Laparoskopska resekcija jeter zaradi zasevkov raka debelega črevesa in danke – rezultati zdravljenja 87 IzvIrnI znanstvenI čLanek Oddelek za abdominalno in splošno kirurgijo, Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor Korespondenca/ Correspondence: arpad Ivanecz, e: arpad.ivanecz@ukc- mb.si Ključne besede: laparoskopska resekcija jeter; jetrni zasevki raka debelega črevesa in danke; zapleti; smrtnost; preživetje Key words: laparoscopic liver resection; colorectal liver metastases; morbidity; mortality; survival analysis Citirajte kot/Cite as: zdrav vestn. 2017; 86: 87–94. Prispelo: 5. 10. 2016 sprejeto: 9 . 2. 2107 2258zdrav vestn | marec – april 2017 | Letnik 86Izvirni znanstveni članek Onkologija Laparoskopska resekcija jeter zaradi zasevkov raka debelega črevesa in danke – rezultati zdravljenja Laparoscopic liver resection for colorectal metastases – treatment results arpad Ivanecz, vid Pivec, Irena Plahuta, Bojan krebs, tomaž Jagrič, stojan Potrč Izvleček Izhodišče: Laparoskopska resekcija jeter (LRJ) je v številnih referenčnih centrih uveljavljena metoda pri zdravljenju jetrnih zasevkov raka debelega črevesa in danke (RDČD). Namen prispevka je pri- kazati lastne rezultate. Metode: V obdobju od aprila 2008 do septembra 2016 smo pri 58 bolnikih z različnimi benignimi in malignimi tumorji jeter naredili LRJ. V analizo smo vključili 12 bolnikov, pri katerih smo LRJ naredili zaradi zasevkov RDČD. Primarni cilji prospektivne nerandomizirane analize so bili opredeliti vrsto operacije, čas operacije (v minutah), izgubo krvi (mL), število preklopov v odprto metodo, število in velikost (cm) zasevkov, R0 resekcije, resekcijske robove (mm), čas bivanja v bolnišnici (v dnevih), zaplete in smrtnost po operaciji. Sekundarni cilj raziskave je bil ocena preživetja. Rezultati: Pri osmih bolnikih (67 %) smo naredili atipične LRJ. Povprečen čas operacije je bil 130 mi- nut (razpon 60–210 minut). Povprečna ocena izgube krvi je bila 140 mL (razpon < 50–600 mL). Pri enem bolniku (8 %) smo naredili preklop v odprto metodo. Sedem bolnikov (58 %) je imelo en zase- vek v jetrih. Povprečna velikost zasevkov je bila 3,6 cm (razpon 1–9 cm). V vseh primerih smo dosegli R0 resekcijo. Povprečna oddaljenost resekcijskega roba je bila 6,8 mm (razpon 2–15 mm). Povprečen čas hospitalizacije je znašal 6 dni (razpon 3–12 dni). Zapleti in smrtnost po LRJ so bili 0 %. Mediani čas sledenja preživelih bolnikov je bil 13 mesecev. Devet bolnikov živi brez ponovitve bolezni, dva živita s ponovitvijo bolezni, ena bolnica pa je umrla zaradi napredovanja bolezni. Zaključek: LRJ je varna metoda zdravljenja zasevkov RDČD in ne ogroža načel onkološke kirurgije. Abstract Background: In many referral centers, laparoscopic liver resection (LLR) is a well-established meth- od for the management of colorectal liver metastases (CLM). The aim of this study is to review a single institution experience. Methods: Between April 2008 and September 2016, 58 patients underwent LLR for various benign and malignant liver tumors. The analysis included 12 patients operated on for CLM. The primary outcomes of this prospective non-randomized study included operative procedure and operating time (minutes), estimated blood loss (mL), conversion rate, R0 resections, resection margins (mm), length of hospital stay (days), post-operative morbidity, and mortality. The secondary outcome of the study was survival analysis. Results: Eight patients (67 %) had atypical LLR. The average operating time was 130 minutes (range 60–210 minutes). The mean estimated blood loss was 140 mL (range < 50–600 mL). In one patient 88 zdrav vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 OnkOLOgIJa LLR was converted to open procedure (conversion rate 8 %). Seven patients (58 %) had one liver me- tastasis. The mean metastasis size was 3.6 cm (range 1–9 cm). R0 resection was achieved in all cases. The mean resection margin was 6.8 mm (range 2–15 mm). The mean length of hospital stay was 6 days (range 3–12 days). Morbidity and mortality rates were 0 %. The median follow-up for surviving patients was 13 months. Nine patients are alive with no evidence of disease, two patients are alive with disease and one patient died of disease. Conclusion: LLR is a feasible and safe method for the treatment of CLM and there is no compromise of oncological surgical principles. Uvod Resekcija jeter je edina možnost po- polne ozdravitve jetrnih zasevkov raka debelega črevesa in danke (RDČD). Uvedba učinkovitega sistemskega zdra- vljenja s kemoterapijo in z biološkimi zdravili je rezultate zdravljenja izbolj- šala. Skupno 5-letno preživetje izbranih bolnikov je po zadnjih podatkih iz lite- rature lahko tudi do 60 % (1). Napredek kirurških tehnik in anesteziološkega nadzora je vplival na izrazito znižanje smrtnosti po operaciji, ki v modernih se- rijah znaša manj kot 4 %. Resekcija jeter je lahko kljub temu povezana s pojavom zapletov po operaciji, ki vključujejo za- plete s celjenjem rane, krvavitev, težave z dihanjem in s srcem, iztekanje žolča ter jetrno in ledvično odpoved. Ti se lahko pojavijo celo v do 30 % primerov (2). Laparoskopska kirurgija si je utrla pot na številna področja in njene prednosti so splošno znane. Uvedba minimalno invazivne kirurgije bi lahko z nižanjem zapletov in smrtnosti po operaciji pri- spevala k boljšim rezultatom zdravljenja jetrnih zasevkov RDČD. Prve laparo- skopske resekcije jeter (LRJ) so naredili v devetdesetih letih prejšnjega stoletja. Sprva je bila namenjena le tistim bolni- kom, ki so imeli težave zaradi benignih jetrnih tumorjev, nakar so začeli operi- rati tudi bolnike z rakom. LRJ je posta- la dokončno priznana po konferenci v ameriškem Lousvillu leta 2008  (3). Od takrat je število opravljenih LRJ po svetu skokovito naraslo. Drugo takšno konfe- renco so priredili v Morioki na Japon- skem leta 2014, kjer so ugotovili, da se je minimalno invazivna kirurgija jeter po- stopoma uveljavila in zaseda pomembno mesto v modernih kirurških centrih (4). Kljub splošni razširjenosti LRJ do sedaj ni nobene prospektivne randomi- zirane študije, ki bi njeno prednost pri zdravljenju jetrnih zasevkov RDČD de- jansko tudi dokazala. Najnovejšo metaa- nalizo o LRJ pri zdravljenju te bolezni so objavili Hallet in sodelavci leta 2016 (5). Povzeli so rezultate osmih različnih av- torjev, ki so v retrospektivnih serijah LRJ primerjali z odprto resekcijo jeter (6-13). Slovenski avtorji so svoje izkušnje z LRJ prvič predstavil na 4. kongresu en- doskopske kirurgije Slovenije leta 1997. Sever s sodelavci iz UKC Ljubljana je poročal o laparoskopski pericistektomi- ji ehinokokne ciste v tretjem segmentu jeter  (14). S svojim pionirskim delom so nadaljevali in Sojar s sodelavci je leta 2001 na 6. kongresu endoskopske kirur- gije Slovenije poročal o anatomski resek- ciji jeter. Pri mlajši ženski s simptomat- sko fokalno nodularno hiperplazijo so naredili laparoskopsko levo lobektomi- jo  (15). Istega leta je Sojar s sodelavci v Endoskopski reviji objavil prvi članek z natančnim opisom serije 25 bolnikov, pri katerih so LRJ naredili zaradi simpto- matskih benignih jetrnih tumorjev (16). To je bila velika serija, kajti tudi v svetov- nem merilu si je LRJ takrat šele utirala pot. V naši ustanovi smo z LRJ začeli leta Laparoskopska resekcija jeter zaradi zasevkov raka debelega črevesa in danke – rezultati zdravljenja 89 IzvIrnI znanstvenI čLanek 2008 in prve izkušnje z anatomsko resek- cijo jeter zaradi maligne bolezni objavili leta 2011 (17). Na 13. kongresu endoskop- ske kirurgije Slovenije leta 2015 so avtorji iz obeh UKC predstavili izkušnje z LRJ zaradi različnih benignih in malignih je- trnih tumorjev (18-19). Podrobne analize, ki bi se ukvarjala z LRJ zaradi zasevkov RDČD do sedaj v Sloveniji še ni bilo. Namen prispevka je prikazati lastne rezultate zdravljenja jetrnih zasevkov RDČD z LRJ in jih pri- merjati z vodilnimi centri po svetu. Metode V UKC Maribor smo z LRJ začeli leta 2008. V skladu s priporočili konference v Lousvillu, ki je bila istega leta, smo na začetku odstranjevali manjše robne, pre- težno benigne tumorje, ki so se nahajali v lažje dostopnih segmentih jeter  (3). S pridobivanjem izkušenj smo postopo- ma začeli odstranjevati večje in tudi ra- kaste tumorje jeter. Sledile so formalne anatomske resekcije kakor tudi hkratne t. i. simultane operacije jeter in debelega črevesa in danke. Že od samega začetka smo delali izključno popolne LRJ brez asistence kirurgove roke in tudi mešane tehnike nismo uporabljali. V obdobju od aprila 2008 do septem- bra 2016 smo pri 58 bolnikih naredili popolno LRJ. V prospektivno nerando- mizirano analizo smo vključili 12 bolni- kov, pri katerih smo LRJ naredili zaradi zasevkov RDČD. Prvo LRJ zaradi jetrnih zasevkov RDČD smo naredili maja 2012. Tabela 1: značilnosti bolnikov, operiranih od leta 2012 do septembra leta 2016 po metodi LrJ zaradi jetrnih zasevkov rDčD. P Število TUM Velikost (cm) Segment Vrsta operacije Stopnja težavnosti LRJ po Klasifikaciji Morioka rr (mm) Zamejitev RDČD Čas HOSP (dni) Leto Življenjsko stanje 1* 1 1 5 atP nizka (1) 5 t3n1M1 7 4 neD 2 1 1,2 2 atP nizka (1) 12 t3n1M0 3 3,5 aWD 3* 1 1,3 3 atP nizka (1) 5 t3n2bM1 42 1 DOD 4 2 1–2,5 2/3 2 x atP nizka (3) 15 t3n1aM0 3 3 aWD 5* 2 3–5 2/3 LLs srednja (4) 4 t3n1M1 7 2,5 neD 6 1 1 4b atP nizka (1) 2 (Cr) t3n0M0 4 2 neD 7 1 2 6 segM srednja (4) 12 t3n0M0 5 1 neD 8* 1 1 2 LLs srednja (4) 10 (Cr) t2n0M1 9 1 neD 9 2 2–5 4b/8 2 x atP srednja (5) 3 t3n0M0 7 < 1 neD 10 2 2–3 5/6 2 x atP srednja (5) 2 t3n2bM0 5 < 1 neD 11* 2 2–3 4a/5 2 x atP srednja (4) 6 t3n2bM1 12 < 1 neD 12 1 9 2/3 LLs srednja (6) 8 t3n0M0 5 < 1 neD P: bolnik; *: bolniki, ki so imeli hkrati resekcijo primarnega RDČD in zasevkov v jetrih; TUM: tumor; rr: resekcijski rob; RDČD: rak debelega črevesa in danke; LRJ: laparoskopska resekcija jeter; HOSP: čas bivanja v bolnišnici; ATP: atipična – neanatomska; LLS: leva lateralna sekcionektomija; SEGM: segmentna resekcija jeter; CR: popoln odgovor angl. Complete response; NED: brez bolezni angl. No evidence of disease; AWD: živi z boleznijo angl. Alive with disease; DOD: umrl zaradi bolezni angl. Dead of disease. 90 zdrav vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 OnkOLOgIJa Uporabili smo deskriptivne statistič- ne metode. Primarni cilji analize so bili opredeliti vrsto in čas operacije (v minu- tah), izgubo krvi (mL), število preklopov v odprto metodo, zaplete po operaciji (90-dnevni delež večjih zapletov s sto- pnjo ≥ 3 glede na klasifikacijo Clavien- -Dindo), R0 resekcije, resekcijske ro- bove (mm) in čas bivanja v bolnišnici (v dnevih). Za oceno stopnje težavnosti LRJ smo uporabili Klasifikacijo Morio- ka (20). To je točkovni sistem, s katerim LRJ ocenimo od 1 do 10 in tako ločimo tri stopnje težavnosti: nizka (1–3), sre- dnja (4–6) in visoka (7–10). Sekundarna cilja raziskave sta bila ocena skupnega preživetje angl. overall survival (OS) in ocena preživetja brez bolezni angl. dise- ase free survival (DFS). Rezultati Značilnosti bolnikov so predstavljene v Tabeli 1. Povprečna starost bolnikov je bila 61 let (razpon 49–81 let), moških je bilo 7 (58 %). Sedem bolnikov (58 %) je imelo en zasevek v jetrih, pri ostalih smo odstranili po dva zasevka (povprečno število zasevkov: 1,4). Povprečna velikost zasevkov je bila 3,6 cm (razpon 1–9 cm). Pri večini bolnikov so se jetrni zasevki nahajali v sorazmerno lahko dostopnih segmentih jeter (segmenti 2, 3, 4b, 5, 6), le pri dveh (16 %) sta se zasevka nahaja- la v težje dostopnih segmentih 4a in 8. Pri osmih bolnikih (67 %) smo naredili atipične resekcije jeter, pri katerih smo se trudili ohraniti čim večji del zdravega jetrnega parenhima. Pri preostalih štirih bolnikih (33 %) smo naredili anatomske resekcije jeter in sicer trikrat levo lateral- no sekcionektomijo in enkrat segmen- tektomijo 6. V vseh primerih smo zasev- ke odstranili daleč v zdravo s potencialno kurativno R0 resekcijo. Pri oceni resek- cijskega roba smo pri dveh zasevkih upo- števali najbližji rob. Pri dveh bolnikih je prišlo do popolnega odgovora na kemo- terapijo, ker patolog ni našel zasevkov, ki so bili vidni na slikovnih preiskavah pred operacijo. Na mestu predhodnih zasevkov je bila prisotna fibroza ali po- polna nekroza. V tem primeru je pato- log resekcijski rob predvidel stran od teh sprememb. Sicer je bila povprečna odda- ljenost resekcijskega roba 6,8 mm (raz- pon 2–15 mm). Povprečen čas operacije je bil 130 minut (razpon 60–210 minut). Ocena stopnje težavnosti LRJ po klasi- fikaciji Morioka je navedena v Tabeli 1. Povprečna ocena izgube krvi je bila 140 mL (razpon < 50 mL–600 mL). Samo dva bolnika sta potrebovala transfuzijo, predvsem zaradi nižjih izhodiščnih vre- dnosti hemoglobina (89 in 95 g/L). Iz- hodiščne zamejitve primarnega RDČD pred LRJ so prikazani v Tabeli 1. Pri pe- tih bolnikih (41 %) s sinhronimi jetrnimi zasevki (bolniki 1, 3, 5, 8, 11) smo poleg LRJ hkrati (simultano) naredili opera- cijo primarnega RDČD (desna hemiko- lektomija, resekcija sigmoidnega kolona, nizka sprednja resekcija (dvakrat) in ab- dominoperinealna ekscizija). Pri enem bolniku (bolnik 9) smo naredili preklop v odprto operacijo jeter (stopnja preklo- pa je 8 %). V tem primeru smo zasevek iz segmenta 4b odstranili laparoskopsko, v težko dostopnem segmentu 8 pa smo po začetnem poskusu z LRJ naredili pre- klop. Razlog za preklop je bila skrb gle- de zadostnega varnostnega resekcijske- ga roba. Zapletov po operaciji, ki bi bili povezani z LRJ, ni bilo. Pri eni bolnici je prišlo do zapleta z nastankom abscesa v mali medenici (Clavien-Dindo IIIb), kar je bila posledica hkratne (simultane) la- paroskopske operacije RDČD. Samo pri tej bolnici je izstopal daljši čas bivanja v bolnišnici (42 dni), sicer je povprečen čas bivanja v bolnišnici znašal 6 dni (razpon 3–12 dni). Nihče od bolnikov ni umrl po operaciji (pooperativna smrtnost 0 %). Mediani čas sledenja preživelih bolnikov Laparoskopska resekcija jeter zaradi zasevkov raka debelega črevesa in danke – rezultati zdravljenja 91 IzvIrnI znanstvenI čLanek je bil 13 mesecev (razpon 1–52 mesecev). Življenjsko stanje operiranih bolnikov smo podali septembra 2016 in je prika- zan v Tabeli 1. Razpravljanje V raziskavi smo analizirali lastne re- zultate zdravljenja zasevkov RDČD po metodi LRJ in jih primerjali z vodilnimi centri po svetu (Tabela 2). Prvo LRJ za- radi takšne indikacije smo naredili leta 2012, medtem ko so nekateri takšne po- sege izvajali že vsaj deset let prej (8,11-12). Število bolnikov, ki smo jih zaradi takšne indikacije zdravili z LRJ, je dvanajst, kar je bistveno manj od ostalih avtorjev, ki so jih operirali 20–80 (6-12). Pri primerjavi z ostalimi centri smo se osredinili le na tiste študije, ki so LRJ neposredno pri- merjale z odprto metodo. Sicer je število LRJ zaradi zasevkov RDČD v nekaterih vodilnih centrih že nad 500 (21). Kljub možnim prednostim LRJ ven- darle obstajajo tudi takšni veliki centri, kjer prisegajo na odprto kirurgijo pri tej bolezni. Med njimi je britanski Ba- singstoke, kjer so na lastni seriji bolni- kov, operiranih po odprti metodi, po- skušali dokazati, da so tisti bolniki, ki bi bili sicer primerni za LRJ, že v osnovi bolj primerni kandidati za kirurški po- Tabela 2: značilnosti bolnikov v analizah različnih avtorjev. Avtor, Država Obdobje Model analize Primerjava skupin N Sinhroni zasevki (%) Število tumorjev povpr. Velikost (cm) povpr. Velika resekcija (%) Montalti in sod. (6), Belgija 2006–2012 MCs LrJ/OrJ 57/57 54/49 nP nP 23/23 Iwahashi in sod. (7), Japonska 2007–2012 MCs LrJ/OrJ 21/21 57/57 1,8/2,1 2,4/2,6 14/9 Cheung in sod. (8), Hong kong 2002–2011 MCs LrJ/OrJ 20/40 nP 1/1 1,5/2,2 5/5 guerron in sod. (9), zDa 2006–2012 MCs LrJ/OrJ 40/40 27/45 1,3/1,7 3,3/3,2 12/22 Cannon in sod. (10), zDa 1995–2010 MCs LrJ/OrJ 35/140 9/9 1/1 4/5 54/51 topal in sod. (11), Belgija 2001–2008 rCs LrJ/OrJ 81/193 10/29 2/2 4/3,2 22/42 Castaing in sod. (12), Francija 1997–2007 MCs LrJ/OrJ 60/60 12/12 2,2/2,2 3,3/4,4 43/41 Pričujoča študija; slovenija 2012–2016 serija primerov Brez primerjave z OrJ 12 42 1,4 3,6 0 Velika resekcija: resekcija ≥3 jetrnih segmentov. LRJ: laparoskopska resekcija jeter; ORJ: odprta resekcija jeter; MCS: raziskava enakovrednih skupin angl. matched cohort study; RCS: raziskava retrospektivne skupine angl. retrospective cohort study; NP: ni poročila. 92 zdrav vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 OnkOLOgIJa seg  (13). Tako naj bi bili boljši rezultati LRJ v osnovi posledica izbire bolnikov z bolj ugodnimi napovednimi dejavniki (manjše število in velikost zasevkov itd.). Če pregledamo bolnike v naši analizi, to dejansko drži: večina jih je imela samo en zasevek (največ dva), zasevki so bili razmeroma majhni (vsi razen enega ve- liki ≤ 5 cm) in so se nahajali v lažje do- stopnih anterolateralnih segmentih jeter (segmenti 2, 3, 4b in 6). Pri bolniku, ki je imel zasevek v posterosuperiornem delu jeter (segment 8), smo naredili preklop v odprto metodo. Na težavnost izvedljivo- sti posamezne LRJ objektivno kaže ne- davno predstavljen napovedni točkovni sistem Klasifikacija Morioka, ki loči tri kategorije: nizka, srednja in visoka sto- pnja težavnosti (20). Po tem točkovnem sistemu naše LRJ, ki smo jih vključili v to raziskavo, spadajo v nizko do srednjo stopnjo težavnosti. Retrospektivne analize, ki so primer- jale LRJ z odprto kirurgijo po metodi raziskave enakovrednih skupin angl. matched cohort study (6-10,12) ali razi- skave retrospektivne skupine angl. retro- spective cohort study  (11), so se osredi- nile predvsem na dva cilja: kratkoročni izid po operaciji in onkološki izid. Pri kratkoročnem izidu ima LRJ v nekate- rih pogledih prednost pred odprto ope- racijo, kar se objektivno kaže z manjšo izgubo krvi in nižjo stopnjo zapletov po operaciji  (5). Ob izpopolnjeni kirur- ški tehniki prispeva k manjši izgubi krvi učinek pnevmoperitoneja, ki ga sicer pri odprti operaciji ni. Nekateri so dokazali tudi krajši čas bivanja v bolnišnici (11). V naši analizi smo te izide potrdili: samo dva bolnika sta prejela transfuzijo (pred- vsem zaradi anemije, ki je bila prisotna že pred LRJ) in zapletov ni bilo. Čas bi- vanja v bolnišnici je bil pri nekaterih bolnikih krajši od običajnega, vendar je treba upoštevati, da je bilo pet bolnikov s sinhronimi zasevki operiranih simulta- no (hkrati smo odstranili tudi primarni RDČD), kar je bistveno podaljšalo čas hospitalizacije. Pri ostalih parametrih kratkoročnega izida ni bilo razlik; čas operacije v primerjavi z odprto kirurgijo se ni razlikoval v nobeni od študij (6-12). Povprečen čas LRJ 130 minut v naši ana- lizi je primerljiv z običajnim trajanjem primerljivih odprtih resekcij jeter. Prav tako ni bilo razlik v smrtnosti po opera- ciji, nekateri so poročali o 0 % smrtnosti tako pri LRJ kot pri odprti operaciji (10- 12). Te rezultate smo z našo 0 % smrtno- stjo po operaciji potrdili. V analizah omenjenih avtorjev ni bilo razlik v onkološkem izidu zdravljenja, kar so nazorno prikazali z naslednjimi parametri: dolžine resekcijskih robov, delež R0 resekcij, OS in DFS (5-13). V naši raziskavi smo te rezultate potrdili: pri vseh bolnikih smo zagotovili R0 resekci- jo s povprečnim resekcijskim robom 6,8 mm, ki je bil v vseh primerih ≥ 2 mm. V enem od vodilnih svetovnih centrov na področju LRJ v Oslu na Norveškem so na veliki seriji dokazali dejstvo, ki je bilo sicer prej znano že na podlagi izkušenj z odprtimi resekcijami jeter: preživetja bolnikov z resekcijskim robom < 1 mm so primerljiva s preživetji bolnikov, kjer je ta rob ≥ 10 mm (22). Vsi avtorji so poročali, da v primer- javi z odprto resekcijo ni razlik v 5-le- tnem OS in DFS (5-13). Podatkov o dol- goročnem preživetju sami trenutno še ne moremo podati, kajti začeli smo šele leta 2012, tako da je mediani čas sledenja preživelih bolnikov kratek (13 mesecev). Iz analize je sicer razvidno, da je zaradi napredovanja bolezni do sedaj umrla samo ena bolnica. Naša raziskava ima sicer nekatere pomanjkljivosti: premajhno število bol- nikov, zaradi česar lahko govorimo le o študiji primerov; rezultatov nismo ne- posredno primerjali z odprto kirurgijo, tako je možno, da so dobri rezultati le Laparoskopska resekcija jeter zaradi zasevkov raka debelega črevesa in danke – rezultati zdravljenja 93 IzvIrnI znanstvenI čLanek posledica selekcije bolnikov z ugodni- mi napovednimi dejavniki tveganja; in prekratek čas sledenja bolnikom po ope- raciji, zaradi česar ne moremo podajati rezultatov o dolgoročnem preživetju. Naštete pomanjkljivosti do določene mere omejujejo podajanje zaključkov. V prestižnih revijah svetovne litera- ture rezultate običajno podajajo izbra- ne, vrhunske ustanove. Kako pa je s tem na nacionalni ravni neke države? Kaj se zgodi, če v pregled vključimo vse ustano- ve neke regije, ki se ukvarjajo s kirurgijo jeter? V najnovejši nacionalni raziskavi so ugotovili, da je celo v Franciji, ki je tradicionalno naklonjena laparoskopiji, delež LRJ presenetljivo nizek: 25 % v ne- katerih izbranih centrih, širše gledano pa le 14 % (23). V naši ustanovi je delež LRJ v primerjavi z vsemi resekcijami jeter (ne glede na indikacijo) okrog 15 % (19). Prednost naše ustanove je vendarle v tem, da lahko poleg LRJ naredimo tudi laparoskopske simultane operacije pri- marnega RDČD. Mnogi visoko speciali- zirani centri za kirurgijo jeter nimajo te možnosti, saj se kirurgi, specializirani za operacije primarnega RDČD, nahajajo na povsem ločenih oddelkih (osebna ko- munikacija z Edwin B. in Abu Hilal M.). Verjetno je to razlog, da je število takšnih posegov tudi v svetovni literaturi majh- no. V preglednem članku Lupinaccija in sodelavcev opisujejo 39 simultanih lapa- roskopskih operacij, ki so bile objavljene v 14 različnih člankih (24). V primerjavi s tem naših pet simultanih resekcij niti ni tako majhna številka. Poleg splošno znanih prednosti la- paroskopije v novejših raziskavah po- skušajo dokazati njen ugoden vpliv na potek onkogeneze, ki naj bi bil povezan z manjšim stresnim odgovorom orga- nizma  (25). Kmalu bodo znani tudi re- zultati prve prospektivne randomizirane raziskave (angl. the Oslo-CoMet Study), v kateri primerjajo LRJ z odprto opera- cijo. Edina doslej izpolnjuje takšne znan- stveno-raziskovalne pogoje, na podlagi katerih bo mogoče podati relevantne zaključke (26). Upamo, da bomo končno dobili odgovor na vprašanje, ali so LRJ boljše od odprtih. Zaključek Rezultati naše analize so dokazali, da je LRJ varna in učinkovita metoda zdra- vljenja jetrnih zasevkov RDČD, ki pri izbranih bolnikih v rokah izkušenega kirurga nudi nekatere kratkoročne pred- nosti. Metoda ne ogroža onkološkega iz- ida; pri vseh bolnikih smo dosegli R0 re- sekcijo z zadostnim varnostnim robom. Dolgoročni rezultati zdravljenja še niso znani. Literatura 1. Ivanecz A, Kavalar R, Palfy M, Pivec V, Sremec M, Horvat M, et al. Can we improve the clinical risk score? The prognostic value of p53, Ki-67 and thymidylate synthase in patients undergoing radi- cal resection of colorectal liver metastases. HPB (Oxford). 2014;16(3):235–42. 2. Rees M, Tekkis PP, Welsh FKS, O’Rourke T, John TG. Evaluation of long-term survival after he- patic resection for metastatic colorectal can- cer: a multifactorial model of 929 patients. Ann Surg. 2008;247(1):125–35. 3. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O’Rourke N, Ian- nitti D, Dagher I, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville State- ment. 2008. Ann Surg. 2009;250(5):825–30. 4. Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, Buell JF, Kaneko H, Han HS, et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the se- cond international consensus conference held in Morioka. Ann Surg. 2015;261(4):619–29. 5. Hallet J, Beyfuss K, Memeo R, Karanicolas PJ, Ma- rescaux J, Pessaux P. Short and long-term outco- mes of laparoscopic compared to open liver resec- tion for colorectal liver metastases. Hepatobiliary Surg Nutr. 2016;5(4):300–10. 6. Montalti R, Berardi G, Laurent S, Sebastiani S, Fer- dinande L, Libbrecht LJ, et al. Laparoscopic liver resection compared to open approach in patients with colorectal liver metastases improves further resectability: Oncological outcomes of a case- 94 zdrav vestn | marec – april 2017 | Letnik 86 OnkOLOgIJa -control matched-pairs analysis. Eur J Surg On- col. 2014;40(5):536–44. 7. Iwahashi S, Shimada M, Utsunomiya T, Imura S, Morine Y, Ikemoto T, et al. Laparoscopic hepatic resection for metastatic liver tumor of colorectal cancer: comparative analysis of short- and long- -term results. Surg Endosc. 2014;28(1):80–4. 8. Cheung TT, Poon RT, Yuen WK, Chok KS, Tsang SH, Yau T, et al. Outcome of laparoscopic versus open hepatectomy for colorectal liver metastases. ANZ J Surg. 2013;83(11):847–52. 9. Guerron AD, Aliyev S, Agcaoglu O, Aksoy E, Ta- skin HE, Aucejo F, et al. Laparoscopic versus open resection of colorectal liver metastasis. Surg En- dosc. 2013;27(4):1138–43. 10. Cannon RM, Scoggins CR, Callender GG, McMa- sters KM, Martin RC 2nd. Laparoscopic versus open resection of hepatic colorectal metastases. Surgery. 2012;152(4):567–73; discussion 573–4. 11. Topal B, Tiek J, Fieuws S, Aerts R, Van Cutsem E, Roskams T, et al. Minimally invasive liver surge- ry for metastases from colorectal cancer: onco- logic outcome and prognostic factors. Surg En- dosc. 2012;26(8):2288–98. 12. Castaing D, Vibert E, Ricca L, Azoulay D, Adam R, Gayet B. Oncologic results of laparosco- pic versus open hepatectomy for colorectal li- ver metastases in two specialized centers. Ann Surg. 2009;250(5):849–55. 13. Welsh FK, Tekkis PP, John TG, Rees M. Open liver resection for colorectal metastases: better short- and long-term outcomes in patients potentially suitable for laparoscopic liver resection. HPB (Ox- ford). 2010;12(3):188–94. 14. Sever M, Stanisavljević D, Tomažič A. Laparoskop- ska pericistektomija ehinokokne ciste v jetrih. In: 4. kongres endoskopske kirurgije Slovenije: knjiga izvlečkov; 1997 Apr 13–15; Portorož, Slovenija. S. l.:s. n.; 1997. p.51. 15. Sojar V, Stanisavljević D. Laparoskopska leva lo- bektomija jeter. Endoskopska revija. 2001;6(14):41. 16. Sojar V, Stanisavljević D. Laparoskopska kirurgi- ja jeter: trenutne možnosti in perspektive. Endo- skopska revija. 2001;6(15):139–145. 17. Ivanecz A, Horvat M, Jagrič T, Hlebič G, Potrč S. Laparoskopska anatomska resekcija jeter pri bol- niku s hepatocelularnim karcinomom in cirozo. Endoskopska revija. 2011;16(33):67. 18. Đokić M, Sojar V, Trotovšek B, Mušič M, Petrič M, Stanisavljević D. Laparoskopske resekcije jeter – izkušnje UKC Ljubljana. In: Ivanecz A, Krebs B, eds. 13. kongres endoskopske kirurgije Slovenije. Zbornik predavanj; 2015 Apr 16–18; Maribor, Slo- venia. Maribor: Slovensko združenje za gastroene- terologijo in hepatologijo; 2015. p. 92. 19. Ivanecz A, Sremec M, Jagrič T, Horvat M, Potrč S. Laparoscopic liver surgery – from wedge resecti- ons to major hepatectomy. In: Ivanecz A, Krebs B, eds. 13. kongres endoskopske kirurgije Slovenije. Zbornik predavanj; 2015 Apr 16–18; Maribor, Slo- venia. Maribor: Slovensko združenje za gastroene- terologijo in hepatologijo; 2015. p. 86–91. 20. Ban D, Tanabe M, Ito H, Otsuka Y, Nitta H, Abe Y, et al. A novel difficulty scoring system for lapa- roscopic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014;21(10):745–53. 21. Barkhatov L, Fretland ÅA, Kazaryan AM, Røsok BI, Brudvik KW, Waage A, et al. Validation of clini- cal risk scores for laparoscopic liver resections of colorectal liver metastases: A 10-year observed fol- low-up study. J Surg Oncol. 2016;114(6):757–763. 22. Postriganova N, Kazaryan AM, Røsok BI, Fretland ÅA, Barkhatov L, Edwin B. Margin status after la- paroscopic resection of colorectal liver metastases: does a narrow resection margin have an influen- ce on survival and local recurrence? HPB (Ox- ford). 2014;16(9):822–9. 23. Goumard C, Farges O, Laurent A, Cherqui D, Soubrane O, Gayet B, et al. An update on laparo- scopic liver resection: The French Hepato-Bilio- -Pancreatic Surgery Association statement. J Visc Surg. 2015;152(2):107–12. 24. Lupinacci RM, Andraus W, De Paiva Haddad LB, Carneiro D’Albuquerque LA, et al. Simultaneous laparoscopic resection of primary colorectal can- cer and associated liver metastases: a systematic review. Tech Coloproctol. 2014;18(2):129–35. 25. Fretland ÅA, Sokolov A, Postriganova N, Kaza- ryan AM, Pischke SE, Nilsson PH, et al. Inflam- matory response after laparoscopic versus open resection of colorectal liver metastases. Medicine (Baltimore). 2015;94(42):e1786. 26. Fretland ÅA, Kazaryan AM, Bjørnbeth BA, Flat- mark K, Andersen MH, Tønnessen TI, et al. Open versus laparoscopic liver resection for colorectal liver metastases (the Oslo-CoMet Study): study protocol for a randomized controlled trial. Tri- als. 2015;16:73