r" v ik iz onkološke zar vst e nege • lll O ogtJ o ONKOLOŠKI INSTITUTE INŠTITUT OF ONCOLOGY wus4ANA WUBWANA PRIROČNIK IZ ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE IN ONKOLOGIJE ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA NOVEMBER 2000 PRIROČNIK IZ ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE IN ONKOLOGIJE Uredili: Recenzenti: Izdal in založil: Lektorirala: Tehnično uredila: Grafično oblikovanje naslovnice: Računalniška priprava: Tisk: Naklada: CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006(082) 616-006-083(082) Marina Velepič, Brigita Skela Savič Marina Velepič, Brigita Skela Savič, Hotimir Lešničar, Tanja Čufer Onkološki inštitut Ljubljana Cvetka Šeruga-Prek Slavica Hodžic Studio ZODIAK, Vizualne komunikacije in marketing, d.o.o. studio N Grafiko d.o.o., S00izvodov PRIROČNIK iz onkološke zdravstvene nege in onkologije/ [uredili Marina Velepič, Brigita Skela Savič]. - Ljubljana : Onkološki inštitut, 2000 ISBN 961-6071-29-7 1. Velepič, Marina 109749504 VSEBINA RAZVOJ IN POMEN ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE Marina Velepič BIOLOGIJA MALIGNE CELICE IN ZNAČILNOSTI RASTI TUMORJA Gregor Serša POGOSTNOST RAKA IN PREŽIVETJE BOLNIKOV V REPUBLIKI SLOVENijI Vera Pompe-Kirn DEJAVNIKI TVEGANJA IN PREPREČEVANJE RAKA Maja Primic-Žakelj OSNOVE KLINIČNE ONKOLOGIJE Albert Peter Fras DIAGNOSTIČNE METODE V ONKOLOGIJI Albert Peter Fras VPLIV BOLEZNI IN SPECIFIČNEGA ZDRAVLJENJA NA PREHRANO BOLNIKA Z RAKOM Helena Drolc ZGODNJE ODKRIVANJE RAKA DOJKE IN SAMOPREGLEDOVANJE Ta tjana Kumar ONKOLOŠKA KIRURGIJA Marko Snoj SPECIFIČNOSTI KIRURŠKE ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA Anamarija Šalehar ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKOV S STO M O Helena Uršič SISTEMSKO ZDRAVLJENJE RAKA Tanja Čufer 5 12 20 29 38 48 55 61 74 77 89 98 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA, KI PREJEMA CITOSTATSKO TERAPIJO Brigita Skela Savič VARNO DELO S CITOSTATIKI Darija Musič OSNOVE RADIOTERAPIJE Hotimir Lešničar OSNOVE ZDRAVSTVENE NEGE PRI TELERADIOTERAPIJI IN BRAHIRADIOTERAPIJI Branka Senič, Zdenka E1javšek, Ta tjana Pouh NEKAJ OSNOVNIH INFORMACIJ O ZAŠČITI PRED SEVANJEM Gabrijel Fabjančič FIZIKALNA TERAPIJA IN REHABILITACIJA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA Edita Rotner ZDRAVLJENJE BOLEČINE Slavica Lahajnar-Čavlovič ZDRAVSTVENA NEGA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA, KI IMA BOLEČINO Mira Logonder PRINCIPI PALIATIVNE OSKRBE IN PALIATIVNE ZDRAVSTVENE NEGE Ta tjana Žargi PSIHOONKOLOGIJA Martja Vegelj-Pirc SOCIALNA PROBLEMATIKA ONKOLOŠKIH BOLNIKOV IN PRAVICE S PODROČJA ZDRAVSTVENEGA, POKOJNINSKEGA IN INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA Irena Golob 109 129 139 147 165 173 182 194 207 217 227 RAZVOJ IN POMEN ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE Marina velepič DEFINICIJA ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE Organizacija American Cancer Society je v letu 1979 definirala onkološko zdravstveno nego kot delovanje medicinskih sester na področjih preven­ tive, zgodnjega odkrivanja rakavih bolezni ter rehabilitacije bolnikov s to boleznijo. Danes je definiciji onkološke zdravstvene nege dodano še izob­ raževanje bolnika in njegovih svojcev, čustvena podpora bolniku in svoj­ cem v času umiranja, sodelovanje pri kliničnih raziskavah ter samostojno raziskovalno delo na področju zdravstvene nege. Značilnosti sodobne onkološke zdravstvene nege izhajajo iz filozofije onkolo­ ške zdravstvene nege, ki · je leta 1989 pripravila komisija EONS (European Oncology Nursing Society) in smo jo kot osnovo onkološke zdravstvene nege osvojile številne medicinske sestre iz različnih evropskih držav. FILOZOFIJA ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA ]3ak je eden izmed glavnih zdravstvenih problemov današnjega časa. Clovek, ki zboli za rakom ni nekdo, ki ima le bolno telo. Je razmišljajoče bitje z dušo. Ima svoje interese in pričakovanja, upanje in sanje, kar brez dvoma vpliva na njegovo kondicijo. Zato lahko filozofijo zdravstvene nege onkološkega bolnika izrazimo v naslednjih trditvah: 1. Medicinske sestre verjamemo, da so ljudje z rakom, predvsem individuumi z osebnimi potrebami, ki imajo pravico živeti polno življenje in dostojan­ stveno umreti. Spoznati bolnika v vsej njegovi samosvojosti in se odzvati na njegove osebne potrebe sta prednostni nalogi onkološkega sestrinstva. 2. Vsak bolnik z rakom ima pravico do najboljšega mogočega zdravljenja, zdravstvene nege in pomoči. 3. Bolnik in člani njegove družine morajo biti opogumljeni in poučeni o tem, kako lahko aktivno prispevajo k realističnim ciljem zazdravitve oz. Marina Velepič, VMS, Onkološki inštitut Ljubljana s ozdravitve. V primeru bolnikove smrti se zavezujemo, da bomo svoj­ cem dale vso potrebno psihično podporo. 4. Verjamemo, da je pridobljeno strokovno znanje skupaj z izkušnjami, ki nam povedo, kako prepoznavati bolnikove potrebe v pogovoru z njim, najboljši način zagotavljanja kakovostne zdravstvene nege. 5. Medicinske sestre so pobudniki multidisciplinarnega pristopa pri obra­ vnavi rakavih bolnikov. 6. Zdravstvena vzgoja in učenje sta sestavni del nalog medicinske sestre v odnosu do bolnika, pri čemer mora spoštovati njegovo življenjsko pri­ čakovanje in kakovost njegovega življenja. 7. Kakovostno izobražena medicinska sestra je vir podatkov bolniku in njegovim svojcem. Ima odgovornost pri posredovanju informacij o raku, preventivi in zdravstveni negi. 8. Verjamemo v pomembnost raziskovanja, ki je temelj za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi in njen razvoj, ter sprejemamo odgovor­ nost pri spodbujanju raziskovalnega dela in pomoči kolegicam in štu­ dentom zdravstvene nege pri njihovih naporih. 9. Zavedamo se, da je kakovostno izobražena medicinska sestra strokovno, etično in kazenskopravno odgovorna za svoja dejanja. 10. Menim, da mora biti znanje s področja zdravstvene nege onkološkega bolnika dosegljivo vsem medicinskim sestram. VSEBINA ONKOLOŠKE ZN IN VLOGA MEDICINSKE SESTRE Onkološka zdravstvena nega sodi na eno izmed najbolj dinamičnih področij zdravstvene nege. Temelji na poznavanju fizioloških, psiholo­ ških, socialnih in kulturnih konceptov. Rakave bolezni se pojavljajo pri ljudeh vseh starosti in obeh spolov. Onkološko zdravstveno nego izvaja­ jo skoraj povsod v bolnišnicah, domovih za starejše občane, na bolniko­ vem domu. Pristop k bolniku je težji zaradi še vedno negativnega prizvo­ ka diagnoze, kar pogosto onemogoča sproščeno komunikacijo z bolni­ kom. Medicinska sestra je enako pozorna do tistih s potencialno diagno­ zo kot tistih, ki z rakom živijo. Zdravstvena oskrba bolnikov z rakom je kompleksna, kar pomeni, da je zelo malo bolnikov zdravljenih le kirur­ ško, samo obsevanih ali prejemajo samo sistemsko terapijo. Princip zdravljenja je multimodalen. Medicinska sestra mora poznati vsako od 6 možnosti zdravljenja ter medsebojne učinke v različnih kombinacij zdravljenja. Je sodelavec in partner v multidisciplinarnem zdravstvenem timu in igra osrednjo in povezovalno vlogo v raziskovalnem tirnu. Na področju raziskav deluje kot primarni raziskovalec. Onkološka medicinska sestra deluje torej kot neposredna načrtovalka in izvajalka zdravstvene nege, organizatorica, koordinatorica, svetovalka, vzgo­ jiteljica in raziskovalka. Različni načini zdravljenja onkoloških bolnikov so osnova za delitev onko­ loške zdravstvene nege na: 1. kirurško onkološko zdravstveno nego, 2. zdravstveno nego obsevanega bolnika, 3. zdravstveno nego sistemsko zdravljenega bolnika, 4. zdravstveno nego paliativno zdravljenega bolnika. Že iz same filozofije onkološke zdravstvene nege je razvidno, da kot metodo dela uporabljamo proces zdravstvene nege s holističnim pristopom k bolniku, s čimer se zagotavljamo individualnost, sistematičnost in kontinuiteto zdrav­ stvene nege. Kakovostno zdravstveno nego izvajamo po standardih onkološke zdravstvene nege, pri čemer težimo k enotni doktrini. Standardi strokovne prakse definirajo metodo dela, standardi strokovne odgovornosti pa strokovni razvoj, timsko delo, kakovost, etiko in raziskovanje. RAZVOJ ONKOLOŠKEGA ZDRAVLJENJA IN ONKOLOŠKE ZN Onkološka zdravstvena nega je specializirano področje stroke zdravstvene nege, na njen razvoj pa so vplivali štirje dejavniki: 1. nacionalno in internacionalno spoznanje, da rakave bolezni predstavlja- jo enega glavnih zdravstvenih problemov; 2. znanstveni razvoj in tehnološki dosežki; 3. spremembe v profesionalnem in laičnem odnosu do rakavih bolezni; 4. spremembe v sami stroki zdravstvene nege. Onkološka zdravstvena nega se je začela razvijati v drugi polovici 20. stolet­ ja. Da bi to lažje razumeli, se moramo spomniti, da je bilo preživetje raka- 7 J vih bolnikov pred letom 1900 zelo nizko. Bolezenski proces je bil slabo razumljen in sprejet s strahom, tako pri delavcih kot pri bol­ nikih. Stevilni ljudje so verjeli, da se raka lahko nalezemo. Tako so na pri­ mer leta 17 40 v Reimsu v Franciji ustanovili prvo bolnišnico za rakavo nalezljivo bolezen, toda že leta 1779 so rnorali bolnišnico zaradi pritiska jav­ nosti preseliti izven mesta. Prva bolnišnica, ki je zdravila izključno bolnike z rakom, je bil leta 1851 ustanovljeni Royal Marsden Hospital v Londonu, v letu 1884 pa Th e New York Cancer Hospital v ZDA, ki so ga pozneje pre­ imenovali v Memorial Hospital for Treatment of Cancer. Danes je to eden najslavnejših onkoloških cnetrov v svetu, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. V Sloveniji so leta 1938 pričeli delati v Banovskem inštitu­ tu za raziskovanje in zdravljenje novotvorb v Ljubljani, ki se je pozneje pre­ imenoval v Onkološki inštitut Ljubljana. Večina oseb, ki so negovale bolnike, je dojemala svoje delo kot brezupno in skrajno depresivno. Bolniki v · obdobju bolezni, zaradi dolge ležalne dobe v bolnišnicah niso bili zaželeni, zato so zdravstveno nego pogosto izvajali na Leta 1890 je bil ustanovljen prvi hospic St. Roses Free Horne for Incurable Cancer v New Yorku. Z odkritjem anestezije v letu 1846 in antisepse leta 1867 je bil več desetle­ tij glavni način zdravljenja kirurški. Operativni posegi so bili izjemno radi­ kalni in mutilantni. Zdravstvena nega je bila klasična kirurška obposteljna nega. Rak je bil zavit v skrivnost. Širša javnost in medicinski strokovnjaki so bili do bolezni negativno naravnani. Podatki kažejo, da je leta 1940 le 25% bolnikov z rakom preživelo. Glavni problemi, s katerimi so se ukvarjale medicinske, sestre so bili: fizična oslabelost bolnikov, smrad in krvavitve razpadajočih tumorjev, inkontinenca, neuspešno lajšanje bolečine. Radioterapija se je razvila po odkritju žarkov X (leta 1885) in radija (leta 1932). Zaradi preslabega razumevanja obsevalnih časov so se pojavile hude postiradiacijske spremembe in nekroze .. Šele po letu 1950 se je pojavil tele­ kobalt in linearni pospeševalnik (akcelerator). V letu 1980 pa je bilo že 1/3 do 1/2 bolnikov zdravljenih z različnimi metodami radioterapije. Citostatik so povsem po naključju odkrili med II. svetovno vojno. Pred tem je bilo ob koncu 19. stoletja edino uporabljeno kemično sredstvo arzenik (Zubrod , 1979). Uporaba nitrogen mustarda v zdravljenju in poznejši raz­ voj citostatske terapije sta sprožila novo obdobje v razvoju onkološke zdrav­ stvene nege. 8 Medicinske sestre so pričele aplicirati citostatike, nezaščitene pred pozneje odkritimi škodljivimi · Bolniki niso bili seznanjeni z diagnozo, ljenjem in prognozo. Medicinske sestre so se znašle v precepu med zdrav­ nikom in bolnikom, ki je postavljal različna vprašanja, na katera niso znale niti smele odgovoriti. Prav tako niso imele možnosti, da bi bolnikom ali nji­ hovim svojcem dale tako potrebno čustveno podporo in edukacijo. Z raz­ vojem polikemoterapije se je področje delovanja medicinske sestre dodatno razširilo. Nove metode zdravljenja in principi multimodalnega zdravljenja so pričeli vplivati na grafikone preživetja rakavih bolnikov, to je spodbu­ dilo bolj optimistično razmišljanje o raku. Uvajati so začeli izobraževalne programe za široko populacijo, izdelali pa so tudi prve nacionalne progra­ me preventivne dejavnosti. IZOBRAŽEVANJE ONKOLOŠKIH MEDICINSKIH SESTER V letu 1970 je v ZDA zdravstvena nega kot stroka dosegla svojo avtonom­ nost. Izobraževanje medicinskih sester iz onkologije in onkološke stvene nege je postala nujnost, ki jo je v ZDA podprl tudi inštitut, imeno­ van N acional Cancer Institute. ( Cranyton, 1982) Leta 1975 je bilo v ZDA ustanovljeno združenje ONS (Oncology Nursing Society), ki je pripravilo temeljni program onkološke zdravstvene nege, v letu 1984 pa združenje Oncology Nursing Certification Corporation; leto kasneje je v ZDA prejelo certifikat o opravljenem izobraževanju 1384 medicinskih sester, konec leta 1995 ga je imelo v tej državi že več kot 15.000 medicinskih sester. Že več kot deset let je v ZDA mogoče opraviti študij poglobljenega pozna­ vanja onkološke zdravstvene nege - specializacijo na univerzah za medicin­ ske sestre ter pridobiti akademsko izobrazbo iz onkološke zdravstvene nege. Programom v ZDAje tesno sledila tudi Velika Britanija in več zahodnoev­ ropskih držav. Žal v naši državi, razen nekaj ur predavanj iz onkološke zdravstvene nege na Vi soki šoli za zdravstvo v Ljubljani ter 60-urnega praktičnega ter 40 urnega teoretičnega usposabljanja v času pripravništva za diplomirane medicinske sestre (DMS), več zaenkrat še nismo dosegli. Spodbudno pa je, da smo v programe Srednjih zdravstvenih šol le uspeli uvesti tudi potrebna temeljna znanja iz onkološke zdravstvene nege 9 ORGANIZIRANOST ONKOLOŠKIH MEDICINSKIH SESTER Onkološke medicinske sestre so zelo dobro organizirane in med seboj povezane. Leta 1973 je v Chicagu potekala l. konferenca onkoloških medi­ cinskih sester z namenom določiti vlogo onkološke medicinske sestre. Leta 1975 je sledil ustanovitveni kongres ameriških onkoloških medicinskih sester v Torontu (ONS), ustanovitev združenja Oncology Nursing Society v Londonu pod okriljem Royal College of Nursing, v letu 1978 strokovna sekcija v Švici in prva mednarodna konferenca v Londonu. Gibanje se je preneslo tudi v Južno Afriko, kjer je leta 1979 potekala l. konferenca afriških onkoloških medicinskih sester. Organizacija EONS (Evropsko združenje onkoloških medicinskih sester) je bila ustanovljena l. 1985, leta 1987 pa je bila končno tudi v naši državi ustanovljena Sekcija medicinskih sester v onkologiji, ki od leta 1989 tesno sodeluje z EONS. Tudi druge evropske države ter države Azije so sledile razvoju združevanja in danes so skoraj vse države povezane v IONS (Mednarodno združenje onkoloških medicinskih sester), ki vsaki dve leti organizira mednarodno konferenco. Onkološke medicinske sestre pridobivamo svoje znanje na kongresih, bere­ mo naši stroki namenjene strokovne revije in v njih objavljamo novosti iz onkološke zdravstvene nege. Najbolj pomembne revije so Oncology Nursing Forum (izdajatelj ONS), Cancer Nursing (IONS), Seminars in Oncology Nursing, Cancer Care (EONS), EuropeanJournal of Oncology N ursing, J ournal of the Association of Pediatric Oncology in N ursing ter Oncology Nurses today (EONS). V slovenščini je dosegljiv Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onko­ logije (Onkološki inštitut Ljubljana) ter zborniki predavanj s strokovnih seminarjev, ki jih izdajata Zbornica zdravstvene nege Slovenije - Sekcija medicinskih sester v onkologiji ter Onkološki inštitut Ljubljana. ZAKLJUČEK Onkološka zdravstvena nega je nepogrešljiv in zelo pomemben del zdrav­ stvene oskrbe bolnikov z rakom. Ima neposreden vpliv na področju preven­ tive rakavih obolenj, zgodnjega odkrivanja in zdravljenja te bolezni ter reha- 10 bilitacijo onkoloških bolnikov. Ključnega pomena je tudi pri multidiscipli­ narnem raziskovalnem delu. Izsledke raziskovalnega dela medicinskih ses­ ter na področju onkološke zdravstvene nege moramo zaradi zagotavljanja kakovosti in varne zdravstvene nege prenašati v vsakodnevno prakso medi­ cinskih sester. Zdravstvena nega ima tudi izjemen vpliv na obvladovanje stroškov v zdravstvu nasploh. Seveda pa le v primeru, ko lahko zatrdimo, da kakovostna zdravstvena nega temelji na zagotavljanju individualne, sistema­ tične in kontinuirane zdravstvene nege, ki je dokumentirana in izvedena po standardih onkološke zdravstvene nege, kar zagotavlja enotno strokovno doktrino ZN. V negovalnih timih je nujna strokovno dorečena delitev dela z ustrezno kadrovsko zasedbo in strokovno dodatno izobraženimi medicin­ skimi sestrami. Literatura: 1. Velepič M. Zdravstvena nega na področju onkolo,1,;ije v R Sloveniji. In: Primic-Žakelj ed. Posvetovanje o državnem programu nadzorovanja raka. Zbornik pri.1pevkov. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1996: 107-11. 2. Me Corkle R, Grant M, Frank-Stromborg M, Baird SE, eds. Cancer ve textbook. Philadelphia: WB Saunders, 1996. 3. EONS. A core curriculum far a post-basic course in cancer nursing. London: EONS, 1989. 4. Velepič M. Uvedba timske metode dela v zdravstveni ne,gi na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Zaključna naloga. Ljubljana: Gea Col/ege, 1996. 11 BIOLOGIJA RAKAVE CELICE IN ZNAČILNOSTI RASTI TUMORJEV Gregor Serša, Srdjan Novakovič RAST IN RAZVOJ CELIC V ORGANIZMU Delitev, diferenciacija in umiranje celic v zdravem organizmu so skrbno regulirani procesi, ki so v harmoničnem sožitju s potrebami organizma. Tako stanje ohranja cela vrsta regulatornih mehanizn1ov, na katere se nor­ malne celice odzivajo, tako da se prenehajo deliti, ko ni več potrebe, posta­ jajo vse bolj diferencirane in opravljajo specifične funkcije v posameznih organih ter odmirajo na kontroliran način ko so opravile svojo nalogo. Rakava celica (maligno transformirana celica) lahko nastane iz različnih celic v organizmu. Osnovne značilnosti rakavih celic so, da v nasprotju z normalnimi celicami rastejo nekontrolirano, se lokalno vraščajo v normal­ na tkiva in tvorijo zasevke ali metastaze v oddaljenih organih (Tabela 1). Razvoj novih tehnik, predvsem molekularnih, je v zadnjih letih veliko pri­ pomogel k razumevanju biologije rakavih celic. Vedno več vemo o spre­ membah, ki nastajajo v celici pod vplivom dejavnikov, ki povzročajo njiho­ vo maligno transformacijo. Vedno bolje razumemo, kateri regulatorni mehanizmi so spremenjeni ali okvarjeni v rakavi celici. Vsa ta spoznanja nam teoretično omogočajo razne posege na rakavih celicah z namenom, da nastale spremembe popravimo in celice naredimo zopet normal­ ne. Dokler tega še ne moremo narediti, se soočamo s problemom rastočih tun10rjev v organizmu in z raznimi načini zdravljenja, s katerimi tumorske celi­ ce predvsem odstranjujemo ali jih pobijamo. Pri takih postopkih je pomembo odstraniti vse rakave celice, kajti samo tako lahko bolezen premagamo. Tabela 1: Nekatere značilnosti maligno tran.iformiranih celic Spremeni se odzivnost na intracel ulame in ekstracelulame si gn ale, ki nadzorujejo: - delitev celice - diferenciacijo celic - celično smrt Pref. d1: G reg or Serša, univ. dipl. biolog, d,: Srdjan No1Jak01Jif, univ. dipl. biolog, Onkološki inštitut Ljubljana 12 VRSTE TUMORJEV Rak lahko nastane iz različnih celic, zato poznamo več kot 200 različnih vrst raka. Pomembno je poudariti, da vsak tumor ni rak in da v osnovi razliku­ jen10 benigne in maligne tum01je. Benigni tumorji rastejo omejeno v tki­ vih, Iger so prvotno nastali. Maligni tumorji pa se vraščajo v zdrava tkiva in prehajajo v oddaljena tkiva po cirkulatornih poteh (hernatogeni, limfoge­ ni zasevki), kjer tvorijo zasevke oziroma metastaze (Tabela 2). Tabela 2: Nekatere značilnosti ben(<{nili in malignih tumorje1J Benigni tum01ji: počasna rast, visoka stopnja celične diferenciacije, celice podobne normalnemu tkivu, kapsula tum01ja iz vezivnega tkiva, ne metastazirajo. Maligni tumorji: hitra rast, pretežno slabo diferencirane celice, brez čvrste tumorske kapsule, povečana količina DNK- poliploidija, invazivna rast v plasteh (brez kontaktne inhibicije), odluščanje posameznih celic in rast v drugih organih - metastaziranje. Glede na patohistološko diferenciacijo rakavih celic oziroma glede na nji­ hov videz delimo tumorje na: epitelne tum01je - karcinome, tum01je vezivnega tkiva sarkome in tumorje nastale iz krvnih celic - limfome. Običajno so maligni tum01ji slabše diferencirani od normalnih celic, iz katerih so nastali. Ločimo slabo in dobro diferencirane tumorje. Običajno imajo manj diferencirani tumorji slabšo prognozo kot tisti, ki so dobro dife­ rencirani, ker je to povezano s proliferativno sposobnostjo malignih celic. NASTANEK RAKAVE CELICE Različni genski označevalci kažejo na klonalni nastanek raka, to je nasta­ nek tum01ja iz ene maligno transformirane celice. Klonalnost nastanka raka pa ne pomeni, da se normalna celica naenkrat, torej v enem dogodku, spre­ meni v maligno celico. Nasprotno, potrebno je več dogodkov - mutacij na 13 DNA celice za postop no transfo rmacijo normalne celic e v malig no. Postope n nasta nek rakave celice in postope n razvoj tumo rja potrjuje opaža­ nje, da se rak veliko pogosteje razvije p ri starejših ljudeh. V veliki večini p ri­ me rov se šele v poz nejšem življenjskem obdobju zgodi toliko sp rememb v ge nskem materialu celice, da se mali g no transfo rmi rajo in zrastejo v tumo r je. P roces malig ne transfo rmacije celice lahko razdelimo na iniciacijo in pro­ n1ocijo. Iniciacija je prva stop nja v razvoju rakave celice, ko karci noge ni dejavniki izzovejo sp remembo v celič ni DNA in sp rožijo nastanek nepov­ ratnih mutacij. Karcinogene dejavnike v g robem delimo na biološke (np r. virusi), kemič ne (np r. aromatske spoji ne) in fizikal ne (np r. sevanje). Samo iniciacija ni dovolj za nastanek tumo rja, potr ebna je še promocija, to je delovanje fakto rjev, ki pospešujejo delitev teh ge nsko sp reme njenih celic (Tabela 3). Tabela 3: Neoplastična preobrazba celice in mctastaziranje NORMALNA CELICA K/1/ICINOGENI AC1'NSI / l INICIACIJA (np r. kMci nog cne sno F tob=���:::: i:1']AVN1'1 PROMOC IJA (np r. rep roduktiv ni hormo ni) NEOPLASTICNA CELICA i ŠIRITEVVLOKALNA TKIVA, KRI IN LIMFNI SISTEM i CIRKUlACijA TUMORSKIH CELIC IN VDOR V DRUGE ORGANE 14 Hitra delitev rakavih celic ter pomanjkanje popravljalnih mehanizmov za okvare na DNA omogočata kopičenje in "selekcijo" nadaljnjih mutacij. Zato se celice v tumorju razlikujejo; nekatere tumorske celice se delijo hitreje od drugih, druge pa imajo večjo sposobnost metastaziranja. Stalno spreminjanje lastnosti na novo nastajajočih tumorskih celic pomeni doda­ ten problem za zdravljenje. Srečujemo se s heterogeno populacijo tumor­ skih celic, ki niso enako odzivne na določeno zdravljenje, nekatere med njimi lahko postanejo odporne proti zdravljenju. V takem primeru moramo zamenjati način zdravljenja in poskušati uničiti na novo nastale klone rezi­ stentnih tumorskih celic z drugimi metodami. BIOLOŠKE ZNAČILNOSTI RAKAVE CELICE Skupna značilnost vseh maligno transformiranih celic je nekontrolirana rast v plasteh. Stalno ponavljajoče se celične delitve so posledica genskih spre­ memb v malignih celicah, vzrok pa je v njihovi nesposobnosti odzivati se na intracelularne in ekstracelularne signale, nadzorujejo njihovo rast. Geni, ki so v normalih celicah odgovorni za posredovanje signalov se protoonkogeni. geni nosijo zapis za rastne in transkripcijske dejavnike in so pod nadzorom kontrolnih mehanizmov. Ob nastanku mutacij v pro­ toonkogenih celice uidejo nadzornim mehanizmorn, že spremenjene pro­ toonkogene pa imenujemo onkogeni. Druga vrsta genov, ki so tudi udel e­ ženi pri nadzoru rasti celice, so tumorski supresorski geni. Njihova osnovna naloga je, da ob poškodbi celične DNA, aktivirajo popravljalne mehanizn1e ali preusmerijo celico v apoptozo, ko popravljanje ni več izved­ ljivo. Mutacije na tumorskih supresorskih genih velikokrat prizadenejo funkcijo njihovih produktov, tako da niso več sposobni aktivirati popravljal­ nih mehanizmov in preprečiti nastanka rakavih celic. Tabela 4: Geni, ki so udeleženi pri maligni transformaciji normalnih celic v maligne Protoonkogeni - onkogeni - rastni faktorji: ras, src - transkripcijski faktorji: myc, fos Tumorski supresorski geni - Mutirani supresorski geni - p53, Rb, BRCA 1, BRCA 2 15 BIOLOŠKE ZNAČILNOSTI RASTI TUMORJA Aktivacija onkogenov, inaktivacija tumorskih supresorskih genov ter inakti­ vacija genov, soudeleženih v popravljalnih mehanizmih na celični DNA, povzročijo nenadzorovano delitev celic. Vsaka na novo nastala celica po delitvi maligne celice je vedno nova maligna celica. Na takšen način nasta­ ne klon tumorskih celic, ki preraste v tumor. Z večanjem tumorske mase se zgodijo tudi fiziološke spremembe v tumorju. V primeru, ko je še malo tumorskih celic, te dobivajo hranilne snovi in kisik z difuzijo iz bližnjih žil normalnega tkiva. Dokler te celice ostanejo v takem okolju, je njihova rast počasna. To fazo rasti imenujemo avaskularna faza rasti, ki lahko traja precej dolgo (v nekaterih primerih opažamo vznik metastaz po uspešni kontroli rasti primarnega tumorja tudi v več letih). Tumorske celice imajo sposobnost sintetizirati in izločati snovi, ki spodbu­ jajo izraščanje novih žil iz blizu ležečih žil normalnih tkiv. Snovi, ki spod­ bujajo nastanek novih žil, imenujemo angiogeni dejavniki. Ti so zelo pomembni za nadaljni razvoj tumorja, saj omogočajo ožiljenje na novo nastajajočih tumorjev. Dovajartje hranilnih snovi in kisika do tumorskih celic iz na novo nastalih žil zagotavlja nastanek najboljših razmer za rast tummjev. To fazo imenujemo vaskularna faza rasti tumorja. Lastnost tumorskih celic v vaskularni fazi rasti je, da se hitro delijo (lahko tudi vsakih 24 ur). Ker iz vsake celice ob celični delitvi nastaneta dve novi, se število celic v tumorju podvojuje eksponencialno - eksponencialna rast tumorjev. Nove diagnostične metode zaznavajo že zelo majhne tummje, vendar se največkrat velikost zgodaj odkritih tumorj5'.v znaša pri­ bližno lcm 3 - 1g, v katerem je približno 10 9 tumorskih celic. Ce domneva­ mo, da je tumor nastal iz ene maligno transformirane celice, je za rast tummja do te velikosti potrebno 30 celičnih delitev. Zaradi eksponencialne rasti tumorja pa je za namnožitev celic od 10 9 do 10 12 potrebno samo 10 delitev, pri čemer tumor doseže maso 1 kg. Glede na to spoznanje je razu­ mljivo, da je bilo do nastanka tumorja, ki je klinično zaznaven, potrebno dosti več časa, kot je potrebno, da ta tumor povzroči nevzdržne težave orga­ nizmu zaradi svoje mase. Zavedati se moramo tudi, da tumorske celice izlo­ čajo številne druge snovi, ki vplivajo na fiziologijo normalnih celic v orga­ nizmu in tudi na delovanje celotnih sistemov, kot je npr. obrambni oziro­ ma imunski sistem organizma. Prav delovanje na imunski sistem oziroma izogibanje delovanju imunskega sistema, je tista značilnost rakavih celic, ki jim omogoča preživetje v organizmu in nenadzorovano rast tumorjev. 16 Slika 1: Hipotetična rastna krivulja tumo,ja v or g anizmu 1 x10 12 1x10 9 Meja klinične - zaznavnosti _____ · 1x10 6 Latentna faza rasti 1x10 3 o 2 3 4 5 6 7 8 9 Čas KAJ POMENI OZDRAVITEV? Kljub klonalnemu nastanku tumorjev, najdemo v tumorju poleg tumorskih še veliko drugih celic: stromalne celice, kot so fibroblasti, imunske celice in druge. Pomembno pa je, da v tumorju niso vse tumorske celice enake in sposobne celične delitve. Po nekaterih predvidenih jih je samo do 20% takih, ki so sposobne hitre delitve. S stališča terapije raka so pomembne prav te celice, imenujemo jih klonogene celice. Te celice so sposobne tvoriti novo kolonijo oziroma klon, tudi če po zdravljenju preživi ena sama klono­ gena celica. To pomeni, da moramo za ozdravitev bolnikov z rakom uničiti ali odstraniti vse tumorske celice, kajti samo zmanjševanje tumorske mase ni dovolj za preprečitev nadaljnje rasti tumorja. Zavedati se moramo tudi da vse terapije raka, ki se uporabljajo v standard­ nem zdravljenju, ubijajo celice v tumorju po načelu ubijanja deleža celic. To pomeni, da ob vsakem odmerku terapije, obsevalne ali kemoterapije ubi­ jamo samo določen odstotek tumorskih celic, v naslednjem odmerku zopet 17 nov delež in tako naprej. Prav zaradi tega je večina terapij zasnovanih na ponavljajočem odmerjanju, da se ob vsaki novi dozi znova zmanjša delež preživelih celic, vse do ozdravitve. TERAPEVTSKI INDEKS Vse doslej znane terapije poškodujejo tumorske in tudi normalne celice organizma. Zaenkrat še ne poznamo specifične terapije raka, ki bi omogo­ čala selektivno ubijanje tumorskih celic. Zaradi tega se ob zdravljenju sre­ čujemo s poškodbami normalnih tkiv, tako pri zdravljenju s kemoterapijo kot tudi z obsevalno terapijo. S skrbnim odme1janjem in z načrtovanjem poskušamo doseči ravnovesje med poškodbami, ki jih zdravljenje povzroči na normalnih tkivih, in poškodbami na tumorskih celicah. Razmerje defi­ niramo s terapevtskim indeksom. Ravno na osnovi terapevtskega indeksa lahko ocenJUJemo specifičnost onkološke terapije. Teoretično bi želeli terapijo, bi v največji meri poško­ dovala tumor in povzročila čim manj poškodb na normalnih tkivih. V prak­ si je to zelo težko doseči, saj v resnici obstajajo le majhne razlike v občutlji­ vosti rakavih in normalnih celic za klasične načine zdravljenja. Zaradi tega bolj poskušajo razvijati nove vrste zdravljenja, pri čemer skušajo delovanje zdravila prilagoditi lastnostim, ki so značilne za tumorske celice, in tako doseči čim večjo specifičnost delovanja. POMEN EKSPERIMENTALNE ONKOLOGIJE Znanje o biologiji maligno transformirane celice lahko uporabimo tudi pri načrtovanju zdravljenja onkoloških bolnikov. Zato je biologija tumorjev kot veda zelo pomembna za razumevanje osnovnih načel glede nastanka tumorjev in tudi za uvajanje novih načinov zdravljenja. Eksperimentalna onkologija s svojimi tumorskimi modeli omogoča testiranje že uveljavlje­ nih in novih zvrsti zdravljenja raka, kot tudi kombinacije le teh. Uporabljajo tumorske modele in vitro v okolju celičnih kultur in tudi poskusne živali (predvsem laboratorijske miši). Zdravljenje tumorjev na �ivalih nam da prvo informacijo o uspešnosti novega načina zdravljenja. Sele ti predklinični podatki, pridobljeni z eksperimentalno onkologijo, omogočajo uvajanje zdravljenja v kliničnem poskusu. 18 POVZETEK " Rakaste celice nastanejo v procesu neoplastične transformacije celice, imenujemo ga karcinogeneza. " Karcinogeneza se odvija postopoma (v več fazah) pod vplivom delova­ nja karcinogenih agensov (iniciacija) in promocijskih dejavnikov. " Produkt delitve vsake rakaste celice je nova rakasta celica - klonalna teo­ rija nastanku raka. " V procesu maligne transformacije celice so pomebne rnutacije genov, ki nadzorujejo rast celice: protoonkogeni - onkogeni, tumorski supresor­ ski geni - neaktivni tmnorski supresorski geni ter geni, odgovorni za popravljanje poškodb na DNA - neaktivni geni oz. funkcionalno neak­ tiven produkt. '" Tumorska rast se začne z delitvijo klonogenih celic in nastankom tumorskega klona - avaskularna faza rasti; nadaljuje se z vaskularno fazo, kjer je rast tumorske mase eksponencialna. • Za dokončno ozdravitev moramo uničiti ali odstraniti prav vse klonogene celice; delen odziv na zdravljenje ne zagotavlja dokončne ozdravitve. • Glede na rast tumorjev načrtujemo njihovo zdravljenje po fazah, v katerih uničujemo določene deleže tumorskih celic. Agresivnost zdravljenja pove­ čLtjemo in poskušamo doseči popolno uničenje vseh tumorskih celic. '" Sedanje metode zdravljenja oz. terapcvtiki niso visoko specifični za tumorske celice, zato prizadenejo tudi normalne celice v organizmu. Razmerje med poškodbami, ki jih dosežemo na tumorskih in na nor­ malnih celicah z določenim odmerkom terapevtika, imenujemo tera­ pevtski indeks. '"Eksperimentalna onkologija omogoča spoznavanje temeljnih principov glede nastanka in rasti tumorjev in tudi razvoj novih pristopov in spojin za zdravljenje raka. Predstavlja tudi most med temeljnimi znanostmi na drugih področjih in klinično onkologijo. Priporočena literatura: Tannock IF, Hill RP, eds. The basic science oj oncology. 3rd ed. New York: Me Graw Hill, 1998. 19 POGOSTNOST RAKA IN PREŽIVETJE BOLNIKOV Z RAKOM V REPUBLIKI SLOVENIJI Jtera Pompe-Kirn POGOSTNOST RAKA V SLOVENIJI Rak je skupno ime za nekaj sto malignih bolezni, ki so po svetu, pa tudi v Sloveniji, različno pogoste. Bolnikov z njimi je povsod iz leta v leto vedno več, tudi med vzroki smrti so v razvitem svetu in v Sloveniji na drugem mestu, takoj za boleznimi srca in ožilja. Podatke o raku v naši državi že petdeset let zbira in analizira Register raka za Slovenijo pri Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Leta 1997 je v Sloveniji zbolelo za rakom 8178 ljudi, 4142 moških in 4036 žensk. Naša država sodi med dežele s srednjevisokima zbolevnostjo in umrljivostjo za rakom. Po podatkih Registra za leto 1997 je mogoče napovedati, da bosta vsaj eden od treh moških in vsaj ena od štirih žensk do svojega 75. leta zbolela za rakom. Do 50. leta pa zboli več žensk kot moških. Do te starosti bo zbolel za rakom le eden od 25 moških in vsaj ena od 20 žensk. Rak lahko prizadene razne organe, nekatere pogosteje, druge redkeje. V tabeli l prikazujemo število novih primerov (incidenco) pri najpogostejših rakavih boleznih in število smrti v letu 1997 ter število vseh še živečih, ki so bili v obdobju 1950-1997 leta zdravljeni zaradi raka (prevalenco). Število vseh zbolelih za rakom še vedno narašča (slika 1), vendar to ne velja za vse rakave bolezni enako. Pri obeh spolih močno narašča incidenca malignega melanoma kože in drugih vrst kožnega raka, raka ledvic, debele­ ga črevesa in danke ter ne-Hodgkinovih limfomov; pri ženskah incidenca raka dojk, materničnega vratu, materničnega telesa in pljučnega raka, pri moških pa raka mehurja in mod. Pri večini drugih rakavih boleznih je naraščanje zmerno, le pri želodčnem raku in raku žolčnika dolgoletni poda­ tki kažejo zmanjševanje zbolevnosti, podatki zadnjih desetih let pa njeno ustaljenost. Zbolevnost za invazijsko obliko raka materničnega vratu se je manjšala do leta 1979; od takrat do leta 1994 je bila bolj ali manj ustaljena, Pref. d1'. Vera Pompe-Kirn, d1'. med., Onkološki inštitut Ljubljana 20 v letih od 199 5 do 1997 pa se je znova povečala. Leta 1997 smo registrirali kar 236 novih primerov (23,1/100.000 žensk). Incidenca na 100.000 žensk je bila večja kot leta 1974 (22,2/100.000 žensk). Incidenca se je v primerjavi z 80. leti izrazito povečala v starosti od 30 do 39 let. Povečala se je tudi v sta­ rosti od 45 do 54 let. Razporeditev stadijev je bila v letih od 1994 do 1997 v prime1javi z obdobjem od 1991 do 1993 ugodnejša samo v starosti od 35 do 49 let. V tej starosti je bilo zabeleženo tudi največje število novih bolnic. Med najbolj pogostne rakave bolezni pri moških in med tiste, katerih inci­ denca se pri ženskah veča, sodijo tiste, katerih nastanek je močno povezan s kajenjem (pljučni rak, rak grla, rak mehmja in ledvic) in tiste, ki so jih odkrili pri kadilcih, ki hkrati pijejo preveč alkoholnih pijač (raki na jeziku, v ustni votlini, žrelu, grlu požiralniku in tudi na trebušni slinavki in jetrih). Posebej zbuja skrb naraščanje t.i. pivskih rakavih bolezni v srednjih letih, ki je opaznejše kot pri starejših. Opozarja na velik delež kadilcev in alkoholi­ kov med mladimi v Sloveniji. Zaradi vedno večjega števila moških, ki kaje­ nje po 40. letu starosti opuščajo, pa so izračunane napovedi do leta 2009 glede zbolevanja za pljučnim rakom pri starejših moških ugodne. Število vseh na novo zbolelih bo verjetno počasi upadalo na račun manjšega zbole­ vanja starejših. Zbolevnost med mladimi moškirni, strastnimi kadilci, pa še ne upada. Med mladimi je bil v 90. letih po javnomnenjskih raziskavah med odraslimi sicer odstotek kadilcev manjši, a je bila ob tem starost ob pričet­ ku kajenja manjša. Zbolevanje za rakom je po posameznih upravnih enotah Slovenije različno, deloma zaradi različne starostne strukture, deloma pa zaradi različne druž­ benogospodarske razvitosti in s tem različnih življenjskih navad. Register je leta 1992 izdal knjigo Zemljevidi raka v Sloveniji v letih 1978-1987, zemlje­ vidi za novejše obdobje od 1987 do 1996 so objavljeni v poročilu za leto 1997. V novejšem obdobju, od 1987 do 1996, se je obremenjenost območij z rakom nekoliko spremenila; ponekod je nekaterih rakavih bolezni več, drugih pa manj kot prej. Stalnost večje obremenjenosti posameznih obmo­ čij, npr. Kočevja s pljučnim rakom, Ljubljane z rakom dojk, obalnega območja z rakom materničnega vratu, pa je v opozorilo in pomoč pri načr­ tovanju smiselne primarne ali sekundarne preventive. Ker je v Sloveniji pričakovana življenjska doba krajša kot na primer v Italiji in Avstriji, pri nas problem raka še ni tako velik, kot je v teh sosednjih drža­ vah. Za Slovenijo je še značilna dokaj visoka zbolevnost za želodčnim 21 rakom in raki ustne votline in žrela, medtem ko je pri bolj razvitih sosedah več raka dojk in raka debelega črevesa. S staranjem prebivalcev Slovenije, z daljšanjem pričakovane življenjske dobe in s pomikom številno najmočnejše generacije, to je ljudi, rojenih okoli leta 1950 v starejše starostne skupine, lahko v naslednjih dvajsetih letih pričakujemo večji letni porast števila novih bolnikov. Letni porast od leta 1996 do leta 1997 je bil več kot 10%. PREŽIVETJE BOLNIKOV V SLOVENIJI Podatki o petletnem preživeu·u bolnikov so objavljeni v knjigi Preživeije bolnikov z rakom 1963-1990 in v poročilu za leto 1997 (za leta od 1963 do 1993). Ti in novejši podatki kažejo, da se preživetje povečuje (tabela 2). Predvsem je spodbudno, da se izboljšuje preživetje mladih bolnikov: od tistih, ki so zbo­ leli med leti 1991 in 1997 za rakon1 moda, jih je 93 % preživelo pet let, od bolnikov starih 15-44 let s Hodgkinovo boleznijo 90 %, od otrok, zbolelih za levkemijo pa 80 c¾i. Žal pa sodijo prav "kadilske in pivske" rakave bolez­ ni med tiste, pri katerih se kljub prizadevanju zdravnikov po vsem svetu preživetje le počasi izboljšuje, in to predvsem zaradi pozne diagnoze. Pri pljučnem raku, najpogostejšem raku kadilcev, je preživelo pet let le 8 % vseh bolnikov. Od tistih, ki so jim to bolezen našli še omejeno in so bili operira­ ni, pa jih je 5 let preživelo skoraj 50 %. Ob večanju incidence in večanju števila preživelih bolnikov z rakom je tudi število vseh živih, ki so nekoč v življenju zboleli za rakom, iz leta v leto večje. Ob koncu leta 1997 jih je bilo v Sloveniji več kot 42.000. Številni med njimi žive in delajo že več kot deset let po tem, ko so jim v zdravstveno kartoteko zapisali diagnozo rak. Pri teh bolnikih je treba opozoriti še na možnost nastanka novih, drugih primarnih rakavih bolez­ ni. Nastanejo lahko zaradi zdravljenja prvega raka s citostatiki in/ali z obsevanjem, zaradi življenjskih navad v preteklosti (kajenje, pretirano pitje alkoholnih pijač) ali večje nagnjenosti k zbolevanju za rakom. Leta 1997 je bilo med na novo registriranimi rakavimi boleznimi že 9 % takih, ki so se pojavile kot druga rakava bolezen pri istem bolniku. Verjetnost drugih primarnih rakov je pri nekaterih bolnikih še prav posebej poveča­ na; pri bolnikih z rakom v ustni votlini in žrelu, je na primer nov primar­ ni rak 3,5-krat pogostejši kot pri drugih. 22 Tabela 1: Šte11ilo 1w1;ih bolniko11, šte11ilo umrlih in prc11alcnca za osem izbranih raka11ih bolezni lcta1997 11 Slo11c1ziji Novi bolniki Umrli bolniki Prevalenca Lokacija Moški Ženske Moški pljuča 818 190 745 dojka 8 894 6 želodec 294 179 218 koža 444 478 2 deb.črevo 239 258 163 danka 259 199 152 mat.vrat 236 Moda 77 5 Ženske Skupaj 163 1344 -� ··---- --- 355 6518 167 1413 --- --- -----· 5 4592 -- -- --- ------�- --- --- - 157 919 125 899 63 3158 855 Tabela 2: Prcži11eije* bolniko11, zbolelih 11 letih od 1963 do 1967 in od 1993 do 1997 v Sl01Jeniji Obdobje 1963-1967 1993-1997 Lokacija raka moški ženske moški ženske Pljuča 6% 8% 8% 9% Dojka 42 % 62 % -··----- -- ---- Želodec 8% 9% 17 % 18 % Koža 73 % 79 % 35 % 76 % Debelo črevo 25 % 19 % 30 % 35 ° /41 Danka 17 % 28 % 29 % 33 % Maternični vrat 58 % 64 % Moda 45 % 93 % * opazo11ano preživcijc, bolniki so umirali tudi zaradi drugih vzroko11 smrti, predvsem bolniki s kožnim rakom 23 REGISTER RAKA ZA SLOVENIJO Register raka za Slovenijo (Register) je bil ustanovljen pri Onkološkem inštitutu v Ljubljani leta 1950 na pobudo in pod vodstvom profesorice dr. Božene Ravnihar kot posebna služba za zbiranje in obdelavo poda­ tkov o incidenci raka in o preživetju bolnikov z rakom. Prijavljanje raka je od takrat naprej v Republiki Sloveniji obvezno, z zakonom predpisa­ no (Ur. l. SRS, št. 10/50, št. 29/50, št.14/65, št.l/80, št.45/82, št.42/85 in Ur. l. RS, št. 9/92). Podrobneje ga zaenkrat še vedno določa Pravilnik o prijavi in kontroli rakavih bolnikov in o drugih tehničnih vprašanjih boja proti raku (Ur. l. SRS, št. 4/66). Incidenca raka je po svetu zelo različna. Tudi Slovenija kaže glede zbo­ levnosti za rakom svojo posebno sliko. Opisana je v prvem poglavju tega prispevka. Zbrani podatki so številčna podlaga za ocenjevanje družbenega bremena rakavih bolezni v republiki, programiranje in oce­ njevanje onkološkega varstva na področju primarne preventive, detek­ cije, diagnostike, zdravljenja, rehabilitacije, načrtovanje zmogljivosti in sredstev zdravstvenega varstva, ki so potrebna za obvladovanje rakavih bolezni (kadri, medicinska oprema, posteljne zmogljivosti) ter za kli­ nične in epidemiološke raziskave v Sloveniji in v sklopu širših medna­ rodnih raziskav. Populacijski register raka opravičuje svoj obstoj le, če se zbrani podatki tudi redno obdelujejo in objavljajo. Ena izmed stalnih oblik vračanja obdelanih informacij so prav letna poročila. Ker je virov informacij več, poročila povsod po svetu izhajajo s približno dveletno zamudo. Register je prva letna poročila izdajal že v letih od 1953 do 57 za leta od 1951 do 55. Prva analiza podatkov za leto 1950 je bila objavljena v Zdravstvenem vestniku leta 1951 (Zdrav. Vestn. 1951 :20, 264-277). Podatki od leta 1965 naprej so bili redno objavljeni v posebnih letnih poročilih z naslovom Rak v Sloveniji (1965-77) oziroma Incidenca raka v Sloveniji (1978-97) v slovenskem in angleškem jeziku. Glede na želje in pripombe uporabnikov poizkušamo ta letna poročila iz leta v leto dopolnjevati. Naš Register je ena prvih tovrstnih služb v Evropi. Pred letom 1950 so bili populacijski registri raka ustanovljeni le v Hamburgu, na Danskem, 24 v Veliki Britaniji, v Belgiji in v tedanji ZSSR. Prav zato so naši podatki o incidenci raka že od nekdaj zanimivi tudi za širši svet. Leta 1957 je izšlo prvo obsežnejše poročilo za leta od 1950 do 55 v angleščini Cancer in Slovenia 1955. Zbrane podatke stalno obdelujemo in pojasnjujen10 v skladu s trenut­ no perečo problematiko v Sloveniji, našim raziskovalnim programom in željami uporabnikov . Članki so objavljeni v domačem in tujem stro­ kovnem tisku ter po potrebi tudi v dnevnih časopisih. Izdali smo še dve knjigi: leta 1992 Zemljevide incidence raka v Sloveniji, 1978-1987 in leta 1995 Preživetje bolnikov z rakom. v Sloveniji 1963-1990 s kon1enta1ji klini­ kov onkologov v slovenskem in angleškem jeziku. V jubilejnem poro­ čilu za leto 1997 so objavljeni zemljevidi incidence in preživetje bolni­ kov za novejša obdobja (zemljevidi za leta od 1987do 1996 in preživet­ je za z bolele 1991-1993). Izsledki študije Napoved incidence raka v Sloveniji do leta 2009 so v poljudni obliki objavljeni v časopisu Onkologija (1998; 2 (2)), strokovni članek z opisom n1etod v reviji Cancer Causes and Control (2000, 11, ( 4)). Osnovni vir podatkov so prijavnice rakave bolezni. Registru jih poši­ ljajo iz vseh bolnišnic in diagnostičnih centrov v Sloveniji, v izjemnih primerih tudi iz zdravstvenih centrov osnovnega zdravstvenega varstva. Te podatke dopolnjujemo z zdravniškimi poročili o vzroku smrti in z obdukcijskimi zapisniki, v katerih je navedena diagnoza rak. Zanesljivost podatkov osvetljujeta dva kazalca: odstotek primerov raka, registriranih samo iz zdravniških poročil o vzroku smrti, in odstotek mikroskopsko (histološko ali citološko) potrjenih primerov. Popolnost zajetja se zrcali v stabilnosti podatkov po izdctji letnega poročila. DEFINICIJE Incidenca pomeni število vseh v enem koledarskem letu na novo ugotovlje­ nih prirnerov raka v točno določeni populaciji. V incidenco ne štejemo novih primarnih oblik te bolezni na parnem organu iste lokacije, če je bila histološka vrsta obeh rakov, npr. leve in desne dojke, enaka. Prav tako vi nci­ denco ne štejemo novega pojava raka iste histološke vrste na istem organu, npr. multiplc lezije v debelem črevesu. V incidenco letnih poročil Registra 25 so vključeni prirneri bolezni pri bolniki s stalnim bivališčem na obn1oč­ ju republike Slovenije, ne glede na to, kje so bili ti bolniki zdravljeni. Groba incidenčna stopnja je število novih primerov na 100.000 oseb opa­ zovane populacije, starostno specifična stopnja pove to relativno število v posamezni petletni starostni skupini. Kumulativna stopnja je petkratna vsota starostno specifičnih incidenc na 100 prebivalcev posameznih petletnih starostnih skupin do 74. leta staro­ sti. Day jo opredeljuje kot direktno, na dejansko populacijo posamezne petletne starostne skupine standardizirano incidenco ali kot približek kumulativnemu tveganju. Kumulativno tveganje je ve1�jetnost posamez­ nika, da bo v določenem starostnem obdobju, npr. do 74. leta starosti, zbolel za rakorn, če ne bi bilo še drugih vzrokov smrti. Kumulativno stopnjo računamo na sto prebivalcev in jo izražamo v odstotkih (Cancer Incidence in Five Continents, Vol. 6, l 992: 862-3). Kumulativna stopnja 6,4/100 za raka dojk pri ženskah pomeni npr., da bo 6,4 °/ci žensk do 75. leta starosti ve1jetno zbolelo za rakom dojk. Kumulativna stopnja incidence je pomembna za primerjanje incidence v daljšem časovnem obdobju, ko se je starostna struktura opazovane popu­ lacije spreminjala, in za primerjanje incidence med populacijami z različ­ no starostno strukturo. Tako lahko ugotavljamo, ali so na porast ali padec incidence poleg staranja vplivali še drugi nevarnostni in zaščitni dejavni­ ki (npr. kajenje, prehrana, pretirano sončenje ... ). Relativni odstotek preživetja je količnik med opazovanim in pričakova­ nim odstotkom preživetja. Primeren je za opazovanje preživetja različnih starostnih skupin bolnikov in za primerjavo v daljšem časovnem obdo­ bju, ko se je starostna struktura iste populacije spreminjala. Opazovani odstotek preživetja upošteva vse smrti, in to ne glede na vzrok smrti, in je odsev dejanske umrljivosti v opazovani skupini bolnikov. Pričakovani odstotek preživetja pa pove, kako dolgo bi opazovani bolniki živeli, če ne bi zboleli za rakom. Izračunamo ga s pomočjo tablic umrljivosti in dejan­ ske starostne strukture opazovanih bolnikov. 26 100 90 80 70 60 ,N 50 40 30 20 10 □□ □ A - . 1950 100 90 BO 70 60 ,N 50 • 'C 40 A A 30 A A 20 10 1950 Groba letna incidenca izbranih rakov pri ženskah - Slovenija 1950-97 ·;,, 1955 A A A 1955 A AA A /J.. A A l:,. A A •• •• • · • � t::. t::. A A 6 t:,,. A , A t:. A b. "i::. /l. A t:,,. t::,. A , 1::,. l:,,. l:J. A A l::. t::. A A l!:. l:,,. A A ll. 1960 1965 1970 1975 leta 1980 1985 1990 1995 Groba letna incidenca izbranih rakov pri moških - Slovenija 1950-97 A A A A A A t:,. A A 1960 1965 A A A A A t:,. A A X A A t::.. !J. 1970 1975 leta A A O O O A A O 1980 1985 1990 1995 -i:r-- Vrat maternice □ Telo maternice · · - ·· ·Pljuča X Želodec ..-0,,.,.,...Qojka --<>--Danka D. Kožni melanom �Debelo črevo -o----Koža, drugo 11111 Debelo črevo -O--Trebušna slinavka O Usta.žrelo in grlo �Mehur -1:r-Prostata -----,k--Pljuča b. Želodec -----$--Kožni melanom lll Danka -X- Koža.drugo Slika 1 in 2: Groba in kumulativna letna incidenca izbranih rakavih bolezni po spolu - Slovenija, 1950 - 1997 27 Priporočena literatura: 1. Incidenca raka v Sloveniji 1992 - 1997. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka 1995 - 2000. 2. Pompe Kirn V, Primic Žakelj M, Ferligoj A, Škrk]. Zemljevidi incidence raka v Sloveniji = Atlas of cancer incidence in Slovenia. 1978-1987. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1992. 3. Pompe Kirn T,;' Zakotnik B, Volk N, Benulič T, ,�krk]. Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji = Canccr patients survival in Slovenia. 1963-1990. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1995. 4. Pompe Kirn V Epidemiološke značilnosti raka širokega črevesa in danke v Sloveniji. In: Repše S, ed. Kirurgija širokega črevesa in danke. Zbornik simpozija. Ljubljana: Kirurška klinika, 1996: 79-85. 5. Pompe Kirn V Epidemiološke značilnosti raka prostate v Sloveniji. In: Marolt F, Budihna M, Lindtner J ct al, eds. Rak prostate. Paraparcza onkološkega bolnika. 12.onkološki vikend. Zbornik. Ljubljana: Kancerološka sekcija Slovensk s? a zdravniškega druš t va, Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 1997: 25-33. 6. Pompe Kirn V, Škrlec F. Epidemiološke značilnosti pljučnega raka v Sloveniji. In: Lindtner], Štabuc B, Žgajnar J et al, eds. Pljučni rak. Rak ščitnice. 14.onkološki vikend. Zbornik. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskc,' 3.00 mm Večini različno lociranih lokacij tum01jev lahko poleg kategorij T,N,M dodamo še histopatološko stopnjo zrelosti ali diferenciacije tumo1ja (G = gradus, stopnja). G - Histopatološko stopnjevanje GX - ni mogoče ugotoviti stopnjo diferenciacije G 1 - dobro diferenciran G2 - zmerno diferenciran G3 - slabo diferenciran G4 - nediferenciran Določitev stadija je pomembna, ker: 1. pomaga pri načrtovanju zdravljenja, 2. pomaga pri napovedi prognoze, 3. omogoča prime1javo načinov zdravljenja med različnimi centri. 3. OCENA BOLNIKOVEGA SPLOŠNEGA STANJA (PERFORMANCE STATUS) Je vedno bolj pomembna, pomaga pri odločitvah o načinu zdravljenja, prav tako pa si z njo pomagamo pri oceni odziva na zdravljenje, ko nimamo dru­ gih kazalnikov. 40 Danes uporabljamo oceno po Karnofakem (Karnofaky) ali WHO (World Health Organisation). Klasifikacija WHO je preprostejša in se vedno boU uporabUa pri vsakdanjem kliničnem delu. Klasifikacija WHO bolnikovega splošnega stanja WHO O Bolnik je popolnoma aktiven, enako sposoben vseh dejavnosti kot pred boleznijo, brez omejitev. WHO 1 Bolnik je omejen v fizičnih aktivnostih, je pa sposoben opravUati la�a dela ali dela sede, na primer lažja hišna dela, delo v pisarni. WHO 2 Bolnika zdravimo ambulantno, je sposoben skrbeti zase, ni pa sposoben delati. Več kot polovico budnih ur je pokonci. WHO 3 Bolnik je sposoben skrbeti zase le delno, v posteUi ostane več kot polovico budnih ur. WHO 4 Bolnik je popolnoma odvisen od tuje pomoči, ne more skrbeti sam zase. Je vezan na posteljo ali stol. 4. ZDRAVLJENJE O načinu zdravljenja se odločimo po potrditvi bolezni, in ko določimo sta­ dij bolezni. Oceniti pa moramo, ali ne gre za urgentno stanje, povzročeno s tum01jem. V takih primerih takoj pričnemo zdravljenje ustrezno simpto­ mom, ki jih povzroča rakava bolezen. Zdravljenje se običajno razlikuje od programiranega zdravljenja (3). Radikalno (kurativno) zdravljenje Namen radikalnega zdravUertja je popolna odstranitev maligne bolezni. Izraz radikalen je morebiti najprimernejši za kirurški način zdravUenja, ne predpi­ suje pa obseg kirurškega posega, saj je lahko že manjši poseg tudi kurativen (n. pr. konizacija). V radioterapiji v bistvu predpisuje dozo, kijo pogojuje tole­ ranca okoliškega tkiva, kar pa zopet ne zagotavUa ozdravitve, čeprav je to namen. Skupina strokovnjakov za različne metode zdravUenja neke lokacije malignega tum01ja se odloči o načinu zdravUenja, o kombinaciji več načinov ter tudi o vrstnem. redu zdravUenja. Radikalno zdravUenje pa ni usme1jeno samo na primarni tumor, temveč upošteva, da je rak sistemska bolezen, ter poskuša vplivati na vsa mesta lokalne prizadetosti ter na oddaUene metastaze. 41 Radikalno kirurško zdravljertje je najbolj ustrezno za večino lokaliziranih solidnih tummjev (4). Temu lahko sledi obsevanje ležišča odstranjenega tummja, če pa sun1imo, da obstajajo morebitne oddaljene metastaze, nada­ ljujemo zdravljenje s kemoterapijo. Radikalno radioterapijo (kurativno) uporabljamo pri lokaliziranem, običaj­ no neoperabilnem tumorju. Uporablja se tudi kot alternativno zdravljenje v prime1javi s kirurškim, njegov namen pa je zmanjšati invalidnost. Tudi pri lokalno razši1jenem tumo1ju brez dokazanih oddaljenih metastaz jo lahko izberemo kot radikalno zdravljenje (5). Pri nekaterih diseminiranih tumorjih (na primer levkozah ali solidnih tumo1jih s številnimi oddaljenimi metastazami) je sistemsko zdravljenje (kemoterapija, honnonska terapija) edini način radikalnega zdravljenja, pa čeprav je dopolnjeno z radioterapijo in/ali s kirurškim posegom (6). Paliativno zdravljenje Namen paliativnega zdravljenja je zmanjšanje bolezenskih znakov in simp­ tomov, ki jih povzroča tumor. Torej je usmerjeno proti tumorju, čeprav že ob odločitvi za takšno zdravljenje vemo, da bolnika ne bomo ozdravili. Pri paliativnem zdravljenju bolnika skrbno opazujemo. Če v krajšem času ni opaznega izboljšanja ali pa se pojavijo spremljajoči toksični znaki zaradi obsevanja ali ken1oterapije, zdravljenje prekinemo. Ustrezna zdravstvena nega dopolnjuje celokupno zdravljenje in je v neka­ terih primerih vsaj tako pomembna kot specifično zdravljenje. Simptomatsko zdravljenje Je način vplivanja na simptome, ki jih povzroča rak. Samo zdravljenje pa ni usme1jeno neposredno na tumor. Tipičen primer je zdravljenje bolečine. Pri uporabi terminov paliativno in simptomatsko zdravljenje vlada še pre­ cejšaja zmeda. Na primer: tumor na debelem črevesu povzroča zaporo, raz­ vija se ileus. Pri kirurškem posegu odstranimo tumor (praviloma se odloči­ mo za odložen poseg, ker najprej rešujemo ileus, šele po določenem času z drugo operacijo odstranimo tumor), čeprav so navzoče jetrne metastaze in 42 bolnika s še tako radikalnim posegom ne moremo ozdraviti. Torej je zdrav­ ljenje usme1jeno na primarni tumor, je paliativno. Če pa v enakern prime­ ru naleti kirurg na tako razširjen lokalni tumor, da ga ni mogoče odstraniti, ileus pa se je razvijal, kirurg samo izpelje črevo pred tumorjem skozi tre­ bušno steno, da bo bolnik lahko odvajal blato. V tem primeru gre za simp­ tomatsko zdravljenje, saj s posegom nismo vplivali na primarni tumor. Adjuvantno (dopolnilno) zdravljenje Ta termin se uporablja pri zdravljenju s citostatiki ali hormoni. Po lokalnem zdravljenju bolnik nadaljuje s kemoterapijo ali hormonsko terapijo, čeprav s preiskavami nismo mogli dokazati oddaljenih metastaz, predvidevamo pa, da bi se lahko že pojavila skrita diseminacija (metastatična razširjenost). Če bi bilo adjuvantno zdravljenje uspešno, bi se to pokazalo v opazno poveča­ nem pet- in desetletnem preživetju ali podaljšanem času do ponovitve bolezni. To zdravljenje pa in1a tudi nekatere neugodne učinke: ni zaneslji­ vih dokazov o uspešnosti, pojavijo se vzporedni učinki, na primer sterilnost pri mladih bolnikih in bolnicah, možnost povzročitve sekundarne maligne bolezni, obolevnost in smrtnost zaradi neposrednih učinkov. Danes uporabljamo tudi termin neoadjuvantna kemoterapija. Je v bistvu sinonim za predoperativno kemoterapijo pri nekaterih primarno neopera­ bilnih tumorjih, na primer pri raku jajčnika. S predoperativno kemoterapi­ jo poskušamo zmanjšati razši1jenost bolezni v trebušni votlini, tako da je še mogoč kirurški poseg, ki ne bo povzročil hujše invalidnosti (7). Predoperativno in pooperativno obsevanje Namen predoperativnega obsevanja je: 1. odstraniti subklinična žarišča zunaj meja kirurškega posega, 2. zmanjšati število tumorskih implantatov z znižanjem števila vitalnih malignih celic v operativnem področju, 3. zmanjšati incidenco oddaljenih metastaz znižanjem vitalnosti malignih celic v operativnem področju, 4. pri nekaterih "mejno " operabilnih tumorjih z zmanjšanjem tumorja doseči možnost kirurškega posega. 43 Namen pooperativnega obsevanja 1. zdravljenje znanega tum01ja, ki ga ni bilo mogoče odstraniti v celoti, 2. zmanjšati število ponovitev tumo1ja v operativnem področju z unič­ enjem zaostalih žarišč (8). Ambulantno zdravljenje Pri vseh načinih zdravljenja se vedno bolj uveljavlja ambulantno zdravlje­ nje. Največkrat zajema ambulantno zdravljenje radioterapijo in kemotera­ pijo. Najnovejše smernice zdravljenja, tudi onkoloških bolnikov, pa zago­ varjajo tako imenovane "dnevne klinike", kar pomeni, da bolnika isti dan, ko je kirurško zdravljen, tudi odpustijo v domačo oskrbo. Prav pri takih bolnikih in tudi zdravljenih ambulantno z drugimi načini pa zahtevajo dobro in tudi praktično znanje o negi, ker le ta omogoča popolno oskrbo. 5. OCENA USPEŠNOSTI ZDRAVLJENJA Po vsakem končanem zdravljenju, četudi se zdravljenja ponavljajo, moramo oceniti uspešnost ali neuspešnost zdravljenja. Označiti moramo vsako spre­ membo v splošnem stanju bolnika in simptomih ter opraviti objektivne meritve tumorja. To zahteva včasih ponavljanje nekaterih ali vseh začetnih preiskav za določitev stadija, ki so bile ob izhodišču nenormalne (9). Objektivni odgovor je merljiva sprememba velikosti tumorja. Uporaben je tudi kot vodilo za prognozo ter predstavlja tisti trenutek, ko se odločamo za nadaljnji postopek. Ločimo štiri kategorije: Popolna remisija (CR = complete remission): ves vidni tumor je izginil in/ali so se normalizirale biokemične spremembe, ki so v neposredni odvis­ nosti od tumorja, izginili so tudi simptomi. Delna remisija (PR = partial remission): več kot 50% zmanjšanje tumorja. Upoštevamo zmnožek največje dolžine, ki jo pomnožimo s širino tumorja. O napredovanju bolezni (progresu) govorimo, kadar se pojavi katera koli nova tumorska lezija ali pa se poveča premer najdaljše, pomnnoženo z naj­ širšo merljivo lezijo za več kot eno tretjino. 44 Stabilna bolezen: sprernembe so manjše kot prej opisane. Sprejet je dogovor, da je najkrajši čas trajanja remisije štiri tedne. Trajanje remisije ali preživetje bolezni prostega intervala je tudi kazalnik učinka zdravljenja. So pa izdelani kriteriji za oceno učinkovitosti zdravljenja za posamezne lokacije, na primer raka dojke, obsečnice in drugih. Odziv na zdravljenje je pokazatelj občutljivosti na zdravljenje, vendar ni adekvaten s preživetjem. Gotovo je trajanje remisije ali bolezni prost inter­ val boljši pokazatelj učinkovitosti zdravljenja. Tudi zvečevanje tako imeno­ vanega performance statusa ali stabilizacija bolezni je lahko prav tako pornembna pri nekaterih bolnikih. Podobno kot pri določevanju stadija bolezni je vrednost odgovora pacienta na zdravljenje v mnogočem odvisna od občutljivosti metod, ki smo jih uporabili za meritve bolezni. Na splošno, samo podaljšanje preživetja je pri pacientih, ki so dosegli popolno remisijo. Delna remisija kaže učinkovitost zdravljenja ter jo lahko spremlja subjektivno izboljšanje. Preživetje, ki je običajno označeno kot čas od diagnoze do smrti,je verjetno najboljši pokazatelj učinkovitosti določenega načina zdravljenja. Toda točne podatke o preživetju je često težko dobiti (zlasti pri tumorjih, Iger se pojav­ ljajo pozne ponovitve bolezni) in jih je težko razložiti, ker jih je treba upoš­ tevati pri vsakem nadaljnjem zdravljenju. To je zlasti pomembno pri tistih tum01jih, kjer je tako imenovano "second-line" zdravljenje učinkovito. Preživetje, ki ga ocenjujemo od diagnoze do smrti, je verjetno najboljši kazalnik učinkovitosti določenega zdravljenja (9). 6. DOKUMENTACIJA Poleg anamneze, statusa in preiskav mora biti v dokumentaciji natančno opisan postopek zdravljenja, pa naj gre za kirurški poseg, radioterapijo ali kemoterapijo. V dokumentaciji velikokrat manjka predvsem končni del, ki govori o bolniku po končanem zdravljenju in negi. Ker pa se bolniki veli­ kokrat zdravijo v različnih ustanovah, je zato še posebej nujna dobra doku­ mentacija, saj ponavljanje različnih preiskav povečuje stroške zdravljenja. 45 V dokumentaciji morajo biti navedeni tudi podatki o toksičnosti posameznih načinov zdravljenja. V radioterapiji določamo sistemsko toksičnost ter organ­ sko specifično toksičnost. Poznavanje teh sopojavov zdravljenja omogoča tudi izboljšano nego, s tem pa tudi boljšo kvaliteto življenja. Še pogosteje spremlja toksičnost zdravljenje s citostitki. Izdelana je posebna skala pogost­ nosti posameznmih toksičnih sopojavov, upoštevati pa je treba, da je toksič­ nost odvisna od doze ter upoštevati tudi sinergizma posameznih citostatikov Zdravljenje onkoloških bolnikov je zelo agresivno, zapleti pri zdravljenju tudi niso redki. Dokumentacija mora tako vsebovati tudi bolnikovo privo­ litev v različne posege, kar največkrat pomeni, da moramo bolniku razloži­ ti naravo bolezni, načine zdravljenja in možne zaplete pri zdravljenju. Šele tako urejena dokumentacija je v korist tako bolniku kot tudi ustanovam, kjer se zdravijo taki bolniki (10). 7. SPREMLJANJE BOLNIKOV PO KONČANEM ZDRAVLJENJU (FOLLOW UP) Pravilo, da spremljamo bolnika po končanem zdravljenju v rednih časovnih razmakih, sedaj ne velja več v celoti. Vedno bolj se uveljavlja način, da bol­ nike, ki niso bili obravnavani v študiji, ki naj bi nam dala podatke o uspeš­ nosti določenega zdravljenja, spremlja njihov osebni zdravnik. Ta naj bi bil dodobra seznajen z vsemi postopki med bolnikovim zdravljenjem, s posle­ dicami zdravljenja ter pokazatelji ponovitve bolezni. Veliko bolnikov tudi zavrača kontrolne preglede zaradi strahu. Dejstvo pa je, da zdravstvene institucije ne morejo v nedogled redno kontrolirati vseh zdravljenih bolni­ kov. Literatura: 1. Swcetenham]W, Macbeth FR, Meacl CM, Williams CHJ, Whitehouse]MA. Clinical oncolo­ gy. 2 nd ecl. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1989. 2. Sobin LH, vVittckincl C, ecls. TNM classification oj malignant tumours. 5 th cel. New York: UICC, vViley-Liss, 1997. 3. UICC - International union against cancer. Manual oj clinical oncology. 5 th cel. Berlin: Springer, 1990. 4. Lukič F. Onkološka kiru,��ija. In: Fras AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 97-103. 46 5. Kuhelj}. Radioterapija. In: Fras AP, ed. Onkol og ija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radi­ oterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 104-7. 6. Cerar O. Sistemsko zdravljenje rakavih bolezni. In: Fras AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in raclioterapij'o, Onkološki inštitut, 1994: 121-6. 7. David]. Cancer care: prevention, trcatment and palliation. London: Chapman Hall, 199 5. 8. Bomforcl CK Kunkler IH, Sherriff SB. vllczlter and Millers textbook of radiotherapy. 5 th ed. Edinbu1Jh: Churchill Livingstone, 1993. 9. Beretta G. Cancer treatment 1neclical guide.10th cel. Milano: Farmitalia Carla Erba-Erbarnont, 1991 1 O. Achenbach W Rationale Praxis-Onkologie. Balingen: Perirned-spitta Meclizinische Verl ag sgesellschaft, 1994. 47 DIAGNOSTIČNE METODE V ONKOLOGIJI Albert Peter Fras Bolnik poišče pomoč zdravnika pri določenih težavah. Pri opravičenemu sumu na rakavo bolezen je dolžan zdravnik izpeljati diagnostične postopke, ki naj bi prvenstveno izključile možnosti rakavega obolenja, šele nato bi naj bi bolnika zdravil za nekim drugim, nerakavim obolenjem. Z nepravim postopkom lahko izgubimo čas, ko bi bolnika lahko še uspešno zdravili, četudi bi zbolel za rakom. USMERJENA ANAMNEZA Večina rakov povzroča določene simptome in bolezenske znake, ki opravi­ čijo sum na raka, s tem pa tudi določijo smernice diagnostičnega postopka. Zavedati se je treba, da skrbna anamneza prihrani bolniku marsikdaj neugodne preiskave ali celo preiskave, ki so agresivne in ga lahko celo živ­ ljenjsko ogrožajo (1). KLINIČNI PREGLED Temeljit klinični pregled lahko že z dokajšnjo gotovostjo ugotovi dolo­ čena rakava obolenja. Upoštevati pa je treba splošno stanje bolnika, pregledovalec ne sme pozabiti na paraneoplastične sindrome, ki sprem­ ljajo rakava obolenja ali se pojavijo celo prej, predno uspemo raka doka­ zati (nevrološki znaki, spremembe na koži, spremembe krvnih vredno­ sti, tumorski označevalci). Za različna področja so različni specialisti, ki s svojimi izkušnjami pripomo­ rejo h klinični diagnozi raka, torej so to specialistični klinični pregledi ( nev­ rološki, otorinolaringološki, ginekološki in drugi). Kliničnim pregledom so v pomoč diagnostični postopki. Na splošno jih lahko delimo v neinvazivne in invazivne (2). Doc. d1: Albert Peter Fras, d1'. 1ned., Onkološki inštitut Ljubljana 48 NEINVAZIVNE DIAGNOSTIČNE METODE Slikovne preiskave Med slikovne preiskave uvrščamo rentgensko diagnostiko, ultrazvočne pre­ iskave (UZ), računalniško tomografijo (CT), nuklearno magnetno reso­ nanco (NMR) ter nuklearnomedicinske preiskave. Najnovejša slikovna preiskava je pozitronska emisijska tomografija (PET), ki je pri nas še nimamo. Rentgenske preiskavne metode so izrednega pomena v onkologiji. Mednje uvrščamo nativna rentgenska slikanja (pljuč, kosti), med posebni rentgenski preiskavni metodi pa sodita mamografija ter limfograftja. Kontrastne rentgenske preiskave so danes manj pomembne in jih uporab­ ljamo le v posebej določenih primerih (3). Ultrazvočne preiskave so danes zelo razširjene, kvaliteta preiskave pa je v veliki meri odvisna od usposobljenosti preiskovalca. V onkologiji je izredno pomembna preiskovalna metoda, saj lahko skupaj z ultrazvočno vodeno aspiracijsko punkcijo pripomore k čimbolj zgodnji diagnozi, svoj delež pa ima tudi pri ugotavljanju ostanka bolezni po zdravljenju ali ponovitve bolezni ( 4). Računalniška tomografija (CT) izrazi rentgensko sliko digitalizirano in jo predstavi elektronsko; kontrast absorpcije rentgenskih žarkov se poveča več tisočkrat. V onkologiji služi za odkrivanje mehkotkivnih tumorjev, povečanih bez­ gavk v mediastinumu, za odkrivartje obolenj v parenhimskih organih Uetra, ledvici, možgani) (3). Nuklearna magnetna resonanca (NMR) deluje na fizikalnem principu, da naelektren delec (proton) zaniha v magnetnem polju. Med nihanjem vodikovo jedro v magnetnem polju reže magnetne silnice in vzbuja elek­ trični tok oziroma radijske valove. Čim več je radijskih valov, tem izrazitej­ ša je slika na ekranu. 49 Preiskav a ne uporablja ionizirajočega sevanja. V onkologiji jo uporabljamo za preiskave centralnega živčnega sisten1a, parenhimskih organov in meh­ kotkivnih tumo1jev (3). Nuklearnomedicinska diagnostika sodi v onkologiji med pomemb­ nejše preiskavne metode, saj je njen diagnostični razpon zelo širok. Z njeno pomočjo tumorje odkrivamo, ugotavljamo njihovo zvrst in razšir jenost, merimo tumorske označevalce v serumu, opravljamo teste, s katerimi ocenjujemo funkcijo organov pri načrtovanju zdravl­ jenja, ocenjujemo uspehe zdravljenja, odkrivamo ponovitve bolezni. Tumorje odkrivamo z organotropnimi in tumorotropnimi radiofar­ maki. S preiskavami z organotropnimi radiofarmaki se pokažejo na scintigramih preiskovanih organov na mestu tumorja izpadi radioak­ tiv nosti. Med te preiskave sodijo scintigrafija ščitnice, jeter, ledvic ,možganov in kosti. S tumorotr opnimi radiofarmaki pa prikažemo lahko tumorje, ki kopičijo določen radiofarmak, na primer s 67-Ga-citratom se prikaže tumor, prikaže pa se tudi vnetni infiltrat. Ta dva ne moremo sicer razlikovati med seboj s to preiskavo, vendar se preiskava z galijem uporablja za prikaz razši1je nosti limfomov, melanomov in rakov požiralnika. V uporabi so pa tudi številni drugi tumorotropni radiofarmaki ( 4). Pozitronska emisijska tomografija (PET) Primarna zahteva slikovnih preiskav je zagotovitev zanesljivosti ter po mož­ nosti količinske informacije v pomoč diagnozi ter zdravljenju raka. V onko­ logiji rentgenske preiskave, računalniška tomograftja (CT), ultrazvok (UZ) in v zadnjih letih nuklearna magnetna resonanca (NMR) zagotavljajo kva­ litetno inforrnacijo. Radioizotopne konvencionalne preiskave (scintigraftje) zagotavljajo ustrezno funkcionalno informacijo, njena vrednost pa je često omejena s slabo prostorsko razporeditvijo in senzitivnostjo. Razvoj malignega tkiva lahko ugotovimo v njegovih zgodnjih stadijih z bio­ kerničnin1i procesi, podobno pa je z njimi mogoče slediti spremembam med zdravljenjem. Za neinvazivno (neagresivno) merjenje takih sprememb v tkivih, ki bi služile v diagnostiki ter zdravljenju, istočasno pa bi s svojo prostorsko, kvantitativno in funkcionalno slikovno tehniko zadostila tem kriterijem, je pozitronska emisijska tomografija (PET) . 50 PET je tehnika prikazovanja radioaktivno označenih snovi m vivo. Uporablja istočasno detekcijo z anihilacijo nastalih fotonov sevanja gama ter s pomočjo CT tehnike prikaže razporeditev radioaktivnega farmaka v tkivu. Kot radionuklidi za označevanje snovi v tkivih se uporabljajo izotopi ogljika, dušika, kisika, flu01ja kot kratko živeči, dolgo živeči pa so jod, galij, kobalt. Pridobivajo jih v ciklotronu. Za detekcijo sprememb v tkivih in organih pa je potrebna posebna pozitronska kamera. Danes se PET uporablja v diagnostiki možganskih tumorjev, tumorjev glave in vratu, uspešna je v diagnostiki karcinomov dojke, pljuč ter dru­ gih tumorjev (5). Ciklotron za proizvajanje kratko živečih ali dolgoživečih izotopov je izred­ no draga naprava in je pri nas še nimamo. Tumorski označevalci Določevanje tumorskih označevalcev v bistvu sodi med neinvazivne diagnostične metode, čeprav njihovo določevanje nekateri prištevajo med biokemične ali imunološke preiskave. Ker pa gre za določevanje snovi, ki potrjujejo sum na raka in so danes neohodno potrebne tako v diagnostiki raka kot tudi med zdravljenjem ali po njem, njihovo dolo­ čevanje pa bolnika ne ogroža, lahko njihovo določevanje štejemo v neinvazivne preiskavne metode. Tumorski označevalci (markerji) so snovi, ki nastajajo v tumorskih celicah ali pod vplivom tumorskih celic. Določiti jih je mogoče tako v krvi kot tudi v telesnih tkivih ali tekočinah ( 6). Delijo se na onkofetalne proteine, hormone in/ali karcinoplacentarne anti­ gene, encime, tumor spremljajoče antigene, posebne serumske prozeine ter skupino mešanih tumorskih označevalcev (7). Zavedati pa se je treba, da zvišane vrednosti nekaterih tumorskih označevalcev zasledimo tudi pri nezločestih boleznih ali vnetjih določenih tkiv ali organov (6). Idealnega tumorskega označevalca še ne poznamo. Njihova uporabnost pa je vendarle pomembna, saj nam ne služijo samo za potrditev bolezni ali 51 spremljanje poteka zdravljenja ter ugotavljanja ponovitve bolezni, pač pa nemalokrat prihranijo bolniku nepotrebno ponavljanje neprijetnejših ali celo nevarnih diagnostičnih preiskav. INVAZIVNE DIAGNOSTIČNE METODE Med manj agresivne, pa vendarle invazivne diagnostične metode uvrščamo endoskopske preiskave, med katerirni sta laparoskopija in mediastinoskopi­ ja že agresivnejši od ostalih endoskopskih preiskav. Skoraj vsako specialistič­ no področje irna razvito endoskopsko diagnostiko, ki se je razmahnila pred­ vsem v zadnjih dveh desetletjih z uvajanjem gibljivih endoskopskih naprav. V diagnostiki rakov glave in vratu se srečujemo z direktoskopijarni, v dia­ gnostiki tumorjev prebavnega sistema z ezofagoskopijo, gastroduodenosko­ pijo, koloskopijo, rekto in proktoskopijo (8). Bronhoskopija in mediastinoskopija sta neobhodni preiskavni metodi v dia­ gnostiki pljučnih tum01jev, pridružila se jima je še torakoskopija. V ginekološki diagnostiki se je laparoskopiji pridružila še histeroskopija, ki bo prej ali slej zavzela še kako pomembno mesto pri diagnostiki tumorjev maternične votline. V urologiji se v vsakodnevnem diagnostičnem delu uporablja cistoskopija, vedno bolj tudi ureteroskopija in pieloskopija. Skupaj z endoskopskimi preiskavnimi metodami se je razvijala tudi takoi­ menovana endoluminalna ultrazvočna diagnostika. Z uvajanjem ultrazvočne sonde v teklesno votlino ali votel organ je mogoče natančno določiti določene spremembe na organih in tkivih, kar je pomembno pri načrtovanju zdravljenja. Kirurški posegi, s katerimi bi potrdili diagnozo rak, so danes vse bolj redki. Med take posege spadata predvsem tako imenovani eksplorativna laparotomija in torakotomija. Večinoma je bilo pri takih posegih pri­ čakovati istočasno tudi prvo, začetno zdravljenje. Ti posegi so danes vse bolj redki, saj je neagresivna diagnostika že tako izpopolnjena, da taki posegi niso potrebni. 52 CITOPATOLOŠKA IN HISTOPATOLOŠKA POTRDITEV TUMORJA Med osnovna načela onkologije spada potrditev narave tumorja. To je mogoče s citološkim ali histološkim pregledom vzorca tkiva. S citološkim pregledom ocenjujemo posamezne celice v vzorcu, ki ga dobi­ mo na različne načine. Ti so tankoigelna biopsija (punkcija), bris površine organa ali tumorja z razjedo, s pregledom sedimenta telesnih tekočin ali izpirka telesnih votlin. Pri globoko ležečih tumorjih je možno odvzeti celični vzorec s tankoigelno biopsijo, ki jo izvajamo pod ultrazvočno ali CT kontrolo (9). Tkivo za histološko preiskavo tumorja ali sprememb na organih dobimo s kirurškim odvzemom dela organa ali tkiva, pri nekaterih tum01jih (na primer kožnih) je mogoče odvzeti tkivo s posebno napravo ali ščipalko (Faure-j eva), s podobno ščipalko je možno odvzeti tkivo med endoskopskim pregledom. Tudi z debeloigelno biopsijo je mogoče dobiti tkivo za histološko preiskavo. Vedno bolj se uveljavlja preiskava tkivnega vzorca med samim kirurškim posegom po metodi zaledenelega reza (medoperativna konzultacija), manj­ krat za potrditev diagnoze še nepotrjenega tumorja ali tkiva kot za oceno robov med kirurškim posegom, če so dejansko v zdravem tkivu (10). HEMATOLOŠKE IN BIOKEMIČNE PREISKAVE KRVI Zdravljenje raka je danes zelo agresivno, saj velikokrat ne zadošča samo kirur­ ško zdravljenje, zdravljenje z radioterapijo ali s kemoterapijo, pač pa veliko­ krat kar s kombinacijo vse naštetih načinov. V pomoč načrtovanju zdravljenja so določevanje krvnih vrednosti ter biokemičnih testov, zlasti funkcionalnih, saj z njihovo pomočjo lahko ocenjujemo stanje organizma. Določevanje krv­ nih vrednosti in biokemične preiskave krvi ponavljamo tudi med samim zdravljenjem, saj z njimi odkrijemo lahko spremembe, ki bolnika ogrožajo, včasih pa celo preprečujejo dokončanje načrtovanega zdravljenja. Te preiskave sproti odreja lečeči zdravnik. 53 ZAKLJUČEK Razvoj diagnostičnih metod je danes omogočil razmeroma hitro diagno,stiko raka, problem je le, da velikokrat lečeči zdravnik ne pomisli nanj. Se huje je, če se lečeči zdravnik ne zaveda, da lahko diagnostični postopki bolnika ne san10 obremenjujejo, temveč celo ogrožajo. Skrbno načrtovani diagnostični postopki so danes izrecna zahteva sodobne medicine, saj nesmiselno načrtovanje preiskav ne samo odlaga potrditev diagnoze, navsezadnje je tudi drago. Literatura: 1. Fras AP Di ag nostične metode v onkologiji. In: Velepič M, Bosti-Pavlovič], eds. Priročnik iz zdravstvene nege in onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki i!lštitut, 1997: 60-6. 2. Us]. Ren(1;enska diagnostika v onkologiji. In: Fras AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 56-60. 3. Guna F Pomen ultrazvočne diagnostike v onkoloc1;iji. In: F r as AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki i11štitut, 1994: 61-4. 4. Šuštaršič]. Nukleamomedicinska diagnostika v onkologiji. In: F r as AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkol og ijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 65-9. 5. Ott RJ. Positron emission tonwgraphy applications to oncology In: Horwich A, ed. Oncology - a multt'.disciplinary textbook. London: Chaprnan Hall, 1995. 6. Serša G. Ti11norski: označevalci. In: F r as AP, cel. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 80-3. 7. Novakovič S. Pregled pomembnejših tumorskih označevalcev v klinični onkologiji. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000: 17. 8. Markovič A. Diagnostika raka prebavnih 01�1;anov. In: Fras AP, ed. Onkoloc1;ija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 84-91. 9. Us-Krašovec M. Citopatoloc1;ija. In: Fras AP, cel. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 70-2. 1 O. Golouh R. Principi onkološke patologije. In: Fras AP, cel. Onkologija. LjubUana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 73-9. 54 VPLIV BOLEZNI IN SPECIFIČNEGA ZDRAVLJENJA NA PREHRANO BOLNIKA Z RAKOM Helena Drolc Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je kar 35 odstotkov vseh malig­ nih obolenj povezanih s prehrano. Ta povezanost je zlasti opazna pri raku na želodcu, debelem črevesu, prsih,jajčnikih in obsečnici. Njihove pojavnosti ne zvišuje toliko uživanje določene vrste hrane, temveč - poleg vseh ostalih vpli­ vov iz okolja - predvsem hranilno in energijsko neuravnotežena prehrana in neustrezen prehranski režim. Hrana je lahko eden izmed vzrokov za nastanek bolezni, po drugi strani pa eno izmed orožij, s katerim se bolnik upira bolez­ ni. Zato sta, ko človek zboli za rakom, zelo pon1embna pravilen izbor in ritem prehranjevanja. Kajti redkokje v medicini srečamo tolikšno, včasih kar usodno povezanost med boleznijo, zdravljenjem in prehranjevanjem bolnika kot ravno pri obolenjih, ki sodijo na področje onkologije. Mnogo bolnikov z rakom težko vzdržuje normalno prehranjenost in pol­ novredno prehrano, ker so njihove telesne in duševne sile v celoti usmerje­ ne na premagovanje bolezni in zdravljenja. Poleg tega so lahko presnovne zahteve njihovega organizma zaradi nuje po obnovi okva1jenih tkiv, spod­ bujanju imunskega sistema, premagovanju oslabelosti in stresa že na samem začetku bolezni znatno višje kot pri zdravem človeku. Specifično zdravljenje s svojimi stranskimi učinki pa še dodatno omejuje možnosti prehranjevanja in ogroža prehrambni status bolnikov. PREHRAMBNI ZAPLETI, KI JIH POVZROČA MALIGNO OBOLENJE Prehrambne zaplete, ki jih lahko povzroči maligno obolenje samo po sebi, razdelimo na: 1. motnje v delovanju prebavnega trakta, 2. motnje, ki jih povzroča vzdražen centralni živčni sistem, 3. motnje v presnavljanju esencialnih hranljivih snovi z zvišanim bazalnim metabolizmom, Helena Drolc, VMS, Onkološki inštitut Ljubljana 55 4. periferne motnje, 5. psihosocialne dejavnike, ki vplivajo na količino zaužite hrane. Tum01ji na prebavnem traktu lahko predstavljajo mehanično oviro glede na mesto, kjer se pojavijo. Bolnika lahko motijo pri žvečenju, požiranju ali pri pornikanju hrane vzdolž prebavne cevi ter tako onemogočajo zadostno oskrbo s hrano in hranljivimi snovmi. Zaradi vzdraženega centralnega živčnega sistema, po vsej verjetnosti zaradi metabolitov, ki jih izloča maligni tumor, se pri bolniku lahko pojavijo neješčnost, prezgodnja sitost, slabost in bruhanje. Našteti simptomi se pojavljajo posamično ali skupaj in so lahko razlog za znižan vnos hrane in bolnikovo hujšanje. Motnje v presnovi bistvenih hranljivih snovi, zlasti beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov ter zvišan bazalni rnetabolizem so pri številnih rakavih bolnikih vzrok za hujšanje, ki mu običajno niso kos kljub na videz zado­ stne1nu vnosu hrane. Med periferne dejavnike prištevan10 motnje, ki prizadenejo področje ust in vohalnega organa ter povzročajo spremenjeno okušanje, vonjanje ter odpor do določene vrste hrane, najpogosteje do mesa.Tudi te motnje pripisujemo vplivu tumorskih izločkov. Negativni psihični vplivi, ki jih je pri tako resni bolezni brez dvoma veliko, bolniku tudi lahko zmanjšujejo tek. Zaskrbljenost, strah, vsesplošna oslabe­ lost in brezvoljnost (fatique), ki se pojavljajo med zdravljenjem, bolnika odvračajo od hrane . Moteče je lahko tudi bolnišnično okolje, ki bolniku marsikdaj ne daje možnosti, da bi sproščeno užival hrano. PREHRAMBNI ZAPLETI, KI JIH POVZROČA SPECIFIČNO ZDRAVLJENJE Najbolj očiten vpliv na prehrar�evartje rakavega bolnika pa ima vsekakor zdrav­ ljenje osnovne bolezni, kije predvsem kirurško, obsevalno in citostatično. Operativni poseg je lahko izveden s kurativnim ali paliativnim name­ nom.V obeh primerih zvišane presnovne potrebe bolnikovega organizma, 56 ki so posledica radikalnosti posega, lahko privedejo do slabe prehranjenosti (malnutricije). Poleg tega so operacije pogosto povezane z dolgimi obdobji nezadostnega prehranjevanja, ki jih povzročajo preiskave in priprave na operacijo in potek zdravljenja ter morebitni zapleti po njej. Z last( radikalne odstranitve tum01jev, ležečih na področju glave, vratu in prebavnega trakta, zaradi spremenjenih anatomskih razmer povzročajo kronične težave z žve­ čenjem, s požiranjem ali prebavljanjem hrane in z znižano absorpcijo hranljivih snovi. Vpliv obsevanja na vnos hrane pri bolniku je odvisen od: 1. dela telesa, ki ga obsevamo, 2. jakosti dnevne obsevalne doze, 3. obsežnosti obsevalnega polja, 4. trajanja obsevalnega zdravljenja, 5. občutljivosti bolnikovega organizma za obsevanje, 6. bolnikovega prehrambnega in psihofizičnega stanja ob začetku obseval- nega zdravljenja. Dolgotrajna obsevanja povzročajo bolnikom neješčnost, slabost in bruhanje, driske, splošno oslabljenost in brezvoljnost. Posebno pozornost zahtevajo bolniki z rakom na področju glave in vratu, ki imajo pogosto v svoji anamnezi čezn1erno pitje alkohola, kajenje in dlje časa trajajoče težave z žvečenjem in s požiranjem zaradi tum01ja. Prehrambni status, s katerim ti bolniki začenjajo zdravljenje,je torej reven. Obsevanje dodatno zviša zahteve po hrani in hkrati zmanjša možnosti za njeno normalno uživanje, ker povzroča vnetje ustne sluznice, boleče žvečenje in požiranje, suha usta, nenormalen in zmanjšan občutek za okus ("slepa usta"), zmanjšan tek, težave z zobmi in dispnejo. Ti značilni stranski učinki se razvijejo v drugem in tretjem tednu obsevanja in večinoma izzvenijo v šestih tednih po končanem obsevanju. Težave z okušanjem včasih trajajo nekoliko dlje, motnje v delovanju žlez slinavk lahko ostanejo tr�ne. Našteti problemi vodijo v odklanjanje hrane in bolnikovo hujšanje. Ce mu med zdravljenjem z obsevanjem ne nudimo ustrezne prehrambne podpore, lahko pričakujemo veliko izgubo telesne teže. Pravočasno upoštevanje morebitnih prehrambnih zapletov in skrb za ugoden prehrambni status ter ustrezna psihična podpora pomagajo tem bolnikom vztrajati pri hranjenju skozi usta in pri vzdrževanju kolikor toliko nespremenjene telesne teže do konca obsevalnega zdravljenja. 57 Slabost in bruhanje sta pogosta in stisko vzbujajoča stranska učinka kemoterapije. Pojavljata se zaradi vplivanja citostatikov na centralni živčni sisten1 in sluznico prebavil. Nizek prehrambni status, slabe izkušnje s prejšnjimi kemoterapijami, izpostavljenost neprijetnim vonjavam in zvokom in celo slabe izkušnje z nause o v nosečnosti in s potovalno slabostjo lahko bolnika že vnaprej pripravijo na težje prenašanje takšnega načina zdravljenja. Poleg teh težav povzroča kemoterapija tudi vnetje ustne sluznice (mukozitis, stomatitis), moteno okušanje in vonjanje, neješčnost, drisko in zaprtje. IZGUBA TELESNE TEŽE PRI BOLNIKIH Z RAKOM Hujšanje je lahko pri bolniku z rakom že na samem začetku bolezni pre­ cej opazno. Že desetodstotna izguba teže, ki morebiti sama po sebi še ne bi povzročala skrbi, lahko predstavlja zanj tveganje, če se hkrati pojavita infekcija in zvišana telesna temperatura. Dlje časa trajajoča slaba prehra­ njenost pa ima lahko celo usodne posledice: povzroča atrofijo želodčne in črevesne sluznice (sindrom gladkega črevesa), nezadostno oskrbo s hran­ ljivimi snovmi in atrofijo drobovnega mišičja.Ta pa zaradi zaprtja, ki ga povzroča, in prezgodnje sitosti še poglablja bolnikovo neješčnost. Izguba telesne teže je pogosto združena s slabšim odzivom na zdravljenje in s skrajšanim. preživetjem bolnika, ker vodi v večje tveganje glede okužb in toksičnosti, ki so povezane s specifičnim zdravljenjem, predvsem z obse­ vanjem in s kemoterapijo. Visoka izguba telesne teže je najpogostejša pri raku trebušne slinavke in želodca, nekoliko manj pri ne-Hodgkinovem limfomu, raku debelega črevesa, obsečnice in pljuč, najredkeje pa je navzoča pri ugodno potekajo­ čem ne-Hodgkinovem limfomu, raku dojke in sarkomih. Starejši bolniki so veliko bolj dovzetni za hujšanje kot mlajši, in to ne glede na mesto malignoma. Shujšanost in slaba prehranjenost lahko pripeljeta bolnika v stanje kard­ nomske kaheksije, ki je skrajna posledica prehrambnih zapletov in neza­ dostnosti, povezanih z malignim obolenjem. Klinična slika karcinomske kaheksije kaže hitro napredujoče hujšanje, telesno in duševno propadanje bolnika ter predvsem nemoč njegovega organizma, da bi procese metabo­ lizma obdržal v ravnovesju. 58 Sindrom karcinomske kaheksiJe je pogost vzrok smrtnosti pri bolnikih z rakom. Skoraj pravilon1a se pojavlja pri bolnikih z obsežnim in napredova­ lim malignim obolenjem ter pri bolnikih v terminalnem stadiju bolezni. Ni pa nikakršna redkost tudi v zgodnjih stadijih bolezni pri bolnikih, ki so obsevani z obsežnimi obsevalnimi polji, ki so na dolgotrajnih kemoterapi­ jah, pri bolnikih, ki jim maligni tumor popolnoma zapira črevo ter pri tis­ tih, pri katerih je še posebej močno izražena neješčnost. Kadar gre pri bolniku z rakom za neuspešno zdravljerije,je karcinomska kahek­ sija nepopravljiv ali ireverzibilen proces, ki ne dovoljuje nadaljevanja zdravljenja. V vseh drugih primerih pa je pomembno zgodrije in pravočasno prepoznavanje in agresivna zajezitev prehrambnih motenj z ustrezno dietno podporo. PREHRAMBNA PODPORA PRI BOLNIKIH, OBOLELIH ZA RAKOM Količinska in kakovostna odmera diete pri bolniku z rakom temelji na: 1. oceni stanja prehranjenosti (sprernemba oziroma izguba telesne teže, ocena beljakovinskih in maščobnih zalog ter imunobiološkega stanja), 2. oceni stanja presnove (zvišana, znižana, normalna), 3. določitvi energijskih in beljakovinskih potreb, 4. določitvi diete oziroma namena dietoterapije, 5. oceni stanja oziroma funkcije prebavil, 6. oceni bolnikovega teka, 7. določitvi tehnike hranjenja (enteralna: per os, po sondi; parenteralna). Z ustrezno oblikovano dieto moramo pri bolniku, ki je na intenzivnern zdrav­ ljenju, ohranjati pozitivno energijsko ravnotežje in konstantno telesno težo. Takšna visoko beljakovinska in energijska prehrana vsebuje 1 do 2 g beljakovin in 30 do 40 kcal na kilogram telesne teže na dan. Bolniku zagotavlja potrebno koli­ čino kalorij, esencialne aminokisline, esencialne maščobne kisline, prehranske vlaknine, vitamine, minerale in antioksidante. Seveda mora biti hrana vedno pomtjena bolniku v takšni obliki , da jo, glede na težave, ki ga tarejo, lahko zauži­ je (kašasta, pasirana, tekoča). Ozdravljenemu bolniku in bolniku brez simpto­ mov maligne bolezni svetujemo, naj se hrani po principu zdrave in varovalne prehrane, ki se zgleduje po mediteranski dieti. 59 ZAKLJUČEK Težave s prehranjevanjem in ohranjanjem stabilne telesne teže, ki jih pov­ zročata bolezen in zdravljenje, so pri bolnikih z rakom zelo pogoste. Pojavijo se lahko v katerem koli stadiju bolezni, vendar so pogostejše med specifičnim zdravljenjem in takrat, ko so maligne celice še vedno navzoče. Ker je izguba telesne teže tesno povezana s slabšim odzivom na zdravljenje in krajšim preživetjem, je vzdrževanje dobre prehrane za bolnika z rakom življenjsko pomembno. Literatura: 1. Pokorn D. Prehrana bolnika, Murska Sobota: Pomurska založba, 1994 2. Me Corkle R. Grant M, Frank-Stromboi;(J Me t al. Canccr nursing: a comprchensive tcxtbook. 2nd cel. Philadelphia: Saunders, 1996. 3. Clarc ]C, Gce RF; cds. Core curriculumfor oncolo L i;Y nursing. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1992. 4. Luthcr]M, Robinson L, cds. The Royal Marsden Hospital manual ofstandards of care. London: Blackwell, 1993. 5. A1101i. Visokobeijakovinska in visokocne,gijska bolniška prehrana. Ljubljana: Zbornica nutricio­ nistov in dietetikov Sloucnije, 1998. 60 UVOD ZGODNJE ODKRIVANJE RAKA DOJK IN SAMOPREGLEDOVANJE Tatjana Kumar Rak dojk (RD) je v Sloveniji že več desetletij najpogostejša maligna bolezen pri ženskah in predstavlja velik strokovni izziv medicinski znanosti. Po zadnjih podatkih Registra raka zboli za to boleznijo pri nas približno osem.sto žensk na leto. Z oziram na tako visoko incidenco tudi v epidemiološkem smislu pred­ stavlja rak dojk problem svetovnih razsežnosti. Naša država v različnih geograf­ skih področjih sodi med dežele z srednjevisoko zbolevnostjo. Najvi�o stopnjo smrtnosti glede raka dojk (v nadaljnem besedilu RD) že vrsto let opažamo v Severni Ameriki in Severni Evropi, najnižjo pa v Aziji in Afriki. Predvidoma bo letna svetovna incidenca letos znašala več kot milijon obolelih. Te mednarodne incidenčne razlike naj bi bile hipotetično delno povezane s prehrambnimi navadami, katerih posledica je prevelika telesna teža, ter s horrn.onalnim sta­ njem oziroma reproduktivnimi značilnostmi. Statistika pravi, da v ZDA zboli vsaka osma ženska, medtem ko v Evropi velja, da bo vsaka osemnajsta do pri­ čakovanega 75. leta starosti zbolela za RD. V letu 1997 je zbolelo v Sloveniji 87,6 oseb na 100 tisoč žensk. Ali drugače povedano: v Sloveniji, Iger živi 1.020.000 žensk vseh starosti, je leta 1997 zbolelo 894 žensk. Pričakovana stopnja obolev­ nosti do 75. leta starosti naj bi znašala 6,4 ° /ci oziroma 6 žensk na 100. V državah Evropske skupnosti na leto umre zaradi RD 70.000 žensk, pri nas pa približno 400. Na to vplivajo tako demografski kot socialnoekonomski dejavniki. POJEM » PREVENCIJE« IN ZGODNJE DIAGNOSTIKE K primarni prevenciji spada pravilna prehrana, vzdrževanje normalne telesne teže zlasti po 50. letu starosti, zmernost pri alkoholu in redna fizič­ na aktivnost. Talj'ana K11ma1; VMS, Onkološki inštitut Lj11blj' a11a 61 Sekundarna prevencija: Presejanje ali screening pomeni pregledovanje zdravih asimptomatskih žensk z mamograftjo in kliničnim pregledom, da bi dovolj zgodaj odkrili invazivnega raka. Iz dosedanj študij je razvidno, da se s takimi randomi­ ziranimi raziskavami po 50. letu starosti umrljivost zaradi RD zmanjša do 30 %. Zgodnja diagnostika je potrditev določenih sumljivih sprememb, značilnih za RD. Izvajamo jo v specifičnih diagnostičnih ambulantah na primarni ali sekundarni ravni z dobro usposobljenimi kadri in ustreznimi aparaturami ter z možnostjo nadaljnje histološke verifikacije. ZGODNJE ODKRIVANJE RAKA DOJK (RD) Znano je, da je RD visoko ozdravljiva bolezen, če jo odkrijemo dovolj zgodaj. Iz statistike pa je razvidno, da več kot 80 % žensk pride k zdravni­ ku, potem, ko so povsem po naključju zaznale tumor v dojki. V tem času je bolezen ponavadi že v razši1jenem stadiju in je zato prognostično težje obvladljiva. Pri RD moramo izhajati iz ene same n1isli: če ga ne znamo preprečiti, ga skušajmo vsaj dovolj zgodaj odkriti. Kako? Priporočila Zveze slovenskih društev za boj proti raku za zgodnjo detekci­ jo RD pri asimptomatskih ženskah: samopregledovanje dojk naj ženska začne redno izvajati pri 20. letih in naj nadaljuje s tem vse življenje, klinični pregled naj ženska med 20. in 40. letom opravi vsake tri leta, klinični pregled z mamografijo naj ženska med 40. in 50. letom opravi po presoji zdravnika, klinični pregled z mamografijo naj ženska nad 50. letom opravi lx na 2 leti. Pri RD gre za zapleteno biološko dogajanje, pri katerem celice uidejo nad­ zoru nad delitvijo in tako rekoč ostanejo nesmrtne s svojo deljivostjo in gib­ ljivostjo. Iz tega se da sklepati o usodnosti bolezni, ki se ne kaže le v lokal­ ni rasti, temveč v metastaziranju, zaradi česar RD pridobi oznako sistem­ skega obolenja. Tako postane RD pogosto že kmalu sistemska bolezen. 62 Govorimo o dveh obdobjih: predkliničnem, ko za bolezen niti ne vemo, in kliničnem, ko raka odkrijemo, ko je » star« že kakih osem do deset let. Statistična obdelava pregledanih žensk v zadnjih letih kaže, da je delež zgodnjega operabilnega raka znatno manjši od bolj razširjene oblike RD, pri kateri je bolezen že presegla lokoregionalne bezgavčne »ovire«. Slika 1 in 2: Struktura dojke in prikaz bczgavčncga tkiva ..................... . klj11č11ic:1 mišična uvojnio ..... . mala nu�čobno tkivu klj11čnic1 • --rcb10 braLhvica rdcn J Mlečna žleza (glandula mammaria) je pri sesalcih parna žleza znojnica, ki občasno izloča mleko. Skupaj s kožo, ki jo pokriva, jo imenujemo dojka ali mamma. Zgrajena je iz žleznega tkiva, vezivnega tkiva in maščevja. Zadnja dva predstavljata večino prostornine nedoječe dojke in ji določata obliko in velikost. V celotnem reproduktivnem obdobju ženske je dojka podvržena cikličnim hormonskim spremembam, kar povzroča značilno bolečnost in ne pomeni resnega bolezenskega dogajanja. V rodnem obdobju prihaja do večje gostote tkiva, kar v histološkem smislu poimenujemo mastopatijo, displazijo ali fibrocistično spremembo. Skratka: s staranjem se dojka spre­ minja, poveču j e pa se možnost pojava RD. SUMLJIVA ZNAMENJA ZA RD K motivaciji za samopregled spada tudi poznavanje sumljivih kliničnih zna­ menj, ki so odvisna od lege tumorja in hitrosti ter trajanja rasti. Sem spadajo: 63 neboleča, neostro omejena zatrdlina, najpogosteje v zunanjem kvadrantu dojke, retrakcija kože ali bradavice, spontan, monoduktalen, krvav izcedek iz bradavice pri malig­ nih intraduktalnih papilomih, edem in eritem kože pri vnetni obliki RD, trdovraten »ekcem« bradavice (Mb. Paget), povečane pazdušne bezgavke kot znak limfogenega razsoja V nasprotju z zgornjirni sumljivimi znamenji pa moramo poudariti, da bolečina ni sumljiv znak za RD. Večina žensk, ki pride na pregled, navaja bolečnost dojkinega tkiva.To jih zelo skrbi in vznemirja, ker so prepričane, da se za tem simptomom skriva rak. Poleg naštetega je pri starejših ženskah bolečina izraz degenerativnih sprememb na hrbtenici. Toliko o bolečini, ki jo lahko ublažimo s suhim pregrevanjem dojk. Sicer pa - koliko ugodneje bi bilo, če bi se pri RD takoj pojavila bolečina in nas s tem pravočasno opo­ zorila na bolezen. Koliko g01ja bi bilo prizaneseno ženskam! Tako pa se vsa usodnost bolezni kaže ravno v odsotnosti bolečine. Kar pri dveh tretjinah vseh tumorjev v dojkah gre za razne nenevarne for­ macije, medtem ko preostalo tretjino tumorjev zavzema rak. Le-ta se po otipu razlikuje od normalnega žleznega tkiva po svoji grčavosti in trdoti ter slabši premakljivosti od podlage in pozneje tudi kože. Najpogostejše benigne tumo1je pri mlajših ženskah imenujemo fibroade­ nome. To so gladke, elastične in premakljive zatrdline, ki pa jih moramo odstraniti, ker se lahko pozneje preobrazijo v malignom. V nasprotju s takšnimi solidnimi zatrdlinami pa se pri zrelejših ženskah lahko v soraz­ merno kratkem času pojavijo boleče cistične ali tekočinske formacije. Terapija teh fluktuirajočih zatrdlin je hitra in uspešna, izvedemo jo s pomočjo tanke igelne biopsije. K benignim spremembam dojk prištevamo še razne lipome, aterome, papilome, fibroze, keratoze ter razna nespecifič­ na vnetja. Seveda velja upoštevati kirurško načelo, da je umestno histološko verificirati vsako zatrdlino in ji šele potem dodati ustrezen predznak. Iz tega sledi, da vsaka zatrdlina v dojki še ne pomeni, da gre za raka. Presojo o tem, kaj je sumljivo in kaj ne, prepustimo preiskovalcu, ki bo z nebolečimi dia­ gnostičnimi metodami potrdil ali ovrgel sum na RD. 64 DIAGNOSTIKA RD 1. KLINIČNI PREGLED je prva metoda v diagnostiki RD. Ločimo več faz: 1.1. Anamneza V Centru za bolezni dojk na Onkološkem inštitutu Ljubljana anamnezo vzame medicinska sestra, ko ženska pride na prvi pregled. V obliki intervju­ ja jo usmerjeno vprašuje po dejavnikih tveganja za RD. Pozorno zapiše podatke o osebni, ginekološki in družinski anamnezi ter o težavah, ki so žensko privedle na pregled. Najpogostejša težava je bolečnost dojk. Ta je lahko stalna, v zvezi s perilom ali pa neodvisna od njega. Medicinsko sestro nadalje zanima tudi podatek o jemanju nadomestne hormonske terapije in drugih zdravstvenih težavah. Skrbno označi dejavnike tveganja, ki so pomembni pri nadaljnji odločitvi o diagnostični obdelavi. Ob koncu postopka anamneze medicinska sestra vedno vpraša žensko, ali si sama pregleduje dojki. Če je odgovor negativen,ji na silikonskem modelu dojke, v katerem so nameščeni razni tumorji, pokaže tehniko samopregledovanja. 1.2. Inspekcija Inspekcija je pregled dojk v sedečem in ležečem položaju ob dobri razsvetljavi. Gledamo simetrijo dojk, stanje bradavic in kožne spremembe, ki so lahko dokaj zanesljiv kazalec malignega obolenja dojk. Pozorni smo na retrakcijo kože ali bradavice pri dvigu rok! 1.3. Palpacija Palpacija ali tipanje dojk se opravi v sedečem in še primerneje v ležečem položaju. Seveda sodi sem tudi pregled pazdušnih in supraklavikularnih kotanj, v katerih so trde in povečane bezgavke lahko znanilci limfogenega razsoja.V dojki pa so trde in grčaste ter slabo premakljive formacije skoraj gotovo rakaste narave. Določitev stadija bolezni po sistemu TNM (tumor - nodus -metastaza), ki sloni na velikosti tumorja ter oceni klinično doseglji­ vih bezgavk, je pomembna za poznejšo prognostično napoved bolezni. 65 2. MAMOGRAFIJA Mamogra fija velja za najpo­ memb nejšo diagnost ično ozi­ ron1a presejalno metod o, saj lahko odkrije sumljivo lezijo, še preden jo lahko otipamo. Prav njej gre zasluga za odkri vanje tako in.1.enovanih prekanceroznih grupiranih mikrok alcinaci j, ki jih vsebuje kar dobra tretjina karci­ non1.ov. Gre za milime trske mine ralne depo zite, na katere mora biti radiolog še posebno pozoren. Redne mamografske kontrole lahko kar za tretjino zmanšajo smrtnost zaradi RD pri ženskah po 50. letu staro­ sti. Zaradi gostote tkiva pri ženskah, mlajših od 35 let, je mamografija relativno nesmot rna, v nosečnosti pa absolutno kontraindicirana. Sevanje je minimalno ob ustrezni opremi in izurjenem osebju. 3. DUKTOGRAFIJA To je rentgensko slikanje dojk ob uvedbi kontrasta v laktiferni duktus oz. mlečno izvodilo s pomočjo tanke plastične kanile. Omogoča dolo čitev vzroka, mesta in obsega intraduktalne lezije pri spontanem monoduktal­ nem krvavem izcedku iz bradavice. 4. ASPIRACIJSKA BIOPSIJA S tanko iglo potegnemo celice oz. tekočino iz klinično tipljivega tummja. Je zelo zanesljiva, hitra in nezahtevna predopcrativna diagnost ična metoda, ki jo praviloma izvaja citopatolog. 5. LOKALIZACIJA Z ŽICO S to metodo kirurg pred operacijo označi netipljivo lezijo s pomočjo tanke žice, ki jo s kaveljčkom utrdi v njej, da jo med poznejšo opera cijo najde in odstrani. 66 7 6. To je dopolnilni diagnostični postopek, kjer zvočni valovi ustvarijo sliko dojke in razkrijejo ali je tumor soliden ali cističen. Pogosto se uporablja pri mlajših ženskah namesto mamografije. 7. CYTOGUIDE (citološki ali histološki) Gre za stereotaktično biopsijo, pri katerih na podlagi lokalizacije sumljivega predela računalnik usmeri tanko bioptično iglo in omogoči odvzem tkivnega vzorca oziroma nejasne mamografske spremembe za nadaljnji pregled pod mikroskopom. Histološki cytoguide omogoča podobno preiskavo, vendar z debelejšo iglo. Tu je potrebna lokalna anestezija in določitev protrombinskega časa. Obe preiskavi sta invazivni. 8. UZ vodena citološka punkcija Opravimo jo v primeru, če je sprememba dobro vidna pod UZ. Radiolog vodi konico igle do take lezije in iz nje aspirira ustrezen material za citologijo. 9.MRI Magnetnoresonančno slikanje dojk uporabljamo za odkrivanje raztrga­ nin v vsadkih in za ugotavljanje središča rakave tvorbe v dojki. Zaenkrat to ni rutinska preiskava. DEJAVNIKI TVEGANJA PRI RD • Spol je najpomembnejši heterogeni dejavnik za RD. Pri moških je sto­ krat redkejši. a Starost je prognostično lZJemno neugodna predvsem pri bolnicah, mlajših od 40 let, medtem ko je pri starejših manj pomembna za preži­ vetje. Skratka: tveganje s starostjo narašča. 67 • Menarha je kot prva menstruacija izraz hitrosti razvoja, na ta dejavnik pa vplivajo okolje, dednost in socialnoekonomsko stanje. Za vsako leto zgodnejše menarhe se poveča stopnja ogroženosti za 4%. „ Menopavza po 49. letu povečuje ogroženost za 3,6%, medtem, ko naj bi jo zgodnejša zmanjševala. .. .. .. .. .. Nerodnost je pogost dejavnik tveganja predvsem pri redovnicah, kar je bilo zapisano že okoli leta 1842. Starost ob prvem porodu je pomembna pri ženskah, ki so rodile prvega otroka po 30. letu starosti. Kasnorodnost tako za četrtino bolj ogroža tiste, ki niso rodile prvega otroka pred 25. letom. Družinska obremen jenost z RD pri materi ali sestri poveča ogroženost za 2-3-krat. Približno 5 -10 % vseh novih primerov RD je povezano z mutacijo genov BRCA 1 (Breast Cancer 1) in BRCA 2 (Breast Cancer 2). Pri nosilkah gena BRCA 1 je tveganje za RD do 85. leta starosti tudi do 85%. Genetska testiranja dovzetnosti za RD se prestavljajo iz raziskovalnih laboratorijev na klinično raven in postajajo uporaben način za ohranjanje zdravja. Tudi ženske same bodo vse bolj zahtevale testiranja glede nagnjenosti k RD. Raziskave o tem so zaenkrat še dokaj sporne oziroma njihova uporaba pre­ zgodnja. Odločitev o tem za zdaj ostaja izključno stvar dogovora med zdravnikom in žensko. Zakonodaja pa mora ženski omogočiti zaščito pred raznimi oblikami diskriminacije. Debelost oziroma pridobivanje teže se kaže v ravni estrogena v maščevju in je neugoden prognostični dejavnik pri postmenopavzalnih ženskah, zlasti po 50 letu starosti. Prejšnji RD kaže na večjo verjetnost ponovitve bolezni . " Med domnevne druge dejavnike tveganja prištevamo še oralne kontraceptive, nadomestno hormonsko zdravljenje v menopavzi, alkohol, premajhno fizično aktivnost ter druge kemične in fizikalne dejavnike iz okolja. SAMOPREGLEDOVANJE DOJK Center za bolezni dojk »dr. Jože Žitnik« je posebna diagnostična enota Onkološkega inštituta Ljubljana. Poleg detekcije in zgodnje dia­ gnostike je namenjena tudi zdravstveno-vzgojni dejavnosti v ožjem in 68 širšem sn1islu. Podobno po svetu, (kjer imajo tako imenovane Breast Cancer Nurses v glavnem edukativno in svetovalno vlogo), medicinska sestra tudi pri nas posveti večino delovnega procesa moti­ vaciji žensk za samopregledovanje dojk. S svojim pristopom v obliki učenja samopregledovanja dojk in tudi z organiziranimi predavanji v delovnih organizacijah skuša ženske vspodbuditi za zgodnje spoznava­ nje sumljivih sprememb v dojkah in vplivati na ugodnejše preživetje. Poleg našega Centra, ki nosi ime po zaslužnem kirurgu - prim. dr. Jožetu Žitniku, deluje v Sloveniji v okviru primarne zdravstvene služ­ be že 17 ambulant, s pomočjo katerih lahko omogočimo preglede dojk veliki večini žensk. Ker zaenkrat še ne poznamo preventivnih ukrepov, je zgodnja detekcija bolezni izjemno pomembna, ker zagotavlja najboljše okoliščine za zdravljen je. Pomeni redno in sistematično dobro izvedeno samopreiskavo z namenom znižati smrtnost, tega pa dosedanje študije po svetu niso ravno dokazale. Samopregledovanje nikakor ne nadomešča klinič nega pregleda in mamografije. ·ub temu pa osveščeni ženski tak samopregled omogoča dobro strukturno razpoznavo normalnega tkiva dojk, ki pa se odvisno od hormonskega stanja, spreminja iz meseca v mesec. Če ženska to metodo obvlada in vnese v svoj redni življenjski stil, si bo znala odkriti morebitno sumljivo spremembo in s tem rešiti ne samo dojko, ampak tudi glavo. In to ob minimalnem kirurškem posegu brez dodatnega agresivnega zdravljenja. Seveda mora presojo o tem, kaj je sumljivo in kaj ne, prepustiti onkologu, ki bo z neagresivnimi in nebolečimi metodami zgodnje diagnostike opredelil naravo spremembe v dojki. Kdaj je najugodnejši čas za samopregledovanje? okoli 10. dneva po začetku zadnje menstruacije, enkrat na mesec pri ženskah v meni, pri operirankah in nosečih. Način samopregledovanja: pred ogledalom, leže na hrbtu, pod prho. 69 POTEK SAMOPREGLEDOVANJA: Slika 1. Ženska, slečena do pasu, stopi pred ogledalo. Pozorno opazuje velikost in obliko dojk ter morebitne spremembe na koži dojk in bradavic. Slika 2. Nato dvigne roki nad glavo in opazuje, ali se katera od sprememb morda pokaže šele tedaj. Pozorna naj bo na morebitno retrakcijo kože, ki postane prav v tem položaju dobro vidna. Slika 3. Leže vznak in položi roko za glavo. Pod ramo na strani dojke, ki jo pregleduje, naj ima blazino ali zvito brisačo. V mislih naj si dojko »razdeli« na 4 kvadrante in si s konci iztegnjenih prstov postopoma pretipa oba notranja kvadranta od prsnice proti bradavici in oba zunanja kvadranta od pazduhe proti bradavici. 70 Slika 4. in 5. Zelo primemo je tudi pregledovarzje po sistemu umih kazalcev. V tem primeru začne dojko pre­ gledovati na zgornji točki na 12. uri in se postopoma premik a proti 1. uri in naprej v krogu spet do izhodišča. Nato se s prsti pomakne za centimeter proti bradavici in nadaljuje pregle­ dovartje na isti način. Čim večja je dojka, tem več krogov bo treba narediti, da bo prišla do bra­ davice. Bradavico naj rahlo stisne med prsti in preveri, ali se mord a pokaže izcedek. Nato naj rahlo odmakne roko in seže v pazdušno kotanjo, ter jo nat ančno pret iplje. Zatem naj si ta ko pregled a še drug o dojk o. Slika 6. Pr egled pod prho omogoča namil jeni ro ki gl adko drsenje po mokri kož i. Tako lahk o ženska idealno razpoznav a nor ­ malno dojkino stru ktu ro, kako r tudi morebitne zatrdli ne. 71 naše prakse da se v boju proti RD najprej »zatakne« ravno pri samopregledovanju. upoštevamo, da je dojka najlaže dostopen organ tako našim kot diagnostičnim postopkom, pa si večina žensk dojk ne pregleduje navzlic pogostim medijskim informacijam o prednosti te metode. Med vzroki največkrat navajajo, da ne zaupajo svojim rokam, da se ne znajo pregledovati, da se bojijo odkriti spremembo, ki bi jim globoko posegla v dušo in telo. Kakorkoli že: učinkovitost samopregledovanja je odvisna od pozitivne motivacije žensk glede iskanja sumljivih sprememb. EUROPA DONNA Od 1997 imamo v Sloveniji nacionalno združenje za boj proti raku dojk, ki deluje kot neprofitna samostojna organizacija v evropskem okviru z nacionalnim vodstvom in svojo predstavnico v Evropski generalni skup­ ščini. Europa Donna zastopa interese evropskih žensk v boju proti raku dojke in vpliva na potrebe po izboljšanju nacionalnih programov glede zgodnjega odkrivanja in zdravljenja te bolezni. Sem spada tudi njihova nova zloženka za samopregledovanje dojk, ki na podoben način kot naše zloženke opoza1ja ženske na redno in pravilno samopregledovanje, ki je osnova za odkrivanje tipljivih sprememb v zgodnji fazi obolenja. VLOGA MEDICINSKE SESTRE: Komunikacija je vedno stvar ne le tistega, ki sporoča, temveč tudi tistega, ki mu je namenjena. Osnovno veščino, ki jo mora medicinska sestra dobro obvladati, predstavlja ta verbalna in neverbalna komunikacija. S pozornim poslušanjem, taktnim vedenjem in razumevanjem stoji ženski ob strani ves čas diagnostičnih postopkov in ji upanje, tudi če je rezultat preiskav pozitiven. Pon1aga ji obvladovati strah, obup, žalost in morda tudi jezo in nerazumevanje bližnjih. Ženska, soočena s pozitivno diagnozo, ko se njena dojka iz simbola ženskosti in okrasa spremeni v bolečino, se bo morala kar naenkrat ukva1jati z zdravniki, s sestrami in z drugim bolnišničnim oseb­ jem, s katerim se še nikoli ni srečala. Podvreči se bo morala raznim pregle­ dom in postopkom mučnega zdravljenja ob nenehni bojazni, ali ni morda prišla prepozno. Na samem začetku te nejasne in dvomljive poti ji bo medi­ cinska sestra z vsem svojim znanjem in izkušnjami pomenila nekakšno luč upanja v ugodno zazdravitev. 72 Najpomembnejšo vlogo, ki jo ima medicinska sestra v takem Centru, pa predstavlja njeno delo na zdravstveno vzgojnem področju. S spodbujanjem k samopregledovanju navaja ženske, da same odgovorno skrbijo za svoje zdravje. Njena prizadevanja so usmerjena k naslednjim ciljem: k čim višjemu odstotku ozdravljivosti, k ohranitveni operaciji dojke - kvadrantektomiji z odstranitvijo pazdušnih bezgavk (QUAX), k izogibanju adjuvantni kemoterapiji, k čim ugodnejši psihični rehabilitaciji, k čim manjšem absentizmu, k čim krajši ležalni dobi. POVZETEK Javnost in zdravstvena preventiva morata spoznati, da je treba problem raka reševati celostno od organiziranja ustrezne zgodnje diagostike do kakovst­ nega zdravljenja in rehabilitacije. Vemo, da se breme, ki ga družbi povzroča rak dojk, povečuje tako po svetu kot pri nas. Tveganje zbolevanja se s sta­ rostjo veča, na žalost se povečuje tudi pri mlajši generaciji - po izračunih našega Registra raka se tveganje povečuje za povprečno 100 primerov na leto do leta 2009. Ključnega pomena je pravočasna razpoznava sumljivih sprememb v dojkah in čim prejšnja diagnostika, kajti le od tega je odvisno zdravljenje oziroma preživetje bolnic. Literatura: 1. Lindtner ].: Rak dojk.In:Rak-sistemska bolezen podiplomski izobraževalni dan iz klinične onkologije.Ljubljana 1983, 42 - 4. 2. Lindtner].: Prognostična vrednost nevarnostnih dejavnikov pri raku dojk pri bolnicah z rakom dojk stadija I in II. Disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1990. 2. Snoj M.: Rak dojke, Onkološki inštitut, Ljubljana 1998. 3. Onkologija, strokovni časopis za zdravnike, letnik II št.1. Onkološki inštitut. Ljubljana, junij 1998. 73 Marko Snoj Kirurgija je temeljni in glede na zgodovinski razvoj prvi način zdravljenja raka. Kirurgija je najučinkovitejši način kurativnega ali paliativnega zdravljenja tumorjev čvrstih tkiv. Začetki sodobne onkološke kirurgije segajo v zadnje desetletje prejšnjega stoletja, ko je razvoj splošne anestezije in antisepse omogočil razmah kirurgije nasploh. Napredek v kirurškem zdravljenju raka, ki je bil storjen v zadnjem stoletju je nastajal s pridobivanjem novega znanja iz epidemiologije, biologije in patologije rakave bolezni. V drugi polovici 20. stoletja pa se je vloga kirurgije pri zdravljenju različnih vrst raka čvrstih tkiv precej spremenila, zlasti zaradi napredka na področju kemoterapije in radioterapije. V zadnjem desetletju prejšnjega stoletja ter v prvi polovici tega stoletja je v onkološki kirurgiji prevladoval koncept radikalne kirurgije. Začetnik in propagator tega koncepta je W S. Halsted, ki ga je prvi opisal pri kirurškem posegu pri raku dojke. Po takem pojmovartju naj bi bil rak predvsem lokalizirana bolezen, zato jo je mogoče odstraniti z čim večjim lokalnim kirurškim posegom. Tako razmišljanje se je pozneje razširilo še na zdravljenje drugih področij tummjev čvrstih tkiv. Koncept radikalnosti predvideva odstranitev tumorja skupaj s celotnim prizadetim organom v njegovih anatomskih mejah ter popolno odstranitev področnih bezgavk. Tako pojmovanje je bilo sprejeto za številne tumorske lokalizacije, kot so na primer: tumorji ščitnice , tumorji želodca in kolona ter rektuma, tum01ji pankreasa, za melanom in za sarkome mehkih tkiv. Takšna kirurgija je pri lokaliziranih oblikah bolezni zagotavljala velik delež bolnikov, ki so preživeli, vendar so po drugi strani zaradi velikega anatomskega obsega takšne operacije puščale precejšnjo invalidnost ali pa iznakaženost in s tem slabšo kakovost življenja pri bolnikih. Zato so kirurgi krnalu začeli razmišljati o zmanjšanju anatomskega obsega operacije, tako da so se razvili tako imenovani modificirani radikalni posegi, ki so še vedno zagotavljali enako ugodne rezultate glede preživetja kot klasični radikalni posegi, puščali pa so manjšo invalidnost ali pa iznakaženost. Kirurgija je zato postajala vse boij natančna in usme1jena predvsem na celotno odstranitev tumorskega tkiva. Pozneje, z razvojem obsevanja ter z razvojem sistemskega zdravljenja se je anatomski obseg operacije na prizadetem organu še dodatno zmanjšal, medtem ko je poseg v Prof d1'. Marko Snoj, d1: med., Onkološki inštitut Ljubljana 74 področju regionarnih bezgavk ostal enak kot prej. Številne študije so pokazale, da je anatomsko manjši obseg operacije na prizadetem organu, ki so ga kombinirali z obsevanjem in s kemoterapijo, rakavim bolnikom omogočal enako ugodne ali celo boljše rezultate glede preživetja, kakovost življenja pa je bila zaradi ohranjenega organa veliko boljša. Razvil se je koncept ohranittJene kirurgije, ki se še danes uporablja, npr. pri raku dojke, karcinomu rektuma, malignem n1elanomu ter sarkomih mehkih tkiv. Seveda pa je tak način operiranja uporaben predvsem pri razmeroma majhnih tum01jih, pri večjih pa moramo moramo še vedno odstraniti celoten organ. Tudi v takih primerih je s sodobnimi posegi rekonstruktivne kirurgije dosti­ krat mogoče nadomestiti izgubo posameznega organa, tako funkcionalno ali pa estetsko, to pa seveda izboljša kakovost življenja rakavih bolnikov. Vidimo, da se je obseg operacije zmanjševal zlasti na prizadetem organu. V 90. letih pa so začeli razmišljati tudi o zmanjšanju obsega operacije v področnih limfnih bazenih. Tako se je razvil koncept biopsije 1Jaro1Jalne bezgavke. Ta predvideva, da je z odstranitvijo ene same (varovalne) bezgavke mogoče sklepati o zajetosti bezgavk v celotnem področnem limfnem bazenu. Če je rezultat biopsije te bezgavke pozitiven, potem menimo, da so tudi druge bezgavke v področnem bazenu pozitivne, če pa je ta negativna, potem sklepamo, da so bezgavke v področnem bazenu negativne. Samo v primeru, kadar je ta varovalna bezgavka pozitivna, odstranimo vse področne bezgavke, sicer pa ne. Tako v številnih primerih, kjer smo doslej odstranjevali vse bezgavke v posameznem področnem bazenu, zdaj odstranimo eno samo bezgavko, kar močno zmanjša pooperativno invalidnost, ki bi nastala zaradi nepotrebne odstranitve neprizadetih bezgavk. Ta koncept danes uporabljamo rutinsko pri raku dojke ter pri malignem melanomu, kot kaže, pa se bo razširil na skoraj vsa področja kirurgije tumorjev čvrstih tkiv. Kirurška stroka se je v preteklosti delila zlasti po anatomskih področjih. Šele velik napredek na področju sistemskega zdravljenja in radioterapije je pokazal potrebo po funkcionalni delitvi kirurgije, ki ne bi obravnavala enega samega organskega področja, temveč raka kot celoto. Tak način razmišljanja je privedel k razvoju onkološke kirurgije in je omogočil, da so se razvili številni kirurški posegi, ki niso več tako anatomsko obsežni in ne puščajo več takšne invalidnosti ali iznakaženosti, vendar z dodajanjem radioterapije ali kemoterapije z njimi dosegamo enake ali pa celo boljše rezultate glede 75 preživetja. Onkološka kirurgija tesno sodelttje s preostalin1a področjema pri zdravljenju raka, to je z radioterapijo in s kemoterapijo. Njena značilnost je skupinski (timski) pristop k zdravljertju raka in kirurg onkolog deluje v strokovni skupini skupaj s specialistoma prej omenjenih področij, tako da se že ob začetku zdravljenja posvetuje z njima ter tako bolniku omogoči najboljši način zdravljenja. L'lkšen zdravljenja v okviru strokovne skupine je nastal predvsem v tistem delu kirurgije, ki se ukva1ja z rakom. To področje danes imenujemo onkološka kirurgija in obsega zlasti kirurgijo raka dojke, kirurgijo sarkomov mehkih tkiv, kirurgijo malignega melanoma, kirurgijo raka rektuma ter kirurgijo raka glave in vratu. Prav na teh področjih je bil napredek kemoterapije in radioterapije najbolj očiten in tu lahko z dodajanjem omenjenih dveh oblik zdravljenja dosežemo bistveno manjše anatomske obsege operacije, in tako izboljšamo kakovost bolnikovega življenja. Kirurgija teh področij se danes po svetu koncentrira v onkoloških institucijah, kjer zdravniki z vseh treh osnovnih kliničnih strokovnih področij vsak dan tesno sodelujejo, lahko si hitro in neposredno izmenjujejo mnenja, se tako učijo, in kot skupina pripomorejo k čim boljšemu zdravljenju bolnikov z rakom. Onkološko kirurgijo lahko delimo tudi po njenem terapevtskem namenu. Tako ločimo naslednje vrste onkološke kirurgije: 1. kurativno oziroma paliativno, 2. kirurgijo za diagnostiko in oceno razši1jenosti bolezni, 3. kirurgijo, ki se ukva1ja s posebnimi zapleti pri onkološkem zdravljenju. I<.irurgija je kurativna, kadar z njo želimo ozdraviti bolezen, in paliativna, kadar poizkušamo pri bolniku omiliti posmezne simptome, vendar nima­ n10 možznosti, da bi ozdravili bolezen v celoti. Kot primer lahko navedemo želodca: če na primer tumor zajema srednji del želodca, je premičen in ni oddaljenih metastaz, potem bomo poizkušali bolnika operirati, tako da bomo odstranili cel želodec ter regionarne bezgavke s kurativnim name­ nom, saj domnevamo, da bomo tako bolnika ozdravili. Če pa je tumor v srednjem delu želodca velik, ga prerašča, sega še proti pilo­ rusu in antrumu in povzroča stenozo, ki se manifestira z bruhanjem po hrani, in če ima bolnik ob tem še oddaljene zasevke, potem se bomo odlo­ čili za popolno kirurško odstranitev želodca (če je ta tehnično mogoča) v paliativne namene, saj bomo omogočili normalen prehod hrane in bolnik tako ne bo več bruhal. 76 Kirurški poseg včasih uporabljan,o tudi za natančnejšo diagnostiko, kadar le-te ne moremo doseči z drugimi metodami preiskav. Sam kirurški preparat nam daje možnost, da patolog oceni velikost tun1orja ter navzočnost ali odsotnost metastaz v področnih bezgavkah ter tako pripomore k natančnejši določitvi stadija bolezni. Vse to so pomembni podatki pri odločitvi za nadaljnje dodatno zdravljenje - bodisi za obsevanje bodisi za sistemsko zdravljenje. Pomemben del onkološke kirurgije je tudi zdravljenje zapletov po specifičnem onkološkem zdravljenju, to je po radioterapiji in kemoterapiji. Zapletov je kar nekaj, navajamo le dva najbolj značilna; pri radioterapiji Je najpogostejši takšen zaplet radiacijski enteritis. Pri kemoterapiji pa nevtro­ penični enterokolotis. Oba omenjena zapleta moramo zdraviti v skladu s posebnimi postopki, ki jih obravnava onkološka kirurgija. V povzetku bi lahko rekli, da je onkološka kirurgija novejša veja kirurgije, ki je nastala zaradi težnje po takšnem kirurškem zdravljenju, ki naj ne bi zagotavljalo zgolj boljših rezultatov pri preživetju ampak tudi boljšo kakovost življenja pri bolnikih z rakom. Najpomembnejše zakonitosti lahko strnemo v naslednje točke: 1. Razvoj kirurgije poteka od anatomsko zelo obsežnih operacij proti ope­ racijam, ki so anatomsko manjše. Tak napredek omogočajo: poglabljanje znanja o zdravljenju bolezni, boljša predoperativna diagnostika ter raz­ voj sistemskega zdravljenja in radioterapije. 2. Onkološka kirurgija zahteva delo v strokovni skupini. 3. Po namenu je lahko onkološka kirurgija kurativna oziroma paliativna, lahko jo potrebujemo za diagnostiko in oceno razširjenosti bolezni ali pa je namenjena zdravljenju posebnih zapletov, ki so nastali po uporabi drugih vrst onkološkega zdravljenja„ Priporočena literatura: 1. McKenna RJ, Murphy GP Cancer su,gery. Philadelphia:]B Lippincott, 1994. 2. Čiifer T, Lešničar H, Snoj M. Ohra,ijcvanje 01ganov pri zdravljenju malignih tumo,jcv. Onkolo,qija 1997; 1: 13-6. 3. Snoj M. Nekatera lllgentna stanja v onkološki kin11giji. Onkologija 1997; 1: 49-50. 4. Snoj M. Kirwgija varovalne bezgavke. Onkologija 1998; 2: 46-8. 77 SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA KIRURŠKEGA BOLNIKA Anamarija Šalehar UVOD Onkološka kirurgija je posebna vrsta kirurgije in glede na to je tudi zdrav­ stvena nega takega bolnika specifična. Pogoji za dobro opravljeno zdravstveno nego je potrebno dobro poznavanje splošne zdravstvene nege in posebnosti onkološke zdravstvene nege, procesa zdravstvene nege kot metode dela v zdravstveni negi, fiziologije in vseh vrst onkološkega zdravljenja. Kirurško zdravstveno nego delimo na predoperativno, medoperativno in pooperativno obdobje. Namen prispevka je obravnavati predoperativno in pooperativno zdravstveno nego onkološkega bolnika. V onkologiji so poglavitne zvrsti zdravljenja kirurgija, radioterapija in sistemsko onkološko zdravljenje. Da bi bilo zdravljenje učinkovitejše, tera­ pije med seboj pogosto kombiniramo. Onkološki bolnik je pogosto v slabi fizični in psihični kondiciji že zaradi osnovne bolezni, ki njegov organizem oslabi in izčrpa. Glede na prejšnje zdravljenje lahko predvidimo tudi mogoče zaplete v poopera­ tivnem obdobju. Tako je več možnosti, da pride do zapletov lokalne in sistemske narave: 1. krvavitev na mestu operacije 2. dehiscence rane 3. infekcije rane 4. septičnih stanj organizma 5. tromboze 6. ileusa 7. slabosti in bruhanja 8. preležanin 9. odpovedi ledvic itn. Anamarij'a Šaleha,; VMS, Onkološki inštitut Ljubljana 78 Zaradi omenjenih zapletov bolnik dlje časa biva v bolnišnici, zdravljenje je dražje, vse to pa vpliva tudi na kakovost bolnikovega življenja. Zaradi vedno večjega števila obolelih za rakavimi boleznimi se je povečalo tudi število operativnih posegov. Z razvojem onkološke kirurgije postajajo operativni posegi vse zahtevnejši. Vedno večje pa so tudi zahteve po teo­ retični in praktični usposobljenosti osebja, ki izvaja zdravstveno nego. 1. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRED OPERACIJO Psihična priprava bolnika na operativni poseg je naloga vseh sodelujočih v zdravstvenem timu. Obsega pogovor z: 1. operaterjem 2. medicinsko sestro na oddelku 3. anesteziologom in anestezijsko medicinsko sestro 4. po potrebi s stomaterapevtom in 5. psihoonkologom 6. fizioterapevtom Bolnik mora prepoznati svojo vlogo v smislu preprečevanja zapletov opera­ tivnega zdravljenja. Še posebej pomembna je dobra psihična priprava pri bolnikih, pri katerih bo operacija pustila posledice v smislu spremenjene telesne podobe ali invalidnosti. Izkušnje in rezultati raziskav kažejo, da pri bolnikih s poprejšnjo dobro psihično pripravo poteka pooperativno obdobje z manj zapleti. Fizična priprava pomeni dobro pripravo organizma na operativni poseg in anestezijo, da bi tako zmanjšali oz. preprečili možnosti pooperativnih zapletov. Obsega: 1. Pregled pri operaterju in informiranje bolnika. Kirurg bolniku razloži pomen in potek operativnega posega in ga seznani z morebitnimi posledi­ cami. Ob tej priložnosti da bolnik pisno privoljertje za operacijo. 79 2. Pregled pri anestezistu in informira1zje bolnika. Anestezist pregleda rezultate opravljenih preiskav in naroči potrebne dodatne preiskave. Glede na zahtevnost in obsežnosti operativnega posega anestezist uvede tudi CVK ( centralni venski kateter) in ED K ( epid uralni kateter) ter naroči ustrezno količino krvi. Bolnika seznani s potekom anestezije in z morebitnimi posle­ dicami. Tudi za anestezijo mora bolnik napisati pisno privoljertje. 3. Najbolj pogoste predoperativne preiskave: RTG (rentgen pljuč in srca) EKG ( elektrokardiogram), ultrazvok (UZ), hematološke in bio­ kemične preiskave, pregled urina, določitev krvne skupine, merjenje telesne teže in višine, me1jenje vitalnih funkcij, izotopne preiskave, citološka punkcija, endoskopske preiskave, po potrebi CT (računalniška tomografija), MR (magnetna resonanca), pregled pri internistu. Bolnik mora dobiti ustrezen prehranjevalni režim glede na vrsto operativ­ nega posega. V primeru oslabelosti in izsušenosti organizma anestezist predpiše parenteralno dohranjevanje z visokokaloričnimi infuzijami. Prav tako je potrebna priprava prebavnega trakta glede na operativni poseg. Za pooperativno obdobje je zelo pomembna predoperativna fizioterapija, kjer fizioterapevt bolnika nauči pravilne tehnike dihanja, izkašljevanja in obračanja, uporabe ortopedskih pripomočkov itn. Če ima bolnik po operaciji katero koli stomo, je potreben obisk stomatera­ pevta. Glede na bolnikovo psihično startje načrtujemo tudi obisk psihoon­ kologa. Prav tako imamo možnost, da v celotno psihofizično pripravo vključimo tudi prostovoljke (ženske, ki so imele raka na dojki). Priprava na dan operacije: l. higienska priprava bolnika (higiena kože, odstranitev nakita, odstranitev laka na nohtih) 2. preventivna zaščita kritičnih točk pred preležanino 3. higienska priprava operativnega mesta 4. odstranitev ortopedskih pripomočkov, zobne proteze 5. izpraznitev mehurja 6. upoštevati predpis, da bolnik ne sme ničesar uživati »per os« 7. identifikacija bolnika s pomočjo zapestnice 80 8. merjenje vitalnih funkcij 9. aplikacija premedikacije 10. povijanje nog, da bi preprečili embolijo Najpogostejše negovalne diagnoze v predoperativnem obdobju: 1. pomanjkanje informacij v zvezi z boleznijo in operativnim posegom 2. zaskrbljenost zaradi diagnoze in operacije 3. strah pred bolečino 2. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO OPERACIJI (prvih 24 ur) Po operaciji sprejmemo bolnika v predhodno pripravljeno posteljno enoto in glede na ogroženost bolnika pripravimo respirator in potreben monito­ ring. Bolnika iz operacijske sobe pospremita anestezist in anestezijska medicnska sestra. Predata ga timski medicinski sestri z vso pripadajočo medicinsko in negovalno dokumentacijo. Vsa navodila in naročila, ki se nanašajo na bolnika, se sprejemajo ob bolniku. Takoj po operaciji je bolnik pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti popolnoma odvisen od tima, ki opravlja zdravstveno nego ali pa potrebuje njihovo pomoč. Medicinska sestra mora biti sposobna kritičnega opazovanja bolnika, to pomeni, da mora natančno nadzirati vitalne znake: telesno tempe­ raturo, bolnikov srčni utrip in dihanje. Meritve opravlja vsakih 15 minut ali še bolj pogosto. Dokler ni bolnikovo stanje stabilno, mora biti medicinska sestra nenehno navzoča in v bolnikovo dokumentacijo mora zapisati vse postopke in opažanja. Sposobna mora biti zaznavanja prvih znakov šoka. 3. PREGLED ŽIVLJENSKIH AKTIVNOSTI PRI KIRURŠKEM BOLNIKU Dihanje Pri dihanju merimo frekvenco in volumen. Opazujemo vrsto dihanja in dvi­ govanje prsnega koša. Bolnik lahko diha sam, spontano preko tubusa ali kanile. Kadar pa ni sposoben samostojnega dihanja,je priključen na respirator. 81 Po operaciji vsen1 bolnikom dovajamo kisik prek kisikovega katetra ali kisi­ kove maske. Oksigeniranost krvi nadzorujemo z oksimetri. Ko se dihanje stabilizira, bolnika spodbujamo naj izvaja dihalne vaje, ki se jih je naučil med predoperativno pripravo. Prehranjevanje Parenteralna prehrana je potrebna pri bolnikih z zahtevnim operativnim postopkom, kjer želimo za nekaj časa razbremeni ti bolnikov prebavni trakt. Čas dajanja, kalorično vrednost, količino in vrste infuzijskih tekočin predpiše zdravnik glede na vrsto operacije in fizično kondicijo bolnika. Večina bolnikov prejema pripravke visokokaloričnih infuzij z dodatkom vitaminov in ekstratov. Hranjenje po nazogastrični sondi (NGS) Bolniki po obsežnih operativnih posegih (abdominalne in retroperi tonealne operacije) imajo že med operativnim posegom vstavljeno hranilno NGS. Hranjer�je prek rtje se začne že na dan operacije z majhni mi količinami nekaloričnih tekočin (100 ml 5% glukoze - čas 10-12 ur). Količina in kalorična vrednost pripravkov za hranjenje po NGS se postopoma povečujeta. Obenem bolniki prejemajo tudi parenteralno prehrano, postopoma pa jo zmartjšujemo. Za hranjenje po NGS uporabljamo farmacevtsko pripravljeno enteralno hrano. Hranjenje po gastrostomi Na dan vstavitve gastrostome po ajej apliciramo le 5% glukozo ali fiziološko raztopino (100 ml fiziološke raztopine /10-12 ur). Postopoma povečujemo njeno količino in kalorično vrednost, obenem pa zmanjšujemo količino paren teralne prehrane. Peroralna prehrana Od vrste, obsega operativnega posega in operate1jevih naročil je odvisno, kdaj in s kakšno hrano se lahko bolnik začne prehran jevati. Vsekakor je cilj zdravst­ venega tirna, da se bolnik čim prej začne prehranjevati skozi usta (»per os«). 82 Izločanje tekočin in blata Bolnik izloča tekočine z urinom (ncfrostome, cistostome, urinski katetri), znojenjem, bruhanjem, prek nazogastričnih (NGS) drenaž, telesnih votlin in ran, z drisko itn .. Po manjših operativnih posegih bolnik spontano urinira. Če pa do večera ne more spontano urinirati, ga kateteriziramo s katetrom za enkratno upo­ rabo. Večina onkoloških operirancev pa ima že med operacijo vstavljen stalni urinski kateter, pogosto je izvedena nefrostoma ali cistotoma, če je moteno odtekanje urina po normalni poti. Količino izločenega urina po zdravnikovem naročilu merimo lx na dan, na 12, 8, 6, 4 ure ali na eno uro. Posebej smo pozorni na količino urina pri bolnikih z okvarjeno ledvično funkcijo, ki je lahko posledica predoperativne kemoterapije. Poleg količine urina opazujemo tudi barvo, bistrost in merimo ph urina. Količina želodčne vsebine, ki izteka po NGS, je lahko zelo velika pri bolni­ kih, ki so imeli večjie abdominalne operacije, ko peristaltika še ni zadovo­ ljiva. Barva želodčne vsebine nam da slutiti, ali gre za morebitno krvavitev iz želodca ali pa zaporo črevesja. Čezmerno potenje je lahko povezano že s samo diagnozo (limfam) ali pa s povišano telesno temperaturo. Večinoma imajo operirani bolniki vstavljene drene v operacijsko rano. Ti so priključeni bodisi na drenažno vrečko ali na drenažno steklenico s podtlakom. Opazujemo količino, barvo in dinan1iko izločka. Vedeti moramo, da so onkološki bolniki zaradi narave bolezni ali poprejšnjega zdravljenja bolj nagnjeni h krvavitvam. Bolniki z večjimi operacijskimi ranami (veliki kožni defekti ali odprte abdomi­ nalne rane) prek teh ran izgubljajo večje količine različnih telesnih tekočin. Po operaciji ima veliko bolnikov težave z odvajanjem blata. Vzrok za to so lahko analgetiki, anestezija, vrsta operativnega posega, stres, itn .. Kadar bol­ nik spontano ne odvaja blata mu zdravnik predpiše ustrezno medikamen­ tozno odvajalo ali pa izvedemo čiščenje črevesja s pomočjo čistilne klizme. Pri čiščenju črevesja moramo biti zelo previdni pri bolnikih z operacijami črevesja, kjer so bile narejene anastomoze. Strogo upoštevamo operaterjeva navodila, da s prehitro stimulac ijo odvajanja ne uničimo anastomoz, ker se celijo dalj časa. 83 Nadzor nad količino izločene in sprejete tekočine izvajamo s tako irneno­ vano tekočinsko bilanco, na 6, 8, 12 oz. 24 ur. Iz rezultata tekočinske bilance je razvidno, ali bolnik še potrebuje dodatne tekočine ali pa je celo že čezmerno hidriran. Pri ugotovljeni bilanci tekočin moramo upoštevati vso izločeno tekočino iz vseh prej naštetih možnih poti izločanja. Gibanje Po operaciji je gibanje moten. Omejujejo ga bolečina, strah pred bolečino, zahtevan pooperativni položaj in navsezadnje tudi vse, s čimer je bolnik vezan (dreni, urinska vrečka, sukcija itn.). Za spreminjanje položajev bolnik pogosto potrebuje pomoč medicinske sestre ali pa je od nje popolnoma odvisen. Pri bolnikih pri katerih poopera­ tivni potek zahteva daljše mirovanje ali pa pri njih obstaja večja možnost nastanka kožnih razjed zaradi pritiska, že preventivno namestimo antideku­ bitalno blazino in opravimo vse potrebno za preventivo preležanin. Takoj ko bolnikovo stanje to dopušča, bolnika spodbujamo h gibanju, tako da ga vključim.o v izvajanje aktivnosti, ki ga zadevajo. Prav tako fizioterapevt začne postopno razgibavati bolnika, na začetku večkrat na dan opravlja raz­ gibavarije v postelji. Bolnika moramo nenehno spodbujati in opogumljati pri izvajanju dovoljenega gibanja. Spanje in počitek Bolnikov spanec in počitek sta v bolnišnici vedno motena. Nanj vplivajo različni dejavniki, kot so zaskrbljenost, proces dela na oddelku, strah, da si ne bi med spanjem izvlekel drena ali infuzije. Zato ima večina operiranih bolnikov predpisana uspavala oz. pomi1jevala. Telesna temperatura Operacija deluje na organizem stresno, zato je na dan operacije pogosta subfebrilna temperatura. V primeru septičnih temperatur moramo poiskati vzrok za povišano telesno temperaturo (infekcija operativne rane, pljučnica itd.). Povišano telesno temperaturo znižujemo bodisi z ustrezno medika­ mentozno terapijo ali s hlajenjem. Bolniki, pri katerih traja operacija več ur in imajo razkrito veliko operativno površino, so velikokrat ohlajeni, zato bolniško posteljo še pred sprejemom operiranca ogrevamo z grelno blazino. 84 Skrb za čistočo in urejenost Osnova kirurške zdravstvene nege je dobra splošna telesna higiena in ustna nega operiranca. Pri izvajanju te aktivnosti bolnik v prvih dneh po operaciji potrebuje pomoč medicinske sestre ali pa je od nje odvisen. Takoj ko je bol­ nik sposoben sam skrbeti za osebno higieno in urejenost naj jo v čim večji meri izvaja sam, saj mu to krepi samozavest in voljo. Posebno moramo biti pozorni na redno in temeljito izvajanje ustne nege, še zlasti pri bolnikih v slabi fizični kondiciji, z oslabljenim imunskim sistemom, pri tistih, ki so bili pred tem zdravljeni s kemoterap ijo ali obsevani, pri operi­ ranih v ustni votlini in pri tistih, ltjer že opazimo vnetje ustne sluznice. Zdravstvena nega operativne rane Prvi prevez operativne rane naj bi opravil kirurg operater 48 ur po operaciji. Prevez in pregled rane opravi izjemoma prej v primeru krvavitve ali povišane telesne temperature. Pozneje operativno rano prevezuje medicin­ ska sestra po navodilu operaterja kirurga. Kirurško prevezovanje rane je potrebno, da nadzorujemo celjenje opera­ tivne rane in preprečimo infekcijo. Čas celjenja operativne rane je pri onkoloških bolnikih pogosto daljši zaradi izčrpanosti organizma, manjše odpornosti ali poprejšnjega onkološkega zdravljenja. Zdravstvena nega operativne rane se izvaja po standardih za oskrbo akutne, kronične ali inficirane rane. Skrb za varnost Onkološki bolniki so že zaradi same diagnoze prestrašeni, nezaupljivi, občutljivi, celo depresivni in zgubljajo občutek za smisel življenja. Zelo pomembna sta pra­ vilen odnos do rtjih in ustrezen način komunikacije. Vzbuditi jim moramo občutek zaupanja in upanja. Poznati moramo reakcije onkoloških bolnikov na soočenje z rakavo boleznijo in nanje ustrezno reagirati. Pri svojem delu pa upoštevamo tudi vsa načela fizične varnosti bolnika in preventivne ukrepe za obvladovanje bolnišničnih infekcij. 85 Bolečina Obvladovanje bolečine je eden izmed temeljnih ciljev pooperativnega obdobja. Bolečina ovira gibanje, vpliva na bolnikovo razpoloženje in zado­ voljstvo. Pooperativna bolečina nastane zaradi operativnega posega, stop­ njujejo pa jo lahko strah, nezaupanje, depresija. Na dan operacije lahko bol­ niki dobijo protibolečinsko terapijo parenteralno, subkutano, po EDK ali peroralno. Ohranjati rnoramo primerno raven oz. količino analgetikov, da ne pride do razvoja bolečine, zato redno merimo stopnjo bolečine z bolečinsko lestvico. Bolečino blažimo tudi z ustreznim položajem telesa. Komuniciranje Onkološki bolniki so psihično obremenjeni zaradi same diagnoze, pogosto so zaprti vase in so bolj občutljivi kot drugi bolniki. Zato je pomembno, da imamo do njih spoštljiv, rahločuten odnos in empatičen pristop. Zelo pomembna je tudi neverbalna komunikacija. Zanjo so onkološki bol­ niki še posebej dojernljivi. Pozorno spremljajo našo mimiko, gibe, poglede, k njihovi pomiritvi prispeva tudi terapevtski dotik. Verovanje Bolnikove želje po izpolnjevanju verskih dolžnosti vedno spoštujemo in mu omogočimo bodisi obisk bolnišničnega duhovnika ali svete maše. Zavedamo se, da številnim to daje moč za reševanje težav in spopadanje z boleznijo. Koristno delo in rekreacija Po operaciji je zelo pomembno, da bolnik doseže čim boljšo fizično kondi­ cijo. Fizioterapija se začne že prvi dan po operaciji, razen v primeru, ko ope­ rater naroči drugače. Ženske po operaciji dojke vsak dan izvajajo skupinske vaje, da roko na operirani strani čim bolj razgibajo. Pacienti po operacijah v abdomnu začnejo razgibavati telo postopoma v bolniški postelji s poseda­ njem, hojo ob postelji, in hojo s spremstvom. Pomembno je redno izvajanje respiratorne fizioterapije za preprečevanje pooperativnih zapletov. 86 Zaradi bolezni in daljšega ležanja moramo pri bolniku preprečiti embolijo. Zato mu dlje časa (10 dni) povijamo noge z elastičnimi povoji. V prvih dneh to izvaja medicinska sestra, nato bolnika naučimo samostojnosti. Pri onkoloških bolnikih vsak nov korak bistveno pripomore k hitrejšemu zdravljenju, večji samozavesti in dobri volji. Najpogostejše negovalne diagnoze v pooperativnem obdobju 1. bolečina zaradi operativne rane 2. sprememba bolnikovega udobja zaradi bolečine ali prisiljenega položaja 3. poškodba kože zaradi operativnega posega 4. pomanjkanje znanja v zvezi s pooperativnim obdobjem 5. sprememba v prehranjevanju zaradi operativnega posega 6. motnje dihanja zaradi učinkov anestezije 7. zaskrbljenost zaradi bolezni 8. spremenjena telesna podoba zaradi operativnega posega 9. motnje spolne funkcije zaradi operativnega posega 10. motnje v komuniciranju z okolico 11. infekcija operativne rane ZAKLJUČEK Človeku, ki izve za diagnozo rak, se v tistem trenutku dobesedno podre svet. Sprva si ne zna predstavljati življenja v prihodnosti, strah ga je zdravljenja, posledic, bolečine, smrti. Pozneje pa spremeni svoje življenjske vrednote. Po operacijah pri onkoloških bolnikih pogosto opažamo, da so potrti, bojijo se vrnitve domov, bojijo se kako jih bo sprejel partner, otroci, svojci, sode­ lavci. Bojijo se odvisnosti od drugih, imajo občutek manjvrednosti, strah jih je razmiš\jati o prihodnosti. Naš cilj je, da jim pomagamo prebroditi začetno krizo in jih pritegnemo k zdravljenju. Zato se z njimi odkrito pogo­ va1jamo o vseh strahovih in jim pon1agamo pri pogovorih s partne1ji. 87 Literatura: 1. Uršič H. Pooperativna zdravstvena nec1,;a bolnice z rakom dojke. In: Skela Savič B, Velepič M, eds. Dojka - okras ženske in njena bolečina. 23. strokovni seminar iz onkolo,1,;ije in onkološke zdravstvene nege za medicinske sestre. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester v onkologiji pri Zbornici zdravstvene nege Slovenije, 1998: 46-52. 2. Uršič H. Specifičnosti zdravstvene nege onkološkega kiruršk eg a bolnika. In: Papler N, ed. Zbornik semina1ja, Laško. Ljubljana: Sekcija operacijskih medicinskih sester 1996: 41- 7. 3. Rebevšek M. Predoperativna in pooperativna nega onkološkega kirurškega bolnika. In: Velepič M, Bostič Pavlovič], eds. Zbornik predavanj s področja onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut 1995, 78-97. 4. Ivanuša A, Železnik D. Osnove zdravstvene n eg e kiruršk eg a bolnika. Maribor: Visoka šola za zdravstvo, 2000. 5. Salter M, cel. Spremenjena telesna podoba: vloga medicinske sestre. Ljubljana: DZS, 1992. 6. Burke CC. Surgical treatment. In: Miaskovski C, Buchsel P, eds. Oncology nursin,1,;: assessment and clinical care. St.Louis: Mosby, 1999: 29-58. 7. Buchsel PC, Ncvidjon B, Corbett T Nursing management across the continuum of care. In: 88 Miaskovski C, Buchsel P, ecls. Oncology nursin,1,;: assessment ancl clinical care. St.Louis: Mosby, 1999: 343-57. ZDRAVSTVENA NEGA STOMIRANIH BOLNIKOV Helena Uršič UVOD Nekatera rakava obolenja pa tudi nekatere druge bolezni zahtevajo operativni poseg, katerega posledica je nezmožnost dihanja, hranjenja in izločanja po naravni poti. Te pomembne življenjske aktivnosti (funkcije) opravljajo po novi poti, ki jo napravi zdravnik z operativnim posegom, in se imenuje stoma. Stoma je umetno napravljena odprtina na koži in se imenuje po cevastem organu, iz katerega izhaja. Po funkciji ločimo dihalne, hranilne in izločalne stome. Izločalne so urinske in črevesne. Po trajanju so stome začasne in stalne, po obliki pa so enocevne in dvocevne. Pri onkološkem bolniku moramo napra­ viti dihalno stomo, kadar bolnik zaradi tum01ja ne more dihati po naravni poti. Kadar se ne more ali ne sme hraniti skozi usta,je treba napraviti hranilno stomo. Pri bolnikih z rakom je nujno narediti izločalno stomo, kadar tumor ovira nor­ malno izločanje urina in blata ali pa so črevesne stome začasne pri odstranitvi dela črevesja skupaj s tumorjem in opravlja stoma nalogo varovanja anastomoze. Pri nekaterih bolnikih z rakom napravijo stomo paliativno zaradi pozno odkrite bolezni ali zaradi ponovitve bolezni, ki je vzrok za zaporo črevesja (ileus). Cilji zdravstvene nege pri vseh stomah: 1. Bolnik bo v okviru svojih zmožnosti sprejel stomo telesno in čustveno. 2. Bolniku in partne1ju bomo pomagali, da bosta čim lažje sprejela novo podobo. 3. Bolnika in partnerja bomo naučili pravilne nege stome pred odhodom v domačo oskrbo. 4. Bolniku bomo omogočili odkrit pogovor z zdravnikom glede samopo­ dobe in morebitnih spolnih motenj. Aktivnosti zdravstvene nege za dosego ciljev : 1. Predoperativen pogovor med bolnikom in medicinsko sestro, ki po možnosti vključuje tudi partne1ja oziroma sorodnike. Helena Uršič, VMS, ET, Onkološki inštitut Ljublana 89 2. Na bolnikovo željo pred operacijo omogočimo tudi srečanje z dobro rehabilitiranim ston1istom. 3. Bolnika začnemo glede na njegove fizične in psihične sposobnosti vključevati v aktivno nego stome in mu damo psihično podporo. 4. Bolnika naučimo samostojne nege stome. 5. Bolniku omogočimo tudi pogovor s psihoonkologom. 6. Bolniku posred ujemo informacije glede nabave pripomočkov za nego stome. l. DIHALNE STOME Dihalna stoma se imenuje traheostoma. Vzroki, ki privedejo do formiranja traheostome, so bolezni centralnega živčnega sistema (dolga komatozna stanja), infekcije, tumorji v ustni votlini, na jeziku in v grlu. Traheostoma je lahko napravljena z laringoto­ mijo, pri kateri je normalna dihalna pot še ohranjena ali pri laringektomiji, pri kateri je grlo izrezano in sta dihalna in požiralna pot popolnoma ločeni. Dihanje skozi traheostomo je za bolnika popolnoma nov način dihanja. Pri tem ne sodeluje več nosna votlina in zrak prihaja skozi traheostomo v pljuča neočiščen, nenavlažen in neprilagojen telesni temperaturi. Zdravstvena nega bolnika s traheostomo Bolnik ima v traheostomo vstavljeno dihalno cevko oziroma kanilo. Pri zdravstveni negi bolnika s traheostomo moramo poudariti naslednje dejavnike: 90 skrb za dobro prehodnost kanile, ki jo dosežemo z aspiriranjem sluzi in s spodbujanjem bolnika k izkašljevanju; skrb za nego kože ob traheostomi, ki je zaradi izločkov in vlažnosti pod kanilo in največkrat zaradi obsevanja bolj izpostavljena vnetjem in poškodbam. Kožo ob traheostomi v bolnišnici čistimo s fiziološko ali z Ringerjevo raztopino. Kožo dobro osušimo in namestimo nelepljiv obliž za zaščito kože ob stomi. Pri obsevanih bolnikih kožo ob stomi po obsevanju namažemo z zaščitno kremo (15% olivno olje v borogalu); paziti moran10, da kanila ne izpade oziroma, da je ne izvlečemo pri aspiraciji; skrbimo za ugodno mikroklimo v bolnikovem okolju. Najbolj pogosti zap leti pri zdravstveni negi bolnika s traheostom o: mašitev kanile z izločkom ali strdkom zaradi izsušenosti in neredne ali grobe aspiracije izločka iz traheje (kanile); okvara sluzni ce, katere posledica je stenoza zaradi trertja kanile ob steno traheje. poškodovana koža ob traheostomi zaradi zamakanja izločka iz traheje; motena samopodoba bolnika; težave pri komuniciranju. II. HRANILNE STOME Hranilni stomi sta gastrostoma in JeJunostoma. Gastrostomo napravi zdravnik z opcrativnirn posegom, pri katerem steno želodca našije na trebušno steno in skozi trebušno in želodčno steno vstavi gastrostomsko cevko. Pri jejunostomije prišito tanko črevo na trebušno steno in bolnika hranimo po jejunostomski cevki (katetru). Vzrok za hranjenje po hranilni stomi so bolezenske spremembe na požiral­ niku in želod cu, ki onemogočajo normalno prehranjevanje. Namen enteralnega hranjenja je: vnos hrane za metabolične potrebe organizma; prisotnost hrane v prebavnem traktu vspodbuja peristaltiko; hrana ščiti bolnikovo črevesno sluznico pred prodorom bakterij (sepso). ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HRANILNO STOMO Bistvene aktivnosti ZN pri bolnikih, ki se hranijo po hranilni stomi, so: skrb za dobro prehodnost hranilne cevke in ugotavljanje pravilnega položaja pred vsakim hranjenjem; 91 pred hranjenjem moramo bolnika namestiti v polsedeč položaj; med hranjenjem moramo bolnika opazovati; po vsakem hranjenju moramo cevko sprati z vodo ali nesladkanim čajem; kožo ob hranilni cevki moramo vzdrževati čisto in suho. Kožo ob hranilni stomi čistimo s fiziološko ali z Ringerjevo raztopino. Na dobro osušeno kožo namestimo prerezan zloženec in ga pritrdimo z lepilnim trakom. Kadar je koža ob stomi prizadeta, je način čiščenja enak, le po posvetu z zdravnikom namestimo ustrezen obliž, ki ga izberemo glede na vzrok in stopnjo poškodbe kože. Najbolj pogosti zapleti pri hranjenju po stomi : hranilne cevka izpade, ker ni bila ustrezno pritrjena; zamašitev hranilne cevke zaradi neprimerne hrane ali neustrezne oskrbe hranilne stome; zamakanje hrane ob cevki zaradi preobilnega obroka; vneta koža ob hranilni cevki zaradi zatekanja hrane; refluks hrane iz želodca v požiralnik zaradi neustreznega položaja bolnika med hranjenjem in po njem;. aspiracija hrane zaradi refluksa; driske po hranjenju zaradi neustrezne hrane ali zaradi okvare črevesne sluznice zaradi specifičnega onkološkega zdravljenja. III. IZLOČALNE STOME Izločalne ( derivacijske) stome so urinske in črevesne. Ob vseh teh stomah opazimo nekatere skupne težave: nenadzorovano izločanje bolj ali manj tekoče vsebine in s tem povezane težave zaradi draženja okoliške kože, težave pri zbiranju izločene vsebine, ki je praviloma tudi neprijetnega vonja. Pogoj za dobro delovanje in lahko nego je pravilno oblikovana stoma na tis­ tem mestu na trebušni steni, ki je dobro pregledno in lahko dosegljivo za nego, brez kožnih gub ali brazgotin (7-385). Urostoma je izločalna ston1a na desni spodnji steni trebuha skozi katero telo izloča urin. 92 Vzroki za izpeljavo urina na trebuh so rak na mehurju, rak na sečnici, urin­ ske fistule in stenoze sečevodov. Zdravstvena nega bolnika z urostomo urostoma izloči vsakih nekaj sekund nekaj kapljic urina, zato je najbolj primerno, če menjamo zbiralno vrečko zjutraj, ko je urina najmanj; kožo ob urostomi čistimo z mlačno tekočo vodo in nevtralnim milom, speremo z mlačno vodo in kožo osušimo; na suho kožo namestimo novo vrečko oziroma kožno podlogo z odpr­ tino v velikosti stome; urostomske vrečke so lahko enodelne ali dvodelne, vse imajo nepov­ ratno zaklopko, ki preprečuje vračanje urina nazaj proti stomi. Najbolj pogosti problemi pri ZN bolnika z urostomo : prizadeta koža okoli stome zaradi neustrezno nameščene kožne podloge (prevelika odprtina); moteno izločanje urina zaradi sluzi in premalo zaužite tekočine; bolečina okoli stome zaradi prizadete kože. Koža ob stomi je lahko pri­ zadeta zaradi nepravilne velikosti odprtine na kožni podlogi (preveč izrezana) in urin draži kožo. Drugi vzrok za prizadeto kožo je lahko pre­ tirano čiščenje ali prepogosto menjavanje vrečke. Koža ob stomije lahko prizadeta tudi zaradi vnetja dlačnih mešičkov ali alergije na pripomoček; moten urin z močnim vonjem zaradi premalo zaužite tekočine (infekt); motena samopodoba bolnika; Črevesne izločalne stome Črevesna izločalna stomaje kirurško oblikovana odprtina črevesa inje izpe­ ljana skozi trebušno steno na površino trebuha. Glede na del črevesa, na katerem je stoma napravljena, ločimo : ileostomo, cekostomo, transver­ zostomo, descendentno kolostomo in sigmostomo. Zdravstvena nega bolnika z ileostomo Ileostoma je stoma, ki je napravljena na tankem črevesu. Ima obliko cuclja, ki visi 2-2,5 cm nad kožo, spodaj na desni strani trebuha. 93 Bolezni, zaradi katerih kirurg napravi ileostomo, so ulcerozni kolitis, Chronova bolezen, družinska polipoza, pri onkoloških bolnikih pa je naj­ pogostejša diagnoza rak debelega črevesa in danke. Pri teh bolnikih med operacijo odstranijo del obolelega črevesa in napravijo ileostomo, ki oprav­ lja nalogo varovanja anastomoze in je začasna. Ileostoma nenehno izloča tekoče blato, ki ima še aktivne encime, ti pa dražijo kožo in jo lahko poškodujejo. Na dan bolnik izloči 500-800 ml blata. Za nego ileostome uporabljamo enodelne ali dvodelne vrečke z odpr­ tim dnorn. Najbolj pogosti problemi ZN pri bolnikih z ileostomo : pomanjkanje telesnih tekočin zaradi premalo zaužite tekočine glede na količino izločka po ileostomi; poškodovana koža okoli ileostome zaradi neustrezno nameščenega pri­ pomočka in jedkosti izločka; neprijeten vonj zaradi uživanja nekaterih živil Gajca, čebula, fižol, zelje ... ); n1otena samopodoba bolnika. Zdravstvena nega bolnika s kolostomo Sigmoidna kolostoma je črevesna stoma, ki je oblikovana na zadnjem delu debelega črevesa ( colon). Medicinska diagnoza, ki je vzrok za nujnost take operacije je rak na danki (rectum) in rak na zadnjiku (anus). Kadar pri operaciji odstranijo danko in zadnjik, je ta stoma dokončna (terminalna). Naloga debelega črevesa je vsrkavanje tekočine in glede na to je v začetku po operaciji blato po kolostomi tekoče in kašasto. Pozneje se telo prilagodi na krajšo pot blata in ima bolnik po 4-6 tednih že formirano stolico. Bolniki, ki imajo stalno si gm oidno stomo, se lahko samoklistirajo (irigirajo). To jim omogoča, da lahko znova sami nadzorujejo odvajanje blata. S samoklistiranjem, ki ga izvajajo vedno ob istem času, dosežejo, da naslednjih 12 ur ni izločanja plinov in da se blato ne izloča 24 ur. Po irigaciji si bolnik namesti na stomo le mini vrečko ali enterostomalni čep. Tak način izpraznjevanja črevesja je zelo ugoden za aktivne in zaposlene ljudi. Poudariti moramo, da pri vseh bolnikih s stalno si gm oidno stomo irigiranje ni primemo, o indikacijah oziroma kontraindikacijah vedno odloča pristojni zdravnik. 94 Najbolj pogosti problemi ZN pri bolniku s kolostomo Psihična prizadetost zaradi spremenjene telesne podobe. Zaskrbljenost bolnika zaradi strahu, da se ne bo naučil samooskrbe (nege stome). Zaskrbljenost bolnika zaradi negotovosti glede partnerjevega sprejetja njegove drugačnosti. Seksualne motnje zaradi operacije in psihičnih dejavnikov. Težave z nego kože ob stomi zaradi neustrezno nameščenega pri­ pomočka. rv. REHABILITACIJA RAKAVIH BOLNIKOV S STOMO Rehabilitacija je sestavni del zdravljenja. Bolniku skuša pomagati, da bi znova dosegel kar najvišjo mogočo stopnjo telesne, duševne, socialne in delovne usposobljenosti. Rehabilitacijo rakavih bolnikov s stomo izvajarno le v obliki timskega sodelovanja zdravstvenega tima, ki vključuje zdravnike, medicinske sestre, enterostomalnega terapevta in socialnega delavca. Za bolnika je že sama diagnoza rak hud stres, kadar pa je potrebna še operacija, ki pušča trajno invalidnost, je bolnikova stiska še večja. Bolnik preživlja vse stopnje, ki spremljajo sprejetje bolezni in novo telesno podobo. Te stopnje so (po dr.Kuebler-Rossovi) zanikanje, jeza, pogajanje, depresija, sprejetje. Pri bolnikih, ki težje sprejemajo bolezen in novo telesno podobo, pristojni zdravnik vključi v zdravljenje tudi psihoonkologa in psihologa. Rehabilitacija rakavega bolnika s stomo se začne že pred operacijo. Zdravnik bolnika seznani z medicinsko diagnozo rak in operativnim pose­ gom, pri katerem bo treba napraviti stomo. Za dobro rehabilitacijo bolni­ kov s stomo je zelo pomemben sam operativni poseg in pred tem dobro izbrano mesto stome. Za mesto stome se skupaj odločita kirurg in medicin­ ska sestra-enterostomalni terapevt. S tem se po operaciji izognemo more­ bitnim težavam pri negi stome in namescanju pripomočkov. Enterostomalni terapevt že pred operacijo bolnika seznani s pripomočki, ki jih bo potreboval pri negovanju stome, in mu priskrbi tudi pisna navodila o življenju s stomo. Bolniku ponudimo tudi možnost pogovora z dobro reha­ bilitiranim stomistom, ki ima certifikat za prostovoljno delo. Ker vemo, da karcinom poseže tudi v družino, moramo prisluhniti svojcern, jih razumeti in tudi pornagati, ker bodo le tako lahko bolniku dali čustveno in fizično 95 podporo tudi po operaciji, vse do popolne rehabilitacije. Enterostomalni terapevt spremlja bolnika po operaciji do odpusta domov. Takoj po operaciji bolnik opazuje medicinsko sestro pri negovanju stome, pozneje pa ga s pozitivnim pristopom motiviramo, da se začne tudi sam aktivno vključevati v nego stome do popolne samooskrbe. Redki so bolniki, ki tega ne zmorejo. To so stari ljudje, fizično oslabeli, invalidi ali otroci. V teh primerih je še bolj zaželeno in potrebno da tudi svojce naučimo nege stome. Pomemben del rehabilitacije bolnikov z izločalno stomo je spolna rehabilitacija. Tudi če bolnik o tej tematiki ne sprašuje (po navadi je tako), moramo upoštevati da človeka v obdobju spolne aktivnosti ravno ta vprašanja globoko prizadenejo. Bolniki s stomo se lahko tudi športno udejstvujejo. Izogibati se morajo gro­ bim športom, bolniki s traheostomo pa se ne smejo kopati v bazenu ali morju, razen če imajo nameščeno ustrezno kanilo (preprečuje vhod vode v sapnik). Pred odpustom domov dobi bolnik naročilnico za ortopedske pri­ pomočke, ki jih dobi brezplačno v ortopedskih trgovinah. Zaradi nadaljeva­ nja zdravstvene nege in bolnikove varnosti moramo ustno in pisno obvestiti patronažno sestro o bolnikovem prihodu domov in o njegovih zdravstvenih potrebah. Pomemben dejavnik pri rehabilitaciji bolnikov s stomami je nji­ hova samoorganiziranost. Vključujejo se v društva, ki jim pomagajo, da se otresejo občutka izločenosti. Bolnikom dajejo potrebno samozavest, jim omogočajo medsebojne stike in izmenjavo izkušenj. Društva sama zajemajo tolikšen del populacije, da dobi bolnik občutek, da je v družbi sprejet. ZAKLJUČEK V prispevku o zdravstveni negi stomiranih bolnikov z rakom so zajete vse vrste stom, zdravstveni problemi, ki privedejo do operativnega posega pri katerem napravijo stomo, specifične značilnosti posameznih stom in skupne lastnosti. Velik poudarek je na rehabilitaciji bolnikov s stomo. Ne smemo mimo dejstva, da naš bolnik ni le bolnik s stomo, ampak ima tudi največkrat medicinsko diagnozo rak. Zaradi vsega opisanega morajo biti ti bolniki deležni strokovne, tenkočutne in človeške obravnave, kajti le s takim pristopom se bo bolnik kljub drugačnosti počutil sprejetega in se mu bo povrnilo samospoštovanje, ki je bistveno za popolno rehabilitacijo. 96 Viri in literatura : 1. Convatec. Urostoma, ileostoma, kolostoma -kaj je to? Ljubljana: Nega d.o.o. - posvetovalnica za stomiste in izdaja pripomočkov. 2. Fras AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994. 3. Klemenc D. Živeti s stomo. Ljubljana: Coloplast - Sanolabo1; 1996. 4. Košorok P Živeti sproščeno: učbenik za bolnike z izpeljanim črevesom, njihove svojce in nego­ valce. Ljubljana: Društvo ILCO Slovenija, 1993. 5. Miaskowski C, Buchsel P Oncol ogy nursing: assessment and clinical carc. St. Louis: Mosby, 1999. 6. Salter M, ed. Spremenjena telesna podoba: vloga medicinske sestre, Ljubljana: DZS, 1992. 7. Smerkolj V, ed. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995. 8. Strojin M. Celostna rehabilitacija bolnika s stomo. In: Bostič-Pavlovič ], Koblar O, Vel ep ič M. Rak na črevesju. 15. izobraževalni dnevi iz onkologije za medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1994: 62-6. 9. Vegelj Pirc M, Radonjič Miholič V Psihoonkologija in rehabilitacija. Zbornik predavanj s področja onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1995: 198-214. 10. Zima M. Vlo L ' ZASCITI PRED SEVANJEM Gabrijel Fabjančič 1. VIRI SEVANJA V MEDICINI Glede na problerne zaščite pred sevanjem lahko delimo vire sevanja v medicini na: vire, ki sevajo samo med obratovanjem naprave ( diagnostični rentgen­ ski aparati, terapevtski rentgenski aparati, pospeševalniki) in - vire, ki v doloi:enem časovnem razdobju sevajo neprekinjeno. Slednje delimo na zaprte in odprte vire. 1.1. Zaprti viri sevanja so radioaktivni materiali, ki so stalno z vseh strani obdani s tesno, trdno, neaktivno prevleko, ki pri normalnih pogojih upo­ rabe zanesljivo preprečuje izstop radioaktivne snovi. Uporabljamo jih kot vire sevanja v teleterapevtskih obsevalnih napravah (Co-60 ali 137, začetne aktivnosti velikostnega reda 400 TBq - 10000 Ci) in v brahiradioterapiji za površinsko, intrakavitamo in intersticialno aplika­ cijo. V uporabi so radijske igle in celice (Ra-226), cezijeve celice (Cs-137), očesni aplikatorji (Ru-106, Sr-90), različni merilni standardi itd. Med zaprte vire sevanja prištevamo tudi tiste radioaktivne predmete, ki so v trdnem stanju in so toliko kompaktni, da ob normalni uporabi ne odda­ jajo radioaktivne snovi, n.pr. iridijeva žica (Ir-192). Oboje uporabljamo za različne implantacije. 1.2. Odprti viri sevanja Odprti viri sevanja so radioaktivne snovi v trdnem, tekočem ali plinastem stanju, ki jih moramo pred uporabo razdeljevati, meriti, tehtati in izvajati druge n1anipulacije, pri katerih obstaja nevarnost, da del radioaktivne snovi nekontrolirano preide v delovno ali splošno življenjsko okolje človeka. Prof Gabrijel Fabjančič, Ljubljana 165 Ob delu z odprtimi viri sevanja · torej stalno prisotna nevarnost radioak­ tivne kontaminacije. 2. ZAŠČITA PRED SEVANJEM Namen zaščite pred sevanjem je ta, da ob uporabi ustreznih sredstev in ukrepov osebje pri delu z viri sevanja prejme čim manjše doze žarkovja. Pri vsakem z viri sevanja moramo upoštevati tri osnovna načela zaščite: Čim krajši je čas obsevanja, tem manjša bo prejeta doza žarkovja. Zato delamo z virom sevanja samo toliko časa, kolikor je nujno potrebno. Kratek čas ravnar0a z virom sevanja dosežemo tudi s tem, da vnaprej skrbno premislimo in načrtujemo potek dela z virom sevanja ter pripra­ vimo vse potrebne pripomočke Čim večja je oddaljenost od vira sevanja, tem manjša · njegova inten­ ziteta. Virov sevanja ne prijemamo z golo roko, ampak uporabljajmo ustrezna prijemala in manipulat01je Čim debelejši in gostejši je zaščitni zaslon, tem manjši intenziteti žarkovja bomo izpostavljeni. pri delu z viri sevanja uporabljajmo zaščitne zaslone in osebna zaščitna sredstva. 2.2. Zaščita pred žarkovjem alfa Delci alfa so jedra helijevih atomov z vrstnim številom Z=2 in mesnim številom A=4. Doseg delca alfa v zraku znaša nekaj centimetrov, v trdnih snoveh pa nekaj tisočink do nekaj stotink milimetra. Zaradi majhnega dosega je pri delu z zaprtimi sevalci alfa zadosten zaščitni ukrep primerna oddaljenost (več kot l dm). 2.3. Zaščita pred žarkovjem beta Delci beta so negativno nabiti elektroni. Pri prehodu skozi snov delci beta izgubljajo svojo energijo zaradi ionizacije atomov snovi in zaradi ustva1ja­ nja zavornega žarkovja. Maksimalni doseg delcev beta je približno sorazme­ ren z njihovo energijo in znaša v zraku nekaj metrov, v lažjih materialih (aluminij, steklo) nekaj milimetrov, v gostejših materialih ( svinec, zlato) pa 166 nekaj desetink n1i limetra. V praksi ne uporabljan10 zaščitnih zaslonov pri kratkotrajnih rnanipulacijah s sevalci žarkovja beta, če njihova aktivnost ne presega 10 mCi. Za daljše čase in za večje aktivnosti pa je zaščita potrebna. Za zaščito pred žarkovjem beta uporabljamo materiale z manjšim vrstnim številom Pri vtsokih energijah žarkovja beta moramo upoštevati tudi potrebo po zaščiti pred zavornim žarkovjem. 2.4. Zaščita pred žarkovjem gama in rentgenskim žarkovjem Žarki gama in rentgenski žarki niso materialni delci, ampak energija v obliki elektromagnetnega valovanja. Imenujemo jih tudi fotoni ali kvanti elektro­ magnetnega valovanja. Prehod fotonov 5kozi snov se bistveno razlikuje od prehoda material­ nih delcev. V tem primer u do interakcije med materijo in fotoni. Pri interakciji fotonov z energijami med 10 keV in 5 MeV prihaja do naslednjih pojavov: fotoefekt (prevladuje pri energijah fotonov med 10 keV in 100 keV) Comptonov efekt (prevladuje pri energijah med 100 keV in 1,022 Mev) tvorba parov elektron-pozitron (nastopa pri energijah, večjih od 1,022 Me V). V praksi se največ ukvarjamo z zaščito pred žarkovjem gama, ki pri prehodu skozi snov nima končnega dosega. Če v snop žarkovja gama postavimo zaslon iz nekega materiala, bo intenziteta snopa po izstopu iz zaslona oslabljena. ABSORPCIJA ŽARKOV X IN GAMA V SNOVEH V praksi se absorpcija žarkovja gama in rentgenskega žarkovja podaja z raz­ polovno debelino (d1/2), to je debelina materiala, ki oslabi intenziteto žarkovja določene energije na polovico. Razpolovna debelina posameznega materiala je močno odvisna od energije žarkovja in od vrstnega števila Z ter od gostote materiala. 167 V praksi se za izvajanje tehničnih zaščitnih ukrepov uporablja največkrat svinec (Z = 82) in baritni beton, za izdelavo osebnih zaščitnih sredstev pa svinčena guma, svinčeno steklo in razne svinčene plastike. Pri osebnih zaščitnih sredstvih je pomemben podatek "ekvivalent debeline svinca". Pri zaščitnih predpasnikih in rokavicah, jih običajno najdemo v trgovinah,je ekvivalent debeline svinca 0,2 5 do 0,5 mm, pri zaščitnih očalih iz svinčenega stekla pa do l mm. Pb. Omenjena zaščitna sredstva uporab­ ljamo pri delu z viri, ki sevajo žarkovje energije do 15 0 keV (rentgensko žarkovje, žarkovje radioizotopa Tc-99m). Večina radioizotopov, ki jih upo­ rabljamo v diagnostiki in terapiji, oddaja žarkovje z energijami od 140 keV do 1,3 MeV pri teh ,:.:nergijah žarkovja pa običajni zaščitni predpasniki in rokavice absorbirajo komaj še kakšen odstotek vpadlega žarkovja. Zato pri delu z radioaktivnimi izotopi ne uporabljamo zaščitnih predpasni­ kov in rokavic iz svinčene gume. Uporabljamo pa svinčene kontejnc1je in različne sefe za shranjevanje radioizotopov, zaščitna ohišja (n.pr. pri teleterapevtskih obsevalnih napravha), fiksne in premične zaščitne zaslone, različen pribor (prenosne kontejnerje, ščitnike za injekcijske brizgalke, prijemala, manipulat01je itd.). 2.5. Zaščita pred nevtronskim žarkovjem V zdravstvenih ustanovah le redko srečujemo vire sevanja, pri katerih nastopajo nevtroni. Navajamo samo en pri obsevanju na linearnem pospeševalniku z žarkovjem energij nad 12 MeV pride do sproščanja nev­ tronov zaradi jedrskih reakcij. Zaščitni ukrepi pred nevtronskim žarkovjem so: 168 zaviranje hitrih nevtronov v plasteh parafina, vode ali plastičnih mas, absorpcija počasnih nevtronov v plasteh kadmija ali bora, absorpcija žarkovja gama, ki nastane ob jedrski reakciji (n, g). 2.6. Zaščita delu z odprtimi Odprte radioaktivne snovi moramo pred uporabo razdeljevati, razredčevati, meriti, tehtati itd. Pri teh manipulacijah lahko pride ne samo do zunanjega obsevanja osebja, ampak tudi do inkorporacije teh snovi prek prebavnih ali dihalnih poti in tudi prek kože. Obstajajo možnosti, da se radioaktivne snovi nahajajo v delovnem okolju v obliki plina, aerosola, pa tudi v tekoči ali trdni obliki. Ukrepi zaščite pred sevanji, ki jih najpogosteje uporabljamo pri delu z odprtimi viri sevanja, so: uporaba osnovnih načel zaščite pred sevanji hermetizacija opreme, zato da bi izolirali procese, ki lahko postanejo viri razši1janja radioaktivnih snovi, organizacijski zaščitni ukrepi, uporaba osebnih zaščitnih sredstev (respiratorji, zaščitne maske, zaščitna obleka, zaščitna obutev in rokavice za enkratno uporabo, različen pribor in oprema), spoštovanje pravil osebne higiene, radiološka in medicinska kontrola, vzgoja in pouk osebja. 2.7. Kontaminacija Osnovna nevarnost, k:ijo predstavljajo odprti viri sevanj,je stalna možnost kon­ taminacije. Radioaktivna kontaminacija je nezaželena prisotnost radioaktivnih snovi v količinah, kj so lahko škodljive za ljudi. Po drugi strani lahko kontami­ nacija negativno vpliva na natančnost eksperimentov in meritev. Lahko pride do kontaminacije delovnih in drugih površin, obleke in kože osebja ter živil, pa tudi do notranje kontaminacije z inkorporiranjem radioaktivne snovi. Učinek inkorporiranih radioaktivnih snovi na organizem je odvisen od porazdelitve teh snovi na posamezne organe, od njihove občutljivosti za žarkovje in od reakcije celotnega organizma na motnje v delovanju posameznih organov. Vsi predmeti, so v neposrednem dotiku z radioaktivnim materialom, postanejo aktivni zaradi površinske absorpcije ali zaradi por in brazd, v kate­ rih se zadržujejo delci kontaminanta. Stopnja kontaminacije je lahko tako velika, da intenziteta žarkovja na kontaminiranih površinah predstavlja resno nevarnost za zaposleno osebje. 169 Kontaminacija je tem nevarna, čim večja je količina raztresenega čim večja je njegova radiotoksičnost in čim daljša jerazpolovna doba kontaminanta. 2.8. Dekontaminacija Dekontaminacija površin je odstranjevanje radioaktivnih materialov s površin. Izvajanje dekontaminacije zahteva v praksi resno znanje, tako pri izbiranju metode kot · ocenjevanju ekonomskih momentov. Zato oprav­ ljajo dekontaminacijo v vsakem resnejšem primeru specializirane ekipe. Dekontaminactjo izv;tjamo po naslednjih postopkih: pranje z vodo, pranje z detergenti, ionska izmenjava (Večina povrsm absorbira )z raztopine katione. Ta pojav uporabimo pri dekontaminaciji. Ce je na primer kontami­ nant radioaktivni stroncij, ga lahko zamenjamo z neaktivnim kalcijem, če izpiramo površino z raztopino, ki vsebuje kalcijeve ione.), obdelava površin s kislinami lugi, obdelava površin z organskimi topili, mehanska obdelava in odstranjevanje gornje plasti. 2.9. Pacient z vstavijenimi radioizotopi, kot vir sevanja V praksi pogosto slišimo vprašanjc: Ali pacient končanem diagnostičnem ali terapevtskem obsevanju z rentgenskim aparatom ali s teleterapevtsko obsevalno napravo še seva in koliko časa? Odgovorimo lahko, da tak pacient po končani ekspoziciji ne seva več, ker se vsi elementarni akti medsebojnega učinkovanja med žarkovjem in snovjo odigravajo v miljardinkah sekunde. Seva samo pacient, ki ima inkorporirane zaprte ali odprte radioizotope. Zaprte radioizotope po končanem obsevanju odstranimo in spravimo v trezor. Potem pacient ne seva več. Če pa ima pacient vstavljen odprt radioizotop, seva še nekaj ur, dni ali ted­ nov - odvisno od vrste diagnostičnega terapevtskega posega. V tem času 170 radioaktivna snov delon,a razpade v neaktivno snov, deloma pa se izloči s telesnimi izločki. Razume se, da tudi aktivnost v izločkih razpade po zakonu o radioaktivnem razpadu. Aktivnosti, ki ostane v pacientu po opravljenem radioizotopnem diagno­ stičnem ali terapevtskem posegu, imenujemo rezidualna aktivnost ali retenca. Rezidualna aktivnost s časom pada, zaradi razpada in zaradi izločanja radioaktivne snovi. V prven1 približku lahko rezidualno aktivnost ocenimo po zakonu o radioaktivnem razpadu, pri čemer upoštevamo izločanje radioizotopa, in to tako, da upoštevamo namesto fizikalne razpol­ ovne dobe efektivno razpolovno dobo. Po diagnostičnem posegu sme pacient zapustiti bolnišnico, ker so aplicirane doze relativno maJhne. Izotopa 18 in Tc-99m imata tudi tako kratko raz­ polovno dobo, da pade rezidualna aktivnost že v nekaj urah na nemerljivo vrednost. Izotopi Ga-67, Sr-89 in J-131 imajo sicer daljše razpolovne dobe, aplicirane doze pa so manjše. Po terapevtskem posegu rn.ora pacient - zaradi velike prejete doze radioizo­ topa - ostati nekaj dni na posebnem oddelku bolnišnice, kjer ne sme spre­ jemati obiskov, neguje pa ga posebej za to usposobljeno osebje. Ta oddelek sme zapustiti šele potem, ko pri njem rezidualna aktivnost pade na predpi­ sano vrednost: za J-131 0,55 GBq (15 mCi) 3,2 mr/h V praksi določamo čas, ko smemo pacienta odpustiti s posebnega oddelka, prav z meritvijo intenzitete žarkovja v razdalji 1 m. Ob odhodu v domačo nego izročimo pacientu pismena navodila o najnuj­ nejših ukrepih. V teku prvih dveh dni po oralni aplikaciji terapevtske doze J-131 pacient intenzivno izloča radioizotop z urinom. Izloči ga od 70 do skoraj 100%. Preostanek ( ca. 30 % ) radioizotopa se zbere v ščitnici in jo notranje obseva. Po dveh dneh, ko pade koncentracijaJ-131 v krvi na nižje vrednosti, začne ščitnica v n,anjši meri oddajati jod, ki se v naslednjih dneh še vedno malen­ kostno izloča z urinom. V prvem približku pa lahko ocenimo padanje rezi­ dualne aktivnosti v naslednjih dneh, če pri izračunu razpada upoštevamo samo fizikalno razpolovno dobo akumuliranega joda. 171 Iz povedanega izhajajo pravila, jih moramo upoštevati, kadar imamo opravka s pacientom, ki je prejel odprt radioizotop: Prvi dan po aplikaciji diagnostičnih doz radioizotopov se izogibamo dolgotrajnešemu stiku s pacientom; nego in preiskave omejimo na naj­ nujnejše. V času treh dni po preiskavah z Ga-67 naj pacient ne bi bil podvržen kirurškim posegom, če to ni nujno potrebno. Po aplikaciji terapevtske doze J-131 pacienta odpustimo s posebnega oddelka bolnišnice šele potem, ko pade rezidualna aktivnost na predpi­ sano vrednost (15 ml). To se zgodi po približno 3 do 10 dneh. Po odpu­ stu s posebnega oddelka bolnišnice je pacient še vedno aktiven, vendar v domači negi zadošča, če se drži navodil, ki jih je prejel ob odpustu. Pacienta ne tretiramo več kot aktivnega, ko pade njegova rezidualna aktivnost pod 1 mCi. To traja pri aplikaciji pri aplikacijiJ-131 od 8 do 40 dni ( odvisno od količine J-131, ki se je nakopičil v ščitnici). NAVODILA PACIENTOM, KI SO PREJELI TERAPEVTSKO KOLIČINO J-131 Dobili ste zdravilno količino radioaktivnega joda. Radioaktivni jod se hitro nakopiči v ščitnici, vendar pa se izloča tudi s slino in z urinom. Količina radiojoda v vašem telesu pa ni tolikšna , da bi vas morali zadrževati v bolnišnici. Da bi preprečili nepotrebno izpostavljenost vaše družine, predvsem otrok in nosečnic vsakršnemu radioaktivnemu sevanju, priporočamo, da še en teden ne spite skupaj z otroki in nosečnicami, jih ne pestujete oziroma ne poljubljate. Po jedi splaknite svoj jedilni pribor pod tekočo vodo še preden ga pomijete skupaj z ostalo posodo. Po opravljeni potrebi straniščno školjko splaknite z vodo in si vsakokrat skrbno umijte roke. 172 FIZIKALNA TERAPIJA IN REHABILITACIJA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA Edita Rotner Fizikalna terapija in rehabilitacija je veja v procesu zdravljenja onkološkega bol­ nika, ki s pomočjo metod gibalne terapije in fizikalnih energij vzdržuje, vzpo­ stavlja ali izboljšuje njegove psihofizične sposobnosti in zmogljivosti. V procesu zdravljenja je nepogrešljiva in se tesno prepleta z ostalimi procesi zdravljenja. Fizioterapevt mora sprotno in skrbno ocenjevati bolnikovo stanje in temu primerno prilagajati fizioterapevtski program. Fizioterapevtske metode in tehnike, ki jih izvajamo pri onkološkem bol­ niku, so: I. kinezioterapija II. respiratorna terapija III. elektroterap�j a Iv. limfna drenaža l. KINEZIOTERAPIJA To vrsto terapije lahko preprosto opišemo kot terapijo z gibanjem. Znotraj tega pa razlikujemo aktivne vaje, asistirane vaje in pasivno razgibavanje, posedanje, vstajanje in hojo. Kdaj in na kakšen način bomo bolnika razgibavali (mobilizirali), indicira zdravnik. Metodo pa glede na bolnika izbere fizioterapevt. Aktivne vaje so vaje, ki jih izvaja bolnik sam s kontrakcijo svojih mišic in s svojo voljo. Vaje morajo biti pravilno dozirane in pravilno izvedene. Cilji aktivnih vaj so pridobivanje oziroma ohranjanje mišične moči in vzdržlji­ vosti, obseg gibljivosti, koordinacije in splošne kondicije. Asistirane vaje prav tako temeljijo na bolnikovem delu, le da bolniku zaradi njegove zmanjšane mišične moči, pri opravljanju gibov pomaga fizioterapevt. Edita Rotnc1; VFT, Onlwloški inštitut Ljublj ana 173 Pasivno razgibavanje imenujemo, kadar gibanje izvaja fizioterapevt ali naprava. T1. način uporabimo, kadar bolnik ni zmožen ali ne sme s kontrak­ cijo svojih mišic izvesti gib. Osnovni namen pasivnega razgibavanja je ohra­ njati gibljivost v sklepih, s tem pa lahko preprečimo sklepne kontrakture, ohranimo dolžino mišic, izboljšamo krvni obtok in s tem trofiko tkiva ter preprečimo krčenje mehkih obsklepnih struktur. Z učenjem posedanja želimo bolnika pripraviti na vnovično aktivnost in zmožnost gibanja, ki sta bili prekinjeni zaradi operacije, drugih oblik zdrav­ ljenja ali splošne oslabelosti. Vaje nadaljujemo z bolnikovim vstajanjem in pozneje s hojo, ob opori fizi­ oterapevta, s pripomočkom ali brez njega. Pripomočki, ki jih uporabljamo, so bergle in hodulje. Štiritaktno hojo z berglami učimo bolnika, ki mora pri hoji razbremeniti hrbtenico zaradi bolečin ali pa grozeče frakture zaradi metastaz. Tritaktno hojo z berglami pa naučimo bolnika, ki mora razbremeniti eno od ekstremi tet. Velikokrat mora bolnik pri teh aktivnostih nositi steznik. S kinezioterapijo ne izboljšujemo samo funkcije mišic, sklepov in kosti, ampak posredno vplivamo tudi na izboljšano delovanje ostalih organov. II. RESPIRATORNA TERAPIJA Respiratorno terapijo izvajamo pri vseh onkoloških bolnikih pred operacijo in po njej. Prav tako jo izvajamo pri onkoloških bolnikih, pri katerih moramo izboljšati pljučno funkcijo, a niso bili operirani. Med te terapevt­ ske metode štejemo: " dihalne vaje, • • inhalacije, drenažne položaje, • vibracijsko masažo prsnega koša, • izkašljevanje. 174 DIHALNE VAJE S pravilno izvedenimi dihalnimi vajami dosežemo boljšo predihanost celo­ tnih ali posameznih predelov pljuč. Da to dosežemo, morajo biti vaje izve­ dene pravilno in večkrat na dan. Pozorni moramo biti na pravilni vzorec in hitrost dihanja. Bolnika naučimo, da usmeri svojo pozornost na vdih (skozi nos), medtem ko mora biti izdih (skozi usta) pasiven in sproščen. Pri eni vaji izvedemo le 3 - 5 vdihov. Najpogosteje učimo bolnika dihanja s trebušno prepono, s čimer prediha spodnje predele pijuč, zmanjša »mrtvi prostor« in sprosti ramenski obroč. Takšnega dihanja težje naučimo ženske. INHALACIJE Inhalacije dajemo bolniku za učinkovitejšo respiratorno terapijo. Z njimi apliciramo zdravilo v obliki aerosola neposredno v dihalne poti in tako lokalno delujejo na pljučno tkivo. Učinkovitost inhalacije je odvisna od lastnosti aerosola, vrste inhalatorja, vzorca dihanja in stanja pljuč. Za inhalacije uporabljamo fiziološko raztopino, sekretolitike in bronhodilatatorje. Najbolj učinkoviti inhalatorji so tisti, ki razpršijo zdravilo v čim manjše delce, večinoma s premerom od 0,5 do 5 mikronov. Z vlaženjem, mukolitičnim in bronhodilatatičnem delovanjem pomagamo pri lažjem izkašljevanju izločka iz pljuč. DRENAŽNI POLOŽAJI To je metoda, ki jo uporabljamo, kadar bolnik zaradi oslabelosti ali opera­ tivne rane ne more izkašljati sluzi iz pljuč. S spreminjanjem položaja bol­ nika in s pomočjo gravitacijske sile mobiliziramo bronhialno sluz do zgor­ njih dihalnih poti, kjer je možnost izkašlja1ija večja. VIBRACIJSKA MASAŽA Pomaga mehansko očistiti bronhialni sekret iz dihalnih poti. Drobni tres­ ljaji prsnega koša se prenašajo v globino in odlepljajo sluz od bronhialnih sten. Vibracije morajo biti izvedene v fazi izdiha, pomembna je smer vibra­ cije, ki vedno poteka od manjših k večjim dihalnim potem. 175 Vibracijsko masažo izvajamo, kadar je funkcija pljuč slabša ali kadar se bol­ nik zaradi bolečin težje izkašlja. Upoštevati moramo kontraindikacije, ki so: ., karcinom pljuč, .. .. .. pljučne metastaze, krvavitve, hude bolečine . ASISTIRANO IZKAŠLJEVANJE Pri tem pomagamo bolniku, da se izkašlja, tako da mu z rokami fiksiramo rano in s tem preprečimo bolečino in strah pred dehiscenco rane. Prav tako pa pri slabši mišični funkciji abdominalne in torakalne muskulature s stiskom rok pod prsnim košem pomagamo pri izkašljanju. Tako se lahko bolnik tudi sam izkašlja. Pri respiratorni terapiji je zelo pomembno bolnikovo sodelovanje, kajti le z njegovim aktivnim sodelovanjem je terapija učinkovita. ELEKTROTERAPIJA Elektroterapijo izvajamo s pomočjo aparatov, kot so aparat za električno sti­ mulacijo denervirane mišice, aparat za protibolečinsko terapijo (TENS), aparat za ultrazvočno terapijo, aparat MV za diatermijo in aparat za zmanjšanje limfnega edema - PT 24. Vsako elektroterapijo predpiše zdravnik. Potrebna pa je velika mera previdnosti, ker je pri mali gn ih obolenjih ta vrsta zdravljenja pogostokrat kontraindicirana. rv. LIMFNA DRENAŽA Zaradi odstranitve bezgavk v pazduhi, v ingvinalnem ali abdominalnem področju je zmanjšan pretok limfe iz ustreznih predelov telesa. Zato pri večji obremenitvi ekstremitete ali zaradi infekta lahko pride do limfo­ statičnega edema. 176 V takem primeru začnen10 izvajati terapijo za zmanjšanje edema. Bolnico naučimo gravitacijskih vaj, nato jih sama dela večkrat na dan. Poleg tega pa je še najbolj uspešna limfna drenaža, izvajamo jo ročno ali z aparatom. Po terapiji bolnici roko ali nogo povijemo, da podaljšamo učinek drenaže. Po nekajkratni terapiji se edem zmanjša in zmehča, le redkokdaj pa v celoti izgine. Zato mora bolnica nositi kompresijsko rokavico oziroma nogavico. Zelo pomembno pa je, da ročno limfno drenažo izvaja terapevt, ki je uspo­ sobljen za to terapijo. PREDOPERATIVNA IN POOPERATIVNA FIZIOTERAPIJA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA Na intenzivnem in predoperativnem oddelku Onkološkega inštituta obra­ vnavamo bolnike z ginekološkimi in abdominalnimi operacijami, operaci­ jami na kostnem in mišičnem tkivu, amputacijami ekstremitet, operacijami dojke, resekcijami bezgavk, operacijami na ščitnici itn. Že v okviru priprav na operacijo bolnika naučimo dihalnih vaj, ki jih bo moral izvajati po operaciji. Vsi bolniki imajo že prvi pooperativni dan intenzivno respiratorno terapijo, pri kateri je velik poudarek na dihalnih vajah in izkašljevanju. Bolniki zaradi bolečine plitvo in slabše dihajo. Prve dni bolniku rano pri kašljanju fiksira fizioterapevt, pozneje se bolnik tega nauči sam. Dihalne vaje izyaja bolnik večkrat na dan, da preprečimo pooperativne zastojne pljučnice. Ce ima bol­ nik izsušene dihalne poti, naj večkrat na dan tudi inhalira po poprejšnjem dogovoru z zdravnikom. Po ginekoloških in abdominalnih operacijah začne po navadi bolnica ozi­ roma bolnik prvi pooperativni dan tudi posedati in vstajati, pred tem moramo bolniku kompresijsko poviti noge, da preprečimo motnje v krv­ nem obtoku. Začnemo tudi z aktivnimi vajami, da izboljšamo k�rdiovasku­ larn.o funkcijo, preprečimo zaplete in pospešimo zdravljenje. Ce klinično stanje to dovoljuje, polagoma zmanjšujemo fizioterapevtovo pomoč pri mobilizaciji, bolnik je naslednje dni vedno bolj zmožen gibati, tako da je čez nekaj dni popolnoma samostojen. Kadar je operativni poseg bolj obsežen, prilagajamo fizioterapevtski pro­ gram bolnikovemu trenutnemu kliničnemu stanju. 177 Po operacijah na mišičnem tkivu bolnik največkrat potrebuje pri hoji hodu­ ljo ali bergle. Naučimo ga pravilne uporabe pripomočka in mu pri hoji pomagamo, dokler ne hodi varno in samostojno. FIZIOTERAPIJA PO OPERACIJI DOJKE Izrednega pomena je fizioterapevtovo vodenje rehabilitacije bolnic po operaciji dojke. Fizioterapija ni potrebna po kirurški biopsiji tkiva in po lokalnih ekscizijah brez odstranitve bezgavk ter po ablaciji dojke. Nujna paje po kvadrantektomiji in kateri koli vrsti radikalnih mastektomij, pri katerih odstranijo pazdušne bezgavke. Največji problem tega operativnega posega predstavljajo posledice odstra­ nitve bezgavk iz pazduhe. Vedeti moramo, da je kljub relativno majhni ope­ rativni rani defekt v resnici velik. Posledica tega je boleče in omejeno giba­ nje v ramenskem sklepu. Pozneje se lahko pojavi tudi limfni edem roke na operirani strani. Pri operaciji so delno poškodovani živci prsnega koša, to pa povzroči na mišicah in koži parastezije, anastezije, hiperstezije in hipostezije. To stanje se postopoma izboljšuje in čez nekaj mesecev izzveni. Zato je izredno pomembna takojšnja fizioterapija. Naši cilji so: " zadostna drenaža, '" boljše celjenje rane, .. .. " zmanjšati pooperativni edem, zmanjšati možnost vnetja, ohraniti popolno gibljivost v ramenskem sklepu ohraniti ali izboljšati telesno držo Bolnica začne izvajati vaje prvi dan po operaciji, leže v postelji. Vaje dela sama po fizioterapevtovih navodilih večkrat na dan. Bolnico navajamo upo- 178 rabljati roko tudi pri oblačenju, česanju, hranjenju in pri drugih dnevnih aktivnostih. Enako je tudi drugi dan. Tretji dan pa bolnico vključimo v sku­ pinsko vadbo, prav tako pa začnemo z asistiranim razgibavanjem na stolu. Pri tem fizioterapevt vodi in pomaga izvesti gib zaradi zmanjšane mišične moči, predvsem pa je orientacija bolnici glede tega kako velik obseg giba lahko izvede. Vaje, ki jih izvaja, so lažje, pomaga si z zdravo roko, kajti pomembno je, da ohranimo gibljivost, ki pa se sčasoma zmanjšuje zaradi brazgotinjenja. Vemo, da se brazgotinjenje fascij, kit in mišic začne po treh tednih in traja približno tri mesece. Zato je bistvenega pomena, da bolnica dobro in pra­ vilno izvaja vaje.Vadba naj postane del njenega vsakdanjika, torej, bolnica mora postati sama svoj terapevt. Zelo pomembna je tudi analgetska terapija, ki zmanjša bolečino pri gibanju. Skupinske vaje delajo bolnice stoje. Dobra stran teh vaj je, da se bolnice med seboj opazujejo in spodbujajo. Pri tem se vzbuja v njih želja po vsaj enaki ali pa še boljši gibljivosti, tako da med seboj tekmujejo. Vaje delajo z obema rokama, tako da z zdravo roko pomagajo bolni pri izva­ janju giba.Vaj za krepitev mišic ne izvajajo, ker bi s tem povečali metabolite v tkivu in zaradi prizadetega limfnega sistema povzročili limfni edem roke. Že v času hospitalizacije ugotovimo, ali bo prišlo do zapletov v smislu zmanjšane gibljivosti. Temu primerno napotimo bolnico v regionalni zdravstveni dom za nadaljnjo fizioterapevtsko obravnavo. Če ima bolnica še dodatna zdravljenja na Onkološkem inštitutu, obiskuje našo ambulanto pred odhodom v zdravilišče. V tem času naj bi se bolnica naučila vaj in jih dobro in disciplinirano izvajala. Občutek oklepa, tujega, mrtvega predela na operirani strani tr:ya namreč nekaj mesecev ali pa leto in več, zato bolnico poučimo in ji svetujemo, naj redno vadi. Osnovni pogoj za uspešnost je, da pritegnemo bolnico k aktivnemu sode­ lovanju in zdravljenju, to pa zahteva precejšno mero potrpljenja in prigo­ va1janja, ker so bolnice v času hospitalizacije zaradi narave bolezni v veli­ kem psihičnem stresu. Priporočamo, naj bolnica opravlja vaje tako dolgo, dokler bolna roka ne bo enakovredna zdravi. Vaje naj dela pred ogledalom, zato da lahko sama 179 popravlja držo telesa, ki je največkrat nepravilna zaradi podzavestnega varo­ vanja operirane strani. VLOGA FIZIOTERAPIJE PRI ZDRAVLJENJU S CITOSTATIKI IN Z OBSEVANJEM Obravnavamo bolnike, ki prejemajo kemoterapijo ali radioterapijo in bol­ nike, pri katerih je bolezen že napredovala. Glede na simptomatiko pa jih lahko razdelimo na bolnike, ki imajo: " " .. " " para - oziroma tetraparezo ali plegijo, hemiparezo ali plegijo, motnje ravnotežja in koordinacije, splošno oslabelost zaradi napredovanja bolezni oziroma stranskih učinkov kemoterapije, patološke frakture. Pri teh bolnikih se ravnamo po navodilu zdravnika, ki predpiše fiziotera­ pijo. Glede na stanje bolnika pa se odločimo, katero vrsto kinezioterapije bomo izvajali. Pri bolnikih s popolno plegijo izvajamo le pasivno razgibava­ rtje, da vzdržujemo gibljivost sklepov. Če je bolnik sposoben izvesti gib in če mu stanje to dovoljuje, dela aktivne vaje, s katerimi skušamo ohraniti ali izboljšati njegovo fizično kondicijo. Če mu zaradi kostnih metastaz grozi patološka fraktura, ga naučimo hoje z berglami z razbremenitvijo ekstremitete ali hrbtenice, prav tako v primeru, če je do frakture že prišlo in ima bolnik narejeno osteosintezo. Pri bolnikih z metastazami v centralnem živčnem sistemu je potrebno veliko vaj za ravnote�je in koordinacijo, ker sta obe funkciji moteni. Pri hoji pa bolnik običajno potrebuje pomoč fizioterapevta ali uporablja ortopedski pripomoček. Če ima bolnik slabšo pljučno funkcijo, izvajamo tudi respiratorno terapijo. Pri bolnikih vedno prilagajamo program glede na trenutno psihofizično sta­ nje, ki se lahko iz dneva v dan spreminja. 180 ZAKLJUČEK Pri obravnavi onkološkega bolnika se naše delo prepleta z delom drugih zdravstvenih delavcev, tako da med seboj sodelujemo. Pomembno je, da je bolnik enako samostojen pri gibanju in tudi pri negi. Bolnika moramo pri­ dobiti za aktivno sodelovanje pri zdravljenju. Velikokrat je potreben daljši pogovor ali pa bolniku samo prisluhnemo, s tem pridobimo njegovo zaupa­ nje, ki pripomore k hitrejšemu in bolj uspešnemu zdravljenju. Fizioterapija je vselej uspešnejša, kadar bolnik aktivno sodeluje. LITERATURA: 1. Kneževič S. Fizikrllna terapija in rehabilitacija onkološk eg a bolnika. In: Velepič M, Bostič Pavlovič], eds. Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1997: 296-308. 2. Vegelj Pirc M, ed. Rak dojke: vodnik za bolnice na poti okrevanja. Ljubljana: Društvo onkoloških bolnikov Slovenije, 2000. 3. Potočnik M. Skripta iz respiratorne fizioterapije za študente VŠZ, smer fizioterapija. (študijsko gradivo) 4. Zbornik IV simpozija fizioterapevtov Slovenije. Ljubljana: Zbornica fizioterapevtov Slovenije, 1998. 181 ZDRAVLJENJE KRONIČNE BOLEČINE PRI BOLNIKU Z RAKOM Slavica Lahajnar UVOD Bolečina je pogost spremljevalec raka. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) v svojih raziskavah ugotavlja, da se bolečina pojavlja pri 50% bolnikov, ki se zdravijo zaradi raka, in pri več kot 70% bolnikov, pri katerih je bolezen napredovala. Bolečina zaradi raka je pogosto nezadostno zdravljena, čeprav je večina karcinomske bolečine dobro obvladljiva. Vsi, ki takega bolnika zdravijo, bi morali poznati standarde, pravila in priporočila za zdravljenje bolečine. Medicinska sestra je del strokovne skupine, ki neguje bolnika s kronično bolečino, meri jakost bolečine, daje bolniku predpisana zdravila ( ob uri in po potrebi) in posreduje povratne informacije zdravniku. Zato mora razumeti fizi­ ologijo bolečine, delovanje analgetikov in poznati nefarmakološke metode zdravljenja bolečine. WHO je v svojem programu boja proti raku postavila učinkovito zdravlje­ nje bolečine na prvo mesto. Oncology Nursing Society (ONS) je v svojem programu zapisala, da je vloga medicinskih sester pri zdravljenju bolečine zelo pomembna in nujna. TIMSKI PRISTOP Zaradi kompleksne narave karcinomske bolečine pri zdravljenju sodelujejo zdravniki, sestre, socialni delavci, psihologi in drugi strokovnjaki. Občute­ nje bolečine ni samo posledica poškodbe tkiva zaradi rasti tumorja, nanj vplivajo socialni, verski dejavniki in preostali psihofizični simptomi, ki jih pri bolniku povzroča bolezen. Jeza, žalost, osamljenost in občutek breziz­ hodnega položaja bolečino še poslabšajo. Zdravimo vso bolnikovo bolečino. Člani strokovne skupine so tudi bolnik in njegovi svojci. Slavica Lahajnar-Čavlovič, d,: med., Onkološki inštitut Ljubljana 182 V procesu zdravljenja bolečine je vloga medicinske sestre pomembna, ker je veliko časa ob bolniku in ji bolnik pogosto zaupa svoje težave. S svojim znanjem bolniku svetuje in ga uči, obenem je pogosto vez med bolnikom in zdravnikom. FIZIOLOGIJA BOLEČINE PRI RAKU Bolečina je posledica razraščanja tumorja v tkivu (70-80%) ali zdravljenja bolezni (20%). Pogosto je vzrok za bolečino vraščanje tumorja v kosti, živce in votle organe. Redkeje je bolečina posledica kirurškega, obsevalnega ali sistemskega zdravljenja. Opisane so različne vrste bolečin. Somatska bolečina je dobro lokalizirana, lahko je na površju ali v globini telesa in je stalna. Tako bolečino pogosto opisuje bolnik s kostnimi metastazami. Visceralna bolečina je slabo lokali­ zirana, lahko je prenesena. Bolnik z rakom trebušne slinavke toži za bolečinami v ledvenem predelu. Nevropatska bolečina je pekoča, včasih jo bolnik opiše kot električne sunke, izžareva v okolico in je posledica okvare živcev. Pri bolniku, pri katerem je rak že napredoval, je bolečina pogosto mešanega tipa. Znaki akutne bolečine so lahko grimase na bolnikovem obrazu, pospešen srčni utrip, zvišan krvni tlak, potenje itn. Bolnik s kronično bolečino, ki traja več mesecev, nam bolečine ne bo izrazil s temi simptomi in znaki. Izražal jo bo z znaki depresije, strahu, z motnjami v spanju, hranjenju, s spremenjenim odnosom do bližnjih. Bolečinski dražljaj se prenaša kot električni impulz po živčnih vlaknih. Prenos se začne na periferiji, kjer mehaničen, toploten ali kemičen dražljaj sproži nastanek: prostaglandinov in drugih substanc, ki vzdražijo bolečinske receptorje. Bolečinski prenos na tem mestu lahko zavremo z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Pri potovanju bolečinskega dražljaja po živcu proti hrbtenjači se odprejo kalcijevi kanali in pride do premika natrijevih in kali­ jevih ionov v celicah. Kalcijevi blok:atorji in ostali stabilizatorji membrane - lokalni anestetiki in antiepileptik:i lahko zavrejo prenos bolečine. V zadnjem rogu hrbtenjače so številni opiatni receptorji. Sproščanje telesu lastnih endorfinov ali zdravljenje z morfini zavre prenos bolečinskega dražljaja do možganov. Prenos zavirajo tudi naravni zaviralci prenosa - serotonin in 183 norepinefrin. Njim podobno delovanje imajo triciklični antidepresivi. Obč utenje bolečine nastaja v možganih in je modificirano glede na prejšnje čustvene izkušnje in pomen bolečine za bolnika. MERILCI JAKOSTI BOLEČINE Člani strokovne skupine spodbujajo bolnika, naj sam govori o svoji bolečini. Uporaba merilcev bolečine omogoča boljše sporazumevanje med bolnikom in tistimi, ki bolečino zdravijo. Največkrat uporabimo vizualno analogno lestvico oziroma skalo (VAS) in numerično lestvico, lger bolnik oceni svojo bolečino od O do 10. Blago bolečino jakosti 1 do 3 zdravimo po priporočilih WHO z neopioidnimi analgetiki. V zdravljenju srednje močne bolečine z jakostjo 4 do 7 uporabljamo srednje močne opioide, ki jih predpišemo bolniku v kombina­ ciji z neopioidi ali samostojno. Močno bolečino zaradi raka zdravimo z močnimi opioidi samostojno ali skupaj z neopioidi. Pri vseh stopnjah lajšanja bolečine lahko uporabljamo dodatna zdravila. Tristopenjska lestvica zdravljenja bolečine po priporočilih WHO: MOČNI OPIOIDI ± NEOPIOIDI ±DODATNA ZDRAVILA SREDNJE MOČNI OPIOIDI +/- NEOPIOIDI 3 ZELO MOČNA BOLEČINA NEOPIOIDI +/-DODATNA ZDRAVILA 1 BLAGA BOLEČINA VAS 1 - 3 184 +/- DODATNA ZDRAVILA 2 SREDNJE MOČNA BOLEČINA VAS4-7 VAS 8-10 Cilji zdravljenja bolečine a) spanje brez bolečin, b) počitek čez dan brez bolečin, c) gibanje in opravljanje vsakdanjih aktivnosti brez bolečin, kar včasih težko dosežemo. Zdravila za zdravljenje bolečine N eopioidni analgetiki: nesteroidni antirevmatiki (NSAR) paracetamol metamizol natrij Ne povzročajo tolerance, psihične ali fizične odvisnosti. Imajo učinek zgor­ nje meje, odmerjamo jih do predpisanega največjega odmerka. Zvečevanje odmerka ne izboljša analgetičnega učinka, stopnjujejo pa se stranski učinki. Pri dolgotrajni uporabi nesteroidnih antirevmatikov je velika možnost krva­ vitve iz prebavnega trakta. Tabela neopioidnih analgetikov: Zdravilo Običajni odmerek Največji odmerek Komentar P.O. me: na dan P.O. NSAR glej v register zdravil glej v register zdravil diklofenak ibuprofen ketoprofen naproksen paracetamol 500-1000 mg 6000 ne uporabljamo ga pri na 4-6 ur huiši okvari ieter metamizol natrij 500-1000 mg 4000 možna je alergija, na 8 ur depresija kostnega moze:a acetilsalicilna 500-1000 mg 6000 zarad i stranskih učinkov kislina na4-6ur jo redko uporabljamo PO. - per os (skozi usta) O tem, katero vrsto NSAR bomo izbrali, se odločimo glede na njegove stranske učinke in dostopnost. Odmerki so navedeni v registru zdravil. V tabeli so navedena tisti NSAR, ki jih najbolj pogosto uporabljamo. 185 Opioidni analgetiki: srednje močni - kodein, tramadol močni - morfin, fentanil, metadon Steber zdravljenja močne bolečine je morfin, z njim primerjamo analgetični učinek vseh opioidov. Na razpolago je v različnih farmakoloških oblikah za Tabela opioidnih analgetik:ov: Zdravilo Običajni odmerek Največji Komentar odmerek na dan Srednje močni opioidi kodein 30-60 mg! 240mgP.O. Pomiri dražeč kašelj 4- 6urP.O. oblika z nadzorovanim sproščanjem 60 - 80 mg/12 ur P.O. 240mgP.O. dihidrokodein tramadol 50- 100 mg! 400mg P.O. Dajemo ga lahko tudi 6 ur P.O. subkutano v enakem odmerku oblika z nadzorovanim 100 mg/12 ur P.O. 400mgP.O. sproščaniem Močni opioidi morfin s takojšnjim 10-30 mg! največjega Primerno je tudi sproščanjem 4ure P.O. dnevnega dajanje subkutano v odmerka ni 1/3 odmerka P.O. morfin z nadzorovanim 30-90 mg! največjega Tablete ne smemo sproščanjem 12 ur P.O. ali dnevnega zdrobiti, lahko jo 60-180/24 ur odmerka ni damo rektalno. Vsebino kapsule lahko stresemo. transdermalni fentanil 25 mikrogramski največjega Obliži sproščajo 25, obliž na 72 ur dnevnega 50 , 75 , 100 µglh odmerka ni učinkovine. Počasni učinek prvih odmerkov, podaljšan učinek zadnjega odmerka. metadon 10 - 30mgl največjega Dolga razpolovna 6-8 ur dnevnega doba, podaljšana odmerka ni toksičnost. . PO. per os 186 različne poti vnosa. Običajna pot vnosa je skozi usta, lahko ga dajemo podkožno, intravenozno, ob hrbtenjačo in rektalno. Farmakološke oblike z nadzorovanim sproščanjem (MST, Kapanol) bolnik jemlje redno ob uri, morfin s takojšnjim sproščanjem (Sevredol, kapljice morfina) po potrebi. Bolnik s stabilno bolečino ima predpisan morfin z nadzorovanim sproščanjem, ki ga zaužije na 12 (MST) ali 24 ur (Kapanol). Poleg tega ima predpisan še morfin s takojšnjim sproščanjem, ki ga dodatno zaužije na 4 ure po potrebi, to je v primeru nastanka prebijajoče bolečine - rešilni odmerek. Dodatna zdravila: antikonvulzivi antidepresivi kortikosteroidi To so zdravila, ki so registrirana za zdravljenje drugih bolezni. Lahko jih uporabljamo pri vseh stopnjah lajšanja bolečine. Antikonvulzive, triciklične antidepresive pri zdravljenje bolečine uvajamo tako, da počasi večamo odmerke. Kortikosteroide uporabljan10 v večjem začetnem odmerku, potem odmerek zmanjšujemo. Največkrat jih predpišemo za zdravljenje nevropatske bolečine, ki je slabše odzivna na opioide. Tabela dodatnih zdravil za zdravljenje bolečine: Skupina zdravil Zdravilo Komentar Dnevm začetm Dnevm odmerek zdravilni odmerek antikonvulzivi karbamazepin Za nevropatsko bolečino. 200 mgP.O. v 400-1200 mg S trans ki učinki: slabost, 1 ali 2 odmerkih P.O. v 3-4 bruhanje, zaspanost, odmerkih levkopenija klonazepam Bolj učinkovit, manj 0,5 mgP.O. 1,5 -3 mg stranskih učinkov kot zvečer P.O.v karbamazepin 3 odmerkih tricik11čni amitriptilin Postherpetična nevralgij a, 10-25 mg P.O. 50-75 mg antidepresivi spremenjen občutek na koži zvečer P.O. zvečer po okvari živca. Analgetski učinek nastopi pri nižjih odmerkih in prej kot antidepresivni- (v 4-6 dneh). Stranski učinki: suha usta, zaspanost, vrtoglavica. 187 tricikhčni amitriptilin Postherpetična nevralgtja, lU-L::, mg P.U. Su-75 mg antidepresivi spremenjen občutek na koži zvečer P.O. zvečer po okvari živca. Analgetski učinek nastopi pri nižjih odmerkih iu prej kot antidepresivni- (v 4-6 dneh). Stranski učinki: suha usta, zaspanost, vrtoglavica. kortikosteroidi deksametazon Bolečma zaradi kostmh L-4 mg P.U. ali več 0,5-2 mg metastaz, glavobol zaradi odvisno od P.O. povečanega intrakranialnega indikacije pritiska, pritisk tumorja na hrbtenjačo, periferne živce, pleksuse, nateg jetrne kapsule zaradi metastaz. Izboljšajo splošno poču1:je, apetit, dispnejo, potenje metilprednizolon Enake indikacije 64 mgP.O. v Pazi pri sočasni uporabi 1 odmerku zjutraj 8-16 mgP.O. NSAR - možnost krvavitve v 1 odmerku iz prebavil, nujno zaščititi zjutraj želodčno sluznico! Poti vnosa zdravil za zdravljenje bolečine Za zdravljenje kronične bolečine je najbolj primerna pot vnosa analgetikov skozi usta, ker zagotavlja stalno raven zdravila v krvi, in ker je tak način za bolnika najbolj preprost. Podkožno dajanje je primerno za bolnika, ki zdra­ vil ne more zaužiti. Pri akutnem močnem poslabšanju bolečine dosežemo hiter učinek z dajanjem zdravil v veno. Tabela poti vnosa opioidnih ana(>1,etikov in primetjalni odmerki: Pot vnosa Zdravilo komentar Skozi usta (PO) metamizol natrij, paracetamol, Najboljša pot vnosa, vsi NSAR, kodein, tramadol, kadar je le mogoče morfin, metadon Subkutano (SK) tramadol, morfin, metadon SC/PO učinkovitost morfina je 3 : 1, tramadola in metadona 1 : 1. Nepretrgana SK infuzija zagotavlja stalno raven analgetika. Najboljši način, kadar PO ni mogoče! 188 Rektalno (PR) morfin, tbl., supp., morfin z PR/PO učinkovitost morfina nadzorovanim sproščanjem je 1: 1. Te poti ne smemo tramadol supp., NSAR supp. uporabljati pri poškodbah sluznice rektuma, diareji, trdi stolici. Transdermalno obliži fentanila Počasen začetek delovanja, obliži delujejo 72 ur. Intramuskularno (IM) morfin, tramadol, metadon, IM/PO učinkovitost morfina NSAR je 3 : 1. Ta pot dajanja nima nobenih farmakokinetičnih prednosti pred drugimi potmi vnosa. Ni priporočljivo. Intravenozno (IV) morfin, tramadol, metadon IV/PO učinkovitost morfina je 3: 1, (prvi odmerek 6: 1). V akutnih primerih damo prvi odmerek IV., tako da ga razredčimo in titriramo. Pri nepretrganem IV dajanju morfina se hitreje razvije toleranca. Pod jezik ali na sluznico morfin Sublingvalno lahko ustne votline izjemoma damo ampulo morfina, če je bolnik začasno nesposoben pogoltniti zdravilo v obliki tablete. Epiduralno morfin, fentanil, 1/30 P.O. fentanil odmerka Intratekalno metadon morfina damo epiduralno, 1/300 P.O. odmerka intratekalno. Potrebni so izurjeni strokovnjaki, zdravljenje uvajamo v bolnišnici. Titracija opioidnih analgetikov Cilj zdravljenja bolečine z zdravili je, da dosežemo dober analgetični učinek s čim manj stranskimi učinki. Zato moramo odmerek opioidov titrirati glede na jakost bolečine. Ko bolezen napreduje, je bolečina močnejša, zato moramo odmerke večati. Kadar uporabljamo močne opioide za zdravljenje karcinomske bolečine ni največjega odmerka. Primeren odmerek morfina je tisti, ki najbolj olajša bolečino ob naj- 189 manj stranskih učinkih. Medicinska sestra po navodilu zdravnika naj­ bolj uspešno titrira odmerek morfina, saj glede na preostale člane stro­ kovne skupine za zdravljenje bolečine preživi ob bolniku največ časa. Spremlja jakost bolečine in stranske učinke, po jasnih navodilih zdrav­ nika spreminja velikost odmerka in intervale dajanja zdravil bolniku. Potreben odmerek morfina titriramo z morfinom, ki ima takojšnje sproščanje. Ko ugotovimo najprimernejši odmerek morfina, preidemo na zdravljenje z morfinom z nadzorovanim sproščanjem. Odvisnost, toleranca · bolnikih, ki jemljejo opioide zaradi karcinomske bolečine, se izredno redko razvije psihična odvisnost. Fizična odvisnost in toleranca sta fiziološki posledici daljšega jemanja opioidov. Zaradi nastanka fizične odvisnosti bol­ niku ne smemo naenkrat odtegniti morfinov, ker bo dobil znake absti­ nenčne krize. Če moramo ukiniti uporabo morfina, odmerke zmanjšujemo postopoma. Toleranca na opioide pomeni, da imajo dani odmerki slabši, predvsem krajši analgetični učinek. Največkrat moramo zvečati odmerek zaradi napredovanja bolezni in ne zaradi nastanka tolerance. Strah pred razvojem odvisnosti in tolerance ne sme biti razlog, da bolniku z močno bolečino zaradi raka ne bi dali opioidov. Stranski učinki zdravljenja z o p ioidi Pri jemanju opioidov so stranski učinki pogosti, vendar to ne sme biti raz­ log, da bolnik zdravil ne bi jemal. Bolniku ni treba izbirati med bolečino in stranskimi učinki zdravil. Poskušamo jih preprečiti, tako da odmerek opio­ idov previdno titriramo glede na bolečino. Depresija dihanja se pojavi izredno redko. Bolj pogosti sta slabost in zaspanost, nanju se čez nekaj dni razvije toleranca. Najbolj trdovraten stranski učinek je zaprtje. Tabela stranskih učinkov in ukrepi: Stranski učinek Preprečevanje, zdravljenje Dodatna razlaga Sedacija Ukini preostale sedative (npr. Razloži bolniku, da je sedacija benzodiazepine) pogosta v prvih 3 do S dneh, pozneje se ta stranski učinek zmanjša. Včasih ostane, ko je bolnik neaktiven. 190 Depresija dihanja Ce je huda (frekvenca vdihov manj Klinično največkrat ni kot 8do10/min) in ima bolnik navzoča. Hitro se razvije zoženo zavest, daj nalokson - 1 toleranca za ta stranski ampulo učinek. Pri bolniku s KOPB (0,4 mg) razredčimo do 10 ml s odmerek morfina zmanjšamo. fiziološko raztopino in injiciramo i. v. počasi do učinka (tJ. redni vdihi, frekvenca dihanja več kot 10). Nalokson je antagonist morfina, vendar ima krajše delovanje. Slabost in bruhanje Antiemetike damo,kadar pride do Pojavi se pogosto pri bruhanja , ne pa profilaktično. bolnikih, ki začenjajo jemati opioide. Toleranca se razvije v 5 do 10 dneh. Zaprtje Preprečevati začnemo takoj, to Razvije se skoraj zmeraj pri pomeni preventivno uporabo bolniku, ki jemlje opioide in odvajal. Odmerek odvajal je večji pri lahko postane bolj nadležen večjem odmerku opioidov. problem kot bolečina. Opioidi zmanjšajo izločanje sokov v prebavni cevi in upočasnijo peristaltiko. Potenje kortikosteroidi ali NSAR Bolj pogosto pri bolnikih s primarno ali metastatsko prizadetostjo jeter Zmedenost in Opozori starejše bolnike v prvih Ortostatska hipotenzija je pri vrtoglavica dneh jemanja opioidov, ta učinek bo starejših bolnikih pogosto minil. vzrok za vrtoglavico. Akutna retenca urina Kateterizacija sečnega mehurja, spazmolitika pp. Srbenje P.O. antihistaminiki, dodamo lahko Morfin povzroča sproščanje benzodiazepine. histamina. Nefarmakološko lajšanje bolečine Številni nefarmakološki postopki pomagajo bolniku pri lajšanju bolečine. Relaksacijske tehnike zmanjšajo mišično napetost, strah in občutke jeze. Fizikalne metode, kot so gretje, hlajenje, električna stimulacija, masaža, mobilizacija ... so lahko dopolnilo pri zdravljenju bolečine. Bolnik, ki je seznaruen s svojo boleznijo in vzrokom za bolečine, lažje sodeluje pri zdravljenju bolečine. Pogovorimo se z njim o zdravilih, ki jih bo užival zaradi bolečine, seznanimo ga z njihovimi stranskimi učinki in mu pomagajmo prema­ gati zmote, ki bi ga lahko odvrnile od jemanja zdravil po navodilih. 191 Depresija dihanja Ce je huda (frekvenca vdihov manj Klinično največkrat ni kot 8do10/min) in ima bolnik navzoča. Hitro se razvije zoženo zavest, daj nalokson - 1 toleranca za ta stranski ampulo učinek. Pri bolniku s KOPB (0,4 mg) razredčimo do 10 ml s odmerek morfina zmanjšamo. fiziološko raztopino in injiciramo i. v. počasi do učinka (t.j. redni vdihi, frekvenca dihanja več kot 10). Nalokson je antagonist morfina, vendar ima krajše delovanje. Slabost in bruhanje Antiemetike damo,kadar pride do Pojavi se pogosto pri bruhanja , ne pa profilaktično. bolnikih, ki začenjajo jemati opioide. Toleranca se razvije v 5 do 10 dneh. Zaprtje Preprečevati začnemo takoj, to Razvije se skoraj zmeraj pri pomeni preventivno uporabo bolniku, ki jemlje opioide in odvajal. Odmerek odvajal je večji pri lahko postane bolj nadležen večjem odmerku opioidov. problem kot bolečina. Opioidi zmanjšajo izločanje sokov v prebavni cevi in upočasnijo peristaltiko. Potenje kortikosteroidi ali NSAR Bolj pogosto pri bolnikih s primarno ali metastatsko prizadetostjo jeter Zmedenost in Opozori starejše bolnike v prvih Ortostatska hipotenzija je pri vrtoglavica dneh jemanja opioidov, ta učinek bo starejših bolnikih pogosto minil. vzrok za vrtoglavico. Akutna retenca urina Kateterizacija sečnega mehurja, spazmolitika pp. Srbenje P.O. antihistaminiki, dodamo lahko Morfin povzroča sproščanje benzodiazepine. histamina. Nefarmakološko lajšanje bolečine Številni nefarmakološki postopki pomagajo bolniku pri lajšanju bolečine. Relaksacijske tehnike zmanjšajo mišično napetost, strah in občutke jeze. Fizikalne metode, kot so gretje, hlajenje, električ na stimulacija, rnasaža, mobilizacija ... so lahko dopolnilo pri zdravljenju bolečine. Bolnik, ki je seznaruen s svojo boleznijo in vzrokom za bolečine, lažje sodeluje pri zdravljenju bolečine. Pogovorimo se z njim o zdravilih, ki jih bo užival zaradi bolečine, seznanimo ga z r�ihovimi stranskimi učinki in mu pomagajmo prema­ gati zmote, ki bi ga lahko odvrnile od jemanja zdravil po navodilih. 191 Tabela moiftnskih zmot: Zmota Dejstvo Morfin povzroča odvisnost - Psihološka odvisnost: pri bolniku z močno bolečino zaradi raka se pojavi redko - Fizična odvisnost ( odtegnitveni sindrom): je klinično nepomembna. Kadar terapija z morfinom ni več potrebna, odmerek zmanjšujemo postopoma, v nekaj dneh ga ukinemo. Toleranca na analgetično delovanje Veliko bolnikov jemlje dalj časa enak se pojavi hitro, in če damo morfin odmerek morfina. Potreba po večjem prezgodaj, ne bo več učinkoval, ko odmerku nastopi običajno, ko bolezen ga bo bolnik najbolj potreboval. napreduje. Morfin nima učinka "zgornje meje". Če je potrebno, odmerek zvečamo. Povzroča nevarno depresijo dihanja. Klinično nepomembno, kadar odmerek titriramo glede na jakost bolečine (tudi pri bolniku s KOPE). Hitro se razvije toleranca na učinek morfina na dihanje. Morfin povzroča hudo sedacijo. Ne drži, kadar ga titriramo glede na jakost bolečine, razen prve dni uvajanja morfina. Morfin pospešuje smrt. Analgetični odmerki ne podaljšajo niti ne skrajšajo življenja bolniku. Izboljšajo pa kakovost življenja, kolikor ga je bolniku še ostalo. Morfin ne ubija bolnika, bolečina ga. Tehnično zahtevnejši načini zdravljenja bolečine Kadar zdravljenje z zdravili skozi usta ni zadostno, zdravimo nekatere vrste bolečine, predvsem nevropatsko, z blokadami živcev in živčnih pletežev. Boleče kostne metastaze paliativno obsevamo, protibolečinsko deluje tudi radioaktivni stroncij. Zadnje desetletje je s tehničnimi izboljšavami omogočilo drugačne načine zdravljenja bolečine - subkutano, intravenozno in intraspinalno dajanje zdravil s črpalkami. Bolnik si s pritiskom na gumb črpalke lahko sam inji­ cira odmerek zdravila, ki smo ga programirali v črpalki. Tako zdravljenje 192 včasih zahteva invazivni poseg pri bolniku. Napačna izbira načina zdravlje­ nja lahko pri bolniku zaradi invazivnosti metode povzroči nepotrebne zaplete. Zdravljenje s črpalkami je drago in velikemu številu bolnikov nedosegljivo. Peroralno dajanje zdravil je učinkovito in primerno za večino bolnikov. Le kadar bolniki ne morejo zaužiti zdravil skozi usta ali imajo hude stranske učinke, poiščemo drugo pot vnosa zdravil za zdravljenje bolečine. ZAKLJUČEK Zdravljenje bolečine ni samo odgovornost zdravnika, temveč vseh članov strokovne skupine, ki sodelujejo pri zdravljenju bolnika. Učinkovito dogo­ varjanje oziroma sodelovanje med njimi bo pripomoglo k bolj uspešnemu zdravljenju bolečine zaradi raka. Pri tem je vloga medicinske sestre zelo pomembna. Priporočena literatura: 1. Wiycik D, Utley S The Nursel/:s role. In: Parris WCT{ ed. Cancer pain management. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997: 429-41. 2. Lahajnar-Čavlovič S, Švab I. Pr iporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Ljubljana: Katedra za družinsko medicino, 2000. 193 ZDRAVSTVENEGA NEGA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA, KI IMA BOLEČINO Mira L og onder UVOD Bolečina je za vsakogar vedno nekaj neprijetnega in motečega. Za bol­ nika z maligno boleznijo velja to še toliko bolj. Bolniki in tudi njihovi svojci pogosto enač�jo bolečino z diagnozo rak in se bojijo napredova­ nja bolezni. Nepravilen pristop osebja do bolnika, nerazumevanje njegovih problemov in neustrezno lajšanje bolečin izzovejo tako pri bolnikih kot tudi pri njiho­ vih svojcih jezo in nezadovoljstvo. Posledica tega je nezaupanje do zdrav­ stvenih delavcev, s tem pa je ogrožena uspešnost zdravljenja. Danes še vedno veliko ljudi po nepotrebnem trpi bolečino, čeprav si stro­ kovnjaki z različnih področij prizadevajo rešiti ta problem. Vzrok je predvsem v: .. nepoznavanju kompleksnosti bolečine, " nepoznavanju novih metod in načinov zdravljenja, " nerazumevanju bolnikov, " strahu bolnikov, svojcev in tudi zdravstvenih delavcev pred odvisnostjo od zdravil " pomanjkanje ustreznih zdravil in materialov pa v zdajšnjih razmerah ne bi smelo več povzročati težav. Na bolečino naletimo pri onkoloških bolnikih na vseh stopnjah bolezni. Manjša ko je možnost specifičnega zdravljenja bolezni, večja je možnost, da se bo pojavila bolečina. Bolečina je najpogosteje kronična in traja dlje časa. Bolniki so največkrat prestrašeni, psihično in fizično izčrpani, brezbrižni, depresivni, brez volje do življenja. Nekateri bolniki postanejo nasilni, druge muči občutek osamljenosti in odvečnosti. Mira L og onde1; VMS, Onkološki inštitut Ljubljana 194 VLOGA MEDICINSKE SESTRE Pornembno vlogo pri preprečevanju in lajšanju bolečine ima tudi medi­ cinska sestra (MS). Pri svojem delu z bolnikom prihaja večkrat kot kdor koli drug v stik z bolečino, zato prva spozna in oceni bolnikovo stanje. MS mora pri svojem delu bolniku dati čutiti, da mu verjame, ga razume in mu želi pomagati. S svojim odnosom do bolnika mora doseči nje­ govo zaupanje in mu vrniti upanje. Cilj njenega delovanja je doseči, da bolnik ne bo trpel zaradi hudih bolečin. Da bo MS lahko bolniku kar najbolje pomagala, mora biti poučena o naslednjih stvareh: • kaj je bolečina, • kakšen je bolnikov odziv nanjo, • kakšna je njena vloga, • poznati mora vrste in načine zdravljenja. MS deluje: .. samostojno ( ocenjevanje bolečine in reakcije bolnika ter njegove družine nanjo, ocenjevanje bolnikovega stanja ter dajanje ustrezne pomoči pri izvajanju aktivnosti, ki jih bolnik sam ne zna, ne sme ali ne more izvesti ) , " sodeluje pri uresničevanju medicinsko - tehničnega načrta, ki ga vodi zdravnik, • kot enakovreden član širšega zdravstvenega tirna sodeluje pri načrtovanju, izvajanju in vrednotenju celotne zdravstvene oskrbe bolnika. MS opr avlja svoje delo po Procesu zdravstvene nege; bolnika obravnava kot enkratno in celotno osebnost. Poleg teoretičnega zna­ nja mora imeti še sposobnost zaznavanja in razmišljanja, čut odgovor­ nosti ter sposobnost komuniciranja. 195 BOLEČINA Bolečina je kompleksen pojav in jo zato, ker ni vidna in oprijemljiva, težko opredelimo. Glede na trajanje ločimo : • akutno in • kronično bolečino, glede na vzrok pa : • somatsko, • visceralno in .. deaferentno ali nevropatsko . Bolečina je posledica: • razraščanja rakastega tkiva v okolico ali v oddaljeno zdravo tkivo ali pa je " posledica zdravljenja. Za pravilno razumevanje bolečine moramo poznati tudi dejavnike, ki vpli­ vajo na bolečino. To so dražljaji, zaznavanje in reakcija na bolečino. Pri ocenjevanju stanja bolečine moramo upoštevati: • bolnikovo individualno izražanje bolečine, „ toleranco in tudi .. subjektiven odnos MS do bolečine . Znaki popuščanja bolečine so: • bolnik izrazi olajšanje .. • sprostitev izraza obraza in položaja telesa povečanje bolnikovega sodelovanja pri raznih aktivnostih, kar je seveda odvisno tudi od stanja bolezni, ., povečano zaupanje v zdravljenje, " stabilni vitalni znaki. 196 1. Ugotavljanje potreb in ocenjevanje bolnikovega doživljanja bolečine ter postavitev negovalne diagnoze Vse zbrane podatke mora MS jasno in razumljivo dokumentirati. Ti podatki obsegajo • besedni opis bolečine, • številčno oznako intenzivnosti bolečine, • neverbalne znake, • dejavniki, ki bolečino povečajo ali blažijo, • aktivnost bolnika, • terapevtske posege in • poučenost bolnikov in svojcev. Naloge medicinske sestre so: .. ugotoviti kako se bolnik odziva na bolečino ( občutenje in odzivnost sta subjektivna in odvisna od že pridobljenih izkušenj, psihofizičnih in emocionalnih lastnosti, ekonomskih m družinskih razmer ter kulturnega in družbenega okolja). .. ugotoviti odziv svojcev, .. .. ugotoviti poučenost bolnikov in svojcev o bolezni in zdravljenju, ugotoviti pripravljenost svojcev in prijateljev za pomoč pri oskrbi bolnika, '" prepoznati verbalne in neverbalne znake bolečine, '" oceniti bolnikovo zaznavo bolečine glede na mesto bolečine, intenziv- nost, čas trajanja in kakovost. Za objektivizacijo podatkov uporabljamo različne vrednostne lestvice za ocenjevanje bolečine, kot so: '" vizualna analogna vrednostna lestvica( VAS) '" besedna (VRS ) .. številčna ( NRS ) Podatke zberemo na osnovi sestrske anamneze, ocene psihofizičnega stanja in vprašalnika o oceni bolečin. 197 Splošno negovalno diagnozo (ND), ki jo ugotovimo poimenujemo kot spremembo udobja bolnika zaradi bolečine. Postavljena je na osnovi ugotovlje nih potreb in je soodvisna od medicinske diagnoze. ND se spreminja odvisno od vzroka bolečine, načrta lajšanja le te in glede na bolnikovo kondic�jo. Najpogostejše ND so: Akutna bolečina zaradi: " " " .. diagnostičnih postopkov, kirurških posegov, somatotoksičnega delovanja kemoterapevtikov, sprememb kože po radioterapiji . l{ronična bolečina: " s01natskega, „ visceralnega ali .. nevropatskega izvora . Zaprtje kot posledica: " jemanja opioidov, " jemanja tricikličnih antidepresivov. " .. slabost zaradi kronične bolečine, motnje spanja zaradi kronične bolečine 2. Izdelava načrta zdravstvene ne g e Načrt zdravstvene nege obsega aktivnosti, ki jih MS izvajajo pri posamez­ nem bolniku, da bi odpravile obstoječe in tudi potencialne probleme. Kompleksnost bolečine pri onkološkem bolniku zahteva izdelavo siste­ rnatičnega načrta zdravstvene nege, ki upošteva bolnikove sposobnosti in zmožnosti. 198 3. Aktivnosti medicinske sestre po načrtu zdravstvene nege .. razumevanje občutkov tesnobe in strahu (pogovor, učenje), • MS izvaja nefarmakološke metode zdravljenja, ki zmanjšujejo bolečino, ali pa pri teh dejavnostih pomaga (pogovori, spremembe položaja, zapo­ slitvena terapija, sprostitvene tehnike, kožne stimulacije - TENS, masaže, tople ali hladne obloge), .. dajanje predpisanih zdravil, " ugotavljanje analgetičnega učinka dane terapije, stranskih učinkov in bolnikovega odziva, .. .. .. " merjenje bolečine, ukrepanje, če se pojavijo zapleti, sodelovanje pri izvajanju medicinsko-tehničnih posegov, povezovanje in usklajevanje postopkov, " poučevanje bolnikov, svojcev in zdravstvenih delavcev o novih tehnikah in pripomočkih za lajšanje bolečin. 4. Ocena us p ešnosti dela Narava bolezni onemogoča objektivno ocenjevanje. Ocena pravilnega načrtovanja in uspešnosti našega dela se pokaže v bolnikovem počutju. Kazalci uspešnosti so: • z lajšanjem bolečin smo ohranili bolnikovo zavest in dostojanstvo, " bolečina je nadzorovana do meje znosnosti, " bolnik ima urejeno prebavo " pri bolniku niso navzoči stranski pojavi, ki so posledica protibolečinske terapije, • pri bolniku so opravljene rutinske nefarmakološke metode. METODE ZDRAVLJENJA BOLEČINE MS izvaja protibolečinsko terapijo, ki jo predpiše zdravnik, ali pa pri tem sodeluje. Zaradi pravilnega izvajanja moramo biti seznanjeni z metodami zdravljenja in načini njihovega izvajanja. 199 Možnosti zdravljenja bolečine so: 1. sistemsko medikamentozno zdravljenje 2. regionalne blokade 3. spinalna analgezija po epiduralnem ali subarahnoidalnem katetru 4. druge metode (nevrostimulacije, akupunkture) Najpogostejše je sistemsko medikamentozno zdravljenje ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA, KI GA ZDRAVIMO MEDIKAMENTOZNO Bolniku moramo: " omogočiti zadostno lajšanje oz. preprečevanje bolečin, " preprečiti nepravilnosti in neprijetnosti v zvezi z dajanjem zdravil, " .. zagotoviti izvaja1'tje predpisanega zdravljenja v primeru trenutnega poslabšanja zagotoviti izvajanje predpisanega medikamentoznega zdravljenja tako v bolnišnici kot doma, Bolnik lahko prejme zdravilo na več načinov: " per oralno, " sublingvalno, " " .. .. rektalno, subkutano v bolusu ali kontinuirano v obliki infuzij prek črpalk, intramuskularno ali intravenozno v obliki injekcije ali kontinuirane protibolečinske infuzije Zdravilo mora biti dano v rednih presledkih, pravočasno v pravilnih odmerkih glede na potrebe posameznega bolnika in glede na biotransformacijo zdravila. Bolnika moramo skrbno opazovati, zato da bi ugotovili: " " 200 učinkovitost danih zdravil, stranske pojave (pomanjkanje teka, slabost, bruhanje, vrtoglavica, zaspa­ nost, zaprtje idr.) pojave, ki niso posledica dane terapije. Vso dano terapijo in naša opažanja moramo strokovno evidentirati. Bolniki in svojci morajo biti seznanjeni z vrstami zdravil, s stranskimi pojavi, z načini naročanja in jemanja zdravil, poučeni pa morajo biti tudi o tem, kako pravilno ukrepati ob trenutnih poslabšanjih bolezni. SPINALNA ANALGEZIJA PO EPIDURALNEM ALI SUBARAHNOIDALNEM KATETRU (EDKALI SAK) Metodo dovajanja zdravila prek omenjenih katetrov uporabimo v primeru, ko druge metode več ne zadoščajo ali niso izvedljive. S to metodo dosežemo: • dober analgetični učinek z minimalnimi količinami analgetika v rednih intervalih, • bolniku omogočimo, da prejema ustrezno· terapijo doma, • bolniku je zagotovljeno večje udobje in povečana je njegova aktivnost, " večje zaupanje bolnika in pozitiven odnos do zdravljenja, razmišljanje • dolgotrajno analgezijo. Aktivnosti medicinske sestre pri doseganju tega cilja so: • pravilna oskrba katetra glede na vrsto in način vstavitve, • pravilna priprava zdravilne mešanice, • pravilna aplikacija glede na vrsto in način vstavitve, • prepoznavanje zapletov, • hitro in pravilno ukrepanje ob zapletih. Oskrba katetrov Z dobro oskrbo dosežemo: • da kateter ne bo izpadel, • da bo kateter čim dlje uporaben, • da pri bolniku ne bo prišlo do okužbe . Oskrba je odvisna od načina vstavitve in vrste katetra - pomembno je, ali ima bolnik vstavljen epiduralni ali subarahnoidalni kateter. 201 Oskrba delno tuneliranega katetra EDK je uveden v epiduralni prostor. Po vstavitvi se del katetra s pomočj o posebne igle spelje podkožno. Na mestu izhoda iz kože je kateter s šivom pritrjen na kožo. Navodila za oskrbo: odstranitev šivov na mestu vstavitve katetra 7-10 dan po vstavitvi, • šiv, ki pritrjen na kateter ostane, • prevez izhodnega mesta katetra iz kože prvi dan po vstavitvi, nato 1x tedensko, po potrebi večkrat (vnetje, težave pri aplikaciji), " menjava bakterijskega filtra na 3-4 tedne oz. po potrebi (v primeru one­ steriljenja, poškodbe filtra, težav pri vbrizgavanju ... ), " prebrizgavanje katetra s sterilno fiziološko raztopino (1-2 ml), če pride do težav pri aplikaciji, v primeru manj pogostih aplikacij ali po prekinit­ vah aplikacij za 3-4 dni ali ob nevarnosti infekta (bolečina ob aplikaciji) Oskrba katetra, vezanega na ACCESS PORT (AP) Ta način uporabljamo vse manj zaradi zahtevnosti posega, visokih stroškov in predvsem zaradi uporabe boljših materialov za oskrbo pri delno tuneli­ ranih katetrih. V tem primeru je kateter v celoti speljan podkožno in vezan na AP v podkožnem žepu na zgornji ali spodnji strani prsnega ko�a. Oskrba je preprosta, drugi do tretji dan po vstavitvi odstranimo sukcijo RW Sive na mestu vstavitve kapsule in na mestu spoja katetra s kapsulo odstranimo po 7-10 dneh. Oskrba SAK SAK je vstavljen neposredno v likvor v subarahnoidalnem prostoru. Kateter je delno tuneliran, vendar na izhodu katetra iz podkožja ni šivan, ker je izredno tanek. Šivan je le v primeru, ko ima bolnik vstavljen debelejši kate­ ter. Incidirano mesto je šivano in šive odstranimo 7-10 dan. Kateter je dobro pritrjen s kakovostno prozorno folijo, ki prepreči vnos infekta obe­ nem pa omogoča pregled mesta izhoda katetra iz kože. Preveze izvajamo 1x na teden, če situacija ne zahteva drugače. Preveze izvajamo v ambulanti zaradi nevarnosti izpada in poškodovanja katetra hkrati menjamo in nasta- 202 vimo nove večdnevne infuzije za kontinuirano dovajanje zdravil. Bakterijski filter menjamo ob vsaki nastavitvi nove zdravilne mešanice. Dovajanje zdravil po katetru Način dovajanja se razlikuje glede na način vstavitve katetra. Vedno pa moramo paziti na sterilnost. Zdravilo lahko vbrizgavamo v bolusu ali pa kontinuirano prek različnih črpalk. Dovajanie zdravil v delno tuneliran EDK Pripravljeno tekočino počasi vbrizgamo prek bakterijskega filtra, ki je s posebnim stičiščem (konektom) povezan s katetrom. Po aplikaciji filter zamašimo s sterilnim zamaškom in kateter oskrbimo. Dovajanje zdravil v AP Pripravljeno tekočino vbrizgamo preko kože v valvulo. Uporabljamo posebno iglo, ki jo zabodemo navpično preko kože in membrane do dna kapsule. Mesto vboda spreminjamo. Vbrizgavamo počasi. AP občasno prebrizgamo z 2-3 ml sterilne fiziološke raztopine. Dovajanje zdravil v SAK Pri pripravi zdravila in aplikaciji še posebno pazimo na sterilnost. Bolusne aplikacije izvajamo le takoj po vstavitvi, da ugotovimo učinkovito dozo, nato preidemo na kontinuirano apliciranje zdravil preko 5 ali 7 dnevne ela­ stomerske črpalke s pretokom 0,5 ml na uro.Vsako polnjenje elastomera poteka prek bakterijskega filtra. Ob vsaki menjavi elastomera zamenjamo tudi filter na stičišču katetra. Iz katetra pred bolusno aplikacijo ali pred nastavitvijo nove črpalke obvezno aspiriramo likvor z 1 ml brizgalko, da se prepričamo o pravilni legi katetra. Priprava zdravila Prve dni, dokler ne ugotovimo, kakšna zdravilna mešanica je za bolnika naj­ bolj učinkovita, pripravljamo zdravilo sproti. Pri tem pazimo na sterilnost postopka in pravilno doziranje posameznih sredstev. Ko določimo najbolj 203 optimalno mešanico, v lekarni pripravijo tekočino v večjih količinah. Paziti n1oramo, da tekočina ni starejša od 3 tednov. Zdravila pripravljajo v lekarni Onkološkega inštituta ali v področnih bolnišnicah. Tekočina naj bo shranjena v hladilniku. MS vsak dan priprav­ lja tekočino v brizgalke. Brizgalka za naslednjo aplikacijo lahko ostane na sobni temperaturi (vsaj 1 uro pred aplikacijo). Zdravilo si vbrizgajo bolniki sami ali pa njihovi svojci. Bolniki in svojci so o tem poučeni pred odhodom iz bolnišnice. Če si zdravilo vbrizgavajo sami, je sprva potreben nadzor MS. Če aplikacij niso sposobni izvajati sami, opravijo to zdravstveni delavci. Kadar je pri bolniku potrebno kontinuirano dovajanje zdravil prek črpalk, rezer­ voarje za zdravilne mešanice polnimo na 01 oz. tam, kjer je bil kateter vstavljen. Če imajo bolniki za kontinuirano dovajanje zdravil črpalko z brizgalkami, tekočino pripravijo na OI, v brizgalke jo pripravijo MS, menjavo brizgalke ob predpisanem času pa izvedejo svojci ali pa bolnik sam. Postopka se naučijo pod nadzororn medicinske sestre še pred odpustom iz bolnišnice. Zapleti pri EDK Prepoznavanje zapletov m pravilno ukrepanje,če se le-tipojavijo, Je pomembna naloga MS. Za to je potrebno: " poznavanje zapletov, " opazovanje bolnika 20 do 30 min po aplikaciji, '" pogovor z bolnikom o trajanju delovanja zdravila, neprijetnostih po vbrizganju zdravila (srbenje, slabost, mravljinčavost ... ), " vsakodnevna kontrola katetra oz. ob aplikaciji (zamakanje, težave pri vbrizgavanju). Stranski učinki zaradi danega zdravila so: .. zaprtje, .. .. .. 204 zaspanost, zmedenost, glavobol, srbečica, bruhanje, zastoj urina prve dni po vstavitvi EDK, .. " .. okužbe, iatrogeni Chusingov sindrom, depresija dihanja, .. ohromelost nog 15-20 min po vbrizganju zdravila v EDK zaradi duralne fistule Tehnične težave pri aplikacijah: Zlil'LETI aplikacija ni izvedljiva bolečine ob aplikaciji zamakanje tekočine ob izhodnem mestu katetra iz kože stalno zamakanje likvorja ob katetru Ohromelost nog 15-20 min po aplikaciji zdravila MOGOCIVZROKI zamašen kateter stisnjen kateter pritisk katetra ali moč curka zdravila infekt izpad katetra iz epiduralnega prostora ev. poškodba katetra med vstavitvijo duralna fistula 1 UKREPI odlepi kateter spremeni položaj bolnika prebrizgaj kateter z 1-2 ml sterilne fiziološke raztopine kateter sterilno izvleci za 1-2 mm apliciraj počasi spremeni položaj bolnika kateter sterilno izvleci za 1-2 mm - prenehaj z aplikacijami za 3-4 dni, če ni naročena odstranitev katetra antibiotična zdravnika zaščita po naročilu bolnik dobi rešilni odmerek predpisanega analgetika per os ali v drugi obliki po ev. premoru kateter prebrizgati s sterilno fiziološko raztopino - če ni bolečin, znova nadaljujemo z aplikacijami zdravila če moramo kateter odstraniti, konico katetra sterilno odrežemo in pošljemo na mikrobiološko preiskavo terapija ni učinkovita prenehaj z aplikacijami bolnik naj dobi rešilni odmerek analgetika v drugi obliki izvedi test dextrostix kateter odstrani rešilni odmerek analgetika bolniku takoj dvigniti vzglavje (sedi v postelji) opazuj vitalne funkcije, prenehaj nadaljnje apliciranje - obvesti zdravnika in se posvetuj o spremembi načina zdravljenja 205 ZAKLJUČEK Zdravstvena nega bolnika z bolečinami je izredno pomembna. Medicinske sestre kot članice zdravstvenega tirna lahko ogromno naredimo za bolnika. S svojim delom in pristopom pomagamo bolnikom, pri katerih gre večinoma za napredovalo bolezen, premagovati strah in tesnobo pred neizbežnim. Bolniku moramo dati čutiti in vedeti, da mu bomo do konca stali ob strani z vsem svojim znanjem in hotenjem. V današnjem času poznamo več načinov zdravljenja, novih tehničnih pri­ prav in pripomočkov, ki lahko bolnikom močno olajšajo trpljenje, vendar pa vse to ne bo uspešno, če ne bomo ravnali predvsem kot ljudje, ki bomo s svojim odnosom do bolnika, pri bolniku in njegovih domačih vzbudili upa- . . . nJe m zaupanje. Literatura: 1. Hauck S. Pain: problemfor the person with cance1'. Cancer Nurs 1986; 9:66-76. 2. Logonder M. Vloga MS pri zdravljenju bolečine pri onkoloških bolnikih. In: Zdravljenje bolečine. Zbornik predavanj. 32. strokovni seminai; Bled. Ljubana: Zbornica zdravstvene n eg e Slovenije, 1995. 3. Abrahm ]L. Promoting symptorn control in palliative care. Semin Oncol Nurs 1998; 14: 95-109. 4. Paice]A. Pain control: new delivery systems in pain managcment. Nurs Ciin N Amer 1987; 22: 715- 26. 5. Dunlop R. Canccr: pal/iative care. London: Sprin 0r.;e1; 1998: 13-32. 6. Soafer B. Pain: a handlJOokfor nurses. London: Chapman Hall, 1992. 7. Logonder M. Zdravstvena n eg a onkološk eg a bolnika, ki ima bolečine. In: Velepič M, Bostič­ Pavlovič ], eds. Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1997: 208-17. 8. Miaskowski C. Pain managenzent: somatic, visceral, and neuropathic. In: Chernecky CC, Berger BJ, eds. Advances and critical carc oncology nursi ng : managing primary complications. Philadelphia: Saunders, 1998: 476-89. 9. Librach SL. The pain manual: principles mul issues in cancer pain management. 2nd ed. Montreal: Pegasus Healthcare, 1998. 206 PRINCIPI PALIATIVNE OSKRBE IN ZDRAVSTVENE NEGE Tatjana Ža rg i Delo z ljudmi, ki jim današnja medicina po končanem kurativnem zdrav­ ljenju nima več česa ponuditi, nam je dokazalo, kako pomembna je palia­ tivna - blažilna in celostna oskrb a neozdravljivo bolnih in njihovih bližnjih. Daljše preživetje in vse več civilizacijskih tegob, ki vodijo v bolezen, smrt in odtujenost, beg pred nemočnimi in umirajočimi - vse to prinaša večjo potrebo po kakovostni, in celostni oskrbi neozdravljivo bolnih. Smrt bolnika je za zdrav­ stveno osebje do današnjih dni veljala za neuspeh. S paliativno oskrbo želimo prikazati možnost uspeha pri celostnem, poglobljenem pristopu, katerega je bistvo naravnanost k bolniku. Prav v tej celostni in osebni naravnanosti do sočloveka bo tudi zdravstveno osebje našlo smisel svojega uporabnikom pa bo dana možnost, da jih nekdo resnično posluša, upošteva, razume njihove sti­ ske in jim pomaga v težkem procesu sprejema1'tja minljivosti življenja. Glavna naloga paliativne oskrbe je prizadevanje za kar najbolj kakovostno življenje, upoštevajoč želje in potrebe vseh prizadetih. DEFINICIJA Svetovna zdra vstvena org anizacija (WHO 1999) podaja definicijo paliativne oskrbe takole: »PaHativna oskrba (palliative care) pomeni aktivno celostno oskrbo, nego in spremljanje bolnikov od trenutka, ko se njihova bolezen ne odziva več na kurativno (k ozdravljenju usmer­ jeno) zdravljenje. Obvladovanje motečih simptomov, predvsem bolečine, obenem pa tudi lajšanje psihičnih, socialnih in duhovnih problemov, dobi prevladujoč pomen. Podpira življenje in sprejema umiranje kot naravno dogajanje. Pri paliativni oskrbi je tor ej glavni poudarek na lajšanju bolečine in simptomov in združuje telesne, psihične, socialne in duševne in duhovne vidike. S tem podpira tako bolnika, ki mu omogoči, da lahko do smrti samostojno odloča o sebi, kot tudi njegove svojce, da so lažje kos bolezni in žalovanju.« Ta9'ana Ža, �(; i, VMS, Slovensko društvo lwspic, Ljubljana 207 Paliativna oskrba se pravzaprav začne ob samem odkritju neozdravljive bolezni in med zdravljenjem dobiva vse večjo vlogo. Prikaz povezave med specifičnim onkološkim zdravljenjem in paliativno oskrbo: Razlike med konvencionalnim m paliativnim pristopom obravnave (Zerweekh, 1991): Konvencionalni pristop Negiranje umiranja. Pozornost usmerjena k visoki tehnologiji. Pozornost usmerjena k bolezni. Pozornost usme1jena k čim daljšemu življenju. Medicinski poraz. Tišina, paternalistično zadrževanje dejstev. Beg pred umiranjem. Izogibanje narkotikom in pomirjevalom. 208 Paliativni pristop Umiranje kot del življenjskega ciklusa. Pozornost usmerjena na človeško izkustvo, doživljanje in sodelovanje. Pozornost usmerjena na celotno osebnost. Pozornost usme1jena h kakovosti življenja, k zmanjševanju trpljenja in zadovoljevanje osebnih potreb. Človeški razvoj in možnosti. Odprta komunikacija glede na izbiro; izobraževanje. Osredotočenje na posamezne stopnje umiranJa. Pazljivo prilagajanje narkotikov in pomirjeval za ublažitev bolečine in omogočanje njihovega optimalnega delovanja. PRINCIPI Principi paliativne oskrbe so: .. " Pravica vsakega bolnika in njegovih svojcev, kjer koli so, in ne le tistih, ki so v ustanovah v oskrbi strokovnjakov s tega področja. Tovrstna oskrba mora biti dostopna vsem bolnikom, ne glede na dolžino preživetja neozdravljive bolezni. Paliativna oskrba je namenjena bolnikom z vsemi neozdravljivimi boleznimi in ne le onkološkim bolnikom ( npr: tistim s kroničnim obo­ lenjem srca, kroničnimi dihalnimi stiskami, jetrno cirozo, kronično insuficienco ledvic, z nekaterimi nevrološkimi obolenji - ALS, CVI itd.). Čeprav obsega predvsem oskrbo umirajočih, naj bi bila model oskrbe vseh bolnikov v zadnjih letih življenja. " Timski pristop združuje sodelovanje in odgovornost vseh zdravstvenih, socialnih delavcev, psihologov, duhovnih spremljevalcev in prostovolj­ cev, ki prihajajo v stik z neozdravljivo bolnim in družino. " Naravnanost k bolniku zagotavlja upoštevanje osebnih želja in potreb in kolikor le mogoče dolgo ohranjeno samostojnost in dostojanstvo priza­ detih. Prizadeva si za individualno čim boljšo kakovost življenja in jo skuša v najboljši meri vzdrževati do konca. Ves čas vključuje in podpira svojce in jim daje oporo ob bolnikovi smrti in po njej. " Tovrstna obravnava naj bi spodbudila ljudi k umiranju v domačem oko­ lju, med svojimi ljudmi, obenem pa naj bi jo sprejeli tudi v bolnišnicah, domovih za stare ali drugih institucijah, kjer ljudje umirajo, a osebje zaradi svoje stiske in neznanja odpove prav takrat, ko sta bližina in pomoč najbolj zaželeni. " Spoštuje življenje in priznava smrt kot naravni dogodek, pri čemer,je ne pospešuje niti ne zavlačuje. Odpravlja strah pred smrtjo, neuspehom in primerjanjem svojega verovanja s priučenimi vzorci, pričemer si pomaga z novimi znanji in s primeri iz prakse. Kje in kdo izvaja paliativno oskrbo? V razvitem svetu paliativno oskrbo izvajajo v okviru hospicev, ki delujejo po svojih načelih in standardih ter zaposlujejo dodatno usposobljeno osebje zdravnike specialiste paliativne medicine in medicinske sestre s podiplom­ sko izobrazbo v tej, pri nas novi veji medicine. Strokovnjaki hospica obe- 209 nem sestavljajo svetovalni organ ta bolnišnice in službe zdravstvene nege na domu, ki obravnava neozdravljivo bolne. Prikaz timske obravnave in prelivanja zdravstvene in psiho-socialne obravnave. PRISTOP " Prepoznavanje in zdravljenje bolečine in drugih motečih simptomov ., Dobra komunikacija, pogovor in svetovanje, da dosežemo zaupanje bol­ nika in svojcev " Spoštovanje bolnikovih želja in njegovo sodelovanje pri terapevtskih odločitvah in pri odločanju glede kraja bivanja ob koncu življenja. " Dovolj jasnih informacij bolniku in družini za oporo pri težkih odločitvah " Taktno povedati resnico ali slabo novico, kadar jo bolnik želi izvedeti " Opuščanje nepotrebnih negovalnih in terapevtskih postopkov • Humanizem - spoštovanje, prijaznost, sočutje, tankočutnost, občutek za bolnikove potrebe in želje 210 '" Medicinska etika - sprejemanje odločitev, predsodki o uporabi analgeti­ kov, hidracija in prehrana, konflikt interesov, lastna nepomembnost " Timska obravnava - člani tirna in njihove vloge .. Učinkovita in neprekinjena komunikacija LIK SPREMLJE V ALCA Poleg strokovnosti so zaželene tudi naslednje lastnosti in to ne le pri medi­ cinskih sestrah, ampak pri vseh strokovnih sodelavcih tirna: " " " " " empatija, altruizem, odprtost in pozitivna naravnanost, zaupnost glede podatkov in dogajanj med obravnavo, zanesljivost, da sodelovanja ne bomo predčasno prekinili, razpoložljivost, spoštovanje in upoštevanje sodelavcev. NAČRT IZVAJANJA SIMPTOMATSKE OBRAVNAVE Izvaja se tam, ltjer biva bolnik - v ustanovi ali na bolnikovem domu. Ocena stanja in motečih simptomov: • zakaj so nastali oziroma kaj jih povzroča, " zdravnik odredi zdravljenje glede na vzrok nastanka, • " skupno z bolnikom naredimo načrt zdravljenja in ukrepov, informiranje svojcev, če bolnik v to privoli, " vodilo so nam vedno mnenje in želje bolnika in zatem svojcev. Osebni pristop " bolnik sodeluje pri sprejemanju odločitev, .. • odločitev glede prednostne obravnave najbolj motečih simptomov, medikamentoznemu zdravljenju pridružimo psihosocialno obravnavo, • pisna navodila o jemanju zdravil, " nenehno ocenjujemo uspešnost zdravljenja - stalen stik z bolnikom, .. v zadregi poiščemo nasvet bolj izkušenejših sodelavcev, " nikoli ne rečemo »Nič več ne moremo storiti!« 211 Supervizija nenehno ocenjujemo učinkovitost postopkov in zdravil, .. prilagajanje zdravljenja glede na spremembo situacije in bolnikove želje, '" preve1jamo sposobnost uživanja zdravil per os, " pozornost usmerjamo k podrobnostim, pomembnim za bolnika, • bolniku ne jemljemo upanja in postavljamo bližnje cilje. Stalnost " bolnik mora vedno vedeti, na koga se lahko ob kateri koli uri obme v stiski. RAZDELITEV PO SIMPTOMATIKI 1. Bolečina - je najpogostejša spremljevalka neozdravljivo bolnih, zato je pri simptomatski obravnavi na prvem mestu. Obravnavana je v posebnem poglavju, zato naj na v edem le najpomembnejše korake pri obravnavi: .. " ocena vrste in jakosti bolečine z bolnikovega in strokovnega stališča, prava izbira zdravil in drugih možnosti za lajšanje bolečine, " ustrezen način vnosa zdravil glede na bolnikovo stanje, " načeloma jemanje zdravil v rednih intervalih. 2. Slabost in bruhanje -sta pogosta spremljevalca v tem obdobju. Bolnika bolj moti huda slabost kot pa občasno bruhanje. .. .. 212 Najpogostejši vzroki - pri rakavi bolezni, ki se je že razširila: zapora črevesja, zaprtje, ascites, povečan intrakranialni pritisk, kašelj, hude bolečine, strah, hiperkalcemija in odpoved ledvic. Slabost in bruhanje pa sta lahko tudi posledici zdravljenja z radiotera­ pijo, s kemoterapijo in številnimi drugimi zdravili (narkotiki, antibio­ tiki, digoksin, estrogeni ... ) Zdravljenje je: - medikamentozno z odpravljanjem vzrokov (npr . zdravimo hiperkalcemijo, zvišan intrakranialni pritisk, zaprtje, zaporo .. ) in nemedikamentozno; tu pazimo, da je bolnik v mirnem okolju, brez neprijetnih vonjav, z ustreznim načinom hraajenja v obliki majhnih pri­ grizkov in vrsto hrane, ki ne povzroča slabosti. Pomembno je, da bolnik uživa antiemetike redno, pol ure pred obroki. Pomisliti moramo na pri­ merno obliko zdravil - npr. v obliki svečk, kadar je bruhanje pogosto, in storiti vse, da nauseo in bruhanje čim učinkoviteje preprečujemo. 3. Zaprtje • Vzrok i so številni in za bolnika zelo moteči. Zaradi raka ali druge bolezni, nastane zaprtje pri: neaktivnosti, neprimerni prehrani, hipcr­ kalcemiji, kadar bolnik zaužije prernalo tekočine, pri dehidraciji, bruha­ nju, diareji, povišani telesni temperaturi in zaradi jemanja nekaterih zdravil - narkotikov, nesteroidnih antirevmatikov, nekaterih anticmeti­ kov in citostatikov, diuretikov itn. " Zdravljenje je: Nemedikamentozno, to pomeni s primerno prehrano, ki vsebuje dosti vlaknin, bolnik naj pije čim več tekočine, dokler lahko. Pomoč pri iztrebljanju - bolnik naj potrebo raje opravi sede v postelji, včasih je potrebna manualna pomoč pri izpraznitvi rektuma, in makro- klizma in uporaba naravnih vrst odvajal. Medikamentozno - z odvajalnimi svečkami in šele nazadnje s kemičnimi odvajali. Ta dajemo bolniku zgodaj zjutraj na tešče ali pozno zvec:er pred spanjem. 4. Težko dihanje -- dispneja, predst avlja za bolnike najtežjo Prinaša strah pred smrtjo in zadu:fovijo, nemir, stalno budnost,jezo in vodi v hipoksijo, acidozo in druge motnje. Velikokrat privede bolnika do panike, ki še poslabša stanje. • Vzrokov za dispnej o je veliko. Pri rakavi bolezni jo lahko povzročajo: zapora glavnega bronhusa, nekroza pljučnega tkiva, eksudat v pljučih ali mediastinumu, obsežen ascites, ki dviga prepono itd. Nastajajo lahko atelektaze, pljučni embo­ lizmi, pljučnica, gnojno vnetje, slabokrvnost in oslabelost. Kot posledica zdravljenja po radio in kemoterapiji in ob drugih boleznih, kot so kronična obstruktivna pljučna bolezen, astma, bolezni srca itd. • Zdravljenje je: medikamentozno glede na vzrok nastanka, npr. anti­ biotik pri infekciji. V nekaterih situacijah zdravnik predpiše zdravila, ki umirijo dihanje in psihomotorični nemir. Nemedikamentozno zdravljenje vključuje pomirjevalno okolico, nižjo sobno temperaturo in vlaženje zraka. Nazalno aplikacijo kisika omejimo na 1'51 na minuto, ker nima terapevtskega učinka. Bolnika ne puščamo samega. Svetujemo sprostitvene tehnike in komplementarne terapije (masaža, vizualizacija, akupunktura). Bolnik, ki se je zmožen gibati, mora prila­ goditi način življenja, večkrat naj počiva in upočasni ritem dnevnih aktivnosti. V postelji mu uredimo polsedeč položaj. 213 Omenimo tudi glasno hropenje umirajočega bolnika pri zmanjšani zavesti. Daje vtis hudega trpljenja in skrbi okolico mnogo bolj kot bolnika. Zdravnik skuša z ustreznimi zdravili umiriti bolnikovo dihanje in hropenje. 5. Kaheksija Je paraneoplastični sindrom, ki nastane pri več kot polovici bolnikov, pred­ vsem pri raku na želodcu, črevesju in pljučih. Kaže se kot: • velika izguba teže in mišične mase, anorek sija, oslabelost, utrujenost; • izguba apetita in okusa,izpadanje zob, bledica, otekline zaradi hipoalbu­ minemije, dekubitus; .. sprememba bolnikove podobe negativno vpliva na njegovo psihično sta­ nje, povzroča depresijo, jezo in izolacijo. Zdravljenje: Medikamentozno - s kortikosteroidi včasih prinese občasno izboljšanje. Prehranjevartje prek nazalne sonde in parenteralno ne prinaša uspehov in je v nekaterih primerih etično vprašljivo. Pomoč usmerimo na psihično oporo, skrbno nego kože in ustno higieno, primerna oblačila, ki niso prevelika zaradi velike izgube teže in iskanje smisla v še tako revni kakovosti življenja. 6. Psihološki simptomi Najpogosteje opažamo zaskrbljenost, žalost, nervozo, nespečnost, raz­ dražljivost, zmanjšano možnost koncentracije. Večinoma so psihosocial­ nega značaja in so simptomi povezani z izgubo bolnikove samopodobe, vloge v družini, službi in družbi. Izražajo otežene medsebojne odnose v družini zaradi napredovanja bolezni in bolnikovega vnaprejšnjega žalovanja zaradi bližnje smrti. Bolnik niha v čustvovanju in vedenju predvsem ob postavitvi diagnoze neozdravljive bolezni, ob ponovitvi bolezni, in ko spe­ cifično zdravljenje ni več mogoče. Stanje se kaže v razlii:nih oblikah zanikanja, jeze, strahu, agresije, depresije, in družinskih problemov, dokler bolnik ne sprejme resnične situacije, če je tega sposoben. Zdravstveno osebje velikokrat prezre psihološke simptome 214 pri bolniku, zato je potreben osebni pristop in odkrit pogovor z bolnikom. Z odprtimi vprašanji bomo dosegli bolnikovo zaupanje in spoznali njegove stiske. Prav pri tovrstni obravnavi si moramo vzeti dovolj časa, da se usta ­ vimo, bolnika res poslušamo in v sodelovanje kar najbolje vključimo nje­ gove bližnje. Medikamentozno zdravljenje s pomi1jevali, z antidepresivi in uspavali, je velikokrat le izgovor za naše pomanjkanje časa, znanja ali poguma in bolniku prinaša več škode kot koristi. Veliko je še motec:ih simptomov, vendar ob tej priložnosti ni mogoče vseh omeniti. V prihodnje bo trebna izdelati standarde pahativnc zdravstvene nege, da bodo ta znanja na voljo vsem zdravstvenim delavcern. Zdravstveni delavci se morarno zavedati, da se lahko zdi posamezna težava bolniku življenjskega pomena, čeprav je po našem mnenju čisto neznatna. VLOGA MEDICINSKE SESTRE .. ima najpogosttjši stik z bolnikom in s svojci, .. oceni situacijo, zbira in posreduje informacije zdravniku in timu, na podlagi teh informacij se odloča o nadaljnjem postopku, '" postavi negovalno diagnozo, načrtuje in · · negovalne intervencije, " prepoznava in preprečuje moteče simptome, .. ocenjuje učinkovitost simptomatskega zdravljenja, • v obravnavo vključuje zdravstvenovzgojno delo s poudarkom na odpravljanju predsodkov o smrti in pomaga pri neurejenih medseboj­ nih odnosih v družini, " bolniku in svojcem daje psihično oporo v procesu sprejemanja napredo­ vanja bolezni, • posreduje svoje znanje in sodeluje pri raziskovalnem delu na tem področju. ZAKLJUČEK Medicinska sestra ima nepogrešljivo vlogo pri paliativni zdravstveni negi in oskrbi. Potrebuje veliko znanja, osebne zrelosti, sočutja in empatije, da zmore zahtevno pomoč neozdravljivo bolnim in njihovim svojcem. Z raz­ jasnjenim odnosom do svoje smrti in osebno motiviranost, bo našla smisel za dobro delo. Oseben in poglobljen odnos do bolnika, čeprav ob koncu njegovega življenja, nam daje smisel, priložnost za osebnostni razvoj in povračilo za naše delo. 215 Literatura: 1. Robert Tivycross: Introducing palliative care 1995, Radcliff press Abingdon, Oxon, G.B. 2. Robert Twycross: Symptom Management in Advanced Cancer1997, Radcliff Press, Abingdon, Oxon, C.B. 3. Committee on Care at the End of Lije, M. j. Field, C.K Cassel 1977, Institute of Medicine, Wczshington D.C., U.S.A.: Approaching Death, Improving Care at the End of Life. Sti'.210 - 234 4. Derek Doyle, National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services Occasoinal Paper No.9,Jeb.1999, London G.B. st1: 1- 17 5. Vi1ginia Henderson: Osnovna načela zdravstvene nege 1998, Zbornica zdi: nege Ljubljana 6. Metka Klevišar: Spremljanje umirajočih 1994, Družina Ljubljana 7. Peter F Weibel Blizu v težkem času 1996, Družina Ljubljana 8. Heinrich Pera : Razumeti umirajoče 1998, Župnijski urad Ljubljana 9. Elisabeth Kubler Ross : O smrti in življenju po njej 1996, Mladinska knjiga Ljubljana st1: 11-22. 10. Barbara Bauer in Signe S.Hill, Načrtovanje zdravstvene nege in postopki 1986, WB. Saunders Company, Philadelphia,U.S.A. st1: 41-49, 114-136. 11. Slovensko društvo hospic zbornik semina,ja o paliativni oskrbi, maj 2000 12. St Christopher's Hospice, zbornik: Multi-professional course in palliative care,jeb.1998, London G.B. 216 PSIHOONKOLOGIJA 11/farija M g elj Pirc, Andreja Škufca UVOD Psihoonkologija izhaja iz psihosomatskega gledanja v medicini in skuša rakave bolezni obravnavati celostno; upoštevajoč medsebojno soodvisnost telesnega in duševnega, kot tudi vlogo psihosocialnih in socioekonomskih dejavnikov pri nastanku bolezni, njenem razvoju in poteku. Poudarja pomen bolnikovega aktivnega sodelovanja in vključuje psihoterapevtski pristop. Vprašanje, ali obstajajo čustveni in psihosocialni vplivi na nastanek raka, ni novo, saj je že Hipokrat v 3. stol. pred n.š. opazoval, da melanholični ljudje pogosteje obolevajo za rakom. V 19. stoletju so postajala psihosomatska razmišljanja o nas­ tanku raka vse bolj jasna. V zadnjih desetletjih pa so v številnih usmerjenih retro­ spektivnih in prospektivnih študijah, prav tako pa tudi pri poskusih na živalih natančneje raziskovali psihološke dejavnike bolezni. Opisujejo značilne oseb­ nostne lastnosti bolnikov in njihove obremenjujoče življenjske razmere, poudarjajo pomen izgub, kronične žalosti in depresije za nastanek bolezni. Nova spoznanja so začeli uvajati v klinično delo. Uveljavilo se je ime psihoonkologija, ki pridobiva vse večji pomen v multidisciplinarni obravnavi raka. Po vzoru drugih onkoloških centrov v svetu smo tudi na Onkološkem inštitutu že leta 1978 pričeli uvajati psihoonkološko dejavnost. Od leta 1984 pa deluje Oddelek za psihoonkologijo po načelu "odprtih vrat in odpr­ tega telefona"; to pomeni, da bolniki in/ali njihovi svojci v stiski lahko sami poiščejo pomoč, osebno ali po telefonu. Poleg pedagoškega in raziskoval­ nega dela je težišče dejavnosti neposredno psihodiagnostično in psihotera­ pevtsko delo (individualno ali skupinsko) z bolniki in/ali njihovimi svojci ter posredna psihoterapevtska pomoč bolnikom, ki poteka prek strokovnega usposabljanja in izobraževanja prostovoljcev in supervizije njihovega dela. Organizirano samopomoč razvijajo bolniki v okviru Društva onkoloških bolnikov Slovenije i ki je bilo ustanovljeno leta 1986. Rak je bolezen, ki globoko poseže v življenje vsakega bolnika in njegove družine. Bolezen vzbuja celo vrsto strahov, bojazni in dvomov. Ob misli na Prim. Marija Vegelj Pirc, d1: med. Andreja Cirila Škufca, dipl. psih. Onkološki inštitut Ljubljana 217 raka se spontano sprožijo negativna občutja tako pri prizadetih kot pri zdravih. Begajo jih splošna prepričanja, da se proti raku ni mogoče zavarovati, da ga je težko pravočasno odkriti, da zdravljer�e povzroča hude stranske učinke, pa kljub temu ne zagotavlja ozdravitve, da večina bolnikov umre itn. Pri tem pogosto povsem prezrejo dejstvo, da večina bolnikov z rakom živi po zdravlje­ nju polnovredno življenje in so vključeni v svoje delovno in socialno okolje. Pri soočanju z diagnozo rak, z dolgotrajnim in obremenjujočim zdravlje­ njem, potrebuje bolnik pomoč in vzpodbudo, da zmore aktivno sodelovati in se čimbolje rehabilitirati. Medicinska sestra je pomemben član tirna, ker je vedno ob bolniku, zato je njena pomoč nepogrešljiva. Da pa bi lahko ustrezno opravljala svoje delo, potrebuje dodatno znanje. Zato bomo pose­ bej osvetlili nekatera pomembna področja iz psihoonkologije. BOLNIKOVO DOŽIVLJANJE V PROCESU SOOČANJA Z BOLEZNIJO IN NJENIM ZDRAVLJENJEM Pri delu z bolnikom sta enako pomembna ustrezna strokovna obravnava kot primeren čustveni odnos. Tak odnos daje bolniku varnost, mu vzbuja zaupanje do posegov in terapije ter ščiti njegovo, z boleznijo ogroženo samozavest. To so pogoji za bolnikovo aktivno sodelovanje pri zdravljenju. Marsikateri bolnik je dovolj močan, da sam naveže stike in sooblikuje pri­ merne odnose. Strokovna dolžnost zdravstvenega osebja pa je, da ustvari za vse bolnike take razmere. Zato moramo prepoznati bolnike, ki potrebujejo dodatno vzpodbudo in pomoč. Da bi lahko razumeli-· včasih na prvi pogled nerazumljivo bolnikovo vedenje - moramo znati prepoznavati različne oblike obrambnega vedenja bolnikov z rakom. Dr. E. Kuebler Ross je opredelila 5 faz značilnega psihološkega obram­ bnega vedenja: zanikarye, napadalnost, pogajanje, depresija in sprejetje. Zanikanje Nekateri bolniki težko sprejemajo realnost diagnoze in bolezni in za to potrebujejo več časa kot drugi. Iščejo razne vzroke, ki bi jim lahko pripisali simptome bolezni. Zaradi nevednosti, negotovosti in strahu mnogi bolniki odlašajo s prvim pregledom pri zdravniku. 218 'Jaz že ne! To je nemogoče!" Včasih se že zdrav�jo v bolnišnici, a še niso doumeli in sprejeli svoje bolezni. So nezaupljivi, dvomijo ali veliko sprašujejo in imajo svojo razlago. nerazumevanja ali neznanja zdravstvenega osebja se lahko tudi sprejo. Napadalnost, agresija "Zakaj ravno jaz?" Bolnike muči vrsta vprašanj, na katera ni odgovora. Napeti in razdražljivi so, vsaka malenkost jih spravi s tira. Pogosto se sprejo z najbližjimi, s svojci, z oseb­ jem; ali včasih nezadovoljstvo zaradi hrane, nege ipd. Svojci večkrat potožijo: "Bil je ljubeč mož in oče, sedaj je pa drug človek - grob in napadalen, z ničimer ni zadovoljen." Bolnikove napadalnosti ne smemo vzeti osebno in razumeti kot neposreden napad na nas. Vživeti se moramo v njegov položaj, da bomo razumeli stisko, v kateri se trenutno nahaja in tako bomo lažje razreševali nesporazume. Pogajanje Običajno je to kratkotrajna, prehodna faza. Ko bolnik sprejme realnost svoje bolezni, je za ceno zdravja, za ceno življenja pripravljen storiti vse. Sprejme predlagano zdravljenje, ki se je sprva dostikrat zdelo pretežko in s svojimi posledicami preveč obremenjujoče. Človeku je lastna želja po življenju, ne želja po smrti. Vedno se pogaja, da bi odložil svoj konec. Bolniki si časovno mejo večkrat postavijo kar sami, ko na primer izjavljajo: "Tudi kemoterapijo moram zdržati, vsako zdravljenje spnjmem, samo da preživim vsaj še dve leti, da pride moj mlajši do kruha.)' In ko pride mlajši do kruha, potem si zopet zaželi: "Da dočakam, da se poroči ... " Duševna potrtost, depresija Ko je bolezen že napredovala in se mora bolnik vedno znova vračati v bolnišnico in ko so izčrpani že vsi načini zdravljenja ter mu pojemajo tele­ sne moči, zapade bolnik pogosto v stanje globoke duševne potrtosti. Občuti, da izgublja vse, njegovi interesi se zožijo, prevevata ga žalost in obup. Bolnikom lahko pomagamo s pogovorom, pred tem pa moramo 219 narediti vse potrebno za lajšanje bolečin in ostalo simptomatsko zdravlje­ nje. Bolniki se razgovorijo o svoji družini, o svojem delu, o svojem domu; na vse gledajo s ponosom ali pa jih mučijo razni občutki krivde. Druga vrsta potrtosti pa predstavlja način bolnikove priprave na dokončno izgubo vsega in na sprejetje svoje usode. V takem primeru ni umestno, da skušamo bolnika za vsako ceno bodriti in razvedriti. Naše besede dostikrat niso potrebne, važnejše je, da ga z razumevanjem poslušamo in smo soudeleženi v njegovi bolečini. Sprejetje, umiritev Če bolnika spremljamo skozi predhodne faze, se le-ta čustveno odzove, sprejme svoje stanje in se umiri. "Samo spati in odpočiti si želim." Komunikacija se zoži na tiho prisotnost. V tem obdobju potrebuje družina več pomoči kot bolnik sam. Svojci bi želeli za vsako ceno še kaj storiti za bolnika. Tudi zdravniki se dostikrat zatečejo še k zadnjim diagnostičnim in terapevtskim poskusom. Toda, ali ni to le beg pred realnostjo? Bolnik lahko preide vse opisane faze, lahko so daljše ali krajše, ali pa neka­ terih sploh ne preseže. Prehodi med fazami niso povsem jasno razmejeni in v bolnikovem vedenju včasih prepoznavamo značilnosti dveh ali več faz hkrati. Bolniki doživijajo različna obdobja duševnih stisk, ki se izmenjujejo in ponavljajo v sorazmerju s stanjem telesne bolezni. TERAPEVTSKI POMEN KOMUNIKACIJE Komunikacija je interakcija med dvema ali več osebami, je del vedenja; posameznik v skupini ne more nikoli »nekomunicirati«. To je eden najpo­ membnejših elementov odnosa med bolnikom in zdravstvenim osebjem. Gre za dajanje in spnjemanje sporočil. Vedno je dvosmerna, kar pomeni, da sogovornika vedno vplivata drug na drugega. Obstajata dva sistema komunikacije, ki potekata sočasno, lahko se dopolnjujeta ali celo izključujeta. To sta: besedno in nebesedno sporočanje (verbalna in neverbalna komunikacija). 220 .. .. Besedna komunikacija daje informacije in je praviloma zavestno nadzorovana, kar pomeni, da izbiramo tako vsebino kot besede, stil izražanja ... Sporočila oblikujemo tako, kot se nam zdi, da je v dani situaciji najbolj primerno. Nebesedna komunikacija pa poteka po različnih kanalih: z gibi obraza in oči, držo telesa, glasovnimi spremembami, z obleko, uporabo prostora ... Nebesedna komunikacija je pra­ viloma manj nadzorovana, veliko hitreje uide naši zavestni kontroli in tako bolj neposredno izraža naša stališča in prepričanja, čustva, medosebne odnose ... Za pristno in uspešno komunikacijo je potrebno, da sta obe komu­ nikaciji, ki potekata sočasno, usklajeni. Če so besedna in nebesedna sporočila neskladna, se ljudje praviloma opredelijo nebesednemu sporočilu. Kadar je človek v situaciji, ki je zanj čustveno vznemirjajoča,je veliko bolj pozo­ ren na nebesedna sporočila. Zavedati se moramo, da je bolnik nenehno izpostav­ ljen čustvenemu stresu, zato je pri vseh informacijah, ki se nanašajo na njegovo bolezen in zdravljenje, še toliko bolj pozoren na nebesedni del sporočila. Kadar je bolnik v hudi stiski (anksiozen, depresiven), se lahko zapre pred zuna­ njim svetom v tolikšni meri, da besed niti ne dojema več. Ostane pa mu vtis sogovornikovih nebesednih sporočil, ki si jih pozneje po svoje tolmači. »Sploh ne vem, kaj mi je zdravnik takrat povedal, vem pa, da je bil zelo nervozen, kadil je in tudi njemu je bilo hudo, ko mi je sporočal di ag nozo. Najbrž rni ni več pomoči.« »Saj me vsi tolažijo, jaz pa vem, da je z mano slabo. Vsakokrat, ko zagledam. sestro, ki 111.i prinaša kenwterapijo, njene velike prestrašene oči vse povedo.« Na bolnikovo vedenje pomembno vplivajo naslednje komunikacije: s samim seboj, z zdravnikom in medicinsko sestro, s svojci in prija­ telji ter sobolniki. Medicinska sestra, ki je usposobljena in vešča v komunikaciji,je pri svojem delu tudi bolj uspešna. Ustrezno prepoznavanje bolnika nam je vodilo pri izbiri lastnega načina komuniciranja. Dobra komunikacija z bolnikom ni zgo lj vešče sporočanje informacij, ampak pomeni tudi dovolj občutljivo opazovanje bolnikovih neverbalnih sporočil, ki kažejo, kako je naše sporočilo sprejel, in odražajo njegove potrebe. Pristop je vedno individualen in v vsaki posamezni situaciji se odločamo, kakšno ravnanje je najprimernejše; ni namreč vseeno, ali dodatno strpno dopovedujemo in pojasnjujemo ali pa molče posto­ jimo ob bolniku, se ga rahlo dotaknemo ali mu pozorno prisluhnemo. 221 Če želimo doseči pristno komunikacijo z bolnikom, moramo imeti jasno izob­ likovano mnenje o bolniku, o njegovi bolezni in zdravljenju ter o smislu lastnega dela. To so osnovni pogoji, da lahko dovolj rahločutno prepoznamo tako bolnika v vseh njegovih stiskah kot tudi lastna čustvena odzivanja in strahove. Samo pre­ poznavartje pa ni dovolj za pristno komunikacijo; obvladati moramo tudi veščino ustreznega predelovanja svojih čustvenih stisk. Komunikacija naj se dopolnjuje z molkom, ki daje bolniku prostor in čas, da se sreča s svojimi spoznanji, strahom, z vprašanji ... V celotnem procesu komunikacije je zelo pomembno tudi aktivno poslušanje, ki nam omogoča, da zvemo kaj o bolniku, da obogatimo svoja spoznanja, hkrati pa je tudi znak spoštovanja do bolnika in dokaz, da ga sprejemamo kot človeka. Soudeležba v molku poslušanju kakovostno spremeni dano informacijo v pogovor, ki ima terapevtski pomen. Kaj taka pomoč pomeni bolniku, nam povedo izjave, kot je na primer tale: "Tako zelo sem se bala preiskave, pa je prišla sestra, sedla k meni na posteljo in me poslušala. Vzela si je čas zame, razumela je mojo stisko. Skrbi me tudi za družino, imam še majhne otroke. Potem mi je natančno razložila, kako bo preiskava potekala, mi dala injekcijo in bila sem pornirjena." RAZUMEVANJE SVOJEGA LASTNEGA DOŽIVLJANJA KOT POGOJ ZA USPEŠNO IZVAJANJE ZDRAVSTVENE NEGE Na odnos z bolnikom pomembno vplivajo naše lastne predstave o raku, o smislu in namenu zdravljenja, o vrednosti življenja z boleznijo ter naš odnos do življenja in smrti nasploh. Tudi bolnik vnaša v ta odnos svoja stališča. Bolj ko se predstave, doživljanja in pričakovanja obeh strani razli­ kujejo in razhajajo, toliko bolj postaja medsebojni odnos obremenjujoč. V procesu izobraževanja se učin10 predvsem o bolezni, njenih simptomih in težavah, o metodah in tehnikah zdravljenja. Ko pa se pri delu soočimo z bolnikom, dobi vse dotlej pridobljeno znanje novo razsežnost: "Saj to se lahko kadar koli zgodi tudi meni." Zato se počutimo dostikrat nemočne, vzbudil se nam je strah pred lastno boleznijo in smrtjo. 222 Da bi delo z bolniki ustrezno potekalo, moramo ta strah pravočasno prepo­ znati, ga obvladati, ker sicer ne bi bili več zmožni sprejemati bolnikovega strahu in mu pomagati. Nevarno je, če ta strah potlačimo ali ga zani­ kamo. V tem primeru se razvijejo različne vrste psihološke obrambe, mimo naše zavesti in volje. Te pa potem zopet mimo zavestne kontrole vpli­ vajo na odnos do bolnika in hkrati zavirajo ter onemogočajo naš osebnostni razvoj. Tako prihaja do dvojne izgube: sčasoma je terapevtsko delo manj učinkovito, mi pa po človeški plati postajamo vse manj zadovoljni. Empatija - sposobnost vživljanja Bolnik potrebuje občutek varnosti, razumevanja in dodatne vzpodbude, da zmore vse napore pri aktivnem sodelovanju v procesu zdravljenja. Da bi mu pri tem lahko pomagali, moramo zaznati njegovo vsakokratno stisko. Pri tem se moramo znati vživeti v njegovo situacijo; to pa pomeni, da prepo­ znavamo in podoživljamo njegova čustva in razmišljanja. Sposobnost vživljanja, t.i. empatija, je za odnos bistvenega pomena. Identifikacija - poistovetenje V procesu vživljanja obstaja nevarnost, da se preveč vživimo v bolnika ali se z njim celo poistovetimo. To je t.i. identifikacija. Primer take identifikacije je razmišljanje medicinske sestre: "Nepravično je, toliko je stara, kot jaz, prav tako ima dva otroka ... Še donia mi je bilo hudo. Ne vem, kako naj grem v bolniško sobo ... « V tem primeru se nadalje ukvarjamo le še sami s seboj, kar se lahko odraža tudi v našem vsakodnevnem življenju. Projekcija Druga pogosta nevarnost je, da svoja lastna doživljanja in strahove slikamo v bolnika, t.i. projekcija, in tako sploh več ne zaznavamo, kaj bolnik v res­ nici čuti. Razočarana medicinska sestra je potožila: "Skoraj eno uro sem prepričevala bolnico, če bi bila na njenem mestu, da bi se vseka­ kor odločila za dom. Pa ni nič zaleglo." Racionalizacija Včasih v odnosu z bolnikom ne zmoremo vzeti nase bremena, ki ga predstvljajo bolnikove in naše <':ustvene stiske. Poskušamo jih odriniti iz zavesti. Če pa se 223 kljub temu vrinejo, jih podzavestno želimo premagati in jim odvzeti smisel in težo z razumskimi razlagami, t.i. racionalizacijami, kot na primer: "Končno mora vsak človek enkrat umreti." "Bolniku vendar ne nwremo povedati dia,f!_noze, saj je ne bi prenesel Doživljanje in stiske ob umirajočem bolniku Ob srečanju z umirajočim bolnikom preplavijo našo zavest vsi dotlej nepre­ delani, odrinjeni in potlačeni strahovi in bojazni. Najpogostejša in prva jasno zaznana reakcija je želja po umiku, po begu iz te situacije, ki jo še posebej obremenjuje dejstvo, da smo v vlogi strokovnega zdravstvenega delavca, od katerega pričakujejo, da bo situacijo obvladal. Ozdravljeni bolnik nam daje občutek zadovoljstva, uspeha, potrditve našega znanja in zrnožnosti. Smrt pa vse to izniči. Zato jo pogosto doživljamo kot nasprotnika, proti kateremu se moramo brezpogojno in vedno boriti. Vse to povzroča v nas hudo stisko, na katero se lahko odzovemo z različnim obram­ bnim vedenjem. Pogosto se zgodi, da zdravnik predpisuje že un1irajočemu bolniku vedno znova številne diagnostične in terapevtske postopke, katerih smotrnosti ni mogoče razložiti zgolj z bolnikovim stanjem. Nasprotna reakcija je umik in izguba zanimanja za bolnika. Stopnjujoča se stiska ob umirajočem bolniku, ki jo povzroči občutek, da ne moremo in ne znamo ohraniti življenja, se lahko preoblikuje tudi v napa­ dalnost in obtoževanje bolnika. "Prišel je prepozno, v napredovalem stadiju bolezni. Ni se držal naših navodil in je hodil še k raznim zeliščmjem ... Pri delu z umirajočimi se včasih zatekamo tudi k lažnemu optimizmu, ko se izognemo pristni komunikaciji z bolnikom in ga z zaigrano lahkotnostjo pretirano tolažimo in vzpodbujamo: "Saj bo še vse dobro. Počakati 111.oranw sanw še na izvide, potem bomo pa že videli, kakšno zdravljenje bo najboljše ... Razreševanje lastne stiske Do sedaj opisane obrambne reakcije se kažejo predvsem v odnosu do bol­ nika. Včasih pa posežejo globlje v terapevtovo osebnost in spremenijo nje­ gov odnos do življenja; povzročijo malodušnost, terapevtski nihilizem: 224 "Če bi jaz zbolela, se ne bi pustila zdraviti, vse skupaj nima nobenega sniisla ... Nerazrešene in stopnjujoče se lastne stiske pogosto vodijo do obtoževanj drugih članov tima. Obtožujoče misli niso izrečene neposredno, kalijo pa medsebojne odnose in s tem sčasoma znižujejo motivacijo · delu in stro­ kovno raven dela. Prvi korak k ustreznemu preoblikovanju odnosa do bolezni in smrti je, da sprejmemo obrambno vedenje kot normalno človeško reakcijo na stisko, da se naučimo o svojih stiskah govoriti, ne da bi se pri tem doživljali kot osebno razvrednotene. Problematično pa postane, kadar izgubimo nadzor nad svojim doživljanjem in postane obrambna reakcija običajni vedenjski vzorec. Zaradi enkratnosti vsakega odnosa, ki je prepleten iz bolnikovih in naših razmišljanj ter čustev, je potrebno veščino empatije ves čas razvijati. To pomeni, da se učimo spoznavati zakonitosti človekovega psihičnega življe­ nja in da nenehno prepoznavamo svoje čustvene stiske ter jih ustrezno preoblikujemo. V ta namen delujejo skupine, kjer ob strokovnem vodenju laže dobivamo vpogled v lastna doživljanja, obenem pa medsebojna izmenjava bogati naše izkušnje in spoznanja. Take izkustvene skupine so marsi�e po svetu in pri nas že sestavni del strokovnega dela. ZAKLJUČEK Psihoonkologija obravnava psihološke vidike bolezenskega dogajanja in s tem prispeva pomemben delež k celostni obravnavi bolnikov. Za delo medi­ cinske sestre so posebej pomembni razumevanje bolnikovega doživljanja v procesu soočanja z boleznijo in njenim zdravljenjem ter tudi znanje in veščina komunikacije. Za uspešno izvajanje zdravstvene nege pa je potrebno razumeti tudi svoje lastno doživljanje, ga prepoznavati in ustrezno razreševati različne stiske, ki nastopijo pri delu z onkološkimi bolniki. 225 Priporočena literatura: 1. Kaye R. Dober dan, žiuljenje. Ljubljana: TDS Forma 7, 1994. 2. Simonton C. Ozdraveti. Ljubljana: DZS, 1988. 3. Vegelj Pirc M, ed. Rak dojke: uodnik za bolnice na poti okreuanja. Ljubljana: Društuo onkoloških bolnikou Slouenije, 2000. 4. Vegelj-Pirc M, ed. Rak dojke: živimo drug za drugega. Zbornik predavanj. Ljubljana: Društvo onkoloških bolnikw Slovenije, 1999. 226 SOCIALNA ONKOLOŠKIH UVOD BOLNIKOV IN S PODROČJA ZDRAVSTVENEGA, POKOJNINSKEGA IN INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA Irena Golob Z reševanjem socialne problematike onkoloških bolnikov se ukvarja zdravstveno-socialna služba, ki deluje kot posebna strokovna enota na Onkološkem inštitutu. Znotraj inštituta sodeluje z zdravstveno skupino pri zdravljenju, rehabilitaciji in zdravstveni vzgoji naših bolnikov, navzven pa s pomočjo patronažne službe in prek centrov za socialno delo pomaga pri reševanju bolnikovih zdravstvenih in · problemov. SOCIALNA PROBLEMATIKA ONKOLOŠKIH BOLNIKOV Socialna problematika ni pri vseh bolnikih enako izražena. Glede na vrsto pomoči, ki jo bolnik potrebuje pri urejanju socialnih razmer, ločimo: a) Pomoč na domu, to je socialno oskrbo, s katero lahko nadome­ stimo institucionalno varstvo, zajema pa: l. gospodinjsko pomoč - pripravo hrane, vzdrževanje stanovanjskih prostorov, čiščenje, nakupovanje itn; 2. pomoč pri vzdrževanju osebne higiene - pomoč · oblačenju, pri hranjenju in pomoč pri opravljanju osnovnih življenjskih potreb; 3. pon1oč pri ohranjanju socialnih stikov - družabništva, spremljanje pri opravljanju nujnih obveznosti, informiranje ustanov ter priprava upravičenca in njegove družine na institucionalno varstvo. Naši bolniki najpogosteje potrebujejo informacije o možnostih dajanja pomoči na domu, organizirane v okviru socialnovarstvenih zavodov oziroma centrov za socialno delo in domov za starejše občane. Pristojni zavod, v kate­ rem dobi bolnik socialnovarstvene storitve, obvestimo o bolnikovi potrebi po: I r ena Golob, VMS, Onkološki inštitut Ljubljana 227 .. .. .. .. gospodinjski pomoči, pomoči pri vzdrževanju osebne higiene, pomoči pri ohranjanju socialnih stikov, institucionalnem varstvu . Bolniku in njegovim svojcem pomagamo pri urejanju namestitve v domu za starejše občane, kadar razmere niso primerne za nego doma. Seznanimo jih z možnostmi in s postopkom za ureditev domske oskrbe. b) Pomoč pri uveljavljanju pravice do denarnih nadomestil pri bolnikih, ki so finančno ogroženi, in sicer: 1. Denarna pomoč kot edini vir preživljanja: pridobijo jo osebe, ki so tra­ jno nezmožne za delo, in osebe, starejše od 60 let, če so brez vsakršnih dohodkov in premoženja ter nimajo nikogar, ki bi jih bil dolžan preživl­ jati, ter živijo doma. 2. Denarni dodatek: dobi oseba, ki si začasno ne more zagotoviti sredstev za preživetje iz razlogov, na katere ne more vplivati . Denarni dodatek se praviloma dodeli za določen čas, največ za obdobje šestih mesecev, vendar se po preteku tega časa lahko podaljša, če se okoliščine, ki so podlaga za dodelitev, niso spremenile. Pravice po zakonu o socialnem varstvu se uveljavljajo na centru za socialno delo, ki je pristojen za reševanje glede na stalno bivališče osebe, ki potrebuje pomoč in varstvo. Vlogo za pridobitev pravice posreduje upravicenec ali njegov zakoniti zastopnik pristojnemu centru za socialno delo, pri katerem dobi tudi vse osnovne informacije o dokumentih, ki jih mora priložiti. Pri posredovanju za uveljavljanje omenjenih pravic se pri nas najpogosteje srečujemo z • ostarelimi bolniki, ki so brez možnosti za preživljanje, • nezaposlenimi osebami, ki so zaradi bolezni trajno nesposobne za pri­ dobitno delo in nimajo nikogar, ki bi jih preživljal, • bolniki, ki imajo nizke finančne prejemke in imajo zaradi bolezni in zdravljenja večje izdatke za prehrano. 228 PRAVICE S PODROČJA ZDRAVSTVENEGA, POKOJNINSKE,GA IN INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA Med naloge zdravstveno - socialne službe spada tudi informiranje onkoloških bolnikov o pravicah s področja zdravstvenega, pokojninskega in invalidskega zavarovanja. A) Pravice s področja zdravstvenega zavarovanja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l.RS, št.9/92, št.13/93 in št.71/93) je leta 1992 uvedel obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki je podrobnejšo razčlenitev vrste in obsega pravic, standardov in postopkov za njihovo uveljavljanje uredil s posebnim predpisom Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l.RS, št.79/94, št.73/95, št.39/96, št.70/96 in št.47/97). V obveznem zdravstvenem zavarovanju so zagotovljene zdravstvene sto­ ritve za odkrivanje bolezni, zdravljenje in rehabilitacijo zaradi bolezni in poškodb ter s tem povezana zdravila in tehnični pripomočki. Iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja se plačuje zdravljenje in reha­ bilitacija mali gn ih bolezni, ne pa tudi njihovo odkrivanje (23. člen Zakona o zdravstvenem zavarovanju). Zakon govori o zdravljenju bolezni in ne bolnika; ta mora v primeru druge bolezni kriti 15% razliko do polne vrednosti storitev, če je le-ta predpisana, oziroma se mora za razliko prostovoljno zavarovati. 1. Pravica do zdravil Zdravila so v skladu s sklepom o razvrstitvi zdravil na listine (Ur.l.RS, št.9/95 in št.39/96) razvdčena na pozitivno in vmesno listo. Zdravila, ki niso uvrščena na nobeno od teh dveh list, ne sodijo med pravice iz obveznega zavarovanja. Ta zdravila mora zavarovanec plačati sam, tudi če je prostovoljno zavarovan ali spada v skupino zavarovancev, ki je sicer oproščena doplačil. Iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so pri zdravljenju maligne bolezni v določenem odstotku zagotovljena zdravila, ki so razvrščena na pozitivno ali vmesno listo. Zdravila z negativne liste mora zavarovanec v celoti sam plačati, razen če ima posebej urejeno namensko zavarovanje. 229 2. Pravica do tehni{:nih pripomočkov Pravico do tehničnih pripomočkov uveljavlja zavarovana oseba po pravil­ niku o predpisovanju in nakupu ortopedskih pripomočkov (Ur.l.RS, št.79/94) in na podlagi posebne naročilnice (obrazec je objavljen v Ur.l.RS, št.32/95), ki jo izda osebni zdravnik ali na njegov predlog pooblaščeni zdravnik specialist. Tdmične pripomočke lahko uveljavlja po predpisanem standardu, ki je določ:en s funkcionalnostjo, z opredelitvijo materiala, dobe trajanja oziroma cene. Sestavni del pravic oziroma standarda je tudi trajnostna doba tehničnih pri­ pomočkov. To je doba, v kateri zavarovana oseba ne more na račun Zavoda dobiti novega pripomočka. Trajnostne dobe tehničnih pripomočkov so glede na naravo in način uporabe različno dolge. Plačilo tehničnih pripomočkov je v celotni vrednosti, določeni s standardi, zagotovljeno, če so pripomočki potrebni zaradi zdravljenja maligne bolezni. O vseh izdanih naročilnicah za ortopedske pripomočke na Onkološkem inštitutu vodimo natančno evidenco, pri čemer moramo za vsak tehnični pripomoček dosledno upoštevati predpisano trajnostno dobo (npr. za prsno protezo, lasuljo, elastično rokavico in kilni pas je doba trajanja 12 mesecev). Bolnike tudi informiramo, pri katerem pooblaščenem dobavitelju, ki ima z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije sklenjeno pogodbo, dobijo pripornočke oziroma si jih lahko izposodijo. B) Pravice s podroc::ja pokojninskega in invalidskega zavarovanja 1. Ocenjevanje invalidnosti oziroma delovne zmožnosti Prvega januarja leta 2000 je začel veljati nov zakon o pokojninskem in inva­ lidskem zavarovanju (Ur.l.RS, št. 106 /99). Ta prinaša vrsto novosti tudi na področju invalidskega zavarovanja, vendar je večina določb iz tega segmenta odložena do konca leta 2002, ker je treba novosti iz zakona uskladiti z drugo zakonodajo: delovnopravno, zaposlitveno, zakonodajo s področja usposablja­ nja in zaposlovanja invalidnih oseb in zakonodajo o varnem in zdravem delu. Kronični potek rakave bolezni pri bolnikih velikokrat pušča težje ali lažje telesne okvare, začasno ali trajno invalidnost. 230 Po zakonu o pokojninskem in invalidskem · · podlaga za prido­ bitev pravic iz invalidskega zavarovanja invalidnost. Najpomembnejša novost je spremenjena defimcija invalidnosti, ki ne vsebuje zahteve, da mora biti zdravstveno stanje trajno spremenjeno, in ne predpisuje, da bi moralo zdravstveno stanje vplivati na delovno zmožnost v smislu izgube ali zmanjšanja, temveč samo določa, da mora invalidnost zmanjšati možnosti za zagotovitev ali ohranitev delovnega mesta ali za poklicno napredovanje. Glede na preostalo delovno zmožnost razvrščajo invalidske komisije zava­ rovance v tri kategorije invalidnosti: I. kategorija je odslej splošna invalidnost II. kategorija invalidnosti je poklicna invalidnost III. kategorija je preplet dela nezmožnosti za delo s polnim delovnim časom in omejene delovne zmožnosti za svoj poklic ali delovno mesto, na kate­ rega je delavec razporejen v času nastanka invalidnosti, je zmožen za svoj poklic s polnim delovnim časom. V zvezi z ugotavljanjem invalidnosti daje zakon večji poudarek delovni dokumentaciji, ki je poleg medicinske potrebna za izpeljavo postopka. Ocena invalidnosti v smislu izgube dela zmožnosti pomeni pridobitev inva­ lidske pokojnine. Ko gre za zmanjšanje delovne zmožnosti, pa omogoča razporeditev na drugo ustrezno delo s polnim delovnim časom s pred­ hodno poklicno rehabilitacijo ali brez nje, nadaljevanje svojega dela s skrajšanim delovnim časom, opravljanje drugega dela s skrajšanim delo­ vnim časom in pravico do ustreznega denarnega nadomestila zaradi manjše plače na drugem delu, pravico do denarnega nadomestila za čas čakanja na ustrezno razporeditev ali čakanja na poklicno rehabilitacijo. V največjem številu se pred invalidsko komisijo med onkološkimi bolniki pojavljajo bolnice z rakom dojke, potem bolniki z rakom na prebavilih, na dihalih, ženske z rakom rodil, moški z rakom mod, bolniki z rakom ledvic in mehmja, bolniki z malignimi limfami. Onkološki bolniki predstavljajo okoli 10 odstotkov delovnih invalidov, pri katerih je vzrok invalidnosti bolezen. Po podatkih ZPIZ-a, zbranih za leto 1996, se ob upoštevanju vseh vzrokov za nastanek invalidnosti kaže, da so maligne bolezni vzrok I. kategorije inva- 231 lidnosti v 16,6 % (slika 18) in vzrok kategoriji invalidnosti v 12,6 % (slika 19). Kot vzrok kategorije invalidnosti pa so rnaligne bolezni šele na 10. mestu z 2,4 % (slika 20). Slika 18 Delež vzrokov invalidnosti l. kat,eoo ,riie po obolenjih in poškodbah v letu 3.bol--i,.:i:nl-glbai 41? {17.2%) 2. bo!. srcu In oiiija 484 (1?,$%) oiian 420 (25.4%) Slika20 i. duševne motnje- . 515 {21.1%) Slika i9 Delež vzrokov invalidnosti II. kategorije po obolenjih in poškodbah v letu 1996 2. duie"IVIB motnje- 1" (t'-2%) 3. bol. 11cc In oillja 182 (14.8%) Delež vzrokov invalidnosti III. kategorije po obolenjih in poškodbah v letu 1996 3. bol.srca ln oliljo 458 (10.6%) 4. du¾vne mot-aj*, 366 ($-4%) 10. novotvorb&· 103 (2.4%) ostati 1054 (24.3%) t. balEl':;;ni gibal _ l638 (4:t4%) *Rus M., Arneric N. :Ocenjevanje invalidnosti onkoloških bolnikov v invalidskih komisijah od 1992 do 1996. In.Pokojninsko in invalidsko zavarovanje, delo invalidskih komisij in ocenjevanje invalidnosti, telesne okvare in starya potrebe po pomoči in postrežbi drugega pri onkoloških bolnikih. Ljubljana: ZPIZ, 1998, 1 O. 2. Ocen j evan j e telesne okvare Telesna okvara je utemeljena, «če nastane pri zavarovancu izguba, bistveno poslabšanje ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa, kar otežuje aktivnost organizma in zahteva večje napore pri zadovo­ ljevanju življenjskih potreb«. Invalidska komisija ali posamezni zdravnik izvedenec ocenJUJeta obstoj telesne okvare po Samoupravnem sporazumu o seznamu telesnih okvar (Ur.l.SFRJ, št.38/83). 232 Pri onkološkem bolniku se najpogosteje ocenjujejo telesne okvare iz naslednjih poglavij seznama telesnih okvar: Poglavje I: motnje na čeljusti, jeziku, nebu, farinksu, larinksu, ki se kažejo z motnjami pri jedi in govoru, delna ali trajna larin­ gcktomija, Poglavje III: Poglavje V: Poglavje VI: hemipareze, hemiplegije, paraparcze, paraplcgije, zmanjšanje funkcije pljuč, izguba pljučnega krila ali režnja, izguba dela ali cele zgornje okončine ali okvara funkcije na posameznih nivojih, (Taka stanja so zelo pogosta pri onkoloških bolnicah po radikalni niastektcmziji, ko gre za okvaro fimkcije pripa­ dajoi:ega ramenskega sklepa.) Poglavje VIII: prizadetost funkcije posameznih segmentov hrbtenice, Poglavje IX: funkcionalna prizadetost posameznih organov ali nekom­ penzirana stanja po resekcijah želodca, črevesja, analnega sfinkte1ja ter hujše okvare jeter, Poglavje X: - funkcionalna okvara ledvic, izguba ledvice, inkontinenca ali trajna cistostoma ter prizadetost funkcije mehurja in uretre, - izguba večjega dela penisa ali testisov, - izguba obeh jajčnikov in maternice, - izguba obeh jajčnikov, - izguba ene ali obeh dojk s posebnim poudarkom na radikalnosti operacije. Ugotovitev telesne okvare še ne pomeni avtomatične pridobitve pravice do denarnega nadomestila. Do invalidnine je zavarovanec upravičen le, če gre za bolezen ali posledico poškodbe zunaj dela in znaša telesna okvara naj­ manj 50% ali več. 3. Ugotavljanje potrebe po stalni pomoči in postrežbi drugega Višina dodatka za pomoč in postrežbo se deli na dve skupini upravičencev: • zavarovance, ki ne morejo opravljati vseh osnovnih življenjskih potreb tem pripada denarno nadomestilo v polnem znesku ( osebe, ki potre­ bujejo 24-urni nadzor svojcev oziroma laične osebe in stalno zdrav­ stveno nego, kijo izvaja zdravstveni tehnik); 233 " zavarovance, ki ne morejo opravljati vecme osnovnih življenjskih potreb - tem pripada denarno nadomestilo v znižanem znesku. Bolnike seznanimo, da splošni zdravnik sproži postopek pri invalidski komisiji zaradi ugotavljanja njihove upravičenosti do dodatka in tudi nje­ gove višine. Lečeči zdravnik začne postopek z izpolnitvijo obrazca 3. Zavarovanca mora obvezno osebno pregledati na domu, v domu starejših občanov v ambulanti ter točno preveriti, katere funkcije zavarovanec še lahko opravlja in pri katerih neogibno potrebuje stalno pomoč in postrežbo. ZAKLJUČEK Še posebej pomembno vprašanje pri dolgotrajnem zdravljenju malignih bolezni je socialni problem onkoloških bolnikov kot kroničnih bolnikov. Za rakom obolevajo ljudje v vseh starostnih obdobjih, ne glede na njihov soci­ alni položaj, zato se · svojem delu srečujemo z bolniki različnih starosti in raznih poklicev. Bistveni pomen socialne rehabilitacije vsakega bolnika je, da moramo poskrbeti, da se bo bolnik v začetni fazi obolenja čimprej vrnil v svoje nor­ malno okolje: službo, dom, družino. Priporočena literatura za poglobitev snovi: 1. Urad vlade Republike Slovenije za invalide: Vodič po pravicah invalidov, Ljubljana , 1997, 23- 28, 82-89. 2. Rus M., Americ N.: Ocenjevanje i1walidnosti onkološki bolnikov v invalidskih komisijah od 1992 do 1996. In: Pokojninsko in invalidsko zavarovanje, delo invalidskih komisij in ocenjeva­ nje invalidnosti, telesne okvare in stanja potrebe po pomoči in postrežbi drugega pri onkoloških bol­ nikih. Ljubljana: ZPIZ, 1998, 1,4. 3. Lukič F: Rak ni smrt, Ii'st : Založništvo tržaškega tiska, 1980, 52, 101. 4. Pirc B., Vodnik Cerar A.: Živeti z rakom, Ljubljana: TDS Forma 7, 1992, 77, 126. 5. Dšuban G.: Kakšne novosti prinaša zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju o delu invalidskih komisij, kakšne so posebnosti pri delu z onkološkimi bolniki? In: Okno, Ljubljana, Društvo onkoloških bolnikov Slovenije, 2000, 4, 5, 6, 7. 234