Anže Jarc1, Simona Gaberšček2, Katja Zaletel3 Ultrazvok ščitnice Ultrasonography of the Thyroid Gland IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: UZ, doplerski UZ, elastografija, ščitnica, ščitnični nodus, tiroiditis UZ ščitnice je dostopna in neinvazivna metoda, ki nudi koristne informacije za oprede- litev ščitničnih bolezni. Omogoča meritev dimenzij ter izračun prostornine ščitnice in ščitničnih nodusov, pa tudi oceno ehogenosti, strukture, prekrvitve in elastičnosti tkiva. Zdrava ščitnica je izoehogene in homogene zgradbe. Ščitnični nodusi so pogosta pato- logija ščitnice, pri kateri nam UZ pomaga oceniti njihovo morebitno sumljivost – mali- gni nodusi imajo v primerjavi z benignimi pogosteje solidno in hipoehogeno zgradbo, višjo kot širšo obliko na prečni projekciji, nepravilne robove, mikrokalcinacije in so čvrstej- ši. V diagnostično opredelitev nodusa je nujno vključiti tudi scintigrafijo ščitnice; pri scin- tigrafsko hladnih nodusih je namreč indicirana UZ-vodena tankoigelna biopsija, medtem ko pri hiperfunkcijskih (avtonomnih) nodusih ni utemeljena. Z UZ ščitnice ne moremo zanesljivo razlikovati med različnimi ščitničnimi boleznimi, ki prizadenejo celotno ščit- nico, od katerih so najpogostejše Hashimotov tiroiditis, bazedovka, poporodni tiroiditis in subakutni tiroiditis. Pri razlikovanju naštetih bolezni nam pomaga ocena prekrvlje- nosti tkiva ščitnice, ki je pri bazedovki izrazitejša, obetavne dodatne diagnostične mož- nosti pa nudi tudi elastografija. Opredelitev ščitnične bolezni in odločitev o nadaljnji obravnavi je pogosto zahtevna, saj imajo številni posamezniki sočasno dve ali celo več ščitničnih bolezni, zato lahko zanesljiva ocena temelji le na celostni tirološki obravna- vi, ki mora vključevati anamnezo, klinični pregled, laboratorijsko diagnostiko in UZ, v izbra- nih primerih pa še scintigrafijo ščitnice ter UZ-vodeno tankoigelno biopsijo. aBSTRaCT KEY WORDS: ultrasonography, Doppler ultrasonography, elasticity imaging techniques, thyroid gland, thyroid nodule, thyroiditis An ultrasonography (US) of the thyroid gland is an accessible and non-invasive method that provides valuable information for characterizing thyroid diseases. It enables the meas- urement of dimensions and the calculation of thyroid gland and thyroid nodule volume, as well as the assessment of echogenicity, structure, vascularization, and elasticity of the tissue. A healthy thyroid gland typically exhibits an isoechoic and homogeneous 1 Anže Jarc, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; anze.jarc19@gmail.com 2 Prof. dr. Simona Gaberšček, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3 Izr. prof. dr. Katja Zaletel, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 337Med Razgl. 2024; 63 (4): 337–52 • doi: 10.61300/mr6304ddd • Pregledni članek mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 337 izhodišč do morfoloških značilnosti zdrave in bolne ščitnice (1, 2). Osredotočili smo se na morfološke značilnosti, ki pripomorejo k razlikovanju med benignimi in maligni- mi nodusi, in k prepoznavanju difuznih ščit- ničnih bolezni. Poleg tega smo se posvetili tudi oceni prednosti in omejitev UZ-pre- gleda ščitnice ter oceni dodatnih možnosti, kot sta elastografija ščitnice in doplerski UZ. Naš cilj je bil opredeliti pomen teh pre- iskovalnih metod v sklopu celovitega pri- stopa k diagnostiki ščitničnih bolezni. OSNOvE ULTRaZvOKa šČITNICE Tehnične osnove ultrazvoka ščitnice UZ-preiskavo ščitnice izvedemo po oprav- ljeni anamnezi in kliničnem pregledu bolnika. Z njo skušamo pridobiti dodatne informacije o morfologiji ščitnice, ki nas lahko usmerijo pri nadaljnjih diagnostičnih postopkih, kamor spadajo laboratorijska diagnostika, scintigrafija ščitnice ter UZ- -vodena tankoigelna biopsija (3). Med izved- bo UZ ščitnice leži bolnik na preiskovalni mizi na hrbtu, spodnji del vratu mu pod- ložimo, tako da je vrat blago hipereksten- 338 Anže Jarc, Simona Gaberšček, Katja Zaletel Ultrazvok ščitnice structure. Thyroid nodules are a common pathology and a US aids in assessing their poten- tial suspiciousness. Compared to benign nodules, malignant ones often exhibit a solid and hypoechoic structure, a higher width-to-height ratio on transverse projection, ir- regular edges, microcalcifications, and have a higher elasticity index. A scintigraphy of the gland is also essential for the diagnostic characterization of the nodule, as a US-guided fine-needle biopsy is specifically recommended for scintigraphically cold nodules but not for hyperfunctional (autonomous) nodules. By using a thyroid US, we cannot reliably distin- guish between different thyroid diseases that affect the entire thyroid gland, the most common of which are Hashimoto’s thyroiditis, Graves’ disease, postpartum thyroiditis, and subacute thyroiditis. Valuable information for defining the listed diseases can be ob- tained by assessing the vascularization of the thyroid tissue, which is more pronounced in Graves’ disease, with elastography as a promising additional diagnostic option. Defining thyroid disease and deciding on further treatment is often challenging, as many individ- uals concurrently have two or even more thyroid diseases, a reliable assessment can thus only be based on a comprehensive thyroidological approach, which includes history, cli- nical examination, laboratory diagnostics, thyroid US, and in selected cases, thyroid scin- tigraphy, and US-guided fine needle biopsy. UvOD UZ-preiskava ščitnice je dostopna in ne- invazivna metoda. Z njo lahko pridobimo koristne informacije o morfologiji ščitnice, kar pomembno prispeva k odločitvi o obrav- navi bolnika. Tehnologija UZ-naprav je v zadnjih desetletjih močno napredovala; zaradi bistvenega izboljšanja kakovosti slike lahko danes odkrivamo tudi nekaj mm velike spremembe v žlezi. Ob UZ-pre- iskavah vratu in vratnih žil so pogoste naključne najdbe morfoloških sprememb v ščitnici, ki so pogost vzrok napotitve bolnika k tirologu. Z dodatnimi možnost- mi, kot sta elastografija in doplerski UZ, je UZ ščitnice danes zanesljiva in dostopna metoda, ki skupaj s klinično oceno, labo- ratorijsko diagnostiko, scintigrafijo ščitni- ce in tankoigelno biopsijo omogoča kako- vostno obravnavo ščitničnih bolezni. Vseeno pa je pomembno poudariti, da je kakovost UZ-preiskave zelo odvisna od strokovnosti in izkušenj zdravnika izvajalca, saj so nje- gove veščine ključnega pomena za pravil- no interpretacijo rezultatov. V našem prispevku smo se poglobili v različne vidike UZ ščitnice, od tehničnih mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 338 diran. Za pregled ščitnice uporabljamo linearno sondo s frekvenco do 16 MHz, pri čemer moramo upoštevati, da ima UZ-slika ščitnice ob uporabi sonde z višjo frekven- co večjo ločljivost, vendar manjšo globino. Zato so za bolnike z več podkožnega maš- čevja ali z globljo lego ciljnih struktur na vratu primernejše frekvence 7,5–10 MHz. Tkivo ščitnice pregledamo v vzdolžni in prečni projekciji (4). anatomija ščitnice Ščitnica ima levi in desni reženj ter istmus (preček). Normalen (zdrav) ščitnični reženj je v prečnem preseku hruškaste oblike in ima videz mlečnega stekla. Anteriorno ga omejujejo sternohioidna, sternotiroidna in omohioidna mišica, na lateralni strani pa sternokleidomastoidna mišica, karo- tidna arterija in notranja jugularna vena. Posteriorno od ščitničnega režnja leži dolga mišica vratu (lat. m. longus colli), medialno pa sapnik (slika 1). Posteriorno za ščitnico običajno ležijo tudi obščitnice, vendar jih vidimo le, če so povečane, posteromedial- no od levega ščitničnega režnja pa lahko včasih vidimo tudi požiralnik (5). 339Med Razgl. 2024; 63 (4): Po vratu navzgor v žlebu med sapnikom in požiralnikom potuje povratni grlni živec (lat. n. laryngeus recurrens), ki se v prsnem košu odcepi od vagalnega živca (lat. n. vagus) in senzorično oživčuje grlo pod ravnjo glasilk ter nekatere mišice glasilk. Z UZ ga ne vidimo, njegovo okvaro zaradi poškod- be ob operaciji ščitnice ali zaradi pritiska večjega nodusa v ščitnici pa prepoznamo klinično (6). Vsak reženj ščitnice prehranjujeta zgor- nja in spodnja ščitnična arterija. Zgornja odda anteriorno vejo, ki anastomozira z vejo nasprotne strani, posteriorno vejo, ki ana- stomozira z vejo spodnje ščitnične arterije, in lateralno vejo. Spodnja ščitnična arteri- ja se deli v dve veji. Ascendentna anasto- mozira s posteriorno vejo zgornje ščitnične arterije, descendentna pa z vejo nasprotne strani. Zgornja ščitnična vena in srednje ščit- nične vene zbirajo kri iz zgornjega dela ščit- nice. Vene, ki zbirajo kri iz spodnjega dela, pa tvorijo pred sapnikom preplet, iz katerega izhaja spodnja ščitnična vena (6). Med UZ-pregledom ščitnice lahko nale- timo tudi na anatomske nepravilnosti, ki so običajno povezane z motnjami v razvoju. levi reženj 7 6 4 5 1 1 3 4 5 7 6 2 3 2 požiralnik sapnik istmus desni reženj L D Slika 1. Anatomija vratu v ravnini istmusa ščitnice. 1 – sternokleidomastoidna mišica, 2 – sternohioidna mišica, 3 – sternotiroidna mišica, 4 – omohioidna mišica, 5 – notranja jugularna vena, 6 – skupna karotidna arterija, 7 – vagalni živec (lat. n. vagus). L – levo, D – desno. mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 339 Agenezija ali hipoplazija tkiva ščitnice navadno pomeni odsotnost ali manjrazvi- tost enega od režnjev, praviloma levega. O aberantnem tkivu ščitnice govorimo, kadar žleza ne leži na običajnem mestu; lahko je kjer koli na vratu. Če se nahaja na korenu jezika, govorimo o lingvalni ščit- nici (lat. struma linguae). Ščitnica namreč v embrionalnem razvoju nastane na kore- nu jezika, nato vzdolž tiroglosalnega voda potuje po vratu navzdol do običajnega mesta, kjer se razvoj zaključi – če se žleza na poti ustavi nad grlom, razvoj režnjev lahko izostane, tkivo ščitnice pa najdemo nad grlnimi hrustanci. Aberantna ščitnica se lahko nahaja tudi v zgornjem med- pljučju, kjer je nedostopna UZ-preiskavi. Ob istmusu lahko najdemo tudi tkivo ostanka tiroglosalnega voda, ki ga imenujemo pira- midni reženj (5). Ultrazvočne značilnosti ščitnice Z UZ izmerimo dimenzije obeh ščitničnih režnjev in izračunamo prostornino žleze, opišemo ehogenost in strukturo, lahko pa tudi prekrvljenost in elastografske značil- nosti tkiva. UZ-značilnosti ščitnice, ki jih opredelimo ob preiskavi, so predstavljene v tabeli 1. Dimenzije ščitničnih režnjev in prostornina žleze Če žleza ni povečana, je za oceno velikosti ščitnice običajno primerna sonda dolžine 4 cm. Kadar je ščitnica povečana, je ocena prostornine enostavnejša z uporabo sonde dolžine 6 cm. Širino in globino režnja meri- mo v prečni projekciji, dolžino pa v vzdolž- ni projekciji (sliki 2 in 3). Prostornino ščitnice izračunamo po enačbi za prostor- nino ovoida, ki jo prikazuje enačba 1: Pri tem a predstavlja dolžino, b širino, c globino, d desni reženj, l levi reženj, V pa prostornino (angl. volume). Prostornino ist- musa pri tem zanemarimo oz. ga upošte- vamo le, če je v njem večji nodus (5). Na geografskih področjih z zadostno pre- skrbo z jodom, ki pomembno prispeva k urav- navanju prostornine žleze, širina in globina režnja zdrave ščitnice praviloma ne presegata 2cm, dolžina pa je običajno manjša od 4,5cm. Povprečna prostornina ščitnice pri zdravih odraslih je na področjih zadostne preskrbe z jodom 7–13ml, pri moških pa je lahko tudi nekoliko večja (7, 8). Ob zadostni preskrbi 340 Anže Jarc, Simona Gaberšček, Katja Zaletel Ultrazvok ščitnice ad × bd × cd π 6 Vščitnice = + al × bl × cl π 6 (1). Slika 2. Prečni prerez in meritev širine in globine ščitnice. 1Dist – širina desnega režnja, 2Dist – globina des- nega režnja, 3Dist – širina levega režnja, 4Dist – globina levega režnja, rdeča puščica – karotidna arterija, bela puščica – sapnik, črna puščica – mišica. mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 340 z jodom je bila v Sloveniji povprečna prostor- nina ščitnice pri otrocih, starih 13 let, 5,8ml, pri ženskah v rodni dobi pa 7,3ml (9, 10). Ehogenost in struktura ščitnice Ehogenost je odvisna od spremembe v akus- tični impedanci, ki je specifična za vsako snov in jo določata gostota snovi ter hitrost potovanja zvoka skozi snov, ki je odvisna še od stisljivosti snovi. Če je tkivo nehomo- geno, se bo zaradi razlik v akustični impe- danci med posameznimi deli tkiva odbilo več valov nazaj proti sondi. Zdrava ščitni- ca je izoehogena, mišice, ki jo obdajajo, so glede na ščitnico hipoehogene, hrustančni obročki v steni sapnika so hiperehogeni zaradi večje odbojnosti UZ, medtem ko zrak v sapniku ne odbija UZ-signala (slika 2) (2, 4). Znotraj zdrave ščitnice lahko vidimo tudi 1−2mm velike hipoehogene predele; to so žile, ki jih od cist lahko ločimo z barvnim doplerskim UZ (11, 12). Primer zdrave izo- ehogene in homogene ščitnice je prikazan na slikah 2 in 3. Hipoehogena in nehomo- gena struktura ščitnice je običajno patolo- ška in jo obravnavamo v poglavju o boleznih ščitnice, ki prizadenejo celotno ščitnico. Prekrvljenost ščitnice Prekrvljenost ščitnice ocenjujemo z dopler- skim UZ, pri katerem slikovni prikaz teme- lji na spremembi frekvence UZ-valov pri premikajočih se objektih, kar je v našem pri- meru kri. Ločimo več tipov doplerskega UZ. Barvni doplerski UZ na običajno črno-belo sliko projicira hitrost in smer toka krvi – z modro je obarvana kri, ki teče stran od sonde, z rdečo pa kri, ki teče proti sondi, pri čemer velja, da svetlejši odtenki pred- stavljajo večjo hitrost. Energijski (angl. power) doplerski UZ je občutljivejši pri zazna- vanju toka krvi, vendar ne omogoča meritve hitrosti toka. Spektralni doplerski UZ (slika 4) pa je najbolj uporaben za natančne meritve pretokov, saj lahko z njim izmerimo para- metre, kot so največja hitrost pretoka v sisto- li (angl. peak systolic velocity, PSV), hitrost ob koncu diastole (angl. end-diastolic velocity, EDV) ter rezistenčni indeks (RI) (12, 13). Oceno prekrvljenosti parenhima ščitni- ce lahko delimo v štiri doplerske vzorce (14): • vzorec 0: ni pretoka krvi v parenhimu, omejen na periferne arterije, • vzorec 1: pretok v parenhimu, neenako- merno razporejen, • vzorec 2: zmerno povečan pretok v paren- himu, razporejen v obliki krp, in • vzorec 3: znatno povečan pretok v paren- himu, razporejen difuzno in homogeno. Elastografske lastnosti ščitničnega tkiva Meritev čvrstosti ščitničnega tkiva ali nodusa omogoča UZ-elastografija, tj. meto- da, s katero izmerimo čvrstost tkiva s stop- njo deformacije, ki jo povzroči zunanja sila. Glede na izvor sile ločimo dve metodi ela- stografije. Pri obremenitveni elastografiji (angl. strain elastography, SE) mehanična obremenitev izvira iz operaterjevega priti- ska sonde na tkivo ali iz notranjih mehanič- nih sil, kot so npr. pulzacije karotidne arterije. Čvrstost je v tem primeru podana v obliki deformacijskega razmerja med merjenim tkivom in tkivom z znano čvrstostjo. Druga metoda, ki je novejša in natančnejša, pa je elastografija strižnih valov (angl. shear wave elastography, SWE), pri kateri deformacijo povzroči UZ-naprava 341Med Razgl. 2024; 63 (4): Slika 3. Vzdolžni prerez in meritev dolžine ščitnice. Dolžina režnja na sliki je 34,5 mm. mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 341 z oddajanjem mehaničnih zvočnih valov z nižjo frekvenco, čemur sledi meritev hitrosti strižnih valov, ki nastanejo med deformacijo tkiva. Hitrost strižnih valov je sorazmerna s čvrstostjo, ki jo po izvedeni meritvi programsko orodje UZ-naprave preračuna v elastični indeks, podan v kPa (slika 5) (15). Elastografija v realnem času pa je zgolj kvalitativna metoda, ki prikaže barvno dvodimenzionalno (2D) sliko, na kateri so različno čvrsta tkiva obarvana dru- gače (16). 342 Anže Jarc, Simona Gaberšček, Katja Zaletel Ultrazvok ščitnice Slika 4. Spektralni doplerski UZ in meritve hitrosti pretoka. RI – rezistenčni indeks, PSV – največja hitrost pretoka v sistoli (angl. peak systolic velocity), EDV – hitrost ob koncu diastole (angl. end-diastolic velocity). Slika 5. Elastografska meritev, opravljena z elastografijo strižnih valov. Vs – hitrost strižnih valov, E – elastični indeks. mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 342 ULTRaZvOČNE ZNaČILNOSTI PRI šČITNIČNIH BOLEZNIH Nodusi Ščitnični nodusi so zelo pogosti; ocenjuje- jo, da je njihova prevalenca do 67%, pri tem je približno 10 % nodusov avtonomnih, 5−10 % pa malignih (17). Raziskave kažejo, da incidenca raka ščitnice narašča, med leto- ma 2000 in 2013 se je npr. v ZDA povečala s 7,1/100.000 prebivalcev na 17,6/100.000 prebivalcev (18). Ob visoki prevalenci nodu- sov je prepoznavanje bolnikov z rakom ščit- nice velik izziv; želimo namreč pravočasno prepoznati in obravnavati bolnike, ki zdrav- ljenje potrebujejo, ne da bi pri tem obre- menili zdravstveni sistem s tistimi, ki ga ne. Z UZ ocenimo prisotnost, število, veli- kost in lego nodusov, dodatne UZ-značil- nosti pa lahko pripomorejo k oceni narave nodusa (tabela 2). Ehogenost nodusa Ehogenost nodusa praviloma ocenjujemo glede na zdravo izoehogeno okolno ščitni- čno tkivo. Takšna ocena je lahko težavna, če ima bolnik sočasno avtoimunsko bolezen ščitnice, kar ni redek pojav. V Sloveniji npr. vsako leto odkrijemo približno 2.000 bol- nikov z avtoimunsko boleznijo ščitnice na 100.000 prebivalcev; ti bolniki imajo obi- čajno hipoehogeno ščitnico s hipoehogeni- mi lisami, ki predstavljajo limfocitne in- filtrate in jih moramo razlikovati od nodusov (9). Maligni nodusi so običajno hipoehoge- ni in le izjemoma hiperhogeni, vendar so pogosto hipoehogeni tudi benigni nodusi, ki so bistveno pogostejši od malignih (2). Struktura nodusa Pogosto so nodusi delno cistični, cistična komponenta pa je na UZ anehogena, v tem primeru ocenjujemo ehogenost solidnega dela nodusa. Včasih ima bolnik eno ali več cist brez solidnega tkiva, ki pa so običajno manjše od 2cm. Z UZ-preiskavo ne moremo ločiti ciste ščitnice od drugih anehogenih sprememb v ščitnici, kot je npr. krvavitev (19, 20). Ostale oblike nodusa Pogosta najdba na UZ ščitnice so tudi manjše cistične formacije s svetlejšim hiper- ehogenim odbojem v notranjosti, ki ga imenujemo kometov rep – takšno benigno najdbo, ki nastane zaradi odboja UZ-valov od koloida znotraj ciste, moramo razlikovati od mikrokalcinacij, ki so znak malignosti (19, 20). Nekateri nodusi imajo spužvast vzo- rec, ker so v solidnem delu nodusa pregrade, ki ločujejo več manjših cist. Večinoma so 343Med Razgl. 2024; 63 (4): Tabela 1. UZ-značilnosti, ki jih opredelimo ob preiskavi ščitnice. LaSTNOSTI KaTEGORIJE Dimenzije obeh režnjev in prostornina Ehogenost • izoehogena, • hipoehogena in • hiperehogena Struktura • homogena in • nehomogena Prekrvljenost • doplerski vzorec 0 (zmanjšana), • doplerski vzorec 1 (fiziološka), • doplerski vzorec 2 (povečana) in • doplerski vzorec 3 (izrazito povečana) Elastografija • primerna čvrstost in • povečana čvrstost mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 343 benigni (21). Tudi takšni nodusi imajo lahko hiperehogene odboje, ki nastanejo zaradi odboja od sept in ne predstavljajo mikrokalcinacij. Spužvast nodus je treba razlikovati od solidnega nodusa s cističnim delom, ki je povezan z večjim tveganjem za raka ščitnice (20, 22). Kalcinacije nodusa Mikrokalcinacije so opredeljene kot hiper- ehogena žarišča brez akustične sence, manj- ša od 1mm. So sicer dokaj specifične (95%) za raka ščitnice, vendar je občutljivost (59 %) nizka (23). Hiperehogen odboj naj bi ustvarjala psamomska telesca, ki so značilna za papilarni rak ščitnice (24). Makrokalcinacije so večje od 2 mm in pov- zročajo akustično senco; običajno jih vidi- mo na mestih nekroze ali fibroze. Pojavljajo pa se lahko tako v benignih kot v malignih nodusih; pri tem je verjetnost za malignom večja, kadar se makrokalcinacije nahajajo v središču hipoehogenega nodusa (21). Makrokalcinacije so pogosteje povezane z medularnim rakom ščitnice (25). Najdemo lahko tudi periferne kalcinacije, ki obdaja- jo nodus kot jajčna lupina, njihov pomen v literaturi pa ni povsem pojasnjen, a oce- njujejo, da so v primerjavi z makrokalcina- cijami pogosteje povezane z rakom ščitnice (20). UZ-najdba na enem mestu predrte kal- cinirane ovojnice lahko nakazuje invazivno rast (26). Robovi nodusa Robovi nodusa so jasno definirani in ravni ali pa zabrisani in nepravilni, kar je lahko povezano z invazivno rastjo malignoma (22). 344 Anže Jarc, Simona Gaberšček, Katja Zaletel Ultrazvok ščitnice Tabela 2. UZ-značilnosti, ki jih opredelimo ob opisu nodusa. LaSTNOSTI KaTEGORIJE Velikost in lega Ehogenost • izoehogen, • hipoehogen in • hiperehogen Struktura • soliden, • cističen in • mešan Ostale oblike • spužvast in • kometovi repi Kalcinacije • mikrokalcinacije, • makrokalcinacije in • periferne kalcinacije Robovi • jasni in • slabo definirani Učinek »halo« • neprekinjen in • prekinjen Prekrvljenost • povečana, • zmanjšana, • periferna in • centralna Oblika • okrogel, • nepravilen in • sferičen Elastografija • primerna čvrstost in • povečana čvrstost mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 344 Učinek »halo« Učinek »halo« je opis hipoehogenega obro- ča, ki obdaja nodus in je najbolj značilen za benigne noduse, ki ob počasni neinvazivni rasti stiskajo okolno žilje. Druga vrsta učin- ka »halo« je debelejši, nepravilno oblikovan obroč na mestu fibrozne kapsule, ki lahko obdaja folikularni rak ali rak Hürthlovih celic (22). Pri meritvi velikosti nodusa upo- števamo tudi »halo« (20). Prekrvljenost nodusa Prekrvljenost nodusa ocenjujemo z barvnim doplerskim UZ in jo umestimo v eno od šti- rih kategorij (27): • žile so odsotne, • žile se nahajajo na obrobju nodusa (peri- nodalno), • majhna prekrvljenost znotraj nodusa, s perinodalnim žiljem ali brez, ali • očitna intranodalna prekrvljenost, s peri- nodalnim žiljem ali brez. Izsledki raziskav kažejo, da lahko z ener- gijskim doplerskim UZ razlikujemo med benignimi in malignimi nodusi z občutlji- vostjo 80–86 %, medtem ko je specifičnost 85–89 % (28). Ocena prekrvljenosti nodusa je koristna tudi ob izvedbi UZ-vodene tanko- igelne biopsije, saj želimo pridobiti solid- no tkivo nodusa brez večje primesi krvi. Oblika nodusa Tudi razmerje med širino in višino nodusa je pomembno. Za raka je značilna sferična oblika, ki poveča razmerje med površino in prostornino; ta značilnost je sicer specifična, a nizko občutljiva za malignome (29, 30). Elastografija nodusa V primerjavi z zdravim ščitničnim tkivom so maligni nodusi praviloma bolj čvrsti kot benigni. Čeprav je palpacija pomembno orodje izkušenega tirologa, objektivnejšo meritev čvrstosti omogoča UZ-elastografija. Dokazali so, da ima metoda SWE pri razli- kovanju med malignimi in benignimi nodu- si občutljivost 86 % in specifičnost 84 %, elastografija v realnem času pa ima pri- merljivo občutljivost in celo večjo specifič- nost (90 %) (31, 32). Razlikovanje med malignimi in benignimi nodusi Izsledki raziskav torej kažejo, da z nobeno od naštetih posameznih značilnosti nodu- sa ne moremo razlikovati med malignimi in benignimi nodusi z dovolj veliko speci- fičnostjo in občutljivostjo, zato je treba upo- števati kombinacijo različnih značilnosti. Smernice za slikovno diagnostiko ščitnice, poročanje in podatkovni sistem (Thyroid Imaging, Reporting and Data System, TIRADS), ki so jih oblikovala različna stro- kovna združenja, predstavljajo pomoč pri opredelitvi tveganja za malignost ščitnič- nega nodusa. Med novejša priporočila sodi- jo smernice Evropskega tirološkega zdru- ženja (European Thyroid Association, ETA), EU-TIRADS, ki tveganje za maligen proces v ščitnici delijo v pet kategorij glede na pri- sotnost in videz nodusa (tabela 3). V kate- gorijo 1 se uvrščajo ščitnice brez nodusov, v kategorijo 5 pa tiste, ki vsebujejo nodus z vsaj eno od štirih UZ-značilnosti, ki so naj- bolj povezane z malignostjo. To so nepravilna oblika, slabo definirani robovi, mikrokalci- nacije in hipoehogen videz nodusa. V kate- gorije 2, 3 in 4 sodijo nodusi, ki imajo majhno do zmerno verjetnost malignosti. Tankoigelno biopsijo priporočajo pri nodu- sih kategorije 5, večjih od 10mm, pri nodu- sih kategorije 4, večjih od 15mm, ter pri nodusih kategorije 3, večjih od 20mm (33, 34). Usmeritve priporočil TIRADS glede spremljanja in tankoigelne biopsije nodu- sa niso povsem skladne s priporočili obravnave ščitničnih nodusov Evropskega združenja za nuklearno medicino (European Association of Nuclear Medicine, EANM) (35). Pomembna preiskava, ki jo je treba vključiti v diagnostično opredelitev no- dusa, je namreč scintigrafija ščitnice, saj je tankoigelna biopsija indicirana le pri 345Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 345 scintigrafsko hladnih nodusih in ni ute- meljena pri benignih scintigrafsko hiper- funkcijskih avtonomnih nodusih. Pomemben delež avtonomnih nodusov se namreč glede na UZ-značilnosti uvršča v višje kategorije TIRADS, po aplikaciji radioaktivnega joda, ki je prva linija zdravljenja avtonomnih nodusov, pa se delež tistih, ki sodijo v višjo kategorijo TIRADS, še poveča (36). Tudi usmeritve in priporočila smernic na področju UZ-opredelitve nodusov različ- nih združenj se razlikujejo. Merila smernic Ameriškega združenja radiologov (American College of Radiology, ACR) ACR-TIRADS imajo npr. nekoliko večjo občutljivost in specifičnost v primerjavi s priporočili EU- -TIRADS, ki so uveljavljena v Evropi (37). Merila smernic Ameriškega tirološkega združenja pa imajo večjo občutljivost, vendar manjšo specifičnost v primerjavi s smernicami ACR-TIRADS, kar bi lahko prispevalo k večjemu deležu nepotrebnih biopsij (38). Po drugi strani uvrstitev nodu- sa v skupino, kjer se priporoča spremljanje, lahko pomeni neustrezno obravnavo bolni- ka, ki ima raka ščitnice (39). Z UZ lahko ocenimo tudi invazivno rast nekaterih rakov ščitnice preko vraščan- ja tumorja v okolna tkiva zunaj ščitnice, najpogosteje v mišice ob ščitnici, redko v sapnik. Pri bolnikih z rakom ščitnice je treba opraviti tudi UZ vratu za oceno področ- nih bezgavk, v katere lahko zaseva (22). šČITNIČNE BOLEZNI, KI DIFUZNO PRIZaDENEJO CELOTNO šČITNICO Med difuzne ščitnične bolezni sodijo bole- zni, ki so povezane s spremembami paren- hima celotne ščitnice. Hashimotov tiroiditis je najpogostejša avtoimunska bolezen ščitnice, za katero zboli skoraj petina odrasle populacije, predvsem žensk. Zanjo je značilna limfo- citna infiltracija žleze in postopno propa- danje ščitničnega parenhima z razraščanjem vezivnega tkiva. Ena od oblik avtoimunske bolezni je tudi poporodni tiroiditis, ki se pojavi v poporodnem obdobju pri skoraj desetini žensk. UZ-videz ščitnice je pri Hashimotovem in poporodnem tiroiditisu raznolik in ne omogoča prepoznavanja ali jasne opredelitve bolezni. Žleza je lahko nor- malno velika, manjša ali difuzno povečana, pogosto je hipoehogene in nehomogene strukture (slika 6), lahko pa je izoehogene zgradbe in se ne razlikuje od zdrave ščitnice. Hipoehogena področja so lahko omejena le na del žleze ali pa so v celotnem parenhi- mu številne hipoehogene lise, razraščanje veziva pa se lahko odraža z drobnimi hiper- ehogenimi trakastimi odboji. Morfološke spremembe pogosto zaznamo že ob klinič- nem pregledu, saj je žleza čvrstejša in jo zlahka zatipamo (40, 41). Prekrvljenost je lahko blago povečana, predvsem pri hipo- tirotičnih bolnikih, saj tirotropin (angl. thyroid-stimulating hormone, TSH) spodbuja 346 Anže Jarc, Simona Gaberšček, Katja Zaletel Ultrazvok ščitnice Tabela 3. Kategorije EU-TIRADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System) pri opredelitvi tveganja za malignost ščitničnega nodusa, ki jih je oblikovalo Evropsko tirološko združenje (European Thyroid Association, ETA) (33, 34). Kategorija 1 2 3 4 5 EU-TIRaDS UZ-značilnosti brez nodusa cističen, ovoiden, jasni ovoiden, jasni nepravilna oblika, spongiformen robovi, izo-/ robovi, blago nepravilni robovi, hiperehogen hipoehogen mikrokalcinacije, hipoehogena Verjetnost / ≅ 0 2–4 6–17 26–87 malignosti (%) a Že ena od teh značilnosti je zadostna za uvrstitev v to skupino. mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 346 angiogenezo. UZ-videz pri Hashimotovem ali poporodnem tiroiditisu ni povezan z delovanjem žleze, saj imajo tudi evtiro- tični bolniki pogosto hipoehogeno in ne- homogeno zgradbo ščitnice (42). Včasih vidimo UZ-omejeno lezijo, ki je lahko celo tipna, pri takšnih spremembah je treba skrbno oceniti morfološko spremembo v žlezi in razlikovati med nodusom ter lim- focitnim infiltratom z okolno fibrozo (43, 44). Pri bazedovki je UZ-videz ščitnice podo- ben kot pri Hashimotovem tiroiditisu in ne pripomore k razlikovanju med njima. Ščit- nica je prav tako hipoehogena, k čemur pris- pevajo limfocitna infiltracija, povečana prekrvljenost ter stimulacija ščitničnih foliklov, ki so večji in vsebujejo več kolo- ida manjše odbojnosti (45). Žleza je izrazi- teje prekrvljena, kar lahko potrdimo z barvnim ali spektralnim doplerskim UZ (46). Doplerski UZ nam tudi omogoča razli- kovanje bazedovke od drugih oblik avto- imunskih bolezni, saj je prekrvljenost pri bazedovki zaradi stimulacije receptorja za TSH in angiogeneze značilno večja (47). Dodatne diagnostične možnosti nudi elasto- grafija, s katero bi morda lahko razlikovali med Hashimotovim tiroiditisom in baze- dovko, saj je žleza pri Hashimotovem tiro- iditisu zaradi razraščanja veziva glede na podatke iz literature čvrstejša (48). Pri subakutnem tiroiditisu so v ščitni- ci slabo razmejena hipoehogena področja, ki zvezno prehajajo v zdravo tkivo. Vnetje je lahko prisotno v enem ali obeh režnjih, lahko se tudi seli, prizadeto področje pa je običajno na otip precej občutljivo (49, 50). Ščitnica je lahko v delih, ki jih vnetje ni zaje- lo, izoehogena. Če ne upoštevamo klinične ocene, samo UZ-značilnosti ne omogočajo zanesljivega razlikovanja med subakutnim in Hashimotovim tiroiditisom, z uporabo doplerskega UZ pa lahko razlikujemo sub- akutni tiroiditis od bazedovke, saj je pre- krvljenost v prizadetih področjih vnetja zmanjšana ali odsotna (51). Remisija sub- akutnega tiroiditisa je povezana z izbolj- šanjem morfološkega videza žleze, ki je po prebolelem vnetju ponovno izoehogene in homogene zgradbe, te spremembe pa se zgodijo z zamikom po izboljšanju klinične slike (52). vLOGa ULTRaZvOKa v CELOSTNI DIaGNOSTIKI šČITNIČNIH BOLEZNI UZ je priročna metoda slikovne diagno- stike, ki odlično prikaže lego, velikost in strukturo ščitnice. Z visoko občutljivostjo pripomore k odkrivanju morfoloških spre- memb v žlezi, vendar je specifičnost nizka. Zavedati se moramo, da zgolj z uporabo UZ ne moremo zanesljivo opredeliti ščitnične bolezni ali delovanja ščitnice, prav tako UZ ne omogoča zanesljivega razlikovanja med malignimi in benignimi lezijami. Omogoča pa nadzor nad izvedbo tankoigelne biopsi- je v realnem času, kar poveča varnost in uspešnost posega (2). UZ je le ena od metod celostne obrav- nave ščitničnih bolezni, ki vključuje anam- nezo, klinični pregled, laboratorijsko diagnostiko, UZ in scintigrafijo ščitnice ter UZ-vodeno tankoigelno biopsijo. Usmerjena anamneza nudi pomembne informacije o možnih vzrokih in simptomih ščitnične bolezni. S kliničnim pregledom skušamo opredeliti morfološke in funkcijske spre- membe žleze ter morebitno prizadetost drugih organov. Z laboratorijskimi pre- iskavami ugotavljamo serumsko koncen- tracijo TSH in prostih ščitničnih hormonov, 347Med Razgl. 2024; 63 (4): Slika 6. Hipoehogena in nehomogena struktura z drobnimi hipoehogenimi lisami pri Hashimotovem tiroiditisu. mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 347 merimo koncentracije protiteles proti tiro- globulinu, ščitnični peroksidazi in recep- torju za TSH, ki pripomorejo k opredelitvi avtoimunskih bolezni, in merimo koncen- tracije tiroglobulina in kalcitonina, ki pridejo v poštev ob opredelitvi nodusov v ščitnici. Scintigrafska ocena funkcije nodusa je klju- čna za opredelitev vseh nodusov, večjih od 1 cm. Koristna pa je lahko tudi za opre- delitev destruktivnih tiroiditisov, obreme- nitve z jodom ali za oceno hipertirotičnih bolnikov, kjer vzroka za hipertirozo ne moremo pojasniti z drugimi metodami (2). UZ-vodena tankoigelna biopsija ščitnice je invazivna preiskovalna metoda, za kate- ro se odločimo le pri nekaterih bolnikih; to so običajno bolniki s scintigrafsko hladni- mi nodusi, ki imajo anamnestične, klinične ali UZ-značilnosti, povezane z večjim tve- ganjem za raka ščitnice, ali bolniki z viso- ko serumsko koncentracijo tiroglobulina ali kalcitonina. Med UZ-metodami se je, predvsem pri bolnikih z avtoimunsko boleznijo ščitnice, za koristnega izkazal doplerski UZ, saj jih s črno-belim UZ ne moremo razlikovati. Delovanje ščitnice pri različnih avtoimun- skih boleznih je lahko raznoliko, z labora- torijsko diagnostiko pa ne moremo vedno zanesljivo opredeliti vrste bolezni – pri 10% bolnikov s Hashimotovim tiroiditisom ne potrdimo prisotnosti ščitničnih protiteles, zanesljivost metode za prepoznavanje proti- teles proti receptorju za TSH pa je 90-% (53, 54). V takšnih primerih barvni in spektral- ni doplerski UZ nudita uporabne informa- cije za razlikovanje hipertiroze zaradi destrukcije ob Hashimotovem tiroiditisu in hipertiroze zaradi bazedovke, saj sta dopler- ski vzorec prekrvitve in PSV namreč značilno večja pri bazedovki kot pri Hashimotovem tiroiditisu (47). Doslej je napredek na področju slikovne diagnostike sledil predvsem razvoju teh- nologije UZ-naprav, ki se je odražal v vedno boljši ločljivosti in kakovosti slikovnega pri- kaza. V prihodnosti pa lahko pričakujemo vse boljšo dostopnost in zmogljivost pro- gramske opreme, ki je namenjena obdela- vi teh slik. Umetna inteligenca (UI) je zmož- na učenja slikovnih značilnosti benignih in malignih nodusov, poleg tega pa nudi možnosti pri odkrivanju novih vzorcev, ki bi lahko imeli uporabno diagnostično vred- nost. Nujen vmesni korak pri uporabi UI je t. i. obogatena inteligenca, ki zgolj predla- ga možno diagnozo, zdravnik pa sprejme končno odločitev. Trenutno raziskujejo, kako bi UI lahko pripomogla k izboljšanju obstoječih smernic obravnave nodusov, predvsem s spremembo vrednotenja kate- gorij na način, ki bi prispeval k večji spe- cifičnosti in/ali občutljivosti v primerjavi s sedanjim pristopom (55). Uporabo UI raziskujejo tudi pri difuznih boleznih ščit- nice, kjer je UZ-videz ščitnice zelo nespe- cifičen, pripomogla bi lahko tudi k prepoz- navanju seronegativnih oblik bolezni (56). Za opredelitev možne uporabe UI v klinič- ni praksi pa bo potrebnih še veliko raziskav. ZaKLJUČEK UZ-značilnosti, na katere se osredotočamo pri pregledu ščitnice, vključujejo velikost žleze, ehogenost in strukturo ščitničnega parenhima, v izbranih primerih pa tudi prekrvljenost in elastografske značilnosti. Ščitnični nodusi so zelo pogosta najdba, pri njihovi oceni moramo poleg velikosti, eho- genosti in strukture upoštevati tudi pri- sotnost mikrokalcinacij, značilnosti robov in obliko nodusa, v pomoč pa so lahko še druge UZ-značilnosti, kot so prekrvljenost ali elastografske značilnosti. Razlikovanje med malignimi in benignimi nodusi je pogosto težavno in samo z UZ nemogoče. Maligni nodusi so pogosteje solidni, hipo- ehogeni, višji kot širši, nepravilnih robov in imajo mikrokalcinacije. V pomoč pri opredelitvi tveganja za malignost so pri- poročila TIRADS, ki s pomočjo točkovanja različnih značilnosti nodus umestijo v eno od petih kategorij, zanesljiva ocena nodu- sa pa lahko temelji le na celostnem pristopu, 348 Anže Jarc, Simona Gaberšček, Katja Zaletel Ultrazvok ščitnice mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 348 ki poleg UZ vključuje anamnezo, klinični pregled, laboratorijsko oceno, scintigrafijo ščitnice ter pri izbranih nodusih UZ-vode- no tankoigelno biopsijo. Čeprav je občut- ljivost UZ ščitnice pri odkrivanju morfo- loških sprememb visoka, pa ne omogoča razlikovanja med difuznimi boleznimi ščit- nice, med katerimi so najpogostejše avto- imunske bolezni, ki imajo raznolike pojav- ne oblike. Na UZ je ščitnica ne glede na pojavno obliko, potek bolezni ali delovanje žleze večinoma hipoehogena in nehomo- gena, lahko pa je tudi izoehogena in homo- gena ter podobna zdravi ščitnici. Za opre- delitev difuznih ščitničnih bolezni je zato nujen celovit pristop s klinično oceno in laboratorijskimi preiskavami, v izbranih primerih pa so za opredelitev ščitnične bolezni potrebni scintigrafija, doplerski UZ in elastografija. Z novejšimi raziskavami, ki sledijo svetovnemu napredku informacijske tehnologije, želijo opredeliti uporabnost UI v diagnostiki ščitničnih bolezni. Rezultati so obetavni, saj je UI izkazala sposobnost odkrivanja in prepoznavanja diagnostičnih vzorcev, kar lahko pripomore k opredelitvi ščitnične bolezni. 349Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 349 LITERaTURa 1. Baskin HJ, Duick DS, Levine RA. Thyroid ultrasound and ultrasound-guided FNA. 2nd ed. New York: Springer; 2008. 2. Blum M. Ultrasonography of the Thyroid. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., eds. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; April 11, 2020. 3. Van Herle AJ, Rich P, Ljung BME et al. The thyroid nodule. Ann Intern Med. 1982; 96 (2): 221. doi: 10.7326/0003- 4819-96-2-221 4. Levine RA. Thyroid ultrasound physics. In: Baskin HJ, Duick DS, Levine RA. Thyroid ultrasound and ultrasound- guided FNA. 2nd ed. New York: Springer; 2008. p. 9–26. 5. Levine RA. Anatomy and anomalies. In: Baskin HJ, Duick DS, Levine RA. Thyroid ultrasound and ultrasound- guided FNA. 2nd ed. New York: Springer; 2008. p. 45–61. 6. Kobe V, Dekleva A, Lenart IF, et al. Glandula thyroidea - ščitnica. In: Anatomska skripta za študente medi- cine 3. Obtočila žleze z notranjim izločanjem. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2015. p. 134–15. 7. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, et al. Determinants of thyroid volume as measured by ultrasonogra- phy in healthy adults in a non-iodine deficient area. Clin Endocrinol (Oxf). 1987; 26 (3): 273–280. doi: 10.1111/ j.1365-2265.1987.tb00784.x 8. Maravall FJ, Gómez-Arnáiz N, Gumá A, et al. Reference values of thyroid volume in a healthy, non-iodine- deficient spanish population. Horm Metab Res. 2004; 36 (9): 645–9. doi: 10.1055/s-2004-825901 9. Zaletel K, Gaberšček S, Pirnat E, et al. Ten-year follow-up of thyroid epidemiology in Slovenia after increase in salt iodization. Croat Med J. 2011; 52 (5): 615–21. doi: 10.3325/cmj.2011.52.615 10. Gaberšček S, Oblak A, Bajuk Studen K, et al. EANM 2018: Incidence of Hashimoto’s thyroiditis in women of reproductive age. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018; 45 (S1): 421. 11. Clark KJ, Cronan JJ, Scola FH. Color Doppler sonography: Anatomic and physiologic assessment of the thyroid. J Clin Ultrasound. 1995; 23 (4): 215–23. 12. Levine RA. Doppler ultrasound. In Baskin HJ, Duick DS, Levine RA. Thyroid ultrasound ultrasound-guided FNA. 2nd ed. New York: Springer; 2008. p. 27–43. 13. Moorthy R. Doppler ultrasound. Med J Armed Forces India. 2002; 58 (1): 1–2. doi: 10.1016/S0377-1237(02)80001-6 14. Schulz SL, Seeberger U, Hengstmann JH. Color Doppler sonography in hypothyroidism. Eur J Ultrasound. 2003; 16 (3): 183–9. doi: 10.1016/s0929-8266(02)00072-1 15. Ozturk A, Grajo JR, Dhyani M, et al. Principles of ultrasound elastography. Abdom Radiol (NY). 2018; 43 (4): 773–85. doi: 10.1007/s00261-018-1475-6 16. Liu B-X, Xie X-Y, Liang J-Y, et al. Shear wave elastography versus real-time elastography on evaluation thyroid nodules: A preliminary study. Eur J Radiol. 2014; 83 (7): 1135–43. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.02.024 17. Dean DS, Gharib H. Epidemiology of thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008; 22 (6): 901–11. doi: 10.1016/j.beem.2008.09.019 18. Olson E, Wintheiser G, Wolfe KM, et al. Epidemiology of thyroid cancer: A review of the national cancer data- base, 2000-2013. Cureus. 2019; 11 (2): e4127. doi: 10.7759/cureus.4127 19. Ahuja A, Chick W, King W, et al. Clinical significance of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound. J Clin Ultrasound. 1996; 24 (3): 129–33. doi: 10.1002/(SICI)1097-0096(199603)24:3<129::AID-JCU4>3.0.CO;2-J 20. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR thyroid imaging, reporting and data system (TI-RADS): White paper of the ACR TI-RADS committee. J Am Coll Radiol. 2017; 14 (5): 587–95. doi: 10.1016/j.jacr.2017.01.046 21. Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, et al. Sonography of thyroid nodules: A ‘classic pattern’ diagnostic approach. Ultrasound Q. 2005; 21 (3): 157–65. doi: 10.1097/01.ruq.0000174750.27010.68 22. Mandel SJ, Langer JE, Duick DS. Ultrasound of thyroid nodules. In: Baskin HJ, Duick DS, Levine RA, eds. Thyroid ultrasound and ultrasound-guided FNA. 2nd ed. New York: Springer; 2008. p. 77–95. 23. Solbiati L, Cioffi V, Ballarati E. Ultrasoneography of the neck. Radiol Clin North Am. 1992; 30 (5): 941–54. 24. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of radi- ologists in ultrasound consensus conference statement. Radiology. 2005; 237 (3): 794–800. doi: 10.1148/ radiol.2373050220 25. Gorman B, Charboneau JW, James EM, et al. Medullary thyroid carcinoma: Role of high-resolution US. Radiology. 1987; 162 (1 Pt 1): 147–50. doi: 10.1148/radiology.162.1.3538147 26. Taki S, Terahata S, Yamashita R, et al. Thyroid calcifications: Sonographic patterns and incidence of cancer. Clin Imaging. 2004; 28 (5): 368–71. doi: 10.1016/S0899-7071(03)00190-6 350 Anže Jarc, Simona Gaberšček, Katja Zaletel Ultrazvok ščitnice mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 350 27. Chung J, Lee YJ, Choi YJ, et al. Clinical applications of Doppler ultrasonography for thyroid disease: Consensus statement by the Korean society of thyroid radiology. Ultrasonography. 2020; 39 (4): 315–30. doi: 10.14366/ usg.20072 28. Levine RA. Value of Doppler ultrasonography in management of patients with follicular thyroid biopsy spec- imens. Endocr Pract. 2006; 12 (3): 270–4. doi: 10.4158/EP.12.3.270 29. Alexander EK, Marqusee E, Orcutt J, et al. Thyroid nodule shape and prediction of malignancy. Thyroid. 2004; 14 (11): 953–8. doi: 10.1089/thy.2004.14.953 30. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: A step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011; 260 (3): 892–9. doi: 10.1148/radiol.11110206 31. Shi M, Nong D, Xin M, et al. Accuracy of ultrasound diagnosis of benign and malignant thyroid nodules: A sys- tematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2022; 2022: 5056082. doi: 10.1155/2022/5056082 32. Hu X, Liu Y, Qian L. Diagnostic potential of real-time elastography (RTE) and shear wave elastography (SWE) to differentiate benign and malignant thyroid nodules. Medicine (Baltimore). 2017; 96 (43): e8282. doi: 10.1097/MD.0000000000008282 33. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, et al. European Thyroid Association guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules in adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017; 6 (5): 225–37. doi: 10.1159/ 000478927 34. Durante C, Hegedüs L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023; 12 (5): e230067.35. doi: 10.1530/ETJ-23-0067 35. Verburg FA, Aktolun C, Chiti A, et al. Why the European association of nuclear medicine has declined to endorse the 2015 American thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2016; 43 (6): 1001–5. doi: 10.1007/s00259-016-3327-3 36. Schenke SA, Wuestemann J, Zimny M, et al. Ultrasound assessment of autonomous thyroid nodules before and after radioiodine therapy using thyroid imaging reporting and data system (TIRADS). Diagnostics (Basel). 2020; 10 (12): 1038. doi: 10.3390/diagnostics10121038 37. Eidt LB, Nunes de Oliveira C, Lagos YBBD, et al. A prospective comparison of ACR-TIRADS and EU-TIRADS in thyroid nodule assessment for FNA-US. Clin Endocrinol (Oxf). 2023; 98 (3): 415–25. doi: 10.1111/cen.14799 38. Castellana M, Castellana C, Treglia G, et al. Performance of five ultrasound risk stratification systems in select- ing thyroid nodules for FNA. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105 (5): dgz170. doi: 10.1210/clinem/dgz170 39. Hoang JK, Middleton WD, Tessler FN. Update on ACR TI-RADS: Successes, challenges, and future directions, from the AJR special series on radiology reporting and data systems. AJR Am J Roentgenol. 2021; 216 (3): 570–8. doi: 10.2214/AJR.20.24608 40. Yeh HC, Futterweit W, Gilbert P. Micronodulation: Ultrasonographic sign of Hashimoto thyroiditis. J Ultrasound Med. 1996; 15 (12): 813–9. doi: 10.7863/jum.1996.15.12.813 41. Gutekunst R, Hafermann W, Mansky T, et al. Ultrasonography related to clinical and laboratory findings in lymphocytic thyroiditis. Acta Endocrinol (Copenh). 1989; 121 (1): 129–35. doi: 10.1530/acta.0.1210129 42. Pedersen OM, Aardal NP, Larssen TB, et al. The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease. Thyroid. 2000; 10 (3): 251–9. doi: 10.1089/thy.2000.10.251 43. Langer JE, Khan A, Nisenbaum HL, et al. Sonographic appearance of focal thyroiditis. AJR Am J Roentgenol. 2001; 176 (3): 751–4. doi: 10.2214/ajr.176.3.1760751 44. Anderson L, Middleton WD, Teefey SA, et al. Hashimoto thyroiditis: Part 1, sonographic analysis of the nodular form of Hashimoto thyroiditis. AJR Am J Roentgenol. 2010; 195 (1): 208–15. doi: 10.2214/AJR.09.2459 45. Zingrillo M, D’Aloiso L, Ghiggi MR, et al. Thyroid hypoechogenicity after methimazole withdrawal in Graves’ disease: A useful index for predicting recurrence?. Clin Endocrinol (Oxf). 1996; 45 (2): 201–6. doi: 10.1046/j.1365- 2265.1996.d01-1563.x 46. Baldini M, Orsatti A, Bonfanti MT, et al. Relationship between the sonographic appearance of the thyroid and the clinical course and autoimmune activity of Graves’ disease. J Clin Ultrasound. 2005; 33 (8): 381–5. doi: 10.1002/jcu.20157 47. Donkol RH, Nada AM, Boughattas S. Role of color Doppler in differentiation of Graves’ disease and thyroiditis in thyrotoxicosis. World J Radiol. 2013; 5 (4): 178–83. doi: 10.4329/wjr.v5.i4.178 48. Hefeda MM. Value of the new elastography technique using acoustic radiation force impulse in differenti- ation between Hashimoto’s thyroiditis and Graves’ disease. J Clin Imaging Sci. 2019; 9: 17. doi: 10.25259/ JCIS-22-2019 49. Frates MC, Marqusee E, Benson CB, et al. Subacute granulomatous (de Quervain) thyroiditis: Grayscale and color Doppler sonographic characteristics. J Ultrasound Med. 2013; 32 (3): 505–11. doi: 10.7863/jum.2013.32.3.505 351Med Razgl. 2024; 63 (4): mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 351 50. Schiefer R, Dean DS. Thyroiditis. In: Baskin HJ, Duick DS, Levine RA, eds. Thyroid ultrasound and ultrasoud-guid- ed FNA. 2nd ed. New York: Springer; 2008. p. 63–75. 51. Blum M, Passalaqua AM, Sackler JP, et al. Thyroid echography of subacute thyroiditis. Radiology. 1977; 125 (3): 795–8. doi: 10.1148/125.3.795 52. Hiromatsu Y, Ishibashi M, Miyake I, et al. Color Doppler ultrasonography in patients with subacute thyroiditis. Thyroid. 1999; 9 (12): 1189–93. doi: 10.1089/thy.1999.9.1189 53. Mincer DL, Jialal I. Hashimoto Thyroiditis [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; c2023 [citi- rano 2023 Dec 22]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459262/ 54. Hu Y, Ni J, Cen Y, et al. Evaluation of analytic and clinical performance of two immunoassays for detecting thyroid-stimulating receptor antibody in the diagnosis of Graves’ disease. J Clin Lab Anal. 2021; 35 (12): e23950. doi: 10.1002/jcla.23950 55. Burgos N, Ospina NS, Sipos JA. The future of thyroid nodule risk stratification. Endocrinol Metab Clin North Am. 2022; 51 (2): 305–21. doi: 10.1016/j.ecl.2021.12.002 56. Yao S, Zhang B, Fei X, et al. AI-assisted ultrasound for the early diagnosis of antibody-negative autoimmune thyroiditis. J Multidiscip Healthc. 2023; 16: 1801–10. doi: 10.2147/JMDH.S408117 Prispelo 7. 1. 2024 352 Anže Jarc, Simona Gaberšček, Katja Zaletel Ultrazvok ščitnice mr24_4_Mr10_2.qxd 17.12.2024 10:55 Page 352