Igor Ri gler1 Kli nič ne opor ne toč ke pri obrav na vi ne vro pat ske bo le či ne KeyClinicalPointsintheEvaluationofNeuropathicPain iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: ne vro pat ska bo le či na, zdrav lje nje, dru žin ska me di ci na Nevropatskabolečinajeposledicaokvarebolečinskihpotiosrednjegaaliperifernegaživ- čevja,pričemerjeokvaraperifernegaživčnegasistemapogostejša.Bolnikiznevropat- skobolečinozaznavajopekoče,elektrizirajočealimravljinčasteobčutkevokvarjeneminer- vacijskempodročju.Stestiranjemzaznavanjatemperatureinzbodljajalahkoopredelimo okvarotankihvlaken,zocenorefleksovmišičnegavretena,položajasklepovinzaznave vibracijpadebelihvlakenperifernegaživčevja.Pripregledumoramobitipozorninaalo- dinijoinhiperpatijo.Zdravljenjemorabitivprvivrstivzročno,obneučinkovitostipaprič- nemossimptomatskimiukrepi.Vambulantahdružinskemedicinesenajvečkratuporab- ljamonoterapijaalikombiniranozdravljenjeznaslednjimizdravili:amitriptilin,duloksetin, pregabalin,gabapentininkarbamazepin. ABStrAct KEY WORDS: neu ro pat hic pain, treat ment, fa mily me di ci ne Neuropathicpainisaconsequenceofpainpathwaysdysfunctionineithertheperiphe- ralorcentralnervoussystem,ofwhichthelatterismorecommon.Patientswithneuro- pathicpainexperienceburning,electrifyingortinglingsensationsinthecorresponding innervationterritory.Weevaluatethedysfunctionofsmallfibresbytestingsensation totemperatureandpinprick.Largenervefibresareassessedbytestingforpositionof joints,vibrationsandstretchreflexes.Duringexaminationweshouldpayspecialatten- tiontoalodiniaandhyperpathia.Treatmentshouldinfirstplacebefocusedonelimina- tingthecause.Incaseofinefficiency,weshouldreverttosymptomatictreatment.The mostcommonlyuseddrugsinthepracticeoffamilymedicine,eitherasmonotherapyor combinationtherapy,arethefollowing:amitriptyline,duloxetine,pregabalin,gabapen- tin andcarbamazepine. 1 Igor Ri gler, dr. med., Ne vro loš ka kli ni ka, Za loš ka ce sta 2, 1000 Ljub lja na; igor.ri gler @kclj.si 75Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 75–8 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 75 Uvod Avtortegabesedilasezavedaogromnega obsegamedicinskegaznanja,kigamorajo imetispecialistidružinskemedicine.Tozna- nje zaobjema različna specialistična po- dročja.Čemorataspecialistinsubspecialist podrobnopoznatiposamičnopodročjeme- dicine,sezadobroizvajanjepraksedružin- skegazdravnikapričakuje,daimapregled nadcelotnomedicino.Vlučipovedanegaje mojprispevekkratek,kliničnouporabenin pregledennapotek,kakoobravnavatibol- nikaznevropatskobolečinovambulanti družinskemedicine. KAKŠne oBLiKe BoLeČine PoZnAMo? Poznamonevropatskoinnociceptivnobo- lečino.Prvajeposledicaokvareosrednje- gaaliperifernegaživčevja,slednjapabodisi mehanskegaalikemijskegadraženjabole- činskihvlaken.Lahkobirekli,dajenocicep- tivnabolečinafiziološkiodzivna bolezensko dogajanje,nevropatskapapatološkiodziv nabolezenživčevja.Osrednjanevropatska bolečinajeposledicaokvaremožganovali hrbtenjačeinjevvsakdanjipraksimnogo redkejšaodperiferne.Običajnojoobravna- vajospecialisti,zatojevprispevkunebom večomenjal(1). KdAJ Pri BoLniKU PoSUMiti nA nevroPAtSKo BoLeČino? Nociceptivnobolečinosmoizkusiliževsi. Običajnojetopa,stalnainseposlabšaob premikanjualilokalnempritiskunaboleč predel. Občutenjenevropatskebolečinejeod- visnoodvrsteokvarjenihživčnihvlaken. Prinevropatijitankihvlaken,kijenajbolj značilnazapolinevropatijoobsladkorni bolezni,imajobolnikiobčutekpekočebo- lečine,kijolahkospremljatudimravljin- čenje.Aktivacijotankihvlakenpovzroči- joizvlečkičilija,takodabibolečinonajbolj plastičnoopisalikottisto,kijočutimo,ko pojemočili. Druga vrsta nevropatske bolečine je posledicaokvaredebelihživčnihvlaken.Ta povzročielektrizirajočoinzbadajočobole- čino,kinastanenenadno,trajanekajsekund inspontanoizzveni.Lahkosesprožizdo- ločenimgibom,hiperventilacijoalidotikom obolelega področja. Zbodljaji in napadi elektrikesebodisipojavljajovskupkihali pasokaotičnorazporejeniprekodneva(1). KAJ Je vZroK ZA PeriFerno nevroPAtSKo BoLeČino? Vzrokzaperifernonevropatskobolečinoso lahkookvaraperifernegaživca,korenineali polinevropatija. Mononevropatijajelahkoutesnitvena (posledicazožitveživcaobprehodihskozi anatomskekanale)alipakompresijska(po- sledicakroničnegazunanjegapritiskana anatomskoizpostavljenpredelperifernega živca).Najpogostejšesoutesnitvenanevro- patijamedianegaživcavzapestju,kompre- sijskanevropatijaulnarnegaživcavkomol- cuinperonealnegaživcaobglavicimečnice. Radikulopatijesonajvečkratposledica izbočenjamedvretenčneploščicealisteno- zantnespondilozeinspondiloartrozeled- venealivratnehrbtenice.Najpogostejšeso radikulopatijeodsekovL5,S1inC7. Polinevropatijesosistemskebolezni pe- rifernih živcevzaradiredkihgenetskihbo- lezni,avtoimunegaprocesaalipresnovnih motenj.Dalečnajpogostejšajepolinevro- patijaprisladkornihbolnikih,pozornipa moramobitišenapolinevropatijozaradipo- manjkanjavitaminaB12inpolinevropati- joobkrvnihdiskrazijah(2). KAJ rAZKriJe nevroLoŠKi PreGLed? Nevrološkipregledpribolnikihssumom naperifernonevropatskobolečinomorabiti usmerjen.Strofikomišicintestiranjemgro- be mišične moči preverjamo morebitne znakeokvaremotoričnihaksonov.Refleksi mišičnegavretenaodražajodelovanjesklo- pa med senzoričnimi proprioceptivnimi 76 Igor Ri gler Kli nič ne opor ne toč ke pri obrav na vi ne vro pat ske bo le či ne 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 76 vlaknitermotoričnimsistemom.Sonajbolj občutljivznakzaokvaroperifernegaživčev- janasploh,sajhitrooslabijoaliugasnejože obzmernoblagiokvarivrefleksnemkrogu. Testiranjeobčutljivostijepriocenjeva- njunevropatskebolečinenajpomembnejše, sajbolečinanastanesamopriokvarisen- zoričneganitja.Perifernisenzoričnisistem delimonatankaindebelavlakna.Slednja testiramospreverjanjemdotika,položaja sklepov,refleksimišičnegavretenainzaz- navanjemvibracij zglasbenimivilicami. Tankavlaknatestiramozzaznavotempe- ratureinzbodljaja.Pozornimoramobitina alodinijoinhiperpatijo.Prvapomenibole- čezaznavanjedražljaja,kibimoralbitine- boleč,drugapapretiranobolečezaznavanje malobolečegadražljaja. Priokvarikorenininperifernihživcev sonevrološkemotnjeodsekovne,odvisne odinervacijskegapodročja,pripolinevro- patijipasosimptomiinznakiokvarenaj- večkratvdistalnihpredelihudov,predvsem vpodplatih,stopalihingolenih,obnapre- dovali polinevropatiji pa tudiv rokah in podlakteh(2). KAKo ZdrAviMo nevroPAtSKo BoLeČino? Nevropatskobolečinovednozdravimonaj- prejvzročno,natopašesimptomatsko.Pri mononevropatijahinradikulopatijahjetre- babodisiodstranitivzrokalipapočakati, daspontanoizzvenijo.Slednjeveljapred- vsemzaradikulopatije,kivečinomaizzve- nijobrezkirurškegazdravljenja.Polinevro- patijo zaradi pomanjkanja vitamina B12 zdravimoznadomeščanjemB12,polinevro- patijoprisladkornihbolnikihpasstrogim nadzoromkrvnegasladkorja. Šelekojevzročnozdravljenjeneučinko- vito,seposlužimosimptomatskegazdrav- ljenja.Obstajamnogorazličnihzdravilza lajšanje nevropatske bolečine, za prakso družinskemedicinepajevečkotdovolj,če zdravnikdobropoznapetnajpogostejeupo- rabljenihzdravil innjihoveodmerke(2): • amitriptilin25–100mgzvečer, • duloksetin30–120mgvenkratnemdnev- nemodmerku,bodisizjutrajalizvečer, • pregabalinvodmerku50–300mgdvakrat dnevno, • gabapenin300–1.200mgtrikratdnevno in • karbamazepin100–800mgdvakratdnevno. Navedenazdravilasopriposameznembol- nikulahkoučinkovitavnizkihalivisokih odmerkih.Včasihjihjetrebakombinirati medseboj.Amitriptilin,duloksetininpre- gabalinnajboljedelujejonapekočeobčut- ke,kijihpovzročanevropatijatankihvlaken, gabapentin,karbamazepininpregabalinpa nazbadajočeinelektrizirajočesimptomeob nevropatijidebelihvlaken. Čezdravljenjesteminevromodulator- nimizdraviliniučinkovito,selahkoposlu- žimoopiatov,protibolečinskihobliževin blokadživcevalikorenin.Slednjeseobičaj- noizvajavrazličnihspecialističnihinpro- tibolečinskihambulantah,zato jihv tem prispevkuneomenjam(2). ZAKLJUČeK Zdravljenjenevropatskebolečinejevprvivr- stivzročno.Četonedeluje,jetrebauvesti nevromodulatornazdravila,bodisikotmo- noterapijoalikombiniranozdravljenje.Smi- selnojeločitimedsimptomi,kijihpovzro- čaokvaratankihalidebelihvlaken,sajtako lažjeizberemonajučinkovitejšezdravilo. 77Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 77 LiterAtUrA 1. Col lo ca L, Lud man T, Bou has si ra D, et al. Neu ro pat hic pain. Nat Rev Dis Pri mers. 2017; 3: 17002. 2. Cruc cu G, Trui ni A. A re view of neu ro pat hic pain: From gui de li nes to cli ni cal prac ti ce. Pain Ther. 2017; 6 (Suppl 1): 35–42. 78 Igor Ri gler Kli nič ne opor ne toč ke pri obrav na vi ne vro pat ske bo le či ne 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 78