ObzorZdrN 1997; 31: 71-4
71
BOLNIK S SLADKORNO BOLEZNIJO V AMBULANT
SPLOŠNE MEDICINE
DIABETES PATIENT IN A GENERAL SURGERY CLINIC
Franci Božiček UDK/UDC 616.379-008.64
DESKRIPTORS: diabetes.mellitus; splošna medicina; ambulantna oskrba
Izvleček -Zdravnik se v ambulanii splošne medicine lahko sreča s problematiko zvišanega krvnega sladkorja pri zdravih pacientih, pri takšnih, ki spadajo v rizično skupino za sladkorno bolezen in pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Vedno mora ravnati po načelih stroke. Pomembeno je preventivno delo. Vedno se mora zavedati, da ima pred sabo bolnika, ne le bolezn.. Ob delu se kažejo nekatere nedorečenosti v odnosu do diabeto-loškega dispanzerja, in nekateri problemi in potrebe. Na koncu ugotavlja, da bo šele optimalno sodelovanee splošne medicine in diabetologije ustvarilo pogoje, v katerih bo v resnici zaživela Saintvincentska deklaracija.
Uvod
V ambulanee splošne medicine prihajajo ljudje obeh spolov, različnih starosti, izobrazbe in poklica. V njihovih pritožbah se bolj kot v katerikoii drugi veji medicine prepletajo bolezen in njeno doživjjanje, poklic, sorodstvene in družinske vezi, okolica, pa seveda upanje, strah in bolečina (1). Mnogi med njimi imajo težave, ki so povezane s sladkorno boleznjjo (SB), saj ima -le-to danes 3-6 % prebivalstva (2,3.. Naraščanee zbo-levnosii zaradi nje in naraščanee zbolevnosti in umrljvosti zaradi njenih kroničnih zapletov in drugih bolezni, ki so z njo tesno etiološko povezan,, so vzrok,, ki so tako pomembii in zaskrbljujoči, dajim vse moderne družbe posvečajo posebno pozornott (3).
Bolnika s SB obravnava v ambulanii splošne medicine tim, ki ga sestavljata zdravnik in medicinska sestra. Oba se v delu dopolnjujeta, tesno pa sodelujeta še s patronažno in socialno službo ter bolnikovo družino in sosesko. Bistveni cilji njunega dela so: zmanjšanee zbolevnosti, odsotnott simptomvv in znakov bolezn,, preprečevanje akutnih zapletov bolezn,, zmanjšanee smrtnosti, zboljšanee kvalitete življenaa in normalna socialna usposobljenost bolnika (4).
DESCRIPTOR:: diabetes mellitus; Jamity praciice; ambulatory care
Abstract - The doctor in a general surgery clinic oJten encounters the problems related to heightened blood sugar in otherwise healthy patients, in patients beloging to the risk group Jor diabetes and in patients already having diabetes. The doctor should always Jollow the principles oj the proJession. Preventive work is very importan., as is the realizaiion that he primarity deals with the patien., not only a disease entity. The work is oJten accompanied by certain unresolved questions in relation to the diabetological dispensary, as well as by some problems and needs. ln conclusion, the author ascertains that the conditions for the realizaiion oj Saint Vincent declaraiion will be Julfilled with the optimizaiion oj the cooperaiion between general medicine and diabetology.
Problematiko predstavljam s stališča zdravnika, ki dela v odročni zdravstveni postaji s celotno populacjo bolnikov.
Problemi bolnikov S sladkorno boleznijo in vloga zdravnika splošne medicine pri njihovem reševanju
Ambulanaa splošne medicine je mesto, kjer se bolnik običajno prvič sooči s problemom zvišanega krvnega sladkorja (KS). Zdravnik se lahko sreča s tem problemom pri vseh struktuaah svojih pacientov, od otrok do starostnikov. V današneem času, ko je pregled KS preiskav,, dostopna vsem ambulantam, se diagnoza SB lahko v večini primerov z zanesljivostjo postavlja že v ambulanii splošne medicine, če le mislimo nanjo in bolnike kontroliramo.
Vendar problem včasih ni preprost. SB je na primer pri majhnih otrocih tako redka, da mora imeti zdravnik »srečo«, da v svoji praksi naleti na kakšen primer. Glede na klinično sliko pa je nujna, ne glede na postavljeno diagnozo, takojšnaa napotitev v bolnišnico. To velja tudi nasploh za vse bolnike, ki imajo težave zaradi na novo nastale SB, predvsem SB 1.
Franci Božiček, dr. med., spec. spl. med., Bistrica ob Sotli 7a, 3265 Bistrica ob Sotli
72
ObzorZdrN1997;31
Seveda je za bolnika in za zdravnika v ambulanii splošne medicine bolje, da sam ugotovi pomemboo zvišan KS in tako bo morda bolnik prišel v bolnišnico nekoiiko prej, dobil bo pa tudi večje zaupanee do svojega zdravnika.
Pri bolnikih v kasnejiih letih, predvsem pri starosnikih, se SB ne pojavjja sama, ampak z več drugimi kroničnimi boleznimi hkrat.. Po mnenju nekaterih avtorjev jo pri starostniku pogosto zdravnik odkrije šele v stanju, ko so prisotni že vsi njeni kronični zaplet,, ki ga opozorijo nanjo (5). Nanjo ga lahko opozorijo tudi razne okužbe (5). Lahko pa je bolnik s SB 2, ko jo odkrijem,, brez simptomov (6). Diferencialno-diagno-stični problem ob zdravnikovem razmššljanju lahko delajo nekatere bolezn:: akutni abdomen, pankreatitis, anoreksija, tireotoksikoza in malignomi pri SB 1, urinarni ínfekti, hiperplazija prostate, prolaps vagine, primarna polidipsija in diabetes insipidus pri SB 2 (6).
Glede na problematiko KS obiskujejo ambulanee splošne medicine:
-  bolnik,, ki nimajo zvišanega KS oziroma jim ga še niso kontrolirali;
-  bolniki, ki so v preteklosti imeli nenormalno toleranco za glukozo ali imajo potencialno nenormalno toleranco za glukozo;
-  bolnik,, pri katerih je KS zvišan in imajo bodisi moteno toleraco za glukozo (MTG) bodisi SB.
V prvo skupino, kije najštevilčnejša, spadajo »zdravi« ali bolni pacienti, ki pridejo v ambulanoo splošne medicine zaradi raznih opravkov, s prošnjo po kontroii KS, so naročeni na preventivni pregled, pa tudi zaradi najrazličnejših težav (za katerimi se morda skriva ravno na novo nastala SB, za katero pa niti zdravnik niti bolnik še ne vesta). Pri tej skupini zdravnik kontrolira KS zaradi različnih vzrokov. To je skupina, pri kateri mora ob sumljivih težavah pomisliti tudi na SB, daee ne prezre. Pri njej so največee rezerve ukrepov splošne medicine zaradi možnosti primarne preventive.
Pri bolnikih iz druge skupine ima zdravnik že osnovo ob diferencialnodiagnostičnem razmišjjanuu in mora izvajaii poleg primarne tudi sekundarno preventivo. Vedno mora misliii na SB in jo namerno iskati, še preden se pojavjjo simptomi (2).
Osebni stik v ambulanti, kjer krepimo bolnikovo avtonomnost, ne pa odvisnosti, je tako zdravnikom kot bolnikom najbojj sprejemljiv (8).
Cilj preventivnega dela v ambulanii splošne medicine je med drugim tudi preprečevanje kroničnhh ne-nalezljivih bolezn.. Glede na to poleg obravnave KS obravnavamo tudi holesterol, stanje prehranjenosti, telesno aktivnost, kajenje, pitje alkohola, stresne situacije - tako imenovane dejavnike tvegana,, na katere moremo vplivati. (Po kriterijih študije na reprezentativnem vzorcu prebivalcev Ljubljane v okviru programa CINDI je 1990/1991 imelo normalen krvni tlak 61 %, normalen holesterol 36 %, normalen KS 43   %,
primerno telesno težo 46 %, primerno telesno dejavnih je bilo 34 % in redno je kadilo 36 % preiskovancev (8)).
Omejitve promocije zdravja ležijo v pripravljenosti človeka, da spremeni svoje navade. Ta pa prihaja počasi, kot odgovor na zunanje pobude in notranjo pripravljenost (8). Medicina ne more popraviti vsega in tudi ljudje ne morejo preprečiti vseh bolezni (8).
Tretja skupina je skupina, kjer gre za bolezen. 75 % bolnikov ima pravo SB (96 % SB 2, 3 % SB 3, 1 % sekundarno in gestacijsko SB), 25 % bo1nikov pa MTG (l0).
Zdravnik se mora držati navodll in meril Svetovne zdravstvene organizacije za opredelitev vrednosti KS. Preden bolniku komentira vrednott KS ali tudi morebitno diagnozo, mora KS natančno opredeli.i. Upoštevatí mora celo vrsto dejavnikov, med drugim tudi to, da pacient včasih ni popolnoma tešč itn. Ob pozitivnem izvidu brez kliničnih znakov mora preiskave ponav1jati.
KS običajno določajo v osnovnem laboratoriju splošne ambulante, če je dislocirana, sicer v centra1nem laboratoriju zdravstvenega doma. Oralni tolerančni test glukoze (OGTT) opravimo v lahko v enem ali drugem laboratoriju, pomemboo je, da so vrednosti KS v obeh enake!
Bolnika z zvišano laboratorijsko vrednostjo KS, ki ima normalen izvid OGTT, zdravnik ne sme narediti za bolnega, pa tudi takšneg,, ki ima MTG, ne sme narediti za bolnika s SB. Pacienii so zelo dovzetni za zdravnikov komentar in včasih je le majhna nepazljivost v besedni ali nebesedni komunikaciji dovolj, da pacient postane bolnik.
Potem ko zdravnik postavi diagnoz,, jo mora bolniku povedaii takoj (11).
Ob sumu na SB 1 in pri težjih oblikah SB 2 mora zdravnik bolnika takoj napotiti v ustrezno ustanovo (pogosto mimo diabetičnega dispanzerja kar v bolnišnco), prav tako pri gestacijski obliki SB in pri sumu na sekundarno SB.
Bolnik s SB 1 ostaja potem glede na SB pod redno kontrolo diabeiičnega dispanzerja, če gre za otroka, pa Pediatrične klinike.
Nosečnice z gestacijsko SB obravnava ginekološki dispanzer, sekundarno obliko SB pa je potrebno diagnostično obdelati pri ustreznih specialistih.
Pri MTG je pomembno, da se bolnik počuii in se ima za zdravega in da ima takšen odnos do njega tudi njegov zdravnik, ki pa mora prepričati bolnika, da upošteva navodila zdravega načina življenaa (izvaja primarno in tudi sekundarno preventivo).
Pri lažji SB2 začenja zdravnik v ambulanii splošne medicine zdravljenee stopenjsko. Osnova zdravjjenaa je široko področee sekundarne in terciarne preventive, ki traja do konca bolnikovega življenaa in v bistvu pomeni živeti in delati dan na dan, leto za letom z vedno istimi - svojimi bolnik.. To pa je največii izziv in pre-skušnja za zdravnika splošne medicine.
Božiček F. Bolnik s sladkorno boleznijo v ambulanti splošne medicine
73
Le redko bolnik takoj in brez težav razume svoje novo stanje, običajno je v začetku negativističen, odklonilen in se brani izvajanja navodil. Sčasoma le začuti, daje za zdravljenje SB najpomembnejši on sam (1l).
Zdravniku splošne medicine je znanje o bolniku prav toliko pomembno kot znanje o bolezni. Bolnikov zdravstveni problem gleda celostno. Ne upošteva le bolezni, temveč tudi bolnikovo doživljanje bolezni, bolnikovo delovno aktivnost in bolnikovo družino, pomembno pa je tudi, da spozna bolnikov odnos do bolezni in individualno zakoličeni prag tolerance, ki ga ima bolnik do določenih težav, predenjih sporoči okolici (1). Pogosto šele na takšen način spozna globlji pomen bolezni za bolnika in poleg somatskih tudi nekatere njene psihosomatske korenine (12). Trditev, da ima lahko tudi bolezen svoj smisel (1) v luči celostne obravnave bolnika ni nesmiselna!
Bolniki s SB prihajajo v ambulanto splošne medicine zaradi naročenih kontrol, mnogokrat pa tudi nenačrtovano. Zdravstveni tim jim nudi ustrezne zdravstvene usluge glede na svojo strokovno usposobljenost, opremljenost in organizacijo dela v ambulanti, ki bi moralo potekati po dispanzerski metodi dela. Slaba urejenost SB zaradi neupoštevanja navodil ni indikacija za spremembo zdravljenja (2). Pred uvajanjem višjestopenjskega zdravljenja mora zdravnik vselej preveriti rezerve dotedanjega (2). Po potrebi in tudi glede na predhodno zdravnik napoti bolnike v diabetološki dispanzer.
Zdravnik napoti bolnike tudi k ustreznim specialistom zaradi opredelitve sekundarnih okvar in zdravljenja le-teh. K okulistu na redne kontrole in ob poslabšanju, k nevrologu, nefrologu, kirurgu ob kakršnemkoli sumu na začetek zapletov SB.
Bolniki so sprva naročeni na kontrole pogosteje, kasneje glede na bolnika in na urejenost njegovega KS oziroma drugih parametrov urejenosti SB na 1 ali na 3 mesece, lahko pa po potrebi tudi pogosteje. Nekateri prihajajo radi tudi vmes, ko niso naročeni, zaradi tega ali onega.
Odnos med ambulanto splošne medicine in diabetološkim dispanzerjem
Vodenje SB bolnika s SB 2 je večkrat razpeto med ambulanto splošne medicine in diabetološkim dispanzerjem.
Pri bolnikih z lažjo SB 2 zdravnik v ambulanti splošne medicine lahko dopolnjuje zdravstveno oskrbo in edukacijo bolnikov z občasnim pošiljanjem bolnika v diabetološki dispanzer, kamor se zateka po strokovno pomoč.
V odnosu med zdravnikom splošne medicine in diabetološkim dispanzerjem je odprtih nekaj nedorečenosti:
-  Nekateri bolniki z lažjo SB 2 obiskujejo diabetološki dispanzer zgolj zaradi rutinskih kontrol, ki bi jih lahko opravljali pri svojem zdravniku.
-  Potem ko gre bolnik na posvet v diabetološki dispanzer, bi billahko pogosteje napoten nazaj k svojemu zdravniku oziroma je pogosto naročen kar na ponovno kontrolo zopet v dispanzer.
-  Bolnik včasih obiskuje diabetološki dispanzer, ne da bi bil njegov osebni zdravnik o tem obveščen s kakšnim izvidom (razen kartona sladkornega bolnika, ki ga ima le-ta običajno v zdravstveni knjižici).
-  V primerih, ko je potrebno redno vodenje bolnika v diabetološkem dispanzerju, bi stik le-tega z bolnikovim osebnim zdravnikom pozitivno vplival na odnos med bolnikom in njegovim zdravnikom.
Delitev dela na način, ki gaje v preteklosti postavi1a zdravstvena politika (zdravniki, ki po večini niso delali v splošni medicini), je postala palica, ki je udarila tako osnovno zdravstvo, saj je zavrla njegov strokovni razvoj, kakor na določen način tudi same specialiste (1).
Za dobro organizirano zdravstveno varstvo je značilno dobro sodelovanje med bolnišnično in splošno medicino (1), nekam vmes med obe pa spada diabetološki dispanzer. Bolnik vedno potrebuje oboje, specialiste in zdravnike splošne medicine; ugled in uspešnost enih in drugih pa rasteta le z dobrim sodelovanjem (I).
Osebni zdravnik, ki po več letih dela z isto populacijo dodobra spozna svoje bolnike in njihove družine, z leti postopno vodi vse več bolnikov s SB, vsekakor pa svoje odločitve sprejema odgovorno, saj se zaveda, da sam nosi posledice začasnih in zasilnih rešitev (1).
Problem,, obremenitve in izzivi, ki jih čuti zdravnik v ambulanti splošne medicine ob delu s sladkornimi bolniki
-  Morda bi bilo prav, če bi v prihodnje vsakega bolnika, pri katerem odkrijemo SB 2, napotili v diabetološki dispanzer, ki bi opravljal svoje delo na svetovalni, specialistični ravni. Po realni presoji dispanzerskega zdravnika bi bilo svetovano vodenje in kontrola tu ali tam. V tem bi bilo vsekar treba upoštevati oddaljenost bolnika od dispanzerja. Predvsem bo morala zaživeti komunikacija med dispanzerskim in osebnim zdravnikom. Danes ima vsak bolnik svojega osebnega zdravnika, kije »nekdo« z imenom in priimkom in med njima je tesnejša vez kot je bila nekoč.
-  Zdravnik splošne medicine bi se moral načrtneje in pogosteje izobraževati na področju SB, karpa je povezano z organizacijo takšnega izobraževanja, s stroški in morebitnimi krajšimi odsotnostmi. To so bremena, ki bi jih glede na velik pomen SB za družbo le-ta morala na neki način prevzeti na svoja ramena.
74
ObzorZdrN1997;31
-  Zdravnik v ambulanii splošne medicine mora obvladaii znanje urgentne medicine, saj se ob vsakem bolniku s SB lahko sreča z njenimi akutnimi zapleti. Mednje štejemo življenjsko nevarna metabolna iztirjenaa pri sladkornem bolniku, ki zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč (13). Hipoglikemija je lahko določljiv vzrok nezavesti, hipoglikemična koma je edina koma, ki jo je možno v večini primerov kjerkoii spoznaii in odpraviti v nekaj minutah, brez zahtevnih postopkvv in opreme (14). Srečanje z hi-perglikemično komo je bistveno redkejše, vendar moramo vselej upoštevati tudi to možnost. Vselej je za zdravniško torbo smiselno izbrati tudi tista zdravila, ki jih bo lahko uporabll na terenu, če se bo znašel v nepredvideni situaciji in bo moral nuditi nujno medicinsko pomoč (15). Vanjo spadajo med drugim tudi testni trakovi ali aparat za določanje KS.
-  Problem nastane pri starejših bolnikih s SB, ki živijo sami; nekateii med njimi so tudi na inzulinu. Nekateri niso mobilni in ne morejo v ambulanto, kaj šele v oddaljeni dispanze.. Lahko tudi zbolijo za raznimi infekt.. Pri njih je bolj kot pri drugih bolnikih pomembno vključevanje patronažne in socialne s!užbe in soseske ter pogosii obiski na njihovem domu s pogostejšimi kontrolami KS. A vedno jim grozi hipoglikemična koma, tudi ko ostanejo sami!
-  Ambulanee splošne medicine bodo morale, v kolikor tega še ne počno, voditi interni register bolnikov s SB. V praksi pogosto uporabljajo označevnje zdravstvenih kartonov bolnikov.
-  Tudi zavarovalnica bo prej ali slej morala realno ovrednotiti storitve, kijih v ambulanii splošne medicine nudijo bolniku s SB, tako na kuraiivnem kot na preventivnem področuu
Sklep
Nanizal sem le nekaj problemov, dejstev in razmišljan,, s katerimi se srečuje zdravnik v ambulanii splošne medicine ob bolnikih s SB. Prav vsi so njegovi
pacienti, vendar zaradi poteka in nevarnosti SB nekatere v obvladovanju le-te vodi diabetološki dispanzer. To pa je že druga- specialistična raven, kamor se zdravnik lahko in se tudi mora zatekaii po strokovno pomoč. Šele v medsebojnem optimalnem teoreiičnoprak-tičnem sodelovanju se bodo optimizirali pogoj,, da bo v njih lahko v resnici zaživela Saintvincentska deklaracija.
Literatura
1.  Voljč B, Košir T, Švab I, Urlep F. Splošna medicina, načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine Zveze zdravniških društev-SZD, 1992.
2.  Koselj M, Medvešček M, Mrevlje F. Sladkorna bolezen tipa II. V: Zdravljenee notranjih bolezn.. AIgoritmi odločanaa in ukrepanja. Ljubljan:: Med Razgl 9992: 7.9-714..
3.  Koselj M. Preventiva sladkorne bolezni in njenih zapletov. V: Preventiva v interni medicini. Ljubljana: Med Razgl 1991: 249-53.
4.  Mrevlje F. Zdravljenee sladkorne bolezn.. V: Kocianččč A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana: DZS, 1993: 509-20.
5.  Koselj M. Sladkorna bolezen v starost.. V: Posebnosti bolezni v starosti. XXXI. Tavčarjevi dnevi. Ljubljana: Med Razgl 1989:175-9.
6.  Woolliscroft OJ. Handbook of curent diagnosss and treatmen.. A quick reference for the general practione.. Philadelphia: Mosby, 1996: 100-9.
7.   Europen NIDDM policy group.Namizni priročnik za oskrbo bolnikov s sladkorno boleznjjo tipa 2. Bruselj: Internaiionll Diabetes Federaiion, 1993.
8.   Švab I. Etični pogledi na preveniivo. V: Preventiva v splošni medicini: 13. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD. Zbirka PIPJ996: 53-8.
9.  Bule M. Primarna preventiva v ambulanii splošne medicine. V: Preventiva v splošni medicini: 13. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD. Zbirka PIP, 1996: 1-6.
10.  Medveščkk M. Sladkorna bolezen. Uvod. V: Kociančič A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana: DZS, 1993: 499-50..
11.  Koselj M. Epidemiologija in socialno medicinski problemi sladkorne bolezn.. V: XXV. Tavčarjevi dnevi. Ljubljana: Med Razgl 1983: 93-100.
12.  Luban-Plozaa B, Poldinger W, Kroger F. Psihosomatski bolnik v splošni ambulanii in njegovo zdravljenje. Ljubljana: DZS, 1993, 81-3.
13.  Medvešček M. Akutni zapleti sladkorne bolezn.. V: Kocianččč A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljan:: DZS 1993: 526-9.
14.  Švab I, Lokar J, Petrin J et al. Nujna stanja. V: Košir T, Kersnik J. Oprema. Sekcija za splošno medicino SZD. Zbirka PIP, 1994.
POPRAVEK
V prejšnji številki Obzornika zdravstvene nege (5/6,1996) je v članku »Zdrava prehrana in sladkorna bolezen« na strani 200 prišlo do napake pri posredovanju informacij o maščobah.
Pravilno stališče je sledeče:
»Ghee maslo ni priporočljivo za sladkorne bolnike. Novejše raziskave so pokazale da vsebuje podobno razmerje maščobnih kislin kot surovo maslo, ki prav tako ni priporočljivo za sladkorne bolnike. Sladkorni bolnik naj rajši uživa margarino, ki je rastlinskega izvora«.
Milena Bohnec, vms. prof. soc. ped.