( 79 MESTO PROGRAMIRANE KINEZIOLOŠKE REKREACIJE V FUNKCIONALNEM ZDRAVLJENJU BOLNIKOV Z ANKILOZIRAJOČIM SPONDILITISOM Jože Vidmar doktor medicinskih znanosti, docent pri predmetu Medicina športa THE ROLE OF A PROGRAMMED KINESIOLOGICAL RECREATION IN FUNCTIONAL THERAPY OF ANKYLOSING SPONDYLITIS POVZETEK SUMMARY Analiziran je učinek hospitalnega funkcionalnega zdra11)jenja, kombiniranega z dodatnim programom programirane kineziološke rekreacije (PKR), na skupno funkcionalno sposobnost (SFS) bolnikov z an- kilozirajočim spondilitisom (AS), v primeru z običaj­ nim programom hospitalnega funkcionalnega zdra11- ljenja (FZ) takih bolniko11 v zdravilišču Terme Čatež. The influence of the hospital functional therapy, combined wlth an additional program of the kinesio- logical recreation (PK.R) on the total functional capa- bility (TFC) of the patients with ankylosing spondy- litis (AS) was analysed, in contrast with the usual program of the hospital functional therapy (HFT). PKR je omogočila statistično značilno izboljšanje (P >specifični« za oceno gibljivosti pri bolnikih z AS. Laboratorijski pregled je hkrati kriterij za sodelovanje v štu- diji (SE manj kot 60 v uri). Standardni program hospitalnega funkcionalnega zdravljenja sestavljajo: skupinska gimnastika v termalni vodi (30 minut), skupinska gimnastika v dvorani (30 minut), dihalne vaje (IS minut), popoldansko kopanje (15 mi- nut), ostali postopki (masaža, elektro- terapija ... ). Dodatni enourni popoldanski pro- gram (PKR) sestavljajo naslednje rek- reativne aktivnosti: igre z žogo (košar- ka, odbojka), hitra hoja in počasni tek s smučarskimi palicami, kolesarjenje, tenis ali namizni tenis, plavanje ter ples. Glede na aerobno sposobnost so bol- niki razvrščeni v eno izmed intenzitet- nih skupin po modificiranih kriterijih; izdelanih na Fakulteti za telesno kul- turo v Zagrebu za izvajanje zdravstve- no-preventivnega programa aktivnega oddiha delavcev. Kot dodatni kriterij za izbor intenzitetne skupine je služila še vrednost sedimentacije eritrocitov (bolniki s SE iznad 30 v uri so uvrščeni v intenzitetno skupino nižje, kot bi bili samo na podlagi aerobne sposobnosti). Testiranje je bilo opravljeno ob pri- hodu in po končanem tritedenskem funkcionalnem hospitalnem zdravlje- nju. Statistična obdelava (osnovna sta- tistika, T-test, univariantna analiza variance) je bila opravljena na Fakulte- ti za šport v Ljubljani, pri analizi pa upoštevano 5% tveganje. REZULTATI IN DISKUSIJA Analiza vseh parametrov ob prihodu potrjuje nizko SFS bolnikov z AS, kar zlasti velja za funkcionalno sposobnost lokomotornega in KR sistema. Reduk- cija funkcionalne sposobnosti lokomo- tornega sistema je glede na naravo bo- lezni in starost pričakovana. Do neke mere je bilo pričakovati tudi redukcijo sposobnosti KR siste- ma, preseneča pa njena izrazitost. Srednja vrednost relativne maksi- malne porabe kisika (FV02) 20,7 ml/kg/min pomeni nizko aerobno sposobnost celo za 60-letne zdrave moške in 50-letne zdrave ženske, med- tem ko je bila povprečna starost mer- jencev 42,7 leta. Podatek posredno kaže na izrazito telesno neaktivnost bolnikov z AS, zajetih v raziskavo. Le- to je možno pojasniti kot posledico na- rave bolezni s ponavljajočimi se fazami večjih ali manjših bolečin, ki onemo- gočajo kontinuiranost telesne aktiv- nosti določene intenzivnosti. Že sam strah pred okrepitvijo bolečin kot mo- rebitno posledico povečane telesne ak- tivnosti je lahko razlog telesne neak- tivnosti bolnikov. Nizka aerobna spo- sobnost ob hkratni nizki funkcionalni sposobnosti lokomotornega sistema posredno dodatno kaže na nezadostno informiranost bolnikov o potrebi po te- lesni aktivnosti vsaj v obliki gimnasti- ke, ki vzdržuje gibljivost. Oba programa sta privedla do statis- tično značilnega izboljšanja gibljivosti hrbtenice, prsnega koša in velikih skle- pov. Primerjava gibljivosti med skupi- nama kaže statistično značilno izbolj- šanje gibljivosti v velikih sklepih v skupini A glede na skupino 8. Razlog za to je verjetno povečana angažiranost teh sklepov (pri programu PKR). Oba programa sta prispevala k statis- tično značilnemu izboljšanju večine parametrov funkcionalne sposobnosti KR sistema. Aerobna sposobnost se je v skupini A statistično značilno izbolj- šala v odnosu do skupine 8. Izboljšanje aerobne sposobnosti v tako kratkem času preseneča. Pojav je možno tolma- čiti z izredno nizkimi inicialnimi vred- nostmi aerobne sposobnosti, kjer že stimulans manjše intezivnosti in traja- nja privede do določenega transforma- cijskega procesa. Dodatni program PKR pa je očitno vzrok izboljšanja ae- robne sposobnosti v skupini A. Statistično značilne razlike večine laboratorijskih parametrov vnetne ak- tivnosti po zdravljenju v obeh skupi- nah glede na vrednosti pred začetkom hospitalnega funkcionalnega zdravlja- nja niso opazne. V skupini B so se po- C višale vrednosti LSE pri bolnikih zini- cialnimi vrednostmi LSE iznad 45 mm v uri, medtem ko so se v skupini A omenjene vrednosti povišale pri bolni- kih z inicialnimi vrednostmi LSE iz- nad 35 mm v uri. Zaradi skeptičnosti glede koristnosti telesne aktivnosti pri bolnikih z AS se zdi t a podatek najpo- m embnejši . Kaže, da telesna aktivnost ne vpliva negativno na stanje vnetne aktivnosti , če je le-ta v fazi relativno zmerne aktivnosti. Hkrati potrjuje vrednost LSE kot enega g lavnih krite- rijev vnetne aktivnosti AS, ki se tudi sicer že d olgo upošteva kot pome mben kriterij za pošiljanje bolniko v z AS na balneoterapijo. Študija je potrdila upra- vičenost LSE kot kriterija tudi pri uva- janju PKR v funkcionalno zdravlje nje bolnikov z AS, še zlasti ob upoštevanju subjektivnega počutja (bolečine). Dobljeni rezultati , ki kažejo, da tako običajna funkcio nalna terapija kot le-ta v kombinaciji s PKR v večini primerov nista poslabšali vnetne aktivnosti v ocenjevanih skupinah bolnikov z AS, pomenijo, da tako ena kot druga lahko koristita ko t terapevtsko sredstvo. Do- sedanje izkušnje kažejo, da bolniki z AS v fazi močne vnetne aktivnosti sla- bo prenašajo balneoterapijo, ki v tem primeru vnetje še okrepi. študija kaže, da podobno velja tudi za kombinacijo takšne balneoterapije s PKR. V kolikor bi m ed PKR prišlo do statistično zna- čilnega povečanja vnetne aktivnosti tudi pri bolnikih z relativno umirjenim vnetnim procesom , bi PKR ter njena vloga v funkcionalnem zdravljenju bolnikov z AS ostala, ne glede na vse druge pozitivne vplive, še naprej dvomljiva. Zavedujoč se, da predstav- lja učinek na vnetno aktivnost ključno vprašanje uporabnosti kakršnekoli te- rapije AS in da je vsakršna okrepitev vnetne aktivnosti nezaželjena, je pri uvedbi PKR treba ta postulat strogo spoštovati. Ugotovimo lahko, da pri vnetni aktivnosti bolezni z vrednostmi LSE iznad 35 mm v uri uvedba PKR kljub pozitivnim učinkom na ostale parametre skupne funkcionalne spo- sobnosti ni več nenevarna in se postav- lja vprašanje upravičenosti njenega uvajanja v takem primeru. V skupini Aje po hospitalnem funk- cionalnem zdravljenju prišlo do statis- tično značilnih sprememb v parametru moči (FZP) in hitrosti (FT20M), med- tem ko teh sprememb ni bilo pri telesni teži. Omenjene spremembe so značilne KinS 1, 1992 v smislu povečanja moči in hitrosti. V skupin i B je po zdravljenju prišlo do statistično značilnega izboljšanja hit- rosti in povečanja te lesne teže, ne pa do sprememb v parametru moči. Ocenjevanje učinka programa na hitrost pri zdravih ljudeh je brez pome- na, saj lahko nanjo vpliva minimalno (v glavnem je prirojena). Pri AS pajo je smiselno ocenjevati , saj je v najtesnejši zvezi z vnetno aktivnostjo in bolečina­ mi, pa je zato navadno reducirana v odnosu na zdrave ljudi. Za njeno iz- boljšanje ali redukcijo je vnetna aktiv- nost pomembnejša od drugih razlogov. Izboljšanje hitrosti v obeh skupinah po zdravljenju posredno kaže, da nobeden od programov ni okrepil vnetne aktiv- nos ti bolezni pri o menjenih bolnikih. Povečanje telesne teže po zdravljenju v skupini B je možno razlagati s pre- m ajhno telesno aktivnostjo v običaj­ nem programu funkcio nalnega zdrav- ljenja, s prekomernim uživanjem kalo- rij ali z obojim hkrati. Konstantnost normalne teže je pozitivnost tako v oceni zdravstvenega stanja kot v oceni optimalnosti kakršnekoli funkcionalne terapije in PKR. Torej je lahko tudi iz- ostanek pričakovane redukcije telesne teže v skupini A ocenjen kot poziti - ven. Izboljšanje parametra moči v sku- pini A po zdravljenju je verjetno posle- dica izrazito nizke inicialne vrednosti. V programu PKR so zavoljo narave bo - lezni bolj kot aktivnosti moči prevla- dovali elementi gibljivosti, vzdržlji- vosti in uživanja, k i pa so kljub vsemu prispevali k izboljšanju moči. LITERATURA l. Avedon, A., Arje, F.: Use of recreative activity in trealmenl of rheumatoid disor- dcrs: an annoted bibliography and selected references, New York : Comeback,1964 2. Bayer, H. J.: Die Besondcrheiten der Wasser-gymnastik. - Sporlpraxis 23 (1982) 4 3. Bennet, P. L., Bruch, T. A.: New York Symposion on population studies in the rheumatic diseases, New diagnostic critcria, Buli. Rheum. Dis., 17 (1967) 453 4. Bernateck, F.: Die Sportherapie im Kurregime eines Kliniksanatoriums. - Med. und Sport, 22: 183, 1982. 5. Calabro, J. J ., Mody, R. E.: Manage- ment of ankylosing spondylitis. - Am. J. Ocup. Ther., 19:255, 1965. 81 6. Djakič, M.: Psihološki aspekti sporta i rekreacije u rehabilitaciji invalida. Sport i rekreacija u psihofizičkoj rehabilitaciji inva- lida, Zbornik SSRJJ. - Beograd, 1972. 7. Diirrigl, T.: Rehabilitacija reumatskih bolesnika. - Narodno zdravlje, 28:164, 1972. 8. Fellman, N.: Bewegungstherapie in der arzllichen Praxis unter besonderer Be- riicksichtigung rheumatischer Krankhcits- bilder. - Rheumat. in Forsch. und Praxis, 1:89, 1961. 9. Franovič, A., Vidmar, J., Barac, D., Fackovič, D., Hudovsky, G.: Procjcna mo- gučnosti dopune iti zamjene medicinske gimnastike koju izvode bolesnici s ankilo- zanlnim spondilitisom, kineziološkim ele- mentima sportsko rekreativnih aktivnosti. - Reumat izam, 3,4:55-61 , l 985. 10. Franovič:, A.: Kritički osvrt na današ- nji način doziranja funkcionalnog liječenja bolesnika s ankilozantnim spondilitisom, Reumatizam. - 3:72-73, 1980. 11. Franovič, A.: Ocena učinkovitosti balncorehabilitacije pri ankilozantncm spondilitisu. - Zdrav. vesi. , 44:95, 1975 12. Golding, J . R.: Thc treatment of an- kylosing spondylitis. - Practioner, 208:57, 1972. 13. Hart, F. D., Strickland, D. Cliffc, P.: Measuremenl of spina! mobility. - Ann. rheum. Dis., 33: 136, 1974. 14. Jung, l.: Sp0r1 als Therapie bei Mor- bus Bechterew, Schwciz. med Wochensc- hr. , 11 :283-288, 197 l. 15. Mielke, H., Deichcr, H.: Correlation of lnflamatory RA Disease with laboratory parametcrs. - Scand. J. Rheum., 14:22-24, 1985. 16. Požar, B, Diirigl, T.: Odredjivanje sa- gilalne gibljivosti vratne kralješnice. - Reu- matizam, 4: 135, 1963. 17. Roslawski , A.: Guidelines for thcra- peut ic rehabilitation or patients with anky- losing spondylilis. Viad. Lek., 28:1961- 65, 75. 18. Sunram, F., Enlounou, F.: Untersuc- hungen iiber die Becinflussung dcr korpcr- lichen Leistungsfahigkeit untrai nierter Pro- banden durch cin vierwochiges lnterwallt- raining. - Sportarzt und Sporlmedizin, 6:165-171. 1977. 19. Vidmar, J .: Utjecaj trotjedne funkcio- nalne terapije na ru nkcionalnu sposobnost kardiovaskularnog sustava bolesnika s anki- lozantnim spondilitisom. - Reumatizam, 5: 111- 113, 1984. 20. Vidmar, J. Franovič, A.: Poskus oce- ne najugodnejšega trenutka za izvedbo bal- neorehabilitacije bolnikov z revmatoidnim artirtisom. - Med. Razgl., 22 supl., 15:283- 290, 1983. 82 Mesto programirane kineziološke rekreacije v funkcionalnem zdravljenju bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom ZAKLJUČEK Zaradi dvoma in strahu pred poslabšanjem vnetja in s tem bolezni v primeru povečane telesne aktivnos- ti šport in rekreacija še vedno nista »uradno« uvedena v funkcionalno zdravljenje bolnikov z AS, čeprav se to vprašanje vedno znova postavlja. Študija, katere namen je bil znanstveno potrditi ali zavreči pomen PKR v funkcionalnem zdravljenju bolnikov z AS, je pokazala tole: 1. Na osnovi ocene parametrov funkcionalne spo- sobnosti lokomotornega, kardiorespiratornega siste- ma, splošne hipokinezije in vnetne aktivnosti lahko rečemo, da je SFS bolnikov z AS nizka. Še zlasti to velja za funkcionalno sposobnost KR in lokomotorne- ga sistema ocenjevanih bolnikov. 2. Oba programa funkcionalnega zdravljenja sta prispevala k statistično značilnemu izboljšanju giblji- vosti hrbtenice, prsnega koša in velikih sklepov. 3. Z obema programoma se je statistično značilno izboljšala večina parametrov funkcionalne sposob- nosti KR sistema. 4. Dodatni program PKR je privedel do statistično značilnega izboljšanja aerobne sposobnosti v primer- javi z običajnim funkcionalnim zdruljenjem. 5. Dokazane so statistično značilne spremembe do- ločenih parametrov splošne hipokinezije po zdravlje- nju. 6. Statistično značilnih razlik laboratorijskih po- kazateljev vnetne aktivnosti po zdravljenju v obeh skupinah glede na inicialne vrednosti ni bilo, z izjemo povišanja LSE v primerih inicialnih vrednosti iznad 35 mm v skupini A in vrednosti iznad 45 mm v sku- pini B. Na podlagi dobljenih rezultatov o pomenu PKR v funkcionalnem zdravljenju bolnikov z AS lahko po- vzamemo naslednje: l. PKR predstavlja dodatno možnost hospitalnega funkcionalnega zdravljenja bolnikov z AS in bi kot taka morala postati sestavni del omenjenega zdravlje- nja v vseh centrih, kjer se izvaja. 2. Pred uvedbo PKR v funkcionalno zdravljenje bolnikov z AS je treba oceniti splošno zdravstveno stanje, aerobne sposobnosti in stanja vnetne aktiv- nosti. Ustanove, ki se ukvarjajo s hospitalnim funk- cionalnim zdravljenjem teh bolnikov, morajo imeti zagotovljene pogoje za omenjeno ocenjevanje. 3. Za doziranje PKR pri bolnikih z AS je poleg ae- robne sposobnosti kot dodatni kriterij za intenzivnost telesne aktivnosti treba upoštevati tudi stanje vnetne aktivnosti in še zlasti sedimentacijo eritrocitov kot pokazatelja le-te. 4. Močno izražena vnetna aktivnost, ki ni primerna za hospitalno funkcionalno zdravljenje bolnikov z AS v smislu balneoterapije, predstavlja kontraindikacijo tudi za PKR. Če so vrednosti LSE višje od 45 mm, so neprimerne za izvedbo balneoterapije, v primeru PKR pa so neprimerne, če presegajo 35 mm. CONCLUSION Because of the dilemma and fear of worsening the inflammation, and with it the illness, in case of inc- reased physical activity, we find sport and recreation stili not »officially« incorporated in functional treat- ment of patients with AS, inspite of the question belng posed again and again. This study, carried out with the intention of scientifically proving - or disp- roving - the role of PKR in functional treatment of patients with AS, showed the following: A) On the basis of an assessment of parameters of functional capability of the locomotor, cardiorespira- tory system, general hypokinesis and inflammatory actlvity we can say that the SFS of patients with AS is Iow. This is true specially for the functional capa- bility KR and the locomotor system of the patients ta- ken into account. B) Both programmes of functional treatment led to a statistically significant improvement of the flexibi- lity of the spine, thorax and the large joints. C) Both programmes led to a statistically signifi- cant improvement of most of the parameters of func- tional capabillty of the KR system. D) The additional programme PKR caused a statis- tically significant improvement of aerobic capacity in relation to the usual functional treatment. E) Statistically significant differences have been found in some parameters of general hypokinesis af- ter treatment. F) No statistically significant differences of labora- tory indicators of inflammatory activity after treat- ment in regard to both groups and the initial values have been found, with the exception of an increase of LSE in cases of initial values above 35mm In group A and above 45mm in group B. The obtained results lead to the following conclu- sions on the role of PKR in functional treatment of patients with AS: l. PKR represents an additonal posslbility of hos- pitalized functional treatment of patients with AS and should as such become an integral part of the afo- rementioned treatment in ali centres where it is car- ried out. 2. Before the introduction of PKR into functional treatment of patients with AS, an assessment of their general state of health, aerobic capacity and stale of inflammatory activity is necessary. lnstitutions in- volved in hospitalized functional treatment of such patients must have the means for such an assessment. 3. To determine the »doses« of PKR for patients with AS, it is necessary to take into account as an ad- ditional criterion to determine the intensity of acti- vity, beside their aerobic capacity, also the state of in- flammatory activity - specially sedimentation of er- ythrocites as its indicator. 4. A highly manifested inflammatory activity, not proper for hospitalized functional treatment of pa- tients with AS with balneotherapy, represents a con- C 5. Izbor telesnih aktivnosti v PKR naj bi služil tako Izboljšanju lokomotorne kot tudi kardiorespiratorne funkcije. Upoštevati velja že znane možnosti zame- njave ali dopolnitve gibov medicinske gimnastike s posameznimi športnimi elementi oziroma oblikami športne rekreacije ob izključil'vi tekmovalnega špor- ta. KinS 1, 1992 83 tralndication also for PKR. lf we can say that values of LSE above 45mm do not favour balneotherapy, it seems that for PKR they are already at LSE values above 35mm. 5. The choise of physical activities In the PKR should improve both locomotor and also cardiorespi- ratory functions. Advantage should be taken of the known possibility, of axchanging, or supplementing elements of medica! gymnastics with indlvidual sport elements- forms of sport recreation-excluding com- petitive sport.