69 STROKOVNI ČLANEK Entoptični pojavi, fotopsije in fosfeni Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Entoptični pojavi, fotopsije in fosfeni Entoptic phenomena, photopsias, phosphenes Miha Sevšek,1,2 Xhevat Lumi2 Izvleček Entoptični pojavi v medicini pomenijo zaznavanje struktur in vidnih pojavov v lastnem očesu ob izpolnjenih določenih pogojih osvetlitve ali dražljaja. Ker teh pogojev v vsakdanjih normalnih razmerah ni, ne povzročajo zaznave optične slike. Entoptični pojavi so lahko povezani z lastnostmi optičnih medijev ali s strukturnimi in fiziološkimi lastnostmi mre- žnice ter vidne poti. Entoptični pojavi, ki so povezani z lastnostmi optičnih medijev, nastanejo zaradi refraktivnih ali difraktivnih vzrokov. Skupna lastnost vseh entoptičnih pojavov je, da je njihovo dojemanje subjektivno in odvisno od preiskovančeve pozornosti ter sodelovanja. Entoptični pojavi se razlikujejo od optičnih iluzij, ki nimajo osnove v resnič- nem okolju. Posebna skupina vidnih pojavov so fotopsije in fosfeni. Fotopsija je subjektivno zaznavanje svetlobe brez dejanskega fotonskega ali svetlobnega dražljaja in se pojavlja v obliki strukturiranih slik oz. geometričnih vzorcev ali kot enostavne ponavljajoče se slike. Fosfeni so fotopsije, ki jih bolniki zaznavajo kot nestrukturirane statične ali premikajoče se svetlobne vzorce različnih barv, bliske svetlobe, iskre ali t.i. cik-cakaste črte. Fotopsije v večji meri nastajajo v očesu, redkeje v centralnem živčnem sistemu, ali pa so znak sistemskih okvar, zato je ob njihovem pojavu potreben natančen pregled. Abstract In medicine the term entoptic phenomena is used to describe perception of visual effects that are rendered by the eye’s own structures or visual system under suitable lighting conditions or stimulus. Customary such conditions are rarely met and hence do not produce an image. Entoptic phenomena produced or influenced by the native optical structures of one’s own eye result from either refractive or diffractive causes. What all have in common is that they are subjec- tive and require direct attention and cooperation of the observer for their perception. They differ from optical illusions which do not have a physical substrate. Special form of visual disturbances are photopsias and phosphenes. Photopsias are visual symptoms or sensations of structured images such as geometric figures or other simple pictures often recur- ring in a repetitive pattern in the absence of external light stimuli. Phosphenes are a subgroup of photopsias that pa- tients describe as either static or moving unstructured patterns of colourful lights, sparkles or zig-zag lines. Photopsias Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo mesto, Slovenija 2 Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Miha Sevšek, e: sevsek.miha88@gmail.com Ključne besede: entoptični pojavi; optični mediji očesa; bliski svetlobe; fotopsije; fosfeni Key words: entoptic phenomena; optical media of the eye; flashes of light; photopsias; phosphenes Prispelo / Received: 20. 10. 2020 | Sprejeto / Accepted: 28. 6. 2021 Citirajte kot/Cite as: Sevšek M, Lumi X. Entoptični pojavi, fotopsije in fosfeni. Zdrav Vestn. 2022;91(1–2):69–78. DOI: https://doi. org/10.6016/ZdravVestn.3183 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3183 doi 20.10.2020 date-received 28.6.2021 date-accepted Ophtalmology Oftalmologija discipline Professional article Strokovni članek article-type Entoptic phenomena, photopsias, phosphenes Entoptični pojavi, fotopsije in fosfeni article-title Entoptic phenomena, photopsias, phosphenes Entoptični pojavi, fotopsije in fosfeni alt-title entoptic phenomena, optical media of the eye, flashes of light, photopsias, phosphenes entoptični pojavi, optični mediji očesa, bliski svetlobe, fotopsije, fosfeni kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 1 2 69 78 name surname aff email Miha Sevšek 1,2 sevsek.miha88@gmail.com name surname aff Xhevat Lumi 2 eng slo aff-id General Hospital Novo mesto, Novo mesto, Slovenia Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo mesto, Slovenija 1 University Eye Clinic, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 70 OFTALMOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3183 1 Uvod Oftalmologi se srečujemo z zaskrbljenimi bolniki v strahu pred izgubo vida in slepoto, kadar opazijo, da zaznavajo nekaj, kar nima izvora v vidni realnosti ali pa so njihove zaznave realnih predmetov iz okolice spremenjene. Subjektivne zaznave struktur in pojavov v lastnem očesu, kadar vidni sistem vzdraži dražljaj, ki v nor- malnih pogojih ne povzroča vidne zaznave, s skup- nim imenom imenujemo entoptični pojavi (gr. entós + optikós, znotrajvidnega) (1-5). Velikokrat imajo te zaznave vzrok v normalnih strukturah očesa, torej so zaznave lahko povsem fiziološke. Pojavljajo se, če so izpolnjeni določeni pogoji osvetlitve ali tudi brez zuna- njega svetlobnega dražljaja, ki bi vzdražil vidni sistem in ki v normalnih pogojih ne povzroča vidne zaznave (mehanski vzroki, sevanja, endogeni dejavniki) (1-5). Nakazujejo pa lahko tudi na patološko dogajanje v oče- su in predstavljajo simptome očesnih, nevroloških ali sistemskih bolezni, ki prizadenejo tudi vid (1-4, 6-9). Pred odkritjem oftalmoskopije so bili entoptični po- javi pomembni pri odkrivanju očesne patologije. S po- močjo teh pojavov je spremembe pri kratkovidnih ose- bah prvi opisal francoski matematik Claude François Milliet Dechales že leta 1672 (10). Izraz entoptično je za opis pojavov v očesu prvi leta 1845 uporabil Johann Benedikt Listings (11). Z razvojem sodobnih preisko- valnih metod pa so entoptične pojave v medicini zane- marili. Prednost poznavanja teh pojavov je v tem, da se spremembe v subjektivnem dojemanju zunanjih podob navadno pojavijo, preden postanejo patološke spre- membe z diagnostičnimi preiskovalnimi metodami objektivno dokazljive (7-9,12). S poznavanjem vzrokov za nastanek entoptičnih pojavov, s poglobljeno anam- nezo in ob natančnem oftalmološkem pregledu lahko z veliko gotovostjo izključimo resnejše patološke pro- cese, bolnike pomirimo in jih ne napotujemo po nepo- trebnem v nadaljnjo zahtevno diagnostično obdelavo (1-4,6-9). V prvem delu članka opisujemo entoptične pojave, ki nastajajo iz očesnih struktur ob izpolnjenih poseb- nih pogojih osvetlitve (1-5). V drugem delu članka se osredotočamo na fotopsije in fosfene, torej pojave, ki največkrat nastajajo na mrežnici brez zunanjega sve- tlobnega dražljaja ali redkeje v centralnem živčnem predominately suggest ocular causes, less commonly they may suggest neurologic or systemic causes and thus require a meticulous examination as they occur. sistemu (6,14,15). Fotopsije so največkrat simptomi patoloških dogajanj v samem očesu in v centralnem živčnem sistemu ali posledica hemodinamskih ali dru- gih homeostatskih sprememb v organizmu (6,14,15). Ne predstavljajo patognomoničnega znaka določene klinične entitete, temveč kažejo na možen odklon od normalnega stanja. Njihovo poznavanje pa zdravniku omogoča bolj ciljani pregled za izključitev določene pa- tologije (2,3,12,16). 2 Entoptični pojavi Glede na mesto nastanka se entoptični pojavi delijo v dve večji skupini (Tabela 1). V prvem delu so opisani pojavi, ki nastanejo zaradi optičnih nepravilnosti v op- tičnih medijih očesa. V drugem delu so opisani pojavi, ki so odvisni od fiziologije mrežnice in vidne poti. Ti dve kategoriji sta med seboj povezani, saj je za nemote- ni vid potrebno usklajeno delovanje obeh. 2.1 Entoptični pojavi, povezani z lastnostmi optičnih medijev Očesne strukture imajo zaradi različne in nehomo- gene sestave različne lomne količnike. Razen vode že po naravi te strukture niso popolnoma prosojne (1). Pomembno vlogo pri nastanku entoptičnih pojavov ima tako optična gostota in lomni količnik struktur. Položaj znotrajočesne strukture, ki povzroči senco, lah- ko ocenimo z relativno entoptično paralakso (1,2,13). S premikanjem vira svetlobe (točkovna osvetlitev) oko zazna smer gibanja sence, ki jo predmet na mrežnico meče različno, glede na njegovo oddaljenost od zenice (navzpred ali navzad) (1,2,13). Če se predmet nahaja pred zenico, gibanje sence sledi gibanju svetlobe, če je predmet za njo, pa zaznamo gibanje sence v nasprotni smeri od gibanja osvetlitve (1,2,13). Tako se npr. sence, ki jih na mrežnico mečejo motnjave v leči ali steklovini, gibljejo v nasprotni smeri kot vir osvetlitve, medtem ko sence, ki jih mečejo npr. motnjave na roženici, sledijo gibanju svetlobe (1,2,13). Pomembna je tudi oddaljenost strukture od zenice. Čim bolj so strukture oddaljene od zenice, tem več- ji premik sence bo oko zaznalo (1,2,13). Tako ljudem Optični mediji Mrežnica in vidna pot Refraktivni vzroki Mrežnična cirkulacija Sprednji segment: • trepalnice, • solzni film (roženični mozaik), • mukus in olje iz Meibomovih žlez, • gube Descementove membrane, • zenica. Zadnji segment (miodeopsije): • degenerativne spremembe steklovine, • krvavitve v steklovino. • Purkinjevo drevo, • »Blue field« (modro polje). Mrežnična pigmentacija • Haidingerjeva ščetka (karotenoidna), • Maxwellova točka (ksantofilna). Nevronsko delovanje in motnje • Troxlerjev učinek, • Purkinjevi modri loki. Difrakcijski vzroki • roženični halo, • ciliarna korona, • lentikularni halo. Tabela 1: Razdelitev entoptičnih pojavov glede na mesto nastanka. Prirejeno po Trick GL, 2006 (2). 71 STROKOVNI ČLANEK Entoptični pojavi, fotopsije in fosfeni največje težave povzročajo spremembe (motnjave), ki se nahajajo v posteriorni steklovini in ustvarjajo senco oz. pozitivne skotome (1,2,13). Glede na mehanizem nastanka smo pojave razde- lili na tiste, ki nastanejo zaradi refraktivnih in zaradi difraktivnih vzrokov. Značilnost refraktivnih vzrokov je, da se ob prehodu svetlobe skozi medije z različno gostoto spremeni njena smer, kar zaznamo kot sence (2,13). Difraktivni vzroki povzročajo, da se svetloba na robovih nepopolnosti optičnega sistema ukrivi ter raz- prši (2,17,18). 2.1.1 Entoptični pojavi, ki nastanejo zaradi refraktivnih vzrokov Refraktivni vzroki, ki omogočajo nastanek entoptič- nih pojavov, se delijo na refraktivne vzroke iz sprednje- ga očesnega segmenta in na vzroke iz zadnjega očesne- ga segmenta. 2.1.1.1 Sprednji segment Ob stenopeičnem gledanju v enakomerno osvetlje- no ozadje je entoptično polje zenica, ki je omejeno z notranjim robom šarenice, in je vidno kot svetlo polje z nabrazdanim robom (rob zenice). Entoptično je tako možno opazovati nepravilnosti v zeničnem robu kot tudi njeno krčenje in širjenje (2,13). Na svetlem ozadju lahko posamezniki občasno opazijo skakajoče sence, ki jih mečejo trepalnice (2). Podobno lahko senco meče tudi solzni film v obliki vodoravnih črt (striacij); preti- rano izločanje mukusa in olja iz Meibomovih žlez lahko povzroči videz mozaika (1,2,13). Spremembe v rože- nici zaradi nepravilnega nošenja trdih kontaktnih leč ali močnega stiskanja vek prav tako lahko povzročijo pojav senčnih črt, monokularno diplopijo in tudi pre- hodno zmanjšano vidno ostrino (2). Če ima jedro leče zaradi sprememb v procesu nastanka katarakte obču- tno drugačen fokus kot njena okolica, lahko centralna svetla slika izgleda razdrobljena v več slik (poliplopia) (2). Motnjave v leči lahko postanejo opazne kot temni, zrnati vzorci, če njihova senca doseže mrežnico (2). 2.1.1.2 Zadnji segment S staranjem se struktura steklovine začne spreminja- ti (14). V kompleksnem strukturnem in biokemičnem procesu pride do utekočinjenja steklovine ter porušenja strukture kolagenskih vlaken (14). Ta se nato zbirajo in kopičijo med utekočinjeno steklovino. Rezultat je na- stanek motnjav, ki mečejo senco na mrežnico (14,19). Bolniki jih opisujejo kot premikajoče se pike ali točke v vidnem polju. Občasno jih opisujejo tudi kot muši- ce, komarje, pajke, črte, oblake ipd. Take motnjave se sicer premikajo ob gibanju očesa, vendar gredo običaj- no mimo mesta fiksacije pogleda in se ob mirovanju vrnejo, med gibanjem pa lahko tudi spreminjajo obliko (2,13,14). Ob poskusu fiksacije nanje izgleda, kot da bi odplavale stran, mežikanje pa jih ne odpravi (za razliko od prehodnih sprememb na površini roženice) (14,19). Najbolj opazne in moteče postanejo ob gledanju v sve- tel enakomeren izvor svetlobe (nebo ali bela podlaga) (14). Zaznava motnjav je znana kot miodeopsia (14). Zaradi svojega izgleda so jih poimenovali tudi leteče sistemu (6,14,15). Fotopsije so največkrat simptomi patoloških dogajanj v samem očesu in v centralnem živčnem sistemu ali posledica hemodinamskih ali dru- gih homeostatskih sprememb v organizmu (6,14,15). Ne predstavljajo patognomoničnega znaka določene klinične entitete, temveč kažejo na možen odklon od normalnega stanja. Njihovo poznavanje pa zdravniku omogoča bolj ciljani pregled za izključitev določene pa- tologije (2,3,12,16). 2 Entoptični pojavi Glede na mesto nastanka se entoptični pojavi delijo v dve večji skupini (Tabela 1). V prvem delu so opisani pojavi, ki nastanejo zaradi optičnih nepravilnosti v op- tičnih medijih očesa. V drugem delu so opisani pojavi, ki so odvisni od fiziologije mrežnice in vidne poti. Ti dve kategoriji sta med seboj povezani, saj je za nemote- ni vid potrebno usklajeno delovanje obeh. 2.1 Entoptični pojavi, povezani z lastnostmi optičnih medijev Očesne strukture imajo zaradi različne in nehomo- gene sestave različne lomne količnike. Razen vode že po naravi te strukture niso popolnoma prosojne (1). Pomembno vlogo pri nastanku entoptičnih pojavov ima tako optična gostota in lomni količnik struktur. Položaj znotrajočesne strukture, ki povzroči senco, lah- ko ocenimo z relativno entoptično paralakso (1,2,13). S premikanjem vira svetlobe (točkovna osvetlitev) oko zazna smer gibanja sence, ki jo predmet na mrežnico meče različno, glede na njegovo oddaljenost od zenice (navzpred ali navzad) (1,2,13). Če se predmet nahaja pred zenico, gibanje sence sledi gibanju svetlobe, če je predmet za njo, pa zaznamo gibanje sence v nasprotni smeri od gibanja osvetlitve (1,2,13). Tako se npr. sence, ki jih na mrežnico mečejo motnjave v leči ali steklovini, gibljejo v nasprotni smeri kot vir osvetlitve, medtem ko sence, ki jih mečejo npr. motnjave na roženici, sledijo gibanju svetlobe (1,2,13). Pomembna je tudi oddaljenost strukture od zenice. Čim bolj so strukture oddaljene od zenice, tem več- ji premik sence bo oko zaznalo (1,2,13). Tako ljudem Optični mediji Mrežnica in vidna pot Refraktivni vzroki Mrežnična cirkulacija Sprednji segment: • trepalnice, • solzni film (roženični mozaik), • mukus in olje iz Meibomovih žlez, • gube Descementove membrane, • zenica. Zadnji segment (miodeopsije): • degenerativne spremembe steklovine, • krvavitve v steklovino. • Purkinjevo drevo, • »Blue field« (modro polje). Mrežnična pigmentacija • Haidingerjeva ščetka (karotenoidna), • Maxwellova točka (ksantofilna). Nevronsko delovanje in motnje • Troxlerjev učinek, • Purkinjevi modri loki. Difrakcijski vzroki • roženični halo, • ciliarna korona, • lentikularni halo. Tabela 1: Razdelitev entoptičnih pojavov glede na mesto nastanka. Prirejeno po Trick GL, 2006 (2). 72 OFTALMOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3183 muhe (lat. muscae volitantes) (2,13,14). Možen vzrok motnjavam so tudi blage krvavitve v steklovino (14). Krvavitev v steklovino nastane pri od- stopu steklovine ali kot posledica poškodb, ob raztrga- ninah ali odstopu mrežnice, horoidalnem melanomu, zapori mrežničnega žilja ali sistemskih boleznih, med katerimi je najpogostejša sladkorna bolezen (19,20). Zaznavanje motnjav v vidnem polju je tako pogost pojav, velikokrat viden tudi v sicer zdravem očesu, predvsem pri kratkovidnih osebah. Bolniki so zaradi tega pogosto zelo zaskrbljeni (19,20). Posebej pozor- ni moramo postati, če bolnik opazi nenaden nastanek gostih motnjav in bliskanja, katerih vzrok je najpogo- steje odstop steklovine (14,19,20). 2.1.2 Difrakcijski vzroki Ob opazovanju točkastega izvora svetlobe ta prehaja skozi različne strukture očesa, ki delujejo kot difrak- cijske rešetke, na katerih se svetloba razprši. Posledica tega je zmanjšan kontrast slike in nastanek mavričnih halojev (2,17,18). Velikost zaznanih halojev je odvisna od oddaljenosti strukture, na kateri se lomi svetloba od mrežnice. Čim bližje je mrežnici, tem manjši bo halo (2,17,18). Med fiziološke pojave prištevamo ciliarno koro- no, ki jo lahko opazimo ob gledanju v osamljen svetel predmet v temi (npr. zvezda na temnem nebu, ulična svetilka). Okoli izvora svetlobe je opazen svetlikajoči se vzorec mnogih finih, rahlo obarvanih iglic (2,17). Nastane zaradi odboja svetlobe od številnih drobnih delcev (beljakovin), prisotnih v jedru leče, in drobnih nepravilnosti v strukturi drugih delov očesa (depozi- ti na endotelu roženice, celice v sprednjem prekatu in sprednji lečni ovojnici) (17). Pri razširjeni zenici ali v slabo osvetljenem prostoru se lahko pojavi lentikularni halo, ki ima izgled barvnega traku okoli izvora svetlobe. Pojavi se zaradi odboja svetlobe s struktur zonularnega in sprednjega dela očesne leče, ki imajo, za razliko od centralnega dela leče neenakomerno zgradbo (2,18). Pri bolnikih z edemom roženice (akutni glavkom- ski napad, poškodbe, kirurški poseg) se podre zgradba kolagenskih vlaken (2). Pri podrti zgradbi pa se svetlo- ba odbija v vse smeri, kar vodi v bleščanje – roženični odsev (halo). Prisotnost solz ali otočkov sluzi (mukusa) na epitelu razpršitev svetlobe dodatno okrepi. Ob gle- danju v belo svetlobo je opazen bel centralni krog, ki ga obdajajo raznobarvni krogi (rdeče-rumeni, vijolični itd.) (2). 2.2 Entoptični pojavi, povezani s strukturnimi in fiziološkimi lastnostmi mrežnice ter vidno potjo 2.2.1 Mrežnična cirkulacija Mrežnične žile v normalnih razmerah niso vidne za- radi nevronske adaptacije (2,7,21). Če pa oko presvet- limo z nefiziološkega kota (npr. s strani), padejo sence žilja na neadaptiran del mrežnice. Tako lahko kratko- trajno opazimo žilno risbo (2,7,21). Če se izvor svetlobe ne premakne, pojav kmalu izzveni. Žilno risbo pogos- to opazijo bolniki med pregledom z biomikroskopom (2,7,21). Med fiziološke pojave nevronske adaptacije prištevamo tudi Troxlerjev učinek, pri katerem ob fi- ksaciji v določeno točko oz. predmet lahko opazimo, da statične slike periferno od fiksacijske točke v ozadju zbledijo in izginejo (22). Ob gledanju v enakomerno osvetljeno modro ozad- je (modro nebo) lahko opazimo v na videz naključnem redu hitro se premikajoče drobne svetle pike. To poz- namo kot učinek modrega polja oz. Scheererjev pojav in se pripisuje gibanju levkocitov v mrežničnem žilju (2,8,23). Pojav je uporaben tudi za ocenitev hitrosti pre- toka skozi žilje (angl. blue field entoptoscopy) (2,23). 2.2.2 Polarizirajoča svetloba (angl. Haidinger's brush) Človeško oko je zmožno zaznati smer polarizirane svetlobe s pomočjo entoptičnega pojava t. i. Haidin- gerjevih ščetk (2,7,9). Ob gledanju v izvor polarizirane svetlobe opazimo bledikasta vzorca modre in rumene barve v obliki pentlje, ki se sekata v točki fiksacije. Ob fiksaciji pojav izgine v približno 5 sekundah, lahko pa ga vzdržujemo, če se smer polarizacije spreminja. Pojav je posledica dikromatskih karotenoidnih pigmentov v rumeni pegi, ki so v povprečju usmerjeni pravokotno na Henlejeva vlakna, ki sevajo iz središča foveae (2,7,9). Pojav je uporaben za zgodnje odkrivanje bolezni, ki za- jamejo rumeno pego, saj izgine, še preden se pojavijo klinično očitni znaki poškodbe ali edema rumene pege (7-9). 2.2.3 Retinalna pigmentacija (Maxwell spot) Ob opazovanju izvora nevtralne svetlobe skozi hitro izmenjajoči se zelen in moder filter je opazna central- na temna točka, obdana s svetlejšim krogom s halojem 73 STROKOVNI ČLANEK Entoptični pojavi, fotopsije in fosfeni (2,7). Centralni temni krog je posledica absorpcije modre svetlobe v ksantofilnem pigmentu foveae centra- lis. S pojavom je možno testirati ekscentrično fiksacijo (deviacija koncentričnih krogov) in spremljati potek centralne serozne retinopatije (točka se začne ponovno pojavljati ob izboljšanju stanja) (2,7). 2.2.4 Purkinjevi modri loki (angl. blue arcs) Pri gledanju v medel izvor svetlobe v zatemnjenem prostoru, kadar je vzdražen temporalni parafoveolarni del mrežnice, lahko kratkotrajno (do 1 sekunde) opa- zujemo dva modro-siva nežno svetleča se loka, ki se bočita nad in pod točko fiksacije (2,7). Izvor imata v viru svetlobe in se širita proti slepi pegi (2,7). Pozici- ja in orientacija lokov sovpada s potjo parafoveolarnih arkuatnih živčnih vlaken, ki se raztezajo do optičnega diska. Vzrok naj bi bil v sekundarni električni stimula- ciji mrežnice z akcijskimi potenciali med prevajanjem v arkuatnem snopu (2,7). 3 Fotopsije in fosfeni Fotopsije so definirane kot subjektivna zaznavanja svetlobe brez dejanskega fotonskega ali svetlobnega sti- mulusa (6,14,15). Fotopsije (bliski) (gr. phos – svetloba + opsis – izgled ali vid) se pojavljajo v obliki strukturi- ranih slik oz. geometričnih vzorcev (trikotniki, kocke, piramide ipd.) ali kot enostavne ponavljajoče se slike (16). Fotopsije lahko spremljajo številna patološka očesna in sistemska stanja, zato je ugotavljanje njihove- ga izvora pogosto diagnostični izziv (15). V veliki večini imajo enostranske fotopsije izvor v očesu (15). Tudi fotopsije, ki so bile primarno eno- stranske in so se nato razširile na obe strani, imajo naj- verjetneje izvor v očesu (15). Obojestranske fotopsije nakazujejo na motnje v centralnem živčnem sistemu ali spremljajo sistemske bolezni (6,15). V teh primerih moramo bolnika natančno povprašati tudi o znanih pridruženih boleznih, morebitnih rakavih boleznih, dotedanjih očesnih, znotrajlobanjskih ali drugih kirur- ških posegih, pa tudi, ali jemljejo zdravila in snovi v rekreacijske ali druge namene z znanimi potencialnimi toksičnimi stranskimi učinki (15). Posebna skupina fotopsij so nestrukturirane fo- topsije ali fosfeni. Fosfene (gr. phos – svetloba + phainein – pokazati) bolniki opisujejo kot nestruk- turirane statične ali premikajoče se svetlobne vzorce različnih barv, bliske svetlobe, iskre ali cik-cakaste črte (6,15,16). 3.1 Fotopsije Fotopsije so največkrat posledica stanj, ki nepos- redno dražijo mrežnico (vitreoretinalni vlek, vlažna degeneracija makule in edem optičnega diska) (6,15). Predvideva se, da je njihov izvor pretežno v mrežnici in le v okrog 10 % primerov posledica dogajanj v central- nem živčnem sistemu ali predstavljajo znak sistemskih motenj (6,15). 3.1.1 Odstop steklovine Med pogostejše vzroke fotopsij sodi posteriorni od- stop steklovine (angl. posterior vitreous detachment) (6,14,15,19,20). Bolniki opažajo enostranske bliske v perifernem delu vidnega polja. Pogosto opažajo tudi motnjave. Značilna je večja motnjava centralno, ki se pojavi nenadoma in se premika (Weissov obroč). Pri odstopu steklovine ni centralne ali periferne izgube vi- da (19,20). Ob pregledu očesnega ozadja smo pozor- ni na prisotnost Weissovega obroča in na t. i. »tobačni prah« oz. Schafferjev znak v sprednjem delu steklovi- ne (sproščene retinalne pigmentne celice), kar z veliko verjetnostjo nakazuje na raztrganino mrežnice (19,20). Pojav izpada na perifernem delu vidnega polja je lahko znak odstopa mrežnice (19,20). Bolniki to pogosto opi- sujejo kot pojav sence ali zavese, ki zastira vid in se iz periferije širi preko centra (19,20). 3.1.2 Starostna degeneracija rumene pege Pogost vzrok fotopsij je tudi vlažna starostna de- generacija rumene pege (6). Približno 50 % bolnikov s tem tipom degeneracije rumene pege opaža belkaste bliske, pulzacije in svetlikanje (6). Pri napredovanju bolezni se z nastankom horoidalnih neovaskularnih membran povečuje tudi verjetnost pojava fotopsij (6). Za razliko od odstopa steklovine, kjer je dražen notra- nji del mrežnice ob vitreoretinalnem stiku, so tu draže- ni zunanji deli mrežnice (6). Razlikovanje med obema na podlagi fotopsij je lahko težavno, se pa pri starostni degeneraciji rumene pege fotopsije pogosteje pojavljajo v centralnem, pri odstopu steklovine pa v perifernem delu vidnega polja (6). 3.1.3 Centralna serozna horioretinopatija Pri bolnikih s seroznim odstopom nevrosenzorič- nega dela mrežnice v predelu rumene pege z okolno izgubo ali hiperplazijo retinalnega pigmentnega epitela 74 OFTALMOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3183 se pojavljajo enostranski belkasti bliski v centralnem delu vidnega polja, ki trajajo do nekaj sekund (6,15). Pojavljajo se dnevno do nekajkrat tedensko. Podobne fotopsije pozročajo tudi druga stanja, ki prizadenejo zunanje plasti mrežnice z vključenostjo rumene pege (Bestova bolezen, makularne distrofije) (6,15). 3.1.4 Diabetična retinopatija Pri sladkornih bolnikih s proliferativno diabetično retinopatijo se kot posledica dolgotrajne hipoksije mre- žnice pojavi neovaskularizacija in tvorba fibrovaskular- nega tkiva (24). To tkivo z rastjo in s krčenjem povzroča vlek na vitreoretinalnem stiku, kar povzroči fotopsije. Ta vlek lahko povzroči tudi trakcijski odstop mrežnice s potencialno krvavitvijo v steklovini (24). Bolniki s trak- cijskim odstopom mrežnice opažajo motnjave, bliska- nje (fotopsije) in »zaveso« v vidnem polju. Obojestranske fotopsije so opisali tudi pri sladkor- nih bolnikih, ki prejemajo inzulin med epizodami hi- poglikemije, ki so ob normalizaciji vrednosti krvnega sladkorja izginile (6). 3.1.5 Optični nevritis Pri optičnem nevritisu se poleg bolečin pri premikanju zrkla lahko pojavljajo tudi fotopsije (25-27). Bolniki jih opazijo, ko vstopijo v zatemnjen prostor in jih opisujejo kot svetle barvite kratkotrajne bliske. Gibanje zrkla v ho- rizontalni smeri jih okrepi (25-27). Opazili so, da se pojav sčasoma izčrpa (25-27). Vzrok nastanka fotopsij pripisu- jejo mehanski deformaciji zaradi procesa demielinizacije bolj vzdraženega optičnega živca ob gibih zrkla in ga opi- sujejo kot vidni ekvivalent Lhermittovega znaka (25-27). 3.1.6 Retinitis pigmentosa Bolniki s pigmentoznim retinitisom so opisovali pojav obojestranskih manjših, belkastih bliskov v cen- tralnem delu vidnega polja (6,15). Opažali so jih tako v temnih kot v svetlih prostorih. Pri nekaterih so bili prisotni ves čas, pri drugih pa so se pojavljali večkrat dnevno (6,15). Opisano je tudi, da jih je lahko sprožilo močno mežikanje (6,15). 3.1.7 Paraneoplastična retinopatija V sklopu z rakom povezane (paraneoplastične) re- tinopatije, ki je redka avtoimuna bolezen, se razvije- jo protitelesa proti mrežničnim antigenom (28-30). Najpogosteje se pojavlja ob drobno-celičnem raku pljuč (28-30). Posledica je disfunkcija fotoreceptorjev, kar pri bolnikih povzroča pojav fotopsij. Opažajo tudi blešča- nje, poslabšanje vidne ostrine, poslabšanje barvnega vi- da, nočno slepoto in skotome (28-30). 3.1.8 Insuficienca vertebrobazilarnih arterij Obojestransko fotopsijo v obliki polomljenih bliskov, ki trajajo nekaj sekund do nekaj minut (6,31) opažajo bolniki z insuficienco vertebrobazilarnih arterij. Stanje spremlja tudi vrtoglavica, slabost, ataksija in splošna os- labelost (31). Simptomi so lahko podobni migrenskim napadom, vendar ne trajajo tako dolgo in jim ne sledi glavobol (6,32). 3.1.9 Fotopsije, povezane z epizodami napada hudega kašlja Opisani so primeri bolnikov, ki so med napadi hu- dega kašlja opažali obojestranske temporalno umešče- ne kratkotrajne bliske (6). Pojavljali so se obojestransko hkrati ali izmenično levo in desno v različnih časovnih presledkih. Vzrok za nastanek pripisujejo naglemu pre- miku steklovine med naprezanjem in s tem vleku na mrežnico (6). V nobenem primeru niso potrdili poste- riornega odstopa steklovine (6). 3.1.10 Sindrom Charles Bonnet Ob poškodbi ali okvari vidne poti se v sklopu sindro- ma Charles Bonnet lahko pojavijo enostranske ali obo- jestranske t. i. »release« halucinacije (33,34). Bolniki vi- dijo večbarvne oblike, gredi, celo obraze in silhuete, kar traja nekaj sekund do nekaj minut (6). Ob tem se zaveda- jo, da pojavi niso resnični (33,34). Mehanizem še ni do- končno pojasnjen, splošno pa je sprejeta teorija senzorič- ne deprivacije, po kateri naj bi dolgotrajno pomanjkanje stimulusa vidnega korteksa povzročilo povečano vzbur- jenost nevronov, kar naj bi vodilo v naključno proženje akcijskih potencialov ob malo stimulacije ali brez nje (35). Pojav je pogostejši pri posameznikih z obojestran- sko znižano vidno ostrino in pri bolnikih, ki so imeli po očesnih operacijah dalj časa pokrito oko (33-36). 3.1.11 Migrenski glavobol Binokularne fotopsije ali bliski najpogosteje pred- stavljajo vidne avre v sklopu migrenskih glavobolov in se pogosto imenujejo »vizualna migrena« (6,15,37-39). 75 STROKOVNI ČLANEK Entoptični pojavi, fotopsije in fosfeni Njihov izvor je v okcipitalnem možganskem režnju in ne v strukturah očesa ali mrežnice, zato prizadenejo vid obeh očes hkrati (37,38). Zanje je značilen scintilira- joči skotom (lat. scotoma scinitillans), ki nastopi pred migrenskim glavobolom in se redko pojavlja tudi brez glavobola (acefalgično) (6,15,37-39). Začne se kot toč- ka bliskajoče se svetlobe blizu centra vidnega polja, ki se nato postopoma širi navzven in največkrat prizadene vi- dno polje obeh očes. Vid zunaj robov skotoma je običaj- no ohranjen, skotom pa lahko tudi popolnoma zapolni vidno polje (6,37,38). 3.1.12 Retinalna migrena Od »klasične« migrene je potrebno kot posebno en- titeto ločiti retinalno ali »očesno« migreno (37,39). Ta ima izvor v očesu in zato prizadene vid le enostransko, torej v tistem očesu, kjer nastane (37,39). Zanjo so zna- čilne prehodne enostranske epizode pozitivnih (utri- pajoči žarki svetlobe, cik-cakasti vzorci in dojemanje svetlikajočih se barvnih prog, obročev ali diagonalnih črt) ali negativnih pojavov v vidnem polju (zamegljen vid, temne pike – skotomi ali kratkotrajna popolna sle- pota) (37,39). Tem v roku ene ure lahko sledi migrenski glavobol (37,39). Patofiziologija nastanka ni povsem znana. Po eni od teorij je vzrok v vazospazmu retinal- nega ali ciliarnega obtoka, ki povzroči ishemijo vidnega živca, po drugi pa je vzrok v širjenju depolarizacije po retinalnih nevronih (37,39). Za postavitev diagnoze je potrebno izključiti vse ostale možne vzroke za prehodne enostranske motnje v vidnem polju (diagnoza izloča- nja), vedno pa je potrebno izključiti t. i. amaurosis fugax (37,39). 3.1.13 Ostali vzroki fotopsij Čeprav niso vodilni simptom, fotopsije spremljajo tudi številna druga stanja. Prisotnost stalnega vijoličas- tega bliskanja nakazuje mrežnično ishemijo (6). Opiso- vali so ga ob zapori centralne mrežnične arterije, njenih vej in ob zapori centralne mrežnične vene (6,15). Po- dobno fotopsije spremljajo edem vidnega živca in optič- ne nevropatije (15). Obojestranske fotopsije se lahko pojavijo tudi pri bolnikih z ortostatsko hipotenzijo (6). Prav tako se obo- jestranske fotopsije pojavljajo pri prizadetosti posteri- orne vidne poti, npr. pri žilnih vzrokih (arterio-venske malformacije, infarkti, tromboza venskih sinusov), in- farktih v okcipitalnem režnju, kot pojav okcipitalne epi- lepsije in pri prionskih boleznih (15). Daljši seznam fotopsij je v Tabeli 2. 3.2 Fosfeni Fosfeni so fotopsije, ki jih opisujemo ločeno, ker jih bolniki opisujejo kot nestrukturirane statične ali pre- mikajoče se svetlobne vzorce različnih barv (mavrične, bele, črne) ali kot iskre, bliske in cik-cakaste črte (16). Povezani so z naključnim aktiviranjem posameznih nevronov v katerem koli delu vidne poti (od mrežnice do genikulatnega in striatnega korteksa) (5,12,16,27). Najpogostejši so deformacijski fosfeni, ki nastanejo zaradi digitalnega pritiska na zrklo (3,5,12). Lahko na- stanejo tudi: zaradi vleka in pritiska na vidnem živcu (2,3), zaradi krčenja ciliarne mišice (2,40), zaradi vpliva zunajočesnih mišic na mrežnico ob nagli ali dolgotrajni akomodaciji (2,40,41) in pri konvergenci (2,3,40). Fosfeni se pojavljajo tudi ob izpostavitvi elektro- magnetnemu sevanju, npr. pri transkranialni magne- tni stimulaciji (2,5,12,42,43) ali ob izpostavitvi izme- ničnemu toku ob transkranialni električni stimulaciji (2,5,12,16,42,43). Ob izpostavljenosti rentgenskim žar- kom so ljudje opažali homogeno zelenkasto obarvanje celotnega vidnega polja. Vzrok naj bi bil v neposre- dnem ionizirajočem vplivu na pigment palčk in čepkov (44). Ker je pojav možen le v očesu, ki lahko zaznava svetlobo, je pojav potencialno uporaben za testiranje mrežnične funkcije ob motnih optičnih medijih očesa (43,44). Podoben pojav so opažali bolniki, izpostavlje- ni ionizirajočemu sevanju (β-žarki), pri čemer pride do fluorescence samih očesnih medijev (2,5,12,44). O bliskih in snopih modro-bele svetlobe so poročali tudi astronavti, izpostavljeni kozmičnim žarkom med vesoljskimi poleti (2,5,12,16,45). 3.2.1 Stranski učinki nekaterih zdravil V literaturi je opisanih več kot 300 zdravil iz različ- nih skupin, ki lahko povzročajo vidne senzacije, torej fosfene, in tudi vidne halucinacije (46). Fosfeni se po- javljajo pogosto pri bolnikih, ki prejemajo zdravila iz skupine zaviralcev fosfodiesteraz, inhibitorjev kalcije- vih kanalčkov ter srčnih glikozidov (12,47). Zastrupitev z digoksinom povzroča obojestranske rumenkaste bliske svetlobe (6,15). Visoki odmerki an- tipsihotika kvetiapina (Kventiax, Kvelux) in antimiko- tika vorikonazola (Vfend) lahko povzročijo vztrajajoče se bliskanje (15). Rekreacijske droge iz skupine alkil ni- tritov (t. i. »poppers«) lahko povzročajo pojav bliskanja kot tudi morfološke spremembe v rumeni pegi s pos- labšanjem vidne ostrine (t. i. poppers-makulopatija) (15). 76 OFTALMOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3183 4 Zaključek V večini primerov entoptični pojavi, opisani v prvem delu članka, ne predstavljajo resnih ali nevarnih stanj, ki prizadenejo vid. Fotopsije in fosfeni, opisani v dru- gem delu članka, pa so stanja, ki jih moramo zdravniki vedno upoštevati ter pri anamnezi od bolnika poskuša- ti ugotoviti čas nastajanja, trajanje in pogostost pojava, interval ponavljanja, morebitne sprožilne dejavnike in čim natančnejši opis pojava (lokalizacija, barva, obli- ka, premikanje). Lokalizacija bliskajočega se pojava je pomembna. Bliski svetlobe na robu vidnega polja so v večini primerov znak vleka na periferni del mrežnice. Kadar se bliski svetlobe pojavljajo bolj centralno, na- kazujejo na bolezni rumene pege ali spremembe v cen- tralnem živčnem sistemu. Pomembna je tudi lateralizacija pojava. Večinoma so enostranske fotopsije očesnega izvora, medtem ko je pojav obojestranskih fotopsij znak motenj v centralnem Vzroki enostranskih fotopsij mehanski odstop steklovine raztrganina/odstop mrežnice Rumena pega starostna degeneracija rumene pege centralna serozna retinopatija dedni Bestova bolezen Mrežnica vnetni sindromi belih pik: APMPPE, MEWDS, AZOOR, MCP, horioretinopatija birdshot in serpiginozni horioditis, vključno s sindromom akutnega idiopatskega povečanja slepe pege akutna makularna nevroretinopatija neoplastični melanom žilnice metastaze žilnice žilni zapore mrežnične arterije (centralne, cilioretinalne) Optični živec enostranski edem papile vidnega živcaoptična nevropatija Enostranske fotopsije se lahko postopoma razširijo na obe očesi Vzroki obojestranskih fotopsij edem papile vidnega živca paraneoplastični retinopatija v povezavi s karcinomom retinopatija v povezavi z melanomom Anteriorna vidna pot Sindrom Charles-Bonnet Posteriorna vidna pot migrena z avro avra brez migrenskega glavobola okcipitalna epilepsija vizualni snežni sindrom žilni tranzitorna ishemična ataka možganska kap tromboza cerebralnega venskega sinusa vertebrobazilarna insuficienca arterio-venska malformacija vnetni sindrom reverzibilne posteriorne encefalopatije iatrogeni globoka možganska stimulacija infektivni prionske bolezni (Creutzfeldt-Jakobova bolezen) neoplastični katerikoli tip Tabela 2: Razdelitev fotopsij. Prevzeto po Virdee J, 2020 (15). Legenda: APMPPE – akutna posteriorna multifokalna plakoidna pigmentna epiteliopatija (angl. acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy); AZOOR – akutna okultna retinopatija zunanjih slojev (angl. acute zonal occult outer retinopathy); MEWDS – sindrom izginjajočih belih pik (angl. multiple evanescent white dot syndrome); MCP – multifokalni horoiditis in panuveitis (angl. multifocal choroiditis and panuveitis). 77 STROKOVNI ČLANEK Entoptični pojavi, fotopsije in fosfeni 4 Zaključek V večini primerov entoptični pojavi, opisani v prvem delu članka, ne predstavljajo resnih ali nevarnih stanj, ki prizadenejo vid. Fotopsije in fosfeni, opisani v dru- gem delu članka, pa so stanja, ki jih moramo zdravniki vedno upoštevati ter pri anamnezi od bolnika poskuša- ti ugotoviti čas nastajanja, trajanje in pogostost pojava, interval ponavljanja, morebitne sprožilne dejavnike in čim natančnejši opis pojava (lokalizacija, barva, obli- ka, premikanje). Lokalizacija bliskajočega se pojava je pomembna. Bliski svetlobe na robu vidnega polja so v večini primerov znak vleka na periferni del mrežnice. Kadar se bliski svetlobe pojavljajo bolj centralno, na- kazujejo na bolezni rumene pege ali spremembe v cen- tralnem živčnem sistemu. Pomembna je tudi lateralizacija pojava. Večinoma so enostranske fotopsije očesnega izvora, medtem ko je pojav obojestranskih fotopsij znak motenj v centralnem Vzroki enostranskih fotopsij mehanski odstop steklovine raztrganina/odstop mrežnice Rumena pega starostna degeneracija rumene pege centralna serozna retinopatija dedni Bestova bolezen Mrežnica vnetni sindromi belih pik: APMPPE, MEWDS, AZOOR, MCP, horioretinopatija birdshot in serpiginozni horioditis, vključno s sindromom akutnega idiopatskega povečanja slepe pege akutna makularna nevroretinopatija neoplastični melanom žilnice metastaze žilnice žilni zapore mrežnične arterije (centralne, cilioretinalne) Optični živec enostranski edem papile vidnega živcaoptična nevropatija Enostranske fotopsije se lahko postopoma razširijo na obe očesi Vzroki obojestranskih fotopsij edem papile vidnega živca paraneoplastični retinopatija v povezavi s karcinomom retinopatija v povezavi z melanomom Anteriorna vidna pot Sindrom Charles-Bonnet Posteriorna vidna pot migrena z avro avra brez migrenskega glavobola okcipitalna epilepsija vizualni snežni sindrom žilni tranzitorna ishemična ataka možganska kap tromboza cerebralnega venskega sinusa vertebrobazilarna insuficienca arterio-venska malformacija vnetni sindrom reverzibilne posteriorne encefalopatije iatrogeni globoka možganska stimulacija infektivni prionske bolezni (Creutzfeldt-Jakobova bolezen) neoplastični katerikoli tip Tabela 2: Razdelitev fotopsij. Prevzeto po Virdee J, 2020 (15). Legenda: APMPPE – akutna posteriorna multifokalna plakoidna pigmentna epiteliopatija (angl. acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy); AZOOR – akutna okultna retinopatija zunanjih slojev (angl. acute zonal occult outer retinopathy); MEWDS – sindrom izginjajočih belih pik (angl. multiple evanescent white dot syndrome); MCP – multifokalni horoiditis in panuveitis (angl. multifocal choroiditis and panuveitis). živčnem sistemu ali splošnih stanj, kot so hiperglikemi- ja, hipoglikemija ali ortostatska hipotenzija. Za zdravnike, predvsem pa oftalmologe, je poznava- nje entoptičnih pojavov, fotopsij in fosfenov nujno, ne zgolj za širitev temeljnega medicinskega znanja, tem- več tudi zaradi lažjega interpretiranja simptomov, ki jih bolniki lahko zaznavajo in s katerimi se pogosto sreču- jemo pri svojem delu. Čeprav bolniki te pojave opisujejo subjektivno in različno, bo dobro podkovan klinični zdravnik ved- no poslušal opis bolnika in iz opisa dogodka poskušal ugotoviti, ali gre za resen pojav, ki potrebuje razširje- no diagnostično obdelavo, ali pa gre za nenevaren oz. fiziološki pojav, ki ne predstavlja tveganja za zdravje in tudi ne potrebuje širše ali invazivne diagnostične obravnave. Izjava o navzkrižju interesov Avtorja nimava navzkrižja interesov. Literatura 1. Friedman B. Observations on Entoptic Phenomena. Arch Ophthalmol. 1942;28(2):285-312. DOI: 10.1001/archopht.1942.00880080103012 2. Trick GL, Kronenberg A. Entoptic Imagery and Afterimages. In: Duane TD, Tasman W, Jaeger EA, Anderson DR, Glaser JS, et al. Entoptic Imagery and Afterimages. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 3. Tyler CW. Some new entoptic phenomena. Vision Res. 1978;18(12):1633- 9. DOI: 10.1016/0042-6989(78)90255-9 PMID: 726316 4. Brewerton EW. President’s Address: entoptic Phenomena. Proc R Soc Med. 1930;24(1):45-8. DOI: 10.1177/003591573002400111 PMID: 19987826 5. Salari V, Scholkmann F, Vimal RL, Császár N, Aslani M, Bókkon I. Phosphenes, retinal discrete dark noise, negative afterimages and retinogeniculate projections: A new explanatory framework based on endogenous ocular luminescence. Prog Retin Eye Res. 2017;60:101-19. DOI: 10.1016/j.preteyeres.2017.07.001 PMID: 28729002 6. Brown GC, Brown MM, Fischer DH. Photopsias: A Key to Diagnosis. Ophthalmology. 2015;122(10):2084-94. DOI: 10.1016/j. ophtha.2015.06.025 PMID: 26249730 7. Bowen SFJ. Retinal entoptic phenomena. Arch Ophthlamology. 1963;69(5):551-5. DOI: 10.1001/archopht.1963.00960040557003 PMID: 14014601 8. Priestley BS, Foree K. Clinical significance of some entoptic phenomena. AMA Arch Opthalmol. 1955;53(3):390-7. DOI: 10.1001/ archopht.1955.00930010392010 PMID: 14349448 9. Temple SE, McGregor JE, Miles C, Graham L, Miller J, Buck J, et al. Perceiving polarization with the naked eye: characterization of human polarization sensitivity. Proc Biol Sci. 2015;282(1811):282. DOI: 10.1098/ rspb.2015.0338 PMID: 26136441 10. De Chales CF. Cursus seu mundus mathematicus. Lugduni: ExOfficiana Anissoniana; 1674. 11. Listing JB. Beitrag zur physiologischen Optik. Göttingen: Bei Vandenhoeck und Ruprecht; 1845. 12. Bókkon I. Phosphene phenomenon: a new concept. Biosystems. 2008;92(2):168-74. DOI: 10.1016/j.biosystems.2008.02.002 PMID: 18358594 13. Donders FC. On the Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye: With a Preliminary Essay on Physiological Dioptrics. London: New Sydenham Society; 1864. 14. Lumi X, Hawlina M, Glavač D, Facskó A, Moe MC, Kaarniranta K, et al. Ageing of the vitreous: from acute onset floaters and flashes to retinal detachment. Ageing Res Rev. 2015;21:71-7. DOI: 10.1016/j.arr.2015.03.006 PMID: 25841656 15. Virdee J, Mollan SP. Photopsia. Pract Neurol. 2020;20(5):415-9. DOI: 10.1136/practneurol-2019-002460 PMID: 32536606 16. Celesia GG. The mystery of photopsias, visual hallucinations, and distortions. Suppl Clin Neurophysiol. 2006;59:97-103. DOI: 10.1016/ s1567-424x(09)70018-2 PMID: 16893099 17. van den Berg TJ, Hagenouw MP, Coppens JE. The ciliary corona: physical model and simulation of the fine needles radiating from point light sources. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(7):2627-32. DOI: 10.1167/ iovs.04-0935 PMID: 15980257 18. Mellerio J, Palmer DA. Entoptic halos. Vision Res. 1970;10(7):595-9. DOI: 10.1016/0042-6989(70)90053-2 PMID: 5491508 19. Sharma P, Sridhar J, Mehta S. Flashes and Floaters. Prima Care. 2015;42(3):425-35. DOI: 10.1016/j.pop.2015.05.011 PMID: 26319347 20. Hollands H, Johnson D, Brox AC, Almeida D, Simel DL, Sharma S. Acute- onset floaters and flashes: is this patient at risk for retinal detachment? JAMA. 2009;302(20):2243-9. DOI: 10.1001/jama.2009.1714 PMID: 19934426 21. Mark HH. The entoptic view of the retinal vessels. Acta Ophthalmol. 2014;92(3):e237-40. DOI: 10.1111/aos.12192 PMID: 23890291 22. Simons D, Lleras A, Martinez-Conde S, Slichter D, Caddigan E, Nevarez G. Induced visual fading of complex images. J Vis. 2006;6(10):1093-101. DOI: 10.1167/6.10.9 PMID: 17132081 23. Sinclair SH, Azar-Cavanagh M, Soper KA, Tuma RF, Mayrovitz HN. Investigation of the source of the blue field entoptic phenomenon. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1989;30(4):668-73. PMID: 2703307 78 OFTALMOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3183 24. Masharani U. Diabetes Mellitus & Hypoglycemia. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Current Medical Diagnosis & Treatment. New York: McGraw HIll; 2018. pp. 1222-68. 25. Davis FA, Bergen D, Schauf C, McDonald I, Deutsch W. Movement phosphenes in optic neuritis: a new clinical sign. Neurology. 1976;26(11):1100-4. DOI: 10.1212/WNL.26.11.1100 PMID: 988518 26. Swerdloff MA, Zieker AW, Krohel GB. Movement Phosphenes In Optic Neuritis. J. J Clin Neruo-ophthlamol. 1981;1(4):279-282. 27. Page NG, Bolger JP, Sanders MD. Auditory evoked phosphenes in optic nerve disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1982;45(1):7-12. DOI: 10.1136/jnnp.45.1.7 PMID: 7062073 28. Moyer K, DeWilde A, Law C. Cystoid macular edema from cancer- associated retinopathy. Optom Vis Sci. 2014;91(4):S66-70. DOI: 10.1097/ OPX.0000000000000184 PMID: 24531653 29. Grange L, Dalal M, Nussenblatt RB, Sen HN. Autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):266-272.e1. DOI: 10.1016/j.ajo.2013.09.019 PMID: 24315290 30. Grewal DS, Fishman GA, Jampol LM. Autoimmune retinopathy and antiretinal antibodies: a review. Retina. 2014;34(5):827-45. DOI: 10.1097/ IAE.0000000000000119 PMID: 24646664 31. Lima Neto AC, Bittar R, Gattas GS, Bor-Seng-Shu E, Oliveira ML, Monsanto RD, et al. Pathophysiology and Diagnosis of Vertebrobasilar Insufficiency: A Review of the Literature. Int Arch Otorhinolaryngol. 2017;21(3):302-7. DOI: 10.1055/s-0036-1593448 PMID: 28680502 32. Horton JC. Disorders of the Eye. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19e. New York (NY): McGraw-Hill Education; 2014. 33. Allen RC, Harper RA. Basic ophthalmology: essentials for medical students. 10th ed. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2016. 34. Pang L. Hallucinations Experienced by Visually Impaired: Charles Bonnet Syndrome. Optom Vis Sci. 2016;93(12):1466-78. DOI: 10.1097/ OPX.0000000000000959 PMID: 27529611 35. Vahdani K, Poon JS, Antoniou E, Giasin O, Makrygiannis G. Charles Bonnet Syndrome Following Eyelid Reconstruction Surgery. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33(3):229-230. DOI: 10.1097/IOP.0000000000000892 PMID: 28475529 36. Beaulieu RA, Tamboli DA, Armstrong BK, Hogan RN, Mancini R. Reversible Charles Bonnet Syndrome After Oculoplastic Procedures. J Neuroophthalmo. 2018. ;38(3)pp. 339-6. DOI: 10.1097/ WNO.0000000000000477 PMID: 27984353 37. Marzoli SB, Criscuoli A. The role of visual system in migraine. Neurol Sci. 2017;38(S1):99-102. DOI: 10.1007/s10072-017-2890-0 PMID: 28527076 38. Vincent MB. Vision and migraine. Headache. 2015;55(4):595-9. DOI: 10.1111/head.12531 PMID: 25758366 39. Grosberg BM, Solomon S, Friedman DI, Lipton RB. Retinal migraine reappraised. Cephalalgia. 2006;26(11):1275-86. DOI: 10.1111/j.1468- 2982.2006.01206.x PMID: 17059434 40. Comberg D. Die Ausdehnung des Akkommodationsphosphens im Gesichtsfeld. Ophthalmologica. 1970;161(5):499-503. DOI: 10.1159/000306193 PMID: 5495530 41. Berlin E. Ueber das Accommodationsphosphen. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1874;20(1):89-96. DOI: 10.1007/BF01692888 42. Kar K, Krekelberg B. Transcranial electrical stimulation over visual cortex evokes phosphenes with a retinal origin. J Neurophysiol. 2012;108(8):2173-8. DOI: 10.1152/jn.00505.2012 PMID: 22855777 43. Merabet LB, Theoret H, Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation as an investigative tool in the study of visual function. Optom Vis Sci. 2003;80(5):356-68. DOI: 10.1097/00006324-200305000-00010 PMID: 12771661 44. Lipetz LE. The X Ray and Radium Phosphenes. Brit J Ophthalmol. 1955. ;39(10)-98. PMID: 13260555 45. Fuglesang C, Narici L, Picozza P, Sannita WG. Phosphenes in low earth orbit: survey responses from 59 astronauts. Aviat Space Environ Med. 2006;77(4):449-52. PMID: 16676658 46. Fountain A. Before you blame the morphine: visual hallucinations in palliative care. CME Cancer Med. 2002;1(1):23-6. 47. Zrenner E, Hart W. Drug-Induced and Toxic Disorders in Neuro- Ophthalmology. In: Schiefer U, Wilhelm H, Hart W. Clinical Neuro- Ophthalmology: A Practical Guide. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2007. pp. 223-32. DOI: 10.1007/978-3-540-32708-0_17