Državni program Z Zgodnjega O Odkrivanja predR RA Akavih sprememb materničnega vratu (Zora) P PO OR RO OČ ČI IL LO O o poteku državnega programa Z ZO OR RA A v v l le et ti ih h 2 20 00 03 3 i in n 2 20 00 04 4 Onkološki inštitut Ljubljana, december 2004 Državni program Z Zgodnjega O Odkrivanja predR RA Akavih sprememb materničnega vratu (Zora) P PO OR RO OČ ČI IL LO O o poteku državnega programa Z ZO OR RA A v v l le et ti ih h 2 20 00 03 3 i in n 2 20 00 04 4 Onkološki inštitut Ljubljana, december 2004 Onkološki inštitut Ljubljana 1 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA A Av vt to or ri ic ce e: : Irena Kirar Fazarinc, Ana Pogačnik, Maja Primic Žakelj, Alenka Repše Fokter, Dunja Obersnel Kveder, Marija Ilijaš Koželj P Pr ro og gr ra am ms sk ka a s sk ku up pi in na a z za a s st tr ro ok ko ov vn no o p po od dp po or ro o, , k ko oo or rd di in ni ir ra an nj je e i in n s sp pr re em ml lj ja an nj je e D DP P Z ZO OR RA A: : Maja Primic Žakelj (vodja), Irena Kirar Fazarinc (namestnica vodje) Skupina za ginekologijo: Marjetka Uršič Vrščaj (vodja), Stelio Rakar (namestnik vodje), Andrej Možina, Iztok Takač, Zdenka Šubic Skupina za citopatologijo: Ana Pogačnik (vodja), Alenka Repše Fokter (namestnica vodje), Marija Lenart, Vivijana Snoj Skupina za organizacijo in informatiko: Maja Primic Žakelj (vodja), Irena Kirar Fazarinc (namestnica vodje) Dunja Obersnel Kveder, Gorazd Noč, Ana Žličar, Irena Tršinar Marija Ilijaš Koželj (predstavnica območnih odgovornih ginekologov) Mojca Jemec (predstavnica območnih odgovornih ginekologov) O Os se eb bj je e R Re eg gi is st tr ra a Z ZO OR RA A: : Irena Kirar Fazarinc (vodja), Mojca Florjančič, Ana Marija Polajnar L Le ek kt to or ri ic ca a: : Mojca Čakš O Ob bl li ik ko ov va an nj je e, , r ra ač ču un na al ln ni iš šk ka a p pr ri ip pr ra av va a i in n t ti is sk k: : Studio N N Na ak kl la ad da a: : 400 izvodov S Sp pl le et tn na a s st tr ra an n: : http://www.onko-i.si/Slo/Zora/index.html 2 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 618.146-006(497.4)(083.97) POROČILO o poteku državnega programa za zgodnje odkrivanje raka materničnega vratu - ZORA v letih 2003 in 2004 / [Irena Kirar Fazarinc ... et al.]. - Ljubljana : Onkološki inštitut, 2004 ISBN 961-6071-35-1 1. Kirar-Fazarinc, Irena 217414656 V Vs se eb bi in na a U Uv vo od d 5 I Iz zv va aj ja an nj je e D Dr rž ža av vn ne eg ga a p pr ro og gr ra am ma a Z ZO OR RA A 9 Potek dejavnosti programa 9 Podatki Registra ZORA in ocena deleža žensk s pregledanim brisom 12 Povezava podatkov Registra ZORA s podatki Registra raka za Slovenijo 14 I Iz zv vi id di i b br ri is so ov v m ma at te er rn ni ič čn ne eg ga a v vr ra at tu u 16 Kakovost brisa 16 Ocena BMV po Papanicolaou 19 Opredelitev intervala dopustnih razlik 22 Napačno negativni in napačno pozitivni citološki izvidi 23 Kakovost podatkov v Registru ZORA 23 Seznam laboratorijev, iz katerih so registrirani izvidi 24 Z Za ak kl lj ju uč če ek k 25 Uporabljena literatura 26 Priloga 1 – Nekateri podatki iz izvidov BMV po laboratorijih (1. 1. 2003–31. 12. 2003) 28 Priloga 2 – Nekateri podatki iz izvidov BMV po laboratorijih (1. 1. 2004–30. 6. 2004) 30 Priloga 3 – Seznam skupine za koordinacijo preventivnih programov 32 Onkološki inštitut Ljubljana 3 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA 4 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 U Uv vo od d Skrb za reproduktivno zdravje žensk je prioriteta v vsaki družbi. Kakovost takšnih družbenih prizadevanj in doseganje zastavljenih ciljev zagotavljajo dobro organizirano primarno zdravstveno varstvo žensk (ginekološki dispanzerji), kompleksna obravnava žensk (dispanzerska metoda dela) in organiziran program z aktivnim presejanjem žensk za odkrivanje raka materničnega vratu v starostni skupini 20–64 let. Še pred nekaj leti so ženske imele težave z dostopnostjo do preventivnega ginekološkega pregleda. V letu 2000 je okoli 60 % žensk imelo izbranega osebnega ginekologa, na preventivne ginekološke preglede pa je redno hodilo le 30 % (bolj ozaveščenih) žensk, čeprav so imele možnost vsakoletnega pregleda. Kakovosti celotnega presejalnega postopka, od odvzema brisa do njegovega pregleda v laboratoriju ni nihče sistematično spremljal, prav tako niso bila vzpostavljena merila, po katerih bi bilo mogoče spremljati kakovost presejalnih postopkov, diagnostična obravnava žensk pa je bila kljub strokovnim priporočilom neusklajena. Neorganizirani program kljub dobremu organizacijskemu modelu primarnega zdravstvenega varstva žensk ni zagotavljal kakovosti, dostopnosti, celovitosti ter enake obravnave. Te pomanjkljivosti je bolj ali manj odsevala tudi incidenca raka materničnega vratu, ki jo od leta 1950 spremlja Register raka za Slovenijo (Register). Učinkovitost presejanja se standardno resda ocenjuje z manjšanjem umrljivosti, vendar pa uspešno presejanje za raka materničnega vratu ne zmanjša le umrljivosti za tem rakom, ampak že tudi njegovo incidenco; omogoča namreč odkrivanje in zdravljenje že predstopenj te maligne bolezni, ki se tako sploh ne razvije. Seveda pa se učinek presejanja na populacijskih merah bremena bolezni, kot sta umrljivost in incidenca, pokaže, le če je preventivno pregledan (presejan) dovolj velik delež žensk iz ciljne starostne skupine in če so vsi postopki primerne kakovosti. V Sloveniji so začeli uvajati redne preventivne ginekološke preglede in odvzeme citoloških brisov že pred več kot štirimi desetletji – na območju Ljubljane, Kranja in Maribora že pred letom 1960, po njem pa po vsej takratni republiki. Učinkovitost preventivnih pregledov se je pokazala z zmanjševanjem zbolevnosti in umrljivosti za rakom materničnega vratu. Po podatkih Registra se je letna incidenca manjšala od leta 1962 (34/100.000 žensk) do leta 1979, ko je bila najmanjša doslej (14/100.000 žensk). Od takrat do leta 1993 v grobi incidenci ni bilo pomembnejših sprememb, leta 1994 pa se je začela ponovno večati in je dosegla leta 1997 vrh (23,1/100.000), leta 2001 je bila 19,7/100.000 žensk (201 novi primeri) (slika 1). Incidenca se je večala predvsem med ženskami, mlajšimi od 54 let. Če primer- jamo ocene incidence raka materničnega vratu v državah Evropske unije za leto 2002, je bilo ukrepanje na tem področju še toliko bolj utemeljeno, saj je Slovenija po tem kazalniku v zgornji četrtini (slika 2). Da bi to stanje izboljšali, je tedanji minister za zdravstvo leta 1996 imenoval projektno skupino, ki je pripravila predlog za organiziran program, ki je kot pilotni projekt tekel od l. 1998 v ljubljanski regiji, od marca 2001 pa še v obalnih občinah Izola, Koper in Piran. Projekt smo poimenovali ZORA, po začetnicah naslova programa - Z Zgodnje O Odkrivanje predR RA Akavih sprememb. V času projekta so bile izdelane strokovne in zakonske osnove za uvajanje o or rg ga an ni iz zi ir ra an ne eg ga a p pr re es se ej ja al ln ne eg ga a p pr ro og gr ra am ma a, ki je dobil formalno osnovo leta 2002, ko je Ministrstvo za zdravje izdalo Navodila o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni - Reproduktivno zdravstveno varstvo. Dokument je utemeljil strokovna merila za boljšo kakovost dela na področju presejanja žensk za odkrivanje raka materničnega vratu ter začrtal Onkološki inštitut Ljubljana 5 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA koordinacijsko mrežo za podporo izvajanja preventivnih programov. V Vz zp po os st ta av vl lj je en ni i s so o b bi il li i p po og go oj ji i za celovito, dostopno in strokovno poenoteno obravnavo žensk ter mehanizmi stalnega nadzora kakovosti ter ukrepanja, ki so temeljili na enotnih strokovnih priporočilih v zvezi s presejanjem, odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih sprememb materničnega vratu za ginekologe in labora- torije. Z registracijo vseh izvidov brisov materničnega vratu v Registru ZORA smo vzpostavili učinkovit sistem spremljanja kakovosti vseh presejalnih postopkov za odkrivanje raka mater- ničnega vratu. Cilj programa je povečati preventivno pregledanost žensk v starostni skupini 20–64 let, predvsem pa olajšati dostop do osebnega ginekologa, kar je bilo mogoče izpeljati le z organiziranim programom in pošiljanjem vabil na preventivni pregled tistim ženskam, ki same ne prihajajo redno na tak pregled. V prvih treh letih (do zaključka leta 2005) smo si zastavili cilj povečati preventivno pregledanost žensk zaradi zgodnjega odkrivanja raka materničnega vratu s 50 % na 70 %, izboljšati dostopnost do osebnega izbranega ginekologa s 60 % na 80 % po vsej državi ter zmanjšati regionalne razlike. Program je v slabih dveh letih po uveljavitvi že pokazal prve pozitivne rezultate, ki jih je bilo mogoče napovedati že v pilotnem projektu. Opredeljenost žensk v starostni skupini 20–74 let za osebnega ginekologa se je zaradi izboljšanega in urejenega dostopa povečala za 20 % (povprečje 80 %), s tem se je seveda povečal delež tistih s pregledom brisa. Regionalne razlike v dostopnosti so le še nekaj odstotne. Dostop do ginekologa se je izboljšal v vseh starostnih skupinah, najbolj pa za ženske po 50. letu, saj so prej prav te zelo redko hodile na preventivne ginekološke preglede. Preliminarni podatki Registra raka za leti 2002 in 2003 kažejo, da se je incidenca raka materničnega vratu začela spet zmanjševati (slika 1), kar pripisujemo uveljavljanju enotnih smernic ter večji kakovosti vseh postopkov v zvezi s presejanjem. Pričakovati pa je, da bo v naslednjih nekaj letih še naprej rasel delež bolnic z rakom materničnega vratu v tistih področjih, kjer bo program ZORA povabil na pregled ženske, ki že dolgo niso bile na ginekološkem pregledu, in med starejšimi od 50 let. 6 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Slika 1. Groba incidenca in umrljivost za rakom materničnega vratu v Sloveniji 1950–2003 Onkološki inštitut Ljubljana 7 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA Slika 2. Rak materničnega vratu v državah Evropske skupnosti 2002 8 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 I Iz zv va aj ja an nj je e D Dr rž ža av vn ne eg ga a p pr ro og gr ra am ma a Z ZO OR RA A Od leta 1998 smo v ljubljanski zdravstveni regiji izvajali pilotni projekt ZORA, kot organizirani državni presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb na materničnem vratu pa v Sloveniji teče že drugo leto. Program podpirajo enotna strokovna priporočila za vse postopke presejanja. Podatki o izvidih brisov materničnega vratu se zbirajo v centralnem informacijskem sistemu, kamor jih pošiljajo iz vseh laboratorijev, ki pregledujejo brise materničnega vratu. Za izboljšanje kakovosti presejalnih postopkov Register ZORA laboratorijem in ginekologom dvakrat letno pošilja poročila o analizah podatkov ter spremlja dejavnost, odpravlja pomanjkljivosti in skrbi za enotnost postopkov na državni ravni. Program opredeljujejo ciljna skupina žensk, intervali med pregledi, delež žensk, ki mora biti pre- gledan in koordinacija izvajalcev, ki sodelujejo v presejanju. – – C Ci il lj jn na a s sk ku up pi in na a: : zajema v aktivno presejanje ženske v starosti 20–64 let; če teh v določenem intervalu na preventivni pregled ne bo, bodo nanj pisno povabljene. Ženskam, ki imajo izbranega osebnega ginekologa, pošlje vabilo izbrani osebni ginekolog, neopredeljene pa dobijo vabilo iz koordinacijskega centra na Onkološkem inštitutu (Registra ZORA), če njihov izvid brisa ni bil registriran v zadnjih treh letih. Pri neodzivnicah pripravljamo program s patronažno službo v letu 2005. – – I In nt te er rv va al l m me ed d p pr re eg gl le ed di i: 3 leta, vendar šele po dveh negativnih izvidih brisa materničnega vratu (BMV) v razmaku enega leta. BMV mora biti ocenjen kot uporaben, ocena po PAP I, negativen. – – D De el le ež ž ž že en ns sk k, , k ki i m mo or ra a b bi it ti i p pr re eg gl le ed da an n p po o s sm me er rn ni ic ca ah h p pr ro og gr ra am ma a: najmanj 70 % žensk v starosti 20–64 let v treh letih. – – K Ko oo or rd di in na ac ci ij ja a i iz zv va aj ja al lc ce ev v, , k ki i s so od de el lu uj je ej jo o v v p pr re es se ej ja an nj ju u: nacionalni koordinator, območni odgovorni ginekologi ter območni koordinatorji preventivnega reproduktivnega zdravstvenega varstva žensk skrbijo, da program nemoteno poteka. P Po ot te ek k p pr ro og gr ra am ma a V program so vključene vse ženske, stare od 20–64 let, ne glede na to, ali že imajo izbranega osebnega ginekologa ali ne. Predvideli smo, da bodo v prvih treh letih po zagonu programa ZORA na državni ravni ginekologi sami pošiljali vabila svojim opredeljenim ženskam, neopredeljenim pa Register ZORA (slika 3). Takšen pristop je omogočil, da so vse ženske, ki so do pričetka delovanja organiziranega programa na državni ravni že hodile h ginekologu, imele enako strokovno obravnavo ter enako možnost dostopa do preventivnega ginekološkega pre- gleda, kar je v skladu s smernicami. Nacionalni in območni koordinatorji ter območni odgovorni ginekologi tvorijo koordinacijsko mrežo za vse preventivne programe na področju varovanja reproduktivnega zdravja žensk in skrbijo, da program ZORA na lokalni ravni teče brez zapletov. Program ZORA je stopil v veljavo takoj po objavi Navodil v Uradnem listu, vendar je s poenotenimi dejavnostmi pričel spomladi 2003. Ginekologom je koordinacija programa posredovala smernice, Onkološki inštitut Ljubljana 9 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA ki so poenotile merila za pošiljanje vabil za preventivini pregled pri ginekologu že opredeljenim ženskam, ki tri leta in več niso bile pregledane. Zaradi tehničnih in organizacijskih težav so ponekod z dejavnostmi pričeli šele jeseni 2003, vendar je poizvedba v februarju 2004 že pokazala, da je ta del programa zaživel na celotnem območju Slovenije. V obdobju med 15.9.2003–5.1 1.2004 smo iz Registra ZORA poslali 40.322 vabil ženskam, ki niso imele izbranega osebnega ginekologa. Ženske so program sprejele z naklonjenostjo, kar smo ocenili iz objav v javnih medijih in odgovorov žensk na anketo, priloženo vabilom, poslanim iz Registra ZORA. Ginekologi so do sedaj povabili preko 35.000 žensk. Odzivnost na prva vabila, ki so jih poslali ginekologi svojim opredeljenim ženskam, je bila pričakovano dobra, saj je povprečno kar 61 % žensk prišlo na preventivni pregled. Udeležba je bila tako visoka predvidoma zato, ker ženske svoje izbrane ginekologe poznajo (sliki 4 in 5). Register ZORA pomaga ginekologom pri iskanju pravih naslovov žensk; marsikatero vabilo pošta namreč vrne, ker naslovi v kartotekah včasih niso pravi. Po podatkih merjenja odzivnosti v Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Slika 4. Delež žensk, ki so jim vabila na preventivni ginekološki pregled poslali njihovi izbrani ginekologi, glede na število žensk z izbranim osebnim ginekologom (opredeljene ženske) po zdravstvenih regijah (n = 31.247, stanje februar 2004) Slika 3. Organizacijska shema pošiljanja vabil v programu ZORA 10 Onkološki inštitut Ljubljana prvi polovici leta 2004 so načrtovani cilj dosegli v novogoriški regiji, kar potrjuje, da sistem pri osebnih ginekologih lahko optimalno deluje, če se upoštevajo vsa navodila. Iz koordinacijskega centra smo na mesec odposlali med 3.500–4.000 vabil. Na območja dvojezičnih občin smo poslali dvojezična vabila in gradiva. Poleg vabila pošljemo ženskam še zgibanko ter seznam ginekologov z ocenami čakalnih dob, kamor se same prijavijo na preventivni pregled. To ne moti načela o prosti izbiri osebnega ginekologa. Z odgovori na priloženi vprašalnik, ki ga ženske vrnejo v koordinacijski center, merimo, kako ženske sprejemajo progam ZORA (slika 6). Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA Slika 5. Delež žensk, ki so po prejemu prvega vabila prišle na preventivni pregled k izbranemu oseb- nemu ginekologu (odzivnost na prvo vabilo) po zdravstvenih regijah (stanje februar 2004) Slika 6. Odgovori žensk (starih 55–64 let), ki so prejele vabilo iz koordinacijskega centra na OI (n = 7.882) Onkološki inštitut Ljubljana 11 Skoraj tri četrtine žensk je vabilo na preventivni ginekološki pregled sprejela z naklonjenostjo. Zelo malo žensk je v času, ko so prejele vabilo, že opravilo preventivni ginekološki pregled; več kot desetina žensk, starih med 55 in 64 let, je brez maternice, zato ne sodijo v preventivni pro- gram. Žensk, ki ne želijo sodelovati v programu ZORA je izredno malo, regionalne razlike pa kljub nizkemu številu opozarjajo, da bo treba za posamezna področja pripraviti ukrep za zmanjšanje razlik. P Po od da at tk ki i R Re eg gi is st tr ra a Z ZO OR RA A i in n o oc ce en na a d de el le ež ža a ž že en ns sk k s s p pr re eg gl le ed do om m b br ri is sa a Centralno registracijo vseh izvidov brisov materničnega vratu (BMV) iz laboratorijev in njihovo povezovanje s podatki prebivalk smo začeli v januarju 1998 (ljubljanska regija). Postopno so podatke pošiljali tudi drugi laboratoriji; v letu 2002 smo registrirali podatke iz 15 laboratorijev, v letu 2003 pa iz vseh 19 laboratorijev. Do jeseni 2004 smo registrirali 1.198.489 izvidov BMV. Podatki Registra ZORA kažejo, da se je v ljubljanski zdravstveni regiji povečal delež žensk (20–64 let) z najmanj enim pregledanim BMV. V tej regiji je delež žensk z najmanj enim izvidom BMV (2001 do 2003) precej večji kot v obdobju 2000–2003 in znaša 69 % (slika 7). Najbolj se je povečal delež žensk z najmanj enim odvzetim brisom po 50. letu starosti, kar je posledica organiziranega programa - pošiljanja vabil in promocije programa, ki sta vplivala na večjo udeležbo žensk na preventivnih ginekoloških pregledih. Ženske v rodni dobi namreč pogosteje prihajajo zaradi drugih preventivnih namenov, zato je verjetnost, da je tem ženskam odvzet BMV, veliko večja. Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Slika 7. Delež žensk z najmanj enim registriranim izvidom BMV po starosti v ljubljanski zdravstveni regiji v obdobjih 1998–2000, 2001–2003 in 2002–2004* (*preliminarni podatki – vključeni izvidi do oktobra 2004) 12 Onkološki inštitut Ljubljana Ocene deleža žensk z vsaj enim registriranim izvidom BMV iz drugih zdravstvenih regij v triletnem obdobju so zaenkrat še nepopolne, saj so se laboratoriji postopno vključevali v sistem centralne registracije. Kljub temu podatki kažejo povečanje deleža žensk z najmanj enim registriranim izvidom v zadnjem triletnem obdobju (tabela 1). V letu 2003 so podatke poslali vsi laboratoriji, zato je mogoča dokaj realna ocena deleža žensk z najmanj enim registriranim izvidom BMV na območju države v enem letu (tabela 2). Po posameznih področjih zdravstvenih regij je letna pre- ventivna pregledanost brisov glede na malignost v slovenskem merilu dovolj velika, zagotovo pa jo bo potrebno povečati v koprski, koroški, mariborski in murskosoboški zdravstveni regiji. V koprski regiji smo opazili zmanjšanje deleža žensk z najmanj enim registriranim izvidom BMV, kar bomo podrobneje analizirali. Onkološki inštitut Ljubljana 13 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA Tabela 1. Delež žensk z najmanj enim registriranim izvidom BMV v Sloveniji po zdravstvenih regijah v različnih triletnih obdobjih Odstotek žensk Odstotek žensk Odstotek žensk Področje (20–64 let) (20–64 let) (20–64 let) zdravstvenih z najmanj enim z najmanj enim z najmanj enim regij izvidom BMV BMV izvidom BMV (2000–2002) (2001–2003) (1.7.2001–1.7.2004) Ljubljana 70,4 69,0 69,2 Koper 60,7 61,4 58,0 Celje 55,3 64,2 68,5 Maribor 51,8 52,8 56,5 S Sl lo ov ve en ni ij ja a 4 48 8, ,5 5 5 57 7, ,9 9 6 62 2, ,4 4 Nova Gorica 36,0 52,1 60,4 Kranj 35,9 53,8 61,7 Novo mesto 35,8 53,1 61,8 Ravne 18,5 39,2 50,9 Murska Sobota 8,0 24,8 39,5 P Po ov ve ez za av va a p po od da at tk ko ov v R Re eg gi is st tr ra a Z ZO OR RA A s s p po od da at tk ki i R Re eg gi is st tr ra a r ra ak ka a z za a S Sl lo ov ve en ni ij jo o Z zbiranjem podatkov v registru brisov in z njihovo analizo pri ženskah, ki zbolijo za RMV, je možno metodološko objektivno analizirati postopke presejanja, kot npr. pogostnost pregledov pred dia- gnozo v raznih časovnih obdobjih, vrsto patoloških sprememb v preteklih izvidih, kolposkopski izvid itd. Da bi ocenili nekaj od teh kazalnikov v naši populaciji, smo v skladu z zakonskimi pooblastili Registra ZORA povezali podatke bolnic z invazivnim RMV, prijavljenih v letih 2002 in 2003 Registru raka za Slovenijo in stalno prebivajočih v ljubljanski zdravstveni regiji, z Registrom ZORA. Ljubljansko regijo smo izbrali zato, ker v njej podatke o BMV zbiramo že od leta 1998, tako da imamo pri bolni- cah, ki so za RMV zbolele v letih 2002-03 na voljo vpogled v njihove izvide BMV vse do 5 let poprej. V letih 2002 in 2003 je na področju ljubljanske zdravstvene regije za RMV zbolelo 113 žensk. Enaintrideset bolnic (27,4 %) ni imelo registriranega izvida BMV v Registru ZORA, kar pomeni, da na ginekološkem pregledu najverjetneje niso bile 4 leta ali več pred diagnozo. Ko pa so prišle h ginekologu, so verjetno že imele klinične znake, saj so bili praviloma klinični stadiji (FIGO) njihove bolezni ob času diagnoze višji. Preostalih 82 bolnic (72,6 %) je imelo od leta 1998 do postavitve diagnoze registriran najmanj en izvid BMV, 55 od njih (48,6 %) dva ali celo več izvidov. Slednje so bile ob diagnozi po FIGO večinoma razporejene v skupino I (tabela 3). Glede na število njihovih registriranih BMV (najmanj 2, 14 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Tabela 2. Delež žensk z najmanj enim registriranim izvidom BMV v Sloveniji po zdravstvenih regijah v letih 2002 in 2003 Področje Odstotek žensk, Odstotek žensk, zdravstvenih starih od 20–64 let starih 20–64 let regij z najmanj enim izvidom BMV z najmanj enim izvidom BMV v letu 2002 v letu 2003 Ljubljana 34,2 32,4 Koper 25,6 27,3 Celje 31,6 34,7 Maribor 24,6 24,4 S Sl lo ov ve en ni ij ja a 2 27 7, ,7 7 3 30 0, ,6 6 Nova Gorica 31,4 28,9 Kranj 23,0 37,3 Novo mesto 28,4 33,7 Ravne 15,3 27,8 Murska Sobota 5,7 20,2 največ 10, v povprečju 3,5) in glede na časovna obdobja med posameznimi njihovimi izvidi predvi- devamo, da so - v skladu s takrat veljavnimi priporočili - večinoma bolj ali manj redno hodile na ginekološke preglede. V nadaljnji analizi prikazujemo oceno zadnjega izvida BMV po razredu PAP in po vrsti neoplastič- nih sprememb celic v BMV v obdobju več kot 6 mesecev pred diagnozo pri 55 bolnicah, ki so imele registrirana dva ali več izvidov (tabela 3). Izvidov, ki so bili iz obdobja, krajšega kot pol leta pred diagnozo, nismo upoštevali, zato ker so v času pred diagnozo patološki izvidi brisov pričakovani; ženskam, ki so napotene v bolnišnico zaradi sumljivega izvida BMV ali zaradi kliničnih sumljivih znakov, BMV namreč praviloma ponovijo. Tudi v daljšem obdobju pred diagnozo je imelo 32 (58,2 %) teh bolnic BMV ocenjen kot PAP II, 7 (12,7 %) pa kot PAP III. Od neoplastičnih spre- memb v BMV prevladujejo abnormne celice in blaga diskarioza (49,1 %), ki praviloma sodita v razred PAP II, v 22 (40 %) BMV pa neoplastičnih sprememb ni bilo videti. Ocena PAP II je široka, saj poleg neoplastičnih vključuje tudi vnetne in druge spremembe, zato je bilo pričakovati, da vse ocene PAP II niso posledica neoplastičnih sprememb. Pri 15 ženskah (27,2 %) je bil BMV ocenjen kot normalen, t.j. PAP I, brez neoplastičnih sprememb. Šele nadaljnja analiza teh primerov bo pokazala, ali je šlo za hitro napredujoče malignome ali pa za napačno negativne izvide. Onkološki inštitut Ljubljana 15 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA Tabela 3. Rezultat zadnjega izvida BMV (več kot pol leta pred diagnozo) pri bolnicah iz ljubljanske zdravstvene regije, ki so zbolele v letih 2002 in 2003, po kliničnem stadiju FIGO Klinični stadij (FIGO) Skupaj Izvid BMV po razredu PAP I II III IV Neznano PAP I 12 0 2 1 0 15 PAP II 31 1 0 0 0 32 PAP III 7 0 0 0 0 7 PAP IV, V 1 0 0 0 0 1 Skupaj 51 1 2 1 0 55 Izvid BMV po oceni vrste neoplastičnih sprememb Abnormne celice 11 1 0 0 0 12 Blaga diskarioza 15 0 0 0 0 15 Zmerna diskarioza 2 0 0 0 0 2 Huda diskarioza 3 0 0 0 0 3 Karcinomske celice 1 0 0 0 0 1 Ni sprememb 19 0 2 1 0 22 Skupaj 51 1 2 1 0 55 Pri 40 bolnicah (od 55) je bilo na zadnjem izvidu označeno, da je bila ob odvzemu BMV oprav- ljena tudi kolposkopija, in pri 8 je bil izvid atipičen. Le pri 6 od teh je bilo registrirano, da sta pre- gled BMV opravila presejalec in citopatolog v skladu s strokovnimi priporočili. I Iz zv vi id di i b br ri is so ov v m ma at te er rn ni ič čn ne eg ga a v vr ra at tu u Skorajda vse napotne ginekološke ambulante uporabljajo enotno napotnico. Leta 2002 smo v centralnem informacijskem sistemu prvič zbrali izvide iz vseh laboratorijev v državi. Izvide je mogoče medsebojno primerjati in povezovati s podatki Registra raka za Slovenijo ter drugih zdravstvenih registrov. V letu 2004 smo pričeli z zbiranjem patohistoloških izvidov, ki bodo zabeleženi v Registru patohistoloških izvidov ZORA. Ta podatkovna zbirka bo omogočila ocenje- vanje citopatohistološke korelacije ter ocenjevanje ustreznosti zdravljenja za večino primerov. Podatki kažejo, da je bilo tri četrine brisov materničnega vratu odvzetih zaradi preventivnih namenov, celokupno število brisov pa se je že ustalilo, kar kaže na racionalnost pri odvzemanju brisov. Najpogosteje, kar v 59 %, je bil bris med istim kliničnim pregledom odvzet na dveh mestih (ektocerviks v kombinaciji z endocerviksom) in poslan v laboratorij na enem stekelcu, v 5,7 % je bil odvzet samo iz endocerviksa, v 30,6 % pa samo iz ektocerviksa. Pri polovici odvzetih BMV je bila hkrati opravljena tudi kolposkopija; kolposkopski izvid je bil pri 6,7 % žensk atipičen. K Ka ak ko ov vo os st t b br ri is sa a Kakovost vseh postopkov je pri presejanju zelo pomembna, zato je potrebno neprestano primer- jati rezultate med posameznimi izvajalci. Deleža manj uporabnih in neuporabnih brisov mater- ničnega vratu pomembno vplivata na pogostnost (število) jemanja brisov in možne napake pri zdravljenju. Iz tabele 4 je razvidno, da se oba deleža med posameznimi laboratoriji zelo razlikujeta. Delno si to lahko razlagamo z različno kakovostjo jemanja brisov, vendar pa je razlog tudi nedo- sledno upoštevanje predpisanih standardov kakovosti pri ocenjevanju brisov materničnega vratu 16 Onkološki inštitut Ljubljana Tabela 4. Kakovost BMV v letu 2003 (n v Tabeli 1, Priloga 1) Ocena Povprečni delež Delež v laboratoriju z Delež v laboratoriju z kakovosti BMV (%) najmanjšo vrednostjo (%) največjo vrednostjo (%) Uporaben 92,8 77,6 99,8 Manj uporaben 6,9 0,0 20,1 Neuporaben 0,3 0,0 2,9 Ni podatka 0,01 0,0 0,2 Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 v laboratorijih. Čeprav je znano, da na izvide brisov materničnega vratu vpliva subjektivna vari- abilnost med posameznimi ocenjevalci, pa to varibilnost z nekaterimi postopki lahko zmanjšamo. Primerjava podatkov o kakovosti ocenjevanja razmazov BMV med posameznimi laboratoriji je pokazala večjo varibilnost, kot bi pričakovali, kar je verjetno posledica odstopanja od predpisanih kriterijev. To je razvidno iz tabele 5, kjer se deleži zaradi posameznih vzrokov manj uporabne in neuporabne BMV med laboratoriji zelo razlikujejo. Na raznolikost v nekaterih primerih vplivata tudi (pre)majhno število pregledanih BMV v posameznih laboratorijih ter prisotnost le enega pre- sejalca. Ocena povprečnega števila pregledanih preparatov na presejalca je ponekod pokazala bistveno odstopanje od dogovorjenih standardov. Razliko v deležih manj uporabnih in neuporabnih BMV med posameznimi laboratoriji nazorno kažeta sliki 8 in 9. Prevelika odstopanja v posameznih laboratorijih verjetno niso posledica speci- fične populacije žensk oz. površnosti pri jemanju BMV. Podobno lahko zaključimo pri analiziranju razlik med laboratoriji pri ocenjevanju deležev manj uporabnih in neuporabnih BMV ter odstotnosti endocervikalnih/metaplastičnih celic kot poglavit- nega vzroka za slabšo kakovost BMV. Z upoštevanjem predpisanih standardov kakovosti, notranjo kontrolo postopkov in dobro komunikacijo med citopatologom in ginekologom je mogoče izboljšati kakovost ter s tem vplivati na delež manj uporabnih in neuporabnih brisov, kar prikazuje slika 10, iz katere je razvidno tudi zmanjševanje deleža manj uporabnih in neuporabnih BMV v treh izbranih laboratorijih. Onkološki inštitut Ljubljana 17 Tabela 5. Vzroki za manj uporabne in neuporabne brise v letu 2003 (n v Tabeli 2, Priloga 1) Vzrok za Povprečen Delež v laboratoriju Delež v laboratoriju manj uporabne in delež z najmanjšo vrednostjo z največjo vrednostjo neuporabne brise (%) (%) (%) Premalo celic 13,6 1,2 65,6 Slabo fiksiran ali ohranjen bris 3,6 0,0 13,7 Nepregleden bris zaradi vnetja 14,9 1,3 45,0 Nepregleden bris zaradi krvi 5,3 0,0 29,5 Brez endocervikalnih/ metaplastičnih celic 51,7 0,0 93,9 Citoliza 3,7 0,0 30,9 Drugo 5,60,0 16,6 Ni podatka 1,7 0,0 9,7 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA 18 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Slika 9. Delež BMV brez endocervikalnih/metaplastičnih celic pri manj uporabnih in neuporabnih BMV po laboratorijih v letu 2003 (n v Tabeli 2, Priloga 1) Slika 8. Manj uporabni in neuporabni BMV po laboratorijih v letu 2003 (n v Tabeli 1, Priloga 1) O Oc ce en na a B BM MV V p po o P Pa ap pa an ni ic co ol la ao ou u Porazdelitev BMV glede na razred PAP kaže, da je v celoti okrog 14,2 % BMV ocenjenih s PAP II in več. Ženske s takšnimi izvidi je treba pogosteje pregledovati. Pri ponavljajočih se izvidih so pogosto opravljene še dodatne diagnostične preiskave, ki so lahko za ženske tudi neprijetne. Deleži PAP II se med laboratoriji zelo razlikujejo in te razlike lahko le delno razložimo s specifič- nimi značilnostmi populacije (tabela 6). Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA Slika 10. Delež manj uporabnih in neuporabnih BMV v treh izbranih laboratorijih v letih 2000–2003 Onkološki inštitut Ljubljana 19 Tabela 6. Izvidi BMV po oceni razreda PAP v letu 2003 (n v Tabeli 3, Priloga 1) Povprečni Delež v laboratoriju Delež v laboratoriju Razred PAP delež z najmanjšo vrednostjo z največjo vrednostjo (%) (%) (%) I 84,0 75,5 93,2 II 14,2 5,5 25,8 III 1,4 0,7 2,7 IV, V 0,1 0,0 0,4 Ni podatka 0,4 0,0 3,2 Glavni razlog za razlike v ocenah BMV med laboratoriji je, da je ocenjevanje celičnih sprememb subjektivno. Posebej pri zelo majhnih razlikah med celičnimi spremembami je tako povsem možna uvrstitev neoplastičnih sprememb v nižji ali višji razred (tabela 7, sliki 11 in 12). Največje razlike med laboratoriji po ocenjevanju (in ginekologi po ukrepanju) so pri razredu PAP II, v kate- rega po dogovoru citopatologi uvrščajo abnormne ploščate in žlezne celice ter blago diskario- zo. Ta razred je problematičen, ker poleg naštetih sprememb, iz katerih se postopno lahko raz- vije rak, vključuje še manj nevarne vnetne in regenerativne spremembe. Zato je tako pomemb- no, da je v programu ZORA predvideno dvojno (presejalčevo in citopatologovo) ocenjevanje tovrstnih preparatov. V Sloveniji nimamo šole za presejalce, zato je njihovo učenje individualno ali prepuščeno citopa- tologu v laboratoriju. V mrežo so vključeni tudi laboratoriji z malo pregledanih BMV, kar povsem razdrobi pregledovanje brisov ter razprši možnost za strokovno kakovostno delo in nadzor. V dveh laboratorijih z veliko brisov (cca. 40.000 letno), pa je delo organizirano tako, da presejalci delajo na različnih lokacijah, kjer ne morejo upoštevati enotnih meril za presejanje, obenem pa jih tare še pomanjkljiv strokovni citopatohistološki nadzor. Tudi oprema v teh laboratorijih je tako pomanjkljiva, da zaradi teh pomankljivosti dela ne bi bilo mogoče kakovostno izvajati, četudi bi vsi zaposleni imeli možnost, da bi stekleca lahko pregledovali samo v laboratoriju. Za strokovni napredek po svojih zmožnostih skrbi Sekcija za citopatologijo, kar pa ne more nadomestiti vsakodnevnega skupnega dela presejalcev pod vodstvom citopatologa, ki v vsaki posamezni enoti oz. labora- toriju prevzema tudi zakonsko odgovornost za kakovost dela v laboratoriju. 20 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Tabela 7. Neoplastične spremembe celic pri vseh BMV ocenjenih s PAP II in več v letu 2003 (n = 37.240) Vrsta Povprečni Delež v laboratoriju Delež v laboratoriju neoplastičnih delež z najmanjšo vrednostjo z največjo vrednostjo sprememb (%) (%) (%) Abnormne ploščate celice 26,8 1,6 67,4 Abnormne žlezne celice 10,2 0,05 54,8 Blaga diskarioza ploščatih celic 37,8 1,3 77,5 Zmerna diskarioza ploščatih celic 5,5 1,7 13,7 Huda diskarioza ploščatih celic 1,5 0,4 4,8 Huda diskarioza žleznih celic 0,3 0,0 2,1 Ploščate karcinomske celice 0,3 0,0 3,2 Žlezne karcinomske celice 0,1 0,0 1,4 Druge maligne celice 0,02 0,0 0,09 Ni podatka 12,6 0,0 50,5 Onkološki inštitut Ljubljana 21 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA Slika 1 1. Deleži izvidov PAP II po laboratorijih v letu 2003 (n v Tabeli 3 v Priloga 1) Slika 12. Deleži BMV z abnormnimi celicami in blago diskariozo pri izvidih PAP II po laboratorijih v letu 2003 (n v Tabeli 4, Priloga 1) O Op pr re ed de el li it te ev v i in nt te er rv va al la a d do op pu us st tn ni ih h r ra az zl li ik k Dosedaj smo za oceno kakvosti dela uporabljali izračuna povprečij ter odstopanj med labora- toriji z minimalno oz. maksimalno vrednostjo pri opazovanih kazalcih kakovosti. Iz analize je razvidno, da se laboratoriji po kakovosti dela še vedno razlikujejo med seboj. Deleži brisov, ki so opredeljeni kot manj uporabni ali neuporabni, se med posameznimi laboratoriji m mo oč čn no o razli- kujejo; v slovenskem povprečju se je delež manj uporabnih in neuporabnih brisov zmanjšal iz 12,7 % v letu 2002 na 7,2 % v letu 2003; po deležu manj uporabnih in neuporabnih brisov se je v to skupino uvrstilo le 5 laboratorijev, medtem ko ostali močno odstopajo v eno ali drugo smer (od 0,1 % do 20,3 %). Delež izvidov, kjer ni naveden podatek o kakovosti brisa, se je zelo zmanjšal. Najpogosteje zabeleženi vzroki za manj uporabne ali neuporabne brise so odsotnost endo- cervikalnih/metaplastičnih celic (53,8 %); ta delež se je minimalno povečal. Deleži manj kakovost- nih brisov zaradi premajhne količine odvzetih celic (13,5 %) ali vnetja (14,2 %) so se malo zmanjšali. Vsi ostali vzroki so manj pogosti. Delež neuporabnih brisov se je v Sloveniji zmanjšal od 0,4 % na 0,3 %. Upadanje števila neuporabnih brisov smo opazili že v lanskem letu, vendar beležimo velike razlike med posameznimi laboratoriji. Nekateri laboratoriji sploh nimajo zabeleženih neu- porabnih brisov, kar gotovo ni realno, saj v teh laboratorijih pregledujejo brise, ki so jih odvzeli različni ginekologi pri različnih ženskah. V laboratorijih brez neuporabnih brisov beležijo izrazito podpovprečno število manj uporabnih brisov, kar kaže, da merila za kakovost v teh laboratorijih bistveno odstopajo. Razlike pa obstajajo tudi pri ocenah brisov glede na izvid po Papanicoulaou. Delež ocen PAP II se je v prvem polletju 2004 zmanjšal na 12,6 % (za 2 % manj kot v enakem lanskem obdobju), vendar je interval med posameznimi laboratoriji tudi pri ocenah PAP zelo širok in verjetno ni slučajen (od 5,0 % do 26,9 %). V letu 2005 bomo pristopili k bolj izdelanim standardom še dopustnega odstopanja v kazalcih kakovosti. Predvidevamo, da bosta nov način razvrščanja sprememb v BMV, ki izhaja iz nove napotnice, objavljene v pravilniku iz leta 2004 in povezovanje citoloških izvidov s histološkimi, bistveno prispevala k vrednotenju kazalcev kakovosti programa. V tabeli 8 je mogoče opozoriti na razlike pri ocenjevanju citološko spremenjenih celic med stan- dardom v Veliki Britaniji in rezultati v Sloveniji. Razlike verjetno ne moremo pripisovati samo samo različnosti populacij, temveč tudi nepoenotenemu delu v laboratorijih. 22 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Tabela 8. Britanski standardi in naši rezultati v letu 2003 Velika Britanija (%) Slovenija (%) Zmerna in huda diskarioza 1,6 ± 0,4 1,2 Blaga diskarioza in patološke ploščate celice 5,5 ± 1,5 11,5 Neuporabni BMV 7,0 ± 2,0 0,3 Manj uporabni BMV – 6,9 N Na ap pa ač čn no o n ne eg ga at ti iv vn ni i i in n n na ap pa ač čn no o p po oz zi it ti iv vn ni i c ci it to ol lo oš šk ki i i iz zv vi id di i Do leta 2003 napačno negativnih in napačno pozitivnih citoloških izvidov v sistemu nismo mogli ugotavljati, ker še nismo imeli povezave s patohistološkimi izvidi. V letu 2004 smo uvedli v Zakonu o zbirkah podatkov že opredeljeno obvezno pošiljanje podatkov histoloških izvidov. Njihovo povezovanje s citološkimi izvidi bo pokazalo kakovost presejanja in diagnostične obrav- nave predrakavih sprememb na materničnem vratu. K Ka ak ko ov vo os st t p po od da at tk ko ov v v v R Re eg gi is st tr ru u Z ZO OR RA A V obdobju od 1. 1. 1998 do 15. 12. 2004 smo v Registru ZORA zabeležili 1.198.489 izvidov BMV, od tega 148.742 izvidov samo v prvi polovici letošnjega leta. V letu 2004 smo v Registru ZORA posodobili preverjanje kakovosti podatkov, ki jih laboratoriji pošiljajo vsak mesec v skladu z zakonskimi določili. Tako sproti preverjamo kakovost vseh poslanih podatkov o registriranih izvidih BMV. Že po pol leta ugotavljamo, da se je kakovost podatkov izboljšala, večina labora- torijev je naše prizadevanje za bolj kakovostne podatke sprejela z naklonjenostjo in nam pri tej nalogi zelo pomaga. Pri teh laboratorijih se postopno že približujemo še sprejemljivi meji poman- kljivosti in razlik. Nekatere podatke na izvidu zagotavljajo napotne ambulante (osebni in anamnestični podatki, podatki o kolposkopiji, razlogu in mestu odvzema, itd). Za te podatke so v prvi vrsti odgovorni zdravniki, ki so ženski odvzeli bris, saj so natančni podatki potrebni tudi za kakovostno delo pri ocenjevanju brisa v laboratoriju. Tako kot pri drugih opazovanih kazal- cih kakovosti nekateri bolj odstopajo od dopustnih mej tudi pri natančnosti podatkov, ki so nepravilni ali manjkajoči. Med razlogi za odvzem brisa, navedenimi na obrazcu za citološki izvid, je bil »ZORA« še nedavno le redko označen, predvsem zaradi napačnega beleženja v napotnih ambulantah. Ta pomanjkljivost še ni v celoti odpravljena in jo bo treba z bolj poglobljenim delom v prihodnjem letu odpraviti, saj moti programirane postopke. Sicer je najpogostejši razlog odvze- ma preventivni pregled (74 %); delež preventivno odzvetih BMV se je v letu 2004 povečal za 4 %. Delež BMV z označenim razlogom »ZORA« je zaradi napačnega beleženja razloga odvze- ma BMV še vedno podcenjen, vendar je že večji kot v letu 2003. Tri četrtine BMV je bilo endo- cervikalnih in ektocervikalnih, kar je za tretjino več kot v enakem lanskem obdobju; delež ekto- cervikalnih BMV se je zmanjšal za 15 %. Delež manjkajočih podatkov se je v tej skupini najbolj zmanjšal. Za povezovanje izvidov s podatki žensk je ključno, da so osebni podatki vključno z EMŠO natančni. Delež računalniško povezanih izvidov je 90,3 % in se je v slovenskem merilu zelo izboljšal, izjema je le en laboratorij, kjer izboljšanja ni bilo. Onkološki inštitut Ljubljana 23 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA S Se ez zn na am m l la ab bo or ra at to or ri ij je ev v, , i iz z k ka at te er ri ih h s so o r re eg gi is st tr ri ir ra an ni i i iz zv vi id di i Številka 1 Zdravstveni dom Ljubljana 2 Onkološki inštitut 3 Ginekološka klinika 4 SIZE d.o.o. 5 Splošna bolnišnica Izola 6 Splošna bolnišnica Celje 7 Zdravstveni dom Celje 8 Splošna bolnišnica Maribor 9 Zdravstveni dom Nova Gorica 10 Zdravstveni dom Slovenj Gradec 11 Zdravstveni dom Domžale 12 Radmila Obradovič Novak, ginekološka citodiagnostika 13 Splošna bolnišnica Novo mesto 14 Splošna bolnišnica Murska Sobota 15 Bolnišnica za ginekologijo in porodništvo Kranj 16 Splošna bolnišnica Brežice 17 Zdravstveni dom Velenje 18 Splošna bolnišnica Ptuj 19 Levičnik Ana 24 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Z Za ak kl lj ju uč če ek k V dobrih dveh letih po začetku organiziranega presejanja za odkrivanje raka materničnega vratu se je v ciljni skupini žensk, zajeti v program ZORA, opredeljenost za osebne ginekologe v repro- duktivnem zdravstvenem varstvu žensk na primarni ravni povečala na več kot 80 %, regijske razlike pa so manjše od 10 %; le dve zdravstveni regiji ne dosegata slovenskega povprečja. V nekaterih okoljih program še vedno ne teče pod enakimi pogoji, saj povsod žensk še ne vabijo povsem v skladu s priporočili, ampak te dejavnosti opravljajo bolj ali manj po starem. Marsikje se včasih zaplete zaradi neupravičenih zahtev za doplačilo preventivnih pregledov ali pa zaradi zavračanja žensk, ki se želijo prijaviti na preventivni pregled z vabilom iz koordinacijskega centra. Ocenjujemo, da so takšni primeri redki, vendar je izvajalce kljub temu treba opozoriti na nepravilnosti, saj s svojimi stališči in ravnanjem močno prispevajo k slabši odzivnosti v nekaterih geografskih območjih. V Registru ZORA je zabeleženih več kot milijon brisov materničnega vratu Podatke pošiljajo vsi laboratoriji v državi. V letu 2003 se je kakovost posredovanih podatkov precej izboljšala. Boljša kakovost je posledica stalne komunikacije med laboratoriji in izvajalci ter koordinacijskim centrom in pošiljanje rednih polletnih in letnih analiz podatkov o izvidih vsem izvjalcem, laboratorijem in ginekologom. Učne delavnice so po vseh pričakovanjih pokazale učinkovit način strokovnega sodelovanja in povezovanja vseh, ki sodelujejo v reproduktivnem zdravstvenem varstvu žensk, zato jih bomo še organizirali. Podatki Registra ZORA kažejo, da je v ljubljanski regiji že dosežen minimalni delež žensk, ki so imele vsaj enkrat v treh letih pregledan BMV, v vsaj dveh zdravstvenih regijah pa so temu cilju zelo blizu. Tudi preliminarni podatki za obdobje 2002–2004 kažejo, da bo delež žensk z najmanj enim izvidom v območju pričakovanih vrednosti, ponekod pa celo presežen. Odzivnost na vabila, ki so jih v prvem letu delovanja organiziranega programa ZORA poslali osebni ginekologi svojim opredeljenim ženskam, je bila precej boljša od odzivnosti na vabila, ki jih je poslal koordinacijski center. Tudi odzivi še neopredeljenih žensk so bili zelo ugodni, saj je skoraj 70% žensk odgovorilo, da nameravajo opraviti ginekološki pregled, hkrati pa nam sporočajo, na kakšne težave in ovire naletijo, kadar se z našim vabilom želijo nanj naročiti (doplačila za preventivne preglede, otežena dostopnost, neprijaznost osebja). Ocenjujemo, da je zato odzivnosti v tej skupini žensk nekoliko slabša. Tem problemom bo potrebno v prihodnjem letu nameniti še posebno pozornost. Povezava podatkov Registra ZORA s podatki Registra raka za Slovenijo kaže, da smo na ta način pridobili zanesljiv sistem preverjanja kakovosti v zvezi s presejanjem. Rezultati povezave podatkov o bolnicah z RMV z njihovimi predhodnimi citološkimi izvidi v letih 2002 in 2003 pa so dobra ponazoritev, zakaj je bilo potrebno uvesti organiziran program presejanja raka mater- ničnega vratu. Strokovno vrednotenje teh ugotovitev mora upoštevati dejstvo, da so se vsi strokovni postopki poenotili šele leta 2002, zato bo teoretično potrebno vsaj še leto dni, da se bodo vzpostavili enotni pogoji za celovito vrednotenje tovrstnih strokovnih rezultatov. Onkološki inštitut Ljubljana 25 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA U Up po or ra ab bl lj je en na a l li it te er ra at tu ur ra a – Council of the European Union: Council recommendation on cancer screening. Dec. 3, 2003. – Coleman D, Day N, Douglas D in sod. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Eur J Cancer 1993; 29A (Suppl 4): S1-S38 – Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARCPress, 2004. – Franco E, Monsonego J, eds. New developments in cervical cancer screening and prevention. Oxford: Blackwell Science Ltd, 1997. – Herbert A et al. Achievable standards, benchmarks for reporting and criteria for evaluating cervical cytopathology. NHSCSP, Sheffield 1995. – Incidenca raka v Sloveniji 1950-2001. Ljubljana: Onkološki inštitut - Register raka za Slovenijo. – Kirar Fazarinc I, Primic Žakelj M: Izvajanje Državnega programa ZORA in kazalci organiziranega presejanja raka materničnega vratu v Sloveniji. V: Bešič N in sod. (ured). Novosti v onkologiji in smernice za obravnavo bolnic z rakom dojk in bolnikov z malignim melanomom. 17. onkološki vikend, Laško 2004. Zbornik. Ljubljana: Kancerološko združenje SZD, Onkološki inštitut, Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2004: 105-6. – Linos A, Riza E, Ballegooijen M, eds. Cervical cancer screening in European Union. European J Cancer 2000; 36: 2175-272. – Monsonego J, Franco E, eds. Cervical cancer control. General statements and guidelines. EUROGIN-WHO International Joint Meeting. UNESCO Paris, March 24-27, 1997. – Navodilo o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Ur l RS 2002; 33: 3122-9. – Pogačnik A in sod. Navodila za poenotenje izvidov brisov materničnega vratu in informacijskega sistema ginekološke citopatologije. Ljubljana: Zdravniška zbornica, 2002. – Pompe Kirn V, Kovačič J, Primic Žakelj M. Epidemiological evaluation of cervical cancer screening in Slovenia up to 1986. Eur J Gynaecol Oncol 1992; 13:175-82. – Pompe Kirn V, Volk N: Epidemiological features of cervical carcinoma in young women of Slovenia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 55: 21-3. – Pompe Kirn V, Japelj B, Primic Žakelj M. Future trends in breast, cervical, lung, mouth and pharyngeal cancer incidence in Slovenia. Cancer Causes Control 2000; 11: 309-18. – Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za pregledovanje brisov materničnega vratu. Ur l RS 2001; 68: 7033-8. – Pravilnik o spremembah in dopolnitvah Pravilnika o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za pregledovanje brisov materničnega vratu. Ur l RS 2004; 128: 15312-3. – Pravilnik o spremembah in dopolnitvah pravilnika za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Ur l RS 2004; 117:14123-6. – Primic Žakelj M, Uršič Vrščaj M, Tršinar I, Pogačnik A, Rakar S, Možina A. Poročilo o dosedanjem projektu ZORA. Onkologija 1999; 3: 82-86. – Primic Žakelj M. Priporočila o presejanju za raka v Evropski uniji. V: Lindtner J in sod. (ured). Družinski zdravnik in rak. 15. onkološki vikend, Ljubljana 2000. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva, Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2000: 21-9. 26 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 – Primic Žakelj M, Pompe Kirn V, Škrlec F, Šelb J. Can we rely on cancer mortality data? Checking the validity of cervical cancer mortality data for Slovenia. Radiol Oncol 2001; 35: 243-7. – Primic Žakelj M. Prispevek profesorja Kovačiča k raziskovanju epidemiologije raka materničnega vratu v Sloveniji. Onkološka ginekologija: strokovni sestanek v počastitev osemdesetletnice prof.dr. Juleta Kovačiča, dr. med. Ljubljana: Klinični center, SPS Ginekološka klinika, 2002. – Primic Žakelj M. Zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu - državni program ZORA. V: Lindtner J in sod. (ured). Doktrini zdravljenja bolnikov z malignimi limfomi in bolnic z rakom rodil. 16. onkološki vikend, Laško 2002. Ljubljana: Kancerološko združenje SZD, Onkološki inštitut, Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2002, 56-62. – Primic Žakelj M in skupina ZORA. Poročilo o delovanju DP ZORA za leto 2002 in 2003. Preliminarno poročilo. Ljubljana, Onkološki inštitut - Register ZORA, 2003. – Sankila R, Demaret E, Hakama M, Lynge E, Schouten LJ, Parkin DM. Evaluation and monitoring of screening programmes. European Commission, Europe against cancer programme. Luxembourg: Office for official publications of the European Communities, 2001. – Strokovna priporočila za vabljenje za ginekologa že opredeljenih žensk v fazi zagona DP ZORA. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register ZORA, 2003. – Uršič Vrščaj M, Primic Žakelj M, Kirar Fazarinc I. Epidemiologija raka materničnega vratu v Sloveniji in v svetu ter nacionalni program ZORA. V: Možina A (ured): Zgodnja detekcija raka materničnega vratu: kolposkopski tečaj, Ljubljana 2002. Zbornik predavanj. Ljubljana: Klinični center, Ginekološka klinika, 2003: 92-5. – Uršič Vrščaj M, Primic Žakelj M, Kirar Fazarinc I, Pogačnik A, Obersnel Kveder D. Navodila za izvajanje programa ZORA. 3. dopolnjena izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut - Register ZORA, 2003. – Uršič Vrščaj M, Rakar S, Kovačič J, Kralj B, Možina A. Priporočila za odkrivanje, zdravljenje in nadzor bolnic s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije, 2000. – Viikki M, Pukkala E, Hakama M. Risk of cervical cancer after a negative Pap smear. J Med Screen 1999; 6: 103-7. – WHO. National cancer control programmes. Policies and managerial guideliness. Geneva: World Health Organisation, 2002. – Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Ur l RS 2000; 65. Onkološki inštitut Ljubljana 27 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA 28 Onkološki inštitut Ljubljana Tabela 1. Ocena kakovosti BMV Ocena kakovosti BMV Laboratorij Skupaj Uporaben Manj uporaben Neuporaben Ni podatka 1 26495 23973 2421 85 16 2 7710 6558 1121 31 0 3 27496 27313 153 30 0 4 40200 39702 466 16 16 5 9145 7829 1295 20 1 6 12116 10833 1232 45 6 7 14194 12937 1231 0 26 8 12141 10588 1524 28 1 9 7907 7703 180 7 17 10 28331 28270 0 61 0 11 2238 2159 71 7 1 12 8131 7314 680 137 0 13 2699 2559 137 2 1 14 4095 3177 798 120 0 15 17578 14340 3134 102 2 16 6395 5301 1058 36 0 17 4027 3169 810 48 0 18 2661 2555 105 0 1 19 514 5 512 8 14 1 2 Vsi 238704 221408 16430 776 90 Tabela 2. Vzrok za oznako manj uporaben in neuporaben BMV Vzrok za oznako manj uporaben in neuporaben BMV 1 2506 243 80 178 141 1770 32 35 27 2 1152 208 111 26 15 731 4 53 4 3 183 68 25 27 42 10 0 1 10 4 482 27 31 59 34 311 0 18 2 5 1315 65 46 422 71 672 33 4 2 6 1277 106 8 326 78 307 395 13 44 7 1231 149 12 371 56 310 9 204 120 8 1552 177 43 312 125 816 7 69 3 91 8 76 385 92 71 1397 1 06 14 0121 80000 11 78 28 0 1 4 45 0 0 0 12 817 167 22 368 34 193 0 33 0 13 13 9 2 11 18 11 9 2 0 5 0 14 918 125 12 24 17 693 16 28 3 15 3236 716 195 205 160 1419 13 485 43 16 1094 13 1 21 13 1027 2 1 16 17 858 102 6 135 43 450 116 0 6 1 81 0 53 3242 23 2048 1 91 510101 1110 Vsi 17206 2333 614 2559 911 8900 631 963 295 Laboratorij Vsi manj in neuporabni brisi Premalo celic Slabo fiksiran ali ohranjen bris Nepregleden zaradi vnetja Nepregleden zaradi krvi Brez endocerv./ metapl. celic Citoliza Drugo Ni podatka P Pr ri il lo og ga a 1 1 N Ne ek ka at te er ri i p po od da at tk ki i i iz z i iz zv vi id do ov v B BM MV V p po o l la ab bo or ra at to or ri ij ji ih h ( (s se ez zn na am m n na a s st tr ra an ni i 2 24 4) ) B BM MV V, , r re eg gi is st tr ri ir ra an ni i v v o ob bd do ob bj ju u 1 1. . 1 1. . 2 20 00 03 3 d do o 3 31 1. . 1 12 2. . 2 20 00 03 3 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA Tabela 3. Izvidi BMV po oceni razreda PAP Razred PAP Laboratorij Skupaj PAP I PAP II PAP III PAP IV, V Ni podatka 1 26495 22469 3696 236 9 85 2 7710 6778 792 82 27 31 3 27496 20234 6462 698 11 91 4 40200 37453 2317 374 26 30 5 9145 6902 2052 161 11 19 6 12116 9444 2431 166 7 68 7 14194 11405 2622 166 1 0 8 12141 10241 1571 277 24 28 9 7907 7283 542 53 1 28 10 28331 24858 3179 232 1 61 11 2238 2083 122 17 5 11 12 8131 6294 1626 71 3 137 13 2699 2060 581 51 1 6 14 4095 3172 738 53 0 132 15 17578 14233 2877 287 19 162 16 6395 5747 462 122 2 62 17 4027 2944 1037 45 1 0 18 2661 2085 498 73 5 0 19 5145 4788 288 61 2 6 Vsi 238704 200473 33893 3225 156 957 Tabela 4. Vrste neoplastičnih sprememb v razredu PAP II Vrste neoplastičnih sprememb 1 3696 1 1172 690 1048 0 0 0 0 0 0 785 2 792 1 179 87 194 0 0 0 0 0 0 331 3 6462 635 113 152 5560 0 0 0 0 0 0 2 42 3 1 75 4 41 1 5 11 1 45 0 71000000 5 2052 5 849 93 674 0 0 0 0 0 0 431 6 2431 4 1271 180 526 4 0 0 0 0 0 446 7 2622 2 1297 280 558 0 0 0 0 0 0 485 8 1571 0 635 159 275 0 0 0 0 0 0 502 9 542 32 164 8 215 1 0 0 1 0 0 121 10 3179 25 828 2 1765 0 0 0 0 0 0 559 11 122 0 33 16 12 0 0 0 0 0 0 61 12 1626 26 81 930 588 1 0 0 0 0 0 0 13 581 0 84 177 141 1 0 0 0 0 0 178 14 738 27 532 168 10 1 0 0 0 0 0 0 15 2877 237 664 598 1142 0 0 0 0 0 0 236 16 462 181 42 13 226 0 0 0 0 0 0 0 17 1037 0 668 57 250 0 0 0 0 0 0 62 18 498 5 37 37 134 1 0 0 0 0 0 284 19 288 2 127 15 126 0 0 0 0 0 0 18 Vsi 33893 1727 9927 3776 13951 10 0 0 1 0 0 4501 Laboratorij Skupaj Ni sprememb Abnormne ploščate celice Abnormne žlezne celice Blaga diskarioza ploščatih celic Zmerna diskarioza ploščatih celic Huda diskarioza ploščatih celic Huda diskarioza žleznih celic Ploščate karcinomske celice Žlezne karcinomske celice Druge maligne celice Ni podatka Onkološki inštitut Ljubljana 29 30 Onkološki inštitut Ljubljana Tabela 5. Ocena kakovosti BMV Ocena kakovosti BMV Laboratorij Skupaj Uporaben Manj uporaben Neuporaben Ni podatka 1 14289 13360 894 34 1 2 4880 4319 559 1 1 3 15929 15763 142 20 4 4 26775 26569 194 5 7 5 6373 5696 671 6 0 6 7621 7059 534 25 3 7 7477 6875 540 42 20 8 8033 7401 631 0 1 9 5125 4998 117 4 6 10 19395 19349 1 44 1 11 1605 1595 7 3 0 12 5055 4718 287 50 0 13 1510 1442 68 0 0 14 4320 3444 782 93 1 15 9433 7837 1538 56 2 16 3574 3084 461 29 0 17 2318 1967 327 19 5 18 2216 2207 1 8 0 19 2814 2810 4 0 0 Vsi 148742 140493 7758 439 5 Tabela 6. Vzrok za oznako manj uporaben in neuporaben BMV Vzrok za oznako manj uporaben in neuporaben BMV 1 928 68 12 56 22 762 0 8 0 2 560 110 86 20 14 272 4 35 19 3 162 52 4 25 44 30 0 0 7 4 199 19 8 43 22 87 0 19 1 5 677 29 22 207 26 372 9 5 7 6 559 50 1 148 19 175 141 7 18 7 582 83 6 172 19 210 14 53 25 8 631 49 13 106 54 388 2 19 0 91 2 13 443 31 82 011 10 10 45 30 0 1 13 0 0 1 0 1 11 071011000 12 337 60 12 111 34 104 0 16 0 13 68 3 5 3 1 53 0 0 3 14 875 78 5 45 27 667 17 36 0 15 1594 387 107 88 49 655 3 279 26 16 490 1 0 20 7 456 0 0 6 17 346 37 1 84 27 154 42 1 0 1 8962000001 1 9410003000 Vsi 8197 1104 289 1162 397 4409 233 490 113 Laboratorij Vsi manj in neuporabni brisi Premalo celic Slabo fiksiran ali ohranjen bris Nepregleden zaradi vnetja Nepregleden zaradi krvi Brez endocerv./ metapl. celic Citoliza Drugo Ni podatka P Pr ri il lo og ga a 2 2 N Ne ek ka at te er ri i p po od da at tk ki i i iz z i iz zv vi id do ov v B BM MV V p po o l la ab bo or ra at to or ri ij ji ih h ( (s se ez zn na am m n na a s st tr ra an ni i 2 24 4) ) B BM MV V, , r re eg gi is st tr ri ir ra an ni i v v o ob bd do ob bj ju u 1 1. . 1 1. . 2 20 00 04 4 d do o 3 30 0. . 6 6. . 2 20 00 04 4 Onkološki inštitut Ljubljana 31 Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004 Državni progran ZORA Tabela 7. Izvidi BMV po oceni razreda PAP Razred PAP Laboratorij Skupaj PAP I PAP II PAP III PAP IV, V Ni podatka 1 14289 11809 2201 220 4 55 2 4880 4388 441 33 18 0 3 15929 11896 3561 422 8 42 4 26775 25142 1351 244 21 17 5 6373 5198 1068 102 5 0 67 6 2 16 0 4 21 4 4 39 273 7 7 7477 6234 1112 63 5 63 8 8033 7006 929 92 6 0 9 5125 4653 404 19 0 49 10 19395 17657 1567 121 4 46 11 1605 1507 84 8 1 5 12 5055 4406 552 46 1 50 13 1510 1167 325 17 0 1 14 4320 3519 655 48 3 95 15 9433 7328 1807 220 13 65 16 3574 3181 278 87 1 27 17 2318 1639 623 36 2 18 18 2216 2020 184 12 0 0 19 2814 2646 139 26 3 0 Vsi 148742 127438 18724 1908 102 570 Tabela 8. Vrste neoplastičnih sprememb v razredu PAP II Vrste neoplastičnih sprememb 1 2201 0 708 252 820 0 0 0 1 0 0 420 2 441 0 110 46 104 0 0 0 0 0 0 181 3 3561 378 252 117 2813 0 0 0 0 0 0 1 4 1351 255 724 61 311 0 0 0 0 0 0 0 5 1068 0 316 30 458 0 0 0 0 0 0 264 6 1443 3 708 69 371 1 2 0 0 0 0 289 7 1112 0 554 59 272 0 0 0 0 0 0 227 8 929 156 407 78 183 0 0 0 0 0 0 105 94 0 401 4 251 1 70000001 4 0 10 1567 13 314 4 708 0 0 0 0 0 0 528 11 8 4 1 2 6 7 14 1 0 0 0 0 0 3 5 12 552 17 36 234 265 0 0 0 0 0 0 0 13 325 0 66 102 84 0 0 0 0 0 0 73 14 655 51 510 83 10 0 0 0 0 0 0 1 15 1807 331 361 485 626 0 0 0 0 0 0 4 1 62 7 88 35 81 51 2 11000000 17 623 0 374 23 183 1 0 0 0 0 0 42 18 184 4 65 1 47 0 0 0 0 0 0 67 19 139 1 51 10 64 0 0 0 0 0 0 13 Vsi 18724 1293 5782 1681 7571 4 2 0 1 0 0 2390 Laboratorij Skupaj Ni sprememb Abnormne ploščate celice Abnormne žlezne celice Blaga diskarioza ploščatih celic Zmerna diskarioza ploščatih celic Huda diskarioza ploščatih celic Huda diskarioza žleznih celic Ploščate karcinomske celice Žlezne karcinomske celice Druge maligne celice Ni podatka P Pr ri il lo og ga a 3 3 Seznam koordinatorjev in območnih odgovornih ginekologov v mreži Koordinacije preventivnih programov za varovanje reproduktivnega zdravja. O Ob bm mo oč čj je e Z ZR R C Ce el lj je e Alenka Krenčič Zagode, dr. med., ZD Sevnica Filip Simoniti, dr. med., zasebni ginekolog s koncesijo, Celje mag. Damjana Podkrajšek, dr. med., ZZV Celje O Ob bm mo oč čj je e Z ZR R K Ko op pe er r Nives Vičič Rožič, dr. med., ZD Izola Marina Sučić Vuković, dr. med., ZZV Koper O Ob bm mo oč čj je e Z ZR R K Kr ra an nj j Marjeta Podlipnik, dr. med., ZD Kranj Alenka Hafner, dr. med., ZZV Kranj O Ob bm mo oč čj je e Z ZR R L Lj ju ub bl lj ja an na a Marija Ilijaš Koželj, dr. med., zasebna ginekologinja s koncesijo, Vrhnika Mojca Jemec, dr. med., ZD Kamnik Tjaša Jerman, dr. med., ZZV Ljubljana O Ob bm mo oč čj je e Z ZR R M Ma ar ri ib bo or r Danilo Maurič,dr. med., ZD Maribor Veselin Šučur, dr. med., ZD Ptuj Lidija Krampač, dr. med., ZZV Maribor O Ob bm mo oč čj je e Z ZR R M Mu ur rs sk ka a S So ob bo ot ta a Silvestra Krajnc Bezjak, dr. med., ZD Gornja Radgona Jože Miklič, dr. med., ZZV Murska Sobota O Ob bm mo oč čj je e Z ZR R N No ov va a G Go or ri ic ca a Dragica Rejec Taljat, dr. med., ZD Tolmin Sonja Valič, dr. med., ZZV Nova Gorica O Ob bm mo oč čj je e Z ZR R N No ov vo o m me es st to o Martina Bučar, dr. med., ZD Novo mesto Darja Radešček, dr. med., ZZV Novo mesto O Ob bm mo oč čj je e Z ZR R R Ra av vn ne e Marija Predič Georgieva, dr. med., zasebna ginekologinja s koncesijo, Slovenj Gradec Franc Ivartnik, dr. med., ZZV Ravne V Vo od dj ja a D DP P Z ZO OR RA A prof. dr. Maja Primic Žakelj, dr. med., Onkološki inštitut N Na ac ci io on na al ln na a k ko oo or rd di in na at to or ri ic ca a p pr re ev ve en nt ti iv vn ne eg ga a r re ep pr ro od du uk kt ti iv vn ne eg ga a z zd dr ra av vs st tv ve en ne eg ga a v va ar rs st tv va a mag. Irena Kirar Fazarinc, dr. med., Onkološki inštitut 32 Onkološki inštitut Ljubljana Državni progran ZORA Poročilo o poteku državnega programa ZORA v letih 2003 in 2004