iz prakse za prakso 33 Recommendations for physical activity during pregnancy Abstract The paper presents recommendations for physical activity for pregnant women, which were adopted by members of the extended professional board of the Ministry of Health for gynecology and the extended professional board of the Ministry of Health for physiotherapy in 2014. Recom- mendations were also published in 2015 in the Journal of Slovene Medical Society. Properly selected and prescribed physical activity during pregnancy has a favorable effect on the health of pregnant women and the fetus, and is excellent preparation for childbirth. It is recommended that pregnant women should be moderately physically active every day of the week for at least 30 minutes. Physical activity of pregnant women should follow the general principles of physical activity taking into account the physiological and anatomical characteristics of pregnant women and their individual characteristics. Appropriate forms of physical activity for pregnant women are walking and jogging, swimming and aquatic exercise, cycling, pilates and yoga, aerobics, fitness and cross-country skiing. Certain forms of physical activity need special adjustments (alpine skiing, ice skating and rollerblad- ing, racket sports, team ball games, horseback riding and scuba diving). Persons running exercise for women during pregnancy, as well as physically active pregnant women themselves should be aware of the abso- lute and relative contraindications for physical activity during pregnancy and the characters in which it is necessary to immediately stop the physical activity. Key words: pregnancy, physical activity, guidelines, sport. Mateja Videmšek, Eda Bokal Vrtačnik, Darija Šćepanović, Lidija Žgur, Naja Videmšek, Maja Meško, Damir Karpljuk, Jože Štihec, Vedran Hadžić Priporočila za telesno dejavnost v nosečnosti Izvleček V prispevku predstavljamo priporočila za telesno dejavnost noseč- nic, ki so bila leta 2014 sprejeta na razširjenem strokovnem kolegiju na Ministrstvu za zdravje za ginekologijo in porodništvo ter razšir- jenem strokovnem kolegiju na Ministrstvu za zdravje za fiziotera- pijo in leta 2015 objavljena v Zdravniškem vestniku (Videmšek idr., 2015). Ustrezna telesna dejavnost v nosečnosti ugodno vpliva na zdravje nosečnice in ploda ter je odlična priprava na porod. Priporočamo, naj bodo nosečnice zmerno telesno dejavne vsak dan v tednu vsaj 30 minut. Program vadbe mora slediti splošnim načelom športne vadbe ob upoštevanju fizioloških in anatomskih značilnosti noseč- nic ter individualnih posebnosti posameznih nosečnic. Primerne oblike dejavnosti za nosečnice so hoja in tek, plavanje in vadba v vodi, kolesarjenje, pilates in joga, aerobika, fitnes in tek na smučeh, pri določenih športnih zvrsteh pa so potrebne posebne prilagoditve (alpsko smučanje, drsanje in rolanje, športi z loparji, moštvene igre z žogo, jahanje in potapljanje). Vsi, ki vodijo telesno vadbo za ženske v nosečnosti ter tudi telesno dejavne nosečnice same, morajo poznati absolutne in relativne kontraindikacije za vadbo v nosečnosti in znake, pri katerih je po- trebno takoj prekiniti vadbo. Ključne besede: nosečnost, vadba, smernice, šport. Ilustracija: Tasja Videmšek 34 Uvod „ Zmerna telesna dejavnost naj bi bila tudi v nosečnosti običajen del vsakdanjika, če ženska nima zdravstvenih problemov ozi- roma zapletov v zvezi z nosečnostjo. Ugo- dno vpliva na zdravje nosečnice in razvija- joč se plod, hkrati je tudi odlična priprava na porod (Brown, 2002; Nascimento, Surita in Cecatti, 2012; Sports Medicine Australia, 2014). Združenje certificiranih fizioterapevtov za zdravje žensk (Association of Chartered Physiotherapists in Women's Health) oprede- ljuje naslednje možne koristi telesne vadbe za nosečnice (ACPWH, 2013): vzdrževanje telesne pripravljenosti (srč- ƒ no-žilnega, dihalnega in mišično-ko- stnega sistema); nadzorovano naraščanje telesne teže; ƒ zmanjšanje nosečniških težav (bolečine v ƒ medeničnem obroču ali ledvenem delu hrbtenice, bolečine v predelu spodnjih reber, bolečine v trtici, krčne žile, varice zunanjega spolovila, čezmeren razmik trebušnih mišic, krči v nogah, otekanje, tesnoba, nespečnost); izboljšanje telesne drže, ravnotežja in ko- ƒ ordinacije gibanja; izboljšanje cirkulacije in znižanje diasto- ƒ ličnega krvnega tlaka; vzpostavljanje pozitivnega odnosa do ƒ telesa in razvijanje zdravega življenjske- ga sloga; izboljšan nevrološki razvoj otroka; ƒ boljša rast posteljice in boljša rast ploda; ƒ manj možnih težav med porodom – ƒ krajši čas poroda, manjkrat potreben carski rez (Melzer, Schutz, Boulvain in Kayser, 2010); hitrejše okrevanje po porodu. ƒ Številne raziskave potrjujejo pomen te- lesne dejavnosti v nosečnosti, ki jih izpo- stavlja Ameriška akademija ginekologov in porodničarjev – American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2009). Nosečnice, ki so telesno dejavne, imajo boljšo telesno pripravljenost, manj nosečniških težav, v nosečnosti pridobijo manj telesne mase, imajo manj težav med porodom, po porodu se hitreje vrnejo v pr- votno formo (Podlesnik Fetih idr., 2010; He- gaard idr., 2011; Stafne, Salvesen, Romund- stad, Stuge in Morkved, 2012; Boissonnault, Pearcy in Klestinski, 2012; Pennick in Liddle, 2013). Telesna dejavnost zmanjša tveganje za nastanek obolenj, povezanih z nosečno- stjo – gestacijska hipertenzija in nosečno- stna sladkorna bolezen (Dempsey, Butler in Williams, 2005; Pivarnik, Chambliss in Clapp, 2006). Prav tako je tudi dokazan po- zitiven vpliv zmerne telesne dejavnosti na rast ploda (Campbell in Mottola, 2001). No- sečnice, ki so telesno dejavne, imajo manj pogosto bolečine v medeničnem obroču in ledvenem delu hrbtenice ter urinsko inkontinenco (Mihevc in Šćepanović, 2011; Mørkved in Bø, 2013). Čeprav so nekateri avtorji izrazili pomisleke, da lahko vadba mišic medeničnega dna, ki ima za posledico večjo zmogljivost mi- šic, vodi do obstrukcije porodnega kanala zaradi mišične hipertrofije (UK Midwifwry Archives, 2014), pa so drugi mnenja, da lahko vadba mišic medeničnega dna v nosečnosti izboljša gibčnost, mišično ja- kost in motorični nadzor, kar pospešuje drugo porodno dobo in zmanjša potrebo pa instrumentalnih porodih (Baby Centre, Your pelvic floor in pregnancy, 2014). Re- zultati raziskav so pokazali, da vadba mišic medeničnega dna ni imela vpliva na dol- žino prve in druge porodne dobe, število zapletov ali potrebo po instrumentalnem porodu (Nielsen idr., 1988; Dias idr., 2011). Salvesen in Mørkved (2004) pa navajata, da so ženske, ki so v nosečnosti izvajale vadbo mišic medeničnega dna, imele krajšo dru- go porodno dobro v primerjavi s kontrolno skupino. Podobno so dokazale tudi neka- tere druge raziskave (Podlesnik idr., 2010). Telesna dejavnost po izsledkih mnogih raz- iskav (Bung, 1999; Brown, 2002; Podlesnik Fetih idr., 2008; Gaston in Cramp, 2011; Woj- tyla, 2011) sprošča in ugodno vpliva tudi na psihično počutje nosečnice. Izboljša se ji celotna telesna in psihična kondicija; s tem nosečnica ohranja delovno sposob- nost do visoke nosečnosti (Podlesnik Fetih idr., 2008; Podlesnik Fetih idr., 2010; ACSM, 2010). Rezultati raziskav kažejo, da nosečnice, ki so telesno dejavne, bistveno manj kadijo in manj posegajo po alkoholu (Podlesnik Fetih idr., 2008), kar pa je zelo pomembno glede na dobro znane negativne učinke kajenja in pitja alkohola (DiFranza, Aligne in Weitzman, 2004; BMA, 2004). Podlesnik Fetihova in sodelavci (2010) ugo- tavljajo, da so zmerna telesna dejavnost, ustrezna prehrana in izogibanje škodlji- vim razvadam ključ do dobrega počutja med nosečnostjo, varne donositve in rojstva zdravega otroka. Kot je razvidno iz raziskave, so imele nosečnice, ki so bile telesno dejavne, manj prezgodaj rojenih otrok (Owe, Nystad, Skjaerven, Stigum in Bo, 2012). Kljub temu da so dokazani pozi- tivni vplivi ustrezne telesne dejavnosti na zdravo nosečnico in plod (Borodulin, Even- son, Wen, Herring in Benson, 2008; Smith, Foster in Campbell, 2011; Haakstad in Bø, 2011; Ferraro, Gaudet in Adamo, 2012), se le-te na splošno še vedno premalo telesno dejavne Clapp, 2003; Leiferman in Evenson, 2003). Nekatere so celo mnenja, da so vse oblike telesne dejavnosti, vključno s hojo, v nosečnosti nevarne (Cannella, Lobel in Monheit, 2010). Glede na to, da poleg nosečih žensk tudi nekateri zdravniki, fizioterapevti, športni pedagogi niso povsem prepričani o tem, s kakšno obliko, kako pogosto in s kakšno in- tenzivnostjo naj bi nosečnica izvajala tele- sne dejavnosti, ne da bi bilo ogroženo nje- no in plodovo zdravje, vadba pa bi imela vse prej omenjene pozitivne učinke na ka- zalce zdravja, smo na podlagi tujih smernic in izsledkov raziskav oblikovali priporočila za telesno dejavnost nosečnic (Videmšek idr., 2015). Namen prispevka je torej predstaviti izho- dišča, ki naj bi predstavljala osnovno vodilo pri vadbi žensk v nosečnosti, pri čemer pa je treba poudariti, da je nujno dejavnosti tudi nekoliko prilagoditi vsaki posamezni nosečnici. Značilnosti telesne „ dejavnosti nosečnic glede na telesno de- javnost pred nosečno- stjo Ženske se pred nosečnostjo ukvarjajo z raz- ličnimi oblikami telesne dejavnosti in imajo različno stopnjo telesne pripravljenosti, kar seveda vpliva tudi na vrsto in intenzivnost telesne dejavnosti v obdobju nosečnosti. V obstoječih tujih priporočilih za telesno dejavnost v nosečnosti je najpogosteje zaslediti dve skupini priporočil, in sicer pri- poročila za telesno dejavnost za nosečnice, ki so bile pred nosečnostjo telesno dejav- ne, in za tiste, ki so bile telesno nedejavne. Nekatera priporočila pa vsebujejo več sku- pin: popolnoma telesno nedejavne pred nosečnostjo, občasno telesno nedejavne pred nosečnostjo, redno telesno dejavne pred nosečnostjo in vrhunske športnice pred nosečnostjo (ACPWH, 2013). Za vsako posamezno skupino nosečnic je natančno opredeljeno, kaj je za posamezno skupino primerno in kaj ni priporočljivo. iz prakse za prakso 35 Telesna dejavnost za ženske, ki so bile pred nosečnostjo popolnoma telesno nedejavne Te ženske se najverjetneje tudi v nosečno- sti ne bodo odločile za vadbo; svetuje se pogovor z ginekologom ter usposobljenim strokovnjakom za vadbo v nosečnosti, ki svetujeta ustrezno obliko dejavnosti, ki je varna glede na stopnjo telesne pripravlje- nosti. Vsekakor pa je priporočljiva vsako- dnevna hoja, še posebej sprehod v naravi. Telesna dejavnost za ženske, ki so bile pred nosečnostjo občasno telesno dejavne Z novo obliko dejavnosti je potrebno za- četi šele po 13. tednu nosečnosti. Priporo- čljiva je dejavnost, pri kateri so sklepi raz- bremenjeni telesne teže (kolesarjenje na sobnem kolesu, plavanje in vadba v vodi, ki je organizirana posebej za nosečnice). Usposobljeni strokovnjaki lahko svetujejo primerno obliko dejavnosti glede na trenu- tno stopnjo telesne pripravljenosti, želje in potrebe ter pomagajo vadbo postopoma stopnjevati. Sprva naj nosečnica vadi 15 minut dnevno, 3-krat na teden, kasneje lahko postopoma preide na vadbo, ki traja 30 minut, 4-krat na teden (RCOG, 2006). Telesna dejavnost za ženske, ki so bile pred nosečnostjo redno telesno dejavne Nosečnice lahko načeloma nadaljujejo z vadbo, ki so jo izvajale pred nosečnostjo; kljub temu se priporoča posvet z usposo- bljenim strokovnjakom, preden varno na- daljujejo z ustaljenim načinom vadbe. Če so bile ženske tik pred zanositvijo vrhunske športnice, naj sledijo priporočilom, ki velja- jo za nosečnice, ki so bile pred nosečnostjo redno športno dejavne. Telesna dejavnost za ženske s prizadetostjo oziroma gibalno ovirane ženske Ženske naj se posvetujejo s strokovno usposobljenim zdravstvenim strokovnja- kom (fizioterapevtom, medicinsko sestro) o ustrezni obliki telesne dejavnosti. Absolutne in relativne „ kontraindikacije za vadbo v nosečnosti Ameriško združenje za medicino športa (ACSM, 2010) in Ameriška akademija gine- kologov in porodničarjev (ACOG, 2009) sta opredelila absolutne in relativne kontrain- dikacije za vadbo v nosečnosti (Tabela 1). Neko stanje je absolutna kontraindikacija, ali pa morda pod nadzorom zdravnika lah- ko relativna, če se nosečnica prej posvetuje z zdravnikom. Znaki za takojšnjo „ prekinitev vadbe no- sečnice Nosečnice morajo takoj prekiniti vadbo v naslednjih primerih (ACPWH, 2013): močne bolečine v trebuhu, mečih; ƒ bolečine v hrbtenici ali medeničnih skle- ƒ pih, ki imajo za posledico težave pri hoji; krvavitev iz nožnice; ƒ oteženo dihanje, omotičnost, slabost ali ƒ razbijanje srca; trdovraten, močan glavobol. ƒ ACOG (2009) poleg zgornjih primerov, ko je potrebno takoj prekiniti vadbo, nava- ja še: bolečine v prsih, nenadno otekanje gležnjev, vrtoglavico, zmanjšano dejavnost ploda in odtekanje plodovnice. Med telesno dejavnostjo morajo nosečni- ce prisluhniti svojemu telesu in opazovati njegov odziv. Pozorne naj bodo na zgoraj omenjena znamenja, ki opozarjajo, da je potrebno z vadbo prekiniti in se o nadalje- vanju vadbe nujno posvetovati z ginekolo- gom. Pogostost, oblike in „ intenzivnost telesne dejavnosti v nosečno- sti Program vadbe za nosečnice mora slediti splošnim načelom športne vadbe ob upo- števanju fizioloških in anatomskih značilno- sti nosečnic ter ob zavedanju, da je namen vadbe v nosečnosti izboljšanje zdravja no- sečnice ter ploda in ne doseganje vrhun- skih tekmovalnih rezultatov. Vadba naj se prične z ustreznim ogrevanjem (najmanj 5 minut), ki naj mu sledi osrednji del vadbe, ki je osredotočen na aerobno (vzdržljivostno) vadbo ali pa na vadbo za moč, koordinaci- jo in ravnotežje, vadbo za medsegmental- ni nadzor hrbtenice in medenice. Vadbeni program naj se zaključi z ustreznim ohlaja- njem po vadbi, katerega namen je psihična in telesna umiritev po vadbeni enoti s po- udarkom na vajah za gibljivost. Vadba naj v celoti traja od 30 do 60 minut in naj se ne izvaja po večjem obroku ali v izjemno vročem, mrzlem, vlažnem ali neustrezno zračenem prostoru. Vadbo naj nosečnice Tabela 1: Absolutne in relativne kontraindikacije za vadbo nosečnic Absolutne kontraindikacije Relativne kontraindikacije resne srčne in pljučne bolezni, ƒ grozeč prezgodnji porod. ƒ večplodna nosečnost z grozečim pre- ƒ zgodnjim porodom, predležeča posteljica, ƒ slabost materničnega vratu, ƒ krvavitev iz nožnice v drugem in tretjem ƒ trimesečju, gestacijska hipertenzija, ƒ predčasen razpok mehurja, ƒ preeklampsija – pojav hipertenzije (visok ƒ krvni tlak, beljakovine v urinu, edemi). kronični bronhitis, ƒ neocenjena motnja ritma srca pri mate- ƒ ri, slabo urejena sladkorna bolezen tipa 1, ƒ spontan splav v drugem trimesečju v ƒ prejšnjih nosečnostih, ƒ izjemno nedejaven življenjski slog pred ƒ nosečnostjo, nenadzorovan visok krvni tlak, ƒ zastoj plodove rasti, ƒ huda slabokrvnost, ƒ nenadzorovana epilepsija in obolenja ƒ ščitnice, ortopedske omejitve, ƒ huda debelost ali nizka telesna teža (in- ƒ deks telesne mase > 40 ali < 12), hudo kajenje (več kot 20 cigaret na dan). ƒ 36 izvajajo takrat, ko se počutijo zdrave, nika- kor pa ne ob prisotnosti bolezni ali poviša- ne telesne temperature. Ob ustrezni vadbi je potrebno poskrbeti tudi za primerno hi- dracijo in prehrano. ACSM (2010) priporoča za zdrave ženske vsaj pol ure telesne dejavnosti na dan, po možnosti vsak dan ali vsaj večino dni v te- dnu. Podobno velja tudi za noseče zdrave ženske; po priporočilih ACOG (2009) naj bodo nosečnice, ki nimajo zdravstvenih te- žav, zmerno telesno dejavne vsaj 30 minut na dan, večino dni v tednu, še bolje pa vsak dan. ACPWH (2013) priporoča 20 do 30 mi- nut zmerne aerobne vadbe vsaj trikrat na teden. Zmerna intenzivnost je opredeljena kot vadba na stopnji 12 do 16 na Borgovi lestvici občutenja napora (6 – zelo lahka aktivnost; 20 – aktivnost z maksimalnim naporom) (Borg, 1982). Ženska naj izvaja dejavnost s takšno intenzivnostjo, da diha skozi usta in ne skozi nos, a se kljub temu lahko pogovarja (Talk test – pogovorni test). Če je vadba bolj intenzivna oziroma napor- na, je lahko ogroženo zdravje nosečnice in ploda (ACPWH, 2013). Ameriško ministrstvo za zdravje (Department of Health and Hu- man Services – DHHS) priporoča najmanj 150 minut zmerne intenzivne aerobne vadbe na teden, četudi ženske niso bile telesno dejavne pred nosečnostjo. ACSM (2010) priporoča za nosečnice najmanj 15 minutno vadbo trikrat na teden – postopo- ma do 30 minut vsak dan v tednu. Podob- na priporočila imajo tudi v Kanadi, na Dan- skem, v Veliki Britaniji, Norveški in Avstraliji (Smith, Foster in Campbell, 2011). Glede na tuje smernice za telesno dejav- nost v nosečnosti in izsledke raziskav pri- poročamo, naj bodo nosečnice zmerno telesno dejavne vsak dan v tednu vsaj 30 minut pri zmerni intenzivnosti vad- be. Za spremljanje intenzivnosti vadbe svetu- jemo kombinirano spremljanje tako srčne frekvence kot tudi subjektivnega občute- nja napora. Kot pripomoček pri določanju količine je lahko tudi priporočena tedenska poraba energije, ki naj bo minimalno 16 MET oziroma najbolje 28 MET (Zavorsky in Longo, 2011) (pojasnilo pojma MET je v legendi Tabele 2), saj se s tem manjša tveganje za nastanek nosečniške sladkor- ne bolezni in povišanega krvnega tlaka v nosečnosti. Za doseganje teh ciljev se se- veda lahko uporabljajo različne oblike pri- merne telesne dejavnosti za nosečnice, ki so podrobneje opisane v nadaljevanju. Pri vsaki obliki telesne dejavnosti smo dodali tudi okvirno porabo v MET, s čimer želimo spodbuditi lažje odmerjanje vadbe v skla- du s pričujočimi priporočili. Pri vadbi za moč se svetuje vadba z manj- šimi bremeni in večjim številom ponovitev (15–20 ponovitev). Svetujemo previdno uporabo prostih uteži zaradi možnosti nehotenih udarcev v trebušno steno, pri- merna zamenjava pa so vsekakor elastični trakovi za vadbo, ki ponujajo veliko vadbe- nih možnosti z enakimi koristmi vadbe za moč, vendar brez omenjenega tveganja. Z napredovanjem nosečnosti naj se po- stopoma zmanjša teža bremena in število izvedenih nizov (Avery, Stocking, Tranmer, Davies in Wolfe, 1999; Treuth, Butte in Puyau, 2005; ACPWH, 2013; SMA, 2014). Slike 1–5 prikazujejo nekatere primere vaj, ki jih lahko nosečnice brez tveganja izvajajo tudi samostojno, saj tovrstne vaje zajemajo večje in pomembne mišične skupine, kate- rih krepitev vsekakor prispeva k osnovne- mu namenu vadbe za moč v nosečnosti. Zaradi nevarnosti poškodb vezivnega tkiva medeničnega obroča se odsvetuje izvaja- nje izpadnih korakov. Med izvedbo vaj za moč naj se v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti izogibajo ležanju na hrbtu dlje kot 5 minut zaradi nevarnosti pritiska na spodnjo votlo veno, kar lahko zmanjša pre- tok skozi posteljico (kot modifikacija se sve- tuje izvajanje vaj na boku, vseh štirih, sede oziroma stoje). Pomembno je, da med iz- vajanjem vaj nosečnice vseskozi sproščeno dihajo in ne zadržujejo diha (t. i. Valsalvov manever). Slika 1: Počepi (Foto: B. Martinčič). Nosečnica se iz vzravnanega stoječega polo- žaja spusti v počep, tako da flektira kolke in kolena z ravno hrbtenico (ohranjati mora fizi- ološke krivine hrbtenice), kot bi se želela usesti na neviden stol. Nato se dvigne v začetni po- končni položaj (Slika 1). Slika 2: Veslanje stoje v predklonu z elastiko (Foto: B. Martinčič). V razkoraku se nekoliko nagne naprej. Stopi na elastiko, prosta konca prime z rokami. Dvi- guje roke tako, da približa lopatici. To isto vajo lahko naredi tudi z lažjimi utežmi ali s plasten- kama (Slika 2). Slika 3: Sklece (Foto: B. Martinčič). Nosečnica se namesti v položaj na vseh štirih, upogne komolce in spusti obraz proti tlom (pri tem vzdržuje fiziološke krivine hrbtenice), nato se vrne v začetni položaj (Slika 3). Slika 4: Odmik kolena in roke (Foto: B. Martinčič). Nosečnica leže na bok in pokrči noge. Nato koleno primakne v izhodiščni položaj. Soča- iz prakse za prakso 37 sno z odmikanjem in primikanjem kolena dvi- ga in spušča tudi zgornjo roko; krepi trebušne in hrbtne mišice (Slika 4). Slika 5: Upogib zgornjega dela trupa (Foto: B. Martinčič). Nosečnica leže na hrbet, eno nogo flektira v kolku, dlani položi pod ledveno krivino. Dvigne glavo in ramena nekoliko od podla- ge, tako da se upogne v prsnem delu in ne v ledvenem delu hrbtenice –ohranja fiziološko ledveno krivino (Slika 5). Za nosečnice je pomembna tudi vadba mišic medeničnega dna, ki je podrobno opisana v nadaljevanju kot tudi vadba za lokalne in splošne stabilizatorje trupa. Ker je za kakovostno izvajanje teh vaj potreben ustrezen strokovni nadzor vsaj na začetku vadbenega programa, svetujemo, da se nosečnice pozanimajo o vodenih progra- mih vadbe za nosečnice, kjer se lahko na- učijo pravilne izvedbe teh vaj. Pri razteznih vajah naj nosečnice vključijo vse večje mišične skupine, vendar naj pri izvedbi vaj pazijo, da je obseg raztega zno- traj fiziološkega obsega giba. Raztezne vaje naj izvajajo po koncu vadbenega progra- ma, ko so mišice primerno ogrete, vsaj 2- do 3-krat na teden, pri čemer naj posame- zni razteg traja do 15 sekund, vsako mišico oziroma mišično skupino pa naj raztegnejo 2- do 4-krat (Stephenson in OConor, 2000). Dobro oblikovan program vadbe naj vse- buje tudi vadbo za koordinacijo in ravno- težje, ki pa mora biti v celoti prilagojena fiziološkim in anatomskim spremembam v nosečnosti (Šćepanović, 2010), ki se smotr- no kombinira z izbranim osrednjim delom vadbe in se izvaja 2- do 3- krat na teden. Vadba mišic „ medeničnega dna Mišice medeničnega dna so podporna plošča, na kateri počivajo medenični in trebušni organi, poleg tega sodelujejo pri zadrževanju blata in urina (Ashton Miller in DeLancey, 2007). Zagotavljajo podporo danki med iztrebljanjem blata ter pripo- morejo k stabilnosti hrbtenice in medenič- nega obroča. Mišice medeničnega dna so pomembne tudi za spolno doživljanje žen- ske in njenega partnerja; vsaka spolna ak- tivnost v času nosečnosti, v kateri nosečni- ca uživa in ni namenjena le zadovoljevanju potreb partnerja, je v nosečnosti dovolje- na, če za njo ni medicinskih kontraindikacij (Pauleta, Pereira in Graca, 2010). Nosečnost in porod sta glavna dejavnika tveganja za nastanek urinske inkontinen- ce v nosečnosti in po porodu. Vadba mišic medeničnega dna v času nosečnosti pri prvesnicah prepreči urinsko inkontinenco v pozni nosečnosti in tudi takoj po poro- du (Hay Smith, Mørkved, Fairbrother in Herbison, 2008). Med dejavniki tveganja za nastanek urinske inkontinence je tudi težko fizično delo ali naporna telesna de- javnost (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006). Ponavljajoč povi- šan pritisk v trebušni votlini, ki se pojavlja ob večjih naporih, tudi pri teku ali kakšni drugi obliki vadbe, lahko poškoduje miši- ce medeničnega dna in ostale podporne vezivne strukture. Posledica so čezmerno raztegnjene in šibke mišice. Strokovnjaki opozarjajo na visoko prevalenco urinske inkontinence tudi med vrhunskimi športni- cami, še posebej med tistimi, ki se ukvarjajo z gimnastiko, atletiko in nekaterimi igrami z žogo (Ashton Miller in DeLancey, 2007). Kar nekaj je torej razlogov, da nosečnica v okviru splošne vadbe izvaja tudi vadbo mi- šic medeničnega dna (včasih imenovano Keglove vaje). Vadba mišic medeničnega dna bo zgradila strukturno podporo me- denice. To želimo doseči preko dviga mišic medeničnega dna na trajno višjo lokacijo znotraj medenice in povečanja hipertrofije ter čvrstosti mišic medeničnega dna in ve- zivnega tkiva (Mørkved in Bø, 2013; Ashton Miller in DeLancey, 2007). To bo pospešilo bolj učinkovito sočasno krčenje mišic me- deničnega dna in preprečilo njihov spust med povečanjem pritiska v trebušni votli- ni. Po mnenju nekaterih avtorjev pa redna vadba mišic medeničnega dna v nosečno- sti izboljša tudi zavedanje mišic medenič- nega dna, saj se ženska nauči ne samo pra- vilne aktivacije mišic, ampak tudi pravilne sprostitve mišic (Gamberger, Videmšek in Karpljuk, 2005). To pa je pomembno med porodom, ko morajo biti mišice medenič- nega dna čim bolj sproščene, kar omogoči Tabela 2: Določanje intenzivnosti vadbe nosečnic (prirejeno po Zavorsky in Longo, 2011) Gestacijska starost v tednih Odstotek rezerve srčne frekvencea Subjektivno občutenje napora med vadbob Priporočena tedenska poraba energije v METc 1–3 45–55 13 –15 ³ 16 3–6 50–60 14 –15 28 6–9 60 15 –16 28 10–26 60 15 –16 28 27–40 50 14 –15 16 a – Rezerva srčne frekvence predstavlja razliko med maksimalno srčno frekvenco (to izračunamo po formuli 220-leta) in frekvenco srca v mirovanju (ta se izmeri po 5-minutnem sedenju na stolu); intenzivnost vadbe se predpisuje v odstotkih dobljene vrednosti rezerve srčne frekvence (vrednosti rezerve srčne frekvence se pred računanjem vedno prišteje trenutna frekvenca v mirovanju; na takšen način se ohranja primerna, srčni frekvenci v mirovanju prilagojena intenzivnost vadbe); spodnje meje tarčne srčne frekvence vedno uporabljamo na začetku vadbenega programa za nosečnice. b – Borgova lestvica občutenja napora vsebuje stopnje od 6 do 20 (ocena 6 pomeni brez napora, ocena 20 pa zelo težek napor) in temelji na subjektivni oceni vadečega o intenzivnosti telesnega napora. c – MET pomeni metabolni ekvivalent in predstavlja količino kisika, ki ga telo porabi za določeno telesno dejavnost ter se uporablja kot merilo intenziv- nosti vadbe. V mirovanju telo porablja 1 MET (3.5 mLO2/kg/min). Npr. poraba energije pri počasni hoji znaša 2 MET/h, kar pomeni, da bi za doseganje priporočenih vrednosti med 3. in 26. tednom nosečnosti morala nosečnica hoditi 14 ur/teden oz. približno 2 uri/dan. Z dvigom intenzivnosti vadbe (to pomeni višje vrednosti MET) se potrebni čas za vadbo skrajša. Vrednosti MET za različne oblike dejavnosti so podane v besedilu. 38 lažji porod. Najpomembnejše pri teh vajah je, da krčimo prave mišice in da je to krčenje pravilno (Ashton Miller in DeLancey, 2007). Program vadbe Ženske naj stisnejo mišice medeničnega ƒ dna kar se da močno in stisk zadržijo 6 do 8 sekund (če lahko). Nato mišice spro- stijo in počivajo nekaj sekund. Stisk mišic ponovijo tolikokrat, kolikor so ƒ sposobne, največ 8- do 12-krat. Čez nekaj časa je potrebno intenzivnost ƒ vabe povečati. Prvih 5 ponovitev stiskov naredijo tako kot prej, zadnjih pet pono- vitev pa na način, da medtem ko stisk zadržujejo, dodajo še 3 do 4 maksimalne stiske z višjo hitrostjo (Bø, 1995). Ob stisku mišic medeničnega dna ne ƒ zadržujejo dihanja. Ob stisku lahko začu- tijo, da so se nekoliko napele mišice na spodnjem delu trebuha, kar je povsem normalno. Da bi pridobile moč in vzdr- žljivost mišic medeničnega dna, morajo vaje izvajati 3 do-5-krat na dan, vsak dan in celo nosečnost. Da bi ohranile in vzdr- ževale to zmogljivost, pa je potrebno iz- vajati vaje vse življenje. Vadbo mišic medeničnega dna je pripo- ƒ ročljivo izvajati v različnih položajih: leže na boku, sede, čepe z oporo na kolena, stoje. Vrste telesnih dejav- „ nosti, primernih za nosečnice Če so bile ženske telesno dejavne že pred zanositvijo in obvladajo zvrst vadbe, je varno, če nadaljujejo z dejavnostmi, kot so hitra hoja, tek, aerobika (nizko intenzivna), daljši sprehodi, veslanje, plavanje (vključno organizirana vadba v vodi za nosečnice), kolesarjenje, ples, drsanje, tek na smučeh in tenis (ACPWH, 2013). Davies in sodelav- ci (2003) priporočajo predvsem hojo, tek, aerobiko, kolesarjenje na sobnem kolesu, pohodništvo in plavanje. Mlakarjeva in sodelavci (2011) pa za zdrave nosečni- ce predlagajo hojo, tek, plavanje, pilates, jogo, ples, kolesarjenje na sobnem kolesu, aerobiko, fitnes, tek na smučeh. Pri najpo- gostejših oblikah vadbe smo pripisali tudi vrednosti v MET-ih, ki pa so prilagojene no- sečnicam in izhajajo iz PIN3+ študije (Pre- gnancy, Infection, Nutrition), kjer so izmerili in ocenili vrednosti določenih oblik telesne dejavnosti tudi na populaciji nosečnic (Bo- rodulin, Evenson, Wen, Herring in Benson, 2008). Druge vrste telesne „ dejavnosti Zaradi lastne varnosti in varnosti ploda naj se nosečnice izogibajo kontaktnim športom (košarka, nogomet, rokomet, borilni športi). Prenehajo oziroma omejijo naj športne dejavnosti, pri katerih je veli- ka nevarnost padcev (jahanje, smučanje, squash). Prav tako so nevarni potapljanje in napori nad 2500 metrov nadmorske višine (ACPWH, 2013). Tudi odbojka se odsvetuje zaradi pogostih padcev po skoku oziroma nerodnem doskoku. Nosečnice se lahko ukvarjajo tudi z ome- njenimi športi, vendar pod določenimi pogoji in ob upoštevanju določenih varno- stnih priporočil. Z naraščanjem nosečnosti običajno ženske tudi same začutijo, da tem športom niso več kos. Rekreativnih športov, ki bi za nosečo žensko lahko bili tvegani, je Tabela 2: Hoja in tek Plavanje in vadba v vodi Kolesarjenje Tek je primeren za nosečnice, ki so tekle • že pred nosečnostjo. Primerna je kombinacija teka s hojo. • V visoki nosečnosti naj se tek zamenja s • hojo. Hoja je primerna tudi za nosečnice, ki se • prej niso ukvarjale s športom (ACPWH, 2013). Pomembna je udobna in kakovostna • obutev. Odsvetuje se hoja po asfaltu oziroma tr- • dih podlagah in po mokrem, spolzkem terenu. Hoja se lahko izvaja se po ravnem ali v • klanec. Priporočljiva je uporaba palic. • Izogibati se je potrebno nadmorski višini • 2500 metrov in več (ACPWH, 2013). Poraba energije v MET enotah je pri hoji • med 3.7 in 6.3 MET, pri teku pa med 7 in 9 MET. Vadba v vodi je namenjena tudi noseč- • nicam z blažjimi zdravstvenimi težavami, na primer bolečino v medeničnem obro- ču in bolečinami v križu (Smith in Michel, 2006; Waller, Lambeck in Daly, 2009). Absolutne kontraindikacije za plavanje in • vadbo v vodi: urinska inkontinenca, okuž- ba sečil, nožnice, alergija na klor in neka- tera kožna obolenja (ACPWH, 2013). Primerna temperatura vode v bazenu je • od 28 do 32º. Voda mora biti higiensko neoporečna. • Pri vadbi naj voda sega do žličke (ACPWH, • 2013). Ker gre za razbremenilno dejavnost, red- • ko pride do poškodb (Katz idr., 1990). Potrebna je previdnost pri hoji po spolzki • podlagi v neposredni bližini bazena. Poraba energije med rekreativnim plava- • njem je 7 MET za hrbtni slog in 10 MET za prsni slog. Svetuje se uporaba sobnega kolesa, med- • tem ko se kolesarjenje v naravi zaradi mo- žnosti padca praviloma odsvetuje. Položaj telesa na kolesu naj se prilagodi • počutju nosečnice (varna sta oba položaja na kolesu - s pokončno držo in tudi klasični bolj sklonjen položaj (O’Neill, Cooper, Bo- yce in Hunyor, 2006). Intenzivnost vadbe naj ves čas ostane • zmerna in na aerobni ravni (Podlesnik idr., 2010; Mlakar idr., 2011). Za zmerno obremenitev so ustrezna bre- • mena med 90 in 120 Wattov; poraba ener- gije znaša okrog 7 do 8 MET. iz prakse za prakso 39 Pilates in joga Aerobika Ilustracija: Tasja Videmšek Poudarek je na dihalnih in sprostitvenih • tehnikah, vajah za stabilnost hrbtenice in medenice, vajah za mišice medeničnega dna ter na učenju in zavedanju pravilne telesne drže (King in Green, 2002; Selby, 2002). Zaradi nevarnosti poškodb vezivnega • tkiva medeničnega obroča se odsvetuje izvajanje izpadnih korakov do maksimal- nega raztezanja. Priporočljivi so programi pod strokovnim • vodstvom, ki so prilagojeni za nosečnice. Pilates in joga sta priljubljeni vrsti telesne • dejavnosti, kjer se ne porabi veliko ener- gije; 3.5 MET pri pilatesu in 2.5 MET pri jogi. Ob neustrezni prilagoditvi jo omejujejo • dejavniki, kot so možnost pregretja, po- škodb vezi in sklepov, stres, ki ga občuti plod in ga nosečnica ne zazna. Če niso na voljo posebni programi za • nosečnice, kjer ustrezno usposobljen va- ditelj ustrezno prilagodi program, naj no- sečnica sodeluje pri nizko intenzivni sku- pini, vaje prilagodi sebi (ne izvaja jih dalj časa leže na hrbtu, se izogiba poskokom, maksimalnemu raztezanju...) in upošteva splošne nasvete za telesno dejavnost v nosečnosti. Z nosečnostjo mora nujno seznaniti tudi vaditelja. Poraba energije pri aerobiki je 5 do 9,3 • MET. Fitnes Tek na smučeh Ilustracija: Tasja Videmšek Ilustracija: Tasja Videmšek Fitnes je vadba na posebnih napravah, • trenažerjih, ki obremenijo točno dolo- čeno skupino mišic ali celo posamezno mišico, obenem pa omogočajo zelo na- tančno določitev intenzivnosti vadbe. To določamo s pomočjo spreminjanja števila ponovitev, števila serij, trajanja in števila odmorov ter teže bremena. Manj- ša bremena z večjim številom ponovitev pomenijo vadbo za lokalno mišično vzdr- žljivost, ki je primerna za nosečnice (Mla- kar idr., 2011). Tudi če se je ženska prej redno ukvarjala s • fitnesom, naj se v nosečnosti izogiba ma- ksimalnih bremen in naj uporablja lažja bremena. Ženskam v nosečnosti upade moč zgor- • njih in spodnjih okončin (Treuth, Butte in Puyau, 2005), kar je treba upoštevati pri izbiri teže bremena, ki naj bo manjša kot sicer. Pravilnik o zagotavljanju varnosti in zdrav- • ja (2005) nosečnicam na delovnem mestu prepoveduje ročno dvigovanje bremen, težjih od 5 kilogramov; trenirana ženska lahko v času nosečnosti pri nekaterih va- jah uporabi tudi težja bremena, sledi naj občutku in telesni kondiciji. Kratkotrajna submaksimalna vadba pri • nosečnici in plodu ne povzroči negativ- nih odzivov (Avery idr., 1999; Hefernan, 2000). Energetska poraba med vadbo, ki ustreza • tem priporočilom, je okrog 5 MET. Pri teku na smučeh naj nosečnica kontro- • lira hitrost in intenzivnost vadbe, ki mora- ta biti zmerni. Nosečnica naj teče počasi, in sicer po ure- • jenih, ravnih in poznanih poteh. Pri sami tehniki naj bo pozorna predvsem • na spremembo težišča telesa in s tem povezane spremembe v obvladovanju ravnotežja. V zgodnji nosečnosti lahko izvaja klasične • in drsalne tehnike teka pod pogojem, da je njena medenica dovolj stabilna. V po- zni nosečnosti je priporočljiva le klasična tehnika (Podlesnik idr., 2010). Raziskava na finskih nosečih vrhunskih • športnicah, ki so se ukvarjale s tekom na smučeh (Arena in Maffulli, 2002) je pokazala, da vztrajnostni trening ni imel nobenih škodljivih vplivov na nosečnost in porod. Energetska poraba pri teku na smučeh je • okrog 9 MET. 40 v zadnjem času vedno več. Različni adre- nalinski športi nudijo obilo zabave, vendar je potrebno dobro premisliti, ali se lahko z njimi ukvarja ženska tudi v nosečnosti. Naj- prej je vsekakor potrebno dobro poznati športno panogo in vse njene značilnosti, potem se je potrebno posvetovati z zdrav- nikom in usposobljenim strokovnjakom ter šele nato začeti razmišljati o načinu prilago- ditve določenega rizičnega športa. Ženska sama najbolje pozna svoje telo, zato naj se po posvetu z zdravnikom in usposobljenim strokovnjakom ter ob zavedanju posledic sama odloči za ukvarjanje z določenim športom. Ob tem naj upošteva priporoči- la in opozorilna znamenja za prenehanje dejavnosti: bolečina, slabost, kratka sapa, omedlevica, vse vrste krčev, nenadna umi- ritev gibanja otroka, razbijanje srca in krva- vitev. Ekstremni športi se zaradi možnosti padca in poškodb med nosečnostjo od- svetujejo. Nosečnice naj se izogibajo vadbi s poskoki in pretiranemu obremenjevanju trebušnih mišic. Sklep „ Na podlagi tujih smernic in številnih iz- sledkov raziskav o ugodnem vplivu ustre- zne telesne dejavnosti na nosečnico brez tveganja za zdravje otroka smo oblikovali sodobna priporočila, ki spodbujajo telesno dejavnost tudi v nosečnosti in predstavljajo premik od konservativnega pristopa v pre- teklosti, ki je bil precej zadržan glede pri- mernosti telesne dejavnosti v nosečnosti. Priporočamo, da telesno dejavnost za zdra- ve nosečnice vodijo diplomanti Fakultete za šport in fizioterapevti, ki imajo opravlje- no ustrezno izpopolnjevanje s področja telesne dejavnosti v nosečnosti. Prav tako lahko v okviru šol za starše telesno de- javnost v nosečnosti vodijo diplomirane medicinske sestre in diplomirane babice, ki imajo opravljeno ustrezno izpopolnjeva- nje s tega področja. Kadar ima nosečnica relativne kontraindikacije, pa lahko vadbo za nosečnice vodi ustrezno usposobljen fizioterapevt. Literatura „ American College of Obstetricians and 1. Gynecologists (ACOG). Exercise during pre- gnancy and the postpartum period: ACOG Committee Opinion No. 267 (reaffirmed 2009). Obstet Gynecol. 2002; 99: 171–3. American college of sports medicine (ACSM). 2. ACSM’s guidelines for exercise testing and pre- scription / American College of Sports Me- dicine; 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 380. Arena B, Maffulli N. 3. Exercise in Pregnancy: How Safe Is It Sports Med Arthrosc. 2002 Mar; 10(1): 15 –22. Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. Functional 4. anatomy of the female pelvic floor. In: Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, editors. Evidence-Based Phys Ther Pelvic Floor. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007. p. 19–33. Association of Chartered Physiotherapists in 5. Women’s Health (ACPWH). Fit and safe to exercise in the childbearing year. ACPWH, editor. London; 2013. p. 24. Avery ND, Stocking KD, Tranmer JE, Davies 6. GA, Wolfe LA. Fetal responses to maternal strength conditioning exercises in late ge- station. Can J Appl Physiol. 1999;24:362–76. Baby Centre. Your pelvic floor in pregnancy 7. - BabyCentre [Internet]. 2014 [cited 2014 Feb 13]. Available from: http://www.babycentre. co.uk/a536339/your-pelvic-floor-in-pre- gnancy. Bø K. Pelvic floor muscle exercise for the 8. treatment of stress urinary incontinence: An exercise physiology perspective. Int Uro- gynecol J. 1995 Sep; 6(5): 282–91. Boissonnault JS, Pearcy K, Klestinski JU. The 9. role of exercise in the management of pelvic girdle and low back pain in pregnancy: A sy- stematic review of the literature. J Women’s Heal Phys Ther J Women's Heal Phys Ther. 2012; 36(2): 69–77. Borg GA. Psychophysical bases of perce- 10. ived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14: 377–81. Borodulin KM, Evenson KR, Wen F, Herring 11. AH, Benson AM. Physical activity patterns during pregnancy. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40: 1901–8. British Medical Association (BMA). 12. Smoking and reproductive life. The impact of smoking on sexual, reproductive and child health. Lon- don: British Medical Association Board of Science and Education & T obacco Control Resource Centre; 2004. p. 66. Brown W. The benefits of physical activi- 13. ty during pregnancy. J Sci Med Sport. 2002; 5:37–45. Bung P. Schwangerschaft und Sport. 14. Gyna- kologe. 1999. p. 386. Campbell MK, Mottola MF. Recreational 15. exercise and occupational activity during pregnancy and birth weight: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184: 403–8. Cannella D, Lobel M, Monheit A. Knowing 16. is believing: information and attitudes to- wards physical activity during pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2010 Dec; 31(4): 236–42. Clapp JF. The effects of maternal exercise on 17. fetal oxygenation and feto-placental grow- th. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Sep; 110:S80–S85. Davies GAL, Wolfe LA, Mottola MF, MacKi- 18. nnon C. Joint SOGC/CSEP clinical practice guideline: exercise in pregnancy and the postpartum period. Can J Appl Physiol. 2003 Jun; 28(3): 330–41. Dempsey JC, Butler CL, Williams MA. No 19. need for a pregnant pause: physical activity may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and preeclampsia. Exerc Sport Sci Rev. 2005; 33: 141–9. Dias L a R, Driusso P , Aita DLCC, Quintana SM, 20. Bø K, Ferreira CHJ. Effect of pelvic floor mu- scle training on labour and newborn outco- mes: a randomized controlled trial. Rev Bras Fisioter. 2011; 15: 487–93. DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Pre- 21. natal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children’s health. Pedi- atrics. 2004; 113: 1007–15. Ferraro ZM, Gaudet L, Adamo KB. The po- 22. tential impact of physical activity during pregnancy on maternal and neonatal out- comes. Obstet Gynecol Surv. 2012 Feb; 67(2): 99–110. Gamberger Z, Videmšek M, Karpljuk D. Tre- 23. ning mišic medeničnega dna. Šport. 2005; 53(4): 29–32. Gaston A, Cramp A. Exercise during pregnan- 24. cy: a review of patterns and determinants. J Sci Med Sport. 2011; 14: 299–305. Haakstad LAH, Bø K. Effect of regular exer- 25. cise on prevention of excessive weight gain in pregnancy: a randomised controlled trial. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011; 16: 116 –2 5 . Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, 26. Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and fa- ecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane database Syst Rev. 2008 Jan; (4): CD007471. Heffernan AE. Exercise and pregnancy in 2 7. primary care. Nurse Pract. 2000 Mar; 25(3): 42, 49, 53–6. Hegaard HK, Damm P , Hedegaard M, Henri- 28. ksen TB, Ottesen B, Dykes A-K, et al. Sports and leisure time physical activity during pre- gnancy in nulliparous women. Matern Child Health J. 2011; 15: 806–13. Katz VL, Mc Murray RG, Cefalo RC. Exercise 29. in pregnancy. In: Artal R, Mittelmark RA, Wi- swell RA, editors. Aquat Exerc Dur pregnancy. 2 Sub edit. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1991. p. 271–8. iz prakse za prakso 41 Katz VL, McMurray R, Berry MJ, Cefalo RC. Fe- 30. tal and uterine responses to immersion and exercise. Obstet Gynecol. 1988; 72:225–30. Katz VL, McMurray R, Goodwin WE, Cefalo 31. RC. Nonweightbearing exercise during pre- gnancy on land and during immersion: a comparative study. Am J Perinatol. 1990 Jul; 7(3): 281–4. King M, Green Y. 32. Pilates Workbook for Pre- gnancy: Illustrated Step-by-Step Matwork Techniques. London: Ulysses Press; 2002. p. 96. Leiferman JA, Evenson KR. The effect of re- 33. gular leisure physical activity on birth outco- mes. Matern Child Health J. 2003; 7: 59–64. Melzer K, Schutz Y, Boulvain M, Kayser B. 34. Physical activity and pregnancy: cardiova- scular adaptations, recommendations and pregnancy outcomes. Sports Med. 2010 Jun 1; 40(6): 493–507. Mihevc P , Šćepanović D. 35. Telesna dejavnost in njen vpliv na zmanjšanje pojava nevšečnosti v nosečnosti: pregled literature. Univerza v Lju- bljani, Zdravstvena fakulteta; 2011. p. 52. Mlakar KK, Videmšek M, Vrtačnik-Bokal E, 36. Žgur L, Šćepanović D, Martinčič B, et al. Z gibanjem v zdravo nosečnost. Ljubljana: Fakul- teta za šport; 2011. p. 58. Mørkved S, Bø K. Effect of pelvic floor mu- 37. scle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review. Br J Sports Med. 2013; 1–13. Nascimento SL, Surita FG, Cecatti JG. Physi- 38. cal exercise during pregnancy: a systematic review. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24: 387–94. National Institute for Health and Clinical 39. Excellence (Great Britain). Urinary incontinen- ce: the management of urinary incontinence in women : quick reference guide. London: Nati- onal Institute for Health and Clinical Excel- lence; 2006. Nielsen CA, Sigsgaard I, Olsen M, Tolstrup M, 40. Danneskiold-Samsoee B, Bock JE. Trainability of the pelvic floor. A prospective study du- ring pregnancy and after delivery. Acta Ob- stet Gynecol Scand. 1988; 67: 437–40. O’Neill ME, Cooper KA, Boyce ES, Hunyor 41. SN. Postural effects when cycling in late pregnancy. Women Birth. 2006 Dec; 19(4): 10 7–11. Owe KM, Nystad W, Skjaerven R, Stigum H, 42. Bø K. Exercise during Pregnancy and the Ge- stational Age Distribution: A Cohort Study. Med Sci Sports Exerc. 2012; 44: 1067–74. Pauleta JR, Pereira NM, Graça LM. Sexuality 43. during pregnancy. J Sex Med. 2010; 7: 136– 42. Pennick V, Liddle SD. Interventions for pre- 44. venting and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2013; 8. Pivarnik, JM, Chambliss, HO, Clapp, JF. Impact 45. of physical activity during pregnancy and postpartum on chronic disease risk. Med Sci Sports Exerc. 2006; 38: 989–1006. Podlesnik Fetih A, Videmsek M, Globevnik 46. Velikonja V, Vrtacnik-Bokal E, Karpljuk D. The state of mind of less physical active and regularly physically active women in the second trimester of their pregnancies. Acta Univ Palacki Olomuc Gymnica. 2008; 38(3): 37–44. Podlesnik Fetih A, Videmšek M, Vrtačnik- 47. Bokal E, Globevnik Velikonja V, Karpljuk D, Pajntar M, et al. Športna dejavnost, prehrana, razvade in psihično počutje nosečnice. Ljublja- na: Fakulteta za šport, Inštitut za kineziolo- gijo; 2010. Pravilnik o zagotavljanju varnosti in zdravja pri 48. ročnem premeščanju bremen. Ur List Republi- ke Slov. 2005; (73): 7789. Royal College of Obstetrics and Gynaeco- 49. logy. Statement No. 4. Exercise in Pregnancy. London: RCOG; 2006. p. 7. Salvesen KA, Mørkved S. Randomised con- 50. trolled trial of pelvic floor muscle train- ing during pregnancy. BMJ. 2004 Aug 14; 329(7462): 378–80. Selby A. 51. Pilates for pregnancy : gentle and ef- fective techniques, for before and after birth. London: Thorsons; 2002. Smith KM, Foster RC, Campbell CG. Accu- 52. racy of physical activity assessment during pregnancy: an observational study. BMC Pre- gnancy Childbirth. 2011 Jan; 11: 86. Smith SA, Michel Y. A pilot study on the ef- 53. fects of aquatic exercises on discomforts of pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006; 35(3): 315–23. Sports Medicine Australia (SMA). Exercise in 54. Pregnancy [Internet]. 2014 [cited 2014 Feb 17]. p. 4. Available from: http://sma.org.au/ wp-content/uploads/2009/10/WIS-ExPreg. pdf. Stafne SN, Salvesen KÅ, Romundstad PR, Stu- 55. ge B, Mørkved S. Does regular exercise du- ring pregnancy influence lumbopelvic pain? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91: 552–9. Stephenson RG, O’Connor LJ. Obstetric and 56. Gynecologic Care in Physical Therapy [Pa- perback]. Second Edi. Thorofare, NJ: Slack Incorporated; 2000. p. 352. Šćepanović D. 5 7. Telesna dejavnost v nosečnosti = Physical activity during preganancy. Ljublja- na: Zavod FIT; 2010. p. 1–7. Treuth MS, Butte NF, Puyau M. Pregnancy- 58. Related Changes in Physical Activity, Fitness, and Strength. Med Sci Sport Exerc. 2005 May; 37(5): 832–7. UK Midwifery Archives. Horse-riding and the 59. Pelvic Floor in Birth [Internet]. 2014 [cited 2014 Feb 17]. Available from: http://www. midwifery.org.uk/?page_id=713. Videmšek, M., Bokal Vrtačnik, E., Šćepanović, 60. D., Žgur, L, Videmšek, N., Meško, M.,…Hadžić, V. (2015). Priporočila za telesno dejavnost no- sečnic. Zdravniški vestnik, 84 (2), 87-98. Waller B, Lambeck J, Daly D. Therapeutic 61. aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review. Clin Rehabil. 2009 Jan; 23(1): 3–14. Wojtyła A. Application of the hypothesis of 62. Developmental Origin of Health and Disea- ses (DOHaD) in epidemiological studies of women at reproductive age and pregnant women in Poland. Ann Agric Environ Med. 2011;18: 355–64. Zavorsky GS, Longo LD. Exercise guidelines 63. in pregnancy: new perspectives. Sports Med. 2011; 41: 345–60. Prof. dr. Mateja Videmšek Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani Gortanova 22, 1000 Ljubljana mateja.videmsek@fsp.uni-lj.si