KARCINOM MERKLOVIH CELIC KLINI? NA POT Avtorji: Barbara Peri?, Primo? Strojan, Janja Ocvirk, Marko Ho?evar, Marko Boc, Katarina Karner, Martina Reber?ek Avgust 2020 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KARCINOMA MERKLOVIH CELIC (MC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z MC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, avgust 2020 Klini?na slika Diagnoza Zdravljenje - ABTI 3 ko?nega tumorja ali - kirur?ka biopsija s 5 mm varnostnim robom ABTI 3 bezgavke MCPyV2 PET CT CT vratu/prsnega ko?a/trebuha/medenice s kontrastom - MRI glave glede na klini?no sliko DA Anamneza, Nebole?, ?vrst, sijo?, rde?kast ali modrikast nodus1 klini?en pregled celotne ko?e, Tipne bezgavke klini?en pregled bezgav?nih lo? Glej stran 3, 4 NE - ABTI 3 ko?nega tumorja ali - kirur?ka biopsija s 5 mm varnostnim robom 1 Akronim v pomo? pri klini?ni sliki; AEIOU? asimptomatski (angl.Asymptomatic), hitro rasto? (angl.Expanding rapidly), pri imunosuprimiranih bolnikih (angl.Immune suppression), starej?ih od 50 let (angl.Older than 50 years age), na UV sevanju izpostavljenih predelih ko?e (angl.Ultraviolet- -exposed area/fair skin) 2 Bolnikom je mogo?e dolo?iti prisotnost MCPyV onkoprotein protiteles v serumu 3 Aspiracijska biopsija s tanko iglo (ABTI) 2 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KARCINOMA MERKLOVIH CELIC (MC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z MC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, avgust 2020 - kirur?ka ekscizija z 1 ? 2 cm lateralnega KONZILIJ6 - RT - adjuvantna sistemska terapija ni indicirana - klini?na raziskava varnostnega roba do spodaj le?e?e fascije5 - disekcija regionalne bezgav?ne lo?e - RT bezgav?ne lo?e, ?e je kirur?ki poseg DA MC potrjen, kirur?ko odstranljiva bolezen Sledenje7: - 3-6 m 1-2 leto - 6-12 m 3-5 leto - imunosuprimirani8 kontraindiciran6 - slikovna Zasevki v regionalnih bezgavkah diagnostika kot 7 - disekcija regionalne bezgav?ne lo?e - RT bezgav?ne lo?e, ?e je kirur?ki NE poseg Pozitivna - ?iroka ekscizija z 1 ? 2 cm lateralnega varnostnega roba do spodaj le?e?e fascije5 - SNB4 4 Biopsija SNB9 kontraindiciran 6 Negativna - Sledenje 7 - RT bezgav?ne lo?e ob visokem tveganju la?no negativne SNB varovalne bezgavke (angl. sentinel node biopsy, SNB) 5 Obse?no podminiranje tkiva ali rekonstrukcija defekta naj bodo odlo?eni do potrditve negativnih kirur?kih robov. V primeru, da rane (defekta) ni mo?no primarno za?iti, je indicirano kritje s ko?nimi presadki in ne lokalnimi re?nji. 6 Multidisciplinarni 7 8 konzilij za melanom in ko?ne rake = KONZILIJ Klini?ni pregled ko?e, bezgav?ne lo?e, MCPyV, PET CT ali CT vratu/prsnega ko?a/trebuha/medenice s kontrastom in MRI glave glede na klini?no sliko Imunosuprimiranim bolnikom slikovno diagnostiko priporo?imo letno 9 SNB ni narejena, tehni?no ni izvedljiva; sledi obsevanje regionalne bezgav?ne lo?e 3 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KARCINOMA MERKLOVIH CELIC (MC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z MC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, avgust 2020 DA MC potrjen, bolezen kirur?ko ni odstranljiva KONZILIJ Lokalno +/regionalno napredovala bolezen, oddaljeni zasevki - avelumab - pembrolizumab1 - nivolumab1 - cisplatin +/etopozid - karboplatin +/etopozid - topotekan - CAVciklofosfamid, doksorubicin / epirubicin, vinkristin - klini?na raziskava NE 1Ko bo zdravljenje razvr??eno na B-listo zdravil, bo s tem zagotovljeno financiranje s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - RT ko?nega tumorja - RT bezgav?ne lo?e - cisplatin +/etopozid - karboplatin +/etopozid - ponovna presoja o kirurgiji - klini?na raziskava 4 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KARCINOMA MERKLOVIH CELIC (MC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z MC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, avgust 2020 TNM opredelitev Klini?na Kategorija N Lastnosti NX Regionalnih bezgavk ni mogo?e oceniti N0 Klini?ni pregled in/ali slikovna diagnostika ne odkrijeta N1 Zasevki v reg. bezgavkah Kategorija Lastnosti TX Primarnega tumorja ni mogo?e oceniti T0 Primarnega tumorja ni Tis In situ primarni tumor T1 Klini?no najve?ji premer tumorja ?2 cm T2 Klini?no najve?ji premer tumorja > 2 cm a ? 5 cm T3 Klini?no najve?ji premer tumorja > 5 cm T4 Primarni tumor sega v fascijo, mi?ico, hrustanec ali kost Patolo?ka Kategorija pN pNX pN0 pN1 pN1a(sn) Lastnosti Regionalnih bezgavk ni mogo?e oceniti Reg.zasevkov patohistolo?ka analiza ne potrdi Zasevki v reg. bezgavkah Klini?no okultni zasevki v reg.bezgavkah odkriti z SNB pN1a Klini?no okultni zasevki v reg.bezgavkah odkriti po disekciji lo?e pN1b Klini?no in/ali s slikovno diagnostiko odkriti zasevki v reg.bezgavkah potrjeni mikroskopsko N2 In transit zasevki v odsotnosti reg. zasevkov pN2 In transit zasevki* v odsotnosti reg. zasevkov N3 In transit zasevki skupaj z reg. zasevki pN3 In transit zasevki* skupaj z reg. zasevki 5 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KARCINOMA MERKLOVIH CELIC (MC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z MC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, avgust 2020 STADIJI Klini?ni stadij Klini?na Kategorija M Lastnosti Kategorija pM Lastnosti M0 Klini?ni pregled ali slikovna diagnostika ne odkrijeta oddaljenih zasevkov M0 Klini?ni pregled ali slikovna diagnostika ne odkrijeta oddaljenih zasevkov M1 Oddaljeni zasevki odkriti s klini?nim pregledom in/ali slikovno diagnostiko pM1 Oddaljeni zasevki potrjeni mikroskopsko M1a Odd. zasevki ko?e, podko?ja ali bezgavk izven reg.lo?e pM1a Odd. zasevki ko?e, podko?ja ali bezgavk izven reg.lo?e potrjeni mikroskopsko Plju?ni zasevki pM1b M1b M1c Patolo?ki stadij Patolo?ka Zasevki drugih visceralnih organov pM1c Tis N0 M0 0 Tis N0 M0 0 T1 N0 M0 I T1 N0 M0 I T2-3 N0 M0 IIA T2-3 N0 M0 IIA T4 N0 M0 IIB T4 N0 M0 IIB T0-4 N1-3 M0 III T1-4 M0 IIIA Plju?ni zasevki potrjeni mikroskopsko Zasevki drugih visceralnih organov potrjeni mikroskopsko T0-4 Katerikoli N M1 IV N1a(sn) ali N1a T0 N1b M0 IIIA T1-4 N1b-3 M0 IIIB M1 IV T0-4 Katerikoli N 6 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KARCINOMA MERKLOVIH CELIC (MC) Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov z MC na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, avgust 2020 Literatura: National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Merkel Cell Carcinoma. V.1.2020 (on line). Avaible:https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/mcc.pdf. Accessed September 9th, 2020. Rak v Sloveniji 2015. Ljubljana: Onkolo?ki in?titut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2018. Slater D, Walsh M. Standards and datasets for reporting cancers. Dataset for the histological reporting of primary cutaneous Merkel cell carcinoma and regional lymph nodes. The royal college of Pathologists. May 2014. https://cap.objects.frb.io/protocols/cp-skin-merkelcell-17protocol-4001.pdf Kaufman HL,Russell J,Hamid O, et al. Avelumab in patients with chemotherapy-refractory metastatic Merkel cell carcinoma: a multicentre, single-group, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol;17 (10):1374-1385, 2016. Kaufman HL,Russell JS,Hamid O, et al. Updated efficacy of avelumab in patients with previously treated metastatic Merkel cell carcinoma after ?1 year of follow-up: JAVELIN Merkel 200, a phase 2 clinical trial.J Immunother Cancer,6(1):7, 2018. D'Angelo SP,Russell J,Lebbé C, et al. Efficacy and Safety of First-line Avelumab Treatment in Patients With Stage IV Metastatic Merkel Cell Carcinoma: A Preplanned Interim Analysis of a Clinical Trial.JAMA Oncol.2018 Mar 22. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.0077. [Epub ahead of print] Nghiem PT,Bhatia S,Lipson EJ, et al. PD-1 Blockade with Pembrolizumab in Advanced Merkel-Cell Carcinoma.N Engl J Med.2016 Jun 30; 374(26):2542-52. doi: 10.1056/NEJMoa1603702. Epub 2016 Apr 19. Walocko FM,Scheier BY,Harms PW, et al. Metastatic Merkel cell carcinoma response to nivolumab.J Immunother Cancer.2016 Nov 15;4:79. eCollection 2016. Satpute SR, Ammakkanavar NR, Einhorn LH. Role of platinum-based chemotherapy for Merkel cell tumor in adjuvant and metastatic settings. Journal of Clinical Oncology 2014;32:9049-9049. Iyer JG,Blom A,Doumani R,Lewis C, et al. Response rates and durability of chemotherapy among 62 patients with metastatic Merkel cell carcinoma.Cancer Med.2016 Sep;5(9):2294-301. doi: 10.1002/cam4.815. Epub 2016 Jul 19. Cowey CL,Mahnke L,Espirito J, et al. Real-world treatment outcomes in patients with metastatic Merkel cell carcinoma treated with chemotherapy in the USA.Future Oncol.2017 Aug;13(19):1699-1710. doi: 10.2217/fon-2017-0187. Epub 2017 Jun 13. Becker JC,Lorenz E,Ugurel S, et al.Evaluation of real-world treatment outcomes in patients with distant metastatic Merkel cell carcinoma following second-line chemotherapy in Europe.Oncotarget.2017;8(45):79731-79741. Tai P, Park YS, Nighiem PT. Staging and treatment of Merkel cell carcinoma. http://www.uptodate.com. Accessed November 13, 2018. 7