Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 70 Uvod V Sloveniji in tudi drugod v Evropi je rak dojk naj- pogostejši rak pri ženskah. Vsako leto v Sloveniji za rakom dojk zboli okrog 1.200 žensk, med njimi ima samo polovica žensk ob diagnozi bolezen v ome- jenem stadiju. Res je, da se delež rakov, odkritih v omejenem stadiju, veča, vendar ne toliko, kot bi pričakovali – leta 1985 je bilo v omejenem stadiju odkritih 36 % primerov, leta 2011 pa 51 % (1). Skupina strokovnjakov Mednarodne agencije za raziskave raka (IARC) je leta 2002 pregledala vso? takratno z dokazi podprto znanje in raziskave na področju presejanja in za presejanje za raka dojk ugotovila, da je dovolj dokazov, da presejanje z mamografijo pri ženskah v starosti 50 do 69 let zmanjša umrljivost za rakom dojk in da mora tako presejanje postati državna javnozdravstvena de- javnost v tej starostni skupini žensk. Presejalni pro- gram za raka dojk lahko zmanjša umrljivost za ra- Presejanje za raka dojk: program DORA Katja Jarm, Mateja Krajc, Maja Primic Žakelj, Cveto Šval, Firdeusa Firi Purić, Maksimiljan Kadivec, Kristijana Hertl Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Državni program DORA (DOjka in RAk) je organiziran populacijski presejalni pro gram zgodnjega odkrivanja raka dojk s presejalno mamografijo za ženske v starosti od 50. do 69. leta, ki jih vabimo vsaki dve leti. Organizirano presejanje se razlikuje od obstoječega pri ložnostnega; vabljenje žensk je ciljano, mamografija digitalna, vsi presejalni postopki so infor macijsko podprti z aplikacijo DORA, kriteriji izvajanja presejanja in kakovosti so usklajeni z zahtevami evropskih smernic že od samega začetka, odčitavanje mamogramov je dvojno neod visno, seznanjanje žensk z izvidi in postopki na- daljnje obravnave mora biti speljano v predpi sanih časovnih rokih. Program DORA se na Onkološkem inštitutu Ljubljana (OIL) izvaja od leta 2008 na stacionarnem ma- mografu. Od 2010 naprej presejalno slikanje poteka tudi v dveh mobilnih enotah, ena od njiju kroži v različnih krajih Slovenije. Od leta 2013 poteka slikanje v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor in Splošni bolnišnici Trbovlje, od leta 2014 pa še v Zdravstvenem domu Ljub ljana, Metelkova, in Zdravstvenem domu Adolfa Drolca Maribor. Program se trenutno izvaja v dveh območnih enotah ZZZS, Ljubljana in Maribor. Od začetka vabljenja v program DORA (21. aprila 2008) do 30. 6. 2015 je bilo povabljenih 114.472 žensk, nekatere že večkrat (za več krogov), udeležba je bila 78-odstotna, opravljenih je bilo 139.486 mamografij in odkritih 864 primerov raka dojk. Strateški načrt programa DORA 2015–2020 določa merila in postopke za širitev programa na celo državo z natančno opredelitvijo nalog in odgovornosti posameznih deležnikov in poudarkom na nadzoru kakovosti. Ključne besede: rak dojk, presejanje, DORA, Slovenija, mamografija, nadzor kakovosti, strateški načrt kom dojk med pregledanimi ženskami za 25 %. Po objavi teh izsledkov v posebni publikaciji (2) je leta 2003 Svet Evropske unije priporočil državam člani- cam vzpostavitev prese jalnih programov za raka, in sicer za raka dojk, materničnega vratu in danke ter debelega črevesa (3). Priprave na vzpostavitev presejanja za raka dojk v Sloveniji so aktivneje potekale od leta 2003 in leta 2007 je organizacijo državnega programa DORA potrdil Zdravstveni svet. Centralizirana oblika pro- grama je imela hierarhično strukturo z dvema pre- sejalno-diagnostičnima centroma in mo bilnimi pre- sejalnimi enotami. Aprila 2008 so bile v presejalnem programu slikane prve ženske iz Osrednjeslovenske regije. Kasneje je bil koncept programa DORA zara- di zaostrenih finančnih razmer v državi in racional- nega načrtovanja javnih sredstev spremenjen in pripravljen je bil nov doku ment z opredeljenimi standardi, dejavnostmi in organiziranostjo progra- ma – Strateški načrt programa DORA 2015–2020 (4). Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 71 Program DORA Presejanje Presejanje je (ang. screening) je preiskovanje navi- dezno zdravih ljudi s čim bolj preprosto preiska- vo, da bi pri njih odkrili morebitno zgodnjo obliko bolezni in jo začeli zgodaj zdraviti (Slika 1). Indivi- dualno (priložnostno, oportunistično) presejanje poteka na pobudo posameznika ali zdravnika. V organiziranem presejanju zdravstveni sistem spod- buja skupino zdravih posameznikov, da bi se od- ločila za testiranje, za katero se drugače ne bi. Tak program naj zajame vsaj 70 % ciljnega prebivalstva (5). Organizirano presejanje za raka dojk prinaša številne novosti v primerjavi z oportunističnim; ločena obravna va simptomatskih in zdravih žen- sk, dodatno ciljano izobraževanje osebja, dnevno nadzorovana tehnična kakovost mamografskih aparatov, dvojno odčitava nje mamografskih slik (mamogramov), ločen način financiranja in uved- ba plačevanja po številu opravljenih mamografij in odčitavanj, multidisciplinarni sestanki, preverjanje kakovosti dela z vnaprej pripravljenimi kazalniki, poseben informacijski sistem (6). Državni presejalni program DORA Program DORA je državni organiziran presejalni program za raka dojk, ki ga organizira Onkološki inštitut Ljubljana v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Program omo goča ženskam med 50. in 69. letom starosti vsaki dve leti pregled z mamo- grafijo z vnaprejšnjim vabljenjem, kjer gre za slika- nje dojk z rentgenskimi žarki. Presejalna dejavnost v programu DORA pomeni, da s preprosto in učin- kovito metodo – mamografijo – redno preiskujemo zdrave ženske v določenem starostnem obdobju, da bi med njimi odkrili klinično netipne in subjek- tivno nezaznavne tumorje dojk, katerih zdravljenje je manj invazivno in bistveno uspešnejše. Dolgo- ročni cilj presejanja je zmanjšati umrljivost za ra- kom dojk v skupini presejanih žensk. Slika 1. Naravni potek rakave bolezni in umešče- nost presejanj (7). Presejalni postopek Vabljenje žensk v programu DORA poteka aktivno, vsaka ženska dobi na dom pisno vabilo, v katerem so že določeni kraj, datum in ura presejalne ma- mografije. Ženski, ki se ne odzove na vabilo, čez en mesec ponovno pošljemo vabilo. V presejalnem centru žensko sprejme zdravstveni administrator, diplomirani radiološki inženir (DRI) pa opravi pre- sejalno mamografijo in slike takoj po preiskavi po- šlje po internetni povezavi v centralni računalniški arhiv DORA. Mamografijo v informacijskem siste- mu neodvisno odčitata dva radiologa. Ko oba ne ugotovita sprememb, ženska prejme domov obve- stilo o negativnem izvidu, ponovno bo povabljena čez dve leti. Ko si oceni radiologov nasprotujeta ali kadar oba ocenita, da je izvid pozitiven, k odločitvi o rezultatu mamografije pristopi še tretji radiolog (konsenz). O rezultatu mamografije je ženska ob- veščena v 5 delovnih dneh. Če je na mamogramu vidna nejasna sprememba, ženska opravi dodatne preiskave pri radiologu: neinvazivne (povečavo s kompresijo, dodatne projekcije, tomosintezo dojke ali ultrazvočni pregled ali magnetno-resonančno slikanje) in/ali invazivne (debeloigelna biopsija). O izvidih dodatnih preiskav, o morebitni operaciji in o rezultatih kirurškega zdravljenja odloča na timskih sestankih multidisciplinarna skupina: radiolog, pa- tolog, kirurg, radiološki inženir, medicinska sestra. Ženska, ki je bila slikana v presejalnem programu DORA, najkasneje v dveh tednih po mamografiji pozna svojo (morebitno) diagnozo in načrt zdra- vljenja raka. Operirana mora biti v najkrajšem času po diagnozi, to je v treh tednih. Informacijska podpora Program DORA je informacijsko podprt s posebej zanj izdelano računalniš ko aplikacijo DORA. Ta omogoča spremljanje vseh postopkov presejanja za posamezno žensko v posameznih presejalnih krogih, shranjevanje vseh izvidov preiskav in nad- zorovanje podatkov v programu. Na ta način je možno redno spremljanje kazalnikov kakovosti. Vzpostavljene ima povezave s Centralnim regi- strom prebivalstva, Registrom prostorskih enot in Registrom raka Republike Slovenije. Hrani osebne podatke o ženskah iz ciljne skupine ter izvide pre- sejalnih in diagnostičnih pregledov in zdravljenja. Komunikacija s ciljno populacijo Na populacijski ravni je presejalni program uspe- šen, le če se ga udeleži več kot 70 % vseh povablje- nih žensk. Le v tem primeru je možno doseči cilj presejalnega programa za raka, to je zmanjšanje umrljivosti zaradi raka dojk v ciljni skupini žensk za 25–30 % (2). Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 72 Evropske smernice določajo, da je vsaka ženska, ki sodeluje v presejanju, upravičena do ustreznih in nedvoumnih informacij o presejanju, kar ji omo go- či svobodno in utemeljeno odločitev o sodelova- nju. Te informacije morajo biti uravnotežene, odkri- te, primerne, resnične, podprte z dokazi, dostopne, spoštljive in, če je potrebno, prilagojene posame- znici (6). V samem poteku slikanja žensk od pošiljanja vabil na presejalno slikanje, telefonskega stika v klicnem centru, sprejema ženske v presejalnem centru, ma- mografskega slikanja, sporočanja rezultatov do dodatne diagnostike (če je bil presejalni test po- zitiven) lahko ženska doživi neprijetno izkušnjo, ki jo odvrne od ponovne udeležbe v naslednjem pre- sejalnem krogu. Določene postopke presejanja in dodatne diagnostike, odnos osebja do vključenih žensk, načine sporočanja rezultatov mamografije in dodatne diagnostike je možno prilagoditi tako, da so ženskam čim bolj prijazni in neobremenju- joči. Presejanje kot zdravstvena storitev se namreč razlikuje od obravnave simptomatskih žensk in v presejanje vključena populacija žensk se razlikuje od bolnih, ki same iščejo zdravniško pomoč. V pre- sejanju zdravstveni sistem išče morebitne bolnice, saj vabimo (na videz) zdrave ženske in jih zmotimo v njihovem vsakdanjem življenju. Odnos osebja do slikanih žensk in pribli žanje storitve ženskam je odločilnega pomena za udeležbo v presejanju in za njegov uspeh na populacijski ravni. Veliko naporov namenjamo ženskam prijazni organizaciji programa, ki omogoča, da vsak mamogram v kar naj krajšem času odčitata dva radiologa in da veči- na žensk dobi izvid v 2–4  dneh po slikanju. Če je potrebna nadaljnja obravnava, je že v nekaj dneh poklica na na OIL, kjer pri večini že isti dan opravi- mo vse potrebne preiskave. Zadovoljstvo žensk s presejanjem pomembno prispeva k njihovi udelež- bi v naslednjem krogu. Vsi zaposleni v programu DORA se udeležujejo tudi posebnega izobraževa- nja o komunikaciji. Prijazen, miren in spoštljiv stik z žensko se pričakuje od radiološkega inženirja, ki se sreča z vsako žensko, poleg tega pa tudi od admi- nistrativnega osebja, od medicinske sestre, ki je v stiku z ženskami po elektronski pošti in telefonskih pogovorih, ter od vseh zdravnikov, ki sodelujejo pri dodatni diagnostiki in zdravljenju. V presejalnem procesu je pomembno, da ženske, ki jih povabimo, obravna vamo ločeno od simptomat- skih in bolnih. Zdrave asimptomatske ženske imajo drugačen pristop k odkrivanju bolezni in drugače doživljajo duševno stisko kot simptomatske. Števil- ne odkrite benigne spremembe v dojkah, ki sicer ne bi bile odkrite, povzročajo tesnobo med vablje- nimi ženskami. V organiziranem presejanju je treba narediti vse, da tesnobo in stisko žensk kar najbolj zmanjšamo, saj se bodo le tako odzvale na vabilo na nadaljnje presejalne preglede (6). Prepoznavnost programa DORA v ciljni populaciji je proces, ki ga ni mogo če doseči čez noč. Pomemb- no vlogo pri tem igrajo tudi nevladne organizacije in razni mediji z objavami o pomenu zgodnjega odkrivanja raka na dojkah ter ustno izročilo – če je več žensk s programom zadovoljnih, se jih več v nji- hovi okolici odloči odzvati na vabilo na presejanje. Trenutna organiziranost programa DORA Program DORA trenutno poteka v dveh območ- nih enotah Zavoda za zdrav stveno zavarovanje Slovenije (OE ZZZS), in sicer Ljubljana in Maribor. Pre sejalno slikanje se opravlja na 7 mamografskih aparatih; na OIL od leta 2008 na stacionarnem ma- mografu, od 2010 naprej v dveh mobilnih enotah (ena od njiju kroži po krajih), od leta 2013 v Univer- zitetnem kliničnem centru Maribor in Splošni bol- nišnici Trbovlje, od leta 2014 pa še v Zdravstvenem domu Ljubljana Metelkova in Zdravstvenem domu Adolfa Drolca Maribor. Za ženske, ki nimajo stalnega prebivališča v ome- njenih dveh OE ZZZS, veljajo enake pravice za pre- ventivno mamografijo kot pred uvedbo progra ma DORA: med 50. in 69. letom starosti do brezplačne preventivne mamografije vsako drugo leto z napo- tnico osebnega zdravnika ali ginekologa v katerem koli centru, ki to storitev opravlja. Kakovost v programu DORA Zdravstvene storitve v programu DORA izvajalci opravljajo po vnaprej pred pisanih zahtevah pro- grama. Potek dela ter doseženi standard kakovosti morata biti skladna s strokovno sprejetimi evrop- skimi smernicami in standardi kakovosti (6). Protokol za izvajalce programa DORA sestavlja- jo zahteve, postopki in kazalniki kakovosti dela sodelujočih v programu. Vsi vključeni centri so dolžni na enoten način izvajati program z upošte- vanjem vseh strokovnih zahtev (4). V tem se orga- niziran presejalni program DORA tudi razlikuje od slikanja dojk zunaj programa (za simptomatske ženske in ženske z napot nico za oportunistično presejanje). Če so ugotovljena odstopanja od predvidenih standardov, mora presejalni center izvesti ukrepe za izboljšanje storitev v programu DORA. Če izva- jalec odstopanj ne odpravi v dogovorjenem roku, začnejo teči postopki za njegovo postopno izklju- čitev iz programa. Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 73 Zagotavljanje kakovosti v programu poteka na več ravneh: spremljajo se kakovost mamografov, kako- vost dela DRI in radiologov in učinkovitost progra- ma. Meritve kakovosti mamografskih aparatov pote- kajo dnevno, nadzoruje jih pooblaščeni izvedenec medicinske fizike na Zavodu za varstvo pri delu (4). Za zagotavljanje kakovosti mamogramov v progra- mu DORA dvakrat letno ocenjujemo mamograme vseh DRI. V Sloveniji uporabljamo kombina cijo an- gleških (PGMI – Perfect, Good, Moderate, Inadequa- te) in nemških (Stufen – stopnja 1, 2, 3) meril; sto- pnja 1 pomeni mamograme, ocenjene kot odlične in dobre, stopnja 2 srednje in stopnja 3 neustrezne. Vsak DRI mora doseči vsaj 75 % slik prve stopnje in največ 3 % slik tretje stopnje. Vsi ocenjeni mamo- grami so v letni statistiki naključno izbrani. Pri DRI, ki se uvajajo, oziroma pri DRI, ki dlje časa niso pri delu (npr. porodniški, bolniški izostanki), se nekaj časa ocenjujejo vsi mamogrami. S takim načinom dela sproti odkrivamo tipične napake pri pozicioni- ranju in jih lahko sproti odprav ljamo. Slike se oce- njuje redno, enkrat tedensko (4). Nadzorni radiolog ocenjuje tudi kakovost odčita- vanja mamogramov pri radiologih odčitovalcih, in sicer na podlagi pravilno in napačno negativnih iz- vidov v presejanju ter na podlagi intervalnih rakov (primer raka dojk, ki je diagnosticiran zunaj prese- janja v času med dvema presejalnima mamogra- fijama). Kakovost izvajanja presejalnega programa in nje- govo učinkovitost merimo s kazalniki kakovosti. Kazalniki kakovosti so vrednosti, izračunane na pod lagi zbranih podatkov v presejalnem progra- mu. Meritev je objektivna kate go rija. Vrste in že- lene vrednosti kazalnikov predpisujejo Evropske smernice (6). Rezultati v programu DORA Program DORA trenutno z vabili pokriva 38 % cilj- ne slovenske populacije. Od začetka presejanja do konca junija 2015 smo povabili 114.472 žensk, nekatere med njimi že večkrat, saj letos poteka če- trti krog presejanja. V vsem tem času smo opravili 139.486 mamografij (Tabela 1). Od vseh povabljenih se je presejanja udeležilo 78 % žensk; 71 % žensk v prvem krogu, v nadaljnjih krogih pa je udeležba (delež vabljenih žensk, ki so se udeležile presejanja) velika, 90 % in več (Tabela 1). Tabela 1. Prikaz nekaterih rezultatov državnega presejalnega programa DORA, 21. 4. 2008 do 30. 6. 2015. Število povabljenih žensk 178.813 Število slikanih žensk 139.642 Udeležba 78,1 % Število žensk, ki so imele dodatno diagnostiko 5.243 (3,8 % slikanih) Število igelnih biopsij 1.785 (1,3 % slikanih) Število odkritih primerov raka 864 (0,6 % slikanih) Število terapevtskih operacij 843 Na konsenzu pregledajo mamograme 12 % slika- nih žensk, kar poteka brez njihove navzočnosti. Tako se zmanjša delež žensk, ki morajo na nadalj- njo diagnostiko, na 3–5 %. Na nadaljnje preiskave povabimo približno vsako dvajseto žensko. Večina žensk opravi ponovno – ci- ljano slikanje dojk ali slikanje s kompresijo določe- nega predela dojke. Večina sumljivih sprememb se razreši že s tem usmerjenim slikanjem. Pri nekate- rih opravimo ultrazvočni pregled dojk. Pri več kot 80 % teh žensk ugotovimo, da nimajo raka, ampak le zgostitev tkiva ali benigne spremembe. Le pri enem odstotku vseh slikanih je potrebna igelna bi- opsija spremembe v dojki. Vsaka biopsija ne pome- ni diagnoze raka, teh je od vseh slikanih približno pol odstotka. V povprečju odkrijemo 6 rakov dojk na 1.000 slikanih žensk. V presejalnem procesu morajo vsi postopki pote- kati čim hitreje, da se zmanjša nelagodje pregle- dovanih. V programu DORA so ženske o rezultatu prese jalne mamografije obveščene v povprečno štirih delovnih dneh, o rezultatu dodatne diagno- stike pa v povprečno petih dneh. Le na kirurško zdravljenje čakajo v povprečju glede na evropske smernice (15 delovnih dni) predolgo – 20 delovnih dni (8). Tabela 2. Število slikanih žensk v programu DORA po letih (podatki na dan 6. 2. 2015). Leto 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Število slikanih žensk 1.654 3.281 9.884 19.794 25.121 32.588 Rezultati v programu DORA so večinoma skladni s priporočili evropskih smernic (Tabela 3). Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 74 Tabela 3. Nekateri kazalniki kakovosti programa DORA. Kazalnik kakovosti Dosežek programa DORA Dosežek, sprejemljiv v EU Cilj EU Pokritost celotnega števila ciljnih žensk z vabili (v letu 2014) 36,5 % / / Delež povabljenih žensk, ki so prišle na mamografijo (2008–2014) 77,3 % > 70 % > 75 % Delež slikanih žensk, ki so imele nadaljnjo obravnavo (2008–2014) v prvem presejalnem krogu 4,8 % < 7 % < 5 % v nadaljnjih presejalnih krogih 2,3% < 5 % < 3 % Delež primerov invazivnega raka (≤ 10 mm), odkritega v presejanju 2008–2014 v prvem presejalnem krogu 32,3 % / ≥ 25 % v nadaljnjih presejalnih krogih 32,9 % ≥ 25 % ≥ 30 % Strateški načrt programa DORA 2015–2020 Pri presejalnih programih, kakršen je tudi državni presejalni program za raka dojk DORA, je najpo- membnejša vrhunska kakovost. Zato je OIL po pripo ročilih evropskih strokovnjakov z izvajanjem programa začel leta 2008 v manjšem obsegu v Lju- bljanski regiji, od takrat pa se vsako leto postopno širi in zajema nove regije. Prilagajanje dela celo- tnega programa Evropskim smernicam za zagota- vljanje kakovosti v presejanju za raka dojk namreč zahteva čas za izobraževanje dodatnega osebja in nabavo novih aparatur. Program se mora čim prej vzpostaviti po vsej Slove- niji in omogočiti presejalni pregled dojk visoke ka- kovosti vsem ženskam v državi. V ta namen je OIL skupaj z drugimi deležniki pripravil Strateški načrt programa DORA 2015–2020 (4). Ta opredeljuje do- polnjeni in spremenjeni koncept Državnega prese- jalnega programa za raka dojk DORA za obdobje naslednjih 5 let. V strateškem načrtu so predvideni vizija, vrednote in cilji programa za na slednjih pet let, odgovorno- sti posameznih akterjev, zahteve za vključitev sta- cionarnih presejalnih centrov v program, predvide- na časovnica širitve programa na območje celotne Slovenije in prednostna področja za pred videno obdobje. Načrt je bil predstavljen Programskemu svetu programa DORA marca 2015 in uradno potr- jen. Opredeljeni strateški cilji programa v obdobju 2015–2020 so: 1. Do leta 2016 razviti trajnostni sistem upravlja- nja in stabilno nacionalno infrastrukturo za učinkovito izvajanje programa DORA v skladu z oprede ljenimi Evropskimi standardi kakovosti. 2. Do leta 2017 Slovenija doseže standard, ko vsa- ka prebivalka med 50. in 69. letom starosti vsa- ko drugo leto prejme osebno vabilo na pregled v sebi najbližjo presejalno enoto DP DORA. 3. Do leta 2020 je povprečna dosežena udeležba v programu DORA v vsaki OE ZZZS več kot 70 %, 10 let po pokritju celotne populacije se zmanjša umrljivost za rakom dojk v presejani populaciji za 25 %, zadovoljstvo vključenih žensk pa pre- sega povprečno zadovoljstvo v Evropski uniji. Trenutno potekajo dejavnosti za širitev DP DORA v OE ZZZS Ljubljana, Maribor, Koper in Nova Gorica. Zaključek Program DORA ustreza večini predpisanih vredno- sti kazalnikov kakovosti v Evropskih smernicah. Presejanja se udeleži več kot 70  % vabljenih žen- sk. Od začetka presejanja do junija 2015 smo pri presejanih ženskah odkrili 864 primerov raka dojk, 74 % v omejenem stadiju. Zdrava populacija ima drugačna pričakovanja od zdravstvenih storitev kot bolniki in tudi nižji prag tolerance za neučinkovitost zdravstvenega sis- tema. Ker je udeležba žensk zelo pomembna za uspeh programa, smo v programu DORA posebej pozorni na odnos osebja do žensk. Prizadevamo si, da se bo program čim prej razširil na področje celotne države in tako omogočil viso- kokakovostno presejalno mamografijo po smerni- cah EU vsem slovenskih ženskah v starosti 50–69 Zbornik predavanj, 6. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2015 75 let. V ta namen je nastal Strateški načrt programa DORA 2015–2020, ki opredeljuje cilje in poslanstvo programa v naslednjih 5 letih. V tem času naj bi v program DORA vklju čili celotno ciljno populacijo in vzpostavili še drugi presejalno-diagnostični center v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor, kako- vost dela v progra mu pa bi omogočala dosego dol- goročnega cilja presejanja – zmanjšanje umrlji vosti za rakom dojk med pregledanimi ženskami. Literatura 1. Zadnik V, Primic-Žakelj M. SLORA. Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. Doseženo 16. 7. 2015 s spletne strani http://http://www.slora.si 2. Breast cancer screening. IARC handbooks on cancer prevention 2002: 179–81. 3. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). OJ L 327/34–38. 4. Strokovni svet programa DORA. Strateški načrt pro- grama DORA 2015-2020. Onkološki inštitut Ljublja- na. Ljubljana; 2015. 5. Primic-Žakelj M. Presejanje za raka kot javnozdrav- stveni ukrep. In: Dražavni presejalni programi za raka. XIX. seminar ‘In memoriam Duašana Reje’ . Lju- bljana: Zveza društev za boj proti raku, 2011: 7–12. 6. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E (editors). European guideli- nes for quality assurance in breast acncer screening and diagnosis. 4th ed. 7. Zaletel-Kragelj L, Eržen I, Premik M. Izbrani javnoz- dravstveni pristopi in ukrepanja. In: Uvod v javno zdravje. Ljubljana: Medicinska fakulteta Ljubljana, Katedra za javno zdravje, 2007: 331. 8. Jarm K, Krajc M, Šval C. Statistično poročilo progra- ma DORA za leto 2014. Onkološki inštitut: Ljubljana, 2015. Prispevek je povzet po prispevku, objavljenem v zborniku XXIII. seminarja ‘In memoriam dr. Dušana Reje’: Kaj sporoča prenovljeni evropski kodeks pro- ti raku.