zdravstveni vestnik GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA VIII. KONGRES IN 129. REDNO LETNO SREČANJE SLOVENSKIH ZDRAVNIKOV Maribor, 8. in 9. maj 1992 ODVISNOSTI OD PSIHOTROPNIH SUBSTANC IN ZDRAVJE VSEBINA UVODNIKA Beseda predsednika Slovenskega zdravniškega društva, M. Demšar............................109 Svobodno odločanje o številu svojih otrok, J. Lokar, B. Voljč.............................111 STROKOVNI PRISPEVKI Definicije odvisnosti od psihoaktivnih substanc po mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB) 10, S. Ziherl.......................................................................................115 Nekatere laboratorijske možnosti odkrivanja alkoholikov, I. Malešič, M. Pregl.............119 Zloraba psihotropnih snovi - kakšna je slovenska scena danes, M. Tomori...................123 Razširjenost zlorabe alkohola, tobaka in drugih drog v Sloveniji, D. Nolimal..............127 Nekateri socialno medicinski vidiki zlorabe drog, D. Nolimal, M. Premik...................133 Razširjenost pitja alkoholnih pijač in kajenja cigaret med slovenskimi srednješolci - rezultati mnenjske raziskave, E. Stergar...............................................................137 Možnosti skupnostnega dela za reševanje problematike uživanja drog, B. Stritih............141 Zakonski vidiki odvisnosti od drog, D. Maver..............................................145 Pet odvisnikov od psihotropnih snovi, J. Kostnapfel..........................................151 Zdravljenje in rehabilitacija oseb, odvisnih od drog, M. Kobal............................155 Organizacija zdravljenja odvisnosti od alkohola v Sloveniji, Z. Čebašek-Travnik...........159 Problematični pivec pri splošnem zdravniku, Z. Čebašek-Travnik............................163 PISMA UREDNIŠTVU Deontološka vprašanja pri sindromu odvisnosti, A. Dolenc..................................165 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: BIOLOGICAL ABSTRACTS, BIOMEDICINA SLOVENICA, BULLETIN SCIENTIFIQUE, CURRENT CONTENTS/CLINICAL MEDICINE, EXCERPTA MEDICA, MEDLARS Jubileji...............................................................................169 Nekrologi..............................................................................169 Medikohistorična rubrika...............................................................170 Strokovna srečanja.................................................................125,149 Odmevi.................................................................................131 Zanimivo je vedeti.....................................................................117 Nove knjige.......................................................................... 172 Zdravniki v prostem času ..............................................................140 V tej številki so sodelovali...........................................................136 Oglasi............................................... 110,114,118,126,132,154,158,162 * V. Glavni urednik / Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik / Responsible Editor: M. Janko Uredniki / Editors: M. Cevc, J. Lindič, T. Žgur Tehnični urednik / Technical Editor: P. Dolenc Uredniški svet / Editorial Council: S. Herman (predsednik/president), F. Urlep (namestnik predsednika/vice-president), B. Baraga, J. Bedernjak, A. Gregorič, I. Jakša, J. Jeras, V. Kostevc-Zorko, T. Košir, A. Kovačič, I. Kralj, M. Lavrič, J. Lešničar, Ž. Ostojič, A. Planinšek, M. Porenta, A. Prijatelj, T. Ravnikar, M. Škulj, M. Strojan, B. Šalamun, T. Šiler, B. Šuštaršič, Z. Turk, T. Vahtar, M. Žitnik Uredniški odbor / Editorial Board: J. Bedernjak, A. Bren, S. Bunta, M. Cevc, J. Darovec, A. Dernikovič, D. Ferluga, J. Janež, D. Keber, E. Kovačič, G. Lešničar, L. Marion, J. Markež, J. Marolt, M. Marolt-Gomišček, L. Morela, E. Mušič, M. Pajntar, D. Pokorn, S. Repše, Z. Rudolf, J. Simoniti, J. Sketelj, K. Šparaš, L. Toš, R. Turk Tajnica uredništva / Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektor za slovenščino / Readers for Slovenian: T. Korošec, za angleščino / for English: M. Davis Naslov uredništva in uprave / Adress of the Editorial Office and Administration: 61000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (061) 317-868 Tekoči račun pri / Current Account with LB 50101-678-48620 Zdravstveni vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino, ki znaša 2.600,00 SLT, za študente 650,00 SLT, za ustanove 20.000,00 SLT, za tujino 300 US J, posamezna številka stane 400,00 SLT. To številko so sofinancirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo, družino in socialno varstvo - Tisk ČGP DELO - Tiskarna, Ljubljana - Naklada 4200 izvodov Zdravstveni vestnik LETNIK 61 - ŠTEVILKA 3 GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY BESEDA PREDSEDNIKA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA Spoštovane kolegice in kolegi! VIII. kongres Slovenskega zdravniškega društva bo odprl svoja vrata le nekaj dni za tem, ko bo v Vaših rokah ta številka Zdravstvenega vestnika. Vsaka štiri leta sedemo zdravnice in zdravniki skupaj, da temeljiteje vzamemo pod lupo dogodke zadnjega obdobja in določimo svoje mesto za vnaprej. Letos bomo z obojim imeli kar precej opraviti: za nami so štiri dinamična leta, ki so vnesla v čas in prostor veliko novega. Resnici na ljubo povedano: marsikaj smo terjali na svojem zadnjem kongresu in nekaj od tega sedaj tudi imamo. Kako se bomo znašli ter svojemu stanu v prid kar najbolje uporabili te možnosti, bo pokazal čas. Zanesljivo je, da morajo zahteve, ki jih je doslej oblikovalo Slovensko zdravniško društvo, dobiti svoje »utelešenje« v pravicah in nalogah Zdravniške zbornice, katere ustanovitev si lahko pripišemo kot izpolnitev enega od najpomembnejših ciljev. Slovenskemu zdravniškemu društvu ob Zdravniški zbornici ni padel pomen: odslej bo morda njegova podoba še veliko prijaznejša in tudi potrebna »nevtralnost« lahko pomeni dragocenost pri usklajevanju (ne vedno povsem enakih) pogledov zdravništva na Slovenskem. Na tem kongresu dobivamo nov statut. Njegov predlog je nastal zaradi očitne potrebe, korenito pospraviti z odvečnostmi v dosedanjem in upoštevati, da je Slovensko zdravniško društvo prostovoljna stanovska asociacija zdravnikov v samostojni državi. Vot v svet pa bo ena prednostnih nalog v prihodnosti in toliko lažja, kolikor bolj so se že ali pa se še bodo stkale vezi med našimi ter tujimi strokovnimi sekcijami ali društvi. Regijska zdravniška društva ohranjajo svojo veliko vrednost in prednost, da poznajo in udejanjajo želje svojih članov ter ustvarjajo in čuvajo med njimi duh prijateljstva in sodelovanja. Druga vez med nami so - še vnaprej in še močneje — sekcije in strokovna društva, ki bodo imela pomembno vlogo v življenju Slovenskega zdravniškega društva. Končno - pa ne nazadnje - je na udeležencih kongresa, da izrečejo svoje zaupanje kolegom, ki bodo v naslednjih letih ob krmilu naše skupne barke. Tisti, ki so bili doslej, so svoje delo opravili častno, za kar jim gre vsa zahvala. Kongresi so lahko silno dolgočasna zadeva, če je vse že vnaprej odločeno in če delegatke in delegati samo dvigajo roke. Več medijske odmevnosti imajo tisti kongresi, kjer prihaja do razkolov ali razprave na njih vzbujajo nestrpnost. Naš letošnji kongres naj ne bo ne eno ne drugo! Na njem preglejmo sadove svojega vztrajnega, preudarnega in doslednega dela ter sklenimo, kako naprej. In prav na tak kongres Vas vabim! Lekoptin je učinkovit kalcijev antagonist, ki ga bolniki tudi med dolgotrajnim zdravljenjem dobro prenašajo antianginalgik antihipertenziv antiaritmik 50 ampul po 2 Lekoptin intbavensko KORON-'»" DILATATOR, ANTIARITMIK ¡§) lek liuWiana _ 'V Lekoptin dražeji po 120 mg rlr^7pii nn RO mn J r -2 ■ ■ - • dražeji po 80 mg Lekoptin mite po 40 mg ampule po 5 mg/2 j Lekop retard tablete po 2 (j^ lek tovarna farmacevtskih in kemičnih izdelkov d.d. Ljubljana UVODNIK LEADING ARTICLE SVOBODNO ODLOČANJE O ŠTEVILU SVOJIH OTROK Večina ljudi uravnava, koliko otrok bodo imeli, in to počnejo že tisočletja. Teoretično možnost, da rodi 10 do 20 otrok, izkoristi dandanes le malokatera ženska, a tudi v preteklosti jih ni bilo veliko. Novo ustavno določilo (55. člen ustave), da ljudje svobodno odločajo o rojstvu svojih otrok, je zato za večino ljudi manj pomembno, kot bi sodili po zapletih, preden je bilo sprejeto. Večina ljudi si že dolgo lasti pravico ne glede na ustavna ali kakšna druga družbena določila. Zavzemanje mnogih ljudi, da se v ustavo vnese tak člen, pa je seveda mogoče razumeti tudi tako, da si ljudje že prilaščene pravice niso pustili vzeti. Ustavnih določil o svobodnem odločanju o številu svojih otrok zato ljudje ne bodo doživljali kot nekakšne nove svoboščine. Pravzaprav to ustavno določilo predvsem nalaga dolžnosti zdravstveni službi, da ljudem pomaga in z njimi sodeluje pri konkretnem uveljavljanju tega določila. Brez sodelovanja zdravstvene službe bi namreč ostalo na ravni deklarativnosti in zato je treba tudi na splošno pritrditi B.M. Zupančiču, da naj se to vprašanje prepusti tistim, ki jih te okoliščine neposredno prizadevajo: ženski, moškemu in zdravniku (1). Njegove misli, da se pravo v teh zadevah ne bo vtikalo v okoliščine, ki jim ni doraslo, pa vendarle ni mogoče razumeti tako, da iz ustavnega določila izvirajoča zdravstvena zakonodaja ne bi v ničemer uravnavala medsebojnih dolžnosti in pravic, kadar ljudje uveljavljajo to določilo s pomočjo zdravstvenih ukrepov. To pa počnejo zelo pogosto, saj svobodno odločanje o številu svojih otrok zajema tiste zdravstvene ukrepe, s katerimi se omejuje število zanositev, in tiste, s katerimi se omogoča zanositev. Načelno izhodišče, naj bi vsa ta dogajanja prepustili strokovnemu znanju in etični vesti zdravnika na eni strani in željam posameznega človeka (»bolnika«) na drugi strani, je sicer zapeljivo, a hkrati prinaša toliko tveganj in nejasnosti, da se mu je treba odreči. Vsekakor bodo potrebni ustrezni zdravstveni predpisi, pri čemer niti ni pomembno, ali bomo obdržali dosedanji način, ko ta vprašanja uravnavata zakon (2) in navodilo (3). S stališča zdravstva je zaželeno, da bi bil to en zdravstveni predpis (pa naj se mu reče zakon ali kako drugače), ki bi določal medsebojne pravice in dolžnosti, kadar želijo ljudje s pomočjo zdravstvene službe bodisi omejevati bodisi omogočiti zanositev. V tem zdravstvenem predpisu bi bilo smiselno zakoličiti vsaj temeljna načela glede medsebojnih pravic in obveznosti ljudi in zdravstvene službe. Želje ljudi glede spolnega življenja in uravnavanja tega življenja so namreč silno različne in prav različnost je ena od osnovnih značilnosti človekove spolnosti. Življenjska realnost je, da prav vsem željam prav vseh ljudi glede spolnosti in spolnega vedenja ni mogoče ugoditi. Na drugi strani pa se soočimo s spoznanjem, da medicina že dandanes zmore storiti glede zanositve in preprečevanja zanositve marsikaj, kar vzbuja ne le etične dileme, temveč tudi tehtne etične pomisleke. Preprosto rečeno, medicina zna in zmore storiti tudi take zdravstvene ukrepe, ki so v nasprotju s temeljnimi etičnimi določili. Zdravstveni predpis, ki bo posegal v svobodno odločanje o številu otrok, bo zato nujno v hudem precepu: ne bo zmogel upoštevati vseh želja in pričakovanj vseh ljudi, a hkrati bo moral postavljati omejitve, ki izvirajo iz etičnih vodil, kaj od svojega strokovnega znanja sme medicina uporabiti in kako. Zato tak predpis ne bo v celoti zadovoljil nikogar, ne posameznih ljudi ne zdravnikov in ne pravnikov, ki ga bodo sooblikovali. Pri oblikovanju novega predpisa o »zdravstvenih ukrepih pri svobodnem odločanju o številu svojih otrok« (približno tako ga bo najbrž treba poimenovati) je smiselno iz dosedanjega zakona (2) prevzeti vse tisto, kar je zdravstvena praksa potrdila kot ustrezno. Nujno potrebno pa bo dodati nekatera strokovna področja, ki jih ta zakon ne zajema, ker jih ob oblikovanju tega zakona še ni bilo (Louise Brown, prvi s pomočjo izventelesne oploditve rojeni otrok, je zavekala na svet leto dni kasneje), in spremeniti tista določila, ki niso več docela ustrezala sedanjemu strokovnemu znanju ali pa sedanjim razmeram. Vseh podrobnosti o različnih željah ljudi in vseh podrobnosti glede vse bolj zapletenih zdravstvenih posegov zagotovo ne bo mogel zajeti, a preveč nedorečen tudi ne bo smel biti. Zato je smiselno, da se v strpni razpravi najprej določijo strokovna zdravstvena izhodišča in se šele potem dajo v širšo razpravo ter v končno oblikovanje v predpis (ah zakon). Izventelesna oploditev Metoda, pri kateri ženski odvzamejo jajčece, ga zunaj telesa oplodijo in ga nato vsadijo v (njeno) maternico, je najbrž le skromen zametek te vrste zdravstvenih ukrepov v bodočnosti, ki se nam zdijo dandanes še domišljijski. Ta sorazmerno zahtevna in naglo razvijajoča se zdravstvena metoda omogoča zanositev nekaterim ženskam, ki brez uporabe te metode ne bi bile sposobne zanositi. Že več let se izvaja tudi pri nas, a družbenih določil o njenem izvajanju zaenkrat še ni. Strokovnih, etičnih in pravnih dilem pa je pri tej metodi več kot pri katerikoli drugi zdravstveni metodi, ki omogoča ljudem zanositev. Zato se tudi - vsaj zaenkrat — pričakuje, da predpis prav pri tej metodi ne bo dovoljeval vsega, kar medicina že dandanes zmore narediti, Mejo med možnim in dovoljenim pa je treba postaviti po strpni razpravi in ob spoznanju, da take odločitve niso sprejete za vselej. Navidezno ne more biti sporno, kadar se jajčece vzame ženski, nakar se ga zunaj telesa oplodi s semenčicami njenega moža (ah spolnega partnerja) in se ga prenese nazaj v isto žensko, ko ima embrio 4—8 celic. Smiselno sta navidezna nespornost za prenos gamet v jajcevode (4) (kar je le pomoč pri oploditvi, a ni izventelesna oploditev), pa za prenos zigot (5) ah embria v jajcevode, če se ženski prenese nazaj njeno jajčece, oplojeno s semenčicami njenega partnerja. Toda tudi v takih primerih se porajajo številne etične dileme. V žensko namreč vselej prenesejo več embriev, ker se s tem poveča verjetnost, da bo zanosila in rodila. Nastajanje oocitov spodbujajo s stimulacijo ovarijev (6), a eksperimentalno injicirajo spermatozoje z mikroinjekcijo v oocite. Cilj vseh teh, vse bolj zapletenih postopkov je, da se poveča verjetnost zanositve. Zanosi od 15-23% žensk pri enkratnem prenosu več embriev, a od 10—15% žensk potem rodi živega otroka, vendar pri 17-23% od vseh zanositev se razvije več kot en plod (7). Zaradi komplikacij nato »reducirajo« embrie, če jih je več kot dva (8). Poimenovanje »reduciranje čezmernih embriev« seveda ne more zakriti dejstva, da je tak poseg ena od oblik splava. Zagotovo je treba imeti razumevanje za željo ginekologov, da je njihov zapleteni postopek izventelesne oploditve kronan z zanositvijo in rojstvom, saj s tem prihranijo ženski ponavljanje teh postopkov, ki seveda niso brez nevarnosti. Očitno pa je ta vnema ginekologov prehuda, saj nemški zakon o zavarovanju embria izrecno prepoveduje, da bi naenkrat prenesli več kot tri embrie nazaj v maternico ah več kot tri oocite v jajcevode (9). Ob tem se zastavlja tudi vprašanje, ali je dopustno oploditi več oocitov, kot jih naenkrat prenesejo nazaj v žensko, in dodatno vprašanje, ali je dopustna ohranitev z zamrznitvijo oplojenega jajčeca le v pronuklearni fazi ali tudi embria z več celicami. Ze omenjeni nemški zakon prepoveduje, da bi oplodili več jajčec, kot se jih prenese v enem prenosu, in prepoveduje ohranjanje embriev z zamrznitvijo, a dopušča tako ohranjanje oplojenih oocitov v pronuklearni fazi. Zastavlja pa se še več dodatnih vprašanj, ki pa so smiselno enaka tudi pri umetni inseminaciji, in ne le izventelesni oploditvi. Eno od njih je, ali je dovoljeno razločevanje spermijev po spolnem kromosu, s čimer bi že vnaprej izbrali, kakšnega spola bo otrok. Takega poseganja človeka v igrivo naključnost narave ni mogoče zagovarjati (razen pri ljudeh, ki imajo na spol vezano dedno bolezen) in ni presenetljivo, da ga tudi omenjeni nemški zakon prepoveduje. Podobno velja za vprašanje, ali se sme oploditi jajčece s spermiji moškega, ki je že mrtev, a je njegova sperma ohranjena z zamrznitvijo. Če bi to dovolili, bi lahko nastali ne le osupljivi pravni zapleti (recimo glede dedovanja in še česa), a grešili bi tudi zoper temeljno izhodišče, da naj se otrok spočne s soglasjem obeh staršev v času spočetja. Ob tem pa bo treba opredeliti tudi razna raziskovanja na embriih, ki so postali z metodami izventelesne oploditve bolj dostopni za raziskovanje, a raziskovalna vnema je močnejša. Embrii so postali tako zanimiv »raziskovalni objekt«, da se utegne spregledati, kaj embrio sploh je. Zato bo najbrž treba tudi pravno opredeliti, da oocit v prenuklearni fazi še ni embrio, v vseh nadaljnjih fazah pa je že embrio in — zelo verjetno - na splošno prepovedati eksperimente (vključno seveda z eksperimenti, ki se ukvarjajo s kloniranjem) na njem in z njim. Morebitne izjeme od te splošne prepovedi pa naj bi bile dopustne le s posebnimi dovoljenji medicinskih etičnih komisij. Donatorstvo Razvoj medicine nas neredko prisili, da uvajamo nova imena ali dajemo poseben pomen že znanim. Morda se bo utrdilo, da dajanje kakršnihkoli organov, tkiv in specifičnih »produktov« (kot je jajčece in semenčica) drugim ljudem poimenujemo donatorstvo. Donatorstvo sperme je že dolgo v rabi pri umetni inseminaciji (= heterologna inseminacija). Čeprav so znani tudi pomisleki zoper to metodo, jo dosedanja zakonodaja dovoljuje (2) in verjetno ni tehtnih vzrokov, da bi to utirjeno določilo spreminjali. Vsekakor pa se bo zastavilo vprašanje, ali naj se opravi umetna inseminacija na željo ženske, ki ni poročena ali nima partnerja ter izbiro donatorja prepušča zdravniku. Če želimo ali ne, se vselej zgodi, da tako vprašanje vzbuja različne čustvene reakcije pri vseh ljudeh (tudi zdravnikih), kar neredko vpliva na razumske odločitve. Povsem upravičena je domneva, da bo med takimi ženskami nemalo takih, ki imajo — bolj ali manj — izoblikovano homoseksualno usmeritev, a tega vendarle ne smemo posploševati, ker se bodo odločale za tak medicinski ukrep tudi samske ženske brez partnerjev zaradi drugih vzrokov. Huda strokovna napaka bi bila, če bi te vzroke posplošeno tolmačili za »bolezenske«, kar velja tudi za homoseksualno usmeritev. Dejstvo, da sama ženska brez partnerja želi donatorsko inseminacijo, samo po sebi ne pomeni, da ji smemo pripisovati kakršnekoli psihiatrične ali celo moralizatorske oznake. Ustavno določilo o svobodnem odločanju o številu svojih otrok je mogoče razlagati tudi tako, da ima taka ženska pravico zahtevati umetno inseminacijo z donatorskim semenom, saj je njena želja povsem nedvoumna, a donator semena je tudi načelno pristal, da bo njegova sperma uporabljena za inseminacijo. Kljub morebitnim pomislekom tudi ni res tehtnih strokovnih in etičnih ovir, zaradi katerih bi bilo treba tak ukrep prepovedovati. Bolj pomembna kot morebitna posplošena prepoved je ustrezna strokovna in etična kritičnost tistih, ki tak ukrep izvajajo, in sicer tako, da vselej skrbno pretehtajo vse tiste individualne posebnosti, ki jih nikoli ne bo zmogel do podrobnosti urejati noben zakon. Mnogo bolj pomembna pa je opredelitev, da ima ženska pravico izvedeti, kdo je donator semena in s tem biološki oče njenega otroka, in vprašanje, ali ima to pravico otrok, ko postane polnoleten. Načeloma sicer ni mogoče zanikati, da naj bi to pravico imela oba. Tej pravici se ženska lahko za vselej odreče, preden se umetna inseminacija opravi, a otroka tedaj sploh še ni in se zato ne more ničemur odreči. Te vrste razmišljanje torej pelje v nerešljivo zagato, zato se je treba iz pravnih in teoretičnih razmišljanj vrniti v konkretno življenje. Če namreč dopustimo, da imata bodisi ženska bodisi otrok pravico izvedeti, kdo je biološki oče otroka, potem donatorjev semena enostavno ne bo. Nemogoče je namreč pričakovati, da bo duševno zdrav in osebnostno trden moški pristal na to, da se bo čez kakih dvajset let oglasilo pri njem pet doraščajočih ljudi (večinoma namreč seme enega donatorja ne uporabljamo za umetno inseminacijo več kot petih žensk) in mu povedalo, da so njegovi otroci. Njegove čustvene, družinske in pravne stiske bi bile namreč neizmerne. Dopustitev umetne inseminacije z donatorjevim semenom je zato nesmiselna, če se hkrati ne prepreči možnost, da bi bodisi ženska bodisi otrok kdajkoli zvedel, kdo je biološki oče. Pri ugovorih zoper tako ureditev je treba upoštevati, da utegnejo nekateri zagovarjati, da sme otrok zvedeti za svojega biološkega očeta predvsem zato, ker so načeloma proti umetni inseminaciji z donatorjevim semenom in vedo, da bi potem te vrste medicinskih ukrepov praktično ne bilo. Donatorstvo pa dobi mnogo širše razsežnosti pri izventelesni oploditvi, ker so pri njej mogoče razne kombinacije: - donatorstvo jajčeca, ki se oplodi s semenom moža tiste ženske, ki se ji prenese podarjeno in oplojeno jajčece; - donatorstvo semenčic, s katerimi se oplodi jajčece, odvzeto ženski, v katero se po oploditvi prenese nazaj; - donatorstvo embria, ki se je razvil iz podarjenega jajčeca in semenčic od donatorja, ki ni mož ženske, v katero se prenese embrio; - posojanje uterusa, v katerega se vstavi embrio, ki je nastal iz jajčeca in semenčic ženske in moškega, ki nato rojenega otroka prevzameta za svojega. O donatorstvu jajčec so poročali že leta 1984 (10), a posamezne strokovne skupine poročajo o donatorstvu že več kot dvajset jajčec in embriev (11), kar posredno kaže, da so taki ukrepi vse pogostejši. Etična komisija Evropskega združenja za humano reprodukcijo in embriologijo (ESHRE) je leta 1989 označila vse oblike donatorstva za dopustne, razen posojanje uterusa (7). Tako stališče je — vsaj nekoliko — presenetljivo. Prav vse oblike donatorstva pri zunajtelesni oploditvi rojevajo namreč številne etične in pravne dileme. Če upoštevamo dosedanja zdravstvena in pravna načela, je otrokova mati tista ženska, ki ga je rodila. Pri donatorstvu jajčeca ali embria pa ima otrok po bioloških merilih še eno mater. Razprava o tem, kdo je dejanska mati takega otroka, zato zelo spominja na razpravo sholastikov. Vsekakor pa je res, da ženske z nekaterimi okvarami zmorejo zanositi in roditi le, če jim jajčece podari druga ženska, in prav tako je res, da zmorejo nekatere ženske zaradi prirojenih motenj roditi zdravega otroka le, če jim jajčece podari druga ženska. Želji ženske, da zanosi, da donosi in rodi otroka, ki je v vsem njen, le po genetski zasnovi ne, je v takih primerih zelo težko odreči, pa čeprav so seveda etične (in najbrž tudi pravne) dileme zares hude. Ponekod, recimo v Nemčiji, je prepovedano donatorstvo jajčeca, donatorstvo embria in surogatno materinstvo (= posojanje uterusa). Praktično res ne more biti pomislekov zoper prepoved surogatnega materinstva. Dvomljivo pa je, ali se bodo za prepoved donatorstva jajčeca in embria odločili v večini držav, kjer so že usposobljeni za te vrste medicinskih ukrepov, ki zaradi sinhronizacije mesečnega ciklusa obeh žensk (12) in mnogih drugih zapletov nikakor niso enostavni. V naših okoliščinah je zaenkrat najbrž ustrezneje, da se donatorstvo jajčeca in donatorstvo embria ne dovoli kot rutinska terapevtska metoda za zdravljenje nekaterih oblik neplodnosti. Te prepovedi pa najbrž ne bi bilo smiselno pavšalno razširjati na eksperimentalne programe, ki itak niso dopustni, če se o vsakem od njih posebej ne izreče medicinska etična komisija. Ohranjanje gamet z zamrznitvijo Dandanes je mogoče spermije in jajčeca z zamrznitvijo ohranjati teoretično za neomejeno dobo, saj recimo pri -196° C ni več nikakršnih bioloških procesov, a radiacijski vplivi iz okolja bi utegnili okvariti DNA šele v več kot 2000 letih (13). Ohranjanje gamet z zamrznitvijo pa je dobilo še poseben pomen, ker se le s testiranjem v času odvzema jajčec ali sperme ter testiranjem čez šest mesecev izognemo morebitni okužbi z virusom HIV prek donatorstva (14). Teoretično in praktično je treba dopustiti možnost, da ljudje zahte- vajo ohranitev svojih gamet z zamrznjenjem vselej, kadar je mogoče predvidevati, da zaradi poškodb, bolezni ali medicinskih posegov čez čas v njih ne bodo več dozorevale žive gamete, a vse druge sposobnosti, da postanejo starši, so ohranjene. To možnost morajo imeti že pred polnoletnostjo, in sicer od tedaj, ko začnejo med puberteto v njih dozorevati semenčice oziroma jajčeca. Shranjevanje gamet je verjetno treba zagotoviti do 40. leta starosti lastnika gamet, a najmanj pet let (kar pride v poštev zlasti pri ljudeh, ki se odločijo za sterilizacijo nekaj pred 40. letom starosti). Čeprav utegnejo imeti nekateri pomisleke zoper tako shranjevanje gamet, je vendarle potrebno in je za nekatere ljudi (pa čeprav jih je malo) edini način, da uveljavijo svobodno odločanje o številu svojih otrok. Mnogo več etičnih in pravnih vprašanj pa zastavlja ohranjevanje embriev z zamrznitvijo. V biološkem smislu je življenje nepretrgan proces in je združitev genskih informacij, ki jih nosita jajčece in semenčica, le eden od mejnikov tega procesa, brez katerega pa novega osebka seveda ni. Čeprav so mogoče seveda različne razlage (15), je začetek novega osebka po zdravstvenih merilih vendarle združitev obeh gamet in njunih genskih informacij. Od tedaj dalje je možno, da se bo razvil embrio in kasneje rodil in živel človek, čeprav je seveda od neštetih okoliščin odvisno, ali se bo to zgodilo ali ne. Zato združitve gamet ni mogoče brez pridržkov označevati kot »začetek življenja«, kar je bolj filozofski kot pa naravoslovni pojem. Neskončni klobčič filozofskih (pa tudi verskih, etičnih, pravnih in drugih) razglabljanj o »spoštovanju življenja od začetka dalje« je zagotovo zanimiv in pomemben, a v mnogočem premalo uporaben za etično in pravno varovanje posameznih faz v človekovem razvoju. Stališče, da mora biti tako varovanje povsem enako od združitve gamet dalje, bi namreč povzročilo zdravstvu nerešljive zaplete. Potrditi je treba zahtevi, da mora vsaka država izdelati pravne smernice o varovanju embria v raznih razvojnih stadijih, kar vključuje tudi določila o ohranjevanju embriev z zamrznitvijo (16)- Ostra določila, da se sme na tak način ohranjati le oplojeno jajčece, utegnejo neposredno škodovati ženskam, pri katerih prvi prenos pri izventelesni oploditvi ne uspe. Zato bi bila bolj smiselna omejitev, da se smejo embrii gojiti v kulturi in ohranjati z zmrzovanjem le, če so namenjeni prenosu v žensko, ki je dala ženske gamete za razvoj teh embriev. Taka omejitev naj bi veljala za redne terapevtske, ne pa tudi za eksperimentalne programe. Zelo verjetno pa bo treba preprečiti, da bi se v terapevtske namene vzgojeni in ohranjeni čezmerni embrii uporabljali za kakršenkoli drug namen kot za prenos v žensko, ki je prispevala jajčeca. Tudi morebitni pisni pristanek ženske, vključene v terapevtski program, da se njeni embrii uporabijo za kaj drugega, je brez veljave. Zenska, ki si želi zanositi na tak način, je namreč pripravljena soglašati z marsičem, samo da bi se ji izpolnila njena želja po otroku, in takega pristanka zato res ne kaže razlagati kot njeno »svobodno voljo«. Podoben pomislek narekuje tudi odločitev, da se ne smejo uporabiti z zamrznitvijo ohranjene semenčice ali embrio, če umre moški, ki je dal te semenčice oziroma je bilo z njimi oplojeno jajčece. Čeprav se seveda utegne zgoditi, da bi bila taka odločitev v nasprotju s trenutnimi željami ženske in željami moškega tedaj, ko je semenčice oddal in je vedel, da jih bodo ohranili in čemu so namenjeje, bi drugačno ravnanje zapeljalo v prehuda tveganja. Posebni zdravstveni vidiki svobodnega odločanja o rojstvih svojih otrok Ljudje želijo s pomočjo zdravstvene službe bodisi omejevati bodisi omogočiti zanositev in rojstvo. Ti dve nasprotni si želji imata tudi nasprotne zdravstvene vidike. Ljudje, ki želijo in zahtevajo, da se jim omogoči zanositev s pomočjo zdravstvenih ukrepov, imajo večino (čeprav seveda ne vselej) prepoznavne zdravstvene okvare. Kljub nekaterim izjemam zato zmoremo na splošno opredeliti, da njihov »status bolnika« ni sporen. Pomoč zdravstvene službe pač večinoma iščejo zaradi zdravstvenih težav, a nezmožnost, da imajo otroke, čeprav si jih želijo, ima že sama po sebi bolezensko obeležje. Težave pri izpolnitvi povsem jasne želje po starševstvu ima kar 15-20% vseh zakoncev oziroma parov (7). Ljudje, ki želijo omejevati število svojih otrok, pa so — vsaj načeloma — zdravi. Večinoma od njih nima nobenih zdravstvenih problemov ali pa njihovi morebitni zdravstveni problemi niso v vzročni povezavi z njihovo željo po preprečevanju zanositve. Ti ljudje zato nimajo »statusa bolnika« v ožjem pomenu te besede in pravzaprav pridobijo tak status šele tedaj, ko nastanejo zdravstvene komplikacije zaradi uporabljenih zdravstvenih metod za preprečevanje zanositve. To je pač poseben paradoks, ki se mu ni mogoče izogniti. Možnost, da zdravim ljudem povzročimo zdravstvene probleme, ko uresničujemo njihovo željo o začasnem ali trajnem preprečevanju zanositve, nalaga zdravstveni službi posebno odgovornost. Ta je še toliko večja, ker sme nekatera sredstva za preprečevanje zanositve (recimo hormonske kontracepcijske tablete) predpisovati praktično vsak zdravnik. Omejevanje takih zdravnikovih pravic pa bi pomenilo, da bi bila kontracepcijska sredstva ljudem težje dostopna, kar bi utegnilo imeti najbolj nezaželeno posledico, namreč več splavov. Zaradi teh posebnosti — in seveda še mnogih drugih vzrokov — je treba pretehtati možnost, da razne zdravstvene vidike svobodnega odločanja o rojstvih svojih otrok preučuje, strokovno usmerja (in tudi kontrolira, če je potrebno) ustrezna zdravstvena institucija. Ker nas je manj kot dva milijona, je dovolj le ena, ki bi ji bilo treba dati ustrezna strokovna, pa tudi »administrativna« pooblastila. Taka organiziranost zdravstva na tem - izjemno občutljivem — zdravstvenem področju zagotovo nima namena posegati v pravice posameznega zdravnika. Uveljavljanje ustrezne strokovne doktrine in preprečevanje neustrezne stihije pa je zagotovo interes vseh, tako posameznega zdravnika kot zdravstva v celoti. dr. Jože Lokar, dr. Božidar Voljč J. Lokar je bil predstavljen v Zdrav Vestn 1990; 59: 187, B- Voljč pa v Zdrav Vestn 1991; 60: 310. Literatura 1. Zupančič BM. O splavu. Naši razgledi 1991; 41: 3-3. 2. Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok. Ur list SRS 1977; 11: 570—3. 3. Navodilo za izvrševanje Zakona o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok. Ur list SRS 1977; 105: 901-3. 4. Asch R, Ellsworth L, Balmaceda J, Wong PC. Pregnancy after trans-laparoscopic gamete intrafallopian transfer. Lancet 1984; ii: 1034—5. 5. Yovich JL, Blackledge DG, Richardson PA, Matson PL, Turner SR, Draper R. Pregnancies following pronuclear stage tubal transfer. Fertil Steril 1987; 48: 581-7. 6. Diedrich K, Van der Ven M, Al-Hasani S, Kreb D. Ovarian stimulation for in vitro infertilization. Hum Reprod 1988; 3: 39-44. 7. Kjessler B. Guidelines regarding medical practice related to assisted procreation and prenatal diagnosis. Focus on Reproduction 1991; 1: 8-37. 8. Salat-Baroux J, Aknin J, Antoine JM, Alamowitch R. The management of multiple pregnancies after induction for superovulation. Hum Re-prod 1988; 3: 309-401. 9. Diedrich K. The embryo protection law after the unification of Germany. Focus on Reproduction 1991; 1: 7—7. 10. Lutjen P, Trounson A, Leeton J, Findlay J, Wood C, Renou P. The establishment and maintenance of pregnancy using in vitro fertilization and embryo donation in a patient with primary ovarian failure. Nature 1984; 307: 174-5. 11. Devroey P, Camus M, Van den Abbeel E, Van Waesberghe L, Wisanto A, Van Steirteghem AC. Establishment of twenty-two pregnancies after oocyte and embryo donation. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 900-1. 12. Devroey P, Smitz J, Camus M et al. Synchronization of donor’s and recipients’s cycles with GnRH analogues in an oocyte donation programme. Hum Reprod 1989; 4: 270-4. 13. Glenister PH, Whittingham DG, Lyon MF. Further studies on the effect of radiation during the storage of frozen eight-cell mouse embryos at —196°C. J Reprod Fert 1984; 79: 229-34. 14. Hummel WP, Talbert LM. Current management of a donor insemination program. Fertil Steril 1989; 51: 919-30. 15. Meden-Vrtovec H, Hren-Vencelj H. Zunajtelesna oploditev. V: Meden-Vrtovec H ed. Neplodnost. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1989: 343-62. 16. Edwards RG, Seppala M, Johnston WIH et al. Helsinki statment on human in vitro fertilization. Ann NY Acad Sci 1985; 442: 571 — 2. Ko pri bolniku prevladujejo simptomi: •zgaga • spahovanje • ezofagitis GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS • napihnjenost • občutek teže v želodcu • občutek 2godnje sitosti • občutek nelagodja po hrani iliiai • pekoča epigastrična bolečina UPOČASNJENO PRAZNJENJE ŽEObD&A potem je rešitev zaščiteno ime prebavni prokinetlk z novim mehanizmom delovanja visoko selektiven za prebavila učinkovit pri motnjah motilitete prebavnega trakta uspešno zdravljenje otrok in odraslih dobro prenašanje primeren za dolgotrajno zdravljenje Doziranje 1 tableta (5 mg) 3-krat dnevno pred obroki hrane, v resnejših primerih podvojimo odmerek Oprema 30 tablet po 5 mg cisaprida in 100 ml suspenzije Podrobnejše informacije in literaturo dobite pri proizvajalcu. IP krkk tovarna zdravil, p.o., Novo mesto, Slovenija s sodelovanjem Janssen Pharmaceutica, Beerse, Belgija STROKOVNI PRISPEVEK PROFESSIONAL ARTICLE DEFINICIJE ODVISNOSTI OD PSIHOAKTIVNIH SUBSTANC PO MEDNARODNI KLASIFIKACIJI BOLEZNI (MKB) 10 DEFINITIONS OF SYNDROMES OF DEPENDENCE ON PSYCHOACTIVE SUBSTANCES ACCORDING TO INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES 10 Slavko ZIHERL Katedra za psihiatrijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Vrazov trg 2, 61000 Ljubljana Prispelo 1992-01-15 Sprejeto 1992-02-26 KLJUČNE BESEDE: odvisnost; psihoaktivne substance; diagnostične smernice IZVLEČEK - Izhodišča. V letu 1991 je Svetovna zdravstvena organizacija objavila svojo deseto revizijo Mednarodne klasifikacije bolezni. V tokratni izdaji so v poglavju o duševnih in vedenjskih motnjah dodane še diagnostične smernice. Tak priročnik smo v Sloveniji že dolgo pogrešali. Do zdaj je namreč vladala na področju odvisnosti od psihoaktivnih substanc konceptualna zmeda, za katero je bilo v veliki meri krivo ravno pomanjkanje natančnejših diagnostičnih meril. Avtor opisuje peto poglavje v 10. reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni z naslovom: Duševne, vedenjske in razvojne motnje. Podrobneje se ukvarja z definicijo odvisnosti od psihoaktivnih substanc in opredeljuje njeno uporabnost pri vsakdanjem kliničnem delu. Rezultati in zaključki. V zaključku avtor ugotavlja, da je možno z diagnostičnimi kriteriji, kakršni so zbrani v petem poglavju Mednarodne klasifikacije bolezni, zagotoviti večjo natančnost dela z odvisnimi in tudi večjo privlačnost tega dela za mlade zdravnike. Uvod Definicija odvisnosti od kake psihoaktivne substance (PS) ni samo akademskega ali teoretičnega pomena, ampak je bistvena osnova, na kateri sloni celoten pristop k zdravljenju odvisnih. Razen tega bi bilo zaželeno, da vsak zdravnik pozna simptome odvisnosti od kake PS in zna ločiti odvisnost od rabe oziroma škodljive in tvegane rabe kake PS. Poznal naj bi tudi posledice tako rabe kot odvisnosti od PS in v grobem tudi načela zdravljenja. Za slovenski prostor imajo klinični opisi in diagnostične smernice, ki so objavljeni v deseti reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni (ICD 10), poseben pomen. V Sloveniji je namreč v zadnjih 20 letih vladala zmeda v poimenovanju odvisnosti, predvsem od alkohola. Kljub okvirni definiciji t. i. alkoholizma v ICD 9 so si razni avtorji lastili preveliko svobodo v določanju, kaj je odvisnost in kaj ni. Tudi definicija'Republiške strokovne komisije za alkoholizem in narkomanijo pri tedanjem Komiteju za zdravstvo in socialno varnost (1) je bila preširoka in premalo natančna, da ne bi dopuščala samovolje in ohlapnosti pri opredeljevanju odvisnosti od PS. Razen tega pa taka ohlapnost ni omogočala natančnega vrednotenja zdravljenja odvisnih od PS. Vsa ta dejstva so pripeljala do odločitve Svetovne zdravstvene organizacije (SZO), da naj skupina izvedencev izdela nove, boljše PS — psihoaktivna substanca; ICD 10 - deseta revizija Mednarodne klasifikacije bolezni Zdrav Vestn 1992: 61: 115-7 KEY WORDS: dependence; psychoactive substances; diagnostic guidelines ABSTRACT — Background. In the year 1991 WHO has published its tenth revision of International Classification of Diseases — the ICD 10. In this publication in the Chapter V: Mental, behavioural and developmental disorders, there are the diagnostic guidelines added. Such a manual was badly neaded in Slovenia. Namely, there was a conceptual confusion in the field of dependence on psychoactive substances. And a great deal of this confusion was due to lack of more precise and exact diagnostic criteria. The author describes Chapter V. of tenth revision of International Classification of Diseases titled: Mental, behavioural and developmental disorders. He analyses in more details the definition of Dependence on psychoactive substances. Results and conclusions. In conclusion, he states that these criteria give medical doctors possibility for more accurate work with dependent patients and in the same time more attractiveness of this field for young medical doctors. in natančnejše kriterije za prepoznavo in razvrstitev težav, povezanih z odvisnostjo od alkohola. Ta skupina, na čelu z Griffithom Edwardsom, je izdelala novo definicijo, ki pa ne govori več o alkoholizmu, marveč o sindromu odvisnosti od alkohola (2, 3). Vse to se je dogajalo v letih 1975 in 1976. Ta definicija je bila osnova za opredeljevanje in diagnostične kriterije odvisnosti od PS, ki so zbrani v Diagnostičnem in statističnem priročniku duševnih motenj (DSM-III-R) (4). Ta priročnik Ameriškega psihiatričnega združenja (APA) že dolgo uporabljamo tudi v naši psihiatriji. Bil pa je tudi vodilo pri sestavljanju V. poglavja v ICD 10 (5). Opis V. poglavja v deseti reviziji Mednarodne klasifikacije bolezni V letu 1991 je SZO izdala svojo ICD 10. Poglavje V. ima naslov: Duševne, vedenjske in razvojne motnje. Poudarim naj, da je tu govor o eni izmed štirih oblik tega poglavja, in sicer o obliki, ki je namenjena za splošno klinično in edukativno delo (pomembna je tudi druga oblika, to so Diagnostični kriteriji za raziskovalno delo). Poglejmo si najprej seznam dvoštevilčnih šifer celotnega V. poglavja (od F0 do F9): — F0: Organske, vključno simptomatske, duševne motnje, — Fl: Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe psihoaktivnih substanc, — F2: Schizophrenia, shicotipska stanja in motnje blodnja-vosti, — F3: Motnje razpoloženja (afektivne motnje), — F4; Nevrotske, somatoformne motnje in motnje, povezane s stresom, — F5: Fiziološke disfunkcije, povezane z duševnimi in vedenjskimi dejavniki, — F6: Abnormalnosti odrasle osebnosti in vedenja, — F7; Duševna retardacija, — F8; Razvojne motnje, — F9; Vedenjske in čustvene motnje, ki nastopijo običajno v otroštvu ali adolescenci. Sledi podroben pregled šifer v kategoriji Fl: Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe psihoaktivnih substanc: F10 — Motnje zaradi uživanja alkohola, Fll — Motnje zaradi uživanja tobaka, F12 — Motnje zaradi uživanja opioidov, F13 - Motnje zaradi uživanja kanabinoidov, F14 - Motnje zaradi uživanja sedativov ali hipnotikov, F15 - Motnje zaradi uživanja kokaina, F16 — Motnje zaradi uživanja drugih stimulansov (vključno s kafe-inom), F17 - Motnje zaradi uživanja halucinogenov, F18 - Motnje zaradi hkratnega uživanja več drog, F19 - Motnje zaradi uživanja drugih (vključno s hlapnimi topili) in neidentificiranih substanc. Četrta in peta številka opredeljuje klinično stanje (tab. 1). Tab. 1. Četrta in peta številka petega poglavja desete revizije Mednarodne klasifikacije bolezni. .0: Akutna intoksikacija: .00 — nekomplicirana .01 — s travmo ali drugo telesno poškodbo .02 — z drugimi medicinskimi komplikacijami .03 - z delirijem .04 - z motnjami zaznavanja .05 — s komo .06 — s konvulzijami .1: Tvegana raba .2: Škodljiva raba .3: Sindrom odvisnosti .4: Odtegnitvena kriza: .40 — nekomplicirana .41 — z delirijem .42 — s konvulzijami .5: Psihotično stanje: .50 — podobno shizofreniji .51 — pretežno z blodnjami .52 — pretežno s halucinacijami .53 — mešano . 6: Demenca zaradi alkohola ali drog .7: Amnestični (Korsakov) zaradi alkohola ali drog .8: Rezidualno stanje zaradi drog ali alkohola .80 -»flashback«, t. j. kompleksen in nerazjasnjen duševni pojav, ko se znaki psihotičnega ali kakega drugega doživljanja začasno povrnejo v obdobje, ko droga nima več farmakološkega učinka .81 - osebnostne in vedenjske motnje . 82 - afektivna stanj a .83 - permanentne kognitivne okvare .9: Neopredeljena duševna ali vedenjska motnja zaradi drog ah alkohola * V Iz tega seznama je razvidno, da ne govorimo več o alkoholizmu, niti o narkomaniji ali tabletomaniji, marveč o sindromu odvisnosti od alkohola ali kakšne druge droge. V vsem seznamu nas najbolj zanima kategorija Sindrom odvisnosti (ki jo označimo s številko 3 na koncu določene šifre, npr. Sindrom odvisnosti od alkohola: F10.3). Preden si jo podrobno ogledamo, naj na kratko omenim še dve pomembni kategoriji: tvegana raba (F 1X.1) in škodljiva raba (F IX.2), ki sta nadomestili poprejšnjo oznako zloraba ali čezmerna raba droge. Tvegana raba (F IX.1) To je občasna, ponavljajoča se ali neprekinjena raba kake PS (ali več PS), ki jo spremlja veliko tveganje, da bo v bodočnosti prišlo do okvare telesnega ali duševnega zdravja, vendar pa do teh okvar še ni prišlo. Sem bi torej spadalo uživanje kake PS, kakršen je tobak, torej redno kajenje, pri čemer kadilec še nima okvar telesnega ali duševnega zdravja, a tudi še ni odvisen. Sem bi spadalo tudi vsakršno, pa čeprav le enkratno ali nekajkratno, uživanje zelo toksičnih in adiktivnih snovi, kakršen je npr. heroin, posebno če se pri tem izmenjujejo injekcijske igle. Sem bi spadalo tudi čezmerno uživanje alkohola, za katerega je znano, da prinaša tveganje bodoče odvisnosti ali telesnih in drugih okvar. Škodljiva raba (F 1X.2) To je taka raba ali uživanje PS, ki že povzroča okvare zdravja, nima pa uživalec znakov odvisnosti od PS. Te definicije oziroma šifre ne smemo uporabiti, če ugotovimo psihotično stanje, povezano z uživanjem PS (šifra F IX.5) ali kakšnih drugih motenj, povezanih z rabo PS. Sindrom odvisnosti (F IX.3) Sindrom sestavlja skupina fizioloških, vedenjskih in kognitivnih pojavov, v katerih ima raba PS za posameznika bistveno večjo vrednost kot katerakoli poprejšnja vrednota. Osrednja opisna karakteristika sindroma odvisnosti je močna želja oziroma hrepenenje po drogi, ki človeka povsem prevzame. Diagnoza »odvisnost« se lahko postavi le takrat, ko so tri ali več karakteristik iz naslednjega seznama navzoče v zadnjih 12 mesecih: — močno si želi drogo in čuti neubranljivo potrebo, da bi jo vzel; — zaveda se, da je njegova sposobnost, nadzorovati uživanje droge, okvarjena. Slabo obvladuje tako začetek jemanja droge, kot tudi prenehanje, ne zmore pa obvladovati niti količin zaužite droge; — drogo vzame z namenom olajšati si odtegnitvene simptome in se ob tem zaveda, da je to učinkovito; — navzoči so znaki fiziološke abstinenčne krize; — navzoč je pojav tolerance oziroma povečanje tolerance. To pomeni, da mora človek za isti učinek vzeti vedno več droge; — zoženje njegovega osebnega repertoarja uživanja droge (npr. začne piti vedno na enak način, ob istem času, na istem kraju itd.); — vedno huje zanemarja dolžnosti in druge užitke na račun uživanja droge; — drogo jemlje kljub očitnim dokazom, da mu škoduje (škoda je lahko zdravstvena, kot npr. okvara jeter pri pretiranem pitju alkohola, socialna, kot npr. izguba zaposlitve zaradi posledic uživanja droge, ali pa psihična, kot npr. depresivna stanja po obdobjih hudega uživanja droge); — če začne po obdobju abstinence ponovno jemati drogo, je očitno, da se hitreje pokažejo znaki sindroma odvisnosti kot pri človeku, ki droge ni užival. Te karakteristike opisujejo odvisnost od katerekoli droge, sami si lahko vstavimo v seznam ime določene PS. Poudarjam, da je bistvena značilnost sindroma odvisnosti dejansko jemanje (raba) kake PS ali več PS skupaj in pa želja, da bi PS vzel (v primeru bolnika, ki dobiva po operaciji opiate, torej ne gre za odvisnost, saj nima želje po nadaljevanju uživanja droge, kljub temu da lahko izkusi znake abstinenčne krize, ko droge ne dobi več). Sindrom odvisnosti je lahko vezan na eno samo drogo (npr. alkohol, diazepam) ali na skupino PS (npr. opiate vseh vrst) ali pa na povsem različne PS. Diagnozo Sindrom odvisnosti lahko še naprej razdelimo na naslednje kategorije: .30 — trenutno trezen, .31 — trenutno trezen, vendar v zaščitenem okolju (npr. v bolnišnici, terapevtski skupnosti, v zaporu itd.), .32 — trenutno v klinično nadzorovanem vzdrževalnem programu, .33 - trenutno uživa drogo. Zaključek ICD 10 V. poglavje nam prinaša izjemno koristne diagnostične smernice tudi za področje odvisnosti, kjer je doslej vladala konceptualna in definicijska zmeda in svojevoljnost. Odslej se pri pisanju in govorjenju o posameznih odvisnostih lahko vedno sklicujemo na te diagnostične kategorije. Če jih bomo pri svojem kliničnem delu vsi uporabljali, bomo torej vedeli, o čem točno govorimo. Ne bo torej več tistega dvoma in razcepljenosti pri diagnosticiranju odvisnosti in drugih motenj zaradi psihoaktiv-nih substanc, ki sta v slovenskem prostoru tudi pripomogla k temu, da so se zdravniki neradi ukvarjali s tem področjem medicine. Morda ni pretirano pričakovanje, da bo opredelitev odvisnosti, kakršno prinaša ICD 10, odpravila tisto različnost pri delu z odvisnimi, ki ni bila produktivna. In morda bo tudi tako ICD 10 vsaj malo pripomogla, da se bo več mladih zdravnikov odločalo sprejeti hud, a tudi hvaležen izziv zdravljenja odvisnih od psihoaktivnih substanc. Literatura 1. Republiška strokovna komisija za alkoholizem in narkomanijo. Okvirna načela zdravljenja in rehabilitacije alkoholikov. Ljubljana, 1978. 2. Edwards G, Gross MM, Keller M, Moser J eds. Alcohol-related problems in the disability perspective. J Stud Alcohol 1976; 37: 1360—82. 3. ZiherlS. Sindrom odvisnosti od alkohola. Psihoterapija 1983; 10: 7—13. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (third edition-revised) DSM-III-R. APA: Washington, DC, 1987: 165-87. 5. World Health Organization. International classification of diseases — ICD 10. Mental, behavioural and developmental disorders. WHO: Geneva, 1991. Zanimivo je vedeti DEKLARACIJI SVETOVNEGA ZDRAVNIŠKEGA ZDRUŽENJA Svetovno zdravniško združenje (SZZ-WMA) se vedno bolj posveča tudi širšim medicinskim vprašanjem, med katera spada tudi npr. Stališče o onesnaževanju okolja (Sao Paolo 1976, Singapur 1984), pa tudi Deklaracija o proizvodnji, uvozu, izvozu in prodaji ter reklamiranju tobaka in Deklaracija o škodljivosti tobačnih izdelkov. Ob splošnih prizadevanjih vsepovsod po svetu, da bi se zdravju škodljiva razvada kajenja čimbolj omejila, tudi naše SZD ni izjema. Zato naj ob kongresu slovenskih zdravnikov, ki je namenjen sindromu odvisnosti, v našem glasilu tudi prvič objavimo prevod obeh deklaracij SZZ, ki se nanašata na tobak. Obe deklaraciji bi bilo treba objaviti v čimveč občilih, pa tudi razmnoženi obesiti kot »hišne rede« v bolnišnicah in drugih javnih ustanovah. Deklaracija o škodljivosti tobačnih izdelkov je bila sprejeta na 40. skupščini SZZ na Dunaju septembra 1988. Deklaracija glasi: Obstajajo neizpodbitni znanstveni dokazi o vzročni zvezi med kajenjem in njegovimi škodljivimi posledicami na zdravju kadilcev. Dražeče substance, ki se sproščajo pri kajenju, lahko ogrožajo tudi zdravje nekadilcev, ki so v bližini kadilcev. Izhajajoč iz predpostavke, da do danes ni bil sprejet še noben ustrezen ukrep, poziva SZZ vsa nacionalna zdravniška združenja in vse zdravnike, da sprejmejo naslednje ukrepe, s katerimi bi zmanjšali tveganja, ki izhajajo iz kajenja in drugih oblik uživanja tobačnih izdelkov: 1. Sprejeti je treba odklonilno stališče do kajenja in uporabe vseh oblik tobačnih izdelkov, kar je treba javno objaviti. 2. Prepovedati kajenje in uživanje drugih tobačnih izdelkov na vseh sestankih SZZ. Že nekaj let velja sklep SZZ (št. 24), ki prepoveduje kajenje v dvoranah, kjer so sestanki SZZ. 3. Razvijati in podpirati izobraževalne programe za zdravstveno osebje in javnost, s katerimi naj se ljudje seznanijo z nevarnostjo, ki izvira iz tobačnih izdelkov. Posebno pomembni so programi, namenjeni otrokom in mladini, ki opozarjajo na nevarnost uporabe tobačnih izdelkov. Enako kot programi, ki motivirajo kadilce, naj nehajo kaditi, so koristni tudi programi, namenjeni kadilcem in vsem, ki ne uživajo tobačnih izdelkov, tudi ne izdelkov, ki ne povzročajo dima. 4. Zdravnike je treba spodbujati, da bi dajali dober vzgled ter podpirali nosilce akcije, ki opozarjajo javnost na škodljive posledice uživanja tobačnih izdelkov. Zahtevati je treba od bolnišnic in zdravstvene službe, da v vseh prostorih prepovedo kajenje, 5. Podpirati sprejem in izvajanje zakonov, ki: a) Zahtevajo, da morajo biti besedila, ki opozarjajo na škodljivost kajenja, natisnjena na vsakem zavitku ali drugi embalaži, v kateri prodajajo tobačne izdelke. Enako opozorilno besedilo mora biti tudi sestavni del vsake oglasne ali promocijske akcije za tobačne izdelke. b) Omejujejo kajenje v javnih stavbah, letalih, šolah, bolnišnicah, klinikah in drugih zdravstvenih zavodih. c) Omejujejo publiciteto in oglaševanje tobačnih izdelkov. č) Urejajo in prepovedujejo uvoz tobačnih izdelkov. d) Prepovedujejo prodajo cigaret in drugih tobačnih izdelkov otrokom in mladoletnikom. e) Prepovedujejo kajenje na vseh poslovnih poletih na domačem ozemlju, kakor tudi na mednarodnih, ter prodajo tobačnih izdelkov v carine prostih trgovinah na letališčih. f) Prepovedujejo vsako državno subvencioniranje tobaka in tobačnih izdelkov. g) Podpirajo raziskave o povezavi med uživanjem tobačnih izdelkov in škodljivimi posledicami tega uživanja na zdravje prebivalstva ter programe, ki naj opozarjajo prebivalstvo na nevarnost uživanja tobačnih izdelkov. h) Prepovedujejo promocijo, distribucijo in prodajo vsakršnih tobačnih izdelkov, ki do danes še niso v prodaji in se bodo na novo pojavili. i) Zvišujejo davke na tobačne izdelke in tako zbran denar namenjajo zdravstvenim službam. Deklaracija SZZ o proizvodnji, uvozu, izvozu, prodaji ter reklamiranju tobaka pa je bila sprejeta na 42. skupščini SZZ v Rancho Mirage oktobra 1990. Deklaracija se v prevodu glasi: SZZ se zaveda nevarnosti, ki jo za zdravje posameznika predstavlja tobak. S tem se sklicuje na Deklaracijo SZZ o nevarnosti tobaka, sprejeto septembra 1988. Zato SZZ poziva vse narode, da sodelujejo pri sprejemanju ukrepov, ki prepovedujejo ali omejujejo proizvodnjo, uvoz, izvoz, prodajo in oglaševanje tobaka. SZZ vabi tudi vsa nacionalna zdravniška združenja, da si aktivno prizadevajo, da bi njihove vlade sprejele ukrepe, ki prepovedujejo ali omejujejo proizvodnjo, uvoz, izvoz in prodajo ali oglaševanje tobačnih izdelkov. Ker smo prek (bivše) Zveze zdravniških društev Jugoslavije tudi slovenski zdravniki bili včlanjeni v SZZ (upajmo, da se bomo kot samostojno zdravniško društvo države Slovenije včlanili v Svetovno zdravniško združenje tudi v bližnji bodočnosti), moramo kot zdravniki — člani tega združenja - čimbolj širiti, spoštovati in se ravnati po deklaracijah SZZ in jih širiti prek strokovnih ter drugih glasil med prebivalstvom. Tako bomo zadostili nacionalnim ter internacionalnim obveznostim, ki jih zdravniki imamo in jih moramo upoštevati, saj SZZ že pol stoletja usmerja našo vest in zavest. Anton Dolenc fiziološki antacid /¡ivpv/z/r 20 vrečk po 10 ml suspenzije Rupurut hiđrotalcil Bayer Pharma Jugoslavija doo prijetnega okusa in dobro prenosljiv učinkuje hitro in za daljši čas odstrani pekočo bolečino, žgoč občutek in pritisk v želodcu monosubstanca; v naravi kot mineral najnižja vsebnost aluminija glede na ostale sodobne antacide Pri gastritisu in ulkusu Rupuruf hidrotalcit Sestava: V tableti je 0,5g hidrotalcita, v vrečki suspenzije (= 10 ml) je 1,0 g hidrotalcita. Doziranje: Odrasli: 1 /2 do 1 uro po jedi, pred spanjem ali pri nastanku želodčnih težav 1 do 2 tableti ali 1 vrečko nerazredčene suspenzije. Otroci (6 do 12 let); polovični odmerek za odrasle. Kontraindikacije: Pri moteni funkciji ledvic se je treba izogibati daljši uporabi večjih odmerkov Rupuruta. T. Bayer Pharma Jugoslavija d.o.o. £y Ljubljana ® = zašč. ime STROKOVNI PRISPEVEK PROFESSIONAL ARTICLE NEKATERE LABORATORIJSKE MOŽNOSTI ODKRIVANJA ALKOHOLIKOV* SCREENING OF ALCOHOLICS BY SOME LABORATORY TESTS Ivan MALEŠIČ1, Marijan PREGL2 1 Splošna bolnišnica Ptuj, Potrčeva c. 23—25, 62250 Ptuj 2 Psihiatrična bolnišnica Ormož, Ptujska c. 33, 62270 Ormož Prispelo 1992-01-17 Sprejeto 1992-03-06 KLJUČNE BESEDE: sindrom odvisnosti od alkohola; diagnostika; psihiatrija; medicina dela IZVLEČEK — Izhodišča. Pretirano uživanje alkoholnih pijač vodi do raznih sprememb laboratorijskih vrednosti klinično-biokemijskih preiskav. Z alkoholom povezane okvare vplivajo tudi na odstopanja nekaterih biokemičnih preiskav. Kljub temu še ne poznamo zanesljivega testa, ki bi dokazal, da oseba zlorablja alkoholne pijače, celo ne, da je odvisna od alkohola. Vrednotenje gama glutamil transferaze je postalo pri odkrivanju teh oseb zelo koristno. Metode. V eksperimentalnem delu smo zajeli 245 bolnikov, ki so se zdravili zaradi odvisnosti od alkohola. Razdelili smo jih v dve skupini: na tiste, pri katerih smo v začetku hospitalizacije opazovali abstinenčno krizo, in ostale, ki teh težav niso imeli; porazdelili smo jih tudi po časovnem obdobju uživanja alkohola in po vrednostih gama glutamil transferaze. Posebej so nas zanimale vrednosti ADH v serumih pri tistih, ki so imeli vrednosti gama glutamil transferaze v mejah normale. Razpravljanje in rezultati. Pri bolnikih, kjer se ob prekinitvi uživanja alkohola pojavlja abstinenčni sindrom, lahko v naši populaciji pričakujemo indukcijo gama glutamil transferaze v 70%. Naloga tudi dokazuje, da je negativna indukacija odvisna od ohranjanja ADH sistema. Poudarja se, naj postaneta preiskavi gama glutamil transferaze in ADH sestavni del obveznih pregledov oseb, ki opravljajo specifična dela (npr. poklicni vozniki ipd.). Uvod Svetovna zdravstvena statistika uvršča sindrom odvisnosti od alkohola na tretje mesto, takoj za boleznimi srca in ožilja ter malignimi tumorji (1); 20 — 30% bolnikov v somatskih bolnišnicah ima okvare, povezane z zlorabljanjem alkohola (2). Toda populacije, ki je odvisna od alkohola, skoraj ne zdravimo: v medicini odkrijemo samo enega od desetih, zelo malo od njih pa se je pripravljeno zdraviti (3). Diagnostika pri odvisnih od alkohola bi se bistveno spremenila, če bi imeli na razpolago eksaktne laboratorijske metode, s katerimi bi odkrili, da posameznik pretirava v uživanju alkohola. Nekatere biokemične preiskave, npr. indukcija gama glutamil transferaze (GGT), so postale zelo koristne pri odkrivanju teh oseb. Smatramo, da je neskladje med številom odvisnih od alkohola in zdravljenimi tako veliko, da bi moral biti vsak zdravnik pri * Članek je izvleček magistrske naloge; zagovor naloge je bil podan 13. 7. 1984 na Medicinski fakulteti v Zagrebu. GGT - gama glutamil transferaza; ADH - alkoholdehidrogenaza; MEOS — mikrosomski etanolni oksidacijski sistem. Zdrav Vestn 1992; 61: 119-22 KEY WORDS: alcohol depondence syndrome; diagnostics; psychiatry; occupational health ABSTRACT — Background. The excessive drinking of alcoholic drinks leads to several variations of laboratory values at clinical — biochemical analyses. In spite of all that, we havent got a reliable test for the diagnosis of alcohol dependence syndrome. Testing GGT values became very useful at screening of people addicted. Methods. 245 patients treated for alcohol dependence syndrome were included in this project. They were divided into two categories: those who showed withdrawal syndrome at the beginning of hospitalization and those who didnt’. They were also classified regarding to the types of alcohol dependence syndrome, the alcohol intake period and the values of GGT. We were especially interested in the value of ADH in serum of those patients whose values of GGT were in normal range. Discussion and results. Induction of GGT can be expected with 70% of patients suffering from withdrawal syndrome of our population. This project proves, that the negative induction of GGT depends on the preserving of the ADH System. The necessity of GGT and ADH assays is emphasized at examinations of people doing specific jobs (e. g. professional drivers and likewise). svojih bolnikih pozoren na to, ali morda bolnik ne boleha za sindromom odvisnosti od alkohola. Vpliv etanola na presnovne procese Vpliv etanola na človekovo presnovo je vsestranski in ima lahko — predvsem pri čezmernem uživanju — težke posledice za njegovo zdravje. Čeprav marsikaj še ni dokončno raziskano, lahko že razjasnimo številne motnje, ki jih povzroča etanol. Metabolizem etanola in njegovi vplivi na presnovo v hepatoci-tih (4). Gama glutamil transferaza pri odvisnih od alkohola V dosedanjih objavljenih delih ugotavljajo avtorji, da od laboratorijskih preiskav z uživanjem alkohola najbolj značilno koreli-rajo povišane vrednosti GGT. GGT se inducira z alkoholom, ko še ni okvarjen jetrni parenhim. Avtorji vse bolj dokazujejo in priporočajo, da se v praksi uporablja merjenje aktivnosti GGT za zlorabljanje alkoholnih pijač. Omenjajo, da je test visoko specifičen za čezmerne pivce. Predpostavljajo, da se vrši indukcija encima v jetrnih mikrosomih, ki ji sledi sprostitev v kri zaradi toksičnosti etanola. GGT je povišan samo ob aktivnosti MEOS sistema. Če popušča ADH sistem v oksidaciji etanola, se aktivira MEOS in kažejo GGT zvišane vrednosti (5). Če sledimo gornji hipotezi, bi morali imeti praviloma vsi, ki pretiravajo z uživanjem alkohola, zvišane vrednosti GGT. Zadnja leta pa prihaja vse več poročil, da ima 15—30% bolnikov, ki se zdravijo zaradi odvisnosti od alkohola, normalne vrednosti GGT; drugi avtorji navajajo normalne vrednosti pri 15—20%. Ne ve se, zakaj se v teh primerih GGT ne inducira (6). Avtorji navajajo različne vrednosti povišane aktivnosti GGT v povezavi z zlorabo alkohola; tako bi naj bile te vrednosti pri alkoholnem bledežu nad 21,0pkat/l pri ostalih vsaj 6,30pkat/l, drugi pa menijo, da te vrednosti niso tako visoke. V eni izmed študij je bilo zajetih 14.166 moških; srednja vrednost GGT je bila 2,16 pkat/1, le 10 oseb je imelo nad 5,46 pkat/1, 50% pa celo manj kot l,28pkat/l (7). V detoksikaciji zasluži pri odvisnih od alkohola obnašanje GGT posebno pozornost, saj je specifično: skoraj brez izjeme se vrednosti znižujejo, razen če ne gre za zastoj žolča ali zasevke. Čeprav je opisanih veliko vzrokov indukcije aktivnosti serumske GGT, so le nekatere dovolj pogoste, da zaslužijo temeljitejši pregled. Poleg že omenjenih jetrnih metastaz so to še: — indukcije z nekaterimi zdravili (barbiturati, phenitoini, me-probamat); — indukcije zaradi strupov (tetraklorogljik) in — čezmerno uživanje alkohola (8). Kadar gre za zastrupitev, ima zdravnik na razpolago tudi druge anamnestične in klinične izvide; zdravila, ki inducirajo GGT, so pri nas (vsaj večina) pod poostreno kontrolo ali pa gre za zdravniku znano terapijo (npr. epilepsija - barbiturat). Čeprav večina avtorjev poudarja indukcijo GGT z zdravili, je treba tudi pri teh osebah upoštevati možnost, da zlorabljajo alkoholne pijače. Iz literature sledi, da je GGT najuspešnejši test za odkrivanje oseb, ki so odvisne od alkohola, čeprav jih ima 15—30% normalne vrednosti. Kadar je GGT visok, je treba še izključiti uživanje barbituratov in meprobamata. Če se v populaciji zajame oseba z visokimi vrednostmi GGT, priporočajo pogovor s to osebo, abstinenco z dieto in kontrolno merjenje GGT. Če vrednosti GGT ob abstinenci padejo, je štirikrat večja verjetnost, da gre pri osebi za zlorabljanje alkoholnih pijač. Ta test tudi priporočajo kot selekcijo in uspešno presejavanje za osebe, ki so odvisne od alkohola. Po treh tednih abstinence v bolnišnici se mediana distribucija vrednosti GGT že približuje tistim, ki jih dobimo pri neselekcionirani skupini; po osmih tednih je padec GGT značilen skoraj v vseh primerih (9). Eksperimentalno delo Sprejem od alkohola odvisnega bolnika v psihiatrično ustanovo je lahko prostovoljen (če se želi zdraviti zaradi odvisnosti), mimo bolnikove volje (če je npr. tako bledežen, da se niti ne zaveda, kaj se z njim dogaja) in proti njegovi volji (če se med alkoholno halucinozo počuti ogroženega in preganjanega). Če že dokaj hitro dobimo podatke o vrsti, količini in načinu pitja, pa je najtežje dobiti podatke o tem, koliko let zlorabljajo alkoholne pijače. Zaradi tega nismo v raziskavo zajeli tistih, pri katerih nismo bili gotovi, koliko časa so zlorabljali alkoholne pijače (bodisi zaradi prekratke hospitalizacije, neosveščene okolice ipd.). Iz praktičnih razlogov smo delili bolnike, odvisne od alkohola, na tiste, ki so brez večjih težav začeli abstinirati, in tiste, pri katerih smo opazovali abstinenčno krizo. Pri slednjih nastopajo v začetku prenehanja uživanja alkoholnih pijač t. i. abstinenčne težave: drhtenje rok, nespečnost, potenje, epileptiformni napadi, Tab. 1. Vrednosti GGT v serumu odvisnih od alkohola. Bolniki z normalnimi GGT pkat/1 vrednostmi GGT N področje x N % 245 0,06-67,2 1,23 96 39,3 Tab. 2. Vrednosti GGT v serumih glede an vrsto odvisnosti od alkohola. Bolniki z normalnimi GGT pkat/l vrednostmi GGT Vrsta N področje x N % Telesno odvisni 133 0,06-67,2 1,47 37 27,8 Psihično odvisni 122 0,5-18,9 1,00 59 52,7 Tab. 3. Vrednosti ADH v serumih pri odvisnih od alkohola. ¡ikat/L N področje x S 245 0,0-90,0 25,8 1,31 včasih vznemirjenost, lahko celo bledežnost. Praktično nastopajo abstinenčne težave pri tistih, ki jih starejša literatura omenja kot »telesno odvisne«; do določene meje še lahko nadzirajo uživanje alkohola, so pa stalno pod vplivom alkohola, čeprav še čez dan obdržijo mero, ki jim dopušča opravljati svoje delo (10). Pri nekaterih odvisnih od alkohola ne najdemo tako hudih abstinenčnih simptomov. Uvrstili smo jih v rubriko »ostali«. Za te je značilna izguba nadzora nad popito pijačo, lahko ostanejo določeno obdobje abstinenti, zapletajo se v medosebne konflikte; v čezmerno pitje se spuščajo periodično, vseeno pa s pitjem ne prenehajo. V starejši literaturi jih omenjajo kot psihično odvisne. Uvrstitev bolnikov, odvisnih od alkohola, na telesno in psihično odvisnost je sicer poenostavljena oblika razvrstitve, ima pa svojo praktično vrednost, saj smemo pričakovati pri telesno odvisnih, da zlorabljajo večje količine alkohola, s tem pa tudi večja laboratorijska odstopanja. Pri vseh bolnikih smo razpolagali s subjektivno in objektivno anamnezo ter opazovanjem v prvih dneh hospitalizacije, tj. po prisilni abstinenci; bledežna stanja smo uvrstili med telesno odvisne. V raziskavi smo zajeli 245 bolnikov, ki so se zdravili zaradi sindroma odvisnosti od alkohola, izključno moških, starostne dobe od 18 do 62 let. Izbor metod Leta 1972 smo menili, da smo z uvedbo GGT dobili odlično laboratorijsko metodo za okvaro, povezano z zlorabo alkohola. K temu so nas posebej pritegovali članki iz tuje literature, ki so navajali rezultate vrednosti GGT pri odvisnih od alkohola (10). Kmalu smo ugotovili, da so bile vrednosti GGT pri nekaterih v mejah normale. Tudi v strokovni literaturi so se pojavili podatki, ki navajajo normalne vrednosti GGT v 15—30% odvisnih od alkohola v različnih populacijah (12). Prvo vprašanje, ki se vsiljuje glede vrednosti GGT, je: kolikšen odstotek bolnikov, odvisnih od alkohola, ima normalne vrednosti GGT v naši populaciji? Ali se le-ta razlikuje pri psihično in telesno odvisnih? Ali vpliva doba uživanja alkohola na vrednosti GGT? Iz poznavanja metabolizma alkohola vemo, da odpade in vivo verjetno 70—90% oksidacije pri zmernih pivcih na sistem ADH. Pri težji okvari jetrnega parenhima (alkoholna ciroza), je zmanjšana jetrna ADH za 50%. Pri odvisnih od alkohola je zmanjšana jetrna ADH za 33% tudi tedaj, ko še niso nastopile histološke spremembe jeter; toda pri jetrnih okvarah očistek alkohola ni znižan; predpostavlja se, da so vzrok temu adaptivne spremembe v drugih poteh razgradnje, predvsem v MEOS. V normalnih okoliščinah se metabolizira prek MEOS 20—25% alkohola. Tab. 4. Vrednosti ADH s povišano in brez povišane GGT. ADH gkat/L N področje X Brez povišane GGT 96 3,0-90,0 31,8 S povišano GGT 149 0,0-66,7 19,7 Tab. 5. Vrednosti ADH v skupini telesno odvisnih od alkohola. ADH ukat/L N področje x S Brez povišane GGT 37 4,3-90,0 34,5 20,5 S povišano GGT 96 0,0-66,7 18,7 27,3 Tab. 6. Vrednosti ADH v skupini psihično odvisnih od alkohola. ADH (ikat/L N področje x S Brez povišane GGT 59 19,7-63,3 29,2 18,3 S povišano GGT 53 0,0-60,0 20,7 14,3 Čeprav funkcija GGT v organizmu ni popolnoima razjasnjena, smatrajo, da je del tega mikrosomnega sistema. GGT bi se torej •aktiviral pri odvisnih od alkohola tedaj, ko popušča v oksidaciji alkohola ADH sistem (5). Postavlja se vprašanje, kako se obnaša ADH v serumu pri tistih odvisnih od alkohola, kjer so vrednosti GGT v mejah normale. V okviru delovne skupine ZC Ptuj—Ormož smo že dvakrat poročali o korelaciji vrednosti GGT in obnašanju ADH sistema pri bolnikh, ki so odvisni od alkohola. Takrat smo zajeli 154 bolnikov (13). Kratek opis laboratorijskih metod Gama glutamil transferaza Aktivnost GGT v serumu smo določali po metodi Szasza (14), merjenjem hitrosti reakcije na aparatu 2086 Reaction rate analyzer firme LKB na oddelku za laboratorijsko službo v Ptuju. Natančnost metode je izračunana iz dnevnih kontrol na natančnost in znaša CV = 14,4%. Normalne vrednosti po tej metodi znašajo po avtorju: za moške do 0,59 pkat/l (30°C), za ženske do 0,38 pkat/l (30° C). Alkohol: NAD-oksidoreduktaza (alkohol dehidrogenaza, ADH, EC. 1.1.1.). Aktivnost ADH v serumu smo določali z optičnim testom pri 30°C po metodi Mezeya in sod. (15), ki bazira na reakciji: alkohol + NAD ADH <=i NADH 4- acetaldehid. Normalne vrednosti znašajo po avtorju 0-46,7 pkat/L (30°C). POVIŠANA SEČNA KISLINA - POVIŠAN LAKTAT KOLAGEN *• LAKTAT ^ P TROVAT-' GLUKOZA ''Čl * * MITOHONDRIJ •'“"H ----MEOS ADH J -> ^ NADH * h2o * VERIGA ELEKTRONSKEGA k TRANSPORTA C ■~-Hv / ciklus \ / ' I citronske^ kisline y ^ MAŠČOBNE > ___ KISLINE / ■ METILKETONI 1 OC GLICEROFOSFAT ACETALDEHID TRIGLICERIDI ENDOPLAZMATSKlN-RETIKOI.UM POVIŠANI LIPIDI Sl. 1. Metabolizem etanola in njegovi vplivi na presnovo v hepatitih. psihično odvisnimi glede na število in odstotek bolnikov z normalnimi vrednostmi GGT. Pri telesno odvisnih je odstotek v mejah podatkov iz tuje literature, pri psihično odvisnih pa GGT ni bila inducirana v več kot polovici preiskanih. Ta podatek sili k diskusiji, saj obstaja možnost, da se skrivajo za problemom sindroma odvisnosti od alkohola druge psihodinamsko pogojene bolezni. Vemo, da je za psihično odvisne značilna nezmožnost nadzora nad popito pijačo; ta nezmožnost torej ni posledica zgolj in samo uživanja alkohola, ampak je psihološko pogojena, obstaja pa tudi možnost dispozicije (endogenost, nevrotičnost, osebnostna motenost). Saj večina odraslih moških pri nas občasno uživa alkoholne pijače, pa ne postanejo odvisni. Pri enajstih bolnikih je bila vrednost ADH 0,0 pkat/L. vsi ti so imeli patološke vrednosti GGT (med 0,71-3,19 pkat/L v povprečju 1,71). Vrednosti ADH 0,0pkat/l so se pojavile pri vseh podskupinah z zvišano GGT, razen pri psihično odvisnih z dobo konzumacije nad dvajset let. Pri devetindvajsetih bolnikih pa so se pojavile vrednosti ADH nad 50,0 pkat/L. Te vrednosti so se pojavile pri vseh podskupinah. Pri dvajsetih s tako visoko vrednostjo ADH so bile vrednosti GGT v mejah normale (x = 0,40), pri ostalih devetih pa med 0,78 in 2,86) (x = 1,83). Razlika vrednosti ADH pri telesno odvisnih z zvišano GGT in normalnimi izvidi GGT je statistično pomembna: t = 2,65, p<0,05. Tudi tu so razlike vrednosti ADH z oziroma brez zvišane GGT statistično pomembne: t = 2,29, p<0,05. Razpravljanje Statistične metode Porazdelitev bolnikov, ki so odvisni od alkohola, na pivsko obdobje do 10 let, do 20 let, do 30 let in več let. Porazdelitev alkoholikov na telesno in psihično odvisne. Obdelava rezultatov GGT, ADH, izračunavanje srednjih vrednosti, standardnih deviacij, korelacija vrednosti in hi kvadrat test. Rezultati Velik razpon GGT kaže na dokajšnjo disperzijo. Temu primerna je tudi standardna deviacija, ki znaša 3,33. Povprečne vrednosti so precej nižje, kot jih navaja literatura. Odstotek z normalnimi vrednostmi GGT je visok in presega podatke iz literature. Tudi tu je disperzija vrednosti GGT velika. Vrednosti nad 18,9 pkat/1 so le pri telesno odvisnih. Povprečna vrednost GGT pri telesno odvisnih je višja kot pri psihično odvisnih zdravljencih; ta razlika povprečne vrednosti je statistično pomembna (r|2 = 14,7; p<0,01). Bistvene in statistično pomembne razlike so med telesno in V nalogi smo ugotavljali vrednosti GGT pri 245 bolnikih, ki so bili odvisni od alkohola. Rezultati kažejo na dokajšnjo disperzijo, povprečne vrednosti pa so bile nižje, kot jih navaja literatura. Odstotek z normalnimi vrednostmi GGT je visok (39,2%) in presega podatke iz literature (tj. do 30%). Bolnike smo razdelili glede na čas konzumacije alkoholnih pijač in ugotovili, da obstaja razlika v indukciji GGT do deset let in nad deset let pivskega obdobja. Posebej so nas zanimale vrednosti GGT glede na način odvisnosti. Zaradi poenostavitve smo delili bolnike na telesno in psihično odvisne. Tu so bistvene in pomembne razlike glede na število in odstotek bolnikov z normalnimi GGT do deset let 18,2% in kasneje narašča do 31,3%. Pri psihično odvisnih pa je odstotek normalnih vrednosti GGT do deset let uživanja alkohola 64,6% in kasneje pada do 37,5%. Samo pri telesno odvisnih smo dobili vrednosti GGT nad 18,9 pkat/1. Tudi sicer so vrednosti GGT višje pri telesno odvisnih. Globalni rezultati normalnih vrednosti GGT pri telesno odvisnih od alkohola so podobni podatkom iz tujine. Ali smatrajo v tujini za bolnika samo telesno odvisne od alkohola ali pa smo mi pri diagnozi sindroma odvisnosti od alkohola »preširoki«? Možno je, da gre za posebnost naše populacije, posebno ker tudi psihično odvisnih nismo uspeli zdraviti ambulantno, ampak zgolj hospi-talno. Pri vseh so se vrednosti GGT znormalizirale v dveh od osmih tednih hospitalizacije brez druge terapije, razen abstinence. V drugem delu naloge smo želeli raziskati, zakaj ne prihaja pri določenem odstotku odvisnežev do indukcije GGT. Zato smo vključili v preiskave vrednosti ADH. Ugotovili smo, da so vrednosti ADH stalno višje pri tistih skupinah, ki imajo normalne vrednosti GGT, ne glede na vrsto odvisnosti. Te razlike so statistično pomembne, kadar je bila doba uživanja alkohola nad deset let. Kjerkoli smo imeli vrednosti ADH 0, je bila navzoča indukcija GGT. Z vrednotenjem ADH in GGT dokazujemo, da se ADH pri nekaterih dalj časa ohranja kot pri drugih in torej ni nujno, da pride do indukcije GGT. Za našo populacijo je to posebno zanimivo, ker ti bolniki izhajajo večinoma iz nerazvitih področij, kjer je zlorabljanje alkohola povezano z nizkim standardom, viničarstvom, pomanjkanjem pitne vode, dajanjem alkohola že dojenčkom in med šolanjem, saj se jemlje alkohol kot »normalna hrana«. Vsekakor odstopanja zaslužijo še nadaljnje preiskave. Vemo, da je ADH kovinski encim, ki vsebuje dva atoma cinka. V naslednjem obdobju se bomo lotili problemov v zvezi s cinkom, saj je teoretično lahko propadanje ADH posledica pomanjkanja cinka. Zaključek Naloga poskuša odkriti praktične laboratorijske možnosti odkrivanja oseb, odvisnih od alkohola. Zaenkrat ne razpolagamo z laboratorijskim testom, ki bi lahko služil za popolnoma uspešno presejevanje. Takim željam se po podatkih iz literature najbolj približuje vrednotenje GGT. Test ni idealen, je pa priporočljiv. Predvsem pri telesno odvisnih lahko pričakujemo indukcijo GGT v približno 70%. Po naših ugotovitvah je pozitivnost testa pri odvisnih od alkohola, ki ne kažejo abstinenčne krize, dosti manjša. Naši rezultati kažejo, da je v odkrivanju z alkoholom povezane okvare priporočljivo delati tudi ADH. Vemo, kakšne so posledice telesno odvisnih od alkohola, vendar za odkrivanje te bolezni ne naredimo dovolj. Vsaj GGT bi moral postati rutinski test pri sumu na sindrom odvisnosti od alkohola in pri pregledih, ki imajo širši družbeni pomen (poklicni vozniki, osebe, ki zapadejo pod redne preglede v medicini dela itd.). Iskati je treba še bolj specifične teste za odkrivanje teh bolnikov. V drugem delu dokazujemo, da je negativna indukcija GGT očitno odvisna od ohranjanja ADH sistema. Pojav zasluži nadaljnje raziskave. Literatura 1. Hudolin V. Socialna psihiatrija i psihopatologija. Zagreb: Školska knjiga, 1982: 147-8. 2. Hudolin V. Socialna psihiatrija i psihopatologija. Zagreb: Školska knjiga, 1982: 149-50. 3. Rugelj J. Alkoholizem in združeno delo. Ljubljana: Center za samoupravno normativno dejavnost, 1981: 148. 4. Lieber CS. Metabolic aspects of alcoholism. MTP ed 1977. 5. Schmidt EF, Schmidt W. Classification of acute and chronic liver diseases. Scand J Gastroent 1973; Suppl : 6. Rosalky SB, Rau D. Serum gama-GT activity in alcoholism. Clin Chim 1972. 7. Lamy J, Baglin MC, Ferrant JP, Weill J. Emploi de la mesure de la gama GT srique pour kontroler le cuccèdes cures de desintocation anti-alcolique. Clin Chim 1967; 8. Szczeklik E, Orlowski M, Cyczkowska M, Szczeklik A. The late enzymatic test of myocardial infarction. Pol Med J 1969. 9. Lamy J, Aron E, Bernot JL, Weill J. GGTP activity as a test for the diagnosis of excessive alcohol intake. Clin Chem 1975. 10. Jellinek RL. The phases of alcohol addiction. Geneva: WHO Tech. Report series, 1975: 48. 11. Zein M, Discombe G. Lancet L. 1970: 478. 12. Haschen RJ. Enzymdiagnostic. Jena: Fischer, 1981: 117. 13. Malešič I, Pregl M, Kasum S. Korelacija vrednosti ADH in GTT u serumu alkoholičara. V. Kongres med. biok. Jug. Skopje. Skopje: 1972, 72. 14. Szasz R. Ciin Chem 1969; 15: 14. 15. Mezey E, Cherrick GR, Holt RR. New Engl J Med 1968; 279: 241-8. OBVESTILO Uredništvo je z zamudo prejelo prispevka: »Poročilo Zveze društev nekadilcev Slovenije« in prispevek z naslovom »Razvada kajenja pri zdravnikih in njene posledice«. Čeprav bi ta dva prispevka sodila v številko ob občnem zboru SZD, to tehnično ni bilo več možno izpeljati. Prispevka bosta objavljena, brž ko bo možno. Odgovorni urednik prosi za razumevanje in obenem opozarja pisce člankov, da se držijo predpisanih rokov. Prof. dr. Martin Janko STROKOVNI PRISPEVEK PROFESSIONAL ARTICLE ZLORABA PSIHOTROPNIH SNOVI - KAKŠNA JE SLOVENSKA SCENA DANES ABUSE OF PSYCHOACTIVE SUBSTANCES - TODAY'S SCENE IN SLOVENIA Martina TOMORI Center za mentalno zdravje, Univerzitetna psihiatrična klinika, Univerzitetni klinični center, Poljanski nasip 58, 61000 Ljubljana Prispelo 1992-01-15 Sprejeto 1992-01-15 KLJUČNE BESEDE: psihoaktivne snovi; odvisnost; zloraba; epidemiologija; Slovenija IZVLEČEK - Izhodišča. V Sloveniji se epidemiološko stanje zlorabe in odvisnosti od drog dinamično spreminja. Še vedno je najbolj razširjena zloraba alkohola, tobaka in različnih zdravil. Mladi so že vključili zlorabo marihuane v svoje socialno vedenje. Vedno pogostejša je zloraba heroina, niža se tudi starost uživalcev te droge. Opažamo tudi zlorabo halucinogenov in opajal. Pričakovati je mogoče zlorabo kokaina. Zaključki. Zdravniki bi se morali bolj dejavno vključiti v preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od drog. Današnje razmere na slovenski sceni drog zahtevajo od zdravnika boljšo poučenost in znanje o tej problematiki, kar je pogoj za uspešnejšo preventivo in prevzem ustreznega mesta v zdravljenju odvisnosti. Pri pojavu, ki je etiopatogenetsko tako zapleten in povezan s tolikšnim številom različnih dejavnikov, kot je to pri zlorabi psihoaktivnih snovi in razvoju odvisnosti, je tudi epidemiološka situacija hudo zapletena. Gibanj in sprememb, ki se na sceni drog neprestano odvijajo, ne moremo pripisati le posamičnim in enosmernim vplivom, ampak moramo videti v njih zrcaljenje mnogih dogajanj, ki oblikujejo življenjske pogoje na kakem področju. Razširjenost zlorabe psihotropnih snovi ne opisuje le kakovosti, ampak tudi vsebino življenja oseb, ki se v ta pojav vključujejo. Epidemiološko stanje pri zlorabi drog oblikujejo gmotni, ekonomski in socialni vplivi, odvisna je od sistema vrednot, od vzgojnih sporočil in narodnega značaja, ki ga ta utrjujejo, od uveljavljenega sloga pri odzivanju na različne strese, od povezanosti ljudi s svetom in dogajanji izven domačih meja, njihove poučenosti in zdravstvene osveščenosti. Razen tega pa jo sproti uravnavajo tudi aktualna dogajanja, ki lahko pri mnogih ljudeh toliko razrahljajo njihove obrambne mehanizme, da se že pred vsakodnevnimi obremenitvami s pomočjo droge umikajo iz stvarnosti, ki je ogrožujoča za njihovo duševno ravnovesje. Na dejstvo, da je treba problematiko zlorabe drog ocenjevati in vrednotiti glede na značilnosti časa in prostora, v katerih se pojav razvija, je opozoril Milčinski (1), ki že na začetku širjenja te epidemije pri nas ni podlegel stereotipnim ocenam in poenostavljenem prenosu izkušenj iz tujine, kjer so se s tem problemom spoprijemali že več desetletij pred nami. Skopi podatki o zlorabi psihoaktivnih snovi sami po sebi še zdaleč ne povejo dovolj. Dinamika njihovih sprememb pove že precej več. Se bolj koristne so ugotovitve, kateri deli populacije so za zlorabo določenih psihoaktivnih snovi bolj sprejemljivi in s tem tudi bolj rizični za razvoj odvisnosti. Natančne podatke o zlorabi drog je iz razumljivih razlogov Zdrav Vestn 1992; 61: 123-5 KEY WORDS: psychoactive substances; dependency; abuse; epidemiology; Slovenia ABSTRACT — Background, epidemiological situation of drug abuse and dependency in Slovenia is subject to dynamic changes. How ever, the most common the abuse of alcohol, tobacco and different medicaments. The young have included the use of marihuana in their social behaviour. Heroin is used more and more commonly, with there age of users falling constantly. The abuse of halucinogens and inebriants is also noted. The abuse of cocaine can be expecteas well. Physicians should become more actively involved in the prevention and treatment of these phenomena. Conclusion: Physicians should become more actively involved in the prevention and treatment of drug addiction. The situation, such as found today in the Slovenian drug scene, demands from a physician a higher level of information and knowledge about this kind of problems, which is a necessary condition for more successful preventive work and the setting up of its appropriate position in the treatment of addiction. težko zbrati. Morda se te naloge prav zato naši epidemiologi tudi nikoli niso sistematično lotili. Trezno in kritično moramo razumeti tudi številke, ki so nam na voljo ob občasnih pregledih naše domače scene - to so predvsem podatki služb in organov, ki poskušajo zmanjšati razširjanje in ponudbo droge, t. j. policije, ter zbirni vsakoletni podatki zdravstvenih ustanov o številu obravnavanih uživalcev psihoaktivnih snovi. Prvi namreč zajemajo le tiste primere oseb, ki pridejo v policijske roke - in zapiske - zaradi preprodaje droge in drugih deliktov v zvezi z njo, kar pa zdravstvu ne pomaga veliko. Drugi pa povejo le to, koliko oseb se je obrnilo po zdravniško pomoč v tistem letu (pri tem zaradi tega, ker skupnega registra ni, ne moremo niti izločiti tistih, ki so bili obravnavani v več zdravstvenih ustanovah). Glede na to, kaj vse sproži ali pa zadrži odločitev uživalca droge za korak v zdravstveno ustanovo, pa tudi ta podatek sam po sebi ni posebno uporaben in ne pove dovolj o tem, koliko oseb je v resnici ogroženih od drog in koliko bi jih to pomoč zares potrebovalo. Če pa že nimamo zanesljivih številčnih podatkov (teh ni niti za oceno sindroma odvisnosti od alkohola, pojava, ki pesti Slovence že toliko časa, da bi se morali bolj sistematično spoprijeti tudi z njegovo epidemiologijo), je vendarle kar nekaj kazalnikov, ki prikazujejo razširjenost zlorabe psihoaktivnih snovi in kažejo tudi razmerja med posameznimi oblikami tega pojava. Ti nam pomagajo pri osnovni orientaciji, potrebni za oceno problematike, nikakor pa ne zadoščajo za vse bolj potrebne terapevtske in preventivne programe na tem področju. Slovenska scena drog Pred slabimi dvajsetimi leti je Milčinski poskušal oceniti slo- vensko sceno drog (1, 2). Kot je predvideval, je od takrat prišlo na njej do nekaterih sprememb in premikov. Ti zahtevajo tudi od zdravnikov dejavnejši pristop, zato naj jih vsaj okvirno opišemo. Najbolj razširjena je pri nas še vedno odvisnost od alkohola. Njeno malignost tako v socialno-patoloških razsežnostih kot pri duševni in telesni ogroženosti posameznika imamo zdravniki že trdno v zavesti in znanju. Morda vemo premalo le še o dveh populacijah, ki vse bolj kažeta posledice razširjenosti zlorabe alkohola pri nas, o ženskah in mladih. Prve so s spreminjanjem svoje socialne vloge problemu še bolj izpostavljene kot v preteklih obdobjih. Mladi, zlasti dekleta, ki so slabo opremljena za to, da bi v tem kompetitivnem času znala najti svoj prostor in možnost ustrezne uveljavitve, pa segajo po alkoholu v vse bolj zgodnjem obdobju razvoja (3). Tako je tudi pri tej populaciji, torej odraščajočih, ki imajo v zadnjem času že tako celo vrsto »svojih« drog, zloraba alkohola in z njo telesne, duševne in socialne težave prav gotovo na prvem mestu. Zelo podobno je z zlorabo druge, že dolgo domače droge pri nas, tobaka. Trenda zniževanja števila kadilcev, ki je že več let opazen za zahodu, predvsem kot rezultat sistematične preventive, temelječe na negativnem imidžu kadilca, pri nas ni opaziti. Kajenje pri mladih je svojevrsten odraz te razvade odraslih, saj več domačih raziskav (4—7) potrjuje dejstvo, daje pri mladostnikih iz družin staršev kadilcev kajenje pogostejše in bolj zgodnje. Po razširjenosti zlorabe, nedvomno pa tudi odvisnosti, sledi tema dvema drogama še tretja skupina legalnih psihotropnih snovi — zdravila, predvsem tista s sedativnim, hipnotičnim, anksiolitič-nim in analgetičnim učinkom. Od vseh teh so benzodiazepini najpogosteje predpisani, a tudi največkrat z neustrezno indikacijo. Trume ljudi, ki odidejo iz splošnih in drugih ordinacij z receptom za zdravilo, ki naj bi olajšalo tesnobo, napetost, zaskrbljenost, depresijo, nespečnost in razne bojazni, so marsikdaj za obrambo in obvladovanje objektivnih stresov, ki so v njih zbudili našteta doživljanja, še manj sposobni, kot bi bili brez teh kemičnih pomagal, s katerimi jih je oskrbel zdravnik. Za razvoj odvisnosti od teh sredstev je najbolj sprejemljiva populacija žensk v srednjem življenjskem obdobju, vendar zloraba te vrste ni več redka niti pri moških niti pri šolski mladini. Ta »samomedikacija«, ki se nadaljuje še potem, ko se zdravnik s potrebo po njej že ne strinja več, privede v odvisnost zlasti depresivne, kronično anksiozne, negotove in psihosomatsko naravnane osebe. Kajenje hašiša in marihuane zdaj že več let tudi pri nas ni več le občasna navada tistih mladih, sorazmerno redkih ljudi, ki s tem povezujejo značilno ideologijo nematerialnosti in protesta proti potrošništvu in drugim grehom naše družbe. Postalo je del družabnega življenja še kako potrošniško usmerjenih mladostnikov, marsikje je že praktično reden spremljevalec socialnih navad mladih, povezava z ideologijo se je razgubila (8). Kajenje marihuane se je razširilo že na predadolescentsko obdobje. Podatki navajajo te izkušnje pri skoraj desetini učencev 7. razredov in pri šestini učencev 8. razredov osnovnih šol (7), v srednjih šolah pa vsaj občasno kadi marihuano kar četrtina dijakov (8). S takim širjenjem zlorabe tega sredstva se veča tudi število tistih, ki jim — razen možne zasvojenosti — ta zloraba prinaša tudi vrsto zapletov na področju duševnih in socialnih funkcij. Vedno pogosteje srečujemo v tej povezavi apatijo, depresijo, usihanje motivacije, stanja zbeganosti in tesnobe, opuščanje izobraževanja in konstruktivnih dejavnosti in celo toksične psihoze. Slaba poučenost o sorazmerni nevarnosti marihuane in splošno prisotno minimaliziranje posledic uživanja te droge otežkoča tudi preventivna prizadevanja na tem polju. Zloraba halucinogenov, od katerih je bil včasih najbolj priljubljen in tudi dostopen LSD, ki so se mu kasneje pridružila nekatera bolj škodljiva sintetična sredstva s halucinogenim učinkom, pri nas ni močno razširjena. Delno je vzrok v tem, da so na tržišču neredno in nepredvidljivo prisotna, delno pa v njihovih učinkih, ki za marsikoga niso privlačni in zanimivi toliko, da bi z njimi nadaljeval še po prvih eksperimentalnih izkušnjah. Bistveno bolj zaskrbljujoča v primerjavi s to je v zadnjih letih pri nas zloraba opiatov, zlasti heroina (10). Večje povpraševanje se obojesmerno povezuje z večjo ponudbo, krog uživalcev se širi tudi na mlajše, način življenja, povezan z uživanjem teh drog, dokaj hitro potisne odvisnike v subkulturno dogajanje in stran od običajnih življenjskih opor in konstruktivnih razvojnih spodbud. Nekaj odvisnikov iz te skupine je vezanih na različne medikamente z opiatskim učinkom (valoron, fortral, heptanon, kodeinski sirupi...), vedno več pa jih uživa heroin večinoma z vbrizgavanjem v žilo, redkeje s kajenjem. Le ob pomanjkanju te droge si abstinenčne težave lajšajo z naštetimi zdravili, trodonom in apauri-nom. V zadnjem času je tudi več primerov zasvojenosti s heptanonom, ki je še bolj adiktiven kot sam heroin (11). Uživalci ga dobivajo od zdravnikov mimo strokovno določenih načel in so ga ob hkratni dostopnosti prav voljni prodati, da si s tem zagotovijo nabavo heroina, ki jim razen ugodja igle prinaša tudi večji evforični učinek. Odvisnost je pogostejša pri osebah, ki so precej starejše od dvajset let. Med njimi je več moških, praktično vsi so v adolescenci uživali druge, manj adiktivne droge. Zloraba heroina bolj prej kot slej privede do različnih kriminalnih dejanj. Čeprav v zdravstvu zaenkrat še ne zaznavamo neposrednih zahtev po obravnavanju odvisnosti od kokaina, pa je to v naslednjem obdobju po nekaterih posrednih znakih že mogoče pričakovati. Policijska poročila že opozarjajo na navzočnost te droge tudi na slovenski sceni, verjetno pa je tudi nekaj težav (kot so motnje razpoloženja, nerazložljivo skrajno nihanje storilnosti, menjave hiperaktivnosti z letargijo in utrujenostjo) pri osebah z vrha podjetnega in dinamičnega življenja našega socialnega odra že mogoče pripisati vsaj občasni zlorabi tega psihostimulansa, ki je pri nas še zelo drag in težje dostopen, na zahodu pa že vir večjih težav, kot jih je sprožil heroin. Med odraslimi odvisnimi osebami so politoksikomani dokaj opazni predvsem zaradi svoje konfliktnosti s socialnimi normami, občasnih prekoračitev odmerka in možnih (avto)agresivnih dejanj, dejansko prav številni pa niso. Večinoma gre za mlajše odrasle, nezaposlene moške, ki ob raznih drugih drogah uživajo tudi alkohol. Vdihovalcev opajal (lepil, razredčil...) je po vtisu nekoliko manj kot pred leti. Se vedno so to mlajši adolescenti ali celo otroci, ki so socialno in emocionalno manj zreli. V obliki občasnih epidemičnih epizod je več teh primerov v vzgojnih zavodih in drugih institucijah, kjer se zbirajo otroci z značilno neprilagojenim vedenjem. Mnogi od njih kasneje preidejo na zlorabo drugih psihoak-tivnih snovi, največkrat alkohola. Značilnosti slovenske scene drog Na slovenski sceni torej opažamo kar nekaj značilnosti. Zelo pomembna med njimi je ta, da so pri zlorabi, pa tudi pri odvisnosti, najbolj razširjene že udomačene, tako rekoč tradicionalne, legalne psihoaktivne snovi. Do njih smo skrajno tolerantni in prepogosto brezbrižni tudi takrat, ko segajo po njih še posebno rizični uživalci, torej najmlajši, ki so tudi s stališča osebnostnega razvoja in telesnega zdravja s tem najbolj ogroženi in za katere smo še najbolj odgovorni. Druga značilnost naših razmer je v tem, da se spreminjajo po dokaj živahni dinamiki, ki z zamikom več let sledi tisti v bolj razvitem svetu. Tretja značilnost, ob kateri se moramo še posebej zamisliti, je v tem, da so možnosti, s tem pa tudi uspehi zdravljenja, sorazmerno slabe, kar pa poznavalci te problematike povsod po svetu neposredno povezujejo z nezadostno splošno osveščenostjo in poučenostjo v vseh skupinah prebivalstva, ne le mladih in odraslih nasploh, temveč tudi tistih, ki so poklicno odgovorni za preprečevanje socialno-patoloških pojavov — torej pedagogih, svetovalnih delavcih, zdravnikih, sociologih... In zadnja, a ne najmanj pomembna značilnost, ki daje ton naši sceni drog, je v tem, da je vsajena v zelo neugodno »gojišče« neustreznih socialnih razmer, ki se še slabšajo, problema nezaposlenosti starih in mladih ter pomanjkanja objektivnih možnosti za vključevanje pozitivnih vrednot v življenje ljudi. To dela našo sceno drog še bolj zaskrbljujočo. Zaključek Vsi skupaj, laiki in strokovnjaki, smo se pripravljeni močno odzivati in iznašati čustveno hudo poudarjene (besedne) prispevke o tej temi, iskati krivdo in pomanjkljivosti v napačni dejavnosti ali pomanjkanju dejavnosti pri drugih, pri tem pa pozabljamo, da tudi naš lastni odnos do droge, zlorabe in odvisnosti ni povsem ustrezen. Premike na slovenski sceni drog lahko pričakujemo le, če se bo pri ljudeh spremenil odnos do svojega telesnega, duševnega in duhovnega zdravja (s tem pa tudi vedenje in ravnanje), če bomo najprej pošteno razčistili s pojmovanjem pri nas že udomačenih drog (alkohola, tobaka, hrane, televizije, dela), če se bomo znali zdravo sprostiti, se smiselno in dejavno spoprijemati s stresi vseh vrst in razvijati svojo trdnost in samospoštovanje, da nas že vsakodnevni odnosi z ljudmi ne bodo spravljali v napetost, jezo in tesnobo. Zdravniki na vseh teh poljih nismo kaj dosti močnejši od drugih... Tudi zato smo v preprečevanju zlorabe drog in v obravnavi odvisnosti premalo dejavni in preslabo učinkoviti. Ker pa je razen lastnega pojmovanja in stališč, čustvenega odnosa in osveščenosti pomembno tudi znanje, kličejo današnje razmere na slovenski sceni drog tudi pri zdravnikih k boljši pouče- nosti o tej problematiki. Ta je pogoj za to, da se bomo bolj dejavno vključevali v tako potrebno preventivo in da bomo tudi v zdravljenju odvisnosti prevzeli svoje bolj ustrezno mesto. Literatura 1. Milčinski L. Etiopatogenetsko ozadje narkomanij današnjega časa. Zdrav Vestn 1973; 42: 483-4. 2. Milčinski L. Droge — današnja scena. Zdrav Vestn 1973; 42: 423—6. 3. Tomori M, Ziherl S. Osebnostne in socialne determinante pri nastanku in razvoju alkoholizma. Raziskava v sklopu duševno zdravje SRS, Ljubljana, 1987. 4. Tomori M. Nekatere značilnosti populacije narkomanov v Sloveniji. Disertacija, Ljubljana, 1979. 5. Stergar E. Razširjenost kajenja med slovenskimi srednješolci. Zdrav Var 1991; 30: 67-70. 6. Mlakar M. Analiza kadilske razvade srednješolcev. Raziskava — 4. srečanje mladih raziskovalcev, Ljubljana 1991; Register: 81. 7. Bulič J, Vesel D. Razširjenost mamil na osnovnih šolah. 4. srečanje mladih raziskovalcev, Ljubljana, 1991; Register: 78. 8. Tomori M. Zloraba drog pri mladih — nevarno tveganje. Zbornik referatov 8. adolescentskega seminarja, Ljubljana, 1992 (v tisku). 9. Gradišnik J, Kavšek S. Mehke droge in srednješolska populacija. 4. srečanje mladih raziskovalcev, Ljubljana, 1991, Register: 78. 10. Kobal M in sod. Načela zdravljenja in drugih postopkov pri odvisnosti od drog. Zdrav Var 1991; 30: 103—16. 11. Gold MS. The facts about drugs and alcohol. New York: Lawrence Chilnick Ass, 1988: 58—8. strokovna srečanja STROKOVNO SREČANJE PEDIATROV SLOVENIJE V BREŽICAH Organizacija lanskega, že tradicionalnega strokovnega srečanja pediatrov je bila zaupana Pediatričnemu oddelku brežiške bolnišnice. Priprave so potekale v senci vojne v komaj nekaj kilometrov oddaljeni Hrvaški, v neugodnih gospodarskih in ekonomskih razmerah in v ozračju groženj z ukinitvijo pediatričnega oddelka. Zbegani, vendar kljub temu optimistično razpoloženi, smo uspeli dobiti sponzorje, ki so omogočili realizacijo našega srečanja. Četrtega oktobra 1991 smo se po predhodnem ogledu pediatričnega oddelka zbrali v Zdravilišču Terme Čatež. Po pozdravnih govorih in kulturnem programu, ki so ga pripravili otroci brežiške osnovne šole, je bilo dr. Mariji Jež podeljeno priznanje za požrtvovalno, skoraj 40-letno delo na področju otroškega zdravstva. Slavljenka se srečanja iz zdravstvenih razlogov žal ni mogla udeležiti. Pred strokovnim delom programa je predstojnica Otroškega oddelka predstavila ta oddelek, kroniko njegovega nastanka, sedanjo organizacijo in dejavnost. Dr. Janja Roškar, vodja Otroškega dispanzerja v Krškem, in dr. Marko Lipovšek, vodja Otroškega dispanzerja v Brežicah, sta predstavila dejavnost otroškega zdravstvenega varstva v Posavju. Brežiški dispanzerje kadrovsko pomanjkljivo zaseden, saj zadnja leta opravlja vso preventivno in kurativno dejavnost en sam pediater. Kljub temu beležijo 97% precepljenosti. Strokovna tematika je zadevala področje revmatologije. S prispevki smo se, kot je bilo rečeno, te obširne veje medicine le dotaknili in morda s skromnim začetkom spodbudili kolege k pripravi kakega strokovnega srečanja, kjer bi se revmatološke problematike poglobljeno lotili. Revmatska vročica in juvenilni kronični artritis sta še vedno najbolj aktualni obliki revmatične bolezni v otroštvu. V porastu so kronične oblike, epidemioloških podatkov o prevalenci in incidenci pa pri nas nimamo. Dr. Franc Gabron je podal novejše poglede na zdravljenje revmatično zbolelih otrok, ki je pogosto dolgotrajno in zahteva skupinsko angažiranje specialistov različnih strok. Indikacijo za temeljno zdravljenje juvenilne-ga kroničnega artrtisa naj bi postavil revmatolog. O edukacijsko motivacijskih smernicah za delo s starši otrok, zbolelih za juvenilnim kroničnim artritisom, je govoril fiziater prof. dr. Franovič. Najboljša je individualna edukacija. Glede na različen potek bolezni pri posameznih bolnikih je treba starše seznaniti z bolnikovim stanjem, zdravljenjem in prognozo v okviru njegovih psihofizičnih, socialnih in razvojnih potreb. Strokovni del sta zaključila revmatolog mag. dr. Stane Sunčič in dr. Romana Laktič. Dr. Sunčič je govoril o pogostnosti pojavljanja revmatičnih bolezni pri otrocih in mladostnikih v občini Krško, ki trenutno ni problematično, vendar je ocena površna, ker so zajeti le bolniki, vodeni v ZD Krško. Dr. Laktičeva je prikazala javljanje revmat-ske vročice in juvenilnega revmatoidnega artritisa pri otrocih, zdravljenih v zadnjih desetih letih na Otroškem oddelku bolnišnice Brežice. Število bolnišnično zdravljenih otrok za revmatsko vročico upada, porasta števila tako zdravljenih otrok zaradi juvenilnega kroničnega artritisa ni. V razpravi, ki je sledila, je bil sprejet predlog, da tudi pediatri dvignemo glas proti trpljenju otrok, zajetih v vrtinec vojnih grozot v sosednji Hrvaški in na to opozorimo tudi pomembnejše evropske pediatrične institucije. Megleno jesensko jutro se je naredilo v lep, sončni dan, ki smo ga izkoristili za ogled rastlinjakov Agrarie - Cvetje — Čatež, največje slovenske pridelovalnice rezanega cvetja in lončnic. Ob zaključku smo po sproščenih obrazih naših kolegic in kolegov sklepali, da jih kot organizatorji srečanja in gostitelji nismo razočarali. Upamo, da so začutili utrip življenja in dela v pogojih in možnostih, ki jih ima majhna, od središča oddaljena bolnišnica. Dr. Stanislava Zorčič tenzipinJes^ tablete isradipin antihipertenziv • nov dihidropiridinski antagonist kalcija -specialno razvit za zdravljenje hipertenzije • učinkovit za večino bolnikov • odlično prenašanje • enostavno doziranje: 2-krat na dan po 1 tableto Oprema 20 tablet po 2,5 mg (KRKk tovarna zdravil, p.o., Novo mesto, Slovenija s sodelovanjem Sandoz Pharma Ltd., Švica STROKOVNI PRISPEVEK PROFESSIONAL ARTICLE RAZŠIRJENOST ZLORABE ALKOHOLA, TOBAKA IN DRUGIH DROG V SLOVENIJI THE EXTENT OF ALCOHOL, TOBACCO AND OTHER DRUG ABUSE IN SLOVENIA Dušan NO LIM AL Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo, Inštitut za socialno medicino in socialno varstvo, Enota za proučevanje in preprečevanje zasvojenosti, Trubarjeva 2, 61000 Ljubljana Prispelo 1992-01-21 Sprejeto 1992-03-16 KLJUČNE BESEDE: razširjenost; zloraba; alkohol; tobak; farmacevtski proizvodi; nedovoljene droge; aids IZVLEČEK - Izhodišča. Razširjenost zlorabe dovoljenih in nedovoljenih drog v Sloveniji smo ocenili na podlagi statističnih podatkov iz zdravstvenih, farmacevtskih, socialnih, gospodarskih, kriminoloških virov in posebnih raziskav med šolarji. Rezultati in zaključki. Povprečna letna poraba alkohola je dosegla nivo 10 litrov čistega alkohola na prebivalca v zadnji polovici osemdesetih let. Več kot 16% v letu 1990 anketiranih srednješolcev je že imelo težave doma in/ali v šoli zaradi pitja. Umrljivost zaradi alkoholne jetrne ciroze se je od teta 1975 do 1990 približno potrojila. V osemdesetih letih je znašala povprečno 18,3 smrti na 100.000 prebivalcev letno. Od 18% do 28% v letu 1990 anketiranih srednješolcev kadi. Podatki javnomnenjskih raziskav kažejo, da je delež kadilcev med odraslimi porasel od 30% na 34% v letih od 1975 do 1988. Povprečna umrljivost za pljučnim rakom v zadnji polovici osemdesetih let je bila 41 smrti na 100.000 prebivalcev letno in 20,5 zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni. Razširjenost zlorabe trankvilizantov in banalnih analgetikov je še vedno problem. Največ 20% adolescentov v ljubljanskih šolah eksperimentira s kanabisom in manj kot 1% s heroinom. Ocenjujemo, da je v Sloveniji vsaj 1000 intravenoznih uživalcev heroina. HIV prevalenca med njimi je nizka. Zbrani podatki se nagibajo k nezanesljivosti. Potrebujemo širšo in bolj kvalitetno raziskovalno dejavnost, podprto z informacijskim sistemom. Uvod Začetna faza planiranja preventivnih programov za vsako motnjo zdravja, pa tudi za posledice zlorabe drog, vključuje ocenitev razširjenosti problema. Namen prispevka izhaja iz potrebe po celovitejšem prikazu problema zlorabe nekaterih dovoljenih (alkohola, tobaka, nekatera psihoaktivna zdravila) in nedovoljenih (kanabis, heroin, kokain) drog v Sloveniji in s tem v zvezi prikazati stanje pri spremljanju razširjenosti pojava. Zloraba drog je problem v vseh državah, razvitih in nerazvitih. Razširjenost zlorabe dovoljenih in nedovoljenih drog se spreminja tako časovno kot tudi od države do države, pa tudi znotraj posamezne države. Naraščanje svetovne porabe alkoholnih pijač po drugi svetovni vojni se je v Združenih državah Amerike (ZDA) in mnogih razvitih evropskih državah stabiliziralo v sredini sedemdesetih let (1). Zdi se, da to ne velja za razvijajoče se države (2). Poraba alkohola je mnogo višja v centralni in vzhodni kot pa v zahodni Evropi (3). Poraba nikotina v mnogih razvitih državah pada, narašča pa v večini razvijajočih se dežel (4). V mnogih razvitih državah v zadnjih dveh desetletjih opažajo zmanjševanje števila aktivnih in pasivnih kadilcev. V ZDA skoraj dve tretjini srednješolcev eksperimentira s kanabisom (5), v zahodni Evropi pa preva- Zdrav Vestn 1992; 61: 127-31 KEY WORDS: extent; abuse; alcohol; tobacco; pharmaceutical products; illicit drugs; aids ABSTRACT - Background. The statistics from health, pharmaceutical, welfare, economy and law enforcement sources and school surveys was used to assess the extent and consequences of licit and illicit drug abuse in Slovenia. Results and conclusions. The average consumption of pure alcohol in Slovenia have reached the level of 10 litres per year per capita of pure alcohol in the latter half of the 1980s. Over 16% of secondary school-children surveyed in 1990 have already experienced family and/ or school troubles because of their drinking. The mortality due to alcoholic liver cirrhosis about tripled in the period between 1975 to 1990. It was in everage 18.3 deaths per year per 100,000 inhabitants in the 1980s. Between 18% and 28% of secondary schoolchildren surveyed in 1990 smoke. Public opinion data show that the percentage of the smokers among the adults have increased from 30% to 34% in the period between 1975 to 1988. The lung cancer mortality was in average 41 deaths per year per 100,000 inhabitants and 20.5 for the cronic obstructive pulmonary disease in the latter half of the 1980s. The abuse of tranquilizers and over-the-counter analgesics continues to be a problem. Cannabis experimentation does not exceed in average 20% and heroin use is below 1% in the adolescent school population in Ljubljana. On a low estimate, Slovenia has about 1000 intravenous heroin users and with low HIV prevalence. The data tend to be unreliable. More research of better quality, supported by drug abuse information system is needed. lenca vsaj enkratne uporabe kanabisa med adolescenti ne presega 23% (6). Tudi poraba heroina in kokaina je v ZDA precej večja kot v zahodni Evropi. Prevalenca uporabe teh »težkih« drog med adolescenti skoraj nikjer v Evropi ne presega 2% (6). Zdi se, da v nekaterih razvitih državah poraba heroina upada, ne upada pa poraba kokaina (7). Pričakuje se porast zlorabe nedovoljenih drog v državah vzhodne Evrope, vključno s širjenjem intravenskega uživanja in s tem v zvezi nevarnost širjenja aidsa po tej poti (8, 9, 10). Alkohol Letna količinska prodaja vseh vrst alkoholnih pijač v trgovini na drobno in v gostiščih, preračunana v absolutni alkohol, je konec osemdesetih let v Sloveniji presegla število 10 litrov čistega alkohola na prebivalca (11), ki se smatra kot indikator visokega tveganja za nastanek škodljivih posledic zaradi porabe alkoholnih pijač v kaki družbi. Zadovoljivih podatkov o domači proizvodnji alkoholnih pijač nimamo. Ocenjujemo, da je v letih 1988—1990 vsak prebivalec v starosti 15 let in več letno zaužil pijač za približno 13 litrov absolutnega alkohola (12). Ta količina ustreza približno 55 litrom piva, 45 litrom vina in 6 litrom žganih pijač. Več kot 16% vseh anketiranih srednješolcev (tretješolcev) republiškega vzorca je že imelo doma ali v šoli težave zaradi pitja alkohola; 16% jih je izjavilo, da njihov oče pije ali pa je v preteklosti pil pretirane količine alkoholnih pijač (13). To je svojska potrditev ocene o razširjenosti zlorabe alkohola med slovensko moško populacijo. Raziskava ljubljanskega vzorca (800 sedmošol-cev in osmošolcev, 15 osnovnih šol) pa je pokazala, da je povprečna starost prvega srečanja z alkoholom, pa tudi prve pijanosti za fante 12, za dekleta pa 13 let; 47% anketiranih ljubljanskih osmošolcev in 40% osmošolk je bilo že pijanih (14). V Sloveniji naj bi bilo vsaj sto tisoč alkoholikov; med zaposlenimi moškimi več kot 15%, dodatnih 15% pa ima zaradi pretiranega pitja alkohola tudi že določene težave (15, 16). Leta 1990 je bilo med več kot 10 tisoč vedenjsko in osebnostno motenimi odraslimi evidentiranimi v službah socialnega skrbstva več kot polovico alkoholikov (17). Isti vir navaja, da se je skupno število otrok, ki so prikrajšani za zdravo družinsko življenje v letu 1990 v primerjavi z letom poprej povečalo za 8,3%, in sicer jih je bilo več kot 42 tisoč. Zloraba alkohola je soudeležena pri izredno velikem številu prometnih nesreč (18). Od leta 1960 do danes je na slovenskih cestah izgubilo življenje nekaj manj kot 16 tisoč ljudi; v letih 1989 in 1990 so pri približno eni četrtini voznikov, ki so povzročili različne prometne nezgode, ugotovili alkoholiziranost (19). Alkohol pogosto botruje tudi nesrečam pri delu, prekinitvi delovnega razmerja in nezaposlenosti zaradi zapitosti. Alkoholni absentizem in invalidiziranje sta pri nas zelo obsežna, a ne dovolj raziskana pojava. Hudolin je ugotovil, da dela alkoholik povprečno 10 let manj kakor ostali in je letno povprečno 2 meseca v bolniškem staležu (20). V sredini osemdesetih je bilo v Sloveniji 5% vseh invalidnosti zaradi posledic zlorabe alkohola (11). L. Milčinski navaja, da je 48% vseh samomorilcev oz. 59% moških iz proučevanega vzorca samomorilcev v Sloveniji zlorabljalo alkohol; v starostnem obdobju med 30. in 49. letom je bil delež alkoholikov med samomorilci kar 81% (21). Umrljivost za alkoholnimi okvarami jeter (zamaščenost, hepatitis, ciroza in drugo) seje obdobju 1975 — 1985 potrojila od 10 na 30 smrti na sto tisoč polnoletnih prebivalcev (11). Samo zaradi alkoholne jetrne ciroze je v osemdesetih letih vsako leto umrlo približno 400 Slovencev (v povprečju 18,3 na sto tisoč prebivalcev). Moški umirajo zaradi alkoholne jetrne ciroze približno 2,5-krat pogosteje. Trend naraščanja umrljivosti zaradi alkoholnih jetrnih ciroz je prikazan na sliki št.l. Primerjava korelacij med porabo alkohola in umrljivostjo za alkoholno jetrno cirozo v 33 izbranih državah uvršča Slovenijo v deset z zlorabo alkohola najbolj obremenjenih držav na svetu (12, 22). Tobak Analiza prodaje cigaret na debelo (brez podatkov o zasebnem uvozu in prodaje v brezcarinskih prodajalnah) v Sloveniji za obdobje 1979 do 1988 je pokazala vrh prodaje leta 1985 (skoraj 6000 ton), leta 1988 pa je bila najmanjša (nekaj čez 1000 ton) (23). Iz anket o slovenskem javnem mnenju naj bi se delež kadilcev med odraslimi prebivalci pri nas v 15 letih povečal za 4% (s 30% v letu 1975 na 34% v letu 1988); delež tistih, ki so kajenje opustili, pa je bolj ali manj stalen (24). V Ljubljani s kajenjem tobaka eksperimentira 38% osmošolcev; od teh jih je 14% cigarete samo poskusilo, ostali pa kadijo redno (14). V povprečju pričnejo kaditi v 12. letu starosti. Vse več deklet kadi, pa tudi povprečna starost začetka kajenja pri osmošol-kah v Ljubljani je bila vi. 1991 bistveno nižja kot pri fantih. Glede na prejšnja leta se je starostna meja pričetka kajenja bistveno znižala, kar velja tudi za uživanje alkohola in ostalih drog. Raziskava o kajenju med srednješolsko mladino za vso Slovenijo je pokazala, da tobak kadi 18% učencev prvih letnikov in 28% učencev tretjih letnikov (25). V zadnjih 12 letih se je delež kadilcev med srednješolci nekoliko zmanjšal. HH moški —f-trend ¡§¡¡1 zenske “B-trend na 100000 preb. 35 75 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 LETO Sl. 1. Umrljivost za alkoholno jetrno cirozo, Slovenija, 1975-1990. Fig. 1. Alcohol liver cirrhosis mortality, Slovenia, 1975-1990. Od slovenskih zdravnikov se je kar 30% zdravnikov in 20% zdravnic v opazovalni dobi (1972 do 1986) opredelilo za redne kadilce (26). Dispanzerji za pljučne bolezni in tuberkulozo registrirajo vsako leto več novih bolnikov s kroničnim bronhitisom, pljučnim emfize-mom, bronhialno astmo in drugimi hudimi motnjami dihanja (27). Na razširjenost bolezni dihal v veliki meri poleg kajenja tobaka in drugih drog prav gotovo vpliva tudi onesnaženost zraka. Vsako leto zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB), ki jo povezujemo z uživanjem tobaka, umre več kot 400 prebivalcev Slovenije (28) oz. v povprečju 20,5 na sto tisoč prebivalcev. Kajenje tobaka je razen tega pomemben dejavnik ogrožanja pri številnih rakastih tvorbah inje soudeleženo v etiologiji 90% primerov pljučnega raka. Samo zaradi pljučnega raka je v zadnji polovici osemdesetih in v začetku devetdesetih let v Sloveniji vsako leto umrlo približno 800 oseb oz. v povprečju 41 na sto tisoč prebivalcev. Umrljivost zaradi raka traheje, bronhov in pljuč je pri moških 7-krat večja kot pri ženskah (28). Psihofarmaki Visoka poraba, nepravilna uporaba in zloraba trankvilizantov, zlasti benzodiazepinov, je svojevrsten zdravstveni in družbeni fenomen. Predpisovanje benzodiazepinov pri nas še vedno narašča, čeprav vse bolj prevladuje mnenje, da so indikacije preširoke, poraba prevelika in nenadzorovana. Vedno več je zlorabe, zasvojenosti in akutnih zastrupitev (29). V Sloveniji zdravniki letno predpišejo okoli 660 tisoč receptov s trankvilizanti, kar predstavlja 5—6% celotnega števila predpisanih receptov. Benzo-diazepini tvorijo približno 80% te podskupine psihofarmakov. Do leta 1987 se je število predpisanih receptov s trankvilizanti neenakomerno zviševalo; v letu 1990 se je glede na predhodno leto zvišalo za 5% (30). Analiza pogostnosti predpisovanja teh psihofarmakov med različnimi starostnimi skupinami je pokazala precejšnjo porabo zlasti med starejšo in žensko populacijo (31). Banalni analgetiki Glavnino banalnih analgetikov in antipiretikov kupujejo uporabniki brez receptov, v tako imenovani »prosti prodaji«. V začetku osemdesetih let je na vsakega prebivalca Slovenije odpadlo približno 36 tablet z banalnimi analgetičnimi substancami (32). Epidemiološke študije so pokazale, da dolgotrajna uporaba velikih odmerkov analgetičnih mešanic (zlasti s fenacetinom) povzroči ledvično okvaro. Slovenci sodimo glede zbolevanja za anal-getično nefropatijo (AN) v sam evropski vrh. V centru za dializo nefrološke klinike v Ljubljani so do leta 1985 beležili kontinuirani Ul Zasežen heroin —Trend zaseženosti 2oi I Sl. 2. Trend zaseženosti heroina, Slovenija, 1985-1990. Fig. 2. The trend of Heroin Confiscarían, Slovenia, 1985-1990. porast bolnikov z okvaro ledvic zaradi zlorabe banalnih analgetikov (do 26% od vseh dializiranih bolnikov) (33). Isti vir navaja, da se je po letu 1985 incidenca AN postopoma zmanjševala in zadnje tri leta dosegla nivo 12-13%, kar je v primerjavi z evropskim povprečjem še vedno veliko. Nekatere nedovoljene droge: kanabis, heroin in kokain Zdi se, da je Slovenijo zajel pojav večje porabe nedovoljenih drog med mladimi s približno z desetletno zamudo v primerjavi z zahodnoevropskimi državami. L.Milčinski in sodelavci in Noli-mal s sodelavci so proučili razširjenost porabe drog pri nas do začetka osemdesetih let in ugotovili, da glede zlorabe nedovoljenih drog v Sloveniji tedaj še ni bilo treba biti plat zvona (32, 34). Tudi raziskava med študenti v Ljubljani v začetku osemdesetih let je pokazala, da razširjenost porabe nedovoljenih drog v tem obdobju ni bila tako velika kot v nekaterih zahodnih državah v istem obdobju (35). Zdi se, da se je situacija v sedanjem času bistveno poslabšala. Posebno je zaskrbljujoče nagibanje vse mlajših starostnih skupin k uživanju kanabisa, heroina in nekaterih drugih nedovoljenih drog; vendar je treba te anekdotske informacije, ki temeljijo na opazovanju, preveriti. Že omenjena raziskava na ljubljanskih osnovnih šolah je pokazala, daje v šolskem letu 1990/91 8% sedmošolcev in 15% osmošolcev že poskusilo ali občasno posega po kanabisu (14). Ista raziskava opozarja, da posamezni osnovnošolci že eksperimentirajo s heroinom in kokainom, kar je zlasti zaskrbljujoče, saj gre za droge, ki se najpogosteje injicirajo. Tudi število uživalcev »mehkih drog« med ljubljanskimi srednješolci narašča in predstavlja povprečno 20% celotne srednješolske populacije (36). Tudi kriminalisti so v letu 1990 zaznali znatno povečanje neupravičene proizvodnje in prometa z drogami (40% več kot leto poprej); več je bilo tudi omogočanja uživanja prepovedanih drog (72% več kot leto poprej) (37). Isti vir tudi navaja znatno večjo količino zaseženih drog, zlasti heroina (sl. 2) in porast števila prekrškov, nasilnih dejanj in sekundarnega kriminala, povezanega z drogami. V devetdesetih letih so se v zdravniške ordinacije pri nas začeli »zatekati« skrajno propadli uživalci nedovoljenih drog z dolgoletnim odvisniškim stažem, nesposobni abstiniranja in praviloma s kriminogeno preteklostjo (8, 38). Ocenjuje se, da zdravstveno pomoč išče največ 5 do 10% uživalcev nedovoljenih drog (7). V tem kontekstu je treba razumeti tudi zdravstvene statistike, vključno z naraščajočim trendom bolnišničnega zdravljenja oseb, odvisnih od heroina (sl. 3). Ocenjujemo, da imamo v Sloveniji vsaj 400 oseb odvisnih od heroina in da ga občasno uživa še dodatnih 600 oseb (8). št. hospit. 1985 1986 1987 1988 1989 1990 Sl. 3. Trend hospitalizacij zaradi odvisnosti od opioidov, Slovenija, 1985-1990. Fig. 3. The trend of Hospitalisation of Opioid Dependence, Slovenia, 1985—1990. Po podatkih socialnega skrbstva število vseh evidentiranih vedenjsko in osebnostno motenih odraslih oseb sicer ne narašča, z izjemo oseb, ki so zasvojene z nedovoljenimi drogami. Le-teh je bilo v letu 1990 obravnavanih 98 oz. 1% od vseh vedenjsko in osebnostno motenih odraslih oseb (17). Droge in aids Danes je povsod kot najbolj dramatičen problem povezan z zlorabo dovoljenih in nedovoljenih drog širjenje okužbe z virusom HIV. Ni problematično samo intravensko jemanje drog, temveč tudi nezaščiteni spolni odnosi in promiskuiteta, ki često spremljata zlorabo tako dovoljenih kot nedovoljenih drog. Delež intravenskih porabnikov drog, ki se okužijo in prenašajo HIV, se povsod v svetu veča in naj bi konec leta 1991 v evropskih državah znašal že polovico med vsemi okuženimi s tem virusom (39). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije imajo v Evropi Italija, Španija in Jugoslavija med vsemi evidentiranimi primeri, zbelelih za aidsom, največji delež oseb, ki zlorabljajo nedovoljene droge (40). Isti vir navaja, da je bilo v začetku devetdesetih let v tedanji Jugoslaviji evidentiranih 13 do 16 tisoč uživalcev drog, med njimi 15% uživalcev drog. V Sloveniji je od leta 1986, odkar smo se tudi pri nas začeli zavedati nevarnosti aidsa, za to boleznijo zbolelo 19 oseb (med njimi en intravenski uživalec drog); prijavljenih je še 42 okuženih (med njimi trije intravenski uživalci drog in dva partnerja te visoko rizične skupine) (41). Vendar to prav gotovo ni prava slika, saj so zajeti le tisti, ki so bili testirani, predvsem krvodajalci in hemofiliki. Testirano je bilo zelo malo uživalcev drog. Razpravljanje Na podlagi zbranih dostopnih, zelo heterogenih podatkih (iz zdravstvenih, farmacevtskih, socialnih, ekonomskih in kriminoloških virov ter posebnih raziskav med osnovnošolsko in srednješolsko mladino) o porabi različnih drog v Sloveniji ter glede na stanje drugod v Evropi in po svetu ocenjujem, da imajo prebivalci Slovenije znatne probleme v zvezi z uporabo in zlorabo drog. Razširjenost in družbena nevarnost nedovoljenih drog se zdi še vedno znatno manjša, kot je problematika v zvezi z zlorabo alkohola, tobaka in nekaterih psihoaktivnih zdravil. Je pa današnji odziv družbe na nedovoljene droge bolj bučen in intenziven. Res pa je, da se prav zaradi nevarnosti širjenja virusa aidsa z okuženim priborom za injiciranje in promiskuitetnim vedenjem v zvezi z uživanjem drog situacija lahko zelo hitro spremeni. Zloraba drog je svetovni pojav. Njegove zdravstvene in soci- alne posledice vse bolj vplivajo na zdravstveno stanje in pričakovano življenjsko dobo velikih socialnih skupin tudi pri nas. Vplivajo na naše družbeno in gospodarsko življenje in nam povzročajo velikansko neposredno in posredno škodo. Prebivalci Slovenije imamo za 1—7 let krajšo pričakovano življenjsko dobo v primerjavi s posameznimi državami ekonomsko razvite Evrope (42). Dejavnike tveganja v zvezi s tem še raziskujemo. Ena možnih razlag za prezgodnje umiranje mnogih Slovencev je prav velika poraba alkoholnih pijač in tobaka, zlasti med moško populacijo. Temu so se pridružila še tveganja v zvezi s porabo nedovoljenih drog, zlasti heroina, in nevarnost širjenja aidsa po »narkomanski« poti. Zato moramo v politiko varovanja in krepitve zdravja v Sloveniji bolj načrtno uvrstiti različne preventivne programe v zvezi z zlorabo drog, pri čemer je pomembna ocenitev razširjenosti problema. Zato je nujno spremljati epidemiološke trende zlorabe drog, koordinirati rutinsko zbiranje podatkov, ocenjevati njihovo uporabnost in na podlagi epidemioloških podatkov ustrezno ukrepati. Pri interpretaciji zbranih podatkov moramo upoštevati nekatere posebnosti, ki so podrobno opisane drugje (11, 12, 23, 32). Podatke o razširjenosti zlorabe drog in njenih individualnih in družbenih posledic pri nas pa je treba ovrednotiti tudi v okviru nekaterih splošnih, posebej pa specifičnih možnosti, ki vladajo na področju od zbiranja podatkov do njihove interpretacije. Razvoj epidemiologije zlorabe drog in zasvojenosti je bil v Sloveniji v zadnjem desetletju iz različnih vzrokov močno upočasnjen. Sistematičnega zbiranja podatkov in posebnih raziskav o razširjenosti zlorabe drog in njeni etiologiji v Sloveniji še nimamo. Posledice zlorabe drog kljub vseobsežnosti pojava pogosto ostanejo skrite ali jih ne evidentiramo kot take. Obravnavamo le majhen del zlorabe zbolelih in prizadetih. Značilne so pomanjkljivosti že na rednih zdravstvenih, socialnih in drugih informacijskih nivojih zbiranja podatkov o razširjenosti zlorabe drog. Poseben zaviralni dejavnik pri proučevanju zlorabe drog pri nas je neprimerljivost podatkov spričo neenotnih kriterijev merjenja razširjenosti zlorabe drog. Nezadostno se uporablja enotna terminologija in definicije, npr. po mednarodni klasifikaciji bolezni Svetovne zdravstvene organizacije ali po klasifikaciji duševnih bolezni in motenj ameriškega psihiatričnega združenja. Le redki raziskovalci pri obravnavi pojava poleg farmakološke različnosti posameznih drog upoštevajo tudi različne načine uživanja, različne odmerke psihoaktivne učinkovine znotraj posameznih drog, kombinirane učinke uživanja različnih drog, pa tudi druge dejavnike, kot so npr. dostopnost, cena, družbena sprejemljivost oz. (ne)zaželenost porabe, družbeni nadzor, dovoljeno in nedovoljeno tržišče drog in splošno stališče o tveganju z uporabo kake droge. Zato so tudi primerjave z drugimi deželami najpogosteje nezanesljive, ker so ne le socialne, kulturne, ekonomske in politične razmere drugačne, ampak je različna tudi uporabljena metodologija zbiranja in interpretacije podatkov. Redke posebne raziskave so osredotočene na ozka območja in populacijske skupine, najpogosteje na Ljubljano in obalno regijo (ta raziskava bo prikazana posebej) ter šoloobvezno mladino. Takšne lahko služijo bolj kot ilustrativno gradivo, ne pa kot osnova za resno politiko na področju drog. Zato je namen prispevka tudi opozoriti na številne pomanjkljivosti in neurejenosti v zvezi z epidemiološkim spremljanjem razširjenosti problema. Zbrane informacije lahko služijo kot izhodišče za nadaljnje proučevanje razširjenosti pojava, ki naj bi izboljšalo raziskovalne metode in se lotilo dejavnikov tveganja, ki vplivajo na razširjenost zlorabe drog. Povsod, zlasti pa v manj razvitih državah, se srečujejo tudi s problemom merjenja in ocenjevanja razširjenosti zlorabe drog. Pojavlja pa se težnja, da bi bili podatki med seboj čimbolj primerljivi in združljivi ter bi zajemali tako nacionalno raven kot manjša (regijska in lokalna) področja. Pri ocenjevanju razširjenosti uživanja in zlorabe posameznih drog se upoštevajo različni neposredni in posredni koralniki, ki nam vsi skupaj dajo najbolj objektivno epidemiološko sliko problematike. Epidemiološko raziskovanju s pomočjo vzorčnih raziskav je komplementarno spremljanju zlo- rabe drog po kazalnikih iz rednih statistik zdravstvenih, farmacevtskih, socialnih, gospodarskih, kriminoloških in drugih področij. Glavni pomen posebnih raziskav je v ugotavljanju »absolutne« razširjenosti problematike v določeni populaciji. Vključuje podrobno proučevanje lokalnih razmer, mišljenja, stališč in vedenja. Ocenjevanje razširjenosti s pomočjo rednih statistik pa pokaže predvsem dinamiko pojavov in omogoča orientacijsko oz. primerjalno osnovo za prioritetno določanje posebnih raziskav. Uvajanje ustreznega sistema zbiranja podatkov ne bi smelo biti razlog za kasnitev izvedbe zdravorazumskih ukrepov v zvezi z vidno problematiko drog. Seveda pa je izboljšava epidemiološkega spremljanja narave, razširjenosti in menjajočih se vzorcev uporabe drog in zadevnih problemov nujen pogoj za dolgoročno načrtovanje in usmerjanje učinkovite politike in programov na tem področju. Izkušnje mnogih držav kažejo, da je mogoče znatno izboljšati kakovost in uporabnost zbiranja podatkov, kar se odraža v učinkovitejših preventivnih in kurativnih programih. Za izvedbo tega bi bile tudi pri nas nujne kadrovske okrepitve in kontinuirana zagotovitev finančnih virov ter posodobitev infrastrukture zdrav-stvenoinformacijske službe kot koordinatorja zbiranja in obdelave podatkov o drogah. Zaključek Prikazani podatki nagibajo k nezanesljivosti in jih je nujno ovrednotiti v kontekstu, v katerem so bili zbrani. Sistematično urejenih in mednarodno primerljivih podatkov o uporabi drog, njenih posledicah in ukrepanju v zvezi s tem v Sloveniji še nimamo. Zlasti ni raziskana dinamika gibanja pojavov skozi desetletja. Kljub temu lahko na podlagi nekaterih kazalnikov iz različnih statistik in opazovanj ocenjujemo, da se epidemiološka slika na področju zlorabe alkohola, tobaka, nekaterih farmacevtskih proizvodov in nedovoljenih drog slabša. Stanje na tem področju zato zahteva spremembe pri delu zdravstvenih, farmacevtskih, socialnih, gospodarskih, kriminoloških, pravnih in drugih služb, ki so odgovorne tudi za zbiranje in obdelavo podatkov o drogah. Če hočemo učinkovito zastaviti zdravstveno vzgojne in druge preventivne programe na področju zlorabe drog, moramo na vseh ravneh najprej vzpostaviti kakovostno, z informacijskim sistemom podprto raziskovalno dejavnost, katere rezultati bodo služili tako načrtovanju ukrepov kot tudi sprotnim ocenam učinkovitosti preventivnih in kurativnih programov. Literatura 1. Schioeler P. Alcohol related problems for primary health care workers: development of national training seminars. Copenhagen: WHO, 1991: 1-8. 2. Smart RG. World trends in alcohol consumption. World Health Forum 1991; 12: 99-103. 3. McKee M. Health services in central and eastern Europe: past problems and future prospects. Journal of Epidemiology and Community Health 1991; 45: 260-5. 4. Crofton J. Tobacco and the third world. Thorax 1990; 45: 164—9. 5. DuPont RL ed. Stopping alcohol and other drug use before it starts: the future prevention. Rockville, MD: U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Services, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, 1989: 3: 19. 6. Kokkevi A. Illicit drug abuse among adolescent in Western European countries. In: U. S. Department of Health and Human Services, Community Epidemiology Work Group. Epidemiologic trends in drug abuse. Rockwille, MD: U. S. Department of Health and Human Services, Community Epidemiology Work Group, 1989: 48—57. 7. Gossop M, Grant M eds. Preventing and controling drug abuse. Geneva: WHO, 1990: 1-128. 8. Nolimal D. Preprečevanje širjenja okužb s HIV: metadonski programi. Zdrav Var 1991; 30: 117-20. 9. WHO. Workshop on drug abuse policies and programmes in South Eastern European countries, Sofia 27—31 May 1991. Copenhagen (WHO Summary Report), 1991: 1-3. 10. Johns A. Poland: Drug abuse in Eastern Europe. Lancet 1991; 337: 38-9. 11. Nolimal D. Alkoholni absentizem in invalidiziranje v SR Sloveniji. Zagreb: Medicinski fakultet sveučilišta u Zagrebu, 1987: 58-114 (Magistrska naloga). 12. Ramovš J, Jakopič J. Indikatorji za redno spremljanje alkoholizma v Sloveniji. Ljubljana: UZZSV, 1990: 94 (Raziskovalna naloga za Republiški sekretariat za zdravstvo in socialno varstvo). 13. Stergar E. Mladi in njihov odnos do alkohola. Ljubljana: Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo, 1991 (Raziskovalna naloga za ministrstvo za delo). 14. Bulič I, Vesel D. Razširjenost mamil na osnovnih šolah. Ljubljana: Gimnazija Ledina, 1991 (Raziskovalna naloga za gibanje Znanost mladini). 15. Rugelj J. Alkoholizem in združeno delo. Ljubljana: Univerzum, 1984: 19. 16. Nolimal D. Some reflections on alcohol public policy in Yugoslavia. Soc Psihiatrija 1989; 17: 67—82. 17. Letopis o zdravstvenem in socialnem varstvu v Sloveniji, 1990. Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo, družino in socialno varstvo, Ministrstvo za delo, Ministrstvo za varstvo okolja in urejanje prostora, Skupnost pokojninskega in invalidskega zavarovanja, 1991: 91—3. 18. Nolimal D. Alkohol, druge psihoaktivne snovi in varnost v prometu v SR Sloveniji. Revija za kriminalistiko in kriminologijo 1986; 4: 40—5. 19. Republiški svet za preventivo in vzgojo v cestnem prometu. Alkohol in promet. Ljubljana: RSPVCP 1991 (tipkopis). 20. Hudolin V. Alkoholizam. Zagreb: Jugoslovenska medicinska naklada, 1979: 25-8. 21. Milčinski L ed. Samomor in Slovenci. Ljubljana: SAZU in Univerzitetna psihiatrična klinika v Ljubljani. Ljubljana, 1983: 164-5. 22. Nolimal D. Epidemiologija in kultura slovenskega pitja. Zdrav Var 1990; 29: 283-7. 23. Stergar E. Razširjenost kajenja v Sloveniji. Zdrav Var 1990; 29: 295—7. 24. Toš N et al. Slovenski utrip. Ljubljana: FSPN 1989. 25. Stergar E. Razširjenost kajenja med slovenskimi srednješolci. Zdrav Var 1991; 30: 67-70. 26. Fortič B. Zdravnik in kajenje. Zdrav Var 1990; 29: 131-4. 27. Debeljak A. Preventiva kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB). Med Razgl 1991; 30: Suppl 3: 105-10. 28. Moravec DB, Grobovšek SO, Šelb J. Obolevnost zaradi internih bolezni v Sloveniji. Med Razgl 1991; 30: Suppl 3: 13—29. 29. Možina M. Abusus benzodiazepinov (BZD) in zdravljenje akutnih zastrupitev s flumazenilom (FMZ). V: Inštitut za sodno medicino. Izvedenstvo 91: Sodnomedicinsko izvedenstvo v cestnem prometu. Ljubljana: 1991: 45 (abstrakt). 30. Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo. Ambulantno predpisovanje zdravil v Sloveniji in zdravstvenih regijah 1990. Zdrav Var 1991; 29: Suppl 2: 7-32. 31. Oražem A. Nolimal D. Poraba benzodiazepinov v Sloveniji. Zdrav Var 1991; 30: 197-8. 32. Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo. Pojavnost alkoholizma in drugih bolezni odvisnosti v SR Sloveniji: zlorabe drog in odvisnosti od njih. Zdrav Var 1985; 1: 49. 33. Koselj MK. Preprečevanje z zdravili povzročene kronične okvare ledvic. Med Razgl 1991; 30: 165-72. 34. Milčinski L ed. Droge v svetu in pri nas. Ljubljana: Delavska enotnost, 1983: 9. 35. Gosar A, Kuzman M, Perharič L, Petrič V, Pšenica J. Zloraba drog med študenti v Ljubljani. Med Razgl 1984; 23: 175-204. 36. Gradišek I, Kavšek S. Mehke droge in ljubljanska srednješolska populacija. Ljubljana: Gimnazija Poljane, 1991 (Naloga za gibanje Znanost mladini). 37. Maver D. Kriminaliteta v Sloveniji v letu 1990. Revija za kriminalistiko in kriminologijo 1991; 42: 191-205. 38. Nolimal D. Preprečevanje zlorabe alkohola, tobaka in drugih drog v Sloveniji danes. Zdrav Var 1991; 30: 287—90. 39. Downs AM, Ancelle-Park RA, Brunet JB. Surveillance of AIDS in the European Community: recent trends and predictions to 1991. AIDS, 1990; 4: 1117-24. 40. Brenner H, Hernando-Briongos P, Goos C. Aids among drug abusers in Europe: review of recent developments. Copenhagen: WHO, 1991: 1-13. 41. Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo. Aids-stanje v Sloveniji. Zdrav Var 1991; 30: 319—20. 42. Kožuh MN, Šelb J, Grobovšek SO, Keršnc MH. Zdravstveno stanje prebivalstva v Sloveniji. Med Razgl 1991; 30: Suppl 3: 1 — 12. 1985-1990. ZDRAVILIŠČE RADENCI TERMOMINERALNE VODE V RADENSKI, V RADENCIH IN V BANOVCIH Naravne zdravilne vode so se za zdravstvene namene izkoriščale že zelo dolgo. Že konec 19. stoletja se je pri nas organiziralo zdravljenje številnih kroničnih bolezni s pomočjo termomineralnih vod. Dobre rezultate so dosegli pri preprečevanju, zdravljenju in rehabilitaciji s pitjem, kopanjem, tuširanjem, izpiranjem, z inhalacijami in oblogami na osnovi termomineralnih vod različne sestave. Mineralnim vodam so pričeli pripisovati zdravilnost v začetku 19. stoletja, ko so napravili prve kvantitativne kemijske analize. Zdravilnost termomineralnih vod so pripisovali tako različnim makro-elementom, mikroelementom in elektrolitični disociaciji vod. Pri kopelih v termomineralni vodi pride do različnih učinkov na organizem: mehanskih, termičnih in kemijskih. Mehanski učinek je osnovan na vzgonu, kjer je potopljeno telo navidezno lažje zaradi teže izpodrinjene tekočine. (V navadni vodi za 88,6%, v mineralni srednje koncentracije pa za 91,0%). Zato je v vodi olajšano gibanje takšnih sklepov, ki so sicer zaradi bolezni zunaj vode le omejeno gibljivi. Poleg vzgona se pojavljajo še drugi učinki: zmanjševanje prsnega obsega za 1-3,6cm, respiracijski volumen zraka se zmanjša za čca 20% pri enaki frekvenci dihanja, poveča se diureza itd. Termični učinek je osnovan na veliki toplotni prevodnosti, kot tudi na majhni toplotni kapaciteti. V vodni kopeli s temperaturo 34 °C se minutni volumen srca poveča za 19%, v kopeli s temperaturo 38 °C pa za 29%, kar se očitno odraža predvsem na izboljšanem krvnem obtoku na koži. Minutni volumen srca pri temperaturi kopeli 42°C je 2x večji od normalnega. Kemijski učinek je osnovan na zmožnostih resorpcije kemijskih sestavin vode skozi kožo. Beljakovine v koži imajo izoelektrično točko pri pH vrednosti 3,7, zato je koža prepustna na katione. Vode z večjo koncentracijo kationov naredijo kožo elektro pozitivno in zato prepustno za anione. V Zdravilišču v Radencih in Banovcih razpolagamo z različnimi tipi termomineralnih vod, ki se medsebojno razlikujejo po kemijski sestavi, po različnih temperaturah na izvirih in po terapevtskih učinkih. Vse naše termomineralne vode so bogato mineralizirane, količina netopnih snovi znaša v vodi, ki jo uporabljamo za C02 vsebujoče kopeli 3100mg/l, pri vodi za terapevtsko-rekreativni bazen v Radencih (pretežno zdravilišče za stacionarne zdraviliške goste) je netopnih soli kar 11.000mg/l, v kopališču v Banovcih pa ima voda 9.140mg/l netopnih snovi. Termomineralne vode in njihova sestava v zdraviliščih Radenske Sestavine (mg/l) Individualne C02 vsebujoče kopeli Radenci Terapevtsko-rekreativni bazen Radenci Kopališče Banovci Na* 1820 2215 2699 K* 224 520 19 Ca** 204 173 3,9 Mg** 74,5 142 1 cr 202,3 160,1 747 HCOT 5375 7527 5936 F- 2,2 1,3 7,6 sor 379.4 179 1.6 co2 1290 1160 - Temperatura na izviru v °C 29,3 41 51 C02, ki ga je mnogo v delu naših termomineralnih vod se resorbira skozi kožo in pospešuje krvni obtok in resorpcijo soli skozi kožo. Resorpcija natrijevega klorida skozi kožo je lokalni dražljaj, ki povečuje temperaturo in zmanjšuje vnetno-eksudativne procese. Normalizira se reaktivnost vegetativnega živčevja, zmerno se pospešuje delovanje srca, zmanjšuje tlak, izboljšuje prekrvljenost periferije in zmanjšuje se vsebnost glukoze v krvi. Glede na fizikalno-kemijsko sestavo, izkušnje in tudi izsledke lastnih raziskav, priporočamo kopeli in kopanje v naših termomineralnih vodah v Radencih in v Banovcih pri naslednjih stanjih po navodilih našega zdravnika: - lažja in zmerna arterialna hipertenzija, - kronične kompenzirane bolezni srca, - pri rehabilitaciji po infarktu srčne mišice, - nekatere bolezni perifernega krvnega obtoka, - pri rehabilitaciji po operacijah srca in krvnega obtoka, - degenerativne bolezni sklepov in hrbtenice, - kontrakture sklepov in atrofija mišičja po zlomih, - stanja rekonvalescence po hudih boleznih, - kronična vnetja adneksov, - vnetne bolezni sklepov in hrbtenice, revmatoidni artritis, - nevrovegetativne motnje. STROKOVNI PRISPEVEK PROFESSIONAL ARTICLE NEKATERI SOCIALNOMEDICINSKI VIDIKI ZLORABE DROG SOME SOCIO-MEDICAL ASPECTS OF DRUG ABUSE Dušan NOLIMAL1, Marjan PREMIK2 1 Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo, Inštitut za socialno medicino in socialno varstvo, Enota za proučevanje in preprečevanje zasvojenosti, Trubarjeva 2, 61000 Ljubljana 2 Medicinska fakulteta, Inštitut za socialno medicino, Zaloška 4, 61000 Ljubljana Prispelo: 1992-01-21 Sprejeto: 1992-03-16 KLJUČNE BESEDE: zloraba drog; socialna medicina; primarno zdravstveno varstvo IZVLEČEK — Izhodišča. Prispevek obravnava nekatere soci-alnomedicinske vidike zlorabe drog in ukrepe, ki jih bo v Sloveniji potrebno uporabiti, da bi obvladovali na droge vezane probleme. Zaključki. Z zlorabo dovoljenih in nedovoljenih drog se je treba spoprijeti predvsem na lokalni ravni. Nujen je integriran pristop, ki vključuje medicinske, psihološke, socialne in druge ukrepe pri obravnavi ogroženih posameznikov, njihovih družin in skupnosti, kot tudi pri mobilizaciji lokalne skupnosti. Pri tem imajo zdravniki in drugi zdravstveni delavci v okviru primarnega zdravstvenega varstva ključno vlogo. Pomembne so še druge institucije in ravni, vključno s samozaščitnimi, prostovoljnimi, socialnovarstvenimi in specializiranimi aktivnostmi. Na področju drog potrebujemo jasno nacionalno politiko, podprto s politično voljo, izboljšanje infrastrukture in izdelano vladno strategijo. Uvod Socialnomedicinsko gledano obsega pojav zlorabe drog celotno paleto tvegane in škodljive uporabe psihoaktivnih snovi in različnost njihovih farmakoloških učinkov, kot tudi pestrost posledic njihove uporabe. Vključuje: pretirano (čezmerno) uporabo drog, nedopustno uporabo, uporabo drog med občutljivejšimi osebami in uporabo drog med osebami, ki so že doživele škodljive posledice. Termin torej označuje različna stanja, okoliščine in pogoje v zvezi s problematično uporabo dovoljenih in nedovoljenih drog. Ni vsaka uporaba drog škodljiva, pomeni pa določeno zdravstveno tveganje. Zloraba alkohola, tobaka in drugih drog pomeni za Slovenijo resen zdravstveni in družbenogospodarski problem. Ima mnoge značilnosti socialnih bolezni, ki pomembno vplivajo na neproduktivne izdatke družbe in s tem zavirajo družbenoekonomski razvoj. Bolj ali manj vse droge v znatni meri zmanjšujejo sposobnost za delo, nekatere za opravljanje vsakodnevnih običajnih življenjskih aktivnosti. Prispevajo k zgodnji umrljivosti v produktivni dobi prebivalstva. Lahko negativno vplivajo na potomstvo, ga slabijo in manjšajo ustrezni naravni porast prebivalstva. Zaradi nevarnosti širjenja aidsa po »narkomanski« poti pa postaja širjenje potrošnje nedovoljenih drog v Sloveniji še bolj aktualno in družbeno škodljivo. V zvezi z zlorabo alkohola, heroina in kokaina moramo posebno pozornost posvečati tudi širjenju kriminala, spolnih bolezni, prostitucije in drugih vzrokov ter posledic socialne patologije. Zdrav Vestn 1992; 61: 133-6 KEY WORDS: drug abuse; social medicine, primary health protection ABSTRACT - Background. This article describes some sociomedical aspects of drug abuse and the responses that must be undertaken to control drug abuse related problems in Slovenia. Conclusions. The legal and illegal drug abuse needs to be tackled at the community level. An integrated approach that combines medical, psychological, social and other interventions to treat high-risk individuals, their families and communities and to mobilize local communities should be used. Physicians and other primary health care workers have a key role in such efforts. Other sectors and levels, including self-help, voluntary, social welfare and specialised activities are important. Cleare national drug policy supported by political will, improvement of the drug prevention and treatment infrastructure, and elaborate government strategy are needed. Nekatera novejša spoznanja Zloraba drog ima svoje geografske, časovne in količinske značilnosti, ki jih epidemiološko spremljajo zlasti v gospodarsko razvitih državah (epidemiološke značilnosti zlorabe drog so prikazane v drugem prispevku). Iz zbranih izkušenj, kot tudi dosežkov sodobne znanosti o drogah (adiktologije), črpamo nekatere nove opredelitve, dognanja in spoznanja, ki nam pomagajo bolje razumeti pojav in olajšajo preventivno, kurativno in rehabilitacijsko ukrepanje. Za socialnomedicinsko ukrepanje na področju zlorabe drog so pomembna zlasti dognanja na naslednjih področjih: - Definicija in klasifikacija: Opredelitev drog in klasifikacija njihovih potrošnikov se izboljšuje. Zaželena je merljivost, standardizacija in s tem tudi mednarodna primerljivost. Termin »droga/e« se uporablja za vse psihoaktivne snovi ne glede na njihov legalni status. Nanaša se na dovoljene droge - alkohol, tobak, kava itd.; na nedovoljene droge — kanabis, amfetamini, halucinogeni, kokain, heroin in druge opioide itd., pa tudi na specifična opajala (organska topila, ki se uporabljajo v raznih lepilih in sprejih) in prek zdravstvene službe dostopne droge (hipnotiki, morfinski in nemorfinski analgetiki itd.). Potrebno je razlikovati med tvegano in škodljivo uporabo teh snovi. S tem v zvezi je tudi klasifikacija potrošnikov drog na eksperimentatorje, rekreacijske/občasne uživalce, funkcionalne odvisnike in disfunkcionalne odvisnike (1, 2). Nekateri avtorji tej klasifikaciji dodajajo še socio-tradicionalne in terapevtske potrošnike drog (3). - Informiranost in komunikacija: V ospredju je nujnost teme- ljite informiranosti vseh in vsakega o uporabi in zlorabi drog, ki omogoča ustrezno samozaščitno vedenje. To vpliva na sistem vrednot in stališča družbe. Posredovanje informacij o zlorabi drog ima za cilj doseči realno znanje, odstranitev predsodkov in čustvenega ukrepanja ter nudenje psihično-socialne podpore glede na stopnjo ogroženosti. — Psihologija in psihiatrija: Psihiatri in psihologi že dolgo dokazujejo, da adikti lahko trpijo za anhedonijo, to je nezmožnost doživljanja užitka in zadovoljstva s pomočjo normalnih življenjskih aktivnosti (4). Nekateri uživalci drog naj bi bili predisponirani (prirojeno/pridobljeno) h kompulzivni uporabi drog zaradi pomanjkanja ravni nekaterih prenašalnih snovi (nevrotransmiter-jev) v osrednjem živčevju. »Samozdravljenje« doživljajske otopelosti naj bi bilo pomembno gonilo uživanja drog. Eno izmed odkritij, ki morda kaže na upravičenost gornje domneve in je npr. odkritje endogenih opioidov. Večina oseb, odvisnih od drog, je ambivalentnih do svojega nezdravega življenjskega stila in zasvojenosti in med svojo »odvis-niško kariero« skušajo velikokrat abstinirati. Preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od drog mora biti usmerjeno v zdravi pol te ambivalence, ki se jo da izrabiti predvsem na ravni sekundarne preventive. — Sociologija in kriminologija: Prohibicionistični model obravnave zlorabe drog, ki ocenjuje uspeh preprečevanja in zdravljenja pojava z abstinenco, se je v mnogih strokovnih okoljih omajal. Uveljavlja se pristop vrednotenja »cena-koristni učinek« (cost-benefit) pri osebah, odvisnih od drog. Sem sodi npr. substitu-cijska terapija zasvojenosti in pa različne strategije zmanjševanja drugih tveganj, povezanih z zlorabo drog (npr. brizge, igle ipd.) (5, 6). Uveljavlja se demarginalizacija, destigmatizacija in dekrimina-lizacija potrošnikov nedovoljenih drog. — Ekonomika: Stroške ekonomskih posledic zlorabe drog na širši družbenoekonomski ravni delimo na direktne in indirektne. Direktni so vezani na vlaganje v preprečevanje in zdravljenje zlorabe drog. Indirektni stroški pa nastopijo kot posledica zlorabe drog in se kažejo v manjši proizvodnji, odsotnosti z dela, invalidnosti in prezgodnji smrti. Indirektni stroški za večkrat presegajo direktne stroške, tudi tam, kjer izrazito veliko vlagajo v preprečevanje in odpravljanje posledic zlorabe drog. Pomembne so tudi ugotovitve, da celokupni stroški zlorabe drog močno prekoračujejo ekonomske koristi, ki jih posamezne države iztržijo s pridelavo, predelavo in prodajo tobaka, alkohola in drugih drog. Upravičeni in nujni so torej ekonomski ukrepi, ki delujejo v smislu zmanjševanja proizvodnje in potrošnje vseh drog. Vloga socialne medicine pri prevenciji zlorabe drog Preprečevanje zlorabe drog je pomembna dejavnost socialno-medicinskega delovanja. Osnovne socialno-medicinske metode dela preprečevanja in zmanjševanja posledic uživanja drog so: epidemiološka in informacijskoanalitična za ugotovitev dimenzije pojava in identifikacije dejavnikov tveganja; dispanzerska, patronažna in druga terenska dejavnost, vključno z zdravstvenovzgojno dejavnostjo. V okviru teh dejavnosti je pomembna intervencijska in evalvacijska aktivnost. Dejavnost socialne medicine na področju preprečevanja drog je namenjena vsem prebivalcem ali pa posameznim skupinam z večjim zdravstvenim tveganjem v zvezi s potrošnjo drog. Izvaja se zlasti s pomočjo primarnih in sekundarnih preventivnih programov in strategij. V zvezi s tem mora socialna medicina najprej odgovoriti na naslednja vprašanja: — Kakšne so epidemiološke značilnosti zlorabe drog na proučevanem območju? (Koliko je prizadetih zaradi zlorabe drog? Kdo so ti ljudje? Kako resen je ta problem? Kaj nam povedo primerjave med posameznimi populacijskimi skupinami ali med območji? Ipd.) — Kam moramo najprej usmeriti zdravstvene, zdravstveno-vzgojne in druge programe v zvezi s preprečevanjem/zmnajševa-njem posledic zlorabe drog? učitelji zdravniki in drugi zdravstveni delavci Sl. 1. Lokalna akcijska skupina (LAS): multisektorska koordinacija. Fig. 1. Community action team (CAT): multisector coordination — Kako je razvita in učinkovita dejavnost, ki se ukvarja s preprečevanjem, zdravljenjem in odpravljanjem posledic zlorabe drog? Kakšna je dostopnost do te dejavnosti, oz. ali ta dejavnost seže do tistih, ki jo potrebujejo? Na osnovi odgovorov na tako zastavljena vprašanja je možno določiti cilje in izdelati strategijo za dosego zastavljenih ciljev (7). Strategija mora opredeliti tudi organizacijo, prioritete, aktivnosti, kadre, finančne in druge vire, terminske mejnike ter načine spremljanja pojava in aktivnosti. Osnovna socialnomedicinska odgovornost in aktivnost naj bo usmerjena zlasti na preprečevanje in zgodnje odkrivanje na lokalni ravni. Za uspešne socialnomedicinske aktivnosti na tej ravni je potrebno vspodbuditi sodelovanje ljudi iz različnih sektorjev družbenih dejavnosti. Pri tem je pomembno, da lokalni skupnosti teh aktivnosti ne vsilimo, temveč da jih spodbujamo in se vanje enakopravno vključujemo. Strokovnjaki svetovne zdravstvene organizacije (SZO) predlagajo, da se povsod, kjer je prisotna zloraba drog, osnuje lokalna akcijska skupina (LAS), ki naj vskla-juje delo različnih zainteresiranih delov skupnosti (slika 1) (8). Tudi na lokalni ravni je nujno vzpostaviti informacijski sistem o zlorabi drog, ki bo: v podporo pri analizi vzrokov in oceni stanja; osnova za ukrepanje; podlaga za vrednotenje ukrepov in sredstvo za spremljanje dinamike pojavov (9). Vzpostavitev informacijskega sistema na lokalni ravni je strokovno, časovno in finančno zahtevno opravilo. Lokalnih virov informacij o drogah, uživalcih drog, ogroženih skupinah in drugih ogroženih skupnostih, vzorcih zlorabe drog, stališčih ljudi do zlorabe drog ipd., ob upoštevanju zaupnosti, zasebnosti in varnosti podatkov, pri nas še nimamo. Kazalo bi jih vzpostaviti v okviru posebnih socialnomedicinskih dejavnosti za preprečevanje zlorabe drog in za njihovo zgodnje odkrivanje kot del dispanzerske metode dela, vključno s terenskim delom. Vloga splošnega zdravnika v primarnem zdravstvenem varstvu V tem zapisu želimo še posebej poudariti vlogo primarnega zdravstvenega varstva in aktivno metodo dela splošnega zdravnika in njegovega tima. Zaradi umeščenosti med ljudi in ugleda je njihova vloga nepogrešljiva pri vzpostavljanju različnih socialnih povezav, nujnih v zvezi s preventivnim in kurativnim delom na lokalni ravni. Nadalje zdravniki, ki uživajo zaupanje svojega okolja, lahko subtilno obravnavajo etiološke in prognostične dejavnike, pomembne za odkrivanje in spreminjanje nezdravega življenjskega stila potrošnikov drog. Na tem področju bi kazalo slediti priporočilom SZO, da se preprečevanje posledic potrošnje drog organizira v okviru dejavnosti primarnega zdravstvenega varstva (1, 9) in ne v okviru specializiranega psihiatričnega varstva, kot je to pretežno uveljavljeno pri nas in ponekod v svetu. Preprečevanje zlorabe drog naj bo organizirano kot sestavni del dejavnosti splošne medicine. Tudi zdravljenje zasvojencev sodi v delovno področje splošnega zdravnika na primarni zdravstveni ravni. Na tej ravni lažje potekajo tudi izredno pomembni procesi demarginaliza-cije in destigmatizacije. Takšna pomoč je cenejša, zlasti pa bolj učinkovita (1). Sistem primarnega zdravstvenega varstva naj bi zagotovil široko mrežo dispanzerskih in drugih služb, ki bi zadovoljevale osnovne potrebe potrošnikov drog, tudi tistih, ki sodijo v visoko rizične, vulnerabilne in slabo oskrbovane populacijske skupine. To je v skladu z načelom, naj večina zdravstvenih in socialnih služb deluje tam, kjer potrošniki drog živijo, delajo in se zabavajo. Zato potrebujemo več patronažnega in terenskega dela, ki bo približevalo našo pomoč tej populaciji. Potrebno je tudi več preventivno-intervencijskega dela s celotno družino (družinski zdravnik) in uvajanje skupinskega dela z rizičnimi posamezniki in zasvojenci. Sedanje stanje na tem področju zahteva nujne spremembe tudi v delu šolske medicine in medicine dela; v sistematske preglede je treba še posebej zajemati mlade moške, ki pogosteje posegajo po različnih drogah in jih ne zajemajo obstoječi preventivni programi (10). Zdravnik na primarni ravni mora znati pritegniti lokalne politike in jih pripraviti, da zagotovijo sredstva za ustrezne preven-tivne/intervencijske programe in povezati strokovnjake različnih strok pri reševanju zdravstvene in socialne problematike zlorabe drog na določenem območju (multisektorska koordinacija). Naloge socialnomedicinskih, psihiatričnih in drugih specializiranih ustanov naj bodo v iskanju učinkovitejših preventivnih in/ oz. kurativnih metod pomoči in drugi raziskovalni dejavnosti, v zdravljenju somatskih in psihičnih komplikacij, zlasti pa v kontinuirani konzultaciji, superviziji in edukaciji kadrov primarnega zdravstvenega varstva. Za skladno delovanje celovite zdravstvene in socialne dejavnosti je izjemno pomembno, da se vzpostavi ustrezno vertikalno in horizontalno sodelovanje in kontinuirane komunikacije. Vloga skupin za samopomoč in prostovoljno delo Čeprav pri nas vloga skupin za samopomoč, prostovoljnih in dobrodelnih organizacij ni tako velika kot npr. v ZDA ali ponekod v zahodni Evropi, bodo v prihodnosti te organizacije verjetno tudi pri nas prevzele precejšnjo odgovornost pri preprečevanju zlorabe drog. Zlasti je lahko učinkovita mreža samozaščitnih skupin odvisnikov, ki lahko drug drugemu pomagajo na podlagi lastnih izkušenj in ki so lahko drugačne od strokovnih. Takšna skupina lahko pomaga premagati osamljenost, strah, zaskrbljenost, razočaranje in druge stiske, ki praviloma spremljajo zlorabo drog. Njihov avtentičen terapevtski prispevek je zelo pomemben. Zdi se, da je za uspeh delovanja takšnih skupin nujno, da med člani ni asocialnih uživalcev, ki destimulirajo terapevtsko vzdušje. Kljub določenim omejitvam nudijo skupine za samopomoč edinstveno možnost za udeležbo uživalcev drog pri zdravljenju. Krepitev odgovornosti uživalca drog za lastno zdravje je v prognostičnem smislu izredno pomembna. Poleg samopomoči se pri nas počasi uveljavlja tudi prostovoljno delo in druge oblike humanitarnih pomoči, ki zahtevajo strokovno pomoč, vodenje in nadzor. Vloga vlade Ne glede na to, da naj bi se široka paleta aktivnosti v smislu preprečevanja zlorabe drog izvajala neposredno v posameznih skupnostih, pa ostaja globalna odgovornost za obvladovanje pojava na vladni oz. državni ravni. Vlada je zaradi izrazito socioekonomske in zdravstvene resnosti pojava odgovorna za sprejem celovitega programa obvladovanja zlorabe drog. Na splošno velja, da je treba na vladni ravni v okviru nacionalne politike sprejeti in vzpodbuditi naslednje preventivne strategije: — Informativna in znanstvenoraziskovalna strategija; — Strategija zmanjševanja povpraševanja po drogah, zlasti vzgoja in izobraževanje s ciljem boljše prosvetljenosti in vzgojenosti in nadzor nad dejavniki, ki pospešujejo zlorabo drog; — Strategija zmanjševanja ponudbe drog, zlasti nadzor nad dostopnostjo drog, vključno z ukrepi, ki zadevajo njihovo proizvodnjo, prodajo in distribucijo; — Zakonodaja na področju drog; — Gospodarski in politični ukrepi v zvezi z družbenimi spremembami in razvojem, vključno z ukrepi za preprečevanje revščine, brezposelnosti, diskriminacije in izboljšanje kakovosti življenja. Ker gre za izrazito multisektorski, večplasten in transdiscipli-naren javnozdravstveni problem, mora vlada zagotoviti državno koordinacijo pri ocenjevanju stanja in izvajanju ukrepov, alocirati potrebne kadrovske in materialne vire in zagotoviti sistemsko podporo sprejetih strategij. Razen tega je vlada dolžna odpirati in vzdrževati nujno potrebna mednarodna sodelovanja na vseh sektorjih, ki se ukvarjajo s problemom drog, kot tudi stimulirati raziskovalno, izobraževalno in drugo problemsko orientirano delo. SZO zadnja leta pospešeno opozarja svoje članice, da morajo jalovost posameznih poskusov preprečevanja zlorabe drog preseči s široko zastavljeno nacionalno politiko in oblikovanjem javno-zdravstvene politike za droge, ki mora zajemati primarno, sekundarno in terciarno prevencijo zlorabe drog. Postavitev ciljev in izvajanje strategije mora spremljati ustrezen monitoring ter sistem vrednotenja izbranih strategij. V ta namen je treba vzpostaviti mrežo akcijskih skupin na lokalni ravni in koordinacijskih vozlišč na regionalni in nacionalni ravni. Raziskovalna dejavnost in usposabljanje V Sloveniji v preteklosti nismo vspodbujali in razvili raziskovalno dejavnost na področju zlorabe drog. Nekaj redkih in izoliranih raziskav o razširjenosti zlorabe drog (opisanih v drugem prispevku) potrjuje dejstvo, da gre pri nas za veliko potrošnjo različnih drog. Na sedanji stopnji socialnega in zdravstvenega razvoja ne znamo ali ne zmoremo zaustaviti njihove zlorabe. Zato moramo razviti temeljne, aplikativne in razvojne raziskave, usmerjene na kontinuirano pridobivanje kvalitetnih in kvantitenih podatkov. Informacije bodo omogočile analizo različnih oblik potrošnje drog, ogroženosti posameznikov in skupin, učinkovitosti različnih načinov prevencije in zdravljenja, družbenih ukrepov ipd. Zelo pomembno je, da novim spoznanjem in stanju na področju zlorabe drog pri nas prilagodimo izobraževalne programe za zdravstvene in socialne delavce na primarni ravni in si zagotovimo njihovo motiviranost in sodelovanje v različnih preventivnih in kurativnih programih. V ustrezne izobraževalne programe je treba pritegniti tudi različne parastrokovne skupine in predstavnike lokalne skupnosti. Sklep Zloraba dovoljenih in nedovoljenih drog v Sloveniji je velika in pomeni resen javnozdravstveni problem. Družbene, kulturne, vedenjske in medicinske sestavine zlorabljanja drog so nerazdruž-ljivo prepletene. Pristop k reševanju tega problema mora biti zato toliko bolj celovit, kolikor bolj se približujemo ogroženemu posamezniku v njegovem okolju, in toliko bolj specifičen, ko obravnavamo posamezno sestavino pojava. Globalni cilj prevencije zlo- rabe drog je, da ljudje ne bi zlorabljali drog in da se ne bi izpostavljali različnim tveganjem in povzročali družbeno škodo. V zvezi s tem je pozornost socialne medicine osredotočena na primarno in sekundarno preventivo ter vodenje in koordinacijo teh programov. Socialnomedicinski kazalci za spremljanje zlorabe drog (prikazani v drugih prispevkih) kažejo, da smo v Sloveniji premalo naredili, da bi preprečili številne posledice zlorabe. Kazalci opozarjajo tudi na nujnost okrepitve kadrovskih zmogljivosti, zagotovitvi finančnih virov ter razširitvi in posodobitvi drugih materialnih možnosti. Pogoj, brez katerega ne gre, je sprejem ustrezne zdravstvene politike na področju drog. Za takšen celovit pristop niso odgovorni le zdravstveni delavci, temveč celotna družba prek relevantnih sektorjev strokovne in družbene organiziranosti. Preseči moramo probleme pomanjkanja znanja, nepovezanosti in neusklajenosti ter pretežno skrb za to področje prenesti od zavzetih posameznikov in institucij na družbo in njene strukture. V tem okviru pa je potrebno tudi v okviru zdravstva izoblikovati medsebojno vsklajene, za ljudi sprejemljive in kontinuirane preventivne programe. Pri tem imajo pomembno vlogo zlasti zdravniki v primarnem zdravstvenem varstvu, kot tudi zdravniki znotraj specializiranih ustanov socialne medicine in psihiatrije. Na osnovi metode aktivnega pristopa morajo zdravniki v primarnem zdravstvu razvijati in sodelovati v informacijskih in zdravstvenovzgojnih programih. Pritegniti morajo strokovnjake drugih strok in prostovoljne skupine in skupine za samopomoč. Specializirane socialnomedicin-ske, psihiatrične in druge ustanove naj prevzamejo vlogo koordinacije ter preventivnega in kurativnega usposabljanja zdravnikov in drugih delavcev na primarni zdravstveni ravni. Najprimernejše bi bilo, da so sedeži koordinacijskih teles na regionalni in nacionalni ravni pri Zavodih za zdravstveno varstvo, ki že imajo izkušnje v medsektorskem sodelovanju, predvsem pa je to ena izmed njihovih osnovnih funkcij. Slovenija je na pojav širjenja potrošnje drog še vedno pomanjkljivo pripravljena. Zato moramo narediti vse, da se zmanjša visoka potrošnja drog in prepreči nadaljnje širjenje epidemije, ko se zdi obseg zlorabe drog še obvladljiv. Predpogoj za učinkovito prevencijo (in zdravljenje) pa so sprejeti sistemski vladni in področni programi ter trdno in dolgoročno finančno planiranje preprečevanja zlorabe drog. Literatura 1. Gossop M, Grant M eds. Preventing and controlling drug abuse. Geneva: WHO, 1990: 19-128. 2. WHO. Sociocultural factors in drug abuse: report on WHO working group, Reims, 1990. Copenhagen: WHO, 1991: 1—7. 3. Kuševič V. Zloupotreba droga. Zagreb: Republiški sekretarijat za unutrašnje poslove SR Hrvatske, 1990: 197-203. 4. Senay EC. Substance abuse disorder in clinical practice. Boston: John Wright, PSG Inc, 1983: 61-94. 5. Roper WL. Current approaches to prevention of HIV infection. Public Health Reports 1991; 106: 111-5. 6. Brenner H, Briongos HP, Goos C. Aids among drug abusers in Europe: review of recent developments. Copenhagen: WHO, 1991: 1-13. 7. Nolimal D. Temeljni cilji in strategije prevencije zlorabe drog in odvisnosti od drog. Zdrav Var 1991; 30: 193—5. 8. Grant M, Hodgson R. Responding to drug and alcohol problems in the community: a manual for primary health care workers, with guidelines for trainers. Geneva: WHO, 1991: 1 — 109. 9. Rootman I, Hughes PH. Drug-abuse reporting systems. WHO, Offset Publication 1980; 50: 55—62. 10. Kožuh MN, Šelb J, Grobovšek SO, Keršmanc MH. Zdravstveno stanje prebivalstva v Sloveniji. Med Razgl 1991; 30: Suppl 3: 1 — 12. V tej številki so sodelovali: prim. dr. Ivan Cibic, dr. med., Ljubljana prim. Marko Demšar, dr. med., specialist rentgenolog, Univ. inštitut za rentgenologijo, UKC Ljubljana prof. dr. Anton Dolenc, dr. med., specialist patolog, specialist sodne medicine, Inštitut za sodno medicino, MF Ljubljana mag. Primož Dolenc, dr. med., specializant interne medicine, Klinika za hipertenzijo, UKC Ljubljana prim. Pavla Jerina-Lah, dr. med., specialist transfuziolog, Ljubljana prof. dr. Miloš Kobal, dr. med., specialist nevropsihiater, Univ. klinika za psihiatrijo, UKC Ljubljana prim. Franci Koglot, dr. med., specialist kirurg, SB dr. Franca Derganca Šempeter prof. dr. Janko Kostnapfel, dr. med., specialist nevropsihiater, Univ. psihiatrična klinika, UKC Ljubljana prof. dr. Jože Lokar, dr. med., specialist nevropsihiater, Center za mentalno zdravje, UKC Ljubljana prof. dr. Marko Lunder, dr. med., specialist dermatovenerolog, Univ. dermatološka klinika, UKC Ljubljana doc. dr. Ivan Malešič, dipl. farm., SB Ptuj doc.dr. Darko Maver, Ministrstvo za notranje zadeve Ljubljana asist. mag. Dušan Nolimal, dr. med., specialist socialne medicine, Univ, zavod za zdravstveno varstvo Ljubljana prof. dr. Stojan Plesničar, dr. med., specialist radiolog, Onkološki inštitut Ljubljana mag. Marijan Pregl, dr. med., specialist nevropsihiater, Psihiatrična bolnišnica Ormož doc. dr. Marjan Premik, dr. stom., specialist ortodont in specialist socialne medicine z organizacijo zdravstva, Inštitut za socialno medicino, MF Ljubljana prof. dr. Matjaž Rode, dr. stom., specialist za ustne in zobne bolezni, ZD Ljubljana Zdenka Čebašek-Travnik, dr. med., specialist psihiater, Center za mentalno zdravje, UKC Ljubljana mag. Eva Stergar, dipl. psih., Univ. zavod za zdravstveno varstvo Ljubljana višji predavatelj Bernard Stritih, dipl. psih., Višja šola za socialne delavce Ljubljana prof. dr. Martina Tomori, dr. med., specialist, nevropsihiater, Univ. psihiatrična klinika, UKC Ljubljana doc. dr. Božidar Voljč, dr. med., specialist splošne medicine, Ministrstvo za zdravstvo, družino in socialno varstvo Ljubljana doc. dr. Slavko Ziherl, dr. med., specialist nevropsihiater, Center za mentalno zdravje, UKC Ljubljana STROKOVNI PRISPEVEK PROFESSIONAL ARTICLE RAZŠIRJENOST PITJA ALKOHOLNIH PIJAČ IN KAJENJA CIGARET MED SLOVENSKIMI SREDNJEŠOLCI - REZULTATI MNENJSKE RAZISKAVE* * THE SPREAD OF DRINKING ALCOHOL AND SMOKING CIGARETTES AMONG SLOVENE SECONDARY SCHOOL PUPILS - RESULTS OF OPINION RESEARCH Eva STERGAR Inštitut za socialno medicino in socialno varstvo, Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo, Trubarjeva 2, 61000 Ljubljana Prispelo 1992-01-17 Sprejeto 1992-03-03 KLJUČNE BESEDE: slovenska mladina; stališča; pivske navade; kadilske navade; anketa IZVLEČEK — Izhodišča. V raziskavi Mladi in njihov odnos do alkohola smo ugotavljali stališča mladih do pitja alkoholnih pijač, njihove pivske navade, motive za pitje, prisotnost zlorabe alkohola v njihovih družinah ter njihove kadilske navade. Metode. Raziskavo smo izvedli novembra 1990 na reprezentativnem vzorcu 1310 slovenskih srednješolcev s pomočjo vprašalnika, ki je vseboval 55 vprašanj, nanašajočih se na preučevana stališča, navade, motive in prisotnost teh navad v njihovem okolju. Rezultati. Ugotovili smo, da ima 95% anketirancev določene izkušnje z uživanjem alkohola. Polovica anketirancev je prvič pila alkoholne pijače doma, tretjina pa na zabavi pri prijateljih. V času ankete je abstiniralo 18,5% vseh anketirancev. V zvezi s pivskimi navadami in samooceno glede pitja alkoholnih pijač smo ugotovili določene razlike, povezane s spolom anketirancev. V obdobju med prvim in tretjim letnikom so se določene pivske navade utrdile. V celotnem vzorcu je bilo 42% oseb, ki še nikoli niso kadile. Med prvošolci je bilo v času ankete 82,1% nekadilcev in 17,9% kadilcev; med tretješolci je bilo v času ankete 72,2% nekadilcev in 27,8% kadilcev. Zaključki. Rezultati kažejo, da bomo morali s preventivnimi posegi poseči v obdobje pred 10. letom. V program bomo morali vključiti starše in učitelje ter dodatno pozornost nameniti fantom. Uvod Čezmerno uživanje alkohola je eden od pomembnejših dejavnikov, ki prispevajo k družbenim in zdravstvenim problemom. Na spisek problemov, ki so povezani s čezmernim uživanjem alkohola, lahko uvrstimo cirozo jeter, cestnoprometne in druge nesreče, nekatere vrste raka, probleme v zvezi z mentalnim zdravjem in socialne probleme, kot so na primer finančne težave v družini, absentizem, fizično obračunavanje v družini, zloraba otrok in ločitev. Problematika čezmernega uživanja alkohola je tako kompleksna, da bi morala biti deležna vsestranskega pristopa. Vplivati bi morali na kulturne, družbene in ekonomske dejavnike, ki povzročajo, da posamezniki in skupine čezmerno uživajo alkoholne pijače. Zdravstvenovzgojni pristop je le eden od mnogih potrebnih korakov pri preprečevanju čezmernega uživanja alkohola. V članku bomo predstavili rezultate mnenjske raziskave »Mladi in njihov odnos do alkohola«, v kateri smo ugotavljali * Raziskavo je sofinanciralo Ministrstvo za delo, pogodba št. 1000-400/1-4. * 1 pijača = 3,6 dl piva ali 0,3 dl žgane pijače ali 1,2 dl vina Zdrav Vestn 1992; 61: 137-40 KEY WORDS: Slovene youth; attitudes; drinking habits; smoking habits; survey ABSTRACT — Background The research »Youth nad their Attitudes Towards Alcohol« was conducted on representative sample of Slovene secondary school pupils (1310 persons; average age: 15.9 years) in November, 1990, to discover attitudes towards drinking alcohol beverages, drinking habits, drinking motives, existence of alcohol abuse in their families, and their smoking habits. Methods: The research study on a representative sample of 1310 Slovene secondary school pupils was carried out in November 1990 by means of a questionnaire, listing 55 questions. The questions referred to the attitudes which were the subject of the research, to habits and to the presence of those habits in their surroundings. Results. We found out that 95% of subjects had some experience with drinking alcohol. Fifty percent of subjects drank alcohol for the very first time at their homes, while 18.5% of subjects stated that they didn’t drink alcohol. We found our some differences related to the sex of subjects (drinking habits and drinking level selfesteem). In the period between 1st and 3rd grade certain drinking habits became stronger. There were 42% persons in the sample who ha never tried to smoke. There were 82.1% nonsmokers among 1st grade pupils and 72.2% nonsmokers among 3rd grade pupils. Conclusions: The results show that preventive actions with youngsters should be started before the age of ten. The programmes should enclose parents and teachers, while special attention should be paid to boys. stališča reprezentativnega vzorca slovenskih srednješolcev, povezana z različnimi vidiki uživanja alkoholnih pijač in kajenja cigaret. Raziskava predstavlja izhodišče za načrtovanje zdravstvenovzgoj-nega programa za zgodnje preprečevanje odvisnosti od alkohola. Vsebinsko in časovno načrtovanje ter kasnejša evaluacija zdrav-stvenovzgojnega programa zahtevajo temeljito poznavanje problematike. Zato smo bili v raziskavi usmerjeni predvsem v zbiranje podatkov, ki naj bi vsestransko osvetlili družinske razmere srednješolcev (dejansko stanje in doživljanje odnosov v družini), njihove prve stike z uživanjem alkoholnih pijač (starost in okolje, v katerem se je to zgodilo: motivi, ki so vodili k pitju alkohola...), pivske navade, motive za pitje alkoholnih pijač, vpliv pitja na zaznavo samega sebe, pivsko obnašanje v družbi vrstnikov ter morebitne težave, ki so se že pojavile zaradi pitja alkoholnih pijač. Prevladuje mnenje, da zloraba alkohola tudi med mladimi Slovenci narašča. Vendar pa je bilo na Slovenskem - v nasprotju z drugimi republikami bivše Jugoslavije - po letu 1945 opravljenih le nekaj epidemioloških raziskav, pa še te so vzniknile iz osebnih pobud ter bolj ali manj naključno. Cenitve in opažanja pa govorijo, da je problem odvisnosti od alkohola pri nas prav tako pereč kot v drugih jugoslovanskih republikah ter po svetu (1). Problematika uporabe in zlorabe alkohola pri naših mladostnikih je slabo poznana (2); ena redkih raziskav na vzorcu slovenskih srednješolcev je bila opravljena v poznih sedemdesetih letih (3). Kajenje cigaret je po mnenju vrste strokovnjakov najširši posamezni izogibni vzrok slabega zdravja in prezgodnje smrtnosti. Ocenjujejo, da je v Evropi odgovorno za več kot pol milijona smrti vsako leto (4), v Sloveniji pa lahko npr. samo leta 1988 kajenju cigaret pripišemo smrt več kot 1200 ljudi. Vrsta raziskav je dokazala, da v razvitih deželah povzroča kajenje tobaka eno od vsakih treh smrti zaradi raka, prav tako pa je tudi glavni vzrok za kardiovaskularne in kronične respiratorne bolezni (5). Tudi problematika kajenja cigaret med slovensko mladino je slabo poznana. Zadnji dostopni podatki o razširjenosti kajenja med slovenskimi srednješolci segajo v pozna sedemdeseta leta (3). Vzorec in metoda Za potrebe raziskave smo izdelali reprezentativni vzorec slovenskih srednješolcev (stopenjski stratificirani vzorec), ki so v šolskem letu 1990/91 obiskovali 1. oziroma 3. letnik srednjih šol (pri skrajšanih programih pa 2. letnik). Vzorec je obsegal 1310 oseb (704 prvošolcev in 606 tretješolcev), ki so bile zajete proporcionalno po posameznih stopnjah izobraževanja. Med anketiranimi prvošolci je bilo 53% fantov in 47% deklet, med tretješolci pa 45,5% fantov in 54,5% deklet. Povprečna starost celotnega vzorca je bila 15,9 leta; prvošolci so bili v povprečju stari 15 let, tretješolci pa 16,9 leta. Podatke smo zbirali s pomočjo vprašalnika, ki vsebuje 55 vprašanj, razdeljenih v sedem sklopov: splošni podatki o anketirancu, družina, pivske navade anketiranca in njegovih prijateljev, motivi za pitje alkoholnih pijač, stališča anketirancev, njihovih prijateljev in staršev do pitja alkoholnih pijač, težave zaradi pitja alkoholnih pijač in kajenje. Skupinsko anketiranje celotnega vzorca smo opravili meseca novembra 1990. Želeli smo, da bi nam srednješolci odgovarjali čim bolj iskreno, zato je bila anketa povsem anonimna. Med anketiranjem v razredu ni bil prisoten nihče od šolskega osebja. Vprašalnik ne vsebuje nobenega takega vprašanja, s pomočjo katerega bi lahko identificirali posameznika, ki ga je izpolnjeval. Rezultate anketiranja smo računalniško obdelali s pomočjo programskega paketa SPSS na Univerzitetnem računalniškem centru. Glavno obdelavo smo opravili po spolu anketirancev, ločeno za prvi in tretji letnik. Rezultati Pitje alkoholnih pijač Skoraj vsi anketiranci - ne glede na spol — so že poskusili alkoholne pijače. V celotnem vzorcu je bilo le 5% anketirancev (7,4% iz prvih in 3,1% iz tretjih letnikov), ki so izjavili, da še nikoli niso poskusili nobene. Najpogosteje okušani pijači sta pivo in vino, ki so ju poskusili skoraj vsi anketiranci; sledita liker in mošt — poznajo ju tri četrtine anketirancev, z rumom in žganjem pa se je srečala »le« polovica anketirancev. Statistično značilne razlike med spoloma so se pojavile pri učinkih, ki jih je imelo pitje alkoholnih pijač na anketirance. Več fantov kot deklet je že popilo toliko alkoholnih pijač, da so bili pijani. Zanimalo nas je, koliko so bili anketiranci stari ob prvem pitju alkoholnih pijač in kje so prišli prvič v stik z njimi. Distribucija odgovorov v zvezi s starostjo je izrazito asimetrična v levo. Najpogostejša starost ob prvem pitju je bila 14 let; v povprečju pa so bili takrat, ko so prvič pili alkoholno pijačo, stari 11,2 leta (± 3,55 leta anketiranci). Minimalna starost ob prvem pitju alkoholne pijače je bila manj kot eno leto (!), maksimalna pa 17 let. Več kot polovica anketirancev je prišla prvič v stik z alkoholnimi pijačami doma; skoraj tretjina na zabavi pri prijateljih, nekaj več kot 5% pa v gostinskem lokalu. Dekleta pogosteje kot fantje popijejo prvo odstotek anketirancev 1-4 pijače do sedaj lx mesečno večkrat na teden lx-2x letno lx tedensko vsak dan pogostost pitja alkoholnih pijač Sl. 1. Pivske navade srednješolcev po letniku šolanja. Fig. 1. Drinking habits of secondary school pupils divided by school years. alkoholno pijačo doma v prisotnosti staršev, fantje pa v lokalu ali na zabavi pri prijateljih. Prve izkušnje s pitjem alkoholnih pijač si je dobra četrtina od tistih anketirancev, ki so že poskusili alkoholno pijačo, pridobila pred 10. letom, naslednja četrtina med 10. in 12. letom, ostali kasneje. Abstinira manj kot petina anketirancev, in sicer 23% iz 1. letnikov in 12,9% iz 3. letnikov. Med njimi je statistično značilno več deklet kot fantov. Pivske navade prvo- in tretješolcev se razlikujejo (sl. 1): kar enkrat večji delež tretješolcev pije alkoholne pijače enkrat tedensko in pogosteje. Več deklet kot fantov pije minimalne količine alkohola; zveza je močnejša v skupini tretješolcev (koeficient kontingence C=0,39). Modalna vrednost mesečno popitih pijač je 1, mediana pa znaša 3. Razpon mesečno popitih pijač je od ene pijače do 250 pijač. Zastopanost posameznih kategorij pivcev po klasifikaciji Hetheringtona in Rachala (z ozirom na število mesečno popitih pijač**) (6) je prikazana na sliki 2. Primerjava naših podatkov in podatkov iz tuje literature (6) o mesečno popitem številu pijač kaže, da je bilo v vzorcu slovenskih srednješolcev skoraj trikrat več redkih pivcev in abstinentov (ena pijača ali manj mesečno), več lahkih pivcev (2—4 pijače mesečno) ter bistveno manj zmernih (5-20 pijač mesečno) in težkih (več kot 20 pijač mesečno) pivcev. Sicer pa se ocenjuje večina tistih slovenskih anketirancev, ki pijejo alkoholne pijače, za zelo lahke pivce. Večji delež fantov kot deklet se ocenjuje kot zmerne oziroma težke pivce. O tem, da se napijejo in so pijani, je poročala četrtina anketirancev iz 1. letnikov in skoraj polovica iz 3. letnikov. Do pomembnih sprememb v pogostosti opijanja fantov in deklet pride med 1. in 3. letnikom srednje šole. Medtem ko sta za 1. letnik deleža tistih, ki se nikoli ne opijajo, za oba spola zelo podobna, je v 3. letniku statistično značilno več deklet kot fantov izjavilo, da niso nikoli pijane (C=0,42). Med tistimi anketiranci, ki se opijajo, jih je skoraj 60% pijanih manj kot enkrat mesečno, četrtina enkrat mesečno, kar 16% pa enkrat ali večkrat tedensko. Anketirance - tako dekleta kot fante — vodijo v pitje alkoholnih pijač predvsem socialni motivi: pijejo, kadar kaj proslavljajo, v družbi s prijatelji, le redki posamezniki posežejo po alkoholni pijači, kadar so sami. Med razlogi za prvo pijanost vodita družba prijateljev in proslavljanje. Tudi odgovori na odprto vprašanje kažejo, da nobena proslava, veselica ali praznik ne more miniti brez alkoholnih pijač in pijanosti. Od 18 različnih razlogov za opijanje so anketiranci najpogosteje izbrali naslednje: - tako se zabavamo s prijatelji (25%) - da postanem bolj živahen-a, zgovoren-a (18%) - potem sem bolj sproščen-a in manj napet-a (12%) delež anketirancev število popitih pijač HI 1. letnik 3. letnik Sl. 2. Število mesečno popitih pijač po letniku šolanja. Fig. 2. Number of monthly consumed drinks divided by school years. - da pozabim na vsakdanje tegobe in postane prihodnost lepša (9%). Pri nekaterih razlogih za opijanje (»ko začnem, ne morem nehati«; »taka je navada«) so se v skupini tretješolcev pokazale statistično značilne razlike med spoloma. Alkohol učinkuje podobno na fante in dekleta: postanejo bolj veseli (polovica anketirancev), bolj družabni in sproščeni (četrtina) ter duhoviti (petina). Pri tistih anketirancih, ki so odgovorili, da ne pijejo alkoholnih pijač, je glavni razlog dejstvo, da alkohol škoduje zdravju. Strah pred tem, da bi se navadili piti alkoholne pijače, je navzoč pri dobri tretjini prvošolcev in četrtini tretješolcev, ki ne pijejo alkoholnih pijač. Po četrtina v vsaki skupini je izjavila, da v pitju ne uživa. Tisti anketiranci, ki pijejo alkoholne pijače in bi želeli nehati, so navedli naslednje razloge: škodljivost alkohola za zdravje, strah pred navado, slabo počutje in maček ter dejstvo, da v pitju alkohola ne uživajo več. Približno desetina anketirancev — tako fantov kot deklet — pa je izjavila, da pijejo alkoholne pijače in ne nameravajo nehati. Približno desetina vseh anketirancev je zapisala, da njihov oče oziroma mati ne vesta, da pijejo alkoholne pijače. Četrtina anketirancev pa ne ve, kakšno stališče imajo njihovi starši do pitja alkoholnih pijač. Težave (predvsem doma in v šoli) zaradi pitja alkoholnih pijač je že imel skoraj vsak šesti anketiranec, in to statistično značilno več fantov kot deklet. Dobra šestina anketirancev je izjavila, da njihov oče pije oziroma je pil veliko alkoholnih pijač. Kajenje V celotnem vzorcu je bilo 42% anketirancev, ki so odgovorili, da še nikoli niso kadili. Dobra desetina je prvič kadila pred 10. letom, 17% v starosti med 10. in 13. letom, ostali - 30% - so bili ob prvem kajenju starejši od 13 let. Primerjava porazdelitev odgovorov anketirancev iz prvih in tretjih letnikov kaže, da se med prvim in tretjim letnikom srednje šole delež tistih, ki poskusijo kaditi, poveča za 15%. Fantje poskusijo kaditi prej kot dekleta. Značilno več fantov kot deklet je poskusilo kaditi, ko so bili stari manj kot 10 let. Podobna slika se kaže za starostni razred 10 do 13 let. Dobra tretjina tistih anketirancev, ki so odgovorili, da so že kdaj kadili, je začela iz radovednosti; dobra četrtina zaradi družbe; 18% slučajno; dobra desetina anketirancev ne ve, zakaj so začeli kaditi; le 2,7% sta si prižgala cigareto zato, da bi izgledali bolj odrasli ali da bi se lažje uveljavili; približno 4% pa jih je zapisalo kak drug razlog. Seveda pa dejstvo, da so anketiranci že poskusili kaditi, ne pomeni, da tudi kadijo. Med prvošolci je bilo v času ankete 82,1% nekadilcev in 17,9% kadilcev; med tretješolci je bilo v času ankete 72,2% nekadilcev in 27,8% kadilcev. Anketirani fantje in dekleta se statistično značilno ne razlikujejo niti po kadilskem stažu niti po deležih kadilcev. Do podobne ugotovitve so prišli tudi v raziskavi na vzorcu mladih Evropejcev (7, 8). Razlikujejo pa se po številu dnevno pokajenih cigaret: med fanti je bilo več »težkih« kadilcev (11-20 cigaret, 21 in več cigaret) kot med dekleti. Ugotovili smo statistično značilno zvezo med kajenjem in pitjem alkoholnih pijač. Med kadilci z dve- in večletnim stažem je bilo statistično značilno več takih, ki pijejo alkoholne pijače vsak teden ali pogosteje. Ugotovljena zveza velja tako za fante kot za dekleta. Se izrazitejša in tesnejša povezava pa se je pokazala pri križanju odgovorov o kadilskem stažu in pogostosti opijanja anketiranih oseb. Razpravljanje Večina anketirancev je poročala o izkušnjah s pitjem alkoholnih pijač. O tako visokem deležu »izkušenih« poročajo tudi drugi avtorji (9). Kot kažejo podatki za anketirance iz 3. letnikov, se je delež abstinentov med slovensko srednješolsko populacijo v približno 10 letih znižal kar za 11% (3). Tudi v primerjavi s študenti je bilo v našem vzorcu dijakov 3. letnikov skoraj 5% manj abstinentov (10). Trditve, da med mladino narašča število tistih, ki pijejo alkoholne pijače, žal, veljajo. Motivi za pitje alkoholnih pijač pa so podobni, kot so bili ugotovljeni v predhodnih raziskavah. Vodijo predvsem družba, radovednost, slučaj... Tako velika razširjenost mladostniškega uživanja alkohola daje misliti, da je pitje v tem starostnem obdobju socialno normativno vedenje. Včasih pa je tudi problematično. Z ozirom na to, da so težji in bolj problematični nivoji pitja povezani z osebnimi motivi za pitje (zmanjšanje napetosti, povečani občutek lastne moči, boljše kognitivno in motorično funkcioniranje), lahko na tej osnovi ločimo visoko in nizko rizično pitje mladostnikov. Grobo lahko ocenimo, da je bilo v našem vzorcu med tretješolci približno 17% visoko rizičnih oseb, med prvošolci pa bistveno manj. Na osnovi prisotnosti čezmernega uživanja alkoholnih pijač pri očetih lahko 16% vzorca označimo kot rizičnega. Ti otroci so v primerjavi z drugimi odraščali pogosteje v nepopolni družini in v bolj neprijetnem družinskem vzdušju, pogosteje so bili deležni neenotne vzgoje, starši se med seboj slabše razumejo. Statistično značilno pogosteje pijejo alkoholne pijače, so pogosteje pijani in imajo zaradi alkohola pogosteje težave kot ostali anketiranci, katerih očetje pretirano ne uživajo alkoholnih pijač. Ugotovili smo določene razlike med fanti in dekleti, predvsem pa utrjevanje pivskih navad v času od 1. do 3. letnika srednje šole. Če primerjamo naše rezultate za tretješolce s podatki iz poznih sedemdesetih let (3), opazimo, da se je delež kadilcev med srednješolci v obdobju 12 let zmanjšal za dobrih 7%. Rezultati naše raziskave kažejo, da bomo morali s preventivnimi posegi - predvsem v smislu bogatitve življenja in zapolnjevanja čustvenih in doživljajskih praznin, ki jih kasneje mladi skušajo zapolniti na tak ali drugačen način - poseči v obdobje pred 10. letom, v program bomo morali vključiti starše in učitelje ter dodatno pozornost nameniti fantom. Literatura 1. Ramovš J. Epidemiologija alkoholizma in koncept celostnega spoprijema z njim. Raziskovalna naloga za ZSS. Ljubljana: Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo, 1988. 2. Tomori M. Osebnostne in socialne determinante pri nastanku in razvoju alkoholizma. Raziskovalna naloga za RSS. Ljubljana: Univerzitetna psihiatrična klinika, 1986. 3. Žmuc-Tomori M. Nekatere značilnosti populacije toksikomanov v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, 1979: 87—90. 4. A 5 year action plan. Smoke free Europe. Copenhagen: WHO, Regional office for Europe, 1988. 5. It can be done. A smoke-free Europe. Copenhagen: WHO, Regional publications, European series, No. 30, 1988. 6. Kline RB, Canter WA, Robin A. Parameters of teenage alcohol use; a path analytic conceptual model. J Consult Clin Psychol 1987; 55: 521-8. 7. Fumo ed alcool negli adolescenti. La salute umana 1990; 109: 31 — 1. 8. Anon. Les jeunes Européens de 11 a 15 ans et le tabac. Bruxelles: Commission des communautés Européennes; L’Europe contre le cancer, 1991: 22—31. 9. McLaughlin L, Chassin L, Sher KJ. Alcohol expectancies and the risk for alcoholism. J Consult Clin Psychol 1987; 55: 411—7. 10. Gosar A, Kuzman M, Perharič L, Petrič V, Pšenica J. Zloraba drog med študenti v Ljubljani. Prešernova naloga. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta: 1983. zdravniki v prostem času IATROSSKI - ALPE-ADRIA V Kranjski gori se je 20. in 21. februarja 1992 zbralo 150 zdravnikov dežel Alpe-Ja-dran, ki so se udeležili Posvetovanja športne medicine, združeno s smučarskim tekmovanjem. Pokroviteljstvo sta prevzela minister za zdravstvo, družino in socialno varstvo dr. B. Voljč ter Smelt. Ta prva strokovno-športna prireditev v okviru Alpe-Adria je zaradi znanih političnih razmer v naši novi državi privabila le manjše število udeležencev iz drugih držav. Gostitelj celotne prireditve je bila v svojem hotelu v Kranjski gori tovarna zdravil LEK. Nosilec prvega predavanja na strokovnem kongresu z naslovom Hormonske in meta-bolne spremembe pri telesni aktivnosti je bila as. dr. Miša Pfeifer z Interne klinike v Ljubljani. Ob ekzaktni razlagi fizioloških dejavnikov smo zvedeli za vzroke zakasnele pubertete pri športnicah, za spremembe v rasti športnikov obeh spolov; dobili pa smo tudi nekaj praktičnih napotkov o tem kdaj in kakšno hrano ali napitke zaužiti pred tekmovanjem ali drugimi ekstremnimi napori. Predavateljica se je spomnila tudi na bolni-ke-diabetike, jim fizične aktivnosti priporočila, vendar ob ekstremno disciplinirani prehrani. Doc. dr. Vinko Pavlovčič - ortoped in član zdravniškega tima državne smučarske reprezentance je iz lastnih izkušenj in primerjav predaval o poškodbah vrhunskih smučarjev — tekmnovalcev. Ponovno je poudaril selitev poškodb s predela goleni na koleno in na zgornje ude. Posebej pa se je posvetil poškodbi križnih vezi v kolenu, ki je postala tipična smučarska poškodba smučarjev tekmovalcev - še posebej tekmovalk. Omenil je tudi ameriško študijo, ki je dokazala, da preventivno nošenje zaščitne kolenske opornice nima haska, nasprotno - opazili so celo višji odstotek poškodb. Že dalj časa pa je znano, da je artroskopija - pregled sklepa z videokamero, kateri lahko dodamo še operativni poseg - pri teh poškodbah velikokrat neizbežen poseg. V diskusiji je sodeloval tudi dr. Franci Koglot - travmatolog iz Nove Gorice, ki je v enem mesecu oskrbel 3 hude poškodbe kandidatov mladinske reprezentance in ugotovil skupni vzrok poškodb: slabo voden trening v hudem mrazu na Kobli v decembru 1990. Upajmo, da bo naložba, ki jo je vložila v podporo strokovnih predavanj zavarovalnica Croatia iz Nove Gorice dosegla svoj cilj - želimo preprečiti, da ne bo potrebno zdraviti. Na tekmi v veleslalomu na FIS progi na Podkorenu so zdravniki dokazali ne le pogum, ampak tudi izredno dobro tekmovalno znanje na deloma poledeneli progi. Za najboljši čas na daljši progi je Jaka Bahun prejel memorialni Veselijev pokal. Posebna priznanja pa sta prejela še najmlajša udeleženka Golob Tatjana in najstarejši udeleženec Pirc Radislav. Ekskluzivne pokale pa so prejele najboljše ekipe: 1. mesto - Kirurgija Ljubljana 2. mesto - Ginekologija Ljubljana 3. mesto - Zdravniško društvo Go- renjske. Za eno samo točko pa je zaostalo Zdravniško društvo Maribor. Tekmovanje je štelo tudi za izbiro uradne državne reprezentance, ki bo zastopala Slovenijo v marcu na svetovnem smučarskem prvenstvu zdravnikov v Švici. Rezultati: krajša proga - ženske A: 1. Pintar-Hafner Romana Gorenjska 39,66 2. Pintar Tatjana KRG 44,47 3. Cerkvenik A. Ženske B: GIN - Kranj 47,24 1. Čoki Barbara KRG 42,04 2. Pfeifer Miša INT 44,55 3. Cerar Lili Ženske C: GIN 47,48 1. Gostinčar Marija 2. Novak-Antolič ZD Ljubljana 46,12 Živa GIN 49,43 3. Tekstor Anka ženske D: TEC 50,11 1. Povše Marjeta ženske E: NEVRO 1,05,87 1. Müller Jasna moški E: ZD Ljubljana h-‘ ON 00 1. Martinčič Tone Gorenjska 55,29 2. Kolenc Marko SB Izola 55,58 3. Turk Josip moški D: INT 59,10 1. Pust Borut INT 44,51 2. Pleško Ciril Gorenjska 50,67 3. Roth Ivo Zagreb 50,83 Daljša proga moški C: 1. Koglot Franci Gorica 53,86 2. Zore Janez Žel. ZD Ljubljana 54,54 3. Pavlovčič Vinko moški B: ORT 55,82 1. Stritar Bine KRG 52,86 2. Kanič Vojko Maribor 54,20 3. Bregant Lev moški A: GIN 55,47 1. Bahun Jaka Gorenjska 52,43 2. Čretnik Andrej Boln. Celje 56,14 3. Bartenijev Igor Dermat. 57,14 V zaključku sem dolžan posebno zahvalo tovarni LEK in osebju hotela Lek, ki so se izredno potrudili, da je bilo vzdušje na prireditvi prijetno in nam bo še ob mislih na čarovnika Jožeta Korena in plesno skupino brhkih deklet Mojce Horvat, ostalo v lepem spominu — vsaj do objave v Zdravstvenem vestniku. Simpatično napovedovalko Majo Moll z njenimi duhovitimi vložki pa omenjam kar na koncu. Dr. Franci Koglot ZDRAVNIŠKA ZBORNICA SLOVENIJE Datum: 1. 4. 1992 ZAPISNIK ustanovne skupščine ZDRAVNIŠKE ZBORNICE SLOVENIJE ki je bila v soboto, 28. 3. 1992 ob 930, v veliki dvorani Skupščine Republike Slovenije 1. OTVORITEV SKUPŠČINE IN POZDRAVI Dr. Matjaž RODE je nagovoril udeležence in goste ter prebral opravičilna pisma in telegrame častnih povabljencev: predsednika predsedstva g. Milana KUČANA, predsednika vlade g. Lojzeta PETERLETA in župana mesta Ljubljane g. Jožeta STRGARJA. Na predlog dr. Marjana PREMIKA je bilo izvoljeno delovno predsedstvo v naslednji sestavi: predsednik: dr. Matjaž RODE, članica: dr. Jelka GORIŠEK, član: dr. Aleš DEMŠAR. Sledil je pozdravni govor predsednika Skupščine Republike Slovenije gospoda Franceta BUČARJA in ministra za zdravstvo, družino in socialno varstvo, dr. Božidarja VOLJČA. 2. POROČILO O DELU PRIPRAVLJALNEGA ODBORA je podal dr. France CUKJATI, nakar so častni gostje zapustili sejo. 3. Dr. Marjan PREMIK je podal predloge za organe skupščinskega zasedanja v naslednji sestavi: verifikacijska komisija: predsednik: dr. Janez VRBOŠEK član: dr. Miha BENEDIK član: dr. Oto MALE volilna komisija: predsednik: dr. Jože MOŽGAN član: dr. Boris KRAVANJA član: dr. Stjepan ŽIGER Zapisnikar: zapisnikar: dr. Jože PRETNAR overovatelj: dr. Dunja PIŠKUR KOSMAČ overovatelj: dr. Matija HORVAT Poslanci so s 148 glasovi potrdili predlog sestave organov zasedanja (noben proti; 1 vzdržan). 4. SPREJEM DNEVNEGA REDA: za predlagan dnevni red je bilo 149 poslancev, 2 proti, 0 vzdržanih. 5. POROČILO REPUBLIŠKE VOLILNE KOMISIJE je podala dr. Marjeta ZORC. Na zahtevo poslanca dr. Zmaga TURKA so bili podani rezultati volitev vseh štirih predsedniških kandidatov po regijah. Na zahtevo poslanca dr. Ivana JANEŽIČA je bila podana sestava skupščine po specialistični usmeritvi poslancev. 6. POROČILO VERIFIKACIJSKE KOMISIJE je podal dr. Janez VRBOŠEK: od 164 poslancev je bilo prisotnih 151 poslancev. 7. VOLITVE PREDSEDNIKA ZBORNICE. Najprej je bilo glasovanje o načinu volitev: za tajne volitve je bilo 137 poslancev, proti 7 in vzdržanih 9. Sledila je kratka predstavitev obeh kandidatov, ki sta v prvem krogu neposrednih in tajnih volitev prejela največ glasov: dr. Kurt KANCLER in dr. France VREVC. Predsednik verifikacijske komisije dr. Janez VRBOŠEK je obvestil zbor, da so naknadno prispeli še trije poslanci in je novo skupno število prisotnih poslancev 154. Po oddaji glasovalnih listkov v glasovalno skrinjico, je sledil 20-minutni odmor. Predsednik volilne komisije dr. Jože MOŽGAN je sporočil rezultate volitev: prim. dr. Kurt KANCLER je prejel 94 glasov, prim. dr. France VREVC je prejel 57 glasov. Novoizvoljeni predsednik Zdravniške zbornice Slovenije dr. Kurt KANCLER je imel kratek govor in je nato prevzel vodenje skupščine. 8. PREDLOG STATUTA ZDRAVNIŠKE ZBORNICE SLOVENIJE Dr. France CUKJATI je vodil usklajevanje amandmajev, o katerih je o vsakem posebej glasovala skupščina. Nato je bil z vsemi izglasovanimi amandmaji soglasno sprejet naslednji sklep: Sprejme se predlagani statut z izglasovanimi amandmaji. 9. PREDLOG POSLOVNIKA O DELU SKUPŠČINE ZDRAVNIŠKE ZBORNICE SLOVENIJE Dr. France CUKJATI je vodil usklajevanje amandmajev, o katerih je o vsakem posebej glasovala skupščina. Nato je bil s 141 glasovi »za« sprejet naslednji sklep: sprejme se predlagani poslovnik z izglasovanimi amandmaji. 10. OSNUTEK KODEKSA MEDICINSKE DEONTOLOGIJE: Dr. Anton DOLENC je najprej prikazal zgodovino nastanka osnutka in utemeljil potrebo po čimprejšnjem sprejetju kodeksa. Po daljši razpravi je bil sprejet naslednji sklep: Sprejme se predlagani osnutek in se ga da v javno razpravo do konca aprila, nakar pravno-etična komisija skupaj z avtorjem osnutka dr. Antonom DOLENCEM na podlagi vseh pismenih pripomb pripravi predlog kodeksa za naslednjo skupščino. 11. VOLITVE PODPREDSEDNIKA SKUPŠČINE IN ČLANOV IZVRŠILNEGA ODBORA Na predlog predsednika dr. Kurta KANCLERJA je skupščina z 128 glasovi »za« izvolila podpredsednika dr. Franceta VREVCA. Za predsednika odbora za osnovno zdravstvo so kandidirali trije zdravniki in na tajnih volitvah prejeli naslednje število glasov: dr. Sašo BARIČEVIČ 60 glasov, dr. Srečko RUTAR 9 glasov, dr. France URLEP 82 glasov. Izvoljen je bil dr. France URLEP. Za predsednika odbora za bolnišnično zdravstvo so kandidirali trije zdravniki in na tajnih volitvah prejeli naslednje število glasov: dr. Jože ARZENŠEK 30 glasov, dr. Miran VRABL 56 glasov, dr. Janez ZAJEC 63 glasov. Izvoljen je bil dr. Janez ZAJEC. Za predsednika odbora za zobozdravstvo je kandidiral dr. Matjaž RODE in prejel 139 glasov »za«. Izvoljen je bil dr. Matjaž RODE. Za predsednika socialno-ekonomske komisije so kandidirali štirje zdravniki, ki so v prvem krogu tajnih volitev prejeli naslednje število glasov: dr. Marjan ČESEN 62 glasov, dr. Samo FAKIN 62 glasov, dr. Valter KERŠIČ 17 glasov, dr. Gojimir ŽORŽ 4 glasove. Kandidata, ki sta v prvem krogu volitev prejela največ glasov, sta v drugem krogu volitev prejela: dr. Marjan ČESEN 61 glasov, dr. Samo FAKIN 81 glasov. Izvoljen je bil dr. Samo FAKIN. Za predsednika pravno-etične komisije sta kandidirala dva zdravnika in prejela naslednje število glasov: dr. Marko KOCIJAN 65 glasov, dr. Milan KOTNIK 76 glasov. Izvoljen je bil dr. Milan KOTNIK. Za predsednika nadzornega odbora sta kandidirala dva zdrav- nika in prejela naslednje število glasov: dr. Marjan PREMIK 92 glasov, dr. Zmago TURK 49 glasov. Izvoljen je bil dr. Marjan PREMIK. Za generalnega sekretarja zbornice je kandidiral dr. France CUKJATI in prejel 143 glasov »za«. Izvoljen je bil dr. France CUKJATI. Za predsednika razsodišča je kandidirala dr. Berta JEREB in prejela 133 glasov »za«. Izvoljena je bila dr. Berta JEREB. Za tožilca zbornice je kandidiral dr. Jože BALAŽIČ in prejel 121 glasov »za«. Izvoljen je bil dr. Jože BALAŽIČ. 12. VPRAŠANJA IN ODGOVORI Zdravniška zbornica Slovenije je naprošena, da imenuje svojega predstavnika v komisijo za pripravo plana zdravstvenega varstva do leta 1995 in strategijo razvoja do leta 2000. Predlagana sta bila dva kandidata, ki sta prejela naslednje število glasov: dr. Aleš DEMŠAR, 103 glasove, dr. Valter KERŠIČ 29 glasov. V komisijo je imenovan dr. Aleš DEMŠAR. Predsednik Zdravniške zbornice Slovenije je prebral tudi izjavo, katere osnovni namen je izraziti vso pripravljenost za sodelovanje z organizacijami, ki združujejo slovenske zdravnike. Izjava je bila sprejeta s 131 glasovi. Ustanovna skupščina Zdravniške zbornice Slovenije je bila zaključena ob 16.ls. ZDRAVNIŠKA ZBORNICA SLOVENIJE IZVRŠILNI ODBOR Datum: 3. 4. 1992 ZAPISNIK 1. SESTANKA IZVRŠILNEGA ODBORA ki je bil 3. 4. 1992 na Komenskega 4. v Ljubljani. Predlagan in spejet dnevni red: 1. poročilo generalnega sekretarja, 2. kratkoročni plan dela izvršilnega odbora. Ad. 1. Poročilo generalnega sekretarja in sklepi izvršilnega odbora - Čistopis statuta je bil 31. 3. 92 izročen Ministrstvu za zdravstvo v verifikacijo. - Statut in poslovnik se priložita zapisniku skupščine v informacijo in uporabo vsem poslancem. - Zdravstveni vestnik se zaprosi, da na zelenih straneh objavi zapisnik skupščine in osnutek Kodeksa medicinske deontologije s pripisom, da je osnutek kodeksa v razpravi še 14 dni po izidu Zdravstvenega vestnika. - V teku je postopek sodne registracije zbornice in odpiranje žiro-računa. - Iz predloga statuta, ki je bil obravnavan na skupščini, je pomotoma izpadel prvi odstavek 23. člena, ki govori o financiranju zbornice, ki pa je nujno potreben za sodno registracijo. Izvršilni odbor ga ponovno vključuje v tekst, s tem, da se popravljeni 23. člen statuta predloži naslednji skupščini v potrditev. - Republiški komisiji za volitve in imenovanja, ki je za parlament pripravila predlog sestave začasne skupščine Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (45 imen), izvršilni odbor zbornice predlaga vključitev štirih predstavnikov zbornice, ki nastopa kot zastopnik zdravnikov-zavarovancev in zdravnikov-delodajal-cev. Predlagani so naslednji zdravniki: dr. Jože ARZENŠEK, Celje dr. Marjan ČESEN, Kranj dr. Marko KOCIJAN, ZD Ljubljana dr. Janez ZAJEC, UKC Ad 2. Kratkoročni plan dela izvršilnega odbora Po daljši razpravi je Izvršilni odbor sprejel naslednje sklepe: a) Zdravniško društvo se naprosi, da začasno odstopi zbornici en pisarniški prostor in del strokovne (administrativne) pomoči, ter dovoli začasno souprabo naslova »Komenskega 4« in telefona »(061) 323-469«. b) V skladu s statutom predsednik zbornice s pomočjo IO do naslednje skupščine pripravi osnutek plana zaposlovanja v zbornici. Že sedaj pa bi bilo potrebno zaposliti generalnega sekretarja za tretjino delovnega časa. c) Predsedniki komisij zbirajo kandidate za delo v komisijah, s katerimi pripravijo teze ustreznih pravilnikov; za tujo literaturo (vzorčne pravilnike tujih zbornic) poskrbi podpredsednik dr. France VREVC. d) IO se bo v začetni fazi organiziranja zborničnega dela sestajal načeloma vsak teden ob torkih ob 16.00 in reševal tekočo aktualno problematiko, dnevni red se bo zato v tem času oblikoval na začetku vsake seje. e) Čimprej je treba zagotoviti sredstva za delo zbornice. Sprejeti so naslednji predlogi: - Vloga na Ministrstvo za takojšnje nakazilo dela sredstev, ki so iz proračuna namenjena za (pripravo na) izvajanje javnih poo- blastil zbornice. - Zdravstvene zavode in farmacevtsko industrijo se zaprosi, da prispevajo nekaj sredstev za zagon zbornice. - Prek pošte se že v tem mesecu izvede izredna korespondenčna seja skupščine z eno samo točko: potrditev predloga članarine, ki bi se realizirala že v mesecu maju. Zaračunavanje vpisnine ne bi bilo smotrno, ker je članstvo v zbornici obvezno. - Izdela in razpošlje se obrazec za vpis v zbornico. Seja je bila zaključena ob 18.30. dr. France CUKJATI generalni sekretar KODEKS MEDICINSKE DEONTOLOGIJE ZDRAVNIŠKE ZBORNICE SLOVENIJE januar 1992 I. UVODNE DOLOČBE 1. člen Zdravnik Slovenije ob vstopu v zdravniški poklic svečano obljublja: - Svoje življenje bom namenil človečnosti. - Svoj poklic bom opravljal vestno in odgovorno. - Najvišja zapoved pri mojem ravnanju bo ohranjevanje in obnavljanje zdravja mojih varovancev. - Varoval bom vse skrivnosti, ki mi bodo zaupane. - Z vsemi svojimi močmi bom čast in plemenita izročila zdravniškega poklica ohranjal in pri opravljanju svojih zdravniških dolžnosti ne bom dopuščal nobenih razlik zaradi vere, nacionalnosti, rase, politične pripadnosti ali socialnega položaja. - Spoštoval bom človeško življenje od spočetja dalje, in celo pod grožnjo ne bom svojega zdravniškega znanja uporabil v nasprotju z zakoni človečnosti. - Svojim učiteljem in kolegom bom izkazoval dolžno spoštovanje. II. SPLOŠNE DOLOČBE 2. člen Zdravnik je dolžan: - nuditi primerne zdravstvene storitve ob vsem spoštovanju človeškega dostojanstva; - spoštovati pravice bolnikov, kolegov in drugih medicinskih sodelavcev; - spoštovati zakone in svoje obveznosti razen, če bi bili ti zakoni ali obveznosti v nasprotju s koristjo bolnika; - odkloniti sodelovanja z osebami, ki nezakonito ali nestrokovno opravljajo zdravstveni poklic; - odkrivati zdravnike, ki delujejo nestrokovno, nepošteno in se poslužujejo prevar. 3. člen Zdravnik se mora stalno izobraževati in uporabljati le tiste diagnostične in terapevtske metode, ki so znanstveno utemeljene in preverjene. Pridobljeno strokovno znanje mora zdravnik posredovati svojim kolegom in drugim zdravstvenim delavcem, ter skrbeti za njihovo strokovnost, moralo in etiko. 4. člen Zdravnik si mora prizadevati za zdravstveno vzgojo in zdravstveno kulturo ljudi, za preprečevaje vsega, kar ogroža človekovo zdravje, za odpravo splošne zaostalosti, ostankov vraž, predsodkov in mazaštva. 5. člen Zdravnik je pri opravljanju svojega poklica v mejah svoje strokovne usposobljenosti samostojen in neodvisen ter za svoje delo odgovoren pred svojo vestjo, bolnikom in družbo. 6. člen Zdravnik ne sme odkloniti nujne medicinske pomoči ustrezne njegovi strokovni usposobljenosti, ne glede na to ali je na delovni dolžnosti ali ne in ne glede na to ali je za pomoč izrecno zaprošen. 7. člen Zdravnik ni upravičen začeti s postopki, za katere nima ustreznih izkušenj. Izjema so le nujni posegi pri poškodbah in boleznih, ki neposredno ogrožajo bolnika. Zdravnik se ne sme posluževati nazivov, ki mu niso uradno dodeljeni. III. POSEBNE DOLOČBE 1. Zdravnik in družba 8. člen Zdravnikova ravnanja in ukrepi so vedno v skladu s smernicami, ki zagotavljajo nadaljnji razvoj zdravstva. V strokovnih in ekonomskih odločitvah ravna vedno racionalno, zavedajoč se, da mora v primeru omejenih materialnih možnosti najprej zagotavljati ustrezno zdravstveno varstvo najbolj izpostavljenim slojem prebivalstva: otrokom, nosečnicam in starostnikom. 9. člen Zdravnik ima pravico in dolžnost, da si prek svojih strokovnih in drugih organizacij prizadeva za ustrezno vrednotenje svojega dela. Proti odškodninskim zahtevkom v mejah svoje poklicne dejavnosti se je dolžan zavarovati. 10. člen Zdravnik se ne sme okoriščati z nagradami za propagiranje farmacevtskih, kozmetskih in drugih proizvodov. Vsaka neposredna ali posredna reklama ali publiciteta, ki nima vzgojnovar-stvenega in izobraževalnega cilja, je za zdravnika prepovedana. Zdravnik ne sme sprejemati ali zahtevati nagrad mimo ustaljenih določb o honorarjih. 11. člen Izjave zdravnikov o zdravilih, dietetičnih ali drugih sanitarnih sredstvih, morajo biti vedno na strokovni ravni, predvsem v zdravstvenem ali znanstvenem tisku, v javnih občilih pa na ravni, ki prispeva k zdravstveni osveščenosti prebivalstva. Nekritično objavljanje in posredovanje diagnostičnih metod in nezadostno preizkušenih načinov zdravljenja pred nestrokovno javnostjo in prikrivanje nevarnosti takšnih metod, je deontološki prekršek. 12. člen Nesprejemljivo je, če zdravnik v dogovoru z bolniki ali njihovimi družinami dopušča objavo javnih zahval in poveličevanja lastnih uspehov v širši javnosti. Poudarjanje lastnega dela in lastne osebnosti se ne sklada s poklicem zdravnika. 13. člen Zdravnik se kot javni delavec ne more umikati v osamljenost privatnega življenja, temveč mora prispevati več kot drugi državljani v dobrobit in napredek skupnosti, v kateri živi in deluje. Zaveda se, da vsako neustrezno, lahkomiselno, za zdravnika nečastno in ponižujoče dejanje prizadene tudi druge zdravnike in zdravstveno osebje ter zdravstvo v celoti. Za zdravnika je nečastna vsaka zloraba javnih pooblastil in sredstev za osebno okoriščanje. 2. Zdravnik in bolnik 14. člen Zdravnik je dolžan opravljati svoj poklic vestno, natančno in odgovorno do slehernega pacienta, ne glede na raso, spol, narodnost, versko pripadnost, politično prepričanje, družbeno ekonomski položaj in ne glede na svoje osebno razmerje do bolnika ali njegove družine. Zdravnik je svoboden v izbiri metod in načinov zdravljenja, pri tem pa je dolžan dosledno upoštevati dosežke medicinske znanosti in načela strokovnega ravnanja. Zdravnik je dolžan odkloniti vsakršen poseg, ki bi po njegovem strokovnem prepričanju ali vesti mogel biti neetičen ali za bolnika škodljiv. 15. člen Zdravnikovi ukrepi morajo temeljiti izključno na odločitvah, ki bolniku lajšajo trpljenje in povrnejo zdravje. Ta odnos ne sme biti pogojen s koristoljubnostjo, zadovoljevanjem osebnih ambicij ali z namenom, da bi si zdravnik pridobil kakršnekoli osebne koristi. 16. člen Obveščanje pacienta o njegovem zdravstvenem stanju mora biti izključno in v najširšem pomenu v njegovo dobro. V posebnem psihičnem stanju bolnika obrazložitve niso priporočljive, če bi te mogle negativno vplivati na nadaljni potek zdravljenja. V takih primerih je potrebno seznaniti bolnikove svojce. Zdravnik ne sme dopustiti, da bi bolniku diagnozo sporočalo drugo zdravstveno osebje. Če zdravstveno stanje bolniku ne daje upanja na ozdravitev ali če mu celo grozi smrt, je zdravnikova dolžnost, da o tem obvesti njegovo družino. 17. člen Za vsak poseg mora zdravnik dobiti privolitev bolnika, potem ko ga seznani o njegovi diagnozi, prognozi in nadaljnem zdravljenju. Le v primerih, ko gre za nujen poseg zaradi nevarnosti za življenje, pa pacient ni v stanju, da bi dal svoj pristanek, je zdravnik upravičen napraviti poseg brez bolnikove privolitve. 18. člen Zdravnik je dolžan poskrbeti, da so pacienti ob sprejemu v bolnišnico posebej obveščeni o rutinskih postopkih, o načinih zdravljenja in o medicinsko tehničnih pripravah, s katerimi zdravstvena ustanova razpolaga. 19. člen Zdravnik upošteva in spoštuje načelo o svobodni izbiri zdravnika in zdravstvene ustanove. Zato si prizadeva za uresničenje te bolnikove pravice. 20. člen Zdravnik obravnava otroka v sklopu njegove družine (matere). Zdravnik se vztrajno zavzema za zdravo okolje otrok in jim posveča posebno skrb, zlasti če so telesno ali duševno prizadeti ali nerazviti. Če opazi zlorabo, mučenje, zelo pomanjkljivo ali kvarno vzgojo otroka s strani njegove družine ali skrbnika, opozori odgovorne inštitucije in po svojih močeh stori vse za zaščito otroka. Zdravnik ne bo pristal na odpust mladoletnega bolnika ali bolnika pod skrbništvom, čeprav to zahtevajo starši ali skrbniki, kadar bi po njegovi presoji z odpustom bilo huje ogroženo bolnikovo zdravje ali zdravje drugih. O odpustu odloča lečeči zdravnik. 21. člen Če zdravnik ugotovi neprimerno obnašanje pacienta, ga obzirno toda odločno opozori. V skrajnih primerih lahko zdravnik prekine postopek zdravljenja, razen če bi zdravstveno stanje bolnika ne zahtevalo nujne medicinske pomoči. 22. člen Zdravnik mora pomagati bolniku pri uveljavljanju zdravstvenih in socialnih pravic, ne sme pa pristajati na zlorabe. Prevare in lažna potrdila so prepovedana. 3. Odnosi med zdravniki 23. člen Medsebojno sodelovanje zdravnikov temelji na tovarištvu, iskrenosti, odkritosrčnosti in posredovanju izkušenj. Zdravnik naj se obnaša do vseh sodelavcev in pacientov kot želi, da bi se oni do njega. Zdravnik ne sme odreči strokovne pomoči drugemu zdravniku, če ga to zanjo prosi. 24. člen Odnosi mlajših zdravnikov do starejših kolegov morajo temeljiti na spoštovanju in korektnosti. Pri tem pa so dolžni upoštevati življenjske in strokovne izkušnje starejših in predpostavljenih, ki naj bodo mlajšim sodelavcem'za vzgled in vodilo. 25. člen Pravila kolegialnosti zahtevajo, da zdravniki branijo kolega, ki je neupravičeno napaden. 26. člen Solidarnost in tovarištvo med zdravstvenimi delavci se izraža tudi v tem, da zdravnik kolegialno skrbi za obolelega kolega, za obolele zdravstvene delavce in študente medicine. 27. člen Razhajanje v mnenjih ne sme nikoli izzvati nekorektnosti in presegati splošnih pravil lepega obnašanja. V primeru, da nesporazumov ni mogoče poravnati, pristopi Zdravniška zbornica Slovenije k poizkusu sprave. 28. člen Zdravnika nevredna dejanja so žalitve, obrekovanje, omalovaževanje, neupravičena in laični javnosti izrečena kritika sodelavcev ali predpostavljenih. V primerih objektivno ugotovljenih napak pri diagnostičnih in terapevtskih postopkih je zdravnik dolžan svoja opažanja posredovati strokovnim telesom zdravniške zbornice. 29. člen Podajanje negativnih mnenj o drugem zdravniku v navzočnosti bolnikov, pomožnega zdravstvenega osebja ali laične javnosti je oporečno in strokovno nedopustno; dopustno je le v strokovnem zdravniškem okolju in ob navzočnosti prizadetega zdravnika. Ocena mora biti objektivna, argumentirana, brez osebne prizadetosti ali žalitev. 30. člen V svoji ordinaciji sme zdravnik zdraviti vsakega bolnika. Če je bolnika prej zdravil že drugi zdravnik, mora zdravnik poskrbeti, da obvesti prejšnjega lečečega zdravnika prek pacienta ali njegovih svojcev. Če v nujnem primeru pokličejo zdravnika k pacientu, za katerega skrbi drug zdravnik, ki ni dosegljiv, mora kolega potem, ko je nudil medicinsko pomoč, čim prej obvestiti in mu prepustiti pacienta v nadaljno zdravljenje. 31. člen Kadar zdravnik potrebuje strokovno pomoč, se posvetuje z drugim zdravnikom ali zdravniškim konzilijem. Posvet se opravi na pobudo lečečega zdravnika, na zahtevo bolnika ali bolnikove družine. Svetovalca lahko predlaga ali bolnik ali njegova družina, o tem pa odgovorno odloča lečeči zdravnik. Konzilij praviloma ne razpravlja ali odloča v prisotnosti pacienta oz. njegovega zastopnika. Moralno oporečno je, če v konziliju spričo bolnika in svojcev zdravnik zdravnika poučuje ali če konzili-arni zdravnik pred laično javnostjo daje žaljive izjave o načinu zdravljenja. V konziliju ni mesta za neiskrenost, prestižne in tekmovalne namere ali celo zavist. 4. Zdravnik in poklicna molčečnost 32. člen Zdravnik je dolžan varovati poklicno skrivnost. Za poklicno skrivnost se šteje vse, kar zdravnik in zdravstveno osebje pri opravljanju svojega poklica zvedo o bolniku ter o njegovih osebnih ali družinskih razmerah, pa tudi vsa pismena sporočila v zvezi z zdravljenjem, vsi izvidi in posnetki. Zdravnik je dolžan varovati poklicno skrivnost tudi do družinskih članov bolnika in tudi po bolnikovi smrti. 33. člen Zdravnik je razrešen poklicne molčečnosti le, če na to pristane bolnik ali če je to nujno potrebno za dobrobit bolnika, njegovo družino ali družbo. V primerih, ko bolnik zdravnika odveže dolžnosti poklicne molčečnosti, bo zdravnik pretehtal, kaj od sporočenega bi bolniku lahko škodovalo in katere podatke bo zadržal v tajnosti. 34. člen V znanstveno-raziskovalnih objavah in pri pouku smejo biti podatki o rezultatih ugotovitev in preiskav sporočeni le tako, da je zagotovljena anonimnost bolnika. Javno prikazovanje bolnikov v znanstvene in učne namene je moč izvajati le z njihovim pristankom. Pri tem pa mora biti zagotovljena poklicna molčečnost in njihovo osebno dostojanstvo. 5. Zdravnik in splav 35. člen Zdravnik spoštuje človeško življenje od samega spočetja dalje in ima splav za biološko, medicinsko, etično, psihološko in soci- alno škodljiv. Zdravnik si zavestno prizadeva, da bi bila resnična humana pravica do materinstva nad pravico do splava. Zato zavrača splav kot sredstvo za načrtovanje družine in urejanje slabih socialnih razmer v družini in družbi. 36. člen V vsakem posameznem primeru se zdravnik prizadeva za tisto vrsto strokovne pomoči, ki bo olajšala položaj žene in družine, hkrati pa za take odnose med ljudmi in razmere v družbi ter družbeni zakonodaji, da bi postal splav le izjema v skrajni sili. Zdravnik se zavzema za sodobne preverjene metode kontracepcije. Do prekinitve prve nosečnosti je zdravnik še posebej zadržan in nosečnico opozori na možnost izgube rodnosti. 37. člen Vsaka prekinitev nosečnosti, ki ni v skladu z zakonskimi predpisi, predstavlja hud deontološki prekršek, predvsem če je bila opravljena zaradi osebnega okoriščanja. 38. člen Zdravnik lahko opravi sterilizacijo v primerih, kadar je to zakonsko dovoljeno. Sterilizacija je načeloma dopustna, če jo narekujejo medicinski, genetski ali socialni vzroki. 39. člen Zdravnik lahko izvršitev splava ali sterilizacije odkloni, če ni v skladu z njegovim prepričanjem in vestjo. Če odkloni medicinsko indiciran splav, je dolžan pacientko napotiti k drugemu usposobljenemu zdravniku. 6. Pomoč pri umiranju 40. člen Zdravnik odklanja in obsoja evtanazijo in jo ima za lažni humanizem. 41. člen Pri bolniku, ki je na smrt bolan, mora zdravnik ukreniti vse potrebno za možno zdravljenje in lajšanje trpljenja. Bolnikovo umiranje in smrt je del zdravnikovega zdravljenja. 42. člen Umirajoči ima pravico do skrbi, nege in do posebnega človeškega odnosa in da je v trenutku slovesa navzoča tudi njegova družina. Zdravnik bo bolnikovi družini skrbno obrazložil svoja prizadevanja in postopke pri lajšanju trpljenja bolnika in do kod lahko seže njegova pomoč. Zdravnik je dolžan umirajočemu zagotoviti priložnost, da se lahko psihološko pripravi na pričakovano smrt. 43. člen Pri zdravljenju umirajočega je treba upoštevati željo bolnika, če je ta razsoden in je bil o svoji bolezni ustrezno poučen, čeprav se njegova želja ne sklada s sprejetimi medicinskimi merili. Pri nezavestnih ah nerazsodnih bolnikih se je treba odločiti po medicinskih merilih, pri tem pa je treba upoštevati tudi domnevno voljo bolnika. Spoštovati je treba tudi mnenje oseb, ki bolnika dobro poznajo; dokončno in odgovorno pa odloča zdravnik. Če je bolnik mladoleten ali opravilno nesposoben, ni dovoljeno proti volji staršev ali varuha zmanjševati obseg zdravljenja ali z njim prenehati. 44. člen Če je nastopila klinična smrt, zdravnik ne bo podaljševal življenja z neobičajnimi ali izjemnimi sredstvi ali načini oživljanja. 7. Zdravnik in biomedicinske raziskave ter nove metode zdravljenja 45. člen Zdravnik mora imeti zagotovljeno možnost, da uvaja in uveljavlja nove diagnostične, terapevtske in preventivne metode, ki so preverjene. Načrtovanje novih metod zdravljenja mora zagotavljati prednost pričakovanih koristi pred tveganjem za zdravje in življenje ljudi, ki so subjekt raziskav. 46. člen Oseba, na kateri naj bi preverjali nove metode ali medicinske raziskave, mora biti vsestransko seznanjena o značilnostih, pričakovanih uspehih in tudi možnem tveganju in o možnih nevarnostih takega postopka. Brezpogojno obvezen je prostovoljen, neizsiljen pristanek za uporabo nove metode, ali poizkusa novega zdravljenja. Na zahtevo preiskovanca mora biti raziskava v vsaki stopnji prekinjena, predvsem v primerih, če bi bilo neposredno ogroženo njegovo zdravje ali življenje. 47. člen Izjemoma, če je nova metoda zdravljenja ali zdravilo skrajna ali edina možnost, da bi rešili bolnikovo življenje, bolnik sam pa ni v stanju, da bi mogel neprizadeto odločati, lahko da pristanek pravni zastopnik bolnika. V nobenem primeru ni dovoljena uporaba novih metod izključno z namenom, da bi prišli do znanstvenih podatkov, na duševno prizadetih, otrocih, na zapornikih ali osebah, ki so v kakršnem koli podrejenem položaju glede.na izvajalca preiskav. 48. člen Embrio ali fetus je treba obravnavati kot človeško bitje, ki je živo ali pa je bilo živo in mu je treba izkazovati dolžno spoštovanje. Deontološko ni dopustno umetno obdržanje embria ali fetusa pri življenju z namenom, da bi se opravila raziskava ali odvzem tkiva v zdravilne namene. Prepovedano je uporabljati embrije ali fetuse v komercialne ali industrijske namene. Uporaba ali odvzem tkiva iz embrija ali fetusa je dopustna le v terapevtske, diagnostične ali znanstveno raziskovalne namene pod posebnimi pogoji. Na odločitev o prekinitvi nosečnosti o pogojih, pod katerimi se bo prekinitev opravila, ne sme nikoli vplivati želja, da bi uporabili embrij ali fetus v kakršnekoli namene. 49. člen Odvzem organov živim osebam z namenom presaditve bolniku je mogoč le s pismenim pristankom darovalca, ki mora biti seznanjen o vseh možnih posledicah. Odvzemanje organov mladoletnim osebam, duševno prizadetim ali osebam z zmanjšano prištevnostjo ni dopustno. 8. Zdravnik in prisilno zdravljenje 50. člen Zdravnik, ki opravlja poklic v ustanovah, v katerih je bolnik z zakonskimi določili interniran (psihiatrične bolnišnice, zaporniki idr.) mora vedno upoštevati interes bolnika, celovitost njegove osebnosti in smernice deontološkega kodeksa. Zdravnik mora po svojih možnostih preprečiti oz. prijaviti vsako dejanje, ki bi lahko prizadelo osebnost, fizično in psihično stanje bolnika. 51. član Zdravnik v nobenem primeru ne sme dovoliti in sodelovati pri mučenju in drugih oblikah poniževanja in zaničevanja oseb. 52. člen Zdravnik ne sme nuditi prostora, priprav, snovi ali lastnega spoznanja, ki bi omogočilo mučenje. Zdravnik ne sme prisostvovati zastraševanju ali mučenju. Zdravnik psihiater nikoli ne sme sodelovati v prisilni psihiatrični obravnavi, ko ne gre za duševno bolezen. 53. člen Kadar zdravnik meni, da se pri gladovni stavki zapornik in druge osebe zavedajo posledic stradanja, ne sme predlagati umetnega hranjenja, niti sodelovati pri tem izvajanju. Mnenje zdravnika, da se zapornik zaveda posledic stradanja, mora potrditi še drugi zdravnik. Oba zdravnika morata zaporniku tudi obrazložiti posledice stradanja za njegovo zdravstveno stanje. 9. Zdravnik izvedenec 54. člen Zdravnik izvedenec mora nastopiti samostojno in nepristransko, ne glede na interes naročnika oz. prizadete stranke. Izvedensko nalogo mora opraviti po svoji najboljši vesti in vednosti in podati svoj izvid in mnenje natančno in popolno, upoštevajoč etična načela zdravniškega poklica. Pri svojem delu je dolžan spoštovati poklicno molčečnost. Izvid in izvedensko mnenje morata biti ločena. 55. člen Izvedenec se mora pri delu na sodišču držati zastavljenih vprašanj. Nanje odgovarja jasno, nadrobno, temeljito, predvsem pa razumljivo. Če izvedenec ugotovi, da njegovo znanje ne zadošča oz. da je potrebno še širše in dodatno proučevanje primera, je dolžan sodišče na to opozoriti in mu predlagati, na katera vprašanja je potrebno izvedensko delo razširiti ali kakšne izvedence je še potrebno pritegniti. 10. Zdravnik nadzornik 56. člen Zdravnik nadzornik je zdravnik, ki ga za izvajanje strokovnega nadzora pooblasti z zakonom pooblaščena pravna oseba. Strokovni nadzor izvaja v skladu s posebnim pravilnikom Zdravniške zbornice Slovenije. 57. člen Zdravnik nadzornik mora biti pri svojem delu objektiven in ne sme dajati preuranjenih izjav, niti se ne sme neposredno vmešavati v delo lečečega zdravnika. Spoštovati mora zdravniško poklicno skrivnost. Razkriti sme le zaključke upravne narave, medicinske ugotovitve pa posreduje le strokovnim službam Zdravniške zbornice. IV. KONČNE DOLOČBE 58. člen Kodeks medicinske deontologije Slovenije in smernice Svetovnega zdravniškega združenja zdravnikov so obvezne za vse zdravnike Slovenije. Zato so ta načela dolžni poznati in se po njih ravnati pri opravljanju vsakodnevnih delovnih in splošno zdravniških dolžnosti. 59. člen Zdravniška zbornica Slovenije je dolžna ukrepati proti zdravnikom, ki kršijo določbe kodeksa. 60. člen Kodeks medicinske deontologije Slovenije stopi v veljavo potem, ko ga sprejme Zdravniška zbornica Slovenije, 8 dni po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije. PREDLOGI (AMANDMAJI) K OSNUTKU KODEKSA MEDICINSKE DEONTOLOGIJE ki v predloženem tekstu še niso bili upoštevani 1. člen Prvi stavek se spremeni, da se glasi: »Zdravnik, član Zdravniške zbornice Slovenije, ob vstopu v zdravniški poklic svečano izjavlja: - Pri svojem delu bom upošteval Hipokratovo prisego in mednarodne priznane konvencije, ki opredeljujejo zdravnikovo delo.« (dr. Dušica PLETERSKI RIGLER, infekc. ki.) ali: »Zdravnik, član Zdravniške zbornice Slovenije, svečano izjavlja: - Svoje delo bom namenil človečnosti.« (Ostalo ostane nespremenjeno) (dr. D. PLETERSKI) V 3. alineji se besede »ohranjevanje in obnavljanje« nadomesti z besedo »izboljševanje«, (dr. F. KOZAR) 2. člen V zadnji elineji se beseda »zdravnike« zamenja z besedo »tiste«, (dr. M. BRICELI) 3. člen V 1. stavku se črtajo zadnje dve besede, tako da se stavek konča: »...ki so znanstveno utemeljene.« (dr. KOSELI, dr. PRETNAR) Zadnja vrstica se spremeni, da se glasi: ».. .njihovo strokovnost in etiko.« (dr. D. PLETERSKI) 7. člen Tretja vrstica se spremeni, da se glasi: ».. .življenjsko ogrožajo bolnika.« (dr. D. PLETERSKI) 9. člen V zadnji vrstici se besede »se je dolžan zavarovati« nadomesti z besedami »mora biti zavarovan«, (dr. F. KOZAR) Drugi stavek se spremeni, da se glasi: »Proti odškodninskim zahtevkom v mejah svoje poklicne dejavnosti ga je dolžna zavarovati Zbornica ali delovna organizacija.« (dr. KOSELI, dr. PRETNAR) Drugi stavek se črta. (dr. D. PLETERSKI) 10. člen Vrstni red prvih dveh stavkov se zamenja, tako da se člen začne: »Vsaka neposredna ali posredna reklama...« (dr. D. PLETERSKI) 11. člen 1. odstavek se skrajša, da se glasi: »Izjave zdravnikov o zdravilih, dietetičnih ali drugih sanitarnih sredstvih morajo biti vedno na strokovni ravni.« (dr. D. PLETERSKI) 13. člen se v celoti črta. (dr. D. PLETERSKI) Prvi stavek se črta, tako da se člen začne z besedami: »Zdravnik se zaveda, da vsako...« (dr. M. BRICELI) 14. člen 1. odstavek se spremeni, da se glasi: »Zdravnik je dolžan opravljati svoj poklic odgovorno, strokovno, vestno in natančno, ne glede na raso, spol,...« (dr. D. PLETERSKI) v 3. odstavku se beseda »ali« zamenja z »in«: »Zdravnik je dolžan odkloniti vsakršen poseg, ki bi po njegovem strokovnem prepričanju in vesti mogel biti neetičen in za bolnika škodljiv.« (dr. D. PLETERSKI) Tretji odstavek se popravi, da se glasi: »Zdravnik je dolžan odkloniti vsakršen poseg, ki bi po njegovem strokovnem prepričanju mogel biti za bolnika škodljiv.« (dr. F. KOZAR) 16. člen 1. odstavek se spremeni, da se glasi: »Bolnika in njegove svojce obvešča o zdravstvenem stanju bolnika izključno zdravnik. Zdravnik ne sme dopustiti, da bi bolniku diagnozo bolezni sporočalo drugo zdravstveno osebje.« 2. odstavek se črta. (dr. D. PLETERSKI) Zgornjemu predlogu se doda še prvi stavek prvega odstavka in drugi odstavek 16. člena predloga, (pripravljalni odbor) 17. člen Prvi stavek se spremeni, da se glasi: »Za vsak poseg mora zdravnik dobiti privolitev bolnika potem, ko ga seznani o pomenu posega za ugotavljanje, zdravljenje in spremljanje njegove bolezni.« (dr. D. PLETERSKI) Prvi stavek se spremeni, da se glasi: »O načinu zdravljenja mora zdravnik obvestiti bolnika, potem ...« (dr. KOSELI, dr. PRETNAR) 18. člen se v celoti črta. (dr. D. PLETERSKI) 19. člen Zadnji vrstici se doda besedilo, da se glasi: »... bolnikove pravice, vključno z obveščanjem bolnika o možnosti diagnostike in zdravljenja.« (dr. D. PLETERSKI) 20. člen 1. odstavek se spremeni, da se glasi: »Zdravnik obravnava otroka v okviru njegovega ožjega okolja.« 2. odstavek, 2. in 3. vrstica se spremenita, da se glasita: »... zlasti če so telesno in/ali duševno prizadeti in/ali nerazviti. Če opazi zlorabo, mučenje, pomanjkljivo ah kvarno...« (dr. D. PLETERSKI) 22. člen Zadnja vrstica se spremeni, da se glasi: ».. .lažna potrdila so kazniva«, (dr. D. PLETERSKI) 24. člen se v celoti črta. (dr. D. PLETERSKI) 28. člen 1. odstavek se črta. 2. odstavek se spremeni, da se glasi: »Če zdravnik pri sodelavcih ugotovi večje napake v diagnostičnih in terapevtskih postopkih, je dolžan svoja opažanja posredovati strokovnim telesom Zdravniške zbornice.« (dr. D. PLETERSKI) 29. člen V 2. vrstici se črta beseda »pomožnega«, (dr. D. PLETERSKI) 30. člen 1. odstavek se spremeni, da se glasi: »V svoji ordinaciji sme zdravnik glede na svojo strokovno usposobljenost in okvirne možnosti zdravljenja zdraviti vsakega bolnika, ki je prišel k njemu po pomoč oziroma so ga k njemu napotili. Če je bolnika prej že zdravil drug zdravnik, je potrebno le-tega o tem obvestiti neposredno ali preko bolnika oziroma njegovih svojcev.« (dr. D. PLETERSKI) 31. člen 1. odstavek 4. vrstica se spremeni, da se glasi: »Svetovalca lahko predlaga tudi bolnik ali njegova družina...« 2. odstavek se spremeni, da se glasi: »Nedopustno je, če v konziliju ob prisotnosti bolnika in svojcev zdravnik zdravnika poučuje ali če konzilijarni zdravnik pred laično javnostjo daje žaljive izjave o načinu zdravljenja. Konzilij praviloma ne razpravlja ali odloča v prisotnosti bolnika oziroma njegovega zastopnika. V konziliju ni mesta za neiskrenost, prestične in tekmovalne namene ali celo zavist.« (dr. D. PLETERSKI) 32. člen Drugi del 2. stavka se spremeni, da se glasi: »... zvedo o bolniku ter o njegovih osebnih, družinskih in socialnih razmerah pa tudi vse informacije v zvezi z ugotavljanjem, zdravljenjem in spremljanjem bolezni.« (dr. D. PLETERSKI) 33. člen V 1. odstavku se črta: »če na to pristane bolnik ali« (dr. KOSELJ, dr. PRETNAR) 39. člen se spremeni, da se glasi: »Zdravnik lahko izvršitev splava ali sterilizacije odkloni, če ni v skladu z njegovim prepričanjem ali vestjo in če ne gre za nujno medicinsko pomoč. Če odkloni poseg, je dolžan napotiti pacientko k drugemu usposobljenemu zdravniku.« (dr. KOSELJ, dr. PRETNAR) Člen se v celoti črta in nadomesti s členom o ugovoru vesti: »Zdravnik lahko odkloni vsak poseg, ki je po njegovi vesti neetičen, predvsem s tem, da si izbere ustrezno delovno - strokovno področje, razen v medicinsko nujnih primerih in predvidljivih nevšečnostih svojih predhodnih posegov.« (dr. F. KOZAR) 41. člen Drugi stavek se črta. (dr. M. BRICELJ) 42. člen Zadnji odstavek se spremeni, da se glasi: »Zdravnik je dolžan umirajočemu zagotoviti priložnost, da se lahko duševno in duhovno pripravi na pričakovano smrt.« (dr. D. PLETERSKI) 43. člen 1. in 2. odstavek se črta. (dr. D. PLETERSKI) 44. člen se spremeni, da se glasi: »Če je nastopila smrt pri bolniku v končni fazi bolezni, zdravnik ne bo podaljševal življenja z neobičajnimi ali izjemnimi sredstvi ali načini oživljanja.« (dr. D. PLETERSKI) se spremeni, da se glasi: »Ob klinični in/ali možganski smrti zdravnik ne bo nesmiselno podaljševal življenja.« (dr. KOSELJ, dr. PRETNAR) 46. člen Zadnji vrstici 1. odstavka se doda: ».. .zdravljenja, kar potrdi s podpisom izjave.« (dr. D. PLETERSKI) 48. člen Na začetku prvega odstavka se doda: »Oplojeno jajčece, embrio ah fetus...« Podobno se doda 2. odstavku: »Prepovedano je uporabljati oplojena jajčeca, embrije ali fetuse ...« Na koncu 3. odstavka se doda: »... posebnimi pogoji, če so ti v korist embrija ali fetusa.« (dr. D. PLETERSKI) 49. člen se spremeni, da se glasi: »Odvzem organov in tkiv živim osebam z namenom presaditve bolniku je mogoč le s pisnim pristankom darovalca, ki mora biti seznanjen o vseh možnih posledicah. Odvzemanje organov in tkiv mladoletnim osebam, duševno prizadetim in osebam z zmanjšano prištevnostjo ni dopustno. Izjema je odvzem kostnega mozga mladoletni zdravi osebi za presaditev kostnega mozga sorodniku, s pristankom staršev ali skrbnikov.« (dr. KOSELJ, dr. PRETNAR) Zadnja vrstica se dopolni, da se glasi: »... prizadetim ali osebam z zmanjšano prištevnostjo in osebam, ki so v kakršnem koli podrejenem položaju glede na izvajalca ni dopustno«, (dr. D. PLETERSKI) Doda se 2. odstavek: »Odvzem organov umrlim osebam je mogoč le v diagnostične ali učne namene in po predhodnem dovoljenju najbližjih sorodnikov ali pa na podlagi izjave, ki jo je oseba podpisala še v času svoje opravilne sposobnosti. Izjemoma je to možno storiti tudi umrli osebi, ki nima nobenih sorodnikov ah znancev, ki bi kazali interes do umrlega.« (na priporočilo dr. D. PLETERSKI) 51. člen se spremeni, da se glasi: »Zdravnik je proti smrtni obsodbi.« (dr. M. BRICELJ) 52. člen 1. in 2. odstavek se spremenita, da se glasita: »Zdravnik ne sme nuditi prostora, priprav, snovi ali lastnega znanja, ki bi omogočilo mučenje ah usmrtitev. Zdravnik ne sme prisostvovati zastraševanju, mučenju ah usmrtitvi.« (dr. M. BRICELJ) 2. odstavek se spremeni, da se glasi: »Zdravnik ne sme prisostvovati zastraševanju in mučenju.« (dr. D. PLETERSKI) 56. člen Člen se v celoti črta. (dr. F. KOZAR) 58. člen Prvi stavek se popravi tako, da se glasi: »... so obvezne za vse zdravnike, člane Zdravniške zbornice Slovenije.« ((dr. D. PLETERSKI) Iniciativni odbor za negovalno bolnico Ljubljana, Komenskega 4 Spoštovani! Najtežje je humanizirati življenje v medicini. Mi bi radi storili prav to. Z drugačnim odnosom do bolnika, do bolezni in do zdravljenja. S celostno, strokovno nego duše in telesa. Zato v Ljubljani ustanavljamo NEGOVALNO BOLNICO, zasnovano na svojskih vsebinskih in organizacijskih temeljih. Te bi radi predstavili najprej vam, spoštovani novinarji, in prek vas širši slovenski javnosti. Zato vas prijazno vabimo na novinarsko konferenco, ki bo V sredo, 22. aprila 1992 ob 11. uri v Cankarjevem domu, v sejni sobi E3. Za vas smo pripravili pisno gradivo o projektu, vsi člani iniciativnega odbora pa bomo z veseljem odgovarjali na vaša vprašanja. Potrebujemo vašo pomoč in se veselimo srečanja z vami, Iniciativni odbor za negovalno bolnico zanj predsednik prim. dr. Vasilij Cerar V Ljubljani, 13. aprila 1992 80. SVETOVNI KONGRES STOMATOLOGOV -FDI KONGRES Berlin, 21. do 25. septembra 1992 Stomaloška sekcija SZD in agencija Albatros organizirata obisk kongresa po programu: 20. 9. 1992 - odhod z avtobusom iz Ljubljane v zgodnjih jutranjih urah in vožnja direktno do Berlina. Namestitev v hotelu, nočitev. 21. 9. 1992 - bivanje v Berlinu in udeležba na kongresu. Po dogovoru z vodičem možnost krajših avtobusnih izletov v okolico. 26. 9. 1992 - po zajtrku odhod proti domovini. Cena potovanja po osebi znaša 1.300 DEM in vključuje avtobusni prevoz s cestnimi taksami, 6 nočitev z zajtrkom v hotelu B kategorije v dvoposteljnih sobah, vodstvo in organizacijo potovanja. Doplačilo za enoposteljno sobo 200 DEM po osebi. Cene veljajo pri najmanj 30 potnikih. Rok prijave je 15. junij 1992 s priloženo prijavnico in plačano akontacijo 300 DEM v konvertibilni valuti. Plačilo razlike do končne cene potovanja 7 dni pred odhodom prav tako v konvertibilni valuti. Odpovedni pogoji: do 30 dni pred odhodom zaračunavamo 10% vrednosti aranžmaja, 29 do 15dni pred odhodom 30% vrednosti, 14 do 7 dni pred odhodom 40% vrednosti in 6 do 0 dni pred odhodom 80% vrednosti aranžmaja. Če potnik ne odpove aranžmaja pisno in se potovanja ne udeleži, ni upravičen do povračila zneska aranžmaja. Gornji pogoji ne veljajo v primeru, da potnik dobi zamenjavo in v primeru višje sile, dokazane z ustreznimi potrdili. ALBATROS BLED, Ribenska 2, 64260 BLED, Tel.: 064/78 842, Fax 76319 80. SVETOVNI KONGRES F D I 92 Berlin, 21.-25. IX. 1992 PRIJAVNICA Prijavljam se za potovanje na 80. Svetovni kongres FDI 91: PRIIMEK/IME ........................................................... USTANOVA............................................................... TOČEN NASLOV........................................................... Telefon............Fax................................................. ROK PRIJAVE: 15. junij 1992 Datum Podpis danes najboljši kinolonski preparat Cenin®-Ciprobay® širokospektralni kemoterapevtik • hitro baktericidno delovanje na gram pozitivne in gram negativne mikroorganizme kakor tudi na problemske klice • hiter terapevtski uspeh zaradi visoke učinkovitosti • dobra prenosljivost • samo dvakrat dnevna uporaba, kar pomeni veliko olajšanje v klinični in splošni praksi • prednost zaradi oralnega zdravljenja Kontraindikacije: preobčutljivost za ciprofloksacin; otroci in mladi v dobi rasti; nosečnost, dojenje; previdnost pri starejših bolnikih in poškodbah osrednjega živčevja. Bayer-Pharma Jugoslavija Ljubljana ® = zaš. ime Bayer Leverhusen primeren za zdravljenje gripe in prehlada, učinkovit pri zvišani temperaturi in bolečinah (§) lek ljubljana prva takšna v Sloveniji registrirana oblika acetilsalicilne kisline Sestavine FORTALGIN®-a C omogočajo: O hitro absorpcijo O da bolniki zdravilo bolje prenašajo kot klasično acetilsalicilno kislino in se pojavi manj stranskih učinkov (prebavne motnje) O ublažitev prehlada in krajše trajanje O zvečanje odpornosti organizma Nova antacidna kombinacija s podaljšanim delovanjem suhi gel aluminijevega hidroksida in magnezijevega karbonata ' ................... ..... ...............„-.ji • visoka sposobnost vezanja kisline • hiter začetek delovanja in dolgotrajno delovanje • primeren pri ulkusni bolezni in trajnih ali občasnih dispepsijah • tablete so prijetnega okusa in bolniki jih dobro prenašajo • izdelava po vrhunski tehnologiji zagotavlja kakovost preparata Podrobnejše informacije dobite pri proizvajalcu.