REKONSTRUKCIJSKA 
KIRURGIJA D OJKE
. Zoran M. Aľnež
Izvleček
Rekonstľukcijska kiruľgija dojke 
je 
mogoča samo ob tesnem sodelovanju kirurgov onkologov
in plastičnih 
_ 
ľekonstrukcijskih kiľurgov.
Članek opisuje današnji način razmišljanja o rekonstrukciji dojke na Kliničnem oddelku za
plastično kirurgijo in opekline v Ljubljaľri' Našteti so postopki odločanjavpľid rekonstrukcije in
rekonstrukcijske metode, ki 
jih največkat uporabljamo skupaj s prednostmi in slabimi
lastnostmi.
V letih od 1987, ko smo v Ljubljani začę|i z načrtovano avtologno rekonstrukcijo dojke do
danes, smo opravili več sto rekonstrukcijskih 
posegov' Vpeljali smo številne nove in izviľne
rekonstrukcij ske metode.
Uvod
Rak dojke 
je sistemska bolezen. Danes vemo, da je kirurško zdravljenje namenjeno predvsem
preprečevĄu lokalne ponovitve (recidiv 
) 
tumoľja; le ľedko, preden tumoľ odda zasevke, lahko
s kirurškim zdravljenjem ozdravimo boleze!. Zato seje kiľurško zdravljenje v zadnjih 100 letih
gibalo od i77;az\to radikalne, amputacijske kirurgije (radikalna, superľadikalna mastektomija)
konec pľejšnjega in v začetkutega stoletja, pľeko modificiľane radikalne mastektomije koncem
dľuge svetovne vojne, v smeri kirurških posegov' ki so skušali vse bolj ohranjati tkivo dojke
("konzeľvirajočď' kiľurgija - kvadrantektomije, lumpektomije, tumorektomije) seveda ob
istočasnem sistemskem zdravljenju s kemoterapijo in "steri1izaciji'' 
opeľativnega polja in
okolice z obsevalno terapijo.
Sočasno z uvedbo radikalne mastektomije konec pĘšnjega stoletja v ZDA, 
je 
blizu nas, v
sevemi Italiji Inginio Tansini že rekonstľuiraldojko z vezanim režnjemmišice latissimus dorsi.
Rekonstrukcija 
je 
zacvetela v šestdesetih in predvsem v sedemdesetih letih, ko 
je postalo jasno,
da ĺe izzoye bolezni, ne vpliva škodljivo na njen potek in da ima zelo pozitiven psihološki
učinek na bolnice.
Razcvet rekonstrukcije 
je omogoěila uvedba cele vrste novih ľękonstnrkcijskih metod, najprej
razvoj heterolognih metod rekonstrukcije ( silikonski vsadki, tkivni ekspanderji 
), 
kasneje pa
pĺof. ltĺ. Zoĺan M. AľneL dł. med, višji svetnik, Klinični oddelek za plastÍčno kÍĺuĺgijo in
op ekline, Kliniěni center Lj ubljana
I
I
I
I
24

tudi rekonstrukcije z mišično-kožnimi vezanimi in prostimi režnji (latissimus dorsi) ali
kombinacija obeh (silikonski vsadek in reženj latissimus doľsi).
V osemdesetih letih 
je postala pľiljubljena predvsem avtologna rekonstrukcija brez vsadkov,
najprej s pecljatim, kasneje pa s prostim TRAM reżrjem s trebuha'
V devetdesetih letihje pľišlo do uporabe enakega režnja s spodnjega trebuha, ki paje zasnovan
ĺaŽilah prebodnicah (perforantah) iz spodnje globoke epigastrične aľteĺije in vene, ki jim
sledimo skozi mišico rectus abdominis ne da bi jo pri tem izreza|i.Ket ne izrežemo niti sprednje
pole rectusove ovojnice, ampak 
jo 
samo preľeŽemo, je možnost nastanka najbolj običajnega
funkcionalno motečega zapleta po tej operaciji, trebušne kile, minimalna. Kadar pa isti reženj
lahko dvignemo na povrbnjem spoĘem epigastľičnem žilju, ne prizadanemo sprednje
trebušne stene in funkcionalni zapleti sploh niso mogoči.
Primarna ĺn sekundarna rekonstľukcij a
Rekonstrukcija dojke je lahko primama ( takojšnja 
) 
ali sekundama ( odložena 
)' 
Primama sledi
amputaciji med isto operacijo, pri sekundami rekonstrukciji pa med odstranitvijo (dela) dojke
in rekonstrukcijo mine poljubno časa' odločitev glede primarne ali sekundame rekonstľukcije
je predvsem v rokah bolnice, šele potem kirurga onkologa. Rekonstrukcijski kirurg ima pri tem
najmanj besede.
Prednost primame rekonstrukcijeje, da bolnici ni treba skozi "obdobje žalovanjď' za dojko kaľ
ima še posebej ugoden psihološki učinek. Celoten postopek se močno skrajša na račun
manjšega števila opeĺacij. Rekonstrukcija ne prepreči adjuvantne terapije; kadaľ je celjenje
podďjšanojo lahko za nekaj časa odloži.
Izbir z rekonstľukcij ske metode
Izbira metode rekonstrukcije zadeva bolnico in rekonstrukcijskega kiruľga in 
je posledica
naravnih danosti, osebnega prepričanja bolnice in tehnične usposobljenosti kiľuĺga. Samo
kirurg, ki obvlada vse metode rekonstrukcije lahko bolnici ponudi pravo izbiro. Osebno
prepričanje bolnice zadeva njen odnos do hetero in avtologne rekonstrukcije. Če bolnica
zavrača uporabo vsadkov (pľotez intkivnih ľazširjevalcev)je mogoča le rekonstrukcija s telesu
lastnimi tkivi.
Naľavne danosti lahko v mnogočem pogojujejo izbiro rekonstnrkcijske metode' Kadaľ ima
bolnica velike dojke, istočasno paje gĺacilne postave in bi ľada ľekonstrukcijo s telesu lastnim
tkivom bodisi s trebuha ali zadnjice, je jasno, da ni mogoče rekonstruirati enako velike dojke
kotje na zdľavi shani. Torej 
jejasno, 
da bo kasneje za doseg simetrije potrebna redukcija zdrave
dojke.
25

Kadar ima bolnica majhni dojki in dovolj kožę na pĺsnem košu ter ne zavraóa heterologne
rekonstrukcije, pride v poštev takojšnja vstavitev tkivnega ľazširjevalca pod koŽo pľsnega koša,
postopno razšĘanje kože z napihovanjem razšĘevalca in kasnejšazałneĺjavarazširjevalca s
silikonskim vsadkom ( protezo 
).
Tudi kadar se odločamo o avtologĺi rekonstrukcijije potrebno upoštevati naravne danosti in
želje bolnice. Predvsem 
je treba pomisliti na možnosti zapletov in funkcionalne posledice
odvzema tkiva. Profesionalni tekačici na smučeh nikakor ne smemo odvzeti mišice latissimus
dorsi, ker 
jo 
nujno potrebuje v zadnji fazi odĺiva nazaj s palicami, delavki, ki dviguje težja
bľemena ne smemo odvzeti mišice rectus abdominis, keĺ lahko pride do trebušne kile. Bolnici,
ki pogosto hodi v hĺibe ali ki med delom nepľetrgoma sedi, ne svetujemo rekonstľukcije s
spodnj im glutealnim režnj em.
Upoštevati moramo tudi navade pri oblačenju. Brazgotine na odvzemnih mestih in na pľsnem
košu naj bodo skĺite tudi, če bolnice nosijo bolj izrezaĺaob|ač1la.
Cilj vsake rekonstrukcije 
je 
doseči čimboljši estetski in funkciona|ni rezuItat s čim manj
operacijami. Rezultatnaj bo tľajen' operacije papo možnosti čim kĺajše inčim manj zapletene.
Zavedati seje treba, da so estetski rezultati "konzervirajoče'' kiľurgije dojke pogosto za bolnico
težko sprejem\jivi, za rekonstrukcijskega kirurga pa težko popravljivi, zato se je tudi takega
načina operativnega zdravljenja heba lotevati timsko tj. ob sodelovanju onkološkega in
rekonstľukcij skega kirurga.
Sodobna amputacijska kiľurgĺja
Vse veě pozornosti je potrebno polagati tudi na ablacijo tumorja oziroma na mastektomijo.
Tudi toje potrebno skľbno načrtovati upoštevaje velikost in lokalizacijo fumoľjateľ načrtovano
odstranitev bezgavk.
Pogosto 
je mogoča odstranitev tumoľja skozi incizije kot pri redukcijski mamaplastiki. v takih
primerih lahko z iztočasnim posegom na zdravi strani dosežemo želeno simetrijo.
Pogosto 
je mogoče opraviti mastektomijo na način "subkutane mastektomije'' skozi incizije, ki
varčujejo koŽo ("skin sparing incisions'') pri čemer se odstrani kompleks kolobar 
_ 
bradavica,
żlezaínfascijavelike pĺsne mišice ter z majhnim podaljškom v smeri pľoti pazdušni kotanji še
pazdušna limfadenektomija. V takih primeĺih je ohĺanjen kožni "nedrčeľ' skoraj v celoti in ga
je treba samo še zapolniti z dobro prekrvljenim in skoraj v celoti deepiteliziĺanim ľeŽnjem. V
takih primerih lahko pričakujemo lepši estetski rezu|tat.
26

Í
J
Rekonstľukcĺj a po kvadrantektomij i
Neposredni šiv tkivne vrzeli po kvadľantekÍomiji pogosto popolnoma razobliči dojko in
spremeni položaj kolobarja in bradavice. Stanje še poslabša pooperativna ľadioterapija.
Simetrija z zdravo stranjo 
je izgubljena. Tudi posegi na zdraví dojki v smislu redukcijske
mamaplastike ali mastopeksije ne izboljšajo stanja.
Najboljši način rekonstrukcije 
je primama zapolnitev tkivne vľzeli s telesu lastnim tkivom' če
primarna rekonstrukcija ni mogoča, 
je pľi sekundarni rekonstrukciji potrebno najprej
vzpostaviti stĄe kotje bilo primamo po odstranitvi kvadranta in se nato lotiti rekonstrukcije.
V poštev pride najprej zapolnitev vrzeli s transpozicijo pecljatega latissimus dorsi režnja s
hľbtą nato pecljategaVRAM ali TRAM režnja s trebuha aliprostegaVRAM ali TRÁM režnja.
Redkeje pridejo v poštev drugi režnji npr. TUG ali SIE.
Vsi načini rekonstrukcije so lahko popolnoma avtologni, torej uporaba vsadkov ni potrebna
celo pri večjih dojkah.
Vse oblike rekonstrukcije po kvadľantektomiji povzroče optični vtis "krpe'' na prsnem košu, ki
je posledica uporabe koŽe drugačne barve in otipa kot 
je 
koža na prsnem košu. Manj opazne so
takšnezaplatekadarvrzelrekonstruiramo zrežnji.strebuhakotprirežnjihshĺbta'
Rekonstrukcĺja po modĺÍicirani radĺkalni mastektomiji
V Ljubljani 
je 
rekonstrukcija po modificirani radikalni mastektomiji še danes najpogostejša'
Potrebno 
je rekonstruiľati precejšnjo tkivno vrzel, ki sestoji iz defekta kože in mehkih tkiv.
Praviloma 
je 
defekt kože manjši od defełÍa mehkih tkiv kar pomeni, da 
je potrebno del režnja,
ki bo služil nadomestitvi žleze pod obľanjeno kožo prsnega koša deepitelizirati'
Zarekonstrukcijo upoľabimo pravilomarežnje s trebuha sevedą če je tkiva dovolj. To je skoraj
vedno mogoče pri ženskah, ki so že (večlaat) rodile. Pri zelo mladih in suhih ženskah pa se
odločimo za drugačno rekonstľukcijo (glutealni prosti ali latissimus dorsi vezani reŽenj in
silikonski vsadek).
Današnje poznavanje anatomije prekľvaviťve koźe na trebuhu nam omogoča ľacionalno
odločitev o optimalni rekonstľukciji. opľavimo lahko tudi predoperativne diagĺostične posege
z barvnim Duplex Dopplerjem, kjer 
je 
to seveda mogoče, ki nam pokaže glavne žile (AEIP,
AEIS, AcIs), prebodnice iz njih (peľfoľantne žile 
) 
in pretok kľvi skomje.Tako lahko že pred
opeľacijo vemo kakšen je optimalen način rekonstrukcije.
Kadarje spodnja povrhnja epigastrična arterija močną lahko na njej brez nevarnosti dvignemo
celoten reženj med obema sprednjima zgornjima iliakalnima tmoma ter med popkom in
simfizo. V tem primeru dvignemo ľeženj nad aponevľozo trebušnih mišic. odvzemno mesto
27
1
i
I

zašijemo kot estetsko abdominoplastiko. Ker nismo prerezali aponevroze trebušnih mišic ne
more nastati trebušna kila.
V pľimerih, ko ne najdemo zadovoljivo velike spodnje povrhnje epigastrične aľterije ( pľemer
večji od 1.5 mm 
), 
se odločimo poiskati lateralne žile prebodnice skozi spľednjo o1o rektusove
ovojnice nad lineo arcuato. Če so le te primemo velike, ob njih prerežemo spĺednjo polo in jim
skozi mišico sledimo do spodnje globoke epigastrične arterije iz katere izstopajo. Pľi tem
popolnoma ohĺanimo mišico ľectus abdominis in sprednjo polo njene ovojnice, reženj pa
dvignemo kot "prebodni'' ali "perfoľator''' oziroma navadni kožĺri ľeženj namesto
mišično-kožnega. Keľ ne pride do defekta sprednje pole ovojnice, lahko vÍzel zlahka
neposredno zašijemo in je možnost nastanka kile minimalna.
Kadar pa ne najdemo večjih lateralnih prebodnih Žil, dvignemo pľosti TRAM reženj, z
minimalnim (4 X 3 cm 
) 
odvzemom rectus abdominis mišice in sprednje pole njene ovojnice.
Tudi v takih primerih lahko nastalo vrzel neposredno zašijemo brez upoľabe aloplastičnih
mĺeŽic tako, da je veľjetnost nastanka kile majhna ( v naših primerih mĄša od 3% 
).
Proste reĄe praviloma priključimo na sprejemni arteľijo in veno mamarijo intemo kar
omogoča lažje delo v eni ĺavnini, boljše pľetoke kľvi in lepši estetski rezlttat. Za pristop na to
žilje ponavadi odstranimo hetje ali četrto rebro v dolžini 4 
_ 
5 cm kar nima funkcionalnih ali
estetskih posledic.
oboj estľanska rekonstľukcij a
Vse več je tudi primerov, ko je potrebna obojestranska mastektomija in ĺekonstľukcija. V takih
primerih dojki največkat rekonstľuiramo s polovico TRAM režnja ( natančneje z mišično 
-
kožnim režľljem na globoki spodnji epigastrični arteriji in veni 
). 
Najprej je treba doseči
simetrijo kar nam ta rekonstrukcijska metoda nedvomno omogoča. Seveda pa ne moremo na ta
način rekonstruirati velikih dojk.
obojestranska rekonstrukcija 
je mogoča fudi s pomočjo prostih spodnjih ali zgornjih lutealnih
reżrjev kar paje povezano z obračanjem bolnice na operacijski mizi in z dolgim tľajanjem
opeĺacije.
Kadaľ avtologna bilateralna rekonstrukcija ni mogoča, dojki ľekonstruirano z vezanima
latissimus dorsi mišično kožnima režnjema in silikonskimi vsadki'
Rekonstľukcija po ľadikalni mastektomiji
Praviloma gre za sekundame rekonstrukcije kjer 
je 
nujna uporaba mišično 
- 
kožnih ali kožnih
ľežnjev saj 
je potrebno odstraniti kožo spremenjeno zaradi radiodermatitisa, kije bila kot prosti
transplantat položena neposľedno na rebra. Večkĺatje tľeba rebra zajeta z osteomielitisom tudi
odshaniti' Kadaľ bi to povzľočilo nestabilnost prsnega koša, je tĺeba rebra učvrstiti s presadki
)Ż
28

Íeber z zdrave strani ali s kovinskimi ploščicami. Včasih so tkivne vrzeli tako velike, da 
je
pohebna upoľaba večjih prej omeąienih režnjev. Pri osteomielitisu 
je 
vamejša rekonstrukcija z
mišično-kožnimi kot s kožnimi režnji.
Rekonstľukcĺja bľadavice ĺn kolobaľja
3 mesece po rekonstrukciji dojke z operacijo v lokalni anesteziji nadomestimo še kolobar in
bľadavico. Bradavico rekonstruiĺamo z ružutim ĺežnjem ( skate flap 
) 
iz kože in maščevja
rekonstruirane dojke, bradavico pa s prostim presadkom kože z notranje temneje pigmentirane
strani stegen ob velikih sramnih ustnicah.
Tľajanje rekonstrukcijskĺh operacij
Primarna rekonstrukcija s prostim TRAM režnjem traja 6 ur, sekundarna pa 4 ure. Bolnica
vstane 48 ur po operaciji in odide domov po 7 dneh. Uspešnost opeľacije je 96%;o, možnost
nastanjka kile manj kot3Yo. Avtologna rekonstrukcija daje trajne rezultate, ki so s časom vse
boljši. V primerjavi z rekonskukcijo s pomočjo vsadkov gre za precej daljšo in bolj napomo
operacijo' operacije z vstavitvijo vsadkov so katke ( kľajše od 2 uĺ 
) 
vendar imajo v l0 
_20 o/o
primerov za posledico skčenje kapsule okrog vsadka' To pa povzroči (številne) dodatne
operacije z nepredvidljivimi posledicami. Včasih 
je potrebna celo odstľanitev vložka inkasneje
avtologna rekonstrukcij a.
Zaključek
Z rekonstrukcijo dojke se v Ljubljani sistematsko ukvaĺjamo od leta 1987 
, 
ko smo pľvi v svetu
pričeli dojko rekonstuirati s pľostim TRAM režnjem, ki 
je 
še danes največkľat uporabljena
metoda rekonstľukcije dojke. V tem času smo skupaj z onkološkimi kirurgi ali sami
rekonstruirali več sto bolnic po delni ali popolni odstranitvi dojke. Sodelovanje obeh kirurških
timovje vzgledno. Rezultati rekonstrukcij so dobri. Bolnice so v veliki večini zadovoljne. Poleg
prostega TRAM režnja smo uvedli tudi bilateľalno rekonstrukcijo s prostim TRAM režnjem,
opisali smo anatomijo vene mamarije inteme in svetovali uporabo te žilne osi kot sprejemno
mesto izbire zaradi številnih prednosti pred žilami v pazduhi. Dojko smo začeli prvi v svetu
rekonstľuiľati z režnjem na spodnji povľĘi epigastrični arteriji in veni. Racionalno se
odločamo o dvigu režnjev s trebuha.
V prihoĄe si skupaj s kolegi onkologi Želimo skupne samo rekonstnrkcijam dojke namenjene
opeĺacijske dvorane kjer bi bili plastični kirurgi stalno na voljo v primeru potrebe po
rekonstnrkciji. Število novo ugotovljenih ľakov dojke namľeč narašča, enako pa velja tudi za
želje bolnic po rekonstľukciji.
29
'f
+

Redukcĺjska mamoplastika
Je vmesno področje med rekonstrukcijsko in estetsko kirurgijo. Čepľav sta primama cilja tega
posegazmanjšanjeteže involumnadojk, je enakopomemnatudi izboljšava zunar|egaizgleda'
Različne tehnike so si vedno bolj pododbne, zatoje povdarek vse bolj na izboljšanju estetskega
izgleda. Istočasno 
je pomembna tudi ohĺanitev senzibilitete in fizioloških funkcij dojke.
Čeprav med ĺedukcijsko mamoplastiko in mastopeksijo obstaja bistvena raz|ika, obe tehniki
rabita enako načrtovanje.
Anatomija ĺn fiziologija
Meje normalne ženske dojke so drugo rebro zgoraj, sedmo rebro spodaj, rob prsnice medialno
teľ dlje od spľednje pazdušne črte lateralno. Dodatno se prsna žleza šiľi v smeri proti pazduhi v
obliki Spence-ovega ali pazdušnega ľepa.
V zgornjem delu leži Žlezno tkivo nad pektoralno facijo, lahko pa sega skoznjo v pĺsno mišico.
V spodnjem delu leži žlezno tkivo nad fascijo mišice serľafus anteľioĺ, obliqus extemus in
ĺectus abdominis.
Senzibilna ineľvacija zgornjega pola dojke izvira iz supĺaklavikulamih živcev, ki nastanejo iz
tretje in četrte veje cervikalnegapleteža.Kożo medialne dojkę senzibilno oŽivčujejo senzibilne
veje drugega do sedmega interkostalnga živca. Dominantna inervacija bradavice izv'lĺa 1z
lateĺalnih kožnih vej čeffiega inteĺkostalnega živca. Lateralne kožne veje drugih interkostalnih
živcev oživčujejo areolo in kožo dojke preko srednje ključnične čľte.
Dojka se prehĺaqjuje prek treh glavnih virov. Arterija mamarija intema preskrbuje medialni del
skozi prebodnice ob robu prsnice(60%). Lateralni del dobi pľekĺvitev iz arterije thoracike
lateralis(30%). ostalo se prehĺanjuje iz sprednjih in lateralnih vej tretje, četľte in pete lateralne
interkostalne aľteľije. Seveda se omenjeni žilni sistemi med seboj široko prekľivajo kar
omogoča vamost raznih načinov načrtovanja pecljev s kolobarjęm in bľadavico.
Vensko kľi odvajata v glavnem dva venska sistema, povrhnji in globoki. Povrhnji se deli v dva
tipa, transveĺzalni in longitudinalni' Pľečne vene potekajo medialno v podkožnem pĺostoru in
se pĺazĺrijo v veno mamarijo intemo skozi številne prebodnice. Yzdolžnę veje potekajo proti
supĺastemalnem prostoru in se pľaznijo skupaj s povrhnjimi vratnimi venami. Glavnina
globokega sistema se prazni v povĘe vene mamarije interne. Dodatna venska drenaža 
je lahko
tudi proti pazdušni veni ter zadaj skozi perforantne vene v interkostalne vene in od tam v
vertebralne vene.
Limfatična drenaŽa 
je vzpoĺedna venski in poteka preko kože, osi mamarije interne, zadnjega
inteľkostalnega žilja in v smeri pľoti pazduhi. Večina konča v pazdušnih bezgavkah,3-20%o pav
kanalih thoracike inteme.
).
30

Zaveéino žensk pomeni involucija žlez po poĺodu izgubo oblike in volumna in sproži zahteve
po povečanju, mastopeksiji ali obojem hkrati. Tudi zmanjšanje estrogena in progesteľona v
menopavzi 
je povezano z involucijo ž\eze. Kasno v menopavzi alveolamo tkivo skoraj izgine,
ostane samo duktalni sistem, maščoba in vezivo.
Metaboličnih ĺazlogov zahipenrofijo dojk in gigantomastijo do sedaj niso odkrili. Verjetno gre
za genetsko predispozicijo, povečano splošno telesno teźo in odraz občutljivosti končnih
organov na hormone.
Indikacije
ŽenskeŽele zmanjšanje dojk iz fizikalnih (teža) in psihičnih razlogov (nevabljiv izgled)'
Težke, viseče dojke, povzročajo fizične nepĺijetnosti' Pogosto se Ženske pritožujejo nad
bolečinami v vratu in hĺbtenici, na ramah ostajajo vdrtine trakov nedrčkov, ki se zaž.ro v tkiva.
Dojke same po sebi so lahko boleče, koža v inframamami regiji pa vneta in maceriĺajoča.
Psihološko lahko pľevelike dojke pomenijo obremenitev tako za najsürico kot za odraslo
žensko. Nelagodje še pospeši enostranska hipertrofija z asimetrijo.
Zmanjšanje dojk 
je 
najbolj umestno po končani rasti. Izjema je mladostna (uvenilna)
hipertofija kjer 
je 
razlog za opeľacijo bolj normalen psihosocialni razvoj' Tudi ženske v
šestdesetih in sedemdesetih letih se odločijo za Íake operacije ker operacija razbremeni
demineralizirani skelet.
Dve študiji sta pokazali ugodne učinke zĺrranjšanja dojk v smislu zadovoljstva bolnic in
izboljšanja znakov kot so bolečine v vratu, ramenih in hrbtenici.
Motivacija za ĺedukcijo dojk in boljšo harmonijo telesnih razĺnerij mora biti dovolj veliką da
odtehtanezaželene posledice - brazgotinjenje, zmanjšano občutljivost in fizioIoške funkcije.
Zgodovĺna
Skozi vso zgodovino so bile velike dojke simbol ženskosti in zĺnožnosti dojenja. Kljub temupa
je bil izgled Žensk z nesorazmemo velikimi dojkami za standarde tistega časa vedno prej
gľotesken kot vabljiv. okrasni privesek se lahko izľodi v deformiteto. Zaraditegaje stoletja
obstajala želja po operaciji, ki bi zmanjšala dojke do ńormalne velikosti.
Pľvo pravo redukcijsko mamoplastiko 
je opľavil Anglež William Durston leta1699' Nastajale
so nove in ĺove tehnike, večni problem paje ostajalo preŽivetje kolobarja in bradavice. Thoľeku
(1931) pripisujejo prvo uspešno ređukcijsko mamoplastiko s prostim prenosom mamile čepĺav
jo je 
Lexer verjetno opravil vsaj 10 let prej.
Leta l93l 
je 
Schwarzmann razjasnil subdeľmalno pľeskrbo bradavice s kľvjo. Čepľav to ni
popolnomares, je prav to botrovalo deepitelizaciji dermalnih pecljev kotjihpozna sodobnost in
kamor spadajo tehnike Strömbecka, Skooga in McKissocka'
3l
I
+

Wise 
je leta 1956 predstavil naris tehnike obmjene črke T, pri čemer se 
je 
naslanjal na
spoznanja Aufrichta in Penna. Ta narisje skupen večini današnjihtehnik razen tehniki lateralne
resekcije Dufouľmentela in Moulya, ki 
je nastala 1971. Modifrkacija slednje 
je 
RegnaultovaB
tehnika kerje resekcija kože podobna veliki čľki B. Brazgotina poteka v loku od areole proti
pazduhi pri tem pa se izogiba medialnemu delu dojke.
Resekcija centľalnega, spodnjegapola žleze,prav tistega, ki ga okanjatatehniki veľtikalnega in
spodnjega pecljaje dosegla vľh v Aľies-Pitanguyevi tehniki.
Strömbeck 
je leta 1960 prvič uporabil dermalno-subdeľmalni pecelj na katerem 
je lahko vamo
prenesel bradavico na višji položaj. Žlezno tkivo 
je reseciľal nad in pod prečnim dvopecljem,
pri čemer 
je 
v izogib nekĺozi kože sosednja tkiva le minimalno podminiral.
Skoog 
je 
to tehniko iz dvopecljate spremenil v enopecljato.
Tako rekonstruirane dojke so imele škatlasto obliko in retrahirana kolobar in bradavico.
1972 
je 
McKissock opisal transpozicijo bradavice na dermoglandulamem bipedikulamem
režnju' ki se zapogne sam pľeko sebe. Povdaril 
je pomembnost natančnega pĺedopeĺativnega
načrtovanja.
Ribeiĺoje 1 975 pľvi predlagal tľanspozicijo bradavice na spodnjem dermoglandularnem peclju'
To tehniko, ki ohranja ineľvacijo kolobarja in bľadavice so kasneje modificiĺali Courtiss in
Goldwyn ter Georgiade in sod.
Leta 1973 so Weiner in sod. uporabili zgomji dermalni pecelj.
Končno 
je Balch leta l981 uporabit tehniko centralne gmote brez konvencionalnega peclja.
Modifikacije zgodnjih tehnik so izboljšale varnost in preživetje kompleksa kolobar-bradavica
in kožno-podkožnih režnj ev.
Nato se 
je pozomost usmerila k esteskim izboljšavam izg'l,eda, končno pa k ohraniwi
senzibilitete aľeole in mamile tęr k fiziološkim funkcijam' predvsem k dojenju.
Sodobne tehnike redukcijske mamoplastike
Delimo 
jih glede na načrt resekcije kože in po nastalih brazgotinah.
Pri eni skupini operativnih tehnikje brazgotina lateralno in poševno od aľeole, da se izogne
medialni komponenti (Regnault).
Druga skupina (McKissocĘ upoĺablja brazgotino v obliki obrnjene črke T z medialnim
podaljškom v inframamami gubi. Tatip operacij zbrazgotinami v obliki obrnjenega T se
odlikuje s predvidljivostjo, zanesljivostjo in ruriverzalnostjo pri majhnih, sredjih in velikih
redukcijah.
T
I
I
32

Najpogostejše med temi operacijami so redukcije z vertikalnim pecljem, spodnjim pecljem in
centralno gmoto.
Tehnĺka vertikaln ega p eclj a (McKiss o ck, 197 2)
Primarno se ohrani zgomji dermoglandularni most za stľuktumo opoľo, pĺi čemeľ prihaja
prekľvitev aľeole in mamile skozi subdermalne in ohranjene parenhimne žile pod areolo in
mamilo.
Tatehnikavertikalno reduciracentralno žlezo, ohĺanjapabipedikulami reženj, ki se prekrvljuje
zgoraj na zgom1em robu okna nove areole in spodaj na mišicah v predelu inframamame gube in
prsnega koša. ReŽenj nosi areolo in mamilo in se kljub deepitelizaciji zanaša na pĺekľvitev iz
spodaj ležečega paľenhima.
Kritična točka te tehnikeje načrtovanje naľisa na sprednji straĺri pľsnega koša.
Tehnika spodnjega peclja (Robbins, 1977)
Gre za modifikacijo tehnik McKissocka in Ribeira in jo pripisujemo Robbinsu, Couľtissu in
Golwynu ter Georgiadeju s sodelavcem.
Načľtovanje za operacijo 
je 
enako kot pri McKissockovi operaciji.
Na enak način določimo fudi položaj nove mamile in kolobarja.
Dermoglandulaľni pecelj ima4-9 cm široko bazo vpredelu inframamarne gube. Deepitelizacija
je 
omejena na pecelj do malo iznad areole in mamile. Kožno-parenhimsko resekcijo opravimo
lateralno in medialno od peclja pa tudi višje od peclja v predelu ključavnice. Pri resekciji
pazilmo, da predvsem lateralno ohranimo plast tkiva nad fascijo prsnih mišic. 1 cetimeter nad
zgomjim robom mamile pľekinemo pecelj vertikalno do prsne stene pri čemer pa ne smemo
spodľezati cirkulacij e.
Po resekciji nam toĘ ostane spodnji pecelj żlearcga tkiva in dermisa, ki se prehranjuje skozi
perforante skozi žlezno tkivo iz prsne stene in skozi dermis iz področja inframamarne čľte. ob
areoli 
je 
debelina peclja 2-4 cm, ob inframamami gubi pa 4-10 cm.
Kompleks areola_mamila se po resekciji potegne v pravi položaj v ključavnico, nato pa se zašije
skupaj medialni in lateľalni kożlo-podkožni režeĄ.
Ta tehnika 
je 
danes najbolj populama v svetu.
JJ

Tehnika centralne 
gmote (Balch, 1981)
Pecelj ima bazo zgolj na mišičju osrednjega pľsnega koša in nima stika s kožo.
Preoperativni načrt 
je enak kot pri McKissockovi tehniki.
Kožo se deepitelizira v področju celotne ključavnice do areole in mamile pľi čemeĺ se slednji
ohľani.
Incidira se v inframamarni gubi vertikalno do fascije pektoralne mišice. Incizija sledi postrani
medialno in lateralno okrog centralne ključavnice ter pod kožno-podkožnima režjema, ki ju
dvignemo v standardni debelini kot pri drugih tehnikah.
Nato ekscidiramo medialne in lateralne spodnje kvadrante koŽe in źlezę iĺ tudi centralno
spodnje tkivo med areolo in mamilo ter inframamarno gubo v enem samem elipsoidnem kosu,
ki zajema tudi aksilaľni rep. Dermis okog ključavnice zareżemo samo toliko, da lahko
transponiramo centľalno gmoto v ključavnico. Režnje zašijemo kot pri drugih tehnikah.
Amputacĺja dojke in prosti pľesadek bľadavice
Dobra alternativa redukcijski mamoplastiki s pecljem, ki nosi bradavico, 
je amputacija dojke s
prostim presadkom bradavice.
Metoda daje lepo oblikovane dojke, še posebej pri debelih ženskah. Slaba lastnost te metode 
je
izključno nenaravnost kompleksa kolobar-bĺadavica; ízglba senzibilitete, izguba projekcije
bradavice, predvsem v erektilnem stanju, izguba laktacije ter delna depigmentacija areole.
Metoda 
je hitra in se uporablja predvsem pri ženskah z gigantomastijo, ki imajo več kot 2500
grÍrmov tkiv na eno stran ter pri bolnicah z drugimi raz|ogí, kot na primer visoka starost ali
sistemska bolezen,kjer skušamo čim bolj zmanjšati izgubo krvi in tľajĄe operacije.
Taka operacijaje metoda izbiĺezastarejšeżenske, ki Žele redukcijo zaradi naraščajočih znakov
demineralizacije skeleta.Nekateri uporabljajo to metodo tudi talcat, kadar je spodnji pecelj
daljši od 15 - 18 cm.
Metode ne bi priporočali pri mladih in neporočenih ženskah.
J
34

T
J
Mastopeksija
Mastopeksija pomeni dvig areole in mamile brez ali z minimalno ľedukcijo žleze.
opeľacija je zato skoraj popolnoma enaka redukcijski mamaplastiki, vsaj kaľ se tiče
načrtovanja in narisa. Če gre pri redukcijski mamaplastiki predvsem za ponovno vzpostavo
ravnotežja zaradi porušenega fiziěĺega izgleda in za zĺranjšanje občutka teže v mišično
skeletnem sistemu, pľinaša s seboj tudi očiüro, čepľav sekundamo estetsko dobrobit.
Mastopeksija pa je 
v bistvu popolnoma estetska operacija.
Če hhko manjšo stopnjo rezidualne ptoze vzamemo v račun pri dobro opravljeni ľedukcijski
mamaplastiki, je 
le ta pri mastopeksiji nesprejemljiva.
Indikacije : ženske, ki žele mastopeksijo, jo 
že|e da bi izboljšale svoj estetski izgled, predvsem
nižji položaj svojih dojĘ ki ga povzroči raztegnjena koža in izguba volumnaŽleze. Ta sicer
naraven pľoces staľanja lahko pospešijo izgabateže, nosečnost, dojenje in menopavza.Vse to
lahko še poslabša prisotnost strij.
Ptozo lahko po Regnaulfu klasificiramo po stopnjah. Prva stopnja 
ptoze je kadaľ se bradavica
spusti do inframamame črte' Ptoza druge stopnje je,kadaľ je bľadavica pod inframamamo čľto,
vendaľ višje od najnižje točke dojke. Ptoza tretje stopĄje 
je, 
kadar se bradavica nahaja na
najnižji točki dojke.
Psevdoptoza se imenuje stanje razvlečene kože dojke, čepľav se bradavica nahaja nad
inframamamo ěrto.
ZaplLeti pľi redukcij ski m am aplastikĺ in m astopeksij i
ZapIete lahko delimo v napake zaľadi načľtovanja, napake v izvedbi in pooperativne zaplete.
Temeljni kamen obeh operacij 
je natančno predoperativno načľtovanje, ki naj zagotovi dovolj
veliko simetrično in estetsko zĺĺtanjšanje dojk' Najpogostejša napaka v nač'rtovanju je previsok
položaj bradavice. Skoraj vedno mora biti le ta nameščena blizu inframamame gube, pri čemer
mora biti navpični krak med bradavico in inframamarno gubo krajši od 6 cm. Bradavica je
lahko postavljena tudi preveč medialno ali preveč lateralno od srednje črte.
Nezadostna resekcija kože ali nezadosfira ľesekcija žleze na obodu dojke lahko povzroče
škatlast, neprivlačen ali nepravilen izgled dojke, po drugi stľani prevelika resekcija predvsem
centralno, povzroči, da dojka nima več primerne velikosti ali projekcije.
čeprav se hipeľtrofiji brazgotiĺ ne moremo izogniti, 
jo 
lahko dodatno potencira pľevelika
resekcija kože, ki povzroěi povečano napetost kože na šivni črti ali pa nespametna lokacija
iĺcizij z'naj inframamarne črte.
35

Asimetrija nastane, ko pľej simetriěne dojke različno zmanjšamo ali pa, če premajhno
pozornost namenimo simetriji pri dojkah, ki so v začetku asimetĺične'
problem je lahko tudi symmastija ali izgubarazcepamed dojkama, bodisi zaradi hipertrofije ali
pa kot pooperativni ľezultat po redukciji, ko se oba medialna kĺaka incizije združita v sľednji
črti. Temu se lahko izognemo na ta način, da nikakor ne zdruŽimo obeh črt, ali pa da kadar 
je to
neizogibno, opľavimo V-Y ali W plastiko.
Pľeveč ozek pecelj lahko povzroči ishemijo ali nekrozo kolobaĺja in bradavice teĺ s tem izgubo
le teh.
Tudi izguba senzibilitete kolobarja ali bľadavice se da z izvedbo opeĺacije preprečiti. To
uspemo naľediti tako, da zadrżimo podporo kolobarju in bĺadavici na centralno lokalizirani
dermoglandulamibazi. Zmanjšana prekrvitev kože a|iżLeze s pľeveliko resekcijo ali prevelika
napetost na šivni črti lahko povzroči nekrozo maščevja, dolgotrajno celjenje s tvorbo sinusov
ter odmrtje kože.
Manjše nekĺoze kožnih režnjev' prevsem v stiku obrnjene čľke T so dokaj pogoste.
Do infekcije po ľedukcijskih mamaplastikah ali mastopeksijah pľide le redko'
Pooperativna kavitev ali hematom sta redka, ker veěina zdravnikov uporablja aktivno drenažo.
Najpogostejše razoěaranje po omenjenih operacijah 
je slabo, predvsem hipeľtrofično
brazgotinjenje.
Pľi redukcijski mamaplastiki moĺamo preden se odločimo za operacijo pľedvsem pretehtati na
eni strani velike, moteče, neestetske dojke napram manjšim, simetričnim, lepšim, vendar
obdanim zbrazgotinami. odločitev 
je vedno v rokah bolnice.
Krčenje (kontrakcĺja) kapsule
Eden najpogostejših zapletov povezanih s povečevanjem dojkje nastanek fibrozne ovojnice,
obdajanje vsadka z njo in krčenje te ovojnice (kapsule) kaľ se pokaže pri 50% ali več bolnic,
odvisno od kliničnih izkušenj zdravnika in sistema klasifikacije kapsul.
Klinično tľdoto po povečevanju dojk z vsadki in krčenje kapsul okoli vsadka klasificiramo po
Bakerju' Izvima klasifikacija 
je bila nedavno prilagojena in vključuje rczlltate rekonstrukcije
dojk s pomočjo vsadkov.
Bakeťeva klasifikacła ugotavljanja zapletov po povečevanju dojk z vsadki
Bakeľ I Dojkaje popolnoma normalna; nihče ne more reči, da 
je 
š1o za povečevanje dojk.
36

l
Baker Il Minimalna kontrakfura; kirurg opazi, da 
je 
bila dojka povečana, pacientka pa
nima pritožb.
Bakeľ III Zmema kontraktuľa; bolnica čuti nekaj trdote
Baker IV Huda kontraktura;jasnaže naprvi pogled
Bakerjeva klasifikacijaje subjektivną kljub tem1lpazazl'atako idealen kot slab rezultat. Caffee
je 
dokazal, da imajo vsi vsadki polnjeni s fiziološko raztopino element tipljivosti. K temu naj bi
pripomogli prenapolnjenje starejših okľoglih vsadkov in fizikalne sile v rani. Enako opažamo
tudi pri novih anatomskih vsadkih.
Klinično ugotovljivo skrčenje kapsule lahko povzľoče : migracija molekul silikonskega gela
skozi elastomersko zunanjo školjko' ľeakcija tujkovegatipa, avtoimune bolezni 
- 
kolagenoze,
genetska predispozicija k tvorbi kapsule, infekcija ali kontaminacija z bakterijami, hematom ali
povľšinske značilnosti vsadka'
Na celični ravni sproŽita stik s tujo snovjo in prisotnost Staphylococcus atrreusa nenoľmalno
aktivnost fibĺoblastov kar vodi do nastanka krčenja kapsule' Specifična etiologija do sedaj na
žalost ni bila dokazana. Tudi mĄša incidenca ob upoľabi vsadkov prekritih s poliuretanom se
dolgoročno ni izkazalazaÍoćno, saj pride do degradacije in izginotjapoliuretana. Spreminjanje
površine vsadka iz gladke v teksturiľano kar naj bi omogočilo vraščanje Íibrozrega tkiva v
povľšino vsadka podobno kot pri poliuretanskih vsadkih do danes še ni prepričljivo dokazalo
prednosti.
Nedvomno pa se vsi strinjajo, da ie kapsulamih krčenj manj 
pri 
subpektoralni vstavi vsadka 
(Jle
glede na to alije vsadek 
gladek 
ali 
površinsko 
razbrazdan) in ob uporabi vsadkov polnjenih s
fiziološko raztopino.
Teksturirana powšina presadka pri Živalihje povezana z nastankom debelejše kapsule in s
povečano incidenco krčenja kapsule.
Incidenca kontrakcije kapsule se zmanjša ob sistemskem dodajanju širokospektľalnih
antibiotikov in lokalnem injiciranju z njimi. Kapsulotomija in kapsulektomija ne preprečita
ponavlj aĺlja kčenj a kapsule.
Zaprta kapsulotomiją ki je pri vsadkih polnjenih s silikonskim gelom povzĺočila pogoste
rupture, tudi pri vsadkih polnjenih s fiziološko raztopino ne pride v poštev'
V kapsuli pogosto pride do kalcifikacij (veljazaproteze polnjene s silikonskim gelom in s
fiziološko raztopino) kar povaoči še večjo tľdoto in oteži mamografijo in njeno
interpretacijo.Seveda pa večina izkušenih stľokovnjakov za mamogrĄo razloči med maligno
kalcifikacijo zandiraka in benigno v brazgotini, ki obkľoŽa vsadek.
37
l
I
+
+

ĺ
Avtoimune boleznĺ in bolezni vezivnega tkĺva
Y .. .
Stevilni so opisi primerov kjer naj bi šlo za povęzavo med vstavitvijo silikonskih vsadkov in
boleznimi vezivĺega tkiva, predvsem za sistemsko sklerozo kar pa so velike populacijske
retľospektivne ľaziskave (olmsted County-Mayo Clinic, Nuľses Health study Cohort, Boston)
ovrgle, keľ niso našle statistično pomembnega dviga rizičnosti.
Bolemi vezívnega tkiva, ki so jih povezovali s silikonskimi vsadki so bile : sklerodeľma in
sklerodermi podobne bolezni, reumatoidni artritis, sistemski lupus erythematosus, Sjogĺenov
sindrom, dermatomyositis, polymiositis, in polymyalgia ĺheumatica' Rezultati ľaziskav so
pokazali, da je nevamost, da bi silikonski vsadki povzočali avtoimune bolezni, zelo majhna.
Leta 1992 je društvo ameriških revmatologov ugotovilo, da ni dokazov, da bi vsadki lahko
povzroěali katerokoli sistemsko bolezen.
Kljub temu se imunologi bojijo, da lahko silikon deluje kot antigen, da nastanejo kompleksi
protiteles sestavljeni iz silikona in pľoteinov in da v končni fazi pĺide do odložene
preobčutlj ivostne reakcij e.
Pri bolnicah z vsadki, ki so simptomatske, ne gle za definiĺano bolezen veziva, ampak za
kombinacijo znakov kot so myalgia, bolečine v mišicah in sklepih in kľonično utrujenost kaľ
opisujejo kot človeško adjuvantno bolezen. Kazalo naj bi namreč na potencialno povečano
antigenost, ki naj bi 
jo 
sprožal adjuvant silikon. Pľi glodalcih so dokazali, da je 
silikon pľecej
ineľten in neprimeľen kot potencialni adjuvant.
Serumske ľavni silikona so pri bolnicah s silikonskimi vložki lahko dvignjene kaľ pa lahko
nastane tudi zaradi dnevnega zauźitja pijač (piva)' HLA tipizacija je pokazala genetsko
predispozicijo za nastanek nekaterih simptomov (Íibromyalgia) zaradi specifičnega genotipa'
Z natančnimi serumskimi markeĺji lahko napovemo zaplete pľi takih osebah'
S sedaj dosegljivimi serološkimĺ, imunološkimi alĺ epidemĺološkimi ľaziskavami ni bilo
mogoče pľeprĺčljivo dokazati etiološke povezave med silikonskimi vsadki in boleznimi
vezivnega tkiva.
odstľanitev pľotez (eksplantacija) in kapsule (kapsulektomija)
Ruptura silikonskega vsadka napolnjenega s silikonskim gelom povzroči prehajĄe prostega
silikonskega gela v žlezni parenhim in mehka tkiva ter s tem potencialno škodo. opisane so bile
intraduktalna migĺacija ter distalna diseminacija v ingvinalne in pazdušne bezgavke ter na
nadlaket.
V kapsularnih tkivih ob vsadku so makľofagi, ki so odgovomi za fagocitozo silikonskih
delcev.V tkivih' ki obdajajo silikonski gel, so odkrili tudi T in B limfocite, ne pa tudi pľotiteles.
To govori proti teoľiji avtoimunih bolezni, ki naj bi nastale ob inteľakciji pľostega silikona v
kapsuli in kasnejšega nastanka kompleksa antigen-protitelo.
38

l
Eksplantacija in kapsulektomija je 
bila indiciranapri simptomatskih bolnicah z ali brezznakov
ruphľe. Kljub temu pa je kapsulektomija ob eksplantaciji nekaj, kar naj ne bi bilo rutina ali
nujno potrebno. Komplikacije kapsulektomije so hematom, bolečiną deformacija izgleda
dojke, tuorba cist in retenca delcev silikona. Zaostali sitikon lahko moti interpretacijo
mamografije zaradi svoje radioopačnosti.
Bolnice, ki žele eksplantacijo, jo 
žele predvsem zaľadi strahu pred mogočimi stľanskimi učinki
silikona, manj pa to željo povezujejo z rupturo vsadka.
74% bolĺic po estetski povečavi dojk z vsadki 
je pristalo ob eksplantaciji na zame4javo
silikonskih vsadkov, medtem ko se 
je 
le ena od sedmih bolnic, pri katerih 
je 
bila eksplantacija
potrebna zaradi sistemskih nakov, odločila za eksplantacijo in ponovno vsaditev.
Pĺi 36% simptomatskih bolnic pod kontrolo revmatologov je po eksplantaciji prišlo po 22
mesecih do izboljšanja simptomov.
Ni prepričljivih dokazov, da bĺ bila ob eksplantaciji poÚrebna tudĺ kapsulektomĺja.
Karcĺnogeneza
Poročila o możrosti nastanka raka zaradi ľazgradnih produktov poliuretana in nastanku
saľkomovpo implantaciji pripodganah so povzľočila skrb gledepovečane incidence karcinoma
med populacijo bolnic z vsadki.
To sta pľeiskali dve veliki epidemiološki študiji (v Albeľti v Kanadi so 11676 ženskam po
povečavi dojk sledili 13 let, v Los Angelesu pa so bolnicam z vsadki sledili 15.5 let)'
Študijĺ sta potazali manjšo prisotnost karcinoma dojke pľi bolnicah z vsadki kot pri bolnicah
brez njih' Bolnice v Alberti niso imele s poliuretanom obloženih vsadkov. Dva izmed moŽnih
zaključkov sta, da 
je pri bolnicah z majhnimi dojkami možnost nastanka ľaka manjšą ali pą da
je 
silikon biološki zaščitrik pred rakom dojke, karje bilo dokazano pri podganah'
Živali,ktso 
jim 
vstavili vsadke pod mleěnežlezeso imele statistično anačilno niŽjo incidenco
raka dojke za52o/o v primerjavi s kontrolnimi Živalmi. Silikon naj ne bi povzročal raka ampak
celo zniževal incidenco z neposľednim vplivom na žlezno tkivo. Živali, ki sojim vsadke vstavili
nahrbet, stľan od žleznegatkiva, so imele 34%oveějo incidenco raka.
Hipotetični zaščitni vpliv vsadkov izgleda povezan z lokalnim kontaktom na nivoju żlemega
tkiva in aktivacijo makľofagov po nastanku kapsule'
V drugi študiji 
je 
lai bolnic z silikonskimi vsadki uničila celice ĺaka dojke v celični kultuľi.
39
ł
+

Detekcija ľaka dojke in pľeživetje žensk z vsadki
Ali pride pri bolnicah z vsadki 
,ki 
zboLę zarakom dojke, do zamika pri diagnostiki in zaradi tega
slabše pľognoze bolezni?
Dokazano 
je 
bilo, da vsadki lahko zakĺijejo lezije v žleziin otežijo mamografsko diagľrostiko
ter zavlečejo postavitev diagnoze rak dojke. Prav takoje bilo dokazano, dazaradi vsadkov ni
mogoče mamogĺafsko pregledati 22 do 83% žleznega tkiva. Po drugi strani pa je mogoče z
odrivanjem pľoteze preiskati ce\o žIezo (Eklund in sod.). 13.5% belih Američank bo za
življenja zbolelo za rakom dojke. Zato 
je 
ameriško društvo rađiologov priporočilo naj se zaradi
možnosti spregleda rakaste lezije pri mamografiji, ki lahko zavĺe diagnozo in zdravljenje,
bolnice z vsadki pregledujejo v posebej priznanih institucijahzznanjiz.atovrstno mamografijo.
V A1berti so pregledali |3Ż46bolĺic zrakon dojke in gtedali diagrrozo in preživetje. Niso našli
razlikv 5 in l0letnem preživetjumed bolnicamibrez inzvsadki. Tumorji pĺi bolnicah zvsadki
so bili manjši, histološki tipi, nodalne in oddaljene metastaze pa so bile podobne.
Vsadki ne vplivajo negativno niti na diagnozo raka, niti na preživetje.
Vsi tumorji pri ženskah z vsadki so bili kaľcinomi in ne sarkomi kot pri živalih.
Torej so vsadkivaľni kaľ se tiče karcinogeneze, detekcije ľaka dojke in pľeživetja.
Radiološka diagnostika vsadkov
Trije načini za določanje nenormalnosti vsadka ali okolnih tkiv ter kapsule so : mamografija,
ultrazvočna diagnostika ter nuleama magnebra resonanca (NN'B.
Zaradi veđno pogostejših ekstľakapsulamih ruptuĺ z migracijo silikona distalno, 
je potrebna
natančna diagrrostika kapsule okrog vsadka. Primerjalna študija 
je pokazata, da lahko s
pomočjo NMR najlaŽje ugotovimo rupfuro, teżje z|JZ in še težje z mamograÍijo. Mamografija
še posebej ne pomaga dokazati intrakapsulame rupture. Mamograĺrja pa je koristna za ďokaz
ľupture vsadka in v manjši meľi za detekcijo ekstrakapsularne rupture'
Estetski z^pleti
Mednje štejemo nepľavilen položaj vsadkov in neugodno obliko. Poprava zahteva kombinacijo
ľazličnih tehnik 
- 
odstľanitev vsadka, kapsulotomijo, kapsulektomijo, spremembo višine
inframamame gube ali izbiro druge namestitue.
Včasih 
je potrebna vstavitev druge velikosti ali oblike vsadka (okrogli, anatomski).
T
l
i
T
I
I
40

T
l
Med zaplete šĘemo fudi rezidualno ptozo in double bubble deformacijo. Rezidualno ptozo
najbolje popravimo s subglandulamim nameščanjem vsadka. Če obstaja odvečna koža, 
je 
treba
augmentacijo kombiniĺati z mastopexijo.
Double bubble deformacija nastane zaradi pĺekinifue inframamame črte. Pogostejša 
je pri
poskusu rekonstrukcije tubulame dojke, a tudi pri subpektoralni vstavi z dvigom gube po
prekinitvi infiamamarnega ligamenta in premikom vsadka naprej. Potrebno 
je rekonstľuiľati
inframamami ligament, sprostiti mišico pectoralis maior in vstaviti manjši vsadek.
Pozornostje treba polagati na natančno predoperativno diagĺostiko anatomije dojke, saj lahko
povečava dojke poveča ľazlike v poloŽaju inframamame gube in bradavic.
Vplĺv sĺlikona na nosečnost' dojenje ĺn dojene otroke
Nobenih dokazov ni, da bi bil silikon mutagen ali teratogen.
Vsadki ne vplivajo na dojenje in silikona niso uspeli dokazati v mleku doječih žensk.
V eni študiji pa so opisali sklerodermi podobne spľemembe napoŽiralniku otľok, ki so 
jih 
dojile
matere z vsadki, zato zaradi varnosti ženskam z vsadki dojenja ne priporočamo.
Razvoj novih vsadkov
Gre za vsadke s polnilom iz arašidovega olja, matľixa iz bio-onkotskega polimemega gela, olja
tľigliceriđov in hilauronske kisline. Vsi našteti mateľiali so radiolucentni, vendar so
biokompatibilnost po daljšem času na živalskih modelih dokazali le pri hilauronski kislini.
Le-taje naraven polisaharid prisoten v vezivnih tkivih, ganglionih in očesni steklovini in ima
celo vrsto dobĺih zračilnosti. Maže sklepe, pospešuje celjenje rane, in vpliva na odsotnost
brazgotin po fetalnih kiľurških posegih. Ker ureja kolagen v urejene palisade in ima protivnetni
učinek, je močan agens proti nastanku in krčenju kapsule. Hitro 
jo odstrani RES v jetrih in 
jo
ĺazgradi v acetat in laktat. Uporabo hilauronske kisline, ki je že dovoljena v okulistiki in
oľtopediji, 
je potrebno še ľaziskati predvsem v luěi dolgotrajne stabilnosti v tkivih.
Pľegled zapletov
običajni zapleti povečevanja dojk z vsadki so:
Infekcija 1-4%
Hematom 1-6%
Sercm 2.60/o
Hipeľhofična br azgotiĺa 2- 5Yo
41
I
I
I

Manj pogosto lahko pride do galaktoreje in galaktokele.
Redkaje Mondoľjeva bolezen 
_ 
tromboza ven ob spodnjem polu dojke, ki povzroči nastanek
vľvičastih in na dotik občutljivih nitim podobnih tračkov.Simptomatsko zdravljenje so topli
obkladki in salicilati.
T
)
I
T
ł
42