Vita Cebašek1
Anatomija prebavne cevi
Anatomy of the Alimentary Canal
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: prebavna cev, anatomija, peritonej, topografija
Prebavno cev gradi niz votlih organov, katerega skupna naloga je sprejem in prebava hrane. Zaradi številnih posebnosti v zgradbi je izpuščen prvi del prebavne cevi, ustna votlina (ca -vum oris) in žrelo (pharynx). Članek opisuje le anatomijo drugega dela prebavne cevi, od začetka požiralnika do konca debelega črevesa. Podrobno je opisana morfologija, topografija in peritonej požiralnika (esophagus), želodca (ventriculus, gaster), tankega črevesa (duodenum, jejunum in ileum) in debelega črevesa (cecum, colon in rectum). Pri vsakem organu so našteti živci, žile in najpomembnejše skupine bezgavk. Besedilu so dodane klinične notice, ki popestrijo branje anatomskih opisov.
ABSTRACT_
KEY WORDS: alimentary canal, anatomy, peritoneum, topography
The alimentary canal is a series of hollow organs whose common task is to accept and digest -
food. The first parts of the digestive tube, the oral cavity and the pharynx, are omitted from 347 the discussion because of the numerous peculiarities in their structure. The article describes only the anatomy of the second part of the alimentary canal, from the beginning of the esophagus to the end of the large intestine (anus). The morphology, topography and peritoneum of the gullet (esophagus), stomach (ventriculus, gaster), small intestine (duodenum, jejunum and ileum) and large intestine (cecum, colon and rectum) are described in detail. Nerves, vessels and most important lymph node groups are listed for each organ. Some short clinical notes are added to the text to make it more interesting.
1 Doc. dr. Vita Cebašek, dr. med., Inštitut za anatomijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Koryt-kova 2, 1000 Ljubljana; vita.cebasek@mf.uni-lj.si
348
ANATOMIJA PREBAVNE CEVI
Prebavno cev sestavljajo v zaporedje razvrščeni votli organi, katerih skupna naloga je sprejem in prebava hrane do vodotopnih snovi, ki lahko prehajajo skozi steno cevi v kri. Organi prebavne cevi so v glavi, vratu, prsni in trebušni votlini ter medenici. Pri odraslem človeku je prebavna cev dolga 6-9 metrov in sega od ust do zadnjika. Kemično razgradnjo hrane omogočajo prebavni sokovi žlez slinavk in žolč. Večje žleze so v bližini prebavne cevi in se z izvodili odpirajo v ustno votlino (izvodila žlez slinavk) ali v dvanajstnik (izvodili jeter in trebušne slinavke), številne manjše žleze so v sami steni prebavne cevi. Stena prebavne cevi je grajena iz treh glavnih plasti: notranje, sluznice (tunica mucosa), srednje, mišične (tunica muscularis) in zunanje, vezivne plasti (tunica adventitia). V področju trebušne votline adventicijo nadomesti seroza (tunica serosa) oziroma potrebušnica (perito -neum), ki jo tvori tanka plast veziva, pokrita z mezotelijem.
Prebavna cev je na različnih predelih raz -lično široka, odvisno od vloge, ki jo del prebavne cevi pri prebavi hrane ima. Organi pre -bavne cevi so ustna votlina (cavum oris), žrelo (pharynx), požiralnik (esophagus), želodec (gaster, ventriculus), tanko črevo (intestinum tenue) in debelo črevo (intestinum crassum). V prispevku so organi prebavne cevi opisani v takem zaporedju, kot so razvrščeni v telesu. Zaradi številnih posebnosti sta izpuščena ustna votlina in žrelo.
POŽIRALNIK (ESOPHAGUS)
Požiralnik je gibka mišična cev, ki povezuje žrelo z želodcem. Prične se v vratu, v višini C6 (6. vratno/cervikalno vretence), kot na da -ljevanje grlnega dela žrela. Med sapnikom (trachea) in hrbtenico (columna vertebralis) se spušča navzdol v prsno votlino (thorax). V vi -šini T10 (10. prsno/torakalno vretence) predre prepono (diaphragma) in se nekaj centime -trov nižje, v višini T11, konča v kardialnem ustju želodca (cardia). Požiralnik je najožji del prebavne cevi, dolg je 25-30 cm in širok približno 1,5 cm. Pri požiranju večjega zalo -gaja hrane se lahko razširi do 3,5 cm (1).
Steno požiralnika tvorijo tri plasti. Sluz -nico pokriva večskladni ploščati epitelij, pod -
sluznica (telasubmucosa) je iz rahlega veziva in ima veliko majhnih žlez (glandulae esopha-gae). Vzdolžno potekajoče gube dajejo na prečnem prerezu svetlini požiralnika zvezdasto obliko. Mišična plast je iz prečnoprogastih in gladkih mišic. Prečnoprogaste mišice so v zgornji tretjini požiralnika in se tja nadaljujejo iz žrela. Na meji z žrelom, tik pod spodnjo konstriktorno mišico žrela (musculus constrictor pharyngis inferior), so vzdolžna mišična vlakna požiralnika tanka in razmaknjena, zato je ta del stene požiralnika tanjši (Lai-merjev trikotnik) in se lahko izboči (Zenker-jev divertikel). V srednji tretjini požiralnika se prečnoprogasto mišičje prepleta z vitrami gladkih mišic. V spodnji tretjini požiralnika so le gladke mišice, ki se tako kot vzdolž ostale prebavne cevi razporejajo v zunanjo vzdolžno (stratum longitudinale) in notranjo krožno (stratum circulare) plast mišic. Adventicija je zunanja plast veziva, ki požiralnik veže na okolico. V prsnem delu požiralnika se v ve -zivu adventicije oblikujeta še dve mišici (mus-culus bronchoesophageus in musculus pleuroe -sophageus), ki požiralnik vežeta na sapnik in poprsnico (pleura). Pri prehodu skozi prepono se iz spodnje fascije prepone oblikujejo vezivna vlakna (ligamentum phrenicoesopha-geum), ki pritrjajo požiralnik v obod požiral-nikove odprtine (hiatus esophageus) in omogočajo neodvisno gibanje požiralnika med dihanjem in požiranjem (2, 3). Ce so ta veziv -na vlakna zrahljana, se lahko trebušni del požiralnika ali del želodca izboči (hiatus her -nia) navzgor v prsno votlino (4). Trebušni del požiralnika pokriva seroza, ki jo imenujemo potrebušnica ali peritonej (peritoneum).
Požiralnik poteka v sredinski ravnini (me -diana ravnina) navpično navzdol in ima po dva rahla zavoja v sagitalni in frontalni ravnini. Zavoja v sagitalni ravnini sta v antero-po -steriorni smeri in se prilegata vratni (cervi -kalni) in prsni (torakalni) krivini hrbtenice. Zavoja v frontalni ravnini sta oba usmerjena v levo stran od sredinske ravnine. Zgornji zavoj se prične že v spodnjem delu vratu, ko požiralnik iz začetne sredinske ravnine zavije v levo in se nato postopno, do višine T5, vrne nazaj v sredinsko lego. Spodnji zavoj v fron -talni ravnini se prične v višini T7, ko požiral -nik iz sredinske ravnine ponovno zavije v levo in hkrati tudi naprej, tako da prepono presto -
pa višje in pred aorto. Požiralnik ima tri ožine (iconstrictio).
Prva, faringoezofagealna ožina (constrictio pharingoesophagealis), je takoj na začetku požiralnika, na prehodu žrela v požiralnik (15 cm od sekalcev). To je najožji del požiralnika in ga imenujemo tudi zgornji ezofagealni sfinkter. Druga, aortobronhialna ožina (constrictio bronchoaortica), je na mestu, kjer se požiralnik prislanja na aortni lok (arcus aor-tae) (23 cm od sekalcev) in levo glavno sapnico (bronchus principalis sinister) (28 cm od sekalcev). Tretja, diafragmalna ožina (constric-tio diaphragmatica), je na prehodu požiralnika skozi trebušno prepono (40 cm od sekalcev) (5). Oddaljenost požiralnikovih ožin od sekalcev je pomembno poznati pri uvajanju endoskopskih diagnostičnih instrumentov skozi požiralnik.
Požiralnik poteka skozi tri telesne regije, zato ga delimo v tri dele: vratni (pars cervi-calis ali pars colli), prsni (pars thoracica) in tre -bušni del (pars abdominalis) (slika 1).
Vratni del požiralnika
Vratni del požiralnika (pars cervicalis) leži v vratu med sapnikom in hrbtenico približno v sredinski ravnini. Sprednja stena se pri-slanja na sapnik, zadnja na prevertebralno polo globoke vratne fascije (lamina praever-tebralis fasciae cervicalis), ki ovija mišice ob hrbtenici. V spodnjem delu vratu, v višini zgornjega frontalnega zavoja v levo, leži požiralnik bližje levi karotidni ovojnici (vagina carotica) in levemu režnju ščitnice (lobus sinister glandulae thyroideae). V tem predelu zavije pred požiralnik leva spodnja ščitnična arterija (arteria thyroidea inferior) in levi nazaj navzgor potekajoči grlni živec (nervus laryngeus reccurens sinister), ki se najprej vzpe -nja ob levi strani požiralnika, nato pa zavije v desno pred požiralnik. V spodnjem delu vratu se levo ob požiralniku, le na kratki razdalji, vzpenja tudi prsni mezgovod (ductus thora -cicus) (5).
Prsni del požiralnika
Prsni del požiralnika (pars thoracica) se v pr -sni votlini spušča navzdol skozi zadnji del medpljučja (mediastinum posterior) na desni strani descendentne aorte (aorta descendens)
(slika 2). V zgornjem delu leži med sapnikom in hrbtenico nekoliko levo od sredinske ravnine. Z desne strani se prislanja na zadnji, končni del aortnega loka. Med descendent-no aorto in hrbtenico se nato spušča navzdol in se rahlo upognjen vrača nazaj proti sredinski ravnini. Pri tem z zadnje strani križa začetni del leve glavne sapnice (bronchus principalis sinister). Nad prepono, približno v višini T7, požiralnik iz sredinske ravnine ponovno zavije v levo in hkrati naprej ter prestopa skozi desni krak trebušne prepone (crus dexter diaphragmae), ki v zgornjem delu sega nekoliko čez sredinsko ravnino na levo stran. Odprtina za požiralnik (hiatus esophaa-geus) je torej v višini T10 in nekoliko levo od sredinske ravnine ter dve vretenci višje od odprtine za aorto (hiatus aorticus), ki je v sre -dinski ravnini v višini T12 (3).
V mediastinumu so ob požiralniku od zgoraj navzdol naslednje strukture. Na levi strani so končni del aortnega loka, leva podključnič-na arterija (arteria subclavia sinistra), leva mediastinalna plevra in levi rekurentni larin-gealni živec, ki se v žlebu med sapnikom in požiralnikom vzpenja nazaj v vrat (3). Pred požiralnikom, na isti višini, je sapnik, nekoliko nižje in levo sta descendentna torakalna aorta in leva mediastinalna plevra. Na desni strani požiralnika je neparna vena (vena azy -gos), katere končni del v loku zavije nad desno glavno sapnico (bronchus principalis dexter) in se z zadnje strani vliva v zgornjo votlo veno (vena cava superior). Ob razcepišču sapnika (bifurcatio tracheae) se požiralnik z zadnje strani delno prislanja tudi na začetni del desne glavne sapnice (bronchusprincipalis dexter). Pod razcepiščem sapnika oziroma pod nivo -jem pljučnih korenov (radixpulmonis) se tesno ob požiralniku spuščata levi in desni nervus vagus, desni predvsem zadaj in levi spredaj. Pred požiralnikom je na tej višini osrčnik (pe -ricardium), ki vtem predelu odeva levi pred -dvor (atrium sinistrum). Osrčnik se z vezivnimi vlakni pritrja na požiralnik, ki kot klinasta zagozda leži med osrčnikom in descendent -no aorto. Ker požiralnik poteka tik ob srcu, ga lahko izkoristimo za ultrazvočno preiska -vo srca s transezofagealno sondo. Zadaj, za požiralnikom, so hrbtenica in desne zadnje medrebrne arterije (arteriae intercostales posteriores dextrae). V višini T5 je za požiral -
349
350
nikom tudi del prsnega mezgovoda, ki v tej višini zavije z desne na levo stran in se nato ob levi strani požiralnika vzpenja navzgor proti levemu venskemu kotu (angulus venosus), kjer se vliva v venski sistem. Angulus venosus je mesto, kjer se podključnična vena (vena subclavia) in notranja jugularna vena (vena jugu -laris interna) združita v veno za nadlaket in glavo (vena brachiocephalica). V višinah T8 in T9 sta za požiralnikom končna dela polovične neparne vene (vena hemiazygos) in dodatne polovične neparne vene (vena hemiazygos accesoria), ki tu z leve strani zavijeta v desno in se vlivata v veno azigos. Tik nad prepono je za požiralnikom tudi končni del descendent-ne torakalne aorte.
Trebusni del požiralnika
Trebušni del požiralnika (pars abdominalis) je kratek in ima obliko prisekanega stožca, katerega široka baza prehaja v želodec. Požiralnik prestopa prepono v višini T10, nekoliko levo od sredinske ravnine, in nato še dodatno zavije v levo in naprej ter se približno 2 cm nižje konča v kardialnem ustju želodca. Sprednja stena požiralnika se prislanja na zadnjo površino levega lobusa jeter (lobus sinister hepatis). Leva stena požiralnika se konča v kardialni zarezi (incisura cardiaca), ki ločuje kardijo (cardia) in želodčni svod (fundus), desna stena požiralnika pa se gladko, brez zarez in gub, nadaljuje v malo krivino želodca (curvatura ventriculi minor). V trebušni votlini požiralnik prekriva peritonej. Zadaj je to del gastrofreničnega ligamenta (ligamentum gastrophrenicum), po katerem k požiralniku potekajo veje levih gastričnih žil (arteria in venagastrica sinistra). Za požiralnikom sta še levi krak prepone (crus sinister diafragmae) in leva spodnja preponska arterija (arteria phrenica inferior sinistra). Tesno ob steni tre -bušnega dela požiralnika se prepletata vagu -sna živca (nervus vagus dexter in sinister) v pleteža (plexus esophageus anterior in poste -rior). Levi vagus običajno poteka v treh glav -nih snopih po sprednji steni, desni pa v enem samem debelem snopu po zadnji steni poži -ralnika (5).
Žile in živci požiralnika
Požiralnik je dolg, zato ga prehranjuje več arterij. V vratnem predelu ga prehranjuje
spodnja ščitnična arterija (arteria thyroidea inferior), v prsnem veje torakalne aorte (rami bronchiales in rami esophageales), v trebušnem predelu ga prehranjujeta leva spodnja pre-ponska (frenična) arterija (arteria phrenica inferior sinistra) in leva želodčna (gastrična) arterija (arteria gastrica sinistra).
Kri iz požiralnika teče v dva venska siste -ma. Iz zgornjega dela požiralnika teče kri v si -stemski (kavalni) venski sistem (vena cava superior), iz spodnjega dela pa v portalni venski sistem (vena portae) ali kavalni venski sistem. Kri iz vratnega dela požiralnika zbirata spodnji ščitnični veni (vena thyroidea inferior dextra in sinistra), ki se vsaka na svoji strani vlivata v brahiocefalični veni (vena brachiocephalica dextra in sinistra). Iz venskega pleteža pod ščitnico (glandula thyroidea) se lahko oblikuje le ena kratka spodnja ščitnična vena (vena thyroidea inferior), ki se vliva v levo brahiocefalično veno (5). Večji del krvi iz prsnega dela požiralnika zbira vena azygos, ki se vliva v zgornjo veno kavo. Manjši del krvi iz tega predela teče v veno hemiazi-gos in interkostalne vene (venae intercostales) ali celo v bronhialne vene (venae bronchiales). Kri iz trebušnega dela požiralnika teče v levo gastrično veno (vena gastrica sinistra), ki se neposredno ali posredno preko zgornje mezenterične vene (vena mesenterica superior) vliva v portalno veno (5). Iz adventicijskega prepleta ven ob požiralniku (plexus venosus), kamor se steka kri iz submukoznih ven, teče kri v sistemski (kavalni) ali v portalni ven -ski sistem, zato so te vene del porto-kavalnih (porto-sistemskih) anastomoz (6). Kri, ki jo zbira portalna vena, se v sistemsko vensko cir -kulacijo, v spodnjo veno kavo, vrača skozi jetra. Ob vezivnem zaraščanju jetrnega tkiva (ciroza jeter) se lahko tlak krvi v portalni veni poveča (portalna hipertenzija). Povečan tlak krvi v portalni veni lahko retrogradno pove -ča tlak krvi v venah ob požiralniku in jih razširi (ezofagealne varice). Raztegnjene vene se lažje raztrgajo in lahko povzročijo masivne, življenje ogrožajoče krvavitve (3).
Požiralnik ima obsežen submukozni limf -ni sistem. Iz vratnega dela požiralnika teče lim -fa v globoke vratne bezgavke (nodi lymphati -ci cervicales profundi) neposredno ali posredno preko paratrahealnih bezgavk (nodi lympha -tici paratracheales). Iz prsnega dela požiralnika
teče limfa v zgornje in spodnje traheobron-hialne (nodi lymphatici tracheobronchiales superiores /inferiores) in posteriorne media-stinalne bezgavke (nodi lymphatici mediasti-nalesposteriores). Iz trebušnega dela požiralnika teče limfa v bezgavke ob želodcu (nodi lymphatici gastrici sinistri), v bezgavke pod prepono (nodi lymphatici phrenici inferiores) ali v skupino bezgavk ob celiakalnem trunkusu (nodi lymphatici preaortici) (4, 6).
Vratni in zgornji prsni predel požiralnika oživčuje veja vagusnega živca (nervus vagus), nervus laryngeus reccurens (z motoričnim, senzoričnim in parasimpatičnim nitjem) in simpatično nitje, ki požiralnik doseže vzdolž spodnje ščitnične arterije. Spodnji prsni predel požiralnika (od nivoja pljučnih radiksov navzdol) in trebušni del požiralnika oživču-je le avtonomni živčni preplet, ki se oblikuje tesno ob steni požiralnika in ga sestavljata parasimpatično in simpatično nitje (5).
Prečnoprogasto in gladko mišičje požiralnika oživčuje deseti možganski živec - vagus. Motorično nitje za prečnoprogaste mišice v zgornji tretjini požiralnika izvira iz ambi-guusnega jedra (nucleus ambiguus) v možganskem deblu (truncus cerebri) in poteka do požiralnika preko rekurentnega laringealnega živca. Parasimpatično in simpatično nitje do gladkih mišic in žlez poteka po dveh zaporednih nevronih, ki se preko sinapse stikata v vegetativnem gangliju, zato pri vegetativnem živčevju vedno opisujemo preganglijsko in postganglijsko nitje. Preganglijsko parasim-patično nitje za gladke mišice in žleze izvira iz dorzalnega jedra vagusnega živca (nucleus dorsalis nervi vagi) v možganskem deblu in do požiralnika poteka z vejami vagusnega živca. Postganglijsko parasimpatično nitje je kratko, saj so parasimpatični gangliji v sami steni požiralnika. Vagus vodi še senzorično (aferentno) nitje, s telesi nevronov v spodnjem gangliju
n. vagus dex.
trachea	esophagus pars cervicalis
ffl.
.VCS ■■■■ aorta	n. 1
v. azygos
i. vagus sin.
aorta descendens
esophagus pars thoracica
VCI
- '. ■ esophagus pars abdominalis
M
1 I
aorta abdominalis
351
Slika 1. Požiralnik in topografija žil ob sapniku; pogled od spredaj. dex. - dexter, n. - nervus, sin. - sinister, v. - vena, VCS - vena cava superior, VCI - vena cava inferior, TP - truncus pulmonale.
Slika 2. Potek požiralnika v mediastinumu; pogled od zadaj. dex. - dexter, sin. - sinister, v. - vena.
352
vagusnega živca (ob prehodu skozi možgansko bazo), in centralnimi nevriti, ki se koncu -jejo v solitarnem jedru (nucleus solitarius) možganskega debla. Vazomotorično pregan-glijsko simpatično nitje za požiralnik izvira iz zgornjih štirih do šestih prsnih (torakalnih) segmentov hrbtenjače (medulla spinalis) (T1-T6) in se končuje v paravertebralnih ganglijih (truncus sympathicus) ob hrbtenici ali šele v prevertebralnih ganglijih, ki so v živč -nih pletežih ob vejah aorte (gangliji v plexus coeliacus) pred hrbtenico. Postganglijsko sim -patično nitje za vratni in zgornji prsni del požiralnika izvira iz srednjega vratnega/cer-vikalnega ganglija simpatičnega trunkusa in do požiralnika poteka vzdolž spodnje ščitnic -ne arterije. Postganglijsko simpatično nitje za srednji in spodnji prsni del požiralnika izvi -ra iz prsnih/torakalnih paravertebralnih gan -glijev simpatičnega trunkusa. Iz 6.-9. tora -kalnega ganglija simpatičnega trunkusa se oblikuje veliki splanhnični živec (n. splanh -nicus major), ki vodi neprekinjeno (pregan -glijsko) nitje vse do prevertebralnih ganglijev, kjer se preklopi na postganglijsko simpatično nitje, ki v periarterijskih prepletih doseže trebušni del požiralnika (7). Visceralno (afe -rentno) bolečinsko nitje iz požiralnika potu -
je s simpatičnim nitjem in vstopa v prve štiri torakalne segmente hrbtenjače. V iste segmente hrbtenjače vstopa tudi aferentno nitje iz srca, zato pri bolečinah v področju teh segmentov (retrosternalna bolečina) včasih težko ločimo, ali bolečina izvira iz požiralnika ali iz srca (5).
ŽELODEC (GASTER, VENTRICULUS)
Želodec je vrečaste oblike in je najširši del pre -bavne cevi. Začetni del želodca (cardia), ki se nadaljuje iz požiralnika, leži levo od hrbtenice v višini T10 ali T11. Končni pilorični del želodca (parspylorica), ki se nadaljuje v dva -najstnik, je nekoliko nižje in leži desno od sredinske ravnine, v višini L1 (1. ledvene -ga/lumbalnega vretenca) (1). Želodec jeintra -peritonealni organ in leži v zgornjem delu trebušne votline, običajno pod levim svodom prepone, kjer je delno skrit za levi rebrni lok. Srednja dolžina polnega želodca meri 25-30 cm, najširši del je širok 12-14 cm. Pra -zen želodec je ploščate polmesečaste oblike in leži približno v frontalni ravnini. Na njem opisujemo sprednjo in zadnjo steno (paries anterior in posterior), krajšo malo krivino
(curvatura minor), ki je konkavna in gleda v desno stran, ter daljšo, konveksno veliko krivino (curvatura major), ki se boči v levo stran. Želodec delimo na štiri dele: kardijo (cardia), želodčni svod (fundus), telo (corpus) in pilorični del (pars pylorica) (3).
Kardija je zgornji ožji del želodca, kjer z desne strani vstopa požiralnik (ostium car -diacum). Incisura cardialis kardijo loči od želodčnega svoda (fundus), ki se boči v levo in navzgor in je lahko razširjen zaradi plinov, tekočine, hrane ali zaradi kombinacije vseh treh (3). Na mestu kardialne incizure se v notranjosti želodca oblikuje guba (plica cardialis). Velika krivina, ki je na levi strani želodca, sega od zgornjega roba želodčnega svoda (fornixgastricus) do končnega vodoravno potekajočega piloričnega dela želodca. Mala krivina je na desni strani želodca in sega od kardije do pilorusa želodca. Med obema krivinama je telo (corpus gastricum), ki je osrednji in najobsežnejši del želodca. Mejo med telesom in piloričnim delom želodca na konkavni mali krivini označuje žleb, incisu-ra angularis, na veliki krivini pa zadebeljeni del želodčne stene, valva praepylorica. Pilorični del želodca je v začetnem delu razširjen v preddvor (antrum pyloricum), nato se zoži v kanal (canalis pyloricus) in se konča z vratarjem (pylorus), kjer se preko piloričnega ustja (ostiumpyloricum) nadaljuje v dvanajst -nik (1).
Želodčno steno gradijo tri glavne plasti: sluznica, mišična plast in serozna plast. Tako kot v ostalih delih prebavne cevi sta med tremi glavnimi plastmi še podsluznica (tela sub -mucosa), ki sluznico veže na podlago in ji omogoča gibanje, in podseroza (tela subsero -sa), ki je v želodcu dobro razvita le ob veliki in mali krivini želodca. Meja med želodčno sluznico, ki jo pokriva enoskladni visoko -prizmatski epitelij, in bledo požiralnikovo sluznico je ostra in jo med gastroskopiranjem dobro vidimo. Pri praznem želodcu je sluznica želodca nagubana (plicae gastricae), pri polnem želodcu, ko se želodčna stena razteg -ne, se gube delno zravnajo. Sluznične gube potekajo v različnih smereh, le vzdolž male krivine želodca so štiri gube (po dve na sprednji in zadnji steni želodca), ki so vzpo -redne in oblikujejo želodčno cesto (1). Poleg izrazitih gub, ki so dobro vidne že s prostim
očesom, so v sluznici še mikroskopsko majhne, nekoliko dvignjene lehe (areae gastricae), med katerimi so vdolbinice, želodčne jamice (foveole gastricae). V želodčne jamice se odpirajo izvodila želodčnih žlez, ki ležijo globlje v vezivni lamini propriji (glandulae gastricae in glandulae pyloricae). Med žlezami so tudi kepice limfatičnega tkiva (folliculi lymphaticigastrici). Mišična plast želodčne stene je iz gladkih mišic, ki se razporejajo v treh plasteh. Zunanja vzdolžna plast gladkih mišic (stratum longitudinale) prihaja iz požiralnika in se nadaljuje v dvanajstnik. Največ vzdolžnih mišičnih viter je ob mali krivini, nekoliko manj ob veliki krivini, najmanj pa na sprednji in zadnji steni želodca (1). Ob mali krivini vzdolžne vitre segajo le do angu-larne incizure, kjer se pričenjajo nove, ki se nadaljujejo v dvanajstnik (duodenum). Angu -larna incizura je na meji med dvema funkcionalno različnima deloma želodca, med širšim zgornjim delom (prebavna vreča), katerega glavna naloga je prebava hrane, in ožjim spodnjim delom (pilorični kanal), ki skrbi za praznjenje želodca. Notranja krožna plast gladkih mišic (stratum circulare) je dobro razvita in enakomerno razporejena vzdolž celotnega želodca. Najdebelejša je ob vratarju, kjer krožne mišice oblikujejo mišico zažemalko (musculus sphincter pyloricus) (1). Plast poševno potekajočih gladkih mišic (fibrae obliqu-ae) je najgloblja. Mišične vitre te plasti izvirajo iz krožno potekajočih mišic in se od kardialne zareze in fundusa želodca spuščajo poševno navzdol. Razporejene so po celotni sprednji in zadnji steni želodca, le ob mali krivini, kjer je želodčna cesta, jih ni. Zunanja plast želodčne stene je seroza (peritonej). To je tanka, vlažna in gladka membrana iz rahlega vezi -va, pokrita z enoskladnim ploščatim epiteli -jem (mezotelijem), ki s sprednje in zadnje strani ovija želodec, nato pa kot dvojni list peritoneja (duplikatura) prehaja na sosednje organe. Duplikatura peritoneja, ki poteka z male krivine želodca na jetra, je ligamentum hepatogastricum, oziroma širši in tanjši desni del malega omentuma (omentum minus). Duplikatura peritoneja, ki poteka z velike kri -vine želodca na prečni kolon (colon transver -sum), je ligamentum gastrocolicum oziroma zgornji del velikega omentuma (omentum majus). Ligamentum gastrosplenicum ali liga -
353
Slika 3. Lega organov za želodcem. Dvojna pikčasta črta označuje primstišče transverznega mezokolona (mesocolon transversum). dex. - dexter, flex. - flexura, sin. - sinister.
354
mentum gastrolienale je duplikatura peritone-ja, ki iz velike krivine želodca poteka proti vranici. Želodec je zaradi intraperitonealne lege in relativno dolgih ligamentov (duplikatur peritoneja) zelo pomičen organ, manj pomičen je le njegov začetni del, ki je z gastrofreničnim ligamentom (ligamentum gastrophrenicum) pričvrščen na prepono (4). Lega želodca je odvisna od njegove napolnjenosti, položaja telesa in nekaterih drugih individualnih posebnosti, zato lahko leži v različnih delih epigastrične, umbilikalne ali leve hipohon -drične regije. Del sprednje želodčne stene ob mali krivini običajno prekrivajo jetra (lobus hepatis sinister), zato ta del stene imenujemo facies hepatica. Zgornji del sprednje želodč -ne stene, ki sega pod prepono, je facies dia -phragmatica, levi spodnji del sprednje stene, ki se prilega sprednji trebušni steni, je facies libera. Del stene želodca ob veliki krivini, ki meji na prečno debelo črevo, se imenuje facies colomesocolica. Zadnjo želodčno steno, ki se preko omentalne burze prislanja na levo ledvico (ren sinister), levo nadledvično žlezo (glandula suprarenalis sinistra), trebušno sli -navko (pancreas) in vranico, delimo na facies renalis, facies suprarenalis, facies pancreatica in facies lienalis (slika 3) (1).
Žile in živci želodca
Arterije, ki prehranjujejo želodec, so običajno neposredne ali posredne veje celiakalnega trunkusa (truncus celiacus). Arterije oblikujejo dva žilna loka, ki sta v peritonealnih dupli-katurah ob veliki in mali krivini želodca. Leva in desna želodčna arterija (arteria gastrica sinistra in dextra) oblikujeta žilni lok v he -patogastričnem ligamentu, ki je del malega omentuma ob mali krivini želodca. Leva želodčna arterija izvira iz celiakalnega trun-kusa in v gastropankreatični gubi peritoneja (plica gastropamreatica) najprej poteka v levo in navzgor, ko doseže kardijo želodca, se preu -smeri in ob mali krivini želodca zavije navz -dol. Desna želodčna arterija je običajno veja jetrne arterije (arteria hepaticapropria) in do hepatogastričnega ligamenta ob mali krivini želodca prispe skozi hepatoduodenalni liga -ment (ligamentum hepatoduodenale) (4). Desna želodčna arterija lahko izvira tudi iz skupne jetrne (arteria hepatica communis), leve jetrne (arteria hepatica sinistra), gastro -duodenalne (arteria gastroduodenalis) ali supraduodenalne arterije (arteria supraduo -denalis) (5). Žilni lok ob veliki krivini želod -ca, ki poteka v gastrokoličnem ligamentu, oblikujeta leva in desna gastroomentalna
arterija (arteria gastroomentalis sinistra in dextra, prej imenovani arteria gastroepiploica sinistra in dextra). Leva gastroomentalna arterija je veja vranične arterije (arteria lie-nalis/splenica) in doseže steno želodca skozi gastrosplenični ligament (ligamentum gastro-splenicum, imenovan tudi ligamentum gastro -lienale). Vranična arterija poteka vijugavo nad zgornjim robom trebušne slinavke, torej za želodcem, in v vranico vstopa skozi sple-norenalni ligament (ligamentum splenorena-le, imenovan tudi ligamentum lienorenale) (5). Razjeda (ulkus), ki predre (perforatio) zadnjo steno želodca, lahko poškoduje vranično arterijo in povzroči obsežno krvavitev. Perfo-riran gastrični ulkus lahko poškoduje tudi trebušno slinavko in povzroči bolečino, ki izžareva v hrbet. Desna gastroomentalna arterija je veja gastroduodenalne arterije. Do velike krivine želodca, kjer odda desno gastro-omentalno arterijo, poteka za začetnim delom dvanajstnika. Želodčni svod dodatno pre -hranjujejo kratke gastrične arterije (arteriae gastricae breves), ki so veje vranične arterije.
Vene potekajo vzporedno z arterijami in imajo enaka imena. Vso kri iz želodca zbira portalna vena. Leva in desna gastrična vena (vena gastrica sinistra in dextra) se vanjo vlivata neposredno, vse ostale vene želodca pa posredno preko vranične (vena lienalis/sple-nica) ali zgornje mezenterične vene (vena mesenterica superior). Kratke gastrične vene (venegastricae breves), ki zbirajo kri iz svoda in zgornjega dela želodca ob veliki krivini, se običajno vlivajo v vranično veno. V vranično veno se vliva tudi leva gastroomentalna vena (venagastroomentalis sinistra), ki zbira kri iz sprednje in zadnje stene želodca ob veliki kri -vini ter iz velikega omentuma. Desna gastro -omentalna vena (vena gastroomentalis dextra), ki zbira kri iz velikega omentuma in končnega dela želodca, zavije za pilorus, kjer se pred vratom trebušne slinavke izliva v zgor -njo mezenterično veno. Tik pred izlivom se ji lahko pridruži še pankreatikoduodenalna vena (vena pancreaticoduodenalis) (3). Leva gastrična vena zbira kri iz svoda in iz zgornjega dela telesa želodca ob kardiji, vanjo se vlivajo tudi vene iz spodnjega dela požiralnika. Ob zgornjem robu začetnega dela dvanajst-nika se leva gastrična vena retroperitoneal-no izliva v portalno veno. Retroperitonealno
se v portalno veno vliva tudi kratka desna gastrična vena, ki poteka v spodnjem medial-nem delu male krivine želodca (4).
Želodec ima bogat preplet limfnih žil, ki se povezuje z mezgovnicami sosednjih organov. Ob gastroezofagealnem stiku se prepleta s požiralnikovimi, ob duodenopiloričnem stiku pa z dvanajstnikovimi mezgovnicami. Limfne žile spremljajo arterije in odvajajo lim-fo v tri glavne smeri (4). Iz kardije, male krivine ter sprednje in zadnje želodčne stene teče limfa skozi gastrične bezgavke (nodi lymphaticigastrici), ki so ob arterijskem loku na mali krivini želodca. Limfa iz svoda in iz zgornjega dela telesa želodca teče v pan-kreatikolienalne bezgavke (nodi lymphatici pancreaticolienalisi) in leve gastroomentalne bezgavke (nodi lymphatici gastroomentalis sinistri), limfa iz spodnjega predela velike krivine želodca pa v desne gastroomentalne bezgavke (nodi lymphatici gastroomentales dextri) (6). Iz piloričnega dela želodca teče limfa v desne gastromentalne, gastroduode-nalne (nodi lymphatici gastroduodenale) in pilorične bezgavke (nodi lymphaticipylorici), ki ležijo za pilorusom (4). Metastaze v pilo-ričnih bezgavkah lahko povzročijo zraščanje bezgavk s trebušno slinavko, kar lahko zelo oteži njihovo kirurško odstranitev. Limfa iz vseh zgoraj naštetih skupin bezgavk teče v bezgavke ob celiakalnem trunkusu (nodi lympahtici celiaci), iz pilorične skupine bezgavk pa tudi v zgornje mezenterične bezgavke (nodi lymphatici mesenterici superiores). Celiakalna skupina bezgavk se povezuje s he -patično skupino bezgavk (nodi lymphatici hepatici). Limfa lahko teče tudi skozi prepo -no v sprednje mediastinalne bezgavke (nodi lymphatici mediastinales anteriores).
Želodec oživčuje simpatično in parasim-patično nitje iz celiakalnega živčnega prepleta (plexus celiacus). Preganglijsko simpatično nitje izvira od petega do devetega torakalnega segmenta hrbtenjače (T5-T9) in preko veli -kega splanhničnega živca doseže preverte-bralne ganglije, ki so v živčnem prepletu ob celiakalnem trunkusu. Z velikim splanhnič -nim živcem potuje tudi visceralno aferentno nitje. Postganglijsko simpatično nitje poteka do želodca z arterijami. Svod in zgornji del želodca dodatno oživčuje še nitje iz hepatič -nega živčnega prepleta (plexus hepaticus).
355
356
Vzdraženje simpatičnega nitja povzroči vazo-konstrikcijo, zmanjša motiliteto in zapre pilorus (kontrakcija piloričnega sfinktra). Parasimpatično nitje izboljša prekrvljenost želodca, povečuje motiliteto želodca, izločanje želodčnih žlez in klorovodikove kisline ter odpira pilorus (relaksacija piloričnega sfinktra). Preganglijsko parasimpatično nitje izvira iz dorzalnega vagusnega jedra v možganskem deblu. Levi in desni vagus, ki oblikujeta živčni pletež ob spodnjem delu požiralnika, se nadaljujeta še na steno želodca. Veje levega vagusa oživčujejo predvsem sprednjo, veje desnega vagusa pa predvsem zadnjo steno želodca (5).
TANKO ČREVO (INTESTINUM TENUE)
Tanko črevo povezuje želodec in debelo črevo in je najdaljši del prebavne cevi. Običajno je dolgo 6-7 metrov, kar je približno dve tretjini vse dolžine prebavne cevi. Glavna naloga tankega črevesa je prebava hrane in absorpcija hranilnih snovi. Hrana se v tankem črevesu popolnoma prebavi, razgradi se do vodotopnih snovi, ki prehajajo v kri. Kemično prebavo v črevesu omogočata žolč in sok trebušne slinavke, ki se izlivata v dvanajstnik. Crevesni sok izločajo tudi manjše žleze, ki so v sami steni tankega črevesa. Beljakovine se v tankem črevesu razgradijo do aminokislin, ogljikovi hidrati do monosaharidov, maščobe pa do glicerola in maščobnih kislin. Večina resorbiranih snovi po portalni veni najprej potuje v jetra in šele zatem v sistemski ven -ski obtok, le maščobne snovi se lahko preko prsnega mezgovoda (ductus thoracicus) pre -nesejo neposredno v vensko kri (angulus veno -sus). Peristaltično gibanje črevesa omogoča mehansko prebavo hrane. Propulzivne kon -trakcije črevesa mešajo hrano s prebavnimi sokovi in jo hkrati potiskajo po prebavni cevi naprej. Parasimpatično živčevje peristaltiko pospešuje in povečuje izločanje žlez, simpa -tično živčevje peristaltiko zavira, na izločanje žlez pa ne vpliva.
Tanko črevo sega od pilorusa želodca do ileocekalnega ustja (ostium ileocecalis ali ostium ileale), mesta, kjer se ileum odpira v de -belo črevo. Delimo ga v tri dele: dvanajstnik ali duodenum, tešče črevo ali jejunum in vito črevo ali ileum.
Dvanajstnik (duodenum)
Dvanajstnik je začetni odsek tankega črevesa in je hkrati njegov najkrajši in najširši del. Dolg je približno 20-25 cm (12 palcev, od tod izvira njegovo ime) in sega od pilorusa do duodenojejunalnega zavoja (flexura duodeno-jejunalis). Večji del dvanajstnika leži retrope-ritonealno. Peritonej ga prekriva le s sprednje strani, tako da je dobro pritrjen na zadnjo trebušno steno in ima v primerjavi z ostalimi deli tankega črevesa zelo stalno in predvidljivo lego. Intraperitonealno ležita le njegov začetni del ob želodcu in končni del ob jejunumu. Ob duodenojejunalni fleksuri, kjer imobilni (retroperitonealni) duodenum prehaja v mobilni (intraperitonealni) jejunum, se oblikujeta dve peritonealni gubi (plica duodenalis superior in inferior) in štiri variabilna perito-nealna žepna (recessus duodenalis superior in inferior ter recessus retroduodenalis in paraduo-denalis) (4). Ukleščenje (inkarceracija) vijug tankega črevesa v peritonealna žepna ob duodenojejunalni fleksuri, imenujemo notranja ali Treitzova hernija, ki lahko povzroči življenjsko nevarno nekrozo črevesa.
Dvanajstnik je tisti del tankega črevesa, kamor se odpirata skupni žolčni vod (ductus choledochus ali ductus biliaris) in pankreatič-ni vod (ductus pancreaticus, Wirsungi). Oba voda se v končnem delu združita v ductus hepatopancreaticus, ki se močno približa steni dvanajstnika in jo boči navznoter. Tako na posteromedialni steni descendentnega dva-najstnika nastane vzdolžna guba (plica lon -gitudinalis duodeni), vrh katere je velika duodenalna papila (papilla duodeni major), kjer se običajno odpira skupno ustje obeh vodov (ampulla hepatopancreatica ali ampul -la Vateri), ki je obdano s krožno mišico (mus -culus sphincter ampullae, Oddii). Večkrat je, približno 2 cm višje, še mala duodenalna papila (papilla duodeni minor), kjer se odpira ustje dodatnega pankreatičnega voda (ductus pan -creaticus accessorius, Santorini) (1, 3).
Steno dvanajstnika gradijo tri glavne plasti: sluznica, mišična plast in seroza. Sluzni -ca, ki jo pokriva enoskladni visokoprizmatski epitelij, se od ostale sluznice tankega črevesa kar precej razlikuje, saj je močno krožno nagubana. Kerkringove krožne gube (plicae circulares) so grajene iz sluznice in podsluz-nice (submucosa), visoke so do 1cm in za prib -
ližno tretjino povečujejo resorpcijsko površino dvanajstnika. Ni jih le v začetnem razširjenem delu dvanajstnika (ampulla), kjer je sluznica gladka in brez gub. Na krožnih gubah so še tanke črevesne resice (villi intestinales), ki so dolge do 1,2 mm in jih je približno 40/mm2. Sluznici dvanajstnika dajejo žameten videz in povečujejo njeno površino za 5-6-krat (9). Posebnost dvanajstnika so submukozne Brun-nerjeve žleze, ki so predvsem v začetnem delu dvanajstnika. Ob vznožju intestinalnih resic se odpirajo ustja kratkih cevastih žlez (Lie-berkühnove kripte) (4). Srednjo plast stene dvanajstnika gradijo gladke mišice, ki se razporejajo v notranje krožno in zunanje vzdolžno mišičje. Zunanjo serozno plast tvori peritonej, ki dvanajstnik prekriva le s sprednje strani.
Večina dvanajstnika leži v sredinskem delu trebušne votline v umbilikalni regiji (regio umbilicalis), le začetni zgornji del dvanajstnika je deloma v epigastrični regiji (regio epigástrica). Pretežni del dvanajstnika je desno od hrbtenice in v obliki podkve obkroža glavo trebušne slinavke. Prične se z razširjenim delom, ampulo, ki je desno od sredinske črte v višini L1, in se konča v duodenojeju-nalni fleksuri, ki je v višini L2, približno 2-3 cm levo od sredinske črte. Delimo ga v šti -ri dele: zgornji del (pars superior), navzdol-nji del (pars descendens), vodoravni del (pars horizontalis) in navzgornji del (pars ascendens) (slika 4).
Zgornji del dvanajstnika
Prvi, zgornji del dvanajstnika (pars superior) leži desno od hrbtenice in je dolg približno 5 cm. Prvih 2,5 cm leži intraperitonealno, drugih 2,5 cm pa že retroperitonealno, tako kot večina dvanajstnika. Pars superior se prične v piloričnem žlebu (sulcus pyloricus) na meji med dvanajstnikom in želodcem. V transpilorični črti poteka vodoravno v de -sno do žolčnika, kjer v zgornjem duodenal -nem zavoju (flexura duodeni superior) zavije navzdol in preide v naslednji descendentni del dvanajstnika, v pars descendens. Takoj v za -četnem delu zgornjega dela je funkcionalna razširitev, imenovana ampula ali tudi bulbus duodeni. Stena dvanajstnika je v tem delu než -na in se pri vpihovanju (insuflaciji), med endoskopsko preiskavo, zlahka raztegne. Na
rentgenskih slikah je ta del dvanajstnika pogosto videti kot trikotna senca, ki leži desno, tik ob prvem ali drugem ledvenem vretencu. Med kontrastno radiološko preiskavo dva-najstnikovo ampulo razločno vidimo kot homogen trikoten zavoj, ki ga kliniki imenujejo tudi duodenalna kapa (4). Pred zgornjim delom dvanajstnika ležita kvadratni reženj jeter (lo -bus quadratus) in žolčnik (vesica fellea ali vesica biliaris), za njim pa gastroduodenalna (arteria gastroduodenalis) in hepatična arterija (arteria hepaticapropria), skupni žolčevod (ductus choledochus ali ductus biliaris), portal-na vena (vena portae) in spodnja vena kava (vena cava inferior). Pod spodnjim robom zgornjega dela dvanajstnika leži glava trebušne slinavke (caput pancreatis).
Duodenalni ulkus se v 95 % pojavi na zad -nji steni zgornjega dela dvanajstnika. Ce ulkus predre steno dvanajstnika in duode-nalna vsebina uhaja v abdominalno votlino, lahko povzroči peritonitis. Ce ulkus razje gastroduodenalno arterijo, ki poteka zadaj, za zgornjim delom dvanajstnika, lahko povzroči obsežno krvavitev (3).
Navzdolnji del dvanajstnika
Drugi, navzdolnji del dvanajstnika (pars des-cendens) je dolg približno 8-10 cm in leži retroperitonealno. V ta del dvanajstnika se na posteromedialni steni, približno 8-10 cm od pilorusa, izlivata žolčni in pankreatični vod. Pars descendens se prične v zgornji duode-nalni fleksuri, ki je ob žolčniku, v višini prve -ga ledvenega vretenca (L1). V blagi krivini poteka ob desnem robu glave trebušne slinav -ke navzdol, kjer v spodnji duodenalni fleksuri (flexura duodeni inferior), v višini spodnjega roba telesa tretjega ledvenega vretenca (L3), preide v vodoravno potekajoči del, pars hori -zontalis (5). Začetni del descendentnega dela dvanajstnika spredaj prekrivajo žolčnik, desni reženj jeter (lobus hepatis dexter) in prečni kolon (colon transversum), desno in nad des -cendentnim delom dvanajstnika leži desni zavoj kolona (flexura coli hepatis ali flexura coli dextra). Nekoliko nižje, približno na sredini descendentnega dela, se na sprednjo steno dvanajstnika prirašča desni del transverzne -ga mezokolona (mesocolon transversum). Pod prirastiščem mezokolona se na dvanajstnik prislanjajo žile, ki prehranjujejo ascendentni
357
358
Slika 4. Topografija žil za dvanajstnikom; pogled od spredaj. Črtkaste črte označujejo meje med deli dvanajstnika. I - pars superior, 2 - pars descendens, 3 - pars horizontals, 4 - pars ascendens, a. - arteria, dex. - dexter, m. - musculus, v - vena, sin. - sinister, inf. - inferior, comm. - communis, tc - truncus celiacus, ms - arteria mesenterica superior mi - arteria mesenterica inferior.
kolon (colon ascendens), zato je med kirurškimi posegi na debelem črevesu (kolonu) ta del dvanajstnika zelo izpostavljen poškodbam (5). Na levi strani descendentnega dela dvanajstnika sta skupni žolčevod (ductus cho-ledochus), glava trebušne slinavke in spodnja vena kava. Zadaj za osrednjim delom descen -dentnega dela so z desne proti levi: hilum desne ledvice z žiljem (ren dexter, arteria in vena renalis dextra), desni sečevod (ureter dexter) in desna mišica psoas major. Skupni žolčni vod in glavni vod trebušne slinavke obi -čajno oblikujeta hepatopankreatično ampulo (ampulla hepatopancreatica, Vateri), ki se z ozkim ustjem odpira na vrhu velike duode-nalne papile. Descendentni del dvanajstnika leži retroperitonealno, peritonej ga s spred -nje strani prekriva v celoti, razen na sredini, kjer je prekinjen, ker se tam nanj prirašča transverzni mezokolon (5).
V descendentnem delu dvanajstnika se najpogosteje pojavljajo kongenitalni diverti -kli (divertikel je izbočenje sluznice skozi maj -hen defekt mišične plasti). Običajno se pojavi
le en divertikel (solitaren) na medialni steni, to je v bližini velike duodenalne papile. Stena dvanajstnika je v predelu divertikla tanjša, zato je pri operacijah v predelu papile (npr. pri sfinkterotomiji) treba biti še posebej previden, da ne bi prišlo do predrtja stene in do izliva vsebine v peritonealno votlino. V des -cendentnem delu dvanajstnika so pepticni ulkusi redki, ce se pojavijo, so predvsem na sprednji steni (5).
Vodoravni del dvanajstnika
Tretji, vodoravni del dvanajstnika (pars hori -zontalis) je dolg približno 10 cm in v celoti leži retroperitonealno. Je najdaljši in najožji del dvanajstnika. Pricne se ob spodnji duodenal-ni fleksuri in pod spodnjim robom glave trebušne slinavke poteka vodoravno v levo proti sredinski ravnini in rahlo navzgor. Spodnjo veno kavo in hrbtenico križa v višini tretje -ga lumbalnega vretenca (L3) (5). Ko dvanajst-nik doseže abdominalno aorto, ki leži na levi strani hrbtenice, preide v cetrti, ascen -dentni del. Pred horizontalnim delom dva -
najstnika ležijo transverzni mezokolon, pri-rastišče mezenterija tankega črevesa (radix mesenterii) in zgornje mezenterične žile (arteria in vena mesenterica superior). Za njim so z desne proti levi: desni sečevod, desna mišica psoas major, desni genitofemoralni živec (nervus genitofemoralis), desne gonadne žile (arteria in vena ovarica pri ženskah oziroma arteria in vena testicularis pri moških), spodnja vena kava, hrbtenica in abdominalna aorta (aorta abdominalis). Spredaj se s spodnje strani nanj prislanjajo vijuge jejunuma, ki ležijo v desnem in levem infrakoličnem prostoru (cavum infracolicum), to je v prostoru, ki je pod transverznim mezokolonom, na levi in desni strani mezenterija tankega črevesa. Horizontalni del dvanajstnika se lahko vklešči med začetni del mezenteričnih žil in abdominalno aorto, kar lahko privede do občasne (intermitentne) zapore tega dela črevesa (4).
Navzgornji del dvanajstnika
Četrti, navzgornji del dvanajstnika (pars ascendens) je dolg le 2,5 cm. Prične se na levi strani hrbtenice pred aorto, ko horizontalni del dvanajstnika spremeni smer in zavije navzgor. Konča se v višini zgornjega roba dru -gega lumbalnega vretenca (L2), kjer dva-najstnik v duodenojejunalnem zavoju ostro zavije naprej in navzdol ter iz retroperitoneal-ne lege preide v intraperitonealni jejunum. Trak mišično-vezivnega tkiva (musculus sus-pensorius duodeni ali Treitzov ligament) pri -trja duodenojejunalni zavoj na prepono in celiakalni trunkus. Običajno ga sestavljata dva dela. Frenikoceliakalni del izvira iz mišic prepone in se vpleta v vezivno tkivo okrog celiakalnega trunkusa. Celiakoduodenalni del izvira iz vezivnega tkiva ob celiakalnem trunkusu in prehaja najprej na duodenum in nato še naprej na jejunum. V ta del ligamen -ta se iz sosednjih velikih arterij vključujejo tudi vitre gladkih mišic. Krčenje suspensor -ne duodenalne mišice v duodenojejunalnem zavoju nekoliko dvigne jejunum in s tem poveča kot, tako da črevesna vsebina lažje potuje skozi ta del črevesa (3). Aorta, levi sim -patični trunkus (truncus simpathicus sini -ster), leva mišica psoas major, leve renalne (arteria in vena renalis sinistra) in leve gonadne žile so za dvanajstnikom, leva ledvica
(ren sinister) in levi sečevod pa levo za njim. Glavno deblo spodnje mezenterične vene (vena mesenterica inferior) leži v peritoneal-ni duplikaturi, ki je tik za duodenojejunalno fleksuro, zato je ta zavoj pomembno orientacijsko mesto, ki je radiologom in kirurgom pogosto v pomoč pri iskanju oziroma določanju lege spodnje mezenterične vene. Na zgornji del ascendentnega dvanajstnika se spredaj prirašča zgornji del radiksa mezenterija tankega črevesa. Levi lateralni del transverzne-ga mezokolona in transverzni kolon ležita med dvanajstnikom in želodcem. Nad ascen-dentnim delom dvanajstnika leži telo trebušne slinavke (corpus pancreatis) (5).
Žile in živci dvanajstnika
Dvanajstnik prehranjujejo arterije celiakalne-ga trunkusa in zgornje mezenterične arterije, približna meja med obema povirjema pa je velika duodenalna papila. Zgornji del dva-najstnika nad veliko papilo prehranjujeta sprednja in zadnja zgornja pankreatikoduo-denalna arterija (arteria pancreaticod-uodena-lis superior anterior in posterior), ki sta obe veji gastroduodenalne arterije (posredne veje celiakalnega trunkusa). Sprednja in zadnja spodnja pankreatikoduodenalna arterija (arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior in posterior), ki prehranjujeta dvanajstnik pod veliko duodenalno papilo, sta veji zgornje mezenterične arterije. Zgornji (proksimalni) del dvanajstnika prehranjujejo tudi veje sosed -njih arterij: desne gastrične, supraduodenal-ne, desne gastroomentalne, hepatične in gastroduodenalne arterije (4, 5). Vse pankrea -tikoduodenalne arterije okrog dvanajstnika in glave trebušne slinavke oblikujejo žilne zan -ke, ki tvorijo anastomoze med arterijskima sistemoma celiakalnega trunkusa in zgornje mezenterične arterije.
Lego gastroduodenalne arterije za zgornjim delom dvanajstnika je klinično pomembno poznati, saj razjeda zadnje stene dva-najstnika (peptični ulkusi so v tem predelu pogosti) lahko poškoduje gastroduodenalno arterijo in povzroči obsežno krvavitev (5).
Vene običajno potekajo vzporedno z ar -terijami in imajo enaka imena. Preko vranič-ne in zgornje mezenterične vene se vsa kri odvaja v portalno veno.
359
360
Limfa se preko regionalnih piloričnih bezgavk vliva v hepatične bezgavke, od tam pa v celiakalne bezgavke in naprej v intesti-nalni trunkus (truncus intestinalis), ki se izliva v ovalno razširjen začetni del prsnega mezgovoda, imenovan cisterna chyli (1, 6).
Skupne hepatične in hepatoduodenalne bezgavke, ki ležijo ob zgornjem delu dvanajst-nika, so pri endoskopski ali ultrazvočni preiskavi lahko v pomoč pri določevanju stopnje razširjenosti tumorskih tvorb na želodcu, trebušni slinavki ali žolčnih izvodilih.
Dvanajstnik oživčuje parasimpatično in simpatično nitje. Preganglijsko parasimpatično nitje izvira iz dorzalnega jedra vagusnega živca v možganskem deblu in z vagusnim živcem doseže dvanajstnik preko celiakalne-ga pleteža. Preganglijsko simpatično nitje, ki izvira iz petega do dvanajstega torakalnega segmenta (T5-T12) hrbtenjače, se oblikuje v veliki in mali splanhnični živec (nervus splanhnicus major in minor), ki segata do prevertebralnih ganglijev v živčnih pletežih ob aorti (plexus celiacus in plexus mesenteri-cus superior). Postganglijsko nitje doseže dva-najstnik s periarterijskimi prepleti ob vejah celiakalnega trunkusa in zgornje mezenterič -ne arterije (5).
Tesče in vito črevo (jejunum in ileum)
Jejunum in ileum sta intraperitonealna dela tankega črevesa, ki imata skupni mezenterij in ju s skupnim imenom imenujemo intesti-num mesenteriale. Jejunum se prične v duo -denojejunalni fleksuri, kjer tanko črevo iz ekstraperitonealne prehaja v intraperitoneal -no lego. Ob tem delu črevesa so peritonealne gube in žepna (recessus duodenalis superior/inferior in recessus retrodoudenalis/para -duodenalis), kamor se lahko uklešči tanko črevo (Treitzova hernija) (4, 5). Ileum se konča v ileocekalni zaklopki (valva ileoceca -lis), ki se oblikuje na stiku končnega dela tankega črevesa (ileum) in začetnega dela debelega črevesa (cecum). Tudi ob tem delu črevesa nastajajo peritonealne gube in žepna (recessus ileocecalis superior/inferior in recessus retrocecalis), saj tu intraperitonealni ileum prehaja v tisti del cekuma, ki je na meji s sekundarno retroperitonealno ležečim ascendentnim kolonom. Vijuge jejunuma in
ileuma (ansae intestinales), ki jih je 11-13, zavzemajo ves srednji in spodnji del trebušne votline ter medenico. Dve petini dolžine intraperitonealnega tankega črevesa pripadata jejunumu in tri petine ileumu. Ostre meje med jejunumom in ileumom ni, morfologija se le postopno spreminja, vendar med obema deloma obstajajo značilne razlike. Jejunum je dobro prekrvljen in je temno rdeč, ileum je svetlo rožnate barve in je slabše pre-krvljen. Stena jejunuma je skoraj dvakrat debelejša od stene ileuma. Krožne gube (plicae circulares) so v sluznici jejunuma goste in visoke, v ileumu postajajo vse redkejše in nižje. V jejunumu je malo limfatičnih kepic (folliculi lymphatici solitarii), v ileumu jih je več in se združujejo v lehe (folliculi lymphatici aggregati, Peyerjeve zaplate) (1, 4). V približno 2-3 % je 50-100 cm od ileocekalnega ustja Meckelov divertikel, ki je ostanek embrional -nega rumenjakovega (vitelinskega) voda (3). Običajno je 5 cm dolg in ima približno tako široko svetlino kot ileum. Meckelov diverti-kel lahko prosto visi ali pa se z vezivom pri-rašča na sprednjo trebušno steno. Vnetje Meckelovega divertikla lahko zamenjamo z vnetjem slepiča, saj se lahko bolečina v obeh primerih izrazi v okolici popka (v periumbi-likalni regiji) (3, 4).
Steno jejunuma in ileuma gradi več plasti. Sluznica (tunica mucosa) ima krožne gube, intestinalne resice, žleze in limfatično tkivo, ki ga je največ v distalnih predelih tankega črevesa. Lehe limfatičnega tkiva (agre -gatni folikli) se bočijo nad sluznico in ležijo nasproti prirastišču mezenterija. Limfatično tkivo je najizrazitejše v otroštvu, s starostjo ga je vedno manj. Črevesne resice (villi intesti -nales) so v jejunumu številčnejše in daljše kot v ileumu, kjer so redkejše in krajše. Podsluzni -ca (tela submucosa) je tesno povezana s sluz -nico, v njej so žile in živčni pletež (plexus submucosus, notranji ali Meissnerjev pleksus) ter limfatično tkivo. Mišična plast (tunica mus -cularis) ima debelejšo krožno in tanjšo vzdolžno plast gladkih mišic, med njima pa je mienterični ali zunanji živčni pletež (plexus myentericus, zunanji ali Auerbachov plek -sus) (1). Zunanja plast (tunica serosa) ali peri -tonej, prehaja v podvojen list (duplikaturo), ki jo imenujemo oporek ali mezenterij tankega črevesa (mesenterium), po katerem žile in
živci dosežejo črevo. Na zadnjo trebušno steno se prirašča v poševni črti, ki poteka z leve strani zgoraj proti desni strani spodaj ali, natančneje, od duodenojejunalne fleksure, ki je v višini L2 levo od hrbtenice, do ileocekal-nega ustja v desni iliakalni fosi. Mezenterij visi z zadnje trebušne stene v obliki pahljače, saj je dolžina prirastišča na zadnji trebušni steni mnogo krajša (15-17 cm) od prirastišča na tankem črevesu (nekaj metrov) (4).
Žile in živci jejunuma in ileuma
Jejunum in ileum prehranjujejo veje zgornje mezenterične arterije, ki do črevesnih vijug potekajo v duplikaturi peritoneja, imenovani mesenterium. Jejunalne arterije (arteriae jejunales) se vejijo iz zgornjega levega (konveksnega) dela zgornje mezenterične arterije. Običajno je 4-5 jejunalnih arterij, ki se v mezenteriju razporejajo v dve do tri vrste arkad (anastomotičnih lokov). Iz zadnje vrste arkad se proti črevesni steni odcepijo ravne, vzporedne arterije, ki med seboj ne anasto-mozirajo in šele po vstopu v črevesno steno tvorijo submukozne preplete kapilar. Ilealne arterije (arteriae ileales) se iz zgornje mezenterične arterije vejijo z njene leve in sprednje strani, so številnejše (približno 12), tanjše in daljše od jejunalnih arterij ter tvorijo 5-6 vrst arkad (4, 5).
Vene potekajo vzporedno z arterijami in imajo enaka imena. Preko jejunalnih in ileal-nih ven (vene jejunales in vene ileales) kri teče v zgornjo mezenterično veno in preko nje v portalno veno.
Limfa se preko številnih regionalnih bez -gavk v mezenteriju vliva v zgornje mezente -rične bezgavke (nodi lymphatici mesenterici superiores). Limfne žile potekajo vzporedno z arterijami in odvajajo limfo skozi mezente -rične bezgavke, ki se v mezenteriju razpore -jajo v tri skupine. Prva skupina je ob steni tankega črevesa, druga v sredini in tretja v ko -renu oziroma ob prirastišču mezenterija na zadnjo trebušno steno (1). Limfa iz končne -ga dela ileuma teče v ileocekalne bezgavke (nodi lymphatici ileoceacales). Preko levega intestinalnega trunkusa, ki se oblikuje iz efe-rentnih limfnih žil, teče limfa v levi lumbalni trunkus (truncus lumbalis sinister) ali v hilu -sno cisterno (cysterna chyli) (8).
Jejunum in ileum sta podobno kot dva-najstnik oživčena s parasimpatičnim in simpatičnim nitjem. Preganglijsko parasimpatič -no nitje izvira iz dorzalnega jedra vagusnega živca v možganskem deblu in z vagusnim živcem doseže dvanajstnik preko celiakalnega in zgornjega mezenteričnega pleteža. Postgan-glijsko parasimpatično nitje se prične v steni črevesa in je kratko. Preganglijsko simpatično nitje izvira iz srednjih torakalnih segmentov hrbtenjače (T5-T12) in do prever-tebralnih ganglijev v celiakalnem pletežu (plexus celiacus) in zgornjem mezenteričnem pletežu (plexus mesentericus superior) potuje z velikim in malim splanhničnim živcem. Postganglijsko nitje doseže dvanajstnik s pe-riarterijskimi prepleti.
DEBELO ČREVO (INTESTINUM CRASSUM)
Debelo črevo je nadaljevanje tankega črevesa in je zadnji del prebavne cevi. Dolgo je 1,5-1,8 m in ga običajno delimo v tri dele. Začetni del je slepo črevo (cecum), ki se slepo prične tam, kjer se stikata tanko in debelo črevo. Cekum se nadaljuje v kolon (colon), ki je najdaljši odsek debelega črevesa in ga delimo na navzgornji (colon ascendens), prečni (colon transverzum), navzdolnji (colon des -cendens) in esasti kolon (colon sigmoideum). Končni del debelega črevesa je danka (rec -tum), tam se črevo zoži v analni kanal (cana-lis analis) in se konča z zadnjikom (anus).
Razgradnja hrane se konča že v tankem črevesu, tako da je glavna naloga debelega črevesa le absorpcija vode in elektrolitov ter pri -prava iztrebkov, ki skozi danko zapustijo telo. Sluznica debelega črevesa se zato razlikuje od sluznice tankega črevesa. Je manj nagubana in je brez resic, limfatičnih kepic je malo (1). Cevaste žleze ne izločajo prebavnih sokov, ampak le sluz, ki maže iztrebke in jim lajša prehod skozi črevo. V mišični plasti črevesne stene so krožno in vzdolžno potekajoče gladke mišice. Krožno potekajoče mišičje je glob -lje in je enakomerno razporejeno vzdolž celotne dolžine debelega črevesa, le v anal -nem kanalu je pas krožnih mišic debelejši in oblikuje notranjo mišico zapiralko zadnjika (musculus sphincter ani internus). V povrhnji plasti je vzdolžno potekajoče mišičje, ki ni
361
362
enakomerno razporejeno po obodu črevesa, temveč je zbrano le v tri ozke trakove (teniae coli). Med mezokolično, omentalno in prosto tenijo (tenia mesocolica, tenia omentalis in tenia libera) je črevesna stena, izbočena v črevesne mošnjice (haustra coli), ki so v nepravilnih presledkih stisnjene s prečnimi zažemki krožnih mišic. Zažemke z notranje strani vidimo kot sluznične gube (plicae semilunaris), z zunanje pa kot prečne žlebove (sulci transversi). Zunanja serozna plast stene debelega črevesa je peritonej, ki v področju ob tenijah ode-va tudi majhne blazinice maščobnega tkiva, omentalne priveske (appendices omentales ali appendices epiploicae). Tenije, haustra in omentalni priveski dajejo debelemu črevesu značilen izgled. V začetku fetalnega razvoja prebavil peritonej ovija skoraj celotno debelo črevo. Kasneje se zaradi sukanja, prislanjanja in zraščanja peritonealnih listov ascendent-ni in descendentni kolon nahajata sekundarno ekstraperitonealno. Cekum, transverzni in sigmoidni kolon obdržijo intraperitonealno lego tudi po končanem razvoju (1).
Slepo črevo in slepič (cecum in appendix vermiformis)
Slepo črevo ali cekum je začetni del debelega črevesa, ki se slepo prične v desni iliakal-ni fosi (fossa iliaca dextra). Je vrečaste oblike in leži na desni črevnični mišici (musculus ilia-cus dexter), medialno ob njem so vijuge tankega črevesa. V dolžino in širino meri 6-8 cm, lahko tudi znatno več. Na prehodu cekuma v ascendentni kolon je ostium ileale, kjer z medialne strani v debelo črevo pravokotno vstopa tanko črevo tako, da se oblikuje sluznična guba (frenulum ostii ilealis), ki jo sestav -ljata labrum superius ali labrum ileocolicum in labrum inferius ali labrum ileocecale. Ob ostium ileale intarperitonealno črevo (ileum in cekum) prehaja v sekundarno ekstraperi -tonealno črevo (ascendentni kolon), zato se tu oblikujejo peritonealne gube in žepna, ki smo jih našteli že v poglavju o tankem čre -vesu. Cekum običajno leži intraperitoneal -no (1). Mezenterij ima kratek ali ga pa sploh ni in se črevesna stena neposredno prirašča na fascijo iliakalne mišice.
Na mediodorzalni steni cekuma je 7-10 cm dolg črvast privesek, imenovan slepič (appendix vermiformis). Običajno leži od 2 do 3 cm
pod ileocekalno zaklopko, ima ozko svetlino in je spiralasto zvit ali raven. Na ustju slepiča se lahko oblikuje zaklopka (valva appendicis vermiformis). Slepič ima svoj mezoapendiks, na katerem visi v bližnja peritonealna žepna ali pa navzdol v malo medenico. Lega slepiča je zelo različna, največkrat leži za cekumom (retrocekalno) in moli navzgor proti desnemu zavoju kolona pod jetri (flexura coli hepa-tis). Slepič se na trebušno steno projicira v prvo tretjino poševne črte, ki povezuje desni zgornji črevnični trn (spina iliaca anterior superior) in popek (umbilicus), v t. i. spi -noumbilikalno ali McBurneyjevo točko (3). Ob vznožju slepiča se trije vzdolžni trakovi mišičja (tenije) združijo in se nadaljujejo v steno slepiča. Ker je združitev tenij na medialni steni cekuma, so haustra na nasprotni (lateralni) steni cekuma širša. Ta anatomska značilnost je kirurgom lahko v pomoč pri iskanju slepiča. V sluznici slepiča so številne limfatične kepice, ki ob okužbi nabreknejo in lahko povzročijo zaporo ozke svetline slepiča. Vnet in otečen slepič lahko zaradi draženja parietalnega peritoneja povzroči količno bolečino v okolici popka (periumbilikalna bolečina), ki kasneje izžareva v desno iliakal-no foso. Akutna okužba, ki povzroči trombozo apendikularne arterije, lahko vodi v gangreno slepiča. Ce se slepič zaradi gangrene predre, lahko povzroči peritonitis (4).
Žile in živci slepega črevesa in slepiča
Cekum in apendiks prehranjuje ileokolična arterija (arteria ileocolica), končna veja zgor -nje mezenterične arterije, ki izstopi iz mezen-terija in za stenskim (parietalnim) peritone -jem poteka proti cekumu. Njeni veji sta: apendikularna arterija (arteria appendicula -ris), ki vstopi v mezoapendiks in prehranju -je predvsem slepič, ter sprednja in zadnja cekalna arterija (arteria cecalis anterior in posterior), ki prehranjujeta cekum. Tudi ileal -ne arterije, ki sicer prehranjujejo končni del ileuma, lahko anastomozirajo s cekalnimi arterijami in prehranjujejo cekum.
Vene so istoimenske in se preko zgornje mezenterične vene vlivajo v portalno veno.
Limfa preko regionalnih bezgavk ob ceku -mu in apendiksu teče najprej v ileokolične bezgavke (nodi lymphatici ileocolici), ki so vzdolž istoimenske arterije. Eferentne limf -
ne žile vodijo limfo naprej v zgornje mezenterične bezgavke.
Cekum in apendiks oživčuje parasimpa-tično in simpatično nitje. Preganglijsko para -simpatično nitje izvira iz dorzalnega jedra vagusnega živca v možganskem deblu in prihaja v trebušno votlino z vagusnim živcem. Postganglijsko nitje je kratko, saj so gangliji v črevesni steni. Preganglijsko simpatično nitje izvira iz spodnjih torakalnih segmentov hrbtenjače (T10-T12) in poteka s splanhnič-nimi živci do ganglijev celiakalnega in zgornjega mezenteričnega pleteža. Postganglijsko nitje poteka do cekuma z arterijami. Visce-ralno aferentno nitje potuje iz cekuma in apendiksa do hrbtenice s simpatičnim nitjem, v hrbtenjačo pa vstopa v višini T10-T12 s so-matskim (aferentnim) nitjem, ki oživčuje kožo hipogastrija in periumbilikalno regijo. Bolečino, ki izvira iz slepega črevesa ali slepiča, zato lahko čutimo v periumbilikalni regiji kot preneseno bolečino (5).
Kolon
Kolon je osrednji in najdaljši del debelega črevesa. Sega od cekuma do rektuma in ima štiri dele: navzgornji ali ascendentni kolon (colon ascendens), prečni ali transverzni kolon (colon transversum), navzdolnji ali descendentni kolon (colon descendent) in esasti ali sigmoidni kolon (colon sigmoideum).
Za kolon je značilno, da ima vzdolžno plast mišičja razporejeno v trakove, tenije koli. Na transverznem kolonu sta omentalna in prosta tenija na sprednji steni črevesa, mezo -količna tenija je zadaj. V ascendentnem in des -cendentnem kolonu je na sprednji črevesni steni le prosta tenija, mezokolična in omen-talna tenija pa sta zadaj. Tenije proti končne -mu delu sigmoidnega kolona postajajo vse širše in se na prehodu kolona v rektum raz -poredijo čez celoten obod črevesa.
Kolon v trebušni votlini poteka tako, da uokvirja tanko črevo. Najprej se vzpenja na desni strani, nato zavije nad in pred tanko črevo, se na levi strani spušča navzdol in se konča levo spodaj, pod tankim črevesom.
Ascendentni kolon
Ascendentni kolon je nadaljevanje cekuma in sega od spodnjega pola desne ledvice do
desnega režnja jeter. Pod jetri v zavoju (flexura coli dextra/hepatica) ostro zavije v vodoravni smeri v levo stran. Spredaj ga pokrivajo vijuge ileuma in veliki omentum, ki kolon ločuje od stranskega dela sprednje trebušne stene. Ascendentni kolon je ožji od cekuma in je sekundarno ekstraperitonealen organ, le v približno 25 % ima kratek mezenterij in leži intraperitonealno (3). Peritonej ga prekriva s sprednje strani in ga objema še ob straneh, tako da oblikuje dva parakolična žlebova (8). Zadnja stena ascendentnega kolona je z rahlim vezivom pritrjena na fascije desnih mišic iliopsoas, quadratus lumborum, transversus abdominis in na desno perirenal-no fascijo (fasciaperirenalis) (5). Ascendent -ni kolon običajno poteka čez desni lateralni femoralni kutani živec (nervus cutaneus femo-ris lateralis) in desno četrto lumbalno arterijo (arteria lumbalis dextra), včasih še čez desni ilioingvinalni (nervus ilioinguinalis dexter) in iliohipogastrični živec (nervus iliohypo -gastricus dexter).
Transverzni kolon
Transverzni kolon se prične v desnem (hepa-tičnem) zavoju kolona in poteka skoraj vodoravno v levo oziroma nekoliko navzgor proti vranici, kjer se v levem zavoju (flexura coli sini-stra/lienalis/splenica) pod vranico konča. Končni del transverznega kolona s sprednje strani prekriva rep trebušne slinavke (cauda pancreatis). Transverzni kolon je intraperito -nealni organ in je z duplikaturo peritoneja (mesocolon transversum) pripet na zadnjo trebušno steno, tako da kolon lahko leži viso -ko, v višini popka, ali pa nizko in sega celo v malo medenico (pelvis minor) in je najbolj premičen del debelega črevesa. Prirastišče transverznega mezokolona se prične ob spodnjem polu desne ledvice, zatem preči descen-dentni del dvanajstnika in ob spodnjem robu trebušne slinavke poteka do leve ledvice, tako da zavije nad duodenojejunalno fleksuro.
Descendentni kolon
Descendentni kolon se prične v levem zavoju kolona in poteka navzdol proti levi črevni kotanji (fossa iliaca sinistra). V levem zavoju je descendentni kolon pripet s frenikokoličnim ligamentom (ligamentum phrenicocolicum), sicer
363
364
je sekundarno ekstraperitonealen organ (5). Peritonej ga s sprednje strani objema tako, da sega ob straneh še nazaj, zato medialno in lateralno nastaneta dva parakolična žlebo -va (8). Zadnja stena kolona se z rahlim vezivom pritrja na fascije mišic iliopsoas, quadratus lumborum, transversus abdominis in na peri-renalno fascijo. Descendentni kolon običajno prekriva levi lateralni femoralni kutani živec in levo četrto lumbalno arterijo, včasih še leve subkostalne žile (arteria in vena subcostalis) in levi ilioingvinalni in iliohipogastrični živec. Za njim je tudi levi femoralni (nervus femo-ralis sinister) in levi genitofemoralni živec (ner -vus genitofemoralis sinister) ter leve gonadne in zunanje iliakalne žile (arteria in vena iliaca externa sinistra). Pred njim ležijo vijuge jeju-
Sigmoidni kolon
Sigmoidni kolon je zavit v obliki črke S in leži intraperitonealno. Iz leve iliakalne fose zavije proti sredinski (mediani) ravnini, kjer zavije navzdol in sega do S3 (3. križnično/sakralno vretence). Ima svoj mezokolon (mesocolon sig-moideum), s katerim je priraščen na zadnjo trebušno steno. Prirastišče ali koren (radix) sigmoidnega mezokolona ima obliko narobe obrnjene črke V. Zgornji krak črke V nad ilia-kalnimi žilami poteka iz lateralne v medialno smer do sakroiliakalnega sklepa, kjer spodnji krak črke V pred križnico (os sacrum) zavije navzdol. Vrh črke V poteka čez razcepišče leve skupne iliakalne arterije (arteria iliaca com -munis sinistra) in čez levi sečevod (ureter sinister). Za sigmoidnim kolonom so še leve gonadne žile, levi genitofemoralni in levi obtu-ratorni živec (nervus obturatorius sinister) (5).
Žile in živci kolona
Ascendentni in prvi dve tretjini transverzne-ga kolona prehranjujejo ileokolična arterija (arteria ileocolica) ter desna in srednja količna arterija (arteria colica dextra in arteria colica media), ki so veje zgornje mezenterične arte -rije (arteria mesenterica superior). Levo tret -jino transverznega kolona, descendentni in sigmoidni kolon prehranjujejo leva količna arterija (arteria colica sinistra) in sigmoidne arterije (arteriaesigmoideae), ki so veje spodnje mezenterične arterije (arteria mesenteri -
ca inferior). Desna količna arterija anastomo-zira z ileokolično in srednjo količno arterijo, srednja količna arterija pa z levo količno arterijo, tako da sta sistema zgornje in spodnje mezenterične arterije povezana. Levi zavoj kolona je najslabše prekrvljen, zato je ishemij in nekroz vtem delu kolona največ (4).
Vene so istoimenske in se preko zgornje ali spodnje mezenterične vene (vena mesenterica superior/inferior) vlivajo v portalno veno (vena portae hepatis).
Limfa odteka preko parakoličnih bezgavk, ki so tik ob steni črevesa do količnih bezgavk, ki ležijo ob večjih arterijah. Iz ascendentne-ga in večjega dela transverznega kolona odteka limfa preko desnih in srednjih količnih bezgavk (nodi lymphatici colici dextri in medii) v zgornje mezenterične bezgavke (nodi lympha -tici mesenterici superiores). Iz leve tretjine transverznega kolona, descendentnega in sig -moidnega kolona vodijo limfne žile do spod -njih mezenteričnih bezgavk (nodi lymphatici mesenterici inferiores) in od tu naprej v celia-kalne bezgavke (nodi celiaci).
Simpatično preganglijsko nitje za prok-simalni del kolona izvira iz spodnjih tora-kalnih segmentov hrbtenjače (T10-T12), za distalni del kolona pa iz zgornjih lumbalnih segmentov hrbtenjače (L1-L3). Nitje do pre-vertebralnih ganglijev, ki so v živčnih plete-žih okrog abdominalne aorte in ob izvoru njenih vej, poteka po torakalnih in lumbal-nih splanhničnih živcih (nervus splanchnicus major in minor ter nervi splanchnici lumbales). Postganglijsko nitje poteka z arterijami, za ascendentni in transverzni kolon z vejami zgornje, za descendentni in sigmoidni kolon pa z vejami spodnje mezentrične arterije. Parasimpatično preganglijsko nitje za ascen -dentni in transverzni kolon izhaja iz dorzal -nega jedra vagusnega živca v možganskem deblu, za descendentni in sigmoidni kolon pa iz sakralnih segmentov hrbtenjače (S2-S4). Nitje iz možganskega debla, ki poteka z vagu -snim živcem (nervus vagus), oživčuje proksi -malni del debelega črevesa do levega zavoja kolona, parasimpatično nitje iz hrbtenjače pa preko pelvinih splanhničnih živcev (nervi splanchnicipelvini) oživčuje distalni del debe -lega črevesa, od levega zavoja kolona navzdol. Visceralno aferentno nitje iz proksimalnega kolona (ascendentni in transverzni kolon) se
pridruži simpatičnemu nitju in vstopa v spodnje torakalne segmente hrbtenjače (T10-T12) skupaj s somatskim aferentnim nitjem, ki oživ-čuje kožo hipogastrične regije (mesto prenesene bolečine). Visceralno aferentno nitje iz distalnega kolona (descendentni in sigmoid-ni kolon) vstopa z leve strani v lumbalne segmente hrbtenjače (L1-L3), skupaj s somatskim aferentnim nitjem, ki oživčuje kožo levega spodnjega kvadranta sprednje trebušne stene, zato se lahko bolečina, ki izvira iz distalnega kolona, projicira v to regijo.
DANKA (RECTUM)
Danka ali rektum je končni del prebavne cevi. Prične se v višini S2 ali S3 (2. ali 3. križnič-no/sakralno vretence), kjer sigmoidni kolon izgubi tenije in omentalne blazinice ter je vzdolžno mišičje že razporejeno po celotnem obodu črevesa. Rektum po sprednji površini križnice in trtice poteka v sredinski (mediani) črti naravnost navzdol (rectus pomeni raven, od tod izvira njegovo ime) in se končuje v zadnjiku (anus). V zgornjem delu, nad medenično prepono, je rektum razširjen v rektal-no ampulo (ampulla recti), na prehodu skozi medenično prepono se zoži v analni kanal (ca -nalis analis), ki se globoko v zadnjikovi reži (crena ani) konča z zadnjikom (anus) (1). Rektum je približno 15 cm dolg in zelo različno širok, odvisno od spola ter njegove polnitve.
Rektum ima v sagitalni ravnini dva stalna zavoja. Zgornji zavoj, ki se tesno prilega sprednji površini križnice (os sacrum) in trti -ce (os coccygis), imenujemo križnični zavoj (flexura sacralis) in je s konkaviteto obrnjen naprej. Spodnji zavoj, kjer rektum pod trtico zavije nazaj, imenujemo anorektalni ali peri-nealni zavoj (flexura anorectalis ali flexura perinealis) in je s konkaviteto obrnjena nazaj. Spodnji zavoj nastane zaradi puborektalne mišice (musculus puborectalis), ki kot zanka objema rektum in ga vleče naprej (3). Poleg stalnih zavojev v sagitalni ravnini ima rektum še dva do tri manjše nestalne zavoje v fron -talni ravnini. Običajno so to tri polkrožne gube (plicae transversas recti), ki štrlijo v rektalno svetlino. Največja, Kohlrauschova guba, je na desni strani, približno od 5 do 8 cm nad anu -som (8). Dve manjši gubi, ki sta nekoliko nad in pod njo, sta na levi strani. V tem predelu
nad prepono ima rektum obliko cilindra, ki se na spodnjem delu razširi v ampulo (ampul -la recti).
Analni kanal
Analni kanal je približno 4 cm dolg končni odsek debelega črevesa, ki se prične ob ano-rektalni zvezi (junctio anorectalis), na začetku anorektalnega zavoja. Pas krožnih gladkih mišic, ki so v steni analnega kanala oblikuje notranjo mišico zapiralko zadnjika (musculus sphincter ani internus). Prečnoprogaste mišice medenične prepone, ki analni kanal tesno objemajo z zunanje strani, pa oblikujejo zunanjo mišico zapiralko zadnjika (musculus sphinc -ter ani externus), ki jo sestavljajo trije deli: podkožni (pars subcutanea), povrhnji (pars superficialis) in globoki del (pars profunda) (3). Najgloblje leži globoki del mišice, ki se prepleta s puborektalna mišica in je funkcionalno najpomembnejši del zunanje mišice zapiralke zadnjika. Puborektalna mišica je 3-4 cm širok pas prečnoprogastih mišičnih snopov medenične prepone, ki izhajajo s sram-nice (os pubis) in v obliki zanke objemajo črevo (so del mišice vzdigovalke zadnjika (musculus levator ani). Pod globokim delom (kavdalno), torej bolj povrh in bolj lateralno, približno v višini notranjega analnega sfinktra, leži povrhnji del mišice, sestavljen iz mišičnih snopov, ki z anokokcigealnim ligamentom (ligamentum anococcygeum) potekajo s pre-sredka (centrum tendineum perinei) nazaj na trtico. Se nižje (še bolj kavdalno), pod notra -njim analnim sfinktrom, torej že tik pod kožo, je subkutani del mišice. Ta del mišice v navpični smeri prebadajo snopiči gladkih mišic (musculus corrugator cutis), ki se nada -ljujejo iz vzdolžne mišične plasti črevesne stene in se krožno vraščajo v kožo okrog anusa in jo žarkasto (radiarno) gubajo (4).
V analnem kanalu, od zoženja rektalne ampule v ozek analni kanal, od anorektalne -ga stika (zveze) (junctio anorectalis) navzdol, opisujemo tri pasove (slika 5). Zgornji pas je cona analnih kolumen (zona columnaris), srednji pas je vmesna ali tranzicijska cona (zona intermedia ali zona transitionalis analis), spodnji pas pa kožna cona (zona cutanea) (4). V zgornjem pasu je 6-12, v kolobar razpore -jenih, vzdolžnih gub (columnae anales včasih imenovane columnae rectales), ki so približno
365
366
1 cm dolge in nastanejo zaradi bočenja vzdolžnih mišičnih viter in žilnih pletežev v svetlino črevesa. Med kolumnami so plitve vdolbine (sinus anales), ki so na spodnjem koncu zastrte s prečnimi sluzničnimi gubami ali žepki (valvulae anales). Anorektalni stik (junctio anorectalis) je torej nad zgornjim robom anal-nih kolumn, tam kjer se tipična črevesna sluznica (enoskladni visokoprizmatski epitelij s čašicami) stika z nepravilno sluznico anal-nega kanala (večskladni neporoženevajoč ploščati epitelij) (4). Nazobčana črta ali pek-tinatna linija (linea pectinata ali linea denta-ta) je na spodnjem robu analnih kolumn. Oblikujejo jo prečne gube (valvulae anales), ki povezujejo spodnje konce vzdolžnih gub (analnih kolumn) in hkrati razmejujejo zgornji in srednji pas. V višini nazobčane črte je bila v embrionalnem razvoju membrana, ki je ločevala endodermalni in ektodermalni del primitivne prebavne cevi (9). Srednji tranzi -cijski pas (zona transitionalis analis) je histološki izraz, ki opisuje pas sluznice analnega kanala med analnimi kolumnami in anoku-tano črto (linea anocutanea). V tem delu je svetlejši pas, imenovan pecten analis, ki je bolj blede barve, ker je v tem delu večskladni neporoženevajoči ploščati epitelij pritrjen na tkivo pod njim. Spodnja meja tega srednjega, tranzicijskega pasu je anokutana črta. V spodnjem pasu večskladni neporoženeva-joči ploščati epitelij preide v poroženevajoči ploščati epitelij kože (kutana cona). Koža v predelu zadnjika (anusa) je močneje pig -mentirana in vsebuje velike žleze znojnice ter nekaj lojnic.
Rektum poteka v sredinski črti, po sprednji površini križnice navzdol in pri tem pre -kriva strukture, ki prav tako ležijo pred križni -co: sredinsko sakralno arterijo (arteria sacralis mediana, veje zgornje rektalne arterije in vene (veje arterije in vene rectalis superior), sakralne bezgavke (nodi lymphatici sacrales) in sim -patični trunkus. Topografija praznega in pol -nega rektuma se razlikuje. Vijuge ileuma in sigmoidnega kolona lahko ležijo ob rektumu ali tudi pred njim. Poln rektum je širok in lahko prekriva levi in desni spodnji hipogastrič-ni živčni pletež (plexus hypogastricus inferior dexter in sinister), pri ženskah lahko sega celo do desnega jajcevoda (tuba uterina dex -tra) in desnega jajčnika (ovarium dexter) (5).
Mišica medenične prepone (musculus levator ani) kot lijak obdaja rektum ter ga ločuje od ishioanalne fose (fossa ischioanalis), prostora pod medenično prepono, ki je izpolnjen z maščobo. V višini medenične prepone potekajo srednje rektalne arterije in vene (arteria in vena rectalis media). Rektovaginalni septum (septum rectovaginale) pri ženskah ločuje spodnji del rektuma in zadnjo steno nožnice (vagina), pri moških pa rektovezikalni septum (septum rectovesicalis) ločuje rektum od sečnega mehurja (vesica urinaria), obsečnice (prostata), dveh semenjakov (vesiculae seminales) ter levega in desnega semenovoda (ductus deferens dexter in sinister). Peritonej prekriva zgornji del rektuma s sprednje strani in ga objema še ob straneh, tako da ob njem nastaneta dve peritonealni žepni/jami, para-rektalni fosi. Srednji del rektuma prekriva peritonej le s sprednje strani, spodnji del rek-tuma pa leži subperitonealno. Pri moških se peritonej z rektuma zaviha na sečni mehur (vesica urinaria) in oblikuje rektovezikalno vdolbino (excavatio rectovesicalis). Pri ženskah se peritonej z rektuma zaviha na maternico in oblikuje rektouterino vdolbino (excavatio rectouterina), imenovano tudi Douglasov prostor, ki je najnižja točka peritonealne votline pri ženski (1).
Žile in živci danke
Zgornji del rektuma do pektinatne linije prehranjujejo neparna zgornja rektalna arterija (arteria rectalis superior), ki je končna veja spodnje mezenterične arterije, in parni sred -nji rektalni arteriji (arteria rectalis media dex -tra in sinistra), ki sta lahko neposredni ali posredni veji notranjih iliakalnih arterij (ar -teria iliaca interna dextra in sinistra). Srednji rektalni arteriji dosežeta rektum v višini medeničnega dna. Pri ženskah sta lahko veji uterinih arterij (arteria uterina dextra in sini -stra), pri moških pa veji spodnjih vezikalnih arterij (arteria vesicalis inferior dextra in sini -stra). Spodnji del rektuma od pektinatne linije navzdol prehranjujeta spodnji rektalni arteriji (arteria rectalis inferior dextra in sini -stra), ki sta veji notranjih pudendalnih arte -rij (arteria pudenda interna dextra in sinistra).
V steni rektuma (notranji del) in zunaj ob njem (zunanji del) se oblikuje rektalni ven -ski pletež (plexus venosus rectalis), ki se pri
moških spredaj prepleta z venskim pletežem sečnega mehurja in prostate (plexus venosus vesicalis in prostaticus), pri ženskah pa z ve -nami maternice in nožnice (plexus venosus ute-rinus in vaginalis). Iz notranjega venskega prepleta se večina krvi vliva v zgornjo rektal-no veno (vena rectalis superior), ki se preko spodnje mezenterične vene (vena mesenteri-ca inferior) vliva v portalni venski sistem. Kri iz parnih srednjih in spodnjih rektalnih ven (vena rectalis media dextra in sinistra ter vena rectalis inferior dextra in sinistra) se neposred -no ali posredno (preko notranje vene spolovil (vena pudenda interna)) vliva v levo in desno notranjo iliakalno veno (vena iliaca interna dextra in sinistra), ki sta del kavalne-ga venskega sistema. Rektalni venski pletež ima anastomoze, ki povezujejo portalni in kavalni venski sistem, zato jih imenujemo por-tokavalne ali portosistemske anastomoze.
Limfne žile iz večjega dela rektuma vodijo preko regionalnih rektalnih bezgavk v spodnje mezenterične bezgavke in notranje iliakalne bezgavke. Limfa iz zadnje stene in zgornjega
dela analnega kanala odteka v bezgavke ob križnici (nodi lymphatici sacrales). Iz spodnjega dela analnega kanala limfa odteka v povrhnje dimeljske bezgavke (nodi lymphatici inguinales superficiales).
Simpatično in parasimpatično nitje izvira iz spodnjega hipogastričnega pleteža (ple -xus hypogastricus inferior). Simpatično pre-ganglijsko nitje za rektum izvira iz zgornjih lumbalnih segmentov hrbtenjače (L1-L2) in po lumbalnih splanhničnih živcih (nervi splanhnici lumbales) najprej doseže zgornji neparni plexus hypogastricus superior (ple -xus praesacralis), nato pa po hipogastričnih živcih še spodnji hipogastrični pletež (plexus pelvinus). Parasimpatično preganglijsko nitje za zgornji del rektuma izhaja iz križničnih/ sakralnih segmentov hrbtenjače (S2-S4). Po pel-vinih splanhničnih živcih (nervi splanhnici pel-vini) nitje doseže spodnji hipogastrični pletež in neprekinjeno nadaljuje pot do rektuma ter se šele v rektalni steni preklopi na postganglij -sko nitje. Krčenje notranjega analnega sfink-tra, ki je gladka mišica, nadzira vegetativno
367
Slika 5. Frontalni prerez skozi analni kanal. Pikčaste črte označujejo: I - junctio anorectalis, II - linea dentata (ali linea pectinata), III - linea anocutanea, med njimi so trije pasovi: z col. - zona columnaris, z. int. - zona intermedia (ali zona transitionals analis) in z. cut. - zona cutanea. St. circ. - stratum circulare - krožna mišična plast črevesne stene in njen zadebeljeni pas SAint - mišica sphincter ani internus. St. long. - stratum longitudinale - vzdolžna mišična plast črevesne stene, iz katere izhajajo mišičnovezivna septa (mvs). SAext - mišica sphincter ani externus (1 - pars profunda, 2 - pars superficial in 3 - pars subcutanea). Ti - tuber isc -hiadicum, o - m. obturatorius internus, fo - fascia obturatoria, fp - fascia perinei, at - arcus tendineus, la - m. levator ani, c - columna analis, s - sinus analis, v - valvula analis, p - pecten, * - fossa ischioanalis, cp - canalis pudendalis.
živčevje iz sakralnih segmentov hrbtenjače (S2-S4), krčenje zunanjega analnega sfinktra, ki je prečnoprogasta mišica, pa somatsko živčevje iz sakralnih segmentov hrbtenjače (S2-S4). Mišice medenične prepone oživ-čujejo spodnji rektalni ali analni živci, ki so običajno veje pudendalnega živca (nervus pudendus), lahko pa izhajajo neposredno iz sakralnega pleteža. Visceralno aferentno nitje iz zgornjega dela rektuma (do pektinatne linije) poteka najprej do spodnjega hipogastrič-nega pleteža, od tam pa, pridruženo vegetativnemu nitju, nadaljuje pot do hrbtenjače. Analni kanal pod pektinatno linijo oživčuje somatsko aferentno nitje; občutek za bolečino, dotik in temperaturo se v centralno živčevje prenaša preko vej pudendalnega živca, zato bolečino iz anusa običajno čutimo kot ostro bolečino s točno določeno lokacijo v pre -delu perineja ali pa v samem anusu.
Skupni pregled žil in živcev debelega črevesa
Debelo črevo prehranjujejo veje abdominal_ ne aorte (aorta abdominalis). Proksimalni
368 del debelega črevesa do levega zavoja kolona prehranjuje zgornja mezenterična arterija, distalni del kolona od levega zavoja kolona navzdol in proksimalni del rektuma pa spodnja mezenterična arterija. Levi zavoj kolona, ki je približna meja med srednjim in zadnjim črevesom primitivne prebavne cevi, deli tudi drenažno področje zgornje in spodnje mezenterične vene, ki se obe vlivata v portalni venski sistem (9). Tudi pri limfni drenaži je delitev podobna. Iz proksimalne -ga dela debelega črevesa do levega zavoja kolona vodijo limfne žile v celiakalne bezgav -ke preko zgornjih, iz distalnega dela kolona (od
levega zavoja kolona navzdol), pa preko spodnjih mezenteričnih bezgavk. Podobna meja, kot je v kolonu levi količni zavoj, je v rektu-mu pektinatna linija. Ta meja je najbolj izrazita pri oživčenju, saj zgornji del rektuma do pektinatne linije oživčuje le vegetativno živčevje, končni del rektuma oziroma analni kanal od pektinatne linije navzdol pa oživčuje somatski pudendalni živec. Večji del debelega črevesa dobiva eferentno nitje le z vegetativnim živčevjem (simpatično in parasimpatič-no nitje). Simpatično preganglijsko nitje izvira iz spodnjih torakalnih in zgornjih lumbalnih segmentov hrbtenjače in se kot splanhnično nitje končuje v prevertebralnih ganglijih, ki so razporejeni v živčnih pletežih ob izvoru glavnih vej abdominalne aorte. Postganglij-sko nitje poteka z arterijami, ki prehranjujejo debelo črevo. Parasimpatično preganglijsko nitje, ki izvira iz možganskega debla preko vagusnega živca, oživčuje proksimalni del debelega črevesa (do levega zavoja kolona), nitje, ki izvira iz sakralnih segmentov hrbtenjače pa oživčuje debelo črevo od levega zavoja kolona navzdol. Preganglijsko parasimpatično nitje je dolgo in se na postganglijsko priključi šele v ganglijih, ki so v črevesni steni razporejeni v subseroznem, mienteričnem in submukoz-nem živčnem pletežu.
Debelo črevo oživčuje poleg vegetativnega (visceralnega) eferentnega še visceralno aferentno nitje, ki se praviloma pridružuje simpatičnemu nitju. Celična telesa aferentnih visceralnih živcev so v spinalnih ganglijih in vstopajo v hrbtenjačo skupaj z dorzalnimi koreninami spinalnih živcev. Visceralno afe -rentno nitje vodi iz interoceptorjev, ki so v črevesni steni. To nitje uravnava predvsem peristaltiko ter izločanje prebavnih sokov, prevaja pa lahko tudi občutke bolečine.
LITERATURA
1.	Kobe V, Dekleva A, Kordaš J, et al. Anatomija skripta za študente medicine IV. del: Splanchnologia, integumentum commune. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 1978.
2.	Keros P, Pečina M. Temelji anatomije covjeka. Zagreb: Medicinska naklada Zagreb; 1977.
3.	Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented Anatomy. 6th ed. Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo: Wolters Kluwer, Lippincott Williams and Wilkins; 2010.
4.	Fritsch H, Kuehnel W. Color atlas of human anatomy, Vol. 2: Internal Organs. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; 2008.
5.	Standring S. Gray's anatomy. The anatomical basis of clinical practice. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
6.	Kobe V, Dekleva A, Kordaš I, et al. Anatomija skripta za študente medicine III. del: Angiologia. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 1978.
7.	Sirca A. Anatomija skripta za študente medicine 2. del: Živčevje. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 1997.
8.	Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Color atlas and textbook of human anatomy. Vol. 2. Internal Organs. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; 1993.
9.	Drews U. Color atlas of embryology. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1995.
Prispelo 22. 2. 2010
369