157 Slov Pediatr 2018; 25: 157-163 Prikaz primera / Case report SINDROM ALICA V ČUDEŽNI DEŽELI – PRIKAZ PRIMERA ALICE IN WONDERLAND SYNDROME – A CASE REPORT S. Korez 1 , M. Arnež 2 (1) Otroški oddelek, SB Celje, Celje, Slovenija (2) Otroški oddelek, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija IZVLEČEK Sindrom Alica v čudežni deželi (angl. Alice in Wonderland syndrome, AIWS) obsega različne motnje za - znavanja, ki se lahko kažejo kot metamorfopsija (objekti imajo popačeno obliko), popačeno doživljanje la- stnega telesa ter bizarno popačeno doživljanje velikosti, oblike, barv objektov in okolice. Določeni bolniki doživljajo mikropsijo (predmeti so manjši kot v resnici), teleopsijo (objekti se zdijo bolj oddaljeni, kot so v resnici), peleopsijo (objekti se zdijo bližje, kot so v resnici) ali makropsijo (objekti se zdijo večji glede na lastno telo). Spremenjeno je lahko zaznavanje časa (neizmerno hitro ali počasno dogajanje). Literarno osnovo je pred več kot 150 leti prispeval angleški pisatelj Lewis Carrol s fantazijsko pripovedjo »Alica v čudežni deželi«. T eorij o nastanku simptomov je več, osnova vseh pa naj bi bila slabša prekrvitev tistih delov možganov , v katerih potekajo vidne proge, oz. v vidnih centrih. Med možne vzročne dejavnike pri - števamo okužbe, ki so najpogostejši vzrok, ter migreno, epilepsijo in zastrupitve. AIWS je pogostejši pri otrocih in mladostnikih. Potek bolezni je odvisen od osnovnega vzroka in je v večini primerov ob odsotno - sti patološkega substrata benigen. V določenih primerih se kasneje razvije migrena ali epilepsija. Ključne besede: sindrom Alica v čudežni deželi, migrena, epilepsija, okužbe. ABSTRACT Alice in W onderland syndrome (AIWS) is a perceptual disorder , principally involving visual and somes - thetic integration. The syndrome consists of metamorphopsia (objects appear disproportional), alterations in experiencing their perception of their own body , colours and shape of objects. Some people experi - ence micropsia (objects appear smaller), teleopsia (objects appear more distant), peleopsia (objects appear closer) or macropsia (objects appear greater). People can have an alteration in the perception of time (either 158 Slov Pediatr 2018; 25 very fast or very slow progression). The literary basis is the English writer Lewis Carrol’ s fantasy story , Alice in W onderland, written more than 150 years ago, in which the main character , a girl named Alice, experiences the majority of the above-mentioned symptoms. There are several theories about the origin of symptoms, but the basis is thought to be decreases perfusion of parts of the brain involving the visual pathways or in visual centres. The most common aetiological factors for AIWS are infections, mainly vi - ral, migraine, epilepsy and intoxication. AIWS is more common in children and adolescents. The course depends on the underlying condition. If there is no pathological substrate, the course is mainly benign, as it is fortunately in most cases. There are reports of the development of migraine or epilepsy in later life. Key words: Alice in Wonderland syndrome, migraine, epilepsy, infection. UVOD Sindrom Alica v čudežni deželi (angl. Alice in Won- derland syndrome, AIWS) je leta 1955 skoval dr . John T odd (t. i. T oddov sindrom). Nekaj let prej je sicer dr . Lippman dokumentiral, da imajo določeni bolniki z migreno podobne avre kot Alica v zgodbi Lewisa Carrolla (1, 2). V Carrollovi sloviti otroški zgodbi glavna junakinja Alica doživlja občutke spremembe svoje velikosti ali velikosti okolice ter spremembe v razdalji do objektov . Carrol naj bi namreč tudi sam imel mi - grenske glavobole, ki naj bi po nekaterih virih pri - spevali k nastanku njegove zgodbe. Simptomi AIWS obsegajo metamorfopsijo (obču - tek videnja objektov v popačeni obliki), popačeno doživljanje lastnega telesa ter bizarno popačeno doživljanje velikosti, oblike, barv objektov in oko - lice. Določeni bolniki doživljajo mikropsijo (pred - mete doživljajo manjše, kot so), teleopsijo (objekte doživljajo v večji oddaljenosti, kot so), peleopsijo (objekte doživljajo bližje, kot so) ali makropsijo (objekte doživljajo večje glede na lastno telo) (4). Lahko imajo spremenjen občutek v zaznavanju časa (neizmerno hitro ali počasno dogajanje). Možen je pojav halucinacij. Slušne halucinacije se pogosto izražajo s popačenjem glasu ali tona, bolni - ki pa lahko slišijo nenavadno glasbo ali zvoke. Opisujejo tudi pojav slabosti, omotičnosti in agiti - ranost (5). PRIKAZ PRIMERA Sedemletni deček je zbolel s povišano telesno tem - peraturo 37,5 °C, močnim glavobolom in fotofobi - jo. Po treh dneh je s starši v zdravstvenem domu obiskal zdravnika, ki ga je napotil na Infekcijsko kliniko v Ljubljani zaradi vročinskega stanja in suma na meningitis oz. encefalitis. Deček je ob pregledu povedal, da ima občutek, da so predmeti od njega zelo oddaljeni. Okrog sebe je videl visoke police s knjigami, strop se mu je zdel zelo visok. Kašljal je in imel povišano telesno tem - peraturo (do 38,5 °C). Razen vročinskega stanja sta bila klinični status in nevrološki pregled v mejah normalnih vrednosti. V preteklem letu je prebolel tri pljučnice, ugriz klopa pa je nazadnje utrpel pred pe - timi leti. Retrogradno smo ugotovili, da je imel pred dvema mesecema migrirajoči eritem, zato je preje - mal antibiotično zdravljenje (Amoksiklav ® ). Nje - gov brat je pred kratkim zbolel s povišano telesno temperaturo in bolečinami v mišicah, ostali družin - ski člani pa so zdravi. Deček je bil sprejet na opazo - vanje, v sprejemni ambulanti pa so postavili sum na 159 Slov Pediatr 2018; 25 sindrom Alica v čudežni deželi. Med bolnišničnim zdravljenjem so se še nekajkrat pojavile motnje v zaznavanju lastnega telesa in prostora, ki so trajale 1–2 minuti, nato pa spontano izzvenele. Ob tem se je deček precej prestrašil. Izvidi laboratorijskih pre - iskav so bili v mejah normalnih vrednosti z zgolj blagim porastom vrednosti CRP (29) ob normalni vrednosti levkocitov . Opravili smo bris nazofarin - ksa in dokazali prisotnost virusa influence B. Star - šem smo razložili običajni potek in benigno naravo bolezni, deček pa je ob okužbi z virusom gripe B občutil simptome AIWS. Staršem smo razložili, da do ponovitev epizod motenj zaznavanja lahko pride tudi v stanju brez povišane telesne temperature. Če so pogoste in moteče, je po mnenju konziliarne ne - vrologinje smiselno dodatno nevrološko diagnosti - ciranje, ki pri dečku tedaj ni bilo potrebno. Po nekaj dneh smo dečka v klinično urejenem stanju odpu - stili v domačo oskrbo. Na kontrolnem pregledu po enem mesecu je bil brez težav . ETIOLOGIJA Klasifikacije bolezni se glede na različne avtorje razlikujejo. V splošnem AIWS razdelimo na popol - ne oblike in nepopolne oblike ter pravi AIWS in sin - drom, podoben AIWS (angl. Alice in Wonderland like syndrome, AIWLS). Liu in sodelavci so na osnovi ekstrapersonalnih dis - percepcij predlagali razlikovanje med AIWS tipa A in AIWS tipa B. Pri AIWS tipa B je namreč moteno zaznavanje okolja, medtem ko je pri AIWS tipa A moteno zaznavanje lastnega telesa. T ako predlaga - jo, da za tip AIWS z motenim zaznavanjem okolja (AIWS tipa B in AIWS tipa C) uporabljamo izraz AIWLS. Klasifikacija zaenkrat še ni sprejeta (5). Možgani Nuklearne medicinske tehnike z uporabo tehnecija med epizodami AIWS so pokazale zmanjšano mož - gansko prekrvitev v različnih delih možganov: fron - talno, parietalno, temporalno, okcipitalno, individu - alno in tudi v več regijah hkrati. Predpostavljajo, da je lahko vzrok AIWS vsako stanje, ki prispeva k znižani prekrvitvi možganov v vidnih poteh ali vidnih centrih. T eorij nastanka je več. Izsledki razi - skav kažejo, da lahko z električno stimulacijo poste - riornega parietalnega korteksa izzovemo popačenje občutka za lastno telo ter doživljanja lastne veliko - sti in oblike telesa (6). Drugi avtorji menijo, da zmanjšana prekrvitev mož - ganov v nedominantnem posteriornem parietalnem režnju med migrenskim napadom lahko povzroči metamorfopsijo. T o lahko razloži tudi pojav AIWS pri možganskih tumorjih. Migrenski glavoboli Kako migrena precipitira AIWS, ni popolnoma zna - no. Obstajajo teorije o električnih in žilnih fenome - nih. Po eni izmed teorij je za simptome odgovorna lokalna ishemija v poteku vidnih poti (7), dodatno Tabela 1. Predlog klasifikacije simptomov. Table 1. The proposal for symptom classification. AIWS Obvezni simptomi Pomožni simptomi tip A popačeno doživljanje lastnega telesa: doživljanje, da so deli telesa večji, manjši ali nelastni telesu tip B makropsija in mikropsija in/ali teleopsija; liliputanstvo (ljudje so videti pomanjšani) derealizacije, depersonalizacije, motnje v zaznavanju časa tip C tip A + tip B 160 Slov Pediatr 2018; 25 pa se pri migreni širi val depolarizacije celic v mož - ganski skorji. Depolarizacija celic glije povzroči zu - najcelično izplavljanje kalijevih in kalcijevih ionov , dušikovega oksida in arahidonske kisline, ki aktivi - rajo meningealne nociceptorske aksone. T i nevro - ni so del uravnavanja možganskožilnega sistema preko trigeminalnega živca. T rigeminalni živec je povezan s talamusom in talamičnimi projekcijami v senzorični korteks. Bolniki z migreno občutijo med napadom intenzivno lobanjsko bolečino. Simptomi AIWS lahko občasno povsem nadomestijo simpto - me migrene (7–10). Epilepsija Podobno kot pri teoriji o električnih impulzih pri migreni gre tudi pri epilepsiji za intenzivne lokali - zirane električne spremembe, ki se dogajajo v mož - ganih med epileptičnim napadom in lahko sprožijo nastanek simptomov AIWS. Sindrom povezujejo s konvulzijami, ki nastanejo v frontalnem, okcipital - nem, parietalnem ali temporalnem režnju, in se lah - ko pojavijo kot avra ali kot del konvulzije (1 1, 12). Zastrupitve Dietilamid lizer gična kislina (angl. lysergic acid di- ethylamide, LSD) je močan halucinogen, ki lahko povzroči prehodno obliko AIWS. Po zastrupitvi z LSD lahko bolniki občutijo popačenje telesa, ob - čutek potovanja telesa ali objektov v prostoru ali ponavljajoče se halucinacije geometričnih vzorcev . Ob pogostem uživanju ljudje opisujejo »pogled skozi stereoskopsko kamero« (13). Okužbe Z AIWS povezujejo številne okužbe, ki povzroča - jo encefalopatijo. T e vključujejo okužbo z virusom Epstein Barr (EBV), virusom influence A, virusom H1N1 in virusom Coxackie B1, z lajmsko borelio - zo, z virusom Herpes simplex, enterovirusom in z virusom Varicella zoster (14–17). Najpogostejši infekcijski vzrok AIWS je infekcij - ska mononukleoza zaradi okužbe z EBV (15). POJA VNOST AIWS se sicer lahko pojavi pri kateri koli starosti, pogostejša pa je pri otrocih in mladostnikih. Pov - prečna starost je šest let, v literaturi pa opisujejo pojavljanje v starosti od 4. do 74. leta. Pred četrtim letom je diagnosticiranje zahtevno, saj otrok težko izrazi svoje občutke. T očnega podatka o pojavnosti nimamo, verjetno pa veliko število bolnikov spre - gledamo ali jih napačno vodimo z diagnozo psihia - trična bolezen. Opisujejo primere, ko bolniki zaradi strahu pred stigmatizacijo psihiatrični bolnik niso upali deliti svojih občutkov z zdravniškim osebjem. Bolezen je med spoloma praktično enakomerno po - razdeljena (5). DIAGNOSTICIRANJE IN ZDRA VLJE- NJE Diagnosticiranje AIWS zahteva izključitev diagno - ze psihoza, kar je relativno preprosto, saj se bolniki z AIWS načeloma zavedajo, da njihova popačenja niso realna, in ohranjajo stik z realnostjo. Simpto - mi v poteku bolezni ostanejo relativno stabilni in so navadno samoomejujoči. Nato moramo poiskati morebitni vzrok (npr . okužbo, migreno, epilepsijo, zastrupitve, možganski tumor ipd.). Diagnosticira - nje je individualno glede na klinično sliko in do - datne simptome, zdravljenje pa vzročno glede na opredeljeno etiologijo težav (16). SLEDENJE V ečjih randomiziranih raziskav glede sledenja bol - nikov z AIWS, posebej pri otrocih, za zdaj ni. Lie in sodelavci so leta 2014 opravili manjšo retrospektiv - no raziskavo, v katero so vključili 48 otrok z AIWS ali z AIWS podobnim sindromom. Kar 70 % otrok 161 Slov Pediatr 2018; 25 Tabela 2. Etiologija AIWS. Table 2. The aetiology of AIWS. Glavoboli migrena trebušna migrena glavobol v rafalih tenzijski glavobol HANDL: sindrom prehodnega glavobola in nevrološki deficit z limfocitozo cerebrospinalne tekočine Epilepsija epilepsija temporalnega režnja epilepsija frontalnega režnja Okužbe virus Epstein-Barr virus Coxsackie B1 citomegalovirus virus influence A Mycoplasma pneumoniae virus V aricella-zoster tifoidna encefalopatija lajmska nevroborelioza Streptococcus pyogenes (škrlatinka in akutni tonzilofaringitis) parainfektivni vaskulitis Možganskožilne bolezni intraparenhimski hemoragični inzult ishemični inzult kavernozni angiom reverzni sindrom Robin Hood inzult hipofize Druge or ganske bolezni možganov akutni diseminirani encefalomielitis (ADEM) glioblastom Psihiatrične bolezni depresivne motnje Cotardov sindrom Capgrasov sindrom shizofrenija shizoafektivna motnja Zdravila in droge dekstrometorfan (antitusik) dihidrokodein in DL-metilefedrin (antitusik) montelukast topiramat LSD (dietilamid lizer gična kislina) 162 Slov Pediatr 2018; 25 v povprečni starosti 8 let je imelo mikropsijo, 50 % teleopsijo in četrtina makropsijo. Pri 21 otrocih so opravili magnetnoresonančno slikanje (MRI) glave in pri 23 otrocih elektroencefalografijo (EEG); pri nobenem od 44 otrok niso našli posebnosti. Pri 33 % otrok je bil vzrok AIWS okužba, pri 6 % migrena in pri 6 % poškodba glave. Brez etiološke opredelitve je ostala več kot polovica bolnikov (52 %). Pri 15 otrocih so opravili sledenje: 20 % od njih je utrpelo ponovno epizodo, pri 40 % se stanje ni ponovilo, pri 40 % pa je AIWS ali AIWLS vztrajal. Štirje otroci so po dodelitvi diagnoze AIWS razvili migreno, en otrok pa konvulzije (18). NAPOVED IZIDA BOLEZNI Izid AIWS je večinoma benigen, posebej pri otrocih. V ečina otrok simptome preraste. Dolgoročna napo - ved izida bolezni je v odvisna od vzroka AIWS; če ga uspemo opredeliti, je izid v glavnem dober . Če so simptomi prehodni in niso povezani s pato - logijo, starše pomirimo, da se bodo umirili in da ne gre za nevarno bolezen. AIWS včasih težko dia - gnosticiramo, saj bolniki o svojih občutenjih neradi spregovorijo. Pomembno je spoznanje, da se lahko halucinacije in ostali simptomi AIWS pojavijo v po - vezavi z migreno, epilepsijo ali okužbami, s čimer se lahko izognemo neupravičeni uporabi psihotro - pnih zdravil ali napotitvi v psihiatrično obravnavo. W idenfeld in Borusiak sta izvedla raziskavo, v kate - ri so dolgoročno sledili bolnike z AIWS. Ugotovili so, da je ob izključitvi akutnih medicinskih stanj, kot sta encefalitis ali parcialna epilepsija, AIWS be - nigno samoomejujoče stanje (19, 20). ZAKLJUČEK Poznavanje sindroma Alica v čudežni deželi je trenutno še vedno pomanjkljivo, prav tako razpo - ložljivost podatkov o natančni pojavnosti bolezni. V erjetno sindrom zaradi pomanjkanja univerzalnih diagnostičnih meril, ki jih trenutno zaradi nezado - voljivega konsenza med posameznimi avtorji še ni, napačno diagnosticiramo. Klinična prezentacija AIWS je lahko zelo pestra in kompleksna. Po mnenju nekaterih avtorjev bi bilo nujno opraviti anatomske in funkcionalne raziskave o patofizioloških mehanizmih AIWS. Predpogoj za poenoteno izvedbo raziskav je seveda enotna kla - sifikacija na osnovi natančnih diagnostičnih meril. LITERATURA 1. Lippman J. Certain hallucinatioons peculiar to migrane. J Nerv Mental Dis 1952; 1 16(4): 346–51. 2. T odd. The syndrome of Alice in W onderland. Can Med Asso J 1955; 73: 701–4. 3. Carrol L. Alice`s adventures in W onderland. London: Chadwick and Sons; 1865. 4. Liu AM, Liu JG, Liu GW , Liu GT . Alice in W onderland syndrome: presenting and fol - low-up characteristics. Ped Neurol 2014; 51: 317–20. 5. Mastria G, Mancini V , V iganò A, Di Piero V . Alice in W onderland syndrome: a clinical and pathophysiological review . BioMed Research Int 2016; 8243145. Dosegljivo na: www .hin - dawi.com/journals/bmri/2016/8243145. 6. Gencoglu EA, Alehan F , Erol I. Brain SPECT findings in a patient with Alice in W onderland syndrome. Clin Nucl Med 2005; 30: 758–9. 7. Charles A. Advances in the basic and clinical science of migrane. Ann Neurol; 2009; 65: 491–98. 8. Dalkara T , Zervas NT , Moskowitz MA. From spreading depression to trigeminovascular sy - stem. Neurol Sci 2006; 27 Suppl 2: S86–S90. 9. Harrison B, Harrison A. Through the looking glass: a literature review of a rare pediatric neuropsychiatric condition: Alice in W onder - land (T odd‘s) syndrome. Univ Otawwa J Med; 2015; 5: 46–9. 163 Slov Pediatr 2018; 25 10. Evans R W , Rolak LA. The Alice in W onder - land syndrome. Headache 2004; 44: 624–5. 11. Hiemer W , Kluger J. Gibt es das Alice im W underland Syndrom. Akt Neuropaed 1998; 29: 425–42. 12. Zwijenbur g PJ, W ennink JM, Laman DM, Linssen WH. Alice in W onderland syndrome: a clinical presentation of frontal lobe epilepsy . Neuropediatrics 2002; 33: 53–5. 13. Kawasaki A, Purvin V . Peristent poalinopsia following ingestion of LSD. Arch Ophtalmol 1996; 1 14: 47–50. 14. Augarten A, Aderka D. Alice in W onderland syndrome in H1N1 influenza: case report. Pe - diatric Emer g Care 201 1; 27: 120. 15. Cinbis M, A ysun S. Alice in W onderland syn - drome as an initial manifestation of Ebstein Barr virus infection. Br J Ophtalmol 1991; 76: 316. 16. Soriani S, Figgioli R, Scarpa P , Bor gna-Pignati C. Alice in W onderland syndrome and varicel - la. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 935–6. 17. W ang, Liu, Chen. Alice in W onderland syn - drome caused by coxackievirus B1. Pediatr Inf Dis J 1996; 15: 470–1. 18. Liu M, Liu G, Geraldine W , Grant T . Alice in W onderland syndrome: presenting and follow up characteristics. Pediatric Neurol 2014; 51: 317–20. 19. Smith RA, W right B, Bennett S. Hallucinati - ons and illusions in migraine in children and the Alice in W onderland syndrome. Arch Dis Child 2015; 100: 296–8. 20. Restak RM. Alice in migraineland. Headache 2006; 46: 306–1 1. Kontaktna oseba / Contact person: Saša Korez, dr . med. Otroški oddelek SB Celje Oblakova ul. 5 SI-3000 Celje Slovenija E-pošta: korez.sasa@gmail.com Prispelo/Received: 30. 4. 2018 Sprejeto/Accepted: 22. 8. 2018