Janina Tamše1, Darja Vidmar Vovko2 Kolera Cholera IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: kolera, epidemiologija, preventiva, oralna cepiva Kolero povzroča toksigena bakterija Vibrio cholerae iz seroloških skupin O1 ali O139. Bolezen se je v preteklosti hitro širila po svetu, v zadnjih dveh stoletjih pa je povzročila izbruh sedmih pandemij. Za kolero je značilna blaga do smrtonosna vodena driska. Temeljno zdrav- ljenje je hitro in ustrezno nadomeščanje tekočin. Na endemičnih območjih je za zmanj- šanje obolevanja prebivalcev ključno izvajanje preprečevalnih ukrepov. Cilj Svetovne delovne skupine za nadzor kolere je do leta 2030 s cepljenjem, izboljšanjem pitne vode in ustre- zno sanitacijo in higieno zmanjšati število smrti zaradi kolere za 90% in izkoreniniti podro- čne prenose okužbe v vsaj 20 državah. Cepljenje je del programa obvladovanja kolere v endemičnih področjih pri področnih izbruhih ter v humanitarnih krizah, kjer je visoko tveganje za izbruh kolere. Cepljenje se svetuje tudi humanitarnim delavcem, ki odhajajo na področja naravnih nesreč in potnikom, ki potujejo na epidemična področja z omejenim dostopom do zdravstvene oskrbe. Ugotovljeno je bilo, da je cepivo učinkovito dve do tri leta. ABSTRACT KEY WORDS: cholera, epidemiology, prevention, oral vaccines Cholera is caused by the toxigenic bacteria Vibrio cholerae of O1 or O139 serogroup. The disease has rapidly spread around the globe in the past, and has caused seven pandemics during the past two centuries. It is characterised by mild to fatal watery diarrhea. The cornerstone of management is prompt and adequate rehydration therapy. In endemic areas, the implementation of prevention is the key to reducing the incidence of the disease in the population. Global Task Force on Cholera Control’s aim is to reduce cholera deaths by 90% and eliminate local transmission in at least 20 countries by 2030 through vac- cination, improved drinking water, appropriate sanitation and hygiene. Vaccination is a part of a cholera control program in endemic areas during local cholera outbreaks and in huma- nitarian crises with high risk of cholera outbreaks. Vaccination is also recommended for humanitarian workers going to areas of natural disasters and for travelers to epidemic areas with limited access to medical care. Vaccine was found to be effective for two to three years. 1 Janina Tamše, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 2 Darja Vidmar Vovko, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; darja.vidmar@kclj.si 147Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 147–53 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 147 UVOD Prvi zapisi o koleri segajo v 17. stoletje, danes pa je bolezen, ki prizadene najbolj ran- ljive dele prebivalstva (razširjena je pred- vsem na območjih, kjer je prisotna revščina) (4). Je najhujša oblika vodene driske, ki lahko že v 6–12 urah povzroči dehidracijo in smrt. S programi ozaveščanja glede pomembno- sti nadomeščanja tekočine se je smrtnost v zadnjih letih močno zmanjšala, vendar kljub temu ostaja drugi najpomembnejši vzrok umrljivosti pri otrocih v manj razvi- tih državah (1). Vir okužbe je onesnažena voda ali hrana, povzročitelj pa toksigena bakterija Vibrio cholerae (V. cholerae), in sicer iz serološke skupine O1 in redko O139 (2). Človek je edini gostitelj, bolezen pa se pre- naša fekalno-oralno. Preprečevanje širjenja bolezni je ključen način zmanjšanja števi- la obolelih. MIKROBIOLOGIJA Epidemično kolero povzroča bakterija V. cholerae, ki je po Gramu negativna, pali- časta bakterija z enim bičkom. Ima flage- larni antigen H in somatski antigen O (1). Obstaja več kot 200 seroloških skupin V. cholerae (13). Skupini O1 in O139, ki vsebujeta virulentne dejavnike, kot je kole- ra toksin, povzročata črevesne okužbe ter sta tudi odgovorni za pojav epidemij. V. cho- lerae serološka skupina O1 ima dva bio- tipa, in sicer klasičnega ter El Tor (ločujemo ju glede na številne mikrobiološke in bio- kemične razlike). Serološko skupino O1 raz- delimo tudi na dva glavna serotipa, tj. Inaba in Ogawa (glede na prisotnost 2-O- metil skupine na končnem sladkorju) (6, 17). Večina oseb, okuženih z V. cholerae bio- tipa El Tor, ima blage simptome ali pa jih sploh ne razvije. V zadnjih letih je okužba s klasičnim biotipom V. cholerae O1 posta- la redkost. Okužba je omejena predvsem na Bangladeš in Indijo, biotip El Tor pa je pov- zročitelj trenutne sedme pandemije (6). Od leta 1992 je poznana serološka skupi- na O139, ki je povzročila večji izbruh bole- zni v Aziji, dandanes pa je redkokdaj doka- zana kot povzročiteljica bolezni (13). EPIDEMIOLOGIJA Kolera izvira iz delte reke Ganges v Indiji, leta 1817 pa se je začela širiti po vsem svetu (3). Leta 1854 je v Londonu angleški zdrav- nik John Snow povezal kolero in vodno zaje- tje kot izvor okužb. S tem je postavil temelje sodobne epidemiologije nalezljivih bolezni. Sedma pandemija, ki še vedno traja, se je pri- čela leta 1961 z biotipom El Tor v Indoneziji, nato se je v 60. letih razširila po skoraj celo- tni Aziji, v 70. letih po državah bivše Sovjetske zveze, Bližnjega vzhoda in Južne Evrope, v 90. letih po Latinski Ameriki in v letu 2010 še na Haiti in Dominikansko republiko (1, 13). Prenos kolere je največ- krat tesno povezan z onesnaženo vodo. Visoko ogrožena področja so običajno revne četrti in naselja za razseljene prebivalce, kjer je omejen dostop do čiste pitne vode (3). Leta 2021 je 23 držav poročalo o izbru- hu kolere, večinoma iz Afrike in vzhodnega Sredozemlja, v letu 2022 pa so bili izbruhi beleženi v 30 državah. V večini držav, ki so imele izbruh kolere, so bile prisotne tudi naravne katastrofe. Mozambik in Malavi je prizadel ciklon, v Pakistanu in Nigeriji so bile poplave, države na Somalskem pol- otoku pa so imele izredno sušo (10). Malavi (marec 2022) Ministrstvo za zdravje je v marcu 2022 raz- glasilo izbruh kolere, ko so potrdili prvi pri- mer. Razmere se do začetka leta 2023 niso umirile. Od začetka izbruha se je okužilo več kot 22.700 prebivalcev (14). Haiti (september 2022) Po več kot treh letih brez potrjenega pri- mera so konec septembra 2022 ponovno poročali o bolnikih z akutno vodeno drisko na območju glavnega mesta. Do januarja 2023 je bilo prijavljenih več kot 20.000 sumov na kolero po celotnem Haitiju, od katerih je 79 % potrebovalo bolnišnično 148 Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko Kolera 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 148 oskrbo. Haiti se trenutno sooča z narašča- jočim nasiljem zločinskih skupin, razselje- vanjem prebivalstva in slabimi družbenimi razmerami, še posebej v glavnem mestu (15). Libanon (oktober 2022) V oktobru leta 2022 je bil v Libanonu potr- jen prvi primer kolere. Od takrat se je poja- vilo več kot 1.400 primerov suma na bolezen. Laboratorijsko je bilo potrjenih 381 prime- rov okužbe in 17 primerov smrti. Izbruh se še vedno širi po celotnem Libanonu, raz- širil pa se je iz sosednje države Sirije, kjer so kolero zaznali sredi septembra 2022 (20). Kaj pa Evropa? V Evropi je povečano tveganje za izbruh pri- sotno predvsem v Turčiji, ki jo je skupaj s Sirijo 6. 2. 2023 prizadel uničujoč potres (10). Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) in Sklad Združenih narodov za otroke (United Nations Children’s Fund, UNICEF) sta v sodelovanju s Sirsko skupino za cepljenje (Syria Immunization group) začela izvaja- ti cepljenja proti koleri na potresno priza- detih območjih severozahodne Sirije. Ob tem je bilo uporabljenih 1,7 milijona odmerkov cepiva za zaščito Sirijcev, starejših od enega leta (16). Cepljenje je izvajalo 1.400 skupin zdravstvenih delavcev in prostovoljcev na domovih prebivalcev. Skupine so dosegle tudi begunce, ki živijo v naseljih za raz- seljene prebivalce, na trgih in v šolah (16). Prav tako je večje tveganje za izbruh kolere prisotno v Ukrajini, kjer že več kot leto dni poteka rusko-ukrajinska vojna in so sanitarne ter zdravstvene razmere slabe (10). PATOFIZIOLOGIJA V. cholerae se prenaša fekalno-oralno. Z zau- žitjem bakterije pride do kolonizacije tan- kega črevesa. Njen biček ji omogoča, da plava skozi sluznico in pride do črevesne stene. V tem delu proizvaja toksin, ki pove- ča izločanje klorida, bikarbonata, natrija in kalija (13). Izločanje elektrolitov povzroči izločanje vode iz črevesnih celic v svetlino črevesa in s tem povzroči drisko. Izguba tekočine običajno poteka v dvanajstniku in tankem črevesu. Za okužbo je potreben visok infektivni odmerek, in sicer 108 bak- terij (13). S povečano verjetnostjo okužbe je povezana zmanjšana kislost želodčne sluz- nice, predvsem zato, ker je V. cholerae občut- ljiva na nizek pH. Pri osebah, ki imajo zmanjšano izločanje želodčne kisline (aklor- hidrijo), je za pojav okužbe potrebna manj- ša količina bakterij. Prav tako so za okužbo bolj dovzetne osebe s krvno skupino 0 (mehanizem delovanja ni jasen) in osebe, ki uporabljajo zaviralce protonske črpalke ali antihistaminike (11). KLINIČNA SLIKA Po kratki inkubacijski dobi, ki traja od 24 do 48 ur, se pojavijo prvi simptomi okužbe s kolero (sicer je v večini primerov potek asimptomatski). Približno ena od desetih oseb lahko razvije hujše simptome z bru- hanjem, vodeno drisko in krči, ki lahko vodi do življenjsko ogrožajočega stanja (cholera gravis) (5,9). Potek bolezni je pri posamezniku odvisen predvsem od viru- lentnosti povzročitelja in stanja želodčne kislosti gostitelja (8). Ob hitri izgubi teles- nih tekočin lahko simptomi vodijo v de- hidracijo in šok. Smrt se lahko pojavi po le nekaj urah. Pomembno je, da zdravstveni delavci med pregledom bolnika z vodeno drisko prepoznajo opozorilne znake de- hidracije, kot so povišan srčni utrip, spre- menjen turgor kože, izsušene sluznice in znižan krvni tlak (6). V. cholerae se s člove- škim blatom v povprečju izloča še od enega do deset dni po okužbi (tudi pri povsem asimptomatskih osebah) (8). Zapleti okužbe s kolero so v večini povezani z znižanim krvnim tlakom in posledično zmanjšano prekrvavitvijo, kar privede do akutne ledvične okvare in pred- vsem pri starejših do možganske kapi. Možna je tudi aspiracijska pljučnica kot posledica bruhanja (17). 149Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 149 DIAGNOZA Kolero najpogosteje prepoznamo na podlagi klinične slike pri bolnikih s hudo akutno vodeno drisko. Zlati standard laboratorijske potrditve okužbe je koprokultura, vendar lahko postavitev diagnoze traja tudi do dva dni (6, 13). Na področjih, kjer je upora- ba mikrobioloških laboratorijev omejena, se lahko uporabljajo hitri testi za dokazovanje okužbe (13). Takšni testi lahko pomagajo pri hitri prepoznavi novih izbruhov. Občutljivost in specifičnost testov sta slabi, zato je pri- poročeno, da se za potrditev okužbe opravi še koprokultra ali molekularni test (6). Prav tako se lahko uporabi neposredno mikro- skopiranje v temnem polju (13). Po smernicah Svetovne delovne skupi- ne za nadzor kolere (Global Task Force on Cholera Control, GTFCC) obstajajo opozo- rilni znaki za izbruh kolere, in sicer (4): • dve ali več oseb, starih več kot dve leti, z akutno vodeno drisko in hudo de- hidracijo ali potrjena smrt zaradi akutne driske vsaj dveh oseb z enakega območ- ja v razmaku največ enega tedna, • smrt osebe, stare pet ali več let, zaradi akutne vodene driske in • primer potrjene kolere s hitrim anti- genskim testom na področju, kjer še ni bilo potrjenega primera. Zdravstvene ustanove in skupnosti mora- jo, če se pojavi katerikoli izmed naštetih opozorilnih znakov, nemudoma obvestiti tamkajšnje zdravstvene oblasti, ki morajo nato raziskati izvor izbruha in ga poskušati obvladati (8). ZDRAVLJENJE Zdravljenje kolere je enostavno. Večinoma je za zdravljenje potrebno zaužitje večje koli- čine oralne rehidracijske tekočine (3). Zmerno dehidrirana odrasla oseba za zado- stno nadomeščanje tekočin potrebuje do šest litrov rehidracijske raztopine v prvem dnevu. Zdravljenje z infuzijami tekočin je potrebno pri hudi dehidraciji. Pomemben je hiter dostop do ustreznega zdravljenja, saj je s tem smrtnost nižja od enega odstotka. Hudo dehidrirane bolnike zdravimo tudi z antibiotiki in s tem skrajšamo narav- ni potek bolezni (3). Izkazalo se je, da en odmerek doksiciklina (300 mg) ali tetra- ciklina (500 mg) vsakih šest ur tekom treh dni krajša trajanje bolezni (11). Kljub temu množična uporaba antibiotičnega zdrav- ljenja ni priporočljiva, saj ni dokazov, da bi zmanjšala širjenje bolezni, prav tako pa se bojimo razvoja odpornosti bakterij na anti- biotike. Druga možnost je zdravljenje z makrolidi ali fluorokinoloni (11). Samo pri otrocih je smiselna še uporaba cinka, saj skrajša potek bolezni. Prav tako se vzpod- buja dojenje (3). Bolniki, ki jim je nudena hitra in ustrezna zdravniška oskrba, v nekaj dneh ozdravijo in nimajo dolgoročnih posledic. Po ozdravitvi niso več prenašal- ci bakterije, vendar lahko ponovno zboli- jo ob izpostavljenosti (6). PREPREČEVANJE V endemičnih področjih je treba prebival- stvo poučiti o osebni higieni, prekuhavanju vode in izboljšanju sanitarnih razmer. S skupnim imenom so te preprečevalne ukrepe poimenovali WASH (angl. water, sanitary, hygene). Preprečevanje kolere teme- lji na izboljšanju ukrepov javnega zdravja, kot sta pravilno odvajanje odplak in zago- tavljanje čiste pitne vode. Velik del one- snažene vode se namreč uporabi za pranje sadja in zelenjave, ter tudi za gojenje pri- delkov, kar ustvari neprekinjen krog širje- nja bolezni. Osebe, ki rokujejo s hrano, morajo biti podučene o osebni higieni in pravilnem umivanju rok (12). Zajezitev kolere: načrtovanje poti do leta 2030 Svetovni načrt GTFCC za zajezitev kolere do leta 2030 je odvisen od močnih zavez držav, sodelavcev in donatorjev, da se skupaj vključijo v boj proti koleri. Svetovni načrt temelji na treh točkah (4): 150 Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko Kolera 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 150 • Zgodnje odkrivanje in hiter odziv za za- jezitev izbruhov v zgodnji fazi. Prvi korak pri obvladovanju je podpora državam in krepitev njihovih zmogljivosti za pri- pravljenost, zgodnje odkrivanje, labora- torijsko potrjevanje in učinkovit odziv na izbruhe. • Večpodročni pristop za preprečevanje kolere na žariščih v endemičnih državah. • Učinkovito sodelovanje tehnične pod- pore, zdravstvenih delavcev in ostalih sodelavcev na krajevni in svetovni ravni. ORALNA CEPIVA V Evropi sta s strani Evropske agencije za zdravila (angl. European Medicines Agency, EMA) odobreni dve peroralni cepivi proti koleri. Dukoral® (Valneva Sweden AB®, Stockholm, Švedska) je peroralno inaktivi- rano cepivo. Cepivo vsebuje inaktivirane celice V. cholerae O1 in rekombinantno podenoto kolera toksina B. Prejmejo ga lahko vsi, ki so starejši od dveh let. Med prvim in drugim odmerkom mora preteči najmanj en teden, vendar ne več kot šest tednov . Pri otrocih med drugim in petim letom starosti je potreben še tretji odmerek cepiva. Zaščitna učinkovitost cepiva v temelj- ni raziskavi v Bangladešu je bila 85-% v prvih šestih mesecih sledenja (21). Učinko- vitost cepiva so preverjali tudi po množi- čnem cepljenju v Zanzibarju, kjer je bila učinkovitost po dveh odmerkih cepiva po 15 mesecih 79-%. Poleg neposredne zašči- te so ugotavljali tudi vpliv na zmanjšanje pojavnosti bolezni med necepljenimi (18). Vaxchora® (Emergent Netherlands B.V.®, Amsterdam, Noord-Holland, Nizozemska) je živo peroralno cepivo proti koleri in je odobreno za uporabo pri odraslih in otro- cih, starejših od dveh let. Cepivo vsebuje serološko skupino O1 oslabljene bakterije V. cholerae. Cepivo se jemlje peroralno kot enkratni odmerek vsaj deset dni pred more- bitno izpostavljenostjo bakterijam (12). Učinkovitost cepiva so spremljali na 197 zdravih prostovoljcih, ki so zaužili pato- gene bakterije V. cholerae, in sicer po dese- tih dneh in po treh mesecih po cepljenju. Zmerne do hude driske so se pojavile pri pri- bližno 5,7 % tistih, ki so bili izpostavljeni bakterijam kolere deset dni po cepljenju (19). Od prostovoljcev, ki so bili izpostavljeni bakterijam tri mesece po cepljenju, pa jih je zbolelo 12,1%. Zmerne do hude driske so se pojavile pri 59,1 % odraslih, ki so preje- li placebo (19). Shanchol® (Sanofi Healthcare India Private Limited, Mumbaj, Maharaštra, Indija) in Euvichol-Plus® (EuBiologics® Co., Ltd., Seul, Južna Koreja) sta po sestavi enaki Dukoralu, vendar ju izdelujejo drugi pro- izvajalci. Prejmejo ju lahko vsi posamezniki nad enim letom starosti. Med prvim in drugim odmerkom morata preteči najmanj dva tedna (3). Cepivi nista odobreni s stra- ni EMA. POPOTNIKI IN HUMANITARNI DELAVCI Pri popotnikih in humantarnih delavcih, ki potujejo na območja, kjer je prisotna kole- ra, sta pomembni ustrezna higiena rok in pitje neoporečne vode. Popotnike je treba podučiti, da se naj izogibajo slabo kuhani morski hrani in surovemu sadju ter zele- njavi. Tveganje za popotnike iz evropskih držav je nizko (6). Nekoliko višje je za osebe, ki obiščejo prijatelje ali sorodnike na endemičnih območjih, za zdravstvene in humanitarne delavce, ki so v stiku z bolniki s kolero ali z onesnaženo hrano oz. vodo. Tveganje je posebej visoko za osebe, ki se zadržujejo na območjih, kjer je omejen dostop do zdravstvene oskrbe. Po priporo- čilih Centra za preprečevanje bolezni (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) preprečevanje kolere z antibiotiki ni predvideno za zdravstvene delavce (6). Priporočila za slovenske državljane Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) vsem potnikom, ki nameravajo potovati 151Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 151 na prizadeta območja, svetuje obisk potni- ške ambulante, kjer bodo prejeli informa- cije o trenutnih epidemioloških razmerah. V Sloveniji je na voljo cepivo, vendar se ga uporablja izredno redko (7). Slovensko društvo za boj proti nale- zljivim boleznim je pripravilo priporočila za cepljenje proti koleri. Cepljenje svetuje- jo humanitarnim delavcem, ki odhajajo na področja, kjer so neurejene higienske raz- mere, in popotnikom, ki odhajajo na epi- demična območja z omejenim dostopom do zdravstvene oskrbe (2). ZAKLJUČEK Ukrepi za preprečevanje širjenja in obo- levnosti zaradi kolere so večplastni. Velik napredek je bil dosežen z množičnim raz- deljevanjem peroralnih cepiv proti koleri na prizadetih območjih. Cepivo je varno, poceni in učinkovito ter nudi tudi daljšo zaščito. Je tudi pomembna vez med hitrim ukrepa- njem za zajezitev izbruha in dolgoročnimi spremembami, kot so izboljšanje pitne vode, ustrezna sanitacija in higiena. 152 Janina Tamše, Darja Vidmar Vovko Kolera 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 152 LITERATURA 1. Kotar T, Turel G, Radšel A, et al. Izbrana poglavja iz tropske medicine. In: Tomažič J, Strle F, eds. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2017. p. 486–504. 2. Kolera [internet]. Ptuj: Slovensko društvo za boj proti nalezljivim boleznim; c2011–2016 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: http://www.drustvo-bpnb.si/index.php/nalezljive-bolezni/112-kolera 3. Cholera [internet]. Ženeva: World Health Organization; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cholera 4. Ending cholera: A global roadmap to 2030 [internet]. Ženeva: Global Task Force on Cholera Control; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2020/09/ending-cholera- a-global-roadmap-to-2030.pdf 5. Waldor MK, Ryan ET. Cholera and other vibrioses. In: Harrison’s principles of Internal Medicine. 19th ed. Vol. 2. New York: Mc-Graw Hill education; 2015. p. 1061–6. 6. Cholera - Vibrio cholerae infection: General information [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/cholera/general/index.html 7. Kolera – Afrika [internet]. Ljubljana: Nacionalni Inštitut za javno zdravje RS; c2017 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/kolera-afrika/ 8. López-Vélez R, Presotto D. Cholera in travellers: Improving vaccination guidance in Europe. J Travel Med. 2021; 28 (1): taaa209. 9. Cholera outbreak response: Field manual [internet]. Ženeva: Global Task Force on Cholera Control; c2019 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.gtfcc.org/wp-content/uploads/2020/05/gtfcc-cholera-outbreak- response-field-manual.pdf 10. Cholera - Global situation [internet]. Ženeva: World Health Organization; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON426 11. Fanous M, King KC. Cholera. StatPearls [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470232/ 12. Vaxchora (živo peroralno cepivo proti koleri) [internet]. Amsterdam: European Medicines Agency; c2021 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/vaxchora-epar-medi- cine-overview_sl.pdf 13. Clemens JD, Nair GB, Ahmed T, et al. Cholera. Lancet. 2017; 390 (10101): 1539–1549. 14. Cholera - Malawi [internet]. Ženeva: World Health Organization; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON372. 15. Vega Ocasio D, Juin S, Berendes D, et al. Cholera outbreak - Haiti, September 2022-January 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023; 72 (2): 21–5. 16. WHO and UNICEF launch cholera vaccination campaign in northwest Syria amidst earthquake response [internet]. Kairo: World Health Organization Regional Office for the Eastern Mediterranean; c2023 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://www.emro.who.int/media/news/who-and-unicef-launch-cholera-vac- cination-campaign-in-northwest-syria-amidst-earthquake-response.html 17. Bennett J, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Vibrio cholerae. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and prac- tice of infectious diseases. 9th ed. Vol 2. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 2636–44. 18. Khatib AM, Ali M, von Seidlein L, et al. Effectiveness of an oral cholera vaccine in Zanzibar: Findings from a mass vaccination campaign and observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2012; 12 (11): 837–44. 19. Cabrera A, Lepage JE, SullivanKM, et al. Vaxchora: A single-dose oral cholera vaccine. Ann Pharmacother. 2017; 51 (7): 584–9. 20. Lebanon: Cholera outbreak - Oct 2022 [internet]. New York: United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs; c2022 [citirano 2023 Mar 11]. Dosegljivo na: https://reliefweb.int/disaster/ep-2022- 000334-lbn 21. Annex I: Summary of product characteristics [internet]. Amsterdam: European Medicines Agency; c2009 [citirano 2023 Mar 31]. Dosegljivo na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ dukoral-epar-product-information_en.pdf 153Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 153