Revus Journal for Constitutional Theory and Philosophy of Law / Revija za ustavno teorijo in filozofijo prava 10 | 2009 Človekovo dostojanstvo in duševno zdravje Prof. dr. Andrej Marušič: Za duševno zdravje jutri in dan zatem Andrej Marušič: For Mental Health of Tomorrow and a Day After Sanja Temnik Electronic version URL: http://journals.openedition.org/revus/1041 DOI: 10.4000/revus.1041 ISSN: 1855-7112 Publisher Klub Revus Printed version Date of publication: 1 septembre 2009 Number of pages: 67-75 ISSN: 1581-7652 Electronic reference Sanja Temnik, « Prof. dr. Andrej Marušič: Za duševno zdravje jutri in dan zatem », Revus [Spletna izdaja], 10 | 2009, Datum spletne objave: 13 janvier 2012, ogled: 19 avril 2019. URL : http:// journals.openedition.org/revus/1041 ; DOI : 10.4000/revus.1041 All rights reserved 75 revija za evropsko ustavnost (2009) 10 prof. dr. ANDREJ MARUŠIČ Prof. dr. Andrej Marušič, psihiater in psiholog, je s svojim predanim in edin- stvenim delom pomembno prispeval k napredku na področju javne zdravstve- ne politike duševnega zdravja doma in v svetu. Andrej Marušič je po končani gimnaziji v Kopru, svojem rodnem mestu, v Ljubljani doštudiral medicino in psihologijo. Podiplomsko se je izobraže- val v Angliji, kjer je tudi doktoriral. Kot docent je nekaj let predaval na lon- donskem King's Collegeu in kot psihiater delal na Maudsleyjevi bolnišnici v Londonu. Od leta 2000 je bil nacionalni koordinator za področje duševnega zdravja pri Svetovni zdravstveni organizaciji. Njegov ožji raziskovalni interes je bila suicido logija, veda o proučevanju samomorov, v kateri se je kmalu svetovno uveljavil in prevzel vodilno funkcijo v eni od sekcij Mednarodnega združenja za preprečevanje samomora. V tujini je bil študijsko in poklicno uspešen, a srce ga je vleklo nazaj v Slovenijo. Doma je želel spreminjati in spremeniti stvari na bolje. Leta 2002 se je vrnil in prevzel vodenje Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije. Inštitut je vodil v svojem slogu – motivirano, predano in srčno. Z očmi, ki so bile spredaj zato, da so gledale naprej, daleč naprej. Po koncu svojega mandata se je ponovno v celoti posvetil svojemu resničnemu poslanstvu, raziskovalnemu in kliničnemu delu, usmerjenemu v skrb za duševno zdravje posameznika in družbe. Na Univerzi na Primorskem je prevzel vodenje Oddelka za proučeva- nje zdravja, v okviru katerega je uspešno vodil in dokončal številne slovenske in evropske raziskovalne projekte s področja psihiatrije in javnega zdravja. Kot predavatelj in mentor je svoje znanje širokosrčno posredoval študentom na raz- ličnih domačih in tujih univerzah. Na Obali je ustanovil in vodil svoj lasten Zdravstveni zavod Celjenje. Njegova bogata bibliograi ja zajema številne mednarodno indeksirane pri- marne članke s področja psihiatrije in sorodnih znanstvenih področij. Za svoje raziskovalno delo je prejel dve mednarodni nagradi. Vseskozi se je zavzemal za enakost med duševno motnjo in telesno boleznijo. Bil je eden najvplivnejših psihiatrov, ki si prizadevajo za destigmatizacijo duševnih motenj v Sloveniji. revus 10_07.indd 75 17.11.2009 10:03:25 revus 10_07.indd 76 17.11.2009 10:03:29 77 revija za evropsko ustavnost (2009) 10 Sanja Temnik, ur. Andrej Marušič: Za duševno zdravje jutri in dan zatem Sklop, zasnovan na podlagi sedmih avtorskih idej, predstavlja življenje in delo prof. dr. Andreja Marušiča, psihiatra in psihologa, ki je s svojim predanim angažmajem pomemb- no sooblikoval področje javnozdravstvene politike duševnega zdravja doma in v svetu. Ves čas svojega delovanja je posebno pozornost namenjal razvojnemu napredku suici- dologije, saj ga je problematika samomorilnosti strokovno posebej zanimala. Zavzemal se je za celostno integracijo suicidologije kot vede, ki bi temeljila na splošno sprejeti in enopomenski nomenklaturi. Zakonsko ureditev področja duševnega zdravja je razumel kot na najvišjih ustavnopravnih, strokovnih in etičnih načelih temelječ sistem zaščite in pomoči uporabniku, torej osebi z duševno motnjo. Sklop se končuje z doslej še neobjav- ljenim avtorskim člankom na temo zdravja kot ene same celote, prepleta telesnega in duševnega. Ključne besede: Andrej Marušič, javno zdravje, duševno zdravje, samomorilnost, zakonska ureditev duševnega zdravja Izbor avtorskih ugotovitev in misli predstavlja vizijo in poglede Andreja Marušiča na suicidologijo in javno duševno zdravje 21. stoletja. Objavljamo ga v upanju in z željo, da bi bralce spodbudili k razmišljanju, kritični presoji ter udejanjanju pozitivnih sprememb na ožjem ali širšem področju duševnega zdravja in z njim povezane zakonodaje. Za uvod v vsak vsebinski podsklop je uporabljen citat besedila ene izmed sedmih Andrejevih uglasbenih pesmi. revus (2009) 10, 77–86 revus 10_07.indd 77 17.11.2009 10:03:29 78 revija za evropsko ustavnost ??? (2009) 10 1. Naj cvetijo nama iste rože: ENA SAMA, INTEGRIRANA SUICIDOLOGIJA Andrej Marušič se je zavzemal za integracijo suicidologije kot vede. Da bi suicidologija v 21. stoletju zmogla doseči vse svoje zastavljene cilje, jo je treba integrirati v več pogledih: a) biološko, psihološko in družbeno, da bi lahko razumeli samomor v vsej njegovi kompleksnosti, b) genetsko in okoljsko, da bi lahko razumeli interakcijo med geni in oko- ljem v primeru samomora, c) longitudinalno je treba spremljati samomorilno tveganje, da bi lahko ra- zumeli intrapersonalno samomorilno ogroženost v različnih obdobjih posameznikovega življenja, d) v razvitem in razvijajočem se svetu, da bi lahko promovirali kontinuirano in produktivno izmenjavo znanja med obema svetovoma, e) med raziskovanjem in preprečevanjem samomora, da bi lahko uspešno uporabili raziskovalne rezultate pri načrtovanju strategij za preprečeva- nje samomora po svetu, f) med lokalnim in globalnim preprečevanjem samomora, da bi lahko zni- žali globalne samomorilne količnike na podlagi večjega števila in izbolj- šane i nančne podpore projektom čez celotno obdobje trajanja, g) med ljudmi, ki imajo tako ali drugače opraviti s samomorom: raziskoval- ci, delavci na terenu, načrtovalci in izvajalci javnozdravstvene politike, sorod niki in bližnjimi osebami ter osebami, ki so preživele poskus sa- momora, da bi lahko dosegli tako »racionalne« kot »čustvene« cilje, tj. denimo znižali državne samomorilne količnike ali pred samomorom ob- varovali tiste, ki jih imamo radi. 2. Ko silim vate, med vaju: ENA SAMA, ENOTNA NOMENKLATURA Integracija suicidologije bi omogočila razvoj in vzpostavitev poenotene nomenklature na podlagi visoko kakovostnega raziskovalnega in praktičnega dela. Takšna nomenklatura bi lahko sočasno dosegla več ciljev: (I) predsta- vljala bi orodje učinkovite komunikacije med kliniki, (II) pomenila bi stabil- no osnovo raziskovanja, (III) s stališča javnega duševnega zdravja pa bi omo- gočila (veljavno in zanesljivo) primerjavo regionalnih in nacionalnih statistič- nih podatkov, vezanih na samomorilnost, pred implementacijo preventivnih dejavnosti in po njej. revus 10_07.indd 78 17.11.2009 10:03:30 79 revija za evropsko ustavnost Andrej Marušič: Za duševno zdravje jutri in dan zatem (2009) 10 V skladu z Operativnimi kriteriji za opredelitev samomora (Operational Criteria for Determination of Suicide)1 so glavni elementi, ki samomor ločijo od smrti zaradi naravnih vzrokov (ne, ne, ni opredeljivo), smrti zaradi poškod- be (da, ne, ni opredeljivo) in uboja (da, da, s strani drugih), naslednji: – smrt kot rezultat poškodbe (da), – gre za samopoškodbo (da) in – namerna izvedba (s strani sebe). Podobno Andrej Marušič predlaga, da bi se kot bistveni elementi, ki izvršen samomor ločujejo od drugih (ne nujno smrtnih) vedenj, ki so povezana s samo- morom, in smrti, ki s samomorom niso povezane, pojmovali: – namen: samouničevalnost (da, ne), – vedenje: samouničevalni akt (da, ne) in – rezultat: smrt (da, ne). S tem bi bilo samomorilna in nesamomorilna stanja pri posamezniku mogo- če sistematično diferencirati po ureditvi, ki jo predstavlja Tabela 1. Tabela 1. Nesamomorilna (2) in samomorilna (6) stanja pri posamezniku, oprede- ljena na podlagi treh komponent: namena, dejanja ter smrti kot končnega izida. Namen Dejanje Rezultat: smrt Nesamomorilno stanje ne ne ne Nesamomorilna smrt ne ne da Samopoškodovalno vedenje: klic na pomoč ne da ne Samopoškodovalno vedenje: smrtni izid ne da da Samomorilna ideacija da ne ne Samomorilni poskus da da ne Evtanazija da ne da Izvršeni samomor da da da 1 Centres for Disease Control (CDC). revus 10_07.indd 79 17.11.2009 10:03:31 80 revija za evropsko ustavnost ??? (2009) 10 3. Njih skrbijo le naše sanje: PREPREČEVANJE SAMOMOROV V 21. STOLETJU Samomorilno tveganje lahko preprečujemo na več stopnjah posamezniko- vega duševnega stanja: (I) v primeru duševne stiske, (II) v primeru duševne motnje in (III) po poprejšnjem samomorilnem poskusu. Z dobrim nacionalnim programom duševnega zdravja lahko dosežemo učinkovito destigmatizacijo negativnega duševnega zdravja in izboljšamo asertivno promocijo pozitivnega duševnega zdravja. Potrebna je odzivna in dobro načrtovana mreža zdravstvene in družbene skrbi, ki je povezana s potencialnimi viri izboljšanja te skrbi, deni- mo s sfero vzgoje in izobraževanja ter z inovacijami, usmerjenimi v optimiza- cijo procesov ali dvig kakovosti storitev. Prav na vrhu pa je zakonodaja za po- dročje duševnega zdravja, ki med drugim določa ustrezno ravnanje v primeru slehernega samomorilnega poskusa. Slika 1. Piramida izvajalcev prevencije samomora v družbi. revus 10_07.indd 80 17.11.2009 10:03:32 81 revija za evropsko ustavnost Andrej Marušič: Za duševno zdravje jutri in dan zatem (2009) 10 Med številnimi publikacijami Andreja Marušiča najdemo tudi izčrpen siste- matični pregled strategij za preprečevanje samomora v svetu,2 ki so ga v visoko priznani mednarodni reviji JAMA3 v skupnem avtorstvu objavila sama najbolj cenjena imena sodobne suicidologije. Strategije za preprečevanje samomora v splošnem sicer lahko razdelimo na družbeno utemeljene strategije (A) in na strategije za visoko rizične skupine (B). Družbeno utemeljene preventivne strategije vključujejo: – zmanjšanje dostopnosti do sredstev za samomor (orožje, plini, nevarna zdravila ali druge substance, ograjevanje železniških tirov in mostov in podobno), – javno izobraževanje, – politiko zaposlovanja in ukrepanja glede brezposelnosti, – medijsko poročanje, – posvečanje večje pozornosti drogam oziroma substancam, ki imajo uči- nek dezinhibicije, – primarno preventivo. Strategije za visoko rizične skupine pa temeljijo na: – prepoznavanju in obravnavanju duševnih motenj ter samomorilnega tve- ganja, – kriznih intervencijah, – izboljšani dostopnosti do storitev za duševno zdravje, – usposabljanju strokovnjakov za duševno zdravje, – usposabljanju oseb, ki potencialno prihajajo v stik z osebami, ki trpijo za duševno motnjo, – sekundarni preventivi. Dobre strategije za prevencijo samomora po Andreju Marušiču odlikujejo: 1. dostopnost različnih možnosti upravljanja, pri čemer se lahko izbere naj- manj restriktivna, 2. vpletenost uporabnikov (dobra ozaveščenost, možnost odločanja), 3. spoštovanje uporabnikov (brez diskriminacije ali pokroviteljstva), 4. zaščita (uporabnikov, izvajalcev storitev, strokovnjakov) brez predsod- kov, 2 John Mann in drugi. Suicide Prevention Strategies: A Systematic Review. JAMA, 16/2005, 2064–2074. 3 Journal of the American Medical Association. revus 10_07.indd 81 17.11.2009 10:03:33 82 revija za evropsko ustavnost ??? (2009) 10 5. sodelovanje, 6. lokalnost globalno utemeljene, celostne, integrirane, kontinuirane, l eksi- bilne in na človeka usmerjene skrbi za duševno zdravje, 7. učinkovito zniževanje tako splošnih kot specii čnih samomorilnih količni- kov. 4. Pojdi, pojdi z mano na hrib: ZAKONODAJA IN ENO SAMO ZDRAVJE Dandanes smo že presegli navidezno dihotomijo med »duševnim« in »teles- nim« in tako vse bolj osvajamo zavedanje o enem samem zdravju, ki je vselej preplet obeh razsežnosti človekovega delovanja. Šele na tej podlagi bi bila mo- goča enakopravna obravnava telesnega in duševnega zdravja v klinični praksi, na vseh ravneh zdravstva, brez podcenjevanja duševnega zdravja na eni strani in brez podcenjevanja sovplivanja med telesnim in duševnim zdravjem na dru- gi strani. Andrej Marušič je bil velik zagovornik t. i. »pacientu prijazne« zakonodaje o duševnem zdravju,4 ki naj upošteva oziroma vključuje: 1. aktivno sodelovanje uporabnika psihatričnih in drugih storitev na po- dročju duševnega zdravja, 2. (osebno) učinkovitost zdravljenja, 3. široko izbiro metod zdravljenja, 4. enakopravnost, predvsem pa odsotnost diskriminacije, 5. lokalno delo, vključujoč enakomerno razporeditev majhnih bolnišnic, 6. varnost uporabnika, njegove ali njene družine oziroma bližnjih oseb ter zdravstvenih in drugih delavcev s področja duševnega zdravja, 7. avtonomnega in polno opolnomočenega uporabnika, kar predpostavlja ustrezno informiranost, 8. sodelovanje družine oziroma bližnjih oseb, 9. spoštovanje uporabnika (brez pokroviteljstva!), 10. izbiro najmanj restriktivne metode zdravljenja, 11. podporo razvoju zagovorništva, 12. nenehno preverjanje zmožnosti za informirano soglasje oziroma avto- nomno odločanje. 4 Po h ronicrot in Szmukler, 2005. revus 10_07.indd 82 17.11.2009 10:03:34 83 revija za evropsko ustavnost Andrej Marušič: Za duševno zdravje jutri in dan zatem (2009) 10 5. Strast razume že z dotikom: NOVI PRISTOPI K SKRBI ZA DUŠEVNO ZDRAVJE V 21. STOLETJU Sodobna tehnologija odpira številna nova vrata tudi na področju skrbi za zdravje, in sicer tako pri promociji pozitivnega in prevenciji negativnega zdravja kot pri optimizaciji zdravstvenih storitev in procesov zdravljenja. Tako imenova- no e-zdravje, ki se nanaša na implementacijo internetne in drugih tehnologij v okvir zdravstvenih storitev, je deležno vse več pozornosti v strokovnih in širših družbenih krogih. Na področju duševnega zdravja lahko te tehnologije standar- dno zdravstveno oskrbo oseb z duševno motnjo izboljšajo na podlagi bolj učin- kovitega spremljanja obolelih v procesu zdravljenja, njihovega opolnomočenja ter optimizacije materialnih in drugih virov. V slovenskem okolju je klinična študija Andreja Marušiča, E-depresija, prvi sistematični raziskovalni projekt na to temo. Gre za spremljanje oseb z depresivno motnjo ob pomoči spletnega portala,5 na katerem imajo oboleli med drugim dostop do izčrpnih informacij o svoji bolezni in možnost kontinuiranega stika s strokovnjakom za duševno zdravje. Slika 2. Podstran spletnega portala z opisom projekta E-depresija v angleškem jeziku. 5 Ogled portala je možen na spletni strani: www.boljsezdravje.si. revus 10_07.indd 83 17.11.2009 10:03:35 84 revija za evropsko ustavnost ??? (2009) 10 6. Dušo ranili so mi do krvi: SAMOMORILNOST: VEČ IN ŽE PREJ KOT SAMOMOR R. Rolheiser (1998) je zapisal, da žrtev samomora umre, tako kakor žrtev telesne bolezni ali poškodbe, proti svoji volji. Ljudje lahko umrejo denimo za srčnim zastojem, kapjo, rakom, aidsom ali zaradi nezgod. Pri samomoru gre načeloma za enako smrt, le da pomeni ta nekakšen »čustveni srčni zastoj«, »čustveno kap«, »čustvenega raka«, »čustveni aids« ali »čustveno nezgodo«. Samomor kot sklepno dejanje človeškega življenja je torej v svojem bistvu pov- sem primerljiv z drugimi oblikami smrti. Stopnje posameznikove samomorilnosti oziroma samomorilne ogroženo- sti v danem trenutku ni mogoče presojati zgolj na podlagi izvedbe suicidalnega dejanja ali končnega izida tega dejanja, tj. na podlagi tega, ali je posameznik umrl ali ne. Na prvi pogled se morda sliši paradoksno, a drži: poskus samomora lahko generira višja stopnja dejanske samomorilnosti kot pa izvršeni samomor. Suicidalnost lahko razumemo kot funkcijo posameznikovega samouničevalne- ga namena in dejanja, o katerih je bil govor že v 2. poglavju. Gre torej za dina- mično vrednost. Namen pa je lahko zelo visok tudi, kadar ob dejanju posamez- nik ne umre. Samomor ni le končno dejanje smrti, marveč tudi dalj časa trajajoč proces, ki poteka stopenjsko, od nespecii čne negativne misli prek bolj poglobljenega suicidalnega razmišljanja do aktivnega udejanjanja samouničevalnih teženj in naraščajoče želje po smrti. Prej kot posameznika prepoznamo na hierarhični lestvici naraščajoče samomorilnosti, večje so možnosti za učinkovito interveni- ranje in preprečevanje samomorilnih dejanj. Na tem mestu kaže omeniti vprašalnik za sistematično oceno posamez- nikovega samomorilnega tveganja, ki ga je Andrej Marušič razvil ob pomoči svojih sodelavcev. Gre za Vprašalnik samomorilnih misli in vedenja,6 ki identi- fi cira stopnjo samomorilnega procesa, na kateri posameznik v danem trenutku je. Zajema pet vprašanj, ki se nanašajo na suicidalno ideacijo: štiri vprašanja, ki zajemajo samomorilno vedenje; eno vprašanje se nanaša na posameznikovo željo po smrti; zadnji dve pa pokrivata informacije o samomorilnih poskusih in samomorih v posameznikovi družini. Vsaka raven upošteva tako nedavne življenjske dogodke (ti samomorilni proces lahko pospešijo ali ga upočasnijo) kot prisotne ranljivosti (te celostno posameznikovo samomorilnost vzdržujejo na nižji ali višji ravni). Faktorska analiza da tri faktorje: (I) ideacijo, (II) vede- nje in (III) familiarnost, pri čemer želja po smrti korelira z vsakim izmed njih. Vprašalnik je mogoče uporabljati v raziskovalne ali klinične namene. 6 Vprašalnik obstaja tako v slovenskem kot v angleškem jeziku. Naziv angleške različice je Sui- cide Ideation and Behavior Questionnaire (SIBQ). revus 10_07.indd 84 17.11.2009 10:03:38 85 revija za evropsko ustavnost Andrej Marušič: Za duševno zdravje jutri in dan zatem (2009) 10 STOPNJE SAMOMORILNEGA PROCESA Ž E L J A P O S M R T I PASIVNE MISLI NESPECIFIČNE AKTIVNE MISLI AKTIVNE MISLI Z METODO, A BREZ NAMENA IN NAČRTA AKTIVNE MISLI Z NAMENOM, A BREZ NAČRTA AKTIVNE MISLI S SPECIFIČNIM NAMENOM IN NAČRTOM PRIPRAVLJALNO DEJANJE USTAVLJEN POSKUS SAMOMORA PREKINJEN POSKUS SAMOMORA DEJANSKI POSKUS SAMOMORA Tabela 2. Stopnje samomorilnega procesa, ki jih pokriva Vprašalnik samomoril- nih misli in vedenja. 7. Saturn gleda z neba: NOVI ZNANSTVENORAZISKOVALNI PRISTOPI K (DUŠEVNEMU) ZDRAVJU Andrej Marušič je med drugim načrtoval raziskovalni projekt7 na temo identii kacije dejavnikov, ki bi napovedovali samomorilni poskus v enem letu po predhodnem posameznikovem poskusu samomora. Pri tem bi šlo za razme- roma nov metodološki pristop, ki bi genetske in psihološke dejavnike samomo- rilnega tveganja povezal s sociodemografskimi podatki. Nadalje je opozarjal na pogosto spregledane dejavnike samomorilne ogro- ženosti, ki so bili do danes deležni zelo malo raziskovalne pozornosti, denimo 7 Gre za raziskovalni projekt GENESuIS, katerega predlog je že sprejela Agencija za raziskoval- no dejavnost Republike Slovenije (ARRS). Projekt pa (za zdaj) ni bil izvajan. revus 10_07.indd 85 17.11.2009 10:03:39 86 revija za evropsko ustavnost ??? (2009) 10 (I) odnos med telesno in duševno dimenzijo bolečine, (II) individualno in eko- loško merjena socialna deprivacija ter z njo povezan občutek manjvrednosti ter (III) zadovoljstvo z zakonskim stanom. Vizija Andreja Marušiča za suicidologijo 21. stoletja vedi pripisuje naslednje značilnosti: 1. integriranost, 2. kontinuiranost, 3. globalnost, 4. lokalnost, 5. celosten značaj, 6. l eksibilnost, 7. orientiranost na človeka in njegovo dobrobit. Zbrala, uredila in pripravila Sanja Temnik. revus 10_07.indd 86 17.11.2009 10:03:40