Klinična pot celostne rehabilitacije bolnikov z rakom dojk elektronska izdaja, verzija 4.0 Onkološki inštitut Ljubljana Ljubljana, junij 2021 KLINIČNA POT CELOSTNE REHABILITACIJE BOLNIKOV Z RAKOM DOJK PRIPRAVILI: Nikola Bešić, Simona Borštnar, Vesna Homar, Denis Mlakar Mastnak, Zlatka Mavrič, Anamarija Mozetič, Jana Knific, Nataša Kos, Nina Kovačevič, Nada Rotovnik Kozjek, Nena Kopčavar Guček, Mateja Kurir Borovčić, Tanja Marinko, Ana Pekle Golež, Irena Rahne-Otorepec, Gabrijela Simetinger, Andreja Škufca Smrdel, Branka Stražišar, Tanja Španić, Lorna Zadravec Zaletel VERZIJA: 4.0, junij 2021 ------------------- Kazalo 1. Namen klinične poti 2 Bolečine v mišicah in sklepih 16 2. Področje uporabe 2 Spolnost 17 3. Slovar izrazov in krajšav 2 Zdrav življenjski slog 18 Prehrana 19 3 Bolečina 20 4.1. Izvajalci 3 Alopecija 21 4.2. Kazalci kakovosti 3 Poklicna rehabilitacija 22 4.3. Diagram klinične poti 3 4. Klinična pot Depresija, Anksioznost 5- 6 Kongitivne funkcije, Utrudljivost, Nespečnost 7-9 5. Vprašalniki 23 5.1. Prvi vprašalnik za bolnike z rakom dojk 23 Limfedem 10 5.2. Drugi vprašalnik za bolnike z rakom dojk 24 Težave z ramenskih sklepom 11 5.3. Standardizirana vprašalnika o kvaliteti življenja EORTC 25 Brazgotina 12 Okvara srca 13 Pomanjkanje ženskih hormonov 14 6.1. Farmakološko zdravljenje 31 Suha nožnica 15 6.2. Klinična pot za obravnavo oseb s spolnimi motnjami 33 6. Priloge 31 1. Namen klinične poti Ta klinična pot opredeljujo pot bolnika s postavljeno diagnozo raka dojk po predlagani mreži celostne rehabilitacije. Pripravljena je na osnovi Priporočil za celostno rehabilitacijo bolnik z rakom dojke1 in Smernic za celostno rehabilitacijo bolnikov z rakom dojk.2 Ta klinična pot vključuje tudi 3 vprašalnike za bolnike, med njimi je vprašalnik o kakovosti življenja, ki so priloženi v prilogah. 2. Področje uporabe Klinična pot se med leti 2020 in 2022 preverja v okviru Pilotne raziskava o individualizirani celostni rehabilitaciji bolnic z rakom dojke 2019-2022, ki jo izvaja Onkološki inštitut Ljubljana ob finančni podpori Ministrstva za zdravje RS in Agencije za raziskovalno dejavnost RS. Revidirana različica klinične poti bo predvidoma usklajena in dopolnjena po zaključku pilotnega projekta in nato validirana na Strokovnem svetu Onkološkega inštituta Ljubljana in kasneje na ustreznem RSK-ju. 3. Slovar izrazov in krajšav OIL – Onkološki inštitut Ljubljana KCR – koordinator celostne rehabilitacije, ki je po profilu medicinska sestra UKC LJ – Univerzitetni klinični center Ljubljana FRM – specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine UPK - Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana LO – lečeči onkolog URI SOČA – Univerzitetni rehabilitacijski inštitut SOČA, Ljubljana DZ – zdravnik družinske medicine ZD – zdravstveni dom LT – terapevt s specialističnim znanjem za limfno drenažo CR – celostna rehabilitacija KD – klinični dietetik Novaković, S., Zakotnik, B., Žgajnar, J. and Duratović Konjević, A. eds., 2019. Zbornik. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva; Onkološki inštitut. Smernice za celostno rehabilitacijo bolnikov z rakom dojk, https://www.onkoi.si/fileadmin/onko/datoteke/Strokovna_knjiznica/smernice/Smernice_za_celostno_rehabilitacijo_bolnikov_z_rakom_dojk_2019.pdf 1 2 2 4. Klinična pot 4.1. Izvajalci Na primarni ravni zdravstvenega varstva je predvideno sodelovanje naslednjih organizacij:  ZD Ljubljana  OZG Gorenjska  Drugi zdravstveni domovi in koncesionarji s področja OE ZZZS Ljubljana in Kranj z ustrezno izobraženim kadrom oz. izvajanjem ustreznih programov.* Na sekundarni ravni zdravstvenega varstva bodo sodelovale naslednje organizacije:  Ustrezno opremljeni centri s področja OE ZZZS Ljubljana in Kranj z ustrezno izobraženim kadrom oz. izvajanjem ustreznih programov.* Na terciarni ravni zdravstvenega varstva bodo sodelovale naslednje organizacije:     OIL UKC LJ UPK URI SOČA *za podrobnosti o usposobljenosti za izvajanje diagnostike in zdravljenja po tej klinični poti glej sklop 4.3. Diagram. 4.2. Kazalci kakovosti Kazalca kakovosti za to klinično pot sta:   Spremembe v kvaliteti življenja bolnikov, ki jih odraža standardizirani vprašalnik o kvaliteti življenja EORTC; Bolniška odsotnost zaradi zdravljenja raka dojk je krajša od 170 delovnih dni. 4.3. Diagram 3 Odgovorna oseba / Izvajalec Aktivnost Bolnik Lečeči onkolog Bolnik z diagnozo raka dojk na OIL DA: Želi sodelovati v individualizirani celostni rehabilitaciji Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Dokumentacija NE: Ne želi sodelovati v celostni rehabilitaciji Prejme identifikacijsko številko pacienta za informacijski sistem javnega zavoda. Za primer OIL: številko ob sprejemu, vnešen v Web Doctor LO ga napoti do KCP Koordinator celostne rehabilitacije Bolnik pri KCP izpolni dokumentacijo: Soglasje za vključitev v CR Ob postavitvi diagnoze: Soglasje (informed consent) Vprašalnik 1 Oba vprašalnika EORTC Vnos v aplikacijo CR Vprašalnik 1 Vprašalnik 2 Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije 1. LO in KCP v primeru gradusov nad 3 napotita bolnika po 15 sklopih CR (glej strani 5-23) 2. KCP pred napotitivjo preveri razpoložljivosti pri izvajalcih in skupaj z LO napoti po tej klinični poti KCP pregleda odgovore bolnika v vprašalniku 1 / vprašalniku 2 Oba vprašalnika EORTC Ob pregledu pri 6, 12 mesecih po zaključenem zdravljenju: Vprašalnik 2 in oba vprašalnika EORTC LO IN KCP bolnika napotita z napotnico (Stopnja nujnosti napotitve na obravnavo je odvisna od presoje klinika) 4 Odgovorna oseba / Izvajalec Bolnik z izraženo depresivnostjo v vprašaniku 1 in/ali 2. Lečeči onkolog Družinski zdravnik Koordinator celostne rehabilitacije Diplomirana medicinska sestra na Oddelku za psihoonkologijo OIL Izvajalci: Oddelek za psihoonkologijo, Kliničnopsihološka ambulanta na OIL Univerzitetna psihiatrična klinika LJ, Center za izvenbolnišnično psihiatrijo Koordinator celostne rehabilitacije Diplomirana medicinska sestra na Oddelku za psihoonkologijo OIL Aktivnost Dokumentacija Vprašanje št. 1 v vprašalniku 1+2: DEPRESIJA Samoocena ≤ 3 Samoocena 4- 6 Samoocena 7-10 Blaga izraženost Zmerna izraženost Močna izraženost 1. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10. Ogrožanje sebe ali drugih Ko je vrednost v vprašalniku 4 ali več *, sledi pogovor z dipl. med. sestrona Oddelku za psihoonkologijo OIL, Nadaljnja eksploracija: 1. Simptomatika 2. Trajanje težav 3. Upad v vsakodnevnem funkcioniranju 4. Anamneza duševne motnje ter ocena dejavnikov tveganja Uporaba PHQ9 vprašalnika. Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blaga depresivna simptomatika Zmerna depresivna simptomatika Huda depresivna simptomatika Ogrožanje sebe ali drugih Informiranje bolnika o komplementarnih možnostih: 1. Podpora skrbi zase – telesna aktivnost, sprostitvene tehnike; 2. Programi društev bolnikov, organizirana samopomoč; 3. Delavnice Centrov za krepitev zdravja * Triažni vprašalnik ob pregledu pri 6. mesecih izpolne bolnica pri KCR in je napotena na Oddelek za psihoonkologijo v primeru, da so njene vrednosti 4 ali več. Uvedba psihoarmakoterapije*(paziti na vnos zdravil, ki niso kompatibilna) in informiranje bolnika o komplem. možnostih Nujna napotitev v psihiatrično obravnavo Oddelek za psihoonkologijo Kliničnopsihološka obravnava Bolnik pošlje po pošti/ prinese izvide KCR UPK LJ Psihiatrična obravnava Spremljanje bolnika / koordinacija Farmakološko zdravljenje: uvedba zdravljenja s strani onkologa - za natančna navodila o tipih in dozah zdravil glej prilogo 6. Izvid v KCR vnese v aplikacijo CR. 5 Odgovorna oseba / Izvajalec Bolnik z izraženo anksioznostjo v vprašaniku 1 in 2. Aktivnost Vprašanje št. 2 v vprašalniku 1+2: ANKSIOZNOST Samoocena ≤ 3 Lečeči onkolog Družinski zdravnik Koordinator celostne rehabilitacije Diplomirana medicinska sestra na Oddelku za psihoonkologijo OIL Dokumentacija Samoocena 4- 6 Samoocena 7-10 Zmerna izraženost Močna izraženost Ogrožanje sebe ali drugih Ko je vrednost v vprašalniku 4 ali več*, sledi pogovor z dipl.med.sestro na Oddelku za psihoonkologijo*. Nadaljnja eksploracija: 1. Simptomatika 2. Trajanje težav 3. Upad v vsakodnevnem funkcioniranju 4. Anamneza duševne motnje ter ocena dejavnikov tveganja Uporaba GAD7 vprašalnika. Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blaga anskiozna simptomatika Zmerna anksiozna simptomatika Huda anksiozna simptomatika Ogrožanje sebe ali drugih * Triažni vprašalnik ob pregledu pri 6. mesecih izpolne bolnica pri KCR in je napotena na Oddelek za psihoonkologijo v primeru, da so njene vrednosti 4 ali več. Izvajalci: Oddelek za psihoonkologijo, Kliničnopsihološka ambulanta OIL Univerzitetna psihiatrična klinika LJ, Center za izvenbolnišnično psihiatrijo Diplomirana medicinska sestra na Oddelku za psihoonkologijo OIL Koordinator celostne rehabilitacije KCR informira bolnika o komp. možnostih: 1. Podpora skrbi zase – telesna aktivnost, prehrana, sprostitvene tehnike; 2. Programi društev bolnikov, organizirana samopomoč; 3. Delavnice Centrov za krepitev zdravja 2. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10. Farmakološko zdravljenje: uvedba zdravljenja s strani onkologa - Benzodiazepini, Antidepresivi, Atipični antipsihotiki, Antiepileptiki + informiranje bolnika o komplementarnih možnostih Oddelek za psihoonkologijo Kliničnopsihološka obravnava Spremljanje bolnika / koordinacija Psihiatrična obravnava Bolnik pošlje po pošti/ prinese izvide KCR KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 6 Odgovorna oseba / Izvajalec Bolnik z izraženo težavo pri kognitivnih funkcijah v vprašaniku 1 in 2. Aktivnost Dokumentacija Vprašanje št. 3 v vprašalniku 1+2: KOGNITIVNE FUNKCIJE Samoocena ≤ 3 Samoocena 4- 6 Samoocena 7-10 Pogovor KCR z bolnikom, nato določitev: 1. Simptomatike, 2. Vpliva, 3. Začetek in trajanja, 4. Ocena stanj, ki doprinesejo h kog. upadu Lečeči onkolog Družinski zdravnik Koordinator celostne rehabilitacije Diplomirana medicinska sestra na Oddelku za psihoonkologijo OIL Izvajalci: Oddelek za psihoonkologijo, Kliničnopsihološka ambulanta OIL Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blage težave , ki ne znižujejo učinkovitost poklicnega /šolskega /vsakodnevnega funkcioniranja Zmerne težave, ki znižujejo učinkovitost poklicnega /šolskega /vsakodnevnega funkcioniranja in samostojnosti Hude težave, ki pomembno znižujejo učinkovitost poklicnega /šolskega /vsakodnevnega funkcioniranja in samostojnosti - KCR informira bolnika o komp. možnostih: Psihoedukacija (z rakom povezane kognitivne motnje, strategije spoprijemanja).  Podpora zdravemu življenjskemu slogu (prehrana, telesna aktivnost).  Sprostitvene tehnike, čuječnost.  Delavnice Centrov za krepitev zdravja 3.V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s težavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišljanju? Samoocena od 1 do 10. Pogovor z dipl.med.sestro na Oddelku za psihoonkologijo. Nadaljnja eksploracija: 1. Simptomatika 2. Trajanje težav 3. Upad v vsakodnevnem funkcioniranju 4. Anamneza duševne motnje ter ocena dejavnikov tveganja Kliničnopsihološka obravnava, predvsem pri delovno aktivnih:    Psihoedukacija Kliničnopsihološka diagnostika za oceno kognitivnega funkcioniranja Kognitivno-vedenjska psihoterapija Oddelek za psihoonkologijo Bolnik pošlje po pošti/ prinese izvide KCR KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 7 Odgovorna oseba / Izvajalec Aktivnost Bolnik z izraženo težavo pri kognitivnih funkcijah v vprašaniku 1. Dokumentacija Vprašanji št. 4 in 5. v vprašalniku 1+2: UTRUDLJIVOST Samoocena ≤ 3 Samoocena 4- 6 Samoocena 7-10 Pogovor KCR z bolnikom, nato določitev: 1. Simptomatike, 2. Začetek in trajanje težav, 4. Ocena vpliva. 5. Dejavniki stopnjevanja utrudljivosti. 6. Ocena drugih stanj. Lečeči onkolog Družinski zdravnik Koordinator celostne rehabilitacije Izvajalci: Oddelek za psihoonkologijo OIL, Kliničnopsihološka ambulanta OIL Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Utrudljivost, ki se razbremeni s počitkom Utrudljivost, ki se ne razbremeni s počitkom in znižuje vsakodnevno funkcioniranje Utrudljivost, ki se ne razbremeni s počitkom in pomembno znižuje vsakodnevno funkcioniranje - KCR informira bolnika o komp. možnostih: Obravnava telesnih bolezni / stanj, ki doprinesejo k utrudljivosti. Laboratorijska določitev hemoglobina in TSH  Psihoedukacija  Podpora zdravemu življenjskemu slogu (prehrana, telesna aktivnost).  Delavnice Centrov za krepitev zdravja 4. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s konstantno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10. 5. V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10. Kliničnopsihološka obravnava, Kognitivno-vedenjska psihoterapija Oddelek za psihoonkologijo Bolnik prinese / pošlje po e-pošti izvide KCR KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 8 Odgovorna oseba / Izvajalec Aktivnost Dokumentacija Vprašanje št. 6 v vprašalniku 1+2: NESPEČNOST Lečeči onkolog Družinski zdravnik Koordinator celostne rehabilitacije Diplomirana medicinska sestra na Oddelku za psihoonkologijo OIL Izvajalci: Oddelek za psihoonkologijo, Kliničnopsihološka ambulanta OIL Univerzitetna psihiatrična klinika LJ, Center za izvenbolnišnično psihiatrijo Diplomirana medicinska sestra na Oddelku za psihoonkologijo OIL Koordinator celostne rehabilitacije Samoocena ≤ 3 Samoocena 4- 6 Samoocena 7-10 - Pogovor z dipl.med.sestro na Oddelku za psihoonkologijo. Nadaljnja eksploracija: 1. Simptomatike, 2. Trajanje, 3. Ocena komorbidnosti in drugih dejavnikov, ki prispevajo k nespečnosti. Gradus 1 Gradus 2 Gradus 3 Gradus 4 Blage težave pri uspavanju, ohranjanju spanja ali zgodnjem zbujanju Zmerne težave pri uspavanju, ohranjanju spanja ali zgodnjem zbujanju Hude težave pri uspavanju, ohranjanju spanja ali zgodnjem zbujanju - KCR informira bolnika o komp. možnostih: 1. Podpora skrbi zase – telesna aktivnost, prehrana, sprostitvene tehnike 2. Delavnice Centrov za krepitev zdravja 6. V kolikšni meri ste se zadnjih 14 dnevih soočali s težavami, da zvečer težko zaspite, se ponoči zbujate ali se zjutraj prezgodaj zbujate? Samoocena od 1 do 10. Farmakološko zdravljenje: uvedba zdravljenja s strani onkologa ali družinskega zdravnika: Benzodiazepinski ali benzodiazepinski hipnotiki, Antidepresivi, antipsihotiki, zdravila za zmanjšanje dnevne zaspanosti ali inhibitorji holinesteraze Oddelek za psihoonkologijo + informiranje bolnika o komplementarnih možnostih Kliničnopsihološka obravnava Spremljanje bolnice Psihiatrična obravnava KCR primerja stanje ob 1 in 2 vprašalniku, zapis v aplikacijo CR. KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 9 Odgovorna oseba / Izvajalec Aktivnost Dokumentacija Vprašanja št. 7. in 8 v vprašalniku 2: Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Družinski zdravnik LIMFEDEM KCR bolnika v primeru odgovorov DA in po pogovoru z LO ali DZ poda 1. ustna in pisna navodila za nego kože, vaje in elevacijo uda (zloženka, knjižica) in 2. napoti v bolnika na obravnavo: Izvajalci: IMR UKC LJ URI SOČA 0/ 7. Ali imate občutek napete, mravljinčaste ali težke roke? DA/NE 0/ 8. Imate oteklino zgornjega uda? DA/NE IMR UKC LJ URI SOČA Limfedem 0 (Ia) stopnje: Latentni ali subklinični limfedem, moten limfni prenos in subtilne spremembe v tkivu. Latenten je lahko nekaj mesecev ali let. Limfedem I stopnje: Zgodnje kopičenje tekočine relativno bogato s proteini. Oteklina je vtisljiva, mehka, splahni preko noči ali ob dvigu uda. Limfedem II stopnje: Pri dvigu (elevaciji) uda oteklina ne splahni. Na začetku je vtisljiv, v pozni II fazi ni več vtisljiv zaradi razvoja fibroze in podkožnega maščevja Limfedem III stopnje: Limfostatska elefantiaza. Edem ni vtisljiv, prisotne so trofične spremembe kože(akantoza, fibroza, odlaganje maščobnega tkiva, hiperpigmentacija, papilozne spremembe) Specialist FRM: Ocena stopnje limfedema + Predpis ustrezne terapije + Predpis elastične kompresijske rokavice (navadne ali iz vzdolžno tkanega materiala) Izvajalci: IMR UKC LJ URI SOČA Drugi uspodobljeni izvajalci (imajo zaposlenega LT) IMR UKC LJ / URI SOČA Drugi uspodobljeni izvajalci = z zaposlenim LT KCR primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 10 Odgovorna oseba / Izvajalec Aktivnost Dokumentacija Vprašanje št. 9 v vprašalniku 2: TEŽAVE Z RAMENSKIM SKLEPOM Koordinator celostne rehabilitacije Lečeči onkolog Družinski zdravnik Izvajalci: IMR UKC LJ URI SOČA ZD ali drugi uspodobljen izvajalec 0/ 9. Imate težave z ramenskim sklepom - omejena gibljivost, bolečine? DA/NE KCR bolnika v primeru odgovorov DA opozori LO ali DZ, da bolnico napoti na: Napotitev na radiološko diagnostiko: – RTG ramenskega sklepa, mišično-skeletni UZ, MRI (za oceno tetiv RM, SASD burzitis, diagnostika utesnitvenega sindroma, sindroma zmrzle rame), EMG (radikulopatija, brahialna pleksopatija) Napotitev na fizikalno terapijo ZD ali drugi uspodobljen izvajalec Uvedba ustrezne analgezije IMR UKC LJ URI SOČA Specialist FRM: Ocena bolečine, meritev obsega gibljivosti ramenskega sklepa, ocena biomehanskih sprememb mišic ramenskega sklepa, nevrološki pregled, funkcijska ocena zgornjih udov,ocena bolečine po VAS  Predpis ustrezne terapije: kinezioterapija, delovna terapija  Opravljanje rehabilitacijske obravnave na sekundarnem – terciarnem nivoju (UKCLJ; URI-Soča) – v primeru znakov adhezivnega kapsulitisa, radikulopatije, pleksopatije, postmastektomijskega sindroma..  KCP primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. Napotitev k specialistu FRM Napotitev na zdraviliško zdravljenje – glede na stopnjo omejene gibljivosti in prisotnost funkcionalnih težav ob neuspešni ambulanti obravnavi (glej indikacije v smernicah) KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 11 Odgovorna oseba / Izvajalec Aktivnost Dokumentacija Vprašanje št. 10 in 11 v vprašalniku 2: BRAZGOTINA Koordinator celostne rehabilitacije Lečeči onkolog Družinski zdravnik Izvajalci : IMR UKC LJ URI SOČA ZD ali drugi uspodobljen izvajalec KCR bolnika v primeru odgovorov DA opozori LO ali DZ, da bolnico napoti na: Predaja pisnih navodil bolnici Napotitev na fizikalno terapijo ZD ali drugi uspodobljen izvajalec 0/10. Ali imate občutek, da vas brazgotine zategujejo, vlečejo? DA/NE 0/11. So brazgotine trde, neelastične, boleče? DA/NE Napotitev k specialistu FRM IMR UKC LJ URI SOČA Specialist FRM: Ocena težav – obseg brazgotine, jakost bolečine, premičnost brazgotine, vpliv na gibljivost…  Predpis ustrezne terapije na delovni nalog –ko se želi izvajanje terapije blizu doma  Opravljanje terapija na sekundarnem – terciarnem nivoju (UKCL; URI-Soča) –po presoji specialista FRM  Navodila o negi brazgotine – uporaba kompresije, silikonskih gelov, način izvajanja masaže brazgotine, pogosto masaža brazgotine Bolnik pošlje po pošti / prinese KCP izvid. KCP primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 12 Odgovorna oseba / Izvajalec Aktivnost Dokumentacija OKVARA SRCA Koordinator celostne rehabilitacije Lečeči onkolog Družinski zdravnik Izvajalci: Kardiolog na OIL Kardiolog na UKC LJ Druge kardiološke ambulante s koncesijo 3. KCR bolnika v primeru odgovorov DA PO ZDRAVLJENJU opozori LO ali DZ, da bolnico napoti glede na stopnje srčnega popuščanja na: Pot A – DA na odgovor 13, a brez bolečine v prsih Pot B – DA na odgovor 14 a. Odpravljanje dejav., ki pov. tveganje za bolezni srca in ožilja (kajenje, art. hipertenzij, hiperlipidemija, debelost) b. Napotitev na svetovanje glede redne fizične aktivnosti in zdrave prehrane c. Redna fiz. akt. in zdr. prehrana d. Presoja o napotitvi k kardiologu (glede na nadaljnjo načrtovano terapijo) OIL / UKC LJ / kardiološke amb. a. Odpravljanje dejav., ki pov. tveganje za bolezni srca in ožilja (kajenje, art. hipertenzij, hiperlipidemija, debelost) b. Napotitev na svetovanje glede redne fizične aktivnosti in zdrave prehrane c. Redna fiz. akt. in zdr. prehrana d. Napotitev h kardiologu OIL / UKC LJ / kardiološke amb. Pot C – DA na odgovor 12 Novonastale težave po KT ali poslabšanje težav, ki bi bile lahko povezane s slabšim delovanjem srca: npr stiskajoča bolečina za prsnico, neredno utripanje srca, težko dihanje pri naporu, potreba po vzdignjenem vzglavju pri spanju Pot D- DA na odgovor 13 in pogosta bolečina v prsih Vprašanji št. 7. in 8. v vprašalniku 1 in vprašanja 12., 13. in 14. v vprašalniku 2: 0./12. Ste prejemali kemoterapijo? DA/NE 7. /13. Ali imate kratko sapo ali bolečino v prsih po dnevnih aktivnostih ali ob naporu? DA/NE 8/14. Ali imate kratko sapo, ko ležite v postelji, se ponoči zbujate, ker potrebujete zrak, vam otekata nogi? DA/NE Napotitev k LO, da bolnico napoti na čimprejšnjo diagnostiko in zdravljenje h kardiologu Napotitev na konzilij OREH, če so težave izrazite pa k LO. KCP prejme izvid bolnice po pošti/osebno in vnese v aplikacijo CR. KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 13 Odgovorna oseba/Izvajalec Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Družinski zdravnik Anesteziolog OI Aktivnost Dokumentacija POMANJKANJE ŽENSKIH HORMONOV Vprašanja št. 9 v vprašalniku 1 in 15 v vprašalniku 2: KCR bolnika v primeru odgovorov DA in po pogovoru z LO napoti bolnika na obravnavo: Vazomotorni simptomi Izvajalci: Protibolečinska ambulanta OIL Akupunktura na OIL Ambulanta DZ Stopnja 1 Mili simptomi, ukrepanje ni potrebno Stopnja 2 Zmerni simptomi, vplivajo na dnevno aktivnost Stopnja 3 Hudi simptomi, ki omejujejo dnevno aktivnost STOPNJA 1-3, Svetovanje:  telovadba/fizična aktivnost  sprememba življenskega sloga ni telesne učinka teže, če je  redukcija prekomerna  joga Akupunktura Če ni učinka pri stopnji 2 in 3, bolnik sporoči KCR – ta naprej LO: Anesteziolog v protibolečinski ambulanti Če ni učinka pri stopnji 2 in 3, bolnik sporoči KCR – ta naprej LO: 9./15. Ali imate težave z vročinskimi valovi/nočnim potenjem ? DA/NE Stopnja 4 -- Nehormonsko farmakološko zdravljenje (predpiše LO, anesteziolog ali družinski zdravnik):  nizki odmerki antidepresivov (venlaflaksin, escitalopram, citalopram, sertalin*, paroksetin*, fluoksetin*  antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin)  zdravila za nevropatsko bolečino (duloksetin)  nekateri antihipertenzivi (klonidin) *ne skupaj s tamoksifenom KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 14 Odgovorna oseba /Izvajalec Aktivnost Dokumentacija SUHA NOŽNICA Stopnja 1 Blage težave, ne vplivajo na spolni odnos Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Ginekolog v ambulanti OI Stopnja 2 Zmerne težave, ki vplivajo na spolni odnos in pogosto povzročijo neugodje Stopnja 3 Zelo suha nožnica, ki povzroči dispareunio ali hudo nelagodje Lečeči onkolog  KCR Ginekolog na OI Izvajalci: Ginekološka ambulanta spolne težave na OIL za Nehormonsko lokalno zdravljenje (predpiše LO, izbrani ginekolog ali ginekolog na OI)  Vlažilci nožnice, vaginalne kreme in geli, ki lahko vsebujejo hialuronsko kislino, vitamine C in E, arginin, mlečno kislino brez dišav (priporočena osmolalnost do 1200 mOsm/kg (najboljše do 320 mOsm/kg), priporočen pH od 3,8 – 4,5)  Lubrikant (priporočeno na vodni osnovi) pred in med spolnim odnosom Vprašanje št. 10 v vprašalniku 1 in vprašanje št. 16. v vprašalniku 2: 10./16. Ali opažate težave, kot so suha nožnica, inkontinenca ali bolečine pri spolnih odnosih? DA / NE Če ni učinka pri stopnji 2 in 3, bolnik sporoči KCR→ Ginekolog na OI Napotitev v Ginekološko ambulanto za spolne težave Bolnica prinese / pošlje po pošti izvid. KCR primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 15 Odgovorna oseba /Izvajalec Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Družinski zdravnik Anesteziolog OIL Aktivnost Dokumentacija Ni vprašanja v vprašalniku BOLEČINE V MIŠICAH IN SKLEPIH (ob hormonski terapiji) Stopnja 1 Blaga bolečina Stopnja 2 Zmerna bolečina, ki omejuje izvajanje dnevnih aktivnosti Stopnja 3 Huda bolečina, ki omejuje zmožnost skrbi zase Lečeči onkolog  KCR    Takoj pri stopnji 2+ 3 Izvajalci: Protibolečinska ambulanta OIL Akupunktura na OIL STOPNJA 1-3 Svetovanje: fizična aktivnost joga masaža Če ni učinka pri stopnji 2 in 3, bolnik sporoči KCR→onkologu Anesteziolog v protibolečinski ambulanti OI akupunktura Farmakološko zdravljenje (predpiše LO ali anesteziolog):  nesteroidni antirevmatki  mišični relaksanti  antikonvulzivi (gabapentin, pregabalin)  acetaminofen  zaviralci COX-2  Če ni učinka pri stopnji 2, bolnik sporoči KCR→ LO antidepresivi Bolnica prinese / pošlje po pošti izvid. KCR primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 16 Aktivnost Odgovorna oseba /Izvajalec SPOLNOST – ZMANJŠANA ŽELJA ALI ZANIMANJE Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Izvajalci: Ginekološka ambulanta za spolne težave na OIL UPL – Ambulanta za spolno zdravje KCR bolnika v primeru odgovorov DA in po pogovoru z LO napoti bolnika na obravnavo: Stopnja 1 Stopnja 2 Stopnja 3 Stopnja 4 Zmanjšana spolna želja oz. zanimanje, ki ne vpliva na partnerski odnos Zmanjšana spolna želja oz. zanimanje, ki vpliva na partnerski odnos -- -- Možnost psihosocialne edukacije in svetovanja Dokumentacija Vprašanje št. 11 in 12 v vprašalniku 1 in vprašanje št. 17 in 18 v vprašalniku 2: 11./17. Imate zaradi bolezni raka dojk skrbi ali težave glede vaše spolne funkcije, spolne aktivnosti, spolnega življenja? DA/NE 12./18. Vam te skrbi povzročajo stisko? Samoocena od 1 do 10. Psihosocialno svetovanje – Ginekološka ambulanta za spolne težave na OIL ni učinka Psihosocialna terapija na UPL – Ambulanta za spolno zdravje / Klinična pot obravnave priložena v prilogi 1 Bolnica prinese / pošlje po pošti izvid. KCR primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 17 Aktivnost Odgovorna oseba /Izvajalec Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Družinski zdravnik Izvajalci: DZ ZD – Centri za krepitev zdravja OIL – Protibolečinska ambulanta Psiholog Enota za klinično prehrano OIL Fakulteta za šport Dokumentacija Vprašanje št. 13, 14 in 15 v vprašalniku 1 in vprašanje št. 19, 20, 21 in 22 v vprašalniku 2: ZDRAV ŽIVLJENJSKI SLOG KCR spodbudi bolnice, da se gibljejo vsaj 5 x tedensko, vsaj 3 x tedensko do pospešenega dihanja. Bolnice z omejitvami pri telesnih aktivnostih usmeri na obravnavo: DZ: Svetovanje glede možnosti telesne aktivnosti zaradi pridruženih bolezni, motiviranje za telesno aktivnost, ureditev protibolečinske terapije, usmerjanje za premagovan-je ovir, prilagoditev prehrane zahtevam telesne aktivnosti, usmeritve glede kajenja, alkohola, skrbi glede teže, prehranskih dodatov. Center za krepitev zdravja: DZ jih na predlog konzilija OREH napoti na ustrezne delavnice ali predavanja Telovadba na Fakulteti za šport V živo ali preko aplikacije Zoom Psiholog: Psihološka obravnava pri ovirah pri telesni aktivnosti, težavah s samopodo bo. Klinični dietetik: Predavanja v živo ali preko spletne apliakcije Zoom, Prehranska obdelava kadar je to potrebno ni učinka Društva: Osnovna priporoč., svetovanje glede možnosti prilagojene vadbe za bolnice z rakom dojke. 13./19. Koliko minut se v običajnem tednu ukvarjate s telesno dejavnostjo, da se segrejete, pospešeno dihate in se znojite? _____________ min/teden (vpis) 0/20. Ali imate pri telesni aktivnosti težave? DA/NE Če DA, kakšne? 14./21. Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA / NE Če je odgovor DA, koliko cigaret pokadite na dan? A.) Pasivni kadilec B.)0-10/dan C. 11-20/dan D.) > 20/dan 15. / 22. Ali uživate alkohol? DA/NE KCR primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. Če DA koliko enot alkohola (1dcl vina ali 3 dcl piva) popijete na teden? A.) zgolj občasno B.)1-7 enot/teden C.) več od 7 enot/teden KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 18 Aktivnost Odgovorna oseba /Izvajalec Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Izvajalci: Enota za klinično prehrano OIL Delavnice o prehrani na OIL Družinski zdravnik Dokumentacija Vprašanja št. 16 -22 v vprašalniku 1 in vprašanje št. 23-29 v vprašalniku 2: PREHRANA Enota za klinično prehrano OIL za vse bolnice izvede meritev sestave telesa z Bioimped -anco (BIA), FFMI < 11,4 kg/m² Enota za klinično prehrano oceni odgovore na vprašanja 14.-17. (oz. 23.-26.) in na podlagi pridobljenega odgovora na prvi dve vprašanji izračuna ITM ITM ≥30 bolnica je prehrans ko ogrožena ITM < 20,5 bolnica je prehrans ko ogrožena ITM < 20,5, če je bolnica mlajša od 70 let ali ITM < 22, če je bolnica stara 70 let ali več bolnica je prehransko ogrožena Klinični dietetik na Enoti za klinično prehrano OIL obravnava bolnico KCR primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. Enota za klinično prehrano oceni odgovore na vprašanja 14.-17. (oz. 23.26.) in na podlagi odgovora na tretje ter četrto vprašanje ODGOVOR DA bolnica je prehransko ogrožena Enota za klinično prehrano oceni odgovore na vprašanja 18.-20., ob težavah napotitev ODGOVOR NE bolnica NI prehransko ogrožena DZ Enota za klinično prehrano opravi nadaljnje prehransko presejanje s presejalnim orodjem Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), oceni stopnjo prehranske ogroženosti bolnice ter jo napoti: NRS 2002 ≥ 3 točke≥ 3 točke Bolnica ni prehransko ogrožena ali NRS 2002 1-2 točki ali želja po usvajanju novega znanja Delavnice o prehrani v času onkološkega zdravljenja na OI Ljubljana 16./23. Vaša telesna masa je: __________kg (vpišite) 17./24. Vaša telesna višina ja: _________cm (vpišite) 18./25. Ali ste v zadnjih 3-6 mesecih izgubili telesno maso? DA/NE 19./26. Ali imate zmanjšan apetit oziroma v zadnjem tednu zaužijete manj hrane kot običajno? DA/NE 20./27. Kakšen je vaš način prehranjevanja? A) uživam mešano prehrano B) sem vegetarijanka in ne uživam živil živalskega izvora C) sem vegetarijanka in uživam tudi beljakovine živalskega izvora D)imam drugačen način prehranjevanja E)uživam dieto, ki ni predpisana s strani zdravnika 21./28. Ali vas skrbi vaša telesna masa? DA/NE 22./29. Ali jemljete prehranske dopolnila kot so vitamini ali drugi prehranski dodatki, ki jih ni predpisal zdravnik? DA/NE KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 19 Aktivnost Odgovorna oseba / Izvajalec Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Družinski zdravnik Dokumentacija Vprašanji št. 23 in 24 v vprašalniku 1 in vprašanji št. 30 in 31 v vprašalniku 2: BOLEČINA 23./30. Ali imate kakršnokoli bolečino? DA/NE KCR bolnika v dogovoru z LO usmeri glede na stopnje na 24./31. Kako bi ocenili vašo bolečino v zadnjem mesecu? Samoocena od 1 do 10. Izvajalci: Protibolečinska ambulanta OIL Družinski zdravnik Stopnja 1 blaga bolečina VAS 1-3 – obravnava LO ali družinski zdravnik Stopnja 2 blaga do srednja bolečina VAS 4-7 – v primeru, da bolečina ne popusti, obvezna napotitev v protibolečinsko ambulanto Paracetamol, metamizol ali nesteroidno protivnetno zdravilo Šibki opioid +/- paracetamol, metamizol ali nesteroidno protivnetno zdravilo. V primeru, da ne pomaga – kratkodelujoči močan opioid – titracija. Stopnja 3 srednja do močna bolečina VAS 8-10 - v primeru, da bolečina ne popusti, obvezna napotitev v protibolečinsko ambulanto Močan opiod, začnemo s kratkodelujočo obliko za titracijo +/- metamizol ali nesteroidno protivnetno zdravilo ::::: V primeru nevropatske bolečine LO pri vseh stopnjah bolečine uvede še  Antikonvulzive (karbamazepin, gabapentin, pregabalin)  Antidepresive (amitriptilin, venlafaksin in duloksetin) V primeru nociplastične bolečine – večje bolečine, kot je pričakovano, napotitev v protibolečinsko ambulanto ali v URI Soča. Bolnik pošlje po pošti / prinese KCR izvid. KCR primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. Pri vseh stopnjah bolečine KCR svetuje nefarmakološke ukrepe: masaža, razgibavanje, ustrezna aktivnost, aromaterapija, glasbena terapija … KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 20 Aktivnost Odgovorna oseba / Izvajalec Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije Dokumentacija Vprašanje št. 32 v vprašalniku 2: ALOPECIJA 32. Ali vam izpadajo oziroma so vam izpadli lasje? DA/NE KCR bolniku da nasvete oz. ga LO usmeri glede na stopnje alopecije: Izvajalci: Koordinator celostne rehabilitacije OIL – Psihoonkološka ambulanta Stopnja 1 Izguba <50% las, ki ni očitna na daleč, ampak samo ob natančnem pregledu; za prikrivanje izgube las je morda potrebna drugačna pričeska, vendar pa ni potrebna lasulja   nasveti za negovanje lasišča minoxidil pri plešavosti ob hormonski terapiji Stopnja 2 Izguba > 50% las, ki takoj opazna; potrebna je lasulja ali lasni vložek, če želi bolnik prekriti izpad; povezava s psihosocialnim učinkom    Stopnja 3 _ Stopnja 4 _ nasveti za negovanje lasišča predpis lasulje napotitev k psihoonkologu KCR primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 21 Aktivnost Odgovorna oseba / Izvajalec Lečeči onkolog Koordinator celostne rehabilitacije POKLICNA REHABILITACIJA KCR bolnika ob odgovoru DA na drugo in tretje vprašanje po dogovoru z LO usmeri na poklicno rehabilitacijo vsaj 3 mesece pred zaključenim zdravljenjem: Izvajalci: URI SOČA – Poklicna rehabilitacija URI SOČA – Triažna ambulanta za poklicno rehabilitacijo Dokumentacija Vprašanje št. 25 v vprašalniku 1 oz. vprašanja št. 34-36 v vprašalniku 2: 33. Ali ste v istem delovnem razmerju, kot ste bili ob postavitvi diagnoze raka dojke? DA/NE 25./34. Ali se želite vrniti na delovno mesto? DA/NE 35. Ali pričakujete, da boste imeli v primeru vrnitve na delovno mesto težave? DA/NE 36. Ali želite strokovno pomoč pri vračanju v delovni proces (poklicna rehabilitacija)? DA/NE KCP primerja stanje ob zadnji kontroli ter zapiše v aplikacijo CR. KCR vnese izvid v aplikacijo CR. 22 5. Vprašalniki 5.1. PRVI VPRAŠALNIK | Namenjen bolnikom ob postavitvi diagnoze raka dojk Anksioznost, depresivnost in duševna stiska Kognitivne funkcije Utrudljivost 1. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10. 2. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali z občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10. 3. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s težavami s koncentracijo, pomnjenjem, upočasnjenostjo v razmišljanju? Samoocena od 1 do 10. 4. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s konstantno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu? Samoocena od 1 do 10. 5. V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10. Nespečnost 6. Funkcionalnost Brazgotina Okvara srca / / 7. 8. Simptomi, povezani s pomanjkanjem ženskih hormonov Spolnost 9. Ali imate težave z vročinskimi valovi/nočnim potenjem? DA/NE 10. Ali opažate težave, kot so suha nožnica, uhajanje urina ali bolečine pri spolnih odnosih? DA/NE Zdrav življenjski slog Prehrana in prehransko stanje V kolikšni meri ste se zadnjih 14 dnevih soočali s težavami, da zvečer zaspite, se ponoči zbujate ali se zjutraj prezgodaj zbujate? Samoocena od 1 do 10. Ali imate kratko sapo ali bolečino v prsih po dnevnih aktivnostih ali ob naporu? DA/NE Ali imate kratko sapo, ko ležite v postelji, se ponoči zbujate, ker potrebujete zrak, vam otekata nogi? DA/NE 11. Imate zaradi bolezni raka dojk skrbi ali težave glede vaše spolne funkcije, spolne aktivnosti, spolnega življenja? DA/NE 12. Vam te skrbi povzročajo stisko? Samoocena od 1 do 10. 13. Koliko minut se v običajnem tednu ukvarjate s telesno dejavnostjo, da se segrejete, pospešeno dihate ali se znojite? ________min/teden (vpišite) 14. Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/NE Če je odgovor DA, koliko cigaret pokadite na dan? A.) pasivni kadilec B.) 0-10/dan C.) 11-20/dan D.) >20/dan 15. Ali uživate alkohol? DA/NE Če DA, koliko enot alkohola (1 dcl vina ali 3 dcl piva) popijete na teden? A.) zgolj občasno B.) 1-7 enot/teden; C.) več od 7 enot/teden 16. Vaša telesna masa je: __________kg (vpišite) 17. Vaša telesna višina ja: _________cm (vpišite) 18. Ali ste v zadnjih 3-6 mesecih izgubili telesno maso? DA/NE 19. Ali imate zmanjšan apetit oziroma v zadnjem tednu zaužijete manj hrane kot običajno? DA/NE 20. Kakšen je vaš način prehranjevanja? A) uživam mešano prehrano B) sem vegetarijanka in ne uživam živil živalskega izvora C) sem vegetarijanka in uživam tudi beljakovine živalskega izvora D) imam drugačen način prehranjevanja E) uživam dieto, ki ni predpisana s strani zdravnika 23 Bolečina Alopecija Poklicna rehabilitacija 21. 22. 23. 24. Ali vas skrbi vaša telesna masa? DA/NE Ali jemljete prehranske dopolnila kot so vitamini ali drugi prehranski dodatki, ki jih ni predpisal zdravnik? DA/NE Ali imate kakršnokoli bolečino? DA/NE Kako bi ocenili vašo bolečino v zadnjem mesecu? Samoocena od 1 do 10. / 25. Ali se želite vrniti na delovno mesto? DA / NE 24 5.2. DRUGI VPRAŠALNIK | Namenjen bolnikom po zaključenem zdravljenju Anksioznost, depresivnost in duševna stiska Kognitivne funkcije 1. 2. Utrudljivost 4. 5. 6. Nespečnost Funkcionalnost Brazgotina Okvara srca Simptomi, povezani s pom. ženskih hormon. Spolnost Zdrav način življenja 3. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Prehrana in prehransko stanje Bolečina Alopecija 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali depresivnostjo, brezupom, žalostjo, občutki, da ste na dnu? Samoocena od 1 do 10. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali občutji nervoznosti, nemira, s tem, da ne morete ustaviti ali kontrolirati skrbi? Samoocena od 1 do 10. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih soočali s težavami s koncentracijo, pomnenjem, upočasnjenostjo v razmišljanju? Samoocena od 1 do 10. V kolikšni meri ste se v zadnjih 14 dnevih spoprijemali s konstantno utrudljivostjo, kljub dobremu nočnemu spancu?Samoocena od 1 do 10. V kolikšni meri utrudljivost moti vaše običajne aktivnosti? Samoocena od 1 do 10. V kolikšni meri ste se zadnjih 14 dnevih soočali s težavami, da zvečer zaspite, se ponoči zbujate ali se zjutraj prezgodaj zbujate? Samoocena od 1 do 10. Ali imate občutek napete, mravljinčaste ali težke roke? DA/NE Imate oteklino zgornjega uda? DA/NE Imate težave z ramenskim sklepom - omejena gibljivost, bolečine? DA/NE Ali imate občutek, da vas brazgotine "zategujejo, vlečejo"? DA/NE So brazgotine trde, neelastične ali boleče? DA/NE Ste prejemali kemoterapijo? DA/NE Ali imate kratko sapo ali bolečino v prsih po dnevnih aktivnostih ali ob naporu? DA/NE Ali imate kratko sapo, ko ležite v postelji, se ponoči zbujate, ker potrebujete zrak, vam otekata nogi? DA/NE Ali imate težave z vročinskimi valovi/nočnim potenjem? DA/NE Ali opažate težave, kot so suha nožnica, uhajanje urina ali bolečine pri spolnih odnosih? DA/NE Imate zaradi bolezni raka dojk skrbi ali težave glede vaše spolne funkcije, spolne aktivnosti, spolnega življenja? DA/NE Vam te skrbi povzročajo stisko? Samoocena od 1 do 10. Koliko minut se v običajnem tednu ukvarjate s telesno dejavnostjo, da se segrejete, pospešeno dihate ali se znojite? ________min/teden (vpišite) Ali imate pri telesni aktivnosti težave? DA/NE Če da, kakšne? Ali kadite oziroma ste izpostavljeni cigaretnemu dimu? DA/NE Če je odgovor DA, koliko cigaret pokadite na dan? A.) pasivni kadilec B.) 0-10/dan C.) 11-20/dan D.) >20/dan Ali uživate alkohol? DA/NE Če DA, koliko enot alkohola (1 dcl vina ali 3 dcl piva) popijete na teden? A.) zgolj občasno B.) 1-7 enot/teden; C.) več od 7 enot/teden Vaša telesna masa je: __________kg (vpišite) Vaša telesna višina ja: _________cm (vpišite) Ali ste v zadnjih 3-6 mesecih izgubili telesno maso? DA/NE Ali imate zmanjšan apetit oziroma v zadnjem tednu zaužijete manj hrane kot običajno? DA/NE Kakšen je vaš način prehranjevanja? A) uživam mešano prehrano B) sem vegetarijanka in ne uživam živil živalskega izvora C) sem vegetarijanka in uživam tudi beljakovine živalskega izvora D) imam drugačen način prehranjevanja C) uživam dieto, ki ni predpisana s strani zdravnika Ali vas skrbi vaša telesna masa? DA/NE Ali jemljete prehranske dopolnila kot so vitamini ali drugi prehranski dodatki, ki jih ni predpisal zdravnik? DA/NE Ali imate kakršnokoli bolečino? DA/NE Kako bi ocenili vašo bolečino v zadnjem mesecu? Samoocena od 0 do 10. Ali vam izpadajo oziroma so vam izpadli lasje? DA/NE 25 Poklicna rehabilitacija 33. 34. 35. 36. Ali ste v istem delovnem razmerju, kot ste bili ob postavitvi diagnoze raka dojke? DA/NE Ali se želite vrniti na delovno mesto? DA/NE Ali pričakujete, da boste imeli v primeru vrnitve na delovno mesto težave? DA/NE Ali želite strokovno pomoč pri vračanju v delovni proces (poklicna rehabilitacija)? DA/NE 26 5.3. VPRAŠALNIK O KVALITETI ŽIVLJENJA | 27 28 29 30 6. Priloge 6.1. Farmakološko zdravljenje Povzemamo vsebine farmakološkega zdravljenja za bolnike z rakom dojke za sklop psihičnih težav, ki so navedene v veljavnih Smernicah za celostno rehabilitacijo raka dojke z novembra 2019. 6.1. 1. Depresija: farmakološko zdravljenje s strani onkologa ANTIDEPRESIVI – prva izbira so SSRI *Pozor pri uvajanju ali že uvedeni antidepresivni terapiji zaradi interakcij z onkološko terapijo: bupropion, duloksetin, paroksetin, fluoksetin močni zaviralci CYP2D6, sertralin in citalopram šibki do zmerni zaviralci CYP2D6 (tamoksifen!) escitalopram (Cipralex, Ecytara) - 7 dni ½ tbl a 10mg, nato 1tbl zjutraj), (sertralin (Asentra, Zoloft), citalopram(Cipramil), paroxetin (Paroxat, Parogen, Seroxat), fluoksetin (Fodiss, Fluoxetin, Prozac) sledijo: mirtazapin (Mirzaten) - 15mg zvečer, 14 dni nato 30mg zvečer) (če izstopajo naslednji simptomi: nespečnost, anksioznost, inapetenca, hujšanje…) - venlafaksin (Alventa, Effectin, Venlafaksin)- 37,5-75 mg zj.- začetni odmerek, duloksetin (Cymbalta, Dulsevia) (30-60 mg zj. začetni odmerek - če izstopa bolečinski sindrom) bupropion (Wellbutrin) - 150mg zj. (če izstopa utrujenost) agomelatin 25 mg zv. ( potrebno spremljanje ALT, AST po shemi pred in med zdravljenjem). 6.1.2. Anksioznost: farmakološko zdravljenje s strani onkologa Benzodiazepini so namenjeni kratkotrajnemu zdravljenju, ne dlje kot 4 - 6 tednov zaradi potenciala za razvoj odvisnosti, pozor za možne interakcije z onkološko terapijo; če lečeči zdravnik presodi, da bo zdravljenje daljše, je prva izbira zdravilo iz skupin v nadaljevanju (antidepresiv, atip.antipsihotik, antiepileptik). BENZODIAZEPINI:  kratkodelujoči: bromazepam (Lexaurin)1,5mg do 3x dan, alprazolam (Helex, Xanax) 0,25mg do 3x na dan  srednjedelojoči: diazepam (Apaurin) 2 mg/dan do 3x na dan, lorazepam (Loram, Lorsilan) 1mg, do 3x na dan  dolgodelojoči: klonazepam (Rivotril) o,5mg, 2x na dan ANTIDEPRESIVI: do začetnega anksiolitičnega učinka potrebnih vsaj teden dni, ni adiktivnega učinka: 31  SSRI ali mirtazapin, (velja enako kot pri zdravljenju depresije* ) ATIPIČNI ANTIPSIHOTIKI: (nizki odmerki - off label predpisovanje) – takojšen anksiolitičen in sedativen učinek:  kvetiapin (Kventiax, Loquen, Kvelux): 12,5-25mg pp do 3x na dan  olanzapin (Zyprexa, Zolrix, Olanzapin): 2,5 mg 2 x dnevno  sulpirid (Eglonyl): 50mg pp do 3x/dan ANTIEPILEPTIKI: pregabalin (Lyrica): 75mg/dan – postopno uvesti) 6.1.3. Nespečnost: farmakološko zdravljenje s strani onkologa Pozor: pridruženi simptomi anksioznosti in/ali depresije ob nespečnosti. *Pozor na možne interakcije z onkološko terapijo. BENZODIAZEPINI ali HIPNOTIKI za kratkotrajno obvladovanje nespečnosti in ne dlje kot 4 tedne : priporočilo: zolpidem (Sanval) 5-10mg zvečer, nitrazepam (Cerson) 5mg zvečer ANTIDEPRESIVI:   trazodon (Trittico) 50 – 100 mg zv., mirtazapin (Mirzaten) 15mg zvečer pred spanjem, ATIPIČNI ANTIPSIHOTIKI:   kvetiapin (Kventiax, Loquen, Kvelux) 12,5-75mg zvečer olanzapin (Zyprexa, Zolrix, Olanzapin) 2,5-5mg zvečer, Zdravila za zmanjšanje dnevne zaspanosti (psihostimulanti modafinil(Altasomil), metilfenidat (Concerta) ali inhibitorji holinesteraze (donepezil- Yasnal) 6. 2. Klinična pot za obravnavo oseb s spolnimi motnjami 32 KLINIČNA POT ZA OBRAVNAVO OSEB S SPOLNIMI MOTNJAMI KLINIČNA POT (po Mednarodnih smernicah ICSM – 4th International Consultations on Sexual Medicine - 2015) KORAK KORAK  OSEBA S SPOLNIMI TEŽAVAMI A. ANAMNEZA – po bio-psiho-socialnem modelu  Spolna anamneza  Somatska anamneza  Psihosocialna anamneza OSNOVNA EVALVACIJA B. UPORABLJENI VPRAŠALNIKI  ASEX (Arizona Sexual Experience Scale),  CSFQ-14 (Changes in Sexual Functioning Questionnaire Short Form) INDIKACIJE ZA NADALJNJO SPECIFIČNO EVALVACIJO  DA KORAK  RAZŠIRJENA SPOLNA ANAMNEZA NADALJNJA DIAGNOSTIKA KORAK  ZDRAVLJENJE KORAK  EVALVACIJA ZDRAVLJENJA KP 028 Pripravila: Irena Rahne Otorepec, l.r. velja od: 18.01.2018 C. POSTAVITEV DIAGNOZE (po MKB –10)  F52.x  F64.x  F65.X NE OSNOVNA PSIHOSEKSUALNA EDUKACIJA individualno/partnerska A. Klinični psihološki pregled B. Dodatni specifični vprašalniki:  IIEF-5 oz. IIEF-15 (International Index of Erectile Function)  FSFI (Female Sexual Function Index),  PrSexDQ (Psychotropic Related Sexual Dysfunction Questionnaire) Napotitev k drugim specialistom (npr. urolog, ginekolog, psihiater – klinični seksolog, endokrinolog, nevrolog, onkolog, kardiolog,…) 1. Psihoseksualno svetovanje 2. VKT psihoseksualni ukrepi 3. Farmakološka terapija  Specifična za spolne motnje (npr. za ED: PDE-I – fosfodiesteraze inhibitorji, za PE: dapoksetin)  Psihiatrična  Somatska 4. Intenzivna psihoseksualna terapija  Individualna  Partnerska  Izid zdravljenja (odprava simptomatike)  Izboljšanje partnerskega odnosa  Izboljšanje QOL 33 Priporočila in klinične poti so dosegljivi na spletni strani Onkološkega inštituta www.onko-i.si/priporocila www.onko-i.si/klinicne-poti