Pľehrambena podpoľa onkološkega bolnika v času zdľavĘenja Nada Rotovník Koąjek Povzetek Slaba prehľanjenost je pogost sopojav, ki spremlja onkološkega bolnika med zdravljenjem. Stanję prehraqienosti pomembno vpliva na bolnikovo kakovost źivlsenja in tudi uspešnost zdrav|jenja. Pri večini bolnikov se problemi hranjenja, zlasti anoreksija in izguba telęsne teŽe, pojav|jo skupaj z razvojem bolezni in so med zdľavljenjem še poudarjeni. organizem onkološkega bolnika propada predvsem zaradi spleta presnovnih sprememb, kateľih razvoj povzroči rakasto obolenje in vodi do razvoja sindroma rakaste kaheksije. Na njegov razvoj, razen presnovnih sprememb, vpliva tudi stres zaradi zdravl1eĺja bolezni: kirurški posegi, kemoterapija in radioterapija. Prehrambena podpora ne zdravi ľakaste bolezni; maligne celice moľajo biti eradicirane s protitumorsko terapijo, je pa pľehľanska teľapija koplementarna osnovnemu zdľavľenju in preprečuje slabšanje splošnega staĄja bolnika, izboliša qjegovo imunsko stanje bolnikainze|o pomaga manjšati sopojave zdravtjenja,zlasti infekte. Pręhranska terapija neposredno in posredno izbo!ša kvaliteto ŽivĘenja onkološkega bolnika. Prehrambena podpoľa moľa biti skľbno individualno načrtovana za vsakega onkološkega bolnika posebej. Teoretično jo načrtujemo kot pľehransko terapijo rakaste kaheksile in pri vsakem bolniku sejeje potrebno lotiti celostno. Poznatije potrebno splošno stanje bolnika, njegov prehrambeni status, tip tumorja, pričakovani odziv na zdravljenje in sposobnost bolnika za zdravljenje. Način prehrambene podpore je odvisen od bolnikove klinične slike in je lahko oralen, enteralen ali parenteralen. Najvaľnejša pot vnosa hranil je oralna in če poteka pod nadzoľom dobrega in izkušenega prehrambenega tima, je takšna pĺehrambena podpora tudi najbolj učinkovita. Uporabimo jo zmeraj, kadaľ je delovanje bolnikovih pľebavil takšno, da omogoča zadostęn vnos kaloľii in pľoteinov' Če oralna prehrana ni zadostna ali moŽna, jo lahko dopolnimo ali nadomestimo z enteralno preko cevke (sonde) ali s parenteralno. Posebno pozornost moramo posvetiti paliativnim bolnikom. Pręhrambena podpora teh bolnikov naj bo čim bolj enostavna, nameqjena pa je predvsem izboljšanju kvalitete preostalega Živ|jenja. Zelo učinkoviti so lahko Že enostavni pľehranski nasvęti, po strokovni presoji pa je včasih smiselna tudi enteľalna in paľenteralna prehĺana, ki jo lahko izvajamo tudi na domu. Mag. Nada Rotovnik Ro4jek, dn med. o n ko loš ki inštitut Lj u b [j ana 69 Uvod Slaba pľehranjenost je pogost sopojav, ki spremlja onkološkega bolnika med zdravl-jenjem in pomembno vpliva na njegovo kvaliteto življenja in tudi preżivetje. Večina onkoloških bolnikov se med razvojem bolezni sreča s problemi prehĺaqienosti. Najpogostejši teŽavi sta neješčnost (anoľeksija) in izglba telesne tęŽę. Spoznanje, da lahko bolnika z rakom s skrbno načrtovano pľehrano in prehľambenimi dodatki velikokĺat dobro pripravimo na napoľno zdravljenje, ga s prehransko terapijo med zdravljenjem podpiľamo in mu tudi v napredovalih oblikah bolezni izboljšamo telesno zdtavje in kakovost żivhenja, k nam pľodira bolj počasi. A ne samo to. Kar je še huje, je to, da je med ljudmi precej razširjeno celo mnenje, da mora onkološki bolnik stradati, saj bo s stradanjem izstradal rakaste celice. V tem sestavku bom zato omenila osnovne mehanizme, ki vodijo do raz-ĺoja ľakaste kaheksije pľi rakastem bolniku, in osnovna načela in moŽnosti pľehranske terapije ozk oma pľehrambene podpore onkološkega bolnika. Rakast bolnĺk hujša pľedvsem zaľadi spľememb pľesnove' kĺ so posledica ľakastega obolenja oľganizem bolnika zrakom pľopada predvsem zaradi pľesnovnih sprememb, ki se razvijejo kot odziv organizma na poškodbo, v tem primeru na rakasto bolezen. Te pfesnovne spremembe vodijo v ruzgrađnjo telesa. Propadanje organizma pospeši še stres, ki mu je oľganizem bolnika izpostav|en zaradi zdravljenja. Rakaste celice k tej razgradnji telesa neposľedno ne pľispevajo veliko, kajti za svoje preŽivetje ne porabiio veliko eneľgije' saj imajo razmeľoma enostavno presnovo. Njihova energetska poraba je kvečjemu nekaj sto kaloľlj pi zelo razširjenih tumoľjih. Po dľugi strani pa oľganizem v stresu potrebuje veliko različnih hľanil za podpoľo hitľo delečih se obľambnih celic imunskega in vnetnega odziva, ki skušajo zamejiti rast in učinke tumorskih celic na telo' Eneľgetske potľebe teĺesa so vsaj 10-20 kĺat večje kot energetske potľebe tumorskih celic in jasno je, da s stradanjem pľizadenemo predvsem bolnikovo telo, tumorske celice so namľeč tako oľganizirane, da svoja enostavna hľanila z lahkoto dobijo. Še bistveno večje potrebe po hranilih in energiji ima bolnikovo telo med agresivnim zdravlieqjem, kot so kemoteľaplja, obsevanje, veliki opeľativni posegi. Takĺatje potrebno tudi popraviti škodo na organizmu, ki nastane zaradizdravljenja in če bolnik takĺat strada še med zdravljenjem, se praviloma razvijejo Življensko nevaľni zapleti' 70 Rakasta kaheksija je posledica pľesnovnih spľememb Beseda kaheksija izhajaiz grške besede >kakos<, kaľ pomeni >slab< in >hexis<, kar pomeni >stanje<. Sindľom ľakaste kaheksije spada med osnovne značilnosti rakaste bolezni in z njo opredelimo propadanje funkcionalnih tkiv organizma, predvsem mišice. To vodi do šibkosti in slabega počutja.Več kot polovica bolnikov z rakasto boleznijo umľe ravno zaradi naptedovale kaheksije. To pomeni, da je vzľok smrti huda splošna oslabelost' ki je posledica pľesnovnih spľememb zarađi rakaste kaheksije. Bolnikov torej ne poŽre rak, ampak jih pokoplje splošno slabo stanje. Zaradi spremenjene presnove rakasti bolniki izgubljajo telesno teŽo kljub temu, da uŽivajo normalne količine hrane in pľi nekaterih oblikah ľaka, kot je na primer ľak tľebušne slinavke, tudi če zelo velikojedo. Še veliko večjije problem izgube telesne teže, ée bolniki ne jedo zadosti, bodisi da nimajo apetita, pravimo da imajo anoreksijo, ali pa jedo ęnolično hrano ali se celo postijo. V teh primerih je izguba funkcionalnih telesnih stľuktur še veliko hitrejša. organizem bolnika z rakasto kaheksijo se za razliko od zdravega ne Zmoľe prilagoditi na stradanje. 7.drav oľganizem zmanjša poľabo energije, preklopi na varčevanje, bolnikov organizem pa zaradibolezenskih presnovnih sprememb tega ne zmore. Zato so posledice slabega hranjenja ali cęlo postenja pri bolnikih z rakasto boleznijo kaŽejo s pospešenim propadanjem otganizma, zlasti pri napľedovalih oblikah ľaka' osnovna načela podporne prehľambene teľapije onkološkega bolnika Prehrambena podpora ne pozdľavi raka, tisto, kar bolnika pozdravi, je pľotitumorska specifična teľapija in prehrambena terapija je dopolnilna terapija osnovnemu zdravljenju bolezni. Pľaktično lahko rečemo, da s prehransko terapijo omogočimo najboljši moŽni odziv bolnika na dano zdravljenje, izboljšamo njegovo splošno stanje in kvaliteto Živl1eĺxa. osnovni ci{ii prehranske terapije so zato predvsem dvojni: 1. Pľepľečiti pľezgodnjo smrt zaľadi podhranjenosti bolnika, zlasti pa pľeprečiti imunsko disfunkcäo. 2. Zagotoviti bolniku optimalno kvaliteto tivĘenja med kurabilnim in paliativnim zdrav||eĺ{em. Iz osnovnih ciljev pľehľanske terapije izvitajo sekundaľni cilji, ki so predvsem: 1. Izboljšati bolnikovo toleľanco tumoľja in zagotoviti čimboljši odziv na terapijo' 2. optimalno izboljšati pľeŽivetje bolnika. 3. Zmanjśati zap|ete pri zdľavljenju. 4. Skĺajšati čas hospitalizacije' 71 Pľistop k pľehľambeni podpoľi onkološkega bolnika Večina onkoloških bolnikov se med boleznijo in njenim zdľavleqjem sreča s problemi hranjenja. Brez ustrezne pľehrambene podpoľe je razvoj sindroma ľakaste kaheksiie hitrejši in klinična slika je slabša. Po podatkih iz literature je pomembna izguba telesnę teŽe pri bolnicah z rakom dojke, nelimfocitnih levkemijah, sarkomih in neHodgingovem limfomu pľisotna v 30-40 %. Pľi bolnikih s Hodkingovim limfomom, karcinomom čľevesja, prostate in pljuč je prisotna v 45-60 % bolnikov. Najveěja pľevalenca takšne telesne teŽe, kl kaž,e na podhľanjenost, pa je pri bolnikih s tumoľji poŽiralnika, Žetodca in trebušne slinavke in sicer v 80-85 %. Pri napredovalih oblikah ľakastih obolenj je na splošno pri več kot 50 % bolnikov pľisotna podhranjenost. Pľehrambena podpoľa vsakega onkološkega bolnika mora biti zato skĺbno individualno načrtovana. Teoĺetično jo načľtujemo kot prehransko terapijo rakastę kaheksije in pri vsakem bolniku sę je ję potrebno lotiti celostno. Poznati je potrebno splošno stanje bolnika, njegov prehrambeni status, tip tumoľja, pričakovani odziv na zdravfienje in sposobnost bolnika za zdravljenje. Način prehrambene podpore je odvisen od bolnikove kliničnę slike in je lahko oľalen, enteľalen ali parenteľalen. Najvarnejša pot vnosa hranil je oralna in če poteka pod nadzorom dobrega in izkušenega pľehrambenega tima, je takšna pľehľambena podpora tudi najbolj učinkovita. Upoľabimo jo zmeraj kadar je delovanje bolnkovih prebavil takšno, da omogoča zadosten vnos kaloľij in pľoteinov. Če oralna prehrana ni zadostna ali moŽna,jo lahko dopolnimo ali nadomestimo z enteralno preko cevke (sonde) ali s parenteralno. Nujno je potrebno zdraviti vse simptome, ki vodijo do zmanjšanega vnosa hrane, na pľimer slabost in bľuhanje, zaprtje in driskę in ob tem tudi upoštevati, na kakšen način je bolnik sposoben zalžiti hľano. Velikokľat ima bolnik ob zdľavljenju spremenjen okus, hrana mu smrdi, zato si moramo takĺat prizadevati, da uŽiva hrano v skoncentriľani obliki, pľilagajamo okuse in če ne gľe drugače, ga hľanimo preko sond ali celo infuzĺj' Bistveno je, da poskĺbimo, da bolnik uživa zadosti kalorično in beljakovinsko bogato hľano. Zaruďi novih znanj o presnovnih spremembah rakaste kaheksije, ki prizadenejo bolj ali manj vse bolnike z rakom, danes vemo, da je takšna pľehrana nujna, ni pa zadostna. Za z&avljenje rakaste kaheksiie upoľabłamo zato še posebna hranila, ki deĘejo kot zdľavila. S tujko jim pravimo farmakonutľienti. Znaćilren pľimer farmakonutrienta so antioksidanti, s katerimi podpremo v bolezenskih stanjih mnoge 1'unkcije v organizmu. Pri rakastem bolniku je še posebej pomembna podpora imunskega sistema. Ta koncept, ko s posameznimi hranili podpiľamo delovanje bistvenih tkiv in organov v bolezni, in na ta naćin zavlĺamo slabenje organizma, imenujemo s tujko >substratna prehrambena podpora< in pomeni predvsem to, da normalno hrano obogatimo še z najbolj nujnimi hranili in tako ne obremenimo oľganizma Z YSo hrano, k'l ję zaraďi spremęnjene presnove velikokĺat tudi ne more izkoristiti. 72 Še posebej pa je uspešna nova oblika zdravljenja rakaste kaheksije z omega -3 maščobnimi kislinami. Do sedaj poznamo vsaj eno omega -3 maščobno kislino, ki se imenuje EPA (eikozapentoična kislina), in v dozi 2 g neposredno in posredno blokira škodľiv vpliv tumorja na telo. Neposredno EPA zavira poseben tumorski faktor, ki pospešuje razgraďnjo proteinov v telesu, posredno pa zmanjšuje presnovne in vnetne spremembe kaheksije. EPA najdemo v ribah, ribjem olu, na našem trŽišču pa je na voljo tudi napitek, kj tazen EPA vsebuje še proteine in koristne mikĺoelemente. Seveda so rakasto kaheksijo poskusili zdraviti s hoľmoni in z raznimi zdravili. Hormoni se do sedaj niso izkazali za uspešne, tudi hormoni ki jih uporabljamo za spodbujanje apetiÍa, še poslabšajo pľesnovne spremembe rakaste kaheksije. Še ľelativno najboł uspešna so pľotivnetna zdravila, ki jih poznamo kot analgetike ali antiĺevmatike. Ta zdravi|a bolniki z rakom tudi sicer velikokĺat upoľabljajo za zdravl-jenje bolečine, vendar imajo številne stranske učinke, zĺasti na Želodec in lędvice. Pľehransko terapijo je smiselno kombinirati z drugimi metodami, ki zavirajo pľopadanje funkcionalne telesnę mase. Zelo in velikokrat spregledana in zapostavljena metoda, Łj zavira propadaĺ{e funkcionalne telesne mase, je fiziéna aktivnost' Zabolnika z rakom je zmeÍna telesna aktivnost izjemno pomembna tudi med zdravljenjem in v napredovalih oblikah bolezni. Pľetirano počivanje namreč organizem še dodatno slabi in pripomore k slabši splošni odpoľnosti bolnika. Kiľuľški poseg in pľehľansko zdľav[ienje Pri kiľurškem zdľavljenju (operaciii) nastanejo rane. Da bi jih telo zacelilo, se ubranilo okuŽbam in si od posega čim hitreje opomoglo, potrebuje dovolj hranilnih snovi. Če ję bolnik podhľanjen że pred operacijo, je vse našteto oteŽkočeno. Prehĺansko zdravłeĄje naj se torej zaćne že pred operacijo. Stranski učinki operacije, ki lahko povzročajo težave s prehranjevanjem, so: zaradi zdravljęnjav glavi ali vratu ima lahko bolnik teŽave s poŽiraĄjem, poleg tega lahko izgubi tek tudi zaradi duševnega stresa, ki ga je utľpel npr. zaradi posega na obrazll. opeľacije organov prebavil zmanjšajo sposobnost prebavljanja. Zaradi operacije ž,eloďca, ki pomeni zmanjšanje njegove prostornine, ima bolnik občutek, da je njegov Žęlodec poln, v resnici pa ni jedel dovoľ. Prav tako se lahko ti bolniki soočajo s teŽavo, da zaużita hrana odpotuje v črevesje, še preden jo Želodec delno prebavi. Nekateri organi prebavnega tralizkoľistimo< človekov imunski sistem. Snovi' ki jih dobimo v organizmu ali naľedimo v laboratoriju, nato organizma Yrnemo oziĺoma mu jih damo, da neposredno ali posredno podpremo njegovo naľavno obľambo pređ rakom. Ta način zdravljenja ľaka imenujemo tudi biološka ali bioterapija' Stľanski učinki imunoterapije, ki lahko povzročajo težave s prehľanjevanjem, so: povišana telesna temperatuľa, slabost, bľuhanje, driska, anoreksija in utrujenost. Tudi stranske učinke imunoteľapiie lahko olajšamo s pľavilno izbrano prehrano, s čimer pripomoremo k večji odpornosti telesa in sposobnosti, da se brani pľed rakom. Kako načľtujemo pľehransko teľapijo onkoloških bolnikov? Prehľanska terapija moľa biti integralni đel onkološkega zďravljenja. ob sprejemu bolnika na zdravljeĺ1e opľedelimo bolnikovo splošno in prehrambeno stanje. Na osnovi tega in glede na načľtovano zďravljenje določimo nivo ukľepanja' 1. Preventivno prehrambeno teľap{jo uporabimo predvsem v času diagnostike in pri bolnikih, ki imajo dobľo splošno stanje, in obsega predvsem prehrambene nasvete za podporo organizma med zđravljenjem. 2. Podporno prehrambeno terapijo uporabimo kot adjuvantno teľapijo takrat, ko se bolnikovo prehrambeno stanje začne slabšati ali predvidevamo, da se bo poslabšalo zaradi agľesivnega zdravljenja. S tem skušamo zagotoviti optimalen odziv na zdľavljenje. Način je odvisen od funkcionalnosti prebavil in zmeraj kadar je moŽno, uporabimo oralno pľehľambeno podpoľo' 3. Paliativna prehrambena terapija je usmerjena predvsem v izboljševa4je kvalitete żivl1enja. Ponavadi se srečujemo z multiplimi in kompleksnimi prehranskimi 75 problemi. Skušamo jih reševati čim boł enostavno in zmeľaj pretehtamo, kaj je za bolnika optimalno. Če je le mogoče nudimo pľehrambeno podporo na domu, tudi če je v zahtevnejši obliki' kot je na primer parenteralen vnos hranil. Zaizvajanje pľehľanske terapije bolnikovje potrebno specifično strokovno znanje in organiziĺanost, med najboľše načine spada organizacija v obliki prehranskih timov, ki so multidisciplinarni. Prehranski timi delujejo na nivoju celotne ustanove in nudijo osnovnc ukĺcpc pľchľanskc tcľapijc in moŽnost posvctov. Zaključki: . Slaba hranjenost onkoloških bolnikov je pogost sopojav bolezni in zdravljenja in vpliva na kvaliteto Življenja in preŽivetje. Vzľoki so povezani s presnovnimi spremembami zarudi ľakastega obolenja in zdravljeqia. . Rezultati številnih študij đokazujejo učinkovitost prehrambene podpore pľi zdravljenju onkoloških bolnikov. Prehranska terapija onkološkega bolnika je dopolnilna osnovni pľotitumoľski terapiji in izboljša učinek zdravljenja. . Pľehľansko terapijo onkološkega bolnika smatľamo kot individualno usmerjeno adjuvantno terapijo, ki podpira onkološko zdľavljenje, tako da z izboljšanjem ali vzdrŽevanjem prehranjenosti bolnika izboljšamo njegovo splošno telesno, imunsko in psihično stanje. . Ko bolnik prejme protitumorsko zdravljenje, je osnovni namen pľehranske teľapije Zagotoviti takšno stanje pľehranjenosti bolnika, da je toleranca zdravljenja in odziv nanj optimalna, hkľati pa zagotavljamo optimalno okľevanj e po zdľavlj enju. . Pri paliativnih bolnikih prehranska teľapija pomaga izboljšati njihovo splošno telesno in psihično stanje, podpira vsakodnevne aktivnosti in tako izboljša kvaliteto živlsenja. . Za izvajanje pľehľanske terapije bolnikov je potľebno specifično strokovno znanje in organiziranost. Viri in pripoľočeno branje: - Klein S, KinneyJ, Jeejeebhoy K et al. Nutritional suppoľt in clinical practice: ľeview of published data and ľecommendations for future research diľections. JPEN, 19 97 ;21 :13 3-15 6. - ottery FD. Definition of standardized nutritional assesment and inteĺventional pathways in oncology. Nutrition.l996;12(I suppl): S15 - S19. Rewiev. - DeWys et al,1980, Prognostic effect of weight loss prioľ to chemotherapy in cancer patients. Easteľn Cooperative oncology Group. Am J Med 69:49I-47l' 76 Brennan MF. Uncomplicated starvation versus cancer cachexia. Cancer Res. 1977;37:2359-2364. Nixon DW, Lawson DH, Kutner M, et al. Hyperalimentation of the cancer patient with protein-calorie undernutrition. Cancer Res. 1981;41:2038-2045. Waľren S. The immediate cause of death in cancer. Am J Med Sci 1932; l84: 610-5. Haľnett wL. British Empiľe Cancer Campaign: a suľvey of cancer in London. London: British Empire Cancer Campaign, 1952. Perez Celaya S, Valeľo Zaĺy MA. Tratamiento nutritional en patiente oncologico. Nutľ Hosp 1999JoV(52):43-52' 77