141 STROKOVNI ČLANEK Pierre Robinova sekvenca: zdravljenje z nosno-žrelnim tubusom Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Pierre Robinova sekvenca: zdravljenje z nosno-žrelnim tubusom Pierre Robin sequence: treatment with nasopharyngeal tube Mojca Železnik,1 Andreja Eberlinc,2 Daša Gluvajić,3 Uroš Krivec,4 Jana Lozar Krivec1 Izvleček Pierre Robinova sekvenca je triada, ki jo sestavljajo mikro- in/ali retrognatija, glosoptoza in zapora zgornjih dihal, ki se ji v 90 % pridruži palatoshiza. Pri otrocih s Pierre Robinovo sekvenco sta glavni funkcionalni težavi obstrukcija zgornjih dihal in oteženo hranjenje, ki se kažeta z raznolikimi dihalnimi težavami in slabim pridobivanjem telesne mase. Pri večini bolnikov zadoščajo konzervativni ukrepi, v redkih primerih pa je potrebno kirurško zdravljenje, v najtežjih primerih pa traheotomija. Klinični oddelek za neonatologijo Pediatrične klinike UKC Ljubljana je za zdravljenje novorojenčkov s Pierre Robinovo sekvenco uvedel v slovenski prostor novo metodo, tj. vstavitev nosno-žrelnega tubusa. Ta premosti zaporo zgornjih dihal v višini korena jezika in je ob izmenični zamenjavi strani vstavitve skozi nosnici lahko nameščen daljše ob- dobje tudi v domačem okolju. Obravnava otrok s Pierre Robinovo sekvenco je multidisciplinarna. Pri obravnavi sodeluje- jo neonatolog, otorinolaringolog, maksilofacialni kirurg in pulmolog. Gastroenterolog, dietetik in genetik pa so vključeni po potrebi. Članek predstavi klinično sliko otrok s Pierre Robinovo sekvenco, metode zdravljenja in uradno klinično pot obravnave v Sloveniji. Abstract Pierre Robin sequence is described as a triad of micro- and/or retrognathia, glossoptosis, and upper airway obstruction, in 90% the triad is associated with cleft palate. In children with the Pierre Robin sequence, the main functional problems are upper respiratory obstruction and feeding problems, which can be manifested by a variety of respiratory problems, and poor weight gain. Most patients need conservative treatment, rarely surgical treatment; only the most severe cases will need a tracheotomy. In Slovenia, at the Clinical Department of Neonatology, Division of Paediatrics – University Children’s Hospital we introduced a new method for the treatment of newborns with the Pierre Robin sequence, treatment with the Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Klinika za maksilofacilano in oralno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 4 Služba za pljučne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Jana Lozar Krivec, e: jana.lozar@gmail.com Ključne besede: Pierre Robinova sekvenca; novorojenček; zapora dihal; nosno-žrelni tubus Key words: Pierre Robin sequence; neonate; airway obstruction; nasopharyngeal tube Prispelo / Received: 25. 11. 2020 | Sprejeto / Accepted: 10. 5. 2021 Citirajte kot/Cite as: Železnik M, Eberlinc A, Gluvajić D, Krivec U, Lozar Krivec J. Pierre Robinova sekvenca: zdravljenje z nosno-žrelnim tubusom. Zdrav Vestn. 2022;91(3–4):141–9. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3194 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3194 doi 10.5.2021 date-received 25.11.2020 date-accepted Pediatrics Pediatrija discipline Professional article Strokovni članek article-type Pierre Robin Sequence: treatment with naso- pharyngeal tube Pierre Robinova sekvenca: zdravljenje z nos- no-žrelnim tubusom article-title Pierre Robin Sequence: treatment with naso- pharyngeal tube Pierre Robinova sekvenca: zdravljenje z nos- no-žrelnim tubusom alt-title Pierre Robin sequence, neonate, airway ob- struction, nasopharyngeal tube Pierre Robinova sekvenca, novorojenček, zapora dihal, nosno-žrelni tubus kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 3 4 141 149 name surname aff email Jana Lozar Krivec 1 jana.lozar@gmail.com name surname aff Mojca Železnik 1 Andreja Eberlinc 2 Daša Gluvajić 3 Uroš Krivec 4 eng slo aff-id Department of Neonatology, University Children's Hospital Ljubljana, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Maxillofacial and Oral Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinika za maksilofacilano in oralno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Department of Otorhinolaryngology and Head & Neck Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana,Slovenija 3 Department of Paediatric Pulmology, University Children's Hospital Ljubljana, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Služba za pljučne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 4 142 PEDIATRIJA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3194 1 Uvod Pierre Robinova sekvenca (PRS) je stanje, za katerega je značilno zaporedje nepravilnosti spodnje in zgornje čeljusti ter s tem težave v dihalni in prebavni poti (1). Francoski stomatolog Pierre Robin je leta 1923 opisal triado, ki jo sestavljajo mikro- in/ali retrognatija, zapa- danje nazaj pomaknjenega jezika v oro- in hipofarinks (glosoptoza) in s tem zapora zgornjih dihal. V 90 % se triadi pridruži razcep neba (palatoshiza) (2-4) (Slika 1). Ocenjena pojavnost se glede na raznolikost definici- je PRS giblje med 1 na 8.000 in 20.000 rojstev (2,3,5,6). Zapora dihal je glavni napovedni dejavnik obolevnosti in umrljivosti. Stopnja umrljivosti vseh otrok s PRS se giblje od 1,7 % do 11,3 %, pri bolnikih s pridruženimi drugimi nepravilnostmi pa do 26 % (3-5). 2 Etiologija Primarni patogenetski dogodek, ki vodi v nastanek PRS, ni znan. Raziskovalci domnevajo, da hipoplazija spodnje čeljusti, do katere pride že pred 9. tednom no- sečnosti, povzroči premik jezika navzgor in navzad, kar mehansko prepreči zlitje palatinalnih šivov med 8. in 10. tednom nosečnosti (3,4,7,8). Pri PRS gre lahko zgolj za nepravilnost v razvo- ju ustno-žrelnega področja, v 45–80 % primerov pa so pridružene druge anomalije, PRS pa je v sklopu sindro- ma. Zato je smotrno, da pri obravnavi novorojenčka s PRS sodeluje tudi klinični genetik, ki po potrebi opra- vi nadaljnje genetske preiskave (3-5,9). Najpogosteje je PRS povezana s Sticklerjevim sindromom, ki je veziv- notkivna bolezen in tudi glavni razlog za odstop mrežni- ce pri otrocih (7). 3 Patofiziologija Pri otroku s PRS sta glavni funkcionalni težavi di- namična zapora zgornjih dihal in motnje požiranja, ki povzročita motnje dihanja in slabo pridobivanje telesne mase (2). Stopnja zapore zgornjih dihal, do katere pride nasopharyngeal tube. The nasopharyngeal tube overcomes the obstruction of the upper respiratory tract at the level of the root of the tongue and can be placed for a longer period of time, even in the home environment; we can alternately replace the tube from one to another nostril. The treatment of children with the Pierre Robin sequence is multidisciplinary and involves a neonatologist, otorhinolaryngologist, maxillofacial surgeon and a pulmonologist, while a gastroenterol- ogist, clinical dietitian, and geneticist are included if needed. The article presents the clinical picture and the manage- ment of children with Pierre Robin sequence, and the clinical pathway for the evaluation and treatment of the neonate with Pierre Robin sequence, which was introduced at the Department of Neonatology, Division of Paediatrics – University Children’s Hospital, University Medical Centre Ljubljana. primarno zaradi mikro- in/ali retrognatije in zapore di- halne poti s korenom jezika, ni stalna (5,7) (Slika 1). K zapori zgornjih dihal prispeva tudi utesnjenost jezika znotraj majhne spodnje čeljusti, prolaps jezika v shizo, pomanjkanje nadzora nad jezičnimi mišicami in pritisk jezika na oro- in hipofarinks. Obstrukcija se s časom obi- čajno zmanjšuje, vendar ni jasno, ali je vzrok izboljšanja hitrejša rast spodnje čeljusti po rojstvu ali zmanjšanje glosoptoze z rastjo in nevrološkim razvojem (3,8). Poleg teh so opisani tudi dodatni dejavniki, ki lahko prispevajo k zapori dihal pri otrocih s PRS, kot so: hipotonija, cen- tralne apneje, laringomalacija, traheomalacija in stenoza spodnjih dihalnih poti (3). Vzroki za težave pri hranjenju so številni: od mi- krognatije, glosoptoze, sočasne shize, motene gibljivosti jezika do motilitetne motnje požiralnika, ki povzroča gastroezofagealni refluks (5). Povečano dihalno delo in tahipneja negativno vplivata na usklajenost sesanja, požiranja in dihanja. Zaradi motenj požiranja se poveča možnost aspiriranja in pljučnih zapletov (5,10). Gastroe- zofagealni refluks vpliva na ravnovesje dihanja in hranje- nja, saj povzroči vnetje in oteklino dihalnih poti, poveča izločke in s tem oslabi mehaniko požiranja (3). Pridru- žene srčne ali druge anomalije lahko dodatno prispevajo k težavam pri hranjenju in s tem k slabemu pridobivanju telesne mase (5). 4 Klinična slika Glede na stopnjo zapore zgornjih dihal imajo otroci s PRS lahko številne znake prizadetosti dihal, ki se pojavi- jo takoj po rojstvu ali v prvih tednih življenja (2,3). Pred rojstvom je anomalija redko vidna. Mikrognatijo lahko vidimo z ultrazvočnim (UZ) ali magnetnoresonančnim slikanjem, v primeru glosoptoze in motnje požiranja pri plodu lahko z UZ odkrijemo polihidramnij (3,11,12). Po rojstvu je pogosto v ospredju zapora zgornjih dihal, ki se kaže s hropenjem, oteženim dihanjem, obstruktivnimi apnejami in dušenjem ter težavami pri 143 STROKOVNI ČLANEK Pierre Robinova sekvenca: zdravljenje z nosno-žrelnim tubusom hranjenju. Glosoptoza in zapora dihal je lahko različne stopnje. Pri izraziti zapori imajo bolniki lahko stridor pri vdihu ali bifazni stridor ter občasno celo cianozo (8,9), medtem ko so pri blagi glosoptozi dihala prehodna v budnem stanju in pri sesanju, v spanju pa se lahko po- javlja obstruktivna apneja (13). Zgodnja prepoznava in ukrepanje sta ključna za preprečevanje posledic motenj dihanja, kot so: slabo pridobivanje telesne mase, aspira- cija hrane, dihalna odpoved, vztrajajoča hipoksemija, hiperkapnija, gastroezofagealni refluks, zvišan upor v pljučnih arterijah in s tem razvoj stanja cor pulmunale, nevrološke okvare in tudi smrt (14). Razcep neba je prisoten pri 90 % otrok s PRS, velik delež otrok ima zato zaradi neoptimalnih anatomskih razmer težave z vzpostavitvijo normalnega vzorca hra- njenja, predvsem zaradi komunikacije med ustno in nosno votlino, ki onemogoča ustvarjanje podtlaka v ustni votlini, ki je potreben za uspešno sesanje (15-17). Pred kratkim objavljena slovenska študija otrok z raz- cepi v orofacialnem področju je pokazala, da je imelo skoraj tri četrtine otrok težave z vzpostavitvijo hranjenja takoj po rojstvu, pri dobri sedmini so težave vztrajale tu- di še po zaključenem kirurškem zdravljenju (15). Razcep neba kasneje vpliva tudi na razvoj govora in motnje govora (motnje artikuliranja in nosljanje), več kot polovica otrok s shizo ima tudi ponavljajoča se vne- tja srednjega ušesa ali vnetje srednjega ušesa z izlivom s prevodno naglušnostjo (18). Tudi posegi pri otroku s PRS, kot je traheotomija, lahko dodatno vplivajo na ra- zvoj govora (19). 5 Diagnosticiranje Leta 2020 je bil objavljen t.i. konsenz pediatrov in specialistov otorinolaringologije o priporočeni obrav- navi otrok s PRS (20). Za izbor optimalnega zdravljenja je poleg klinične ocene dihalnega napora v budnosti, med spanjem in med hranjenjem potrebno ovrednotiti stopnjo motenj dihanja in določiti mesto zapore dihal- nih poti. Povezava med stopnjo mikrognatije in stopnjo glosoptoze ni bila dokazana, kar pomeni, da z oceno mi- krognatije ne moremo predvideti stopnje zapore dihal- ne poti (21). Pred pričetkom zdravljenja se svetuje en- doskopska preiskava dihalnih poti za oceno glosoptoze in mesta zapore dihalne poti (6,11). S fleksibilno nazo- -laringoskopijo se lahko ocenijo zgornja dihala, prikaže gibljivost glasilk in prisotnost laringomalacije. Pomanj- kljivost te preiskave je, da je otrok med preiskavo običaj- no nemiren in joka, kar lahko onemogoči oceno višine mesta in stopnjo dihalne zapore zaradi glosoptoze, ki je najizrazitejša, ko otrok spi (22). Boljšo oceno mesta zapore dihal omogoči fleksibilna nazo-laringo-traheos- kopija in/ali bronhoskopija pri sediranem otroku, ki do- datno omogoči oceno celotne dihalne poti, s čimer lahko prepoznamo dodatne nepravilnosti, kot so: subglotisna stenoza, traheomalacija, bronhomalacija in stenoza po- žiralnika (3,11). Poligrafski posnetek srčno-dihalnih vzorcev med spanjem v prvih mesecih po rojstvu omogoča objektiv- no opredelitev motenj dihanja (2,3,23). Obstrukcijska apneja v spanju je izredno pogosta pri bolnikih s PRS. Slika 1: Shematski prikaz novorojenčka z normalno anatomijo zgornjih dihal (levo) in s Pierre Robinovo sekvenco (desno). razcep neba glosoptoza mikroretrognatija zapora zgornjih dihal 144 PEDIATRIJA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3194 Retrospektivna študija Hicksa in soavtorjev, v katero je bilo vključenih 31 novorojenčkov s PRS, so zmerno do hudo obstruktivno apnejo v spanju ugotovili pri 64 % novorojenčkov (6). Poligrafski posnetek srčno-dihalnih vzorcev med spanjem omogoča tudi oceniti učinkovi- tost sprejetih ukrepov pri bolniku in oceni izboljša- nje ali poslabšanje stopnje obstrukcije (6,8). Navadno obstrukcija, če ne ukrepamo, napreduje v prvih 4–6 te- dnih po rojstvu (3). Pri oceni hranjenja otrok s PRS je pomembno ločiti med težavami s hranjenjem kot posledico zapore zgor- njih dihal in težavami, ki so posledica spremenjenih anatomskih razmerij ob prisotnosti shize, motenj po- žiranja, aspiracij in gastroezofagealnega refluksa. Do- datno se lahko težave s hranjenjem in rastjo pojavijo v povezavi z osnovno sindromsko boleznijo oz. drugimi pridruženimi nepravilnostmi (3). Klinično diagnostici- ranje gastroezofagealnega refluksa je lahko težavno. Za kvantificiranje kislega refluksa se najpogosteje uporab- lja 24-urna pH metrija z impedanco (3,24,25). Neustre- zno pridobivanje telesne mase je lahko posledica tudi povečane kalorične potrebe zaradi povečanega dihal- nega dela. V obravnavno je pogosto potrebno vključiti kliničnega dietetika in logopeda, za dolgotrajno spre- mljanje rasti in razvoja je odgovoren osebni pediater, pediatrični gastroenterolog pa se v obravnavo vključi ob hudi gastroezofagealni refluksni bolezni in motorič- ni disfunkciji požiralnika (3,11). 6 Zdravljenje V svetu se uporabljajo številne metode zdravljenja novorojenčkov in otrok s PRS. Čeprav je PRS dobro po- znana klinična entiteta, trenutni klasifikacijski sistemi ne upoštevajo raznolikosti klinične slike novorojenčkov s PRS, ki bi lahko omogočali izbiro optimalnega načina zdravljenja za posamezen kliničen primer, primanjkuje- jo pa tudi analize kliničnih rezultatov različnih načinov zdravljenja otrok s PRS (3,4,26). Ključno pri zdravljenju otrok s PRS je varovanje dihalne poti, kar omogoča lažje dihanje in ustrezno hranjenje ter prepreči nevarnost aspiriranja hrane pri oralnem hranjenju otrok s PRS (5). Svetuje se multidi- sciplinarni pristop, ki omogoča hitrejše in učinkovitej- še prepoznavanje težav, prepreči nepotrebne posege ter omogoči optimalno oskrbo otrok s PRS (3). Pri več kot polovici otrok zadoščajo konzervativni, tj. nekirurški načini zdravljenja (3). Ukrep prve izbire, s katerim smo uspešni pri več kot polovici bolnikov z bla- go do zmerno obstrukcijo dihal, je lega na trebuhu ali na boku, ki omogoči, da spodnja čeljust in jezik padeta naprej, kar odmakne jezik od zadnje stene žrela (4). Če s tem ukrepom nismo uspešni, se v prvi vrsti odločimo za vstavitev nosno-žrelnega tubusa (NŽT) ali uporabo dihalne podpore s pozitivnim tlakom ob koncu izdiha (CPAP) ali z neinvazivnim predihavanjem (NIV) na domu (3,21). Po študiji Abela in sodelavcev je učinkovitost NŽT pri otrocih s PRS z zmerno do hudo obstrukcijo 80 %, z uporabo NŽT pa se zmanjša število potrebnih traheotomij (8). V študiji Leboulangerja in sodelavcev so z uporabo NIV zmanjšali delež časa SpO2 pod 90 % s povprečno 14 % na 1 %, zmanjšala pa se je tudi vrednost podkožno izmerjenega delnega tlaka ogljikovega dioksida (PtcCO2) s 7.6 na 4.1 kPa (9). Sla- bosti NIV so: zahtevna izbira optimalne maske zaradi spremenjene anatomije, težave z vzpostavitvijo hranje- nja in neprenašanje ventilatorja (9,23). Kadar tehnične omejitve ali nezmožnost sprejemanja zdravljenja ne omogoča uporabe CPAP ali NIV, lahko vsaj določeno mero dihalne podpore dosežemo tudi z zdravljenjem z visokim pretokom (ZVP) na domu (27). Nekateri centri uporabljajo po meri narejene orto- dontske ploščice (npr. nebna ploščica s predepiglotično lopatko). Ploščica zmanjša zaporo zgornjih dihal z raz- rešitvijo glosoptoze. Uporablja se predvsem pri otrocih z blažjo obliko PRS (2). Med kirurškimi metodami zdravljenja sta najpogo- stejši kirurška pričvrstitev oz. t.i. adhezija baze jezika na spodnjo ustnico (glosopeksija) in distrakcijska osteoge- neza spodnje čeljusti. Prva je indicirana, ko ima bolnik hudo glosoptozo, endoskopija pa je izključila stenozo subglotisa ali drugo nepravilnost dihal ter je sestavljena iz dveh posegov (5,11). Sekundarni poseg, ki omogoči sproščanje baze jezika, se navadno izvede med 12. in 18. mesecem starosti (11). Učinkovitost metode za razreši- tev zapore je po študijah med 71 % in 89 % (4,11). Po sprostitvi adhezije lahko pride do ponovitve glosoptoze; drugi zapleti posega so še dehiscenca rane, edem jezika po operaciji ter nastanek brazgotine (2,4,5). Pri distrakcijski osteogenezi spodnje čeljusti se po obojestranski navpični osteotomiji hipoplastične spo- dnje čeljusti namesti zunanji ali notranji distraktor (2,4). Zunanji distraktor se lažje namesti in odstrani, možni slabosti pri njegovi uporabi pa sta premaknitev distrak- torja zaradi delovanja zunanjih sil in brazgotinjenje na mestu njegove namestitve. Notranji distraktor običajno otroci bolje prenašajo in sprejemajo, vendar je za od- stranitev distraktorja potrebna sekundarna operacija v splošni anesteziji. Po opravljeni osteotomiji sledi faza aktivacije, ko se kost razteza in raste s hitrostjo 0,5–2 mm dnevno. Zadnja faza je konsolidacija, ko se novo- nastala kost osificira (3). Do povečanja velikosti spodnje 145 STROKOVNI ČLANEK Pierre Robinova sekvenca: zdravljenje z nosno-žrelnim tubusom čeljusti se mora dihalna pot zavarovati z NŽT, endotra- healnim tubusom ali pa bolnik diha skozi traheostomo (2-4). Mandibularna distrakcijska osteogeneza omogoča hitro razrešitev zapore, vendar ima, kot vsako kirurško zdravljenje, določena tveganja (2,4). V primerjavi z glo- sopeksijo omogoča hitrejšo vzpostavitev oralnega hra- njenja (5), medtem ko drugi avtorji opazarjajo na slabo pridobivanje telesne mase kot posledico disfagije, ki se po distrakciji ne popravi (2). Možni zaplet zdravljenja je lahko tudi poškodba mandibularnega in spodnjega al- veolarnega živca ter poškodba molarne zobne zasnove, do katere pride pri polovici primerov (2,4,6). Mandibu- larna distrakcijska osteogeneza je verjetno najbolj učin- kovita, kadar sta v ospredju mikrognatija in glosoptoza. Kadar pa gre za zaporo na več ravneh, distrakcija ne bo učinkovita, bolniki pa bodo kljub podaljšanju spodnje čeljusti potrebovali traheotomijo (6). S traheotomijo sicer ne odpravimo osnovnih nep- ravilnosti PRS, vendar je edina metoda, ki prepričljivo razreši zaporo dihalnih poti. Gre za invazivno metodo, ki pa se uporablja pri otrocih s PRS, kadar druge metode zdravljenja niso uspešne, pri zelo hudi zapori dihal, pri zapori dihal na več ravneh, pri bolnikih s pridruženimi anomalijami (2,3,23,28). Pri otrocih s traheotomijo je hospitalizacija daljša, v 65 % se pojavijo zapleti, poveza- ni s traheotomijo, ki so lahko tudi življenje ogrožujoči (19,28). Najpogostejši zapleti so: krvavitev, pnevmoto- raks, izpad kanile, traheitis, stenoza sapnika, izjemoma celo nenadna smrt (2,3). 90 % otrok s PRS ima palatoshizo, ki v prvih me- secih življenja razen prilagojene stekleničke in prilago- jenega položaja pri hranjenju ne potrebuje specifičnega zdravljenja (15). Po trenutni doktrini izoliran razcep neba maksilofacialni kirurgi zdravijo po prvem letu živ- ljenja (29,30). Ne glede na način zdravljenja so pri 38–62 % novo- rojenčkov s PRS težave pri hranjenju tako izrazite, da je treba vstaviti želodčno sondo, ki je ali oro- ali nazo- gastrična (3). Vstavitev želodčne sonde se priporoča pri vseh bolnikih s težavami pri hranjenju in ne ovira odpusta v domačo oskrbo. Običajno je potrebna le za prehodno obdobje (3). Želodčna sonda dodatno zago- tavlja tudi odprto dihalno pot, saj prispeva k odmiku jezika od zadnje stene žrela, hkrati pa zmanjša požiranje zraka ob hranjenju, ki lahko povzroči porast želodčnega tlaka in s tem prispeva k nastanku gastroezofagealnega refluksa. Za preprečitev refluksa se priporoča ležanje z dvignjenim vzglavjem. Kolikor ta ukrep ne zadošča, pa tudi drugi antirefluksni ukrepi, vključno z uvedbo zavi- ralca protonske črpalke (3,10). Otroci s pridruženo sin- dromsko boleznijo ali pridruženimi drugimi anomaliji in nevrološkimi motnjami imajo lahko kronične težave pri hranjenju, ki terjajo vstavitev gastrostome (3,11). Po odpustu iz bolnišnice je pri spremljanju otroka ključnega pomena vloga izbranega pediatra, ki naj bo pri odraščajočem otroku s PRS pozoren predvsem na težave z dihanjem in hranjenjem. Nadzoruje naj njego- vo rast in razvoj, pri otrocih s shizo pa tudi sluh in z njim povezan razvoj govora (2,3,8,22). Večinoma imajo otroci s PRS dobro napoved izida, pravočasno prepreče- vanje hipoksičnih dogodkov pa jim omogoča normalen kognitivni razvoj (3). Kljub napredku zdravljenja ni dovolj analiz rezul- tatov različnih načinov zdravljenja otrok s PRS, zato je pristop k otroku s PRS odvisen od izkušenj in strate- gije posameznega centra. Mednarodna priporočila pe- diatrov in specialistov otorinolaringologije o obravna- vi otrok s PRS iz leta 2020 pa dopuščajo več načinov zdravljenja (20). 7 Zdravljenje Pierre Robinove sekvence z nosno-žrelnim tubusom Na Kliničnem oddelku za neonatalogijo smo doslej pri novorojenčkih s PRS in blagimi do zmernimi znaki zapore dihalnih poti uporabljali konzervativne metode zdravljenja, kot so lega na boku in trebuhu ter vstavi- tev želodčne sonde ali zdravljenje s CPAP. Pri bolnikih s hudo stopnjo zapore dihalnih poti pa smo se poslu- ževali traheotomije, medtem ko se za glosopeksijo in distrakcijsko osteotomijo spodnje čeljusti v soglasju z maksilofacialnimi kirurgi zaradi številnih možnih ne- želenih učinkov posega nismo odločali. Leta 2020 smo glede na pozitivne izkušnje tujih centrov kot možno metodo vzdrževanja proste dihalne poti uvedli zdravlje- nje z NŽT. V Tabeli 1 prikazujemo število otrok, rojenih s shizo, palatoshizo in PRS med letoma 2016 in 2020 v Sloveniji. Glede na petletno obdobje je incidenca PRS v Sloveniji 1,2 na 10.000 živorojenih otrok. Od 12 otrok, ki so bili rojeni s PRS, je 7 otrok potrebovalo želodčno sondo, 2 otroka, rojena v zadnjem letu, sta bila zdravljenja z NŽT, en otrok pa je potreboval traheotomijo. Po pripravi bolnika se NŽT vstavi skozi nos, a brez splošne anestezije, tako da se distalna konica NŽT pos- tavi za koren jezika, vendar nad poklopcem (2,3,6). Namen vstavitve NŽT je premostiti zaporo dihal na ravni orofarinksa oz. korena jezika ter olajšati dihanje in hranjenje. Pravilno vstavljen NŽT omogoča otroku, da diha tako skozi tubus kot tudi skozi prosto nosnico, saj je jezik zaradi vstavljenega NŽT odmaknjen od zad- nje stene žrela (3) (Slika 2). Glede na način razrešitve 146 PEDIATRIJA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3194 obstrukcije je uporaba NŽT verjetno najbolj učinkovita metoda, kadar je vzrok zapore dihal mikro- ali retrog- natija in glosoptoza (2). Globino vstavitve NŽT določimo tako, da izmerimo razdaljo med nosnico in tragusom uhlja pri bolniku na ali z neposrednim prikazom s fleksibilnim endosko- pom. Globino vstavitve lahko določimo tudi s pomoč- jo tabel, ki določajo velikost in globino vstavitve NŽT glede na telesno maso (11,14,31). Po prvi vstavitvi NŽT lahko pravilno lego potrdimo s stranskim rentgenskim slikanjem vratu v nevtralnem položaju glave (8) (Slika 3). Otrok ima NŽT nameščen 24 ur na dan več tednov ali mesecev. Odpust iz bolnišnice v domače okolje je možen, ko se starši priučijo menjave, aspiriranja in fi- ksiranja NŽT, pa tudi rokovanja z otrokom, ki ima NŽT (3). Masters in soavtorji predvidevajo menjavanje NŽT sprva na 2–4 dni, kasneje lahko tudi na 5–7 dni (14). V povprečju otroci potrebujejo NŽT 3–4 mesece oz. do razrešitve zapore dihal zaradi povečanja spodnje čelju- sti, ki je posledica hitre rasti po rojstvu, ki se stimulira predvsem s sesanjem (3,6,11). Pri zdravljenju z NŽT pride lahko do zapletov, ki so sicer redki. Zapleti so zapora NŽT z izločki, aspirira- nje želodčne vsebine zaradi nepravilne lege, nenamerna odstranitev NŽT, poškodba kože, hrustanca in sluznice nosu ter nastanek nazalne stenoze (2,3). Na Kliničnem oddelku za neonatologijo smo na osnovi lastnih izkušenj in strokovnih poročil oblikovali protokol zdravljenja novorojenčkov s PRS z NŽT (Slika 4). Indikacije za vstavitev NŽT so: klinično zaznana za- pora dihal in znaki povečanega dihalnega dela v miro- vanju, pomembne desaturacije v spanju ali obstruktivne epizode na poligrafskem posnetku srčno-dihalnih vzor- cev, težave pri hranjenju in slabo pridobivanje telesne mase ter povečano dihalno delo s hiperkapnijo kljub legi novorojenčka na trebuhu1 ali boku. Kontraindikacije za vstavitev NŽT so poškodba nosu in žrela, neprehodnost nosne votline, deviacija pretina in motnje strjevanja krvi ter seveda dodatna zapora dihalne poti pod ravnijo pok- lopca. Novorojenčku, pri katerem je indicirana vstavitev NŽT, napravimo pred vstavitvijo poligrafski posnetek 1Spanje na trebuhu je dejavnik tveganja za nenadno nepričakovano smrt dojenčkov, zato je treba bolnika med lego na trebuhu spremljati. Slika 3: Stranska rentgenska slika glave v nevtralnem položaju; konica vstavljenega nosno-žrelnega tubusa je na ravni poklopca; treba je popraviti lego nosno-žrelnega tubusa. Slika 2: Shematski prikaz vstavljenega nosno-žrelnega tubusa. nosno-žrelni tubus epiglotis Legenda: št. – število; PRS – Pierre Robinova sekvenca. Leto rojstva Št. otrok, rojenih s shizo Št. otrok, rojenih s palatoshizo Št. otrok, rojenih s PRS 2016 27 10 3 2017 26 12 0 2018 33 12 3 2019 22 9 3 2020 25 11 3 Tabela 1: Število vseh otrok, rojenih s shizo, palatoshizo in Pierre Robinovo sekvenco med letoma 2016 in 2020 v Sloveniji. 147 STROKOVNI ČLANEK Pierre Robinova sekvenca: zdravljenje z nosno-žrelnim tubusom srčno-dihalnih vzorcev med spanjem. Velikost in ori- entacijsko globino vstavitve NŽT določimo s pomočjo tabel. Prvo vstavitev NŽT opravimo v sedaciji. Ob prvi vstavitvi opravimo fleksibilno nazo-laringo-traheosko- pijo, ki poleg ocene zgornjih dihal, prehodnosti nosnih votlin, gibljivosti glasilk in določitve mesta zapore dihal omogoča s prikazom poklopca natančno vstavitev NŽT tik nad poklopec, med bazo jezika in zadnjo steno žrela. Po vstavitvi NŽT opravimo stransko rentgensko slika- nje vratu v nevtralnem položaju glave. Globino vstavitve NŽT po potrebi popravimo tako, da je tubus vstavljen 1 cm nad poklopcem (Slika 3). Po vstavitvi NŽT spremljamo vitalne funkcije, pred- vsem SpO2, in napravimo poligrafski posnetek srčno- -dihalnih vzorcev med spanjem. Bolnike hranimo po steklenički s prilagojenim cucljem za bolnike s shizo, po potrebi pa vstavimo tudi želodčno sondo. Oceno hranjenja oz. oromotoričnih funkcij opravimo po lestvi- ci NOMAS® (angl. Neonatal Oral - Motor Assessment Scale) (32). Pri vseh bolnikih izvajamo antirefluksne ukrepe, kot so: lega z dvignjenim vzglavjem in zgošče- vanje mleka. Če ti ukrepi ne zadoščajo, uvedemo zavi- ralec protonske črpalke. Po vstavitvi NŽT je bolnik še vedno nameščen v legi na boku ali na trebuhu. Glede na dosedanje izkušnje svetujemo menjavo NŽT sprva na 1–2 dni, kasneje lahko tudi na 3–5 dni, izmenično v eno ali drugo nosnico. Velikost NŽT se po potrebi z rastjo otroka spremeni. Med hospitalizacijo starše naučimo menjave NŽT, aspiriranja tubusa in zgornjih dihal ter hranjenja po želodčni sondi, če le-to otrok potrebuje. Starše nauči- mo temeljnih postopkov oživljanja ter jih seznanimo z ukrepi v nujnih primerih, kot je dušenje in aspiriranje hrane. Pred odpustom v domače okolje o stanju bolnika Slika 4: Klinična pot obravnave novorojenčka s Pierre Robinovo sekvenco. Legenda: NŽT – nosno-žrelni tubus; CPAP – pozitivni tlak ob koncu izdiha; NIV – neinvazivno predihavanje; ZVP – zdravljenje z visokim pretokom. nadziranje SpO2 in poligrafski posnetek srčno-dihalnih vzorcev med spanjem povečano dihalno delo samo pri ležanju na hrbtu brez povečanega dihalnega dela v mirovanju ali ob hranjenju endoskopija dihal in vstavitev NŽT odpust v domačo oskrbo ponovna endoskopija, odločitev o smotrnosti dihalne podpore (CPAP/NIV ali ZVP) drugi načini kirurškega zdravljenje – ev. traheotomija lega na boku povečano dihalno delo v mirovanju ali ob hranjenju nadziranje SpO2 in poligrafski posnetek srčno-dihalnih vzorcev med spanjem nadziranje SpO2 in poligrafski posnetek srčno-dihalnih vzorcev med spanjem nenormalno nen orm aln o no rm al no no rm al non or m al no ne no rm al no 148 PEDIATRIJA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3194 in specialnih zdravstvenih potrebah ter negi obvesti- mo osebnega zdravnika in patronažno službo. Otroka predstavimo pulmologu, saj zdravljenje dojenčki nada- ljujejo pod vodstvom osebja Službe za pulmologijo Pe- diatrične klinike UKC Ljubljana (Slika 5). 8 Zaključek PRS je redko klinično stanje, ki lahko ogroža življe- nje. Zahteva pravočasno prepoznavo in ukrepanje. Na Kliničnem oddelku za neonatalogijo smo uvedli novo metodo za zdravljenje otrok s PRS, to je vstavitev NŽT, ki z razrešitvijo zapore na ravni žrela in baze jezika omo- goča vzdrževanje proste dihalne poti pri otrocih s PRS. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Literatura 1. Hsieh ST, Woo AS, Woo AS. Pierre Robin Sequence. Clin Plast Surg. 2019;46(2):249-59. DOI: 10.1016/j.cps.2018.11.010 PMID: 30851756 2. Poets CF, Bacher M. Treatment of upper airway obstruction and feeding problems in Robin-like phenotype. J Pediatr. 2011;159(6):887-92. DOI: 10.1016/j.jpeds.2011.07.033 PMID: 21885059 3. Evans KN, Sie KC, Hopper RA, Glass RP, Hing AV, Cunningham ML. Robin sequence: from diagnosis to development of an effective management plan. Pediatrics. 2011;127(5):936-48. DOI: 10.1542/peds.2010-2615 PMID: 21464188 4. Morrow BT, Samson TD. Tongue-lip adhesion. Oper Tech Otolaryngol— Head Neck Surg. 2015;26(1):16-20. DOI: 10.1016/j.otot.2015.01.009 5. Paes EC, van Nunen DP, Speleman L, Muradin MS, Smarius B, Kon M, et al. A pragmatic approach to infants with Robin sequence: a retrospective cohort study and presence of a treatment algorithm. Clin Oral Investig. 2015;19(8):2101-14. DOI: 10.1007/s00784-015-1407-6 PMID: 25680705 6. Hicks KE, Billings KR, Purnell CA, Carter JM, Bhushan B, Gosain AK, et al. Algorithm for Airway Management in Patients With Pierre Robin Sequence. J Craniofac Surg. 2018;29(5):1187-92. DOI: 10.1097/ SCS.0000000000004489 PMID: 29554066 7. van den Elzen AP, Semmekrot BA, Bongers EM, Huygen PL, Marres HA. Diagnosis and treatment of the Pierre Robin sequence: results of a retrospective clinical study and review of the literature. Eur J Pediatr. 2001;160(1):47-53. DOI: 10.1007/s004310000646 PMID: 11195018 8. Abel F, Bajaj Y, Wyatt M, Wallis C. The successful use of the nasopharyngeal airway in Pierre Robin sequence: an 11-year experience. Arch Dis Child. 2012;97(4):331-4. DOI: 10.1136/archdischild-2011-301134 PMID: 22331679 9. Leboulanger N, Picard A, Soupre V, Aubertin G, Denoyelle F, Galliani E, et al. Physiologic and clinical benefits of noninvasive ventilation in infants with Pierre Robin sequence. Pediatrics. 2010;126(5):e1056-63. DOI: 10.1542/peds.2010-0856 PMID: 20956415 10. Baudon JJ, Renault F, Goutet JM, Flores-Guevara R, Soupre V, Gold F, et al. Motor dysfunction of the upper digestive tract in Pierre Robin sequence as assessed by sucking-swallowing electromyography and esophageal manometry. J Pediatr. 2002;140(6):719-23. DOI: 10.1067/ mpd.2002.124313 PMID: 12072876 11. Hsieh ST, Woo AS. Pierre Robin Sequence. Clin Plast Surg. 2019;46(2):249- 59. DOI: 10.1016/j.cps.2018.11.010 PMID: 30851756 12. Resnick CM, Kooiman TD, Calabrese CE, Zurakowski D, Padwa BL, Koudstaal MJ, et al. An algorithm for predicting Robin sequence from fetal MRI. Prenat Diagn. 2018;38(5):357-64. DOI: 10.1002/pd.5239 PMID: 29460382 13. MacLean JE, Fitzsimons D, Fitzgerald DA, Waters KA. The spectrum of sleep-disordered breathing symptoms and respiratory events in infants with cleft lip and/or palate. Arch Dis Child. 2012;97(12):1058-63. DOI: 10.1136/archdischild-2012-302104 PMID: 23042804 14. Masters IB, Chang AB, Harris M, O’Neil MC. Modified nasopharyngeal tube for upper airway obstruction. Arch Dis Child. 1999;80(2):186-7. DOI: 10.1136/adc.80.2.186 PMID: 10325740 15. Jelenc N, Eberlinc A, Boltežar IH. Motnje hranjenja in požiranja pri otrocih z razcepi v orofacialnem področju. Zdrav Vestn. 2019;88(9–10):405-14. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2892 16. de Vries IA, Breugem CC, van der Heul AM, Eijkemans MJ, Kon M, Mink van der Molen AB. Prevalence of feeding disorders in children with cleft palate only: a retrospective study. Clin Oral Investig. 2014;18(5):1507-15. PMID: 24122307 17. Miller CK. Feeding issues and interventions in infants and children with clefts and craniofacial syndromes. Semin Speech Lang. 2011;32(2):115- 26. DOI: 10.1055/s-0031-1277714 PMID: 21948638 18. Hočevar-Boltežar I, Jarc A, Koželj V. Ear, nose and voice problems in children with orofacial clefts. J Laryngol Otol. 2006;120(4):276-81. DOI: 10.1017/S0022215106000454 PMID: 16623971 19. Watters KF. Tracheostomy in infants and children. Respir Care. 2017;62(6):799-825. DOI: 10.4187/respcare.05366 PMID: 28546379 20. Fayoux P, Daniel SJ, Allen G, Balakrishnan K, Boudewyns A, Cheng A, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;130:109855. DOI: 10.1016/j. ijporl.2019.109855 PMID: 31896499 21. Morice A, Soupre V, Mitanchez D, Renault F, Fauroux B, Marlin S, et al. Severity of retrognathia and glossoptosis does not predict respiratory and feeding disorders in Pierre Robin sequence. Front Pediatr. 2018;6:351. DOI: 10.3389/fped.2018.00351 PMID: 30525013 Slika 5: Fotografija otroka z vstavljenim nosno-žrelni tubusom (starši otroka se strinjajo z objavo članka, ki vsebuje otrokovo fotografijo). 149 STROKOVNI ČLANEK Pierre Robinova sekvenca: zdravljenje z nosno-žrelnim tubusom 22. Breugem CC, Evans KN, Poets CF, Suri S, Picard A, Filip C, et al. Best practices for the diagnosis and evaluation of infantswith robin sequence a clinical consensus report. JAMA Pediatr. 2016;170(9):894-902. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2016.0796 PMID: 27429161 23. Resnick CM, LeVine J, Calabrese CE, Padwa BL, Hansen A, Katwa U. Early Management of Infants With Robin Sequence: An International Survey and Algorithm. J Oral Maxillofac Surg. 2019;77(1):136-56. DOI: 10.1016/j. joms.2018.05.031 PMID: 30599883 24. Monasterio FO, Molina F, Berlanga F, López ME, Ahumada H, Takenaga RH, et al. Swallowing disorders in Pierre Robin sequence: its correction by distraction. J Craniofac Surg. 2004;15(6):934-41. DOI: 10.1097/00001665- 200411000-00009 PMID: 15547378 25. Dudkiewicz Z, Sekuła E, Nielepiec-Jałosińska A. Gastroesophageal reflux in Pierre Robin sequence—early surgical treatment. Cleft Palate Craniofac J. 2000;37(2):205-8. DOI: 10.1597/1545-1569_2000_037_0205_ griprs_2.3.co_2 PMID: 10749063 26. MacLean JE. Understanding the spectrum of treatment options for infants with Pierre robin sequence and airway obstruction. J Clin Sleep Med. 2019;15(3):373-4. DOI: 10.5664/jcsm.7654 PMID: 30853057 27. Amaddeo A, Khirani S, Frapin A, Teng T, Griffon L, Fauroux B. High-flow nasal cannula for children not compliant with continuous positive airway pressure. Sleep Med. 2019;63:24-8. DOI: 10.1016/j.sleep.2019.05.012 PMID: 31604152 28. Kam K, McKay M, MacLean J, Witmans M, Spier S, Mitchell I. Surgical versus nonsurgical interventions to relieve upper airway obstruction in children with Pierre Robin sequence. Can Respir J. 2015;22(3):171-5. DOI: 10.1155/2015/798076 PMID: 25848803 29. Bütow KW, Naidoo S, Zwahlen RA, Morkel JA. Pierre Robin sequence: Subdivision, data, theories, and treatment - Part 4: Recommended management and treatment of Pierre Robin sequence and its application. Ann Maxillofac Surg. 2016;6(1):44-9. DOI: 10.4103/2231- 0746.186136 PMID: 27563606 30. Hopkins B, Dean K, Appachi S, Drake AF. Craniofacial Interventions in Children. Otolaryngol Clin North Am. 2019;52(5):903-22. DOI: 10.1016/j. otc.2019.06.002 PMID: 31353139 31. Anderson KD, Cole A, Chuo CB, Slator R. Home management of upper airway obstruction in Pierre Robin sequence using a nasopharyngeal airway. Cleft Palate Craniofac J. 2007;44(3):269-73. DOI: 10.1597/06-020 PMID: 17477753 32. Palmer MM, Crawley K, Blanco IA. Neonatal Oral-Motor Assessment scale: a reliability study. J Perinatol. 1993;13(1):28-35. PMID: 8445444