I-40 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | Letnik 81 IZVIrnI čLanek/OrIgInaL artIcLe Vidna funkcija po vstavitvi enodelnih toričnih hidrofilnih akrilnih intraokularnih leč 1 OKC dr. Pfeifer, Ljubljana, Slovenija 2 Očesna klinika, UKC Ljubljana, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: Vladimir Pfeifer, dr. med., Očesna klinika, Ukc Ljubljana, grablovičeva 46, 1000 Ljubljana, Slovenija telefon: +386 1 5221900 Faks: +386 1 5221969 e-mail: pfeifer@pfeifer.si Ključne besede: torična intraokularna leča, siva mrena, vidna funkcija, astigmatizem, roženica Key words: toric intraocular lens, cataract, visual function, astigmatism, cornea Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2012; 81: I-40–4 Prispelo: 10. feb. 2012, Sprejeto: 10. apr. 2012 Izvleček Izhodišče: Določiti vidno funkcijo oči z rože- ničnim astigmatizmom, večjim od 1D, po od- stranitvi sive mrene in vstavitvi enodelne torične hidrofilne akrilne intraokularne leče (IOL) s hi- drofobno površino in ploščatimi haptikami šest mesecev po operaciji. Metode: V prospektivno študijo so bili vključe- ni bolniki s sivo mreno in roženičnim astigma- tizmom, večjim od 1D. Pred operacijo je bil iz- merjen roženični astigmatizem, na roženico je bila označena predvidena os IOL, nato je bila s standardno fakoemulzifikacijo odstranjena sive mrena in vsajena torična enodelna hidrofilna IOL s hidrofobno površino v lečno kapsulo. Po posegu je bila določena najboljša nekorigirana in korigirana vidna ostrina na daleč, roženični in interni astigmatizem in spremememba osi asti- gmatizma. Rezultati: V študijo je bilo vključenih 34 oči (26 bolnikov). Srednja vrednost najboljše nekorigi- rane vidne ostrine v logMAR šest mesecev po operaciji je bila 0,07 (SD: 0,11), najboljša kori- girana vidna ostrina pa –0,01 (SD:0,06) srednja vrednost celotnega očesnega astigmatizma je bila 0,47 D (SD: 0,35). Srednja vrednost roženič- nega astigmatizma preoperativno je bila 2,50 D (SD: 1,60), pooperativno pa 2,47 D (SD: 1,60). Os astigmatizma oči se je v povprečju spremenila za 3,6° (SD 3,3°). Zaključek: Bolniki s srednjim do visokim rože- ničnim astigmatizmom imajo po vstavitvi torič- ne enodelne hidrofilne IOL s hidrofobno povr- šino zelo dobro nekorigirano vidno ostrino šest mesecev po operaciji. Abstract Introduction: To assess visual function of the eyes with corneal astigmatism higher than 1D af- ter cataract surgery and implantation of a single- piece plate-haptic toric hydrophilic acrylic intra- ocular lens with hydrophobic surface six months postoperatively. Methods: Patients with cataracts and corneal astigmatism higher than 1D were included into this prospective study. Predictive axis of IOL was marked on the cornea, standard phacoemulsi- fication cataract surgery was performed and single-piece toric hydrophilic acrylic intraocular lens with hydrophobic surface was implanted into the lens capsule. Corneal astigmatism was measured pre- and postoperatively. Best-uncor- rected and corrected distance visual acuity and change in axis orientation of astigmatism were measured postoperatively. Results: 34 eyes of 26 patients were included into this study. Mean best distance-uncorrect- ed visual acuity in logMAR was 0.07 (SD:0.11), mean best distance-corrected visual acuity was -0.01 (SD:0.06), mean astigmatism of the eyes was 0.47 D (SD:0.35). Mean corneal astigmatism pre and postoperatively, was 2.50 D (SD:1.60) and 2.47 D (SD:1.60), respectively. The astigma- tism axis of the eyes has changed on average 3.6° (SD:3.3°). Conclusion: Patients with medium to high cor- neal astigmatism and implanted single-piece toric hydrophilic acrylic IOLs with hydropho- bic surface have very good visual function six months postoperatively. Vidna funkcija po vstavitvi enodelnih toričnih hidrofilnih akrilnih intraokularnih leč s hidrofobno površino šest mesecev po operaciji sive mrene Visual function after implantation of single-piece toric hydrophilic acrylic intraocular lenses with hydrophobic surface six months after cataract surgery alja črnej,1 Vladimir Pfeifer2 Zdrav Vestn Supl | Vidna funkcija po vstavitvi enodelnih toričnih hidrofilnih akrilnih intraokularnih leč I-41 IZVIrnI čLanek/OrIgInaL artIcLe Metode V to prospektivno nerandomizirano štu- dijo so bili vključeni bolniki s sivo mreno in roženičnim astigmatizmom, večjim od 1 dioptrije (D), izmerjenim s PCI biometrijo (IOLMaster, Zeiss Meditec AG, Nemčija). Študija je bila opravljena v skladu z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Dekla- racije iz Helsinkov. Po tem, ko so bili bolni- kom razloženi postopki in možni zapleti, so vsi podpisali pristanek. Operacije je opravil en kirurg (VP) v Očesnem Kirurškem Cen- tru dr. Pfeifer. Izključitvena merila so bila keratokonus, keratokonus fruste, iregularni astigmatizem, zelo različne keratometrične meritve, brazgotine na roženici, psevdoek- foliacijski sindrom, maturna siva mrena in zato nepregledno očesno ozadje, iridodone- za in fakodoneza, posttravmatska siva mre- na, glavkom in vse patološke spremembe, ki bi lahko vplivale na končno vidno ostrino ali na položaj IOL v lečni vrečki. Nekaj tednov pred operacijo so imeli bol- niki opravljen oftalmološki pregled z refrak- tometrijo, vidno ostrino, meritvijo očesnega tlaka (IOP), pregledom sprednjih očesnih delov in očesnega ozadja pri široki zenici na špranjski svetilki. Nekaj dni kasneje so imeli opravljene 3 zaporedne meritve s PCI bio- metrijo (IOLMaster, Carl Zeiss Meditec AG, Nemčija) in z roženičnim topografom, abe- rometrom in refraktometrom (OPD-scan, NIDEK Inc., Fremont, California). Če so bile meritve ponovljive (astigmatizem se je z vsako meritvijo razlikoval za največ 0.5 D in je bila os astigmatizma različna za največ 5°), so bili bolniki po pristanku vključeni v študijo. Podatki o meritvah so bili posredo- vani preko Zeiss on-line sistema za torične IOL proizvajalcu IOL, ki je nato poslal prav tako on-line tri različne predloge za IOL. Operater je določil najprimernejšo IOL, ki je bila naročena proizvajalcu. Vsaki tako iz- delani IOL je bila priložena shema očesa z osjo orientacije IOL v očesu po operaciji. Na dan operacije je operater na špranjski svetil- ki s pomočjo zelo ozkega snopa svetlobe v položaju za retroiluminacijo označil os na roženici. Bolnik je imel glavo naslonjeno na polici za brado, čelo naslonjeno na naslonja- lo za čelo, navpična os glave je morala biti Uvod Operacija sive mrene je danes ena naj- pogosteje opravljenih operacij na svetu in tudi ena najbolj uspešnih. S tehnološkim napredkom pri izdelavi intraokularnih leč (IOL) so mnogi bolniki danes po operaciji sive mrene delno ali popolnoma neodvisni od očal. S toričnimi IOL bi lahko bili bolniki z roženičnim astigmatizmom manj ali celo neodvisni od očal za daljavo. Zelo pomem- ben faktor pri odločitvi o vstavitvi torične IOL je motiviranost bolnika in njegova želja po neodvisnosti od očal. Pravilna usmerje- nost toričnih IOL v lečni vrečki po operaciji je zelo pomembna, saj lahko v primeru, da je IOL nepravilno usmerjena, pride celo do večjega astigmatizma po operaciji, ki ima lahko tudi drugo os usmerjenosti in je to za bolnika zelo moteče ali celo nesprejemljivo. Pri rotaciji IOL za 1°, kar ustreza 0,1 mm razdalje ob limbusu, se zmanjša moč IOL za približno 3,3 %. Torična IOL popolnoma izgubi moč, ko je njena os spremenjena za ≥ 30°. Napake pred operacijo pri vstavitvi to ri čnih IOL so lahko posledica nepravilnih meritev roženičnega astigmatizma – kera- tometrije, nepravilno določene astigmatske moči IOL, nepravilnega izračuna osi IOL zaradi pomote pri vnosu podatkov v raču- nalniški program za izračun toričnih IOL in nepravilne označitve predvidene osi IOL na roženici. Med operacijo lahko pride do napake v usmerjenosti IOL zaradi ciklo- torzije očesa v ležečem položaju bolnika in slabo označenih osi na površini roženice. Spremembe osi IOL po operaciji lahko na- stanejo zaradi ostankov viskoelastika pod IOL, zaradi velike lečne kapsule (predvsem pri visoko kratkovidnih bolnikih) in s tem večje možnosti rotacije IOL v njej in zaradi krčenja in brazgotinjenja lečne ovojnice po operaciji. Zadnje so v največji meri odvisne od oblike IOL.1 Namen študije je bil določiti vidno funk- cijo oči z roženičnim astigmatizmom, večjim od 1D, po operaciji sive mrene in vstavitvi enodelne torične hidrofilne akrilne intra- okularne leče (IOL) s hidrofobno površino pol leta operaciji. I-42 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | Letnik 81 IZVIrnI čLanek/OrIgInaL artIcLe Tabela 1: astigmatizem celega očesa pred in 6 mesecev po operaciji, izmerjen z refraktometrom (OPD). Srednja vrednost (Mean) in standardna deviacija (SD). Tabela 2: najboljša korigirana vidna ostrina (BDVa) pred operacijo, najboljša nekorigirana (UDVa) in korigirana (BDVa) vidna ostrina 6 mesecev po operaciji. Srednja vrednost (Mean) in standardna deviacija (SD). ziji sta bili hidrirani, nato je bila še enkrat preverjena os IOL glede na označbe na ro- ženici s pomočjo roženičnega obroča. Vse operacije so potekale brez zapletov. Bolniki so bili pregledani prvi dan, prvi teden, prvi mesec in približno šest mesecev po operaciji. Ob zadnjem pregledu so bile poleg osnovnega oftalmološkega pregleda na špranjski svetilki, avtorefraktometričnih meritev, določitve najboljše nekorigirane (UDVA) in korigirane vidne ostrine za da- ljavo (BCDVA) s Snellenovimi tabelami in meritev IOP, narejene tri meritve z roženič- nim topografom, aberometrom in refrak- tometrom (OPD, Nidek Inc.). Bolnikom, ki so to želeli, so bila ob pregledu en mesec po operaciji poleg očal za bližino predpisana tudi očala za daljavo. Za statistično obdelavo je bil uporabljen Studentov t-test. Rezultati V študijo je bilo vključenih 34 oči 26 bolnikov. Povprečna starost bolnikov je bila 62,2 leti (od 30 do 89 let), 13 žensk, 13 mo- ških. Srednja vrednost BCDVA pred opera- cijo v logMAR je bila 0,44 (SD:0,26; od 1,0 do 0,1), srednja vrednost sferne refrakcije oči merjena z refraktometrom (OPD) je bila –2,70 DSph (SD:5,41; od –13,50 do +9,25 DSph), srednja vrednost celotnega očesnega astigmatizma je bila 2,50 D (SD:1,54; od 1,00 do 7,25 D) in srednja vrednost roženičnega astigmatizma, merjena z aberometrom, je bila 2,50 D (SD:1,60; od 0,98 do 6,68 D). Srednja vrednost predvidene končne sfe- rične refrakcije je bila –0,30 DSph (od –0,94 do +0,23 DSph) in astigmatizma 0,30 D (od 0,02 do 0,47 D). Srednja vrednost sferič- ne moči vstavljenih IOL je bila 15,65 DSph (SD:6,69; od 0,00 do 32,50 DSph), srednja vrednost cilindrične moči IOL pa 3,17 D (SD:1,94; od 1,00 do 9,00 D). Srednja vrednost UDVA logMAR šest mesecev po operaciji je bila 0,07 (SD:0,11; od 0,2 do –0,1), BCDVA pa –0,01 (SD:0,06; od 0,1 do –0,1). Srednja vrednost subjektiv- ne refrakcije je bila –0,13 DSph (SD:0,56; od –1,25 do +1,00 DSph) in 0,24 DCyl (SD:0,31; od 0,00 do 1,00 Dcyl). Srednja vrednost sferne refrakcije oči, merjena z refraktome- popolnoma navpična. S pomočjo roženične- ga označevalca ob topični anesteziji je bila v roženični epitel v obliki zareze označena os IOL, ki je bila narisana na shemi. Operacija ja potekala v lokalni anesteziji po standarnih postopkih: inciziji, vbrizganje viskoelastika, kapsuloreksa, hidrodisekcija, fakoemulzi- fikacija lečnega jedra, irigacija in aspiracija ostankov lečne skorje, poliranje zadnje leč- ne kapsule, vbrizganje viskoelastika v lečno kapsulo in v sprednjo očesno kamrico in vsaditev torične enodelne hidrofilne IOL s hidrofobno površino in ploščatimi hapti- kami (AT TORBI 709M, Zeiss, Meditec AG, Nemčija) s pripadajočim implantatorjem skozi odprtino, veliko 2,2 mm. Vstavljene IOL imajo premer optičnega dela 6 mm in celoten premer 11 mm. IOL je bila nato na- tačno usmerjena na označeno os na roženi- ci, viskoelastik je bil v celoti odstranjen, še posebej natančno izza IOL, vbrizgan je bil antibiotik v sprednjo očesno kamrico, inci- Zdrav Vestn Supl | Vidna funkcija po vstavitvi enodelnih toričnih hidrofilnih akrilnih intraokularnih leč I-43 IZVIrnI čLanek/OrIgInaL artIcLe Slika 1: torična hidrofilna akrilna intraokularna leča s hidrofobno površino. ši, kot že zaključuje Alio v svoji študiji. Ko- shy1 s sodelavci poroča o ostanku povpreč- nega astigmatizma 0,84 D; Bauer6 pri 74 % < 0,75D, pri 91 % < 1,00D. Srednja vrednost razlike med roženičnim astigmatizmom pred in po operacji je bila v naši študiji 0,02 D (SD: 0,44), kar je v skladu s predvidenim kirurško induciranim astigmatizmom okoli 0,2 D, ki je bil vračunan v formulo za izra- čun moči IOL. Vidna ostrina se je močno iz- boljšala po operaciji in je bila pri 85,3 % očeh enaka ali boljša od 0,1 v logMAR, kar je prav tako opisal Alio.2 Rezultati vidne funkcije oči po operaciji v teh dveh študijah so neko- liko boljši od rezultatov ostalih prej naštetih študij. Iz objektivnega podatka, pridobljenega z OPD, da os astigmatizma po operacijii od- stopa v povprečju za 3,6° (SD:3,3°) od osi roženičnega astigmatizma pred operacijo, torej želene usmerjenosti IOL, sklepamo, da sta metoda, po kateri smo označevali os astigmatizma pred operacijo, in tehnika operacije, s katero smo usmerili torično IOL, zelo natančni in uporabni za zdravljenje tovrstnih refraktivnih anomalij ter dajejo boljše rezultate od sorodnih metod, opisa- nih v literaturi; na primer študija Visserja s sodelavci.7 V njihovi študiji je os astigmatiz- ma po operacijii odstopala v povprečju za 4,9° (SD:2,1°). Os astigmatizma so označili z barvnim peresom na roženični epitel. Bar- va se lahko razlije po epitelu, zato je kasneje med operacijo os težko zelo natačno dolo- čiti. Največja zahteva za torične IOL je stabil- nost v lečni vrečki.8 Položaj in usmerjenost IOL se lahko spremeni po operaciji zara- di krčenja lečne kapsule9 in ker se te spre- membe v največji meri dogajajo v prvih treh mesecih po operaciji,10 je končne rezultate najbolje ocenjevati več kot tri mesece po operaciji.2 Tudi oblika IOL lahko vpliva na njihovo stabilnost v lečni kapsuli. Shimizu11 je v svoji študiji pokazal, da so najmanj sta- bilne IOL s C-haptikami. Chua12 s sodelavci je prikazal, da je stabilnost enodelnih akril- nih IOL s C-haptikami večja kot stabilnost silikonskih IOL s ploščatimi haptikami, ven- dar je pomankljivost te študije v tem, da sta IOL iz različnih materialov, kar lahko po- membno vpilva na stabilnost. Študije13,14 so trom (OPD), je bila –0,37 DSph (SD:0,77; od –1,75 do +1,25 DSph), srednja vrednost ce- lotnega očesnega astigmatizma je bila 0,47 D (SD:0,35; od 0,00 do 1,12 D), srednja vre- dnost roženičnega astigmatizma, merjena z aberometrom, je bila 2,47 D (SD 1,60; od 0,73 do 6,62 D). Srednja vrednost razlike med roženič- nim astigmatizmom pred in po operaciji ni bila statistično značilno različna: 0,02 D (SD:0,44; od 0,00 do 1,14D; p> 0,05). Razlika med predvidem končnim astigmatizmom in izmerjenim končnim astigmatizmom celega očesa prav tako ne: 0,34 D (SD:0,28; od 0,01 do 1,12D; p> 0,05). Srednja vrednost razlike v osi astigmatizma pred in po operaciji je bila 3,6° (SD 3,3°; od 0° do 10°). Očala za daljavo so želeli štirje bolniki. Šest mesecev po ope- raciji nobeno oko ni imelo fibroze zadnje kapsule. Razpravljanje V naši študiji je bila srednja vrednost celotnega očesnega astigmatizma šest me- secev po operaciji 0,47 D (SD: 0,35), kar se ujema z rezultati študije Alia s sodelavci,2 v kateri so za popravo astigmatizma po ope- raciji sive mrene prav tako uporabili enako torično enodelno hidrofilno IOL s hidrofob- no površino. V njihovi študiji je bila srednja vrednost tri mesece po operaciji 0,45 D (SD: 0,63). V primerjavi z drugimi študijami to- ričnih IOL drugih modelov in materiala3-6 so bili rezultati z našimi IOL nekoliko bolj- I-44 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | Letnik 81 IZVIrnI čLanek/OrIgInaL artIcLe Literatura 1. Koshy JJ, Nishi Y, Hirnschall N, Crnej A, Gangwa- ni V, Maurino V, et al. Rotational stability of a sin- gle-piece toric acrylic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 1665–1670. 2. Alió JL, Agdeppa MC, Pongo VC, et al. Microin- cision cataract surgery with toric intraocular lens implantation for correcting moderate and high astigmatism: pilot study. J Cataract Refract Surg. 2010 Jan; 36(1): 44–52. 3. Mendicute J, Irigoyen C, Aramberri J, et al. Folda- ble toric intraocular lens for astgmatism correc- tion in cataract patients. J Cataract Refract Surg. 2008 Apr; 34(4): 601–7. 4. United States Food and Drug Administration. Summary information fro:ACRYSOF Toric Po- sterio Chamber Intraocular lens 930014/S015- -P930014/S015. Issued September 2005. Accessed August 11, 2009. Available at: http://www.acces- sdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cftopic/pma/ pma.cfm?num=p930014s015. 5. Chang DF. Early rotational stability of the longer Staar toric intraocular lens: fifty consecutive cases. J Cataract Refract Surg. 2003 May; 29(5): 935–40. 6. Bauer NJ, de Vries NE, Webers CA, et al. Astigma- tism management in cataract surgery with the Acrysof toric intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2008 Sep; 34(9): 1483–8. 7. Visser N, Berendschot TTJM, Bauer NJC, Jurich J, Kersting O, Nuijts RMMA, Accuracy of toric intraocular lens implantation in cataract and re- fractive surgery. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1394–1402. 8. Ruhswurm I, Scholz U, Zehetmayer M, et al. Asti- gmatism correction with a foldable toric intrao- cular lens in cataract patients. J Cataract Refract Surg. 2000 Jul; 26(7): 1022–7. 9. Ohmi S. Decentration associated with asymmetric capsular shrinkage and intraocular lens size. J Ca- taract Refract Surg. 1993 Sep; 19(5): 640–3. 10. Strenn K, Menapace R, Vass C. Capsular bag shrin- kage after implantation of an open-loop silicone lens and a poly(methyl methacrylate) capsule ten- sion ring. J cataract Refract Surg.1997 Dec; 23(10): 1543–7. 11. Shimizu K, Misawa A, Suzuki Y. Toric intraocular lenses: correcting astigmatism while controlling axis shift. J Cataract Refract Surg. 1994 Sep; 20(5): 523–6. 12. Chua W-H, Yuen LH, Chua J et al. Matched com- parison of rotational stability of 1-piece acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses in Asian eyes . J Cataract Refract Surg 2012; 38: 620–624. 13. Chang DF. Early rotational stability of the longer Staar toric intraocular lens; fifty consecutive cases. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 935–940. 14. Till JS, Yoder PR Jr, Wilcox TK, Spielman JL. Toric intraocular lens implantation: 100 consecutive ca- ses. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 295–301. 15. Shah GS, Praveen MR, Vasavada AR, Vasavada VA, Rampal G, Shastry LR. Rotational stability of a to- ric intraocular lens: Influence of axial length and alignment in the capsular bag. J Cataract Refract Surg 2012; 38: 54–59. namreč pokazale manjšo stabilnost toričnih IOL iz silikonskega materiala. Upoštevati moramo tudi, da imajo Azijske oči v povpre- čju daljšo aksialno dolžino kot oči bele rase in torej večjo lečno kapsulo, kar prispeva k manjši stabilnosti leč. Manjšo stabilnost IOL pri očeh z večjo aksialno dolžino je dokazal Shah s sodelavci.15 Bolniki iz naše študije so bili pregledani šest mesecev po operaciji, zato lahko sklepamo na dolgoročno stabil- nost uporabljenih IOL. Zaradi oblike IOL, ki zagotavlja stabil- nost, in pod pogojem, da so vsi postopki, opisani v metodah, pred in med operacijo natančno izvedeni, je končni rezultat opera- cije dobra vidna funkcija. Zaključki Pri bolnikih v naši študiji ni bilo zapletov in lahko zaključimo, da je za bolnike z rože- ničnim astigmatizmom, večjim od 1D pred operacijo, torična enodelna hidrofilna akril- na IOL s hidrofobno površino in ploščatimi haptikami dobra izbira, ki močno izboljša kakovost življenja.