190 Zdrav Vestn | marec – april 2020 | Letnik 89 Onk OLOgija 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenijaa 1 Faculty of medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia 2 Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Korespondenca/ Correspondence: Irena Hočevar Boltežar, e: irena.hocevar@kclj.si Ključne besede: disfonija; sulkus glasilke; pareza glasilke; avtologna maščoba; akustična analiza glasu Key words: dysphonia; vocal fold sulcus; vocal fold paresis; autologous fat; acoustic voice analysis Prispelo: 30. 1. 2019 Sprejeto: 25. 2. 2019 @publisher.id: 2924 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, Stomatology, neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, Stomatologija, nevrobiologija, Onkologija, Reprodukcija človeka, Srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: Editorial, Original scientific article, Review article, Short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, Izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, Klinični primer, Strokovni članek @running-header: Zdravljenje glotisne insuficience z injiciranjem v glasilke @reference-sl: Zdrav Vestn | marec – april 2020 | Letnik 89 @reference-en: Zdrav Vestn | March – april 2020 | Volume 89 Zdravljenje glotisne insuficience z injiciranjem v glasilke Treatment of glottic insufficiency with vocal fold injection Nejc Krištofelc, 1 Irena Hočevar Boltežar 1,2 Izvleček Izhodišče: Za injiciranje različnih materialov v glasilko se odločimo v primeru sulkusa, brazgoti- ne, pareze in atrofije glasilke. Ta stanja povzročajo nepopolno zaporo glotisa in vplivajo na nor- malno širjenje sluzničnega vala glasilke. Glavna bolnikova težava je običajno disfonija, lahko pa so prisotne tudi težave pri požiranju. Metode: Za okrepitev glasilke snov vbrizgamo globoko v tiroaritenoidno mišico, s tem poveča- mo njeno prostornino ter zmanjšamo glotisno insuficienco. Glede na izraženost bolnikovih težav in napoved izida uporabljamo različne začasne in dolgo obstojne materiale. Poseg se lahko opra- vi v splošni anesteziji z direktno mikrolaringoskopijo, v zadnjem času pa se zaradi številnih pred- nosti in razvijanja transkutanih pristopov vse bolj uveljavlja tudi ambulantno injiciranje v lokalni anesteziji. Velik potencial ima področje tkivnega inženirstva, ki razvija materiale za preprečeva- nje in zdravljenje brazgotine glasilke, kar je vzrok za nepopolni stik med glasilkama pri addukciji. Lastne izkušnje: Od leta 2006 dalje zdravimo bolnike z glotisno insuficienco z vbrizganjem lastne maščobe v eno ali obe glasilki tudi na Kliniki za ORL in CFK UKC Ljubljana. Pri večini bol- nikov je vzrok za nepopoln stik med glasilkama motena gibljivost glasilke, vodilni težavi sta hri- pavost in manj pogosto zaletavanje pri pitju. Zdravljenje je bilo uspešno pri veliki večini, glas se je izboljšal, težave pri požiranju so se praviloma zmanjšale ali izginile. Le pri manjšem številu bolnikov je bilo čez nekaj let potrebno injiciranje ponoviti zaradi poslabšanja stika med glasilka- ma. Subjektivno izboljšanje potrjujejo tudi rezultati akustične analize glasu pred in po posegu. Abstract Background: Sulcus, scar, paresis and atrophy of the vocal fold are the causes for glottis insuf - ficiency, and disordered propagation of the mucosal wave over the vocal fold. Thus, these are indications for vocal fold injection augmentation. Patients usually complain about dysphonia, though problems with swallowing may also be present. Methods: In order to achieve vocal fold augmentation, the material is injected deep into the thyroarytenoid muscle thereby increasing its volume and reducing glottic insufficiency. Diffe- rent temporary and long lasting materials can be used depending on patient’s symptoms and prognosis. The procedure can be performed by direct microlaryngoscopy under general ana- esthesia. Due to numerous advantages and development of transcutaneous approaches, outpa- tient based injection technique is becoming more popular. Tissue engineering together with in- -depth knowledge of the complex composition of mucosal lamina propria on the vocal folds, and changes during scarring process in it has a big potential for prevention and treatment of vocal fold scar that results in incomplete vocal folds closure during vocal folds adduction. Own experience: Since 2006, patients with glottis insufficiency have been treated by autologo - us fat injection to one or both vocal folds at the University Department of ORL and CFK, UKCLju- bljana. In most patients, the reason for incomplete vocal folds closure is the impaired mobility of Zdravljenje glotisne insuficience z injiciranjem v glasilke 191 PRegLednI znanS tvenI čL aneK the vocal fold, the main symptom being hoarseness and frequent aspiration during drinking. The treatment was successful in the vast majority of patients; their voice quality improved and their swallowing problems were usually reduced or disappeared. Only a small number of patients needed reinjection in a few years’ time due to the deteriorated contact between the vocal folds. The subjective improvement is also confirmed by the results of acoustic voice analysis before and after the procedure. Citirajte kot/Cite as: Krištofelc n, Hočevar Boltežar I. [t reatment of glottic insufficiency with vocal fold injection]. Zdrav Vestn. 2020;89(3–4):190–202. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2924 1 Vzroki za glotisno insuficienco Glavne funkcije grla so dihanje, zaš- čita dihal med požiranjem in tvorba gla- su. V primeru, da spremenjena gibljivost glasilke ali bolezenske spremembe na njej preprečujejo popoln stik med glasil- kama pri fonaciji ali požiranju ali motijo potovanje sluzničnega vala s spodnje na zgornjo ploskev glasilke med njenim ni- hanjem, se pojavijo glasovne motnje in/ ali zaletavanje pri požiranju. Za okrepi- tev glasilke z vbrizgavanjem različnih materialov vanjo se odločimo pri sulku- su, brazgotini, parezi in atrofiji glasilke. Sulkus glasilke je invaginacija epitela na prostem robu glasilke. Lahko se ome- juje le na povrhnjo plast lamine proprije ali pa sega globlje v plasti glasilke. Ford glede na globino spremembe razlikuje tri vrste sulkusa. Sulkus tipa I (fiziolo- ški sulkus) se omejuje na povrhnjo plast lamine proprije. Sulkus tipa IIa (sulcus vergeture) označuje odsotnost funkcio- nalne povrhnje plasti lamine proprije in se najpogosteje narašča na vokalni liga- ment (vmesna in spodnja plast lamine proprije). Sulkus tipa IIb (pravi sulkus) sega v vokalni ligament ali celo v tiroa- ritenoidno mišico. Mnenja o vzrokih za nastanek sulkusa so deljena. Kot najpo- gostejši vzrok se omenja nepravilna in čezmerna raba glasu, lahko pa je tudi posledica poškodbe glasilke, okužbe ali laringofaringealnega refluksa. Možno je tudi, da gre za kongenitalno anomalijo, ki nastane zaradi nepravilnosti v razvo- ju četrtega in šestega branhialnega loka. Sulkus je lahko posledica nastanka in kasnejšega razpoka epidermoidne ciste na glasilki. Sulkus vedno spremlja tudi brazgotina, saj se v predelu njegovega dna razvije fibroza in priraščanje epitela na spodaj ležeče plasti (1,2). Brazgotina glasilke je posledica po- škodbe glasilke. Ta nastane zaradi ke- mičnih in toplotnih dejavnikov (kajenje, laringofaringealni refluks, inhalacijska opeklina grla, laserska odstranitev benig- nih sprememb), ob penetrantnih ali topih poškodbah grla, dolgotrajni intubaciji, po obsevanju v predelu grla in kirur- ških odstranitvah benignih ter malignih sprememb (poškodb) glasilk (Reinkejev edem, polipi, vozliči, papilomi, karcinom grla). Podobno kot pri sukusu na glasilki pa je tudi brazgotina najpogosteje pos- ledica zlorabe glasu. Poškodba glasilke poruši ravnovesje med sestavinami zu- najceličnega matriksa lamine proprije. Kolagen tipa 3 se začne nadomeščati s kolagenom tipa 1, zmanjša se količina elastina in hialuronske kisline, poveča pa se delež fibronektina. Zmanjša se tudi količina proteoglikana dekorina, kar povzroči neorganizirano odlaganje kola- genskih vlaken. Vse to vodi v nastanek brazgotinskih sprememb, ki med fona- 192 Zdrav Vestn | marec – april 2020 | Letnik 89 Onk OLOgija cijskim nihanjem glasilk onemogočajo popolno zaporo glotisa in normalno šir- jenje sluzničnega vala po glasilki, saj po- rušijo t. i. »body-cover« model glasilke. V slednjem epitel, bazalna membrana in povrhnja plast lamine proprije delujejo kot skupna funkcionalna enota (pokrov glasilke) in valovijo preko podlage (telo glasilke), ki jo tvori spodnja plast lamine proprije, ki se čvrsto narašča na tiroari- tenoidno mišico. Če nastane brazgotina, se med obema enotama pojavijo adhezi- je, ki ovirajo nihanje glasilke. Kadar na- stanejo brazgotine zaradi ekscizije glasil- ke ali obsevanja glasilke ob zdravljenju raka, je glotisna insuficienca pogosto velika, ostanek glasilke pa zelo zabrazgo- tinjen (3,4). Pareza oziroma paraliza glasilke je posledica okvare na ravni možganskega debla, v poteku X. možganskega živca (n. vagus) ali njegove veje povratnega laringealnega živca (RLN). Najpogostejši vzrok še vedno ostaja iatrogena poškod- ba oživčenja glasilke, ki nastane med različnimi medicinskimi posegi, kot so tiroidektomija, paratiroidektomija, anteriorni pristop pri operaciji vratne hrbtenice, posegi na bazi lobanje, ope- racije požiralnika, timektomija, media- stinoskopija, disekcija vratu, karotidna endarterektomija, operacija anevrizme torakalne aorte, posegi na koronarnem žilju, podvezava odprtega Botalovega voda, pnevmonektomija in lobektomi- ja. Pogost vzrok so tudi različni benigni in predvsem maligni tumorji v poteku RLN. Najpogosteje gre za zasevke pri- marnega pljučnega tumorja v bezgav- kah mediastinuma, redkeje pa so vzrok tumorji ščitnice in požiralnika ter para- gangliomi. RLN je lahko prizadet tudi zaradi nemalignih bolezni, kot so me- diastinalna limfadenopatija pri tuber- kulozi in sarkoidozi ter anevrizma aor- te in desne podključnične arterije. Leva glasilka je pogosteje prizadeta kot desna (razmerje 60 : 40), saj je zaradi daljše- ga in globljega poteka v mediastinumu levi RLN bolj ranljiv za različne bolezni in poškodbo med operacijo. Nevrološki vzroki pareze glasilke zajemajo možgan- sko kap, Arnold-Chiarijevo malformaci- jo, multiplo sklerozo, Guillain-Barréjev sindrom, amiotrofično lateralno sklero- zo in Parkinsonovo bolezen. Obsevanje zaradi malignih bolezni v predelu vratu in mediastinuma vodi v fibrozo obseva- nega tkiva in se lahko pokaže s parezo glasilke šele čez več deset let po obse- vanju. Nekatera zdravila in toksini, kot so alkaloidi vinka in cisplatin, delujejo nevrotoksično, težave pa običajno iz- ginejo po zmanjšanju odmerka oziro- ma prenehanju zdravljenja. Velikokrat vzroka za parezo glasilke ne odkrijemo. Takrat govorimo o idiopatski parezi, ki bi lahko bila posledica vnetne nevro- patije v sklopu lymske borelioze ali ob okužbi z virusoma herpes simpleks in Ebstein-Barr. Idiopatska pareza mora biti vedno diagnoza po izključitvi drugih vzrokov (5,6). Atrofija glasilke je lahko posledica pareze oziroma paralize glasilke, različ- nih mišičnih bolezni, pogosto spremlja sulkus in brazgotino na glasilki. Pojavi se tudi zaradi starostnih sprememb grla, kar z latinskim izrazom imenujemo presbylarynx. Starostna atrofija glasilk je posledica izgube aksonov in zmanjša- nja mielinizacije grlnih živcev, tanjšanja tiroaritenoidne mišice z infiltracijo ko- lagena, maščobne degeneracije ter upa- da deleža hialuronske kisline v lamini propriji, kar spremeni viskoelastične in vibracijske lastnosti glasilke. Populacija se stara, zato ima vedno več starostnikov glasovne težave. Te so lahko posledica različnih vzrokov, ki jih moramo izklju- čiti, preden postavimo diagnozo staro- stno spremenjeno grlo (5,7). Zdravljenje glotisne insuficience z injiciranjem v glasilke 193 PRegLednI znanS tvenI čL aneK 2 Klinična slika glotisne insuficience Motena gibljivost glasilke zara- di nevrogene okvare (pareza, paraliza glasilke) ali atrofije povzroči nastanek glotisne insuficience oziroma nepopol- nega stika med glasilkama pri fonaci- ji. Strukturne spremembe na glasilkah (sulkus, brazgotina) poleg tega zmanj- šajo tudi premičnost posameznih slojev sluznice med seboj in tako vplivajo na normalno širjenje sluzničnega vala po glasilki med njenim nihanjem. Bolniki imajo zato hripav in šibek glas, pri go- vorjenju se hitro utrudijo, zmanjkuje jim zraka, tudi višina glasu pogosto ni pri- merna, zaradi kompenzacijskega nape- njanja grlnih mišic je praviloma previ- soka. Ker igra grlo pomembno vlogo pri zaščiti spodnjih dihal med požiranjem, se lahko pojavi tudi zaletavanje pri po- žiranju, predvsem ob pitju bistrih teko- čin (8). 3 Zdravljenje glotisne insuficience Zdravljenje je usmerjeno k izboljša- nju kakovosti glasu, preprečevanju dis- fagije in aspiracije. Mora biti vzročno in prilagojeno vsakemu bolniku posebej. Pri tem upoštevamo izraženost njego- vih težav, lastne želje in vrsto poklica, ki ga opravlja. Možni načini zdravljenja so glasovna terapija, medializacija glasilke z injiciranjem ali tireoplastiko, aritenoi- dna addukcija, v zadnjem času se v zdra- vljenju pareze glasilke vse bolj uveljavlja- jo laringealna reinervacija, funkcionalna električna stimulacija in celo genska te- rapija (8). Velik izziv je zdravljenje sulkusa in brazgotine. Poleg medializacije se lahko poslužimo tudi kirurškega ali laserskega izreza spremembe, ki ga pogosto kom- biniramo z vbrizgavanjem ali vsaditvijo različnih snovi v lamino proprijo. Pri tem brazgotino skupaj z epitelom loči- mo od vokalnega ligamenta, v tako nas- tali submukozni žep pa nato vbrizgamo ali vsadimo materiale, ki imajo podobne viskoznoelastične lastnosti kot lami- na proprija, zaradi česar ne vplivajo na njene biomehanske lastnosti. To so av- tologna maščoba, fascija in hialuronska kislina. Veliko obeta tudi uporaba an- ksiolitičnega laserja, presaditev bukalne sluznice in hitro razvijajoče se tkivno inženirstvo (4). 3.1 Medializacija glasilke z vbrizganjem Vbrizganje različnih materialov v glasilko ima že več kot 100-letno zgo- dovino, saj je nemški otorinolaringolog Wilhelm Brünings leta 1911 prvi opravil medializacijo glasilke, ko je vbrizgal pa- rafin vanjo. Poseg pa je razcvet doživel v zadnjih treh desetletjih, predvsem na ra- čun uporabe novih materialov in razvo- ja endoskopske tehnologije ter različnih pristopov. Vbrizganje snovi v glasilko omogoča medializacijo, pri kateri prosti rob gla- silke približamo mediani ravnini grla in tako omogočimo stik z drugo glasilko med fonacijo ali požiranjem. Za injekci- jo se odločimo, če je špranja med glasil- kama manjša od 3 mm, najboljše rezul- tate pa beležimo pri oddaljenosti, ki je manjša od 1 mm. Pri večjih presledkih je uspešnejša tireoplastika, pri kateri ki- rurg izreže del tiroidnega hrustanca in ga pomakne med hrustančno ogrodje grla in negibljivo glasilko ali pa upora- bi vsadek in ga skozi izrezano okence v tiroidnem hrustancu vtisne v notranjost grla. Tako doseže boljšo lego ter nape- tost glasilke. Tireoplastika z aritenoidno addukcijo ali brez nje daje boljše rezul- 194 Zdrav Vestn | marec – april 2020 | Letnik 89 Onk OLOgija tate tudi pri posteriorni glotisni insufi- cienci (9,10) . Snov vbrizgamo globoko v tiroari- tenoidno mišico čim bolj lateralno od vokalnega odrastka piramidastega hru- stanca, po potrebi pa še v sprednji del gla- silke ter tako povečamo njeno maso. Ker ob zbujanju iz anestezije, kašljanju in go- voru bolnika takoj po posegu praviloma nekaj vbrizgane snovi izteče iz glasilke, nekaj pa se je tudi resorbira, vedno nap- ravimo vsaj 30-odstotno hiperkorekcijo. Zavedati se moramo, da z vbrizgavanjem snovi v tiroaritenoidno mišico izboljša- mo le lego glasilke in s tem zmanjšamo glotisno insuficienco, motenega prenosa sluzničnega vala zaradi strukturnih nep- ravilnosti na površini glasilke pri braz- gotini in sulkusu pa ne odpravimo. V ta namen lahko v povrhnjo plast lamine proprije (Reinkejev prostor) vbrizgamo snov s podobno viskoelastičnostjo, kot jo ima sluznica glasilke (maščoba, hia- luronska kislina). S tem obnovimo širje- nje sluzničnega vala, obenem pa glasilko tudi medializiramo. Za vbrizganje snovi v Reinkejev prostor se strokovnjaki za- enkrat le redkokdaj odločajo (4,5,11). 4 Začasna ali trajna medializacija glasilke Medializacija glasilke z vbrizganjem različnih snovi vanjo je lahko začasna ali trajna. Začasna medializacija pride v poštev pri parezi glasilke, ko napoved izida spontanega regeneriranja oživčenja gla- silke še ni jasna. Do reinervacije lahko pride v prvih 6–12 mesecih po nastanku okvare, v tem obdobju pa z vbrizganjem kratko obstoječih snovi izboljšamo ka- kovost glasu in omilimo težave s poži- ranjem. Za to se odločimo predvsem pri osebah, ki za opravljanje svojega poklica potrebujejo dobro funkcijo glasu (učite- lji, poklicni govorci, odvetniki, delavci v klicnem centru, duhovniki in igralci) in pri osebah s hudo disfagijo in zato ne- varnostjo aspiriranja. Za začasno vbriz- ganje se odločimo tudi v primeru, ko ni jasno, ali je glotisna insuficienca, ki povzroči disfonijo, glavni vzrok za teža- ve v komunikaciji, ali pa so te posledica druge sočasno prisotne motnje tvorje- nja govora, npr. dizartrije. Bolniku pred morebitno kasnejšo trajno medializacijo tudi pokažemo, v kolikšni meri lahko z vbrizganjem izboljšamo kakovost nje- govega glasu. Za začasno medializacijo uporabljamo fiziološko raztopino, gove- jo želatino, karboksimetilcelulozo, kola- gen in hialuronsko kislino. Te snovi iz glasilke izginejo v nekaj tednih oziroma mesecih (5). Če do spontane regeneracije oživče- nja glasilke s parezo ne pride ali je mož- nost za obnovitev funkcije že ob diagno- zi pareze majhna, se odločimo za trajno medializacijo. Klinične izkušnje kažejo, da se gibljivost glasilke pri parezi zaradi vraščanja malignih tumorjev v RLN ali popolne prekinitve RLN le redko izbolj- ša. Pri določanju napovedi izida izbolj- šanja nevrogene okvare si lahko poma- gamo z laringealno elektromiografijo, ki prikaže stopnjo denervacije oziroma reinervacije glasilke. Z vbrizganjem traj- nih snovi v glasilko lahko dokaj uspeš- no zmanjšamo glotisno insuficienco pri sulkusu in brazgotini glasilke, z njo pa lahko naredimo tudi drobne popravke v medializaciji glasilke po tireoplastiki, ki smo jo opravili pred tem (angl. t. i. fine tuning). V preteklosti so v glasilko vbriz- gavali parafin, glicerin in silikon, vendar so jih zaradi slabih dolgoročnih rezulta- tov ali celo neželenih stranskih učinkov opustili. Danes se za trajno okrepitev glasilke uporablja lastna maščoba, lastna fascija (fascia lata), kalcijev hidroksiapa- tit in v manjši meri teflon (5,9,11). Zdravljenje glotisne insuficience z injiciranjem v glasilke 195 PRegLednI znanS tvenI čL aneK 5 Možni pristopi pri vbrizganju v glasilke Medializacijo glasilke z vbrizganjem lahko naredimo z neposredno mikro- laringoskopijo v splošni anesteziji ali ambulantno z različnimi transcervi- kalnimi, peroralnim in transnazalnim pristopom v lokalni anesteziji. V lokal- ni anesteziji je tehnično zahtevnejše, vendar ima v primerjavi z vbrizganjem v splošni anesteziji številne prednosti. Primerno je za bolnike, pri katerih je splošna anestezija zaradi pridruženih bolezni nevarna. Omogoča klinično in stroboskopsko oceno kakovosti glasu že med oziroma takoj po vbrizganju in s tem natančno odmerjanje snovi. Poseg v lokalni anesteziji je tudi veliko hitrejši in cenejši. Ključnega pomena za uspešnost pa je seveda dobro sodelovanje bolnika med posegom. Po drugi strani poseg v splošni anesteziji z neposredno mikro- laringoskopijo omogoča bolj natančen prikaz anatomskih struktur in zato bolj- še nadziranje nad mestom vbrizganja in razporeditvijo vbrizgane snovi. Možna je ponovna presoja o pravilno postavljeni diagnozi, sočasno lahko izvedemo tudi dodatne posege, kot je npr. pridobitev avtologne maščobe ali fascije (12,13). Poznamo tri različne transcervikal- ne pristope za vbrizganje v glasilke: kri- kotiroidni, transtiroidni in tirohioidni pristop. Pri vseh si moramo natančno otipati anatomske strukture grla in do- ločiti vstopno mesto igle. V kožo nad mestom vbrizganja infiltriramo lokal- ni anestetik, poskrbeti pa moramo tudi za ustrezno anestezijo sluznice nosne votline, žrela in grla. To izvedemo pod nadzorom prožnega nazolaringoskopa ali togega telelaringoskopa, s katerim si prikažemo glasilki in paraglotisni pros- tor. Najboljši pregled nad grlom dobimo, če je bolnik v sedečem oziroma ležečem položaju z nekoliko iztegnjenim vratom (ti. »vohalni položaj). Najpogosteje se uporablja krikotiroidni pristop. Pri njem v grlo vstopimo skozi krikotiroidno membrano tik pod spodnjim robom ti- roidnega hrustanca, nato pa iglo nežno potiskamo v smeri navzgor in lateralno v paraglotisni prostor, kjer snov vbriz- gamo v tiroaritenoidno mišico. Pri tran- stiroidnem pristopu iglo potisnemo pra- vokotno skozi tiroidni hrustanec malo lateralno od mediane linije. Pomagamo si lahko tudi z določitvijo zgornjega roba glasilk, ki običajno leži na sredini višine tiroidnega hrustanca v liniji tiroidne in- cizure. Hrustanec moramo prebosti na sredini med tako določenim zgornjim robom glasilk in spodnjim robom tiro- idnega hrustanca, iglo nato usmerimo v lateralno smer proti paraglotisnemu prostoru. Snov nato vbrizgamo v glasil- ko, ob tem pa endoskopsko opazujemo večanje njene prostornine in medializa- cijo. Ta pristop je primeren predvsem za mlajše bolnike, saj je s starostjo tiroidni hrustanec vse bolj kalciniran in zato trši. Pri tirohioidnem pristopu z iglo vstopi- mo skozi tirohioidno membrano tik nad zgornjim robom tiroidnega hrustanca nad tiroidno incizuro. Iglo potiskamo v navpični smeri navzdol skozi preepiglo- tisni prostor, ko zagledamo iglo ob vrhu epiglotisa, jo usmerimo proti glasilki in vanjo injiciramo snov. Od vseh teh treh pristopov ravno tirohioidni omogoča najbolj natančno vbrizgavanje, saj z la- ringoskopom neposredno vidimo pot igle (9,12,14). Pri peroralnem pristopu skozi usta vstavimo posebno ukrivljeno iglo in snov apliciramo lateralno od vokalnega odrastka. Za uspešen poseg je potrebna dobra anestezija korena jezika, mehkega neba, supraglotisa in glotisa ter ustre- zne bolnikove anatomske značilnosti, ki omogočajo dober prikaz grla. V naspro- tnem primeru vbrizganje lažje opravimo s transcervikalnimi ali transnazalnim 196 Zdrav Vestn | marec – april 2020 | Letnik 89 Onk OLOgija pristopom, pri katerem upogljivo iglo uvedemo skozi delovni kanal nazolarin- goendoskopa (9,12,14). V splošni anesteziji vbrizganje opra- vimo z direktno mikrolaringoskopijo. Dostop do grla in glasilk vzpostavimo s togim laringoskopom, skozi katerega vstavimo iglo. Mesto vbrizganja snovi je povsem enako kot pri pristopu skozi usta ali skozi nos (9,12,14). 6 Materiali za vbrizganje v glasilke Snovi lahko razdelimo v dve skupini. V prvi so tiste, ki v glasilki ostanejo kra- tek čas. To so goveja želatina, kolagen, karboksimetilceluloza in hialuronska ki- slina. V drugo skupino pa uvrščamo sno- vi, ki v glasilki ostanejo dlje časa oziroma za vedno. To so lastna maščoba, lastna fascija, kalcijev hidroksiapatit in teflon. Nekatere od naštetih snovi so prvotno razvili kot kožna polnila, potem pa za- čeli uporabljati tudi za vbrizganje v gla- silke. Zaradi premalo opravljenih klinič- nih preiskav o učinkovitosti in varnosti njihove uporabe za vbrizganje v glasilke se nekatere od teh snovi trenutno na tem področju uporabljajo kar brez uradno priznane indikacije. Gre za t. i. »off-la- bel« uporabo (5). Idealna snov mora biti biokompa- tibilna, inertna, enostavno dostopna, enostavna za vbrizganje, odporna na resorpcijo ter prehajanje zunaj mesta vbrizganja, poceni ter se mora čim bolj približati biomehanskim in viskoelastič- nim lastnostim glasilke. Idealne snovi za vbrizganje ni, zato je pomembno poznati njihove prednosti in slabosti, da lahko v vsaki situaciji izberemo najboljšo mož- nost (15). Izmed kolagenskih pripravkov se naj- dlje uporablja goveji kolagen (Zyplast®, Zyderm®), ki v glasilki ostane 4–6 me- secev. V populaciji pri do 3,5 % ljudi lahko povzroči alergijsko reakcijo, zato je potrebno pred tem kožno testiranje, kar samo zdravljenje zamakne za nekaj tednov. Kolagen, pridobljen iz kadaver- skega acelularnega dermisa (Cymetra®), ne povzroča alergijske reakcije, je pa prisotno tveganje za prenos okužbe. Za njegovo pripravo zato uporabljajo gen- tamicin. Tako je uporaba tega materiala kontraindicirana pri osebah, alergičnih na omenjeni antibiotik. Po nekaterih slikovnih analizah naj bi se kadaverski kolagen razgradil šele po 9 mesecih ali celo kasneje, večinoma pa so strokov- njaki mnenja, da se to zgodi po 2–3 me- secih. Kolagen, pridobljen iz človeškega dermisa (Cosmoplast®, Cosmoderm®), je sorazmerno nov material, ki se trenu- tno še ne uporablja za posege v področju grla. V primerjavi z ostalimi kolagenski- mi pripravki ima to prednost, da ni po- vezan s tveganjem za alergijsko reakcijo in prenos okužbe. Razgradil naj bi se po 4–6 mesecih, vendar so za natančno določitev trajanja potrebna še dodatne raziskave. Pri bolnikih s sistemskimi bo- leznimi veziva (revmatoidni artritis, sis- temski lupus eritematosus, skleroderma) je ob uporabi kolagenskih pripravkov večje tveganje za alergijsko reakcijo, zato je pri njih potrebna previdnost (15). Hialuronska kislina (Restylane®, Hylaform®) je glikozaminoglikan zunaj- celičnega matriksa, ki je naravno priso- ten v številnih tkivih človeškega telesa, tudi v lamini propriji sluznice glasilke. Igra pomembno vlogo v ohranjanju kompleksne sestave in organiziranosti lamine proprije ter določa njene visko- elastične lastnosti. Ker je biokompati- bilna, nealergena, ima antiadhezivne lastnosti in sposobnost regeneracije tkiv, v katera jo vbrizgamo, je v zadnjih letih predmet številnih raziskav o preprečeva- nju in zdravljenju brazgotine na glasilki. Na zajčjih in pasjih modelih so dokazali, da vbrizganje hialuronske kisline v gla- Zdravljenje glotisne insuficience z injiciranjem v glasilke 197 PRegLednI znanS tvenI čL aneK silko takoj po njeni poškodbi zmanjša stopnjo fibroze. Pozitivne rezultate daje tudi pri vbrizganju v že formirano braz- gotino, kjer povrne širjenje sluzničnega vala in obnovi sestavo lamine proprije. Hialuronska kislina se skupaj z lastno maščobo najbolj približa viskoznoela- stičnim lastnostim glasilke, zato je pri- merna tudi za površinsko vbrizgavanje. Sama hialuronska kislina se razgradi v 3–5 dnevih, z metodami tkivnega inže- nirstva pa lahko njene molekule križno povežemo v mrežasto strukturo. S tem hialuronsko kislino naredimo bolj sta- bilno in upočasnimo njeno resorpcijo iz glasilke. V primerjavi z drugimi za- časnimi materiali je zato bolj obstojna, klinično izboljšanje glasu po vbrizganju pa traja 6–12 mesecev. Zaradi počasnejše razgradnje in dejstva, da nase veže vodo, je ob posegu potrebna tudi manjša hi- perkorekcija (6,15,16,17,18). Karboksimetilceluloza (Radiesse Voice Gel®) dobro izboljša kakovost gla- su in ni povezana z večjim tveganjem za alergijsko reakcijo. Razgradi se po 2–3 mesecih, torej hitreje kot kolagenski pripravki in hialuronska kislina (15). Snovi iz goveje želatine (Gelfoam®, Surgifoam®) so varne in ostanejo v gla- silki 4–6 mesecev. Zaradi visoke vi- skoznosti jih je potrebno vbrizgavati z debelejšo iglo, kar zmanjša natančnost posega (9). Lastna maščoba ima kot material šte- vilne ugodne lastnosti. Ker gre za avto- logno tkivo, je inertna in povsem varna za uporabo ter seveda zastonj. Ima skoraj identične viskoznoelastične lastnosti kot sluznica glasilke, zato bistveno ne vpliva na širjenje mukoznega vala med fonacijo in uspešno izboljša kakovost glasu zara- di glotisne insuficience. Takoj po posegu se maščoba resorbira v večji meri kot os- tali materiali, zato je potrebna izdatnejša hiperkorekcija, zaradi česar bolniki ob- čutijo disfonijo še nekaj tednov po po- segu. Hiperkorekcija lahko postane pro- blem, če preveč zoži dihalno pot (npr. pri slabši abdukciji nasprotne glasilke). Raziskave navajajo precej variabilno hit- rost in obseg resorpcije maščobe, zato so dolgoročni rezultati nepredvidljivi. Po nekaterih podatkih je klinično izbolj- šanje glasu prisotno še 26 mesecev po posegu. Preživetje avtologne maščobe je v veliki meri odvisno od tehnike njene pridobitve in injiciranja v glasilko (12). Zanimiva je študija Cantarelle s sode- lavci, v kateri so maščobo pridobili z liposukcijo s tanko iglo pod nizkim ne- gativnim tlakom, jo centrifugirali in inji- cirali v glasilko v več plasteh. Kakovost glasu se je izboljšala pri vseh osebah po vbrizganju, rezultati pa so ostali stabilni tudi 3–10 let po posegu (19). Maščobo za vbrizganje lahko prido- bimo z liposukcijo ali izrezom dela pod- kožnega maščevja, ki ga s skalpelom ali škarjami razrežemo na manjše koščke, velike 2–3 mm 2 . Najpogosteje se odloči- mo za področje ob popku, alternativna donorska mesta pa so še notranja stran stegna, hrbtna stran proksimalnega dela nadlahti, lahko tudi vrat, bukalno ali infrapatelarno maščevje. Pri liposukci- ji pridobljena maščoba poleg vitalnih maščobnih celic vsebuje še kri, poško- dovane adipocite in proste maščobne kisline. Slednje povzročajo oksidativni stres in zato krajše preživetje avtologne maščobe. Torej jih moramo odstraniti s spiranjem s fiziološko raztopino ali cen- trifugiranjem. Slednje naj bi tudi pove- čalo koncentracijo matičnih celic in an- giogenih rastnih dejavnikov v maščobi in podaljšalo njen obstoj. Nekateri av- torji priporočajo, da koščke maščobe za približno 5 minut postavimo v posodo s suspenzijo humanega inzulina, ki stabi- lizira membrano adipocitov. Tako prip- ravljeno maščobo nato vbrizgamo v gla- silko. Poseg poteka v splošni anesteziji, paraglotisno področje pa si prikažemo z 198 Zdrav Vestn | marec – april 2020 | Letnik 89 Onk OLOgija mikroskopom po vstavitvi laringoskopa. Zaradi resorpcije in odtekanja maščobe iz glasilke po posegu vedno naredimo 30-odstotno hiperkorekcijo. Bolniku po posegu predpišemo glasovni poči- tek (20,21,22). Fascia lata je vezivna ovojnica, ki ovija stegenske mišice. Ker gre za telesu lastno tkivo, ni tveganja za prenos bolez- ni ali imunološko reakcijo. Po izrezu iz anterolateralnega dela stegna jo s skalpe- lom ali škarjami nasekljamo na drobne koščke, da dobi konsistenco paste in jo vbrizgamo v glasilko. Lastna fascija daje dobre dolgotrajne rezultate in v glasil- ki ostaja stabilna 3–10 let po posegu. Histološke raziskave na psih so pokazale, da fascija še več let ostane obstojna kola- genska struktura z bogato prekrvitvijo. Obetavne rezultate daje tudi vsaditev fa- scije v Reinkejev prostor pri brazgotini in sulkusu na glasilki (23). Kalcijev hidroksiapatit (Radiesse®) je mineral, ki se naravno nahaja v kos- teh in zobovju, zato ima veliko biološko kompatibilnost. Kljub temu literatura opisuje primer, ko je nastal tujkov gra- nulom po vbrizganju te snovi. Gre za že pripravljen sintetični material, ki ga lah- ko varno vbrizgamo tudi ambulantno v lokalni anesteziji. Uspešno popravi ne- popolno glotisno zaporo in dolgotrajno izboljša kakovost glasu. Zaradi velike viskoznosti se izogibamo povrhnjemu vbrizganju. Študije na živalskih mode- lih so pokazale, da se tudi po 12 mesecih praktično ne resorbira. Resorbira pa se njegov nosilec (karboksimetilceluloza), zato je potrebna hiperkorekcija (14,15). Raziskava, ki so jo izvedli Thomas in sodelavci, potrjuje dolgotrajni učinek kalcijevega hidroksiapatita, saj so bili pri bolnikih zadovoljivi rezultati 8–36 mese- cev po vbrizganju, povprečno trajanje pa je bilo 18,6 mesecev (24). Tefl on se v glasilki ne razgradi, zato se je vrsto let uporabljal za zmanjševanje glotisne insuficience. Dolgoročne analize pa so pokazale, da več let po vbrizganju lahko nastane tujkov granulom. Poleg tega prehaja tudi v okolna tkiva, zato se danes uporablja le redko (15). 7 Tkivno inženirstvo Velik potencial v zdravljenju pred- vsem brazgotine na glasilki predstavlja vse večji napredek na področju tkiv- nega inženirstva. Cilj tkivnega inženir- stva je pridobiti snov, s katero bi bilo mogoče ponovno vzpostaviti sestavo naravnega zunajceličnega matriksa la- mine proprije in povrniti biomehanske lastnosti glasilke, spremenjene zaradi brazgotinjenja po poškodbi, poleg tega pa tudi preprečevati oziroma omejiti fibrozo v akutni fazi poškodbe glasilke. Hialuronska kislina je zaradi svoje vlo- ge pri celjenju ena najbolj preučevanih snovi v tkivnem inženirstvu. Raziskave na živalskih modelih so pokazale, da z vbrizganjem različnih rastnih de- javnikov (hepatocitni rastni dejavnik, epidermalni rastni dejavnik, bazični fibroblastni rastni dejavnik, transformi- rajoči rastni dejavnik beta 1), matičnih celic in avtolognih fibroblastov v lami- no proprijo glasilke neposredno po po- škodbi zmanjšamo odlaganje kolagena ter razgradnjo hialuronske kisline ter s tem preprečimo oziroma omejimo nastanek brazgotine. Enak učinek so dosegli tudi pri zdravljenju že nastale brazgotine, saj so v primerjavi z nezd- ravljeno kontrolno skupino opazili bolj- še viskoznoelastične lastnosti glasilke, večjo amplitudo nihanja glasilke, boljše širjenje sluzničnega vala po glasilki ter zmanjšanje glotisne insuficience. Kljub spodbudnim rezultatom pa so za varno uporabo metod tkivnega inženirstva v vsakdanji klinični praksi potrebne še dodatne kontrolirane študije tudi na ljudeh (4,25). Zdravljenje glotisne insuficience z injiciranjem v glasilke 199 PRegLednI znanS tvenI čL aneK 8 Zdravljenje glotisne insuficience na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani od leta 2006 dalje za zmanjšanje gloti- sne insuficience uporabljamo vbrizga- nje lastne maščobe v eno ali obe glasilki. Navajamo retrospektivni pregled uspeš- nosti zdravljenja pri tistih bolnikih, pri katerih smo opravili tudi akustično ana- lizo glasovnih vzorcev za oceno kakovo- sti glasu. 8.1 Metode V raziskavo o zdravljenju glotisne in- suficience smo zajeli bolnike, ki so se od leta 2010 do vključno 2018 na naši kli- niki zdravili zaradi glotisne insuficience z vbrizganjem lastne maščobe v eno ali obe glasilki. Za subjektivno in objektiv- no oceno uspešnosti zdravljenja smo po- sebej analizirali le tiste bolnike, pri kate- rih je bila poleg subjektivne ocene težav z glasom, požiranjem in dihanjem pred posegom ter 6–12 mesecev po posegu opravljena tudi akustična analiza glasov- nih vzorcev. Iz zdravstvene dokumentacije bolni- kov smo povzeli njihov spol, starost ob nastanku glotisne insuficience, vzrok zanjo, subjektivno izražene težave z glasom, požiranjem in dihanjem, izvid stroboskopskega pregleda ter izmerje- ne parametre akustične analize glasu. Bolniki so pred posegom ocenili svoje težave z glasom, požiranjem in dihanjem kot prisotne ali odsotne, po posegu pa kot izboljšanje, nespremenjeno stanje ali poslabšanje težav. Bolnikom smo pred in 6–12 mesecev po posegu napravili akustično analizo glasovnih vzorcev sa- moglasnika /a/ na najbolj udobni viši- ni in glasnosti. Uporabili smo program Multi-Dimensional Voice Program (KayPENTAX, Montvale, New Jersey, ZDA). V analizi smo upoštevali temeljno grlno frekvenco (F 0 ), perturbacijo viši- ne (angl. jitter), perturbacijo amplitude (angl. shimmer) ter indeks mehke fona- cije (angl. soft phonation index, SPI), ki objektivno posredno oceni stik med gla- silkama. Bolnikom smo v lokalni anesteziji odvzeli podkožno maščobo iz predela ob popku, jo pripravili za vbrizganje in v splošni anesteziji z direktno laringosko- pijo pod kontrolo mikroskopa vbrizgali v eno ali obe glasilki. Podatke smo statistično obdela- li s programom SPSS, verzija 22 (IBM Corporation, Armonk, New Y ork, ZDA). Uporabili smo test Shapiro-Wilkov normalne porazdelitve, parni t-test, Wilcoxonov test, test hi-kvadrat, t-test za neodvisna vzorca in Mann-Whitneyev test. Za mejo statistično pomembne raz- like smo določili p < 0,05. 8.2 Rezultati Od leta 2010 do vključno leta 2018 smo lastno maščobo injicirali pri 68 bolnikih, od tega je bilo 39 moških in 29 žensk. Ob nastanku glotisne insuficience so bili stari od 14 do 84 let, povprečno 55,74 let, standardni odklon je bil 14,23 let. Glotisna insuficienca je bila pri 37 bolnikih posledica pareze oziroma para- lize glasilke, pri 22 bolnikih sulkusa na glasilki, pri 6 bolnikih se je pojavila po obsevanju zaradi karcinoma grla, pri 2 bolnikih je bila posledica poškodbe kri- koaritenoidnega sklepa, pri enem bolni- ku pa hordektomije zaradi karcinoma glasilke. Pri šestih od njih je bilo zaradi poslabšanja glasu 1–6 let po posegu pot- rebno poseg ponoviti. Akustična analiza glasu pred in po po- segu je bila napravljena pri 25 bolnikih, 200 Zdrav Vestn | marec – april 2020 | Letnik 89 Onk OLOgija od tega je bilo 12 moških in 13 žensk. Ob nastanku okvare so bili stari od 37 do 75 let, povprečno 53,36 let s standardnim odklonom 12,27 let. Vzrok za nepopoln stik med glasilkama je bil pri 8 bolnikih sulkus na eni ali obeh glasilkah, pri ostalih pa motena gibljivost glasilk. Ta je bila pri enem bolniku posledica poškodbe kriko- aritenoidnega sklepa, pri 16 pa nevrogene pareze oziroma paralize glasilke. Vseh 25 bolnikov je imelo pred po- segom subjektivne težave z glasom, 6 oziroma 12 mesecev po posegu pa so vsi opisovali izboljšanje glasu. Pred vbrizga- njem je imelo 6 bolnikov težave z zale- tavanjem pri požiranju, glotisna insufici- enca pa je bila pri vseh od njih posledica pareze oziroma paralize glasilke. Po po- segu je take težave imel samo še en bol- nik. Noben bolnik pred in po posegu ni opisoval težav z dihanjem. Stroboskopski pregled pred posegom je pokazal odsotnost vsakršnega stika med glasilkama pri 9 bolnikih, pri ostalih 16 je bil stik prisoten, vendar nepopoln. 6 oziroma 12 mesecev po vbrizganju ma- ščobe v glasilko stika med glasilkama ni bilo pri 4 bolnikih, pri 4 bolnikih pa je bil stik celo popoln, vendar kratek, pri ostalih je bil stik nepopoln, vendar je bila špranja med glasilkama bistveno manjša kot pred vbrizganjem. Akustična analiza glasovnih vzorcev je pokazala izboljšanje vseh parame- trov po vbrizganju maščobe v glasilko. Statistično pomembno razliko smo sicer opazili le pri meritvi pertubacije višine (angl. jitter). Rezultati so predstavljeni v Tabeli 1. Sulkus na glasilki je bil prisoten pri 22 bolnikih z glotisno insuficienco, od tega je bilo 12 moških in 10 žensk. Analiza ni pokazala statistično pomembno pogo- stejše pojavljanje sulkusa na glasilki pri katerem od spolov (p = 0,746). Med parametri akustične analize gla- su v odvisnosti od vzroka glotisne insu- ficience (pareza, sulkus) ni bilo statistič- no pomembne razlike (F 0 – p = 0,499; jitter – p = 0,582; shimmer – p = 0,270; SPI – p = 0,378). Štirje bolniki so obiskovali glasovno terapijo pred in po okrepitvi glasilke z lastno maščobo, 5 bolnikov samo po po- segu, preostalih 16 pa logopedske obrav - nave ni bilo deležnih. 8.3 Razpravljanje Tako subjektivna ocena bolnikov kot tudi akustična analiza glasu sta potrdili uspešnost vbrizganja lastne maščobe pri zdravljenju nepopolne zapore med gla- silkama. Timska obravnava bolnikov z glotisno insuficienco vključuje delo kliničnega lo- gopeda. Za vbrizganje se odločimo, če lo- gopedska terapija ni uspešna ali če je reža med glasilkama pri fonaciji tako velika, da upravičeno ne pričakujemo izboljša- Tabela 1: Rezultati akustične analize glasovnih vzorcev pri 25 bolnikih z glotisno insuficienco pred in po vbrizganju lastne maščobe v glasilko. F 0 – temeljna grlna frekvenca, SPI – indeks mehke fonacije (angl. soft phonation index). Parameter Pred vbrizganjem Po vbrizganju p F 0 [Hz] 210,42 189,66 0,081 Perturbacija višine (angl. jitter) [%] 4,87 2,38 0,009 Perturbacija amplitude (angl. shimmer) [%] 7,98 5,95 0,109 SPI 23,51 23,11 0,798 Zdravljenje glotisne insuficience z injiciranjem v glasilke 201 PRegLednI znanS tvenI čL aneK nja samo z glasovno terapijo. Logopedska obravnava je potrebna tudi čim prej po vbrizganju lastne maščobe v glasilki, da bolnik pridobi pravilno tehniko fonacije v novih anatomskih razmerah. Rezultate zdravljenja glotisne insuficience smo analizirali v obdobju kadrovske stiske v Centru za motnje glasu, govora in poži- ranja, ko žal logopeda za obravnavo do- ločenega števila bolnikov ni bilo na voljo. Predvidevamo, da bi vključitev klinič- nega logopeda pred vbrizganjem lastne maščobe v eno ali obe glasilki in po njem kakovost glasu še povečala oziroma iz- boljšala subjektivne občutke ob govoru. 9 Zaključek Medializacija glasilke z injiciranjem je učinkovita metoda zmanjševanja bla- ge do zmerne glotisne insuficience zara- di različnih vzrokov. Obstajajo številni možni pristopi in materiali za vbrizga- nje. Vsak od njih ima svoje prednosti in slabosti, ki jih je za optimalni uspeh zdravljenja treba natančno preučiti in upoštevati. Način zdravljenja mora biti prilagojen vsakemu bolniku posebej. Pri tem je potrebno upoštevati vzrok nje- govih glasovnih težav, njihovo izraže- nost ter bolnikova osebna pričakovanja. Bolniku je potrebno tudi razložiti, da je težko pričakovati povrnitev kakovosti glasu na stopnjo pred okvaro, lahko pa glas precej izboljšamo. V zadnjih letih so bile na področju okrepitve glasilke z vbrizganjem opravljene številne raziska- ve, ki v prihodnosti obetajo še večjo us- pešnost tovrstnega posega. Predvsem so spodbudne hitro razvijajoče se metode tkivnega inženirstva za zdravljenje braz- gotin na glasilki. Literatura 1. giovanni a, Chanteret C, Lagier a. Sulcus vocalis: a review. eur arch Otorhinolaryngol. 2007;264(4):337-44. 2. Lee a, Sulica L, aylward a, Scognamiglio t . Sulcus vocalis: a new clinical paradigm based on a re-evaluation of histology. Laryngoscope. 2016;126(6):1397-403. 3. allen J. Cause of vocal fold scar. Curr Opin Otolaryngol Head neck Surg. 2010;18(6):475-80. 4. Friedrich g, Dikkers Fg, arens C, Remacle M, Hess M, giovanni a, et al.; European Laryngological Socie - ty. Phonosurgery Committee. Vocal fold scars: current concepts and future directions. Consensus report of the Phonosurgery Committee of the European Laryngological Society. Eur arch Otorhinolaryngol. 2013;270(9):2491-507. 5. Rosen Ca, Simpson CB, eds. Operative t echniques in Laryngology. Heidelberg: Springer-verlag Berlin Hei- delberg; 2008. 6. Sulica L, Blitzer a, eds. v ocal Fold Paralysis. Heidelberg: Springer-verlag Berlin Heidelberg; 2006. 7. Seino Y, allen jE. Treatment of aging vocal folds: surgical approaches. Curr Opin Otolaryngol Head neck Surg. 2014;22(6):466-71. 8. Hočevar Boltežar I, Šereg Bahar M. endoskopsko zdravljenje nepopolne glotisne zapore. Med Razgl. 2016;55(2):217-21. 9. Mallur PS, Rosen Ca. vocal fold injection: review of indications, techniques, and materials for augmentati- on. Clin exp Otorhinolaryngol. 2010;3(4):177-82. 10. Pintarić K, Hočevar Boltežar I. Motena gibljivost glasilk – diagnostični postopki in zdravljenje. z drav vestn. 2015;84(7-8):554-9. 11. Hočevar Boltežar I. endoskopska kirurgija grla. In: Žargi M, Hočevar Boltežar I, Battelino 3, ur. Otorinolarin- gološki problemi v vseh življenjskih obdobjih : izbrana poglavja 4. Ljubljana: Medicinske fakultete v Ljublja- ni: Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, z dru- ženje otorinolaringologov Slovenije Szd; 2012. pp. 51-7. 12. Salinas JB, Chhetri dK. Injection Laryngoplasty: t echniques and Choices of Fillers. Curr Otorhinolaryngol Rep. 2014;2(2):131-6. 13. Ballard dP , abramowitz J, Sukato dC, Bentsianov B, Rosenfeld RM. Systematic Review of voice Outcomes for injection Laryngoplasty Performed under Local vs general anesthesia. Otolaryngol Head neck Surg. 2018;159(4):608-14. 14. karagama Y. Vocal Fold injection augmentation Under Local anaesthesia. Costello D, ed. EnT & audio - logy news, voice disorders. 9th meeting of the european Laryngological Society. 2012 Jun 13-16; Helsinki. edinburgh: Pinpoint Scotland Ltd; 2012. 202 Zdrav Vestn | marec – april 2020 | Letnik 89 Onk OLOgija 15. King JM, Simpson CB. Modern injection augmentation for glottic insufficiency. Curr Opin Otolaryngol Head neck Surg. 2007;15(3):153-8. 16. Szkiełkowska a, Miaśkiewicz B, Remacle M, Krasnodębska P, Skarżyński H. Quality of the voice after injecti- on of hyaluronic acid into the vocal fold. Med Sci Monit. 2013;19:276-82. 17. Reiter R, Brosch S. Laryngoplasty with hyaluronic acid in patients with unilateral vocal fold paralysis. J voice. 2012;26(6):785-91. 18. Chhetri Dk, Mendelsohn aH. Hyaluronic acid for the treatment of vocal fold scars. Curr Opin Otolaryngol Head neck Surg. 2010;18(6):498-502. 19. Cantarella g, Mazzola RF, gaffuri M, Iofrida e, Biondetti P , Forzenigo Lv, et al. Structural Fat grafting to Improve Outcomes of vocal Folds’ Fat augmentation: long-term Results. Otolaryngol Head neck Surg. 2018;158(1):135-43. 20. Shaw gY, Szewczyk Ma, Searle J, Woodroof J. autologous fat injection into the vocal folds: technical consi- derations and long-term follow-up. Laryngoscope. 1997;107(2):177-86. 21. Hsiung MW, Woo P, Minasian a, Schaefer Mojica J. Fat augmentation for glottic insufficiency. Laryngoscope. 2000;110(6):1026-33. 22. elbadan He, Hussein WK, elmaghraby RM. t ranscervical fat injection laryngoplasty for unilateral vocal fold paralysis: an easy way to do the job. eur arch Otorhinolaryngol. 2017;274(12):4161-7. 23. kinnari Tj , Pietarinen P, geneid a. Vocal fold augmentation under local anaesthesia using autologous fa- scia. Clin Otolaryngol. 2018;43(3):989-91. 24. Carroll tL, Rosen Ca. Long-term results of calcium hydroxylapatite for vocal fold augmentation. Laryngos - cope. 2011;121(2):313-9. 25. Walimbe t , Panitch a, Sivasankar PM. a Review of Hyaluronic acid and Hyaluronic acid-based Hydrogels for vocal Fold tissue engineering. J v oice. 2017;31(4):416-23.