POVZETEK POROČILA O IZVAJANJU DRŽAVNEGA PROGRAMA OBVLADOVANJA RAKA ZA LETO 2012 Branko Zakotnik Onkološki inštitut Ljubljana Uvod Državni program obvladovanja raka (DPOR) je celovit program ukrepov in dejavnosti za obvladovanje raka v Republiki Sloveniji. Potrdila ga je Vlada Republike Slovenije. Za spremljanje izvajanja njegovih ciljev je minister za zdravje imenoval programski svet DPOR in koordinatorja DPOR, ki usklajuje dejavnosti, opredeljene v DPOR. Programski cilji DPOR so: 1. upočasniti povečevanje pogostosti raka, 2. zmanjšati umrljivost zaradi raka, 3. povečati preživetje, 4. izboljšati kakovost življenja bolnikov s celostno rehabilitacijo in povečati delež bolnikov z napredovalo boleznijo, ki so deležni paliativne oskrbe. V kolikšni meri dosegamo cilje, kje smo uspešni in kje ne, je vsebina letnega poročila o izvajanju DPOR. Sestavni del poročila so tudi izzivi oz. dejavnosti, ki so potrebne, da bi cilje programa dosegli. Za objektivno spremljanje programskih ciljev je treba spremljati kazalnike bremena raka (pogostost, umrljivost, preživetje) v Registru raka. Izvajati je treba dokazano učinkovite ukrepe primarne in sekundarne preventive, zagotoviti zgodnjo in strokovno utemeljeno diagnostiko in zdravljenje ter glede na naravo bolezni izvajati raziskovalno dejavnost (čim več bolnikov vključiti v klinične raziskave, izvajati predklinične in epidemiološke raziskave). Za doseganje četrtega cilja pa je treba zagotoviti bolnikom celostno rehabilitacijo in paliativno oskrbo. Breme raka Spodnji graf prikazuje trend pogostosti in umrljivosti za vse rake. Podatki kažejo, da se pogostost povečuje, umrljivost pa zmanjšuje. Cilj zmanjševanja umrljivosti dosegamo, seveda pa si želimo, da bo z vsemi ukrepi, opredelje- 5 nimi v DPOR, še bolj upadala. Vsekakor bomo ta kazalnik spremljali v naslednjih letnih poročilih. Čeprav pri vseh rakih ne dosegamo cilja zmanjševanja pogostosti, pa se zmanjševanje kaže pri raku pljuč pri moških, kar je posledica učinkovitih ukrepov pri omejevanju uporabe tobačnih izdelkov, ter pri raku materničnega vratu zaradi učinkovitega in kakovostnega populacijskega pre-sejalnega programa ZORA. Slika 1: Trend pogostosti in umrljivosti za vse rake ŽENSKE /oo - 600 - 500 - 400 - +1,6% letno 300 - 700 - .....- ___________________ 100 - -0,7% letno C 986 - 1987 - 1988 -989 - 1990 - 1991 - 1992 - 1993 - 1994 - 1995 - 1996 - 1997 - 1998 - 1999 -¡000 -»001 -»002 -»003 -!004 -!005 -»006 -»007 ->nno _ — Incidenca, groba stopnja -Incidenca, SSS Umrljivost, groba stopnja Umrljivost, SSS MOŠKI CMCSICMCMCMCMCMCMCM Leto - Incidenca, groba stopnja — Incidenca, SSS Umrljivost, groba stopnja Umrljivost, SSS OT-CMCO^IO(DS.CO ..888888888 T-CMCMCMCMCMCMCMCMCM Leto 6 Prav tako opažamo izboljšanje relativnega petletnega preživetja s časom za vse rake kot izraz boljše diagnostike in zdravljenja (prikazano spodaj). Prevalenca (živi bolniki, ki so kadar koli zboleli za rakom) na dan 31. 12. 2008 je bila 75.500. Med posameznimi raki so razlike v preživetju, natančni podatki o tem so objavljeni v letnih poročilih Registra raka in so dostopni na spletu (www.slora.si). V nadaljnjih poročilih se bo treba osredotočiti na razloge in ukrepe za izboljšanje tega kazalnika na tistih področjih, kjer ni ugoden. Slika 2: Relativno 5-letno preživetje za vse rake po spolu in obdobjih opazovanja 100i 80 60 40 20 0 60 63 42 42 r— 1963-67 1995-99 2004-08 52 □ Moški □ Ženske Primarna preventiva Primarna preventiva proti raku pomeni zmanjšanje ali odstranitev izpostavljenosti dejavnikom, ki vplivajo na pojavnost raka, in je eden od ključnih elementov DPOR. Med aktivnostmi na področju primarne preventive s kazalniki spremljamo: dejavnike vedenjskega sloga, dejavnike bivalnega okolja, okužbe, povezane z rakom. Dejavniki vedenjskega sloga Z zdravim načinom življenja bi lahko zmanjšali obolevnost za rakom vsaj za 30 %. Med ključne dejavnike vedenjskega sloga, ki lahko pomembno prispevajo k zmanjšanju pojavnosti raka, so nekajenje in zmanjšanje tveganega in škodljivega pitja alkohola, zdrava prehrana, zadostna telesna dejavnost, ki krepi zdravje, ter zmanjšanje pojavnosti prekomerne telesne mase in debelosti. Med aktivnostmi primarne preventive na področju zdravega življenjskega sloga spremljamo naslednje kazalnike: kadilske navade, čezmerno pitje alkohola, uživanje sadja in zelenjave, debelost ter stopnjo telesne dejavnosti. Kadilske navade V obdobju 2001-2008 se je delež kadilcev statistično značilno znižal skupno in pri obeh spolih. V letu 2008 je tudi telefonska raziskava Eurobarome- 7 ter pokazala, da je Slovenija med državami z najnižjimi deleži kadilcev med prebivalci, starimi 15 let ali več, v EU. Obstajajo pa razlike v deležu kadilcev glede na izobrazbo in družbeni sloj. V vseh opazovanih letih je najvišji delež kadilcev pri najnižje izobraženih in pri najnižjih družbenih slojih. Na tem področju smo v Sloveniji sprejeli številne sistemske ukrepe, katerih učinki se že kažejo. Že leta 1996 je bil sprejet Zakon o omejevanju uporabe tobačnih izdelkov, z dopolnitvijo zakona v letu 2007 pa se je Slovenija uvrstila med države, ki popolnoma prepovedujejo kajenje v vseh zaprtih javnih prostorih in na delovnih mestih. Čezmerno pitje alkohola Slovenija med evropskimi državami izstopa po posledicah škodljivega in tveganega pitja alkoholnih pijač. Razveseljiv pa je podatek, da je delež čezmernih pivcev alkohola v letih 2001-2008 pomembno upadel, pri obeh spolih ter v vseh starostnih, izobrazbenih in socialnih skupinah. Več čezmernih pivcev alkohola je med moškimi, v višjih starostnih skupinah pri obeh spolih (55-64 let), pri nižje izobraženih in pri nižjih družbenih slojih. Poleg upoštevanja Zakona o omejevanju uporabe alkohola bo za zmanjšanje škodljivega in tveganega pitja alkoholnih pijač in njunih posledic treba sprejeti in uresničevati celovito politiko in usmeriti ukrepanje predvsem v mlade. Zdrava prehrana ter uživanje sadja in zelenjave Pogoje za zdrav življenjski slog omogoča tudi izvajanje Nacionalnega programa prehranske politike; z rezultati prvega prehranskega programa v obdobju 2005-2010 smo le deloma zadovoljni in pričakujemo sprejetje novega, ki bo še bolj usmerjen k zaustavitvi povečevanja oz. k zmanjšanju telesne mase prebivalcev in h krepitvi podpornih okolij za spodbujanje uravnoteženega prehranjevanja in telesne dejavnosti za zdravje za vse prebivalce Slovenije, še posebej za najbolj ranljive skupine. Med pozitivne premike na področju prehranjevanja sodijo na primer zmanjšano uživanje soli, sladkih pijač in večji delež uživanja oljčnega olja. Nezaželjen pa je trend uživanja zelenjave in sadja, ki kaže, da je v letih 2001-2008 upadel delež odraslih, ki uživajo zelenjavo in sadje 1-krat ali več kot 1-krat dnevno, skupno in pri obeh spolih ter praktično pri vseh izobrazbenih skupinah. Izrazito bolj so zaradi nezadostnega uživanja zelenjave in sadja ogroženi nižje izobraženi in socialno ogroženi. Stopnja telesne dejavnosti Delež ustrezno telesno dejavnih glede na priporočila SZO ostaja v opazovanih letih približno enak. Za obvladovanje debelosti in bremena kroničnih bolezni bo pomembno zvečati celotno količino telesne dejavnosti in izboljšati prehranjevalne navade večine ljudi. Strategija Vlade Republike Slovenije na področju telesne (gibalne) dejavnosti za krepitev zdravja, katere aktivnosti se 8 v letošnjem letu zaključujejo, zahteva sprejetje novega političnega dokumenta in večjo medresorno podporo ter bolj dosledno implementacijo ukrepov za zvečanje telesne dejavnosti vseh populacijskih skupin na vseh ravneh. Debelost Delež debelosti se je v letih od 2001 do 2008 zvečal od 15 % na 16,2 %, vendar predvsem na račun porasta debelosti pri moških. Delež debelih je v vseh opazovanih letih večji pri moških kot pri ženskah. Pomembno večji je tudi delež debelih pri nižje izobraženih in pri osebah iz nižjih družbenih slojev. Slika 3: Trendi izbranih dejavnikov vedenjskega sloga prebivalcev, starih 25-64 let, skupno, po spolu, izobrazbi in samoocenjenem družbenem sloju,v letih 2001-2008 Uživanje svežega sadja Uživanje sveže zelenjave Trenutno kajenje 1x/dan ali pogosteje 1x/dan ali pogosteje 2001 2008 p trend smer 2001 2008 p trend smer 2001 2008 p trend smer Skupaj 24,5 20,7 0,000 55,6 54,3 0,127 67,7 56,2 0,000 >4/ Spol Moški 28,5 23,6 0,000 44,5 42,6 0,097 62,6 49,1 0,000 Ženske 20,3 17,6 0,003 s|/ 66,8 66,7 0,954 72,8 63,8 0,000 Izobrazba Osnovna šola ali manj 25,1 22,7 0,162 56,0 53,7 0,239 68,6 56,9 0,000 Poklicna šola 28,7 25,1 0,009 s|/ 51,4 49,4 0,204 66,2 55,1 0,000 >J/ Srednja šola 24,2 22,3 0,148 56,2 55,1 0,495 67,0 55,8 0,000 v|/ Višja šola ali več 18,2 13,2 0,000 60,0 58,5 0,365 69,2 57,1 0,000 ^ Samoocenjeni družbeni sloj čisto spodnji in delavski 27,1 25,7 0,224 52,8 49,9 0,029 65,5 53,4 0,000 ^ Srednji 23,8 18,5 0,000 ^ 56,5 56,0 0,647 68,3 57,2 0,000 >J/ Višji srednji in zgornji 18,5 13,7 0,011 >4/ 61,0 62,3 0,593 72,0 60,2 0,000 vi/ Čezmerno pitje Indeks telesne mase nad 30 Telesna dejavnost 2001 2008 p trend smer 2001 2008 p trend smer 2004 2008 p trend smer Skupaj 14,3 9,9 0,000 ^ 15,0 1 6,2 0,044 51,1 49,7 0,089 Spol Moški 22,3 16,0 0,000 ^ 16,2 18,4 0,010 'h 40,7 40,0 0,511 Ženske 5,9 3,4 0,000 ^ 13,8 1 3,9 0,947 61,8 60,0 0,133 Izobrazba Osnovna šola ali manj 17,8 11,9 0,000 >4/ 22,5 25,9 0,048 'h 43,4 39,1 0,035 vi/ Poklicna šola 16,5 13,2 0,003 >4/ 16,9 20,8 0,002 'h 53,9 52,0 0,242 Srednja šola 11,5 8,3 0,001 12,2 14,6 0,029 f> 58,2 56,1 0,168 Višja šola ali več 10,8 7,6 0,001 s|/ 7,9 7,8 0,889 46,1 46,9 0,632 Samoocenjeni družbeni sloj čisto spodnji in delavski 17,0 12,3 0,000 s|/ 19,6 21,7 0,052 52,2 50,8 0,334 Srednji 12,4 7,8 0,000 s|/ 13,3 12,6 0,424 54,2 51,6 0,034 >J/ Višji srednji in zgornji 13,6 11,4 0,197 7,2 9,1 0,169 44,3 44,4 0,947 9 Prednostne naloge in ukrepi na področju zdravega vedenjskega sloga, ki jih je treba podpreti s spremljanjem, so: - zdravje in zmanjševanje neenakosti v zdravju (zmanjševanje socialnih razlik) mora postati cilj Strategije razvoja Slovenje, z udejanjanjem ustreznih ukrepov v resornih politikah ter spremljanjem kazalcev doseganja resornih ciljev; - razvoj in udejanjanje novih pristopov za vzgojo nekadilskih generacij; - dosledno izvajanje Zakona o omejevanju uporabe tobačnih izdelkov in uvajanje ukrepov skladno z novimi spoznanji o učinkovitosti posameznih ukrepov; - sprejetje in izvajanje celovite politike za zmanjšanje škodljive in tvegane rabe alkohola z izvedbenimi načrti; - sprejetje in izvajanje Nacionalnega programa prehranske politike in Strategije telesne dejavnosti, ki krepi zdravje, 2012-2022, s ciljem krepitve zdravja in uvajanja sistemskih ukrepov, ki zmanjšujejo socialne neenakosti na področju zdrave prehrane in gibanja, sprejetje zakonodaje, davčne in cenovne politike, ki bo zagotavljala večjo dostopnost zdravih živil in zdravega prehranjevanja ter zdravega življenjskega sloga vsem skupinam prebivalcev, še posebej najbolj ranljivim. Dejavniki bivalnega okolja Izpostavljenost rakotvornim snovem v bivalnem okolju naj bi bila odgovorna za manj kot 5 % rakov. Pomembna je izpostavljenost prašnim delcem PM10, ki jih človek proizvaja s svojimi aktivnostmi in so lahko posledica izpustov iz energetskih objektov, industrije, prometa, kmetijstva in individualnih kurišč. Še posebej so za zdravje ljudi nevarni delci, manjši od 10 pm, saj jih povezujejo z nastankom raka pljuč. Analize kažejo, da je približno polovica prebivalcev izpostavljenih letnim koncentracijam, ki presegajo priporočila SZO (20 pg PM10/m3), predvsem so to prebivalcih večjih mest, Ljubljane in Maribora, ter prebivalci, ki živijo v okolici večjih industrijskih ali energetskih objektov. Okužbe, povezane z rakom Nekatere nalezljive bolezni so povezane z nastankom raka. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije so nalezljive bolezni odgovorne za približno 6 % smrti zaradi raka v razvitem svetu. Virusni hepatitis B in C sta povezana z nastankom raka jeter, okužba s humanim papiloma virusom pa z rakom materničnega vratu in rakom ustnega žrela. Po incidenci hepatitisa B in C sodimo med države z nizko incidenčno stopnjo. Preventivni ukrepi vključujejo cepljenje in preprečevanje okužb. V Sloveniji je cepljenje proti okužbi z virusom he-patitisa B in proti okužbi z nekaterimi tipi humanih papilomskih virusov (HPV) vključeno v nacionalni imunizacijski program. Uvedeni ukrepi so pomemben korak k učinkovitejši primarni preventivi okužb, povezanih z rakom. 10 Sekundarna preventiva V Sloveniji potekajo vsi trije presejalni programi: ZORA (rak materničnega vratu), DORA (rak dojk) in SVIT (rak debelega črevesa in danke), za katere obstajajo dokazi o njihovi učinkovitosti. Njihovo izvajanje je tudi politična zaveza držav članic EU. Program preprečevanja in zgodnjega odkrivanja raka materničnega vratu -ZORA je najstarejši program. Kazalniki so skladni s priporočili, prav tako se kažejo učinki izvajanja programa v zmanjševanju pogostosti in umrljivosti, kar je prikazano v preglednicah spodaj. Slika 4: Učinki izvajanja programa ZORA 25 -i- 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Leto - Incidenca - groba stopnja Incidenca - SSS ■ Umrljivost - groba stopnja Umrljivost - SSS SLOVENIJA (vse regije) NOTRANJSKO-KRAŠKA OBALNO-KRAŠKA PODRAVSKA ,n OSREDNJESLOVENSKA §f SPODNJEPOSAVSKA C POMURSKA >u fi ZASAVSKA C {j GORENJSKA KOROŠKA JV SLOVENIJA SAVINJSKA GORIŠKA 10 2008-2011 20 30 ■ 2007-2010 40 50 ■ 2006-2009 60 70 80 90 Triletna pregledanost (%) 11 Program zgodnjega odkrivanja raka dojk - DORA dosega oziroma celo presega priporočene kazalnike kakovosti, vendar pa žal v njem sodelujejo le ženske iz osrednje Slovenije. Ženske, ki niso vključene v program DORA, pa lahko opravljajo priložnostno presejanje, ki pa ne dosega rezultatov organiziranega presejanja. Za priložnostno presejanje so značilni; klinični pregled dojk, mamografija (brez dvojnega odčitovanja), pregledi niso standardizirani, ni rutinskega spremljanja kazalnikov kakovosti, ženske se na preglede naročajo same. V letu 2013 je nujno treba storiti vse, da se program čim prej razširi po vsej Sloveniji. V ta namen je bil imenovan tudi Programski svet programa DORA. Najmlajši presejalni program za odkrivanje raka na debelem črevesu in danki - program SVIT poteka četrto leto. Program SVIT se je tudi v primerjavi z drugimi državami izredno hitro in kakovostno razširil po vsej Sloveniji, tako da skoraj že dosega želeno pregledanosti (70-%) in zastavljene cilje. Ti so odkrivanje rakov v nizkih stadijih in v obliki predrakavih sprememb, kar je prikazano v preglednicah spodaj. Slika 5: Stadiji rakov, odkritih v programu SVIT 'S v Slovenija Zasavska Spodnjeposavska Savinjska Pomurska Podravska Osrednjeslovenska Obalno - kraška Jugovzhodna Slovenija Goriška Gorenjska Skupaj ■ Ženske jj Notranjsko - kraška Moški Koroška 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 12 Diagnostika in zdravljenje Zgodnja diagnostika in ustrezno zdravljenje zagotavljata najboljše preživetje in kakovost življenja. V spodnji preglednici 1 je prikazan stadij ob diagnozi za vse rake v Sloveniji v letu 2008. Cilj je, da bi bilo čim več rakov odkritih v omejenem stadiju. Da bi bolje razumeli razloge, ki vplivajo na zgodnje odkrivanje raka, smo se s predstavniki primarne zdravstvene dejavnosti dogovorili za izvedbo presečne raziskave o dejavnikih, ki vplivajo na zgodnjo/pozno diagnostiko raka v Sloveniji. Preglednica 1. Razširjenost ob diagnozi (stadij) za vse rake (2008) Stadij Štev. novih primerov % OMEJEN 5527 48,8 Vsi raki RAZŠIRJEN 3209 28,3 RAZSEJAN 2261 19,9 NI PODATKA 339 3,0 VSI 11336 100 Na zahtevo društev bolnikov, in kot je to predvideno v DPOR, so bila v obdobju 2011/12 opredeljena merila in ustanove za izvajanje diagnostike in zdravljenja raka (mreža onkološke dejavnosti). Merila so bila oblikovana na predlog RSK za onkologijo in posameznih delovnih skupin, v katerih so sodelovali strokovnjaki z različnih področij. Na podlagi teh meril in mreže onkološke dejavnosti bo treba v prihodnje redno spremljati dejansko število po izvajalcih ter te podatke vključiti v letna poročila DPOR. To nam bo v pomoč pri spremljanju v DPOR predvidene postopne decentralizacije diagnostike in zdravljenja za pogoste rake v t. i. sekundarnih centrih. V poročilu prikazujemo tudi delež bolnikov, zdravljenih s kirurškimi posegi, sistemskim zdravljenjem in obsevanjem po stadiju bolezni v letu 2008 (preglednica 2). Podatki kažejo na primerno zdravljenje glede na priporočila za rak dojk, pljuč ter debelega črevesa in danke (morda premalo zdravljenih dopolnilno pri raku debelega črevesa in danke). Podatki za rak prostate pa kažejo, da je to rak, kakor tudi področje (urološki raki), ki mu je treba v naslednjem letu nameniti posebno pozornost. Za kakovostno obravnavo je zelo pomembna tudi dostopnost zdravljenja z obsevanjem. Kot kazalnik dostopnosti zdravljenja z obsevanjem, ki se trenutno izvaja le na OIL, je v spodnji preglednici poleg števila obsevalnih aparatov prikazan tudi trend čakalnih dob na obsevanje, ki so bile v zadnjih letih vzrok hudih javnih polemik. Z nakupom novih aparatur so te zdaj 22 dni. 13 Preglednica 2. Prvo zdravljenje po razširjenosti ob diagnozi za najpogostejše rake MKB-10 Stadij Štev. novih primerov % operiranih % zdrav. sistemsko % obsevanih Omejen 196 90 4 3 debelo črevo in danka Razširjen 868 92 39 24 Razsejan 350 57 41 11 Ni podatka 32 9 0 6 Vsi 1446 81 34 17 Omejen 160 50 6 18 pljuča Razširjen 383 14 43 62 Razsejan 623 4 42 40 Ni podatka 41 2 2 5 Vsi 1207 13 36 43 Omejen 545 92 82 50 dojka Razširjen 496 90 92 57 Razsejan 102 23 75 26 Ni podatka 5 20 60 0 Vsi 1148 85 86 50 Omejen 785 50 36 8 prostata Razširjen 281 59 47 15 Razsejan 75 9 64 9 Ni podatka 44 9 39 2 Vsi 1185 48 40 9 Leto Število bolnikov na Leto teleradioterapevtskem obsevanju Število Povprečna čakalna obsevalnikov doba na obsevanje 2007 4781 6 NP (višje kot 2008) 2008 5009 6,5 32 2009 5050 6 48 2010 5888 7 50 2011 6016 8 22 Raziskovalna dejavnost Za področje raka, na katerem se neprestano iščejo novi načini zdravljenja, je izredno pomembno, da je Slovenija vključena v mednarodne raziskovalne tokove, pa tudi, da izvajamo svoje raziskave. Na tem področju po zbranih podatkih poteka 61 predkliničnih in translacijskih raziskav, 15 epidemioloških ter 75 kliničnih raziskav. V klinične raziskave je bilo leta 2011 vključenih 480 14 bolnikov, kar je 4,4 % vseh bolnikov, ki so v tem letu zboleli za rakom (brez nemelanomskega kožnega raka). Dostopnost kliničnih raziskav je za bolnike zelo pomembna, saj je to včasih za nekatere edino dodatno upanje. Cilj, ki ga opredeljujejo tudi mednarodne organizacije na področju raka, je, naj bi bilo v klinične raziskave vključenih od 5 do 10 % bolnikov. Celostna rehabilitacija Zelo pomembno področje je skrb za kakovost življenja bolnikov po zdravljenju. To je področje, na katerem društva bolnikov zahtevajo bistveno boljši pristop zdravstvenih organizacij in več pravic v okviru obveznega zdravstvenega varstva, kot jih je bilo do zdaj. Na tem področju smo zato v DPOR opredelili te postopke in cilje: • opredelitev modela celostne rehabilitacije (časovni potek, vsebina in kazalniki ugotavljanja uspešnosti) na modelu bolnic z operabilnim rakom dojk (OIL, IRIRS); • priprava načrta rehabilitacije ob diagnozi po operaciji, podobno kot je to pri dopolnilnem zdravljenju; • ustanovitev ambulante, v kateri bi zahtevnejše primere obravnavali timsko; • postopen prenos modela celostne rehabilitacije tudi na druge rake; • časovni načrt: do konca 2012. Paliativna oskrba Za področje paliativne oskrbe je bila imenovana nacionalna koordinatorica za Državni program paliativne oskrbe (ki vključuje vse bolnike) asist. mag. Mateja Lopuh, dr. med., spec. anesteziolog. Državni program paliativne oskrbe in Akcijski plan je tako kot DPOR sprejela Vlada Republike Slovenije. Pričakujemo, da se bodo podobne dejavnosti kot pri uresničevanju DPOR začele tudi na tem področju. Celotno poročilo in bolj natančni podatki so dostopni na www.dpor.si. Stran je tudi v angleškem jeziku. 15