I-173
Strokovni prispevek/Professional article
VZORČENJE SPOR PLESNI IZ RODU ASPERGILLUS
V ZRAKU KLINIČNEGA ODDELKA
ZA HEMATOLOGIJO V LJUBLJANI
SAMPLING OF SPORES OF ASPERGILLUS SPP. IN AIR AT DEPARTMENT OF
HEMATOLOGY IN LJUBLJANA
Renata Ocvirk1, Tadeja Matos1, Matjaž Sever2, Samo Zver2
1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana
2 Klinični oddelek za hematologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Prispelo 2004-02-26, sprejeto 2004-03-12; ZDRAV VESTN 2004; 73: Suppl. I: 173–7
Key words: air quality; HEPA filters; invasive aspergillosis
Abstract – Background. Invasive aspergillosis is the most f
requent and the most greatly feared infectious complication
in neutropenic hematological patients. In order to prevent
exogeneous aspergillus infection in such patients, their en-
vironment should be as free as possible from aspergillus
spores, i.e. considerably below 1,0 CFU/m3.
Methods. With the air sampling at different points of Haema-
tology Department in the Ljubljana Clinical Center we
wished to compare concentration of spores of Aspergillus spp.
and to define an efficacy of hygienic-sanitary measures at
those points.
Results. Air sampling revealed that there is no essential diffe-
rence in concentration of spores of Aspergillus spp. between
external and internal air and also among different spaces at
Haematology Department. The concentration of spores of
Aspergillus spp. varied between 0.0 and 19.2 CFU/m3.
Conclusions. Concentrations of spores of Aspergillus spp. in
different units of Haematology Department are extremely
high and unacceptable. This is probably the consequence
of the different external and internal environment factors.
However, we may conclude that the most influential factor is
unfiltered air.
Ključne besede: kakovost zraka; filtri HEPA; invazivna asper-
giloza
Izvleček – Izhodišča. Pri nevtropeničnih hematoloških bol-
nikih je invazivna aspergiloza eden najpogostejših in najre-
snejših zapletov zaradi okužbe. Da bi preprečili eksogeno okuž-
bo s plesnijo Aspergillus spp., je pri bolnikih s kritično nevtro-
penijo potrebno omogočiti čim nižjo koncentracijo plesni v
njihovem bivalnem okolju. Zato je priporočeno število spor
nižje od 1,0 CFU/m3.
Metode. Z vzorčenjem zraka v prostorih Kliničnega oddelka
za hematologijo (KOH) v Ljubljani smo želeli oceniti in pri-
merjati koncentracijo spor Aspergillus spp. na različnih delih
oddelka in hkrati oceniti učinkovitost higiensko-sanitarnih
ukrepov v različnih prostorih KOH KC v Ljubljani.
Rezultati. Rezultati vzorčenja ne kažejo bistvenih razlik v kon-
centraciji spor Aspergillus spp. med zrakom v okolju in med
zrakom v različnih prostorih KOH. Vrednosti koncentracij
spor Aspergillus spp. v različnih prostorih KOH so se gibale
med 0,0 in 19,2 CFU/m3.
Zaključki. Koncentracije spor Aspergillus spp. v zraku vseh
vzorčenih prostorov KOH so odločno previsoke, upoštevaje
priporočene vrednosti. V različnih prostorih so med seboj pri-
merljive ne glede na različno raven higiensko-sanitarnih ukre-
pov. Vzrok so različni dejavniki iz zunanjega in notranjega
okolja, predvsem pa so posledica nefiltriranja zraka v prosto-
rih KOH.
Uvod
Aspergiloze, ki jih povzročajo glive iz rodu Aspergillus, so po-
vsod prisotne in široko razširjene plesni v okolju (1, 2). Pri
imunsko pomanjkljivih bolnikih so povezane z visoko obolev-
nostjo in kasneje smrtnostjo (1–4). Najpogosteje z invazivno
aspergilozo zbolijo bolniki z obsežnimi opeklinami, okuženi z
virusom HIV, rakavi bolniki, ki se zdravijo z imunosupresivni-
mi zdravili in citostatiki, in bolniki, zdravljeni s presaditvijo soli-
dnih organov oziroma s presaditvijo krvotvornih matičnih ce-
lic (PKMC) (1, 4).
Pri nevtropeničnih hematoloških bolnikih, zdravljenih z visoki-
mi odmerki citostatikov in PKMC, je invazivna aspergiloza eden
najpogostejših in najresnejših zapletov zaradi okužbe (1, 5).
Zaradi narave osnovne hematološke bolezni in njenega zdrav-
ljenja invazivno aspergilozo pri teh bolnikih spremlja še pose-
bej visoka obolevnost in smrtnost (1). Glavni dejavnik tveganja
za nastanek invazivne aspergiloze je dolgotrajna, praviloma
vsaj tri tedne trajajoča kritična nevtropenija. Slednjo označuje
število nevtrofilnih granulocitov nižje od 0,5 × 109/L. Med de-
javnike tveganja prištevamo še starost bolnika, zdravljenje s
glukokortikoidi in ostalimi imunosupresivnimi zdravili, daljše
ZDRAV VESTN 2004; 73: I-173–7
I-174 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
zdravljenje z antibiotiki širokega spektra pred tem, okužbo s
citomegalovirusom in nastanek reakcije presadka proti gosti-
telju pri bolnikih po PKMC (5).
Diagnostika invazivne aspergiloze je pri hematoloških bolnikih
težavna. Zaradi trombocitopenije in motenj hemostaze invaziv-
ni diagnostični postopki, kot npr. biopsija prizadetega organa
(pljuča, jetra, bezgavka), niso izvedljivi. Slednje predstavlja te-
žavo, saj je za potrditev invazivne glivične okužbe potreben hi-
stološki dokaz (6, 7). Zgodnja diagnostika aspergiloze je po-
membna, saj pripomore k zniževanju smrtnosti (8). V času, ki je
potreben za potrditev okužbe, smrtnost lahko naraste za 50 do
95% (4). Zato se v zadnjih letih poslužujemo predvsem določa-
nja galaktomananskega antigena Aspergillus spp. že iz krvi in
drugih telesnih tekočin z metodo lateksne aglutinacije ali z ob-
čutljivejšo metodo ELISA (6, 9–12). Diagnostiko nadgradimo z
rentgenskim slikanjem in računalniško tomografijo pljuč (5). V
diagnostiki aspergiloze je zelo pomembna tudi osamitev in iden-
tifikacija povzročitelja iz kužnin, kot so respiratorni izločki, brisi
kožnih sprememb in bronho-alveolni izpirek (13). Z diagnosti-
ko glivičnih okužb na molekularni ravni (odkrivanje genoma
Aspergillus spp. iz telesnih tekočin z metodo PCR) v Sloveniji ni-
mamo izkušenj (8, 10, 12). Kljub vsem omenjenim diagnostič-
nim postopkom trenutno še ni metode z dovolj visoko občutlji-
vostjo in specifičnostjo, ki bi omogočala postavitev diagnoze v
zgodnjem obdobju aspergiloze (8).
Zelo pomemben dejavnik za razvoj invazivne aspergiloze je
bolnikovo okolje. Aspergiloza je namreč praviloma eksogeno
pridobljena okužba. Vir spor predstavljajo organske snovi. Bol-
niki se okužijo z vdihavanjem spor Aspergillus spp., ki so pri-
sotne v zraku. Spore v zraku odkrivamo z vzorčenjem zraka.
Pri izbiri vzorčevalnikov zraka za štetje in osamitev spor gliv iz
rodu Aspergillus je pomembno, da upoštevamo biološke in
fizikalne lastnosti plesni. Za vzorčenje zraka so na voljo različni
vzorčevalniki (14). Na osnovi kliničnih in laboratorijskih podat-
kov je najustreznejši vzorčevalnik zraka SAS (Surface Air Sys-
tem). SAS je v primerjavi z drugimi vzorčevalniki obvladljivo
težak in prenosljiv. Visoka hitrost vsesavanja zraka (180 L/min)
in nastavljiva prostornina vsesanega zraka omogočata upora-
bo vzorčevalnika SAS v okoljih z nizkimi koncentracijami tarč-
nih organizmov. Omogoča odkrivanje spor, sposobnih življe-
nja, ki dejansko povzročijo glivično okužbo (14).
Pomembno je vedeti, da se spore plesni iz rodu Aspergillus v
ozračju pojavljajo periodično in v izbruhih (15). Število spor
plesni v zraku se lahko spreminja zaradi različnih dejavnikov:
aktivnost v prostoru, prenovitvena in vzdrževalna dela v oko-
lju, nihanje temperature, vlažnosti, zračnih tokov in svetlobe,
stopnja sposobnosti za življenje glivičnih spor (starost, poškod-
be spor z lučmi in sušenjem) in razmnoževalni ciklus plesni
(14, 15). Ponovljivost rezultatov vzorčenja je slaba in enkratno
vzorčenje nima prave vrednosti (16). Stalnega periodičnega
vzorčenja zraka na bolnišničnih oddelkih ne izvajamo. V litera-
turi priporočajo vzorčenje zraka v naslednjih primerih:
– ugotavljanje povezanosti med gradbenimi deli v bolnišnici in
bolnišničnem ožjem okolju z epidemijo invazivne aspergilo-
ze;
– odkrivanje mogočih virov spor Aspergillus spp. v prezrače-
valnih in filtracijskih sistemih oz. ugotavljanje učinkovitosti
teh sistemov;
– nadzorovanje postopkov čiščenja (14).
Še posebno pomembno pa je vzorčenje zraka v primerih, ko
je prisoten vir spor plesni v notranjih prostorih, kjer se bolniki
zdravijo in zadržujejo. K temu nas navajajo naslednji kazalci:
– skupno število spor v zraku notranjih prostorov je večje od
skupnega števila spor v zraku zunanjega okolja;
– določeni organizmi so prisotni v zraku notranjega okolja, v
zraku zunanjega okolja pa jih ni;
– prevladujoči organizmi v zraku notranjega okolja se razliku-
jejo od organizmov v zunanjem zraku;
– stalna prisotnost visokih koncentracij organizmov (14).
Z večmesečnim vzorčenjem zraka v različnih prostorih Klinič-
nega oddelka za hematologijo (KOH) Kliničnega Centra v Ljub-
ljani smo želeli primerjati koncentracijo spor Aspergillus spp.
v različnih delih oddelka in oceniti učinkovitost higiensko-sani-
tarnih ukrepov, ki so značilni za primerjane dele oddelka.
Metode
Od decembra 2003 do konca januarja 2004 smo v presledkih
približno enega tedna s SAS vzorčevalnikom vzorčili zrak na
KOH. Skupno smo opravili enajst vzorčenj zraka. Zrak smo
vzorčili v sobah številka 14 (bivalni del sobe) in 20 (bivalni
prostor in kopalnica sobe 20). Soba 14 je del rednega oddelka,
soba 20 pa del prostorov, namenjenih za dejavnost presaditve
krvotvornih matičnih celic (PKMC). Kontrolo je predstavljal
zunanji zrak, zajet z vzorčevalnikom SAS 20–40 cm od zuna-
njega dela okna v prostoru, namenjenem dejavnosti PKMC.
Zrak v vsakem prostoru smo vzorčili trikrat zaporedoma na
RODAC plošče (enkrat na gojišče po Sabouraudu in dvakrat
na gojišče po Czapku). Po končanem vzorčenju smo plošče z
gojiščem zaprli s parafilmom in inkubirali na 30 °C (gojišče po
Sabouraudu in gojišče po Czapku) in 37 °C (gojišče po Czap-
ku). Plošče smo dnevno pregledovali in po 72 urah zrasle
kolonije identificirali z makroskopsko analizo kultur in z mor-
fološkimi značilnostmi mikroskopskih pripravkov plesni. Šte-
vilo nastalih kolonij (angl. »colony forming units« CFU) na m3
(CFU/m3) smo določili s pomočjo formule in korekcijskih
tabel:
CFU/m3 = število preštetih kolonij na plošči (z upoštevanjem
korekcijskega koeficienta) × 1000 / V vzorčenega zraka (14).
Strokovna literatura priporoča vzorčenje velikih volumnov
zraka (1000 L). Pred začetkom meritev je potrebno določiti
najustreznejši volumen s poskusom in napako z večkratnim
vzorčenjem. Če so volumni vzorčenja preveliki, lahko namreč
pride do konfluentne rasti organizmov, kar onemogoča dolo-
čitev števila kolonij plesni. Zato plošče postanejo neuporabne
za nadaljnje delo (14). V našem primeru smo vzorčili od 600 L
do 900 L zraka.
Rezultati
Razpredelnice 1 do 4 prikazujejo rezultate opravljenih vzor-
čenj zraka. Pri vseh vzorčenjih smo največkrat osamili plesni iz
rodu Penicillium in Aspergillus. Poleg plesni iz rodu Aspergi-
llus smo pogosto osamili še plesni iz rodov: Monillia, Clado-
sporium, Alternaria, Trichoderma, Acremonium, Paecilomy-
ces. Med vrstami iz rodu Aspergillus prevladujeta A. fumiga-
tus in A. flavus. Koncentracija spor med zaporednimi meri-
tvami v vseh prostorih variira. V bivalnem prostoru sobe 14 se
je koncentracija spor Aspergillus spp. gibala od 0,0–19,2 CFU/
m3, v kopalnici sobe 20 od 0,5–5,6 CFU/m3, v bivalnem delu
sobe 20 od 0,9–9,2 CFU/m3 in v zunanjem zraku od 0,0–29,5
CFU/m3.
V sobi številka 14 je koncentracija spor Aspergillus spp. prese-
gla vrednost 1,0 CFU/m3 kar pri 10 od skupno 11 vzorčenj
zraka. V bivalnem delu sobe 20 je bila ta vrednost presežena 9-
krat in 8-krat v kopalnici sobe 20.
Če primerjamo bivalna dela sob 14 in 20, je bilo v šestih prime-
rih od 11 vzorčenj absolutno število spor Aspergillus spp. več-
je v sobi 20.
Najvišjo koncentracijo spor, to je 29,5 CFU/m3 smo zabeležili v
zunanjem zraku. Zdi se, da visoka koncentracija spor v zuna-
njem zraku sovpada z visoko koncentracijo spor v notranjih
prostorih hematološkega oddelka.
Rezultati koncentracij spor Aspergillus spp. bivalnega dela so-
be 20 in pripadajoče kopalnice so v skupno devetih vzorče-
njih primerljivi. Koncentracije spor so bile v štirih od devetih
I-175
vzorčenj večje v bivalnem delu sobe in
v treh primerih v kopalnici sobe 20. Re-
zultati dveh meritev so bili identični.
Med zaporednimi meritvami v istih pro-
storih smo beležili precejšnje razlike. Še
posebno je to očitno ob meritvah v pre-
sledku samo enega dneva (Razpr. 1,
Razpr. 2, Razpr. 3, Razpr. 4).
Razpravljanje
Aspergillus fumigatus je najpomem-
bnejši in najpogostejši povzročitelj in-
vazivne aspergiloze pri imunsko oslab-
ljenih bolnikih (2, 8, 17). Redkejša po-
vzročitelja sta Aspergillus flavus in A. ni-
ger (1). V zunanjem zraku koncentraci-
ja spor niha geografsko in sezonsko.
Povprečna koncentracija spor v zu-
nanjem zraku je pri našem vzorčenju
nihala med 0,0 in 29,5 CFU/m3. Litera-
tura navaja vrednosti med 1,0 in 40,0
CFU/m3 (15, 16).
Rezultati vseh 11 vzorčenj kažejo, da
smo v štirih primerih najvišjo koncen-
tracijo spor plesni iz rodu Aspergillus
izmerili v zunanjem zraku. Ugotovili
smo, da je v zraku različnih primerjanih
notranjih prostorov in v zunanjem zra-
ku spekter in število osamljenih spor ple-
sni podobno. Če ocenjujemo vsako po-
samično meritev, je moč razbrati, da je
pri večini meritev koncentracija spor v
notranjih prostorih približno enaka kon-
centraciji spor v zunanjem zraku. Zato
se zdi, da zunanji zrak določa koncen-
tracijo spor plesni Aspergillus na hema-
tološkem oddelku. V literaturi priporo-
čajo na hematoloških oddelkih zatesni-
tev oken, tako da jih ni mogoče odpirati
(17). V bolniških sobah, v katerih smo
izvajali meritve, je okno pogosto odpr-
to zaradi zračenja. To je edini možni na-
čin prezračevanja, saj na oddelku ni no-
benih prezračevalnih in filtracijskih si-
stemov. Na okenskih policah so številni
golobji iztrebki, saj se golobi v iskanju
hrane in zavetja tam zadržujejo. Eden
od možnih virov spor Aspergillus spp.
so verjetno golobji iztrebki.
Število spor plesni Aspergillus/m3 se je
v sobi 14 gibalo med 0,0 in 19,2 CFU/
m3. Približno enake koncentracije spor
plesni iz rodu Aspergillus v zraku notra-
njih prostorov (soba 14) in zunanjem
zraku potrjujejo verjetni zunanji vir ple-
sni. Dodatna dejavnika okolja v obdobju
merjenja sta bila morda še izkop grad-
bene jame za novo Pediatrično kliniko (čeprav gradbena dela
v času meritev niso potekala) in razpadajoča stara stavba v
bližini bolnišnice. Višje vrednosti v zraku notranjih prostorov
kot v zraku zunanjega okolja kažejo tudi na mogoče notranje
vire plesni (2). To so predvsem prah, vlaga in večja aktivnost
osebja oz. obiskovalcev v sobi (16). Gradbena in vzdrževalna
dela v obdobju meritev na oddelku niso potekala.
Soba 20 je del enote za PKMC. V slednji veljajo strožja higien-
ska in sanitarna pravila kot na preostalem hematološkem od-
delku. To so mokro čiščenje, obvezna uporaba zaščitnih mask
in pokrival za enkratno uporabo in še pogostejše razkuževa-
nje rok osebja in obiskovalcev. Posebni prednosti pa sta loči-
tev prostorov za dejavnost PKMC z dvojnimi samozapiralnimi
vrati in ugodnost, da ima bolnik v enoposteljnih sobah na voljo
svojo kopalnico. V poteku vzorčevanja zraka je koncentracija
spor Aspergillus spp. v sobi 20 nihala med med 0,9 in 9,2 CFU/
m3. V zraku kopalnice sobe 20 se je koncentracija gibala med
1,7 in 5,2 CFU/m3. Praviloma je bila koncentracija spor v obeh
prostorih medsebojno primerljiva. Pri devetih merjenjih je bi-
la koncentracija spor v štirih primerih večja v kopalnici, dva-
Razpr 1. Koncentracija spor Aspergillus spp. v vzorčenem zraku sobe 14 Kliničnega
oddelka za hematologijo.
Table 1. Concentration of Aspergillus spp. spores in sampling air at Departement of
Haematology – room No. 14.
1. 12. 9. 12. 16. 12. 22. 12. 6. 1. 12. 1. 13. 1. 19. 1. 20. 1. 26. 1. 27. 1.
2003 2003 2003 2003 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004
A. fumigatus 10,7 1,7 0,6 0 3,7 0,5 1,4 0 0 0 0
A. flavus 1,5 4,5 1,1 0 0,9 0,9 1,4 0 0,5 0 0
A. niger 0,7 0 0 0 0,5 0 0 0 0 0 0,5
A. versicolor 6,3 0 0 0,6 0 0 0 0 0,5 0 0
Aspergillus spp. 0 0 0 0,6 4,2 0,5 1,4 0 0,9 1,4 0,9
Vsota
Total
19,2 6,2 1,7 1,2 9,3 1,9 4,2 0,0 1,9 1,4 1,4
Razpr. 2. Koncentracija spor Aspergillus spp. v vzorčenem zraku sobe 20 Kliničnega
oddelka za hematologijo.
Table 2. Concentration of Aspergillus spp. spores in sampling air at Departement of
Haematology – room No. 20.
1. 12. 9. 12. 16. 12. 22. 12. 6. 1. 12. 1. 13. 1. 19. 1. 20. 1. 26. 1. 27. 1.
2003 2003 2003 2003 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004
A. fumigatus 2,9 1,7 0 1,7 2,3 0 2,3 0 2,3 1,9 1,9
A. flavus 1,1 2,8 1,1 0 0,5 0 0,9 0,5 2,3 0 0
A. niger 0,7 0 0 0 0 0 2,3 0 0 0 0
A. versicolor 1,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aspergillus spp. 0 0 0 0 2,3 0,9 3,7 0,5 0,9 0,5 0,9
Vsota
Total
5,8 4,5 1,1 1,7 5,1 0,9 9,2 1,0 5,5 2,4 2,8
Razpr. 3. Koncentracija spor Aspergillus spp. v vzorčenem zunanjem zraku.
Table 3. Concentration of Aspergillus spp. spores in external sampling air.
1. 12. 9. 12. 16. 12. 22. 12. 6. 1. 12. 1. 13. 1. 19. 1. 20. 1. 26. 1. 27. 1.
2003 2003 2003 2003 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004
A. fumigatus 24,8 6,1 0,6 5,5 1,9 3,3 4,2 0 0 0,5 0
A. flavus 0,7 1,1 0 0 0 1,9 0 0 0 0 0
A. niger 0,7 0 1,1 0 0 0 0 0 0 0 0
A. versicolor 3,3 0 0 0,6 0 0 0 0 0 0 0
Aspergillus spp. 0 0 0 0 2,8 2,3 3,7 0 0,5 1,4 1,9
Vsota
Total
29,5 7,2 1,7 6,1 4,7 7,5 7,9 0 0,5 1,9 1,9
Razpr. 4. Koncentracija spor Aspergillus spp. v vzorčenem zraku kopalnice sobe 20
Kliničnega oddelka za hematologijo.
Table 4. Concentration of Aspergillus spp. spores in sampling air at Departement of
Haematology – bathroom No.20.
16. 12. 22. 12. 6. 1. 12. 1. 13. 1. 19. 1. 20. 1. 26. 1. 27. 1.
2003 2003 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004
A. fumigatus 0,9 0 2,8 0,9 3,3 0,5 2,8 0,5 0
A. flavus 0 0 0 0 0 0 2,3 0 0
A. niger 0 0 1,4 0 0 0 0 0 0
A. versicolor 1,7 0,6 0 0 0 0 0 0 0
Aspergillus spp. 0 1,1 0,5 1,4 1,9 0 0,5 0,5 2,8
Vsota
Total
2,6 1,7 4,7 2,3 5,2 0,5 5,6 1,0 2,8
OCVIRK R, MATOS T, SEVER M, ZVER S. VZORČENJE SPOR PLESNI IZ RODU ASPERGILLUS V ZRAKU KO ZA HEMATOLOGIJO V LJUBLJANI
I-176 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I
krat je bila enaka in v treh primerih je bila večja v bivalnem
delu sobe 20. To je zanimivo, saj nekateri poročajo, da je števi-
lo spor plesni večje v vlažnih prostorih (15). Zato na nekaterih
oddelkih bolnikom priporočajo umivanje z vlažnimi, sterilnimi
gobami in odsvetujejo uporabo tekoče vode.
Če primerjamo sobi 14 in 20 vidimo, da je bila koncentracija
spor pri šestih od enajstih merjenj večja v sobi 20 kot v sobi 14.
To je v nasprotju z našimi pričakovanji, saj glede nevarnosti
glivičnih okužb soba 20 velja kot »varna in čista«. Zaključimo
lahko, da so bolniki, zdravljeni v sobi 20, približno v enaki meri
izpostavljeni sporam plesni kot na preostalem hematološkem
oddelku.
Iz vseh rezultatov je razvidno, da so vrednosti števila spor Asper-
gillus spp./m3 v vseh prostorih KOH odločno prevelike. Meril
ali normativov za »varno« število spor plesni iz rodu Aspergillus
spp./m3 v zraku ni (14, 18). Da bi preprečili eksogeno okužbo
s plesnijo iz rodu Aspergillus, je pri bolnikih s kritično nevtro-
penijo potrebno omogočiti kar se da nizko koncentracijo ple-
sni v bivalnem okolju bolnikov. Želeno število spor je tako
znatno pod 1,0 CFU/m3 (18). Nekateri celo menijo, da mora
biti število spor plesni iz rodu Aspergillus spp. manjše od 0,1
CFU/m3 zraka, saj je infektivni odmerek za razvoj invazivne
apergiloze nizek (14). Že koncentracija spor Aspergillus spp.
1,0–3,0 CFU/m3. lahko povzroči okužbo pri imunsko oslablje-
nih bolnikih (16). Celo inhalacija ene same spore lahko pome-
ni povečano tveganje za razvoj pljučne aspergiloze.
Okužbe, ki se širijo po zraku, med katere sodi tudi invazivna
aspergiloza, poskušamo preprečevati z odstranitvijo kužnih
mikroorganizmov, tj. spor plesni iz rodu Aspergilus spp. iz
bolnikovega okolja. Zato odstranimo iz bolniških sob rastline
in nekatere vrste hrane (npr. začimbe in žitarice), osamimo
imunsko pomanjkljive bolnike, redno uporabljamo maske in
mokro čiščenje. Najučinkovitejši ukrep pa je gotovo učinkovi-
to, neprekinjeno filtriranje zraka in vzdrževanje pozitivnega
tlaka v bolniških sobah (16, 17, 19). Za filtriranje zraka se upo-
rabljajo različne metode (19). Za najučinkovitejšo metodo ve-
lja filtriranje zraka s filtri HEPA (angl. »high-efficacy particulate
air filter«). Ti omogočajo zmanjšanje koncentracijo spor plesni
iz rodu Aspergillus pod 0,1 CFU/m3. Z 99,97 % učinkovitostjo
odstranjujejo delce, ki v premeru merijo več kot 0,3 µm (16).
Ker spore plesni iz rodu Aspergillus v premeru merijo 2 do 4
µm, jih filtri HEPA zlahka odstranijo (20). Raziskave so pokaza-
le, da uporaba filtrov HEPA preprečuje glivične okužbe in za-
to poveča preživetje bolnikov po PKMC (16).
V eni od raziskav so na osnovi količine vdihanega zraka in
koncentracije spor plesni iz rodu Aspergillus v okolju izraču-
nali, da so bili bolniki izpostavljeni 5 sporam plesni/uro. Z
uporabo filtra HEPA so to vrednost znižali na 0,0015 spore/
uro (16). Hkrati filtri HEPA zagotavljajo pogosto menjavanje
zraka v prostoru (3–20 menjav zraka/uro) (16, 18). Po-
membna okoliščina pri zdravljenju bolnikov s pomanjkljivim
imunskim odzivom je tudi vzdrževanje pozitivnega tlaka zraka
(nadtlak) v bolniških sobah in prostorih, kjer se bolniki zdra-
vijo (17).
Pozornost je potrebno nameniti še ostalim virom plesni iz ro-
du Aspergillus. To so prah, gradbeni material, prezračevalne
cevi in prezračevalniki, odprtine v zidovju, vlaga, ruševine, ptičji
iztrebki, gradbena dela in prenosljiva bolnišnična oprema. Ti
dejavniki se lahko nahajajo znotraj in tudi zunaj bolnišničnega
okolja (14, 15). Bolniki lahko pridejo že v bolnišnico »polni«
spor plesni, saj je vir okužbe lahko tudi bolnikovo domače
okolje (2). Zato je tudi ob odpustu iz bolnišnice potrebno z
anamnezo preveriti, v kakšno domače okolje bolnik odhaja.
Pri odkrivanju vira plesni iz rodu Aspergillus so zadnja leta
lahko v pomoč tudi molekularne metode, kot sta hibridiza-
cijska in »randomly amplified polymorphic DNA« metoda
(RAPD). Zaradi visoke stopnje genske raznolikosti v populaci-
ji plesni iz rodu Aspergillus pogosto ne dobimo želenih podat-
kov o viru plesni (2, 3, 17).
Zaključimo lahko, da so pogoji zdravljenja bolnikov s kritično
nevtropenijo, vključujoč bolnike, ki se zdravijo s PKMC na KOH
Kliničnega Centra v Ljubljani, neprimerni. Število spor plesni
iz rodu Aspergillus je pogosto večdesetkrat večje od še do-
pustnega. To je posledica neurejenih dejavnikov iz okolja in še
v večji meri posledica nefiltriranja zraka. Na oddelku namreč
ni filtrov HEPA, prav tako pa tudi prostori oddelka nimajo nad-
tlačnega zračnega sistema. Vse to pomeni večjo obolevnost
bolnikov zaradi invazivne aspergiloze in kasneje tudi njihovo
večjo umrljivost. Zaradi visokih stroškov zdravljenja ni zane-
marljiva tudi gmotna plat vprašanja. Obvladovanje problema
invazivne aspergiloze mora obsegati več različnih, med seboj
povezanih ukrepov:
– sodelovanje lečečih kliničnih zdravnikov, lokalnih bolniš-
ničnih epidemiologov in higienikov;
– okoljska preventiva (filtri HEPA in nadtlačni prostori);
– dobro načrtovanje del in posebni varnostni ukrepi pri vzdr-
ževalnih in gradbenih delih v bližini oddelkov za hematologi-
jo;
– sistematično protiglivično preventivno zdravljenje;
– hitra in zgodnja diagnostika ter zdravljenje glivičnih okužb
(1, 21).
Zahvala
Zahvaljujemo se laborantkama Laboratorija za diagnostiko gliv in
plesni, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo v Ljubljani, Tatjani
Marinko in Janji Svoljšak, za tehnično pomoč.
Literatura
1. Ruechel R, Reichard U. Pathogenesis and clinical presentation of aspergillo-
sis. In: Brakhage AA, Jahn B, Schmidt A eds. Aspergillus fumigatus biology,
clinical aspects and molecular approaches to pathogenicity. 1st ed. Vol
2.Basel: Karger, 1999: 21–43.
2. Leenders ACAP, Belkum A, Behrendt M, Luijendijk A, Verbrugh HA. Density
and molecular epidemiology of Aspergillus in air and relationship to outbre-
aks of Aspergillus infection. J Clin Microbiol 1999; 37: 1752–57.
3. Chazalet V, Debeaupuis JP, Sarfati J et al. Molecular typing of environmental
and patient isolates of Asperrgilus fumigatus from various hospital settings.
J Clin Microbiol 1998; 36: 1494–500.
4. Gabrino J, Rohner P, Kolarova L, Ondrusova A, Lew D. Successful treatment
of pulmonary invasive Aspergilosis with voriconazole in patient who failed
conventional therapy. Infection 2003; 31: 241–3.
5. Zver S. Invazivne glivične okužbe – naše izkušnje pri diagnostiki in zdravlje-
nju. Med Razgl 2000; 39: Suppl 5: 213–20.
6. Stevens DA. Diagnosis of fungal infections: current status. J Antimicrob
Chemother 2002; 49: Suppl1: 11–9.
7. Andriole VT. Aspergillus infection: problems in diagnosis and treatment.
Infect Agents Dis 1996; 5: 47–54.
8. Becker MJ, Marie SD, Willemse D, Verbrugh HA, Woudenberg IB. Quatitative
galactomanan detection is superior to PCR in diagnosis and monitoring
invasive pulmonary Aspergillosis in an experimental rat model. J Clin Micro-
biol 2000; 38: 1434–8.
9. Maertens J, Verhaegen J, Lagrou K, Van Eldere J, Boogaerts M. Screening for
circulation galactomannan as a noninvasive diagnostic tool for invasive
aspergillosis in prolonged neutropenic patient and stem cell transplantati-
on recipients: a prospective validation. Blood 2001; 97: Suppl 6: 1604–10.
10. Alexander BD. Diagnosis of fungal infection: new technologies for myco-
logy laboratory. Transpl Infect Dis 2002; 3: 32–7.
11. Caillot D, Mannone L, Cuisenier B, Couaillier JF. Role of early diagnosis and
aggressive surgery in the management of invasive pulmonary aspergillosis
in neutropenic patients. Clin Microbiol Infect 2001; 7: Suppl 2: 54–61.
12. Maschmeyer G, Beinert T, Buchheidt D et al. Diagnosis and antimicrobial
therapy of pulmonary infiltrates in fibrile neutropenic patients – guidlines
of the infectious diseases working party (AGIHO) of the German Society of
Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol 2003; 82: Suppl 2: 118–26.
13. Matos T. Oportunistične glive. In: Gubina M, Ihan A eds. Medicinska bakte-
riologija z imunologijo in mikologijo. 1st ed. Ljubljana: Medicinski razgledi,
2002: 481–99.
14. Morris G, Kokki MH, Anderson K, Richardson MD. Sampling of Aspergillus
spores in air. J Hosp Infect 2000; 44: 81–92.
15. Flannigan B, Miller JD. Health implications of fungi in indoor environments
– an overview. In.: Samson RA, Flannigan B, Flannigan ME, Verhoeff AP, Adan
OCG, Hoekstra ES eds. Health implications of fungi in indoor environments.
1st ed. Vol. 2. Amsterdam: Elsevier, 1994: 3–28.
I-177
16. Richardson M, Ylikoski J, Meri T. The effective prevention of systemic fungal
infection: precluding the risk of environmental exposure. URL: www.mobi-
air.info
17. Thio CL, Smith D, Merz WG et al. Refinments of environmental assesment
during an outbreak investigation of invasive aspergillosis in a leukemia and
bone morrow transplantant unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:
18–23.
18. Engelhart S, Hanfland J, Glasmacher A, Krizek L, Schmidt-Wolf IGH, Exner M.
Impact of portable air filtration units on exposure of hematology-oncology
patients to airborne Aspergillus fumigatus spores under field conditions. J
Hosp Infect 2003; 54: 300–4.
19. Hoffman PN, Bennet AM, Scott GM. Controling airborne infections. J Hosp
Infect 1999; 43: 203–10.
20. Lutz BD, Jin J, Rinaldi MG, Wickes BL, Huycke MM. Outbreak of Invasive
Aspergillus Infection in Surgical Patients, Asociated with a Contaminated
Air-Handling System. Clin Infect Dis 2003; 37: 786–93.
21. Bouza E, Pelaez T, Perz-Molina J et al. Demolition of hospital building by
controlled explosion: the impact on filamentous fungal load in internal and
external air. J Hosp Infect 2002; 52: 234–42.
OCVIRK R, MATOS T, SEVER M, ZVER S. VZORČENJE SPOR PLESNI IZ RODU ASPERGILLUS V ZRAKU KO ZA HEMATOLOGIJO V LJUBLJANI