POMEN KIRURŠKEGA KONTROLNEGA VARNOSTNEGA SEZNAMA V
OPERACIJSKI DVORANI
MEANING OF SURGICAL SAFETY CHECKLIST IN OPERATING ROOM
Maja Kovač, dipl. m. s.
Onkološki inštitut Ljubljana, Kirurška služba, Operacijski blok
mkovac@ onko-i.si
Maša Sopotnik, dipl. m. s.
Onkološki inštitut Ljubljana, Kirurška služba, Operacijski blok msopotnik@onko-i.si
Izvleček
Kirurške komplikacije povzročajo velik delež smrti po svetu. Po uvedbi kirurškega kontrolnega varnostnega seznama se je zmanjšala smrtnost, vendar pa je za vpeljevanje sprememb na področju varnosti in zagotavljanja kakovosti v operacijski dvorani še vedno veliko prostora za izboljšave. Leta 2004 je bil bele^en porast posegov na napacni strani, kar se je do leta 2010 izkazalo kot najpogostejši in najvecji bele^en problem pri operaciji. Rezultati nizozemske in finske raziskave so pokazali, da redna uporaba kirurškega varnostnega kontrolnega seznama pozitivno vpliva in vodi do izboljšanja timskega dela, medsebojne komunikacije in kakovostnejšega ter varnega delovanja zaposlenih na podrocju kirurške oskrbe pacienta. Uvedba kirurškega kontrolnega varnostnega seznama je bila povezana s socasnim zmanjšanjem stopenj smrti pacientov in zapletov med operativnim posegom. Kirurški kontrolni varnostni seznam naj bi zajemal sedem korakov, ki nas usmerjajo in varujejo pred napakami. Prizadevati si moramo, da bo kirurški kontrolni varnostni seznam jedrnat, naslovljen na teme, ki so najbolj krizne in niso ustrezno preverjene z drugimi varnostnimi mehanizmi. Izpolnitev vsakega dela kontrolnega seznama naj ne bi vzela vec kot minuto. Kljub številnim napredkom v kirurškem okolju je ostalo še veliko dela za izboljšanje varnosti bolnikov v operacijski dvorani. Še vedno prihaja do smrti in bolezni, ki so neposreden rezultat okuzb v operacijskih prostorih, zato kljub uporabi kontrolnega varnostnega seznama ni garancije, da do napak tekom operativnega posega ne bo prišlo.
Ključne besede: kirurški varnostni seznam, varnost pacienta, operacijska dvorana Abstract
Surgical complications cause major deaths worldwide. Mortality was confirmed after the introduction of the surgical checklist, however, there is still room for improvement regarding safety and quality assurance during surgical procedures. An increase in the wrong side of operating field has been observed in 2004, which in 2010 proven to be the most common problem in surgery. The results of the Dutch and Finnish surveys showed that regular use of the surgical safety checklist had a positive effect, leading to a better working environment, increased team communication, and safer surgical procedure. The introduction of the surgical safety checklist caused immediate decrease patients death
92
rates and complications during surgery. The surgical safety checklist includes seven steps, which guide and potentially prevent errors. We must strive to ensure that the surgical safety checklist is concise and addressed to the most critical topics, which cannot be verified by other safety mechanisms. It should take no more than a minute to complete each step in the checklist. There are still many improvements to be done in the surgical environment in order to improve patient's safety in the operating room. There is still death and disease caused by infections in the operating rooms. Despite using surgical safety checklists there is still no guarantee that there will be no mistakes during operating procedure.
Key words: surgical safety checklist, patient safety, operating room
Uvod
Kirurgija je sestavni del globalnega zdravstvenega varstva. Ocenjeno je, da se letno opravi okoli 234 milijonov operacij, pri katerih zaradi komplikacij med ali po operacijah umre več kot milijon pacientov. Kirurški varnostni kontrolni seznam je učinkovit model za preprečevanje vsaj polovice primerov komplikacij. Kirurske komplikacije vplivajo na celoten zdravstveni sistem, saj so unicujoce za pacienta in velik financni zalogaj za zdravstveno financno blagajno. Kirurske komplikacije so pogoste, a jih v vecini primerov lahko predhodno preprecimo (Haynes, et al., 2009).
Kirurski varnostni kontrolni seznam je oblikovan za izboljsevanje komunikacije v timu in doslednost izvajanja le-tega pripomore k zmanjsanju med- in postoperativnih komplikacij (Haynes, et al., 2009). Po uvedbi kirurskega kontrolnega varnostnega seznama se je zmanjsala smrtnost, vendar je pri vpeljevanju sprememb na podrocju varnosti in zagotavljanju kakovosti v operacijski dvorani se vedno veliko prostora za izboljsave (WHO, 2020a). Zaradi prisotnosti cloveskega faktorja je tudi tveganje za napake visoko (Robida, 2011).
Nezelen dogodek je nepricakovan, neprijeten dogodek, ki vpliva na normalen potek dela in ima lahko skodljiv ucinek na pacienta. Z drugimi besedami ga lahko imenujemo varnostni zaplet (Strazisar, 2018). V perioperativni zdravstveni negi je prav operacijska medicinska sestra tista, ki taksne dogodke najpogosteje zazna, nanje opozori ter je tekom celotnega procesa pozorna na potencialne dejavnike, ki lahko privedejo do neželenih dogodkov (Volf, 2014).
Kultura varnosti je kultura, kjer se posameznik zaveda, da lahko gredo stvari narobe in deluje tako, da ugotavlja tveganja ter odprto in posteno poroca o varnostnih zapletih. S tem se ljudje ucijo na napakah in tako preprecijo prihodnje varnostne zaplete in neželene dogodke. Cilj vsake bolnisnice je ustvariti najvarnejse možno okolje za osebje in paciente, kar je dosegljivo z ustvarjanjem kulturne varnosti. Zaposleni v zdravstveni negi imamo se vedno premalo znanja o kakovosti, varnosti ter namenu spremljanja kazalnikov kakovosti, varnostnih zapletov, klinicnih poteh in o namenu spremljanja neželenih dogodkov (Pozarnik, 2016).
Zgodovina kontrolnega varnostnega seznama
Leta 1990 je raziskovalec NASE, Asaf Dagani skupaj z Earl Wiener objavil studijo Cloveski faktor v Flight-Deck checklist. Opozoril je, da je varnostni seznam izredno pomemben pri vzletu in pristanku. In ceprav varnostni seznam vzame 27 % casa poleta, pripomore k 76
93
% manj nesrec. Kasneje je kirurg Atul Gawande uvedel preprost varnostni seznam v operacijskih dvoranah, kar je pripomoglo k zmanjšanju komplikacij za 36 % in zmanjšalo smrtnost za skoraj polovico. Kljub izjemnim rezultatom uporabe varnostnega seznama je Gawande naletel na upor pri nekaterih kirurgih in bolnisnicah. Tako je bil varnostni seznam se vedno bolje uporabljen v letalstvu (Civil aviation safety authority Australia, 2020).
Who's organization patient saftey programme je podal pobudo za izboljsavo varnosti operacij po svetu. Da bi to izpolnili, so razvili varnostni seznam s cleni, ki bi lahko deloval in bil uporabljen v svetovni kirurgiji. Avtorji tega seznama souporabo lekcij iz letalstva ustvarili varnostno orodje, ki podpira ključne pomene klinične prakse. Kot vsaka vpeljava novih, vecjih sprememb, se je tudi vpeljava in uporaba kirurskega varnostnega seznama soocila z velikim odporom in skepticizmom pri izvajalcih. V zadnjih 70-ih letih je letalska industrija dala velik pomen razvijanju varnostnega seznama. Uporabi kirurskega varnostnega seznama za izboljsanje varnosti in zanesljivosti klinicne prakse pa se tudi povecuje pozornost in razvijajo se nove strategije za izboljsanje varnostne listine. Kljub uporabi le-tega v kirurgiji, pa se je potrebno zavedati, da varnostni seznam sam ne more resiti kompleksnosti klinicnih tezav, zasnovan pa je kot dodatna podpora klinicni oskrbi (Weiser, et al., 2010).
Uporaba kontrolnega varnostnega seznama v kirurgiji
Leta 2004 je bil belegen porast posegov na napacni strani, kar se je do leta 2010 izkazalo kot najpogostejsi in najvecji belegen problem pri operacijah. V odgovor za zagotavljanje pacientove varnosti je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) leta 2009 razvila in vpeljala kontrolni varnostni seznam v operacijske dvorane. Kontrolni varnostni seznam vsebuje tri faze, ki zajemajo cas pred uvedbo v anestezijo, cas pred kirurskim rezom in cas pred odhodom pacienta iz operacijske dvorane. Kontrolni varnostni seznam zahteva zbranost vseh clanov kirurskega tima, ki se morajo strinjati z ekipo in nacrtovanimi postopki tekom posega (Collins, et al., 2014).
V vsaki fazi mora koordinator oziroma izvajalec kirurskega kontrolnega varnostnega seznama pred nadaljevanjem postopka potrditi, da je ekipa zakljucila predpisane naloge (Rahne, 2010).
Rahne (2010) opisuje tri faze kirurskega kontrolnega seznama:
•	Faza "Sign in" - pred indukcijo anestezije. Izvajalec pri pacientu ustno preveri identiteto, postopek in pravilno mesto operativnega posega in podpisano privolitev za operacijo. Vizualno potrdi, da je operativno polje oznaceno in pulzni oksimeter na pacientu delujoc. Z anesteziologom ustno preveri motnost pacientove izgube krvi, tezave z dihanjem in alergicne reakcije, ter izpolnjeno anestezijsko varnostno preverjanje.
•	Faza "Time out" - po indukciji in pred kirursko incizijo. Vsak clan ekipe se predstavi z imenom in vlogo. Ekipa naredi premor natanko pred incizijo koze, na glas potrdijo, da se izvaja prava operacija na pravem pacientu in mestu, nato ustno ocenijo, kateri so lahko kriticni elementi; z uporabo vprasanj kirurskega kontrolnega varnostnega seznama ekipa potrdi, da je bila antibioticna profilaksa dana 60 minut prej in da so potrebne slike dostopne.
•	Faza "Sign out" - cas med ali takoj po zaprtju rane, preden se pacienta odpelje iz operacijske sobe. Ekipa skupaj oceni in pregleda operacijo, ki je bila izvedena, potrdi
94
komplet in štetje inštrumentov, ocenijo se ključni plani in postopki pooperative ter okrevanja pacienta .
Pozitivni učinki uporabe kontrolnega varnostnega seznama
Rezultati nizozemske in finske raziskave so pokazali, da redna uporaba kirurškega varnostnega kontrolnega seznama pozitivno vpliva in vodi do izboljsanja timskega dela, medsebojne komunikacije in bolj kakovostnega ter varnega delovanja zaposlenih na področju kirurske oskrbe pacienta (Beganovič, et al., 2015).
Različne verzije kontrolnega varnostnega seznama za promocijo varstva pacientov v operacijski dvorani so uporabljene na nacionalni, globalni in državni ravni (Collins, et al., 2014).
Poleg izvajanja kirurskega kontrolnega varnostnega seznama moramo varnost zagotoviti tudi s preprecevanjem razjed zaradi pritiska, preprecevanjem padcev, vzdrževanjem telesne temperature, pravilnim položajem pacienta med posegom, preprecevanjem poskodb perifernih zivcev, preprecevanjem opeklin in drugih poskodb, preprecevanjem zaostalega obvezilnega materiala in igel in vzdrzevanjem asepse (Volf, 2014).
V programu Svetovne zdravstvene organizacije (World Health Organization, WHO) z naslovom »Varna kirurgija resuje zivljenja« je med oktobrom 2007 in septembrom 2008 sodelovalo osem bolnisnic v osmih mestih: Toronto, Kanada; New Delhi, Indija; Amman, Jordanija; Auckland, Nova Zelandija; Manila, Filipini; Ifakara, Tanzanija; London, Anglija; Seattle, Združene države Amerike. Prospektivno so zbirali podatke o klinicnih procesih in izidih pri 3733 pacientih, starih nad 16 let, ki so prestali kirurske posege (razen operacij na srcu). Pozneje, po uvedbi kirurskega varnostnega kontrolnega seznama, so zbirali podatke pri 3955 pacientih. Kljucni dejavnik je bil pojav kakrsnekoli vecje komplikacije, vkljucno s smrtjo, med hospitalizacijo v prvih tridesetih dneh po operaciji. Rezultati so pokazali, da se je po uvedbi kirurskega varnostnega kontrolnega seznama stopnja smrti zmanjsala z 1.5 % na 0.8 %, bolnisnicni zapleti pa z 11.0 % na 7.0 %. Uvedba kontrolnega seznama je bila povezana s socasnim zmanjsanjem stopenj smrti in zapletov med pacienti, ki so prestali kirurske posege v omenjenih bolnisnicah. Prepoznani so bili zapleti akutne odpovedi ledvic, krvavitve, ki so zahtevale transfuzijo po operaciji, srcni zastoj, koma za 24 ur ali vec, globoka venska tromboza, miokardni infarkt, nenacrtovana intubacija, uporaba intubacijskega ventilatorja 48 ur ali vec, pljucnica, pljucna embolija, možganska kap, vec motenj in okuzb kirurske rane, sepsa, smrt. Kot kazalnik upostevanja procesa so med drugim ocenjevali sest varnostnih meritev, ki so: (Rahne, 2010):
•	stanje pacientovih dihalnih poti pred zacetkom anestezije,
•	uporaba pulznega oksimetra,
•	prisotnost vsaj dveh perifernih intravenoznih poti ali centralnega venskega katetra pred incizijo v primerih, kjer se pricakuje izguba krvi nad 500 ml,
•	da je antibioticna profilaksa dana v 60 minutah pred incizijo,
•	ustno potrditev identitete pacienta, operativnega podrocja in postopka tik pred incizijo,
•	celovitost stetja medicinskega materiala na koncu postopka, ce je bila narejena incizija.
Diskusija
Kirurski kontrolni varnostni seznam naj bi zajemal sedem korakov za usmerjanje in varovanje pred napakami. Prizadevati si moramo, da bo kirurski kontrolni varnostni seznam jedrnat, naslovljen na teme, ki so najbolj krizne in niso ustrezno preverjene z drugimi varnostnimi mehanizmi. Izpolnitev vsakega dela kontrolnega seznama naj ne bi
95
vzela vec kot minuto. Vsaka tocka na kontrolnem seznamu mora biti povezana z jasnim dejanjem. Glavni kljuc do uspešnega delovanja kontrolnega seznama je ustno preverjanje med clani ekipe. Branje le-tega na glas je ključnega pomena za njegov uspeh. Pomembno je, da pri pripravi sprememb sodelujejo operacijske in anestezijske medicinske sestre, anesteziologi, kirurgi in drugi, saj jim bo to dalo občutek "lastnistva" procesa, kar je bistveno za sprejetje in trajno spremembo v praksi. Vsak prilagojen kontrolni seznam je treba testirati. Povratne informacije kliničnih zdravnikov so tako bistvene za uspesen razvoj in njegovo integracijo v procese oskrbe. Veliko institucij ze uporablja kontrolne liste in druge metode za zagotavljanje zanesljivih izvajanj procesov, katerih se dotika kirurski kontrolni varnostni seznam (Rahne, 2010).
Svetovna zdravstven organizacija in evropske organizacije bolnikov podpirajo tudi sodelovanje bolnikov pri preverjanju varnosti. O udelezbi bolnikov pri samooskrbi in varnosti se veliko razpravlja. Bolniki so pripravljeni sodelovati, vendar je to v veliki meri odvisno od zdravstvenega sistema, ki ustvarja priloznosti, katere spodbujajo in omogocajo sodelovanje bolnikov z zdravstvenimi delavci. Sistematicni pregledi literature o vpletenosti bolnikov pri zagotavljanju varnosti so pokazali, da imajo bolniki pomembno vlogo pri lastni varnosti, vendar so dokazi o ucinkih take vpletenosti omejeni. Izvedeni so bili tudi ze stevilni poskusi uporabe kontrolnega varnostnega seznama z bolnikovim sodelovanjem. Vendar pa taksna orodja pogosto niso usklajena z razlicnimi upravnimi sistemi bolnisnic in zdravstvenimi kartotekami bolnikov, kar omejuje njihov potencial kot komunikacijsko orodje za preprecevanje napak. Tako je prislo tudi do zametkov idej, kako bi lahko preprecili zdravstvene in kirurske zaplete, na primer z opolnomocenjem pacientov za sodelovanje pri kontrolnem varnostnem seznamu pred in po operaciji, vendar pa jih je potrebno tudi seznaniti s pomembnostjo optimizacije lastnega zdravja. Ce zelimo doseci ucinkovitost teh ukrepov, jih je potrebno zaceti vpeljevati v klinicno prakso ob pravem casu in s pravimi orodji (Harris, et al., 2020).
Poznamo deset ciljev varne kirurgije, ki so kljucnega pomena za zagotavljanje varnosti in kakovosti pri pacientu tekom operativnega posega in so del kirurskega varnostnega seznama (WHO, 2020b):
•	izvesti pravi operativni poseg na pravem pacientu;
•	uporabiti sodobne metode varne anestezije;
•	prepoznati življenjsko ogrozajoca stanja v zvezi z izgubo dihalne poti in dihalne odpovedi;
•	prepoznati in se ucinkovito pripraviti na tveganje velike izgube krvi tekom operativnega posega;
•	prepoznati in izogniti se alergicnim reakcijam na znane alergene pri pacientu;
•	zmanjsanje tveganja okuzbe kirurske rane;
•	zmanjsanje tveganja prisotnosti kirurskih instrumentov materiala v operativni rani;
•	zagotavljanje ustrezne oznake odvzetih tkivnih vzorcev;
•	ucinkovita komunikacija in izmenjava kljucnih podatkov za varno izvedbo operativnega posega;
•	redno spremljanje odklonov in zapletov pri izvajanju operativne dejavnosti.
Zakljucen in izpolnjen list kirurskega kontrolnega varnostnega seznama je del dokumentacije izvajanja varnostnih standardov v operacijski dvorani in ne sodi med pacientovo dokumentacijo. Zbira in analizira ga sluzba za kakovost (Beganovic, et al., 2011).
96
Zaključek
Kljub številnim napredkom v kirurškem okolju je ostalo še veliko dela za izboljšanje varnosti bolnikov v operacijski dvorani v času predoperativne in pooperativne zdravstvene nege. Še vedno prihaja do smrti in bolezni, ki so neposreden rezultat okužb v operacijskih prostorih, medtem ko zelo kompleksna in slabo izrabljena tehnologija se naprej pripelje do napak, vključno z napačno identifikacijo bolnikov in operacijskih prostorov, medicinskih napak in spregledov. Prilagoditev kontrolnega seznama bi bilo treba opraviti s kriticnim ocesom. Kljub uporabi kontrolnega varnostnega seznama ni garancije, da do napak tekom operativnega posega ne bo prislo, je pa tveganje absolutno manjse.
Literatura
Beganovic, A., Grubesic, Z., Trotovsek, T. & Oroszy, D., 2011. Uporaba kirurskega kontrolnega varnostnega seznama pri operativnem posegu. In: T. Štemberger Kolnik, et al., eds. Medicinske sestre in babice zagotavljamo dostopnost in enakost zdravstvene oskrbe pacientov: zbornik predavanj, Maribor 12.-14. maj 2011. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije, Nacionalni center za strokovni, karierni in osebnostni razvoj medicinskih sester in babic, pp. 343-347.
Beganovic, A., Kersnik, J. & Kristan, A., 2015. Izvedba in ucinkovitost kirurskega varnostnega kontrolnega seznama v operativni dejavnosti klinicnega oddelka za travmatologijo UKC Ljubljana. In: T. Pozarnik, ed. Kakovost in varnost v sodobni operacijski zdravstveni negi: Zbornik XXXIV, Ptuj, 19.-21. november 2015. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije - Zveza strokovnih drustev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 99-109.
Civil aviation safety authority Australia, 2020. Available at:
https://www.flightsafetyaustralia.com/2018/11/one-thing-at-a-time-a-brief-history-of-the-checklist/, [22. 2. 2020]
Collins, Š.J., Newhouse, R., Porter, J. & Talsma, A., 2014. Effectivness of the surgical safety checklist in correcting errors: A literature review applying reason's swiss cheese model. AORN Journal, 100(1), pp. 66-77.
Harris, K., Š0fteland, E., Litlere Moi1, A., Harthug, S., Storesund, A., Jesuthasan, S., et al., 2020. Patients' and healthcare workers' recommendations for a surgical patient safety checklist - a qualitative study. BMC Health Services Research, 20(43), pp. 2-8.
Haynes, A.B., Weiser, T.G., Berry, W.R., Lipsitz, S.R., Breizat, A-H S., Patchen Dellinger, E., et al., 2009. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine, 360, pp. 491-499. Available at: http://content.nejm.org/cgi/content/short/360/5/491. [18. 1. 2020]
Pozarnik, T., 2016. Uvodne misli. In: T. Pozarnik, ed. Varnostna kultura - Zapleti in odkloni, ki nam pretijo: zbornik XXXV, Bled, 15. april 2016. . Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije - Zveza strokovnih drustev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, pp. 5.
Rahne, N., 2010. Uvajanje kampanje Svetovne zdravstvene organizacije »Varna kirurgija rešuje življenja« v UKC Ljubljana: diplomsko delo. Maribor: Fakulteta za organizacijske vede, pp. 23-40.
97
Robida, A., 2011. Kultura varnosti pacientov - Pilotna raziskava o bolnišnični kulturi varnosti pacientov. In: Z. Kramar, et al., eds. Varnost - rdeča nit celostne obravnave pacientov: zbornik predavanj, Gozd Martuljek, 7. in 8. april 2011. Jesenice: Splošna bolnišnica Jesenice, Visoka sola za zdravstveno nego Jesenice, pp. 13-18.
Strazisar, B., 2018. Neželeni dogodek v zdravstveni dejavnosti - kako naprej?. Zdravstveni vestnik, 87(5-6), pp. 257-268.
Volf, R., 2014. Varnost pacienta pred, med in po operaciji: diplomsko delo. Jesenice: Visoka sola za zdravstveno nego Jesenice, pp. 2-17.
Weiser, T. G., Haynes, A. B., Lashoher, A., Dziekan, G., Boorman, D.J., Berry, W. R., et al., 2010. Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist. International Journal for Quality in Health Care, 22(5), pp. 365-370.
WHO, 2020a. Available at: www.who.int/patientsafety/topics/safe-surgery/checklist, [18. 1. 2020]
WHO, 2020b. Available at: https://www.who.int/patienteafety/safesurgery/checklist/en/, [18. 1. 2020
98