803
logije, lahko pa tudi v strahu pred prerazporeditvijo moči in
sredstev ob dejstvu, da bi dobro analitsko orodje omogočalo
boljšo organiziranost ustanov.
Zaključki
Zdravstvena dokumentacija ima pomembno vlogo pri sodob-
nem načinu sporazumevanja med strokovnjaki različnih strok
in je nepogrešljiv element dobrega poslovanja. Čeprav smo
slovenski zdravniki zelo dobro seznanjeni z različnimi obli-
kami elektronske izmenjave dokumentov, ki so na voljo v tu-
jini, tega doma nikakor ne moremo izpeljati. Nekaj pilotskih
projektov, ki so bili izvedeni v zadnjem desetletju, nas ne bo
uvrstilo med razvite evropske države, ki že izvajajo neposre-
dno izmenjavo podatkov med bolniki ter zdravniki in v kate-
rih je izmenjava dokumentov med zdravniki in kliničnimi od-
delki že desetletna praksa.
Viri
1. Newton J, Eccles M, Hutchinson A. Communication between general prac-
titioners and consultants: what should their letters contain? BMJ 1992; 304:
821–4.
2. Republika Slovenija. Varuh človekovih pravic. Letno poročilo 2000.
3. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Ur. list RS, št.
65/2000.
4. Savjetnik srbijanskog predsednika za Haški tribunal sumnja u dragovoljne
predaje.Vlada će morati uhititi generale. Novi list. Beograd 2005.
5. Flis V. Medicinski podatki za zavarovalnice in sodišča. ISIS 1998; 11.
6. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2001. Občasnik 1/2001.
7. Purves IN. Guidelines for GPs are being tested. BMJ 1996; 312: 446.
8. Midthjell K, Holmen J, Krüger Ø, Bjartveit K. Prevalence of diabetes mellitus
and impaired glucose tolerance in an adult Norwegian population. Indica-
tions of an increasing diabetes prevalence. Scand J Prim Health Care 1995.
9. Diabetes care and research in Europe: the St. Vincent Declaration action
program. Edited by Krans HMJ, Porta M, Keen H. World health Organizati-
on, regional office in Europe, Copenhagen 1992.
10. Fuller JH, Shipley MJ, Rose G, Jarret RJ, Keen H. Mortality from coronary
heart disease and stroke in relation to degree of glycemia. BMJ 1983; 287:
867–70.
11. Zdravstveni statistični letopis 2003. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja
RS, 2005.
12. Zdravstveni statistični letopis 2000. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja
RS, 2001.
13. Fortuna M. Sodelovanje med zdravniki na različnih ravneh. Zdrav Vestn
2003; 72: 617–8.
14. Kersnik J, Švab I, Rotar-Pavlič D. Posodobitev zdravstvenega kartona. Isis
2000; 5: 66–70.
15. Rotar-Pavlič D. Nekonkurenčnost Slovenije pri elektronski kartoteki. Isis
2004; 12: 136–7.
16. Markovič S. Sodelovanje med zdravniki na različnih ravneh. Zdrav Vestn
2003; 72: 613–5.
17. Kopčavar-Guček N. Sodelovanje med zdravniki družinske medicine in spe-
cialisti na različnih ravneh. Zdrav Vestn 2003; 72: 619–24.
ZDRAVLJENJE NA DOMU
Andrej Kravos
Izvleček – Zdravljenje na domu pomeni poleg zdravstvene
nege zdravstveno oskrbo na domu. Nosilec zdravljenja na do-
mu je zdravnik. Zdravljenje na domu je najbolj značilno za
družinske zdravnike, specialisti drugih strok le izjemoma obi-
ščejo bolnika na domu. Čeprav sam pregled bolnika na domu
ni bistveno drugačen kot v ambulanti, pa je pomembno, da
pridobimo za sodelovanje tudi bolnikove svojce. Prav tako je
za uspeh zdravljenja na domu pomembno tudi sodelovanje
z drugimi službami, zlasti s centrom za socialno delo. Kljub
upadanju zdravljenja na domu je tak način zdravljenja ne-
dvomno zelo pomemben za samega bolnika, za zdravnika in
tudi za družbo v celoti, tako z ekonomskega kot socialnega
vidika.
Uvod
Definicij družinskega zdravnika oziroma zdravnika splošne
medicine je več (1). Dr. Voljč pravi: »Zdravnik splošne medi-
cine v okviru svoje stroke obravnava ali dolgoročno vodi sle-
hernega posameznika ali skupine posameznikov z vsemi vr-
stami zdravstvenih motenj ob upoštevanju in aktivnem sode-
lovanju celovite osebnosti in slehernega okolja.« Eno po-
membnejših načel družinske medicine je tudi stalnost. Dru-
žinski zdravnik zdravi bolnika vse njegovo življenje. To po-
meni, da bolnika zdravi tudi na domu, ko je tako onemogel
ali bolan, da ne more več priti v ambulanto.
Zdravljenje na domu
Zdravljenje na domu je prvobitna oblika dela zdravnika, saj je
najprej zdravnik obiskoval bolnika, šele kasneje je bolnik za-
čel obiskovati zdravnika v njegovi ambulanti. V času sodob-
ne medicine pa večina dela poteka v ambulantah. Delež hi-
šnih obiskov v primerjavi z ambulantnimi obiski je pri dru-
žinskih zdravnikih v Sloveniji le približno 1% (2). Pa še to so
večinoma hišni obiski na pobudo svojcev, bolnika ali koga
drugega. Takšnih hišnih obiskov, ki jih načrtuje zdravnik, kar
je značilno za zdravljenje na domu, je bilo le približno 10% od
vseh hišnih obiskov (2).
Zdravljenje na domu ni sinonim za hišni obisk, je le ena od
oblik hišnega obiska (3, 4). Je oblika hišnega obiska, ko pri
bolniku spremljamo znano bolezen ali stanje. Za razliko od
hišnega obiska na poziv pri zdravljenju na domu zdravnik
načrtuje zdravljenje in hišne obiske glede na stanje obiskova-
nega. Ob vmesnih poslabšanjih pa lahko hišni obisk sproži
tudi bolnik sam ali še pogosteje njegovi svojci. Zdravnik dru-
žinske medicine tak način dela izbere, ko bolnik ne more pri-
ti v ambulanto oziroma je to zanj zelo težko izvedljivo. Tipič-
ni primeri so bolniki po preboleli možganski kapi, oslabeli
zaradi starosti ali drugih bolezni ali bolniki v napredovalem
stadiju rakave bolezni.
Zdravljenje na domu je še posebej značilno za družinsko me-
dicino. Specialisti drugih strok le izjemoma obiščejo bolnika
na domu. V nekaterih državah izvajajo zdravljenje na domu
tudi splošni internisti, gerontologi, pulmologi in včasih tudi
psihiatri, vendar je to prej izjema kot pravilo. Zdravljenje na
domu obsega:
– vodenje hudih kroničnih bolnikov,
– obdobni hišni obiski starostnikov,
– obdobni hišni obiski invalidov,
– spremljanje umirajočih.
Zdravljenje na domu je navadno timsko delo. Zdravnik dru-
žinske medicine vključi v oskrbo na domu še patronažno se-
stro ali po potrebi tudi druge zdravstvene delavce. Zelo po-
membno je tudi sodelovanje z drugimi službami, ki zagotav-
ljajo predvsem socialno oskrbo ljudi na domu. V prvi vrsti je
to center za socialno delo in centri za pomoč na domu. Brez
takšnega sodelovanja zdravljenje na domu pogosto sploh ne
bi bilo možno.
Pomen zdravljenja na domu
Zdravljenje na domu je pomembno za:
– bolnika in njegovo družino,
– za samega zdravnika,
– za celotno družbo.
Pri zdravljenju na domu se srečata bolnik in zdravnik na naj-
bolj neposreden način. Čeprav se zdi, da je glavni cilj vsakega
hišnega obiska zdravljenje bolezni oziroma reševanje zdrav-
stvenih težav, slej ko prej spoznamo, da je to le del nalog zdrav-
nika družinske medicine. Reševanje težav se lahko začne pri
bolezenskih znakih in postavljanju diagnoze ter z usmerje-
nostjo pozornosti na bolnika in njegovo zdravstveno težavo.
Kakovostnejši pristop k zdravstvenemu problemu pa je mo-
142. SKUPŠČINA SZD
804 ZDRAV VESTN 2005; 74
del celostnega pristopa, ki združuje telesne, duševne in soci-
alne prvine bolnikove zdravstvene težave. Korak dalje pa je
družinski pristop (5). Družinski zdravnik, ki uporablja dru-
žinski pristop, s svojim znanjem in sposobnostjo vživljanja
zajema širše okoliščine zdravstvenih težav in bolniku in dru-
žini pomaga, da tudi sama išče pot k izboljšanju zdravja. Hišni
obisk nudi zdravniku idealno možnost družinskega pristopa.
Vsak bolnik je v svojem svetu vrednot, želja in pričakovanj
obdan z neposrednim družinskim in širšim delovnim in druž-
benim okoljem. Pogosto je okolje odločilno pri izidu bolezni.
Na hišnem obisku se zdravnik še bolj kot v ambulanti sooča s
širšim družbenim kontekstom bolezni. Družinski zdravnik iz-
koristi vsak stik z družinskimi člani in še posebej z vso druži-
no za zbiranje podatkov, ki bi mu utegnili služiti pri trenutni
in morda prihodnji obravnavi svojih bolnikov. Hišni obisk je
tako močno diagnostično orodje v zdravnikovih rokah. Zave-
dati se mora izjemne priložnosti, ki mu jo daje obisk družine
v njenem najbolj ranljivem obdobju – v bolezni – in za druži-
no najbolj naravnem okolju – na domu. Bolnik ali družina
kličeta zdravnika takrat, ko se je ravnovesje v njihovem siste-
mu porušilo do take mere, da čutijo potrebo po posredova-
nju od zunaj. Zdravnik družinske medicine je v našem kultur-
nem okolju za družino sprejemljiv zunanji posrednik, zato je
želja po hišnem obisku tudi oblika klica na pomoč. Bolniki so
za obisk zdravnika na domu zelo hvaležni, in to prav gotovo
izboljša odnos zdravnik – bolnik.
Pomen za zdravnika je po eni strani strokovne narave, saj lah-
ko zdravnik, ki opravlja zdravljenje na domu, kvalitetneje zdra-
vi bolnika in ga tudi bolje pozna. Po drugi strani nudi taka
oblika dela večje osebno zadovoljstvo. V nekaterih državah je
zelo pomemben tudi vidik konkurenčnosti. Zdravniki, ki zdra-
vijo bolnike tudi na domu, imajo več možnosti, da pridobijo
nove bolnike in s tem tudi večji dohodek.
S stališča celotne družbe je pomemben najprej ekonomski
vidik. Zdravljenje na domu je praviloma cenejše od bolnišnič-
nega. Povezava med hišnimi obiski na domu in zmanjšanjem
napotitev v bolnišnico pa je bila dokazana tudi v Sloveniji (6).
V svetu so potekale tudi primerjave intenzivnega zdravljenja
določenih bolezenskih stanj na domu (hospital at home) v
primerjavi z bolnišničnim zdravljenjem. Ugotovitve sicer ni-
so enotne, vendar raziskovalci zaključujejo, da je tako zdrav-
ljenje enako kakovostno, stroški pa niso večji kot v bolnišni-
cah (7, 8).
Zdravljenje na domu je del zdravstvene oskrbe na domu. Zdrav-
stvena oskrba pa je neločljivo povezana in prepletena s social-
no oskrbo na domu. Omogoča, da starejši, onemogli in bolni
ljudje lahko ostanejo doma in imajo zadovoljivo kakovost živ-
ljenja. Domače okolje ima za dobro počutje več prednosti:
– Oskrbovanec laže deluje v domačem okolju.
– Obdrži družinske vezi.
– Ohrani samostojnost.
– Družba ima manjšo potrebo po institucionalni obliki oskr-
be.
– Povezanost med zdravnikom splošne medicine in bolni-
kom, ki je rezultat stalnosti v splošni medicini.
Potrebe in možnosti zdravstvene oskrbe na domu
Potrebe po zdravstveni oskrbi kroničnih bolnikov, ostarelih
in onemoglih se večajo. Starost je že nasploh povezana s slab-
šim funkcijskim stanjem bolnika, onemoglostjo in komorbid-
nostjo (9). Slovenija se nezadržno demografsko stara, kar po-
meni tudi več starejših ljudi. Po podatkih Statističnega urada
narašča absolutno in relativno število starostnikov. Leta 1994
je bilo starih 65 let in več 240.145 ali 12% ljudi, leta 1999 jih je
bilo 275.400 ali 13,8%, leta 2004 pa jih je bilo že 306.484 ali
15,3% (10).
Poleg večanja števila starostnikov je velik problem tudi osam-
ljenosti. Vedno manj starejših ljudi živi skupaj s svojimi otro-
ki. To pomeni, da je čedalje več pomoči potrebnih, obenem
pa čedalje manj takih, ki so deležni neformalne oskrbe na do-
mu s strani družine. Zdravstvene težave se pri oskrbi na do-
mu pogosto prepletajo s socialnimi težavami. Zato se tudi
zdravstvena in socialna oskrba na domu prepletata in dopol-
njujeta. Socialna oskrba na domu pogosto dodaja celostne-
mu pristopu zdravnika družinske medicine dodatno težo. Še-
le ob ustrezni socialni oskrbi postane oskrba na domu sploh
možna. Če poenostavimo, to pomeni, da je pogoj za zdrav-
stveno oskrbo na domu najprej urejeno stanovanje, gospo-
dinjska pomoč, splošna in osebna nega in tudi družabna pod-
pora (11). Šele, če so izpolnjeni ti osnovni pogoji za bivanje
doma, je možna tudi kakovostna zdravstvena oskrba.
Razpr. 1. Matrica za preverjanje zmožnosti okolja za oskrbo
bolnika na domu. Zdravnik ali patronažna sestra si z njo
pomagata pri preverjanju, ali ima bolnik urejeno prehrano,
osebno nego, izvajanje predpisanega zdravljenja, primerno
družabno podporo in nadzor, kadar je potreben.
Prehrana Osebna nega Družabnost Zdravljenje Nadzor
DA / NE
Oseba
Ocena potreb je večinoma prepuščena izvajalcem in je vča-
sih zelo subjektivna. Močno je odvisna od kulture okolja in
razvitosti služb, ki so na razpolago za oskrbo na domu. Zelo
pomembne so osebne lastnosti in prepričanje samega bolni-
ka in njegove družine. Ključni problem je, kdaj posameznik
ali družina oceni, da potrebuje zunanjo pomoč. Merila so ze-
lo subjektivna in včasih prav v diametralnem nasprotju. Če je
le možno, je potrebno upoštevati bolnika, ne samo njegovo
zdravstveno stanje, ampak tudi njegove navade in želje, na
kakšen način naj se rešujejo njegove zdravstvene težave. Oce-
niti pa je potrebno tudi možnosti neposrednega okolja in mož-
nosti zdravstvene oskrbe.
Sl. 1. Drevo odločanja, s katerim si zdravnik splošne medici-
ne na hišnem obisku pomaga pri preverjanju možnosti zdrav-
ljenja in zdravstvene oskrbe na domu.
805
Obravnava bolnika in družine pri zdravljenju na
domu
Anamneza in pregled bolnika na domu se v bistvu ne razliku-
je od pregleda v ambulanti. Ima pa svoje prednosti in pomanj-
kljivosti. Prav gotovo imamo na domu manj opreme za pre-
gled, manj diagnostičnih in terapevtskih pripomočkov, pa tu-
di razmere so včasih neugodne za pregled, npr. slaba osvetli-
tev, neurejeno stanovanje in podobno. Poleg tega imamo pri
pregledu manjšo administrativno podporo. Največkrat je
zdravnik pri pregledu na domu sam in je lahko pregled težje
izvedljiv, običajno pa mu namesto medicinske sestre pri tem
po potrebi pomagajo svojci.
Za zdravnika, ki je na začetku poklicne poti, so zato obiski na
domu težja oblika dela. Ko vstopa v bolnikov dom, ga čaka
neznano okolje, kjer se mora znajti s svojim znanjem in svoji-
mi čuti. Tudi varnost zdravnika je pri obisku na domu manjša.
Pri tem ga kritično ocenjujejo bolnik in svojci. Pri delu na te-
renu spoznava, da je vsaka družina svet zase in da je dom,
kakršen koli že je, bolnikovo kraljestvo. Na nekaterih domo-
vih je za bolnika prijetno in dobro poskrbljeno, ponekod pa
so razmere take, da še zdravnik ne ve, kam bi odložil torbo.
Nudi pa zdravljenje na domu možnost, da zdravnik lažje obrav-
nava bolnika celostno kot osebo, ki je vpeta v določeno dru-
žinsko, socialno in kulturno okolje. Za družinski pristop je
dom idealno okolje.
Pri hišnem obisku so aktivni udeleženci posveta poleg zdrav-
nika in bolnika tudi družinski člani ali drugi svojci. Vsak ude-
leženec prinaša k posvetu poleg svojega znanja in izkušenj
tudi svojo osebnost. Vsak vstopa v posvet z različnimi priča-
kovanji, občutki, skrbmi, željami in kulturnimi ozadji. Zelo po-
membno pri zdravljenju na domu je, da svojce pridobimo za
svoje zaveznike in sodelavce, ne pa za nasprotnike. Podce-
njevanje želja in mnenj svojcev se lahko maščuje. Po drugi
strani pa lahko dodatno usposobljen svojec ali drug laik pre-
vzame tudi del zdravstvene oskrbe. Zato je na hišnem obisku
še toliko bolj pomembno, da poskušamo vzpostaviti zaupa-
nje tako s samim bolnikom kot z njegovimi svojci. Pomemb-
na je verbalna in neverbalna komunikacija. Važna prvina je
pozorno in empatično poslušanje (12).
Sam pregled bolnika se tudi v bistvu ne razlikuje od običajne-
ga pregleda. Pomembno je, da ga zdravnik opravi skrbno in z
naklonjenostjo do bolnika. Če zdravnik bolnika na domu
sploh ne pregleda ali pa ga pregleda površno, to ustvari slabe
občutke pri bolniku. Počuti se, da ni vreden, da bi se zdravnik
zanj potrudil. Primerno je tudi, da pred pregledom damo bol-
niku navodila za pripravo na pregled in ga seznanimo s sa-
mim potekom pregleda. Med samim pregledom preverjamo
svoje delovne hipoteze o zdravstveni težavi in lahko postavi-
mo bolniku še dodatna bolj usmerjena vprašanja.
Ko končamo s spraševanjem in pregledom, poskušamo po-
staviti diagnozo zdravstvene težave. V družinski medicini
niso običajne natančne klinične diagnoze. Na hišnem obisku
postavimo tudi družinsko diagnozo. Po medsebojnih odno-
sih in družinskem vzdušju presodimo, ali bo družinsko
okolje prispevalo k ozdravitvi ali pa se utegne bolezen doma
še poslabšati. Ko postavimo diagnozo, se odločimo tudi za
primerne ukrepe in zdravljenje. Zelo važno je, da zaključke
o diagnozi in ukrepih predstavimo bolniku in svojcem
v jasnem in razumljivem jeziku. Dobro se je tudi prepričati,
ali sta bolnik in družina razlago razumela in jo sprejela. Na-
slednji korak je doseči soglasje bolnika kot tudi njegove dru-
žine.
Udeleženci zdravstvene oskrbe na domu
Nosilec zdravljenja na domu je bolnikov izbrani osebni zdrav-
nik. Najidealneje je, če je zdravnik vseh družinskih članov.
Zdravljenje na domu se pogosto prepleta in dopolnjuje z
zdravstveno nego, katere nosilec je patronažna sestra. Oboje
skupaj pa imenujemo zdravstvena oskrba na domu. Udele-
ženci zdravstvene oskrbe so:
Oskrbovanec je človek, ki je deležen (potreben) oskrbe na
domu.
Izvajalec je oseba, ki se stalno ali občasno vključuje v izvaja-
nje zdravstvene oskrbe:
– Zdravnik. Zdravnik družinske medicine je nosilec zdravlje-
nja na domu. Le redko bolnika obiščejo na domu tudi drugi
specialisti. Del nalog lahko prepusti drugim zdravstvenim
delavcem v skladu z njihovo usposobljenostjo.
– Patronažna medicinska sestra. Praviloma je višja medicin-
ska sestra z dodatno usposobljenostjo za patronažno zdrav-
stveno nego in nosilka patronažnega varstva. Pri določenih
nalogah je samostojna, pri nekaterih pa je odvisna od zdrav-
nika in njegovih navodil. Je najožja sodelavka zdravnika in
pogosto vez tudi z drugimi izvajalci oskrbe na domu in z
oskrbovalci.
– Drugi zdravstveni delavci. Vključujejo se v slučaju potreb.
Največkrat so to fizioterapevti, laboratorijski tehniki, delov-
ni terapevti in podobno.
– Laiki. To so lahko domači ali drugi svojci, prijatelji ali drugi
prostovoljci, ki sodelujejo pri zdravljenju in zdravstveni ne-
gi. Glede na usposobljenost lahko prevzamejo kompletno
izvajanje določenih nalog ali pa pri njih sodelujejo. Znači-
len primer je dajanje inzulina in meritve krvnega sladkorja
pri bolnikih, ki tega ne zmorejo več sami, ali pa nega stome.
Prav tako je pomemben nadzor jemanja zdravil in pomoč
pri uporabi nekaterih pripomočkov. Čas, ki se nameni za
poučevanje laikov, se lahko večkratno povrne, ne samo pri
časovni razbremenitvi profesionalcev, ampak marsikdaj tudi
pri kakovosti oskrbe.
Oskrbovalec je izvajalec oskrbe, ki oskrbovancu nudi po-
moč pri vsakdanjih opravilih, splošno nego, družabno pod-
poro, pogosto pa tudi nezahtevno zdravstveno nego in ne-
posredno pomaga pri izvajanju zdravljenja na domu. To vlo-
go opravlja trajno ali v določenih rednih presledkih glede na
potrebe oskrbovanca. Pri tem mu pomagajo drugi oskrbo-
valci ali pomočniki. Brez njegove pomoči oskrbovanec ne bi
mogel ostati doma. Navadno je oskrbovalec tudi vodilni no-
tranji izvajalec in skrbi za povezavo z vodilnim zunanjim
izvajalcem. Glavni oskrbovalec je navadno tisti, ki nudi naj-
več oskrbe in ima najboljši pregled nad celotno oskrbo in
pomočjo na domu. Na ravni glavnega oskrbovalca in izvajal-
ca se izmenja največ sporočil in sprejme največ odločitev
(Sl. 2). Poti sporazumevanja z ostalimi izvajalci so šibkejše
in pogosto potekajo posredno preko enega od vodilnih izva-
jalcev.
Podporna oseba ali pomočnik pomaga pri oskrbi na do-
mu s tem, da stalno ali občasno prevzema del nalog oskrbo-
valca. Podporne osebe so lahko sorodniki, sosedje, znanci,
prostovoljci, predstavniki različnih človekoljubnih in karita-
tivnih organizacij, društev in verskih skupnosti. Njihova vlo-
ga je, da razbremenjujejo oskrbovalca in predvsem opravlja-
jo dejavnosti, ki izboljšujejo kakovost življenja oskrbovanca.
Sl. 2. Os med oskrbovalcem in zunanjim izvajalcem, na kate-
ri se izmenja največ sporočil in sprejme največ odločitev.
Vsak od njiju ima še svoj krog sodelavcev, ki se posredno ali
neposredno vključujejo v oskrbo na domu. Oskrbovanec je
vključen glede na preostalo duševno in telesno zmožnost
sodelovanja.
142. SKUPŠČINA SZD
806 ZDRAV VESTN 2005; 74
Sodelovanje z drugimi službami
Za uspeh zdravljenja na domu in oskrbe na domu je pomemb-
no tudi sodelovanje z drugimi službami. Ker se zdravstvena
oskrba prepleta s socialno, je najprej potrebno izpostaviti so-
cialno službo. Opravljajo jo centri za socialno delo. Je zago-
tovljena oblika socialnega varstva, ki jo ureja in plačuje drža-
va. Seveda ne more oskrbeti vseh potreb. Zato so še kako po-
membne tudi druge oblike pomoči. To so razne tržne oblike,
kot so centri za pomoč na domu in podobno. Tudi tukaj je
potreben red, zato se za te dejavnosti podeljujejo koncesije,
nekaj pa jih je zanesljivo tudi brez pravega nadzora.
Zelo pomembne so razne prostovoljne oblike pomoči. Te obli-
ke imajo predvsem pomembno vlogo pri zagotavljanju manj
zahtevnih, a vseeno zelo pomembnih oblik oskrbe in pomoči
na domu. Vsekakor pa te oblike ne morejo biti nadomestek
za profesionalne izvajalce. Med opravili, ki jih lahko prosto-
voljci celo bolje opravijo, so spodbujanje in podpiranje sta-
rejšega ali bolnega človeka, omogočanje človeškega stika in
bližine, gospodinjska pomoč, časovna razbremenitev svojcev
in podpora pri negovalnih opravilih.
Tudi neorganizirane oblike pomoči so zelo dobrodošle in po-
gosto zelo zaslužne, da je zdravstvena oskrba na domu sploh
izvedljiva. Nevarnost strokovnih služb je, da laično pomoč v
primarnih okoljih jemljejo kot konkurenčno ali celo sovraž-
no. Potrebno pa je ravno nasprotno. Iz laikov in prostovolj-
cev moramo narediti zaveznike in pomočnike pri oskrbi na
domu ter v središče pozornosti postaviti spet tiste, ki že od
nekdaj prevzemajo breme skrbi za hudo bolnega, starejšega
ali onemoglega človeka na svoje rame, to so svojci, sorodniki,
sosedje in prijatelji.
Oprema za zdravljenje na domu
Včasih se je moral zdravnik zanašati pri zdravljenju na domu
le na svoj vid, sluh, tip in na svojo zdravniško torbo in seveda
svoje znanje. Danes imamo veliko več možnosti za diagnosti-
ko in zdravljenje na domu. To ne pomeni, da klasična ana-
mneza in pregled izgubljata vrednost, ampak so novi pripo-
močki predvsem nadgradnja teh veščin. Veščina pogovora z
bolnikom na domu pa tudi s člani družine ali drugimi svojci
je in bo ostala eno najmočnejših orodij družinskega zdravni-
ka (12).
Že pri znanju je veliko primernih žepnih strokovnih priročni-
kov, ki jih lahko zdravnik ima s seboj in so mu v pomoč pri
diagnostiki in zdravljenju. Poleg tega imamo že tudi marsika-
tere uporabne programe za dlančnike, ki ga lahko zdravnik
tudi vzame s seboj na hišni obisk. Večine teh je dostopna v
tujih jezikih.
Tudi diagnostičnih pripomočkov, ki jih lahko vzamemo s se-
boj, je kar nekaj (13):
– diagnostični trakovi za ugotavljanje krvnega sladkorja v kr-
vi. Trakove za optično čitanje so že skoraj popolnoma na-
domestili elektronski pripomočki – glukometri;
– diagnostični trakovi za pregled urina;
– pulzni oksimetri za ugotavljanje zasičenosti s kisikom;
– prenosni spirometri za spremljanje pljučne funkcije in še
enostavnejši merilec pretoka zraka;
– EKG monitorji in v bolje opremljenih ustanovah tudi 12-
kanalni EKG, nekaj pa je tudi enostavnejših pripomočkov,
ki nam pokažejo srčni ritem, npr. miniskop.
Tudi pri možnostih zdravljenja so pripomočki pomembni. Za-
radi pripomočkov lahko marsikateremu bolniku izboljšamo
kakovost življenja in sploh omogočimo zdravljenje na domu.
Nekaj najznačilnejših primerov je:
– naprava za trajno zdravljenje s kisikom na domu;
– dihalni pripomočki, kot so nebulizator, aspirator, trahealne
kanile pri traheostomi, naprava za vzdrževanje stalnega pri-
tiska v dihalnih poteh;
– pripomočki za hranjenje, kot je nasogastrična sonda;
– urinski katetri in drugi pripomočki pri motnjah uriniranja;
– pripomočki, ki se uporabljajo pri izpeljanem črevesu;
– sodobni pripomočki za zdravljenje bolečine, kot so elasto-
merne črpalke za analgetične raztopine.
Bolniki pa imajo glede na pravila ZZZS tudi pravico do nego-
valne postelje, pripomočkov za gibanje, vozička za prevoz bol-
nika, sanitarnih pripomočkov in podobno. Tudi ti pripomoč-
ki zelo olajšajo zdravstveno oskrbo in zdravljenje na domu.
Dokumentacija oskrbe na domu
Dokumentacija oskrbe na domu je razdrobljena, tako kot je
razdrobljena tudi oskrba po različnih službah. Različne služ-
be zbirajo rutinske podatke, ki so praviloma namenjeni obra-
čunu storitev in državni statistiki. Vsaka služba vodi tudi stro-
kovne zapiske. Zdravnik zabeleži podatke bodisi na zdrav-
stveni karton bodisi na posebne obrazce za hišni obisk. Pri
izvajanju zdravljenja na domu in celotne zdravstvene oskrbe
je potrebno in koristno, če ima bolnik na domu tudi neke vr-
ste zdravstveni karton, v katerega bi se vpisovala oskrba, ki jo
nudi na domu zdravnik in tudi vsi ostali, ki sodelujejo pri zdrav-
stveni oskrbi. Priporočljivo je tudi, da ima bolnik doma tudi
kopije najvažnejših zdravniških izvidov. To je v pomoč vsem
izvajalcem, zlasti pa še tistim, ki se vključijo samo občasno in
bolnika ne poznajo dobro. Tako je vsakršna zdravstvena do-
kumentacija v veliko pomoč dežurnemu zdravniku, če je po-
trebno njegovo posredovanje.
Zaključki
Prav v skrbi za stare in obnemogle v zdravljenju, negi in po-
moči na domu se izraža tudi globoka človečnost – pomagati
hudo bolnemu ali onemoglemu človeku v zadnjem obdobju
življenja, ko je jasno, da ne bo mogel ne povrniti pomoči ne
koristiti. Danes je prisoten strah, da se bo tistim, ki ne morejo
več sodelovati v ustvarjanju svojega in družbenega bogastva,
slabo pisalo. Strah ni neutemeljen, ker so mnoge družine že
tako ali tako na robu moči, tudi če jim ne bi bilo treba skrbeti
za svoje bolne in onemogle člane. In vendar skrb, ki ne more
računati na povračilo, ni le etično utemeljena, ampak je v ši-
rokem pomenu te besede družbeno koristna: ustvarja obču-
tek varnosti pri aktivnem delu populacije. Dejavna skrb za
nemočne ljudi je zgled, ki ustvarja v družbi temeljno zaupa-
nje, to pa je pogoj za ustvarjalnost aktivnih ljudi. Oskrba na
domu je splet različnih dejavnosti, ki jih izvajajo različni izva-
jalci in prostovoljci. Med njimi igra zelo pomembno vlogo tu-
di zdravstvena služba na primarni ravni. Zdravnik splošne me-
dicine igra tukaj zelo pomembno vlogo, ne samo pri samem
zdravljenju na domu, ampak tudi kot izvajalec, ki mnogokrat
opazi tudi druge težave, predvsem težave socialne narave in
posreduje pri njihovem reševanju.
Viri
1. Švab I. Načela družinske medicine. In: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska
medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenske-
ga zdravniškega društva, 2002: 14–7.
2. Kravos A. Čimbenici koji utječu na broj kućnih posjeta u ambulantama op-
će medicine u Sloveniji. Magistarski rad. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu. Me-
dicinski fakultet 2003.
3. Kersnik J. Hišni obisk. In: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina.
Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravni-
škega društva, 2002: 683–9.
4. Kravos A. Hišni obisk. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante.
18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje
zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 7–18.
5. Rotar-Pavlič D. Družinski pristop. In: Švab I, ed. Družina v družinski medi-
cini. 14. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Zbirka PiP. Ljub-
ljana: Sekcija za splošno medicino / Združenje za družinsko medicino SZD,
1997: 43–60.
6. Švab I. Multivariatna analiza vzrokov napotitev iz splošnih ambulant. Dok-
torska disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta 1992.
7. Jones J, Wilson A, Parker H. Economic evaluation of hospital at home versus
hospital care: cost minimisation analysis of data from randomised control-
led trial. BMJ 1999; 319: 1547–50.
807
8. Wilson A, Parker H, Wynn A, et al. Randomised controlled trial of effective-
ness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care.
BMJ 1999; 319: 1542–6.
9. Fortin M, Bravo G, Hudon C, et al. Multimorbidity Among Adults Seen in
Family practice. Annals of Family Medicine 2005; 3: 223–8.
10. Demografska statistika. Dostopno na URL: http://www.stat.si.
11. Kersnik J. Oskrba na domu. In: Premik M, ed. Zbornik strokovnega posveta.
Oskrba na domu. Ljubljana: Inštitut za socialno medicino Medicinske fakul-
tete 1997: 7–15.
12. Vodopivec-Jamšek V. Sporazumevanje med zdravnikom in družino na hi-
šnem obisku. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo izven ambulante. 18. učne
delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravni-
kov družinske medicine SZD, 2001: 33–42.
13. Klemen P, Štefek G. Meritve na terenu. In: Kersnik J, ed. Zdravnikovo delo
izven ambulante. 18. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljub-
ljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2001: 103–7.
VIZIJE PEDIATRA NA PRIMARNI
RAVNI ZDRAVSTVENEGA VARSTVA
Martin Bigec, Vesna Plevnik-Vodušek
Uvod
Ker je predvidena reforma zdravstvenega sistema primarne-
ga zdravstvenega varstva naravnana predvsem v najbolj ob-
čutljivo točko sistema: lastništvo oziroma status javnih podje-
tij lahko pričakujemo, da se bo s spremembo njihovega statu-
sa ob nepripravljenih vsebinskih, kadrovskih in strokovnih
rešitvah zamajal trenutni sistem vrednot in s tem kazalci zdrav-
stvenega stanja otroške in mladinske populacije. Z nepremiš-
ljenimi koraki in ukrepi se lahko poruši sistem, ki se je 80 let
izgrajeval in v tem času dosegel rezultate, ki v marsičem pre-
segajo evropske.
Model družinskega zdravnika ni edini model primarnega sti-
ka v Evropi oziroma po svetu. Sistema se po našem mnenju
ne da kopirati ali prenesti iz enega okolja v drugega, lahko se
le postopno izgradi z upoštevanjem vseh posebnosti in na-
vad nekega naroda oziroma družbe.
Kratka zgodovina razvoja otroškega zdravstvenega
sistema v Sloveniji
Odločilno vlogo za razvoj pediatrije v Sloveniji ima prvi slo-
venski pediater profesor Bogdan Derč, ki se je leta 1906 vrnil
iz Gradca v Ljubljano. Prvo plačano službeno mesto je dobil
pri Okrajni bolniški blagajni v Št. Vidu nad Ljubljano, kjer je
osnoval prvi Slovenski ambulatorij za otroke. Tak ambulato-
rij je osnoval tudi v ljubljanskem Mestnem domu; ta je poslo-
val le eno uro dnevno v prostorih ordinacije za mestne reve-
že. V tistih časih ni bilo zdravstvenega zavarovanja za družin-
ske člane delavcev, zato so Derčevo ordinacijo obiskovale
predvsem revne matere, ki so namesto plenic za dojenčke
uporabljale strgane cunje iz svojih spodnjih kril (1).
Andrija Štampar, načelnik Higienskega oddelka pri ministr-
stvu za zdravje v Beogradu, je leta 1922 poslal v Ljubljano
dr. Matijo Ambrožiča. Ta je z odločbo Ministrstva za narodo-
vo zdravje 1923. leta postal predstojnik novo ustanovljenega
Zavoda za socialno-higiensko zaščito dece v Ljubljani, ki so
ga leta 1928 preimenovali v Zavod za zdravstveno zaščito ma-
ter in otrok. Ambrožič je v okviru zavoda najprej organiziral
otroški dispanzer, ki je začel delovati 9. julija 1923. Do konca
istega leta je v njem obravnaval 522 otrok v starosti do 14 let
in je pri njih opravil 1434 zdravniških pregledov. Kot pod-
oddelek tega dispanzerja pa je osnoval posvetovalnico za ma-
tere dojenčkov in majhnih otrok.
Naenkrat o vprašanju dispanzerjev govori toliko različnih lju-
di, da je prav čudno, zakaj nenadoma toliko vetra, prej pa so
desetletja ustvarjali, delali, gradili in strokovno izpopolnjeva-
li, ne da bi se kdor koli zanimal za to področje. Republiške
strokovne institucije so marsikdaj zviška gledale na »dispan-
zerce« kot na rutinerje, uradnike za pisanje napotnic ali celo
kot na strokovno kompromitirane profile, češ, za bolnišnico
nisi dovolj dober, si pač v dispanzerju. Da ne govorimo o nor-
mativih, ki so za doseganje strokovnega dela na specialistični
ravni dobesedno nerazumni ali celo nečloveški.
Koliko različnih teorij smo že slišali o dispanzerjih v priho-
dnosti, da nam je kar nerodno pogledati v zgodovino, s kak-
šno ljubeznijo so nastajali in s kakšno požrtvovalnostjo so bili
grajeni. Skoraj vse so zgradili ljudje sami s samoprispevki. Po
drugi strani nam ob srečanjih s tujimi eminentnimi strokov-
njaki vedno postane nerodno zaradi naše skromnosti. Tega,
kar nam drugi čestitajo za izreden dosežek na področju soci-
alne pediatrije in zunaj bolnišničnega zdravstvenega varstva
otrok, nas je včasih, ko se peljemo v našo prestolnico, že sko-
raj malo sram. Prvič, niso nam še pri dnevni svetlobi predsta-
vili nasprotnikov sedanjega sistema dispanzerske dejavnosti
v Sloveniji, drugič, nismo še konkretno slišali, kaj v tem seda-
njem sistemu ni dobro, in tretjič, nismo se še na nobeni ravni
soočili s predlogi za novo organizacijo, strokovno doktrino
ali metodo dela na primarni zdravstveni ravni.
Evropska stališča o organizaciji primarnega
zdravstvenega varstva otrok
Nacionalna pediatrična združenja in druge organizacije na
področju otroškega in mladostniškega zdravstvenega var-
stva morajo nenehno opozarjati in svariti zdravstveno admi-
nistracijo, odgovorna ministrstva, zdravstvene odbore v skup-
ščini in vlado, da je dolžnost države in pravica njenih držav-
ljank in državljanov do takšnega zdravstvenega varstva otrok
in mladine, ki zagotovlja pediatra/pediatrinjo na vseh treh
ravneh. Še zlasti pomembno je zagotavljanje pediatra na pri-
marni ravni, kajti izkušnje iz preteklosti v nekaterih evrop-
skih državah, kjer ni bilo zagotovljenega primarnega varstva
otrok in mladine s strani pediatrične službe, pač pa splošne
ali družinske medicine (npr. Velika Britanija, Nizozemska,
kjer pa so se stvari v zadnjih letih precej izboljšale), ali pa v
tistih državah, kjer so začeli opuščati primarno pediatrično
zdravstveno varstvo (npr. Poljska, Slovaška, Estonija, Franci-
ja), so pokazale katastrofalne rezultate. Takšna zdravstvena
politika je izrazito kratkoročna in prinaša morda trenutne
možnosti za prihranek denarja v zdravstvu in morda napolni-
tev državne blagajne, dolgoročne negativne posledice tak-
šnega vodenja zdravstvenega varstva pa so obsežne in nepo-
pravljive. Podrejo se osnovni temelji javnega zdravja otrok in
mladine, zmanjša se precepljenost, osnovna načela zdravlje-
nja se zanemarjajo, struktura usmerjanja in napotitev otrok
in mladine se povsem podre in v terciarno obdelavo se poši-
ljajo bolniki, ki tega sploh ne potrebujejo, oziroma se krati
pravica tistim, ki bi jo nujno morali biti deležni, poveča se
število pritožb v medijih, ministrstvu in varuhu človekovih
pravic in končno se pojavijo (najprej posamični, potem pa
vedno pogostejši) primeri hudih napak in zmot, zgolj zaradi
nepoznavanja opozorilnih simptomov in znakov. Ministrst-
vo za zdravje in odgovorne službe moramo zato javno opo-
zoriti, da s takšno nespametno zdravstveno politiko prevze-
majo odgovornost za vse morebitne prej opisane posledice
na svoja pleča.
Pediatrija namreč pomeni zdravstveno varstvo otrok in mla-
dine, in to nikakor ni interna medicina za otroke, temveč
vključuje tudi prepoznavanje in poznavanje osnovnih načel
vseh možnih kirurških stanj (ne pa tudi obvladovanja kirur-
ških tehnik), duševnega zdravja otrok in mladine, dermatolo-
ških stanj, bolezni s področja ORL, ortopedskih težav in pred-
vsem javnega zdravja. Vedno je nujni sestavni del pediatrije
tudi zdravstveno varstvo mladostnikov in mladostnic. Po-
142. SKUPŠČINA SZD