 v točki 9.2.2. določa, da mora organizačija planirati, vzpostaviti, izvajati in vzdrževati program presoje in glede na rezultate presoj zagotoviti, da se o tem poroča vodstvu, in izvesti ustrezne korekčije in korektivne ukrepe (SIST, 2015). Ko se ugotovi neskladnosti v pročesu, se običajno napise poročilo o neustreznosti in posreduje vodji oddelka/enote, kjer je bila neustreznost izvedena. Izvede se takojsnje aktivnosti za odpravo oz. omilitev posledič, imenuje odgovorno osebo za resevanje problema in izvede aktivnost korektivnega ukrepanja - izvajanje dogovorjenih ukrepov, preveri se ustreznost izvedbe in učinkovitosti ukrepov. Spreminjanje je smiselno in usmerjeno, če je podprto s podatki in dokazi. Spremembe uvajamo na podlagi kroga načrtuj-izvedi-preveri-ukrepaj (NIPU) (Robida, 2009). Gre za pristop k uvajanju sprememb. 16 Ocenjevanje tveganj Tveganje je opredeljeno kot kombinacija verjetnosti dogodka in njegovih posledic. Pri tveganju ločimo verjetnost, da do nekega dogodka pride, in posledice, Ce pride do dogodka. Kot orodje za obvladovanje tveganj na področju zdravstva je izdelan register tveganj, ki je eno od orodij za zagotavljanje kakovosti in varnosti pacientov. Management v zdravstveni ustanovi mora tveganja ocenjevati in nacrtovati ukrepe (AACI, 2019). Obvladovanje neželenih dogodkov Neželeni dogodki prizadenejo skoraj 10 % vseh hospitaliziranih pacientov. Definicije neželen dogodek opredeljujejo kot: »...dogodek, ki povzroci skodo pacientu in trpljenje, vendar ne zaradi osnovne bolezni, temvec kot posledica diagnosticnih posegov, zdravljenja ali negovalnih postopkov« (Andersson, et al., 2015; Kellet & Gottwald, 2015). Neželeni dogodki povzrocajo trpljenje, vplivajo na fizicno ali custveno stanje pacienta, na potek bolezni ali pojav smrti in bi se mu lahko izognili s potrebnimi ukrepi zdravstvenih delavcev (Andersson, et al., 2015). Med najpogostejsih neželenimi dogodki v zdravstveni oskrbi bolnikov so napake pri ravnanju z zdravili in se lahko pojavijo v vseh fazah zdravljenja. Pacientu lahko povzrocijo resno skodo na zdravju in celo smrt (Santos, et al., 2019). Na podlagi neželenih dogodkov je potrebna analiza vzroka dogodka in izvajanje sprememb za obvladovanje dogodkov. Mehanizem preventivnih/korektivnih ukrepov je potreben za uvajanje potrebnih sprememb. Spremembe, ki jih izvajamo, moramo testirati, da ugotovimo, ali pomenijo izboljsave, kar nam omogoca tudi ucenje, krog NIPU je dobro orodje za vse to (Robida, 2009). V raziskavi (Wang, et al., 2013) so avtorji ugotavljali vpliv krožkov kakovosti na sistem stalnega izboljsevanja kakovosti po krogu NIPU. Rezultati so pokazali, da se je zmanjsala pojavnost napak, znižali so se stroski, izboljsala se je stopnja zadovoljstva pacientov in izboljsala se je ekonomska uspesnost bolnisnice. Poleg teh kazalnikov kakovosti se je pokazala tudi druga, pozitivna stran uvajanja krožkov kakovosti: clani krozkov so navajali osebno rast, boljso delovno moralo, povecala sta se tudi znanje in usposobljenost zdravstvenega osebja. Clani krozkov kakovosti so prav tako ocenili, da krozki kakovosti spodbujajo aktivno delovno obnasanje med zaposlenimi, krepijo vodstvene sposobnosti in povecujejo stopnjo zadovoljstva zaposlenih. Podobno so Destino in sodelavci (2019) ugotavljali vpliv pozne ure odpusta pacienta na razpolozljivost postelj na oddelku in dnevni pretok pacientov v otroski bolnisnici. S povecanjem deleča odpuscenih pacientov so zeleli zmanjsati pritisk na urgentni oddelek in cas cakanja na prosto posteljo. S pristopom po krogu NIPU so z multidisciplinarno skupino najprej identificirali vzroke za pozno uro odpusta pacientov, vkljucno s slabo identifikacijo kandidatov za odpust. Intervencije so bile usmerjene v prepoznavanje kandidatov za zgoden odpust in ustrezno komunikacijo v zdravstvenem timu. Kot rezultat navajajo vecji delez odpuscenih pacientov pred 11. uro z 8 na 15,5 %, posledicno so se zmanjsale cakalne dobe za prosto posteljo. Demirel (2019) je s pristopom kroga NIPU ugotavljal kompliantnosti higiene rok v zasebni bolnisnici. Z metodo »pet trenutkov za higieno rok« so ugotavljali skladnost s protokolom higiene rok pred in po izvedenih ukrepih. Stopnja skladnosti za vse zdravstvene delavce pred izvedbo ukrepov je bila 48 %. Ko so izvedli izobrazevanja in usposabljanja zdravstvenih delavcev s podrocja higiene rok, se je stopnja skladnosti zvisala na 60 %. V Sloveniji ne obstaja nacionalno porocanje o neželenih dogodkov in skorajsnjih dogodkih, poroca se samo o domnevno neželenih ucinkih zdravila Javni agenciji Republike Slovenije 17 za zdravila in medicinske pripomočke. Večina bolnišnic ima vzpostavljen interni sistem poročanja neželenih dogodkov, predvsem zaradi postopkov akreditacije. Značilna je nizka stopnja poročanja in nizka stopnja uvedenih ukrepov za obvladovanje. Razlogi za slabo poročanje nezelenih dogodkov so med drugimi njihovo neprepoznavanje, nedorečen postopek poročanja, preveč kompleksen postopek poročanja, odsotnost povratnih informačij in strah pred posledičami (Stariha, 2016). Znano je, da se v zdravstvu in tudi v zdravstveni negi nezeleni dogodki ne poročajo vedno in da se napake, ki vodijo v resne neželene dogodke, poročajo pogosteje kot skorajsnji dogodki (Andersson, et al., 2015). Vzroki za neporočanje so različni; najpomembnejsi je v vzpostavljeni kulturi varnosti, kjer je medičinska sestra, ki poroča o nesrečnih dogodkih ali skorajsnjih dogodkih, deležna disčiplinskih ukrepov (Andersson, et al., 2015). Ostali dejavniki za neporočanje so se: pomanjkanje časa, pomanjkanje znanja ali odsotnost povratnih informačij. Neporočanje je neizogiben problem, kadar poročanje temelji na prostovoljni pripravljenosti zdravstvenega osebja (Toyabe, 2016). Raziskave kazejo, da je poročanje zdravnikov o nezelenih dogodkih omejeno zaradi strahu pred krivdo, odgovornostjo, slabo publičiteto in odtujevanja kolegov. Nasprotno pa se medičinske sestre bojijo disčiplinskih ukrepov in menijo, da jim bodo poročane napake omejile motnosti napredovanja v karieri (Castel,et al., 2015). Toyabe (2016) vidi poročanje o varnostnih zapletih kot eno ključnih dejanj v zagotavljanju varnosti v bolnisničah. Neporočanje zapletov postane resen problem, posebno v primeru težjih poskodb ali smrtnega izida, in vodi v neučinkovito resevanje strategije varnosti. Pomembne prepreke za poročanje so v zdravstvenih delavčih. Raziskava (AbuAlRub, et al., 2016) je pokazala, da so medicinske sestre bolj zavedne pri poročanju varnostnih zapletov kot zdravniki in tudi bolj uporabljajo sistem poročanja. Glavne tri ovire za (ne)poročanje so bile: v ustanovi ni bilo ustreznih poudarkov na poročanju, pomanjkanje povratnih informačij in prisotnost strahu pred ukrepi. Sistem poročanja deluje (Polisena, et al., 2015), če je vzpostavljen sistem izobraževanja in usposabljanja zdravstvenih delavčev ter sistem vzpostavljenih registrov za poročanje varnostnih zapletov. Na prepoznavanje nezelenih dogodkov vplivajo: znanje, strokovne izkusnje in tudi moznost nastanka napake med delovanjem medičinskih naprav. Na poročanje varnostnih odklonov pa so vplivali: osebna naravnanost osebja in povratne informačije o napaki (Polisena, et al., 2015). Za zmanjsanje nezelenih dogodkov zdravstvene organizačije uvajajo različna orodja, kot so: uporaba kontrolnih seznamov, pogovori o varnosti, obravnava varnostnih odklonov ali pa uvajajo strategije različnih aktivnosti, kot je na primer izboljsevanje higiene rok (Sčhwappačh, et al., 2018). Diskusija in zaključek S strategijo obvladovanja tveganj in nezelenih dogodkov, ki sledijo potrebam prakse, zagotavljamo usmeritev v varno in kakovostno zdravstveno oskrbo bolnika. Z aktualnimi vsebinami, ki tekoče sledijo odklonom v praksi, je mozen stalen razvoj zaposlenih, učenje na konkretnih primerih in iskanje resitev. Pri tem sledimo krogu NIPU in vrednotimo uspesnost uvedenih sprememb. Zaposleni tako dobijo tudi moznost biti aktivni pri uvajanju potrebnih sprememb. Nas čilj je zavedanje zaposlenih, da storiti napako ne pomeni biti kaznovan, ampak ob pravilnem postopanju preprečiti skodo za bolnika ali zdravstveno osebje in preprečiti ponovitev dogodka ter poiskati ustrezno resitev problema. Vodstvo pa mora poskrbeti, da pripravi pogoje za kulturo varnosti. 18 Ko vrhnje vodstvo v okviru vodstvenega pregleda dobi poročila o stanju na področju kakovosti (število in vsebina neželenih dogodkov, ocenjevanje tveganj, rezultate kazalnikov kakovosti na različnih področjih ...), jim skupaj s srednjim managementom služi za korektivno/preventivno ukrepanje. Srednji management stremi k izvedbi sprememb in doseganju postavljenih ciljev, vrhnji management pa poleg tega, da spremlja realizacijo in vrednoti doseganje ciljev, lahko zahteva tudi visanje ciljev. Na tak način dviga kakovost na nov, visji nivo. Literatura AbuAlRub, R., Al-Akour, N. & Alatari, N., 2016. Perceptions of reporting practices and barriers to reporting incidents among registered nurses and physicians in accredited and nonaccredited Jordanian hospitals. Journal of Clinical Nursing; 24(19-20), pp. 2973-2982. American Accreditation Commission International, AACI, 2019. Mednarodni akreditacijski standardi za zdravstvene organizacije, verzija 5.3. Andersson, A., Frank, C., Willman, A. M. L., Sandman, P. O. & Hansebo, G., 2015. Adverse events in nursing: a retrospective study of reports of patient and relative experiences. International Nursing Review, 62(3), pp. 377-385. Castel, E., Ginsburg, L., Zaheer, S. & Tamim, H., 2015. Understanding nurses' and physicians' fear of repercussions for reporting errors: clinician characteristics, organization demographics, or leadership factors? BMC Health Services Research, 15, p. 326. Available at: https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-015-0987-9 [27. 9. 2019]. Demirel, A., 2019. Improvement of hand hygiene compliance in a private hospital using the Plan-Do-Check-Act (PDCA) method. Pakistan Journal of Medical Sciences, 35(3), pp. 721-725. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6572982/ [10. 2. 2020]. Destino, L., Bennet, D., Wood, M., Acuna, C., Goodman, S. & Platchek, T., 2019. Improving patient flow: analysis of an initiative to improve early discharge. Journal of Hospital Medicine, 14(1), pp. 22-27. Grabar, D., 2013. S podatki o uspesnosti do bolj kakovostnega zdravljenja. In: M. Bahun, et al., eds. Kako organizacijska kultura izboljšuje klinično kakovost?: zbornik prispevkov. 6. Dnevi Angele Boškin, Kranjska Gora 3. oktober 2013. Jesenice: Splosna bolnisnica Jesenice, Visoka sola za zdravstveno nego Jesenice, pp. 27-29. Kadivec, S., Skela Savič, B., Dzananovič Zavrl, D., Kramar Z., Bregar, B., Hajdarevič, I.B., at al. (2011). Strategija razvoja zdravstvene nege in oskrbe v zdravstvenem varstvu v RS za obdobje 2011-2020. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. Kellet, P. & Gottwald, M., 2015. Double-checking high risk medications in acute settings: a safer process. Nursing Management, 21(9), pp. 16-22. Kramar, Z., 2013. Management zdravstvene nege z vidika akreditacijskih zahtev. In: M. Bahun, et al., eds. Kako organizacijska kultura izboljšuje klinično kakovost?: zbornik prispevkov. 6. Dnevi Angele Boškin, Kranjska Gora 3. oktober 2013. Jesenice: Splosna bolnisnica Jesenice, Visoka sola za zdravstveno nego Jesenice, pp. 30-39. 19 Polisena, J., Gagliardi, A. & Clifford, T., 2015. How can we improve the recognition, reporting and resolution of medical device-related incidents in hospitals? A qualitative study of physicians and registered nurses. BMC Health Services Research, 15, pp. 220. Available at: http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-015-0886-0 [3. 10. 2016]. Robida, A., 2009. Pot do odlične zdravstvene prakse. Ljubljana: Planet GV. Santos, P.R.A., Rocha, F.L.R & Sampaio, C.S.J.C., 2019. Actions for safety in the prescription, use and administration of medications in emergency care units. Revista Gaucha de Enfermagem, 40(esp), e20180347. Available at: http://www.scielo.br/pdf/rgenf/v40nspe/en 1983-1447-rgenf-40-spe-e20180347.pdf [6. 2. 2020]. Schwappach, D., Sendlhofer, G., Hasler, L., Gombotz, V., Leitgeb, K., Hoffman, M., et al., 2018. Speaking up behaviors and safety climate in an Austrian university hospital. International Journal for Quality in Health Care, 30(9), pp. 701-707. Simcic, B., 2011. Model vzpostavitve sistema akreditacije zdravstvenih ustanov v Sloveniji. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. Skela Savic, B., 2016. Razvoj zaposlenih in razvoj celovite kakovosti kot sistemski dimenziji učinkovite zdravstvene obravnave. In: M. Bahun, et al., eds. 10 let vodenja kakovosti v slovenskem zdravstvu: izkušnje, dobre prakse, ovire: zbornik prispevkov. 9. Dnevi Angele Boškin, Kranjska gora, 21.oktober 2016. Jesenice: Splosna bolnisnica Jesenice, Visoka sola za zdravstvo Jesenice, pp. 15-26. Slovenski institut za standardizacijo, 2015. Slovenski standard SIST EN ISO 9001, Sistemi vodenja kakovosti - Zahteve (ISO 9001:2015). Ljubljana: Slovenski institut za standardizacijo. Stariha, E., 2016. Porocanje neželenih dogodkov pri zdravljenju z zdravili. Medicinski Razgledi, 55(Suppl 1), pp. 103-108. Toyabe, S., 2016. Characteristics of inpatient falls not reported in an incident reporting system. Global Journal of Health Science, 8(3), pp. 17-25. Wang, L, Wang, Y., Lou, Y., Li, Y. & Zhang, X., 2013. The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality. Springer Plus, 2, pp.141. Available at: http://www.springerplus.com/content/2/1/141 [10. 2. 2020]. 20 IZZIVI MEDGENERACIJSKEGA VODENJA V ZDRAVSTVENI NEGI THE CHALLENGES OF INTERGENERATIONAL LEADERSHIP IN NURSING Aleksandra Grbič, dipl. m. s., univ. dipl. org. Onkološki inštitut Ljubljana sgrbic@onko-i.si Izvleček Današnja vecgeneracijska delovna šila v zdravstveni negi predstavlja edinstvene izzive vodenja. Namen raziskave je prikazati medgeneracijske razlike različnih generacij v zdravstveni negi in vodstvenih "iztočnic", ki bodo vodje usmerjale pri optimalnih strategijah vodenja razlicnih generacij. Uporabili smo analizo in sintezo pregleda dokazov iz zbirke podatkov CINAHL, PubMed in WEB OF SCIENCE . Kljucne iskalne besedne zveze so bile: "nurse", "generation", "multigenerational", "relationship", "teamwork", "leadership". Omejitveni kriteriji iskanja so bili: obdobje 2018 do 2023, celotno besedilo clankov v anglescini. Zacetna merila je izpolnjevalo 130 zadetkov, v koncno analizo jih je bilo vkljucenih 9. Rezultati so pokazali, da lahko vodilne medicinske sestre s poznavanjem in razumevanjem kljucnih razlik posameznih generacij oblikujejo mocnejse time v zdravstveni negi. Razumevanje razlicnih generacijskih skupin lahko vodjem v zdravstveni negi omogoci razmislek o tem, kaj poganja, motivira ali ovira medicinske sestre razlicnih generacij. Zaposlovanje in ohranjanje delovne sile, ki jo vse bolj sestavljajo medicinske sestre iz vec generacijskih skupin, je izziv, ki ga je mogoce resiti z globljim razumevanjem vsake od splosno opredeljenih generacijskih skupin. Ključne besede: medicinska sestra, generacija, vecgeneracijska, medosebni odnos, timsko delo, vodenje Abstract Today's multi-generational workforce in nursing presents unique leadership challenges. The purpose of this research is to illustrate the intergenerational differences of different generations in nursing and the leadership "cues" that will guide leaders in optimal leadership strategies for different generations. We used analysis and synthesis to review evidence from the CINAHL, PubMed and WEB OF SCIENCE databases. Key search phrases were: "nurse", "generation", "multigenerational", "relationship", "teamwork", "leadership". The search criteria were: period 2018 to 2023, full text of the articles in English. The results showed that nurse leaders can build stronger teams in nursing by knowing and understanding the key differences between generations. Understanding the different generational groups can enable nursing leaders to reflect on what powered, motivates or hinders nurses of different generations. Recruiting and retaining a workforce that is increasingly made up of nurses from multiple generational groups is a challenge that can be addressed through a deeper understanding of each of the broadly defined generational groups. Keywords: nurse, generation, multigenerational, interpersonal relationship, teamwork, leadership 21 Uvod Živimo v času, ko je v delovno silo vključenih veliko različnih generacijskih skupin. Generacija je skupina ljudi, rojenih v določenem času. Generacijske starostne skupine ali kohorte so ljudje, rojeni v skupnem zgodovinskem obdobju, ki imajo skupne izkušnje, prepričanja, vrednote, predpostavke in poglede na svet. Vsako generacijsko kohorto oblikujejo tudi zgodovinski dogodki ali zgodovinski premiki v družbenih stalisčih. Življenjski cikel generacijske kohorte običajno traja 15-20 let in se začne, ko se oseba rodi, do takrat, ko postane polnoletna in ima svoje otroke (Hisel, 2020). Člane posameznih generacij oblikuje druzbeno-kulturno okolje, politične in ekonomske okolisčine. Čeprav se znanje in spretnosti s staranjem povečujejo, osnovne značilnosti, vključno z vrednotami in vedenjskimi normami, vzpostavljenimi v letih njihovega odrasčanja, ostajajo (Rollan Oliveira & Siles Gonzalez, 2021). V literaturi se na to temo razlikujejo stiri generacije: Baby Boomers, generacija X, generacija Y (milenijci) in generacija Ž. Generacija Baby Boomers (1945-1964) je odrasčala v zdravem povojnem gospodarstvu, kjer so bila delovna mesta siroko dostopna. Baby Boomersi veljajo za najvplivnejso skupino, ki je neposredno vplivala na razvoj generacije X. Ža generacijo X (1965-1980) sta značilni iznajdljivost in neodvisnost. Običajno isčejo ravnovesje med delom in zasebnim življenjem. Tudi pripadniki generacije Y (1981-1996) si prizadevajo predvsem za ohranjanje ravnovesja med domom in delom. Najmlajsa generacija, ki je danes začela delati, so tisti, ki so se rodili po letu 1997. To je generacija Ž, ki ima nova pričakovanja in ideale, tako z delom kot z osebnim zivljenjem (Pawlak, et al., 2022). Vsaka generacija ima svoj sklop vrednot, pogledov na avtoriteto, odnos do dela, sloga komuniciranja, pričakovanj do vodij in delovnega okolja. Razlike med pripadniki posameznih generacij lahko vplivajo na dobro počutje na delovnem mestu, delovno učinkovitost, produktivnost, poleg tega pa lahko povzročijo nesporazume in konflikte med zaposlenimi (Žemke, et al., 2013). Medicinske sestre, ki sodelujejo v večgeneracijskih timih, imajo priložnost deliti svoje poklicne izkusnje, znanje in vesčine. Sodelovanje pomaga pri gradnji medsebojnega zaupanja, resevanja konfliktov in razvijanja občutka timske odgovornosti, katera mora temeljiti na profesionalni komunikaciji. Študije navajajo (Stutzer, 2019; Babiker, et al. 2014), da pomanjkanje sodelovanja bistveno vpliva na kakovost in varnost zdravstvene obravnave. Vključevanje timskega dela povečuje zadovoljstvo pri delu in prispeva k zmanjsanju fluktuacije zaposlenih v zdravstveni negi (Pawlak, et al., 2022). Čhristensen, et al. (2018) ugotavljajo, da znotraj vsake generacijske skupine obstajajo posamezniki z edinstvenimi osebnostmi in kulturnimi vrednotami. Ni vsak starejsi zaposleni nenaklonjen sprejemanju nove tehnologije in niso vsi mlajsi zaposleni "nelojalni oportunisti". Upostevanje perspektive medicinskih sester po generacijah je le izhodisče za vodje, ki si prizadevajo razumeti potrebe in vedenje posameznih članov tima. Prioritetna strategija vodij zdravstvene nege mora biti usmerjena k oblikovanju timov s prizadevanjem medsebojnega razumevanja, profesionalne komunikacije, medsebojnega povezovanja in zavedanja potreb po spostovanju v večgeneracijskih timih, kar potencialno vpliva na izboljsanje izidov zdravljenja bolnikov (Moore, et al., 2016). Ža ravnanje z različnimi generacijskimi skupinami so potrebne vodje, ki se lahko prilagodijo sebi ali okolju oziroma, ki lahko izkoristijo lastnosti vsake generacijske skupine za potrebe svoje organizacije. Danasnja večgeneracijska delovna sila v zdravstveni negi predstavlja edinstven izziv za vodenje. Na delovnem mestu je več generacij, vsaka s svojim odnosom, prepričanji, navadami in pričakovanji, zato morajo vodje zdravstvene nege najti načine za 22 premagovanje razlik in izkorisčanje prednosti posamezne generačije. Vodje, ki učinkovito upravljajo svoje starostno raznolike ekipe, svoji organizačiji zagotavljajo konkurenčno prednost (Graystone, 2019). Prav tako je razumevanje podobnosti in prednosti različnih generacij koristno pri razmisljanju o strategijah za izboljsanje komunikačije na delovnem mestu in timskega dela (Stutzer, 2019). Opisi generacijskih kohort Generačija Baby Boomers zajema rojene med letoma 1946 in 1964 (Rollan Oliveira & Siles Gonzalez, 2021) in predstavlja več kot 34 % čelotne delovne sile, katera zaseda več izvrsilnih, upravnih in vodstvenih položajev kot katera koli druga generačija (Christensen, et al., 2018). To generačijo so vzgajali starsi iz časa vojne, ki so bili priča čivilnim krivičam, zato so svoje otroke spodbujali, naj v čeloti izkoristijo svobosčine, za katere so se borili. Baby boom so se naučili razmisljati kot posamezniki, se izrazati in spreminjati svet, v katerem zivijo. starsi so baby boomerje pogosto hitro nagradili v okolju optimističnih časov, stabilnih domov in čvetočega gospodarstva. Vendar pa je bilo to obdobje prejeto tudi s konflikti, kot so atentati, nemiri, vojne in protesti. Televizorji so bili v vsakem domu, kar je ustvarilo večjo prisotnost medijev v vsakdanjem zivljenju (Rollan Oliveira & Siles Gonzalez, 2021). Predstavljajo dve tretjini vseh zaposlenih v zdravstveni negi (Christensen, et al., 2018). Generačija Baby Boomers izkazuje močno delovno etiko, profesionalizem in potrebo po neodvisnosti v praksi zdravstvene nege (Hampton & Welsh, 2019; Stutzer, 2019). Običajno so optimistični in imajo dobro razvite sočialne vesčine. Svoje samospostovanje črpajo iz lastne motivačije. Označujejo jih za deloholike, ki skrbijo za dobre rezultate svojega dela, hkrati pa so zvesti svojim sodelavčem. V dobi izzivov, povezanih z zmanjsevanjem stevila medičinskih sester po vsem svetu, za večino od njih nadurno delo, tako prostovoljno kot po pričakovanjih delodajalčev, ne predstavlja tezav (Christensen, et al., 2018). Uzivajo v neposredni tradičionalni komunikačiji, kot so osebni sestanki, vendar so se prilagodili tudi sodobnim metodam komunikačije (Stevanin, et al., 2020; Gan, 2020). Preferenča jim je delo v timu (Moore, et al., 2016) Baby Boomerji zelijo, da svet ve, da so nekaj dosegli, delo enačijo s samospostovanjem; zato jih lahko motivirajo javno priznanje in delovne prednosti (Rollan Oliveira & Siles Gonzalez, 2021). Generačija X rojena med letoma 1965 in 1980, zajema priblizno 35 % zaposlenih v zdravstveni negi. Ta generačija je odrasčala v prečej drugačnih okolisčinah kot njihovi starsi. V sedemdesetih in osemdesetih letih prejsnjega stoletja so čene nafte strmo narasčale, podjetja so odpusčala in stevilo ločitev je bilo rekordno visoko, kar je prispevalo k temu, da je velik del prebivalstva zivel v revsčini. Starsi iz generačije Baby Boomer so delali več ur, ne le zaradi svoje zelje po delu, temveč tudi zato, ker je bilo mnogim tezko preziveti. Izraz "otroči iz vrtča" je nastal, ker so bili otroči del dneva doma brez nadzora starsev. V otrostvu generačije X se je pojavil tehnoloski napredek, kot so osebni računalniki in kabelska televizija, kar je prispevalo k večji prisotnosti medijev skupaj z zelo odmevnimi skandali (npr. Watergate) in epidemijami, kot (npr. AIDS) (Christensen, et al., 2018). Zaradi odsotnosti starsevskega nadzora se je generačija X naučila početi stvari sama in postala pragmatična, zelo neodvisna (Sherman, 2008 čited in Christensen, et al., 2018). Drugačen pristop, usmerjen predvsem v ohranjanje ravnovesja med pokličnim in zasebnim življenjem, je značilen za pripadnike generačije X. V pokličnem zivljenju posvečajo manj pozornosti finančnemu vidiku; ne zelijo žrtvovati osebnega zivljenja zaradi kariere (Stutzer, 2019; Brunetto, et al., 2013). Imajo osnovno potrebo, da sprejmejo svoj poklični polozaj in uzivajo v svojih dolžnostih. Pogosto zamenjajo sluzbo, če niso zadovoljni s trenutno poklično situačijo. Najraje imajo delovna mesta, kjer čenijo njihov talent, ustvarjalnost in izkusnje (Pawlak, et al., 2022). Niso preveč lojalni voditeljem in 23 institucijam, izobraževanje vidijo kot nujno orodje za preživetje v konkurenčnem svetu. Kazejo vec indikatorjev izgorelosti in so manj nagnjeni k sodelovanju pri izmenjavi znanja (Rollan Oliveira & Siles Gonzalez, 2021). Milenijci, rojeni med letoma 1981 in 2000, imenovani tudi generacija Y, predstavljajo priblizno 20 % delovne sile (Christensen, et al., 2018), znana tudi kot spletna generacija. Z absolutnimi stevilkami le ta generacija dalec presega generacijo Baby Boom, ki jo deloma poganja povecanje priseljenskega prebivalstva. Generacija Y je odrascala v veckulturnem in vecetnicnem svetu (Rollan Oliveira & Siles Gonzalez, 2021). To so otroci poznega baby booma in zgodnje generacije X. Njihova zgodba je zgodba o izgubljeni nedolznosti v devetdesetih letih prejsnjega stoletja, umivali so relativno udobje in blaginjo, nato pa so jih doletele težave v novem tisocletju. V tezkih casih so jih zascitili njihovi prevec zascitniski starsi, ki so jim dajali navodila in urejali njihove vsakodnevne dejavnosti. Stara, ucitelji in drugi voditelji so milenijce naucili postavljati vprasanja ter jim zagotovili smernice in podporo. Ta generacija je odrasla v digitalnem svetu in se ji zdi normalno prejemati povratne informacije od drugih prek razlicnih kanalov, vkljucno z besedilnimi sporocili in sporocili SMS (Christensen, et al., 2018). Rastoce gospodarstvo je spodbujalo vrednote, kot so optimizem, zaupanje, postenost, dosezki (Huber & Schubert, 2019), napredovanje v karieri (Tourangeau, et al., 2015) družabnost in morala. So samozadostni in cenijo timsko delo (Waltz, et al., 2020) ter mentorstvo in povratne informacije. Strokovnjaki v zdravstveni negi generacije Y pricakujejo nagrade za trdo delo. Milenijci imajo altruisticno zeljo po pomoci, cenijo ravnovesje med delom in življenjem, zelijo sprejemati odlocitve o svojem delovnem urniku (Campbell & Patrician, 2020) Ena najzanimivejsih znacilnosti milenijcev je njihovo pricakovanje, da bodo sposobni prispevati k odlocitvam na delovnem mestu, kar izzove njihova aktivna vloga pri druzinskih odlocitvah (Rollan Oliveira & Siles Gonzalez, 2021). Ne marajo hierarhije, zato imajo vec tezav pri sprejemanju starejsega nadrejenega. iscejo pozitivne spremembe, ugoden delovni cas in dobre delovne pogoje. Medicinske sestre prejsnjih generacij menijo, da so medicinske sestre iz generacije Y nelojalne do svojih delodajalcev, trmaste in nesposobne prenasati kritike (Pawlak, et al., 2022). Informacije o generaciji Z so preliminarne, saj najstarejsi clani te skupine vstopajo na fakultete. Ta generacija se je rodila leta 1996 starsem iz generacije X. Pripadniki generacije Z se od milenijcev razlikujejo po tem, da so v njihovem zivljenju vedno prisotni internet in pametni telefoni. Generacija Z je odrascala s svetom na dosegu roke, saj se v nekaj sekundah poveže s komer koli (Berkup, 2014). Pripadniki te kohorte imajo kratek cas pozornosti, vendar imajo visji inteligencni kolicnik in boljso koordinacijo rok, oci in uses kot katera koli generacija pred njimi (Berkup, 2014; Wiedmer, 2015). Odvisni so od tehnologije, saj nikoli niso poznali sveta brez nje in so nepotrpezljivi, ko rezultati niso takojsnji (Berkup, 2014). Prav tako so bili prica terorizmu in naravnim nesrecam, ki so se odvijale v trenutku, ter izpostavljeni svetu spletnih plenilcev, kibernetskega ustrahovanja in skodljivih objav na družbenih omrežjih. Poznajo recesijo, saj so videli, kako se starsi, bratje in sestre spopadajo z brezposelnostjo (Christensen, et al., 2018). Pripadniki generacije Z so strpni in naravnani k družbenim spremembam. Kazejo pripravljenost za sprejemanje odlocitev na stevilnih podrocjih zivljenja. Njihove vrednote so optimizem, samozavest, skromnost in cut za moralo (Hampton & Welsh, 2019). Generacija Z pricakuje nenehen samorazvoj, mentorstvo in obcutek varnosti. Hiter razvoj kariere enacijo s trdim delom, ki ga morajo vlomiti v naloge, ki so jim zaupane. Generacija Z se tako kot mladi boomerji dosledno drzi delovne etike. Medicinske sestre generacije Z so teoreticno dobro pripravljene in odprte za nenehen samorazvoj. Imajo pa pomanjkljivosti pri prenosu 24 teoretičnega znanja v praktične veščine. Poleg tega imajo težave pri timski komunikaciji, odločanju in obvladovanju stresa (Serafin, et al., 2020). Namen raziskave je prikazati izzive medgeneracijskega vodenja različnih generacij v zdravstveni negi in ustvarjanje delovnega okolja za večgeneračijske time zdravstvene nege, katera mora temeljiti na znanju o medgeneračijskih razlikah. Cilj raziskave je ugotoviti medgenerecijske razlike in ustvarjanje okolja, ki premosča vrzeli med generačijami in spodbuja povezanost zaposlenih. Na podlagi raziskovalnega problema smo oblikovali raziskovalno vprasanje: Kako vodje v zdravstveni negi s poznavanjem in razumevanjem večgeneračijske delovne sile lahko ustvarijo delovno okolje, ki kar najbolje izkorisča medgeneračijske razlike? Metode V raziskavi je bil uporabljen pregled strokovne in znanstvene literature s področja medgeneracijskega vodenja v zdravstveni negi. Metode pregleda literature V sintezo so bili uvrsčeni le članki, ki so bili dostopni v polnem besedilu in potenčialno primerni prispevki. Pri iskanju literature smo se omejili na članke objavljene v angleskem jeziku. Uporabljene so bile ključne besede povezane z Boolovim operatorjem (AND) in (OR), v anglesčini so bile: "nurse", "generation", "multigenerational", "relationship", "teamwork", "leadership". Uporabili smo podatkovne baze CINAHL, PubMed in WEB OF SCIENCE. Pri iskanju literature smo bili časovno omejeni. Vključitveni in izključitveni kriteriji za uvrstitev člankov v pregled so prikazani v tabeli 1. Tabela 1: Vključitveni in izključitveni kriteriji Kriterij Vključitveni kriteriji Izključitveni kriteriji Generacije Baby Boomers, generacija X, generacija Y (Milenijci) in generacija Z. Veterani Poklicna skupina Zaposleni v zdravstveni negi Ostale poklične skupine Vrsta publikacij Znanstveni in strokovni članki učbeniki, nerečenzirani in poljubni članki Časovno obdobje 2018 -2023 2017 in starejši Jezik angleški drugi jeziki Dostop celotna besedila abstrakt (povzetek) Rezultati pregleda S specifikacijo iskalnih pojmov in različnimi kombinacijami ključnih besed z Boolovim operatorjem smo dobili širši nabor relevantne literature, 130 znanstvenih in strokovnih člankov. V pregled smo vključili 23 znanstvenih in strokovnih člankov, od tega smo jih v vsebinsko analizo in sintezo vključili 9 (Shema 1). 25 Shema 1 Rezultati pregleda literature po metodologiji PRISMA Kvalitativna sinteza besedil n=9 Shema 1: Rezultati pregleda literature po metodologiji PRISMA (Sak - Dankosky, et al. 2014 cited in Kobentar, 2014). Rezultati V tabeli 2 je prikazan končni seznam preglednih znanstvenih in strokovnih člankov, vključenih v vsebinsko kvalitativno analizo. > a> >o p > 26 Tabela 2 Prikaz ključnih ugotovitev identificiranih raziskav, vključenih v kvalitativno analizo Avtorji/leto Metodologija Namen Vzorec Ugotovitve Choi, et. al., (2022). Van Kaamova kontrolirana eksplikacijska metoda Večgeneracijski pogledi na kompetence, ki jih potrebujejo vodilne medicinske sestre. 48 intervjuvancev Obstajajo znatna odstopanja glede stopnje predanosti delu, timske komunikacije, sodelovanja in prednostnih stilov vodenja. Pawlak, Serafin & Czarkowska-Pqczek, (2022). Nesistematični pregled Analizirati vpliv generacijskih razlik na medgeneracijsko sodelovanje med medicinskimi sestrami. Analiza objavljenih člankov. Vodenje tima bi moralo vključevati prepoznavanje prednosti zaposlenih in slabosti v določenih veščinah. Rollan Oliveira & Siles González, (2021). Integrativni pregled po metodologiji Whittemora in Knafla. Opisati generacijske razlike in podobnosti med strokovnjaki zdravstvene nege v 20. in 21. stoletju ter njihov vpliv na razvoj stroke. Z elektronskim iskanjem je bilo najdenih 10 dokumentov (osem člankov in dve tezi). Izboljšanje generacijskega razumevanja in spodbujanje kohezivne kulture v okoljih klinične prakse. Burton, et. al., (2019). Sistematičen pregled literature Pregled o večgeneracijskih timih, ocena zrelosti raziskovalnega področja, identifikacija ključnih tem in nadaljnje raziskave. Vsebinska analiza 121 člankov Identificirane so bile ključne teme v zvezi z zavzetostjo, vodenjem, timsko dinamiko, konflikti ter plačami in delovnim okoljem. Stutzer, (2019). Pregled literature Opredelitev številnih izzivov večgeneracijske delovne sile. Analiza objavljenih člankov Izzivi so povezani s komunikacijo, nerazumevanjem, ravnovesjem med delom in zasebnim življenjem, lojalnostjo, razporejanjem urnika, standardi in dojemanjem delovne etike. 27 Christensen, Pregled Razumevanje Analiza Ključne razlike Wilson & literature različnih generačij objavljenih generacije je Edelman, in strategij, ki bi jih člankov mogoče izkoristiti (2018). vodilna medicinska za oblikovanje sestra lahko močnejših timov s uporabila za celovitimi generacijsko komunikacijskimi kohorto. strategijami, prilagojenimi sistemi nagrajevanja in prilagodljivostjo delovnega mesta. Hisel, (2020). Kvantitativna Preučiti stopnjo 2050 Generačija X in neeksperiment delovne zavzetosti diplomiranih Milenijči so dosegli alna vzročna med medicinskimi medicinskih najnižjo očeno primerjalna sestrami različnih sester glede stopnje študija generacij. zavzetosti in so si statistično podobni glede stopnje nezavzetosti. Waltz, et. al., Raziskovalno- Preučiti 33 intervjujev Težave, ki so jih (2020). deskriptivni zadovoljstvo pri v devetih opredelile kvalitativni delu in zavzetost fokusnih medicinske sestre pristop milenijskih medicinskih sester. skupinah milenijke, so usmeritev za vodilne medicinske sestre, katerih naloga je spodbujati okolje, ki vzbuja empatijo in spoštovanje medicinskih sester vseh generacij. Stevanin, et. Sistematični Opis in povzetek Medline, Za izboljšanje al., (2018). pregled z značilnosti CINAHL, kakovosti mešano delovnih mest treh PsyčINFO in upoštevati metodo generacij medicinskih sester: Baby Boom, generacije X in Y. Sčopus. generacijske razlike v odnosu medicinskih sester do dela, čustvenih dejavnikih, dejavnikih prakse in vodenja. Diskusija V raziskavi nas je zanimalo, kako lahko vodje v večgeneračijskih timih v zdravstveni negi ustvarjajo delovno okolje, ki kar najbolje izkorisča medgeneračijske razlike. Študija Choi, et al., (2022) se je osredotočila na zajem ključnih elementov kompetenč vodij zdravstvene nege na: Zagovarjanje interesov osebja: ustvarjanje ugodnih delovnih pogojev, razvijanje 28 potenciala zaposlenih; Ucinkovito razporejanje virov: zagotavljanje optimalne razporeditve delovne sile, oblikovanje ucinkovitih proracunskih nacrtov; Oblikovanje povezovalnih timov: zagotavljanje ucinkovite komunikacije, spodbujanje timskega sodelovanja; Sprejemanje sprememb in kakovosti: prilagodljivost na spremembe, zavezanost kakovosti. Ta studija je pokazala, da se kompetence vodilnih medicinskih sester, ki jih preferirajo novejse generacije, razlikujejo od kompetenc starejsih generacij medicinskih sester. Burton, et al., (2019) so v pregledu literature identificirali kljucna podrocja: timska dinamika, konflikt, vodenje, place in delovno okolje ter zavzetost. Na podrocju pregleda literature s podrocja timske dinamike so Burton, et al., (2019) ugotovili, da je generacija X manj timsko usmerjena, bolj individualisticna kot generacija Baby Boomer, generacija X isce vec pohval, cenijo neodvisno delo, medtem, ko so studije pokazale, da imajo milenijci obicajno raje timsko delo, interakcijo, strukturo, z visokim idealizmom in relativizmom. Generacija X najbolj ceni vidno in participativno vpletenost vodstva na delovnem mestu. Studije kanejo, da konflikti negativno vplivajo na delovno uspesnost in organizacijsko ucinkovitost zaradi povecanja anksioznosti in zmanjsanja kognitivnega procesiranja. Mlajse generacije se nagibajo k temu, da naloge in postopkovne konflikte spremenijo v konflikte v odnosih, kar ima lahko negativen ucinek na delovno uspesnost. Mocno vodenje vecgeneracijskih timov obicajno vkljucuje sistematicen pristop, spostovanje znanja, prilagajanje slogov vodenja, upostevanje potreb zaposlenih, generacijskih razlik, spodbujanje zaupanja, prilagajanje sloga komuniciranja, kar vpliva na produktivnost in na moralo vecgeneracijskih timov. Konkurencno placilo in stalna zaposlitev sta se izkazala za dva najpomembnejsa motivatorja za zaposlene vseh generacij. Mlajse generacije so obicajno manj vkljucene v delo in organizacijske zavezanosti, a vecjo poklicno zavzetost. Pawlak, et al., (2022) ugotavljajo, da ustvarjanje delovnega okolja za vecgeneracijske time zdravstvene nege mora temeljiti na znanju o medgeneracijskih razlikah. Vsaka generacija ima svoj odnos in pricakovanja do dela, zato mora strokovni razvoj zaposlenih temeljiti na krepitvi njihovih prednosti in jih hkrati podpirati na podrocjih, kjer imajo vecje težave. Vodje, ki so obicajno navajeni na odnos in vrednote medicinskih sester generacij Baby Boomer in X (pripravljene delati nadure z veliko predanostjo), bi morali upostevati tudi potrebo po ravnovesju med delom in zasebnim življenjem pri zaposlenih mlajsih generacijah. Podpora mentorjev in priložnosti za razvoj so kljucni vidiki dela za medicinske sestre na zacetku poklicne poti. Spodbujanje sodelavcev k odprtemu dialogu s spostovanjem medicinskih sester vseh generacij bo pripomoglo k boljsi komunikaciji. Spodbujanje izmenjave znanja in delovnih izkusenj v vsakodnevni praksi zdravstvene nege bo vsaki generaciji pomagalo, da dosege svoj polni potencial, kar bo posledicno medicinskim sestram omogocilo zagotavljanje visokokakovostne oskrbe bolnikov in hkrati zadovoljstvo pri delu. Stutzer (2019) je opredelila izzive, s katerimi se srecujejo vecgeneracijske delovne sile vkljucno s komunikacijo, ravnovesjem med delom in zasebnim življenjem, lojalnostjo, razporejanjem delovnega casa, delovnimi standardi in dojemanjem delovne etike. Z uporabo individualnih in organizacijskih strategij lahko gradimo na konstruktivnih vidikih vecgeneracijske delovne sile, da bi izboljsali odnose. Sodelovanje je bistvenega pomena za varnost bolnikov ter doseganje optimalnih rezultatov. Razvoj mocnega tima zahteva predanost vsakega posameznika v timu. Gradnja tima ponuja priložnosti za krepitev zaupanja, resevanje konfliktov in razvijanje obcutka osebne odgovornosti. Med generacijami se komunikacijske preference razlikujejo, zato so potrebne razlicne komunikacijske strategije, da se zagotovi ucinkovito podajanje informacij. Kot ugotavlja Stutzer (2019) je delo v vecgeneracijskem okolju izziv in hkrati spodbuda ter priložnost za ustvarjalnost in ucenje drug od drugega. Christensen, et al., (2018) navajajo vec nacinov, 29 kako lahko vodilne medicinske sestre zgradijo močnejše medgeneracijske time v zdravstveni negi: s celovito komunikacijo prilagojeno posameznim preferencam generacije, kar pomeni, da isto sporocilo podajamo na vec razlicnih nacinov; s prilagojenimi sistemi nagrajevanja, na primer Milenijci in generacija Z so navajeni takojsnjih rezultatov, nagrad nizke vrednosti, Baby boomers se morda bolje odziva na javno priznanje in ugodnosti, medtem ko generaciji X nagrada pomeni, predcasni odhod domov; s prilagodljivostjo delovnega mesta, kjer generacije X, Y in Z cenijo fleksibilnost na delovnem mestu, vkljucno z zmožnostjo prilagajanja urnikov, spreminjanjem pravil in netradicionalnimi priloznostmi, vkljucno z moznostmi dela na daljavo; mentoriranjem kot dolznost izražena s strani Baby boomers in potreba po mentoriranju s strani milenijcev, kar je lahko odlicen nacin za zadovoljitev potreb obeh generacij. Generacija X ima rada individualne izzive in je skepticna, zato je "... idealna za vprasanja klinicne prakse ali pobude za zagotavljanje kakovosti". Milenijce in generacijo Z s svojimi mocnimi povezavami in sposobnostmi za tehnologijo lahko uporabimo za podporo clanom tima, ki potrebujejo pomoc na tem podrocju. Z izkoriscanjem prednosti in preferenc vsake generacije lahko vodilna medicinska sestra ustvari bogato okolje, ki premosca vrzel med generacijami in spodbuja povezanost delovne sile. Hisel (2020) ugotavlja, da razlika v stopnji skupne delovne zavzetosti med veterani in mladi boomerji ni bila pomembna (p = 0,072). Podobno razlika med skupno zavzetostjo kohort generacij X in Milenijcev ni bila pomembna (p = 0,334). Študija Rollan Oliveira & Siles Gonzalez, (2021) je prav tako potrdila, da se je stopnja predanosti pokazala kot glavna razlika glede delovnih navad in odnosov med starejsimi medicinskimi sestrami (generacija veteranov in generacija Baby Boom) in medicinskimi sestrami iz mlajsih generacij (generacija X in generacija Y). To podpira znacilnosti generacij, da so veterani in mladi boomerji bolj predani in osredotoceni na delo kot druge generacije. Študija je pokazala, da je bila kohorta Milenijcev najmanj zavzeta od vseh proucevanih kohort medicinskih sester. To ustvarja priloznosti za vodje zdravstvene nege, da spodbujajo delovno okolje, ki podpira posamezne medicinske sestre, kar vodi k povecanju njihove stopnje delovne zavzetosti. Podpora, ki spodbuja vecjo stopnjo delovne zavzetosti za milenijsko generacijo medicinskih sester, vkljucuje ustvarjanje obcutka pripadnosti, timskega dela in biti del necesa pomembnega. Strategije vecgeneracijske delovne zavzetosti vkljucujejo ustvarjanje kulture, ki zaposlenim nudi pomen, spostovanje, vpliv in povezanost. Pomembna tema, ki je bila ugotovljena v fokusnih skupinah in je skladna z literaturo, je pomen pozitivnih poklicnih odnosov, ki Milenijce podpirajo v tezkih casih, ugotavljajo v studiji Waltz, et al., (2020). Pozitivni odnosi s sodelavci in obcutek za timsko delo so bili opisani kot tisti, ki jim prinasajo veselje do dela in prispevajo k temu, da se obdržijo. Milenijci so opazili razlike v slogih komuniciranja in menili, da jih Baby boomerji ne spostujejo vedno. Murray (2013) poudarja, da lahko nesporazumi izhajajo iz razlik v slogih komuniciranja med generacijami, kar lahko spodkopava odnose in vodi v konflikte. K zadovoljstvu pri delu pomembno prispevajo tudi odnosi z vodilnimi medicinskimi sestrami. Milenijci zelijo stalne in takojsnje povratne informacije svojih vodij. Ugotovitve glede nagrajevanja so bile skladne z literaturo, ki je pokazala, da Milenijci zelo cenijo ustne in pisne pohvale, ki prispevajo k motivaciji in zadovoljstvu. Prednostne metode komuniciranja so se ujemale s prejsnjimi ugotovitvami, vkljucno z uporabo aplikacij za sporocanje, družbenih medijev in besedil kot zaželenih metod komuniciranja (Wilcox, 2016 cited in Waltz, et al., 2020). Milenjci pricakujejo, da bo njihova rast in strokovni razvoj podprt s strani vodstva. Izrazeni so bili tudi obcutki frustracije zaradi prevelikih delovnih obremenitev in opuscanja delovnih nalog, saj jim je kakovost opravljenih storitev pomembna. Medgeneracijske razlike vplivajo na pocutje na delovnem mestu, uspesnost, 30 produktivnost in varnost bolnikov. Pomembno je, da vodje zdravstvene nege sprejmejo prozne stile vodenja za učinkovito upravljanje večgeneračijske delovne sile. Izobraževanje medicinskih sester mora biti usmerjeno v prepoznavanje potreb prihodnje generacije, za oblikovanje in izvajanje učinkovitih strategij poučevanja (Stevanin, et al., 2018). Zaključek Medgeneracijske razlike med člani tima lahko povzročijo izzive; vendar se lahko različne perspektive, ki jih ponuja več generačij, koristno uporabijo za krepitev učinkovitosti in rezultatov tima. Vodje zdravstvene nege lahko prednosti medgeneračijskih razlik izkoristijo za ustvarjanje okolja, ki zagotavlja povezanost, uspesnost, zadovoljstvo, sodelovanje tima in nenazadnje vpliva na visjo kakovost in varnost zdravstvene obravnave bolnikov. Literatura: Babiker, A., El Husseini, M., Al Nemri, A., Al Frayh, A., Al Juryyan, N., Faki, M. O., Assiri, A., Al Saadi, M., Shaikh, F., & Al Zamil, F., 2014. Health čare professional development: Working as a team to improve patient čare. Sudanese journal of paediatrics, pp. 14(2), 9-16. Berkup, S.B., 2014. Working With Generations X And Y In Generation Z Period: Management Of Different Generations In Business Life. Mediterranean journal of social sciences, pp. 5, 218-218. Brunetto, Y., Shriberg A., Farr-Wharton, R., Shačkločk, K., Newman, S., & Dienger, J., 2013. The importanče of supervisor-nurse relationships, teamwork, wellbeing affečtive commitment and retention of North American nurses. Journal of nursing management, pp. 21(6), 827-837. Available at: https://doi.org/10.1111/jonm.12111 Burton, C.M., Mayhall, C., Cross, J. and Patterson, P. (2019), "Critičal elements for multigenerational teams: a systematič review", Team Performance Management,.25(7/8), pp. 369-401. Available at: https://doi.org/10.1108/TPM-12-2018-0075 Campbell, C. M., & Patričian, P. A., 2020. Generational preferenčes in the nursing work environment: A dimensional čončept analysis. Journal of nursing management, pp. 28(4), 927-937. Available at: https://doi.org/10.1111/jonm.13024 Choi, P. P., Wong, S. S., Lee, W. M., & Tiu, M. H., 2022. Multi-Generational Perspectives on the Competenčies Required of First-Line Nurse Managers: A Phenomenologičal Study. International journal of environmental research and public health, 19(17), p.10560. Available at: https://doi.org/10.3390/ijerph191710560 Christensen, S. S., Wilson, B. L., & Edelman, L. S., 2018. Can I relate? A review and guide for nurse managers in leading generations. Journal of nursing management, 26(6), pp. 689695. Available at: https://doi.org/10.1111/jonm.12601 Gan, I., 2020. A sčoping review of the nursing workforče's čhanging demography: Supporting Baby-Boomer nurses.Journal of Nursing Management, 28, pp. 1473- 1480. Available at: https://doi.org/10.1111/jonm.13132 Graystone R., 2019. How to Build a Positive, Multigenerational Workforče. The Journal of nursing administration, 49(1), pp. 4-5. Available at: https://doi.org/10.1097/NNA.0000000000000698 31 Hampton, D., & Welsh, D., 2019. Work Values of Generation Z Nurses. The Journal of nursing administration, 49(10), pp.480-486. Available at: https://doi.org/10.1097/NNA.0000000000000791 Hisel, M.E., 2020. Measuring work engagement in a multigenerational nursing workforce. Journal of nursing management, 28(2), pp. 294-305. Available at: https://doi.org/10.1111/jonm.12921 Huber, P., & Schubert, H. J., 2019. Attitudes about work engagement of different generations-A cross-sectional study with nurses and supervisors. Journal of nursing management, 27(7), pp. 1341-1350. Available at: https://doi.org/10.1111/jonm.12805 Moore, J. M., Everly, M., & Bauer, R., 2016. Multigenerational Challenges: Team-Building for Positive Clinical Workforce Outcomes. Online journal of issues in nursing, 21(2), p. 3. Available at: https://doi.org/10.3912/0TIN.Vol21No02Man03 Murray E. J., 2013. Generational differences: uniting the four-way divide. Nursing management, 44(12), pp. 36-41. Available at: https://doi.org/10.1097/01.NUMA.0000437771.48521.6c Pawlak, N.,Serafin,L. & Czarkowska-Pqczek,B., 2022.Analysis of the influence of intergenerational differences on cross-generational cooperation among nurses. Pielegniarstwo XXI wieku / Nursing in the 21st Century,21(1) pp. 45-49. Available at: https://doi.org/10.2478/pielxxiw-2022-0007 Rollan Oliveira, S., & Siles Gonzalez, J., 2021. Nursing Professionals within the Intergenerational Context during the 20th and 21st Centuries: an Integrative Review. Investigacion y educacion en enfermeria, 39(3), p.14. Available at: https://doi.org/10.17533/udea.iee.v39n3e14 Serafin, L., Danilewicz, D., Chyla, P., & Czarkowska-Pqczek, B., 2020. What is the most needed competence for newly graduated generation z nurses? Focus groups study. Nurse education today, 94, p. 104583. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2020.104583 Stevanin, S., Palese, A., Bressan, V., Vehvilainen-Julkunen, K., & Kvist, T., 2018. Workplace-related generational characteristics of nurses: A mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing, 74(6), pp. 1245-1263. Available at: https://doi.org/10.1111/jan.13538 Stevanin, S., Voutilainen, A., Bressan, V., Vehvilainen-Julkunen, K., Rosolen, V., & Kvist, T., 2020. Nurses' Generational Differences Related to Workplace and Leadership in Two European Countries. Western journal of nursing research, 42(1), pp. 14-23. Available at: https://doi.org/10.1177/0193945919838604 Stutzer K., 2019. Generational Differences and Multigenerational Teamwork. Critical care nurse, 39(1), pp. 78-81. https://doi.org/10.4037/ccn2019163 Tourangeau, A. E., Wong, M., Saari, M., & Patterson, E., 2015. Generation-specific incentives and disincentives for nurse faculty to remain employed. Journal of advanced nursing, 71(5), pp. 1019-1031. Available at: https://doi.org/10.1111/jan.12582 Waltz, L. A., Munoz, L., Weber Johnson, H., & Rodriguez, T., 2020. Exploring job satisfaction and workplace engagement in millennial nurses. Journal of nursing management, 28(3), pp. 673-681. Available at: https://doi.org/10.1111/jonm.12981 32 Wiedmer, T.L., 2015. Generations Do Differ: Best Practices in Leading Traditionalists, Boomers, and Generations X, Y, and Z. The Delta Kappa Gamma bulletin, 82, p. 51. Zemke R, Raines C, Filipczak B., 2013. Generations at work: Managing the clash of boomers, Gen Xers and Gen Yers in the workplace. New York; 2013, NY: AMACOM. 33 VARNO RAVNANJE PRI RAZDELJEVANJU ZDRAVIL SAFETY MANAGEMENT AT DISTRIBUTION OF DRUGS Zdenka Kramar, mag. zdr. nege Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije zdenka.kramar123@gmail.com Izvleček Aplikacija zdravil je ena izmed glavnih nalog medicinskih sester in pomeni vnos zdravila v organizem pacienta. Izvedemo ga lahko na različne načine z različnimi postopki. Odkloni pri ravnanju z zdravili so tisti zapleti, ki nastanejo nenamerno v fazi predpisovanja, pripravljanja in dajanja zdravil ter spremljanja ucinkovanja terapije. Medicinske sestre so kljucne pri apliciranju terapije, zato so odgovorne za varno in strokovno izvedbo vseh povezanih aktivnosti. Pri aplikaciji zdravil lahko pride do odklonov, ki so povezani z razlicnimi individualnimi in organizacijskimi dejavniki oziroma vzroki. Tako tuje kot domace raziskave in tudi strokovni nadzori s svetovanjem Zbornice -Zveze so pokazali, da pride do odklonov najveckrat zaradi kadrovskih in delovnih preobremenitev in pomanjkanja znanja. Najpogostejsi odkloni so na podrocju predpisovanja zdravil, prepisovanja terapije, v procesu delitve terapije, nepravilen cas aplikacije terapije, odsotnost dvojne kontrole, neurejena telefonska narocila in neustrezno dokumentiranje odklonov. Stopnjo varnosti na podrocju ravnanja zdravil je mozno izboljsevati z odpravo vzrokov in dejavnikov, predvsem na sistemskem in organizacijskem nivoju ter z rednim pridobivanjem in obnavljanjem znanja s podrocja ravnanja z zdravili. Varna organizacijska kultura zagovarja dokumentiranje odklonov brez obtoževanja. Ključne besede: vzroki in dejavniki za odklone pri ravnanju z zdravili, varna aplikacija zdravila, kultura varnosti Abstract Administration/application of drugs is one of the main tasks of the nurses, and means that the drug is directly apply into the patient. It can be done in different ways by different procedures. Advers effect are those which arise unintentionally at the stage of prescribing, preparing, administration/aplication of drugs or after the aplication, when the patient is supervise. The nurses are key for safety aplication and also responsible for safety procedures in all related nursing activities. During application of the drug the safety alerts can appear, which are associated with different individuals and organizational factors. Both foreign and domestic researches and professional supervision of the Nurses and Midwives Association of Slovenia have shown that main causes for alerts are working and staff overloads and lack of knowledge. The most common deviations are: administration of drugs, transcription, in the process of distribution of therapy, improper timing of therapy application, absence of double controls, unregulated administration by phone and inadequate documentation of safety alerts. The level of safety at application of drugs is possible to raise by eliminating the causes and the indicators, while on the organizational and system level the education and additional knowledge from application of drug is 34 needeed. A safety organizational culture advocates documenting deviations without accusation of individual. Key words: causes and indicators for adverses in drug use, safety aplication of drugs, safety culture Uvod Ravnanje z zdravili je sestavljeno iz medsebojno odvisnih procesov. Medicinska sestra pri ravnanju z zdravili sodeluje pri različnih korakih, eden od teh je sigurno aplikacija zdravil pacientu. Pri tem ji mora biti omogočeno, da lahko oziroma mora preveriti predhodne korake preden izvede aplikacijo. Le tako lahko prepreci morebitno napako (Davey, et al., 2008). Medicinska sestra mora poznati delovanje, stranske ucinke in nacin dajanja zdravil, spremljati mora odziv pacienta na zdravilo in mu pomagati pri jemanju zdravila. Preden pacientu medicinska sestra da predpisano zdravilo, ga mora vprasati o morebitnih alergijah in ga seznaniti z namenom zdravljenja s predpisanim zdravilom. Prav tako mora preveriti rok uporabe zdravila in pri aplikaciji upostevati pravilo 10P. Medicinska sestra izvaja tako pripravo in aplikacijo zdravil, ki mora biti vedno na podlagi predhodnega pisnega naročila lečečega zdravnika in v skladu s sprejetimi smernicami, standardi in postopki. Zato mora imeti vsak izvajalec zdravstvene dejavnosti sprejete standarde, ki zagotavljajo varnost pacientov in kakovost zdravljenja z zdravili (National Patient Safety Agency, 2009). Napake pri zdravljenju z zdravili so definirane, kot napake, ki se pojavijo v vsakem koraku procesa ravnanja z zdravil (Werner, et al., 2012). Ugotovitve različnih raziskav opisujejo, da je skoraj v polovici vseh odklonov, ki bi jih lahko preprečili, prav posledica napak pri ravnanju z zdravili (European Commission DG Health and Consumer Protection, 2005). Varnost pacienta je prva prioriteta zdravstva. To je nenehno ugotavljanje, analiziranje in obvladovanje tveganj za pacienta z namenom izvajanja varne obravnave pacienta in zmanjsevanje skode za pacienta na minimum. Gre za preventivno delo z namenom zmanjsanja stevila zdravstvenih napak/odklonov in posledic le teh ter zmanjsanje tveganj, znacilnih za zdravstveno oskrbo pacientov. Pri zagotavljanju varnosti pacientov je zasnova v delovnih sistemih in procesih s katerimi zmanjsujemo motnost nastanka napak in zvecujemo motnost prestreganja napak, ko se ti zgodijo, na najvisjo možno mero. Najvecji oviri pri nenehnem izboljsevanju kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave pacientov sta profesionalna in organizacijska kultura ter osredotocanje na dnevno delo. Slaba kakovost in varnost pacientov privedeta do prizadetosti pacientov in svojcev ter zaposlenih kot tudi veliko ekonomsko breme zdravstvenega sistema in drzave (Prosunt, n.d.). Namen prispevka je predstaviti vzroke in dejavnike, ki vplivajo na pojav odklonov pri ravnanju v zdravili na podrocjih, ki so v domeni izvajalcev zdravstvene in babiske nege. Predstavljeni bodo tudi najpogostejsi odkloni, ugotovljeni pri nadzoru s svetovanjem Zbornice Zveze ter ukrepi, s katerimi lahko zmanjsamo odklone in izboljsamo varnost pacientov in zaposlenih. Odkloni / napake na področju ravnanja z zdravili Odkloni pri zdravljenju z zdravili so zapleti, ki nastanejo kot nenamerni v fazi predpisovanja, pripravljanja, dajanja ali spremljanja ucinka zdravila medtem, ko je 35 aktivnost izvajana pod nadzorom zdravstvenega delavca ali pacienta oz. uporabnika, kadar skrbi za terapijo sam - v domačem okolju. Pojavljajo oz. zgodijo se pogosteje od vseh drugih odklonov v zdravstvu (European Medicines Agency, EMA, n. d., 2014; Cloete, 2015). Veliko napak je potencialnih in so prestrezeni in to kar v 50 % do 86 %, preden dosežejo pacienta (Montesi & Lechi, 2009). V zahodnih evropskih drzavah pa tudi drugje v svetu, kjer imajo razvito visoko raven kulture varnosti v bolnisnicah in neželene dogodke oz. odklone sporocajo in spremljajo (Avstralija, Kanada, Združene države Amerike), porocajo o velikih financnih stroskih, nastalih zaradi tega (Cloete, 2015). Sporocanje odklonov in analiza le teh je pomembna z vidika ustvarjanja izboljsav, vendar pa jih zaposleni ne sporocajo v vec kot 37 - 67 % (Mayo & Duncan, 2004; Mrayyan & Al-Atiyyat, 2011; Wakefield, et al., 1999 cited in Vrbnjak, et al., 2016; Vrbnjak 2017). Za 26 do 38 % odklonov pri sami aplikaciji zdravil so odgovorne medicinske sestre (Bates, 2007; Leape, et al., 2002). Lahko trdimo, da imajo medicinske sestre pri zagotavljanju varnosti pacientov pri ravnanju z zdravili zelo veliko vlogo in da je prav od njih odvisno, ali bo do napake prislo ali se jo bo preprecilo. Odgovornost za odklon je lahko individualna ali pa gre za skupek dogodkov oziroma splet okoliscin, ki privedejo do odklona (Karadzic Smitran, et al., 2010). Vzroki in dejavniki za pojav odklonov na področju ravnanja z zdravili Ugotovitve studije, ki sta jo izvedla Karavasiliadou in Athanasakis (2014) kanejo, da so individualni in organizacijski dejavniki najpogosteje prisotni za motnost pojava neželenega dogodka pri ravnanju z zdravili, najveckrat so to neustrezna pisna komunikacija, neustrezno shranjevanje zdravil, ter previsoka delovna obremenitev (Keers, et al., 2013; Bjórkstén, et al., 2016). Prekinitve v procesu priprave in delitve zdravil (Johnson, et al., 2017) in neustrezen prostor za pripravo zdravil prav tako pomembno vplivajo na pojav neželenih dogodkov (Alomari, et al., 2017). Eden pomembnih dejavnikov je tudi teoreticno in prakticno znanje o ravnanju z zdravili (Montesi & Lechi, 2009; Niemann, et al., 2014; Di Muzio, et al., 2016). Medicinske sestre porabijo okoli 40 % delovnega casa za izvajanje aktivnosti na podrocju ravnanja z zdravili, zato je velika verjetnost, da se neželen dogodek pojavi ravno v tej poklicni skupini (Karavasiliadou & Athanasakis, 2014). Dokazana je statisticno pomembna povezava med pojavom nezelenih dogodkov pri ravnanju z zdravili ter delovno obremenitvijo, z obravnavo vec bolnikov, s custvenim stresom in premalo spanca (pogoste, dolgotrajne nocne izmene) (Dollarhide, et al., 2014). Reason (2000) pa steje med individualne dejavnike tudi pozabljivost, nedoslednost, slabo motiviranost, povrsnost. Kadar je vzrok osebni (zaposleni izvaja delo malomarno in lahkomiselno), lahko neželene dogodke zmanjsamo ali odpravimo s spremembo vedenja. V tem primeru niso upostevani delovni pogoji in delovno okolje, s taksnim pristopom ne bomo izboljsali organizacijske kulture in varnosti. Zato je pravilen pristop k resevanju zapletov iskanje sistemskih vzrokov v zdravstvenem sistemu z zeljo spremeniti delovne pogoje (Montesi & Lechi, 2009; Choo, et al., 2010). Praviloma odklon ni posledica samo enega vzroka ampak vec med seboj povezanih individualnih in organizacijskih oz. sistemskih pomanjkljivosti (Reason, 2000; Ben-Yehuda, et al., 2011). Odkloni nastanejo iz razlicnih vzrokov in dejavnikov. Pri resevanju odklonov, analiziranju in uvajanju izboljsav je potrebno poznati vzroke in jih zmanjsevati ali odpravljati. Vrbnjak (2017) je na podlagi analize 16 posamicnih objavljenih raziskav ugotovila, da so najpogostejsi vzroki za pojav odklonov pri ravnanju z zdravili: 36 - motnje in prekinitve pri dajanju zdravil, - pomanjkanje znanja o zdravilih in veščin računanja doz zdravil, - neupoštevanje standardov, - preobremenjenost z delom, v nadaljevanju pa se - podobnost embalaž zdravil, - utrujenost, stres, pomanjkanje končentračije, - pomanjkanje kadra, - nečitljiv zapis predpisanega zdravila, - pomanjkanje usposabljanja, - novo osebje in pomanjkanje nadzora nad njimi, - zdravila ni na voljo. Najpogostejši odkloni na področju ravnanja z zdravili in predlagani ukrepi komisij Zbornice Zveze po izvedenih nadzorih s svetovanjem Po podatkih zaradi odklonov pri ravnanju z zdravili vsako leto umre 7000 pačientov, 1,3 milijona pa je zaradi teh odklonov poskodovanih (Committee, 2000, čited in Werner, et al., 2012). Naloge predpisovanja, priprave in apličiranja zdravil so zahtevni postopki, ki se izvajajo v okviru kompleksnega sistema. Odkloni se lahko pojavijo pri vsakem koraku, kar pomeni, da so moznosti za njihov nastanek velike. Pogostost odklonov pri ravnanju z zdravili znasa 1,9 napak na pačienta na dan (Mayo & Dunčan, 2004). Odkloni pri ravnanju z zdravili se lahko zgodijo (Aronson, 2009): - pri predpisovanju zdravil (neračionalno predpisovanje, neprimerno predpisovanje, pomanjkljivo predpisovanje ter preseženo predpisovanje); - pri prepisovanju (napačna pogostost aplikačije zdravil, ne apličirano zdravilo zaradi tega, ker zdravnik zdravila ni predpisal);- pri izdajanju zdravil (zdravilo ni izdano ob pravem času, da bi ga apličirali, ko je predpisano, napačno zdravilo, napačna doza, napačna tehnika); - pri opazovanju pačienta za ugotovitev odziva na apličirano zdravilo (nedoslednost pri opazovanju pačientov po aplikačiji zdravil. Po nekaterih raziskavah in presojah v slovenskih bolnišničah je bilo ugotovljeno, da se izvajalči zdravstvene nege srečujejo s problemi v pročesu ravnanja z zdravili, kot je neurejeno predpisovanje zdravil, prepisovanje terapije, z motnjami v pročesu delitve terapije, nepravilnim časom aplikačije, odsotnostjo dvojne kontrole, telefonskimi naročili, z motnjo dobave zdravil iz lekarne in tudi z neustreznim dokumentiranjem neželenih dogodkov (Kramar & Marinšek, 2010; Pušnik & Pirš, 2011; Pušnik, et al., 2017). Kramar in Marinšek (2010) so raziskovali neskladnost pri razdeljevanju zdravil zaradi prekinitev. Ugotovili so, da se s prekinitvami med razdeljevanjem zdravil poveča možnost postopkovne napake za 12-13 %. Najpogostejši vzroki za prekinitev medičinske sestre med razdeljevanjem zdravil so: motnje s strani osebja (10,5 %), pročesne nepravilnosti (26,5 %), nečitljiv predpis doze zdravil, iskanje dodatnih informačij (31,5 %), potrebe po neposredni zdravstveni negi pačientov (17,5 %) ter telefonski kliči (14 %). Pomemben element za nastanek napak so tako imenovani prikriti vzroki, ki so predpogoj za nastanek odklonov (zmanjšanje števila zdravstvenega osebja, slaba organizačija dela, prenos kompetenč, podoben videz in imena zdravila, neinformiranost pačientov, različna oprema, ipd. (Glavin, 2010). 37 Pri nadzorih s svetovanjem, ki jih izvaja Zborniče Zveze v okviru podeljenega javnega pooblastila, je bilo ugotovljeno, da je bil najnizji delez skladnosti pri strokovnih nadzorih s svetovanjem prav na področju razdeljevanju zdravil (56%). Ugotovljeno je bilo, da je največkrat temu vzrok pomanjkanje kadra, neupostevanje pravila 10 P, preseganje kompetenč, nepravilno dokumentiranje, priprava zdravil za več aplikačij in za več dni vnaprej. Pripravo, aplikačijo, beleženje in nadzor nad zauzitjem zdravil vedno ne izvaja medičinska sestra, ni dvojne kontrole pri razdeljevanju in aplikačiji zdravil, tezave pri shranjevanju zdravil (Kramar, et al, 2018). Komisija je ob vsakem nadzoru pripravila nabor ukrepov za izboljsave. Najpogostejsi predlagani ukrepi za izboljsave na tem področju so: - sprotna delitev terapije (namesto priprave za 24 ur) z dokumentiranjem časa in parafiranjem, - zagotoviti protokol ravnanja ob ustnem naročilu terapije, - zagotavljanje ustrezne temperature prostora s terapijo z dokumentiranjem, - pri delitvi terapije upoštevati kompetenče in odgovornosti posameznih profilov izvajalčev, - redno izobraževanje zaposlenih z ravnanjem z zdravili, - sistematičen nadzor nad roki uporabnosti (tudi odprtih zdravil, vial,...), - poročanje o odklonih in obravnava le teh, - nadzor bolečine pred in po aplikačiji analgetika, - priprava dokumentov sistema kakovosti in varnosti za varno ravnanje z zdravili v skladu z najnovejšimi smerničami in 10 P, - zagotoviti pripravo terapije izven bolniške sobe, - priprava navodil za rokovanje z visoko tveganimi zdravili in narkotiki (dvojna kontrola), - priporoča terapevtski list ali elektronsko evidenčo terapije brez predpisovanja. Zborniča Zveza priporoča, da se na državnem nivoju vzpostavi sistem poročanja o odklonih in skoraj nastalih odklonih pri dajanju zdravil in ustrezno spodbujanje zaposlenih, da te napake evidentirajo in uvedejo ukrepe za izboljsanje pročesa. Priporoča se opredelitev kazalnikov kakovosti, sistematično spremljanje, evalvačijo in izvajanje ukrepov za izboljsanje kakovosti in varnosti v stroki zdravstvene in babiske nege ter oskrbe. Opredelijo naj se elementi spremljanja in vzpostavitev sistema internih strokovnih nadzorov. Uvedejo naj se protokoli poročanja in spremljanja neželenih dogodkov/odklonov in oblikujejo sistemske resitve, ki bi preprečile ponovitve enakih/podobnih odklonov. S tem bomo tudi v Sloveniji imeli vpogled v področje varnosti in kakovosti na področju ravnanja z zdravili (Kramar, et al, 2018). Zagotavljanje varnega ravnanja z zdravili ter vloga medicinske sestre in babice Dajanje zdravil se prične s predpisovanjem zdravila s strani zdravnika. Medičinske sestre (v nadaljevanju MS), ki so pooblaščene za apličiranje zdravil, so odgovorne za preverjanje, če je predpis glede vseh podatkov jasen in popoln. Zapisi predpisov zdravil so z ostalimi predpisanimi postopki v pročesu zdravljenja, shranjeni v medičinski dokumentačiji pačientov (Pravilnik, 2008). Profesionalna vloga MS pri delitvi zdravil obsega varno rokovanje in aplikačijo zdravil, vključuje pa tudi odgovornost za obveščanje pačientov, katera zdravila prejemajo, zakaj jih prejemajo ter opozarjanje na možne stranske učinke (Šmitek, 2008). Izrednega pomena je, da ima MS dovolj ustreznega znanja s tega področja, da pozna delovanje, 38 stranske učinke, način dajanja zdravil, poznati in spremljati mora odziv pacienta na prejeta zdravila in mu pomagati pri njihovem jemanju (Ahačič, 2012). Ker je zdravljenje z zdravili podrocje, ki ponuja veliko motnosti za nastanek odklonov, morajo imeti izvajalci zdravstvene in babiske nege veliko specificnega znanja za varno ravnanje z zdravili. K varnemu dajanju zdravil pripomore (Cohen, et al., 2003; Kodila, 2008; Institute for safe medications practices, ISMP, 2010; Karadzic Smitran, et al., 2010): - pravilno shranjevanje zdravil v skladu s priporočili dobre lekarniške prakse: rokovanje z zdravili s seznama prepovedanih drog, preprečevanje zamenjav zdravila urejena po abecednem vrstnem redu, ločena po vrstah farmacevtskih oblik, različne jakosti istega zdravila so jasno ločene med sabo, pri prevzemanju, shranjevanju, dajanju zdravil je potrebno preverjati ime, farmacevtsko obliko, jakost ter rok uporabnosti zdravila; - pridobiti je potrebno bistvene podatke o pacientu (anamneza, medicinska diagnoza, negovalne diagnoze); - pridobiti je potrebno podatke o predpisanem zdravilu (terapevtski učinek, stranski učinek, odmerjanje, način dajanja); - uporaba ustreznih imen zdravil (nomenklatura), etiketiranje in embalaža; - načrtno naročanje zdravil, uporaba in nadzor (neodvisno dvojno preverjanje zdravil, seznam nezdružljivih zdravil in infuzijskih raztopin); - ustrezno okolje za pripravo zdravil (ustrezna svetloba, zmanjšanje hrupa, preprečevanje prekinitev med delovnim postopkom, zmanjšanje delovnih obremenitev); - usposobljenost in izobraževanje MS (seznanjenje z novimi zdravili, protokol uporabe in dajanje zdravil); - poučevanje in seznanjenje pacienta (pacient ima pomembno vlogo pri preprečevanju napak, kadar je seznanjen z zdravili, ki jih prejema in spodbujan k zastavljanju vprašanj o zdravljenju); - kakovostni postopki in dobro vodenje zdravljenja, brez tveganja (učinkovita strategija zmanjševanja napak vključuje spodbujanje odkrivanja napak in izboljšave, ki povečajo varnost pacienta in preprečijo škodo); - računalniško napisana terapija in razjasnitev dvomov (natančen zapis z jasnimi navodili: ime zdravila, merska enota, odmerek, način dajanja, izogibanje okrajšavam); - zanesljiv komunikacijski sistem: izogibanje nejasnim (dvoumnim) navodilom, izogibanje ustnim navodilom (lahko so napačno slišana), izogibanje na roko napisanim navodilom (lahko so napačno prebrana), izogibanje telefonskim navodilom (lahko so napačno razlagana); - poučevanje MS, da uporabljajo samo pravilno označena in shranjena zdravila, upoštevajo rok trajnosti, pazljivo berejo nalepke na zdravilih (najmanj trikrat -preden vzamejo zdravilo iz omare, pred pripravo in pred aplikacijo); - namestitev zapestnice s črtno kodo (zagotavlja, da pravi pacient prejme pravo zdravilo) in kodo s podatki o znanih alergijah pacienta; - zaposlitev farmacevta na kliničnem oddelku zagotavlja možnost posvetovanja ob vsakem času; - odstranitev zdravil z velikim tveganjem za nastanek zapletov iz bolniških sobe (omejen dostop in ločeno shranjevanje je pomembno za varno uporabo); - izdelava protokola za dajanje zdravil z velikim tveganjem za nastanek zapletov: le-ta zahtevajo dodatno nalepko, mešanje z infuzijsko raztopino, kadar je le možno, uporaba infuzijske črpalke in infuzorja, neodvisno dvojno preverjanje (ime zdravila, 39 koncentracijo, pacientovo identiteto, nastavitev protokola na črpalki ter menjavo vsake nove steklenice); - lekarniško pripravljanje zdravil z velikim tveganjem za nastanek zapletov ter označevanje z barvnimi kodami; - omejitev števila različnih proizvajalcev zdravil ter uporaba tehnično izpopolnjenih črpalk in infuzorjev za varno dajanje zdravil; - poučevanje pacientov o zdravljenju, seznanitev z danimi zdravili, pričakovanimi učinki in možnimi stranskimi učinki; - sodoben računalniški sistem na področju dajanja zdravil, ki vključuje možnost analize napak ter uporabe ugotovitev o napakah za vzpostavitev novega sistema, ki deluje preventivno; - dokumentiranje pomeni s podpisom potrjeno aplikacijo zdravila, ter čas, ko je bilo zdravilo dejansko aplicirano; - poročanje o dejanskih in skorajšnjih napakah pri dajanju zdravil; - spodbujanje zdravstvenih delavcev, da delijo izkušnje, povezane z napakami pri dajanju zdravil in analizirajo dogodke na strokovnih srečanjih, preko strokovne literature in interneta. Za zmanjsevanje incidence odklonov pri ravnanju z zdravili uporabljamo pravilo 10 P. S tem ne zagotavljamo, da do napak ne bo prislo, toda z njegovim doslednim izvajanjem lahko zagotovimo vecjo varnost in kakovost pri aplikaciji zdravil. Za zmanjsevanje zapletov pri ravnanju z zdravili je ključno prepoznati dejavnike in vzroke za pojav zapletov. Diskusija in zaključek Nezeleni dogodki pri ravnanju z zdravili so grožnja pred katero ni odporen sistem nobene bolnisnice. Aplikacija zdravil je ena najpomembnejsih nalog izvajalcev zdravstvene in babiske nege, s katero se dnevno srecuje. Zato je izrednega pomena, da ima dovolj ustreznega znanja s tega podrocja. Poznati mora delovanje, stranske ucinke, nacin dajanja zdravil, znati mora spremljati odziv pacienta na prejeta zdravila in mu pomagati pri njihovem jemanju. Aplikacija zdravil je temeljna naloga medicinske sestre, ki zahteva kompleksno interakcijo in vkljucuje vec odlocitev in aktivnosti, ki se obicajno izvajajo v dinamicnem klinicnem okolju (Emanuel & Price-Miller, 2009). Zdravstvene ustanove po vsem svetu si prizadevajo, da zagotovijo varno aplikacijo zdravil (Pape & Richards, 2010). Čeprav v celotnem procesu ravnanja z zdravili obstaja tveganje za nastanek napak (Nute, 2014), se jih da prepreciti. Napaka pri predpisovanju zdravil ne osvobaja medicinske sestre odgovornosti za aplikacijo napacno predpisanega zdravila. Medicinska sestra ne sme »slepo« slediti tistemu, kar je predpisano. Če zdravnik naredi napako in predpise toksicno ali letalno dozo zdravila, medicinska sestra ne sme aplicirati tega zdravila, ce je ugotovila napako. Čeprav cloveski dejavnik pri napakah ne more biti povsem eliminiran, pogoji v katerih medicinske sestre delajo, se lahko spremenijo, da se verjetnost, da pride do napak zmanjsa. Kljucni elementi za preprecevanje napak pri aplikaciji zdravil so: pravilna komunikacija v multidisciplinarnem okolju, zavedanje napak, porocanje in pogovarjanje o napakah, pospesevanje raziskav o varnosti pacientov ter razvoj smernic in standardov za ravnanje z zdravili. 40 Zavedati se moramo, da morajo medicinske sestre prevzeti odgovornost za storjene napake, vendar moramo pri tem izhajati iz spoznanj, da so sistemske napake in človeški dejavniki tudi pomemben del teh napak. Posebno, če izvajalec zdravstvene dejavnosti ne deluje v skladu z zagotavljanjem varnosti, strokovnimi smernicami in kompetencami, kjer je natančno opredeljeno na kakšen način, kako, zakaj in kdo izvede posamezno fazo ravnanja z zdravili. V raziskavah v slovenskih bolnišnicah je bilo ugotovljeno, da na dajanje zdravil vplivajo številni organizacijski in individualni dejavniki, predvsem kadrovski, slabi delovni procesi in slaba komunikacija ter znanje. Tudi poročanje o odklonih je pomanjkljivo, predvsem zaradi strahu pred posledicami, kar govori o šibki kulturi varnosti (Vrbnjak, 2017). Največji vpliv na izboljšanje varnosti pacientov ima kultura varnosti v zdravstvenih ustanovah. Zato je potreben nov sistemski način razmišljanja in sistemski pristop k napakam, za kar so potrebna nova znanja, ne samo govorjenje in pisanje, da je varnost pacientov naša prva skrb (Robida, 2010). Izvajanje varne in visoko kakovostne zdravstvene in babiške nege sigurno vsem izvajalcem predstavlja izziv in pomemben element profesionalnega zadovoljstva na delovnem mestu. Osnovni cilj strokovnega nadzora s svetovanjem, je izboljšanje kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe pacientov/varovancev, kar je bilo doseženo. To potrjuje tudi rezultat učinkovitosti izvedbe priporočil in pozitivni odzivi s strani nadzorovanih ustanov in izvajalcev zdravstvene in babiške nege. S tem prispeva svoj delež k dvigu kulture varnosti med zaposlenimi v slovenskih ustanovah tudi Zbornica Zveza. Literatura Ahačič, M., 2012. Vloga medicinske sestre pri razdeljevanju zdravil. In: A. Blažun, ed. NIAHO in ISO 9001 v bolnišnicah: predstavitev izkušenj v Kliniki Golnik: zbornik predavanj, Golnik, 30. marec 2012. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, pp. 1214. Alomari, A., Wilson, V., Solman, A., Bajorek, B. & Tinsley, P., 2017. Pediatric Nurses' Perceptions of Medication Safety and Medication Error: A Mixed Methods Study. Comprehensive child and adolescent nursing, 30, pp. 1-17. Aronson, J.K., 2009. Medication errors: definitions and classification. British Journal of Clinical Pharmacology, 67(6), pp. 599-604. Bates, D.W., 2007. Preventing medication errors: a summary. American Journal of Health-System Pharmacy, 64(9), pp: 3-9. Bjorkstén, K.S., Bergqvist, M., Andersén-Karlsson, E., Benson.,L., Ulfvarson, J., 2016. Medication errors as malpractice-a qualitative content analysis of 585 medication errors by nurses in Sweden. BioMed health services research 16 (1): 431. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4997761 [17. 5. 2018]. Ben-Yehuda, A., Bitton, Y., Sharon, P., Rotfeld, E., Armon, T. & Muszkat, M., 2011. Risk factors for prescribing and transcribing medication errors among elderly patients during acute hospitalization a cohort, case - control study. Drugs Aging, 28(6), pp. 491-500. Choo, J., Hudchinson, A. & Bucknall, T., 2010. Nurses role in medication safety. Journal of Nursing Management, 8(7), pp. 853-861. 41 Cohen, H., Robinson, E.S. & Mandračk, M., 2003. Getting to the root of medičation errors: survey results. Nursing, 33(9), pp. 36-45. Cloete, L., 2015. Redučing medičation errors in nursing pračtiče. Nursing standard, 29(20), pp. 50--59. Available at: http://journals.rčni.čom/doi/pdfplus/10.7748/ns.29.20.50.e9507 [1. 6. 2017]. Davey, A.L., Britland, A., Naylor, R.J., 2008. Dečreasing paediatrič presčribing errors in a distričt general hospital. Quality and Safety in Health Care, 17(2), pp. 146-149. Di Muzio, M., Marzuillo, C., De Vito, C., La Torre, G. & Tartaglini, D., 2016. Knowledge, attitudes, behaviour and training needs of ICU nurses on medication errors in the use of IV drugs: a pilot study. Signa vitae, 11 (1), pp.182 - 206. Dollarhide, A.W., Rutledge, T., Weinger, M.B., Fisher, E.S., Jain, S., Wolfson, T. & Dresselhaus, T.R., 2014. Journal of healthcare quality, 36 (5), pp. 5-12. Emanuel, V., Pryče-Miller, M., 2009. Exploring the fačtors čontributing to drug errors and how to improve knowledge. Nursing Times, 105(46), pp. 16-18. European medičines agenčy, EMA, 2014. Medication errors. Available at: www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?čurl=pages/spečial topičs/general/general čonten t 000570.jsp [3. 5. 2014]. European Commission DG Health and Consumer Protečtion, 2005. Luksemburška deklaračija o varnosti bolnikov. Available at: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz dokumenti/delovna podorčja/zdravstveno varstvo/kakovost/Luksemburška deklaračija o varnosti bolnikov.pdf [3.12. 2019]. Glavin, R.J., 2010. Drug errors: čonsequenčes, mečhanisms, and avoidanče. British Journal of Anaesthesia, 105(1), pp. 76-82. Institut for safe medičations pračtičes, ISMP, 2010. Medication Safety Alert! Nurse Advise-ERR [Newsletter]. Available at: www.ismp.org. [1. 2. 2010]. Johnson, M., Sančhez, P., Langdon, R., Manias, E., Levett-Jones, T., Weidemann, G., et al., 2017. The impačt of interruptions on medičation errors in hospitals: an observational study of nurses (abstračt). Journal of nursing management. Available at: https://www.nčbi.nlm.nih.gov/pubmed/28544351 [1. 6. 2017]. Karadžic Šmitran, D., Trifoni, N. & Sebešan, A., 2010. Pogovor o varnosti pri aplikačiji terapije. In: Z. Kramar & A. Kraigher, eds. Učimo se varnosti od najboljših: strokovni seminar. 3. dnevi Angele Boškin, Gozd Martuljek, 22.-23. april 2010. Jeseniče: Splošna bolnišnica Jeseniče, pp. 97-99. Karavasiliadou, S., Athanasakis, E., 2014. An inside look into the fačtors čontributing to medičation errors in the čliničal nursing pračtiče. Health Science Journal, 8(1), pp. 32-44. Keers, R.N., Williams, S. D., Cooke, J. & Ashčroft, D. M., 2013. Causes of medičation administration errors in hospitals: a systematič review of quantitative and qualitative evidence. Drug Safety, 36(11), pp.1045-1067. 42 Kodila, V., 2008. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, Kirurška klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, pp. 259-261. Kramar, Z., Ažman, M., Vojnovič, A., 2018. Strokovni nadzori s svetovanjem kot del javnega pooblastila Zbornice - Zveze v procesu zagotavljanja kakovosti in varnosti zdravstvene in babiške nege. In:B. Gunčar, et al., eds. Skupaj rastemo s kakovostjo: zbornik referatov. 27. letna konferenca SZKO, Portorož 8. in 9. november 2018. [el. vir]. Ljubljana : Slovensko združenje za kakovost in odličnost, pp. 197-203. Kramar, Z. & Marinšek, N., 2010. Neskladnost pri razdeljevanju zdravil zaradi prekinitve. In: B. Skela Savič, ed. Trajnostni razvoj zdravstvene nege v sodobni družbi - na raziskovanju temelječi razvoj zdravstvene nege: 3. mednarodna znanstvena konferenca, 16.-17. september 2010. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, pp. 153-161. Leape, L., Epstein, A.M. & Hamel, M.B., 2002. Patient safety: fatigue among clinicians and the safety of patients. The New England Journal of Medicine, 347(16), pp. 1272-1274. Mayo, A.M., Duncan, D., 2004. Nurse perceptions of medication errors: what we need to know for patient safety. Journal of Nursing Care Quality, 19 (3), pp. 209-217. Mrayyan, M.T., Al-Atiyyat, N., 2011. Medication Errors in University-Affiliated Teaching Hospitals as Compared to Non-University-Affiliated Teaching Hospitals in Jordan. Nursing forum, 46(4), pp.206-217. Montesi, G. & Lechi, A., 2009. Prevention of medication errors: detection and audit. British Journal of Clinical Pharmacoloy. 67(6), pp. 651-655. National Patient Safety Agency, 2009. Safety in doses. Improving the use of medicines in the NHS. Learning from national reporting 2007. London: NPSA. Niemann, D, Bertsche, A, Meyrath, D, Oelsner, S, Ewen, A.L, Pickardt, B., et al., 2014. Drug handling in a paediatric intensive care unit - can errors be prevented by a tree-step intervention? Klinische Padiatrie, 226(2), pp.62-67. Nute, C., 2014. Reducing medication errors. Nursing Standards, 29(12), pp. 45-51. Pape, T. & Richards, B., 2010. Stop "knowledge creep". Nursing Management, 41(2), pp. 811. Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini, 2008. Ur. List RS 86(8), pp. 7-8. Prosunt, n.d.. Epidemiološke razsežnosti škodljivih dogodkov zaradi napak v zdravstvu po svetu in tudi pri nas. Available at: http://www.prosunt.si/varnost-pacientov/ [1. 6. 2017]. Pušnik, D. & Pirš, K., 2011. Zagotavljanje varnega dajanja zdravil In: Z. Kramar, et al., eds. Varnost - rdeča nit celostne obravnave pacientov: strokovno srečanje: zbornik prispevkov/ 4. dnevi Angele Boškin, Gozd Martuljek 7. in 8. april 2011. Jesenice: Splošna bolnišnica Jesenice, Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice, pp. 67-72. Pušnik, D., Tomažič, J., Dobnik, M., 2017. Najpogostejši razlogi za nastanek zapletov pri rokovanju z zdravili in zakaj o njih ne poročamo. In. S. Majcen Dvoršak, ed. Medicinske sestre in babice ključne za zdravstveni sistem.: zbornik prispevkov z recenzijo /11. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije, Brdo pri Kranju, 27. in 29. november 2017. 43 [Elektronski vir] Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester , babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 417427. Reason, J., 2000. Human error: models and management. British Medical Journal, 320(7237), pp. 768-770. Robida, A., 2010. Kako priti do večje varnosti pacientov. In: Z. Kramar & A. Kraigher, eds. Učimo se varnosti od najboljših: strokovni seminar, 3. dnevi Angele Boškin, Gozd Martuljek, 22.-23. april 2010. Jesenice: Splosna bolnisnica Jesenice, 97-99. Šmitek, J., 2008. Priprava zdravil za parenteralno aplikacijo. In: J. Šmitek, et al., eds. Venski pristopi, odvzemi krvi in dajanje zdravil. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, pp.116118. Vrbnjak, D., Denieffe, S., O'Gorman, C., Pajnikihar, M., 2016. Barriers to reporting medication errors and near misses among nurses: A systematic review (abstract). International Journal of nursing studies, 63, pp. 162-178. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27637011 [1. 6. 2017]. Vrbnjak, D. 2017. Skrb za pacienta in varnost pri dajanju zdravil v zdravstveni negi. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta, Available at: https://dk.um.si/IzpisGradiva.php?lang=slv&id=65599 [1. 3. 2019] Werner, N.E., Nelson, E.T., Boehm-Davis, D.A., 2012. Human factors methods to reduce medication error: using task analysis in a pediatric and adult pharmacy. Work, 4(Supll 1), S 5665- S5667. 44 IZBIRA USTREZNEGA VENSKEGA DOSTOPA -POMEMBNA ZA KAKOVOSTNO IN VARNO ZDRAVSTVENO NEGO ONKOLOŠKEGA BOLNIKA ADEQUATE VASCULAR ACCESS -OF PARAMOUNT IMPORTANCE FOR QUALITY AND SAFETY NURSING IN ONCOLOGY PATIENTS Mrzelj Irma, dipl. med. ses. Onkološki institut Ljubljana imrzelj@onko-i.si Izvleček Pri zdravljenju onkoloskega bolnika je venski dostop nepogresljiv. Pomemben je tako v začetni fazi, ko se pricne kirursko zdravljenje ali kemoterapija, kot za obvladovanje razsirjene bolezni, prehransko podporo in v fazi paliativne oskrbe. Rak je pogosto kronicna bolezen. Tudi s tega vidika je varovanje zil pri bolnikih izjemnega pomena. Tega se je potrebno lotiti pravocasno in proaktivno z izborom in preskrbo najprimernejsega venskega dostopa ze na zacetku zdravljenja. Ustrezen venski dostop je za bolnika najvarnejsi, mu povzroci najmanj neugodja, razbremeni medicinsko sestro in je stroskovno najucinkovitejsi. Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri izboru ustreznega venskega dostopa. Zdravnik pogosto uposteva njeno oceno stanja zil in mnenje glede venskega dostopa pri bolniku. Ocena in izbor venskega dostopa je prvi kvadrant v modelu Vessel Health & Preservation. Predstavljen je pristop k izbiri ustreznega venskega dostopa, razlicni venski dostopi, moznost njihove uporabe in algoritmi za izbor. Poudarjena je razlika med perifernimi in osrednjimi venskimi katetri. Navedena je uporaba ultrazvocne tehnologije pri punkciji netipnih in nevidnih ven ter vstavljanju osrednjih katetrov, ker izrazito zmanjsa stevilo neuspesnih poskusov in moznost zapletov ob vstavitvi. Prispevek predstavlja prednosti in slabosti razlicnih venskih dostopov. Za oceno in izbor ustreznega venskega dostopa, optimalno vstavitev in oskrbo, je nujno ustrezno izobraženo in usposobljeno osebje. Predstavljen je pomen in vloga tima za zilne dostope. Na Onkoloskem institutu je bil ta oblikovan v letu 2019. Izbor najprimernejsega venskega dostopa za vsakega bolnika je se vedno velik izziv tudi zaradi pomanjkanja analiz in ustrezno podprtih raziskav. Ključne besede Onkoloski bolnik, izbor, venski dostop, algoritem, tim za zilne dostope Abstract When treating a cancer patient, venous access device is indispensable. It is important both in the initial phase when surgical treatment or chemotherapy begins, as well as in the management of advanced cancer, nutritional support and in the palliative care phase. Cancer is often a chronic disease. That is why it is exceptionally important that we keep the veins protected. This should be addressed in a timely and proactive manner by selecting and providing the most appropriate venous access device at the beginning of treatment. Appropriate venous access device for the patient is the safest, causes the least 45 disčomfort, relieves the nurse and is the most čost effečtive. The nurse has an important role in čhoosing appropriate venous aččess deviče. The physičian often čonsiders her assessment of the condition of the veins and takes into account suggestions regarding venous access device. Assessement and selection of vascular access device is the first of four quadrants of čare in Vessel Health & Preservation model. Aproačh in čhoosing apropriate venus aččess deviče, different venus aččesses, the potential of their use and algorithm for čhoiče is presented. The distinčtion between peripheral and central venous čatheters is emphasized. The use of ultrasound tečhnology for punčture of atypičal and invisible veins and insertion of čentral čatheters is desčribed bečause it dramatičally redučes the number of failed attempts and the possibility of čomplications at insertion. The paper presents the advantages and disadvantages of different venous aččesses devičes. Choosing the right venous aččess deviče, optimal insertion tečhnique and čare requires well edučated and trained staff. The importanče and role of the vascular access deviče team is presented. At the Institute of Ončology Ljubljana a vasčular approačh team was formed in 2019. Choosing the most appropriate venous aččess deviče for eačh patient is still a major čhallenge, given the lačk of analysis and properly supported researčh. Key words Ončology patient, selečtion, vasčular aččess deviče, algorithm, vasčular aččess team Uvod Vzpostavitev venskega dostopa (VD) je pri obravnavi onkoloskega bolnika ena najpogostejsih invazivnih intervenčij. Pomemben je tako v primarni kirurski obravnavi ali sistemskem zdravljenju, kot tudi v fazi razsirjene bolezni in paliativni oskrbi (Gallieni, 2008). Uporaba kemoterapije in drugih sistemskih zdravil za zdravljenja raka se spreminja in stalno napreduje. Pospeseno se razvijajo nova zdravila. Stevilo bolnikov, ki koristijo taksno zdravljenje se stalno povečuje. Z novimi zdravili raka spreminjamo v kronično bolezen (Očvirk, 2016). Tako Svetovna zdravstvena organizačija (SZO) kot Načionalni institut za javno zdravje (NIJZ) uvrsčata raka med nenalezljive kronične bolezni. Tudi Cufer (2016) pričakuje, da nam bo uspelo vse več primerov raka dolga obdobja drzati v sahu. Chemotherapy Servičes in England (2009) ugotavlja, da vedno več bolnikov prejema zdravljenje ambulantno in vedno manj v bolnisniči, kar pred nas postavlja se dodatne izzive. Večkratno vstavljanje VD za bolnike predstavlja zelo stresno, bolečo, ter v nekaterih primerih tudi travmatično izkusnjo (Stočker, 2008), ki lahko vpliva tudi na oceno kakovosti. Model varovanja zil, so pod imenom Vessel Health & Preservation (VHP) razvili v zdruzenih državah Amerike, kmalu pa so jim sledili tudi drugod, predvsem v Veliki Britaniji in Avstraliji. Bistvo pristopa je, da se v prvih 24h urah, ko bolnik vstopi v pročes, očeni zile in izbere ustrezen VD. Temu naj sledi vstavitev izbranega VD znotraj 48 - ih ur. Ko ima bolnik ustrezen VD, je pozornost usmerjena na dnevno vzdrževanje in oskrbo VD po standardu. Cetrti korak je vrednotenje in preverjanje ali je VD se ustrezen oziroma potreben (Moureau, 2019). 46 Medicinska sestra (MS) potrebuje ustrezno znanje, da lahko izbere, ocenjuje in ustrezno oskrbuje VD. Poznati mora različne možnosti VD in poskrbeti, da ima bolnik ustrezen VD in da ga dobi pravočasno. S tem bodo bolniku prihranjene nepotrebne punkcije ven, omogočen bo pričetek zdravljenja, vene bodo ohranjene, prihranjen bo čas in bolnikovo zadovoljstvo bo večje (Wilson, 2013). Pri odločitvi o VD naj sodelujejo zdravnik, MS in bolnik. Pri tem je potrebno upostevati bolnikovo zdravstveno stanje, predvideno terapijo, čas zdravljenja, ali bo bolnik med zdravljenjem v bolnisniči ali izven nje, morebitne pretekle izkusnje v zvezi z VD, bolnikove resurse in zelje. Pri izbiri ustreznega VD pomagajo algoritmi, ki omogočajo strukturiran pristop. Eden izmed obstoječih je GAVeCeLT algoritem, ki temelji na z dokazi podprtih mednarodnih smerničah (Pittiruti, 2019). Glede na čas uporabe razlikujemo VD za kratkotrajno, srednjeročno in dolgotrajno uporabo. Glede na položaj koniče katetra ločimo osrednje in periferne VD. Pri osrednjih VD (OVK) je distalni del katetra v spodnji tretjini vene čave superior (VCS) ali na prehodu iz VCS v desni atrij, oziroma pri femoralno vstavljenem katetru nad nivojem prepone v veni cavi inferior. Periferni VD so vsi ostali. Za izboljsanje oskrbe bolnika na področju VD se priporoča organiziranje timov za VD. Taksni timi ponujajo tudi več motnosti za razvoj in usposabljanje kadov (Jačkson, 2007). Tudi na Onkoloskem institutu OI smo zaznali potrebo po spečializiranem timu za VD in v letu 2019 je bila skupina tudi uradno postavljena. Ob tem smo se srečali s stevilnimi izzivi povezanimi z organizačijo, obremenjenostjo osebja, usposobljenostjo, prostorsko stisko, zastarelimi standardi in popolnim pomanjkanjem analiz. Koraki do izbire pravega VD pravočasno Infusion Nurses Sočiety (INS, 2016) navaja, da pravilna izbira VD temelji na poznavanju bolnikove preteklosti, fizičnega pregleda, poznavanju diagnoze, poznavanju vrste terapije in dolzine zdravljenja. Zato se mora MS posvetiti naslednjim vprasanjem: Preteklost bolnika - Je bolnik imel že v preteklosti vstavljen VD? Če je, ali so bile težave pri vstavljanju? - Kje je imel vstavljen VD? - Je bilo potrebno VD menjati zaradi kakršnih koli težav? - Je imel že kdaj vstavljen PICC kateter ali OVK na prsnem košu? - Je imel operačije, poškodbe ali bolezenska stanja, ki bi lahko vplivala na izbiro VD (operačija ali poškodba rame, možganska kap, disekčija aksilarnih bezgavk, ledvična odpoved III. ali IV. stopnje, tromboza vene)? Fizični pregled - Ali obstajajo spremembe na koži, ki vplivajo na vstavitev VD (brazgotine, rane, modriče)? - Ali obstajajo kontrakture ali omejena gibljivost roke? - Očena hidračije (sluzniče, turgor kože). 47 - Ali so žile sklerotične? - Koliko vidnih ali tipnih žil primernih za punkcijo ima bolnik? Terapija: kakšne vrste bo terapija in koliko časa bo predvidoma trajala - Kakšne so karakteristike predpisanega zdravila (vezikant, pH<5 ali >9, osmolarnost >800mOsm/l)? - Bodo pri bolniku potrebni pogosti odvzemi krvi? - Bo hkrati prejemal med seboj inkompatibilna zdravila? - Bo prejemal prehransko podporo? - Bo pri bolniku potreben hemodinamski monitoring? - Bo bolnik odpuščen domov z vstavljenim VD (kdo bo nadzoroval in oskrboval VD, bo bolnik prejemal terapijo izven bolnišnice)? - Je bolniku pomoč na voljo nepretrgoma? Vrste VD na OI : - Periferna venska kanila (VK), dolžine 6 cm ali manj, debeline 14-22 G. Ponavadi je vstavljena na roko, podlakt ali kubitalno, redko v zunanjo jugularno veno, izjemoma na nogo. Vstavitev je varna in hitra (najprimernejši VD za urgentne situacije). Omogoča velike pretoke. Začnemo vstavljati distalno, izogibamo se pregibom. Menjavamo na 72-94 ur (ICN, 2007). Iritante apliciramo preko VK le izjemoma, v urgentnih situacijah. Zaradi poškodbe žilne stene in vnetja lahko pride do tromboze ali flebitisa. VK odstranimo, če pride do zapleta ali je terapija zaključena (Moureau, 2019). Mini midline. To je periferni VD, 8-10 cm dolga kanila iz poliuretana vstavljena v vidno ali tipno žilo na roki direktno, v globoko ali nevidno žilo pa z ultrazvokom. Konica ne doseže pazduhe. Dolžina uporabe je do 1 meseca. Midline kateter, periferni VD dolžine 20-25cm, debeline 3 in 4 Fr, z enim lumnom. Uveden v veno baziliko, brahialno veno ali veno cefaliko na nadlakti s pomočjo UZ. Konica sega v torakalni del aksilarne vene ali celo v veno subklavijo, blizu sredine ključnice. Rutinska menjava ni potrebna (Pittiruti, 2016). - PICC, periferno vstavljen osrednji VD, debeline 3, 4 ali 5 Fr, z enim ali dvema ločenima lumnoma. Vstavljen je v veno baziliko, brahialno veno ali veno cefaliko na nadlakti, distalni del katera pa je v spodnji tretjini VCS ali na prehodu VCS v desni atrij. Lahko se vstavi tudi femoralno. Vstavlja se s pomočjo ultrazvoka. Maksimalni čas vstavitve ni določen (Luderman, 2007), INC (2016) pa priporoča uporabo drugega osrednjega VD, v kolikor terapija traja več kot 1 leto. - Netuneliran osrednji venski kateter (OVK) - centralno vstavljen osrednji VD v eno od žil na prsnem košu (interno jugularno veno ali veno subklavijo) ali v femoralno veno (distalni del katetra je v veni cavi inferior nad prepono). Vstavitev je relativno hitra, zato je primeren tudi za urgentne situacije. Ima 1 do 4 lumne, zato je primeren za aplikacijo več med seboj nezdružljivih zdravil. Imajo antimikrobno prevleko, zato so najboljša izbira za bolnike, ki imajo sistemsko okužbo. PORT je v celoti implantiran OVK, ki ima rezervoar z membrano, kateri je kirurško vstavljen v podkožni žep na prsnem košu in povezan s katetrom, vstavljenim v veno na prsnem košu ali vratu. Za zbadanje membrane se lahko uporablja le posebno oblikovana igla, brušena pod kotom (Huberjeva igla), katera se menja 48 enkrat tedensko. Če ni v uporabi, ga je potrebno prebrizgavati na 6 do 8 tednov. Nevarnost za okužbe je manjša kot pri drugih OVK. PICC PORT je v celoti implantiran OVK, ki ima manjši rezervoar z membrano vstavljen v podkožni žep na nadlakti in povezan s katetrom, vstavljenim v aksilarno veno. Ker je skrit, ima tudi dober kozmetični učinek in bolniki so manj stigmatizirani. Tuneliran OVK - Kateter je od vstopa v žilo podkožno speljan na mesto, ki je primerno za oskrbo. S tem se zmanjša možnost prenosa mikroorganizmov s kože bolnika v krvni obtok. Na OI se vstavljajo predvsem Hickman kateteri, ki imajo tudi mešiček, kateri se pod kožo zaraste in dodatno stabilizira kateter ter hkrati zmanjšuje možnost ekstraluminarne okužbe katetra. Je osrednji VD za dolgotrajno uporabo enako kot v celoti implantirani osrednji VD. Odstrani se kirurško, ko ni več potreben oz. v kolikor se pojavijo zapleti. Algoritemi za izbiro VD Algoritem ne nadomesti klinične presoje zdravnika ali MS, vendar omogoča strukturiran pristop k izbiri VD, kar olajsa izbiro in izboljsa kakovost oskrbe. Objavljeni so stevilni algoritmi različnih avtorjev (GAVeCeLT, 2019; MD Anderson Cancer Center, 2019; SOU et al, 2017, UK vessel health and preservation, 2015, Moureau, 2015) . GAVeCeLT algoritem Italijansko zdruzenje za dolgotrajne osrednje venske dostope (Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termin - GAVeCeLT) je razvil algoritem za izbiro naustreznejsega VD na podlagi z dokazi podprtih mednarodnih smernic (Pittiruti, 2019). Ne vključuje VD za dializno zdravljenje in VD za otroke. Po algoritmu v prvem koraku izberemo med : 1. Perifernim VD Zdravila in infuzije, ki jih bo bolnik prejemal, imajo pH med 5 in 9. Zdravila in infuzije, niso vezikanti ali iritanti. Predvideva se, da bo VD potreben manj kot 4-6 tednov 2. Osrednjim VD Zdravila in infuzije, ki jih bo bolnik prejemal, imajo pH <5 > 9. Osmolarnost > 600 mOsm/l. Bolnik bo prejemal parenteralno prehrano (TPP). Zdravilo ali infuzije so vezikanti ali iritanti in poškodujejo endotel žil. Pri bolniku bodo potrebni pogosti odvzemi krvi. Pri bolniku bo potreben hemodinamski nadzor. V drugem koraku pretehtamo: 1. Bolnišnična uporaba Bolnik bo imel VD samo za čas hospitalizačije. 2. Izven bolnišnična uporaba Bolnih bo verjetno z VD odpuščen v domačo oskrbo, v zdravstveno socialno ustanovo ali v ustanovo za paliativno oskrbo. Bolnik bo terapijo prejemal ambulantno. 49 Periferni VD pH med 5 in 9 / zdravilo ni vezikant / zdravilo ni iritant / potreben manj kot 4 tedne Periferna venska kanila Površinske žile na roki so vidne VD potreben < kot 1 teden Za bolnišnično uporabo Dolga venska kanila -mini midline VD potreben > lteden < 4 tedne Za bolnišnično uporabo Midline kateter Nevidne, netipne žile rok (vstavitev z UZ) VD potreben > 3 tedne Za bolnišnično in izven bolnišnično uporabo Gaf 1: GAVeCeLT algoritem za periferni VD Osrednji VD pH <5 > 9 / osmolarnost > 600 mOsm/l / parenteralna prehrana (TPP) aplikacija vezikantov ali iritantov / pogosti odvzemi krvi / hemodinamski nadzor Bolnišnična oskrba PICC (brahialno uveden OVK) OVK (vrat/ prsni koš) Neprimerne vene nadlakti Hitra vstavitev Imajo protimikrobno prevleko Imajo do 5 ločenih lumnov Femoralni OVK Netuneliran - nujne vstavitve Tuneliran Obstrukcija VCS Srednji čas uporabe (< 4 mesece) PICC Če ni kontraindikacij OVK tuneliran PORT (brahialno, prsni koš, dimlje) Za nekontinuirano uporabo (< lkrat/ teden) Tuneliran OVK (brahialno, prsni koš, dimlje) Pogosta uporaba (>1krat/teden in/ali kontinuirana inf. > 4 dni/ teden) Graf 2: GAVeCeLT algoritem za osrednji VD 50 Tim za venske dostope Carr in Moureau (2019) poudarjata pomen oblikovanja timov za žilne dostope, sestavljenih iz strokovnjakov, ki so dobro usposobljeni za izbiro, vstavljanje, oskrbo in vrednotenje VD-ov, kar izboljša varnost, kakovost in zadovoljstvo pri bolnikih. Tudi Pittiruti in Scoppettuolo (2017) vidita v timu za venske pristope prednost pri izboljsanju varnosti in kakovosti, posledično pa tudi pomemben doprinos k zmanjsanju stroskov. Enota za VD, kot smo poimenovali tim na OI, je bila ustanovljena 2019. Clani enote vstavljajo predvsem dolgotrajnejse VD - periferno vstavljene osrednje venske katetre (PICC) in v celoti implantirane podkozne katetre (VAP ali PORT). Znotraj enote PICC katetre vstavljajo diplomirane medicinske sestre / zdravstveniki, ki so se dodatno teoretično in praktično usposobili. V manjsem obsegu vstavljamo tudi Mini Midline in Midline katetre, predvsem pri bolnikih s tezkim venskim dostopom. Dolgotrajne VD vstavljamo na napotničo tudi bolnikom, ki se ne zdravijo na OI. Vsi omenjeni VD se vstavljajo s pomočjo ultrazvoka. Za bolnike z dolgotrajnimi VD (PICC, PORT) imamo izdelano knjizico, imenovano "Dnevnik aktivnosti". Dobi jo vsak bolnik, ki ima vstavljen dolgotrajen VD. Vsebuje telefonsko stevilko Enote za zilne dostope, kratka navodila za bolnika in MS, osnovne podatke o vstavljenem VD in dnevnik za belezenje oskrbe izven bolnisnice. Vloga enote je tudi pomoc pri nacrtovanju in izbiri ustreznega VD, ter podpora pri resevanju zapletov povezenih z VD. Clani enote spremljajo novosti na podrocju VD in jih uvajajo v prakso. Sodelujejo pri izdelavi in posodabljanju navodil in standardov za ravnanje z razlicnimi VD. Veliko truda vlagamo v izobraževanje osebja. Enkrat mesecno izvajamo delavnice glede oskrbe PICC in VAP za clane zdravstvene nege na OI, po dogovoru tudi za zunanje udeležence. Ugotovili smo, da je potrebno veliko pozornosti nameniti sodelovanju in komunikaciji z MS in zdravniki tako znotraj OI, kot tudi izven njega (zdravstveni dom, negovalna bolnisnica, patronazna sluzba, domovi za starostnike). V okviru sluzbe za zdravstveno nego OI smo zato oblikovali skupino za zilne dostope, sestavljeno iz MS iz vseh oddelkov in ambulant. S tem smo povezali vse stiri kvadrante, ki so vkljuceni v VHP model. Manjka nam ustreznih analiz in raziskav, ki bi pokazale, kaksna je trenutna kakovost glede izbora, vstavljanja in oskrbe VD. Da izpeljemo analizo, potrebujemo kakovostno in dosledno dokumentiranje od vstavitve do odstranitve VD. Iz leta v leto narasca potreba in stevilo vstavljenih dolgotrajnih OVK, zato si prizadevamo pritegniti in usposobiti vec kadra znotraj enote za zilne dostope . Diskusija Vzpostavitev venskega dostopa (VD) je pri obravnavi onkoloskega bolnika ena najpogostejsih invazivnih intervencij. Pomemben je v primarni kirurski obravnavi ali sistemskem zdravljenju, kot tudi v fazi razsirjene bolezni in paliativni oskrbi (Gallieni, 2008). Raziskava, ki je vkljucevala 1.8 miljona bolnikov je pokazala, da je bilo 58% nezadovoljnih z usposobljenostjo medicinskih sester pri uvajanju venske kanile (Wolosin, 2003). 51 Ludemanova (2007) to povezuje s tem, da mnogo ustanov nima specializiranih timov za VD. VHP je model, ki vkljucuje z raziskavami podprte strokovne smernice in vodila pri obravnavi VD. Model vkljucuje stiri korake: ocena in izbor VD, vstavitev VD, oskrba in upravljanje z VD ter vrednotenje. Aplikacija VHS modela zagotavlja visok nivo kakovosti in varnosti za bolnika, in zahteva kompetentne in usposobljene izvajalce (Moureau, N.L., 2019). Pri izboru ustreznega VD je potreben strukturiran pristop, pri cemer se poslužujemo ustreznega algoritma (Pittiruti, M., 2019). H kakovosti, varnosti in nizanju stroskov v zvezi z VD, pripomore oblikovanje timov, specializiranih za VD (Pittiruti, M., Scoppettuolo, G., 2016). Zaključek Na OI je razsirjen nabor in dostopnost do razlicnih VD. Za oceno uspesnosti pri izboru VD pa bi potrebovali primerne analize in raziskave, za katere pa nimamo dovolj podatkov. Na eni strani je tekava z delno neustreznim informacijskim sistemom, kar zahteva vec napora in cloveskih virov. Po drugi strani pa se ni v zadostni meri zaživelo vnasanje podatkov. Predvsem je problem dokumentiranje, kdaj je bil VD odstranjen in kateri je bil vzrok za odstranitev. Pricakujemo, da bomo s skupnimi mocmi enote in skupine za žilne pristope uspeli osvestiti MS o pomenu dokumentiranja. Z ustreznimi analizami in raziskavami bi ugotavljali kakovost ne le izbora, temvec tudi vstavitve in oskrbe VD. Literatura Chemotherapy Services in England: Ensuring quality and safety. August, 2009. Dostopno na:http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http:/www.dh.gov.uk/ prod consum dh/groups/dh digitalassets/documents/digitalasset/dh 104501.pdf [12.12.2022] Wilson, K.M., 2013. Chosing the right line for the right time. Nursing, 43 (12), pp. 66-68. Stoker, R., 2008. Innovation in vascular access: accidental needlestick injuries decreased via the utilization of the VeinViewer. Managing Infection Control. pp.14-22. Dostopno na: http://www.isips.org/reports/ Articles/mic0508r14.pdf [10. 12. 2010] Gallieni, M., Pittiruti, M.& Biffi, R., 2008. Vascular access in oncology patients. CA A Cancer Journal for Clinicians, 58(6), pp.323-46. Jackson, A., 2007. Development of a trust-wide vascular access team. Nursing Times, 103(44), pp. 28-29. Wolosin, R.J., 2003. Largest study of patient satisfaction ever conducted. The Press Ganey Satisfaction Report. Ludeman, K., 2007. Choosing the right Vascular access device. Nursing, 37(9), pp. 38-41. 52 Infusion Nurses Society. Infusion Nursing: Standards of Practice, 2016. Dosegljivo na: https://www.scribd.com/document/354457205/Infusion-Therapy-Standards-of-Practice-INS-2016# [15.12.2022) O'Grady,N.P., Alexander, M., Burns,L.A., Dellinger,P., Garland,J. & Heard, S.O., et al., 2011. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity, Mortality Weekly Report. Clinical Infectious Diseases. 52(9), pp.162-193. Mladina, 2016. Rakava dezela. dostopno na: https://www.mladina.si/177505/rakava- dezela Moureau, N.L. ed., 2019. Vessel Health and Preservation: The Right Approach for Vascular Access, 4-65. Springer International Publishing, 2019. Pittiruti, M., Scoppettuolo G., 2016 The GAVeCeLT Manual of PICC and Midline. Indications, insertion, management. Edra S.p.A. 4, p.42. Pittiruti, M., 2019. The GAVeCeLT algorithm for choosing the most appropriate venous access device. Catholic University Hospital, Rome - Italy. Moureau, N.L., 2015. Vascular Access Device Selection Algorithm. Dostopno na: https://www.researchgate.net/figure/Moureau-Vascular-Access-Device-Selection-Algorithm fig4 286512032 Sou, V., McManus, C., Mifflin, N., et al., 2017. A clinical pathway for the management of difficult venous access. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5693534/ 53 PREPREČEVANJE OKUŽB POVEZANIH Z OSREDNJIMI ŽILNIMI KATETRI PREVENTION OF INFECTIONS RELATED TO CENTRAL VASCULAR CATHETERS Klavdija Potočnik, mag. zdr. nege Lea Knez, dr. med UKC Maribor, Enota za obvladovanje bolnisnicnih okužb Klavdija.POTOCNIK@ukc-mb.si Izvleček Brez osrednjih venskih katetrov si danes težko predstavljamo zdravljenje onkoloskih pacientov. Prisotnost tujka v telesu, ki ima neposredno komunikacijo z zunanjim okoljem, predstavlja povecano tveganje za okužbo. Sveženj ukrepov za preprecevanje okužb, povezanih z osrednjimi venskimi katetri, med drugim zajema higieno rok, uporabo zascitnih sredstev, uporabo klorheksidina, izbiro optimalnega mesta za osrednji venski kateter ter asepticno tehniko pri rokovanju z njim. Ključne besede: asepsa, klorheksidin, zascita, svežnji ukrepov Abstract Central vascular lines are essential for the treatment of oncological patients. However, presence of foreign body in the patient which communicate with the outside environment represents a serious risk for the bloodstream infection. To minimize that risk concerning the usage of central vascular line, following safety measures insertion and maintenance bundles were introduced, such as proper hand hygiene, use of personal protection equipment, use of chlorhexidine, optimal insertion site selection and aseptic technique when handling the line. Keywords: asepsis, chlorhexidine, protection, bundles Uvod Epidemiološki podatki Z zdravstvom povezane okužbe krvi so pomemben vzrok obolevnosti in smrtnosti. Vecina teh okužb je povezanih z žilnimi, predvsem osrednjimi venskimi katetri (v nadaljevanju OVK) (Mayer, et al., 2012). V Združenih državah Amerike (ZDA) je v letu 2017 3576 bolnisnic prijavilo 24265 okužb krvi, povezanih z OVK, kar je predstavljalo 19 % zmanjsanje v primerjavi z letom 2015 (Centers for disease control and prevention (CDC), 2019, cited in Gaynes & Jacob, 2019). Tam že skoraj dve desetletji beležijo stalen upad stevila okužb, povezanih z OVK (Dudeck, et al., 2015; Pronovost, et al., 2016). Tako se je v njihovih enotah za intenzivno terapijo (EIT) incidenca okužb krvi, povezanih z OVK, med letoma 2001 in 2009 znižala s 3.64 na 1.65 okužb na 1000 katetrskih dni (CDC, 2011; Fagan, et al., 2013). 54 Izvor okužbe Najpogostejsi vir okuzbe predstavlja kolonizačija katetra - dela, ki predira kozo, in znotraj zilnega dela, z mikroorganizmi, ki izvirajo s pačientove koze, ali, redkeje, z rok zdravstvenih delavčev. Okuzba krvi, ki ima svoj izvor drugje v telesu, lahko povzroči kolonizačijo svetline katetra in posledično ponovno okuzbo krvi z istim mikroorganizmom. Izvor okuzbe pa so prav tako lahko kontaminirana infuzijska raztopina ali dodatki (Gahlot, et al., 2014). Povzročitelji okužb Pred letom 1980 so bili gram negativni aerobni mikroorganizmi najpogostejsi povzročitelji z zdravstvom povezanih okuzb krvi. Od osemdesetih let prejsnjega stoletja dalje pa so pomembnejsi povzročitelji postali gram pozitivni aerobni in nekatere glive (Banerjee, et al., 1991; Wisplinghoff, et al., 2004). Po podatkih ameriskega Centra za nadzor in preprečevanje bolezni (United States Center for Desease Control and prevention, US CDC) so bili med letoma 2011 in 2014 najpogostejsi naslednji povzročitelji (Weiner, et al., 2016): 1. Koagulaza negativi stafilokoki v 16.4 % 2. Enterokoki v 15.2 % 3. Candida spp. v 13.3 % 4. Staphylococcus aureus v 13.2 % 5. Klebsiella spp. v 8.4 % 6. Escherichia coli v 5.4 % 7. Enterobacter spp. v 4.4 % 8. Pseudomonas spp. v 4 % Pri pačientih z malignomi pa pri povzročiteljih okuzb krvi se vedno prevladujejo gram negativni mikroorganizmi (Fagan, et al., 2013), kar je mogoče poslediča translokačije črevesnih bakterij v kri pri pačientih, ki imajo spremenjeno sluzničo prebavil, in okuzbe krvi ne moremo povsem povezati z OVK. Sveženj ukrepov za preprečevanje okužb OVK Svezenj ukrepov za preprečevanje okuzb, povezanih z OVK, zajema higieno rok, uporabo zasčitnih sredstev, uporabo klorheksidina, izbiro optimalnega mesta za OVK ter aseptično tehniko pri rokovanju z OVK. Esposito in sodelavči (2017) so proučevali znanje, odnos in delo onkoloskih medičinskih sester na temo preprečevanja okuzb v povezavi z OVK. V raziskavi je sodelovalo 335 medičinskih sester, ki delajo z onkoloskimi pačienti. Raziskava je potekala v 16 bolnisničah v Italiji, rezultati pa so pokazali, da obstajajo vrzeli v znanju. Vsaj 30 odstotkov vprasanih ni znalo odgovoriti, s katerim sredstvom se razkuzujejo infuzijski sistemi, več kot 20 odstotkov jih ni vedelo, da je pred aplikačijo zdravila potrebno razkužiti brezigelni konekt, 30 odstotkov vprasanih pa ni poznalo odgovora na vprasanje, na koliko časa se zamenjajo infuzijski sistemi. Samo poloviča vprasanih se je strinjala, da je dobro, če se antiseptik posusi na kozi, preden se uvede OVK. Te rezultate bi bilo zanimivo primerjati z znanjem v slovenskem prostoru, saj je vloga medičinskih sester v preprečevanju okuzb, povezanih z OVK, velika in zahteva veliko mero znanja in odgovornosti do pačienta. Higiena rok Končept metodologije higiene rok opisuje pet ključnih trenutkov za higieno rok, in sičer pred stikom s pačientom, pred aseptičnim ali čistim opravilom, po moznem stiku s 55 telesnimi tekočinami ali izločki, po stiku s pacientom in po stiku s pacientovo okolico (World Health Organization, WHO, 2009). Ta koncept zadosti priporočilom Centra za nadzor in preprecevanje bolezni (v nadaljevanju CDC) (O'Grady, et al., 2011), kjer si roke razkužimo in/ali umijemo z antiseptikom: pred in po palpaciji vbodnega mesta (palpacija vbodnega mesta naj se ne bi izvajala po razkuževanju vbodnega mesta, razen ce je uporabljena asepticna tehnika), pred in po vstavitvi OVK, menjavi OVK, pri rokovanju s sticnimi konektorji in oskrbi vbodnega mesta katetra, pri vidno umazanih rokah, kontaminiranih rokah ali ob sumu na kontaminacijo, pred in po invazivnih postopkih, pred in po stiku s posameznim pacientom ter pred in po uporabi rokavic. Koncept petih trenutkov za higieno rok je potrebno implementirati v navodila in posledicno v klinicno prakso. Maksimalni barierni ukrepi Tako smernice Azijsko pacifiske druzbe za zatiranje okuzb (Asia Pacific Society of Infection Control, APSIC), (Ling, et al., 2016) kot CDC (O'Grady, et al., 2011) priporocajo maksimalne barierne ukrepe pri uvajanju OVK. Izvajalec mora imeti med posegom oblecene sterilne rokavice, sterilni plasc, masko in kapo. Pacient naj ima lase zascitene s kapo, v celoti naj bo pokrit s sterilno rjuho, ki ima odprtino na mestu uvajanja. Prav tako naj bo ultrazvocna sonda oblecena v sterilni rokav (Ling, et al., 2016). Uporaba klorheksidina Smernice APSIC navajajo, da je klorheksidin na alkoholni bazi osnovni antiseptik (2 % klorheksidin diglukonat v 70 % alkoholu), ki se uporablja za pripravo koze pred uvajanjem OVK in za oskrbo vbodnega mesta. Drugi antiseptiki se uporabijo v primeru kontraindikacij za klorheksidin (Ling, et al., 2016). CDC priporoca uporabo klorheksidinskih oblizev pri pacientih, starejsih od 18 let (O'Grady, et al., 2011). Raziskava, ki je zajela 1637 pacientov, je pokazala, da je uporaba kloheksidinskih oblizev zmanjsala okuzbe OVK tudi tam, kjer je bila ze prej nizka incidenca okuzb, povezanih z OVK (Timsit, et al., 2009). Vpliv klorheksidina potrjuje tudi Safdar s sodelavci (2014). Prav tako so Ruschulte in ostali (2009) z raziskavo, v katero je bilo zajetih vec kot 600 onkoloskih pacientov, ki so prejemali kemoterapijo, dokazali, da uporaba klorheksidinskih oblizev zmanjsa tveganje za nastanek okuzbe OVK. Za dezinfekcijo brezigelnih konektov, prikljuckov in infuzijskih sistemov se po priporocilih APSIC-a (Ling, et al., 2016) priporoca uporaba klorheksidina ali 70 % alkohola. Infuzijski sistemi se vedno razkuzujejo v nasprotni smeri od vbodnega mesta. Izbira optimalnega mesta za OVK Marik in ostali (2012) so v preglednem clanku in metaanalizi prisli do zakljucka, da novejse raziskave ne dokazujejo vecjega tveganja za pojav okuzbe OVK v femoralni veni v primerjavi z jugularno veno ali veno subclavio. APSIC (Ling, et al., 2016) pri odraslih pacientih priporoca izogibanje nastavitvi v femoralno veno. Aseptična tehnika Asepticna tehnika se uporablja tako za vstavitev OVK kot za preveze vbodnega mesta, odstranitev OVK ter vsa ostala rokovanja z OVK (Ling, et al., 2016). 56 Menjava infuzijskih sistemov CDC (O'Grady et al., 2011) smernice priporočajo menjavo infuzijskih sistemov najmanj na 96 ur ter najdlje na 7 dni. Takrat je tudi priporočljivo zamenjati brezigelne priključke z vsemi ostalimi priključki. Pri dajanju krvi in lipidnih raztopin se priporoča menjava na 24 ur. Pri dajanju propofola se priporoča menjava sistema na 6-12 ur. Brezigelni priključek razkuzujemo s tehniko ozemanja pomaranče (s krojnim drgnjenjem) 30 sekund. Počakamo, da se konica posusi. Na trzisču so na voljo pokrovčki za zasčito in razkuzevanje brezigelnih priključkov, v katerih je gobica, prepojena s 70 % izopropilnim alkoholom. Pazimo, da se razkužen brezigelni priključek ne kontaminira, zato ga odlagamo na sterilno povrsino. Diskusija in zaključek Medicinske sestre imajo pomembno vlogo pri preprečevanju okuzb z OVK. Tako kot so Esposito s sodelavci (2017) proučevali znanje, odnos in delo onkoloskih medicinskih sester na temo preprečevanja okuzb v povezavi z OVK, bi bilo potrebno raziskati znanje v slovenskem prostoru. Znanje, ki ga potrebujejo za rokovanje z OVK, je potrebno obnavljati, dopolnjevati ter na osnovi dokazov iskati resitve za probleme, ki se pojavljajo. Sveženj ukrepov, ki jih predstavljajo smernice CDC, so priporočila napisana na osnovi raziskav in analiz. Vsak, ki rokuje z OVK, bi moral te smernice poznati in jim v klinični praksi tudi slediti. Potencionalno tveganje za pojav okuzbe z OVK naj bi predstavljala tudi izbira mesta nastavitve (Gahlot, et al., 2014). Izbira optimalnega mesta je odvisna od namena in trajanja uporabe OVK, izvajalec mora pretehtati prednosti in slabosti glede na moznosti okuzbe ali mehaničnih poskodb. Ob tem pa je tudi potrebno upostevati predhodno znanje in spretnosti ob uvajanju OVK. Za preprečevanje okuzb preko OVK je v delovno okolje potrebno prenesti sveženj ukrepov, ki zmanjsajo tveganje, zagotoviti natančna navodila za rokovanje z OVK, zaposlene izobraziti, periodično preverjati doslednost pri delu ter spremljati pojavnost bolnisničnih okuzb, povezanih z OVK. Literatura Banerjee, S. N., Emori, T. G., Culver, D. H., Gaynes, R. P., Jarvis, W. R., Horan, T., et al., 1991. Secular trends in nosocomial primary bloodstream infections in the United States, 19801989. National Nosocomial Infections Surveillance System. American Journal of Medicine, 91(3B), pp. 86S-89S. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1928197-secular-trends-in-nosocomial-primary-bloodstream-infections-in-the-united-states-1980-1989-national-nosocomial-infections-surveillance-system/ [21. 1. 2020]. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2011. Vital signs: central line-associated blood stream infections, United States, 2001, 2008, and 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report, 60 (8), pp. 243-8. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21368740-vital-signs-central-line-associated-blood-stream-infections-united-states-2001-2008-and-2009/ [21. 1. 2020]. Dudeck, M. A., Edwards, J. R., Allen-Bridson, K., Allen- Bridson, K., Gross, C., Malpiedi, P.J., et al., 2015. National Healthcare Safety Network report, data summary for 2013. Device-associated Module. American Journal of Medical Quality,43 (3), pp. 206-221. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4653815/pdf/nihms-731947.pdf [21. 1. 2020]. Esposito, M.R., Guillari, A. & Angelillo, I. F. 2017. Knowledge, attitudes, and practice on the prevention of central line-associated bloodstream infections among nurses in oncological 57 care: A cross-sectional study in an area of southern Italy. PLOS one, 12(6), pp. 1-11. Available at: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180473 [21. 1. 2020]. Fagan, R. P., Edwards, J. R., Park, B. J., Fridkin, S. K. & Magill, S. S., 2013. Incidence trends in pathogen-specific central line-associated bloodstream infections in US intensive care units, 1990-2010. Infection Control Hospital Epidemiology, 34 (9), pp. 893-899. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6452856/pdf/nihms839670.pdf [21. 1. 2020]. Gahlot, R., Nigam, C., Kumar, V., Yadav, G., & Anupurba, S. 2014. Catheter- related bloodstream infections. International Journal of Criticall Illness & Injury Science, 4 (2), pp. 162-167. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4093967/ [21. 2. 2020]. Gaynes, R. & Jacob, J. T. 2019. Intravascular catheter-related infection: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology. Available at: https://www.uptodate.com/contents/intravascular-catheter-related-infection-epidemiology-pathogenesis-and-microbiology [21. 1. 2020]. Ling, M.O., Apisarnthanarak, A., Jaggi, N. Harrington, G., Morikane, K., Thu, L.T.A., et al., 2016. APSIC guide for prevention of Central line associated bloodstream infections (CLABSI). Antimicrobial Resistance and Infection Control, 5(16), pp. 1-9. Available at: https://aricjournal.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13756-016-0116-5 [21. 1. 2020]. Mayer, J., Greene, T., Howell, J., Ying, J., Rubin, M. A., Trick, W. E., et al., 2012. Agreement in classifying bloodstream infections among multiple reviewers conducting surveillance. Clinical Infectious Diseases, 55(3), pp. 364-70. Available at: https://academic.oup.com/cid/article/55/3/364/613014 [27. 1. 2020]. Marik, P., Flemmer, M. & Harrison, W. 2012. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Critical Care Medicine, 40(8), pp. 2479-2485. Available at: https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2012/08000/The risk of catheter rela ted bloodstream infection.28.aspx [21. 1. 2020]. O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, P. E., Garland, G., Heard, S. O., et al., 2011. Guidelines for the prevntion of intravascular catheter-related infections. Available at: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/bsi-guidelines-H.pdf [21. 1. 2020]. Pronovost, P. J., Watson, S. R., Goeschel, C. A., Hyzy, R. C., & Berenholtz, S. M., 2016. Sustaining Reductions in Central Line-Associated Bloodstream Infections in Michigan Intensive Care Units: A 10-Year Analysis. American Journal of Medical Quality, 31(3), pp. 197-202. Available at: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1062860614568647 [21. 1. 2020]. Ruschulte, H., Franke, M., Gastmeier, P., Zenz, S., Mahr, K.H., Buchholz, S., et al., 2009. Prevention of central venous catheter related infections with chlorhexidine gluconate impregnated wound dressings: a randomized controlled trial. Annals of Hematology , 88, pp. 267-72. Available at: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00277-008-0568-7 [21. 1. 2020]. 58 Safdar, N., O'Horo, J. C., Ghufran, A., Bearden, A., Didier, M.E., Chateau, D., et al., 2014. Chlorhexidine - impregnated dressing for prevention of chateter- related bloodstream infection: a meta- analysis. Critical Care Medicine, 42(7), pp. 1703-1713. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4258905/pdf/nihms643449.pdf [21. 1. 2020]. Timsit, J.F., Schwebel, C., Bouadma, L., Geffroy, A., Garrouste - Orgeas, M., Pease, S., et al., 2009. Chlorhexidine-impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlled trial. JAMA, 301(12), pp.1231-1241. Available at: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/183597 [21. 1. 2020]. Weiner, L. M., Webb, A. K., Limbago, B., Dudeck, M. A., Patel, J., Kallen, A. T., et al., 2016. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011-2014. Infection Control Hospital Epidemiology, 37(11), pp. 1288-1301. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27573805-antimicrobial-resistant-pathogens-associated-with-healthcare-associated-infections-summary-of-data-reported-to-the-national-healthcare-safety-network-at-the-centers-for-disease-control-and-prevention-2011-2014/ [21. 1. 2020]. Wisplinghoff, H., Bischoff, T., Tallent, S. M., Seifert, H., Wenzel, R. P. & Edmond, M. B., 2004. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clinical Infectious Diseases, 39(3), pp. 309-317. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15306996-nosocomial-bloodstream-infections-in-us-hospitals-analysis-of-24179-cases-from-a-prospective-nationwide-surveillance-study/ [21. 1. 2020]. World Health Organization (WHO), 2009. WHO Guidelines on hand hygene in health care. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44102/9789241597906 eng.pdf;js essionid=00C8E979F8B95BD20 [21. 1. 2020]. 59 PRIPRAVA IN APLIKACIJA SISTEMSKE TERAPIJE SYSTEMIC THERAPY PREPARATION AND APPLICATION Svetnik asist. Monika Sonc, mag. farm., spec. klin. farm. Onkoloski institut Ljubljana msonc@onko-i.si Doc. dr. Alenka Kovačič, mag. farm., spec.klin.farm. Šplosna bolnisnica Murska Sobota alenka.kovacic@sb-ms.si Izvleček Pravilna priprava in aplikacija zdravil je pomemben del vsakdana v vsaki bolnisnici, zdravstvenem domu, domovih starejsih občanov in tudi pri bolnikih doma. Če pri pripravi ali aplikaciji zdravil prihaja do odklonov, lahko le-ti vodijo do napak pri zdravljenju z zdravili, ki imajo pri sistemski aplikaciji lahko tudi hude posledice. Žato se je potrebno o pravilni pripravi in aplikaciji zdravil neprestano izobrazevati, svoje prakse izboljsevati, dopolnjevati in redno nadzirati. Nujno je timsko delo, saj se z neustreznim ravnanjem z zdravili lahko spremenijo farmakokinetične lastnosti zdravil in s tem tudi kakovost, varnost in učinkovitost zdravljenja z zdravili. V prispevku je prikazanih nekaj primerov glede ustrezne priprave in aplikacije zdravil. Ključne besede: dajanje terapije, drobljenje, aplikacija oblizev, farmacevt Abstract Correct preparation and application of medication is important everyday practice in every hospital, health center, retirement home and also at pacient home. If deviations occur in the systemic therapy preparation and appliction of medications, they may lead to medical errors that may also have serious concequences. Therefore we have to continually educate about proper preparation and application of medicines, improving and upgrading practice and regularly monitoring it. Teamwork is essential, because when there is inappropiate medication handling it could change pharmacokinetic properties of medication and its quality, safety and efficiency. The article shows examples about appropiate therapy preparation and appliction of medications. Keywords: therapy application, crushing, patch application, pharmacist Uvod Priprava in deljenje oz. aplikacija zdravil predstavljajo zelo pomemben del ravnanja z zdravili. Aplikacija zdravila je vnasanje zdravila v organizem ali na njega. Razlicne farmacevtske oblike zdravil so primerne za razlicne nacine uporabe, najpogostejsa nacina aplikacije za sistemsko zdravljenje sta peroralno in intravensko, sem pa spadajo tudi oblizi, subkutana, intramuskularna aplikacija in drugo. 60 62. člen Zakona o lekarniski dejavnosti (2017) navaja, da mora bolnisniča zagotoviti, da so farmačevtski strokovni delavči vključeni v načrtovanje, oblikovanje in izvajanje vseh politik, priporočil, postopkov in smernič za varno, razumno in pravilno uporabo zdravil v bolnisniči, prav tako so farmačevti odgovorni za sistem kakovosti in varnosti upravljanja zdravil in ravnanja z njimi v vseh organizačijskih enotah bolnisniče. Zato je potrebno pri izobraževanjih in pri pripravi navodil vseh zdravstvenih delavčev sodelovati timsko, farmačevt mora biti vključen na vseh nivojih. Priprava in aplikačija oz. deljenje intravenskih in peroralnih zdravil bodo podrobneje predstavljeni v nadaljevanju, pomembni so tudi drugi načini sistemske aplikačije zdravil (omenili bomo se oblice). Pri pripravi terapije je potrebno osebju zagotoviti primeren prostor in zadostno usposobljenost, da lahko zdravila pripravijo tako, da je zagotovljena njihova varnost, učinkovitost in kakovost. Dodatno usposabljanje osebja, predvsem o uporabi samozasčitne opreme in ukrepih ob razlitjih, je potrebno pri rokovanju z nevarnimi zdravili, ki lahko pri izpostavljenosti ljudi, ki z njimi delajo, povzročajo nezelene skodljive učinke (kozni izpusčaji, neplodnost, poskodbe ploda, splav, rak). Med taksna zdravila spadajo zdravila za zdravljenje raka (čitostatiki oz. kemoterapevtiki, hormonski preparati, bioloska zdravila), protivirusna zdravila in se nekatera druga zdravila (Sonč, 2006). Zaradi velike količine zdravil, ki se vsakodnevno delijo bolnikom na oddelkih bolnisnič, je prečejsna tudi verjetnost pojava napak pri pripravi in aplikačiji oz. deljenju zdravil. Gre za nenamerne napake pri zdravljenju z zdravili, ki lahko bolniku povzročijo prečejsnjo skodo. Velik del teh napak je mozno preprečiti, pomembno vlogo pri tem ima sistematično izobraževanje zdravstvenega osebja za varnost pri pripravi, deljenju in aplikačiji zdravil, ki ga v nekaterih bolnisničah izvajajo klinični farmačevti. Poudarek pri izobraževanju je na uporabi sistemske terapije: pravilno dajanje zdravil per os in pravilna priprava zdravil za i.v. aplikačijo. Ker je slaba komunikačija med posameznimi strokovnjaki v zdravstvu eden izmed najpogostejsih razlogov za napake v zdravljenju z zdravili, je timsko sodelovanje vseh zdravstvenih delavčev, v tem primeru predvsem zdravstvene nege in kliničnih farmačevtov zelo pomembno. Rezultati raziskav v Ameriki kanejo, da lahko vključevanje kliničnih farmačevtov neposredno na oddelke pripomore do zmanjsanja napak v zdravljenju z zdravili za več kot dve tretjini, kar je ena najbolj učinkovitih strategij zmanjsevanja napak pri uporabi zdravil (Kovačič, et al., 2018). Priprava sistemske terapije Priprava intravenske terapije Parenteralna zdravila, ki se pripravljajo v infuzije ali injekčijske brizge v bolnisničnem okolju, morajo biti enako kakovostna kot gotova zdravila, iz katerih izhajajo. Biti morajo sterilna, apirogena, z ustrezno kvalitativno in kvantitativno sestavo ter fizikalno, kemijsko in mikrobiolosko stabilnostjo. Ker sterilnosti ni mozno doseči s končno sterilizačijo, morajo biti pripravljena v sterilnih pogojih. Prav tako ni izvedljivo končno testiranje na sterilnost pripravka, zato je za potrebe zagotavljanja kakovosti zelo pomembna kakovost pročesov v skladu z dobro proizvodno prakso (Good Manufačturing Pračtiče, GMP). Potrebna je validačija čistih prostorov in aseptičnih postopkov (Jezersek Novakovič & Sonč, 2010). V zadnjem času so na voljo tudi računalniski programi, ki omogočajo gravimetrično ali volumetrično pripravo zdravil, kar zelo zmanjsa verjetnost napak pri pripravi in olajsa delo zdravstvenim delavčem. Centralizirana priprava z računalnisko 61 podporo je tudi ekonomsko učinkovitejša, ker omogoča uporabo vecjih pakiranj zdravil in racionalnejšo uporabo ostankov zdravil v vialah (Sonc, 2011). Najprimernejša priprava intravenske terapije je torej centralno v aseptičnih prostorih lekarn. Glede na trenutno stanje bolnisnicnih lekarn v Sloveniji, je to izvedljivo samo za manjsi del vseh uporabljenih zdravil. Za centralno pripravo vse intravenske terapije, ki se aplicira v bolnisnicah bi bilo potrebno lekarne prostorsko razsiriti, opremiti in predvsem kadrovsko okrepiti (tako z zaposlitvijo magistrov farmacije specialistov oblikovanja zdravil kot tudi farmacevtskih tehnikov). Pripravki v lekarni se sicer lahko pripravljajo tako serijsko (npr. redcenje antibiotika za kirursko profilakso) kot tudi individualno, prilagojeno posameznemu bolniku. Vendar se zaradi omenjenih prostorskih in kadrovskih problemov bolnisnicnih lekarn v vecini slovenskih bolnisnic vecji del parenteralnih zdravil se vedno pripravlja na oddelkih in v ambulantah. Medicinske sestre na oddelkih in v ambulantah vecinoma nimajo motnosti priprave zdravil v sterilnih pogojih. Posledice so mozne infekcije in posledicno tudi hujsi zapleti in smrt, vendar je zaradi vec modnih vzrokov okuzb vzrocno povezavo tezko dokazati (Jezersek Novakovic & Sonc, 2010 ). Podobno je tezko dokazati tudi ostale napake, do katerih lahko pride pri pripravi intravenskih raztopin. Osebje, ki zdravila za intravensko zdravljenje pripravlja izven asepticnih prostorov, mora okuzbo raztopin, injekcijskih igel in brizgalk prepreciti z upostevanjem ostalih asepticnih ukrepov. V nadaljevanju so predstavljeni ukrepi, ki so poleg asepticnosti samega pripravka potrebni za varno uporabo intravenske terapije. Najprej je potrebno preveriti rok uporabe in izgled (npr. morebitne poskodbe primarne ovojnine) zdravila. Pred pricetkom priprave mora osebje pravilnost izbora posameznega zdravila in pravilnost odmerka veckrat primerjati s predpisanim na terapijskem listu. Posebna pozornost je potrebna, ko je za doseg predpisanega odmerka potrebno uporabiti vec vial oz. ampul. Glede raztapljanja in redcenja (tako glede izbire vrste vehikla kot tudi glede volumna) je potrebno upostevati navodila, ki so navedena v SmPC-ju (Povzetek glavnih znacilnosti zdravila; Summary of Product Characteristics) posameznega zdravila. Med razlicnimi ucinkovinami se razlikuje cas fizikalne in kemijske stabilnosti zdravila po raztapljanju oziroma. redcenju, kar je potrebno upostevati pri casu, ki sme preteci med pripravo in aplikacijo zdravila. Iz mikrobioloskega vidika je potrebno vsa zdravila uporabiti cim prej po pripravi. V primeru priprave razlicnih ucinkovin v isti infuzijski raztopini je potrebno preveriti njihovo kompatibilnost. Ko je zdravilo pripravljeno, ga je potrebno se oznaciti z imenom zdravila, odmerkom in koncentracijo zdravila in datumom priprave. Priprava peroralne terapije Pri deljenju peroralne terapije je priporocljivo, da medicinska sestra, ki zdravila deli, le-ta za vsakega bolnika posebej tudi sama pripravi. Poleg priprave in deljenja, naj ista oseba razdeljeno terapijo tudi oznaci na terapijskem listu. Enako kot pred uporabo vseh ostalih zdravil, je potrebno najprej preveriti rok uporabe in ustreznost izgleda samega zdravila. Pri tem ni odvec opozoriti, da se naj pretisni omoti ne rezejo, saj se s tem lahko poskoduje primarna ovojnina se zapakiranih tablet/kapsul, hkrati pa lahko s tem odrečemo rok uporabe in serijo zdravila. Pravilnost izbora zdravila naj se ze tekom priprave trikrat preveri: ko se zdravilo vzame s police, preden se zdravilo pripravi in preden se zdravilo vrne v omaro. Primerja se ga s predpisanim zdravilom na bolnikovi dokumentaciji. Posebna pozornost je potrebna, kadar je za doseg predpisanega odmerka potrebna vecja kolicina posameznih farmacevtskih oblik (npr. vec tablet hkrati).V kolikor je terapijo potrebno lomiti ali drobiti, je potrebno v SmPC-ju posameznih zdravil ali pri farmacevtih 62 preveriti, če se izbrano zdravilo sme drobiti. Priporočljivo je, da se peroralna terapija razdeli tik preden jo bolnik zaužije, saj se na ta način zmanjša verjetnost zamenjav lončkov s tabletami in kapsulami med posameznimi bolniki v isti sobi, poleg tega pa so nekatera zdravila lahko tudi občutljiva na svetlobo ali vlago v zraku, zato jih ne smemo dolgo pustiti izven primarne ovojnine. Verjetnost napak pri odmerjanju se močno zmanjsa, če osebje, ki zdravila pripravlja, pozna običajne odmerke posameznih zdravil. Pravilnost odmerkov, ki odstopajo od običajnih okvirov, je potrebno ponovno preveriti pri predpisovalču. Aplikacija oz. deljenje sistemske terapije Zdravila, odmerki, oblike zdravil in odmerni intervali na terapevtskem listu morajo biti napisani jasno in čitljivo, če temu ni tako, medičinska sestra zdravila ne sme apličirati, pač pa mora predpisovalča opozoriti, da predpis popravi. Škoda, ki jo lahko bolniku povzročimo z dajanjem napačnega zdravila, je prečej večja kot če mu zdravila sploh ne damo. Medičinska sestra mora zagotoviti, da pravi bolnik ob pravem času dobi predpisano zdravilo v predpisanem odmerku na predpisan način. Preden bolnik dobi zdravilo s pomočjo zapestniče z njegovimi podatki ali ustno (tako, da sam pove svoje podatke) identifičiramo, če gre za pravega bolnika. Za pravilen čas dajanja terapije se steje zdravilo, dano 30 minut pred ali po predpisanem času. Jemanje zdravil pred, med ali po jedi in pred spanjem je potrebno upostevati posebej. Ob bolniku se pravilnost izbora zdravila ponovno primerja s predpisanim na njegovem terapevtskem listu. Pot, po kateri mora bolnik zdravilo dobiti, je predpisana na terapevtskem listu. Medičinska sestra mora preveriti, če je pot varna in primerna za bolnika. Način, na katerega se zdravilo daje, je lahko zelo pomemben, saj do neke mere določa klinično učinkovitost in verjetnost pojava nezelenih učinkov zdravila. Na primer, i.v. furosemid, ki se daje prehitro, lahko povzroči gluhost (Centralna baza zdravil, CBZ, 2020), peroralni levotiroksin, ki ga dajemo s hrano, pa se slabse absorbira (NCBI, 2020). Medičinska sestra mora pred dajanjem zdravila upostevati navodila za spečifične znake pri posameznih zdravilih in tako očeniti, če je predpisano zdravilo v danem trenutku res primerno (npr. antihipertenziv pri zelo nizkem krvnem tlaku, blokator adrenergičnih rečeptorjev beta pri nizkem srčnem utripu, inzulin pri nizjih vrednostih krvnega sladkorja, ...). V primeru, da se odloči odmerek izpustiti, mora o tem takoj obvestiti zdravnika. Ce zdravnik očeni, da bolnik tega zdravila ne prejme, mora to na terapijskem listu označiti z znakom 0 za začasno prekinitev dajanja zdravila. Ce zeli zdravilo ukiniti, mora to označiti z znakom //ex. Ce očeni, da bolnik zdravilo prejme, ga mora medičinska sestra bolniku apličirati oziroma dati. Zdravnik mora biti obvesčen tudi v primeru, če bolnik zdravilo iz kakrsnegakoli vzroka zavrne. Ce bolnik zdravila, ki ga bo dobil, se ne pozna, mu mora medičinska sestra pred dajanjem na kratek in enostaven način razloziti, zakaj bo zdravilo dobil in kaksen učinek se pričakuje. Cim prej po aplikačiji zdravila je potrebno le-to na terapevtskem listu zabeležiti in se podpisati. V kolikor zdravilo ni dano ob pravem času, je potrebno dopisati uro aplikačije. V kolikor zdravilo sploh ni dano, je potrebno zabeležiti vzrok. Medičinske sestre morajo sodelovati tudi pri spremljanju bolnikov po prejetju zdravil. Pri zdravilih s hitrejsim učinkom očenjujejo terapevtski učinek (npr. analgetiki, antihipertenzivi), na podlagi česar se lahko odmerek ali vrsta zdravila po potrebi prilagodi. Spremljanje učinkov zdravil pa vključuje tudi prepoznavanje in dokumentiranje morebitnih nezelenih učinkov. 63 Posebnosti pri aplikaciji intravenske terapije Pred aplikacijo je potrebno preveriti primeren izgled (spremembe barve ali konsistence, izgled glede bistrosti, prisotnosti delcev, oborine). Pred uporabo parenteralnih zdravil vedno ocistimo kozno povrsino, da preprecimo okuzbo z mikroorganizmi, ki poseljujejo kozo. Upostevamo predvideno hitrost dajanja injekcije/infuzije. Pri raztopinah za infundiranje v vsebnikih s prisotnim zrakom je treba infundiranje proti koncu pozorno spremljati. Natancen nadzor je potreben ne glede na pot uporabe zdravila, se posebej pa je pomemben pri infundiranju s centralnim venskim dostopom, da se prepreci zracna embolija. Aplikacija obližev Pri uporabi oblizev s sistemskim delovanjem je potrebno biti pozoren predvsem na mesto namescanja obliza (kateri del telesa, nerazdrazena, neposkodovana, cista in suha koza, ravna povrsina), cas nalepljenosti obliza oz. pogostnost menjave oblizev (potrebno je upostevati predpisan cas delovanja obliza in vsakic preden se namesti nov najprej odstraniti starega), morebitno rezanje oblizev zaradi potencialnega dosega manjsega odmerka (vecine oblizev ni dovoljeno rezati) in dejstvo, da se lahko zdravilo sprosca iz podkozja se precej casa po tem, ko je obliz ze odstranjen. Obliz je treba nalepiti na kozo takoj, ko ga vzamemo iz zavarjene vrecice, dotikanja lepljive povrsine se izogibamo. Ob nejasnostih pri aplikaciji obliza je potrebno pregledati Povzetek glavnih znacilnosti zdravila (SmPC), ki so dostopni na Centralni bazi zdravil (CBZ, 2020). Nekaterih informacij tudi tam ni, takrat se obrnemo na farmacevte v lekarni. Diskusija in zaključek Na podrocju priprave in aplikacij sistemskega zdravljenja obstaja vrsta pomanjkljivosti, predvsem na racun nezadostnih kadrovskih in prostorskih kapacitet (Jezersek Novakovic & Sonc, 2010). Parenteralna zdravila se pogosto pripravljajo v nesterilnih pogojih, pri deljenju per os terapije pa obstaja precejsnja moznost zamenjav in drugih napak. Napake v zdravljenju z zdravili, ki se dogajajo tudi pri pripravi in aplikaciji zdravil, predstavljajo pomembno klinicno in financno breme (Stuhec, 2017). Njihovo pojavnost bi bilo mozno zmanjsati z uvedbo centralizirane priprave intravenskih zdravil v asepticnih prostorih lekarn, po moznosti s pomocjo uporabe gravimetricnih metod. Uvedba vec kompetentnih klinicnih farmacevtov na oddelke bolnisnic, ki bi aktivno sodelovali tako pri izobraževanju medicinskih sester glede priprave, aplikacije oz. deljenja zdravil bolnikom, kot tudi pri vizitah, lahko zelo pripomore k izboljsanju varnosti, ucinkovitosti in kakovosti zdravljenja z zdravili. Literatura Centralna baza zdravil (CBZ), 2020. Povzetek glavnih značilnosti zdravil. Ministrstvo za zdravje, Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Nacionalni inštitut za javno zdravje, eds. Centralna baza zdravil. (elektronski vir) Available at; http://www.cbz.si/ [30. 1. 2020]. Jezersek Novakovic, B. & Sonc, M., 2010. Priprava in aplikacije sistemske terapije. In: A. Duratovic Konjevic & S. Novakovic, eds. Kakovost obravnave bolnikov na Onkološkem inštitutu Ljubljana: usmeritve za prihodnost. 23. onkološki vikend. Kongresni center Bernardin, Portorož, 28.-29. maj 2010. Ljubljana: Onkoloski institut Ljubljana, Kanceroloska sekcija SZD, pp. 55-65. 64 Kovačič, A., Kreft, N., Lipič Baligač, M., Gomboc, Z. & Grabar, D., 2018 Sistematično izobraževanje negovalnega osebja za varnost pri pripravi, deljenju in aplikaciji zdravil v Splošni Bolnišnici Murska Sobota. In: B. Gunčar & B. Žargi, eds. Skupaj rastemo s kakovostjo: zbornik referatov. 27. letna konferenca Slovenskega združenja za kakovost in odličnost, Portorož, 8 - 9. november 2018. Ljubljana: Slovensko združenje za kakovost in odličnost. Available at: http://szko.si/wp-content/uploads/2018/10/Zbornik 27 konference SZKO 2018.pdf [28.2.2023] Sonc, M., 2006. Rokovanje s sistemskimi zdravili. Lekarna OI, Ljubljana. Available at: https://www.ffa.uni- lj.si/fileadmin/homedirs/11/Predmeti/Klinicna farmacija/Rak/Sonc Rokovanje z zdra vili za raka 06.pdf [28.2.2023] Sonc, M., 2011. Informatizacija zdravljenja bolnikov s protitumornimi zdravili. Farmacevtski vestnik 62(5), pp. 255-258. Štuhec, M., 2017. Napake v zdravljenju z zdravili: realnost in prihodnost. ANALI PAZU, 7/ 2017/1-2, pp. 10-17. Zakon o lekarniški dejavnosti (ZLD-1),2017. Uradni list RS, št. 85/16, 77/17 in 73/19. 65 KAKOVOST IN VARNOST ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA PACIENTA OBRAVNAVANEGA V PATRONAŽNEM VARSTVU THE QULITY AND SAFETY OF THE ONCOLOGICAL PATIENTS HEALTH CARE IN COMMUNITY HEALTH NURSING mag. Andreja Krajnc, viš. m. s., univ. dipl. org. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v patronažni dejavnosti andreia.krajnc@trnovska-vas.si Izvleček Kakovost in varnost zdravstvene nege pacienta ni zagotovljena sama po sebi. Potrebno je aktivno skupno prizadevanje vseh udeležencev, ki so vkljuceni v proces zdravstvene obravnave. Medicinske sestre so kot najvecja poklicna skupina v zdravstvu tudi najvec casa s pacientom, zato so kljucne za izboljsevanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave. V prispevku želimo poudariti pomen kakovostne in varne obravnave onkoloskih pacientov in njihovih družin v domacem okolju. Predvsem se bomo osredotocili na pomen ucinkovite predaje pacienta. V patronažnem varstvu je po podatkih Nacionalnega instituta za javno zdravje zaznati trend narascanja obravnav pri onkoloskih pacientih. Posebni izziv za kakovostno in varno zdravstveno nego onkoloskega pacienta v domacem okolju predstavlja izvajanje najzahtevnejsih in spreminjajocih se postopkov in posegov zdravstvene nege. Pogoj za kakovostno in varno zdravstveno nego in oskrbo na vseh ravneh zdravstvenega varstva, je ustrezna predaja pacienta med posameznimi izvajalci zdravstvene nege. Ključne besede: zdravstvena nega v domacem okolju, kakovostna obravnava, varna obravnava, predaja pacientov Abstract The quality and safety of the patient's health care are not self-guaranteed. What is needed is the active striving of all the participants involved in the process of health treatment. Of all the health care providers, nurses, being the largest group, spend the most time with patients and are therefore key for the improvement of safety and quality of health care treatment. In this paper, we want to stress the importance of quality and safe treatment of oncological patients and their families at home. We will concentrate especially on the importance of the effective handoff of a patient. According to the data, there is a rising trend of treatments of oncological patients in community nursing. A special challenge for the quality and safety of healthcare of a patient at home is the implementation of the most demanding and constantly changing procedures of health care. The condition for quality and safe health care treatment on all the levels is an appropriate handoff of a patient among different providers of health care. Keywords: nursing care at home, quality care, safe care, patient handoffs. 66 Uvod Pravica do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe v skladu z medicinsko doktrino je ena izmed osnovnih pacientovih pravic. Primerna zdravstvena oskrba je definirana kot tista, ki je skladna s pacientovimi potrebami ter zmotnostmi zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji in temelji na enostavnih, preglednih in prijaznih administrativnih postopkih ter vzpostavlja s pacientom odnos sodelovanja in zaupanja. Kakovostna zdravstvena oskrba je tista, ki dosledno dosega izide zdravljenja, ki so primerljivi s standardi ali najboljsimi praksami, ob upostevanju temeljnih nacel kakovosti, kot so uspesnost, varnost, pravočasnost, kontinuiteta, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenje na pacienta. Varna zdravstvena oskrba je tista, ki preprecuje skodo za pacienta v zvezi s samim zdravljenjem in v zvezi z okoliscinami fizicne varnosti bivanja ali zadrzevanja pri izvajalcu zdravstvenih storitev (Zakon o pacientovih pravicah, 2008). Kakovost zdravstvene obravnave je nenehno prizadevanje vsakogar - zdravstvenih strokovnjakov, pacientov in njihovih svojcev, raziskovalcev, placnikov, nacrtovalcev in izobraževalcev, da naredijo spremembe, ki bodo privedle do boljsih zdravstvenih izidov za paciente, vecje uspesnosti delovanja sistema in boljsega razvoja strokovnjakov (Vrankar, 2013). Robida (2006) navaja, da lahko zdravstveno oskrbo izboljsujemo le, ce se zavedamo, da njena kakovost in varnost ne sloni samo na ramenih zdravstvenih strokovnjakov, ampak je v veliki meri odvisna od tega, kako so stvari v zdravstveni ustanovi urejene ali neurejene, in od poznavanja nacinov, kako uspesno resevati vsakdanje probleme. Tako je uspeh zdravljenja pacientov odvisen od vec prvin: pacienta samega, zdravstvenih in ne zdravstvenih strokovnjakov, ki delajo v zdravstvu, nalog, ki jih je treba opraviti, delovnega okolja, orodij in tehnologij, ki jih uporabljamo, zunanjih dejavnikov in povezanosti med temi prvinami. Medicinske sestre so najvecja poklicna skupina zdravstvenih strokovnjakov in so najvec casa s pacienti ter zato v najboljsem položaju za izboljsevanje varnosti pacientov. Patronazno varstvo je posebna oblika zdravstvenega varstva, ki je v slovenskem prostoru kot specificna polivalentna oblika dela organizirano ze od leta 1962 (Krajnc, 2016). Izvaja aktivno zdravstveno in socialno varstvo zdravega in bolnega posameznika v vseh življenjskih obdobjih. Polivalentna patronazna medicinska sestra ni funkcionalno usposobljena samo za specificne aktivnosti zdravstvene nege pri doloceni vrsti obolenja, ampak se mora biti sposobna prilagajati razlicnim zdravstvenim in socialnim problemom in potrebam zdravih in bolnih ljudi v vseh življenjskih obdobjih. Naloga medicinske sestre v patronaznem varstvu je, da v sklopu preventivne in kurativne obravnave posameznika na dolocenem geografskem obmocju celostno obravnava tudi njegovo družino in sirso lokalno skupnost v kateri posameznik zivi. Obravnava onkoloskih pacientov in njihovih druzin v domacem okolju pomeni za patronazno varstvo najveckrat izvajanje najzahtevnejsih in spreminjajocih se postopkov in posegov zdravstvene nege za katere je potrebno kontinuirano usposabljanje in izobrazevanje. Fenton (2006) poudarja, da komunikacija med predajo ne sme biti hiter in brezsmiseln povzetek, ki temelji na sklepanjih zdravstvenih delavcev, ampak mora biti usklajevanje prizadevanj tistih, ki so vkljuceni v proces predaje pacientov. Predaja pacientov mora biti natancna, jasna, specificna in mora zagotavljati kontinuiteto obravnave, ker kakovost predaje pacientov direktno vpliva na kakovost obravnave pacientov v izmeni dela, ki sledi po predaji. 67 Študije so pokazale, da sistematično vključevanje domačih oskrbovalčev v načrtovanje odpusta starejsih multimorbodnih pačientov pomeni več kot 20% manj ponovnih sprejemov v bolnisničo (Rodakowski, et al., 2017). Mozetič( 2019) ugotavlja, da se pri obravnavi onkoloskih bolnikov zdravstvenih ambulantah pogosto srečujejo s problematiko odpustov pačientov v domačo oskrbo. Postavlja se jim vprasanje ali so pačienti v ambulanti razumeli navodila za nadaljnje zdravljenje. Zaradi pomanjkanja časa ne morejo vedno ob odpustu kontaktirati patronazne medičinske sestre in se z njo dogovoriti za oskrbo na domu. Kakovost in varnost v patronažnem varstvu Varna in kakovostna zdravstvena obravnava vsakega pačienta je prioriteta vsakega izvajalča zdravstvenih storitev, ne glede na položaj in poklično skupino. Zaposleni v zdravstvu morajo pri vsakodnevnem delu prepoznavati motnosti za izboljsave kakovosti in varnosti pačientov v zdravstveni obravnavi, pri tem pa tudi aktivno sodelovati z namenom zagotavljanja ravni zdravstvene oskrbe, na kateri ne bo prihajalo do nepotrebnih smrti ali skode za zdravje zaradi napak, izidi zdravstvene obravnave pa bodo skladni s standardi ali najboljsimi praksami (Simčič, 2010). Prebivalči Republike Slovenije imajo pravičo do varne (preprečuje zdravstveno skodo za pačiente), primerne (skladne s pačientovimi potrebami) in kakovostne zdravstvene obravnave (dosledno ustvarjanje izidov zdravljenja, ki so primerljivi s standardi in najboljsimi praksami) ob upostevanju naslednjih načel kakovosti: - uspešnost - uspesnost zdravstvene obravnave je doseganje zelenih izidov zdravljenja (ali nasi posegi izboljsujejo zdravstveno stanje pačienta); izvajanje zdravstvene oskrbe temelji na znanstvenih izhodisčih; - varnost - zmanjsevanje varnostnih inčidentov pri pačientih med diagnostičnimi postopki, zdravljenjem, rehabilitačijo (ali bomo skodili pačientu); gre za izogibanje zdravstveni skodi za pačienta, ki mu jo povzroči zdravstvena oskrba, ki naj bi mu pomagala; - pravočasnost - pravočasno zdravljenje je primeren čas, ko je to dosegljivo glede na pačientove potrebe (koliko časa mora pačient čakati); skrajsanje skodljivega čakanja in čakalnih dob; - učinkovitost - učinkovita zdravstvena obravnava je razmerje med izidi zdravljenja in uporabljenimi viri (ali lahko nekaj storimo čeneje z enakim izidom); izogibanje razsipnosti; - enakopravnost - enakopravnost zdravstvene obravnave je nediskriminatorno obravnavanje pačienta (ali prihaja do razlikovanj na podlagi spola, starosti, sočialnega statusa itd.); - osredotočenje na paciente - zagotavljanje spostovanja pačientovih vrednot, upostevanje izraženih potreb in motnosti izbire, zdravljenje bolečine, povezovanje in nepretrganost zdravstvene obravnave, obvesčenost, udobno okolje, stik s svojči in prijatelji ter drugimi izbranimi osebami, prostovoljna navzočnost izbrane osebe, če to ni proti interesom zdravstvene obravnave (ali zdravimo pačiente tako, kot bi zdravili lastne starse ali otroke), izvajanje zdravstvene oskrbe spostljive in skladne s pačientovimi potrebami in izbiro in zagotavljanje, da pačientove vrednote vodijo odločitve za zdravljenje (Robida, 2006). 68 Kakovost in varnost zdravstvene nege v patronaznem varstvu je težko opredeliti. Dokler ciljne skupine, cilji in kriteriji niso oblikovani ali opredeljeni na konkreten način je kakovost patronažne zdravstvene nege subjektivna. Kakovost v patronaznem varstvu se oblikuje od trenutka, ko se začne proces zdravstvene nege pri pacientu, druzini ali zanj pomembnih drugih (Krajnc, 2016). Čeprav je medicinska sestra v patronaznem varstvu samostojna nosilka dejavnosti, se mora nenehno povezovati z drugimi poklicnimi skupinami (zdravnik, fizioterapevt, delovni terapevt, socialni delavec, farmacevt, itd.) saj bo lahko le na tak nacin zagotavljala uspesne in ucinkovite izide obravnav. S ciljem izdelave zanesljivih instrumentov za merjenje kolicine in kakovosti dela v zdravstveni negi v osnovni zdravstveni dejavnosti je v obdobju med letom 1999 in 2002 v Sloveniji potekal mednarodni projekt o kolicini in kakovosti v zdravstveni negi, v katerega je bilo vkljuceno tudi patronazno varstvo (Filej, et al., 2001). Kakovost v zdravstveni negi je bila izmerjena s pomocjo vprasalnika za pacienta, vprasalnika za medicinske sestre, pregleda pacientove dokumentacije ter z opazovanjem izvedenih negovalnih intervencij. V projektu je bilo izdelano orodje za merjenje kakovosti zdravstvene nege v osnovni zdravstveni dejavnosti. Med kriterije kakovosti zdravstvene nege v patronazni dejavnosti (Zorec et al, 2002) uvrscamo: - izvajanje negovalnega procesa s poudarkom na koordinaciji (ugotavljanje potreb pacienta po zdravstveni negi, negovalna diagnoza, negovalni problem, načrtovanje zdravstvene nege, cilji zdravstvene nege, vrednotenje zdravstvene nege, negovalna dokumentacija, posvetovanje in kontinuiteta zdravstvene nege, dodelitev pacienta medicinski sestri, predaja službe), - komunikacijo in podporo pacientu (spoštovanje osebnosti pacienta, atmosfera zaupanja in varnosti na pacientovem domu, stopnja prizadevanja medicinske sestre, da pacient skrbi zase v največji možni meri, možnost vpliva pacienta na obravnavo v procesu zdravstvene nege, stopnja sodelovanja med medicinsko sestro in pacientom, vključitev družine in/ali zanj pomembnih drugih v proces zdravstvene nege), - negovalne intervencije (fizično dobro počutje in počitek pacienta, osebna higiena in urejenost, prehrana in popita tekočina, izločanje, gibanje in fizična aktivnost, dihanje, zaščita pacienta pred zapleti, ki lahko nastanejo pri negovalni intervenciji, zaščita pacienta pred poškodbami, izvedba naročenih negovalne intervencije v zdravstveni negi) ter - kriterije, ki so vezani na pot pacienta (naročanje obiska patronažne medicinske sestre, načrtovanje obiska in ustrezne informacije pacientu, sprejem pacienta, čakalni čas, načrtovanje ponovnih obiskov, odhod medicinske sestre iz pacientovega doma). Obravnava onkoloških pacientov v patronažnem varstvu Patronazno varstvo ima pri obravnavi onkoloskih pacientov pomembno vlogo tako na podrocju preventivnega kot kurativnega delovanja. S ciljanim preventivnim delovanjem pri posamezniku, druzini in v lokalni skupnosti lahko medicinska sestra veliko pripomore k preprecevanju bolezni in zgodnjemu odkrivanju rakavih sprememb (Krajnc, 2018). Kadar bolezen ze nastopi pa je njeno delovanje usmerjeno k zmanjsevanju posledic bolezni in stranskih ucinkov zdravljenja, k spodbujanju pacientov in njihovih druzin k sodelovanju pri zdravljenju, k ohranitvi cim visje stopnje samostojnosti in k preprecevanju bolecin in lajsanju drugih simptomov povezanih z napredujoco boleznijo. 69 Družina, ki je bila iz strani patronažne medicinske sestre v preteklosti obravnavana v skladu s preventivnim programom, pogosto ponovno poišče pomoč, kadar se znajde pred novimi zdravstveno in/ali socialnimi problemi. Eden od takih problemov je poslabsanje pacientovega zdravstvenega stanja in soočenje družine z neozdravljivo boleznijo. To pri pacientu in njegovi družini pogosto izzove negotovost in strah pred prihodnostjo. Poslabsanje pacientovega zdravstvenega stanja praviloma vodi v vse pogostejse obravnave na njegovem domu. Ob tem se odprejo moznosti za kakovostno podporo druzine kot tudi vkljucitev drugih za pacienta pomembnih ljudi pri obvladovanju bolezni. Taksna ocena stanja pacientovega okolja in druzine predstavlja pomemben vir informacij pri pripravi nacrta paliativne obravnave tudi ostalim clanom paliativnega tima, ki v pacientovo domace okolje (se) niso vstopili. Medicinska sestra v patronaznem varstvu lahko veliko pripomore h kakovosti pacientovega zivljenja v zadnjem obdobju, ce pravocasno predvidi, zazna in poskusa odpraviti morebitne probleme v družini, ki bi lahko imeli vpliv na varno in kakovostno izvajanje paliativne oskrbe. S kontinuiranim delovanjem poskusa pacientu ob izteku zivljenja v najvecji mozni meri pomagati pri lajsanju spremljajocih telesnih simptomov napredujoce bolezni, ter mu, tako kot družinskim clanom, nuditi psihosocialno in duhovno podporo (Krajnc, 2016). V patronaznem varstvu se na državnem nivoju med drugim zbirajo statisticni podatki o razlogih za kurativne obiske medicinske sestre na pacientovem domu. Podatki se zbirajo na podlagi medicinske diagnoze MKB-10-AM, ki jo zdravnik kot narocnik patronaznega obiska zapise na delovni nalog. Iz podatkov za zadnjih deset let je razvidno, da se postopno povecuje stevilo kurativnih patronaznih obiskov pri pacientih, ki imajo kot glavno medicinsko diagnozo na delovnem nalogu zavedeno neoplazmo (sifre medicinske diagnoze C00 - D48). Delez kurativnih obiskov pri pacientih, ki imajo kot glavno diagnozo zavedeno neoplazmo predstavlja skoraj 10% vseh opravljenih kurativnih obiskov (glej tabelo 1). Patronazna sluzba v Sloveniji je v letu 2012 opravila 5.365 prvih kurativnih obiskov pri pacientih z diagnosticirano neoplazmo, kar predstavlja 8,5 % vseh prvih kurativnih obiskov, v letu 2021 pa 6.740 prvih kurativnih obiskov, kar je predstavlja 9,4% vseh opravljenih prvih kurativnih obiskov. Pri pacientih z vec boleznimi hkrati zdravnik na delovni nalog kot razlog obravnave pogosto ne navede neoplazme iz cesar lahko sklepamo, da je delez onkoloskih pacientov v patronazni obravnavi vecji (NIJZ, 2021). Tabela 1: Prvi kurativni obiski v dejavnosti patronažnega varstva v Sloveniji v obdobju 2012-2021- medicinska diagnoza COO-D48 po MKB 10 (Vir: Nacionalni institut za javno zdravje (NIJZ, 2021) Leto Vsi prvi kurativni obiski Prvi kurativni obiski »Neoplazme ( C00-D48)« delez 2012 62981 5365 8,5 2013 61170 5146 8,4 2014 59993 4802 8,0 2015 55517 5116 9,2 2016 56890 5100 9,0 2017 57195 5375 9,4 2018 57979 5216 9,0 2019 58764 5380 9,2 2020 66334 6606 10 2021 71528 6740 9,4 70 V skladu s šifrantom za patronazno dejavnost in nego na domu medicinska sestra v patronaznem varstvu od leta 2015 naprej opravljene paliativne obravnave beleži in zaračunava ločeno od ostalih kurativnih obravnav. Pogoj za evidentiranje in obračunavanje paliativne obravnave je, da je na delovnem nalogu, ki ga izda pooblasceni zdravnik, posebej označeno, da je pacient opredeljen kot paliativen pacient in potrebuje paliativno oskrbo (Krajnc, 2017). Iz podatkov o realizaciji delovnega programa za patronazno dejavnost je v zadnjih petih letih zaznati trend narascanja opravljenih paliativnih obravnav v domacem okolju (glej tabelo 2). V praksi se mnogi izvedeni patronazni obiski, ki imajo vse znacilnosti paliativne obravnave, se vedno evidentirajo kot »navadna kurativna obravnava«, ker zdravniki, ki so narocniki obravnav, na delovnem nalogu iz razlicnih razlogov ne oznacijo, da se pri pacientu izvaja paliativna obravnava. Tabela 2: Opravljene paliativne obravnave v patronažnem varstvu v Sloveniji v obdobju 20015-2022 (Vir: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, (ZZZS, 2022)). Leto Opravljene paliativne obravnave 2018 15.444 2019 15.229 2020 19.444 2021 20.987 2022 21.879 Kot navajajo Chilton in sodelavci (2012) ima vsak posameznik svojo predstavo o tem kaj pomeni dobra oskrba ob koncu zivljenja, vecina pa se strinja, da to pomeni: obravnava posameznika z dostojanstvom in spostovanje, biti brez bolecin in drugih simptomov, biti v znani okolici in biti v druzbi ozje družine in/ali prijateljev. Ustrezna predaja pacientov - pogoj za zagotavljanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave Predaja pacientov se pojavlja v okviru celotne zdravstvene obravnave pacienta in v vseh oblikah obravnave pacienta in je prednostno podrocje izboljsanja varnosti pacientov. Obstajajo razlicne vrste prenosov od enega do drugega izvajalca zdravstvenih storitev, na primer pri prenosu pacientov z ene lokacije na drugo, znotraj bolnisnice ali med dvema zdravstvenima ustanovama ali pri prenosu informacij in odgovornosti med premiki v isti enoti. (Kramar, 2022). Pogoj za izvajanje kontinuirane zdravstvene nege in oskrbe onkoloskih pacientov je ustrezno in pravocasno obvescanje patronazne sluzbe o predvidenem odpustu iz bolnisnice in potrebnih aktivnostih zdravstvene nege v domacem okolju. Glede na hiter razvoj medicine se pojavljajo vedno novi nacini in pristopi zdravljenja rakastih obolenj. Posledicno narasca potreba po novih postopkih in posegih zdravstvene nege, ki so pogosto specificni za onkolosko zdravstveno nego. Pravocasen kontakt s patronazno sluzbo je v primeru potrebe po specificni obravnavi kljucen. Pred odpustom pacienta, ki bo v domacem okolju potreboval specificne intervencije zdravstvene nege, ki se v patronaznem varstvu ne izvajajo pogosto ima patronazna sluzba moznost in cas, da se na oddelku, od koder bo pacient odpuscen, ustrezno strokovno pouci (Krajnc, 2018). 71 Amato-Vealey in sodelavci (2008) ugotavljajo, da že sam dogodek premestitve pacienta od enega zdravstvenega delavca k drugemu povečuje možnost napak. Predaja pacienta med bolnišničnimi oddelki in med posameznimi timi v zdravstveni negi morda ne vkljucuje vseh bistvenih informacij, ali pa so informacije lahko napacno razumljene. Te komunikacijske vrzeli lahko povzrocijo resne napake pri izvajanju kontinuirane zdravstvene nege, nepravilno obravnavo pacienta in morebitno skodo na pacientu. Natancna in pravocasna predaje pacientov iz bolnisnice v druge zdravstvene ustanove so bistvene za kakovosti zdravstvene oskrbe in zagotavljajo pacientom varnost obravnave. Predaje pacientov iz bolnisnic v primarno oskrbo so pogosto zakasnele, pacienti pa v procesu odpusta komajda sodelujejo. Manjkajo jasne smernice za zdravljenje v bolnisnicni oskrbi ter tudi po odpustu (Van Seben, et al., 2016). Vermeir in sodelavci (2015) ugotavljajo, da se v zadnjih letih v stevilnih državah zdravstveno varstvo seli na primarno raven, zlasti na racun vedno vecjega stevila kronicno bolnih pacientov. Zdravstvena oskrba postaja vedno bolj specializirana, zato je ustrezna komunikacija med specializirano in primarno zdravstveno oskrbo pomembna. Pomemben je tocen prenos kljucnih dejstev. Ugotovljeno je bilo, da slaba komunikacija lahko privede do razlicnih negativnih rezultatov: prekinitev potrebne oskrbe, ogrožanje varnosti pacientov, nezadovoljstvo pacientov in neucinkovita uporaba dragocenih cloveskih in materialnih virov. Novejsi dokazi kanejo, da je približno 80% resnih napak, ki se zgodijo pri oskrbi pacienta, posledica tezav s komunikacijo med predajo pacienta. Razumevanje pomena kompetentne in kakovostne predaje pacientov je pogoj za usposabljanje izvajalcev zdravstvenih storitev za ucinkovito posredovanje informacij (Streeter & Harrington, 2017). Ucinkovita predaja povecuje varnost pacientov in jim zagotavlja kontinuirano zdravstveno oskrbo, zato prispeva k vecjemu zadovoljstvu pacientov z zdravstveno oskrbo (Ballantyne, 2017). Pomembno je, da medicinske sestre prepoznajo morebitne ovire pri ucinkoviti predaji, da se lahko te ovire odpravijo. Vse vecji poudarek zdravstveni obravnavi, ki je osredotocena na pacienta, bo privedel do sprememb v nacinu predaje. V komunikacijski proces predaje med dvema medicinskima sestrama bo pogosteje vkljucen tudi pacient in/ali njegova družina. Avtor poudarja, da medicinske sestre za ucinkovito predajo nimajo dovolj znanja, zato jim je potrebno omogociti usposabljanje v skladu z zahtevami kakovostne predaje v njihovi organizaciji. V kvalitativni raziskavi narejeni v slovenskem prostoru (Zele et al, 2021) avtorji ugotavljajo, da pacienti, ki so bili odpusceni v domace okolje in jih je po odpustu obravnavala patrona^na služba, ob odpustu niso prejeli ustreznega materiala in informacij v zvezi z aplikacijo inzulina in antikoagulantne terapije. Neskladja povezana z zdravili, povzrocajo diplomiranim medicinskim sestram v patrona^nem varstvu dodatno delo, saj pacienti nimajo recepta, izbrani osebni zdravnik, ki naj bi jim recept napisal pa ni dosegljiv. Obcasno je na delovnem nalogu ali odpustnici napisana odstranitev sivov, vendar ima pacient sponke ali rane zaradi preveze. Poleg tega patronazni medicinski sestri nihce ne sporoci, da ima pacient npr. tudi periferno uveden osrednji venski kateter (PICC), ki bi ga bilo potrebno prebrizgati. Avtorji raziskave ugotavljajo tudi, da pacienti prihajajo v domace okolje z dreni in venskimi valvulami, o katerih patrona^na sluzba ne dobi ustrezne informacije. 72 Diskusija in zaključek Uvajanje kakovosti in varnosti v zdravstveni negi in oskrbi je integralni del vzpostavitve celovitega sistema upravljanja na podrocju kakovosti in varnosti celotnega zavoda in je opredeljeno kot strateski cilj na podrocju kakovosti in varnosti zdravstvene nege ( Ministrstvo za zdravje, 2011). V strategiji je zapisano, da se kot pristop k izboljsanju kakovosti in varnosti mora uporabljati sistem nenehnih izboljsav, ki vkljucujejo: standardizacijo delovnih procesov in zdravstvenih storitev, redno merjenje kazalnikov kakovosti, identifikacijo vzrokov odstopanja, sistemsko in sistematicno odpravljanje vzrokov, upravljanje s tveganji. V omenjenem dokumentu je predvideno, da mora pristojno ministrstvo skupaj s stroko zdravstvene nege opredeliti nove kazalnike kakovosti za zdravstveno nego in oskrbo (prenos bolnisnicnih okuzb, postopke v zvezi z zdravili in storitvami, posebne varovalne ukrepe, register skodnih dogodkov, kazalnike kakovosti na podrocju zagotavljanja varnostne kulture, idr.). Menedzment zdravstvene nege in oskrbe pa naj bi poleg nacionalnih kazalnikov kakovosti oblikoval in spremljal tudi lastne standarde kakovosti, vendar se to v zavodih, kjer nimajo sistemsko vpeljanega certificiranega sistema vodenja kakovosti v vecini se ni zgodilo. Kakovost in varnost zdravstvene nege v patronaznem varstvu bo v prihodnosti potrebno opredeliti in izmeriti na konkreten nacin. Predvsem bo potrebno oblikovati kriterije za merjenje kakovosti in izdelati kazalnike kakovosti. V mednarodnem projektu izdelano orodje za merjenje kakovosti zdravstvene nege v osnovni zdravstveni dejavnosti po zakljucku projekta ni bilo implementirano v prakso patronaznega varstva. Koncepti kakovosti in v projektu potrjeni kriticni kazalci kakovosti zdravstvene nege so za izvajanje zdravstvene nege v patronaznem varstvu po dvajsetih letih se vedno aktualni saj so osredotoceni na pacientove potrebe in usmerjeni v kakovost izvedbe postopkov in posegov zdravstvene nege. Smiselno bi jih bilo posodobiti in dopolniti z obstojecimi standardi kakovosti v zdravstvu ter uvesti v prakso patronaznega varstva. Med zdravstveno obravnavo je onkoloski pacient obravnavan pri razlicnih zdravstvenih strokovnjakih, pogosto tudi v razlicnih zdravstvenih ustanovah. Pri pacientih se socasno prepleta izvajanje postopkov diagnosticiranja, zdravljenja in zdravstvene nege. Pogoj za kakovostno in varno zdravstveno nego in oskrbo na vseh ravneh zdravstvenega varstva, je ustrezna predaja pacienta med posameznimi izvajalci zdravstvene nege. Skupaj s pacientom mora biti predana tudi ustrezna zdravstvena dokumentacija, saj lahko le na tak nacin pricakujemo, da bo izvajalec zdravstvene nege, ki je zacasno ali stalno prevzel strokovno odgovornost za izvajanje zdravstvene nege, le to izvajal kakovostno in varno. Medicinske sestre med samim studijem slisijo premalo vsebin na temo varne in kakovostne predaje pacienta. Tega se kasneje najveckrat priucijo v delovnih sredinah, zato je kakovostna predaja odvisna od vodenja zdravstvene nege na razlicnih oddelkih. Pomanjkanje ustreznih jasnih informacij o pacientu medicinski sestri v domacem okolju predstavlja problem pri nacrtovanju zdravstvene nege in oskrbe. Predvsem zaradi narascajoce zapletenosti specificnih negovalnih intervencij, ki se izvajajo v domacem okolju, je v primeru nestrukturirane pisne predaje kasneje potrebne informacije tezko pridobiti. V domacem okolju so izvajalci patronaznega varstva pogosto edini zdravstveni strokovnjaki, ki se srecujejo z družinami najtežje obolelih. Kljucna vloga medicinske sestre pri tej vrsti pacientov je zagotoviti, da se vse informacije o izvajanju zdravstvene nege ter 73 pačientovem odzivu na bolezen ustrezno dokumentirajo, da so na voljo tudi drugim strokovnjakom, ki se vključujejo v oskrbo pačienta. Na področju kakovosti in varnosti obravnave onkoloskih pačientov v domačem okolju nas v prihodnosti čakajo veliki izzivi. Ustrezna komunikačija med medičinskimi sestrami, ki pačiente obravnavajo, bo morala temeljiti na strukturiranem modelu predaje. Pravočasna strukturirana pisna predaja je pogoj za izvajanje varne in kakovostne zdravstvene nege in oskrbe. Literatura Amato-Vealey, E. J., Barba, M. P. & Vealey, R. J., 2008. Hand-Off Communičation: A Requisite for Perioperative Patient Safety. AORNJournal, 88(5), pp. 763-774. Ballantyne, H., 2017. Undertaking effečtive handovers in the healthčare setting. Nursing Standard, 31(45), pp. 53-62. Chilton, S., Bain, H., Clarridge, A. & Melling, K., eds., 2012. A Textbook of Community Nursing. Hodder Arnold, London, pp.198-208. Fenton, W., 2006. Developing a guide to improve the quality of nurses' handover. Nursing Older People, 18(11), pp. 32-37. Filej, B., Zoreč, M., R. de Miranda, O., van den Hout, T. & van Naerssen, T., 2001. Mednarodni projekt o količini in kakovosti v zdravstveni negi. Obzornik zdravstvene nege, 35(5), pp. 175-179. Krajnč, A., 2016. Obremenjenost kadra v patronažni zdravstveni negi: magistrsko delo. Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizačijske vede Kranj, pp. 23-39. Krajnč, A., 2017. Vloga patronaznega varstva pri krepitvi aktivne vloge pačienta v pročesu zdravstvene obravnave. In: D. Plank, ed. Aktivna vloga pacienta in medicinske sestre v procesu zdravstvene obravnave. 18. strokovno srečanje medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Celje, Celje, 6. oktober 2017. Celje: Splosna bolnisniča Celje, Drustvo medičinskih sester, babič in zdravstvenih tehnikov Celje, pp. 24-32. Krajnč, A., 2018. Vloga patronaznega varstva pri obravnavi pačientk z ginekoloskim rakom. In: A. Istenič, ed. Ženske in ginekološki rak: zbornik predavanj z recenzijo. 45. strokovni seminar, Kranjska Gora 9. in 10. november 2018. Ljubljana: Sekčija medičinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji pri Zborniči zdravstvene in babiske nege Slovenije - Zveza strokovnih drustev medičinskih sester, babič in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 243 - 254. Kramar, Z., 2022. Kakovost in varnost v zdravstvu. Ljubljana: Zborniča zdravstvene in babiske nege Slovenije-Zveza strokovnih drustev medičinskih sester, babič in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 63-66. Ministrstvo za zdravje, Delovna skupina pri MZ, 2011. Strategija razvoja zdravstvene nege in oskrbe v sistemu zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji za obdobje od 2011 do 2020. Available at: http://www.zborniča/default/files/doč attačhments/strategija razvoja zn 20112020 okt 2011.pdf [15. 12. 2019 ]. 74 Mozetič, A., 2019. Medicinska sestra- case manager v celostni obravnavi onkološkega bolnika - prikaz primera. V A. Istenic(ur.), Celostna obravnava kot odgovor na potrebe onkoloskih bolnikov v sodobni družbi (str.23). Ljubljana: Onkoloski institut Ljubljana. Nacionalni institut za javno zdravje (NIJZ), 2021. Zdravstveni statistični letopis Slovenije. Available at: Zdravstveni statisticni letopis Slovenije | Nijz [02. 03. 2023 ]. Robida, A., 2006. Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu. Ljubljana, Ministrstvo za zdravje. Rodakowski, J., Rocco, P. B., Ortiz, M., Folb, B., Schulz, R. & Morton, S. C., et al., 2017. Caregiver Integration During Discharge Planning for Older Adults to Reduce Resource Use: A Metaanalysis. Journal of the American Geriatrics Society, 65(8), pp. 1748-1755. Simcic, U. B., 2010. Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu 2010-2015. Available at: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/kakovost/nacionalna strategij a kakov in varn 2010- 2015/Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu 2010 2015.pdf. [datum 13.1.2023].dostopa] Streeter, A.R. & Harrington, N.G., 2017. Nurse Handoff Communication. Seminars in Oncology Nursing, 33(5), pp. 536-543. Van Seben, R., Geerlings, S. E., Verhaegh, K.J.M., Hilders, C.G.J.M. & Buurman, B.M., 2016. Implementation of a Transfer Intervention Procedure (TIP) to improve handovers from hospital to home: interrupted time series analysis. BMC Health Services Research, 16(1). Vermeir, P., Vandijck, D., Degroote, S., Peleman, R., Verhaeghe, R. & Mortier, E., et al., 2015. Communication in healthcare: a narrative review of the literature and practical recommendations. International Journal of Clinical Practice, 69(11), pp. 1257-1267. Vrankar, K., 2013. Analiza predaje pacientov in uvedba standardiziranega orodja za zagotavljanje varne in uspešne predaje: magistrsko delo. Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede Maribor, pp. 8-31. Zakon o pacientovih pravicah ( ZPacP), 2008. Uradni list Republike Slovenije st.15. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), 2022. Realizacija storitev 2015-2022. Podatki. Gradivo ZZZS. [15.2.2023] Zorec M., Oskar, R. & Filej B., 2002. Mariborski sistem merjenja kakovosti zdravstvene nege v osnovni zdravstveni dejavnosti. In: P. Kersnik & B. Filej., eds. Količina in kakovost zdravstvene nege v osnovni zdravstveni dejavnosti. Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, pp. 43-51. Zele, M., Sucurovic, A., & Kegl, B. (2021). Kontinuiteta zdravstvene obravnave v patronaznem varstvu po bolnisnicni obravnavi otrocnice, novorojencka in ostalih pacientov: kvalitativna raziskava. Obzornik Zdravstvene Nege, 55(1), 24-34. https://doi.org/10.14528/snr.2021.55.1.3011 75 VARNOST IN ZAGOTAVLJENJE KAKOVOSTI PRI LOKALIZACIJAH NETIPLJIVIH TUMORJEV Z IZOTOPI SAFETY AND QUALITY ASSURANCE IN LOCALISATION OF NON PALPABLE LESIONS WITH ISOTOPE Anastazija Šelih, mag.zdr.in soc.manag. dipl.m.s. Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za radiologijo aselih@onko-i.si Anita Plausteiner, mag. zdr. nege, dipl.m.s. Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za radiologijo aplausteiner@ onko-i.si Izvleček: Pri presejanju za raka dojk z mamografijo je vsako leto odkritih veliko rakov, ki so še majhni in netipni. Pred operacijo je takšne rake potrebno kirurgu označiti oz. lokalizirati. Obstaja več različnih metod za označevanje netipnih tumorjev. V ambulanti za ultrazvočno diagnostiko na Radiološkem oddelku Onkološkega inštituta v Ljubljani, za lokalizacijo netipljivih tumorjev dojk uporabljamo izotop. V primeru neuspešne lokalizacije z izotopom, se tumor lahko označi tudi z žico. Delo z izotopi predstavlja določeno tveganje za zdravje vseh zaposlenih. Bistvenega pomena sta natančna in pravočasna aplikacija izotopa. Diplomirane medicinske sestre, ki sodelujemo pri ultrazvočno vodeni lokalizaciji netipljivih tumorjev dojk z izotopom večkrat opažamo določene nepravilnosti pri postopku lokalizacije in posledično manj kakovostno obravnavo pacientke. Ogrožena je lahko varnost pacientke, radiologa, medicinskih sester, radioloških inženirjev in tudi nekaterih pacientov v čakalnici. Pri izdelavi strokovnega prispevka smo uporabili deskriptivno (opisno) metodo dela s pregledom domače in tuje literature v različnih podatkovnih zbirkah: Medline, CINHAL in PubMed. Za kvalitativni del prispevka nam je podatke pridobila oddelčna PACS podpora iz arhiva računalniško informacijskega sistema. Poleg tega pa smo vodili lastno računalniško evidenco v programu Microsoft Excel, kjer smo beleželi vrsto in pogostost pojavov odklonov opravljeniih ultrazvočno vodenih lokalizacij dojk z izotopi. Raziskovalni vzorec v odbobju od 1.1.2019 do 19.12.2019 je obsegal 391 opravljenih ultrazvočno vodenih lokalizacij netipnih tumorjev dojk. V prispevku bodo prikazane nepravilnosti pri lokalizaciji z izotopom pa tudi predlogi za izboljšave. Ključne besede: UZ vodena lokalizacija, ROLL metoda, SNOLL metoda, medicinska sestra, aplikacija izotopa, odkloni zagotavljanja varnosti in kakovosti 76 Abstract: Breast cancer screening with mammography detects many small and yet unpalpable cancers. Prior to surgery, such cancers need to be marked or localised for the surgeon to operate. There are different localisation methods for operation of unpalpable tumours. At the clinic for ultrasound diagnostics, at the Radiology Department Institute of Oncology Ljubljana, isotopes are used for the marking of unpalpable breast tumours. In case of unsuccessful isotope localisation, the tumour may also be marked by wire. Working with isotopes poses a certain health hazard to all employees. Accurate and timely isotope application is essential. Breast nurses involved in ultrasound guided isotope localisation frequently note certain inconsistencies in the localisation process and consequently also lower quality level of the procedure. The safety of the patient, the performing radiologist, the nurse, the radiographer and also the patient in the nearby waiting room, may be at risk. We used a descriptive (descriptive) method of working with the review of domestic and foreign literature in various databases: Medline, CINHAL and PubMed. For the qualitative part of the paper, departmental PACS support was obtained from the computer information system archive. In addition, we kept our own computer records in Microsoft Excel, recording the type and frequency of deviations of performed ultrasound-guided breast localizations with isotopes. The research sample in the range from 1.1.2019 to 19.12.2019 consisted of 391 performed ultrasound-guided localizations of atypical breast tumors. In our presentation we will discuss different inconsistencies in the isotope localization process as well as suggestions for improvement. Keywords: US guided localisation, ROLL method, SNOLL method, nurse, isotope application, inconsistencies in safety and quality assurance. Uvod Število odkritih netipnih lezij dojk narašča, zaradi mamografskega presejanja in v nekaterih državah po svetu predstavlja že 30% vseh rakov dojk. Izrednega pomena je razvoj kirurškega zdravljenja netipnih lezij dojk, ki je v zadnjih treh desetletjih napredoval v smeri vedno manj obsežne kirurgije. Izkazalo se je namreč, da je takšno kirurško zdravljenje varno in ne ogroža preživetja bolnic z rakom dojk. Diagnostična ali terapevtska kirurška odstranitev netipnih lezij dojk, pa je možna šele po predhodni rentgensko ali ultrazvočno vodeni lokalizaciji (Autier & Boniol, 2018). Na Radiološkem oddelku Onkološkega inštituta Ljubljana (OIL) smo od 1.1.2019 do 19.12.2019 opravili 391 ultrazvočno (UZ) vodenih lokalizacij, od tega jih je bilo narejenih po metodi ROLL 60, SNOLL 323 in z žičko po nenatančni lokalizaciji z izotopom v 8 primerih, kar je prikazano na Sliki 1 (Šelih & Plausteiner, 2019). 77 ROLL 15% SNOLL 83% Slika1: Vrsta opravljene UZ lokalizacije (Šelih & Plausteiner, 2019) Načini lokalizacije netipiljivih lezij dojk: • Lokalizacija netipne lezije z radiofarmakom (ROLL) Metodo lokalizacije z radioizotopom ROLL so razvili na Evropskem inštitutu za onkologijo v Milanu. Lezijo pod kontrolo rentgena ali ultrazvoka vbrizgamo z radionuklidom (99mTč) označen makroagregat. To so beljakovinski delči, ki zaradi svoje velikosti ostanejo na mestu aplikačije in tako označijo netipno lezijo, v katero so vbrizgani. 99mTc - makroagregat vbrizgamo v volumnu 0,1 ml z aktivnostjo 3,7 MBq. Zaznamo ga s kamero gama in posnamemo neposredno po aplikačiji v sprednji in stranski projekčiji. Lego lezije označimo na koži (Vidergar Kralj, et.al. 2004). Prednosti metode so: enostavnejša lokalizačija, boljša centriranost lezije v odstranjenem tkivu, manjša teža vzorča, enostavnejša in hitrejša operačija ter boljši kozmetični učinek. Danes je ROLL standardna metoda lokalizacije netipnih lezij dojk na OIL (Žgajnar, 2004). • Limfoscintigrafija netipnega raka dojke (SNOLL) Še do pred nekaj leti je bila disekcija pazdušnih bezgavk standardno zdravljenje bolnic z rakom dojk. Zapleti po odstranitvi pazdušnih bezgavk so lahko: motena gibljivost v ramenskem sklepu, poškodbe senzibilnih živčev v pazduhi in posledično motena občutljivost ter morebiten limfedem zgornje okončine (Petrek, et.al. 2002). Pri bolnicah brez zasevkov v pazdušnih bezgavkah disekcija bezgavk ni potrebna. Z biopsijo prve bezgavke (angl. Sentinel node biopsy) želimo izločiti tiste bolniče, ki nimajo zasevkov v pazdušnih bezgavkah in jim prihraniti poslediče odstranitve pazdušnih bezgavk. Zamisel temelji na dejstvu, da se tumorske celice predvidljivo širijo iz primarnega tumorja v regionalno bezgavčno ložo. Za prvo bezgavko določimo tisto, ki prva drenira limfo iz tumorja in po vsej verjetnosti predstavlja mesto zasevka v bezgavkah, če je do zasevanja prišlo (Žgajnar, et.al. 2004). Pod kontrolo rentgena ali ultrazvoka v lezijo vbrizgamo z radionuklidom (99mTč) označen koloid (običajno nanokoloid), ki vstopi v limfni kapilarni sistem, le-ta se zaustavi v eni ali več varovalnih bezgavkah, ki ležijo v pripadajoči pazduhi, lahko pa tudi parasternalno in v dojki (Žgajnar, et.al, 2003). Potovanje radiokoloida in njegovo kopičenje v bezgavkah zaznamo z gama kamero. Snemamo neposredno po aplikačiji radiokoloida (aktivnosti 60 MBq, v volumnu 0, 78 2 ml) in po preteku vsaj dveh ur v sprednji, poševni in stranski projekciji. Lego varovalnih bezgavk pa označimo na kožo in s tem olajšamo delo kirurgu, ki mora te bezgavke s pomočjo ročne gama scintilacijske sonde najti in odstraniti. Prav tako označimo na kožo lego netipnega raka (Vidergar Kralj, et. al., 2004). Nove kirurške metode omogočajo varno, minimalno invazivno kirurško zdravljenje raka dojk. Z vedno večjim deležem še v predklinični stopnji odkritih rakov dojk, postaja kirurško zdravljenje tudi vse pogosteje edino potrebno zdravljenje raka dojk (Žgajnar, 2004). Neželeni odkloni v zagotavljanju varnosti in kakovosti pacientk in zdr. osebja DMS na Oddelku za radiologijo opažamo, da prihaja v določenih primerih do odklonov pri postopku aplikacije izotopov. Odkloni so po našem mnenju prepogosti, da bi lahko govorili o zagotavljanju visoke ravni kakovosti dela. DMS se trudimo, da vse odklone skrbno beležimo in skupaj z ostalimi člani multidisciplinarnega tima na tedenskem oddelčnem sestanku iščemo rešitev za ugotovljene odklone. Vsak ugotovljen odklon na oddelku analaziramo s pomočjo Demingovega kroga, ki je prikazan na spodnji Sliki 2 (Šelih & Plausteiner, 2019). zastaviti cilje uresničiti meriti, oceniti, opazovati potrjevati, popraviti, izboljšati Načrt (Plan) I načrtovati: Naredi (Do) / izvajati: Preveri (Check) / preveriti: Ukrepaj(Act) I ukrepati: Slika 1: Demingov PDCA krog (Zupančič, 2019) Tedensko opravimo vsaj 10 radioizotopnih aplikacij netipnih sprememb pod ultrazvokom, zabeležimo pa vsaj dva odklona. Cilj beleženja in iskanja rešitev je, da odklone izničimo oz. jih procentualno znatno zmanjšamo (Šelih & Plausteiner, 2019). Z namenom varne uporabe in dela z odprtimi viri sevanja, med katere sodijo tudi pripravljeni radioizotopi s katerimi delamo DMS. Za varno delo z odprtimi viri sevanja se moramo DMS na oddelku za radiologijo redno usposabljati in opravljati izpit iz Varstva pred sevanji (ZVD 2015). Pri aplikaciji izotopa moramo biti DMS izredno previdne, natančno moramo upoštevati vse varnostne ukrepe, s čimer preprečujemo izpostavljenost sevanju radioizotopa nas samih, radiologa, pacientke, UZ ambulante, v kateri postopek izvajamo in ostalih članov zdravstvenega tima, ki delujejo v okviru oddelka za radiologijo. Radiolog je tisti, ki s pomočjo UZ poišče sumljivo lezijo v dojki, z iglo se približa mestu lezije. DMS aplicira individualno pripravljen izotop v brizgalki, za posamezno pacientko. Aplikacija radioizotopa mora potekati počasi. Radiolog med posegom ves čas z ultrazvokom kontrolira kopičenje izotopa v leziji. Neposredno po aplikaciji DMS iglo in brizgalko takoj odvrže v za to namenjen zabojnik, s čimer želimo preprečiti izpostavljenost 79 radioaktivnem sevanju. Vbodno mesto radiolog preventivno rahlo obriše s sterilnim tamponom, da očistiti morebitni ostanek radioizotopa na vbodnem mestu, ki ga nato sterilno pokrijemo. Pacientka se nato obleče in počaka v čakalnici, da opravi še mamografsko kontrolo natančnosti UZ lokalizacije (Gennari et al., 2000). Glede na dnevni operativni program se občasno zgodi, da pacientke niso pravočasno napotene iz matičnega oddelka - kirurgija na UZ vodeno lokalizacijo netipne lezije dojk. V tem primeru pacientke nimajo pravočasno apliciranega izotopa, zaradi česar prihaja do zamude na vseh ostalih nivojih predoperativne priprave, zato pride do časovnega zamika operativnega posega. Lahko pa bi se zgodilo, da bi operativni poseg odpadel in bi morala pacientka čakati na naslednji prost termin (Šelih & Plausteiner, 2019). Naslednje kar opažamo je, da pacientke nimajo računalniške napotitve za poseg UZ lokalizacije ali pa je računalniška napotitev napačna. Radiolog, ki bo opravil UZ vodeno lokalizacijo netipljive spremembe, med pregledom pacientkine dokumentacije in zapisi v računalniškem sistemu ugotovi, da se napotitev kirurga v RIS-u (radiološki informacijski sistem) ne sklada z zapisom sklepa kirurga o vrsti operacije netipljive spremembe dojk. V takšnih situacijah, ko nimamo napotitve, ali pa je le-ta neustrezna, DMS skušamo stopiti v kontakt z lečečim kirurgom. Zaradi narave dela kiruga, so le-ti zjutraj izredno težko dosegljivi na telefonu, zato DMS potrebujemo včasih tudi 30 min in več, da stopimo z njim v kontakt in mu poročamo o odklonu. Zopet se lahko zgodi, da to privede do časovne zamude operativnega posega pri pacientki. Opažamo tudi, da takšne situacije zelo slabo vplivajo na psihično doživljanje pacientk. Pri pacientki vzbudimo nelagodje in nezaupanje, hkrati pa povečujemo že tako prisoten strah in povzročamo prevelik nepotreben stres pred operativnim posegom (Šelih & Plausteiner, 2019). Pogosto se dogaja, da na oddelku pozabijo predati pacientkam zdravstveno dokumentacijo, preden jih napotijo na radiološki oddelek. V takšnih primerih imamo običajno dobre izkušnje o rešitvi odklona. Običajno DMS na kirurgiji, potem ko jih po telefonu obvestimo o tem, da je pacientka poslana na poseg brez potrebne zdr. dokumentacije, hitro poskrbijo in dostavijo manjkajočo dokumentacijo, tako da se pacientkam običajno, zaradi takšne situacije ne podaljša čas čakanja na lokalizacijo (Šelih & Plausteiner, 2019). Iz izkušenj lahko rečemo, da nastane težava tudi, kadar radiolog pri pregledu dokumentacije ugotovi, da pri pacientki ni opravljene izhodiščne mamografije, ki je nujno potrebna za izvedbo lokalizacije. V tem primeru je potrebno, da pacientka najprej opravi mamografijo in šele nato postopek lokalizacije netipljive spremembe. V takšni situaciji se ponovno dogaja, da prihaja do časovnih zamikov in vzporedno povzročenih negativnih posledic pri pacientki: stres, strah, nezaupanje (Chow et al., 2011). Občasno se zgodi, da za pacientko nimamo pripravljenega izotopa oz. je le ta napačen in ne ustreza načinu operacije netipljive spremembe (Chow et. al., 2011). V takšnih primerih je potrebna koordinacija službe laboratorija za nuklearno medicino, kjer se pripravlja izotop, da ga v najkrajšem možnem času pripravijo in ga dostavijo na oddelek. Pacientki vedno razložimo situacijo in jo skušamo pomiriti. Običajno neželjeno situacijo razumejo, v nekaterih primerih pa smo priča velikemu nezadovoljstvu in jezi (Šelih & Plausteiner 2019). Najbolj stresna situacija po izkušnjah DMS, ki sodelujemo pri UZ vodeni lokalizaciji je, kadar se zgodi, da s kontrolnim mamografskim slikanjem radiolog ugotovi, da je opravljena lokalizacija nenatančna. V takšnih primerih je največkrat potrebno 80 lokalizacijo ponoviti, ali pa uporabiti drugo tehniko lokalizacije npr. lokalizacijo z žičko. Pri ponovni lokalizaciji so prisotni pri posegu dodatno izpostavljeni radioizotopnem sevanju. Poveča se skrb za lastno zdravje. Po konzultaciji kirurga in radiologa, pa je včasih dovolj, da radiolog na zapis o opravljeni lokalizaciji zapiše, da je opravljena lokalizacija nenatančna in opisno opredeli lego netipne spremembe in apliciranega izotopa. Takšna situacija povzroči pri pacientki velik strah, stres in zaskrbljenost s potekom nadaljnjega predvidenega operativnega posega. DMS, ki se znajdemo v takšni situaciji, poskušamo pacientko kolikor je možno pomiriti, radiolog pa ji razloži pomembnost ponovitve lokalizacije, s čimer zagotavlja kakovost obravnave in posledično operativnega posega (Langhans et al., 2016). Izjemno redko se zgodi, da pride pri aplikaciji izotopa, zaradi upora pri aplikaciji, do razlitja izotopa iz igle ali pa iz brizgalke ob igli po površini kože na dojki pacientke ali po rokah radiologa, DMS sestre ali celo po prostoru in UZ aparatu. Nujno potrebno je, da upoštevamo vse ukrepe, ki so potrebni za odstranitev vira sevanja v UZ ambulanti s standardiziranim postopkom čiščenja in merjenja sevanja v UZ ambulanti. V kolikor z meritvijo sevanja v UZ ambulanti ugotovimo, da s postopkom čiščenja nismo odstranili vira sevanja in je le-to še vedno prisotno, UZ ambulanto zapremo za ta dan in dogodku obvestimo tudi odgovorno osebo za sevanje na OI (Koželj et al., 2006). Pri postopku aplikacije DMS opazujemo in poročamo radiologu, kako poteka aplikacija izotopa. Takoj ko DMS začuti upor med apliciranjem izotopa, mora to povedati radiologu, ki nato spremeni lego vstavljene igle v tumorju, s čimer se zmanjša upor (Šelih & Plausteiner, 2019). Na oddelku za radiologijo zaenkrat še nimamo ločene čakalnice za paciente, ki so bili lokalizirani z izotopom. Nepotrebno izpostavljenost z radioizotopnem sevanju ostali čakajočih v čakalnici preprečimo tako, da se le te čim krajši čas zadržujejo v čakalnici. DMS se trudimo, da poskrbimo, da lokalizirana pacientka čimprej opravi kontrolno mamografijo in nato poskrbimo tudi za čimprejšnje spremstvo lokalizirane pacientke na Oddelek za nuklearno medicine (Šelih & Plausteiner, 2019). Diskusija DMS na Oddelku za radiologijo OI Ljubljana smo pomembne članice zdravstvenega tima, saj sodelujemo pri zahtevnejših radioloških posegih. Med te posege štejejo: citološke punkcije, histološke biopsije, UZ drenaže in aplikacije radioizotopov. Pri UZ vodeni lokalizaciji netipnih sprememb v dojkah asistiramo radiologu pri aplikacijo radioizotopa. DMS smo prve, ki prihajamo v stik s pacientko. Smo tudi prve, ki zaznamo določene odklone, nepravilnosti in neskladnosti. Na podlagi števila opravljenih UZ vodenih lokalizacij netipljivih sprememb dojk smo v obdobju od 1.1.2019 do 19.12.2019 ugotovili, da je bilo 20 % primerov pacientk pri katerih smo zaznali kakšnega izmed odklonov. Najpogostejši odkloni, ki smo jih zabeležili so bili: prihod pacientke na poseg UZ vodene lokalizacije brez ustrezne dokumentacije, elektronska napotitev na poseg ni bila urejena, elektronska napotitev se ni ujemala z zapisom kirurga o vrsti operativnega posega, pacientka ni imela izhodiščne mamografije, izotop ni bil pripravljen oz. je bil pripravljen napačen, lokalizacija je bila nenatančna. DMS na radiološkem oddelku skupaj s širšim zdravstvenim timom iščemo rešitve za odpravo nepravilnosti in odklonov z namenom, da bi zagotovili zagotoviti varno in kakovostno obravnavo pacientk, ki prihajajo na UZ vodeno lokalizacijo. 81 Z doslednim upoštevanjem standarda dela na Oddelku za radiologijo zagotavljamo varnost in kakovost obravnave lokaliziranih pacientk. Spodnja Slika 2 prikazuje nekaj predlogov, s katerimi želimo dvigniti kakovost in varnost obravnave na najvišji nivo (Šelih & Plausteiner, 2019). Možne izbol jšave _|_ I I I I Na dan okalizacije preveriti, Dan preti predvidenim OP Preveriti elektronske ie je predvidena pacientka Posebna čakalnica za preveriti naročilo v RIS napotnice za lokal izacijo v prispela na pacientke po lokalizaciji Odd za radiologijo Slika 2: Predlog možnih izboljšav pri obravnavi pacientk na UZ vodeni lokalizaciji (Plausteiner in Šelih, 2019) Zaključek Cilj vseh zdravstvenih delavcev na OIL, ki sodelujemo pri lokalizaciji netipljivimi sprememb na dojki pod UZ je zmanjševanje odklonov in s tem dvig varnosti, ter kakovosti obravnave vsake pacientke. Namen prepoznavanja in beleženja odklonov je iskanje ustreznih rešitve. V prihodnosti želimo preprečiti neželene dogodke in odklone ali jih zmanjšati na minimum oz. jih celo izničiti. Literatura Autier, P. & Boniol, M., 2018. Mammography screening: a major issue in medicine. European Journal of Cancer, 90, pp. 34-62. Chow, M.P., Hung, W.K., Chu, T., Lui, C.Y., Ying, M., Mak, K.L., & Chan, M., 2010. Isotope-guided Surgery for Nonpalpable Breast Cancer. World Journal of Surgery, 35(1), pp. 165169. Dixon, J.M., 2000. Breast cancer: diagnosis and management. Amsterdam: Elsevier Science B.V. Koželj, M., Erman, R., Istenič, R., & Černilogar-Radež, M., 2006. Delo z viri sevanj. Ljubljana: Republika Slovenija Ministrstvo za okolje in prostor Uprava Republike Slovenije za jedrsko varnost. Langhans, L., Klausen, T.L., Tvedskov, T.F., et al., 2016. Radioguided Surgery for Localization of Nonpalpable Breast Lesions A Mini-Review. Current Radiopharmaceuticals;9(2): pp. 114-120. Vidergar-Kralj, B., Žagar, I. & Schwarzbartl-Pevec, A., 2004. Novejši nuklearno-medicinski postopki pri netipljivih lezijah dojki. Radiology Oncology; 38(Suppl 1), pp. 99-103. Zupančič, V., 2019. Kakovost in Varnost v zdravstvu. Gradivo za strokovni izpit za poklice po srednješolskem izobraževanju (V. stopnja izobrazbene ravni). Pridobljeno s https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/Storitve/Strokovni-izpit/Kakvost-in-varnost-v-zdravstvu-V.-stopnja.pdf 82 Zavod za varstvo pri delu (ZVD), 2015. Usposabljanje iz varstva pred sevanji, delovno gradivo. Žgajnar, J., Hočevar, M., Hertl, K., Schwarzbartl-Pevec, A, Schweiger, E., 2004. Radioguided occult lesion localisation (ROLL) of the nonpalpable breast lesions. Neoplasma, 51(5), pp. 385-389. Žgajnar, J., Bešič, N., Frkovic-Grazio, S., Hocevar, M., Vidergar, B., Rener, M. & Lindtner, J., 2003. Radioguided excision of the nonpalpable breast cancer and simultaneous sentinel lymph node biopsy using a single radiopharmaceutical: an original approach to accurate administration of the blue dye. Journal of Surgical Oncology; 83(1), pp. 48-50. 83 PREPREČEVANJE PADCEV KOT IZZIV IN KAZALNIK KAKOVOSTI ZDRAVSTVENE NEGE V BOLNIŠNICI FALL PREVENTION AS A CHALLENGE AND AS A QUALITY INDICATOR OF HEALTH CARE IN HOSPITAL Anamarija Mozetič, dipl. m. s. Onkoloski institut Ljubljana, Oddelek za kirursko onkologijo amozetic@onko-i.si Izvleček Padci v bolnisničnem okolju niso redek pojav. Na sam padec vpliva več dejavnikov tveganja in eden od dejavnikov tveganja je tudi onkolosko obolenje in zdravljenje. Ža uspesno preprečevanje padcev je potrebno poznavanje dejavnikov tveganj, ki lahko privedejo da padca, preseljevalne lestvice ocenjevanja tveganj pri bolnikih, kakor tudi poročanje o neželenem dogodku. Padec se lahko prepreči s sodelovanjem vseh vključenih oseb v zdravstveno obravnavo bolnikov od zdravstveno-negovalnega tima do bolnika samega ter svojcev. Ža sodelovanje je pomembna osvesčenost in znanje o dejavnikih tveganj in posledicah, ki jih povzroči padec. Namen članka je prikazati pomen obravnave padca kot del kakovostne zdravstvene oskrbe. Ključne besede: kakovost, bolnik, padec, dejavnik tveganja Abstract Patient falls within the hospital environment are not a rare occurrence. There are many risk factors affecting a fall and one such factors is the oncology disease and treatment. In order to ensure successful prevention of falls it is necessary to understand the risk factors involved that ultimately lead to the fall itself, screening scales in patient risk assessment, as well as reporting about such events. A fall can be prevented through cooperation of tall the parties that are involved with the patient treatment, from medical staff and nursing personnel to the patients' relatives and ultimately the patient himself. In order to successfully cooperate it is crucial to maintain awareness and knowledge on risk factors and the consequences a fall has on patients. The intention of this article is to show the importance of dealing with falls as part of quality healthcare. Keywords: quality, inpatient, fall, risk factors Uvod Padec je definiran kot nenameren, nepricakovan pristanek na tleh oziroma na nizji ravni z ali brez poskodb pri bolniku. Vkljucene so vse vrste padcev, pa naj bo vzrok fizioloski (omedlevica) ali pa okoljski (spolzka tla). Prav tako vkljucuje tako imenovane prestrezene padce, ko medicinska sestra ali spremljevalec bolnika zadrzi in/ali omilili posledice padca, vendar se ga kljub temu pologi na tla. Definicija padca vkljucuje: padec/zdrs s postelje, zdrs s stola na tla, padec brez pric ali »najden na tleh« (to je padec, ko niti bolnik niti kdo 84 drug ne ve, kako je bolnik padel), spotik, zdrs in padec pri hoji (Pribakovic Brinovec, et al., 2010). V bolnišnicah po svetu se že več desetletij zavedajo pomena preprečevanja padcev. Izsledki poročanja o padcih se nahajajo v literaturi že v 40-ih letih prejšnjega stoletja. Problem padcev v bolnišnicah še vedno obstaja (Allan-Gibbs, 2014). Ministrstvo za zdravje je leta 2010 izdalo Priročnik kazalnikov kakovosti. Kazalniki kakovosti predstavljajo mero kakovosti zdravstvenega varstva, ki jih izvajalci izračunavajo zato, da imajo sami pregled in nadzor nad kakovostjo zdravstvenih obravnav v lastnih ustanovah. Ob tem pa kazalniki kakovosti nudijo pacientom informacije o varnosti in kakovosti obravnave po posameznih ustanovah. Tako izvajalce kot paciente zanimajo absolutne vrednosti kazalnikov, še bolj pomembna pa je njihova primerjava v času in med ustanovami. Eden od kazalnikov kakovosti v bolnišničnem okolju so tudi padci. Kazalniki kakovosti so oblikovani z namenom vrednotenja delovanja sistema zdravstvenega varstva in zdravstvene obravnave pacientov. Z merjenjem rezultatov lahko vrednotimo učinkovitost sistema preprečevanja padcev. Na takšen način lahko prepoznamo dobre prakse in priložnosti za izboljšave. Je nujno za vrednotenje, saj omogoča prepoznavanje dobrih praks in priložnosti za izboljšave. Slovenske bolnišnice morajo vsake tri mesece poročati vrednosti kazalnika padcev (Pribakovic: Brinovec, et al., 2010; Ribič, 2018). Namen programa preprečevanja padcev na Onkološkem inštitutu Ljubljana je prepoznati bolnike s tveganjem za padec, zmanjšati število padcev bolnikov ter zmanjšati poškodbe bolnikov nastale zaradi padca. Poškodbe povzročene zaradi padca se delijo na: manjše poškodbe (odrgnina, udarnina, zvin, rana, ki ne zahteva šivanja), večje poškodbe (zahtevajo šivanje ali drug operativni kirurški poseg, poškodbe glave in hrbtenjače, smrt) (Onkološki inštitut Ljubljana, 2017). Dejavniki tveganja za padec Padci v onkologiji so vec faktorski in razlog za padec predstavljajo vecji dejavniki tveganja pri starejsih bolnikih in njihov odziv na zdravila kot so anksiolitiki, opioidi, benzodiazepini, sedativi, kemoterapija in antiepileptiki. Zdravila povzročajo oslabelost in vrtoglavico, kar predstavlja potencialno nevarnost za padec. Prav tako se pri onkoloskih bolnikih poveca tveganje za padec zaradi koagulopatije, trombocitopenije ter starosti. Hospitalizirani bolniki, ki prejemajo onkolosko zdravljenje, sodijo v skupino z vecjim tveganjem za padec zaradi stranskih ucinkov zdravljenja, stranskih ucinkov zdravil, kognitivnih ali motoricnih motenj ter vrste obolelosti za rakom (Wolf, et al., 2013; Vonnes & Wolf, 2017; Li, et al., 2018). Na pojav padca vpliva tudi dolzina hospitalizacije. Daljsa ko je hospitalizacija, vecja je verjetnost padca pri bolniku (Wildes, 2015). Dejavnik tveganja za padec predstavlja tudi prisotnost bolecine, nenormalna hoja, prisotnost metastaz, uporaba krvnih pripravkov, delirij, kronicna obstruktivna pljucna bolezen ter slabsa fizicna kondicija, ki je lahko posledica utrujenosti, ki jo povzroca zdravljenje (Allan-Gibbs, 2014). Prav tako je vecja nevarnost padca pri bolnikih, ki imajo inkontinenco in pogosto uriniranje (Najafpour, et al., 2019). Zunanji dejavniki, ki vplivajo na vecjo pojavnost padca so slabsa razsvetljava, fizicne ovire, infuzijska stojala, urinski kateter, nepravilna raba pripomockov, spolzka tla, nepravilna obutev, uporaba pripomockov (npr. drsala) v kopalnici in sanitarijah. Notranji dejavniki so starost, spol (moski pogosteje umrejo zaradi padca medtem ko pri zenskah pride pogosteje do zlomov), zgodovina padcev, slabsa misicna moc, slabsi vid, kronicna obolenja (možganska kap, diabetes, artritis) (Belcher, 2019). 85 Preprečevanje padcev v bolnišničnem okolju Vsaka bolnisnica ima svojo strategijo preprecevanja padcev. Ribic (2018) v svoji diplomski nalogi povzema preventivne strategije bolnisnic oziroma ukrepe za preprecevanje padcev pacientov in sicer: - uporaba vprašalnikov in obrazcev za oceno stopnje ogroženosti za padec pri posameznem pacientu, - prilagoditve v okolju (namestitev ograj in držal v prostorih in ustrezna osvetlitev prostorov, nedrseča in nepoškodovana tla, uporaba električnih dvižnih postelj in posteljnih ograjic ter uporaba drugih varoval in gibalnih pripomočkov), - bolj premišljeno predpisovanje zdravil in njihove kombinacije, - poostren nadzor nad pacienti (uvedba varnostnih vizit v popoldanskem času, po možnosti videonadzor), - ozaveščanje pacientov o tveganju za padec in informiranje o uporabi varoval in varovalnih pripomočkov, - boljša komunikacija med izvajalci zdravstvene nege. Prvi korak preprecevanja padcev je identifikacija pacientov s tveganjem za padec, ki jo bolnisnica izbere za njej najbolj uporabno in ucinkovito. Za razumevanje pomena preprecevanja padcev in strategij v bolnisnici je potrebno izobraževanje zaposlenih. Zaposleni morajo poznati potencialne nevarnosti za padec bolnika in ukrepe (kadar pride do padca), prepoznavati okoljske dejavnike (lahko potencialno vplivajo na pacientovo varnost), poznati oceno tveganja za padec pri bolniku in njeno uporabo (Onkoloski institut Ljubljana, 2017). Rutinsko oceno tveganja za padec je potrebno izpolnjevati s pacientom ob njegovi postelji. Pacient kot clan tima mora biti vkljucen v oceno tveganja za padec. S tem, ko je bolnik vkljucen v presejalno oceno tveganja, se zaveda pomena nevarnosti za padec, istocasno pa zdravstveno osebje obravnava preventivne ukrepe individualno usmerjene na pacienta (Kuhlenschmidt, et al., 2016). Preventivni ukrepi vkljucujejo klicno napravo ob postelji na dosegu rok, proti zdrsne nogavice, barvne zapestnice, redni obhodi na eno uro zdravstvenega osebja in proste gibalne povrsine (npr. od postelje do sanitarij). Bolniki prepoznani kot ogroženi za padec, so premesceni bližje delovnim postajam medicinskih sester, evalvacija padca na oddelku in izobraževanje zaposlenih (Belcher, 2019). Poleg bolnisnicnih preventivnih ukrepov k zmanjsanju tveganja za padec je tudi zmerna fizicna aktivnost bolnika, ki pripomore k boljsi gibljivosti in ravnotežju (Sattar, 2018). McCracken (2019) poudarja pomen izobraževanja zaposlenih o preprecevanju padcev, kar se je izkazalo kot pomemben dejavnik pri zmanjsevanju padcev ter posledicni podaljsani hospitalizaciji zaradi padca. Izobraževanje medicinskih sester in zdravstvenih delavcev se izvaja enkrat letno in udeležba je obvezna. Vsebina izobraževanj govori o dejavnikih tveganja za padec, kot so pomen rednih obhodov, namescanja klicnih naprav, identifikacijske zapestnice itd. Istocasno pa je pomembno tudi izobraževanje bolnikov in njihovih svojcev, ki jih izvaja zdravstveno osebje (Kullberg, et al., 2015; Onkololoski institut Ljubljana, 2017; Kobayashi, et al., 2017). Belcher (2019) navaja pomen obravnave vsakega padca na oddelku, kjer se je padec zgodil. Brez obravnave le-tega z zdravstvenim osebjem, se ne more resiti problemov in težav, ki privedejo do njega. Obstajata dve vrsti porocanja. Notranje in zunanje porocanje. Notranje porocanje je pomembno za ozavescanje zaposlenih o potencialnih nevarnostih za padec in spremljanje odpravljanja le-teh nevarnosti. Zunanje porocanje omogoca 86 izmenjavo izkušenj in znanja z ostalim osebjem izven oddelka, da se lahko prepreči padec oz. odstrani dejavnik tveganja za padec Po vsakem padcu, medicinska sestra, ki je zadolžena za skrb pacienta, izpolni porocilo o padcu. Vsebina porocila o padcu pripomore pri zmanjsevanju nevarnosti za ponovni padec kakor tudi pri sami izboljsavi programa preprecevanja padcev na nivoju celotne organizacije Preprečevanje padcev na Onkološkem inštitutu Ljubljana Na Onkoloskem institutu Ljubljana (OIL, 2017) sta Kolegij zdravstvene nege ter Strokovni svet OIL sprejela dokument Padci. Dokument vsebuje definicijo padca, cilje, kraj izvajanja (dokument se uporablja pri vseh hospitaliziranih bolnikih ter bolnikih, ki legijo v sobi za lezece bolnike), odgovornosti zaposlenih. V dokumentu so navedeni dejavniki tveganja povezani z bolnikom, z zdravili in drugimi okoliscinami ter visja tveganja za padec (cas, lokacija...) Na OI se uporablja prilagojena Morsejeva lestvica padcev onkoloskih bolnikov. Ob sprejemu diplomirana medicinska sestra izvede intervju z vprasalnikom (lestvica ocene padcev) z bolnikom. V primeru da bolnik ne zmore odgovarjati pridobi informacije od njegovega spremljevalca. Vprasalnik ima na koncu navedeno legendo tockovanja. Namen legende je enotno poimenovanje trditev navedenih v vprasalniku Ocena tveganja za padec se ponovi 1x/teden, po padcu, pri spremembi zdravstvenega stanja po posegu in/ali anesteziji ob odpustu ali premestitvi z oddelka znotraj ali izven OI. Število tock se zabelezi v zdravstveno dokumentacijo v papirnati obliki kakor tudi v enotni racunalniski program na OI. Na oddelku OI se izvajajo splosni in dodatni preventivni ukrepi preprecevanja padca pri bolnikih. Za izvajanje ukrepov so odgovorni vsi clani zdravstvenega tima. Na OI se 1x mesecno izvede preventivni varnostni pregled oddelka s pomocjo kontrolnega seznama. Namen kontrolnega seznama je pravocasno odkrivanje napak in njihovo odpravljanje. Pregledanih mora biti najmanj 10% sob na oddelku. Kopijo izpolnjenega kontrolnega seznama se odda vodji sektorja, medtem ko se original hrani na oddelku. Vsak padec ter pogovor o varnosti po padcu, se prijavi ter izpolni v elektronski obliki. Prijavo padca in pogovor o varnosti prejme Sluzba za kakovost in vodja delovne skupine za padce na OI. Delovna skupina nato pregleda vsebino prijav padcev ter jih obravnava. Sklepe, ugotovitve, priporocila... prijav se zapise v obliki zapisnika sestanka, ki se ga poslje Sluzbi za kakovost, vodjem ZN sektorjev ter Glavni medicinski sestri OI. OI organizira izobraževanje zaposlenih o preprecevanju padcev, pomenu in ukrepih po padcu. Izobraževanje bolnikov in njegovih bližnjih izvaja zdravstveno osebje OI (Onkoloski institut Ljubljana, 2017). Posledice padcev Padci za bolnika in njegove svojce predstavljajo veliko breme, saj povzrocajo slabso kakovost zivljenja, vecjo invalidnost ter daljse bivanje v bolnisnici, kar privede do povecanja stroskov bolnisnice in povecanje motnosti potrebe po namestitvi v socialnem zavodu po koncanem zdravljenju v bolnisnici (Kuhlenschmidt, et al., 2016). Stroski povezani s padcem se ne pojavljajo samo tekom zdravstvene obravnave, ampak tudi za bolnika in njegove svojce po koncanem zdravljenju (Belcher, 2019). Posledice lahko vkljucujejo razne poskodbe kot so zlomi, poskodbe glave in lahko tudi smrt. Pri starejsih bolnikih so pogosti zlomi kolkov, ki pripomorejo k zmanjsani gibljivosti in strahu pred ponovnim padcem (Wolf, et al., 2013). Pri bolniku povzrocijo tudi tesnobo, depresijo ter strah pred ponovnim padcem, kar privede do zmanjsane fizicne kondicije, ki vodi v slabse ravnotezje in sibkost, kar pa ponovno lahko privede do padca Posledice 87 padcev bi se lahko zmanjsale z učinkovitim programom preprečevanja le-teh (Belcher, 2019). Diskusija Kakovost zdravstvene obravnave je temelj uspešnega zdravljenja. Padci prikazujejo kakovost zdravstvene obravnave v bolnišnicah. Ministrstvo za zdravje vsake tri mesece prejema poročila slovenskih bolnišnic o kazalniku kakovosti padcev. Podatki bolnišnic so med seboj primerljivi (Ribič, 2018). Kljub programom preprečevanja padcev v bolnišnicah, še vedno prihaja do padcev in poškodb pri bolnikih. Od medicinskih sester se pričakuje, da bodo ob sprejemu bolnika v bolnišnico, napravile načrt zdravstvene nege, ki bo vključeval tudi oceno tveganja za padec pri bolniku. Za učinkovito planiranje in izvajanje načrta zdravstvene nege, je potrebno v ta proces vključiti bolnika in njegove svojce. Izobraževanje ter vključitev bolnika in svojcev v progam preprečevanja padcev, pripomore k samemu zmanjšanju možnosti za padec. Kljub izobraževanju in poučenosti o klicu za pomoč s strani bolnika (npr. spremstvo do sanitarij), pa le-ti še vedno precenijo svoje zmožnosti in padejo oz. jih zelo malo verjame, da je pri njih prisotno tveganje za padec. Bolniki pogosto padec povezujejo z invalidnostjo ali nerodnostjo in ne priznajo, da obstaja pri njih nevarnost padca (Wolf, et al., 2013; Kuhlenschmidt, et al., 2016; Vonnes & Wolf, 2017). Najpogosteje se padec zgodi, ko je bolnik sam v prostoru oz. brez dodatne osebe za pomoč. Pri onkoloških bolnikih je potrebno izvajati redne obhode zdravstvenega osebja in če je izvedljivo, namestiti bolnike z visokim tveganjem blizu delovnim prostorom zdravstvenega osebja za boljši nadzor. Posledice padca povzročijo pri bolnikih tesnobnost, strah pred ponovnim padcem in zmanjšano samozavest pri samostojnih opravilih. Zdravljenje ter stranski učinki zdravljenja privedejo do padca ter s tem k podaljšani ne planirani hospitalizaciji za od 6 do 8 dni (Najafpour, et al., 2019; Kobayashi, et al., 2017; Vonnes & Wolf, 2017). Eden od vzrokov za padec je tudi daljša hospitalizacija (več kot 7 dni) (Wildes, 2015). Wolf in sodelavci (2013) navajajo, da je pri onkoloških bolnikih še vedno pomanjkljivo poznavanje oziroma zavedanje o učinkih zdravil, ki jih prejemajo in da lahko zaradi le-teh tudi padejo. Nekatera zdravila povzročijo npr. pogostejše odvajanje urina ali blata in s tem večjo verjetnost za padec na poti do sanitarij. Bolniki se v času hospitalizacije najpogosteje gibljejo med posteljo in sanitarijami, kar predstavlja tudi večjo nevarnost za padec. Zato je potrebno, da imajo bolniki na voljo pripomočke za lažje gibanje (npr. hojica), če jih potrebujejo ter ustrezno obutev, ki bi zmanjšala možnost padca (Najafpour, et al., 2019). Wildes (2015) v svojem članku navaja, da so padci pogostejši pri onkoloških bolnikih kot pri bolnikih brez raka, zato je potrebno, da imajo bolnišnice razvit učinkovit preventivni program. Informacije o načinih preprečevanja padcev je potrebno konstantno nadgrajevat in izboljševat, kot so npr. letaki ali posterji za osveščanje zaposlenih, bolnikov in njihovih svojcev (Wolf, et al., 2013). Pojavnost in vzroke padcev je potrebno spremljati in evidentirati. Za lažje spremljanje je smiselno računalniško evidentiranje ter vodenje vseh aktivnosti v zvezi s padci, kar omogoči tudi hitrejše in lažje analiziranje podatkov. Na podlagi analiziranih podatkov lahko tudi učinkoviteje načrtujemo izboljšave na področju preprečevanja padcev. Za pridobivanje podatkov ter izvajanje preventivnih ukrepov je potrebno v delovno okolje vnesti ustrezno klimo, motivacijo sodelavcev ter podporo vodstva (Pribakovic Brinovec, et al., 2010). Na OI deluje delovna skupina za preprečevanje padcev. Člani delovne skupine so predstavniki z vsakega sektorja in sicer: interna medicina, kirurgija, radioterapija, specialistične ambulante, intenzivna terapija, operacijski blok, ambulanta kemoterapija, radiologija ter teleradioterapija. Člani delovne skupine se srečujejo 1-2 krat mesečno. Namen delovanja delovne skupine je pregled prijav padcev in posredovanje opažanj, 88 izboljšav, ukrepov ter izvajati nenapovedane nadzore izvajanja preventivnih ukrepov na oddelkih OI. O vseh ugotovitvah se poroča pisno Glavni medicinski sestri, vodilnim medicinskim sestram vseh sektorjev in Službi za kakovost. Vsak član o opažanjih delovne skupine ustno poroča (mesečno) v »svojem« sektorju. Delovna skupina enkrat letno organizira obvezno izobraževanje vseh zaposlenih na OI o preprečevanju padčev, jih seznani z ugotovitvami, izboljšavami in prihodnim planom na področju padčev. O vzpostavitvi delovne skupine za preprečevanje padčev poroča tudi Kobayashi in sodelavci (2017). Njihova delovna skupina vsebuje 10 članov, ki jo sestavljajo zdravniki, medicinske sestre in fizioterapevti. Namen delovne skupine za padče je izboljšati kakovost in varnost zdravstvene oskrbe, kar vključuje obravnavo in analizo padčev ter razvoj programa preprečevanja padčev ter izobraževanja zaposlenih o preprečevanju padcev (Kobayashi, et al., 2017). Za zmanjšanje padčev bolnišnice izvajajo preventivne ukrepe. Eden izmed preventivnih ukrepov je tudi barvna zapestniča, ki omogoča lažjo identifikacijo bolnika s tveganjem za padeč za celotno bolnišnično osebje (Kobayashi, et al., 2017). Kobayashi in sodelavci (2017) priporočajo namesto bolnišničnih čopat, športne čopate zaradi boljšega prileganja stopalu. Sattar (2018) kot enega od preventivnih ukrepov priporoča tudi zmerno telesno vadbo kot je npr. tai čhi, ki pripomore k 51% zmanjšani možnosti za padeč. Zaključek Zelo pomemben dejavnik preprečevanja padčev je izmenjavanje informačij in med bolnisničnih izkusenj. Pri tem ima veliko vlogo delovna skupina za preprečevanje padčev na nivoju čelotne bolnisniče. Delovna skupina skrbi za pretočnost in posredovanje izkusenj preventivnih ukrepov med oddelki iste bolnisniče. S tem ko se je nekje padeč ze zgodil, delovna skupina posreduje informačije in ukrepe na druge oddelke, da se prepreči enak ali podoben dogodek. Za obravnavo padčev je zelo pomembno sodelovanje vseh zaposlenih v bolnisniči. V bolnisničah je potrebno dvigniti kulturo varnosti preprečevanj padčev ter pomen prijav in obravnave padčev med zaposlenimi. Istočasno pa je potrebno tudi ozavestiti bolnike o nevarnostih za padeč, kakor tudi, da ne prečenijo svojih sposobnosti in pokličejo/prosijo za pomoč zdravstveno osebje. Na podlagi podanih prijav padčev ter preventivnih opazanj s strani zaposlenih se lahko zagotovi varno okolje za bolnike. Preprečevanje padčev je najpogosteje se vedno domena samo medičinskih sester. V literaturi je prikazano veliko različnih dejavnikov tveganja za padeč, zato bi bilo potrebno v delovno skupino preprečevanja vključiti tudi zdravnika, farmačevta in fizioterapevta. Literatura Allan-Gibbs, R., 2014. Falls and hospitalized cancer patients: doktorska disertacija. Detroit, Mičhigan: Wayne State University, pp. 869. Available at: https://digitalčommons.wayne.edu/čgi/viewčontent.čgi?artičle=1868&čontext=oa diss ertations [27.11.2019]. Belčher, J., 2019. Quality Initiative to Reduce Falls in an Acute Care Setting: doktorska disertacija. Minneapolis: Walden University: College of Health Sčienčes, pp 28-37. Available at: https://sčholarworks.waldenu.edu/čgi/viewčontent.čgi?artičle=8871&čontext=disserta tions [27.11.2019]. 89 Kobayashi, K., Imagama, S., Inagaki, Y., Suzuki, Y., Ando, K. & Nishida, Y., 2017. Incidence and characteristics of accidental falls in hospitalizations. Nagoya Journal of Medical science, 9(3) pp. 291-298. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5577015/ [27.11.2019] Kuhlenschmidt, M. L., Reeber, C., Wallace, C., Chen, Y., Barnholtz-Sloan, J. & Mazanec, S.R., 2016. Tailoring Education to Perceived Fall Risk in Hospitalized Patients with Cancer: A Randomized Controlled Trial. Clinical Journal of Oncology Nursing, 20(1), pp. 84-89. Kullberg, A., Sharp, L., Johansson, H. & Bergenmar, M., 2015. Information exchange in oncological inpatient care--patient satisfaction, participation and safety. European Journal of Oncology Nursing. 19 (2), pp. 142-147. Li, Y., et al., 2018. Research of Falls Risk of Taking Central Nervous System Drugs in Oncology Inpatients. Current Problems in Cancer. 42 (2), pp. 261-267. Mc Cracken, W. J., 2019. Nurse and assistive personnel educational program for fall prevention and appropriate intervention: doctoral disertation. Peoria, Illinois: Saint Francis Medical Center College of Nursing. pp. 8. Available at: https://search.proquest.com/pqdtglobal/docview/2231085470/previewPDF/99720F7 ACDCC4303PQ/1?accountid=152899 [27.11.2019]. Najafpour, Z., Godarzi, Z., Arab, M. & Yaser, M., 2019. Risk Factors for Falls in Hospital In-Patients: A Prospective Nested Case Control Study. International Journal of Health Policy and Management, 8(5), pp. 300-306. Onkoloski institut Ljubljana, 2017. Padci: standard zdravstvene nege. SZN - 81 - 6000 -Verzija 1 / Interni dokument. Pribakovič Brinovec, R., Masten Cuznar, O., Ivanusa, M.,Leskosek, B.,Pajntar, M. & Poldrugovac, M., et al., 2010. Priročnik o kazalnikih kakovosti. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, pp. 196 - 201. Available at: https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/Dostopnost-in-varnost-zdravstvenega-varstva/Kakovost-zdravstvenega- varstva/Navodila/11cc816388/Prirocnik-o-kazalnikih-kakovosti.pdf [01.02.2020]. Ribič, E., 2018. Spremljanje kazalnikov kakovosti s področja zagotavljanja varnosti: diplomsko delo visokošolskega strokovnega študijskega programa prve stopnje zdravstvena nega. Jesenice: Fakulteta za zdravstvo Angele Boskin, pp. 4. Sattar, S., 2018. Falls in Community-dwelling Older Adults with Cancer: Impact on Cancer Treatment, Circumstances, Assessment, Management, and Reporting: doctoral disertation. Toronto: University of Toronto: Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing, pp 163. Available at: https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/92038/3/Sattar Schroder 201811 PhD thesis.pdf [27.11.2019]. Vonnes, C. & Wolf, D. 2017. Fall risk and prevention agreement: engaging patients and families with a partnership for patient safety. BMJ Open Quality, 6(2), pp. 1 - 4. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5699193/ [27.11.2019]. Wildes, M., T., 2015. Systematic Review of Falls in Older Adults with Cancer. Journal Geriatric Oncology, 6(1), pp. 70-83. 90 Wolf, L., Costantinou, E., Limbaugh, C., Rensing, K., Gabbart, P. & Matt, P., 2013. Fall Prevention for Inpatient Oncology Using Lean and Rapid Improvement Event Techniques. Health Environments Research & Design, 7(1), pp. 85-101. 91 POMEN KIRURŠKEGA KONTROLNEGA VARNOSTNEGA SEZNAMA V OPERACIJSKI DVORANI MEANING OF SURGICAL SAFETY CHECKLIST IN OPERATING ROOM Maja Kovač, dipl. m. s. Onkoloski institut Ljubljana, Kirurska sluzba, Operačijski blok mkovac@ onko-i.si Maša Sopotnik, dipl. m. s. Onkoloski institut Ljubljana, Kirurska sluzba, Operačijski blok msopotnik@onko-i.si Izvleček Kirurske komplikačije povzročajo velik delez smrti po svetu. Po uvedbi kirurskega kontrolnega varnostnega seznama se je zmanjsala smrtnost, vendar pa je za vpeljevanje sprememb na področju varnosti in zagotavljanja kakovosti v operačijski dvorani se vedno veliko prostora za izboljsave. Leta 2004 je bil belezen porast posegov na napačni strani, kar se je do leta 2010 izkazalo kot najpogostejsi in največji belezen problem pri operačiji. Rezultati nizozemske in finske raziskave so pokazali, da redna uporaba kirurskega varnostnega kontrolnega seznama pozitivno vpliva in vodi do izboljsanja timskega dela, medsebojne komunikačije in kakovostnejsega ter varnega delovanja zaposlenih na področju kirurske oskrbe pačienta. Uvedba kirurskega kontrolnega varnostnega seznama je bila povezana s sočasnim zmanjsanjem stopenj smrti pačientov in zapletov med operativnim posegom. Kirurski kontrolni varnostni seznam naj bi zajemal sedem korakov, ki nas usmerjajo in varujejo pred napakami. Prizadevati si moramo, da bo kirurski kontrolni varnostni seznam jedrnat, naslovljen na teme, ki so najbolj krizne in niso ustrezno preverjene z drugimi varnostnimi mehanizmi. Izpolnitev vsakega dela kontrolnega seznama naj ne bi vzela več kot minuto. Kljub stevilnim napredkom v kirurskem okolju je ostalo se veliko dela za izboljsanje varnosti bolnikov v operačijski dvorani. Se vedno prihaja do smrti in bolezni, ki so neposreden rezultat okuzb v operačijskih prostorih, zato kljub uporabi kontrolnega varnostnega seznama ni garančije, da do napak tekom operativnega posega ne bo prislo. Ključne besede: kirurski varnostni seznam, varnost pačienta, operačijska dvorana Abstract Surgičal čompličations čause major deaths worldwide. Mortality was čonfirmed after the introdučtion of the surgičal čhečklist, however, there is still room for improvement regarding safety and quality assuranče during surgičal pročedures. An inčrease in the wrong side of operating field has been observed in 2004, whičh in 2010 proven to be the most čommon problem in surgery. The results of the Dutčh and Finnish surveys showed that regular use of the surgičal safety čhečklist had a positive effečt, leading to a better working environment, inčreased team čommuničation, and safer surgičal pročedure. The introdučtion of the surgičal safety čhečklist čaused immediate dečrease patients death 92 rates and complications during surgery. The surgical safety checklist includes seven steps, which guide and potentially prevent errors. We must strive to ensure that the surgical safety checklist is concise and addressed to the most critical topics, which cannot be verified by other safety mechanisms. It should take no more than a minute to complete each step in the checklist. There are still many improvements to be done in the surgical environment in order to improve patient's safety in the operating room. There is still death and disease caused by infections in the operating rooms. Despite using surgical safety checklists there is still no guarantee that there will be no mistakes during operating procedure. Key words: surgical safety checklist, patient safety, operating room Uvod Kirurgija je sestavni del globalnega zdravstvenega varstva. Ocenjeno je, da se letno opravi okoli 234 milijonov operacij, pri katerih zaradi komplikacij med ali po operacijah umre več kot milijon pacientov. Kirurški varnostni kontrolni seznam je učinkovit model za preprečevanje vsaj polovice primerov komplikacij. Kirurske komplikacije vplivajo na celoten zdravstveni sistem, saj so unicujoce za pacienta in velik financni zalogaj za zdravstveno financno blagajno. Kirurske komplikacije so pogoste, a jih v vecini primerov lahko predhodno preprecimo (Haynes, et al., 2009). Kirurski varnostni kontrolni seznam je oblikovan za izboljsevanje komunikacije v timu in doslednost izvajanja le-tega pripomore k zmanjsanju med- in postoperativnih komplikacij (Haynes, et al., 2009). Po uvedbi kirurskega kontrolnega varnostnega seznama se je zmanjsala smrtnost, vendar je pri vpeljevanju sprememb na podrocju varnosti in zagotavljanju kakovosti v operacijski dvorani se vedno veliko prostora za izboljsave (WHO, 2020a). Zaradi prisotnosti cloveskega faktorja je tudi tveganje za napake visoko (Robida, 2011). Nezelen dogodek je nepricakovan, neprijeten dogodek, ki vpliva na normalen potek dela in ima lahko skodljiv ucinek na pacienta. Z drugimi besedami ga lahko imenujemo varnostni zaplet (Strazisar, 2018). V perioperativni zdravstveni negi je prav operacijska medicinska sestra tista, ki taksne dogodke najpogosteje zazna, nanje opozori ter je tekom celotnega procesa pozorna na potencialne dejavnike, ki lahko privedejo do neželenih dogodkov (Volf, 2014). Kultura varnosti je kultura, kjer se posameznik zaveda, da lahko gredo stvari narobe in deluje tako, da ugotavlja tveganja ter odprto in posteno poroca o varnostnih zapletih. S tem se ljudje ucijo na napakah in tako preprecijo prihodnje varnostne zaplete in neželene dogodke. Cilj vsake bolnisnice je ustvariti najvarnejse možno okolje za osebje in paciente, kar je dosegljivo z ustvarjanjem kulturne varnosti. Zaposleni v zdravstveni negi imamo se vedno premalo znanja o kakovosti, varnosti ter namenu spremljanja kazalnikov kakovosti, varnostnih zapletov, klinicnih poteh in o namenu spremljanja neželenih dogodkov (Pozarnik, 2016). Zgodovina kontrolnega varnostnega seznama Leta 1990 je raziskovalec NASE, Asaf Dagani skupaj z Earl Wiener objavil studijo Cloveski faktor v Flight-Deck checklist. Opozoril je, da je varnostni seznam izredno pomemben pri vzletu in pristanku. In ceprav varnostni seznam vzame 27 % casa poleta, pripomore k 76 93 % manj nesrec. Kasneje je kirurg Atul Gawande uvedel preprost varnostni seznam v operacijskih dvoranah, kar je pripomoglo k zmanjšanju komplikacij za 36 % in zmanjšalo smrtnost za skoraj polovico. Kljub izjemnim rezultatom uporabe varnostnega seznama je Gawande naletel na upor pri nekaterih kirurgih in bolnisnicah. Tako je bil varnostni seznam se vedno bolje uporabljen v letalstvu (Civil aviation safety authority Australia, 2020). Who's organization patient saftey programme je podal pobudo za izboljsavo varnosti operacij po svetu. Da bi to izpolnili, so razvili varnostni seznam s cleni, ki bi lahko deloval in bil uporabljen v svetovni kirurgiji. Avtorji tega seznama souporabo lekcij iz letalstva ustvarili varnostno orodje, ki podpira ključne pomene klinične prakse. Kot vsaka vpeljava novih, vecjih sprememb, se je tudi vpeljava in uporaba kirurskega varnostnega seznama soocila z velikim odporom in skepticizmom pri izvajalcih. V zadnjih 70-ih letih je letalska industrija dala velik pomen razvijanju varnostnega seznama. Uporabi kirurskega varnostnega seznama za izboljsanje varnosti in zanesljivosti klinicne prakse pa se tudi povecuje pozornost in razvijajo se nove strategije za izboljsanje varnostne listine. Kljub uporabi le-tega v kirurgiji, pa se je potrebno zavedati, da varnostni seznam sam ne more resiti kompleksnosti klinicnih tezav, zasnovan pa je kot dodatna podpora klinicni oskrbi (Weiser, et al., 2010). Uporaba kontrolnega varnostnega seznama v kirurgiji Leta 2004 je bil belegen porast posegov na napacni strani, kar se je do leta 2010 izkazalo kot najpogostejsi in najvecji belegen problem pri operacijah. V odgovor za zagotavljanje pacientove varnosti je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) leta 2009 razvila in vpeljala kontrolni varnostni seznam v operacijske dvorane. Kontrolni varnostni seznam vsebuje tri faze, ki zajemajo cas pred uvedbo v anestezijo, cas pred kirurskim rezom in cas pred odhodom pacienta iz operacijske dvorane. Kontrolni varnostni seznam zahteva zbranost vseh clanov kirurskega tima, ki se morajo strinjati z ekipo in nacrtovanimi postopki tekom posega (Collins, et al., 2014). V vsaki fazi mora koordinator oziroma izvajalec kirurskega kontrolnega varnostnega seznama pred nadaljevanjem postopka potrditi, da je ekipa zakljucila predpisane naloge (Rahne, 2010). Rahne (2010) opisuje tri faze kirurskega kontrolnega seznama: • Faza "Sign in" - pred indukcijo anestezije. Izvajalec pri pacientu ustno preveri identiteto, postopek in pravilno mesto operativnega posega in podpisano privolitev za operacijo. Vizualno potrdi, da je operativno polje oznaceno in pulzni oksimeter na pacientu delujoc. Z anesteziologom ustno preveri motnost pacientove izgube krvi, tezave z dihanjem in alergicne reakcije, ter izpolnjeno anestezijsko varnostno preverjanje. • Faza "Time out" - po indukciji in pred kirursko incizijo. Vsak clan ekipe se predstavi z imenom in vlogo. Ekipa naredi premor natanko pred incizijo koze, na glas potrdijo, da se izvaja prava operacija na pravem pacientu in mestu, nato ustno ocenijo, kateri so lahko kriticni elementi; z uporabo vprasanj kirurskega kontrolnega varnostnega seznama ekipa potrdi, da je bila antibioticna profilaksa dana 60 minut prej in da so potrebne slike dostopne. • Faza "Sign out" - cas med ali takoj po zaprtju rane, preden se pacienta odpelje iz operacijske sobe. Ekipa skupaj oceni in pregleda operacijo, ki je bila izvedena, potrdi 94 komplet in stetje instrumentov, ocenijo se ključni plani in postopki pooperative ter okrevanja pacienta . Pozitivni učinki uporabe kontrolnega varnostnega seznama Rezultati nizozemske in finske raziskave so pokazali, da redna uporaba kirurskega varnostnega kontrolnega seznama pozitivno vpliva in vodi do izboljsanja timskega dela, medsebojne komunikacije in bolj kakovostnega ter varnega delovanja zaposlenih na podrocju kirurske oskrbe pacienta (Beganovic, et al., 2015). Razlicne verzije kontrolnega varnostnega seznama za promocijo varstva pacientov v operacijski dvorani so uporabljene na nacionalni, globalni in državni ravni (Collins, et al., 2014). Poleg izvajanja kirurskega kontrolnega varnostnega seznama moramo varnost zagotoviti tudi s preprecevanjem razjed zaradi pritiska, preprecevanjem padcev, vzdrževanjem telesne temperature, pravilnim položajem pacienta med posegom, preprecevanjem poskodb perifernih zivcev, preprecevanjem opeklin in drugih poskodb, preprecevanjem zaostalega obvezilnega materiala in igel in vzdrzevanjem asepse (Volf, 2014). V programu Svetovne zdravstvene organizacije (World Health Organization, WHO) z naslovom »Varna kirurgija resuje zivljenja« je med oktobrom 2007 in septembrom 2008 sodelovalo osem bolnisnic v osmih mestih: Toronto, Kanada; New Delhi, Indija; Amman, Jordanija; Auckland, Nova Zelandija; Manila, Filipini; Ifakara, Tanzanija; London, Anglija; Seattle, Združene države Amerike. Prospektivno so zbirali podatke o klinicnih procesih in izidih pri 3733 pacientih, starih nad 16 let, ki so prestali kirurske posege (razen operacij na srcu). Pozneje, po uvedbi kirurskega varnostnega kontrolnega seznama, so zbirali podatke pri 3955 pacientih. Kljucni dejavnik je bil pojav kakrsnekoli vecje komplikacije, vkljucno s smrtjo, med hospitalizacijo v prvih tridesetih dneh po operaciji. Rezultati so pokazali, da se je po uvedbi kirurskega varnostnega kontrolnega seznama stopnja smrti zmanjsala z 1.5 % na 0.8 %, bolnisnicni zapleti pa z 11.0 % na 7.0 %. Uvedba kontrolnega seznama je bila povezana s socasnim zmanjsanjem stopenj smrti in zapletov med pacienti, ki so prestali kirurske posege v omenjenih bolnisnicah. Prepoznani so bili zapleti akutne odpovedi ledvic, krvavitve, ki so zahtevale transfuzijo po operaciji, srcni zastoj, koma za 24 ur ali vec, globoka venska tromboza, miokardni infarkt, nenacrtovana intubacija, uporaba intubacijskega ventilatorja 48 ur ali vec, pljucnica, pljucna embolija, možganska kap, vec motenj in okuzb kirurske rane, sepsa, smrt. Kot kazalnik upostevanja procesa so med drugim ocenjevali sest varnostnih meritev, ki so: (Rahne, 2010): • stanje pacientovih dihalnih poti pred zacetkom anestezije, • uporaba pulznega oksimetra, • prisotnost vsaj dveh perifernih intravenoznih poti ali centralnega venskega katetra pred incizijo v primerih, kjer se pricakuje izguba krvi nad 500 ml, • da je antibioticna profilaksa dana v 60 minutah pred incizijo, • ustno potrditev identitete pacienta, operativnega podrocja in postopka tik pred incizijo, • celovitost stetja medicinskega materiala na koncu postopka, ce je bila narejena incizija. Diskusija Kirurski kontrolni varnostni seznam naj bi zajemal sedem korakov za usmerjanje in varovanje pred napakami. Prizadevati si moramo, da bo kirurski kontrolni varnostni seznam jedrnat, naslovljen na teme, ki so najbolj krizne in niso ustrezno preverjene z drugimi varnostnimi mehanizmi. Izpolnitev vsakega dela kontrolnega seznama naj ne bi 95 vzela vec kot minuto. Vsaka tocka na kontrolnem seznamu mora biti povezana z jasnim dejanjem. Glavni kljuc do uspešnega delovanja kontrolnega seznama je ustno preverjanje med clani ekipe. Branje le-tega na glas je ključnega pomena za njegov uspeh. Pomembno je, da pri pripravi sprememb sodelujejo operacijske in anestezijske medicinske sestre, anesteziologi, kirurgi in drugi, saj jim bo to dalo občutek "lastnistva" procesa, kar je bistveno za sprejetje in trajno spremembo v praksi. Vsak prilagojen kontrolni seznam je treba testirati. Povratne informacije kliničnih zdravnikov so tako bistvene za uspesen razvoj in njegovo integracijo v procese oskrbe. Veliko institucij ze uporablja kontrolne liste in druge metode za zagotavljanje zanesljivih izvajanj procesov, katerih se dotika kirurski kontrolni varnostni seznam (Rahne, 2010). Svetovna zdravstven organizacija in evropske organizacije bolnikov podpirajo tudi sodelovanje bolnikov pri preverjanju varnosti. O udelezbi bolnikov pri samooskrbi in varnosti se veliko razpravlja. Bolniki so pripravljeni sodelovati, vendar je to v veliki meri odvisno od zdravstvenega sistema, ki ustvarja priloznosti, katere spodbujajo in omogocajo sodelovanje bolnikov z zdravstvenimi delavci. Sistematicni pregledi literature o vpletenosti bolnikov pri zagotavljanju varnosti so pokazali, da imajo bolniki pomembno vlogo pri lastni varnosti, vendar so dokazi o ucinkih take vpletenosti omejeni. Izvedeni so bili tudi ze stevilni poskusi uporabe kontrolnega varnostnega seznama z bolnikovim sodelovanjem. Vendar pa taksna orodja pogosto niso usklajena z razlicnimi upravnimi sistemi bolnisnic in zdravstvenimi kartotekami bolnikov, kar omejuje njihov potencial kot komunikacijsko orodje za preprecevanje napak. Tako je prislo tudi do zametkov idej, kako bi lahko preprecili zdravstvene in kirurske zaplete, na primer z opolnomocenjem pacientov za sodelovanje pri kontrolnem varnostnem seznamu pred in po operaciji, vendar pa jih je potrebno tudi seznaniti s pomembnostjo optimizacije lastnega zdravja. Ce zelimo doseci ucinkovitost teh ukrepov, jih je potrebno zaceti vpeljevati v klinicno prakso ob pravem casu in s pravimi orodji (Harris, et al., 2020). Poznamo deset ciljev varne kirurgije, ki so kljucnega pomena za zagotavljanje varnosti in kakovosti pri pacientu tekom operativnega posega in so del kirurskega varnostnega seznama (WHO, 2020b): • izvesti pravi operativni poseg na pravem pacientu; • uporabiti sodobne metode varne anestezije; • prepoznati življenjsko ogrozajoca stanja v zvezi z izgubo dihalne poti in dihalne odpovedi; • prepoznati in se ucinkovito pripraviti na tveganje velike izgube krvi tekom operativnega posega; • prepoznati in izogniti se alergicnim reakcijam na znane alergene pri pacientu; • zmanjsanje tveganja okuzbe kirurske rane; • zmanjsanje tveganja prisotnosti kirurskih instrumentov materiala v operativni rani; • zagotavljanje ustrezne oznake odvzetih tkivnih vzorcev; • ucinkovita komunikacija in izmenjava kljucnih podatkov za varno izvedbo operativnega posega; • redno spremljanje odklonov in zapletov pri izvajanju operativne dejavnosti. Zakljucen in izpolnjen list kirurskega kontrolnega varnostnega seznama je del dokumentacije izvajanja varnostnih standardov v operacijski dvorani in ne sodi med pacientovo dokumentacijo. Zbira in analizira ga sluzba za kakovost (Beganovic, et al., 2011). 96 Zaključek Kljub stevilnim napredkom v kirurskem okolju je ostalo se veliko dela za izboljsanje varnosti bolnikov v operacijski dvorani v času predoperativne in pooperativne zdravstvene nege. Še vedno prihaja do smrti in bolezni, ki so neposreden rezultat okuzb v operacijskih prostorih, medtem ko zelo kompleksna in slabo izrabljena tehnologija se naprej pripelje do napak, vključno z napačno identifikacijo bolnikov in operacijskih prostorov, medicinskih napak in spregledov. Prilagoditev kontrolnega seznama bi bilo treba opraviti s kritičnim očesom. Kljub uporabi kontrolnega varnostnega seznama ni garancije, da do napak tekom operativnega posega ne bo prislo, je pa tveganje absolutno manjse. Literatura Beganovic, A., Grubesic, Ž., Trotovsek, T. & Oroszy, D., 2011. Uporaba kirurskega kontrolnega varnostnega seznama pri operativnem posegu. In: T. Štemberger Kolnik, et al., eds. Medicinske sestre in babice zagotavljamo dostopnost in enakost zdravstvene oskrbe pacientov: zbornik predavanj, Maribor 12.-14. maj 2011. Ljubljana: Žbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije, Nacionalni center za strokovni, karierni in osebnostni razvoj medicinskih sester in babic, pp. 343-347. Beganovic, A., Kersnik, J. & Kristan, A., 2015. Izvedba in učinkovitost kirurskega varnostnega kontrolnega seznama v operativni dejavnosti kliničnega oddelka za travmatologijo UKČ Ljubljana. In: T. Pozarnik, ed. Kakovost in varnost v sodobni operacijski zdravstveni negi: Zbornik XXXIV, Ptuj, 19.-21. november 2015. Ljubljana: Žbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije - Žveza strokovnih drustev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 99-109. Čivil aviation safety authority Australia, 2020. Available at: https://www.flightsafetyaustralia.com/2018/11/one-thing-at-a-time-a-brief-history-of-the-checklist/, [22. 2. 2020] Čollins, S.J., Newhouse, R., Porter, J. & Talsma, A., 2014. Effectivness of the surgical safety checklist in correcting errors: A literature review applying reason's swiss cheese model. AORN Journal, 100(1), pp. 66-77. Harris, K., S0fteland, E., Litlere Moi1, A., Harthug, S., Storesund, A., Jesuthasan, S., et al., 2020. Patients' and healthcare workers' recommendations for a surgical patient safety checklist - a qualitative study. BMČ Health Services Research, 20(43), pp. 2-8. Haynes, A.B., Weiser, T.G., Berry, W.R., Lipsitz, S.R., Breizat, A-H S., Patchen Dellinger, E., et al., 2009. A Surgical Safety Čhecklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine, 360, pp. 491-499. Available at: http://content.nejm.org/cgi/content/short/360/5/491, [18. 1. 2020] Pozarnik, T., 2016. Uvodne misli. In: T. Pozarnik, ed. Varnostna kultura - Zapleti in odkloni, ki nam pretijo: zbornik XXXV, Bled, 15. april 2016. . Ljubljana: Žbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije - Žveza strokovnih drustev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, pp. 5. Rahne, N., 2010. Uvajanje kampanje Svetovne zdravstvene organizacije »Varna kirurgija rešuje življenja« v UKC Ljubljana: diplomsko delo. Maribor: Fakulteta za organizacijske vede, pp. 23-40. 97 Robida, A., 2011. Kultura varnosti pacientov - Pilotna raziskava o bolnišnični kulturi varnosti pacientov. In: Z. Kramar, et al., eds. Varnost - rdeča nit celostne obravnave pacientov: zbornik predavanj, Gozd Martuljek, 7. in 8. april 2011. Jesenice: Splošna bolnišnica Jesenice, Visoka sola za zdravstveno nego Jesenice, pp. 13-18. Strazisar, B., 2018. Neželeni dogodek v zdravstveni dejavnosti - kako naprej?. Zdravstveni vestnik, 87(5-6), pp. 257-268. Volf, R., 2014. Varnost pacienta pred, med in po operaciji: diplomsko delo. Jesenice: Visoka sola za zdravstveno nego Jesenice, pp. 2-17. Weiser, T. G., Haynes, A. B., Lashoher, A., Dziekan, G., Boorman, D.J., Berry, W. R., et al., 2010. Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist. International Journal for Quality in Health Care, 22(5), pp. 365-370. WHO, 2020a. Available at: www.who.int/patientsafety/topics/safe-surgery/checklist [18. 1. 2020] WHO, 2020b. Available at: https://www.who.int/patienteafety/safesurgery/checklist/en/, [18. 1. 2020 98 BREZIGELNI KONEKT - ICU medical Edini brezigelni konekt, ki z randomizirano študijo na pacientih (objavljeno v neodvisni recenzirani strokovni literaturi) dokazuje preprečevanje s katetri povezanih okužb krvnega obtoka (CRBSI) ooo VSTOPNO SILIKONSKO TESNILO IN NOTRANJA KANILA VSTOPNO MESTO-SPLIT SEPTUM RAVNA (LAMINARNA) POT TEKOČINE MINIMALNI POLNITVENI VOLUMEN OZIROMA MRTVI PROSTOR 4PHARMAHED OC kliničnih V 25 Letih smo sponzorirali aLi podprli ¿—\J raziskav 57 intervencijskih kliničnih raziskav, v Sloveniji ki so gonilo razvoja in napredka v medicini, in s tem je več kot 780 bolnikov dobilo možnost inovativnega zdravljenja. M-SI-00000814 (V2.0) Informacija pripravljena v marcu 2023. SIVITA care solutions Connecting through Education SiVita As EduCare d.o.o.; www.SiVitaSolutions.com