ISBN-13: 978-9616071734 Zdravila za uporabo v paliativni medicini 2. izdaja Izdal: Onkološki inštitut Ljubljana Avtorji: Jožica Červek Mojca Simončič Godnič Jernej Benedik Maja Ebert Jasenka Gugic Kevo Slavica Lahajnar-Čavlovič Petra Tavčar Recenzent: Branko Zakotnik Tisk knjižice je omogočilo podjetje PharmaSwiss, d. o. o. 2012 o ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA INSTITUTE OFONCOLOGY LJUBLJANA Oznake v besedilu: * registrirano, zdravilo ni na razpolago **ni registrirano, nujno zdravilo za uporabo v paliativni medicini *** na seznamu nujno potrebnih zdravil za uporabo v humani medicini (datum objave: 9. 12. 2011) 2 3 PREDGOVOR K 2. IZDAJI V letu 2008 smo izdali prvi priročnik v slo­ venskem jeziku o paliativni oskrbi: »Pogosta vprašanja v paliativni oskrbi« in ob tem tudi spremljajočo publikacijo za pomoč pri uporabi ključnih zdravil, pri obravnavi najpogostejših simptomov v paliativni oskrbi. Zaradi vedno novih možnosti zdravljenja in novih učinkovin je potrebno priporočila redno obnavljati. Skupaj z zdravniki in ostalimi člani tirna za PO na OI smo pripravili posodobljen seznam ključnih zdravil za uporabo pri obravnavi naj­ pogostejših simptomov. Pri tem smo upoštevali najnovejša priporočila za zdravljenje z zdravili. Želim, da vam bo posodobljena publikacija v izdatno pomoč pri paliativni oskrbi bolnikov. Jožica Červek Januar, 2012 Zdravila za uporabo v paliativni medicini 4 SEZNAM KLJUČNIH ZDRAVIL ZA UPORABO V PALIATIVNI MEDICINI Bolnik v paliativni oskrbi ima zaradi aktivne, napredovale bolezni praviloma vrsto simpto­ mov. Poleg zdravstvene nege in psihosocialne podpore je medikamentozno zdravljenje eden temeljev učinkovite celostne oskrbe takega bolnika. Za pomoč in učinkovito medikamentozno zdravljenje sta Svetovna zdravstvena organi­ zacija (WHO) in Mednarodno združenje za Hospice in paliativno oskrbo (IAHPC) sestavila seznam ključnih zdravil za obravnavo najpogo­ stejših simptomov v paliativni oskrbi. Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije so ključna zdravila, ki so učinkovita pri obrav­ navi najpogostejših simptomov v paliativni oskrbi. Zdravila, razvrščena v ta seznam, izpolnju- jejo naslednje pogoje: so učinkovita, varna in cenovno sprejemljiva ter dostopna v vseh državah. Zdravila niso izbrana po osebnih in komercialnih interesih. IAHPC ima na svojem seznamu 21 najpogostejših simptomov bolezni in za obravnavo teh simptomov 33 učinkovitih zdravil. Seznam ključnih zdravil se dopolnjuje in posodablja vsaki dve leti. Strokovnjaki s področja paliativne oskrbe si prizadevajo, da je s seznamom ključnih zdravil seznanjen in ga uporablja čim širši krog zdra­ vstvenih delavcev. Uporabnost mednarodno sestavljenega sezna­ ma ključnih zdravil za uporabo v paliativni oskrbi pa je večja, če je ta seznam prilagojen dostopnosti zdravil doma. Na podlagi dosto­ pnosti in registracije zdravil v Sloveniji je nastal nacionalni seznam ključnih zdravil za najpogo­ stejše simptome v paliativni oskrbi, pri katerem je sodelovala skupina zdravnikov, zaposlenih na Onkološkem inštitutu. 5 Prvi takšen seznam v Sloveniji je bil sestavljen z željo olajšati delo zdravstvenih delavcev v paliativni oskrbi in jim ponuditi ustrezno strokovno pomoč v dobro številnih bolnikov. Strokovnjaki s področja paliativne oskrbe si bomo še naprej prizadevali za redno posoda­ bljanje seznama ključnih zdravil. Dostopnost in razpoložljivost zdravil za palia­ tivno oskrbo v Sloveniji je dobra, žal pa -zgolj dostopnost in razpoložljivost ne zagotavljata ustrezne uporabe. Jo žica Červek in Mojca Simončič VIRI: 1. De Lima, L., E. L. Krakauer, K. Lorenz, D. Praill, N. MacDonald, & D. Doyle, 2007. Ensuring Palliative Medicine Availability: The Develo­ pment of the IAHPC List of Essential Medicines for Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management 33(5): 521-526. 2. De Lima, L., 2007. lnternational Association for Hospice and Palliative Care list of essential medicines for palliative care. Annals of Oncology 18(2): 395-399. 3. WHO Model List of Essential Medicines, 17th list (March 2011) (dose­ gljivo na: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedici­ nes/en/index.html) 1. DISPNEJA Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Bronhodilatatorji Kortikosteroidi Deksametazon p. O. , S. C. , i. V. , Gastritis, ulkus, Inhalacijski Salbutamol Pršilnik: Palpitacije, tremor DEXAMETHASON i.m.: diabetes, t RR, agonisti beta-2 VENTOLIN 1-2 vp./4-6 h + skel. mišic, Tbl.: 0,5 mg*** 4-8 mg/dan evforija, psihoza, kratko delujoči Susp. pod tlakom: p. p. glavobol. Razt. za inj.: 4 mg/1 nespečnost, 1 vp. = 100 µg Inhal.: 0,5-1 ml ml proksimalna Inhal. razt. za razredčimo do 2,5 FORTECORTIN miopatija, oralna nebulator (20 ml): ml s fiziol. razt., do Tbl: 2 mg••• kandidiaza. 1 ml= 5 mg 4x/dan Metilprednizolon p. O.: 16-32 mg/ Fenoterol Pršilnik: MEDROL dan BEROTEC N 1-2 vp., Tbl.: 4 mg, 16 mg, Susp. pod tlakom: 1 do maks. 8 x/dan 32 mg vp. = 100 µg SOLU-MEDROL S. C. , i. V.: 20-40 Inhalacijski Formoterol 1-2 vdiha, maks. Vehikel in prašek mg/dan agonisti beta-2 OXIS 18-36 µg/dan za infuzije: 40 mg, dolgo delujoči TURBUHALER, 125 mg ATIMOS Opioidi Morfini s Slabost, Oxis: Prašek za p. O.: inhaliranje: 4,5 µg takojšnjim Začetni odmerek bruhanje, zapitje, (1 vdih = 4,5 µg); 9 sproščanjem 5-10 mg/4 h + zmedenost, µg (1 vdih = 9 µg) SEVREDOL p. p. (ponovimo zaspanost, respir. Atimos: Tbl.: 10, 20 mg čez 30 min) depresija. Inhal. razt. pod MORFINSKE/ tlakom: ANALGETIČNE 1 odmerek= 12 µg KAPLJICE Peroralna raztopina Salmeterol Inhal.: 2-4 odmerki (20 ml) SEREVENT 2x/dan 20 mg= 1 ml= Inhal. susp. pod 20 gtts tlakom: MORFIN S. C.: 1 odmerek = 25 µg ALKALOID Začetni odmerek Inhalacijski Fenoterol, Suha usta, zaprtje, Razt. za inj.: 20 5 mg/4 h + p. p. mg/1 ml••• (ponovimo čez 20 antiholinergiki, ipratropijev zastoj seča. min). Če bolnik že beta-2 agonist bromid MSI prejema opioide, BERODUAL MUNDIPHARMA Inhal. razt. pod Pršilnik: Razt. za inj.: 10 povečamo odme- tlakom (10 ml): 2 vp./6 h + p. p. mg/1 ml, 20 mg/1 rek za 25 % 1 vp. = 50 µg ml, 100 mg/5 ml, ipratrop. bromida 200 mg/10 ml••• in 21 µg fenoterola Anksiolitiki Lorazepam p. o. ali sublingv.: Sedacija, Inhal. razt. za Inhal.: LORSILAN, LORAM 1-2,5 mg/dan, utrujenost, nebulator (20 ml): 1-4 ml do 4 x/dan Tul.: 1 mg, 2,5 mg 2 x/dan (sublingv. omotičnost, 1 ml = 20 gtts = hitrejši začetek motnje 250 µg ipratrop. delovanja) koncentracije. bromida in 500 µg Midazolam Začetni odmerek fenoterola DORMICUM, p. o.: 7,5-15 mg Tiotropijev Tbl.: 7,5 mg, 15 S. C.: 2,5 mg bromid mg, i. v.: 1-2 mg SPIRIVA Razt. za inj.: Kapsule s praškom Inhal.: 5 mg/5 ml, 50 Titracija do učinka, za inhaliranje: 1 kapsula 1 x/dan mg/10 ml ponavljanje p. o. 1 kapsula = 18 µg prek MIDAZOLAM na 30 min h, i. v. tiotropija HandiHalerja, TORREX na 10-15 min, s. c. Raztopina za 2 vpiha 1 x/dan Razt. za inj.: na 15-20 min inhaliranje: z vdihovalnikom 5 mg/5 ml, 50 1 vpih = 2,5 µg Respimat mg/10 ml, tiotropija 15 mg/3 ml 6 7 2. KAŠELJ Skupina zdravil Ime zdravila Mukolitiki/ ekspektoransi Fiziološka raztopina: 0,9 % NaCl Jegličev sirup HERBION JEGLIČEV SIRUP Slezov sirup Ekstrakt listov bršljana PROSPAN Sirup (100 ml, 200 ml): 7 mg = 1 ml Šumeče tbl.: 65 mg Gvaifenezin VAPOSIRUP Sirup (120 ml): 200 mg/15 ml (200 mg = 15 ml= 1 merilni lonček) Bromheksin BISOLVON Razt. za nebulator (40 ml): 2 mg/ml (1 ml= 15 gtts) Sirup (250 ml): 4 mg=5 ml= 1 žlička Tul.: 8 mg Acetilcistein FLUIMUKAN Granulat ( vrečke po 5 g): 100 mg, 200 mg Prašek za peroral­ no raztopino (3 g): 200 mg Šumeče tablete: 600 mg Ambroksol SOLVOLAN Sirup (100 ml): 15 mg= 5 ml= 1 žlička Tul.: 30 mg Periferno delujoči antitusiki Sirupi 8 Trpotčev sirup HERBION TRPOTČEV SIRUP Odmerjanje in pot vnosa Inhal.: 2,5 ml/4 h oz. p. p. p. o.: 3-4x/dan 1 žlico sirupa p. o.: 3-6x/dan 1 žlico sirupa p. o.: 3x/dan 5-7,5 ml sirupa 2 x/dan 1 šumečo tbl. p. o.: 4-6x/dan 1 merilni lonček sirupa p. o. razt.: 4 ml 3x/dan Inhal.: 4 ml 2 x/ dan Sirup: 10 ml 3 x/ dan Tul.: 8 mg 3 x/dan p. o.: 200 mg 3x/ dan Sirup: 15-30 mg 3x/dan Tbl.: 30 mg 2-3x/ dan p. o.: 3-5 x/dan 1 žlico sirupa Stranski učinki in opombe Zelo redko, možne gastrointestinalne motnje, alergijske reakcije. Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in pot vnosa Centralno delujoči antitusiki Derivati opioidov Folkodin FOLKODIN p. O.: 10-20 mg 3x/ dan oz. Drugi antitusiki Opioidi 9 Kaps.: 10 mg Peroralna razt. (150 ml): 15 mg = 15 ml = 1 velika žlica Dekstrometorfan FORMEL Sirup (120 ml): 1 merilni lonček = 15 ml= 20 mg Butamirat PANATUS Tbl.: 20, 50 mg Sirup: 4 mg/5 ml, (200 ml), 7,5 mg /5 ml, (200 ml) SINECOD Tul.: 50 mg Sirup: 7,5 mg/5 ml, (200 ml) Kodein KODEINU EV FOSFAT Tbl.: 30 mg KODE INSKE KAPLJICE (20 ml), 30 mg = 12 gtts = 0,6 ml 15 ml (1 velika žlica) 3-4x/dan p. O.: 20 mg do največ 3 x/dan p. O.: Tbl. 40-50 mg, 2-3 x/ dan Sirup: 3 žličke 4 x/ dan oz. 6 žličk, 3-4 x/ dan p. o.: 30-60 mg/ 4-6 h, maks. 240 mg/dan Dihidrokodein p. o.: DHC CONTINOUS* 60-90 mg/12 h, Tbl.: 60 mg, 90 mg, maks. 240 mg/dan 120 mg Morfini s takojšnjim sproščanjem SEVREDOL Tbl.: 10 mg, 20 mg MORFINSKE/ ANALGETIČNE KAPLJICE Peroralna raztopina (20 ml), 20 mg= 1 ml= 20 gtts MORFIN ALKALOID Razt. za inj.: 20 mg/1 ml*** MSI MUNDIPHARMA Razt. za inj.: 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml*** p. O.: Začetni odmerek 5-10 mg/4 h + p.p. (ponovimo čez 30 min) S.C.: Začetni odmerek 5 mg/4 h + p.p. (ponovimo čez 20 min) Če bolnik že prejema opioide, povečamo odme­ rek za 25 % Stranski učinki in opombe Manj sedacije in zaprtja kot pri opioidih. Redko kožni izpuščaji, slabost, bruhanje, driska, zaspanost, vrtoglavica. Zaspanost, zmedenost, slabost, bruhanje, zaprtje. Zaprtje, slabost, bruhanje, vertigo, zmedenost. Slabost, bruhanje, zaprtje, zmedenost, zaspanost, respir. depresija. 3. ZAPRTJE, ZAPORA ČREVESA (ILEUS) Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe ZAPRTJE Klizme Mini klizme: Rektalno Učinek Kontaktna Sena Krči v trebuhu - glicerinska klizma predvidoma v odvajala VEROLAX SENNA (predvsem pri (Glicerol 85 %) 20 minutah. Tbl.: 1 tbl. =15 mg seni), neprimerno 120-150 ml (2-3 hidroksiantracen- p. O.: ob ileusu. 60 ml brizge) skih glikozidov 1-4 tbl. zvečer - mešanica glice- BEKUNIS rinske klizme in 1 tbl = 20 mg hi- Portalaka: 2/3 droksiantracenskih Glicerol 85 % + glikozidov Učinek 1/3 Portalak sirup BEKUNIS predvidoma v v skupni količini p. O.: 8-12 h. 120-150 ml (2-3 ZDRAVILNI ČAJ 1 žlico čaja pre- brizge) ODVAJALNI ČAJ lijte z vrelo vodo, zvečer - fosfatna klizma Bisakodil p. O.: Učinek po 20-60 (Clyssie 120 ml) 120-240 ml DULCOLAX, 5-1 O mg zvečer min. Tbl.: 5 mg Rektalno: 1 svečka - mešanica fosfatne Svečka 10 mg p.p. 1 x/dan in glicerisnke NOVOLAX klizme: 1/2 Clys- sie + 1/2 Glicerol Tul.: 5 mg 85 % v skupni Volumska Semenska lupina p. o.: Potrebno količini 120 - 150 odvajala jajčastega trpotca 5 g zrnc raztopimo uživanje velikih ml (2-3 brizge) MUCOFALK v 150 ml vode količin tekočine, Zrnca 5 g 2-6x/dan drugače možno ZAPORA poslabšanje ČREVESA zaprtja. (ILEUS) Učinek predvido- ma v 2-4 dneh. NEPOPOLNA Metoklopramid S. C.: 60-240 mg/ Osmotska Laktuloza (3,335 p. O.: Flatulenca, krči, ZAPORA REGLAN dan odvajala g/5 ml) 15-45 ml 0-3 pozor pri diabe- Razt. za inj.: 10 PORTALAK velike žlice)/dan tikih (laktuloza), mg/2 ml••• Sirup (250 ml, 500 potrebno jemanje POPOLNA Haloperidol s. c.: 5-15 mg/dan Zdravljenje ml) s tekočino (vsaj 1 ZAPORA (ILEUS) HALDOL bolečine: fentanil PROREKTAL liter dnevno). Razt. za inj.: 5 in metadon - Sirup (500 ml) Učinek mg/1 ml manj zaprtja. LACTECON predvidoma v 48 Deksametazon s. c.: 6-16 mg/dan Tekočina (500 ml) h (laktuloza) oz. v DEXAMETHASON 3-6 h (Donat Mg). Razt. za inj.: 4 Laktitol primeren mg/1 ml za diabetike. Butilskopolamin S. C.: 40-120 mg/ Laktitol 20 g/dan 4-5 dni, BUSCOPAN dan IMPORTAL* nato vzdrževalni Razt. za inj.: 20 Vrečke po 1 O g odmerek 10 g/dan mg/1 ml••• Donat Mg Individualno Oktreotid S. C.: 0,2-0,9 mg/ Tarčno odvajalo Metil- Samo za zdra - SANDOSTATIN dan S. C.: naltreksonijev 12 mg vsak drugi vljenje zaprtosti Razt. za inj.: 0,05 bromid dan zaradi opioidov, mg/1 ml, 0,1 mg/1 RELISTOR ko običajno zdra- ml, 0,5 mg/1 ml Napolnjena inj. bri- vljenje z odvajali zga: 12 mg/0,6 ml ne zadostuje. Svečke Glicerol Rektalno: Učinek predvido- lubrikanti GLICERINSKE 1-2 svečki p. p. ma v SVEČKE 1-6 h. 10 11 4. IZGUBA TELESNE TEŽE IN APETITA Skupina zdravil Prehranska dopolnila Spodbujevalci apetita 12 Ime zdravila Odmerjanje in pot vnosa Prehranska dopolnila z omega 3 PROSURE (okusi: banana, po­ maranča, vanilija, čokolada) tetrapak 240 ml SUPPORTAN (okusi: kapučino, tropski sadeži) Plastenka z 250 ml vsebine (pakirano 4 plastenke skupaj) p. o.: 2xl tetrapak/ dan p. o.: 2xl plastenko/ dan Druga prehranska dopolnila ENSURE (polna uravnoteže­ na prehrana, okusi: vanilija, čokolada) Pločevinka 250 ml ENSURE PLUS ( visokokalorična in visokobeljako­ vinska prehrana, okusi: vanilija, čokolada, jagoda) Tetrapak 220 ml ALITRAQUE (obogaten z gluta­ minom, za obnovo črevesne sluznice) Vrečke 76 g praška. Kortikosteroidi p. o.: 2xl ploče­ vinko/dan p. o.: 2-3 x 1 tetra­ pak/dan p. o.: 2-3xl vreč­ ko/dan Stranski učinki in opombe Zelo redko, gastrointestinalne motnje. Če v tednu dni ni učinka, zdravljenje prekinemo. Deksametazon p. o., s. c., i. v., i. m.: Diabetes, DEXAMETHASON 4-8 mg/dan gastritis, evforija, Tbl.: 0,5 mg*** anksioznost, Razt. za inj.: 4 depresija, oralna mg/1 ml kandidiaza, FORTECORTIN zvišanje krvnega Tbl: 2 mg*** pritiska, ---- - ------ - --- - proksimalna Metilprednizolon p. o.: 16-32 mg/dan miopatija, MEDROL nespečnost. Tbl.: 4 mg, 16 mg, 32 mg SOLU-MEDROL Vehikel in prašek za infuzije 40 mg, 125 mg s.c., i.v.: 20-40 mg/ dan Skupina zdravil Spodbujevalci apetita Prokinetiki Protivnetna zdravila n Ime zdravila Progestageni Megestrol acetat MEGACE Tbl.: 160 mg Peroralna susp. (240 ml, 40 mg/ ml): 10 ml= 400 mg Metoklopramid REGLAN Tbl.: 10 mg Peroralna razt. (120 ml): 5 mg/5 ml, 5 ml= 1 žlička Domperidon TAMETIL Tbl.: 10 mg NSAID in COX-2 inhibitorji (glej poglavje 10) Odmerjanje in pot vnosa p. o.: 160-800 mg/ dan, običajna doza 400 mg/dan p. o.: 10-20 mg 3 x/dan, 30 min. pred obro­ kom, maks. dnevni odmerek 100 mg p. o.: 10-20 mg 3 x / dan, 30 min. pred obrokom Stranski učinki in opombe Učinek nastopi po dveh tednih in je dolgotrajnejši kot pri kortikosteroidih. Retenca tekočine, povečano tveganje za nastanek trombemboličnih zapletov. Primerni za bolnike z občutkom hitre sitosti, upočasnjeno peristaltiko in slabostjo; kontraindicirani pri zapori črevesja. Ekstrapiramidna simptomatika. Manj ekstrapiramidne simptomatike kot pri metoklopramidu. Še v kliničnih raziskavah. 5. SLABOST IN BRUHANJE Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Antihistaminiki Dimenhidrinat p. O.: Deluje kot antihi- Domperidon p. o.: Manj ekstrapirami- (sol difenhidra- 3 x 50-100 mg/ dan, staminik v vesti- TAMETIL 3x10 mg, maks. 30 dne simptomatike mina) maks. 400 mg/dan bularnem centru Tbl.: 10 mg mg/dan kot DRAMINA in antimuskarinski metoklorpramid. Tbl.: 50 mg antiholinergik v Izogibati se prebavilih. sočasni uporabi Antiholinergični z antiholinergiki Ciklizin** učinki (zamegljen (butilskopolamin). vid, suha usta, Serotoninski Ondansetron p. o., i. v.: 8 mg Glavobol, zaprtje. palpitacije, zaprtje, urin. retenca), antagonisti SETRONON, 2-3x/dan sedacija. (v paliativnem ZOFRAN zdravljenju jih Tbl.: 4 mg, 8 mg Antiholinergiki Butilskopolamin p. O.: Periferen antiholi- uporabljamo le Razt. za inj: 4 mg/2 (= hioscinijev 3-5 x/dan 10-20 nergik (ne prehaja izjemoma) ml, 8 mg/4 ml butilbromid) mg v CŽS) Granisetron p. o., i. v.: 1-2 mg/ BUSCOPAN Antiholinergični Tbl.: 10 mg učinki. KYTRIL, dan GRANISETRON Razt. za inj.: 20 Tbl.: 2 mg mg/ml*** Razt. za inj.: 1 mg/ Nevroleptiki Haloperidol p. o. (tbl. ali ka- Suha usta, eks- ml, 3 mg/3 ml HALDOL pljice): trapiramidna simp- Kortikosteroidi Deksametazon p. O., S. C., i. V., Gastritis, Tbl.: 2 mg, 10 mg 1-2xl-1,5 mg tomatika (pozor DEXAMETHASON i.m.: diabetes, evforija, Peroralne kapljice: maks. 3-5 mg/dan pri Parkinsonovi Tbl.: 0,5 mg••• 1 8-16 mg/dan anksioznost, 2 mg/1 ml (10 ml), bolezni), postural- Razt. za inj.: 4 depresija, i RR, lmg=l0 gtts = 0,5ml na hipotenzija. mg/1 ml proksimalna 10 mg/lml (30 ml), Izogibati se miopatija, oralna Razt. za inj.: S. C.: 3 X 1,5-3 mg sočasni uporabi FORTECORTIN kandidiaza. 5 mg/1 ml s. c. inf.: 2,5-5 mg/ z antiholinergiki Tbl: 2 mg••• dan (butilskopolamin). Metilprednizolon p. o., i. v.: 32-64 Tieti I perazi n p. o.: 1-3x6,5 mg, MEDROL mg/dan TORECAN maks. 30 mg/dan Tbl.: 4 mg, 16 mg, Tbl.: 6,5 mg Rektalno: 1-3 x 1 32 mg, Svečke: 6,5 mg svečka (6,5 mg)/ SOLU-MEDROL Razt. za inj.: 6,5 dan Vehikel in prašek mg/ml s.c., i.m., i.v.: za infuzije 40 mg, 1-3x6,5 mg/dan 125 mg Levomepromazi n p. O.: 1-2x6,25 Drugo Diazepam Individualno NOZINAN mg/ dan začetni APAURIN Tbl.: 25 mg, 100 odmerek, maks. Tbl.: 2 mg, 5 mg, mg 6,25-25 mg/dan 10 mg Razt. za inj.: 25 Razt. za inj.: 10 mg/1 ml** mg/2 ml Antiemetiki, Metoklopramid p. o.: 3-4x10 mg, Ekstrapiramidna Lorazepam prokinetiki REGLAN maks. 30-100 mg/ simptomatika LORSILAN, Tbl.: 10 mg dan (pozor pri LORAM Peroralna razt.: 5 Parkinsonovi Tbl.: 1 mg, 2,5 mg mg/5 ml (120 ml), Kont. s. c. (i. v.) bolezni) - antidot 5m g=5 ml = l inf.: 30-100 mg/ biperidon žlička dan (Akineton). Razt. za inj.: 10 Izogibati se mg/2 ml*** Maks. 100 mg/dan sočasni uporabi z antiholinergiki (butilskopolamin). 1,1 1 c; 6. DEPRESIJA IN ANKSIOZNOST Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Antidepresivi Drugi antidepresivi Venlafaksin Inhibitorji p. o.: 75 mg lx/ Zaspanost, nepra- Selektivni Citalopram p. o.: 20-40 mg/ Pozor pri epilepsi- prevzema ALVENTA dan običajni od- vilni srčni utrip, inhibitorji CIPRAMIL dan, maks. 60 mg ji, ob okvari jeter serotonina in merek, tudi do 375 zaprtje, vrtogla- ponovnega Tbl.: 20 mg, treba zmanjšati noradrenalina EFECTIN ER mg/dan vica. privzema Razt. za inj.: 20 odmerek oz. po- FAXIPROL Kontraindika- serotonina (SSRI) mg/0,5 ml gostost jemanja. Kaps.: 75 mg, 150 cije: kronična CITALON Povečanje apetita mg srčna bolezen Tbl.:10 mg, 20 mg, in telesne teže VENLAGAMMA s tveganjem za 40 mg (mirtazapin). Kaps.: 37,5 mg, 75 aritmijo, neurejen CITALOX mg, 150 mg krvni tlak, huda Tbl.: 20 mg jetrna in ledvična insuficienca. Escitalopram p. o.: 10 mg/dan, Duloksetin p. o.: 60 mg/dan Širok spekter in- CIPRALEX maks. 20 mg/dan CYMBALTA terakcij z drugimi Tbl.: 10 mg Kaps.: 30 mg, 60 zdravili. CITAFORT mg Tbl.: 5 mg, 10 mg, Presi na ptičn i Mirtazapin p. o.: lx15 mg/ Hitreje delujoč, 20 mg a-2 antagonist MIRZA TEN dan, odmerek primeren pri bol- ECYTARA s povečanim Tbl.: 30 mg, 45 mg večamo do op- nikih s slabostjo, ESCITALOPRAM sproščanjem tirna!. kliničnega vendar lahko pov- Tbl.: 10 mg noradrenalina in odgovora, maks. 45 zroča zaspanost, serotonina mg/dan povečuje apetit, Paroksetin p. O.: 1 X 20-50 mg/ pazljivo pri jetrni SEROXAT dan, maks. 60 mg/ ali ledvični okvari, Tbl.: 20 mg, 30 mg dan, pri starejših 40 varen pri starejših PALUXON mg/dan bolnikih, epilepti- kih, diabetikih. PAROGEN Drugi Tianeptin p. O.: 3x 12,5 mg/ Želodčne PAROXAT antidepresivi COAXIL dan bolečine, motnje PLISIL Tbl.: 12,5 mg prebave, motnje Tbl.: 20 mg spanja, razbijanje srca. Sertralin p. o.: 1 x5 0 mg/ Psihostimulansi Meti lfen idat p. O.: 20-30 mg/ Primeren za ZOLOFT dan, lahko večamo CONCERTA dan uporabo pri Tbl.: 50 mg, 100 po 50 mg v teden- Tbl.: 18 mg, 36 mg, bolnikih s mg, skih intervalih do 54 mg pričakovano Konc. za peroralno maks. 200 mg/dan RITALIN kratko dobo razt.: 20 mg/ml Tbl.: 10 mg preživetja in (60 ml) hudimi znaki ASENTRA depresije. MAPRON Anksiolitiki # Lorazepam p. o. ali sublingv.: Sedacija, LORAM 1-2,5 mg/ utrujenost, SERTIVA LORSILAN dan, 2-3 x/ dan omotičnost, SERTRALIN Tbl.: 1 mg, 2,5 mg (sublingv. hitrejši motnje Tbl.: 50 mg, 100 LORAZEPAM, začetek delovanja) koncentracije. mg Razt. za inj.: 2 Melatonergični Agomelatin p. o.: mg/1 ml••• antidepresivi VALDOXAN 1 x 50 mg/dan pred Tbl.: 25 mg spanjem Oksazepam p. O.: Triciklični Amitriptilin p. O.: 10-25 mg Suha usta, zaspa- OKSAZEPAM 20-30 mg/dan, antidepresivi AMYZOL zvečer, maks. nost, glavobol, Tbl.: 10 mg maks. 60 mg, pri Tbl.: 10 mg, 25 mg 150 mg/dan v 3 zamegljen vid, PRAXITEN starejših maks. odmerkih hiter srčni utrip, Tbl.: 15 mg 30 mg zastajanje seča, zaprtje. 11', 17 6. DEPRESIJA IN ANKSIOZNOST Skupina zdravil Anksiolitiki # Ime zdravila Alprazolam HELEX XANAX Tbl.: 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg XANAX SR Tbl. s podaljšanim sproščanjem: 0,5 mg, 1 mg, 2 mg Diazepam APAURIN Tbl.: 2 mg, 5 mg, 10 mg Razt. za inj.: 10 mg/2 ml STESOLID Rektalna razt.: 5 mg, 10 mg••• Midazolam DORMICUM Tbl.: 7,5 mg, 15 mg, Razt. za inj.: 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml MIDAZOLAM TORREX Razt. za inj.: 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml, 15 mg/3 ml Odmerjanje in pot vnosa p. o.: Začetni odmerek navadno 0,25 mg zvečer, maks. vzdrževalni odmerek 2 mg/8 h p. O.: 2-5 mg 2-3 x/dan i. v., i. m., s. c.: 10 mg Rektalno: 10-20 mg, lahko po­ novimo 10 mg; starejši bolniki (nad 65 let), oslabeli, bolniki z okvaro jeter, ledvic ali srca: 5 mg p. O.: 7,5-15 mg s. c., i. m.: 5 mg po­ noviti na 30 minut do učinka, nato s. c. kontinuirana infuzija 30-100 mg/24 h i.v.: 1-2 mg (0,25-0,5 mg pri starih, kahektič­ nih bolnikih) v počasnem bolusu (1 mg/30 s). Titriramo z od­ merki po 1 mg do želene sedacije, nato kont. infuzija 20-100 mg/dan Stranski učinki in opombe Hiter učinek, primeren ob epileptičnih napadih, dolgo delujoči Cl-3 dni, meta bo liti 2-7 dni). # Ne v monoterapiji, najpogosteje le kot začasen uvod v antidepresivno zdravljenje. 18 J 7. DELIRIJ Skupina zdravil Nevroleptiki in sedativi 19 Ime zdravila Haloperidol ·HALDOL Tbl.: 2 mg, 10 mg Peroralne kapljice: 2 mg/1 ml (10 ml), lmg = l0 gtts = 0,5ml 10 mg/lml (30 ml), Razt. za inj.: 5 mg/1 ml Levomepromazi n NOZINAN Tbl.: 25 mg, 100 mg Razt. za inj.: 25 mg/1 ml** Promazin PRAZINE Tbl.: 25 mg, 100 mg Odmerjanje in pot vnosa Hiperaktivni delirij: p. o., i. m., s. c.: 2,5 mg (stari, kahektični) oz. 5 mg (mladi, če slab odziv pri starejših), titriramo glede na učinek, ponavljamo na 1 h do umiritve oz. maks. odmerka 30 mg/dan. Vzdrže­ valni odmerek: 50 % odmerka, potrebnega v prvih 24 h. Hitra i. v. umiritev: 2,5-5 mg (1 mg/ min), ponoviti na 30 min, do umiritve. Hipoaktivni delirij: p. O., i. m., S. C., i. V.: 0,5-5 mg/4-12 h + p. p. ob haluci­ nacijah ali agitaciji p. O.: 10-25 mg, lahko ponavlja­ mo vsako uro do umiritve 25-50 mg/dan v 2-4 odmerkih, postopno večamo do terapevt. učin­ kovitega odmerka p. O.: 3-4x25-100 mg/dan + p. p.; maks. 300 mg/dan Stranski učinki in opombe Ekstrapiramidni stranski učinki (pog. pri p. o. zdravljenju), posturalna hipotenzija, redki antiholinergični učinki. Posturalna hipotenzija. Ekstrapiramidna simptomatika (veliki odmerki), hipotenzija, antiholinergični učinki. 7. DELIRIJ Skupina zdravil Ime zdravila Risperidon RISPERDAL Tbl.: 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, Peroralna razt. (100 ml): 1 mg/ml, 1 kapalka = 3 ml = 3 mg RISPERIDON tbl.: 2 mg, 3 mg, 4 mg RISPOLUX Tbl.: 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, p. o. razt. (100 ml): 1 mg/ml, 1 kapalka = 3 ml = 3 mg RISSET Tbl.: 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg TORENDO-Q Orodisperz. tbl.: 0,5 mg, 1 mg, 2 mg; Tbl.: 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Olanzapin ZYPREXA Tbl.: 5 mg, 10 mg ZYPREXA VELOTAB Orodisperz. tbl.: 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg OLANZAPIN ZOLRIX Tbl.: 5 mg, 10 mg Orodisperz. tbl.: 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg ZAPILUX Tbl.: 5 mg, 10 mg Benzodiazepini # Lorazepam LORAM LORSILAN Tbl.: 1 mg, 2,5 mg LORAZEPAM, Razt. za inj.: 2 mg/1 ml*** Oksazepam OKSAZEPAM Tbl.: 10 mg PRAXITEN Tbl.: 15 mg 20 Odmerjanje in pot vnosa p. o.: 2x0,5 mg+ p. p.; povečujemo vsak drugi dan za 2 x 0,5 mg do maks. 10 mg/dan p. o.: 2x 2,5-5 mg/ oz. 5-10 mg zve­ čer., maks. 20 mg/ dan; povečujemo odmerek v interva­ lih po 5 mg z min. 24 h razmakom Stranski učinki in opombe Manj pogost pojav ektrapiramidnih stranskih učinkov. Ekstrapiramidna simptomatika pri odmerkih več kot 10 mg, somnolenca, povečanje telesne teže, zaprtje, suha usta. p. o., sublingv., Sedacija, s. c.: 0,5-2 mg/6-8 h utrujenost, omotičnost, motnje koncentracije. p. o.: 5-20 mg/6 h Sedacija, utrujenost, omotičnost, motnje koncentracije. Skupina zdravil Benzodiazepini # Ime zdravila Midazolam DORMICUM, Tbl.: 7,5 mg, 15 mg, Razt. za inj.: 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml MIDAZOLAM TORREX Razt. za inj.: 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml, 15 mg/3 ml Odmerjanje in pot vnosa s.c., i.m.: S mg ponoviti na 30 minut do učinka, nato kont. s. c. inf. 30-100 mg/24 h. i.v.: 1-2 mg (0,25---0,5 mg pri starih, kahektič­ nih bolnikih) v počasnem bolusu (1 mg/30 s). Titriramo z od­ merki po 1 mg do želene sedacije, nato kont. infuzija 20-100 mg/24 h. Stranski učinki in opombe Uporaba za globljo sedacijo pri bolni­ ku z napredovalo boleznijo in pri terminalnem nemiru oz. kadar je cilj hitra umiritev s sedacijo. Previdnost pri i. v. aplikaciji - hipo­ tenzija, tranzitoma apnea. Specifičen anta­ gonist flumazenil (Anexate): 0,3 mg, počakamo 1 minu­ to, ponavljamo odmerke O, 1 mg do učinka oz. do maks. 2 mg. • Ne uporabljamo samih benzodiazepinov, ker lahko poslabšajo delirij (izjema je le odtegnitveni sindrom po prekinitvi uporabe benzodiazepinov). 21 8. SRBENJE 9. KOLCANJE Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Lokalni Dimetinden 2-4 x/dan nama- Prokinetiki Metoklopramid p. o., s. c., i. v.: Deluje kot cen- antihistaminiki FENISTIL žemo kožo REGLAN 3 x 10-20 mg/dan tralni in periferni Gel (30 g): 1 mg/g Tbl.: 10 mg maks. 100 mg/dan zaviralec D2 Peroralna razt. (120 S. C., i. V.: 30-100 dopaminskih re- Antihistaminiki Dimetinden p. o.: 3x 20-40 Nesedirajoči ml): 5 mg/5 ml mg/24 h inf. ceptorjev, agonist za sistemsko FENISTIL kapljic/dan antihistaminik, če 5 ml= 5 mg= 1 5-HT4 (stimulira zdravljenje Peroralne kapljice po nekaj dneh ni žlička peristaltiko), pri (20 ml): 1 mg/ml učinka, prekine- Razt. za inj.: 10 visokih odmerkih Loratidin p. O.: mo zdravljenje. mg/2 ml*** kot 5-HT 3 anta- CLARITINE 10 mg/dan gonist. Tbl.: 10 mg, Ekstrapiramidna Sirup (120 ml): simptomatika. mg/ml FLONIDAN Domperidon p. O.: Ne prehaja mož- Tbl.: 10 mg, TAMETIL 3x10-20 mg/dan gansko-krvne pre- Susp. (120 ml): Tbl.: 10 mg maks. 60 mg/dan grade, zato redko mg/ml ekstrapiramidna RINOLAN simptomatika. Tbl.: 10 mg Dimetikon/ p. O.: Cetirizin Nesedirajoči anti- simetikon 30-45 kapljic/ 4-6 p. O.: SAB SIMPLEX ha li ZYRTEC, 10 mg/dan histaminik, če po Tbl.: 80 mg dime- 1-2 tbl. med ali Tbl.: 10 mg, nekaj dnevih ni Peroralna razt. (60 učinka prenehaj. tikona = 84,7 mg po jedi ml): 1 mg/ml simetikona Peroralne kapljice LETIZEN (30 ml): 69,2 mg Tbl.: 10 mg simetikona/ml (1 ml Ondansetron p. O.: Centralno delova- = 25 gtts) ZOFRAN 3x4-8 mg/dan nje, primerno ob Kortikosteroidi Uporaba smiselna Tbl.: 4 mg, 8 mg holestazi, uremiji pri jetrnih in mož- ali srbenju zaradi ganskih tumorjih, opioidov. ker zmanjšujejo Antidepresivi Paroksetin p. O.: Pogosto slabost, pritisk in draženje. SEROXAT 10-20 mg/dan bruhanje in seda- Če ni učinka po 1 Tbl.: 30 mg cija, po potrebi tednu prenehaj. PALUXON dodati še 5-HT3 Deksametazon p. o., s. c., i.v., i.m.: Diabetes, gastritis, antagonist. DEXAMETHASON 4-8 mg/dan evforija, anksio- PAROGEN Tbl.: 0,5 mg*** znost, depresija, PAROXAT Razt. za inj.: 4 oralna kandidiaza, PLISIL mg/1 ml zvišanje krvnega Tbl.: 20 mg tlaka, proksimalna Mirtazapin: Indikacija: srbe- FORTECORTIN miopatija, nespeč- p. o.: Tbl: 2 mg*** nost. MIRZATEN 15 mg/dan, nje ob uremiji. Tbl.: 30 mg, 45 mg maks. 45 mg/dan Metilprednizolon p. O.: MEDROL 16-32 mg/dan Tbl.: 4 mg, 16 mg, 32 mg 22 23 9. KOLCANJE Skupina zdravil Ostalo )Ll. Ime zdravila Haloperidol HALDOL Tul.: 2 mg, 10 mg Peroralne kapljice: 2 mg/1 ml (10 ml), 1mg = 10gtts = 0,5ml 10 mg/lml (30 ml), Razt. za inj.: 5 mg/1 ml Levomepromazin NOZINAN Tul.: 25 mg, 100 mg Razt. za inj.: 25 mg/1 ml•• Baklofen BACLOFEN POLPHARMA, LIORESAL Tbl.: 10 mg, 25 mg••• Nifedipin ADALAT OROS Tul. s pod. spr.: 30 mg, 60 mg CORDIPIN Tul. s pod. spr.: 20 mg, 40 mg NIFECARD Tul. s pod. spr.: 30 mg Midazolam DORMICUM Tul.: 7,5 mg, 15 mg, Razt. za inj.: 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml MIDAZOLAM TORREX Razt. za inj.: 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml, 15 mg/3 ml Odmerjanje in pot vnosa p. o. (tbl. ali ka­ pljice): 2-3x0,5-1,5 mg/ dan, maks. 3-5 mg/dan S. C.: 3 X 1,5-3 mg, s. c. inf.: 2,5-5 mg/24 h Začetni odmerek: p. O.: 1-2x6,25 mg/dan, maks. 6,25-25 mg/ dan p. o.: 5-20 mg/8 h, začnemo s 3 x 5 mg nato na 3 dni zvišu­ jemo odmerek Stranski učinki in opombe Deluje kot močan blokator dopamin­ skih D2 receptor­ jev, šibkeje blokira tudi histaminske, muskarinske in serotoninske re­ ceptorje. Deluje tudi kot široko-spektralni antiemetik. POZOR: številni stranski učinki, zato uporabljati v najnižjih delujočih odmerkih! Deluje kot mišični relaksant z central­ nim delovanjem, ukinjamo ga počasi. p. o.: 5-20 mg/8 h Deluje kot blokator kalcijevih kanalč­ kov. Ne uporabljaj pri hipotenzivnih bolnikih! p. o.:7,5-15 mg/dan Primeren pri i. V., i. m., S. C.: 2,5-10 mg/dan hudem kolcanju, neodzivnem na druga zdravila. Ko se simptomi umiri- jo, postopno znižuj in prilagajaj dozo. POZOR: ob i. v. aplikacijah lahko povzroča respira­ torno odpoved. Specifičen antago­ nist: flumazenil (Anexate): 0,3 mg, počakamo 1 minuto, ponavl­ jamo odmerke 0,1 mg do učinka oz. do maks. 2 mg. 1 O. BOLEČINA Skupina zdravil Ime zdravila Neopioidni analgetiki 25 Paracetamol DALERON LEKADOL PANADOL Tbl.: 500 mg Orodisperz. tbl.: 500 mg DALERON, LEKADOL Zrnca, vrečke z zrnci: 5 g zrnc (500 mg paracetamola + 300 mg oz. 20 mg askorbinske kisline) PARACETAMOL (galenski laboratorij) Svečke: 500 mg Paracetamol in tramadol ZALDIAR DORETA Tul.: 325 mg para- cetamola + 37,5 mg tramadola ZALDIAR Šumeče tbl.: 325 mg paracetamola + 37,5 mg tramadola Diklofenak NAKLOFEN OLFEN VOLTAREN Tbl.: 50 mg NAKLOFEN DUO DICLO DUO DICLO JET Kaps.: 75 mg NAKLOFEN SR VOLTAREN R Tbl. s podaljš. sprošč.: 100 mg OLFEN Kaps. s podaljš. sprošč.: 100 mg NAKLOFEN Svečke: 50 mg VOLTAREN Svečke: 25 mg NAKLOFEN Razt. za inj.: 75 mg/3 ml OLFEN Razt. za inj.: 75mg/2 ml(+ 20 mg lidokainijevega klorida) Odmerjanje in pot vnosa p. o.: 500 mg-1 g/4--6 h, maks. 4 g/dan Rektalno: 500 mg-1 g/4--6 h, maks. 4 g/dan p. o.: 3-4xl tbl./ dan, maks. 8 tbl./ dan p. O.: 2-3x50 mg 2x75 mg oz. 1 x 100 mg/ dan Rektalno: 2-3 x 50 mg/dan i. m.: 1-2x75 mg/ dan Stranski učinki in opombe Ne uporabljamo pri hujši okvari jeter. Glej tudi stranske učinke tramadola. Nesteroidni anti­ revmatiki: razjeda želodca in dva­ najstnika, vpliv na delovanje ledvic in strjevanje krvi. 10. BOLEČINA Skupina zdravil Ime zdravila Neopioidni NEODOL PASSE analgetiki Razt. za inj.:75 mg/250 ml ( + 30 mg orfenadrinijeve- ga citrata) Ketoprofen KETONAL Kaps.: 50 mg Tbl.: 100 mg Tbl. s podaljš. sprošč.: 150 mg Svečke: 100 mg Razt. za inj.: 100 mg/2 ml Naproksen NALGESIN Tbl.: 275, 550 mg NAPROSYN Tbl.: 375, 500 mg lbuprofen BONIFEN Tbl.: 200 mg BRUFEN Tbl.: 400, 600 mg IBUPROFEN Tbl.: 400, 600, 800 mg Natrijev metamizolat ANALGIN Tbl.: 500 mg Razt. za inj.: 2,5 g/5 ml 26 Odmerjanje in pot vnosa i. v.: 250 ml raztopine ( = 75 mg diklofenaka) v počasni infuziji (1,5-2 h), izjemo- ma 2 steklenici po 250 ml/v presledku najmanj 8 h p. O.: 3 x 50 mg/dan, 2x100 mg ali lx150 mg ali 1 x 200 mg/dan rektalno: 1-2x100 mg/dan i.m.: 1-2x100 mg/dan i.v.: v kratki (30-60 min.) do dolgotraj- ni inf. (do 48 h). Maks. odmerek 200 mg/dan. p. O.: 275-375 mg/6--8 h 500-550 mg/12 h, maks. odmerek 1650 mg/dan, naj- več za 2 tedna p. O.: 400-800 mg/ 4--6 h, maks. 2400 mg/dan p. O.: 500-1000 mg/6-8 h, maks. 4000 mg/dan i. v. ali i.m.: 2-5 ml (1-2,5 g), maks. 10 ml (5 g)/ dan Stranski učinki in opombe Injicirati počasi (največ 1 ml/min) - možna hipo- tenzija ob hitrem injiciranju, možen pojav alergije in zavore kostnega mozga. Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe Srednje močni Tramadol p. o.: Slabost, omotica, opioidi TADOL, TRAMAL 50 mg/4--6 h potenje, bruhanje, Kaps.: 50 mg 100-200 mg/12 h, zaprtje, glavobol, maks. 400 mg/dan, zaspanost, TADOL, TRAMAL izjemoma do 600 potenje. Tbl. s podaljš. mg pri onkoloških sprošč.: 100, 150, bolnikih 200 mg TRAMUNDIN rektalno: 100 Tbl. s podaljš. mg do 4 x/ dan, sprošč.: 100 mg izjemoma do 600 TRAMACUR mg pri onkoloških Kaps. s podaljš. bolnikih sprošč.: 100, 150 s.c., i.m., i.v.: mg 50-100 mg/6--8 h, TADOL, TRAMAL maks. 400 mg/dan Peroralne kapljice: 100 mg/ml (10 ml), 1 ml = 40 gtts = 100 mg 1 gtt = 2,5 mg tramadola Peroralne kapljice: 100 mg/ml (96 ml), z odmerno črpalko 8 pritiskov = 1 ml = 100 mg TADOL, TRAMAL Svečke: 100 mg TADOL, TRAMAL Razt. za inj.: 50 mg/ml, 100 mg/2 ml Kodein p. O.: Zaspanost, KODEINU EV 15-30 mg/6-8 h, zmedenost, maks. enkratni halucinacije, FOSFAT Alkaloid Tbl.: 30 mg odmerek 90 mg, slabost, bruhanje, maks. 240 mg/dan zaprtje, glavobol, KODEINSKE KAPLJICE omotičnost, (20 ml) vrtoglavica. 50 mg/ ml: 1 ml = 20 gtts = 50mg 1 gtt = 2,5 mg kodeina Dihidrokodein p. o.: Zaspanost, DHC CONTINUS 60-120 mg/12 h, zmedenost, (zdravilo ni več maks. 240 mg/dan halucinacije, registrirano in ni na slabost, bruhanje, tržišču) zaprtje, depresija Tbl. s podaljš. dihanja. sprošč.: 60 mg, 90 mg, 120 mg 27 10. BOLEČINA Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe pot vnosa in opombe Močni opioidi Morfin Močni opioidi Fentanil Utrujenost, orno- Fentanil s tica, zmedenost, Morfini s takojšnjim Individualno od- Zaprtje, slabost, takojšnjim zaprtje, suha usta, sproščanjem merjanje bruhanje, sedacija, sproščanjem slabost in bruha- SEVREDOL p. O.: bronhospazem, Individualno od- nje, upočasnjeno Tbl.: 10, 20 mg 10-30 mg/4 h dispneja, ABSTRAL dihanje. depresija dihanja, Podjezične tbl.: merjanje, sublingv. Indikacija za MORFINSKE/ S. C. ali i. V.: 5-20 zmedenost, 100, 200, 300, 400, 100-800 µg p. p. ANALGETIČNE zdravili Abstral in mg/ 4-6 h (1/3 vrtoglavica, ak. 600,800 µg do 4x/dan KAPLJICE Instanyl* - obvla- Peroralna raztopina p. o. odmerka) retenca urina, dovanje prebija- srbenje, omotica, 20 mg/ml (20ml), sinkopa, glavobol, joče bolečine pri 1ml = 20gtts = odraslih bolnikih z suha usta. INSTANYL* Individualno od- 20mg, 1 gtt = 1 mg Raztopina - pršilo merjanje, intranas. rakom, pri katerih se kronič- MORFIN za nos: 50, 100, 200 50-400 µg p. p. na bolečina že ALKALOID µg/vpih do 4x/dan zdravi z opioidi Razt. za inj.: 20 mg/1 ml*** Postopek titracije MSI zdravila Abstral MUNDIPHARMA opisan na koncu Razt. za inj.: 10 knjižice. mg/1 ml, 20 mg/1 Fentanil z ml, 100 mg/5 ml, nadzorovanim 200 mg/10 ml••• sproščanjem Morfin z nadzora- Individualno od- DUROGESIC Transdermalno: Tansdermalno le vanim sproščanjem merjanje Transdermalni Začetni odmerek pri stabilni boleči- MST CONTINUS p. O.: obliž: 12, 25, 50, 12-25 µg/h oz. ni, počasni učinek Tbl. s podaljš. 30-90 mg/12 h oz. 75, 100 µg/h glede na iztitriran prvih odmerkov sprošč.: glede na iztitriran MATRIFEN odmerek opioida, (prvih 24 h lahko 10, 30, 60, 100 mg• odmerek opioida, Transdermalni menjava obliža na bolnik potrebuje (zdravilo je v uki- tablete lahko damo obliž: 12, 25, 50, 72 h dodatno analge- njanju) rektalno 75*, 100 µg/h zija), podaljšan učinek zadnjega Hidromorfon Utrujenost, EPUFEN odmerka. Hidromorfon s Individualno od- omotica, Transdermalni takojšnjim sprošča- merjanje zmedenost, obliž: 12.5, 25, 50, Do 25 % bolnikov njem zaprtje, suha 100, 150 µg/h potrebuje zame- PALLADONE** p. O.: usta, slabost VICTANYL njavo obliža že po Kaps.: 1,3 mg, 2,6 1,3 ali 2,6 mg/4-6h in bruhanje, Transdermalni 48 h. mg•• upočasnjeno obliž: 25, 50, 75*, dihanje. 100 µg/h Hidromorfon z Individualno od- Buprenorfin Individualno Utrujenost, orno- nadzorovanim merjanje Buprenorfin z odmerjanje, tran- tica, zmedenost, sproščanjem nadzorovanim sdermalno: Začetni zaprtje, suha usta, JURNISTA p. o.: Začetni od- sproščanjem odmerek je 35 slabost in bruha- OROS tbl. s merek je 4-8 mg/ TRANSTEC µg/h oz. glede na nje, upočasnjeno podaljš. sprošč.: dan oz. glede na iztitriran odmerek dihanje. 4, 8, 16, 32, 64* mg iztitriran odmerek Transdermalni opioida, menjava opioida obliž: obliža 2 x tedensko. Transdermalno le 35, 52.5, 70 µg/h Maks. priporočeni pri stabilni boleči- PALLADONE SR p. o.: Začetni odmerek 140 µg/h ni, počasni učinek Kaps. s podaljš. odmerek je 2-4 prvih odmerkov sprošč.: 2•, 4 , 8, mg/12 h oz. (prvih 24 h lahko 16, 24 mg glede na iztitriran bolnik potrebuje odmerek opioida, dodatno analge- vsebino kapsule zija), podaljšan lahko potresemo učinek zadnjega po hladni, redki odmerka. hrani 28 29 1 O. BOLEČINA Skupina zdravil Močni opioidi 30 Ime zdravila Oksikodon Oksikodon z nadzorovanim sproščanjem OXYCONTIN, OKSIKODON Lek Tbl. s podaljš. sprošč.: 5*, 10, 20, 40, 80 mg Oksikodon/ nalokson TARGINACT• Tul. s podaljš. sprošč.: 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg Metadon HEPTANON Tul.: 5 mg HEPTANON Peroralne kapljice: 10 mg/ml (10 ml), 1 ml= 30 gtts = 10 mg 1 gtt = 0,33 mg metadona HEPTANON Razt. za inj.: 10 mg/1 ml Odmerjanje in pot vnosa Individualno od­ merjanje p. o.: Začetni odmerek 10-20 mg/12 h oz. glede na iztitriran odme­ rek opioida p. o.: Začetni od­ merek 5/2,5 mg do 10/5 mg/12 h oz. glede na iztitriran odmerek opioida. Maks. priporočen odmerek 40/20 mg/12 h Individualno od­ merjanje p. O.: Začetni odmerek 5-10 mg/6-8 h oz. glede na iztitriran odmerek opioida s. c.: Začetni odme­ rek 2,5-10 mg/4-6 h, oz. glede na iztitriran odmerek opioida Stranski učinki in opombe Utrujenost, omo­ tica, zmedenost, zaprtje, suha usta, slabost in bruha­ nje, upočasnjeno dihanje. Utrujenost, omo­ tica, zmedenost, zaprtje, suha usta, slabost in bruha­ nje, upočasnjeno dihanje. Dolg razpolovni čas. 1 Antidot za opioide: NALOKSON (NALOXONE HYDROCHLORIDE 0,4 mg/ml). Skupina zdravil Ime zdravila Odmerjanje in pot vnosa Dodatna zdravila za zdravljenje bolečine Kortikosteroidi Deksametazon Individualno (ob bolečini zaradi DEXAMETHASON odm erjanje edemov, vnetja ali pritiska) Zdravila za nevropatsko bolečino 31 Tul.: 0,5 mg••• Razt. za inj.: 4 mg/ml FORTECORTIN Tul: 2 mg••• Metilprednizolon Individualno MED ROL odmerjanje Tul.: 4, 16, 32 mg Amitriptilin AMYZOL Tul.: 10, 25 mg Pregabalin LYRICA Kaps.: 25, 75, 150, 225, 300 mg Gabapentin NEURONTIN, GABAGAMMA Kaps.: 100, 300, 400 mg NEURONTIN Tbl.: 600, 800 mg Karbamazepin TEGRETOL Tul.: 200 mg Tul. s podaljš. sprošč.: 400 mg Klonazepam RIVOTRIL Tul.: 0,5 mg, 2 mg Lidokain VERSA TIS Obliž: 5% lidokain- ski obliž Ketamin KETANEST S Razt. za inj.: 25 mg/ml••• p. O.: 10-25 mg zvečer, do 75 mg/dan p. o.: Začetni odmerek 2 x 25 mg, titracija do odmer- ka 2 x 150 mg/dan p. o.: Začetni odmerek 300 mg/ dan v 3 odmerkih, postopoma pove- čujemo odmerek, maks. dnevni odmerek 3600 mg v 3 odmerkih p. O.: 100-200 mg v 1 ali 2 odmerkih, maks. 1200-2000 mg/dan v 2 od- merkih p. o.: Začetni odmerek 0,5 mg zvečer, maks. 4-8 mg v 2-3 odmerkih 1-3 obliži za 12 h/dan na boleče mesto, največ 3 obliži/dan s. c.: 25 do 300 mg/ dan Stranski učinki in opombe Gastritis, diabetes, evforija, anksioznost, depresija, j RR, proksimalna miopatija. Suha usta, zaspa­ nost, glavobol, zamegljen vid, hiter srčni utrip, zastajanje seča, zaprtje. Sedacija, zaspa­ nost, vrtoglavica, glavobol. Zaspanost, utrujenost, omotica, glavobol, slabost, bruhanje, nistagmus, ataksija, parestezije. Vrtoglavica, omo­ tičnost, zaspanost, ataksija. Utrujenost, zaspanost, mišič. oslabelost, omo­ tica, vrtoglavica, ataksija. Obliže odstrani­ mo po 12 h, v naslednjih 12 h ne smemo nalepiti novih. Nemir, halucina­ cije, zvišan krvni tlak. Dodajamo pomirjevala. 10. BOLEČINA Skupina zdravil Bifosfonati (ob bolečini zaradi kostnih metastaz) 32 Ime zdravila Pamidronska kislina AREDIA Prašek in vehikel za raztopino za infundiranje: 15, 30 mg PAMITOR Koncentrat za razt. za infundiranje: 30 mg/2 ml, 90 mg/6 ml Zoledronat ZOMETA Koncentrat za raztopino za infun­ diranje: 4 mg/5 ml ACLASTA Razt. za infundira­ nje: 5 mg/100 ml lbandronat BONDRONAT Tbl.: 50 mg Koncentrat za razt. za infundiranje: 6 mg/6 ml Klodronska kislina BONEFOS Tbl. 800 mg Koncentrat za razt. za infundiranje: 300 mg/5 ml Odmerjanje in pot vnosa i. v.: 2-4 h infuzija, 90 mg/ 4 tedne i. v.: 15 minutna infuzija 4 mg/ 4 tedne p. o.: 50 mg/dan i. v.: 1-2 h inf., 6 mg/4 tedne p. O.: 800-1600 mg/dan i. v.: 1-2 h inf. 1500 mg/4 tedne (izjemoma s. c.) Stranski učinki in opombe Kratkotrajna vro­ čina in gripi po­ dobno stanje z mr­ zlico, utrujenost, hipokalciemija, osteonekroza. 11. UMIRANJE Simptomi BOLEČINA DISPNEA Ime zdravila Morfin MORFIN ALKALOID Razt. za inj.: 20 mg/1 ml*** MSI MUNDIPHARMA Razt. za inj.: 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml*** Morfin MORFIN ALKALOID Razt. za inj : 20 mg/1 ml*** MSI MUNDIPHARMA Razt. za inj.: 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml*** Midazolam DORMICUM Razt. za inj.: 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml MIDAZOLAM TORREX Razt. za inj.: 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml, 15 mg/3 ml Lorazepam LORSILAN, LORAM Tbl.: 1 mg, 2,5 mg Odmerjanje in pot vnosa Individualno odmerjanje. Bolnik še ni jemal močnih opioidov: s. c.: 2,5-5 mg/4 h + p. p. Bolnik je jemal močne opioide: s. c. v trajni infuzi­ ji: 1/3 ekvianalge­ tičnega peroral­ nega dnevnega odmerka morfina/ dan (glej tabelo primerjalnih od­ merkov opioidov). Za prebijajočo bolečino dodamo 1/6 s. c. dnevnega odmerka morfina S. C., p. p. ali s. c./4 h: 1/6 ekvianalgetičnega s. c. dnevnega od­ merka morfina/ 4 h + p. p. s. c.: Začetni odmerek: 2,5-5 mg/4 h + p. p. (titriramo do učin­ ka, ponavljamo lahko na 20 min). Če bolnik že prejema opioide, povečamo odme­ rek za 25 % s. c.: Začetni odmerek: 2,5-10 mg/4 h + p. p. ali z 2,5-10 mg titriramo do učinka, ponavlja­ mo lahko na 30 min, nato nadalju­ jemo s kont. s. c. inf. 5-30 mg/24 h, maks. odmerek: 80 mg/24 h) sublingv.: Začetni odmerek: 1-2,5 mg, lahko ponovi­ mo po 30 min, maks. odmerek 6 mg/24 h Stranski učinki in opombe Bolniki s hudo ledvično in/ali jetrno infucienco potrebujejo prilagojene nižje odmerke opioidov ali odmerjanje v daljših časovnih intervalih. Uporaba kisika je smiselna le pri hipoksičnih bolnikih, katerim je že predhodna uporaba kisika zmanjševala občutek dispnee. 11. UMIRANJE Simptomi Ime zdravila Odmerjanje in Stranski učinki pot vnosa in opombe NEMIR Midazolam s. c.: Začetni Kadar ne pride Midazolam odmerek: 2,5-10 do umiritve DORMICUM mg/4 h + p. p. pri 30 mg/24 h, Razt. za inj.: ali z 2,5-10 mg premisliti o 5 mg/5 ml, 50 titriramo do učin- priključitvi mg/10 ml ka, ponavljamo haloperidola lahko na 30 min, pred nadaljnim MIDAZOLAM nato nadaljujemo poviševanjem TORREX s kont. s. c. inf. midazolama. Razt. za inj.: 5-30 mg/24 h, 5 mg/5 ml, 50 maks. odmerek: mg/10 ml, 80 mg/24 h) 15 mg/3 ml TERMINALNO Butilskopolamin S. C.: Delovanje: HROPENJE BUSCOPAN 10-20 mg/4-6 h zmanjšuje Tbl.: 10 mg ali z 10-20 mg ti- sekrecijo v Razt. za inj: triramo do učinka, dihalih in 20 mg/1 ml••• ponavljamo lahko prebavilih. na eno uro do maks. dnevnega odmerka 120 mg Kont. s. c. infuzija: 40-120 mg/24 h 34 12. DODATEK Primerjalni odmerki opioidov morfin (mg) 30 60 120 180 240 300 360 tramadol (mg) 150 300 600 dihidrokodein (mg) 120 240 oksikodon (mg) 30 60 90 120 150 180 hidromorfon (mg) 4 8 16 24 32 40 48 fentanil (mcg/h) 12,5 25 50 75 100 125 150 buprenorfin (mcg/h) 35 52,5 70 105 122,5 140 morfin s takojšnjim sproščanjem (mg) 10 20 30 30 40 40 • večji odmerek se ne priporoča POSTOPEK TITRIRANJA ZDRAVILA ABSTRAL 1 r \. ( Začetni odmerek J �------10_0 � µ_9 ______ _ Je ustrezno lajšanje bolečine doseženo v 15-30 minutah? Da Ta odmerek uporabite pri naslednjih epizodah prebijajoče bolečine Jakost (v mikrogramih) prve podjezične tablete na epizodo prebijajoče bolečine 100 200 300 400 600 800 Ne Uporabite dodatno podjezično tableto (Glejte preglednico za ugotovitev jakosti dodatne podjezične tablete) Pri naslednji epizodi prebijajoče bolečine uporabite podjezično tableto naslednje višje jakosti Jakost (v mikrogramih) dodatne (druge) podjezične tablete, ki se jo da 15-30 minut po prvi podjezični tableti, če je to potrebno 100 100 100 200 200 420 480 210 240 52 64 175 200 40 50 \ 1 Zdravilo ABSTRAL je namenjeno za obvladovanje prebijajoče bolečine pri odraslih bolnikih z rakom, pri katerih se kronična bolečina že zdravi z opioidi in ki to zdravljenje dobro prenašajo. 35 12. DODATEK ZDRAVILA, ki jih lahko predpišemo preko 24 h podkožne črpalke: Morfin MORFIN ALKALOID••• Razt. za inj.: 20 mg/1 ml MSI MUNDIPHARMA••• Razt. za inj.: 10 mg/1 ml, 20 mg/1 ml, 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml Ketamin KETANEST S*** Razt. za inj.: 250 mg/10 ml Metoklopramid REG LAN*** Razt. za inj.: 10 mg/2 ml Haloperidol HALDOL*** Razt. za inj.: 5 mg/1 ml Butilskopolamin BUSCOPAN*** Ampula: 20 mg/1 ml Midazolam DORMICUM MIDAZOLAM TORREX Razt. za inj.: 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml, MIDAZOLAM TORREX Razt. za inj: 15mg/3ml Deksametazon DEXAMETHASON Razt. za inj.: 4 mg/1 ml RECEPTURE: ANALGETIČNE KAPLJICE (20 ml): 1 gtt = 1 mg morfina RECEPTURA - 01: Indikacija/odmerek Osnovni analgetik Glede na potrebe Nevropatska bolečina: 25-300 mg/24 h Slabost, bruhanje: 20-120 mg/24 h Slabost, bruhanje: 2,5-5 mg/24 h Delirij Sekrecija dihal, obstruk­ cija črevesja, terminalno hropenje: 40-120 mg/24 h Anksioznost, mišični krči, epileptični napadi, termi­ nalni delirij Titracija do učinka Obstrukcija črevesja, povišan intrakranilani tlak, slabost, bruhanje: 2-16 mg/24 h Morphini chloridum plv. Aqua chloroformiata Aqua purificata Sirupus simplex RECEPTURA - ZUNANJE LEKARNE: Morphini chloridum plv. Sirupus simplex Aqua ad iniectabilia KODEINSKE KAPLJICE (20 ml): 1 gtt = 2,5 mg kodeina Codeini plv. Aqua destil. Opombe • glej poglavje bolečina • glej poglavje bolečina • prokinetik • ne pri obstrukciji črevesja • ekstrapiramidni stranski učinki • glej poglavje delirij • nesedativen • anksiolitik: 5-10 mg/24 h • mišični relaksant: 5- 20 mg/24 h • antiepileptik: 20-30 mg/24 h • sedativ: 20-80 mg/24 h- 0,4 g 4,0 g 13,6 g 2,0 g 0,4 g 2,0 g 17,6 g 1,0 g ad 20 g 1 mala žlička (čajna) = 5 ml; 1 velika žlica = 15 ml; 20 kapljic = 1 ml 36