# 29 { Iz prakse … } učiteljev glas Uvod Vedenjsko-kognitivna terapija (VKT) je vrsta psi- hoterapije, ki pomaga osebi pri razumevanju njenih težav ter spreminjanju miselnih in vedenjskih vzor- cev, ki te težave ohranjajo. Pri delu z otroki in mla- dostniki z motnjo v duševnem razvoju se pretež- no uporabljajo vedenjske tehnike s ciljem zmanjše- vanja vedenjskih težav in razvijanja prilagoditvenih veščin. Katere tehnike in aktivnosti se za dosego cil- jev uporabljajo, je v veliki meri odvisno od starosti otroka in teže njegove motnje v razvoju. V vzgojno- izobraževalnem zavodu smo VKT uspešno upora- bili pri obravnavi deklice, žrtve družinskega nasilja, s hudimi agresivnimi izbruhi. Vedenjsko-kognitivna terapija (VKT) Kaj je in kdaj se uporablja? Vedenjsko-kognitivna terapija je sklop psiholoških znanj, metod in tehnik, ob pomoči katerih terapevt pomaga klientu pri razumevanju njegovih težav ter spreminjanju miselnih in vedenjskih vzorcev, ki te težave ohranjajo. Opravljene so bile mnoge raziska- ve o vedenjskih in kognitivnih terapijah, ki so po- kazale, da ta oblika psihoterapije daje pomembne rezultate, posebno v primerih naslednjih težav: an- ksioznost in napadi panike, depresija, problemi pri otrocih in mladostnikih, problemi, povezani s teža- vami v učenju, jeza, potravmatska stresna motnja, motnje spanja, osebnostne motnje in številne druge. Izvajajo jo lahko strokovnjaki s področja zdravstva – zdravniki in psihologi po opravljenem večletnem usposabljanju in ob stalnem strokovnem izpopol- njevanju. Cilj vedenjsko-kognitivnega pristopa je običajno modifikacija določenega vedenja (npr. izbruhov agresivnega vedenja), ki jo skušamo doseči s spre- membo v kognitivnih procesih in z različnimi ve- denjskimi postopki (Rotvejn, 2001). Klient in te- rapevt tako skupaj delata kognitivne predelave in vedenjske vaje za rešitev različnih težav. Klinična praksa in raziskave so pokazale, da ni mogoče traj- no vzdrževati na novo naučenega vedenja izključno z nadzorom s strani okolice. Za to, da se lahko nau- čene spremembe v vedenju in čustvovanju ohranja- jo dlje časa, je treba razviti tehnike, ki bodo posa- mezniku omogočile več samonadzora. Kako se vedenjska terapija razlikuje od kognitivne terapije? Kognitivna terapija se primarno osredotoča na misli in čustva, ki vodijo do določenega vedenja, medtem ko se vedenjska terapija ukvarja s spreminjanjem in odpravljanjem teh neželenih vedenj. Vendar pa je v praksi pogosto, če je to mogoče, najbolj učinkovita uporaba kombinacije obeh vrst terapije. VKT pri obravnavi agresivnega vedenja otrok in mladostnikov Ko pri otroku, četudi še zelo majhnem, pride do iz- bruha jeze in postane agresiven, lahko predstavlja resno grožnjo zase in za druge, vključno s starši in sorojenci (Angry Kids, 2016). Otroci, ki imajo teža- ve pri obvladovanju svojih čustev, pogosto izgubijo nadzor nad sabo in svoje nezadovoljstvo in trenut- no frustracijo usmerijo v druge osebe na različne načine; kričijo, brcajo, preklinjajo, mečejo nevarne predmete, udarjajo in grizejo. To je lahko pretreslji- va izkušnja tako za skrbnike oz. vzgojitelje kot tudi za otroka. Otrokom je po izbruhu, ko se utrudijo in umirijo, pogosto žal. Pomembno je, da razumemo, da je takšno vedenje pravzaprav oblika komunikacije. Otrok, ki je tako močno prežet z emocijami, da pride do izbruha, je otrok v stiski. Nima ustreznih veščin, s katerimi bi Uporaba vedenjsko-kognitivne terapije pri deklici z motnjo v duševnem razvoju Primer obravnave deklice, žrtve nasilja v družini, s hudimi vedenjskimi in čustvenimi težavami Anita Gosnik CRI Celje (prej CUDV Dobrna) # 30 lažje obvladoval svoja čustva in jih izražal na spre- jemljivejši in zrelejši način. Morda mu primanjkuje besednih veščin, zmožnosti kontrole impulzov ali spretnosti reševanja problemov v socialnih situacijah. VKT pri otrocih z motnjo v razvoju Pri otrocih z motnjami v razvoju, ne glede na stop- njo težav, vsakdanje in občasne situacije lahko pred- stavljajo velik stres in izziv tako zanje kot za družino ter vzgojitelje oz. osebje, ki dela z otroki (Behavior therapy, 2016). Včasih ti otroci razvijejo negativne vedenjske vzorce, kot so npr. agresivno vedenje (gri- zenje, puljenje las, udarjanje, metanje stvari), epizo- de nekontroliranih izbruhov jeze, nizka toleranca na frustracijo in/ali samopoškodbeno vedenje. Ne- kateri otroci pa razvijejo t. i. »internalizirana veden- ja«, ki se lahko kažejo kot socialni umik, odklanjan- je sodelovanja, pritoževanje glede bolečin ali težav s prebavo (npr. zadrževanje izločanja blata). Ta ne- gativna vedenja lahko seveda vplivajo na kvaliteto življenja otroka kot tudi njegove celotne družine. Vedenjska terapija je vrsta psihoterapije, ki se osre- dotoča na zmanjševanje vedenjskih težav in raz- vijanje prilagoditvenih veščin (Behavior therapy, 2016; Križnik, 2007). Uporablja psihološke tehnike z namenom izboljšati fizične, mentalne in komuni- kacijske veščine. Katere tehnike in aktivnosti se za dosego ciljev uporabljajo, je v veliki meri odvisno od starosti otroka in teže njegove motnje v razvo- ju. Nekatere tehnike se uporabljajo le za zmanjše- vanje destruktivnih vedenj, druge za spodbujanje samostojnosti. Vedenjska terapija se lahko izvaja v sodelovanju z drugimi terapijami. Npr. s fiziote- rapijo, tako da se otroka spodbuja k obvladovanju veščin, ki razvijajo mišični in motorični razvoj. Poh- vala, pozitivna okrepitev in majhne nagrade lahko npr. otroka spodbudijo k bolj motiviranemu učen- ju uporabe šibkih nog, k premagovanju govornih težav ali k prenehanju negativnih vedenj, kot je pul- jenje las ali grizenje. Včasih zasledimo tudi izraz ve- denjska modifikacija. Primer iz prakse Obravnava vedenjskih in čustvenih težav deklice po preživelem nasilju v družini Deklica Petra je stara 12 let, izhaja iz velike družine, v kateri je bivala v neugodnih socialnih in bivanjs- kih razmerah. V družini je bila zlorabljena s strani več oseb. Najprej je obiskovala OŠPP , po namestitvi v rejniško družino pa je menjavala različne institu- cije, v katerih z njo niso zmogli ustrezno ravnati oz. so bili kot institucija neustrezni. V dokumentaciji je zabeležena zmerna motnja v duševnem razvoju. Prejema psihiatrično terapijo. Njene težave so se ka- zale kot: pogosta in intenzivna verbalna in fizična agresivnost do sebe, do drugih otrok, do zaposlenih in predmetov, grožnje s samomorom, močenje, ni- hanje razpoloženja, upiranje sodelovanju, nenadni izbruhi jeze, pobegi. »Baseline« – osnovno stanje pred načrtovanimi vedenjskimi intervencijami Prvi mesec dekličinega prihoda v zavod smo njeno vedenje zapisovali. Vzgojiteljice so dobile pripravlje- ne tabele za beleženje neprimernih in zaželenih ve- denj (funkcionalna analiza vedenja). Dnevno je ime- la enourne individualne obravnave pri psihologinji. V prvem mesecu so se izbruhi jeze in agresije po- javljali vsak dan, tudi večkrat na dan. Stanje se je počasi izboljševalo, z več razmika med izbruhi, kak- šen dan je minil popolnoma mirno. Od drugega do četrtega meseca se je povečala zah- tevnost opravljanja šolskih nalog, več je bilo stikov s sošolci, deklica je bila vznemirjena tudi zaradi obiskov sodnih izvedencev. Agresivno vedenje se je pojavljalo dnevno in zelo intenzivno. Močno je vznemirjalo vrstnike in šolsko delo, »time-out« ni bil učinkovit. Zaposleni so poročali, da je treba z njo delati zelo previdno, »kot bi hodil po jajcih«. Fi- zično se je okrepila, kar je pomenilo še večji izziv pri spoprijemanju z njenimi izbruhi in varovanjem drugih oseb in materialnega premoženja. Ugotovili smo, da njeno vedenje ustreza terminu »eks- plozivni otrok«, ki ga uporablja Greene (1999). To je težje prilagodljiv otrok, ki sredi frustracije ni sposo- ben povezano razmišljati. Dekličina jeza se poglobi, ker ni razumljena. Sama ne razume svojega vedenja in hkrati je prepričana, da je tudi drugi ne razumejo. Strukturirana obravnava po VKT V petem mesecu se je sestala strokovna skupina in pripravila nov načrt dela z deklico. Pregledali smo funkcionalno analizo vedenja, določili cilje in tehnike obravnave. Dogovorili smo se za vmesne evalvacije. Cilji Zastavili smo si naslednje cilje: 1. zmanjšati število agresivnih izbruhov – prilagodi- tve okolja in pristopa (npr. zagotovitev dodatnega osebja, prestaviti mizo pri pouku, do stabilizacije brez stikov z matično družino, natančna pisna učiteljev glas { Iz prakse … } # 31 { Iz prakse … } učiteljev glas navodila osebju za ravnanje, dajanje možnosti izbire, strukturiran urnik in vanj integrirano že- toniranje – negativna posledica je bila odsotnost nagrade, pozitivne pa so bile nagrade iz škatle), 2. v primeru agresivnega izbruha zagotoviti varnost (dodatna pomoč varuhov ob izbruhu, deklico fi- zično odmakniti iz učilnice, med izbruhom se z njo ne pogovarjati/pregovarjati, temveč počakati, da izbruh mine), 3. deklica sledi individualno zastavljenemu urniku (plastificiran natisnjen urnik, po izbruhu se jo usmeri, kje je na urniku in kaj sledi potem – dan se ne konča z izbruhom, ampak se gre dalje). Funkcionalna analiza vedenja (FAV) Funkcionalna analiza vedenja je proces ugotavljan- ja odnosa med vedenjem in okoljem (Grubelnik, 2004). S pomočjo beleženja vedenja smo dobili ve- liko uporabnih informacij, ki so nam bile v pomoč pri pripravi načrta dela. V pripravljeno tabelo so vzgojiteljice beležile, kaj se je dogajalo pred agre- sivnim vedenjem oz. kaj so bili sprožilci v situaciji (A – antecendents/antecendenti), kako je bilo vide- ti vedenje (B – behavior/vedenje) in kakšne so bile posledice (C – consequences/posledice). Beležile so tudi vse pomembne dogodke in spremembe v de- kličinem življenju. Tehnike Uspešne vedenjske tehnike, ki smo jih uporabili, so bile: žetoniranje, tehnika reševanja problemov, učenje socialnih veščin, reflektiranje, zrcaljenje ter igra vlog. Evalvacija Po 7 mesecih od vključitve smo naredili evalvacijo, ki je pokazala: • počuti se varno, ni je več toliko strah izgube naklonjenosti oseb, na katere se je navezala, • boljša samopodoba, • aktivna je na športnem in ustvarjalnem področ- ju, • vesela je zahtevnejših nalog pri pouku, • vedno več dnevnih opravil naredi z veseljem, • bolj je natančna in vestna pri opravilih, • še vedno potrebuje nadzor in spremljevalca, potrebuje tudi zelo natančno strukturo. • agresivni izbruhi so redki, deklica se hitreje pomiri, lahko nadaljuje dan naprej (npr. agre- sivno vedenje do zaposlenih se je postopno zmanjšalo s 13-krat na 1-krat na mesec v sed- mih mesecih beleženja), • pojavlja se manj ali ni več močenja postelje, pobegov, upiranja in groženj (od 12-krat me- sečno do 1-krat mesečno zabeleženo), • deklica se manj zapleta v besedne in fizične dvoboje s sošolci, • sposobna je sprejemati kompromise in se do- govarjati – razume, kdaj je nekaj mogoče in kdaj ne, • večino časa je prijetna, pozitivna in dobro raz- položena, Delo tukaj še ni bilo končano. Predvideli smo pri- hodnje dogodke in spremembe, ki bodo vplivali nanjo, in jo nanje prej ustrezno pripravili (npr. od- hod razredničarke na porodniško, družinski prazni- ki, stiki z družino in številni drugi). Sklep Vedenjsko-kognitivna terapija lahko daje izredno dobre rezultate tudi pri otrocih in mladostnikih z vedenjskimi in čustvenimi težavami. Načrtno delo, prilagodljivost in sprotno evalviranje ter predvsem intenzivno in zavzeto sodelovanje vseh vključenih v obravnavo je ključnega pomena za uspeh. Vsekakor gre za premalo izkoriščen in poznan potencial pri nas, v vseh vzgojno-izobraževalnih ustanovah. Ved- no večje število ustrezno usposobljenih vedenjs- ko-kognitivnih terapevtov tudi na tem področju bo zagotovo neprecenljiva pomoč že vpeljanemu sve- tovalnemu in vzgojnemu delu. Viri in literatura Angry Kids: Dealing With Explosive Behavior (2016). Child Mind Institute. New York. http://childmind.org (dostopno 31. 3. 2016). Behavior therapy (2016). United Cerebral Palsy. Washington DC. http://www.mychildwithoutlimits.org (dostopno 31. 3. 2016). Greene, R. W. (1999). Eksplozivni otrok: nov pristop k razumevanju in ravnanju s kronično neprilagodljivimi otroki. Ljubljana: Orbis. Grubelnik, J. (2004). Funkcionalna analiza vedenja. Prispevki iz vedenjsko-kognitivne terapije: Zbornik I. Ljubljana: Društvo za vedenjsko in kognitivno terapijo. Križnik N., A. (2007). Vedenjske tehnike. Izbrane teme iz vedenjsko-kognitivne terapije: Zbornik II. Ljubljana: Društvo za vedenjsko in kognitivno terapijo. Rotvejn P ., L. (2001). Kombiniranje tehnik v vedenjski in kognitivni terapiji. Psihološka obzorja. Ljubljana: Društvo psihologov Slovenije.