17 DISPNEJA Peter Koren, dipl. zn., spec. manag. Univerzitetna klinika za plju čne bolezni in alergijo Golnik, Klinika Golnik, Enota za internisti čno onkologijo peter.koren@klinika-golnik.si IZVLE ČEK Dispneja je subjektiven ob čutek težkega dihanja in je zelo pogost simptom pri pacientih z rakom, še posebej pri napredovali bolezni in pri plju čnem raku. Etio- logija dispneje je zelo kompleksna in še ne v celoti raziskana. Zdravljenje reverzi- bilne dispneje temelji na zdravljenju samih vzrokov, ireverzibilne pa po principih paliativne oskrbe. Zdravljenje obeh oblik dispneje poteka s pomo čjo farmakolo- ških ukrepov, ki so (v našem okolju) predvsem v domeni zdravnika in nefarma- koloških ukrepov, ki ve činoma sodijo v domeno medicinskih sester. Znanstveni dokazi o u činkovitosti posameznih ukrepov za prepre čevanje oz. lajšanje dis- pneje so pi čli, saj pri pacientih z rakom ni bilo opravljenih veliko raziskav, tiste, ki so bile opravljene, pa so bile nekontrolirane ali so zajemale majhne vzorce. V prispevku so predstavljene glavne smernice, ki so nastale na podlagi analize literature oz. opravljenih študij, povzete po projektu PEP (Putting Evidence Into Practice – Z dokazi v prakso), ameriškega Združenja onkoloških medicinskih se- ster (ONS, tj. Oncology Nursing Society). Klju čne besede: oteženo dihanje, težka sapa, rak, onkološka zdravstvena nega, z dokazi v prakso. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 18 UVOD Dispneja (lat. dyspnoe) je neprijeten ob čutek oteženega in napornega dihanja. Beseda dispneja izvira iz grš čine in pomeni oteženo, »bole čo« sapo, posredno tudi dušo (dys/pneuma) ter povzame dve zna čilnosti dispneje: senzorno zaznavo oteženega dihanja in afektivno komponento, ki v bolniku zbudi ob čutek trplje- nja in strahu (Rozman, 2008). Dispneja je individualna, kompleksna izkušnja telesa in duha. Ameriško torakal- no združenje definira težko sapo kot subjektivno izkušnjo težkega dihanja, ki jo sestavljajo razli čni ob čutki, razli čne jakosti. Dispneja nima objektivnih telesnih znakov, čeprav se pogosto povezuje s tahipnejo. Resnost dispneje lahko oceni samo pacient (Booth, Moosavi, Higginson, 2008). Zaznava dispneje sproži kompleksen vedenjski odziv, ki omogo ča preživetje v določenih okoliš činah (npr. reševanje izpod vodne gladine ali iz dima), ko po- ve čanje ventilacije ni ustrezen odgovor na dispnejo. Afektivna komponenta dis- pneje sproži mo čan motivacijski odziv za ravnanje, ki omogo ča preživetje, sproži pa tudi odziv avtonomnega živ čevja za boj ali beg iz situacije (Rozman, 2008). Akutna dispneja ima zelo hiter, nemiren potek in pacienta vodi v strah pred smrtjo. Vzroki zanjo so lahko razli čni: zapora dihalne poti, hiperventilacijski sin- drom, pnevmotoraks, plju čna embolija itd. Kroni čna dispneja nastaja po časi in postopoma, je stalna, njena intenziteta pa se lahko spreminja (Joyce, 2012). Jakost dispneje merimo na razli čne načine: s pomo čjo vizualnih analognih le- stvic ali opisnih lestvic (Borgova lestvica), glede na stopnjo napora, ki jo pacient zmore, ter z vprašalniki, ki se nanašajo na zmogljivost ali na kvaliteto paciento- vega življenja (Rozman, 2008). New York Heart Association (NYHA) klasificira dispnejo glede na težo simpto- mov v štiri razrede, to klasifikacijo pa uporablja v svojih smernicah tudi EONS (European Oncology Nursing Society). Za oceno dispneje je poleg medicinske anamneze pomembno poznati spremlja- jo če bolezni, predvsem kardiorespiratorne, anamnezo aktivnega ali pasivnega kajenja, izpostavljenosti zunanjim toksinom, npr. azbestu in zdravljenju raka v preteklosti (kemoterapija in radioterapija). Osnovne preiskave so vezane na oce- no dihanja, delovanje srca in ožilja ter oksigenacijo tkiv. Osnovna preiskava je pulzna oksimetrija v mirovanju in ob naporu ter kompletna krvna slika. Druge, predvsem slikovne preiskave in oceno plju čnih funkcij indicira zdravnik glede na osnovno bolezen, vzroke dispneje in stanje pacienta (Joyce, 2012). 19 Dispneja MEHANIZEM NASTANKA DISPNEJE Nastanek dispneje je obi čajno povezan z enim od naslednjih stanj (Rozman, 2008): s pove čano aktivnostjo kemoreceptorjev zaradi hiperkapnije, hipoksemije ali aci- doze; z nevromehansko disociacijo, ki se pojavi zaradi pove čane mehanske obre- menitve ventilacije (pove čan upor dihal, znižana podajnost plju č ali prsne stene) ali relativne oslabelosti dihalne muskulature; s spremenjenim centralnim zaznavanjem. Primarni senzorni dražljaji, ki v centralnem živ čnem sistemu inducirajo zaznavo dispneje, prihajajo iz razli čnih virov: centralnih kemoreceptorjev v podaljšani hrb- tenja či, ki se primarno odzivajo na spremembe pCO2 in pH, perifernih kemore- ceptorjev v karotidnem telescu in aortnem loku, ki primarno zaznavajo pO2, šele nato pH in pCO2, receptorjev v zgornjih dihalnih poteh, plju čnih receptorjev ter mehanoreceptorjev prsne stene (Rozman, 2008). DISPNEJA IN ANKSIOZNOST Povezava med dispnejo in anksioznostjo do zdaj še ni raziskana. Nekateri so mnenja, da epizode težke sape lahko sprožijo anksioznost, drugi verjamejo, da anksioznost povzroča težko sapo. Obvladovanje dispneje zato vklju čuje tudi zdravljenje anksioznosti. Pojav anksioznosti pri pacientih z rakom je v primerjavi z drugimi ljudmi mo čno pove čan (Booth, Moosavi, Higginson, 2008). DISPNEJA IN RAK Dispneja je pogost simptom pri napredovalih kardiorespiratornih boleznih raz- ličnih etiologij. Neobvladljiva težka sapa je eden najpogostejših simptomov pri napredovalem raku. Pri kroni čnih boleznih, kot je npr. kroni čna obstruktivna plju čna bolezen (KOPB), dispneja napreduje zelo po časi in traja ve č let z ob ča- snimi poslabšanji. Pri pacientih z rakom se dispneja pri čne s posameznimi epi- zodami, vendar se z napredovanjem bolezni hitro slabša in postaja stalna tudi v mirovanju. Povzro ča telesno in čustveno neugodje ter socialno izolacijo, tako za paciente kot njihove svojce. Prevalenca in stopnja dispneje pri pacientih z ra- kom naraš ča v terminalni fazi, ko je pogosto potrebna sedacija. V zadnjih šestih tednih življenja ob čuti dispnejo kar 70 % pacientov, ne glede na to, ali imajo plju čnega raka ali kakšno drugo vrsto raka (Booth, Moosavi, Higginson, 2008). Na splošno velja ocena, da je pri pacientih z rakom dispneja prisotna pri 15—55 % že ob postavitvi diagnoze, v zadnjih tednih življenja pa pri 18—79 % (Ripa- monti, Fusco, 2002 cit. po DiSalvo et al., 2008). Mnoge študije so pokazale, da ima dispneja pri napredovalem raku običajno več vzrokov: lahko je bodisi posledica same bolezni bodisi simptom bolezni, lahko je posledica zdravljenja ali pa s samim rakom ni povezana (tabela št.1). Vzroki so lahko reverzibilni ali ireverzibilni. Reverzibilni se zdravijo s specifi čno terapijo, usmerjeno v prepre čevanje vzrokov dispneje, ireverzibilni pa po na čelih paliati- Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 20 ve, tj. lajšanja simptomov. Zdravstvena nega (ZN) se pri zdravljenju in lajšanju dispneje poslužuje dveh na činov delovanja (DiSalvo et al., 2008):  farmakološke intervencije, ki vklju čujejo aplikacijo oralnih, parenteral- nih in inhalacijskih opioidov ter drugih zdravil in aplikacijo kisika po naro čilu zdravnika;  nefarmakološke intervencije, ki vklju čujejo naravne, komplementarne in alternativne metode. Tabela št. 1. Vzroki za dispnejo pri pacientih z rakom. Dispneja, ki je direktno povezana z ra- kavo boleznijo: Dispneja, ki je indirektno povezana z rakavo boleznijo:  prizadetost plju čnega parenhima za- radi primarnega tumorja ali meta- staz,  limfati čna karcinomatoza,  obstrukcija dihalnih poti zaradi tu- morja v dihalni poti ali ekstramuralne kompresije,  tumorji na plevri,  plevralni izliv,  ascites,  hepatomegalija,  paraliza frenikusa,  sindrom zgornje vene cave.  kaheksija,  elektrolitsko neravnovesje,  anemija,  plju čnica,  aspiracija,  plju čna embolija,  paraneoplasti čni sindrom. Dispneja, ki je posledica zdravljenja: Dispneja, ki ni povezana s samim ra- kom:  kirurški poseg,  pneumonitis ali fibroza kot posledica radioterapije,  plju čna toksi čnost kot posledica zdra- vljenja s kemoterapijo,  kardiomiopatija zaradi kemoterapije,  prizadetost perikarda zaradi obseva- nja.  KOPB,  astma,  zastojno sr čno popuš čanje,  intersticijska pljučna bolezen,  pneumotoraks,  anksioznost,  deformacije prsnega koša,  debelost,  neuromuskularne bolezni,  bolezni plju čnega žilja. 21 Dispneja GLAVNE UGOTOVITVE PREGLEDA LITERATURE V POVEZAVI Z DISPNEJO — PEP (Putting evidence into practice — Z dokazi v prakso) Raziskovalna skupina ONS-a (Oncology Nursing Society) je s pomo čjo pregle- da in raziskovanja literature poiskala dokaze za intervencije zdravstvene nege (ZN), povezane z dispnejo. Skupina je analizirala 22 člankov, ki so vklju čevali na dokazih podprte postopke ZN. Obravnavala je tudi dvoje smernic za obravnavo dispneje. Analiza člankov je pripeljala do povzetkov na dokazih temelje če ZN, združenih v tabeli. S pomo čjo posebne lestvice (ONS levels of evidence) so do- kazi razvrš čeni v tri povezane skupine z osmimi podstopnjami glede na trdnost dokazov. Intervencije ZN so glede na trdnost dokazov razdeljene v šest kategorij (DiSalvo et al., 2008): 1. priporo čljivo za prakso, 2. verjetno u činkovito, 3. nedolo čena korist ali škoda, 4. u činkovitost ni dokazana, 5. malo verjetna u činkovitost (neverjetna), 6. ni priporo čljivo za prakso. Rezultat dela raziskovalne skupine je žepnik, ki vsebuje reference, ustrezno de- finicijo, zbirno tabelo na dokazih podprte ZN v zvezi z dispnejo (DiSalvo et al., 2008). Glavni cilj ZN pri pacientu z dispnejo je izboljšati kvaliteto življenja, pove čati zmogljivost in zagotoviti fizi čno in psihi čno ugodje. Minimalne intervencije (npr. sprememba položaja) in psihi čna podpora lahko mo čno zmanjšata dispnejo (Jo- yce, 2012). Zdravljenje dispneje, povzro čene z rakom, temelji na kombinaciji farmakoloških ukrepov, terapije s kisikom in druge podporne terapije ter predvsem nefarma- koloških ukrepov. FARMAKOLOŠKI UKREPI Opioidi zmanjšujejo odgovor kemoreceptorjev na hiperkapnijo, povzro čajo vaz- odilatacijo in zmanjšujejo sr čno preobremenitev (preload), zmanjšujejo anksio- znost, delujejo pa tudi na opiatne receptorje v kortikalnih centrih v osrednjem živ čevju, prek katerih zmanjšajo ob čutek težkega dihanja (Cachia, 2008 cit. po Rajer, 2011). Jennings (et al., 2002 cit. po DiSalvo et al., 2008) je analiziral 18 randomiziranih, dvojno slepih, s placebom kontroliranih študij o uporabi opioidov za lajšanje di- spneje zaradi katerega koli vzroka. Samo dve študiji sta vklju čevali izklju čno pa- Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 22 ciente z diagnozo raka. Metaanaliza in študije so prinesle naslednje ugotovitve (DiSalvo et al., 2008):  obstaja zadosti dokazov za uporabo morfinov s takojšnjim sproš ča- njem pri lajšanju dispneje;  uporaba morfinov s podaljšanim sproš čanjem ne vpliva na zmanjšanje dispneje;  morfini ne vplivajo pomembno na somnolenco, anksioznost in satura- cijo kisika v krvi;  stranski u činki morfina (slabost, zaspanost) so minimalni;  opioidno tolerantni pacienti potrebujejo višje doze kot opioidno naivni;  glede uporabe midozolama (Dormicum) so si razli čne študije naspro- tujoče, nekatere navajajo dobrobit pri anksioznih pacientih, ki umirajo ali imajo napade panike;  glede uporabe opioidov v obliki pršil oz. inhalacij skoraj ni relevantnih študij, opravljene pa niso dokazale pomembnega u činka na lajšanje di- spneje. Terapija s kisikom — študije so dokazale, da:  je kisikova terapija uspešna pri pacientih, ki so hipoksi čni in dispnoi č- ni v mirovanju;  pri pacientih, ki nimajo hipoksije, terapija s kisikom ni olajšala dispneje;  ni dokazov, da bi dodajanje helija, ki ima nizko specifi čno težo, olajšalo dihanje (DiSalvo et al., 2008). NEFARMAKOLOŠKI UKREPI Pacienti z dispnejo so pogosto anksiozni. Vedenjsko-kognitivna psihoterapija se pogosto uporablja za zdravljenje anksioznosti in podobnih motenj. Študije so pokazale, da psihoterapija pomembno prispeva k izboljšanju lastnosti statusa, zmanjšanju dispneje, zmanjšanju depresivnosti in telesnih simptomov (DiSalvo et al., 2008). Akupunktura in akupresura pomembno vplivata na zmanjšanje dispneje (pred- vsem pri pacientih s KOPB), relaksacijo in anksioznost (Joyce, 2012). Odprto okno, uporaba ventilatorjev, svež, mrzel zrak, ki piha v obraz in nos, lahko olaj- šajo dihanje in zmanjšajo ob čutek težkega dihanja zaradi vpliva na senzorne re- ceptorje (Joyce, 2012). Najpomembnejše naloge medicinske sestre, ki prispevajo k zmanjšanju dispneje, so nau čiti pacienta: prepoznavanja znakov in simptomov dispneje, poznavanja režima zdravljenja, poznavanja telesnih položajev, ki olajšajo dihanje, pravilnih tehnik dihanja in razli čnih sprostitvenih tehnik. Medicinska sestra mora dobro poznati zdravila, ki jih aplicira, na čine aplikacije, npr. inhalacijsko terapijo in mo- 23 Dispneja žne stranske u činke teh zdravil. Rehabilitacijski programi za paciente s KOPB, ki vklju čujejo telesne položaje, pravilno tehniko dihanja (vdih skozi nos in izdih skozi rahlo priprte ustnice), dihanje z diafragmo, tehnike za ohranjanje energije in relaksacijske tehnike, so deloma uporabne tudi pri pacientih z rakom. Telesni položaji, kot npr. sede nagnjen naprej, z rokami ali komolci naslonjenimi na kolena, stoje nagnjen naprej z rokami, uprtimi na neko podlago ali naslonje- nimi na zid, sprostijo diafragmo in olajšajo dihanje. Vse te tehnike vplivajo tudi na kvaliteto življenja in zmanjšujejo anksioznost (Joyce, 2012). KLINI ČNE SMERNICE ZA ZMANJŠANJE DISPNEJE PRI PACIENTIH Z RAKOM Uporaba smernic za obvladovanje dispneje temelji na presoji o pri čakovani ži- vljenjski dobi:  pri pacientih s pri čakovano dolgo življenjsko dobo (leta in meseci) je svetovana uporaba terapevtskih metod (upoštevaje težo simptomov, bolezen in komorbidnost), kot so sistemska terapija, radioterapija, ple- vralna punkcija, plevrodeza, bronhoskopski posegi, aplikacija bronho- dilatatorjev, diuretikov, antibiotikov, krvnih derivatov, itd.;  pri pacientih s pri čakovano življenjsko dobo do enega leta je svetova- na uporaba metod za ublažitev simptomov ob nenadnih poslabšanjih: za časna uporaba dihalnega aparata za podporo dihanja in kisikova te- rapija;  pri pacientih s pri čakovano življenjsko dobo nekaj mesecev ali tednov je svetovana uporaba benzodiazepinov v primeru anksioznosti, opioi- dov za blažitev kašlja in dispneje, nefarmakoloških ukrepov, kot so svež zrak, pahlja če, hladnejši prostor, protistresne in relaksacijske tehnike, u čenje, psihološka in čustvena podpora;  pri terminalnih pacientih (DiSalvo et al., 2008) pa je treba: o zmanjšati koli čino bronhialne sluzi s pomo čjo medikamento- zne terapije (scpolamin, hyoscyamine, atropin); o uporabiti kisik, če pacient ob tem ob čuti olajšanje; o odstopiti od mehani čne ventilacije, upoštevaje želje pacienta in družine, prognozo in ireverzibilnost stanja; o po potrebi opraviti sedacijo pacienta; o v primeru, da teko činska preobremenitev prispeva k dispneji, prekiniti infuzijo, teko činsko podporo in uporabiti nizke doze diuretika; o posredovati informacije pacientu in svojcem glede procesa umiranja in ukrepov ob respiratorni krizi; o zagotoviti čustveno podporo. Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 24 Povzetek priporo čil na dokazih temelje če ZN 1. Priporo čljivo za prakso – intervencije, ki imajo močne dokaze v izve- denih raziskavah in metaanalizah ter je njihova korist neprimerno ve čja od neželenih sopojavov: a. uporaba opioidov s takojšnjim sproš čanjem, najve čkrat morfi- nov, povpre čno na 4 ure. 2. Verjetno u činkovito – intervencije, ki imajo šibkejše dokaze v izvede- nih študijah, najve čkrat zaradi majhnih vzorcev, ali temeljijo na domne- vah strokovnjakov. Intervencije se uporabljajo glede na pri čakovano ži- vljenjsko dobo: a. pri pacientih s pri čakovano dolgo življenjsko dobo (leta in me- seci): za časna uporaba dihalnega aparata v primeru reverzibil- nega stanja, kisikova terapija, uporaba benzodiazepinov pri anksioznosti, skrb za svež hladen zrak, ki piha v obraz, relaksa- cijske in protistresne tehnike, u čenje, čustvena in psihosocial- na podpora pacientu, svojcem in negovalnemu osebju; b. pri umirajo čih pacientih: zmanjšati bronhialno sekrecijo, apli- cirati kisik, če povzro či olajšanje, po potrebi sedacija, ukinitev teko činske podpore in aplikacija nizkih doz diuretika po po- trebi. 3. U činkovitost ni dokazana – intervencije, ki nimajo trdnih dokazov za u činkovitost: a. farmakološke intervencije: aplikacija dolgo delujo čih morfi- nov, aplikacija Midazolama v kombinaciji z morfini; inhalacije opioidov, Fentanyla, Furosemida, Lidokaina, dodatna aplikaci- ja kisika pri pacientih brez hipoksije; b. nefarmakološke intervencije: akupunktura, psihoterapija, ugotovitve o sredstvih olajšanja in poslabšanja dispneje, da- janje navodil in podpore za lajšanje dispneje, prepoznavanje pomembnosti dispneje za pacienta, u čenje tehnik in kontrole dihanja, u čenje relaksacijskih in razvedrilnih tehnik, omogo- čanje socialnih stikov, zgodnje prepoznavanje simptomov, ki zahtevajo zdravniško pomo č, uporaba različnih pripomo čkov za lažje gibanje, npr. vozi čkov in prenosnega kisika (DiSalvo et al., 2008). V smernicah Euro PEP, ki jih je EONS priredil za potrebe evropske zdravstvene nege, so navedena enaka priporo čila, le da so uporabljena glede na NYHA kla- sifikacijo dispneje. Malo je dokazov, da intervencije paliativne oskrbe izboljšajo težko sapo. Na po- dro čju medikamentozne terapije ni zaznati ve čjega napredka, tako kot npr. na podro čju zdravljenja bole čine. Razlogov za to je ve č: ni raziskav na živalih »in vitro«, stanje pacientov z napredovalim rakom pa se naglo slabša in ne dovolju- 25 je razli čnih raziskav, npr. ležanje v MR (magnetnoresonan čem) bralniku (Booth, Moosavi, Higginson, 2008). ZAKLJU ČEK Dispneja ostaja zelo kompleksen simptom, ki ima tako fiziološke kot psihološke dimenzije. Je simptom, ki zahteva takojšnje intervencije. Povzro ča hudo stisko tako pri pacientih kot pri svojcih in negovalnem osebju. Pri reverzibilni dispneji se s specifi čnim zdravljenjem poskuša odstraniti vzroke dispneje, pri ireverzibilni pa se poslužujemo nespecifi čne in paliativne terapije. Pacientu s hudo dispnejo veliko pomeni že sama prisotnost druge osebe. LITERATURA - Booth, S., Moosavi, S.H., Higginson, I.J. The etiology and management of intractable breathlessness in patients with advanced cancer: A systematic review of pharmacolo- gical therapy. Nature Clinical Practice Oncology .2008; 5(2): 90—100. - DiSalvo W. M, Joyce M. M, Tyson L. B, Culkin A, Mackay K, Putting Evidence Into Prac- tice: Evidence-Based Interventions for Cancer-Related Dyspnea. Clinical Journal of On- cology Nursing. 2008; 12(2): 341—352 - Joyce M. M. Dyspnea. In: Carlton G. Brown. Eds. A guide to Oncology symptom ma- nagement. United States of America: Oncology Nursing Society; 2012: 199—223. - Rajer M. Obravnava težkega dihanja pri bolnikih v zadnjih dneh življenja. Onkologija / za prakso. 2011; leto XV/št. 2/december: 13—132. - Rozman A. Definicija in mehanizmi dispneje. In: Triller N, Mar čun R, eds. Zbornik se- stanka: Simpozij o dispneji. Moravske Toplice, hotel Livada, 28. in 29. november 2008. Združenje pnevmologov Slovenije; 2008: 5—10. Dispneja