r" v ik iz onkološke
zar vst e nege
•
lll O ogtJ
o
ONKOLOŠKI INSTITUTE
INŠTITUT OF ONCOLOGY
wus4ANA WUBWANA
PRIROČNIK
IZ ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE
IN ONKOLOGIJE
ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA
NOVEMBER 2000
PRIROČNIK
IZ ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE
IN ONKOLOGIJE
Uredili:
Recenzenti:
Izdal in založil:
Lektorirala:
Tehnično uredila:
Grafično oblikovanje naslovnice:
Računalniška priprava:
Tisk:
Naklada:
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616-006(082)
616-006-083(082)
Marina Velepič, Brigita Skela Savič
Marina Velepič, Brigita Skela Savič,
Hotimir Lešničar, Tanja Čufer
Onkološki inštitut Ljubljana
Cvetka Šeruga-Prek
Slavica Hodžic
Studio ZODIAK,
Vizualne komunikacije in marketing, d.o.o.
studio N
Grafiko d.o.o.,
S00izvodov
PRIROČNIK iz onkološke zdravstvene nege in onkologije/ [uredili
Marina Velepič, Brigita Skela Savič]. - Ljubljana : Onkološki
inštitut, 2000
ISBN 961-6071-29-7
1. Velepič, Marina
109749504
VSEBINA
RAZVOJ IN POMEN ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE
Marina Velepič
BIOLOGIJA MALIGNE CELICE IN
ZNAČILNOSTI RASTI TUMORJA
Gregor Serša
POGOSTNOST RAKA IN PREŽIVETJE BOLNIKOV
V REPUBLIKI SLOVENijI
Vera Pompe-Kirn
DEJAVNIKI TVEGANJA IN PREPREČEVANJE RAKA
Maja Primic-Žakelj
OSNOVE KLINIČNE ONKOLOGIJE
Albert Peter Fras
DIAGNOSTIČNE METODE V ONKOLOGIJI
Albert Peter Fras
VPLIV BOLEZNI IN SPECIFIČNEGA ZDRAVLJENJA
NA PREHRANO BOLNIKA Z RAKOM
Helena Drolc
ZGODNJE ODKRIVANJE RAKA DOJKE
IN SAMOPREGLEDOVANJE
Ta tjana Kumar
ONKOLOŠKA KIRURGIJA
Marko Snoj
SPECIFIČNOSTI KIRURŠKE ZDRAVSTVENE NEGE
ONKOLOŠKEGA BOLNIKA
Anamarija Šalehar
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKOV S STO M O
Helena Uršič
SISTEMSKO ZDRAVLJENJE RAKA
Tanja Čufer
5
12
20
29
38
48
55
61
74
77
89
98
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA, KI PREJEMA
CITOSTATSKO TERAPIJO
Brigita Skela Savič
VARNO DELO S CITOSTATIKI
Darija Musič
OSNOVE RADIOTERAPIJE
Hotimir Lešničar
OSNOVE ZDRAVSTVENE NEGE PRI TELERADIOTERAPIJI IN
BRAHIRADIOTERAPIJI
Branka Senič, Zdenka E1javšek, Ta tjana Pouh
NEKAJ OSNOVNIH INFORMACIJ O ZAŠČITI PRED SEVANJEM
Gabrijel Fabjančič
FIZIKALNA TERAPIJA IN REHABILITACIJA
ONKOLOŠKEGA BOLNIKA
Edita Rotner
ZDRAVLJENJE BOLEČINE
Slavica Lahajnar-Čavlovič
ZDRAVSTVENA NEGA ONKOLOŠKEGA BOLNIKA,
KI IMA BOLEČINO
Mira Logonder
PRINCIPI PALIATIVNE OSKRBE IN
PALIATIVNE ZDRAVSTVENE NEGE
Ta tjana Žargi
PSIHOONKOLOGIJA
Martja Vegelj-Pirc
SOCIALNA PROBLEMATIKA ONKOLOŠKIH BOLNIKOV
IN PRAVICE S PODROČJA ZDRAVSTVENEGA,
POKOJNINSKEGA IN INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA
Irena Golob
109
129
139
147
165
173
182
194
207
217
227
RAZVOJ IN POMEN ONKOLOŠKE
ZDRAVSTVENE NEGE
Marina velepič
DEFINICIJA ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE
Organizacija American Cancer Society je v letu 1979 definirala onkološko
zdravstveno nego kot delovanje medicinskih sester na področjih preven
tive, zgodnjega odkrivanja rakavih bolezni ter rehabilitacije bolnikov s to
boleznijo. Danes je definiciji onkološke zdravstvene nege dodano še izob
raževanje bolnika in njegovih svojcev, čustvena podpora bolniku in svoj
cem v času umiranja, sodelovanje pri kliničnih raziskavah ter samostojno
raziskovalno delo na področju zdravstvene nege.
Značilnosti sodobne onkološke zdravstvene nege izhajajo iz filozofije onkolo
ške zdravstvene nege, ki · je leta 1989 pripravila komisija EONS (European
Oncology Nursing Society) in smo jo kot osnovo onkološke zdravstvene
nege osvojile številne medicinske sestre iz različnih evropskih držav.
FILOZOFIJA ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA
]3ak je eden izmed glavnih zdravstvenih problemov današnjega časa.
Clovek, ki zboli za rakom ni nekdo, ki ima le bolno telo. Je razmišljajoče
bitje z dušo. Ima svoje interese in pričakovanja, upanje in sanje, kar brez
dvoma vpliva na njegovo kondicijo. Zato lahko filozofijo zdravstvene nege
onkološkega bolnika izrazimo v naslednjih trditvah:
1. Medicinske sestre verjamemo, da so ljudje z rakom, predvsem individuumi
z osebnimi potrebami, ki imajo pravico živeti polno življenje in dostojan
stveno umreti. Spoznati bolnika v vsej njegovi samosvojosti in se odzvati na
njegove osebne potrebe sta prednostni nalogi onkološkega sestrinstva.
2. Vsak bolnik z rakom ima pravico do najboljšega mogočega zdravljenja,
zdravstvene nege in pomoči.
3. Bolnik in člani njegove družine morajo biti opogumljeni in poučeni o
tem, kako lahko aktivno prispevajo k realističnim ciljem zazdravitve oz.
Marina Velepič, VMS, Onkološki inštitut Ljubljana
s
ozdravitve. V primeru bolnikove smrti se zavezujemo, da bomo svoj
cem dale vso potrebno psihično podporo.
4. Verjamemo, da je pridobljeno strokovno znanje skupaj z izkušnjami, ki
nam povedo, kako prepoznavati bolnikove potrebe v pogovoru z njim,
najboljši način zagotavljanja kakovostne zdravstvene nege.
5. Medicinske sestre so pobudniki multidisciplinarnega pristopa pri obra
vnavi rakavih bolnikov.
6. Zdravstvena vzgoja in učenje sta sestavni del nalog medicinske sestre v
odnosu do bolnika, pri čemer mora spoštovati njegovo življenjsko pri
čakovanje in kakovost njegovega življenja.
7. Kakovostno izobražena medicinska sestra je vir podatkov bolniku in
njegovim svojcem. Ima odgovornost pri posredovanju informacij o
raku, preventivi in zdravstveni negi.
8. Verjamemo v pomembnost raziskovanja, ki je temelj za zagotavljanje
kakovosti v zdravstveni negi in njen razvoj, ter sprejemamo odgovor
nost pri spodbujanju raziskovalnega dela in pomoči kolegicam in štu
dentom zdravstvene nege pri njihovih naporih.
9. Zavedamo se, da je kakovostno izobražena medicinska sestra strokovno,
etično in kazenskopravno odgovorna za svoja dejanja.
10. Menim, da mora biti znanje s področja zdravstvene nege onkološkega
bolnika dosegljivo vsem medicinskim sestram.
VSEBINA ONKOLOŠKE ZN IN VLOGA MEDICINSKE SESTRE
Onkološka zdravstvena nega sodi na eno izmed najbolj dinamičnih
področij zdravstvene nege. Temelji na poznavanju fizioloških, psiholo
ških, socialnih in kulturnih konceptov. Rakave bolezni se pojavljajo pri
ljudeh vseh starosti in obeh spolov. Onkološko zdravstveno nego izvaja
jo skoraj povsod v bolnišnicah, domovih za starejše občane, na bolniko
vem domu. Pristop k bolniku je težji zaradi še vedno negativnega prizvo
ka diagnoze, kar pogosto onemogoča sproščeno komunikacijo z bolni
kom. Medicinska sestra je enako pozorna do tistih s potencialno diagno
zo kot tistih, ki z rakom živijo. Zdravstvena oskrba bolnikov z rakom je
kompleksna, kar pomeni, da je zelo malo bolnikov zdravljenih le kirur
ško, samo obsevanih ali prejemajo samo sistemsko terapijo. Princip
zdravljenja je multimodalen. Medicinska sestra mora poznati vsako od
6
možnosti zdravljenja ter medsebojne učinke v različnih kombinacij
zdravljenja. Je sodelavec in partner v multidisciplinarnem zdravstvenem
timu in igra osrednjo in povezovalno vlogo v raziskovalnem tirnu. Na
področju raziskav deluje kot primarni raziskovalec.
Onkološka medicinska sestra deluje torej kot neposredna načrtovalka in
izvajalka zdravstvene nege, organizatorica, koordinatorica, svetovalka, vzgo
jiteljica in raziskovalka.
Različni načini zdravljenja onkoloških bolnikov so osnova za delitev onko
loške zdravstvene nege na:
1. kirurško onkološko zdravstveno nego,
2. zdravstveno nego obsevanega bolnika,
3. zdravstveno nego sistemsko zdravljenega bolnika,
4. zdravstveno nego paliativno zdravljenega bolnika.
Že iz same filozofije onkološke zdravstvene nege je razvidno, da kot metodo
dela uporabljamo proces zdravstvene nege s holističnim pristopom k bolniku,
s čimer se zagotavljamo individualnost, sistematičnost in kontinuiteto zdrav
stvene nege. Kakovostno zdravstveno nego izvajamo po standardih onkološke
zdravstvene nege, pri čemer težimo k enotni doktrini. Standardi strokovne
prakse definirajo metodo dela, standardi strokovne odgovornosti pa strokovni
razvoj, timsko delo, kakovost, etiko in raziskovanje.
RAZVOJ ONKOLOŠKEGA ZDRAVLJENJA IN ONKOLOŠKE ZN
Onkološka zdravstvena nega je specializirano področje stroke zdravstvene
nege, na njen razvoj pa so vplivali štirje dejavniki:
1. nacionalno in internacionalno spoznanje, da rakave bolezni predstavlja-
jo enega glavnih zdravstvenih problemov;
2. znanstveni razvoj in tehnološki dosežki;
3. spremembe v profesionalnem in laičnem odnosu do rakavih bolezni;
4. spremembe v sami stroki zdravstvene nege.
Onkološka zdravstvena nega se je začela razvijati v drugi polovici 20. stolet
ja. Da bi to lažje razumeli, se moramo spomniti, da je bilo preživetje raka-
7
J
vih bolnikov pred letom 1900 zelo nizko. Bolezenski proces je bil slabo
razumljen in sprejet s strahom, tako pri delavcih kot pri bol
nikih. Stevilni ljudje so verjeli, da se raka lahko nalezemo. Tako so na pri
mer leta 17 40 v Reimsu v Franciji ustanovili prvo bolnišnico za rakavo
nalezljivo bolezen, toda že leta 1779 so rnorali bolnišnico zaradi pritiska jav
nosti preseliti izven mesta. Prva bolnišnica, ki je zdravila izključno bolnike
z rakom, je bil leta 1851 ustanovljeni Royal Marsden Hospital v Londonu,
v letu 1884 pa Th e New York Cancer Hospital v ZDA, ki so ga pozneje pre
imenovali v Memorial Hospital for Treatment of Cancer. Danes je to eden
najslavnejših onkoloških cnetrov v svetu, Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center. V Sloveniji so leta 1938 pričeli delati v Banovskem inštitu
tu za raziskovanje in zdravljenje novotvorb v Ljubljani, ki se je pozneje pre
imenoval v Onkološki inštitut Ljubljana.
Večina oseb, ki so negovale bolnike, je dojemala svoje delo kot brezupno in
skrajno depresivno. Bolniki v
·
obdobju bolezni, zaradi dolge
ležalne dobe v bolnišnicah niso bili zaželeni, zato so zdravstveno nego
pogosto izvajali na Leta 1890 je bil ustanovljen prvi hospic St. Roses
Free Horne for Incurable Cancer v New Yorku.
Z odkritjem anestezije v letu 1846 in antisepse leta 1867 je bil več desetle
tij glavni način zdravljenja kirurški. Operativni posegi so bili izjemno radi
kalni in mutilantni. Zdravstvena nega je bila klasična kirurška obposteljna
nega. Rak je bil zavit v skrivnost. Širša javnost in medicinski strokovnjaki so
bili do bolezni negativno naravnani. Podatki kažejo, da je leta 1940 le 25%
bolnikov z rakom preživelo. Glavni problemi, s katerimi so se ukvarjale
medicinske, sestre so bili: fizična oslabelost bolnikov, smrad in krvavitve
razpadajočih tumorjev, inkontinenca, neuspešno lajšanje bolečine.
Radioterapija se je razvila po odkritju žarkov X (leta 1885) in radija (leta
1932). Zaradi preslabega razumevanja obsevalnih časov so se pojavile hude
postiradiacijske spremembe in nekroze .. Šele po letu 1950 se je pojavil tele
kobalt in linearni pospeševalnik (akcelerator). V letu 1980 pa je bilo že 1/3
do 1/2 bolnikov zdravljenih z različnimi metodami radioterapije.
Citostatik so povsem po naključju odkrili med II. svetovno vojno. Pred tem
je bilo ob koncu 19. stoletja edino uporabljeno kemično sredstvo arzenik
(Zubrod , 1979). Uporaba nitrogen mustarda v zdravljenju in poznejši raz
voj citostatske terapije sta sprožila novo obdobje v razvoju onkološke zdrav
stvene nege.
8
Medicinske sestre so pričele aplicirati citostatike, nezaščitene pred pozneje
odkritimi škodljivimi · Bolniki niso bili seznanjeni z diagnozo,
ljenjem in prognozo. Medicinske sestre so se znašle v precepu med zdrav
nikom in bolnikom, ki je postavljal različna vprašanja, na katera niso znale
niti smele odgovoriti. Prav tako niso imele možnosti, da bi bolnikom ali nji
hovim svojcem dale tako potrebno čustveno podporo in edukacijo. Z raz
vojem polikemoterapije se je področje delovanja medicinske sestre dodatno
razširilo. Nove metode zdravljenja in principi multimodalnega zdravljenja
so pričeli vplivati na grafikone preživetja rakavih bolnikov, to je spodbu
dilo bolj optimistično razmišljanje o raku. Uvajati so začeli izobraževalne
programe za široko populacijo, izdelali pa so tudi prve nacionalne progra
me preventivne dejavnosti.
IZOBRAŽEVANJE ONKOLOŠKIH MEDICINSKIH SESTER
V letu 1970 je v ZDA zdravstvena nega kot stroka dosegla svojo avtonom
nost. Izobraževanje medicinskih sester iz onkologije in onkološke
stvene nege je postala nujnost, ki jo je v ZDA podprl tudi inštitut, imeno
van N acional Cancer Institute. ( Cranyton, 1982)
Leta 1975 je bilo v ZDA ustanovljeno združenje ONS (Oncology Nursing
Society), ki je pripravilo temeljni program onkološke zdravstvene nege, v
letu 1984 pa združenje Oncology Nursing Certification Corporation; leto
kasneje je v ZDA prejelo certifikat o opravljenem izobraževanju 1384
medicinskih sester, konec leta 1995 ga je imelo v tej državi že več kot
15.000 medicinskih sester.
Že več kot deset let je v ZDA mogoče opraviti študij poglobljenega pozna
vanja onkološke zdravstvene nege - specializacijo na univerzah za medicin
ske sestre ter pridobiti akademsko izobrazbo iz onkološke zdravstvene nege.
Programom v ZDAje tesno sledila tudi Velika Britanija in več zahodnoev
ropskih držav. Žal v naši državi, razen nekaj ur predavanj iz onkološke
zdravstvene nege na Vi soki šoli za zdravstvo v Ljubljani ter 60-urnega
praktičnega ter 40 urnega teoretičnega usposabljanja v času pripravništva za
diplomirane medicinske sestre (DMS), več zaenkrat še nismo dosegli.
Spodbudno pa je, da smo v programe Srednjih zdravstvenih šol le uspeli
uvesti tudi potrebna temeljna znanja iz onkološke zdravstvene nege
9
ORGANIZIRANOST ONKOLOŠKIH MEDICINSKIH SESTER
Onkološke medicinske sestre so zelo dobro organizirane in med seboj
povezane. Leta 1973 je v Chicagu potekala l. konferenca onkoloških medi
cinskih sester z namenom določiti vlogo onkološke medicinske sestre. Leta
1975 je sledil ustanovitveni kongres ameriških onkoloških medicinskih
sester v Torontu (ONS), ustanovitev združenja Oncology Nursing Society
v Londonu pod okriljem Royal College of Nursing, v letu 1978 strokovna
sekcija v Švici in prva mednarodna konferenca v Londonu. Gibanje se je
preneslo tudi v Južno Afriko, kjer je leta 1979 potekala l. konferenca
afriških onkoloških medicinskih sester.
Organizacija EONS (Evropsko združenje onkoloških medicinskih sester)
je bila ustanovljena l. 1985, leta 1987 pa je bila končno tudi v naši državi
ustanovljena Sekcija medicinskih sester v onkologiji, ki od leta 1989 tesno
sodeluje z EONS. Tudi druge evropske države ter države Azije so sledile
razvoju združevanja in danes so skoraj vse države povezane v IONS
(Mednarodno združenje onkoloških medicinskih sester), ki vsaki dve leti
organizira mednarodno konferenco.
Onkološke medicinske sestre pridobivamo svoje znanje na kongresih, bere
mo naši stroki namenjene strokovne revije in v njih objavljamo novosti iz
onkološke zdravstvene nege. Najbolj pomembne revije so Oncology
Nursing Forum (izdajatelj ONS), Cancer Nursing (IONS), Seminars in
Oncology Nursing, Cancer Care (EONS), EuropeanJournal of Oncology
N ursing, J ournal of the Association of Pediatric Oncology in N ursing ter
Oncology Nurses today (EONS).
V slovenščini je dosegljiv Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onko
logije (Onkološki inštitut Ljubljana) ter zborniki predavanj s strokovnih
seminarjev, ki jih izdajata Zbornica zdravstvene nege Slovenije - Sekcija
medicinskih sester v onkologiji ter Onkološki inštitut Ljubljana.
ZAKLJUČEK
Onkološka zdravstvena nega je nepogrešljiv in zelo pomemben del zdrav
stvene oskrbe bolnikov z rakom. Ima neposreden vpliv na področju preven
tive rakavih obolenj, zgodnjega odkrivanja in zdravljenja te bolezni ter reha-
10
bilitacijo onkoloških bolnikov. Ključnega pomena je tudi pri multidiscipli
narnem raziskovalnem delu. Izsledke raziskovalnega dela medicinskih ses
ter na področju onkološke zdravstvene nege moramo zaradi zagotavljanja
kakovosti in varne zdravstvene nege prenašati v vsakodnevno prakso medi
cinskih sester. Zdravstvena nega ima tudi izjemen vpliv na obvladovanje
stroškov v zdravstvu nasploh. Seveda pa le v primeru, ko lahko zatrdimo, da
kakovostna zdravstvena nega temelji na zagotavljanju individualne, sistema
tične in kontinuirane zdravstvene nege, ki je dokumentirana in izvedena po
standardih onkološke zdravstvene nege, kar zagotavlja enotno strokovno
doktrino ZN. V negovalnih timih je nujna strokovno dorečena delitev dela
z ustrezno kadrovsko zasedbo in strokovno dodatno izobraženimi medicin
skimi sestrami.
Literatura:
1. Velepič M. Zdravstvena nega na področju onkolo,1,;ije v R Sloveniji. In: Primic-Žakelj ed.
Posvetovanje o državnem programu nadzorovanja raka. Zbornik pri.1pevkov. Ljubljana:
Onkološki inštitut, 1996: 107-11.
2. Me Corkle R, Grant M, Frank-Stromborg M, Baird SE, eds. Cancer
ve textbook. Philadelphia: WB Saunders, 1996.
3. EONS. A core curriculum far a post-basic course in cancer nursing. London: EONS, 1989.
4. Velepič M. Uvedba timske metode dela v zdravstveni ne,gi na Onkološkem inštitutu Ljubljana.
Zaključna naloga. Ljubljana: Gea Col/ege, 1996.
11
BIOLOGIJA RAKAVE CELICE IN ZNAČILNOSTI
RASTI TUMORJEV
Gregor Serša, Srdjan Novakovič
RAST IN RAZVOJ CELIC V ORGANIZMU
Delitev, diferenciacija in umiranje celic v zdravem organizmu so skrbno
regulirani procesi, ki so v harmoničnem sožitju s potrebami organizma.
Tako stanje ohranja cela vrsta regulatornih mehanizn1ov, na katere se nor
malne celice odzivajo, tako da se prenehajo deliti, ko ni več potrebe, posta
jajo vse bolj diferencirane in opravljajo specifične funkcije v posameznih
organih ter odmirajo na kontroliran način ko so opravile svojo nalogo.
Rakava celica (maligno transformirana celica) lahko nastane iz različnih
celic v organizmu. Osnovne značilnosti rakavih celic so, da v nasprotju z
normalnimi celicami rastejo nekontrolirano, se lokalno vraščajo v normal
na tkiva in tvorijo zasevke ali metastaze v oddaljenih organih (Tabela 1).
Razvoj novih tehnik, predvsem molekularnih, je v zadnjih letih veliko pri
pomogel k razumevanju biologije rakavih celic. Vedno več vemo o spre
membah, ki nastajajo v celici pod vplivom dejavnikov, ki povzročajo njiho
vo maligno transformacijo. Vedno bolje razumemo, kateri regulatorni
mehanizmi so spremenjeni ali okvarjeni v rakavi celici.
Vsa ta spoznanja nam teoretično omogočajo razne posege na rakavih celicah z
namenom, da nastale spremembe popravimo in celice naredimo zopet normal
ne. Dokler tega še ne moremo narediti, se soočamo s problemom rastočih
tun10rjev v organizmu in z raznimi načini zdravljenja, s katerimi tumorske celi
ce predvsem odstranjujemo ali jih pobijamo. Pri takih postopkih je pomembo
odstraniti vse rakave celice, kajti samo tako lahko bolezen premagamo.
Tabela 1: Nekatere značilnosti maligno tran.iformiranih celic
Spremeni se odzivnost na intracel ulame in ekstracelulame si gn ale, ki nadzorujejo:
- delitev celice
- diferenciacijo celic
- celično smrt
Pref. d1: G
reg or Serša, univ. dipl. biolog, d,: Srdjan No1Jak01Jif, univ. dipl. biolog, Onkološki inštitut Ljubljana
12
VRSTE TUMORJEV
Rak lahko nastane iz različnih celic, zato poznamo več kot 200 različnih vrst
raka. Pomembno je poudariti, da vsak tumor ni rak in da v osnovi razliku
jen10 benigne in maligne tum01je. Benigni tumorji rastejo omejeno v tki
vih, Iger so prvotno nastali. Maligni tumorji pa se vraščajo v zdrava tkiva
in prehajajo v oddaljena tkiva po cirkulatornih poteh (hernatogeni, limfoge
ni zasevki), kjer tvorijo zasevke oziroma metastaze (Tabela 2).
Tabela 2: Nekatere značilnosti ben(<{nili in malignih tumorje1J
Benigni tum01ji:
počasna rast,
visoka stopnja celične diferenciacije, celice podobne normalnemu tkivu,
kapsula tum01ja iz vezivnega tkiva,
ne metastazirajo.
Maligni tumorji:
hitra rast,
pretežno slabo diferencirane celice,
brez čvrste tumorske kapsule,
povečana količina DNK- poliploidija,
invazivna rast v plasteh (brez kontaktne inhibicije),
odluščanje posameznih celic in rast v drugih organih - metastaziranje.
Glede na patohistološko diferenciacijo rakavih celic oziroma glede na nji
hov videz delimo tumorje na: epitelne tum01je - karcinome, tum01je
vezivnega tkiva sarkome in tumorje nastale iz krvnih celic - limfome.
Običajno so maligni tum01ji slabše diferencirani od normalnih celic, iz
katerih so nastali. Ločimo slabo in dobro diferencirane tumorje. Običajno
imajo manj diferencirani tumorji slabšo prognozo kot tisti, ki so dobro dife
rencirani, ker je to povezano s proliferativno sposobnostjo malignih celic.
NASTANEK RAKAVE CELICE
Različni genski označevalci kažejo na klonalni nastanek raka, to je nasta
nek tum01ja iz ene maligno transformirane celice. Klonalnost nastanka raka
pa ne pomeni, da se normalna celica naenkrat, torej v enem dogodku, spre
meni v maligno celico. Nasprotno, potrebno je več dogodkov - mutacij na
13
DNA celice za postop no transfo rmacijo normalne celic e v malig no.
Postope n nasta nek rakave celice in postope n razvoj tumo rja potrjuje opaža
nje, da se rak veliko pogosteje razvije p ri starejših ljudeh. V veliki večini p ri
me rov se šele v poz nejšem življenjskem obdobju zgodi toliko sp rememb v
ge nskem materialu celice, da se mali
g
no transfo rmi rajo in zrastejo v tumo r je.
P roces malig ne transfo rmacije celice lahko razdelimo na iniciacijo in pro
n1ocijo. Iniciacija je prva stop nja v razvoju rakave celice, ko karci noge ni
dejavniki izzovejo sp remembo v celič ni DNA in sp rožijo nastanek nepov
ratnih mutacij. Karcinogene dejavnike v g robem delimo na biološke
(np r. virusi), kemič ne (np r. aromatske spoji ne) in fizikal ne (np r. sevanje).
Samo iniciacija ni dovolj za nastanek tumo rja, potr ebna je še promocija, to
je delovanje fakto rjev, ki pospešujejo delitev teh ge nsko sp reme njenih celic
(Tabela 3).
Tabela 3: Neoplastična preobrazba celice in mctastaziranje
NORMALNA CELICA
K/1/ICINOGENI AC1'NSI / l
INICIACIJA
(np r. kMci nog cne sno
F
tob=���:::: i:1']AVN1'1
PROMOC IJA
(np r. rep roduktiv ni hormo ni)
NEOPLASTICNA CELICA
i
ŠIRITEVVLOKALNA TKIVA, KRI IN LIMFNI SISTEM
i
CIRKUlACijA TUMORSKIH CELIC IN VDOR V DRUGE ORGANE
14
Hitra delitev rakavih celic ter pomanjkanje popravljalnih mehanizmov za
okvare na DNA omogočata kopičenje in "selekcijo" nadaljnjih mutacij.
Zato se celice v tumorju razlikujejo; nekatere tumorske celice se delijo
hitreje od drugih, druge pa imajo večjo sposobnost metastaziranja. Stalno
spreminjanje lastnosti na novo nastajajočih tumorskih celic pomeni doda
ten problem za zdravljenje. Srečujemo se s heterogeno populacijo tumor
skih celic, ki niso enako odzivne na določeno zdravljenje, nekatere med
njimi lahko postanejo odporne proti zdravljenju. V takem primeru moramo
zamenjati način zdravljenja in poskušati uničiti na novo nastale klone rezi
stentnih tumorskih celic z drugimi metodami.
BIOLOŠKE ZNAČILNOSTI RAKAVE CELICE
Skupna značilnost vseh maligno transformiranih celic je nekontrolirana rast
v plasteh. Stalno ponavljajoče se celične delitve so posledica genskih spre
memb v malignih celicah, vzrok pa je v njihovi nesposobnosti odzivati se na
intracelularne in ekstracelularne signale, nadzorujejo njihovo rast. Geni,
ki so v normalih celicah odgovorni za posredovanje signalov se
protoonkogeni. geni nosijo zapis za rastne in transkripcijske dejavnike
in so pod nadzorom kontrolnih mehanizmov. Ob nastanku mutacij v pro
toonkogenih celice uidejo nadzornim mehanizmorn, že spremenjene pro
toonkogene pa imenujemo onkogeni. Druga vrsta genov, ki so tudi udel e
ženi pri nadzoru rasti celice, so tumorski supresorski geni. Njihova
osnovna naloga je, da ob poškodbi celične DNA, aktivirajo popravljalne
mehanizn1e ali preusmerijo celico v apoptozo, ko popravljanje ni več izved
ljivo. Mutacije na tumorskih supresorskih genih velikokrat prizadenejo
funkcijo njihovih produktov, tako da niso več sposobni aktivirati popravljal
nih mehanizmov in preprečiti nastanka rakavih celic.
Tabela 4: Geni, ki so udeleženi pri maligni transformaciji normalnih celic v maligne
Protoonkogeni - onkogeni
- rastni faktorji: ras, src
- transkripcijski faktorji: myc, fos
Tumorski supresorski geni - Mutirani supresorski geni
- p53, Rb, BRCA 1, BRCA 2
15
BIOLOŠKE ZNAČILNOSTI RASTI TUMORJA
Aktivacija onkogenov, inaktivacija tumorskih supresorskih genov ter inakti
vacija genov, soudeleženih v popravljalnih mehanizmih na celični DNA,
povzročijo nenadzorovano delitev celic. Vsaka na novo nastala celica po
delitvi maligne celice je vedno nova maligna celica. Na takšen način nasta
ne klon tumorskih celic, ki preraste v tumor. Z večanjem tumorske mase se
zgodijo tudi fiziološke spremembe v tumorju. V primeru, ko je še malo
tumorskih celic, te dobivajo hranilne snovi in kisik z difuzijo iz bližnjih žil
normalnega tkiva. Dokler te celice ostanejo v takem okolju, je njihova rast
počasna. To fazo rasti imenujemo avaskularna faza rasti, ki lahko traja
precej dolgo (v nekaterih primerih opažamo vznik metastaz po uspešni
kontroli rasti primarnega tumorja tudi v več letih).
Tumorske celice imajo sposobnost sintetizirati in izločati snovi, ki spodbu
jajo izraščanje novih žil iz blizu ležečih žil normalnih tkiv. Snovi, ki spod
bujajo nastanek novih žil, imenujemo angiogeni dejavniki. Ti so zelo
pomembni za nadaljni razvoj tumorja, saj omogočajo ožiljenje na novo
nastajajočih tumorjev. Dovajartje hranilnih snovi in kisika do tumorskih
celic iz na novo nastalih žil zagotavlja nastanek najboljših razmer za rast
tummjev. To fazo imenujemo vaskularna faza rasti tumorja.
Lastnost tumorskih celic v vaskularni fazi rasti je, da se hitro delijo (lahko
tudi vsakih 24 ur). Ker iz vsake celice ob celični delitvi nastaneta dve novi,
se število celic v tumorju podvojuje eksponencialno - eksponencialna
rast tumorjev. Nove diagnostične metode zaznavajo že zelo majhne
tummje, vendar se največkrat velikost zgodaj odkritih tumorj5'.v znaša pri
bližno lcm
3
- 1g, v katerem je približno 10
9
tumorskih celic. Ce domneva
mo, da je tumor nastal iz ene maligno transformirane celice, je za rast
tummja do te velikosti potrebno 30 celičnih delitev. Zaradi eksponencialne
rasti tumorja pa je za namnožitev celic od 10
9
do 10
12
potrebno samo 10
delitev, pri čemer tumor doseže maso 1 kg. Glede na to spoznanje je razu
mljivo, da je bilo do nastanka tumorja, ki je klinično zaznaven, potrebno
dosti več časa, kot je potrebno, da ta tumor povzroči nevzdržne težave orga
nizmu zaradi svoje mase. Zavedati se moramo tudi, da tumorske celice izlo
čajo številne druge snovi, ki vplivajo na fiziologijo normalnih celic v orga
nizmu in tudi na delovanje celotnih sistemov, kot je npr. obrambni oziro
ma imunski sistem organizma. Prav delovanje na imunski sistem oziroma
izogibanje delovanju imunskega sistema, je tista značilnost rakavih celic, ki
jim omogoča preživetje v organizmu in nenadzorovano rast tumorjev.
16
Slika 1: Hipotetična rastna krivulja tumo,ja v or
g
anizmu
1 x10
12
1x10
9
Meja klinične
- zaznavnosti _____ ·
1x10
6
Latentna faza rasti
1x10
3
o 2 3 4 5 6 7 8 9
Čas
KAJ POMENI OZDRAVITEV?
Kljub klonalnemu nastanku tumorjev, najdemo v tumorju poleg tumorskih
še veliko drugih celic: stromalne celice, kot so fibroblasti, imunske celice in
druge. Pomembno pa je, da v tumorju niso vse tumorske celice enake in
sposobne celične delitve. Po nekaterih predvidenih jih je samo do 20%
takih, ki so sposobne hitre delitve. S stališča terapije raka so pomembne prav
te celice, imenujemo jih klonogene celice. Te celice so sposobne tvoriti
novo kolonijo oziroma klon, tudi če po zdravljenju preživi ena sama klono
gena celica. To pomeni, da moramo za ozdravitev bolnikov z rakom uničiti
ali odstraniti vse tumorske celice, kajti samo zmanjševanje tumorske mase
ni dovolj za preprečitev nadaljnje rasti tumorja.
Zavedati se moramo tudi da vse terapije raka, ki se uporabljajo v standard
nem zdravljenju, ubijajo celice v tumorju po načelu ubijanja deleža celic.
To pomeni, da ob vsakem odmerku terapije, obsevalne ali kemoterapije ubi
jamo samo določen odstotek tumorskih celic, v naslednjem odmerku zopet
17
nov delež in tako naprej. Prav zaradi tega je večina terapij zasnovanih na
ponavljajočem odmerjanju, da se ob vsaki novi dozi znova zmanjša delež
preživelih celic, vse do ozdravitve.
TERAPEVTSKI INDEKS
Vse doslej znane terapije poškodujejo tumorske in tudi normalne celice
organizma. Zaenkrat še ne poznamo specifične terapije raka, ki bi omogo
čala selektivno ubijanje tumorskih celic. Zaradi tega se ob zdravljenju sre
čujemo s poškodbami normalnih tkiv, tako pri zdravljenju s kemoterapijo
kot tudi z obsevalno terapijo. S skrbnim odme1janjem in z načrtovanjem
poskušamo doseči ravnovesje med poškodbami, ki jih zdravljenje povzroči
na normalnih tkivih, in poškodbami na tumorskih celicah. Razmerje defi
niramo s terapevtskim indeksom.
Ravno na osnovi terapevtskega indeksa lahko ocenJUJemo specifičnost
onkološke terapije. Teoretično bi želeli terapijo, bi v največji meri poško
dovala tumor in povzročila čim manj poškodb na normalnih tkivih. V prak
si je to zelo težko doseči, saj v resnici obstajajo le majhne razlike v občutlji
vosti rakavih in normalnih celic za klasične načine zdravljenja. Zaradi tega
bolj poskušajo razvijati nove vrste zdravljenja, pri čemer skušajo delovanje
zdravila prilagoditi lastnostim, ki so značilne za tumorske celice, in tako
doseči čim večjo specifičnost delovanja.
POMEN EKSPERIMENTALNE ONKOLOGIJE
Znanje o biologiji maligno transformirane celice lahko uporabimo tudi pri
načrtovanju zdravljenja onkoloških bolnikov. Zato je biologija tumorjev kot
veda zelo pomembna za razumevanje osnovnih načel glede nastanka
tumorjev in tudi za uvajanje novih načinov zdravljenja. Eksperimentalna
onkologija s svojimi tumorskimi modeli omogoča testiranje že uveljavlje
nih in novih zvrsti zdravljenja raka, kot tudi kombinacije le teh.
Uporabljajo tumorske modele in vitro v okolju celičnih kultur in tudi
poskusne živali (predvsem laboratorijske miši). Zdravljenje tumorjev na
�ivalih nam da prvo informacijo o uspešnosti novega načina zdravljenja.
Sele ti predklinični podatki, pridobljeni z eksperimentalno onkologijo,
omogočajo uvajanje zdravljenja v kliničnem poskusu.
18
POVZETEK
" Rakaste celice nastanejo v procesu neoplastične transformacije celice,
imenujemo ga karcinogeneza.
" Karcinogeneza se odvija postopoma (v več fazah) pod vplivom delova
nja karcinogenih agensov (iniciacija) in promocijskih dejavnikov.
" Produkt delitve vsake rakaste celice je nova rakasta celica - klonalna teo
rija nastanku raka.
" V procesu maligne transformacije celice so pomebne rnutacije genov, ki
nadzorujejo rast celice: protoonkogeni - onkogeni, tumorski supresor
ski geni - neaktivni tmnorski supresorski geni ter geni, odgovorni za
popravljanje poškodb na DNA - neaktivni geni oz. funkcionalno neak
tiven produkt.
'" Tumorska rast se začne z delitvijo klonogenih celic in nastankom
tumorskega klona - avaskularna faza rasti; nadaljuje se z vaskularno fazo,
kjer je rast tumorske mase eksponencialna.
• Za dokončno ozdravitev moramo uničiti ali odstraniti prav vse klonogene
celice; delen odziv na zdravljenje ne zagotavlja dokončne ozdravitve.
• Glede na rast tumorjev načrtujemo njihovo zdravljenje po fazah, v katerih
uničujemo določene deleže tumorskih celic. Agresivnost zdravljenja pove
čLtjemo in poskušamo doseči popolno uničenje vseh tumorskih celic.
'" Sedanje metode zdravljenja oz. terapcvtiki niso visoko specifični za
tumorske celice, zato prizadenejo tudi normalne celice v organizmu.
Razmerje med poškodbami, ki jih dosežemo na tumorskih in na nor
malnih celicah z določenim odmerkom terapevtika, imenujemo tera
pevtski indeks.
'"Eksperimentalna onkologija omogoča spoznavanje temeljnih principov
glede nastanka in rasti tumorjev in tudi razvoj novih pristopov in spojin
za zdravljenje raka. Predstavlja tudi most med temeljnimi znanostmi na
drugih področjih in klinično onkologijo.
Priporočena literatura:
Tannock IF, Hill RP, eds. The basic science oj oncology. 3rd ed. New York: Me Graw
Hill, 1998.
19
POGOSTNOST RAKA IN PREŽIVETJE
BOLNIKOV Z RAKOM V REPUBLIKI SLOVENIJI
Jtera Pompe-Kirn
POGOSTNOST RAKA V SLOVENIJI
Rak je skupno ime za nekaj sto malignih bolezni, ki so po svetu, pa tudi v
Sloveniji, različno pogoste. Bolnikov z njimi je povsod iz leta v leto vedno
več, tudi med vzroki smrti so v razvitem svetu in v Sloveniji na drugem
mestu, takoj za boleznimi srca in ožilja.
Podatke o raku v naši državi že petdeset let zbira in analizira Register raka
za Slovenijo pri Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Leta 1997 je v Sloveniji
zbolelo za rakom 8178 ljudi, 4142 moških in 4036 žensk. Naša država sodi
med dežele s srednjevisokima zbolevnostjo in umrljivostjo za rakom. Po
podatkih Registra za leto 1997 je mogoče napovedati, da bosta vsaj eden od
treh moških in vsaj ena od štirih žensk do svojega 75. leta zbolela za rakom.
Do 50. leta pa zboli več žensk kot moških. Do te starosti bo zbolel za rakom
le eden od 25 moških in vsaj ena od 20 žensk.
Rak lahko prizadene razne organe, nekatere pogosteje, druge redkeje. V
tabeli l prikazujemo število novih primerov (incidenco) pri najpogostejših
rakavih boleznih in število smrti v letu 1997 ter število vseh še živečih, ki so
bili v obdobju 1950-1997 leta zdravljeni zaradi raka (prevalenco).
Število vseh zbolelih za rakom še vedno narašča (slika 1), vendar to ne velja
za vse rakave bolezni enako. Pri obeh spolih močno narašča incidenca
malignega melanoma kože in drugih vrst kožnega raka, raka ledvic, debele
ga črevesa in danke ter ne-Hodgkinovih limfomov; pri ženskah incidenca
raka dojk, materničnega vratu, materničnega telesa in pljučnega raka, pri
moških pa raka mehurja in mod. Pri večini drugih rakavih boleznih je
naraščanje zmerno, le pri želodčnem raku in raku žolčnika dolgoletni poda
tki kažejo zmanjševanje zbolevnosti, podatki zadnjih desetih let pa njeno
ustaljenost. Zbolevnost za invazijsko obliko raka materničnega vratu se je
manjšala do leta 1979; od takrat do leta 1994 je bila bolj ali manj ustaljena,
Pref. d1'. Vera Pompe-Kirn, d1'. med., Onkološki inštitut Ljubljana
20
v letih od 199 5 do 1997 pa se je znova povečala. Leta 1997 smo registrirali
kar 236 novih primerov (23,1/100.000 žensk). Incidenca na 100.000 žensk
je bila večja kot leta 1974 (22,2/100.000 žensk). Incidenca se je v primerjavi
z 80. leti izrazito povečala v starosti od 30 do 39 let. Povečala se je tudi v sta
rosti od 45 do 54 let. Razporeditev stadijev je bila v letih od 1994 do 1997 v
prime1javi z obdobjem od 1991 do 1993 ugodnejša samo v starosti od 35 do
49 let. V tej starosti je bilo zabeleženo tudi največje število novih bolnic.
Med najbolj pogostne rakave bolezni pri moških in med tiste, katerih inci
denca se pri ženskah veča, sodijo tiste, katerih nastanek je močno povezan s
kajenjem (pljučni rak, rak grla, rak mehmja in ledvic) in tiste, ki so jih
odkrili pri kadilcih, ki hkrati pijejo preveč alkoholnih pijač (raki na jeziku,
v ustni votlini, žrelu, grlu požiralniku in tudi na trebušni slinavki in jetrih).
Posebej zbuja skrb naraščanje t.i. pivskih rakavih bolezni v srednjih letih, ki
je opaznejše kot pri starejših. Opozarja na velik delež kadilcev in alkoholi
kov med mladimi v Sloveniji. Zaradi vedno večjega števila moških, ki kaje
nje po 40. letu starosti opuščajo, pa so izračunane napovedi do leta 2009
glede zbolevanja za pljučnim rakom pri starejših moških ugodne. Število
vseh na novo zbolelih bo verjetno počasi upadalo na račun manjšega zbole
vanja starejših. Zbolevnost med mladimi moškirni, strastnimi kadilci, pa še
ne upada. Med mladimi je bil v 90. letih po javnomnenjskih raziskavah med
odraslimi sicer odstotek kadilcev manjši, a je bila ob tem starost ob pričet
ku kajenja manjša.
Zbolevanje za rakom je po posameznih upravnih enotah Slovenije različno,
deloma zaradi različne starostne strukture, deloma pa zaradi različne druž
benogospodarske razvitosti in s tem različnih življenjskih navad. Register je
leta 1992 izdal knjigo Zemljevidi raka v Sloveniji v letih 1978-1987, zemlje
vidi za novejše obdobje od 1987 do 1996 so objavljeni v poročilu za leto
1997. V novejšem obdobju, od 1987 do 1996, se je obremenjenost območij
z rakom nekoliko spremenila; ponekod je nekaterih rakavih bolezni več,
drugih pa manj kot prej. Stalnost večje obremenjenosti posameznih obmo
čij, npr. Kočevja s pljučnim rakom, Ljubljane z rakom dojk, obalnega
območja z rakom materničnega vratu, pa je v opozorilo in pomoč pri načr
tovanju smiselne primarne ali sekundarne preventive.
Ker je v Sloveniji pričakovana življenjska doba krajša kot na primer v Italiji
in Avstriji, pri nas problem raka še ni tako velik, kot je v teh sosednjih drža
vah. Za Slovenijo je še značilna dokaj visoka zbolevnost za želodčnim
21
rakom in raki ustne votline in žrela, medtem ko je pri bolj razvitih sosedah
več raka dojk in raka debelega črevesa.
S staranjem prebivalcev Slovenije, z daljšanjem pričakovane življenjske
dobe in s pomikom številno najmočnejše generacije, to je ljudi, rojenih
okoli leta 1950 v starejše starostne skupine, lahko v naslednjih dvajsetih
letih pričakujemo večji letni porast števila novih bolnikov. Letni porast od
leta 1996 do leta 1997 je bil več kot 10%.
PREŽIVETJE BOLNIKOV V SLOVENIJI
Podatki o petletnem preživeu·u bolnikov so objavljeni v knjigi Preživeije bolnikov
z rakom 1963-1990 in v poročilu za leto 1997 (za leta od 1963 do 1993). Ti
in novejši podatki kažejo, da se preživetje povečuje (tabela 2). Predvsem je
spodbudno, da se izboljšuje preživetje mladih bolnikov: od tistih, ki so zbo
leli med leti 1991 in 1997 za rakon1 moda, jih je 93 % preživelo pet let, od
bolnikov starih 15-44 let s Hodgkinovo boleznijo 90 %, od otrok, zbolelih
za levkemijo pa 80 c¾i. Žal pa sodijo prav "kadilske in pivske" rakave bolez
ni med tiste, pri katerih se kljub prizadevanju zdravnikov po vsem svetu
preživetje le počasi izboljšuje, in to predvsem zaradi pozne diagnoze. Pri
pljučnem raku, najpogostejšem raku kadilcev, je preživelo pet let le 8 % vseh
bolnikov. Od tistih, ki so jim to bolezen našli še omejeno in so bili operira
ni, pa jih je 5 let preživelo skoraj 50 %.
Ob večanju incidence in večanju števila preživelih bolnikov z rakom je
tudi število vseh živih, ki so nekoč v življenju zboleli za rakom, iz leta v
leto večje. Ob koncu leta 1997 jih je bilo v Sloveniji več kot 42.000.
Številni med njimi žive in delajo že več kot deset let po tem, ko so jim v
zdravstveno kartoteko zapisali diagnozo rak. Pri teh bolnikih je treba
opozoriti še na možnost nastanka novih, drugih primarnih rakavih bolez
ni. Nastanejo lahko zaradi zdravljenja prvega raka s citostatiki in/ali z
obsevanjem, zaradi življenjskih navad v preteklosti (kajenje, pretirano
pitje alkoholnih pijač) ali večje nagnjenosti k zbolevanju za rakom. Leta
1997 je bilo med na novo registriranimi rakavimi boleznimi že 9 % takih,
ki so se pojavile kot druga rakava bolezen pri istem bolniku. Verjetnost
drugih primarnih rakov je pri nekaterih bolnikih še prav posebej poveča
na; pri bolnikih z rakom v ustni votlini in žrelu, je na primer nov primar
ni rak 3,5-krat pogostejši kot pri drugih.
22
Tabela 1: Šte11ilo 1w1;ih bolniko11, šte11ilo umrlih in prc11alcnca za osem izbranih raka11ih
bolezni lcta1997 11 Slo11c1ziji
Novi bolniki Umrli bolniki Prevalenca
Lokacija Moški Ženske Moški
pljuča 818 190 745
dojka 8 894 6
želodec 294 179 218
koža 444 478 2
deb.črevo 239 258 163
danka 259 199 152
mat.vrat 236
Moda 77 5
Ženske Skupaj
163 1344
-� ··---- --- 355 6518
167 1413
--- --- -----·
5 4592
-- -- --- ------�- --- --- - 157 919
125 899
63 3158
855
Tabela 2: Prcži11eije* bolniko11, zbolelih 11 letih od 1963 do 1967 in od 1993 do 1997 v
Sl01Jeniji
Obdobje 1963-1967 1993-1997
Lokacija raka moški ženske moški ženske
Pljuča 6% 8% 8% 9%
Dojka 42 % 62 %
-··----- -- ----
Želodec 8% 9% 17 % 18 %
Koža 73 % 79 % 35 % 76 %
Debelo črevo 25 % 19 % 30 % 35
°
/41
Danka 17 % 28 % 29 % 33 %
Maternični vrat 58 % 64 %
Moda 45 % 93 %
* opazo11ano preživcijc, bolniki so umirali tudi zaradi drugih vzroko11 smrti, predvsem
bolniki s kožnim rakom
23
REGISTER RAKA ZA SLOVENIJO
Register raka za Slovenijo (Register) je bil ustanovljen pri Onkološkem
inštitutu v Ljubljani leta 1950 na pobudo in pod vodstvom profesorice
dr. Božene Ravnihar kot posebna služba za zbiranje in obdelavo poda
tkov o incidenci raka in o preživetju bolnikov z rakom. Prijavljanje raka
je od takrat naprej v Republiki Sloveniji obvezno, z zakonom predpisa
no (Ur. l. SRS, št. 10/50, št. 29/50, št.14/65, št.l/80, št.45/82, št.42/85 in
Ur. l. RS, št. 9/92). Podrobneje ga zaenkrat še vedno določa Pravilnik o
prijavi in kontroli rakavih bolnikov in o drugih tehničnih vprašanjih
boja proti raku (Ur. l. SRS, št. 4/66).
Incidenca raka je po svetu zelo različna. Tudi Slovenija kaže glede zbo
levnosti za rakom svojo posebno sliko. Opisana je v prvem poglavju
tega prispevka. Zbrani podatki so številčna podlaga za ocenjevanje
družbenega bremena rakavih bolezni v republiki, programiranje in oce
njevanje onkološkega varstva na področju primarne preventive, detek
cije, diagnostike, zdravljenja, rehabilitacije, načrtovanje zmogljivosti in
sredstev zdravstvenega varstva, ki so potrebna za obvladovanje rakavih
bolezni (kadri, medicinska oprema, posteljne zmogljivosti) ter za kli
nične in epidemiološke raziskave v Sloveniji in v sklopu širših medna
rodnih raziskav.
Populacijski register raka opravičuje svoj obstoj le, če se zbrani podatki
tudi redno obdelujejo in objavljajo. Ena izmed stalnih oblik vračanja
obdelanih informacij so prav letna poročila. Ker je virov informacij več,
poročila povsod po svetu izhajajo s približno dveletno zamudo.
Register je prva letna poročila izdajal že v letih od 1953 do 57 za leta
od 1951 do 55. Prva analiza podatkov za leto 1950 je bila objavljena v
Zdravstvenem vestniku leta 1951 (Zdrav. Vestn. 1951 :20, 264-277).
Podatki od leta 1965 naprej so bili redno objavljeni v posebnih letnih
poročilih z naslovom Rak v Sloveniji (1965-77) oziroma Incidenca raka
v Sloveniji (1978-97) v slovenskem in angleškem jeziku. Glede na
želje in pripombe uporabnikov poizkušamo ta letna poročila iz leta v
leto dopolnjevati.
Naš Register je ena prvih tovrstnih služb v Evropi. Pred letom 1950 so
bili populacijski registri raka ustanovljeni le v Hamburgu, na Danskem,
24
v Veliki Britaniji, v Belgiji in v tedanji ZSSR. Prav zato so naši podatki
o incidenci raka že od nekdaj zanimivi tudi za širši svet. Leta 1957 je
izšlo prvo obsežnejše poročilo za leta od 1950 do 55 v angleščini Cancer
in Slovenia 1955.
Zbrane podatke stalno obdelujemo in pojasnjujen10 v skladu s trenut
no perečo problematiko v Sloveniji, našim raziskovalnim programom
in željami uporabnikov . Članki so objavljeni v domačem in tujem stro
kovnem tisku ter po potrebi tudi v dnevnih časopisih. Izdali smo še dve
knjigi: leta 1992 Zemljevide incidence raka v Sloveniji, 1978-1987 in leta
1995 Preživetje bolnikov z rakom. v Sloveniji 1963-1990 s kon1enta1ji klini
kov onkologov v slovenskem in angleškem jeziku. V jubilejnem poro
čilu za leto 1997 so objavljeni zemljevidi incidence in preživetje bolni
kov za novejša obdobja (zemljevidi za leta od 1987do 1996 in preživet
je za z bolele 1991-1993). Izsledki študije Napoved incidence raka v
Sloveniji do leta 2009 so v poljudni obliki objavljeni v časopisu
Onkologija (1998; 2 (2)), strokovni članek z opisom n1etod v reviji
Cancer Causes and Control (2000, 11, ( 4)).
Osnovni vir podatkov so prijavnice rakave bolezni. Registru jih poši
ljajo iz vseh bolnišnic in diagnostičnih centrov v Sloveniji, v izjemnih
primerih tudi iz zdravstvenih centrov osnovnega zdravstvenega varstva.
Te podatke dopolnjujemo z zdravniškimi poročili o vzroku smrti in z
obdukcijskimi zapisniki, v katerih je navedena diagnoza rak.
Zanesljivost podatkov osvetljujeta dva kazalca: odstotek primerov raka,
registriranih samo iz zdravniških poročil o vzroku smrti, in odstotek
mikroskopsko (histološko ali citološko) potrjenih primerov. Popolnost
zajetja se zrcali v stabilnosti podatkov po izdctji letnega poročila.
DEFINICIJE
Incidenca pomeni število vseh v enem koledarskem letu na novo ugotovlje
nih prirnerov raka v točno določeni populaciji. V incidenco ne štejemo
novih primarnih oblik te bolezni na parnem organu iste lokacije, če je bila
histološka vrsta obeh rakov, npr. leve in desne dojke, enaka. Prav tako vi nci
denco ne štejemo novega pojava raka iste histološke vrste na istem organu,
npr. multiplc lezije v debelem črevesu. V incidenco letnih poročil Registra
25
so vključeni prirneri bolezni pri bolniki s stalnim bivališčem na obn1oč
ju republike Slovenije, ne glede na to, kje so bili ti bolniki zdravljeni.
Groba incidenčna stopnja je število novih primerov na 100.000 oseb opa
zovane populacije, starostno specifična stopnja pove to relativno število v
posamezni petletni starostni skupini.
Kumulativna stopnja je petkratna vsota starostno specifičnih incidenc na
100 prebivalcev posameznih petletnih starostnih skupin do 74. leta staro
sti. Day jo opredeljuje kot direktno, na dejansko populacijo posamezne
petletne starostne skupine standardizirano incidenco ali kot približek
kumulativnemu tveganju. Kumulativno tveganje je ve1�jetnost posamez
nika, da bo v določenem starostnem obdobju, npr. do 74. leta starosti,
zbolel za rakorn, če ne bi bilo še drugih vzrokov smrti. Kumulativno
stopnjo računamo na sto prebivalcev in jo izražamo v odstotkih (Cancer
Incidence in Five Continents, Vol. 6, l 992: 862-3). Kumulativna stopnja
6,4/100 za raka dojk pri ženskah pomeni npr., da bo 6,4 °/ci žensk do 75.
leta starosti ve1jetno zbolelo za rakom dojk.
Kumulativna stopnja incidence je pomembna za primerjanje incidence v
daljšem časovnem obdobju, ko se je starostna struktura opazovane popu
lacije spreminjala, in za primerjanje incidence med populacijami z različ
no starostno strukturo. Tako lahko ugotavljamo, ali so na porast ali padec
incidence poleg staranja vplivali še drugi nevarnostni in zaščitni dejavni
ki (npr. kajenje, prehrana, pretirano sončenje ... ).
Relativni odstotek preživetja je količnik med opazovanim in pričakova
nim odstotkom preživetja. Primeren je za opazovanje preživetja različnih
starostnih skupin bolnikov in za primerjavo v daljšem časovnem obdo
bju, ko se je starostna struktura iste populacije spreminjala. Opazovani
odstotek preživetja upošteva vse smrti, in to ne glede na vzrok smrti, in
je odsev dejanske umrljivosti v opazovani skupini bolnikov. Pričakovani
odstotek preživetja pa pove, kako dolgo bi opazovani bolniki živeli, če ne
bi zboleli za rakom. Izračunamo ga s pomočjo tablic umrljivosti in dejan
ske starostne strukture opazovanih bolnikov.
26
100
90
80
70
60
,N
50
40
30
20
10
□□ □
A - .
1950
100
90
BO
70
60
,N
50
•
'C
40
A
A
30
A
A
20
10
1950
Groba letna incidenca izbranih rakov pri ženskah - Slovenija 1950-97
·;,,
1955
A A
A
1955
A AA
A /J.. A
A l:,. A A
•• •• • · • �
t::. t::. A A 6 t:,,. A
,
A
t:. A b. "i::. /l. A
t:,,. t::,.
A
,
1::,. l:,,. l:J.
A A
l::. t::. A A l!:. l:,,. A A ll.
1960 1965 1970 1975
leta
1980 1985 1990 1995
Groba letna incidenca izbranih rakov pri moških - Slovenija 1950-97
A
A
A A A A t:,. A
A
1960 1965
A
A
A A
A
t:,.
A
A
X
A A t::..
!J.
1970 1975
leta
A A
O
O
O
A A O
1980 1985 1990 1995
-i:r-- Vrat maternice
□ Telo
maternice
· · - ·· ·Pljuča
X Želodec
..-0,,.,.,...Qojka
--<>--Danka
D. Kožni
melanom
�Debelo črevo
-o----Koža, drugo
11111 Debelo črevo
-O--Trebušna
slinavka
O Usta.žrelo in
grlo
�Mehur
-1:r-Prostata
-----,k--Pljuča
b. Želodec
-----$--Kožni
melanom
lll Danka
-X- Koža.drugo
Slika 1 in 2: Groba in kumulativna letna incidenca izbranih rakavih bolezni po spolu -
Slovenija, 1950 - 1997
27
Priporočena literatura:
1. Incidenca raka v Sloveniji 1992 - 1997. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka 1995 - 2000.
2. Pompe Kirn V, Primic Žakelj M, Ferligoj A, Škrk]. Zemljevidi incidence raka v Sloveniji =
Atlas of cancer incidence in Slovenia. 1978-1987. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1992.
3. Pompe Kirn T,;' Zakotnik B, Volk N, Benulič T, ,�krk]. Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji
= Canccr patients survival in Slovenia. 1963-1990. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1995.
4. Pompe Kirn V Epidemiološke značilnosti raka širokega črevesa in danke v Sloveniji. In: Repše
S, ed. Kirurgija širokega črevesa in danke. Zbornik simpozija. Ljubljana: Kirurška klinika,
1996: 79-85.
5. Pompe Kirn V Epidemiološke značilnosti raka prostate v Sloveniji. In: Marolt F, Budihna M,
Lindtner J ct al, eds. Rak prostate. Paraparcza onkološkega bolnika. 12.onkološki vikend.
Zbornik. Ljubljana: Kancerološka sekcija Slovensk
s? a zdravniškega druš
t
va, Zveza slovenskih
društev za boj proti raku, 1997: 25-33.
6. Pompe Kirn V, Škrlec F. Epidemiološke značilnosti pljučnega raka v Sloveniji. In: Lindtner],
Štabuc B, Žgajnar J et al, eds. Pljučni rak. Rak ščitnice. 14.onkološki vikend. Zbornik.
Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskc,' 3.00 mm
Večini različno lociranih lokacij tum01jev lahko poleg kategorij T,N,M
dodamo še histopatološko stopnjo zrelosti ali diferenciacije tumo1ja
(G = gradus, stopnja).
G - Histopatološko stopnjevanje
GX - ni mogoče ugotoviti stopnjo diferenciacije
G 1 - dobro diferenciran
G2 - zmerno diferenciran
G3 - slabo diferenciran
G4 - nediferenciran
Določitev stadija je pomembna, ker:
1. pomaga pri načrtovanju zdravljenja,
2. pomaga pri napovedi prognoze,
3. omogoča prime1javo načinov zdravljenja med različnimi centri.
3. OCENA BOLNIKOVEGA SPLOŠNEGA STANJA
(PERFORMANCE STATUS)
Je vedno bolj pomembna, pomaga pri odločitvah o načinu zdravljenja, prav
tako pa si z njo pomagamo pri oceni odziva na zdravljenje, ko nimamo dru
gih kazalnikov.
40
Danes uporabljamo oceno po Karnofakem (Karnofaky) ali WHO (World
Health Organisation). Klasifikacija WHO je preprostejša in se vedno boU
uporabUa pri vsakdanjem kliničnem delu.
Klasifikacija WHO bolnikovega splošnega stanja
WHO O Bolnik je popolnoma aktiven, enako sposoben vseh dejavnosti
kot pred boleznijo, brez omejitev.
WHO 1 Bolnik je omejen v fizičnih aktivnostih, je pa sposoben opravUati
la�a dela ali dela sede, na primer lažja hišna dela, delo v pisarni.
WHO 2 Bolnika zdravimo ambulantno, je sposoben skrbeti zase, ni pa
sposoben delati. Več kot polovico budnih ur je pokonci.
WHO 3 Bolnik je sposoben skrbeti zase le delno, v posteUi ostane več
kot polovico budnih ur.
WHO 4 Bolnik je popolnoma odvisen od tuje pomoči, ne more skrbeti
sam zase. Je vezan na posteljo ali stol.
4. ZDRAVLJENJE
O načinu zdravljenja se odločimo po potrditvi bolezni, in ko določimo sta
dij bolezni. Oceniti pa moramo, ali ne gre za urgentno stanje, povzročeno
s tum01jem. V takih primerih takoj pričnemo zdravljenje ustrezno simpto
mom, ki jih povzroča rakava bolezen. Zdravljenje se običajno razlikuje od
programiranega zdravljenja (3).
Radikalno (kurativno) zdravljenje
Namen radikalnega zdravUertja je popolna odstranitev maligne bolezni. Izraz
radikalen je morebiti najprimernejši za kirurški način zdravUenja, ne predpi
suje pa obseg kirurškega posega, saj je lahko že manjši poseg tudi kurativen
(n. pr. konizacija). V radioterapiji v bistvu predpisuje dozo, kijo pogojuje tole
ranca okoliškega tkiva, kar pa zopet ne zagotavUa ozdravitve, čeprav je to
namen. Skupina strokovnjakov za različne metode zdravUenja neke lokacije
malignega tum01ja se odloči o načinu zdravUenja, o kombinaciji več načinov
ter tudi o vrstnem. redu zdravUenja. Radikalno zdravUenje pa ni usme1jeno
samo na primarni tumor, temveč upošteva, da je rak sistemska bolezen, ter
poskuša vplivati na vsa mesta lokalne prizadetosti ter na oddaUene metastaze.
41
Radikalno kirurško zdravljertje je najbolj ustrezno za večino lokaliziranih
solidnih tummjev (4). Temu lahko sledi obsevanje ležišča odstranjenega
tummja, če pa sun1imo, da obstajajo morebitne oddaljene metastaze, nada
ljujemo zdravljenje s kemoterapijo.
Radikalno radioterapijo (kurativno) uporabljamo pri lokaliziranem, običaj
no neoperabilnem tumorju. Uporablja se tudi kot alternativno zdravljenje
v prime1javi s kirurškim, njegov namen pa je zmanjšati invalidnost. Tudi pri
lokalno razši1jenem tumo1ju brez dokazanih oddaljenih metastaz jo lahko
izberemo kot radikalno zdravljenje (5).
Pri nekaterih diseminiranih tumorjih (na primer levkozah ali solidnih
tumo1jih s številnimi oddaljenimi metastazami) je sistemsko zdravljenje
(kemoterapija, honnonska terapija) edini način radikalnega zdravljenja, pa
čeprav je dopolnjeno z radioterapijo in/ali s kirurškim posegom (6).
Paliativno zdravljenje
Namen paliativnega zdravljenja je zmanjšanje bolezenskih znakov in simp
tomov, ki jih povzroča tumor. Torej je usmerjeno proti tumorju, čeprav že
ob odločitvi za takšno zdravljenje vemo, da bolnika ne bomo ozdravili. Pri
paliativnem zdravljenju bolnika skrbno opazujemo. Če v krajšem času ni
opaznega izboljšanja ali pa se pojavijo spremljajoči toksični znaki zaradi
obsevanja ali ken1oterapije, zdravljenje prekinemo.
Ustrezna zdravstvena nega dopolnjuje celokupno zdravljenje in je v neka
terih primerih vsaj tako pomembna kot specifično zdravljenje.
Simptomatsko zdravljenje
Je način vplivanja na simptome, ki jih povzroča rak. Samo zdravljenje pa ni
usme1jeno neposredno na tumor. Tipičen primer je zdravljenje bolečine.
Pri uporabi terminov paliativno in simptomatsko zdravljenje vlada še pre
cejšaja zmeda. Na primer: tumor na debelem črevesu povzroča zaporo, raz
vija se ileus. Pri kirurškem posegu odstranimo tumor (praviloma se odloči
mo za odložen poseg, ker najprej rešujemo ileus, šele po določenem času z
drugo operacijo odstranimo tumor), čeprav so navzoče jetrne metastaze in
42
bolnika s še tako radikalnim posegom ne moremo ozdraviti. Torej je zdrav
ljenje usme1jeno na primarni tumor, je paliativno. Če pa v enakern prime
ru naleti kirurg na tako razširjen lokalni tumor, da ga ni mogoče odstraniti,
ileus pa se je razvijal, kirurg samo izpelje črevo pred tumorjem skozi tre
bušno steno, da bo bolnik lahko odvajal blato. V tem primeru gre za simp
tomatsko zdravljenje, saj s posegom nismo vplivali na primarni tumor.
Adjuvantno (dopolnilno) zdravljenje
Ta termin se uporablja pri zdravljenju s citostatiki ali hormoni. Po lokalnem
zdravljenju bolnik nadaljuje s kemoterapijo ali hormonsko terapijo, čeprav
s preiskavami nismo mogli dokazati oddaljenih metastaz, predvidevamo pa,
da bi se lahko že pojavila skrita diseminacija (metastatična razširjenost). Če
bi bilo adjuvantno zdravljenje uspešno, bi se to pokazalo v opazno poveča
nem pet- in desetletnem preživetju ali podaljšanem času do ponovitve
bolezni. To zdravljenje pa in1a tudi nekatere neugodne učinke: ni zaneslji
vih dokazov o uspešnosti, pojavijo se vzporedni učinki, na primer sterilnost
pri mladih bolnikih in bolnicah, možnost povzročitve sekundarne maligne
bolezni, obolevnost in smrtnost zaradi neposrednih učinkov.
Danes uporabljamo tudi termin neoadjuvantna kemoterapija. Je v bistvu
sinonim za predoperativno kemoterapijo pri nekaterih primarno neopera
bilnih tumorjih, na primer pri raku jajčnika. S predoperativno kemoterapi
jo poskušamo zmanjšati razši1jenost bolezni v trebušni votlini, tako da je še
mogoč kirurški poseg, ki ne bo povzročil hujše invalidnosti (7).
Predoperativno in pooperativno obsevanje
Namen predoperativnega obsevanja je:
1. odstraniti subklinična žarišča zunaj meja kirurškega posega,
2. zmanjšati število tumorskih implantatov z znižanjem števila vitalnih
malignih celic v operativnem področju,
3. zmanjšati incidenco oddaljenih metastaz znižanjem vitalnosti malignih
celic v operativnem področju,
4. pri nekaterih "mejno " operabilnih tumorjih z zmanjšanjem tumorja
doseči možnost kirurškega posega.
43
Namen pooperativnega obsevanja
1. zdravljenje znanega tum01ja, ki ga ni bilo mogoče odstraniti v celoti,
2. zmanjšati število ponovitev tumo1ja v operativnem področju z unič
enjem zaostalih žarišč (8).
Ambulantno zdravljenje
Pri vseh načinih zdravljenja se vedno bolj uveljavlja ambulantno zdravlje
nje. Največkrat zajema ambulantno zdravljenje radioterapijo in kemotera
pijo. Najnovejše smernice zdravljenja, tudi onkoloških bolnikov, pa zago
varjajo tako imenovane "dnevne klinike", kar pomeni, da bolnika isti dan,
ko je kirurško zdravljen, tudi odpustijo v domačo oskrbo. Prav pri takih
bolnikih in tudi zdravljenih ambulantno z drugimi načini pa zahtevajo
dobro in tudi praktično znanje o negi, ker le ta omogoča popolno oskrbo.
5. OCENA USPEŠNOSTI ZDRAVLJENJA
Po vsakem končanem zdravljenju, četudi se zdravljenja ponavljajo, moramo
oceniti uspešnost ali neuspešnost zdravljenja. Označiti moramo vsako spre
membo v splošnem stanju bolnika in simptomih ter opraviti objektivne
meritve tumorja. To zahteva včasih ponavljanje nekaterih ali vseh začetnih
preiskav za določitev stadija, ki so bile ob izhodišču nenormalne (9).
Objektivni odgovor je merljiva sprememba velikosti tumorja. Uporaben je
tudi kot vodilo za prognozo ter predstavlja tisti trenutek, ko se odločamo za
nadaljnji postopek. Ločimo štiri kategorije:
Popolna remisija (CR = complete remission): ves vidni tumor je izginil
in/ali so se normalizirale biokemične spremembe, ki so v neposredni odvis
nosti od tumorja, izginili so tudi simptomi.
Delna remisija (PR = partial remission): več kot 50% zmanjšanje tumorja.
Upoštevamo zmnožek največje dolžine, ki jo pomnožimo s širino tumorja.
O napredovanju bolezni (progresu) govorimo, kadar se pojavi katera koli
nova tumorska lezija ali pa se poveča premer najdaljše, pomnnoženo z naj
širšo merljivo lezijo za več kot eno tretjino.
44
Stabilna bolezen: sprernembe so manjše kot prej opisane.
Sprejet je dogovor, da je najkrajši čas trajanja remisije štiri tedne. Trajanje
remisije ali preživetje bolezni prostega intervala je tudi kazalnik učinka
zdravljenja. So pa izdelani kriteriji za oceno učinkovitosti zdravljenja za
posamezne lokacije, na primer raka dojke, obsečnice in drugih.
Odziv na zdravljenje je pokazatelj občutljivosti na zdravljenje, vendar ni
adekvaten s preživetjem. Gotovo je trajanje remisije ali bolezni prost inter
val boljši pokazatelj učinkovitosti zdravljenja. Tudi zvečevanje tako imeno
vanega performance statusa ali stabilizacija bolezni je lahko prav tako
pornembna pri nekaterih bolnikih. Podobno kot pri določevanju stadija
bolezni je vrednost odgovora pacienta na zdravljenje v mnogočem odvisna
od občutljivosti metod, ki smo jih uporabili za meritve bolezni.
Na splošno, samo podaljšanje preživetja je pri pacientih, ki so dosegli
popolno remisijo. Delna remisija kaže učinkovitost zdravljenja ter jo lahko
spremlja subjektivno izboljšanje.
Preživetje, ki je običajno označeno kot čas od diagnoze do smrti,je verjetno
najboljši pokazatelj učinkovitosti določenega načina zdravljenja. Toda točne
podatke o preživetju je često težko dobiti (zlasti pri tumorjih, Iger se pojav
ljajo pozne ponovitve bolezni) in jih je težko razložiti, ker jih je treba upoš
tevati pri vsakem nadaljnjem zdravljenju. To je zlasti pomembno pri tistih
tum01jih, kjer je tako imenovano "second-line" zdravljenje učinkovito.
Preživetje, ki ga ocenjujemo od diagnoze do smrti, je verjetno najboljši
kazalnik učinkovitosti določenega zdravljenja (9).
6. DOKUMENTACIJA
Poleg anamneze, statusa in preiskav mora biti v dokumentaciji natančno
opisan postopek zdravljenja, pa naj gre za kirurški poseg, radioterapijo ali
kemoterapijo. V dokumentaciji velikokrat manjka predvsem končni del, ki
govori o bolniku po končanem zdravljenju in negi. Ker pa se bolniki veli
kokrat zdravijo v različnih ustanovah, je zato še posebej nujna dobra doku
mentacija, saj ponavljanje različnih preiskav povečuje stroške zdravljenja.
45
V dokumentaciji morajo biti navedeni tudi podatki o toksičnosti posameznih
načinov zdravljenja. V radioterapiji določamo sistemsko toksičnost ter organ
sko specifično toksičnost. Poznavanje teh sopojavov zdravljenja omogoča tudi
izboljšano nego, s tem pa tudi boljšo kvaliteto življenja. Še pogosteje
spremlja toksičnost zdravljenje s citostitki. Izdelana je posebna skala pogost
nosti posameznmih toksičnih sopojavov, upoštevati pa je treba, da je toksič
nost odvisna od doze ter upoštevati tudi sinergizma posameznih citostatikov
Zdravljenje onkoloških bolnikov je zelo agresivno, zapleti pri zdravljenju
tudi niso redki. Dokumentacija mora tako vsebovati tudi bolnikovo privo
litev v različne posege, kar največkrat pomeni, da moramo bolniku razloži
ti naravo bolezni, načine zdravljenja in možne zaplete pri zdravljenju. Šele
tako urejena dokumentacija je v korist tako bolniku kot tudi ustanovam,
kjer se zdravijo taki bolniki (10).
7. SPREMLJANJE BOLNIKOV PO KONČANEM
ZDRAVLJENJU (FOLLOW UP)
Pravilo, da spremljamo bolnika po končanem zdravljenju v rednih časovnih
razmakih, sedaj ne velja več v celoti. Vedno bolj se uveljavlja način, da bol
nike, ki niso bili obravnavani v študiji, ki naj bi nam dala podatke o uspeš
nosti določenega zdravljenja, spremlja njihov osebni zdravnik. Ta naj bi bil
dodobra seznajen z vsemi postopki med bolnikovim zdravljenjem, s posle
dicami zdravljenja ter pokazatelji ponovitve bolezni. Veliko bolnikov tudi
zavrača kontrolne preglede zaradi strahu. Dejstvo pa je, da zdravstvene
institucije ne morejo v nedogled redno kontrolirati vseh zdravljenih bolni
kov.
Literatura:
1. Swcetenham]W, Macbeth FR, Meacl CM, Williams CHJ, Whitehouse]MA. Clinical oncolo
gy. 2
nd
ecl. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1989.
2. Sobin LH, vVittckincl C, ecls. TNM classification oj malignant tumours. 5
th
cel. New York:
UICC, vViley-Liss, 1997.
3. UICC - International union against cancer. Manual oj clinical oncology. 5
th
cel. Berlin: Springer,
1990.
4. Lukič F. Onkološka kiru,��ija. In: Fras AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in
radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 97-103.
46
5. Kuhelj}. Radioterapija. In: Fras AP, ed. Onkol
og ija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radi
oterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 104-7.
6. Cerar O. Sistemsko zdravljenje rakavih bolezni. In: Fras AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra
za onkologijo in raclioterapij'o, Onkološki inštitut, 1994: 121-6.
7. David]. Cancer care: prevention, trcatment and palliation. London: Chapman Hall, 199 5.
8. Bomforcl CK Kunkler IH, Sherriff SB. vllczlter and Millers textbook of radiotherapy. 5
th
ed.
Edinbu1Jh: Churchill Livingstone, 1993.
9. Beretta G. Cancer treatment 1neclical guide.10th cel. Milano: Farmitalia Carla Erba-Erbarnont,
1991
1 O. Achenbach W Rationale Praxis-Onkologie. Balingen: Perirned-spitta Meclizinische
Verl
ag sgesellschaft, 1994.
47
DIAGNOSTIČNE METODE
V ONKOLOGIJI
Albert Peter Fras
Bolnik poišče pomoč zdravnika pri določenih težavah. Pri opravičenemu
sumu na rakavo bolezen je dolžan zdravnik izpeljati diagnostične postopke,
ki naj bi prvenstveno izključile možnosti rakavega obolenja, šele nato bi naj
bi bolnika zdravil za nekim drugim, nerakavim obolenjem. Z nepravim
postopkom lahko izgubimo čas, ko bi bolnika lahko še uspešno zdravili,
četudi bi zbolel za rakom.
USMERJENA ANAMNEZA
Večina rakov povzroča določene simptome in bolezenske znake, ki opravi
čijo sum na raka, s tem pa tudi določijo smernice diagnostičnega postopka.
Zavedati se je treba, da skrbna anamneza prihrani bolniku marsikdaj
neugodne preiskave ali celo preiskave, ki so agresivne in ga lahko celo živ
ljenjsko ogrožajo (1).
KLINIČNI PREGLED
Temeljit klinični pregled lahko že z dokajšnjo gotovostjo ugotovi dolo
čena rakava obolenja. Upoštevati pa je treba splošno stanje bolnika,
pregledovalec ne sme pozabiti na paraneoplastične sindrome, ki sprem
ljajo rakava obolenja ali se pojavijo celo prej, predno uspemo raka doka
zati (nevrološki znaki, spremembe na koži, spremembe krvnih vredno
sti, tumorski označevalci).
Za različna področja so različni specialisti, ki s svojimi izkušnjami pripomo
rejo h klinični diagnozi raka, torej so to specialistični klinični pregledi ( nev
rološki, otorinolaringološki, ginekološki in drugi).
Kliničnim pregledom so v pomoč diagnostični postopki. Na splošno jih
lahko delimo v neinvazivne in invazivne (2).
Doc. d1: Albert Peter Fras, d1'. 1ned., Onkološki inštitut Ljubljana
48
NEINVAZIVNE DIAGNOSTIČNE METODE
Slikovne preiskave
Med slikovne preiskave uvrščamo rentgensko diagnostiko, ultrazvočne pre
iskave (UZ), računalniško tomografijo (CT), nuklearno magnetno reso
nanco (NMR) ter nuklearnomedicinske preiskave.
Najnovejša slikovna preiskava je pozitronska emisijska tomografija (PET),
ki je pri nas še nimamo.
Rentgenske preiskavne metode so izrednega pomena v onkologiji.
Mednje uvrščamo nativna rentgenska slikanja (pljuč, kosti), med posebni
rentgenski preiskavni metodi pa sodita mamografija ter limfograftja.
Kontrastne rentgenske preiskave so danes manj pomembne in jih uporab
ljamo le v posebej določenih primerih (3).
Ultrazvočne preiskave so danes zelo razširjene, kvaliteta preiskave pa
je v veliki meri odvisna od usposobljenosti preiskovalca. V onkologiji je
izredno pomembna preiskovalna metoda, saj lahko skupaj z ultrazvočno
vodeno aspiracijsko punkcijo pripomore k čimbolj zgodnji diagnozi, svoj
delež pa ima tudi pri ugotavljanju ostanka bolezni po zdravljenju ali
ponovitve bolezni ( 4).
Računalniška tomografija (CT) izrazi rentgensko sliko digitalizirano in
jo predstavi elektronsko; kontrast absorpcije rentgenskih žarkov se poveča
več tisočkrat.
V onkologiji služi za odkrivanje mehkotkivnih tumorjev, povečanih bez
gavk v mediastinumu, za odkrivartje obolenj v parenhimskih organih Uetra,
ledvici, možgani) (3).
Nuklearna magnetna resonanca (NMR) deluje na fizikalnem principu,
da naelektren delec (proton) zaniha v magnetnem polju. Med nihanjem
vodikovo jedro v magnetnem polju reže magnetne silnice in vzbuja elek
trični tok oziroma radijske valove. Čim več je radijskih valov, tem izrazitej
ša je slika na ekranu.
49
Preiskav a ne uporablja ionizirajočega sevanja. V onkologiji jo uporabljamo
za preiskave centralnega živčnega sisten1a, parenhimskih organov in meh
kotkivnih tumo1jev (3).
Nuklearnomedicinska diagnostika sodi v onkologiji med pomemb
nejše preiskavne metode, saj je njen diagnostični razpon zelo širok. Z
njeno pomočjo tumorje odkrivamo, ugotavljamo njihovo zvrst in
razšir jenost, merimo tumorske označevalce v serumu, opravljamo
teste, s katerimi ocenjujemo funkcijo organov pri načrtovanju zdravl
jenja, ocenjujemo uspehe zdravljenja, odkrivamo ponovitve bolezni.
Tumorje odkrivamo z organotropnimi in tumorotropnimi radiofar
maki. S preiskavami z organotropnimi radiofarmaki se pokažejo na
scintigramih preiskovanih organov na mestu tumorja izpadi radioak
tiv nosti. Med te preiskave sodijo scintigrafija ščitnice, jeter,
ledvic ,možganov in kosti. S tumorotr opnimi radiofarmaki pa
prikažemo lahko tumorje, ki kopičijo določen radiofarmak, na primer s
67-Ga-citratom se prikaže tumor, prikaže pa se tudi vnetni infiltrat. Ta
dva ne moremo sicer razlikovati med seboj s to preiskavo, vendar se
preiskava z galijem uporablja za prikaz razši1je nosti limfomov,
melanomov in rakov požiralnika. V uporabi so pa tudi številni drugi
tumorotropni radiofarmaki ( 4).
Pozitronska emisijska tomografija (PET)
Primarna zahteva slikovnih preiskav je zagotovitev zanesljivosti ter po mož
nosti količinske informacije v pomoč diagnozi ter zdravljenju raka. V onko
logiji rentgenske preiskave, računalniška tomograftja (CT), ultrazvok (UZ)
in v zadnjih letih nuklearna magnetna resonanca (NMR) zagotavljajo kva
litetno inforrnacijo. Radioizotopne konvencionalne preiskave (scintigraftje)
zagotavljajo ustrezno funkcionalno informacijo, njena vrednost pa je često
omejena s slabo prostorsko razporeditvijo in senzitivnostjo.
Razvoj malignega tkiva lahko ugotovimo v njegovih zgodnjih stadijih z bio
kerničnin1i procesi, podobno pa je z njimi mogoče slediti spremembam
med zdravljenjem. Za neinvazivno (neagresivno) merjenje takih sprememb
v tkivih, ki bi služile v diagnostiki ter zdravljenju, istočasno pa bi s svojo
prostorsko, kvantitativno in funkcionalno slikovno tehniko zadostila tem
kriterijem, je pozitronska emisijska tomografija (PET) .
50
PET je tehnika prikazovanja radioaktivno označenih snovi m vivo.
Uporablja istočasno detekcijo z anihilacijo nastalih fotonov sevanja gama
ter s pomočjo CT tehnike prikaže razporeditev radioaktivnega farmaka v
tkivu. Kot radionuklidi za označevanje snovi v tkivih se uporabljajo izotopi
ogljika, dušika, kisika, flu01ja kot kratko živeči, dolgo živeči pa so jod, galij,
kobalt. Pridobivajo jih v ciklotronu. Za detekcijo sprememb v tkivih in
organih pa je potrebna posebna pozitronska kamera.
Danes se PET uporablja v diagnostiki možganskih tumorjev, tumorjev
glave in vratu, uspešna je v diagnostiki karcinomov dojke, pljuč ter dru
gih tumorjev (5).
Ciklotron za proizvajanje kratko živečih ali dolgoživečih izotopov je izred
no draga naprava in je pri nas še nimamo.
Tumorski označevalci
Določevanje tumorskih označevalcev v bistvu sodi med neinvazivne
diagnostične metode, čeprav njihovo določevanje nekateri prištevajo
med biokemične ali imunološke preiskave. Ker pa gre za določevanje
snovi, ki potrjujejo sum na raka in so danes neohodno potrebne tako v
diagnostiki raka kot tudi med zdravljenjem ali po njem, njihovo dolo
čevanje pa bolnika ne ogroža, lahko njihovo določevanje štejemo v
neinvazivne preiskavne metode.
Tumorski označevalci (markerji) so snovi, ki nastajajo v tumorskih celicah
ali pod vplivom tumorskih celic. Določiti jih je mogoče tako v krvi kot tudi
v telesnih tkivih ali tekočinah ( 6).
Delijo se na onkofetalne proteine, hormone in/ali karcinoplacentarne anti
gene, encime, tumor spremljajoče antigene, posebne serumske prozeine ter
skupino mešanih tumorskih označevalcev (7).
Zavedati pa se je treba, da zvišane vrednosti nekaterih tumorskih označevalcev
zasledimo tudi pri nezločestih boleznih ali vnetjih določenih tkiv ali organov (6).
Idealnega tumorskega označevalca še ne poznamo. Njihova uporabnost pa
je vendarle pomembna, saj nam ne služijo samo za potrditev bolezni ali
51
spremljanje poteka zdravljenja ter ugotavljanja ponovitve bolezni, pač pa
nemalokrat prihranijo bolniku nepotrebno ponavljanje neprijetnejših ali
celo nevarnih diagnostičnih preiskav.
INVAZIVNE DIAGNOSTIČNE METODE
Med manj agresivne, pa vendarle invazivne diagnostične metode uvrščamo
endoskopske preiskave, med katerirni sta laparoskopija in mediastinoskopi
ja že agresivnejši od ostalih endoskopskih preiskav. Skoraj vsako specialistič
no področje irna razvito endoskopsko diagnostiko, ki se je razmahnila pred
vsem v zadnjih dveh desetletjih z uvajanjem gibljivih endoskopskih naprav.
V diagnostiki rakov glave in vratu se srečujemo z direktoskopijarni, v dia
gnostiki tumorjev prebavnega sistema z ezofagoskopijo, gastroduodenosko
pijo, koloskopijo, rekto in proktoskopijo (8).
Bronhoskopija in mediastinoskopija sta neobhodni preiskavni metodi v dia
gnostiki pljučnih tum01jev, pridružila se jima je še torakoskopija.
V ginekološki diagnostiki se je laparoskopiji pridružila še histeroskopija, ki
bo prej ali slej zavzela še kako pomembno mesto pri diagnostiki tumorjev
maternične votline.
V urologiji se v vsakodnevnem diagnostičnem delu uporablja cistoskopija,
vedno bolj tudi ureteroskopija in pieloskopija.
Skupaj z endoskopskimi preiskavnimi metodami se je razvijala tudi takoi
menovana endoluminalna ultrazvočna diagnostika. Z uvajanjem
ultrazvočne sonde v teklesno votlino ali votel organ je mogoče natančno
določiti določene spremembe na organih in tkivih, kar je pomembno pri
načrtovanju zdravljenja.
Kirurški posegi, s katerimi bi potrdili diagnozo rak, so danes vse bolj
redki. Med take posege spadata predvsem tako imenovani eksplorativna
laparotomija in torakotomija. Večinoma je bilo pri takih posegih pri
čakovati istočasno tudi prvo, začetno zdravljenje. Ti posegi so danes vse
bolj redki, saj je neagresivna diagnostika že tako izpopolnjena, da taki
posegi niso potrebni.
52
CITOPATOLOŠKA IN HISTOPATOLOŠKA
POTRDITEV TUMORJA
Med osnovna načela onkologije spada potrditev narave tumorja. To je
mogoče s citološkim ali histološkim pregledom vzorca tkiva.
S citološkim pregledom ocenjujemo posamezne celice v vzorcu, ki ga dobi
mo na različne načine. Ti so tankoigelna biopsija (punkcija), bris površine
organa ali tumorja z razjedo, s pregledom sedimenta telesnih tekočin ali
izpirka telesnih votlin.
Pri globoko ležečih tumorjih je možno odvzeti celični vzorec s tankoigelno
biopsijo, ki jo izvajamo pod ultrazvočno ali CT kontrolo (9).
Tkivo za histološko preiskavo tumorja ali sprememb na organih dobimo
s kirurškim odvzemom dela organa ali tkiva, pri nekaterih tum01jih (na
primer kožnih) je mogoče odvzeti tkivo s posebno napravo ali ščipalko
(Faure-j eva), s podobno ščipalko je možno odvzeti tkivo med
endoskopskim pregledom. Tudi z debeloigelno biopsijo je mogoče dobiti
tkivo za histološko preiskavo.
Vedno bolj se uveljavlja preiskava tkivnega vzorca med samim kirurškim
posegom po metodi zaledenelega reza (medoperativna konzultacija), manj
krat za potrditev diagnoze še nepotrjenega tumorja ali tkiva kot za oceno
robov med kirurškim posegom, če so dejansko v zdravem tkivu (10).
HEMATOLOŠKE IN BIOKEMIČNE PREISKAVE KRVI
Zdravljenje raka je danes zelo agresivno, saj velikokrat ne zadošča samo kirur
ško zdravljenje, zdravljenje z radioterapijo ali s kemoterapijo, pač pa veliko
krat kar s kombinacijo vse naštetih načinov. V pomoč načrtovanju zdravljenja
so določevanje krvnih vrednosti ter biokemičnih testov, zlasti funkcionalnih,
saj z njihovo pomočjo lahko ocenjujemo stanje organizma. Določevanje krv
nih vrednosti in biokemične preiskave krvi ponavljamo tudi med samim
zdravljenjem, saj z njimi odkrijemo lahko spremembe, ki bolnika ogrožajo,
včasih pa celo preprečujejo dokončanje načrtovanega zdravljenja.
Te preiskave sproti odreja lečeči zdravnik.
53
ZAKLJUČEK
Razvoj diagnostičnih metod je danes omogočil razmeroma hitro
diagno,stiko raka, problem je le, da velikokrat lečeči zdravnik ne pomisli
nanj. Se huje je, če se lečeči zdravnik ne zaveda, da lahko diagnostični
postopki bolnika ne san10 obremenjujejo, temveč celo ogrožajo. Skrbno
načrtovani diagnostični postopki so danes izrecna zahteva sodobne
medicine, saj nesmiselno načrtovanje preiskav ne samo odlaga potrditev
diagnoze, navsezadnje je tudi drago.
Literatura:
1. Fras AP Di
ag nostične metode v onkologiji. In: Velepič M, Bosti-Pavlovič], eds. Priročnik iz
zdravstvene nege in onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki i!lštitut, 1997:
60-6.
2. Us]. Ren(1;enska diagnostika v onkologiji. In: Fras AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za
onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 56-60.
3. Guna F Pomen ultrazvočne diagnostike v onkoloc1;iji. In: F
r
as AP, ed. Onkologija. Ljubljana:
Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki i11štitut, 1994: 61-4.
4. Šuštaršič]. Nukleamomedicinska diagnostika v onkologiji. In: F
r
as AP, ed. Onkologija.
Ljubljana: Katedra za onkol
og ijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 65-9.
5. Ott RJ. Positron emission tonwgraphy applications to oncology In: Horwich A, ed. Oncology - a
multt'.disciplinary textbook. London: Chaprnan Hall, 1995.
6. Serša G. Ti11norski: označevalci. In: F
r
as AP, cel. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo
in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 80-3.
7. Novakovič S. Pregled pomembnejših tumorskih označevalcev v klinični onkologiji. Ljubljana:
Onkološki inštitut, 2000: 17.
8. Markovič A. Diagnostika raka prebavnih 01�1;anov. In: Fras AP, ed. Onkoloc1;ija. Ljubljana:
Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 84-91.
9. Us-Krašovec M. Citopatoloc1;ija. In: Fras AP, cel. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo
in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 70-2.
1 O. Golouh R. Principi onkološke patologije. In: Fras AP, cel. Onkologija. LjubUana: Katedra za
onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut, 1994: 73-9.
54
VPLIV BOLEZNI IN SPECIFIČNEGA ZDRAVLJENJA
NA PREHRANO BOLNIKA Z RAKOM
Helena Drolc
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je kar 35 odstotkov vseh malig
nih obolenj povezanih s prehrano. Ta povezanost je zlasti opazna pri raku na
želodcu, debelem črevesu, prsih,jajčnikih in obsečnici. Njihove pojavnosti ne
zvišuje toliko uživanje določene vrste hrane, temveč - poleg vseh ostalih vpli
vov iz okolja - predvsem hranilno in energijsko neuravnotežena prehrana in
neustrezen prehranski režim. Hrana je lahko eden izmed vzrokov za nastanek
bolezni, po drugi strani pa eno izmed orožij, s katerim se bolnik upira bolez
ni. Zato sta, ko človek zboli za rakom, zelo pon1embna pravilen izbor in ritem
prehranjevanja. Kajti redkokje v medicini srečamo tolikšno, včasih kar usodno
povezanost med boleznijo, zdravljenjem in prehranjevanjem bolnika kot
ravno pri obolenjih, ki sodijo na področje onkologije.
Mnogo bolnikov z rakom težko vzdržuje normalno prehranjenost in pol
novredno prehrano, ker so njihove telesne in duševne sile v celoti usmerje
ne na premagovanje bolezni in zdravljenja. Poleg tega so lahko presnovne
zahteve njihovega organizma zaradi nuje po obnovi okva1jenih tkiv, spod
bujanju imunskega sistema, premagovanju oslabelosti in stresa že na
samem začetku bolezni znatno višje kot pri zdravem človeku. Specifično
zdravljenje s svojimi stranskimi učinki pa še dodatno omejuje možnosti
prehranjevanja in ogroža prehrambni status bolnikov.
PREHRAMBNI ZAPLETI, KI JIH POVZROČA
MALIGNO OBOLENJE
Prehrambne zaplete, ki jih lahko povzroči maligno obolenje samo po sebi,
razdelimo na:
1. motnje v delovanju prebavnega trakta,
2. motnje, ki jih povzroča vzdražen centralni živčni sistem,
3. motnje v presnavljanju esencialnih hranljivih snovi z zvišanim bazalnim
metabolizmom,
Helena Drolc, VMS, Onkološki inštitut Ljubljana
55
4. periferne motnje,
5. psihosocialne dejavnike, ki vplivajo na količino zaužite hrane.
Tum01ji na prebavnem traktu lahko predstavljajo mehanično oviro glede na
mesto, kjer se pojavijo. Bolnika lahko motijo pri žvečenju, požiranju ali pri
pornikanju hrane vzdolž prebavne cevi ter tako onemogočajo zadostno
oskrbo s hrano in hranljivimi snovmi.
Zaradi vzdraženega centralnega živčnega sistema, po vsej verjetnosti zaradi
metabolitov, ki jih izloča maligni tumor, se pri bolniku lahko pojavijo
neješčnost, prezgodnja sitost, slabost in bruhanje. Našteti simptomi se
pojavljajo posamično ali skupaj in so lahko razlog za znižan vnos hrane in
bolnikovo hujšanje.
Motnje v presnovi bistvenih hranljivih snovi, zlasti beljakovin, maščob in
ogljikovih hidratov ter zvišan bazalni rnetabolizem so pri številnih rakavih
bolnikih vzrok za hujšanje, ki mu običajno niso kos kljub na videz zado
stne1nu vnosu hrane.
Med periferne dejavnike prištevan10 motnje, ki prizadenejo področje ust in
vohalnega organa ter povzročajo spremenjeno okušanje, vonjanje ter odpor
do določene vrste hrane, najpogosteje do mesa.Tudi te motnje pripisujemo
vplivu tumorskih izločkov.
Negativni psihični vplivi, ki jih je pri tako resni bolezni brez dvoma veliko,
bolniku tudi lahko zmanjšujejo tek. Zaskrbljenost, strah, vsesplošna oslabe
lost in brezvoljnost (fatique), ki se pojavljajo med zdravljenjem, bolnika
odvračajo od hrane . Moteče je lahko tudi bolnišnično okolje, ki bolniku
marsikdaj ne daje možnosti, da bi sproščeno užival hrano.
PREHRAMBNI ZAPLETI, KI JIH POVZROČA SPECIFIČNO
ZDRAVLJENJE
Najbolj očiten vpliv na prehrar�evartje rakavega bolnika pa ima vsekakor zdrav
ljenje osnovne bolezni, kije predvsem kirurško, obsevalno in citostatično.
Operativni poseg je lahko izveden s kurativnim ali paliativnim name
nom.V obeh primerih zvišane presnovne potrebe bolnikovega organizma,
56
ki so posledica radikalnosti posega, lahko privedejo do slabe prehranjenosti
(malnutricije). Poleg tega so operacije pogosto povezane z dolgimi obdobji
nezadostnega prehranjevanja, ki jih povzročajo preiskave in priprave na
operacijo in potek zdravljenja ter morebitni zapleti po njej. Z last( radikalne
odstranitve tum01jev, ležečih na področju glave, vratu in prebavnega trakta,
zaradi spremenjenih anatomskih razmer povzročajo kronične težave z žve
čenjem, s požiranjem ali prebavljanjem hrane in z znižano absorpcijo
hranljivih snovi.
Vpliv obsevanja na vnos hrane pri bolniku je odvisen od:
1. dela telesa, ki ga obsevamo,
2. jakosti dnevne obsevalne doze,
3. obsežnosti obsevalnega polja,
4. trajanja obsevalnega zdravljenja,
5. občutljivosti bolnikovega organizma za obsevanje,
6. bolnikovega prehrambnega in psihofizičnega stanja ob začetku obseval-
nega zdravljenja.
Dolgotrajna obsevanja povzročajo bolnikom neješčnost, slabost in bruhanje,
driske, splošno oslabljenost in brezvoljnost. Posebno pozornost zahtevajo
bolniki z rakom na področju glave in vratu, ki imajo pogosto v svoji anamnezi
čezn1erno pitje alkohola, kajenje in dlje časa trajajoče težave z žvečenjem in s
požiranjem zaradi tum01ja. Prehrambni status, s katerim ti bolniki začenjajo
zdravljenje,je torej reven. Obsevanje dodatno zviša zahteve po hrani in hkrati
zmanjša možnosti za njeno normalno uživanje, ker povzroča vnetje ustne
sluznice, boleče žvečenje in požiranje, suha usta, nenormalen in zmanjšan
občutek za okus ("slepa usta"), zmanjšan tek, težave z zobmi in dispnejo. Ti
značilni stranski učinki se razvijejo v drugem in tretjem tednu obsevanja in
večinoma izzvenijo v šestih tednih po končanem obsevanju. Težave z
okušanjem včasih trajajo nekoliko dlje, motnje v delovanju žlez slinavk lahko
ostanejo tr�ne. Našteti problemi vodijo v odklanjanje hrane in bolnikovo
hujšanje. Ce mu med zdravljenjem z obsevanjem ne nudimo ustrezne
prehrambne podpore, lahko pričakujemo veliko izgubo telesne teže.
Pravočasno upoštevanje morebitnih prehrambnih zapletov in skrb za ugoden
prehrambni status ter ustrezna psihična podpora pomagajo tem bolnikom
vztrajati pri hranjenju skozi usta in pri vzdrževanju kolikor toliko
nespremenjene telesne teže do konca obsevalnega zdravljenja.
57
Slabost in bruhanje sta pogosta in stisko vzbujajoča stranska učinka
kemoterapije. Pojavljata se zaradi vplivanja citostatikov na centralni
živčni sisten1 in sluznico prebavil. Nizek prehrambni status, slabe
izkušnje s prejšnjimi kemoterapijami, izpostavljenost neprijetnim
vonjavam in zvokom in celo slabe izkušnje z nause o v nosečnosti in s
potovalno slabostjo lahko bolnika že vnaprej pripravijo na težje prenašanje
takšnega načina zdravljenja. Poleg teh težav povzroča kemoterapija tudi
vnetje ustne sluznice (mukozitis, stomatitis), moteno okušanje in
vonjanje, neješčnost, drisko in zaprtje.
IZGUBA TELESNE TEŽE PRI BOLNIKIH Z RAKOM
Hujšanje je lahko pri bolniku z rakom že na samem začetku bolezni pre
cej opazno. Že desetodstotna izguba teže, ki morebiti sama po sebi še ne
bi povzročala skrbi, lahko predstavlja zanj tveganje, če se hkrati pojavita
infekcija in zvišana telesna temperatura. Dlje časa trajajoča slaba prehra
njenost pa ima lahko celo usodne posledice: povzroča atrofijo želodčne in
črevesne sluznice (sindrom gladkega črevesa), nezadostno oskrbo s hran
ljivimi snovmi in atrofijo drobovnega mišičja.Ta pa zaradi zaprtja, ki ga
povzroča, in prezgodnje sitosti še poglablja bolnikovo neješčnost. Izguba
telesne teže je pogosto združena s slabšim odzivom na zdravljenje in s
skrajšanim. preživetjem bolnika, ker vodi v večje tveganje glede okužb in
toksičnosti, ki so povezane s specifičnim zdravljenjem, predvsem z obse
vanjem in s kemoterapijo.
Visoka izguba telesne teže je najpogostejša pri raku trebušne slinavke in
želodca, nekoliko manj pri ne-Hodgkinovem limfomu, raku debelega
črevesa, obsečnice in pljuč, najredkeje pa je navzoča pri ugodno potekajo
čem ne-Hodgkinovem limfomu, raku dojke in sarkomih. Starejši bolniki
so veliko bolj dovzetni za hujšanje kot mlajši, in to ne glede na mesto
malignoma.
Shujšanost in slaba prehranjenost lahko pripeljeta bolnika v stanje kard
nomske kaheksije, ki je skrajna posledica prehrambnih zapletov in neza
dostnosti, povezanih z malignim obolenjem. Klinična slika karcinomske
kaheksije kaže hitro napredujoče hujšanje, telesno in duševno propadanje
bolnika ter predvsem nemoč njegovega organizma, da bi procese metabo
lizma obdržal v ravnovesju.
58
Sindrom karcinomske kaheksiJe je pogost vzrok smrtnosti pri bolnikih z
rakom. Skoraj pravilon1a se pojavlja pri bolnikih z obsežnim in napredova
lim malignim obolenjem ter pri bolnikih v terminalnem stadiju bolezni. Ni
pa nikakršna redkost tudi v zgodnjih stadijih bolezni pri bolnikih, ki so
obsevani z obsežnimi obsevalnimi polji, ki so na dolgotrajnih kemoterapi
jah, pri bolnikih, ki jim maligni tumor popolnoma zapira črevo ter pri tis
tih, pri katerih je še posebej močno izražena neješčnost.
Kadar gre pri bolniku z rakom za neuspešno zdravljerije,je karcinomska kahek
sija nepopravljiv ali ireverzibilen proces, ki ne dovoljuje nadaljevanja zdravljenja.
V vseh drugih primerih pa je pomembno zgodrije in pravočasno prepoznavanje
in agresivna zajezitev prehrambnih motenj z ustrezno dietno podporo.
PREHRAMBNA PODPORA PRI BOLNIKIH,
OBOLELIH ZA RAKOM
Količinska in kakovostna odmera diete pri bolniku z rakom temelji na:
1. oceni stanja prehranjenosti (sprernemba oziroma izguba telesne teže,
ocena beljakovinskih in maščobnih zalog ter imunobiološkega stanja),
2. oceni stanja presnove (zvišana, znižana, normalna),
3. določitvi energijskih in beljakovinskih potreb,
4. določitvi diete oziroma namena dietoterapije,
5. oceni stanja oziroma funkcije prebavil,
6. oceni bolnikovega teka,
7. določitvi tehnike hranjenja (enteralna: per os, po sondi; parenteralna).
Z ustrezno oblikovano dieto moramo pri bolniku, ki je na intenzivnern zdrav
ljenju, ohranjati pozitivno energijsko ravnotežje in konstantno telesno težo.
Takšna visoko beljakovinska in energijska prehrana vsebuje 1 do 2 g beljakovin in
30 do 40 kcal na kilogram telesne teže na dan. Bolniku zagotavlja potrebno koli
čino kalorij, esencialne aminokisline, esencialne maščobne kisline, prehranske
vlaknine, vitamine, minerale in antioksidante. Seveda mora biti hrana vedno
pomtjena bolniku v takšni obliki , da jo, glede na težave, ki ga tarejo, lahko zauži
je (kašasta, pasirana, tekoča). Ozdravljenemu bolniku in bolniku brez simpto
mov maligne bolezni svetujemo, naj se hrani po principu zdrave in varovalne
prehrane, ki se zgleduje po mediteranski dieti.
59
ZAKLJUČEK
Težave s prehranjevanjem in ohranjanjem stabilne telesne teže, ki jih pov
zročata bolezen in zdravljenje, so pri bolnikih z rakom zelo pogoste.
Pojavijo se lahko v katerem koli stadiju bolezni, vendar so pogostejše med
specifičnim zdravljenjem in takrat, ko so maligne celice še vedno navzoče.
Ker je izguba telesne teže tesno povezana s slabšim odzivom na zdravljenje
in krajšim preživetjem, je vzdrževanje dobre prehrane za bolnika z rakom
življenjsko pomembno.
Literatura:
1. Pokorn D. Prehrana bolnika, Murska Sobota: Pomurska založba, 1994
2. Me Corkle R. Grant M, Frank-Stromboi;(J Me t al. Canccr nursing: a comprchensive tcxtbook.
2nd cel. Philadelphia: Saunders, 1996.
3. Clarc ]C, Gce RF; cds. Core curriculumfor oncolo
L
i;Y nursing. 2nd ed. Philadelphia: Saunders,
1992.
4. Luthcr]M, Robinson L, cds. The Royal Marsden Hospital manual ofstandards of care. London:
Blackwell, 1993.
5. A1101i. Visokobeijakovinska in visokocne,gijska bolniška prehrana. Ljubljana: Zbornica nutricio
nistov in dietetikov Sloucnije, 1998.
60
UVOD
ZGODNJE ODKRIVANJE RAKA DOJK
IN SAMOPREGLEDOVANJE
Tatjana Kumar
Rak dojk (RD) je v Sloveniji že več desetletij najpogostejša maligna bolezen pri
ženskah in predstavlja velik strokovni izziv medicinski znanosti. Po zadnjih
podatkih Registra raka zboli za to boleznijo pri nas približno osem.sto žensk na
leto. Z oziram na tako visoko incidenco tudi v epidemiološkem smislu pred
stavlja rak dojk problem svetovnih razsežnosti. Naša država v različnih geograf
skih področjih sodi med dežele z srednjevisoko zbolevnostjo. Najvi�o stopnjo
smrtnosti glede raka dojk (v nadaljnem besedilu RD) že vrsto let opažamo v
Severni Ameriki in Severni Evropi, najnižjo pa v Aziji in Afriki. Predvidoma bo
letna svetovna incidenca letos znašala več kot milijon obolelih. Te mednarodne
incidenčne razlike naj bi bile hipotetično delno povezane s prehrambnimi
navadami, katerih posledica je prevelika telesna teža, ter s horrn.onalnim sta
njem oziroma reproduktivnimi značilnostmi. Statistika pravi, da v ZDA zboli
vsaka osma ženska, medtem ko v Evropi velja, da bo vsaka osemnajsta do pri
čakovanega 75. leta starosti zbolela za RD. V letu 1997 je zbolelo v Sloveniji 87,6
oseb na 100 tisoč žensk. Ali drugače povedano: v Sloveniji, Iger živi 1.020.000
žensk vseh starosti, je leta 1997 zbolelo 894 žensk. Pričakovana stopnja obolev
nosti do 75. leta starosti naj bi znašala 6,4
°
/ci oziroma 6 žensk na 100.
V državah Evropske skupnosti na leto umre zaradi RD 70.000 žensk, pri nas
pa približno 400. Na to vplivajo tako demografski kot socialnoekonomski
dejavniki.
POJEM » PREVENCIJE« IN ZGODNJE DIAGNOSTIKE
K primarni prevenciji spada pravilna prehrana, vzdrževanje normalne
telesne teže zlasti po 50. letu starosti, zmernost pri alkoholu in redna fizič
na aktivnost.
Talj'ana K11ma1; VMS, Onkološki inštitut Lj11blj' a11a
61
Sekundarna prevencija:
Presejanje ali screening pomeni pregledovanje zdravih asimptomatskih
žensk z mamograftjo in kliničnim pregledom, da bi dovolj zgodaj odkrili
invazivnega raka. Iz dosedanj študij je razvidno, da se s takimi randomi
ziranimi raziskavami po 50. letu starosti umrljivost zaradi RD zmanjša do
30 %. Zgodnja diagnostika je potrditev določenih sumljivih sprememb,
značilnih za RD. Izvajamo jo v specifičnih diagnostičnih ambulantah na
primarni ali sekundarni ravni z dobro usposobljenimi kadri in ustreznimi
aparaturami ter z možnostjo nadaljnje histološke verifikacije.
ZGODNJE ODKRIVANJE RAKA DOJK (RD)
Znano je, da je RD visoko ozdravljiva bolezen, če jo odkrijemo dovolj
zgodaj. Iz statistike pa je razvidno, da več kot 80 % žensk pride k zdravni
ku, potem, ko so povsem po naključju zaznale tumor v dojki. V tem času
je bolezen ponavadi že v razši1jenem stadiju in je zato prognostično težje
obvladljiva.
Pri RD moramo izhajati iz ene same n1isli: če ga ne znamo preprečiti, ga
skušajmo vsaj dovolj zgodaj odkriti.
Kako?
Priporočila Zveze slovenskih društev za boj proti raku za zgodnjo detekci
jo RD pri asimptomatskih ženskah:
samopregledovanje dojk naj ženska začne redno izvajati pri 20. letih
in naj nadaljuje s tem vse življenje,
klinični pregled naj ženska med 20. in 40. letom opravi vsake tri leta,
klinični pregled z mamografijo naj ženska med 40. in 50. letom
opravi po presoji zdravnika,
klinični pregled z mamografijo naj ženska nad 50. letom opravi lx
na 2 leti.
Pri RD gre za zapleteno biološko dogajanje, pri katerem celice uidejo nad
zoru nad delitvijo in tako rekoč ostanejo nesmrtne s svojo deljivostjo in gib
ljivostjo. Iz tega se da sklepati o usodnosti bolezni, ki se ne kaže le v lokal
ni rasti, temveč v metastaziranju, zaradi česar RD pridobi oznako sistem
skega obolenja. Tako postane RD pogosto že kmalu sistemska bolezen.
62
Govorimo o dveh obdobjih: predkliničnem, ko za bolezen niti ne vemo, in
kliničnem, ko raka odkrijemo, ko je » star« že kakih osem do deset let.
Statistična obdelava pregledanih žensk v zadnjih letih kaže, da je delež
zgodnjega operabilnega raka znatno manjši od bolj razširjene oblike RD, pri
kateri je bolezen že presegla lokoregionalne bezgavčne »ovire«.
Slika 1 in 2: Struktura dojke in prikaz bczgavčncga tkiva
..................... . klj11č11ic:1
mišična uvojnio ..... .
mala
nu�čobno tkivu
klj11čnic1
• --rcb10
braLhvica
rdcn J
Mlečna žleza (glandula mammaria) je pri sesalcih parna žleza znojnica, ki
občasno izloča mleko. Skupaj s kožo, ki jo pokriva, jo imenujemo dojka ali
mamma. Zgrajena je iz žleznega tkiva, vezivnega tkiva in maščevja. Zadnja
dva predstavljata večino prostornine nedoječe dojke in ji določata obliko in
velikost. V celotnem reproduktivnem obdobju ženske je dojka podvržena
cikličnim hormonskim spremembam, kar povzroča značilno bolečnost in
ne pomeni resnega bolezenskega dogajanja. V rodnem obdobju prihaja do
večje gostote tkiva, kar v histološkem smislu poimenujemo mastopatijo,
displazijo ali fibrocistično spremembo. Skratka: s staranjem se dojka spre
minja, poveču
j
e pa se možnost pojava RD.
SUMLJIVA ZNAMENJA ZA RD
K motivaciji za samopregled spada tudi poznavanje sumljivih kliničnih zna
menj, ki so odvisna od lege tumorja in hitrosti ter trajanja rasti. Sem spadajo:
63
neboleča, neostro omejena zatrdlina, najpogosteje v zunanjem
kvadrantu dojke,
retrakcija kože ali bradavice,
spontan, monoduktalen, krvav izcedek iz bradavice pri malig
nih intraduktalnih papilomih,
edem in eritem kože pri vnetni obliki RD,
trdovraten »ekcem« bradavice (Mb. Paget),
povečane pazdušne bezgavke kot znak limfogenega razsoja
V nasprotju z zgornjirni sumljivimi znamenji pa moramo poudariti, da
bolečina ni sumljiv znak za RD. Večina žensk, ki pride na pregled, navaja
bolečnost dojkinega tkiva.To jih zelo skrbi in vznemirja, ker so prepričane,
da se za tem simptomom skriva rak. Poleg naštetega je pri starejših ženskah
bolečina izraz degenerativnih sprememb na hrbtenici. Toliko o bolečini, ki
jo lahko ublažimo s suhim pregrevanjem dojk. Sicer pa - koliko ugodneje
bi bilo, če bi se pri RD takoj pojavila bolečina in nas s tem pravočasno opo
zorila na bolezen. Koliko g01ja bi bilo prizaneseno ženskam! Tako pa se vsa
usodnost bolezni kaže ravno v odsotnosti bolečine.
Kar pri dveh tretjinah vseh tumorjev v dojkah gre za razne nenevarne for
macije, medtem ko preostalo tretjino tumorjev zavzema rak. Le-ta se po
otipu razlikuje od normalnega žleznega tkiva po svoji grčavosti in trdoti ter
slabši premakljivosti od podlage in pozneje tudi kože.
Najpogostejše benigne tumo1je pri mlajših ženskah imenujemo fibroade
nome. To so gladke, elastične in premakljive zatrdline, ki pa jih moramo
odstraniti, ker se lahko pozneje preobrazijo v malignom. V nasprotju s
takšnimi solidnimi zatrdlinami pa se pri zrelejših ženskah lahko v soraz
merno kratkem času pojavijo boleče cistične ali tekočinske formacije.
Terapija teh fluktuirajočih zatrdlin je hitra in uspešna, izvedemo jo s
pomočjo tanke igelne biopsije. K benignim spremembam dojk prištevamo
še razne lipome, aterome, papilome, fibroze, keratoze ter razna nespecifič
na vnetja. Seveda velja upoštevati kirurško načelo, da je umestno histološko
verificirati vsako zatrdlino in ji šele potem dodati ustrezen predznak. Iz tega
sledi, da vsaka zatrdlina v dojki še ne pomeni, da gre za raka. Presojo o tem,
kaj je sumljivo in kaj ne, prepustimo preiskovalcu, ki bo z nebolečimi dia
gnostičnimi metodami potrdil ali ovrgel sum na RD.
64
DIAGNOSTIKA RD
1. KLINIČNI PREGLED
je prva metoda v diagnostiki RD. Ločimo več faz:
1.1. Anamneza
V Centru za bolezni dojk na Onkološkem inštitutu Ljubljana anamnezo
vzame medicinska sestra, ko ženska pride na prvi pregled. V obliki intervju
ja jo usmerjeno vprašuje po dejavnikih tveganja za RD. Pozorno zapiše
podatke o osebni, ginekološki in družinski anamnezi ter o težavah, ki so
žensko privedle na pregled. Najpogostejša težava je bolečnost dojk. Ta je
lahko stalna, v zvezi s perilom ali pa neodvisna od njega. Medicinsko sestro
nadalje zanima tudi podatek o jemanju nadomestne hormonske terapije in
drugih zdravstvenih težavah. Skrbno označi dejavnike tveganja, ki so
pomembni pri nadaljnji odločitvi o diagnostični obdelavi.
Ob koncu postopka anamneze medicinska sestra vedno vpraša žensko, ali si
sama pregleduje dojki. Če je odgovor negativen,ji na silikonskem modelu dojke,
v katerem so nameščeni razni tumorji, pokaže tehniko samopregledovanja.
1.2. Inspekcija
Inspekcija je pregled dojk v sedečem in ležečem položaju ob dobri razsvetljavi.
Gledamo simetrijo dojk, stanje bradavic in kožne spremembe, ki so lahko
dokaj zanesljiv kazalec malignega obolenja dojk. Pozorni smo na retrakcijo
kože ali bradavice pri dvigu rok!
1.3. Palpacija
Palpacija ali tipanje dojk se opravi v sedečem in še primerneje v ležečem
položaju. Seveda sodi sem tudi pregled pazdušnih in supraklavikularnih
kotanj, v katerih so trde in povečane bezgavke lahko znanilci limfogenega
razsoja.V dojki pa so trde in grčaste ter slabo premakljive formacije skoraj
gotovo rakaste narave. Določitev stadija bolezni po sistemu TNM (tumor -
nodus -metastaza), ki sloni na velikosti tumorja ter oceni klinično doseglji
vih bezgavk, je pomembna za poznejšo prognostično napoved bolezni.
65
2. MAMOGRAFIJA
Mamogra fija velja za najpo
memb nejšo diagnost ično ozi
ron1a presejalno metod o, saj
lahko odkrije sumljivo lezijo, še
preden jo lahko otipamo. Prav
njej gre zasluga za odkri vanje
tako in.1.enovanih prekanceroznih
grupiranih mikrok alcinaci j, ki jih
vsebuje kar dobra tretjina karci
non1.ov.
Gre za milime trske mine ralne
depo zite, na katere mora biti
radiolog še posebno pozoren. Redne mamografske kontrole lahko kar
za tretjino zmanšajo smrtnost zaradi RD pri ženskah po 50. letu staro
sti. Zaradi gostote tkiva pri ženskah, mlajših od 35 let, je mamografija
relativno nesmot rna, v nosečnosti pa absolutno kontraindicirana.
Sevanje je minimalno ob ustrezni opremi in izurjenem osebju.
3. DUKTOGRAFIJA
To je rentgensko slikanje dojk ob uvedbi kontrasta v laktiferni duktus oz.
mlečno izvodilo s pomočjo tanke plastične kanile. Omogoča dolo čitev
vzroka, mesta in obsega intraduktalne lezije pri spontanem monoduktal
nem krvavem izcedku iz bradavice.
4. ASPIRACIJSKA BIOPSIJA
S tanko iglo potegnemo celice oz. tekočino iz klinično tipljivega tummja. Je
zelo zanesljiva, hitra in nezahtevna predopcrativna diagnost ična metoda, ki
jo praviloma izvaja citopatolog.
5. LOKALIZACIJA Z ŽICO
S to metodo kirurg pred operacijo označi netipljivo lezijo s pomočjo tanke žice,
ki jo s kaveljčkom utrdi v njej, da jo med poznejšo opera cijo najde in odstrani.
66
7
6.
To je dopolnilni diagnostični postopek, kjer zvočni valovi ustvarijo sliko
dojke in razkrijejo ali je tumor soliden ali cističen. Pogosto se uporablja pri
mlajših ženskah namesto mamografije.
7. CYTOGUIDE (citološki ali histološki)
Gre za stereotaktično biopsijo, pri katerih na podlagi lokalizacije sumljivega
predela računalnik usmeri tanko bioptično iglo in omogoči odvzem tkivnega
vzorca oziroma nejasne mamografske spremembe za nadaljnji pregled pod
mikroskopom.
Histološki cytoguide omogoča podobno preiskavo, vendar z debelejšo iglo.
Tu je potrebna lokalna anestezija in določitev protrombinskega časa. Obe
preiskavi sta invazivni.
8. UZ vodena citološka punkcija
Opravimo jo v primeru, če je sprememba dobro vidna pod UZ. Radiolog vodi
konico igle do take lezije in iz nje aspirira ustrezen material za citologijo.
9.MRI
Magnetnoresonančno slikanje dojk uporabljamo za odkrivanje raztrga
nin v vsadkih in za ugotavljanje središča rakave tvorbe v dojki. Zaenkrat
to ni rutinska preiskava.
DEJAVNIKI TVEGANJA PRI RD
•
Spol je najpomembnejši heterogeni dejavnik za RD. Pri moških je sto
krat redkejši.
a
Starost je prognostično lZJemno neugodna predvsem pri bolnicah,
mlajših od 40 let, medtem ko je pri starejših manj pomembna za preži
vetje. Skratka: tveganje s starostjo narašča.
67
•
Menarha je kot prva menstruacija izraz hitrosti razvoja, na ta dejavnik
pa vplivajo okolje, dednost in socialnoekonomsko stanje. Za vsako leto
zgodnejše menarhe se poveča stopnja ogroženosti za 4%.
„
Menopavza po 49. letu povečuje ogroženost za 3,6%, medtem, ko naj
bi jo zgodnejša zmanjševala.
..
..
..
..
..
Nerodnost je pogost dejavnik tveganja predvsem pri redovnicah, kar je
bilo zapisano že okoli leta 1842.
Starost ob prvem porodu je pomembna pri ženskah, ki so rodile
prvega otroka po 30. letu starosti. Kasnorodnost tako za četrtino bolj
ogroža tiste, ki niso rodile prvega otroka pred 25. letom.
Družinska obremen jenost z RD pri materi ali sestri poveča
ogroženost za 2-3-krat. Približno 5 -10 % vseh novih primerov RD
je povezano z mutacijo genov BRCA 1 (Breast Cancer 1) in BRCA
2 (Breast Cancer 2). Pri nosilkah gena BRCA 1 je tveganje za RD do
85. leta starosti tudi do 85%. Genetska testiranja dovzetnosti za RD
se prestavljajo iz raziskovalnih laboratorijev na klinično raven in
postajajo uporaben način za ohranjanje zdravja. Tudi ženske same
bodo vse bolj zahtevale testiranja glede nagnjenosti k RD. Raziskave
o tem so zaenkrat še dokaj sporne oziroma njihova uporaba pre
zgodnja. Odločitev o tem za zdaj ostaja izključno stvar dogovora
med zdravnikom in žensko. Zakonodaja pa mora ženski omogočiti
zaščito pred raznimi oblikami diskriminacije.
Debelost oziroma pridobivanje teže se kaže v ravni estrogena v
maščevju in je neugoden prognostični dejavnik pri postmenopavzalnih
ženskah, zlasti po 50 letu starosti.
Prejšnji RD kaže na večjo verjetnost ponovitve bolezni .
"
Med domnevne druge dejavnike tveganja prištevamo še oralne
kontraceptive, nadomestno hormonsko zdravljenje v menopavzi,
alkohol, premajhno fizično aktivnost ter druge kemične in fizikalne
dejavnike iz okolja.
SAMOPREGLEDOVANJE DOJK
Center za bolezni dojk »dr. Jože Žitnik« je posebna diagnostična
enota Onkološkega inštituta Ljubljana. Poleg detekcije in zgodnje dia
gnostike je namenjena tudi zdravstveno-vzgojni dejavnosti v ožjem in
68
širšem sn1islu. Podobno po svetu, (kjer imajo tako imenovane
Breast Cancer Nurses v glavnem edukativno in svetovalno vlogo),
medicinska sestra tudi pri nas posveti večino delovnega procesa moti
vaciji žensk za samopregledovanje dojk. S svojim pristopom v obliki
učenja samopregledovanja dojk in tudi z organiziranimi predavanji v
delovnih organizacijah skuša ženske vspodbuditi za zgodnje spoznava
nje sumljivih sprememb v dojkah in vplivati na ugodnejše preživetje.
Poleg našega Centra, ki nosi ime po zaslužnem kirurgu - prim. dr.
Jožetu Žitniku, deluje v Sloveniji v okviru primarne zdravstvene služ
be že 17 ambulant, s pomočjo katerih lahko omogočimo preglede dojk
veliki večini žensk.
Ker zaenkrat še ne poznamo preventivnih ukrepov, je zgodnja detekcija
bolezni izjemno pomembna, ker zagotavlja najboljše okoliščine za
zdravljen je. Pomeni redno in sistematično dobro izvedeno
samopreiskavo z namenom znižati smrtnost, tega pa dosedanje študije
po svetu niso ravno dokazale. Samopregledovanje nikakor ne
nadomešča klinič nega pregleda in mamografije. ·ub temu pa
osveščeni ženski tak samopregled omogoča dobro strukturno
razpoznavo normalnega tkiva dojk, ki pa se odvisno od hormonskega
stanja, spreminja iz meseca v mesec. Če ženska to metodo obvlada in
vnese v svoj redni življenjski stil, si bo znala odkriti morebitno
sumljivo spremembo in s tem rešiti ne samo dojko, ampak tudi glavo.
In to ob minimalnem kirurškem posegu brez dodatnega agresivnega
zdravljenja. Seveda mora presojo o tem, kaj je sumljivo in kaj ne,
prepustiti onkologu, ki bo z neagresivnimi in nebolečimi metodami
zgodnje diagnostike opredelil naravo spremembe v dojki.
Kdaj je najugodnejši čas za samopregledovanje?
okoli 10. dneva po začetku zadnje menstruacije,
enkrat na mesec pri ženskah v meni, pri operirankah in nosečih.
Način samopregledovanja:
pred ogledalom,
leže na hrbtu,
pod prho.
69
POTEK SAMOPREGLEDOVANJA:
Slika 1.
Ženska, slečena do pasu, stopi pred
ogledalo. Pozorno opazuje velikost in
obliko dojk ter morebitne spremembe na
koži dojk in bradavic.
Slika 2.
Nato dvigne roki nad glavo in opazuje,
ali se katera od sprememb morda pokaže
šele tedaj. Pozorna naj bo na morebitno
retrakcijo kože, ki postane prav v tem
položaju dobro vidna.
Slika 3.
Leže vznak in položi roko za glavo. Pod
ramo na strani dojke, ki jo pregleduje,
naj ima blazino ali zvito brisačo. V mislih
naj si dojko »razdeli« na 4 kvadrante in si
s konci iztegnjenih prstov postopoma
pretipa oba notranja kvadranta od
prsnice proti bradavici in oba zunanja
kvadranta od pazduhe proti bradavici.
70
Slika 4. in 5.
Zelo primemo je tudi pregledovarzje po sistemu
umih kazalcev. V tem primeru začne dojko pre
gledovati na zgornji točki na 12. uri in se
postopoma premik a proti 1. uri in naprej v krogu
spet do izhodišča. Nato se s prsti pomakne za
centimeter proti bradavici in nadaljuje pregle
dovartje na isti način. Čim večja je dojka, tem več
krogov bo treba narediti, da bo prišla do bra
davice. Bradavico naj rahlo stisne med prsti in
preveri, ali se mord a pokaže izcedek. Nato
naj rahlo odmakne roko in seže v pazdušno
kotanjo, ter jo nat ančno pret iplje. Zatem naj
si ta ko pregled a še drug o dojk o.
Slika 6.
Pr egled pod prho omogoča namil jeni
ro ki gl adko drsenje po mokri kož i. Tako
lahk o ženska idealno razpoznav a nor
malno dojkino stru ktu ro, kako r tudi
morebitne zatrdli ne.
71
naše prakse da se v boju proti RD najprej »zatakne« ravno pri
samopregledovanju. upoštevamo, da je dojka najlaže dostopen organ
tako našim kot diagnostičnim postopkom, pa si večina žensk
dojk ne pregleduje navzlic pogostim medijskim informacijam o prednosti
te metode. Med vzroki največkrat navajajo, da ne zaupajo svojim rokam, da
se ne znajo pregledovati, da se bojijo odkriti spremembo, ki bi jim globoko
posegla v dušo in telo. Kakorkoli že: učinkovitost samopregledovanja je
odvisna od pozitivne motivacije žensk glede iskanja sumljivih sprememb.
EUROPA DONNA
Od 1997 imamo v Sloveniji nacionalno združenje za boj proti raku
dojk, ki deluje kot neprofitna samostojna organizacija v evropskem okviru
z nacionalnim vodstvom in svojo predstavnico v Evropski generalni skup
ščini. Europa Donna zastopa interese evropskih žensk v boju proti raku
dojke in vpliva na potrebe po izboljšanju nacionalnih programov glede
zgodnjega odkrivanja in zdravljenja te bolezni. Sem spada tudi njihova nova
zloženka za samopregledovanje dojk, ki na podoben način kot naše
zloženke opoza1ja ženske na redno in pravilno samopregledovanje, ki je
osnova za odkrivanje tipljivih sprememb v zgodnji fazi obolenja.
VLOGA MEDICINSKE SESTRE:
Komunikacija je vedno stvar ne le tistega, ki sporoča, temveč tudi tistega, ki
mu je namenjena. Osnovno veščino, ki jo mora medicinska sestra dobro
obvladati, predstavlja ta verbalna in neverbalna komunikacija. S pozornim
poslušanjem, taktnim vedenjem in razumevanjem stoji ženski ob strani ves
čas diagnostičnih postopkov in ji upanje, tudi če je rezultat preiskav
pozitiven. Pon1aga ji obvladovati strah, obup, žalost in morda tudi jezo in
nerazumevanje bližnjih. Ženska, soočena s pozitivno diagnozo, ko se njena
dojka iz simbola ženskosti in okrasa spremeni v bolečino, se bo morala kar
naenkrat ukva1jati z zdravniki, s sestrami in z drugim bolnišničnim oseb
jem, s katerim se še nikoli ni srečala. Podvreči se bo morala raznim pregle
dom in postopkom mučnega zdravljenja ob nenehni bojazni, ali ni morda
prišla prepozno. Na samem začetku te nejasne in dvomljive poti ji bo medi
cinska sestra z vsem svojim znanjem in izkušnjami pomenila nekakšno luč
upanja v ugodno zazdravitev.
72
Najpomembnejšo vlogo, ki jo ima medicinska sestra v takem Centru, pa
predstavlja njeno delo na zdravstveno vzgojnem področju. S spodbujanjem
k samopregledovanju navaja ženske, da same odgovorno skrbijo za svoje
zdravje. Njena prizadevanja so usmerjena k naslednjim ciljem:
k čim višjemu odstotku ozdravljivosti,
k ohranitveni operaciji dojke - kvadrantektomiji z odstranitvijo
pazdušnih bezgavk (QUAX),
k izogibanju adjuvantni kemoterapiji,
k čim ugodnejši psihični rehabilitaciji,
k čim manjšem absentizmu,
k čim krajši ležalni dobi.
POVZETEK
Javnost in zdravstvena preventiva morata spoznati, da je treba problem raka
reševati celostno od organiziranja ustrezne zgodnje diagostike do kakovst
nega zdravljenja in rehabilitacije. Vemo, da se breme, ki ga družbi povzroča
rak dojk, povečuje tako po svetu kot pri nas. Tveganje zbolevanja se s sta
rostjo veča, na žalost se povečuje tudi pri mlajši generaciji - po izračunih
našega Registra raka se tveganje povečuje za povprečno 100 primerov na
leto do leta 2009.
Ključnega pomena je pravočasna razpoznava sumljivih sprememb v dojkah
in čim prejšnja diagnostika, kajti le od tega je odvisno zdravljenje oziroma
preživetje bolnic.
Literatura:
1. Lindtner ].: Rak dojk.In:Rak-sistemska bolezen podiplomski izobraževalni dan iz klinične
onkologije.Ljubljana 1983, 42 - 4.
2. Lindtner].: Prognostična vrednost nevarnostnih dejavnikov pri raku dojk pri bolnicah z rakom
dojk stadija I in II. Disertacija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1990.
2. Snoj M.: Rak dojke, Onkološki inštitut, Ljubljana 1998.
3. Onkologija, strokovni časopis za zdravnike, letnik II št.1. Onkološki inštitut. Ljubljana,
junij 1998.
73
Marko Snoj
Kirurgija je temeljni in glede na zgodovinski razvoj prvi način zdravljenja
raka. Kirurgija je najučinkovitejši način kurativnega ali paliativnega
zdravljenja tumorjev čvrstih tkiv. Začetki sodobne onkološke kirurgije
segajo v zadnje desetletje prejšnjega stoletja, ko je razvoj splošne anestezije
in antisepse omogočil razmah kirurgije nasploh. Napredek v kirurškem
zdravljenju raka, ki je bil storjen v zadnjem stoletju je nastajal s
pridobivanjem novega znanja iz epidemiologije, biologije in patologije
rakave bolezni. V drugi polovici 20. stoletja pa se je vloga kirurgije pri
zdravljenju različnih vrst raka čvrstih tkiv precej spremenila, zlasti zaradi
napredka na področju kemoterapije in radioterapije.
V zadnjem desetletju prejšnjega stoletja ter v prvi polovici tega stoletja je v
onkološki kirurgiji prevladoval koncept radikalne kirurgije. Začetnik in
propagator tega koncepta je W S. Halsted, ki ga je prvi opisal pri kirurškem
posegu pri raku dojke. Po takem pojmovartju naj bi bil rak predvsem
lokalizirana bolezen, zato jo je mogoče odstraniti z čim večjim lokalnim
kirurškim posegom. Tako razmišljanje se je pozneje razširilo še na zdravljenje
drugih področij tummjev čvrstih tkiv. Koncept radikalnosti predvideva
odstranitev tumorja skupaj s celotnim prizadetim organom v njegovih
anatomskih mejah ter popolno odstranitev področnih bezgavk. Tako
pojmovanje je bilo sprejeto za številne tumorske lokalizacije, kot so na
primer: tumorji ščitnice , tumorji želodca in kolona ter rektuma, tum01ji
pankreasa, za melanom in za sarkome mehkih tkiv. Takšna kirurgija je pri
lokaliziranih oblikah bolezni zagotavljala velik delež bolnikov, ki so preživeli,
vendar so po drugi strani zaradi velikega anatomskega obsega takšne operacije
puščale precejšnjo invalidnost ali pa iznakaženost in s tem slabšo kakovost
življenja pri bolnikih. Zato so kirurgi krnalu začeli razmišljati o zmanjšanju
anatomskega obsega operacije, tako da so se razvili tako imenovani modificirani
radikalni posegi, ki so še vedno zagotavljali enako ugodne rezultate glede
preživetja kot klasični radikalni posegi, puščali pa so manjšo invalidnost ali pa
iznakaženost. Kirurgija je zato postajala vse boij natančna in usme1jena
predvsem na celotno odstranitev tumorskega tkiva. Pozneje, z razvojem
obsevanja ter z razvojem sistemskega zdravljenja se je anatomski obseg
operacije na prizadetem organu še dodatno zmanjšal, medtem ko je poseg v
Prof d1'. Marko Snoj, d1: med., Onkološki inštitut Ljubljana
74
področju regionarnih bezgavk ostal enak kot prej. Številne študije so
pokazale, da je anatomsko manjši obseg operacije na prizadetem organu, ki so
ga kombinirali z obsevanjem in s kemoterapijo, rakavim bolnikom omogočal
enako ugodne ali celo boljše rezultate glede preživetja, kakovost življenja pa
je bila zaradi ohranjenega organa veliko boljša. Razvil se je koncept ohranittJene
kirurgije, ki se še danes uporablja, npr. pri raku dojke, karcinomu rektuma,
malignem n1elanomu ter sarkomih mehkih tkiv.
Seveda pa je tak način operiranja uporaben predvsem pri razmeroma majhnih
tum01jih, pri večjih pa moramo moramo še vedno odstraniti celoten organ.
Tudi v takih primerih je s sodobnimi posegi rekonstruktivne kirurgije dosti
krat mogoče nadomestiti izgubo posameznega organa, tako funkcionalno ali
pa estetsko, to pa seveda izboljša kakovost življenja rakavih bolnikov.
Vidimo, da se je obseg operacije zmanjševal zlasti na prizadetem organu. V
90. letih pa so začeli razmišljati tudi o zmanjšanju obsega operacije v
področnih limfnih bazenih. Tako se je razvil koncept biopsije 1Jaro1Jalne
bezgavke. Ta predvideva, da je z odstranitvijo ene same (varovalne) bezgavke
mogoče sklepati o zajetosti bezgavk v celotnem področnem limfnem
bazenu. Če je rezultat biopsije te bezgavke pozitiven, potem menimo, da so
tudi druge bezgavke v področnem bazenu pozitivne, če pa je ta negativna,
potem sklepamo, da so bezgavke v področnem bazenu negativne. Samo v
primeru, kadar je ta varovalna bezgavka pozitivna, odstranimo vse področne
bezgavke, sicer pa ne. Tako v številnih primerih, kjer smo doslej
odstranjevali vse bezgavke v posameznem področnem bazenu, zdaj
odstranimo eno samo bezgavko, kar močno zmanjša pooperativno
invalidnost, ki bi nastala zaradi nepotrebne odstranitve neprizadetih
bezgavk. Ta koncept danes uporabljamo rutinsko pri raku dojke ter pri
malignem melanomu, kot kaže, pa se bo razširil na skoraj vsa področja
kirurgije tumorjev čvrstih tkiv.
Kirurška stroka se je v preteklosti delila zlasti po anatomskih področjih. Šele
velik napredek na področju sistemskega zdravljenja in radioterapije je pokazal
potrebo po funkcionalni delitvi kirurgije, ki ne bi obravnavala enega samega
organskega področja, temveč raka kot celoto. Tak način razmišljanja je privedel
k razvoju onkološke kirurgije in je omogočil, da so se razvili številni kirurški
posegi, ki niso več tako anatomsko obsežni in ne puščajo več takšne
invalidnosti ali iznakaženosti, vendar z dodajanjem radioterapije ali
kemoterapije z njimi dosegamo enake ali pa celo boljše rezultate glede
75
preživetja. Onkološka kirurgija tesno sodelttje s preostalin1a področjema pri
zdravljenju raka, to je z radioterapijo in s kemoterapijo. Njena značilnost je
skupinski (timski) pristop k zdravljertju raka in kirurg onkolog deluje v
strokovni skupini skupaj s specialistoma prej omenjenih področij, tako da se
že ob začetku zdravljenja posvetuje z njima ter tako bolniku omogoči najboljši
način zdravljenja. L'lkšen zdravljenja v okviru strokovne skupine je
nastal predvsem v tistem delu kirurgije, ki se ukva1ja z rakom. To področje
danes imenujemo onkološka kirurgija in obsega zlasti kirurgijo raka dojke,
kirurgijo sarkomov mehkih tkiv, kirurgijo malignega melanoma, kirurgijo raka
rektuma ter kirurgijo raka glave in vratu. Prav na teh področjih je bil napredek
kemoterapije in radioterapije najbolj očiten in tu lahko z dodajanjem
omenjenih dveh oblik zdravljenja dosežemo bistveno manjše anatomske
obsege operacije, in tako izboljšamo kakovost bolnikovega življenja. Kirurgija
teh področij se danes po svetu koncentrira v onkoloških institucijah, kjer
zdravniki z vseh treh osnovnih kliničnih strokovnih področij vsak dan tesno
sodelujejo, lahko si hitro in neposredno izmenjujejo mnenja, se tako učijo, in
kot skupina pripomorejo k čim boljšemu zdravljenju bolnikov z rakom.
Onkološko kirurgijo lahko delimo tudi po njenem terapevtskem namenu.
Tako ločimo naslednje vrste onkološke kirurgije:
1. kurativno oziroma paliativno,
2. kirurgijo za diagnostiko in oceno razši1jenosti bolezni,
3. kirurgijo, ki se ukva1ja s posebnimi zapleti pri onkološkem zdravljenju.
I<.irurgija je kurativna, kadar z njo želimo ozdraviti bolezen, in paliativna,
kadar poizkušamo pri bolniku omiliti posmezne simptome, vendar nima
n10 možznosti, da bi ozdravili bolezen v celoti. Kot primer lahko navedemo
želodca: če na primer tumor zajema srednji del želodca, je premičen in
ni oddaljenih metastaz, potem bomo poizkušali bolnika operirati, tako da
bomo odstranili cel želodec ter regionarne bezgavke s kurativnim name
nom, saj domnevamo, da bomo tako bolnika ozdravili.
Če pa je tumor v srednjem delu želodca velik, ga prerašča, sega še proti pilo
rusu in antrumu in povzroča stenozo, ki se manifestira z bruhanjem po
hrani, in če ima bolnik ob tem še oddaljene zasevke, potem se bomo odlo
čili za popolno kirurško odstranitev želodca (če je ta tehnično mogoča) v
paliativne namene, saj bomo omogočili normalen prehod hrane in bolnik
tako ne bo več bruhal.
76
Kirurški poseg včasih uporabljan,o tudi za natančnejšo diagnostiko, kadar
le-te ne moremo doseči z drugimi metodami preiskav. Sam kirurški
preparat nam daje možnost, da patolog oceni velikost tun1orja ter
navzočnost ali odsotnost metastaz v področnih bezgavkah ter tako
pripomore k natančnejši določitvi stadija bolezni. Vse to so pomembni
podatki pri odločitvi za nadaljnje dodatno zdravljenje - bodisi za obsevanje
bodisi za sistemsko zdravljenje.
Pomemben del onkološke kirurgije je tudi zdravljenje zapletov po
specifičnem onkološkem zdravljenju, to je po radioterapiji in kemoterapiji.
Zapletov je kar nekaj, navajamo le dva najbolj značilna; pri radioterapiji Je
najpogostejši takšen zaplet radiacijski enteritis. Pri kemoterapiji pa nevtro
penični enterokolotis. Oba omenjena zapleta moramo zdraviti v skladu s
posebnimi postopki, ki jih obravnava onkološka kirurgija.
V povzetku bi lahko rekli, da je onkološka kirurgija novejša veja kirurgije,
ki je nastala zaradi težnje po takšnem kirurškem zdravljenju, ki naj ne bi
zagotavljalo zgolj boljših rezultatov pri preživetju ampak tudi boljšo
kakovost življenja pri bolnikih z rakom. Najpomembnejše zakonitosti
lahko strnemo v naslednje točke:
1. Razvoj kirurgije poteka od anatomsko zelo obsežnih operacij proti ope
racijam, ki so anatomsko manjše. Tak napredek omogočajo: poglabljanje
znanja o zdravljenju bolezni, boljša predoperativna diagnostika ter raz
voj sistemskega zdravljenja in radioterapije.
2. Onkološka kirurgija zahteva delo v strokovni skupini.
3. Po namenu je lahko onkološka kirurgija kurativna oziroma paliativna,
lahko jo potrebujemo za diagnostiko in oceno razširjenosti bolezni ali
pa je namenjena zdravljenju posebnih zapletov, ki so nastali po uporabi
drugih vrst onkološkega zdravljenja„
Priporočena literatura:
1. McKenna RJ, Murphy GP Cancer su,gery. Philadelphia:]B Lippincott, 1994.
2. Čiifer T, Lešničar H, Snoj M. Ohra,ijcvanje 01ganov pri zdravljenju malignih tumo,jcv.
Onkolo,qija 1997; 1: 13-6.
3. Snoj M. Nekatera lllgentna stanja v onkološki kin11giji. Onkologija 1997; 1: 49-50.
4. Snoj M. Kirwgija varovalne bezgavke. Onkologija 1998; 2: 46-8.
77
SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE
ONKOLOŠKEGA KIRURŠKEGA BOLNIKA
Anamarija Šalehar
UVOD
Onkološka kirurgija je posebna vrsta kirurgije in glede na to je tudi zdrav
stvena nega takega bolnika specifična. Pogoji za dobro opravljeno zdravstveno
nego je potrebno dobro poznavanje splošne zdravstvene nege in posebnosti
onkološke zdravstvene nege, procesa zdravstvene nege kot metode dela v
zdravstveni negi, fiziologije in vseh vrst onkološkega zdravljenja.
Kirurško zdravstveno nego delimo na predoperativno, medoperativno in
pooperativno obdobje. Namen prispevka je obravnavati predoperativno in
pooperativno zdravstveno nego onkološkega bolnika.
V onkologiji so poglavitne zvrsti zdravljenja kirurgija, radioterapija in
sistemsko onkološko zdravljenje. Da bi bilo zdravljenje učinkovitejše, tera
pije med seboj pogosto kombiniramo.
Onkološki bolnik je pogosto v slabi fizični in psihični kondiciji že
zaradi osnovne bolezni, ki njegov organizem oslabi in izčrpa. Glede na
prejšnje zdravljenje lahko predvidimo tudi mogoče zaplete v poopera
tivnem obdobju. Tako je več možnosti, da pride do zapletov lokalne in
sistemske narave:
1. krvavitev na mestu operacije
2. dehiscence rane
3. infekcije rane
4. septičnih stanj organizma
5. tromboze
6. ileusa
7. slabosti in bruhanja
8. preležanin
9. odpovedi ledvic itn.
Anamarij'a Šaleha,; VMS, Onkološki inštitut Ljubljana
78
Zaradi omenjenih zapletov bolnik dlje časa biva v bolnišnici, zdravljenje je
dražje, vse to pa vpliva tudi na kakovost bolnikovega življenja.
Zaradi vedno večjega števila obolelih za rakavimi boleznimi se je povečalo
tudi število operativnih posegov. Z razvojem onkološke kirurgije postajajo
operativni posegi vse zahtevnejši. Vedno večje pa so tudi zahteve po teo
retični in praktični usposobljenosti osebja, ki izvaja zdravstveno nego.
1. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRED OPERACIJO
Psihična priprava bolnika na operativni poseg
je naloga vseh sodelujočih v zdravstvenem timu. Obsega pogovor z:
1. operaterjem
2. medicinsko sestro na oddelku
3. anesteziologom in anestezijsko medicinsko sestro
4. po potrebi s stomaterapevtom in
5. psihoonkologom
6. fizioterapevtom
Bolnik mora prepoznati svojo vlogo v smislu preprečevanja zapletov opera
tivnega zdravljenja.
Še posebej pomembna je dobra psihična priprava pri bolnikih, pri katerih bo
operacija pustila posledice v smislu spremenjene telesne podobe ali invalidnosti.
Izkušnje in rezultati raziskav kažejo, da pri bolnikih s poprejšnjo dobro psihično
pripravo poteka pooperativno obdobje z manj zapleti.
Fizična priprava
pomeni dobro pripravo organizma na operativni poseg in anestezijo, da bi
tako zmanjšali oz. preprečili možnosti pooperativnih zapletov. Obsega:
1. Pregled pri operaterju in informiranje bolnika. Kirurg bolniku razloži
pomen in potek operativnega posega in ga seznani z morebitnimi posledi
cami. Ob tej priložnosti da bolnik pisno privoljertje za operacijo.
79
2. Pregled pri anestezistu in informira1zje bolnika. Anestezist pregleda
rezultate opravljenih preiskav in naroči potrebne dodatne preiskave. Glede
na zahtevnost in obsežnosti operativnega posega anestezist uvede tudi CVK
( centralni venski kateter) in ED K ( epid uralni kateter) ter naroči ustrezno
količino krvi. Bolnika seznani s potekom anestezije in z morebitnimi posle
dicami. Tudi za anestezijo mora bolnik napisati pisno privoljertje.
3. Najbolj pogoste predoperativne preiskave: RTG (rentgen pljuč in
srca) EKG ( elektrokardiogram), ultrazvok (UZ), hematološke in bio
kemične preiskave, pregled urina, določitev krvne skupine, merjenje
telesne teže in višine, me1jenje vitalnih funkcij, izotopne preiskave,
citološka punkcija, endoskopske preiskave, po potrebi CT (računalniška
tomografija), MR (magnetna resonanca), pregled pri internistu.
Bolnik mora dobiti ustrezen prehranjevalni režim glede na vrsto operativ
nega posega. V primeru oslabelosti in izsušenosti organizma anestezist
predpiše parenteralno dohranjevanje z visokokaloričnimi infuzijami.
Prav tako je potrebna priprava prebavnega trakta glede na operativni poseg.
Za pooperativno obdobje je zelo pomembna predoperativna fizioterapija,
kjer fizioterapevt bolnika nauči pravilne tehnike dihanja, izkašljevanja in
obračanja, uporabe ortopedskih pripomočkov itn.
Če ima bolnik po operaciji katero koli stomo, je potreben obisk stomatera
pevta. Glede na bolnikovo psihično startje načrtujemo tudi obisk psihoon
kologa. Prav tako imamo možnost, da v celotno psihofizično pripravo
vključimo tudi prostovoljke (ženske, ki so imele raka na dojki).
Priprava na dan operacije:
l. higienska priprava bolnika (higiena kože, odstranitev nakita, odstranitev
laka na nohtih)
2. preventivna zaščita kritičnih točk pred preležanino
3. higienska priprava operativnega mesta
4. odstranitev ortopedskih pripomočkov, zobne proteze
5. izpraznitev mehurja
6. upoštevati predpis, da bolnik ne sme ničesar uživati »per os«
7. identifikacija bolnika s pomočjo zapestnice
80
8. merjenje vitalnih funkcij
9. aplikacija premedikacije
10. povijanje nog, da bi preprečili embolijo
Najpogostejše negovalne diagnoze v predoperativnem obdobju:
1. pomanjkanje informacij v zvezi z boleznijo in operativnim posegom
2. zaskrbljenost zaradi diagnoze in operacije
3. strah pred bolečino
2. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO OPERACIJI (prvih 24 ur)
Po operaciji sprejmemo bolnika v predhodno pripravljeno posteljno enoto
in glede na ogroženost bolnika pripravimo respirator in potreben monito
ring. Bolnika iz operacijske sobe pospremita anestezist in anestezijska
medicnska sestra. Predata ga timski medicinski sestri z vso pripadajočo
medicinsko in negovalno dokumentacijo. Vsa navodila in naročila, ki se
nanašajo na bolnika, se sprejemajo ob bolniku.
Takoj po operaciji je bolnik pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti
popolnoma odvisen od tima, ki opravlja zdravstveno nego ali pa potrebuje
njihovo pomoč. Medicinska sestra mora biti sposobna kritičnega opazovanja
bolnika, to pomeni, da mora natančno nadzirati vitalne znake: telesno tempe
raturo, bolnikov srčni utrip in dihanje. Meritve opravlja vsakih 15 minut ali še
bolj pogosto. Dokler ni bolnikovo stanje stabilno, mora biti medicinska sestra
nenehno navzoča in v bolnikovo dokumentacijo mora zapisati vse postopke in
opažanja. Sposobna mora biti zaznavanja prvih znakov šoka.
3. PREGLED ŽIVLJENSKIH AKTIVNOSTI
PRI KIRURŠKEM BOLNIKU
Dihanje
Pri dihanju merimo frekvenco in volumen. Opazujemo vrsto dihanja in dvi
govanje prsnega koša. Bolnik lahko diha sam, spontano preko tubusa ali kanile.
Kadar pa ni sposoben samostojnega dihanja,je priključen na respirator.
81
Po operaciji vsen1 bolnikom dovajamo kisik prek kisikovega katetra ali kisi
kove maske. Oksigeniranost krvi nadzorujemo z oksimetri. Ko se dihanje
stabilizira, bolnika spodbujamo naj izvaja dihalne vaje, ki se jih je naučil
med predoperativno pripravo.
Prehranjevanje
Parenteralna prehrana je potrebna pri bolnikih z zahtevnim operativnim
postopkom, kjer želimo za nekaj časa razbremeni ti bolnikov prebavni trakt.
Čas dajanja, kalorično vrednost, količino in vrste infuzijskih tekočin
predpiše zdravnik glede na vrsto operacije in fizično kondicijo bolnika.
Večina bolnikov prejema pripravke visokokaloričnih infuzij z dodatkom
vitaminov in ekstratov.
Hranjenje po nazogastrični sondi (NGS)
Bolniki po obsežnih operativnih posegih (abdominalne in retroperi tonealne
operacije) imajo že med operativnim posegom vstavljeno hranilno NGS.
Hranjer�je prek rtje se začne že na dan operacije z majhni mi količinami
nekaloričnih tekočin (100 ml 5% glukoze - čas 10-12 ur). Količina in kalorična
vrednost pripravkov za hranjenje po NGS se postopoma povečujeta. Obenem
bolniki prejemajo tudi parenteralno prehrano, postopoma pa jo zmartjšujemo.
Za hranjenje po NGS uporabljamo farmacevtsko pripravljeno enteralno hrano.
Hranjenje po gastrostomi
Na dan vstavitve gastrostome po ajej apliciramo le 5% glukozo ali fiziološko
raztopino (100 ml fiziološke raztopine /10-12 ur). Postopoma povečujemo
njeno količino in kalorično vrednost, obenem pa zmanjšujemo količino
paren teralne prehrane.
Peroralna prehrana
Od vrste, obsega operativnega posega in operate1jevih naročil je odvisno, kdaj in
s kakšno hrano se lahko bolnik začne prehran jevati. Vsekakor je cilj zdravst
venega tirna, da se bolnik čim prej začne prehranjevati skozi usta (»per os«).
82
Izločanje tekočin in blata
Bolnik izloča tekočine z urinom (ncfrostome, cistostome, urinski katetri),
znojenjem, bruhanjem, prek nazogastričnih (NGS) drenaž, telesnih votlin
in ran, z drisko itn ..
Po manjših operativnih posegih bolnik spontano urinira. Če pa do večera
ne more spontano urinirati, ga kateteriziramo s katetrom za enkratno upo
rabo. Večina onkoloških operirancev pa ima že med operacijo vstavljen
stalni urinski kateter, pogosto je izvedena nefrostoma ali cistotoma, če je
moteno odtekanje urina po normalni poti. Količino izločenega urina po
zdravnikovem naročilu merimo lx na dan, na 12, 8, 6, 4 ure ali na eno uro.
Posebej smo pozorni na količino urina pri bolnikih z okvarjeno ledvično
funkcijo, ki je lahko posledica predoperativne kemoterapije. Poleg količine
urina opazujemo tudi barvo, bistrost in merimo ph urina.
Količina želodčne vsebine, ki izteka po NGS, je lahko zelo velika pri bolni
kih, ki so imeli večjie abdominalne operacije, ko peristaltika še ni zadovo
ljiva. Barva želodčne vsebine nam da slutiti, ali gre za morebitno krvavitev
iz želodca ali pa zaporo črevesja.
Čezmerno potenje je lahko povezano že s samo diagnozo (limfam) ali pa s
povišano telesno temperaturo. Večinoma imajo operirani bolniki vstavljene
drene v operacijsko rano. Ti so priključeni bodisi na drenažno vrečko ali na
drenažno steklenico s podtlakom. Opazujemo količino, barvo in dinan1iko
izločka. Vedeti moramo, da so onkološki bolniki zaradi narave bolezni ali
poprejšnjega zdravljenja bolj nagnjeni h krvavitvam.
Bolniki z večjimi operacijskimi ranami (veliki kožni defekti ali odprte abdomi
nalne rane) prek teh ran izgubljajo večje količine različnih telesnih tekočin.
Po operaciji ima veliko bolnikov težave z odvajanjem blata. Vzrok za to so
lahko analgetiki, anestezija, vrsta operativnega posega, stres, itn .. Kadar bol
nik spontano ne odvaja blata mu zdravnik predpiše ustrezno medikamen
tozno odvajalo ali pa izvedemo čiščenje črevesja s pomočjo čistilne klizme.
Pri čiščenju črevesja moramo biti zelo previdni pri bolnikih z operacijami
črevesja, kjer so bile narejene anastomoze. Strogo upoštevamo operaterjeva
navodila, da s prehitro stimulac ijo odvajanja ne uničimo anastomoz, ker se
celijo dalj časa.
83
Nadzor nad količino izločene in sprejete tekočine izvajamo s tako irneno
vano tekočinsko bilanco, na 6, 8, 12 oz. 24 ur. Iz rezultata tekočinske bilance
je razvidno, ali bolnik še potrebuje dodatne tekočine ali pa je celo že
čezmerno hidriran. Pri ugotovljeni bilanci tekočin moramo upoštevati vso
izločeno tekočino iz vseh prej naštetih možnih poti izločanja.
Gibanje
Po operaciji je gibanje moten. Omejujejo ga bolečina, strah pred bolečino,
zahtevan pooperativni položaj in navsezadnje tudi vse, s čimer je bolnik
vezan (dreni, urinska vrečka, sukcija itn.).
Za spreminjanje položajev bolnik pogosto potrebuje pomoč medicinske
sestre ali pa je od nje popolnoma odvisen. Pri bolnikih pri katerih poopera
tivni potek zahteva daljše mirovanje ali pa pri njih obstaja večja možnost
nastanka kožnih razjed zaradi pritiska, že preventivno namestimo antideku
bitalno blazino in opravimo vse potrebno za preventivo preležanin.
Takoj ko bolnikovo stanje to dopušča, bolnika spodbujamo h gibanju, tako
da ga vključim.o v izvajanje aktivnosti, ki ga zadevajo. Prav tako fizioterapevt
začne postopno razgibavati bolnika, na začetku večkrat na dan opravlja raz
gibavarije v postelji. Bolnika moramo nenehno spodbujati in opogumljati
pri izvajanju dovoljenega gibanja.
Spanje in počitek
Bolnikov spanec in počitek sta v bolnišnici vedno motena. Nanj vplivajo
različni dejavniki, kot so zaskrbljenost, proces dela na oddelku, strah, da si
ne bi med spanjem izvlekel drena ali infuzije. Zato ima večina operiranih
bolnikov predpisana uspavala oz. pomi1jevala.
Telesna temperatura
Operacija deluje na organizem stresno, zato je na dan operacije pogosta
subfebrilna temperatura. V primeru septičnih temperatur moramo poiskati
vzrok za povišano telesno temperaturo (infekcija operativne rane, pljučnica
itd.). Povišano telesno temperaturo znižujemo bodisi z ustrezno medika
mentozno terapijo ali s hlajenjem. Bolniki, pri katerih traja operacija več ur
in imajo razkrito veliko operativno površino, so velikokrat ohlajeni, zato
bolniško posteljo še pred sprejemom operiranca ogrevamo z grelno blazino.
84
Skrb za čistočo in urejenost
Osnova kirurške zdravstvene nege je dobra splošna telesna higiena in ustna
nega operiranca. Pri izvajanju te aktivnosti bolnik v prvih dneh po operaciji
potrebuje pomoč medicinske sestre ali pa je od nje odvisen. Takoj ko je bol
nik sposoben sam skrbeti za osebno higieno in urejenost naj jo v čim večji
meri izvaja sam, saj mu to krepi samozavest in voljo.
Posebno moramo biti pozorni na redno in temeljito izvajanje ustne nege, še
zlasti pri bolnikih v slabi fizični kondiciji, z oslabljenim imunskim sistemom,
pri tistih, ki so bili pred tem zdravljeni s kemoterap ijo ali obsevani, pri operi
ranih v ustni votlini in pri tistih, ltjer že opazimo vnetje ustne sluznice.
Zdravstvena nega operativne rane
Prvi prevez operativne rane naj bi opravil kirurg operater 48 ur po operaciji.
Prevez in pregled rane opravi izjemoma prej v primeru krvavitve ali
povišane telesne temperature. Pozneje operativno rano prevezuje medicin
ska sestra po navodilu operaterja kirurga.
Kirurško prevezovanje rane je potrebno, da nadzorujemo celjenje opera
tivne rane in preprečimo infekcijo. Čas celjenja operativne rane je pri
onkoloških bolnikih pogosto daljši zaradi izčrpanosti organizma, manjše
odpornosti ali poprejšnjega onkološkega zdravljenja.
Zdravstvena nega operativne rane se izvaja po standardih za oskrbo akutne,
kronične ali inficirane rane.
Skrb za varnost
Onkološki bolniki so že zaradi same diagnoze prestrašeni, nezaupljivi, občutljivi,
celo depresivni in zgubljajo občutek za smisel življenja. Zelo pomembna sta pra
vilen odnos do rtjih in ustrezen način komunikacije. Vzbuditi jim moramo
občutek zaupanja in upanja. Poznati moramo reakcije onkoloških bolnikov na
soočenje z rakavo boleznijo in nanje ustrezno reagirati.
Pri svojem delu pa upoštevamo tudi vsa načela fizične varnosti bolnika in
preventivne ukrepe za obvladovanje bolnišničnih infekcij.
85
Bolečina
Obvladovanje bolečine je eden izmed temeljnih ciljev pooperativnega
obdobja. Bolečina ovira gibanje, vpliva na bolnikovo razpoloženje in zado
voljstvo. Pooperativna bolečina nastane zaradi operativnega posega, stop
njujejo pa jo lahko strah, nezaupanje, depresija. Na dan operacije lahko bol
niki dobijo protibolečinsko terapijo parenteralno, subkutano, po EDK ali
peroralno. Ohranjati rnoramo primerno raven oz. količino analgetikov, da
ne pride do razvoja bolečine, zato redno merimo stopnjo bolečine z
bolečinsko lestvico. Bolečino blažimo tudi z ustreznim položajem telesa.
Komuniciranje
Onkološki bolniki so psihično obremenjeni zaradi same diagnoze, pogosto
so zaprti vase in so bolj občutljivi kot drugi bolniki. Zato je pomembno, da
imamo do njih spoštljiv, rahločuten odnos in empatičen pristop.
Zelo pomembna je tudi neverbalna komunikacija. Zanjo so onkološki bol
niki še posebej dojernljivi. Pozorno spremljajo našo mimiko, gibe, poglede,
k njihovi pomiritvi prispeva tudi terapevtski dotik.
Verovanje
Bolnikove želje po izpolnjevanju verskih dolžnosti vedno spoštujemo in
mu omogočimo bodisi obisk bolnišničnega duhovnika ali svete maše.
Zavedamo se, da številnim to daje moč za reševanje težav in spopadanje z
boleznijo.
Koristno delo in rekreacija
Po operaciji je zelo pomembno, da bolnik doseže čim boljšo fizično kondi
cijo. Fizioterapija se začne že prvi dan po operaciji, razen v primeru, ko ope
rater naroči drugače. Ženske po operaciji dojke vsak dan izvajajo skupinske
vaje, da roko na operirani strani čim bolj razgibajo. Pacienti po operacijah v
abdomnu začnejo razgibavati telo postopoma v bolniški postelji s poseda
njem, hojo ob postelji, in hojo s spremstvom.
Pomembno je redno izvajanje respiratorne fizioterapije za preprečevanje
pooperativnih zapletov.
86
Zaradi bolezni in daljšega ležanja moramo pri bolniku preprečiti embolijo.
Zato mu dlje časa (10 dni) povijamo noge z elastičnimi povoji. V prvih
dneh to izvaja medicinska sestra, nato bolnika naučimo samostojnosti.
Pri onkoloških bolnikih vsak nov korak bistveno pripomore k hitrejšemu
zdravljenju, večji samozavesti in dobri volji.
Najpogostejše negovalne diagnoze v pooperativnem obdobju
1. bolečina zaradi operativne rane
2. sprememba bolnikovega udobja zaradi bolečine ali prisiljenega položaja
3. poškodba kože zaradi operativnega posega
4. pomanjkanje znanja v zvezi s pooperativnim obdobjem
5. sprememba v prehranjevanju zaradi operativnega posega
6. motnje dihanja zaradi učinkov anestezije
7. zaskrbljenost zaradi bolezni
8. spremenjena telesna podoba zaradi operativnega posega
9. motnje spolne funkcije zaradi operativnega posega
10. motnje v komuniciranju z okolico
11. infekcija operativne rane
ZAKLJUČEK
Človeku, ki izve za diagnozo rak, se v tistem trenutku dobesedno podre svet.
Sprva si ne zna predstavljati življenja v prihodnosti, strah ga je zdravljenja,
posledic, bolečine, smrti. Pozneje pa spremeni svoje življenjske vrednote.
Po operacijah pri onkoloških bolnikih pogosto opažamo, da so potrti, bojijo
se vrnitve domov, bojijo se kako jih bo sprejel partner, otroci, svojci, sode
lavci. Bojijo se odvisnosti od drugih, imajo občutek manjvrednosti, strah jih
je razmiš\jati o prihodnosti. Naš cilj je, da jim pomagamo prebroditi
začetno krizo in jih pritegnemo k zdravljenju. Zato se z njimi odkrito pogo
va1jamo o vseh strahovih in jim pon1agamo pri pogovorih s partne1ji.
87
Literatura:
1. Uršič H. Pooperativna zdravstvena nec1,;a bolnice z rakom dojke. In: Skela Savič B, Velepič M,
eds. Dojka - okras ženske in njena bolečina. 23. strokovni seminar iz onkolo,1,;ije in onkološke
zdravstvene nege za medicinske sestre. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester v onkologiji pri
Zbornici zdravstvene nege Slovenije, 1998: 46-52.
2. Uršič H. Specifičnosti zdravstvene nege onkološkega kiruršk
eg a bolnika. In: Papler N, ed.
Zbornik semina1ja, Laško. Ljubljana: Sekcija operacijskih medicinskih sester 1996: 41- 7.
3. Rebevšek M. Predoperativna in pooperativna nega onkološkega kirurškega bolnika. In: Velepič M,
Bostič Pavlovič], eds. Zbornik predavanj s področja onkologije za višje medicinske sestre.
Ljubljana: Onkološki inštitut 1995, 78-97.
4. Ivanuša A, Železnik D. Osnove zdravstvene n
eg e kiruršk
eg a bolnika. Maribor: Visoka šola za
zdravstvo, 2000.
5. Salter M, cel. Spremenjena telesna podoba: vloga medicinske sestre. Ljubljana: DZS, 1992.
6. Burke CC. Surgical treatment. In: Miaskovski C, Buchsel P, eds. Oncology nursin,1,;: assessment
and clinical care. St.Louis: Mosby, 1999: 29-58.
7. Buchsel PC, Ncvidjon B, Corbett T Nursing management across the continuum of care. In:
88
Miaskovski C, Buchsel P, ecls. Oncology nursin,1,;: assessment ancl clinical care. St.Louis: Mosby,
1999: 343-57.
ZDRAVSTVENA NEGA STOMIRANIH BOLNIKOV
Helena Uršič
UVOD
Nekatera rakava obolenja pa tudi nekatere druge bolezni zahtevajo operativni
poseg, katerega posledica je nezmožnost dihanja, hranjenja in izločanja po
naravni poti. Te pomembne življenjske aktivnosti (funkcije) opravljajo po novi
poti, ki jo napravi zdravnik z operativnim posegom, in se imenuje stoma.
Stoma je umetno napravljena odprtina na koži in se imenuje po cevastem
organu, iz katerega izhaja. Po funkciji ločimo dihalne, hranilne in izločalne
stome. Izločalne so urinske in črevesne. Po trajanju so stome začasne in stalne,
po obliki pa so enocevne in dvocevne. Pri onkološkem bolniku moramo napra
viti dihalno stomo, kadar bolnik zaradi tum01ja ne more dihati po naravni poti.
Kadar se ne more ali ne sme hraniti skozi usta,je treba napraviti hranilno stomo.
Pri bolnikih z rakom je nujno narediti izločalno stomo, kadar tumor ovira nor
malno izločanje urina in blata ali pa so črevesne stome začasne pri odstranitvi
dela črevesja skupaj s tumorjem in opravlja stoma nalogo varovanja anastomoze.
Pri nekaterih bolnikih z rakom napravijo stomo paliativno zaradi pozno odkrite
bolezni ali zaradi ponovitve bolezni, ki je vzrok za zaporo črevesja (ileus).
Cilji zdravstvene nege pri vseh stomah:
1. Bolnik bo v okviru svojih zmožnosti sprejel stomo telesno in čustveno.
2. Bolniku in partne1ju bomo pomagali, da bosta čim lažje sprejela novo podobo.
3. Bolnika in partnerja bomo naučili pravilne nege stome pred odhodom
v domačo oskrbo.
4. Bolniku bomo omogočili odkrit pogovor z zdravnikom glede samopo
dobe in morebitnih spolnih motenj.
Aktivnosti zdravstvene nege za dosego ciljev :
1. Predoperativen pogovor med bolnikom in medicinsko sestro, ki po
možnosti vključuje tudi partne1ja oziroma sorodnike.
Helena Uršič, VMS, ET, Onkološki inštitut Ljublana
89
2. Na bolnikovo željo pred operacijo omogočimo tudi srečanje z dobro
rehabilitiranim ston1istom.
3. Bolnika začnemo glede na njegove fizične in psihične sposobnosti
vključevati v aktivno nego stome in mu damo psihično podporo.
4. Bolnika naučimo samostojne nege stome.
5. Bolniku omogočimo tudi pogovor s psihoonkologom.
6. Bolniku posred ujemo informacije glede nabave pripomočkov za nego stome.
l. DIHALNE STOME
Dihalna stoma se imenuje traheostoma.
Vzroki, ki privedejo do formiranja traheostome, so bolezni centralnega
živčnega sistema (dolga komatozna stanja), infekcije, tumorji v ustni
votlini, na jeziku in v grlu. Traheostoma je lahko napravljena z laringoto
mijo, pri kateri je normalna dihalna pot še ohranjena ali pri laringektomiji,
pri kateri je grlo izrezano in sta dihalna in požiralna pot popolnoma ločeni.
Dihanje skozi traheostomo je za bolnika popolnoma nov način dihanja. Pri
tem ne sodeluje več nosna votlina in zrak prihaja skozi traheostomo v pljuča
neočiščen, nenavlažen in neprilagojen telesni temperaturi.
Zdravstvena nega bolnika s traheostomo
Bolnik ima v traheostomo vstavljeno dihalno cevko oziroma kanilo.
Pri zdravstveni negi bolnika s traheostomo moramo poudariti naslednje
dejavnike:
90
skrb za dobro prehodnost kanile, ki jo dosežemo z aspiriranjem sluzi in
s spodbujanjem bolnika k izkašljevanju;
skrb za nego kože ob traheostomi, ki je zaradi izločkov in vlažnosti pod
kanilo in največkrat zaradi obsevanja bolj izpostavljena vnetjem in
poškodbam. Kožo ob traheostomi v bolnišnici čistimo s fiziološko ali z
Ringerjevo raztopino. Kožo dobro osušimo in namestimo nelepljiv
obliž za zaščito kože ob stomi. Pri obsevanih bolnikih kožo ob stomi po
obsevanju namažemo z zaščitno kremo (15% olivno olje v borogalu);
paziti moran10, da kanila ne izpade oziroma, da je ne izvlečemo pri aspiraciji;
skrbimo za ugodno mikroklimo v bolnikovem okolju.
Najbolj pogosti zap leti pri zdravstveni negi bolnika s traheostom o:
mašitev kanile z izločkom ali strdkom zaradi izsušenosti in neredne ali
grobe aspiracije izločka iz traheje (kanile);
okvara sluzni ce, katere posledica je stenoza zaradi trertja kanile ob steno traheje.
poškodovana koža ob traheostomi zaradi zamakanja izločka iz traheje;
motena samopodoba bolnika;
težave pri komuniciranju.
II. HRANILNE STOME
Hranilni stomi sta gastrostoma in JeJunostoma. Gastrostomo napravi
zdravnik z opcrativnirn posegom, pri katerem steno želodca našije na trebušno
steno in skozi trebušno in želodčno steno vstavi gastrostomsko cevko.
Pri jejunostomije prišito tanko črevo na trebušno steno in bolnika hranimo
po jejunostomski cevki (katetru).
Vzrok za hranjenje po hranilni stomi so bolezenske spremembe na požiral
niku in želod cu, ki onemogočajo normalno prehranjevanje.
Namen enteralnega hranjenja je:
vnos hrane za metabolične potrebe organizma;
prisotnost hrane v prebavnem traktu vspodbuja peristaltiko;
hrana ščiti bolnikovo črevesno sluznico pred prodorom bakterij (sepso).
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HRANILNO STOMO
Bistvene aktivnosti ZN pri bolnikih, ki se hranijo po hranilni stomi, so:
skrb za dobro prehodnost hranilne cevke in ugotavljanje pravilnega
položaja pred vsakim hranjenjem;
91
pred hranjenjem moramo bolnika namestiti v polsedeč položaj;
med hranjenjem moramo bolnika opazovati;
po vsakem hranjenju moramo cevko sprati z vodo ali nesladkanim čajem;
kožo ob hranilni cevki moramo vzdrževati čisto in suho. Kožo ob
hranilni stomi čistimo s fiziološko ali z Ringerjevo raztopino. Na dobro
osušeno kožo namestimo prerezan zloženec in ga pritrdimo z lepilnim
trakom. Kadar je koža ob stomi prizadeta, je način čiščenja enak, le po
posvetu z zdravnikom namestimo ustrezen obliž, ki ga izberemo glede
na vzrok in stopnjo poškodbe kože.
Najbolj pogosti zapleti pri hranjenju po stomi :
hranilne cevka izpade, ker ni bila ustrezno pritrjena;
zamašitev hranilne cevke zaradi neprimerne hrane ali neustrezne oskrbe
hranilne stome;
zamakanje hrane ob cevki zaradi preobilnega obroka;
vneta koža ob hranilni cevki zaradi zatekanja hrane;
refluks hrane iz želodca v požiralnik zaradi neustreznega položaja
bolnika med hranjenjem in po njem;.
aspiracija hrane zaradi refluksa;
driske po hranjenju zaradi neustrezne hrane ali zaradi okvare črevesne
sluznice zaradi specifičnega onkološkega zdravljenja.
III. IZLOČALNE STOME
Izločalne ( derivacijske) stome so urinske in črevesne. Ob vseh teh stomah
opazimo nekatere skupne težave: nenadzorovano izločanje bolj ali manj
tekoče vsebine in s tem povezane težave zaradi draženja okoliške kože,
težave pri zbiranju izločene vsebine, ki je praviloma tudi neprijetnega vonja.
Pogoj za dobro delovanje in lahko nego je pravilno oblikovana stoma na tis
tem mestu na trebušni steni, ki je dobro pregledno in lahko dosegljivo za
nego, brez kožnih gub ali brazgotin (7-385).
Urostoma je izločalna ston1a na desni spodnji steni trebuha skozi katero
telo izloča urin.
92
Vzroki za izpeljavo urina na trebuh so rak na mehurju, rak na sečnici, urin
ske fistule in stenoze sečevodov.
Zdravstvena nega bolnika z urostomo
urostoma izloči vsakih nekaj sekund nekaj kapljic urina, zato je najbolj
primerno, če menjamo zbiralno vrečko zjutraj, ko je urina najmanj;
kožo ob urostomi čistimo z mlačno tekočo vodo in nevtralnim milom,
speremo z mlačno vodo in kožo osušimo;
na suho kožo namestimo novo vrečko oziroma kožno podlogo z odpr
tino v velikosti stome;
urostomske vrečke so lahko enodelne ali dvodelne, vse imajo nepov
ratno zaklopko, ki preprečuje vračanje urina nazaj proti stomi.
Najbolj pogosti problemi pri ZN bolnika z urostomo :
prizadeta koža okoli stome zaradi neustrezno nameščene kožne podloge
(prevelika odprtina);
moteno izločanje urina zaradi sluzi in premalo zaužite tekočine;
bolečina okoli stome zaradi prizadete kože. Koža ob stomi je lahko pri
zadeta zaradi nepravilne velikosti odprtine na kožni podlogi (preveč
izrezana) in urin draži kožo. Drugi vzrok za prizadeto kožo je lahko pre
tirano čiščenje ali prepogosto menjavanje vrečke. Koža ob stomije lahko
prizadeta tudi zaradi vnetja dlačnih mešičkov ali alergije na pripomoček;
moten urin z močnim vonjem zaradi premalo zaužite tekočine (infekt);
motena samopodoba bolnika;
Črevesne izločalne stome
Črevesna izločalna stomaje kirurško oblikovana odprtina črevesa inje izpe
ljana skozi trebušno steno na površino trebuha. Glede na del črevesa, na
katerem je stoma napravljena, ločimo : ileostomo, cekostomo, transver
zostomo, descendentno kolostomo in sigmostomo.
Zdravstvena nega bolnika z ileostomo
Ileostoma je stoma, ki je napravljena na tankem črevesu. Ima obliko
cuclja, ki visi 2-2,5 cm nad kožo, spodaj na desni strani trebuha.
93
Bolezni, zaradi katerih kirurg napravi ileostomo, so ulcerozni kolitis,
Chronova bolezen, družinska polipoza, pri onkoloških bolnikih pa je naj
pogostejša diagnoza rak debelega črevesa in danke. Pri teh bolnikih med
operacijo odstranijo del obolelega črevesa in napravijo ileostomo, ki oprav
lja nalogo varovanja anastomoze in je začasna.
Ileostoma nenehno izloča tekoče blato, ki ima še aktivne encime, ti pa
dražijo kožo in jo lahko poškodujejo. Na dan bolnik izloči 500-800 ml
blata. Za nego ileostome uporabljamo enodelne ali dvodelne vrečke z odpr
tim dnorn.
Najbolj pogosti problemi ZN pri bolnikih z ileostomo :
pomanjkanje telesnih tekočin zaradi premalo zaužite tekočine glede na
količino izločka po ileostomi;
poškodovana koža okoli ileostome zaradi neustrezno nameščenega pri
pomočka in jedkosti izločka;
neprijeten vonj zaradi uživanja nekaterih živil Gajca, čebula, fižol, zelje ... );
n1otena samopodoba bolnika.
Zdravstvena nega bolnika s kolostomo
Sigmoidna kolostoma je črevesna stoma, ki je oblikovana na zadnjem
delu debelega črevesa ( colon). Medicinska diagnoza, ki je vzrok za nujnost
take operacije je rak na danki (rectum) in rak na zadnjiku (anus). Kadar pri
operaciji odstranijo danko in zadnjik, je ta stoma dokončna (terminalna).
Naloga debelega črevesa je vsrkavanje tekočine in glede na to je v začetku po
operaciji blato po kolostomi tekoče in kašasto. Pozneje se telo prilagodi na krajšo
pot blata in ima bolnik po 4-6 tednih že formirano stolico. Bolniki, ki imajo
stalno si
gm oidno stomo, se lahko samoklistirajo (irigirajo). To jim omogoča, da
lahko znova sami nadzorujejo odvajanje blata. S samoklistiranjem, ki ga izvajajo
vedno ob istem času, dosežejo, da naslednjih 12 ur ni izločanja plinov in da se
blato ne izloča 24 ur. Po irigaciji si bolnik namesti na stomo le mini vrečko ali
enterostomalni čep. Tak način izpraznjevanja črevesja je zelo ugoden za aktivne
in zaposlene ljudi. Poudariti moramo, da pri vseh bolnikih s stalno si
gm oidno
stomo irigiranje ni primemo, o indikacijah oziroma kontraindikacijah vedno
odloča pristojni zdravnik.
94
Najbolj pogosti problemi ZN pri bolniku s kolostomo
Psihična prizadetost zaradi spremenjene telesne podobe.
Zaskrbljenost bolnika zaradi strahu, da se ne bo naučil samooskrbe
(nege stome).
Zaskrbljenost bolnika zaradi negotovosti glede partnerjevega sprejetja
njegove drugačnosti.
Seksualne motnje zaradi operacije in psihičnih dejavnikov.
Težave z nego kože ob stomi zaradi neustrezno nameščenega pri
pomočka.
rv. REHABILITACIJA RAKAVIH BOLNIKOV S STOMO
Rehabilitacija je sestavni del zdravljenja. Bolniku skuša pomagati, da bi
znova dosegel kar najvišjo mogočo stopnjo telesne, duševne, socialne in
delovne usposobljenosti. Rehabilitacijo rakavih bolnikov s stomo izvajarno
le v obliki timskega sodelovanja zdravstvenega tima, ki vključuje zdravnike,
medicinske sestre, enterostomalnega terapevta in socialnega delavca. Za
bolnika je že sama diagnoza rak hud stres, kadar pa je potrebna še operacija,
ki pušča trajno invalidnost, je bolnikova stiska še večja. Bolnik preživlja vse
stopnje, ki spremljajo sprejetje bolezni in novo telesno podobo. Te stopnje
so (po dr.Kuebler-Rossovi) zanikanje, jeza, pogajanje, depresija, sprejetje.
Pri bolnikih, ki težje sprejemajo bolezen in novo telesno podobo, pristojni
zdravnik vključi v zdravljenje tudi psihoonkologa in psihologa.
Rehabilitacija rakavega bolnika s stomo se začne že pred operacijo.
Zdravnik bolnika seznani z medicinsko diagnozo rak in operativnim pose
gom, pri katerem bo treba napraviti stomo. Za dobro rehabilitacijo bolni
kov s stomo je zelo pomemben sam operativni poseg in pred tem dobro
izbrano mesto stome. Za mesto stome se skupaj odločita kirurg in medicin
ska sestra-enterostomalni terapevt. S tem se po operaciji izognemo more
bitnim težavam pri negi stome in namescanju pripomočkov.
Enterostomalni terapevt že pred operacijo bolnika seznani s pripomočki, ki
jih bo potreboval pri negovanju stome, in mu priskrbi tudi pisna navodila o
življenju s stomo. Bolniku ponudimo tudi možnost pogovora z dobro reha
bilitiranim stomistom, ki ima certifikat za prostovoljno delo. Ker vemo, da
karcinom poseže tudi v družino, moramo prisluhniti svojcern, jih razumeti
in tudi pornagati, ker bodo le tako lahko bolniku dali čustveno in fizično
95
podporo tudi po operaciji, vse do popolne rehabilitacije. Enterostomalni
terapevt spremlja bolnika po operaciji do odpusta domov. Takoj po operaciji
bolnik opazuje medicinsko sestro pri negovanju stome, pozneje pa ga s
pozitivnim pristopom motiviramo, da se začne tudi sam aktivno vključevati
v nego stome do popolne samooskrbe. Redki so bolniki, ki tega ne zmorejo.
To so stari ljudje, fizično oslabeli, invalidi ali otroci. V teh primerih je še bolj
zaželeno in potrebno da tudi svojce naučimo nege stome. Pomemben del
rehabilitacije bolnikov z izločalno stomo je spolna rehabilitacija. Tudi če
bolnik o tej tematiki ne sprašuje (po navadi je tako), moramo upoštevati da
človeka v obdobju spolne aktivnosti ravno ta vprašanja globoko prizadenejo.
Bolniki s stomo se lahko tudi športno udejstvujejo. Izogibati se morajo gro
bim športom, bolniki s traheostomo pa se ne smejo kopati v bazenu ali
morju, razen če imajo nameščeno ustrezno kanilo (preprečuje vhod vode v
sapnik). Pred odpustom domov dobi bolnik naročilnico za ortopedske pri
pomočke, ki jih dobi brezplačno v ortopedskih trgovinah. Zaradi nadaljeva
nja zdravstvene nege in bolnikove varnosti moramo ustno in pisno obvestiti
patronažno sestro o bolnikovem prihodu domov in o njegovih zdravstvenih
potrebah. Pomemben dejavnik pri rehabilitaciji bolnikov s stomami je nji
hova samoorganiziranost. Vključujejo se v društva, ki jim pomagajo, da se
otresejo občutka izločenosti. Bolnikom dajejo potrebno samozavest, jim
omogočajo medsebojne stike in izmenjavo izkušenj. Društva sama zajemajo
tolikšen del populacije, da dobi bolnik občutek, da je v družbi sprejet.
ZAKLJUČEK
V prispevku o zdravstveni negi stomiranih bolnikov z rakom so zajete vse
vrste stom, zdravstveni problemi, ki privedejo do operativnega posega pri
katerem napravijo stomo, specifične značilnosti posameznih stom in
skupne lastnosti. Velik poudarek je na rehabilitaciji bolnikov s stomo. Ne
smemo mimo dejstva, da naš bolnik ni le bolnik s stomo, ampak ima tudi
največkrat medicinsko diagnozo rak.
Zaradi vsega opisanega morajo biti ti bolniki deležni strokovne, tenkočutne
in človeške obravnave, kajti le s takim pristopom se bo bolnik kljub
drugačnosti počutil sprejetega in se mu bo povrnilo samospoštovanje, ki je
bistveno za popolno rehabilitacijo.
96
Viri in literatura :
1. Convatec. Urostoma, ileostoma, kolostoma -kaj je to? Ljubljana: Nega d.o.o. - posvetovalnica za
stomiste in izdaja pripomočkov.
2. Fras AP, ed. Onkologija. Ljubljana: Katedra za onkologijo in radioterapijo, Onkološki inštitut,
1994.
3. Klemenc D. Živeti s stomo. Ljubljana: Coloplast - Sanolabo1; 1996.
4. Košorok P Živeti sproščeno: učbenik za bolnike z izpeljanim črevesom, njihove svojce in nego
valce. Ljubljana: Društvo ILCO Slovenija, 1993.
5. Miaskowski C, Buchsel P Oncol
ogy
nursing: assessment and clinical carc. St. Louis: Mosby,
1999.
6. Salter M, ed. Spremenjena telesna podoba: vloga medicinske sestre, Ljubljana: DZS, 1992.
7. Smerkolj V, ed. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995.
8. Strojin M. Celostna rehabilitacija bolnika s stomo. In: Bostič-Pavlovič ], Koblar O, Vel
ep ič M.
Rak na črevesju. 15. izobraževalni dnevi iz onkologije za medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki
inštitut, 1994: 62-6.
9. Vegelj Pirc M, Radonjič Miholič V Psihoonkologija in rehabilitacija. Zbornik predavanj s
področja onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1995: 198-214.
10. Zima M. Vlo
L
' ZASCITI PRED SEVANJEM
Gabrijel Fabjančič
1. VIRI SEVANJA V MEDICINI
Glede na problerne zaščite pred sevanjem lahko delimo vire sevanja v
medicini na:
vire, ki sevajo samo med obratovanjem naprave ( diagnostični rentgen
ski aparati, terapevtski rentgenski aparati, pospeševalniki) in
- vire, ki v doloi:enem časovnem razdobju sevajo neprekinjeno. Slednje
delimo na zaprte in odprte vire.
1.1. Zaprti viri sevanja so radioaktivni materiali, ki so stalno z vseh strani
obdani s tesno, trdno, neaktivno prevleko, ki pri normalnih pogojih upo
rabe zanesljivo preprečuje izstop radioaktivne snovi. Uporabljamo jih
kot vire sevanja v teleterapevtskih obsevalnih napravah (Co-60 ali 137,
začetne aktivnosti velikostnega reda 400 TBq - 10000 Ci) in
v brahiradioterapiji za površinsko, intrakavitamo in intersticialno aplika
cijo. V uporabi so radijske igle in celice (Ra-226), cezijeve celice
(Cs-137), očesni aplikatorji (Ru-106, Sr-90), različni merilni standardi itd.
Med zaprte vire sevanja prištevamo tudi tiste radioaktivne predmete, ki so
v trdnem stanju in so toliko kompaktni, da ob normalni uporabi ne odda
jajo radioaktivne snovi, n.pr. iridijeva žica (Ir-192). Oboje uporabljamo za
različne implantacije.
1.2. Odprti viri sevanja
Odprti viri sevanja so radioaktivne snovi v trdnem, tekočem ali plinastem
stanju, ki jih moramo pred uporabo razdeljevati, meriti, tehtati in izvajati
druge n1anipulacije, pri katerih obstaja nevarnost, da del radioaktivne snovi
nekontrolirano preide v delovno ali splošno življenjsko okolje človeka.
Prof Gabrijel Fabjančič, Ljubljana
165
Ob delu z odprtimi viri sevanja · torej stalno prisotna nevarnost radioak
tivne kontaminacije.
2. ZAŠČITA PRED SEVANJEM
Namen zaščite pred sevanjem je ta, da ob uporabi ustreznih sredstev in
ukrepov osebje pri delu z viri sevanja prejme čim manjše doze žarkovja.
Pri vsakem z viri sevanja moramo upoštevati tri osnovna načela zaščite:
Čim krajši je čas obsevanja, tem manjša bo prejeta doza žarkovja. Zato
delamo z virom sevanja samo toliko časa, kolikor je nujno potrebno.
Kratek čas ravnar0a z virom sevanja dosežemo tudi s tem, da vnaprej
skrbno premislimo in načrtujemo potek dela z virom sevanja ter pripra
vimo vse potrebne pripomočke
Čim večja je oddaljenost od vira sevanja, tem manjša · njegova inten
ziteta. Virov sevanja ne prijemamo z golo roko, ampak uporabljajmo
ustrezna prijemala in manipulat01je
Čim debelejši in gostejši je zaščitni zaslon, tem manjši intenziteti
žarkovja bomo izpostavljeni. pri delu z viri sevanja uporabljajmo
zaščitne zaslone in osebna zaščitna sredstva.
2.2. Zaščita pred žarkovjem alfa
Delci alfa so jedra helijevih atomov z vrstnim številom Z=2 in mesnim
številom A=4. Doseg delca alfa v zraku znaša nekaj centimetrov, v trdnih
snoveh pa nekaj tisočink do nekaj stotink milimetra. Zaradi majhnega
dosega je pri delu z zaprtimi sevalci alfa zadosten zaščitni ukrep primerna
oddaljenost (več kot l dm).
2.3. Zaščita pred žarkovjem beta
Delci beta so negativno nabiti elektroni. Pri prehodu skozi snov delci beta
izgubljajo svojo energijo zaradi ionizacije atomov snovi in zaradi ustva1ja
nja zavornega žarkovja. Maksimalni doseg delcev beta je približno sorazme
ren z njihovo energijo in znaša v zraku nekaj metrov, v lažjih materialih
(aluminij, steklo) nekaj milimetrov, v gostejših materialih ( svinec, zlato) pa
166
nekaj desetink n1i limetra. V praksi ne uporabljan10 zaščitnih zaslonov pri
kratkotrajnih rnanipulacijah s sevalci žarkovja beta, če njihova aktivnost ne
presega 10 mCi. Za daljše čase in za večje aktivnosti pa je zaščita potrebna.
Za zaščito pred žarkovjem beta uporabljamo materiale z manjšim vrstnim
številom Pri vtsokih energijah žarkovja beta moramo upoštevati tudi
potrebo po zaščiti pred zavornim žarkovjem.
2.4. Zaščita pred žarkovjem gama in rentgenskim žarkovjem
Žarki gama in rentgenski žarki niso materialni delci, ampak energija v obliki
elektromagnetnega valovanja. Imenujemo jih tudi fotoni ali kvanti elektro
magnetnega valovanja.
Prehod fotonov 5kozi snov se bistveno razlikuje od prehoda material
nih delcev. V tem primer u do interakcije med materijo in fotoni.
Pri interakciji fotonov z energijami med 10 keV in 5 MeV prihaja do
naslednjih pojavov:
fotoefekt (prevladuje pri energijah fotonov med 10 keV in 100 keV)
Comptonov efekt (prevladuje pri energijah med 100 keV in 1,022 Mev)
tvorba parov elektron-pozitron (nastopa pri energijah, večjih od 1,022 Me V).
V praksi se največ ukvarjamo z zaščito pred žarkovjem gama, ki pri prehodu
skozi snov nima končnega dosega. Če v snop žarkovja gama postavimo zaslon iz
nekega materiala, bo intenziteta snopa po izstopu iz zaslona oslabljena.
ABSORPCIJA ŽARKOV X IN GAMA V SNOVEH
V praksi se absorpcija žarkovja gama in rentgenskega žarkovja podaja z raz
polovno debelino (d1/2), to je debelina materiala, ki oslabi intenziteto
žarkovja določene energije na polovico.
Razpolovna debelina posameznega materiala je močno odvisna od energije
žarkovja in od vrstnega števila Z ter od gostote materiala.
167
V praksi se za izvajanje tehničnih zaščitnih ukrepov uporablja največkrat
svinec (Z = 82) in baritni beton, za izdelavo osebnih zaščitnih sredstev pa
svinčena guma, svinčeno steklo in razne svinčene plastike.
Pri osebnih zaščitnih sredstvih je pomemben podatek "ekvivalent debeline
svinca". Pri zaščitnih predpasnikih in rokavicah, jih običajno najdemo v
trgovinah,je ekvivalent debeline svinca 0,2 5 do 0,5 mm, pri zaščitnih očalih
iz svinčenega stekla pa do l mm. Pb. Omenjena zaščitna sredstva uporab
ljamo pri delu z viri, ki sevajo žarkovje energije do 15 0 keV (rentgensko
žarkovje, žarkovje radioizotopa Tc-99m). Večina radioizotopov, ki jih upo
rabljamo v diagnostiki in terapiji, oddaja žarkovje z energijami od 140 keV
do 1,3 MeV pri teh ,:.:nergijah žarkovja pa običajni zaščitni predpasniki in
rokavice absorbirajo komaj še kakšen odstotek vpadlega žarkovja.
Zato pri delu z radioaktivnimi izotopi ne uporabljamo zaščitnih predpasni
kov in rokavic iz svinčene gume. Uporabljamo pa
svinčene kontejnc1je in različne sefe za shranjevanje radioizotopov,
zaščitna ohišja (n.pr. pri teleterapevtskih obsevalnih napravha),
fiksne in premične zaščitne zaslone,
različen pribor (prenosne kontejnerje, ščitnike za injekcijske brizgalke,
prijemala, manipulat01je itd.).
2.5. Zaščita pred nevtronskim žarkovjem
V zdravstvenih ustanovah le redko srečujemo vire sevanja, pri katerih
nastopajo nevtroni. Navajamo samo en pri obsevanju na linearnem
pospeševalniku z žarkovjem energij nad 12 MeV pride do sproščanja nev
tronov zaradi jedrskih reakcij.
Zaščitni ukrepi pred nevtronskim žarkovjem so:
168
zaviranje hitrih nevtronov v plasteh parafina, vode ali plastičnih mas,
absorpcija počasnih nevtronov v plasteh kadmija ali bora,
absorpcija žarkovja gama, ki nastane ob jedrski reakciji (n, g).
2.6. Zaščita delu z odprtimi
Odprte radioaktivne snovi moramo pred uporabo razdeljevati, razredčevati,
meriti, tehtati itd. Pri teh manipulacijah lahko pride ne samo do zunanjega
obsevanja osebja, ampak tudi do inkorporacije teh snovi prek prebavnih ali
dihalnih poti in tudi prek kože. Obstajajo možnosti, da se radioaktivne
snovi nahajajo v delovnem okolju v obliki plina, aerosola, pa tudi v tekoči
ali trdni obliki. Ukrepi zaščite pred sevanji, ki jih najpogosteje uporabljamo
pri delu z odprtimi viri sevanja, so:
uporaba osnovnih načel zaščite pred sevanji
hermetizacija opreme, zato da bi izolirali procese, ki lahko postanejo viri
razši1janja radioaktivnih snovi,
organizacijski zaščitni ukrepi,
uporaba osebnih zaščitnih sredstev (respiratorji, zaščitne maske,
zaščitna obleka, zaščitna obutev in rokavice za enkratno uporabo,
različen pribor in oprema),
spoštovanje pravil osebne higiene,
radiološka in medicinska kontrola,
vzgoja in pouk osebja.
2.7. Kontaminacija
Osnovna nevarnost, k:ijo predstavljajo odprti viri sevanj,je stalna možnost kon
taminacije. Radioaktivna kontaminacija je nezaželena prisotnost radioaktivnih
snovi v količinah, kj so lahko škodljive za ljudi. Po drugi strani lahko kontami
nacija negativno vpliva na natančnost eksperimentov in meritev. Lahko pride do
kontaminacije delovnih in drugih površin, obleke in kože osebja ter živil, pa
tudi do notranje kontaminacije z inkorporiranjem radioaktivne snovi. Učinek
inkorporiranih radioaktivnih snovi na organizem je odvisen od porazdelitve teh
snovi na posamezne organe, od njihove občutljivosti za žarkovje in od reakcije
celotnega organizma na motnje v delovanju posameznih organov.
Vsi predmeti, so v neposrednem dotiku z radioaktivnim materialom,
postanejo aktivni zaradi površinske absorpcije ali zaradi por in brazd, v kate
rih se zadržujejo delci kontaminanta. Stopnja kontaminacije je lahko tako
velika, da intenziteta žarkovja na kontaminiranih površinah predstavlja
resno nevarnost za zaposleno osebje.
169
Kontaminacija je tem nevarna,
čim večja je količina raztresenega
čim večja je njegova radiotoksičnost in
čim daljša jerazpolovna doba kontaminanta.
2.8. Dekontaminacija
Dekontaminacija površin je odstranjevanje radioaktivnih materialov s
površin. Izvajanje dekontaminacije zahteva v praksi resno znanje, tako pri
izbiranju metode kot · ocenjevanju ekonomskih momentov. Zato oprav
ljajo dekontaminacijo v vsakem resnejšem primeru specializirane ekipe.
Dekontaminactjo izv;tjamo po naslednjih postopkih:
pranje z vodo,
pranje z detergenti,
ionska izmenjava (Večina povrsm absorbira )z raztopine katione. Ta
pojav uporabimo pri dekontaminaciji. Ce je na primer kontami
nant radioaktivni stroncij, ga lahko zamenjamo z neaktivnim kalcijem,
če izpiramo površino z raztopino, ki vsebuje kalcijeve ione.),
obdelava površin s kislinami lugi,
obdelava površin z organskimi topili,
mehanska obdelava in odstranjevanje gornje plasti.
2.9. Pacient z vstavijenimi radioizotopi, kot vir sevanja
V praksi pogosto slišimo vprašanjc: Ali pacient končanem diagnostičnem
ali terapevtskem obsevanju z rentgenskim aparatom ali s teleterapevtsko
obsevalno napravo še seva in koliko časa?
Odgovorimo lahko, da tak pacient po končani ekspoziciji ne seva več, ker se
vsi elementarni akti medsebojnega učinkovanja med žarkovjem in snovjo
odigravajo v miljardinkah sekunde. Seva samo pacient, ki ima inkorporirane
zaprte ali odprte radioizotope. Zaprte radioizotope po končanem obsevanju
odstranimo in spravimo v trezor. Potem pacient ne seva več.
Če pa ima pacient vstavljen odprt radioizotop, seva še nekaj ur, dni ali ted
nov - odvisno od vrste diagnostičnega terapevtskega posega. V tem času
170
radioaktivna snov delon,a razpade v neaktivno snov, deloma pa se izloči s
telesnimi izločki. Razume se, da tudi aktivnost v izločkih razpade po
zakonu o radioaktivnem razpadu.
Aktivnosti, ki ostane v pacientu po opravljenem radioizotopnem diagno
stičnem ali terapevtskem posegu, imenujemo rezidualna aktivnost ali
retenca. Rezidualna aktivnost s časom pada, zaradi razpada in zaradi
izločanja radioaktivne snovi. V prven1 približku lahko rezidualno aktivnost
ocenimo po zakonu o radioaktivnem razpadu, pri čemer upoštevamo
izločanje radioizotopa, in to tako, da upoštevamo namesto fizikalne razpol
ovne dobe efektivno razpolovno dobo.
Po diagnostičnem posegu sme pacient zapustiti bolnišnico, ker so aplicirane
doze relativno maJhne. Izotopa 18 in Tc-99m imata tudi tako kratko raz
polovno dobo, da pade rezidualna aktivnost že v nekaj urah na nemerljivo
vrednost. Izotopi Ga-67, Sr-89 in J-131 imajo sicer daljše razpolovne dobe,
aplicirane doze pa so manjše.
Po terapevtskem posegu rn.ora pacient - zaradi velike prejete doze radioizo
topa - ostati nekaj dni na posebnem oddelku bolnišnice, kjer ne sme spre
jemati obiskov, neguje pa ga posebej za to usposobljeno osebje. Ta oddelek
sme zapustiti šele potem, ko pri njem rezidualna aktivnost pade na predpi
sano vrednost:
za J-131 0,55 GBq (15 mCi) 3,2 mr/h
V praksi določamo čas, ko smemo pacienta odpustiti s posebnega oddelka,
prav z meritvijo intenzitete žarkovja v razdalji 1 m.
Ob odhodu v domačo nego izročimo pacientu pismena navodila o najnuj
nejših ukrepih.
V teku prvih dveh dni po oralni aplikaciji terapevtske doze J-131 pacient
intenzivno izloča radioizotop z urinom. Izloči ga od 70 do skoraj 100%.
Preostanek ( ca. 30 % ) radioizotopa se zbere v ščitnici in jo notranje obseva.
Po dveh dneh, ko pade koncentracijaJ-131 v krvi na nižje vrednosti, začne
ščitnica v n,anjši meri oddajati jod, ki se v naslednjih dneh še vedno malen
kostno izloča z urinom. V prvem približku pa lahko ocenimo padanje rezi
dualne aktivnosti v naslednjih dneh, če pri izračunu razpada upoštevamo
samo fizikalno razpolovno dobo akumuliranega joda.
171
Iz povedanega izhajajo pravila, jih moramo upoštevati, kadar imamo
opravka s pacientom, ki je prejel odprt radioizotop:
Prvi dan po aplikaciji diagnostičnih doz radioizotopov se izogibamo
dolgotrajnešemu stiku s pacientom; nego in preiskave omejimo na naj
nujnejše.
V času treh dni po preiskavah z Ga-67 naj pacient ne bi bil podvržen
kirurškim posegom, če to ni nujno potrebno.
Po aplikaciji terapevtske doze J-131 pacienta odpustimo s posebnega
oddelka bolnišnice šele potem, ko pade rezidualna aktivnost na predpi
sano vrednost (15 ml). To se zgodi po približno 3 do 10 dneh. Po odpu
stu s posebnega oddelka bolnišnice je pacient še vedno aktiven, vendar
v domači negi zadošča, če se drži navodil, ki jih je prejel ob odpustu.
Pacienta ne tretiramo več kot aktivnega, ko pade njegova rezidualna
aktivnost pod 1 mCi. To traja pri aplikaciji pri aplikacijiJ-131 od 8 do 40
dni ( odvisno od količine J-131, ki se je nakopičil v ščitnici).
NAVODILA PACIENTOM, KI SO PREJELI TERAPEVTSKO
KOLIČINO J-131
Dobili ste zdravilno količino radioaktivnega joda. Radioaktivni jod se hitro
nakopiči v ščitnici, vendar pa se izloča tudi s slino in z urinom. Količina
radiojoda v vašem telesu pa ni tolikšna , da bi vas morali zadrževati v
bolnišnici.
Da bi preprečili nepotrebno izpostavljenost vaše družine, predvsem otrok
in nosečnic vsakršnemu radioaktivnemu sevanju, priporočamo, da še en
teden ne spite skupaj z otroki in nosečnicami, jih ne pestujete oziroma ne
poljubljate.
Po jedi splaknite svoj jedilni pribor pod tekočo vodo še preden ga pomijete
skupaj z ostalo posodo.
Po opravljeni potrebi straniščno školjko splaknite z vodo in si vsakokrat
skrbno umijte roke.
172
FIZIKALNA TERAPIJA IN REHABILITACIJA
ONKOLOŠKEGA BOLNIKA
Edita Rotner
Fizikalna terapija in rehabilitacija je veja v procesu zdravljenja onkološkega bol
nika, ki s pomočjo metod gibalne terapije in fizikalnih energij vzdržuje, vzpo
stavlja ali izboljšuje njegove psihofizične sposobnosti in zmogljivosti. V procesu
zdravljenja je nepogrešljiva in se tesno prepleta z ostalimi procesi zdravljenja.
Fizioterapevt mora sprotno in skrbno ocenjevati bolnikovo stanje in temu
primerno prilagajati fizioterapevtski program.
Fizioterapevtske metode in tehnike, ki jih izvajamo pri onkološkem bol
niku, so:
I. kinezioterapija
II. respiratorna terapija
III. elektroterap�j a
Iv. limfna drenaža
l. KINEZIOTERAPIJA
To vrsto terapije lahko preprosto opišemo kot terapijo z gibanjem. Znotraj
tega pa razlikujemo aktivne vaje, asistirane vaje in pasivno razgibavanje,
posedanje, vstajanje in hojo.
Kdaj in na kakšen način bomo bolnika razgibavali (mobilizirali), indicira
zdravnik. Metodo pa glede na bolnika izbere fizioterapevt.
Aktivne vaje so vaje, ki jih izvaja bolnik sam s kontrakcijo svojih mišic in
s svojo voljo. Vaje morajo biti pravilno dozirane in pravilno izvedene. Cilji
aktivnih vaj so pridobivanje oziroma ohranjanje mišične moči in vzdržlji
vosti, obseg gibljivosti, koordinacije in splošne kondicije.
Asistirane vaje prav tako temeljijo na bolnikovem delu, le da bolniku zaradi
njegove zmanjšane mišične moči, pri opravljanju gibov pomaga fizioterapevt.
Edita Rotnc1; VFT, Onlwloški inštitut Ljublj ana
173
Pasivno razgibavanje imenujemo, kadar gibanje izvaja fizioterapevt ali
naprava. T1. način uporabimo, kadar bolnik ni zmožen ali ne sme s kontrak
cijo svojih mišic izvesti gib. Osnovni namen pasivnega razgibavanja je ohra
njati gibljivost v sklepih, s tem pa lahko preprečimo sklepne kontrakture,
ohranimo dolžino mišic, izboljšamo krvni obtok in s tem trofiko tkiva ter
preprečimo krčenje mehkih obsklepnih struktur.
Z učenjem posedanja želimo bolnika pripraviti na vnovično aktivnost in
zmožnost gibanja, ki sta bili prekinjeni zaradi operacije, drugih oblik zdrav
ljenja ali splošne oslabelosti.
Vaje nadaljujemo z bolnikovim vstajanjem in pozneje s hojo, ob opori fizi
oterapevta, s pripomočkom ali brez njega. Pripomočki, ki jih uporabljamo,
so bergle in hodulje.
Štiritaktno hojo z berglami učimo bolnika, ki mora pri hoji razbremeniti
hrbtenico zaradi bolečin ali pa grozeče frakture zaradi metastaz.
Tritaktno hojo z berglami pa naučimo bolnika, ki mora razbremeniti eno od
ekstremi tet.
Velikokrat mora bolnik pri teh aktivnostih nositi steznik.
S kinezioterapijo ne izboljšujemo samo funkcije mišic, sklepov in kosti,
ampak posredno vplivamo tudi na izboljšano delovanje ostalih organov.
II. RESPIRATORNA TERAPIJA
Respiratorno terapijo izvajamo pri vseh onkoloških bolnikih pred operacijo
in po njej. Prav tako jo izvajamo pri onkoloških bolnikih, pri katerih
moramo izboljšati pljučno funkcijo, a niso bili operirani. Med te terapevt
ske metode štejemo:
" dihalne vaje,
•
•
inhalacije,
drenažne položaje,
•
vibracijsko masažo prsnega koša,
•
izkašljevanje.
174
DIHALNE VAJE
S pravilno izvedenimi dihalnimi vajami dosežemo boljšo predihanost celo
tnih ali posameznih predelov pljuč. Da to dosežemo, morajo biti vaje izve
dene pravilno in večkrat na dan. Pozorni moramo biti na pravilni vzorec in
hitrost dihanja. Bolnika naučimo, da usmeri svojo pozornost na vdih (skozi
nos), medtem ko mora biti izdih (skozi usta) pasiven in sproščen. Pri eni
vaji izvedemo le 3 - 5 vdihov.
Najpogosteje učimo bolnika dihanja s trebušno prepono, s čimer prediha
spodnje predele pijuč, zmanjša »mrtvi prostor« in sprosti ramenski obroč.
Takšnega dihanja težje naučimo ženske.
INHALACIJE
Inhalacije dajemo bolniku za učinkovitejšo respiratorno terapijo. Z njimi
apliciramo zdravilo v obliki aerosola neposredno v dihalne poti in tako
lokalno delujejo na pljučno tkivo. Učinkovitost inhalacije je odvisna od
lastnosti aerosola, vrste inhalatorja, vzorca dihanja in stanja pljuč.
Za inhalacije uporabljamo fiziološko raztopino, sekretolitike in bronhodilatatorje.
Najbolj učinkoviti inhalatorji so tisti, ki razpršijo zdravilo v čim manjše
delce, večinoma s premerom od 0,5 do 5 mikronov.
Z vlaženjem, mukolitičnim in bronhodilatatičnem delovanjem pomagamo
pri lažjem izkašljevanju izločka iz pljuč.
DRENAŽNI POLOŽAJI
To je metoda, ki jo uporabljamo, kadar bolnik zaradi oslabelosti ali opera
tivne rane ne more izkašljati sluzi iz pljuč. S spreminjanjem položaja bol
nika in s pomočjo gravitacijske sile mobiliziramo bronhialno sluz do zgor
njih dihalnih poti, kjer je možnost izkašlja1ija večja.
VIBRACIJSKA MASAŽA
Pomaga mehansko očistiti bronhialni sekret iz dihalnih poti. Drobni tres
ljaji prsnega koša se prenašajo v globino in odlepljajo sluz od bronhialnih
sten. Vibracije morajo biti izvedene v fazi izdiha, pomembna je smer vibra
cije, ki vedno poteka od manjših k večjim dihalnim potem.
175
Vibracijsko masažo izvajamo, kadar je funkcija pljuč slabša ali kadar se bol
nik zaradi bolečin težje izkašlja.
Upoštevati moramo kontraindikacije, ki so:
., karcinom pljuč,
..
..
..
pljučne metastaze,
krvavitve,
hude bolečine .
ASISTIRANO IZKAŠLJEVANJE
Pri tem pomagamo bolniku, da se izkašlja, tako da mu z rokami fiksiramo
rano in s tem preprečimo bolečino in strah pred dehiscenco rane. Prav tako
pa pri slabši mišični funkciji abdominalne in torakalne muskulature s
stiskom rok pod prsnim košem pomagamo pri izkašljanju. Tako se lahko
bolnik tudi sam izkašlja.
Pri respiratorni terapiji je zelo pomembno bolnikovo sodelovanje, kajti le z
njegovim aktivnim sodelovanjem je terapija učinkovita.
ELEKTROTERAPIJA
Elektroterapijo izvajamo s pomočjo aparatov, kot so aparat za električno sti
mulacijo denervirane mišice, aparat za protibolečinsko terapijo (TENS),
aparat za ultrazvočno terapijo, aparat MV za diatermijo in aparat za
zmanjšanje limfnega edema - PT 24.
Vsako elektroterapijo predpiše zdravnik. Potrebna pa je velika mera previdnosti,
ker je pri mali gn ih obolenjih ta vrsta zdravljenja pogostokrat kontraindicirana.
rv. LIMFNA DRENAŽA
Zaradi odstranitve bezgavk v pazduhi, v ingvinalnem ali abdominalnem
področju je zmanjšan pretok limfe iz ustreznih predelov telesa. Zato pri
večji obremenitvi ekstremitete ali zaradi infekta lahko pride do limfo
statičnega edema.
176
V takem primeru začnen10 izvajati terapijo za zmanjšanje edema. Bolnico
naučimo gravitacijskih vaj, nato jih sama dela večkrat na dan. Poleg tega pa
je še najbolj uspešna limfna drenaža, izvajamo jo ročno ali z aparatom. Po
terapiji bolnici roko ali nogo povijemo, da podaljšamo učinek drenaže. Po
nekajkratni terapiji se edem zmanjša in zmehča, le redkokdaj pa v celoti
izgine. Zato mora bolnica nositi kompresijsko rokavico oziroma nogavico.
Zelo pomembno pa je, da ročno limfno drenažo izvaja terapevt, ki je uspo
sobljen za to terapijo.
PREDOPERATIVNA IN POOPERATIVNA FIZIOTERAPIJA
ONKOLOŠKEGA BOLNIKA
Na intenzivnem in predoperativnem oddelku Onkološkega inštituta obra
vnavamo bolnike z ginekološkimi in abdominalnimi operacijami, operaci
jami na kostnem in mišičnem tkivu, amputacijami ekstremitet, operacijami
dojke, resekcijami bezgavk, operacijami na ščitnici itn.
Že v okviru priprav na operacijo bolnika naučimo dihalnih vaj, ki jih bo
moral izvajati po operaciji.
Vsi bolniki imajo že prvi pooperativni dan intenzivno respiratorno terapijo,
pri kateri je velik poudarek na dihalnih vajah in izkašljevanju. Bolniki zaradi
bolečine plitvo in slabše dihajo. Prve dni bolniku rano pri kašljanju fiksira
fizioterapevt, pozneje se bolnik tega nauči sam. Dihalne vaje izyaja bolnik
večkrat na dan, da preprečimo pooperativne zastojne pljučnice. Ce ima bol
nik izsušene dihalne poti, naj večkrat na dan tudi inhalira po poprejšnjem
dogovoru z zdravnikom.
Po ginekoloških in abdominalnih operacijah začne po navadi bolnica ozi
roma bolnik prvi pooperativni dan tudi posedati in vstajati, pred tem
moramo bolniku kompresijsko poviti noge, da preprečimo motnje v krv
nem obtoku. Začnemo tudi z aktivnimi vajami, da izboljšamo k�rdiovasku
larn.o funkcijo, preprečimo zaplete in pospešimo zdravljenje. Ce klinično
stanje to dovoljuje, polagoma zmanjšujemo fizioterapevtovo pomoč pri
mobilizaciji, bolnik je naslednje dni vedno bolj zmožen gibati, tako da je čez
nekaj dni popolnoma samostojen.
Kadar je operativni poseg bolj obsežen, prilagajamo fizioterapevtski pro
gram bolnikovemu trenutnemu kliničnemu stanju.
177
Po operacijah na mišičnem tkivu bolnik največkrat potrebuje pri hoji hodu
ljo ali bergle. Naučimo ga pravilne uporabe pripomočka in mu pri hoji
pomagamo, dokler ne hodi varno in samostojno.
FIZIOTERAPIJA PO OPERACIJI DOJKE
Izrednega pomena je fizioterapevtovo vodenje rehabilitacije bolnic po
operaciji dojke. Fizioterapija ni potrebna po kirurški biopsiji tkiva in po
lokalnih ekscizijah brez odstranitve bezgavk ter po ablaciji dojke.
Nujna paje po kvadrantektomiji in kateri koli vrsti radikalnih mastektomij,
pri katerih odstranijo pazdušne bezgavke.
Največji problem tega operativnega posega predstavljajo posledice odstra
nitve bezgavk iz pazduhe. Vedeti moramo, da je kljub relativno majhni ope
rativni rani defekt v resnici velik. Posledica tega je boleče in omejeno giba
nje v ramenskem sklepu.
Pozneje se lahko pojavi tudi limfni edem roke na operirani strani.
Pri operaciji so delno poškodovani živci prsnega koša, to pa povzroči na
mišicah in koži parastezije, anastezije, hiperstezije in hipostezije. To stanje
se postopoma izboljšuje in čez nekaj mesecev izzveni.
Zato je izredno pomembna takojšnja fizioterapija.
Naši cilji so:
" zadostna drenaža,
'" boljše celjenje rane,
..
..
"
zmanjšati pooperativni edem,
zmanjšati možnost vnetja,
ohraniti popolno gibljivost v ramenskem sklepu
ohraniti ali izboljšati telesno držo
Bolnica začne izvajati vaje prvi dan po operaciji, leže v postelji. Vaje dela
sama po fizioterapevtovih navodilih večkrat na dan. Bolnico navajamo upo-
178
rabljati roko tudi pri oblačenju, česanju, hranjenju in pri drugih dnevnih
aktivnostih. Enako je tudi drugi dan. Tretji dan pa bolnico vključimo v sku
pinsko vadbo, prav tako pa začnemo z asistiranim razgibavanjem na stolu.
Pri tem fizioterapevt vodi in pomaga izvesti gib zaradi zmanjšane mišične
moči, predvsem pa je orientacija bolnici glede tega kako velik obseg giba
lahko izvede.
Vaje, ki jih izvaja, so lažje, pomaga si z zdravo roko, kajti pomembno je, da
ohranimo gibljivost, ki pa se sčasoma zmanjšuje zaradi brazgotinjenja.
Vemo, da se brazgotinjenje fascij, kit in mišic začne po treh tednih in traja
približno tri mesece. Zato je bistvenega pomena, da bolnica dobro in pra
vilno izvaja vaje.Vadba naj postane del njenega vsakdanjika, torej, bolnica
mora postati sama svoj terapevt. Zelo pomembna je tudi analgetska terapija,
ki zmanjša bolečino pri gibanju.
Skupinske vaje delajo bolnice stoje. Dobra stran teh vaj je, da se bolnice
med seboj opazujejo in spodbujajo. Pri tem se vzbuja v njih želja po vsaj
enaki ali pa še boljši gibljivosti, tako da med seboj tekmujejo.
Vaje delajo z obema rokama, tako da z zdravo roko pomagajo bolni pri izva
janju giba.Vaj za krepitev mišic ne izvajajo, ker bi s tem povečali metabolite
v tkivu in zaradi prizadetega limfnega sistema povzročili limfni edem roke.
Že v času hospitalizacije ugotovimo, ali bo prišlo do zapletov v smislu
zmanjšane gibljivosti. Temu primerno napotimo bolnico v regionalni
zdravstveni dom za nadaljnjo fizioterapevtsko obravnavo. Če ima bolnica še
dodatna zdravljenja na Onkološkem inštitutu, obiskuje našo ambulanto
pred odhodom v zdravilišče. V tem času naj bi se bolnica naučila vaj in jih
dobro in disciplinirano izvajala. Občutek oklepa, tujega, mrtvega predela na
operirani strani tr:ya namreč nekaj mesecev ali pa leto in več, zato bolnico
poučimo in ji svetujemo, naj redno vadi.
Osnovni pogoj za uspešnost je, da pritegnemo bolnico k aktivnemu sode
lovanju in zdravljenju, to pa zahteva precejšno mero potrpljenja in prigo
va1janja, ker so bolnice v času hospitalizacije zaradi narave bolezni v veli
kem psihičnem stresu.
Priporočamo, naj bolnica opravlja vaje tako dolgo, dokler bolna roka ne bo
enakovredna zdravi. Vaje naj dela pred ogledalom, zato da lahko sama
179
popravlja držo telesa, ki je največkrat nepravilna zaradi podzavestnega varo
vanja operirane strani.
VLOGA FIZIOTERAPIJE PRI ZDRAVLJENJU S CITOSTATIKI
IN Z OBSEVANJEM
Obravnavamo bolnike, ki prejemajo kemoterapijo ali radioterapijo in bol
nike, pri katerih je bolezen že napredovala. Glede na simptomatiko pa jih
lahko razdelimo na bolnike, ki imajo:
"
"
..
"
"
para - oziroma tetraparezo ali plegijo,
hemiparezo ali plegijo,
motnje ravnotežja in koordinacije,
splošno oslabelost zaradi napredovanja bolezni oziroma stranskih
učinkov kemoterapije,
patološke frakture.
Pri teh bolnikih se ravnamo po navodilu zdravnika, ki predpiše fiziotera
pijo. Glede na stanje bolnika pa se odločimo, katero vrsto kinezioterapije
bomo izvajali. Pri bolnikih s popolno plegijo izvajamo le pasivno razgibava
rtje, da vzdržujemo gibljivost sklepov. Če je bolnik sposoben izvesti gib in
če mu stanje to dovoljuje, dela aktivne vaje, s katerimi skušamo ohraniti ali
izboljšati njegovo fizično kondicijo.
Če mu zaradi kostnih metastaz grozi patološka fraktura, ga naučimo hoje z
berglami z razbremenitvijo ekstremitete ali hrbtenice, prav tako v primeru,
če je do frakture že prišlo in ima bolnik narejeno osteosintezo.
Pri bolnikih z metastazami v centralnem živčnem sistemu je potrebno
veliko vaj za ravnote�je in koordinacijo, ker sta obe funkciji moteni. Pri hoji
pa bolnik običajno potrebuje pomoč fizioterapevta ali uporablja ortopedski
pripomoček.
Če ima bolnik slabšo pljučno funkcijo, izvajamo tudi respiratorno terapijo.
Pri bolnikih vedno prilagajamo program glede na trenutno psihofizično sta
nje, ki se lahko iz dneva v dan spreminja.
180
ZAKLJUČEK
Pri obravnavi onkološkega bolnika se naše delo prepleta z delom drugih
zdravstvenih delavcev, tako da med seboj sodelujemo. Pomembno je, da je
bolnik enako samostojen pri gibanju in tudi pri negi. Bolnika moramo pri
dobiti za aktivno sodelovanje pri zdravljenju. Velikokrat je potreben daljši
pogovor ali pa bolniku samo prisluhnemo, s tem pridobimo njegovo zaupa
nje, ki pripomore k hitrejšemu in bolj uspešnemu zdravljenju.
Fizioterapija je vselej uspešnejša, kadar bolnik aktivno sodeluje.
LITERATURA:
1. Kneževič S. Fizikrllna terapija in rehabilitacija onkološk
eg a bolnika. In: Velepič M, Bostič
Pavlovič], eds. Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije za višje medicinske sestre.
Ljubljana: Onkološki inštitut, 1997: 296-308.
2. Vegelj Pirc M, ed. Rak dojke: vodnik za bolnice na poti okrevanja. Ljubljana: Društvo onkoloških
bolnikov Slovenije, 2000.
3. Potočnik M. Skripta iz respiratorne fizioterapije za študente VŠZ, smer fizioterapija.
(študijsko gradivo)
4. Zbornik IV simpozija fizioterapevtov Slovenije. Ljubljana: Zbornica fizioterapevtov
Slovenije, 1998.
181
ZDRAVLJENJE KRONIČNE BOLEČINE PRI
BOLNIKU Z RAKOM
Slavica Lahajnar
UVOD
Bolečina je pogost spremljevalec raka. Svetovna zdravstvena organizacija
(WHO) v svojih raziskavah ugotavlja, da se bolečina pojavlja pri 50% bolnikov,
ki se zdravijo zaradi raka, in pri več kot 70% bolnikov, pri katerih je bolezen
napredovala. Bolečina zaradi raka je pogosto nezadostno zdravljena, čeprav je
večina karcinomske bolečine dobro obvladljiva. Vsi, ki takega bolnika zdravijo,
bi morali poznati standarde, pravila in priporočila za zdravljenje bolečine.
Medicinska sestra je del strokovne skupine, ki neguje bolnika s kronično
bolečino, meri jakost bolečine, daje bolniku predpisana zdravila ( ob uri in po
potrebi) in posreduje povratne informacije zdravniku. Zato mora razumeti fizi
ologijo bolečine, delovanje analgetikov in poznati nefarmakološke metode
zdravljenja bolečine.
WHO je v svojem programu boja proti raku postavila učinkovito zdravlje
nje bolečine na prvo mesto. Oncology Nursing Society (ONS) je v svojem
programu zapisala, da je vloga medicinskih sester pri zdravljenju bolečine
zelo pomembna in nujna.
TIMSKI PRISTOP
Zaradi kompleksne narave karcinomske bolečine pri zdravljenju sodelujejo
zdravniki, sestre, socialni delavci, psihologi in drugi strokovnjaki. Občute
nje bolečine ni samo posledica poškodbe tkiva zaradi rasti tumorja, nanj
vplivajo socialni, verski dejavniki in preostali psihofizični simptomi, ki jih
pri bolniku povzroča bolezen. Jeza, žalost, osamljenost in občutek breziz
hodnega položaja bolečino še poslabšajo. Zdravimo vso bolnikovo bolečino.
Člani strokovne skupine so tudi bolnik in njegovi svojci.
Slavica Lahajnar-Čavlovič, d,: med., Onkološki inštitut Ljubljana
182
V procesu zdravljenja bolečine je vloga medicinske sestre pomembna, ker
je veliko časa ob bolniku in ji bolnik pogosto zaupa svoje težave. S svojim
znanjem bolniku svetuje in ga uči, obenem je pogosto vez med bolnikom
in zdravnikom.
FIZIOLOGIJA BOLEČINE PRI RAKU
Bolečina je posledica razraščanja tumorja v tkivu (70-80%) ali zdravljenja
bolezni (20%). Pogosto je vzrok za bolečino vraščanje tumorja v kosti, živce
in votle organe. Redkeje je bolečina posledica kirurškega, obsevalnega ali
sistemskega zdravljenja.
Opisane so različne vrste bolečin. Somatska bolečina je dobro lokalizirana,
lahko je na površju ali v globini telesa in je stalna. Tako bolečino pogosto
opisuje bolnik s kostnimi metastazami. Visceralna bolečina je slabo lokali
zirana, lahko je prenesena. Bolnik z rakom trebušne slinavke toži za
bolečinami v ledvenem predelu. Nevropatska bolečina je pekoča, včasih jo
bolnik opiše kot električne sunke, izžareva v okolico in je posledica okvare
živcev. Pri bolniku, pri katerem je rak že napredoval, je bolečina pogosto
mešanega tipa.
Znaki akutne bolečine so lahko grimase na bolnikovem obrazu, pospešen
srčni utrip, zvišan krvni tlak, potenje itn. Bolnik s kronično bolečino, ki
traja več mesecev, nam bolečine ne bo izrazil s temi simptomi in znaki.
Izražal jo bo z znaki depresije, strahu, z motnjami v spanju, hranjenju, s
spremenjenim odnosom do bližnjih.
Bolečinski dražljaj se prenaša kot električni impulz po živčnih vlaknih.
Prenos se začne na periferiji, kjer mehaničen, toploten ali kemičen dražljaj
sproži nastanek: prostaglandinov in drugih substanc, ki vzdražijo bolečinske
receptorje. Bolečinski prenos na tem mestu lahko zavremo z nesteroidnimi
protivnetnimi zdravili. Pri potovanju bolečinskega dražljaja po živcu proti
hrbtenjači se odprejo kalcijevi kanali in pride do premika natrijevih in kali
jevih ionov v celicah. Kalcijevi blok:atorji in ostali stabilizatorji membrane -
lokalni anestetiki in antiepileptik:i lahko zavrejo prenos bolečine. V zadnjem
rogu hrbtenjače so številni opiatni receptorji. Sproščanje telesu lastnih
endorfinov ali zdravljenje z morfini zavre prenos bolečinskega dražljaja do
možganov. Prenos zavirajo tudi naravni zaviralci prenosa - serotonin in
183
norepinefrin. Njim podobno delovanje imajo triciklični antidepresivi.
Obč utenje bolečine nastaja v možganih in je modificirano glede na prejšnje
čustvene izkušnje in pomen bolečine za bolnika.
MERILCI JAKOSTI BOLEČINE
Člani strokovne skupine spodbujajo bolnika, naj sam govori o svoji bolečini.
Uporaba merilcev bolečine omogoča boljše sporazumevanje med bolnikom in
tistimi, ki bolečino zdravijo. Največkrat uporabimo vizualno analogno lestvico
oziroma skalo (VAS) in numerično lestvico, lger bolnik oceni svojo bolečino
od O do 10. Blago bolečino jakosti 1 do 3 zdravimo po priporočilih WHO z
neopioidnimi analgetiki. V zdravljenju srednje močne bolečine z jakostjo 4 do
7 uporabljamo srednje močne opioide, ki jih predpišemo bolniku v kombina
ciji z neopioidi ali samostojno. Močno bolečino zaradi raka zdravimo z
močnimi opioidi samostojno ali skupaj z neopioidi. Pri vseh stopnjah lajšanja
bolečine lahko uporabljamo dodatna zdravila.
Tristopenjska lestvica zdravljenja bolečine po priporočilih WHO:
MOČNI OPIOIDI
± NEOPIOIDI
±DODATNA ZDRAVILA
SREDNJE MOČNI OPIOIDI
+/- NEOPIOIDI
3
ZELO MOČNA BOLEČINA
NEOPIOIDI
+/-DODATNA ZDRAVILA
1
BLAGA BOLEČINA
VAS 1 - 3
184
+/- DODATNA ZDRAVILA
2
SREDNJE MOČNA BOLEČINA
VAS4-7
VAS 8-10
Cilji zdravljenja bolečine
a) spanje brez bolečin,
b) počitek čez dan brez bolečin,
c) gibanje in opravljanje vsakdanjih aktivnosti brez bolečin, kar včasih
težko dosežemo.
Zdravila za zdravljenje bolečine
N eopioidni analgetiki: nesteroidni antirevmatiki (NSAR)
paracetamol
metamizol natrij
Ne povzročajo tolerance, psihične ali fizične odvisnosti. Imajo učinek zgor
nje meje, odmerjamo jih do predpisanega največjega odmerka. Zvečevanje
odmerka ne izboljša analgetičnega učinka, stopnjujejo pa se stranski učinki.
Pri dolgotrajni uporabi nesteroidnih antirevmatikov je velika možnost krva
vitve iz prebavnega trakta.
Tabela neopioidnih analgetikov:
Zdravilo Običajni odmerek Največji odmerek Komentar
P.O. me: na dan P.O.
NSAR glej v register zdravil glej v register
zdravil
diklofenak
ibuprofen
ketoprofen
naproksen
paracetamol 500-1000 mg 6000 ne uporabljamo ga pri
na 4-6 ur huiši okvari ieter
metamizol natrij 500-1000 mg 4000 možna je alergija,
na 8 ur depresija kostnega
moze:a
acetilsalicilna 500-1000 mg 6000 zarad i stranskih učinkov
kislina na4-6ur jo redko uporabljamo
PO. - per os (skozi usta)
O tem, katero vrsto NSAR bomo izbrali, se odločimo glede na njegove
stranske učinke in dostopnost. Odmerki so navedeni v registru zdravil. V
tabeli so navedena tisti NSAR, ki jih najbolj pogosto uporabljamo.
185
Opioidni analgetiki: srednje močni - kodein, tramadol
močni - morfin, fentanil, metadon
Steber zdravljenja močne bolečine je morfin, z njim primerjamo analgetični
učinek vseh opioidov. Na razpolago je v različnih farmakoloških oblikah za
Tabela opioidnih analgetik:ov:
Zdravilo Običajni odmerek Največji Komentar
odmerek
na dan
Srednje močni opioidi
kodein 30-60 mg! 240mgP.O. Pomiri dražeč kašelj
4- 6urP.O.
oblika z nadzorovanim
sproščanjem 60 - 80 mg/12 ur P.O. 240mgP.O.
dihidrokodein
tramadol 50- 100 mg! 400mg P.O. Dajemo ga lahko tudi
6 ur P.O. subkutano v enakem
odmerku
oblika z nadzorovanim 100 mg/12 ur P.O. 400mgP.O.
sproščaniem
Močni opioidi
morfin s takojšnjim 10-30 mg! največjega Primerno je tudi
sproščanjem 4ure P.O. dnevnega dajanje subkutano v
odmerka ni 1/3 odmerka P.O.
morfin z nadzorovanim 30-90 mg! največjega Tablete ne smemo
sproščanjem 12 ur P.O. ali dnevnega zdrobiti, lahko jo
60-180/24 ur odmerka ni damo rektalno.
Vsebino kapsule lahko
stresemo.
transdermalni fentanil 25 mikrogramski največjega Obliži sproščajo 25,
obliž na 72 ur dnevnega 50 , 75 , 100 µglh
odmerka ni učinkovine.
Počasni učinek prvih
odmerkov, podaljšan
učinek zadnjega
odmerka.
metadon 10 - 30mgl največjega Dolga razpolovna
6-8 ur dnevnega doba, podaljšana
odmerka ni toksičnost. .
PO. per os
186
različne poti vnosa. Običajna pot vnosa je skozi usta, lahko ga dajemo
podkožno, intravenozno, ob hrbtenjačo in rektalno. Farmakološke oblike z
nadzorovanim sproščanjem (MST, Kapanol) bolnik jemlje redno ob uri,
morfin s takojšnjim sproščanjem (Sevredol, kapljice morfina) po potrebi.
Bolnik s stabilno bolečino ima predpisan morfin z nadzorovanim
sproščanjem, ki ga zaužije na 12 (MST) ali 24 ur (Kapanol). Poleg tega
ima predpisan še morfin s takojšnjim sproščanjem, ki ga dodatno
zaužije na 4 ure po potrebi, to je v primeru nastanka prebijajoče
bolečine - rešilni odmerek.
Dodatna zdravila: antikonvulzivi
antidepresivi
kortikosteroidi
To so zdravila, ki so registrirana za zdravljenje drugih bolezni. Lahko
jih uporabljamo pri vseh stopnjah lajšanja bolečine. Antikonvulzive,
triciklične antidepresive pri zdravljenje bolečine uvajamo tako, da
počasi večamo odmerke. Kortikosteroide uporabljan10 v večjem
začetnem odmerku, potem odmerek zmanjšujemo. Največkrat jih
predpišemo za zdravljenje nevropatske bolečine, ki je slabše odzivna na
opioide.
Tabela dodatnih zdravil za zdravljenje bolečine:
Skupina zdravil Zdravilo Komentar Dnevm začetm Dnevm
odmerek zdravilni
odmerek
antikonvulzivi karbamazepin Za nevropatsko bolečino. 200 mgP.O. v 400-1200 mg
S trans ki učinki: slabost, 1 ali 2 odmerkih P.O. v 3-4
bruhanje, zaspanost, odmerkih
levkopenija
klonazepam Bolj učinkovit, manj 0,5 mgP.O. 1,5 -3 mg
stranskih učinkov kot zvečer P.O.v
karbamazepin 3 odmerkih
tricik11čni amitriptilin Postherpetična nevralgij a, 10-25 mg P.O. 50-75 mg
antidepresivi spremenjen občutek na koži zvečer P.O. zvečer
po okvari živca. Analgetski
učinek nastopi pri nižjih
odmerkih in prej kot
antidepresivni- (v 4-6
dneh). Stranski učinki: suha
usta, zaspanost, vrtoglavica.
187
tricikhčni amitriptilin Postherpetična nevralgtja, lU-L::, mg P.U. Su-75 mg
antidepresivi spremenjen občutek na koži zvečer P.O. zvečer
po okvari živca. Analgetski
učinek nastopi pri nižjih
odmerkih iu prej kot
antidepresivni- (v 4-6
dneh). Stranski učinki: suha
usta, zaspanost, vrtoglavica.
kortikosteroidi deksametazon Bolečma zaradi kostmh L-4 mg P.U. ali več 0,5-2 mg
metastaz, glavobol zaradi odvisno od P.O.
povečanega intrakranialnega indikacije
pritiska, pritisk tumorja na
hrbtenjačo, periferne živce,
pleksuse, nateg jetrne
kapsule zaradi metastaz.
Izboljšajo splošno poču1:je,
apetit, dispnejo, potenje
metilprednizolon Enake indikacije 64 mgP.O. v
Pazi pri sočasni uporabi 1 odmerku zjutraj 8-16 mgP.O.
NSAR - možnost krvavitve v 1 odmerku
iz prebavil, nujno zaščititi zjutraj
želodčno sluznico!
Poti vnosa zdravil za zdravljenje bolečine
Za zdravljenje kronične bolečine je najbolj primerna pot vnosa analgetikov
skozi usta, ker zagotavlja stalno raven zdravila v krvi, in ker je tak način za
bolnika najbolj preprost. Podkožno dajanje je primerno za bolnika, ki zdra
vil ne more zaužiti. Pri akutnem močnem poslabšanju bolečine dosežemo
hiter učinek z dajanjem zdravil v veno.
Tabela poti vnosa opioidnih ana(>1,etikov in primetjalni odmerki:
Pot vnosa Zdravilo komentar
Skozi usta (PO) metamizol natrij, paracetamol, Najboljša pot vnosa,
vsi NSAR, kodein, tramadol, kadar je le mogoče
morfin, metadon
Subkutano (SK) tramadol, morfin, metadon SC/PO učinkovitost
morfina je 3 : 1, tramadola in
metadona 1 : 1.
Nepretrgana SK infuzija
zagotavlja stalno raven
analgetika. Najboljši način,
kadar PO ni mogoče!
188
Rektalno (PR) morfin, tbl., supp., morfin z PR/PO učinkovitost morfina
nadzorovanim sproščanjem je 1: 1. Te poti ne smemo
tramadol supp., NSAR supp. uporabljati pri poškodbah
sluznice rektuma, diareji,
trdi stolici.
Transdermalno obliži fentanila Počasen začetek delovanja,
obliži delujejo 72 ur.
Intramuskularno (IM) morfin, tramadol, metadon, IM/PO učinkovitost morfina
NSAR je 3 : 1. Ta pot dajanja nima
nobenih farmakokinetičnih
prednosti pred drugimi
potmi vnosa. Ni
priporočljivo.
Intravenozno (IV) morfin, tramadol, metadon IV/PO učinkovitost morfina
je 3: 1, (prvi odmerek 6: 1).
V akutnih primerih damo
prvi odmerek IV., tako da ga
razredčimo in titriramo. Pri
nepretrganem IV dajanju
morfina se hitreje razvije
toleranca.
Pod jezik ali na sluznico morfin Sublingvalno lahko
ustne votline izjemoma damo ampulo
morfina, če je bolnik začasno
nesposoben pogoltniti
zdravilo v obliki tablete.
Epiduralno morfin, fentanil, 1/30 P.O. fentanil odmerka
Intratekalno metadon morfina damo epiduralno,
1/300 P.O. odmerka
intratekalno. Potrebni so
izurjeni strokovnjaki,
zdravljenje uvajamo v
bolnišnici.
Titracija opioidnih analgetikov
Cilj zdravljenja bolečine z zdravili je, da dosežemo dober analgetični
učinek s čim manj stranskimi učinki. Zato moramo odmerek opioidov
titrirati glede na jakost bolečine. Ko bolezen napreduje, je bolečina
močnejša, zato moramo odmerke večati. Kadar uporabljamo močne
opioide za zdravljenje karcinomske bolečine ni največjega odmerka.
Primeren odmerek morfina je tisti, ki najbolj olajša bolečino ob naj-
189
manj stranskih učinkih. Medicinska sestra po navodilu zdravnika naj
bolj uspešno titrira odmerek morfina, saj glede na preostale člane stro
kovne skupine za zdravljenje bolečine preživi ob bolniku največ časa.
Spremlja jakost bolečine in stranske učinke, po jasnih navodilih zdrav
nika spreminja velikost odmerka in intervale dajanja zdravil bolniku.
Potreben odmerek morfina titriramo z morfinom, ki ima takojšnje
sproščanje. Ko ugotovimo najprimernejši odmerek morfina, preidemo
na zdravljenje z morfinom z nadzorovanim sproščanjem.
Odvisnost, toleranca
· bolnikih, ki jemljejo opioide zaradi karcinomske bolečine, se izredno
redko razvije psihična odvisnost. Fizična odvisnost in toleranca sta fiziološki
posledici daljšega jemanja opioidov. Zaradi nastanka fizične odvisnosti bol
niku ne smemo naenkrat odtegniti morfinov, ker bo dobil znake absti
nenčne krize. Če moramo ukiniti uporabo morfina, odmerke zmanjšujemo
postopoma. Toleranca na opioide pomeni, da imajo dani odmerki slabši,
predvsem krajši analgetični učinek. Največkrat moramo zvečati odmerek
zaradi napredovanja bolezni in ne zaradi nastanka tolerance.
Strah pred razvojem odvisnosti in tolerance ne sme biti razlog, da bolniku
z močno bolečino zaradi raka ne bi dali opioidov.
Stranski učinki zdravljenja z o
p
ioidi
Pri jemanju opioidov so stranski učinki pogosti, vendar to ne sme biti raz
log, da bolnik zdravil ne bi jemal. Bolniku ni treba izbirati med bolečino in
stranskimi učinki zdravil. Poskušamo jih preprečiti, tako da odmerek opio
idov previdno titriramo glede na bolečino. Depresija dihanja se pojavi
izredno redko. Bolj pogosti sta slabost in zaspanost, nanju se čez nekaj dni
razvije toleranca. Najbolj trdovraten stranski učinek je zaprtje.
Tabela stranskih učinkov in ukrepi:
Stranski učinek Preprečevanje, zdravljenje Dodatna razlaga
Sedacija Ukini preostale sedative (npr. Razloži bolniku, da je sedacija
benzodiazepine) pogosta v prvih 3 do S dneh,
pozneje se ta stranski učinek
zmanjša. Včasih ostane, ko je
bolnik neaktiven.
190
Depresija dihanja Ce je huda (frekvenca vdihov manj Klinično največkrat ni
kot 8do10/min) in ima bolnik navzoča. Hitro se razvije
zoženo zavest, daj nalokson - 1 toleranca za ta stranski
ampulo učinek. Pri bolniku s KOPB
(0,4 mg) razredčimo do 10 ml s odmerek morfina zmanjšamo.
fiziološko raztopino in injiciramo
i. v. počasi do učinka (tJ. redni
vdihi, frekvenca dihanja več kot 10).
Nalokson je antagonist morfina,
vendar ima krajše delovanje.
Slabost in bruhanje Antiemetike damo,kadar pride do Pojavi se pogosto pri
bruhanja , ne pa profilaktično. bolnikih, ki začenjajo jemati
opioide. Toleranca se razvije
v 5 do 10 dneh.
Zaprtje Preprečevati začnemo takoj, to Razvije se skoraj zmeraj pri
pomeni preventivno uporabo bolniku, ki jemlje opioide in
odvajal. Odmerek odvajal je večji pri lahko postane bolj nadležen
večjem odmerku opioidov. problem kot bolečina.
Opioidi zmanjšajo izločanje
sokov v prebavni cevi in
upočasnijo peristaltiko.
Potenje kortikosteroidi ali NSAR Bolj pogosto pri bolnikih s
primarno ali metastatsko
prizadetostjo jeter
Zmedenost in Opozori starejše bolnike v prvih Ortostatska hipotenzija je pri
vrtoglavica dneh jemanja opioidov, ta učinek bo starejših bolnikih pogosto
minil. vzrok za vrtoglavico.
Akutna retenca urina Kateterizacija sečnega mehurja,
spazmolitika pp.
Srbenje P.O. antihistaminiki, dodamo lahko Morfin povzroča sproščanje
benzodiazepine. histamina.
Nefarmakološko lajšanje bolečine
Številni nefarmakološki postopki pomagajo bolniku pri lajšanju bolečine.
Relaksacijske tehnike zmanjšajo mišično napetost, strah in občutke jeze.
Fizikalne metode, kot so gretje, hlajenje, električna stimulacija, masaža,
mobilizacija ... so lahko dopolnilo pri zdravljenju bolečine.
Bolnik, ki je seznaruen s svojo boleznijo in vzrokom za bolečine, lažje sodeluje
pri zdravljenju bolečine. Pogovorimo se z njim o zdravilih, ki jih bo užival zaradi
bolečine, seznanimo ga z njihovimi stranskimi učinki in mu pomagajmo prema
gati zmote, ki bi ga lahko odvrnile od jemanja zdravil po navodilih.
191
Depresija dihanja Ce je huda (frekvenca vdihov manj Klinično največkrat ni
kot 8do10/min) in ima bolnik navzoča. Hitro se razvije
zoženo zavest, daj nalokson - 1 toleranca za ta stranski
ampulo učinek. Pri bolniku s KOPB
(0,4 mg) razredčimo do 10 ml s odmerek morfina zmanjšamo.
fiziološko raztopino in injiciramo
i. v. počasi do učinka (t.j. redni
vdihi, frekvenca dihanja več kot 10).
Nalokson je antagonist morfina,
vendar ima krajše delovanje.
Slabost in bruhanje Antiemetike damo,kadar pride do Pojavi se pogosto pri
bruhanja , ne pa profilaktično. bolnikih, ki začenjajo jemati
opioide. Toleranca se razvije
v 5 do 10 dneh.
Zaprtje Preprečevati začnemo takoj, to Razvije se skoraj zmeraj pri
pomeni preventivno uporabo bolniku, ki jemlje opioide in
odvajal. Odmerek odvajal je večji pri lahko postane bolj nadležen
večjem odmerku opioidov. problem kot bolečina.
Opioidi zmanjšajo izločanje
sokov v prebavni cevi in
upočasnijo peristaltiko.
Potenje kortikosteroidi ali NSAR Bolj pogosto pri bolnikih s
primarno ali metastatsko
prizadetostjo jeter
Zmedenost in Opozori starejše bolnike v prvih Ortostatska hipotenzija je pri
vrtoglavica dneh jemanja opioidov, ta učinek bo starejših bolnikih pogosto
minil. vzrok za vrtoglavico.
Akutna retenca urina Kateterizacija sečnega mehurja,
spazmolitika pp.
Srbenje P.O. antihistaminiki, dodamo lahko Morfin povzroča sproščanje
benzodiazepine. histamina.
Nefarmakološko lajšanje bolečine
Številni nefarmakološki postopki pomagajo bolniku pri lajšanju bolečine.
Relaksacijske tehnike zmanjšajo mišično napetost, strah in občutke jeze.
Fizikalne metode, kot so gretje, hlajenje, električ na stimulacija, rnasaža,
mobilizacija ... so lahko dopolnilo pri zdravljenju bolečine.
Bolnik, ki je seznaruen s svojo boleznijo in vzrokom za bolečine, lažje sodeluje
pri zdravljenju bolečine. Pogovorimo se z njim o zdravilih, ki jih bo užival zaradi
bolečine, seznanimo ga z r�ihovimi stranskimi učinki in mu pomagajmo prema
gati zmote, ki bi ga lahko odvrnile od jemanja zdravil po navodilih.
191
Tabela moiftnskih zmot:
Zmota Dejstvo
Morfin povzroča odvisnost - Psihološka odvisnost:
pri bolniku z močno bolečino zaradi
raka se pojavi redko
- Fizična odvisnost ( odtegnitveni
sindrom):
je klinično nepomembna. Kadar terapija
z morfinom ni več potrebna, odmerek
zmanjšujemo postopoma, v nekaj dneh
ga ukinemo.
Toleranca na analgetično delovanje Veliko bolnikov jemlje dalj časa enak
se pojavi hitro, in če damo morfin odmerek morfina. Potreba po večjem
prezgodaj, ne bo več učinkoval, ko odmerku nastopi običajno, ko bolezen
ga bo bolnik najbolj potreboval. napreduje. Morfin nima učinka "zgornje
meje". Če je potrebno, odmerek zvečamo.
Povzroča nevarno depresijo dihanja. Klinično nepomembno, kadar odmerek
titriramo glede na jakost bolečine (tudi pri
bolniku s KOPE). Hitro se razvije
toleranca na učinek morfina na dihanje.
Morfin povzroča hudo sedacijo. Ne drži, kadar ga titriramo glede na jakost
bolečine, razen prve dni uvajanja morfina.
Morfin pospešuje smrt. Analgetični odmerki ne podaljšajo niti ne
skrajšajo življenja bolniku. Izboljšajo pa
kakovost življenja, kolikor ga je bolniku
še ostalo. Morfin ne ubija bolnika,
bolečina ga.
Tehnično zahtevnejši načini zdravljenja bolečine
Kadar zdravljenje z zdravili skozi usta ni zadostno, zdravimo nekatere vrste
bolečine, predvsem nevropatsko, z blokadami živcev in živčnih pletežev.
Boleče kostne metastaze paliativno obsevamo, protibolečinsko deluje tudi
radioaktivni stroncij.
Zadnje desetletje je s tehničnimi izboljšavami omogočilo drugačne načine
zdravljenja bolečine - subkutano, intravenozno in intraspinalno dajanje
zdravil s črpalkami. Bolnik si s pritiskom na gumb črpalke lahko sam inji
cira odmerek zdravila, ki smo ga programirali v črpalki. Tako zdravljenje
192
včasih zahteva invazivni poseg pri bolniku. Napačna izbira načina zdravlje
nja lahko pri bolniku zaradi invazivnosti metode povzroči nepotrebne
zaplete. Zdravljenje s črpalkami je drago in velikemu številu bolnikov
nedosegljivo.
Peroralno dajanje zdravil je učinkovito in primerno za večino bolnikov. Le
kadar bolniki ne morejo zaužiti zdravil skozi usta ali imajo hude stranske
učinke, poiščemo drugo pot vnosa zdravil za zdravljenje bolečine.
ZAKLJUČEK
Zdravljenje bolečine ni samo odgovornost zdravnika, temveč vseh članov
strokovne skupine, ki sodelujejo pri zdravljenju bolnika. Učinkovito dogo
varjanje oziroma sodelovanje med njimi bo pripomoglo k bolj uspešnemu
zdravljenju bolečine zaradi raka. Pri tem je vloga medicinske sestre zelo
pomembna.
Priporočena literatura:
1. Wiycik D, Utley S The Nursel/:s role. In: Parris WCT{ ed. Cancer pain management. Boston:
Butterworth-Heinemann, 1997: 429-41.
2. Lahajnar-Čavlovič S, Švab I. Pr iporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom.
Ljubljana: Katedra za družinsko medicino, 2000.
193
ZDRAVSTVENEGA NEGA ONKOLOŠKEGA
BOLNIKA, KI IMA BOLEČINO
Mira L
og onder
UVOD
Bolečina je za vsakogar vedno nekaj neprijetnega in motečega. Za bol
nika z maligno boleznijo velja to še toliko bolj. Bolniki in tudi njihovi
svojci pogosto enač�jo bolečino z diagnozo rak in se bojijo napredova
nja bolezni.
Nepravilen pristop osebja do bolnika, nerazumevanje njegovih problemov
in neustrezno lajšanje bolečin izzovejo tako pri bolnikih kot tudi pri njiho
vih svojcih jezo in nezadovoljstvo. Posledica tega je nezaupanje do zdrav
stvenih delavcev, s tem pa je ogrožena uspešnost zdravljenja.
Danes še vedno veliko ljudi po nepotrebnem trpi bolečino, čeprav si stro
kovnjaki z različnih področij prizadevajo rešiti ta problem.
Vzrok je predvsem v:
.. nepoznavanju kompleksnosti bolečine,
"
nepoznavanju novih metod in načinov zdravljenja,
"
nerazumevanju bolnikov,
"
strahu bolnikov, svojcev in tudi zdravstvenih delavcev pred odvisnostjo
od zdravil
"
pomanjkanje ustreznih zdravil in materialov pa v zdajšnjih razmerah ne
bi smelo več povzročati težav.
Na bolečino naletimo pri onkoloških bolnikih na vseh stopnjah bolezni.
Manjša ko je možnost specifičnega zdravljenja bolezni, večja je možnost, da
se bo pojavila bolečina. Bolečina je najpogosteje kronična in traja dlje časa.
Bolniki so največkrat prestrašeni, psihično in fizično izčrpani, brezbrižni,
depresivni, brez volje do življenja. Nekateri bolniki postanejo nasilni, druge
muči občutek osamljenosti in odvečnosti.
Mira L
og onde1; VMS, Onkološki inštitut Ljubljana
194
VLOGA MEDICINSKE SESTRE
Pornembno vlogo pri preprečevanju in lajšanju bolečine ima tudi medi
cinska sestra (MS). Pri svojem delu z bolnikom prihaja večkrat kot kdor
koli drug v stik z bolečino, zato prva spozna in oceni bolnikovo stanje.
MS mora pri svojem delu bolniku dati čutiti, da mu verjame, ga razume
in mu želi pomagati. S svojim odnosom do bolnika mora doseči nje
govo zaupanje in mu vrniti upanje.
Cilj njenega delovanja je doseči, da bolnik ne bo trpel zaradi hudih
bolečin.
Da bo MS lahko bolniku kar najbolje pomagala, mora biti poučena o
naslednjih stvareh:
•
kaj je bolečina,
•
kakšen je bolnikov odziv nanjo,
•
kakšna je njena vloga,
•
poznati mora vrste in načine zdravljenja.
MS deluje:
..
samostojno ( ocenjevanje bolečine in reakcije bolnika ter njegove
družine nanjo, ocenjevanje bolnikovega stanja ter dajanje ustrezne
pomoči pri izvajanju aktivnosti, ki jih bolnik sam ne zna, ne sme ali
ne more izvesti ) ,
"
sodeluje pri uresničevanju medicinsko - tehničnega načrta, ki ga vodi
zdravnik,
•
kot enakovreden član širšega zdravstvenega tirna sodeluje pri
načrtovanju, izvajanju in vrednotenju celotne zdravstvene oskrbe
bolnika.
MS opr avlja svoje delo po Procesu zdravstvene nege; bolnika
obravnava kot enkratno in celotno osebnost. Poleg teoretičnega zna
nja mora imeti še sposobnost zaznavanja in razmišljanja, čut odgovor
nosti ter sposobnost komuniciranja.
195
BOLEČINA
Bolečina je kompleksen pojav in jo zato, ker ni vidna in oprijemljiva, težko
opredelimo.
Glede na trajanje ločimo :
• akutno in
• kronično bolečino,
glede na vzrok pa :
• somatsko,
• visceralno in
..
deaferentno ali nevropatsko .
Bolečina je posledica:
• razraščanja rakastega tkiva v okolico ali v oddaljeno zdravo tkivo ali pa je
" posledica zdravljenja.
Za pravilno razumevanje bolečine moramo poznati tudi dejavnike, ki vpli
vajo na bolečino. To so dražljaji, zaznavanje in reakcija na bolečino.
Pri ocenjevanju stanja bolečine moramo upoštevati:
• bolnikovo individualno izražanje bolečine,
„ toleranco in tudi
..
subjektiven odnos MS do bolečine .
Znaki popuščanja bolečine so:
• bolnik izrazi olajšanje
..
•
sprostitev izraza obraza in položaja telesa
povečanje bolnikovega sodelovanja pri raznih aktivnostih, kar je seveda
odvisno tudi od stanja bolezni,
.,
povečano zaupanje v zdravljenje,
" stabilni vitalni znaki.
196
1. Ugotavljanje potreb in ocenjevanje bolnikovega doživljanja
bolečine ter postavitev negovalne diagnoze
Vse zbrane podatke mora MS jasno in razumljivo dokumentirati.
Ti podatki obsegajo
• besedni opis bolečine,
• številčno oznako intenzivnosti bolečine,
• neverbalne znake,
• dejavniki, ki bolečino povečajo ali blažijo,
• aktivnost bolnika,
• terapevtske posege in
• poučenost bolnikov in svojcev.
Naloge medicinske sestre so:
..
ugotoviti kako se bolnik odziva na bolečino
( občutenje in odzivnost sta subjektivna in odvisna od že pridobljenih
izkušenj, psihofizičnih in emocionalnih lastnosti, ekonomskih m
družinskih razmer ter kulturnega in družbenega okolja).
..
ugotoviti odziv svojcev,
..
..
ugotoviti poučenost bolnikov in svojcev o bolezni in zdravljenju,
ugotoviti pripravljenost svojcev in prijateljev za pomoč pri oskrbi bolnika,
'"
prepoznati verbalne in neverbalne znake bolečine,
'"
oceniti bolnikovo zaznavo bolečine glede na mesto bolečine, intenziv-
nost, čas trajanja in kakovost.
Za objektivizacijo podatkov uporabljamo različne vrednostne lestvice za
ocenjevanje bolečine, kot so:
'"
vizualna analogna vrednostna lestvica( VAS)
'"
besedna (VRS )
..
številčna ( NRS )
Podatke zberemo na osnovi sestrske anamneze, ocene psihofizičnega stanja
in vprašalnika o oceni bolečin.
197
Splošno negovalno diagnozo (ND), ki jo ugotovimo poimenujemo kot
spremembo udobja bolnika zaradi bolečine. Postavljena je na osnovi
ugotovlje nih potreb in je soodvisna od medicinske diagnoze.
ND se spreminja odvisno od vzroka bolečine, načrta lajšanja le te in glede
na bolnikovo kondic�jo. Najpogostejše ND so:
Akutna bolečina zaradi:
"
"
"
..
diagnostičnih postopkov,
kirurških posegov,
somatotoksičnega delovanja kemoterapevtikov,
sprememb kože po radioterapiji .
l{ronična bolečina:
" s01natskega,
„ visceralnega ali
..
nevropatskega izvora .
Zaprtje kot posledica:
" jemanja opioidov,
" jemanja tricikličnih antidepresivov.
"
..
slabost zaradi kronične bolečine,
motnje spanja zaradi kronične bolečine
2. Izdelava načrta zdravstvene ne
g
e
Načrt zdravstvene nege obsega aktivnosti, ki jih MS izvajajo pri posamez
nem bolniku, da bi odpravile obstoječe in tudi potencialne probleme.
Kompleksnost bolečine pri onkološkem bolniku zahteva izdelavo siste
rnatičnega načrta zdravstvene nege, ki upošteva bolnikove sposobnosti in
zmožnosti.
198
3. Aktivnosti medicinske sestre po načrtu zdravstvene nege
..
razumevanje občutkov tesnobe in strahu (pogovor, učenje),
•
MS izvaja nefarmakološke metode zdravljenja, ki zmanjšujejo bolečino,
ali pa pri teh dejavnostih pomaga (pogovori, spremembe položaja, zapo
slitvena terapija, sprostitvene tehnike, kožne stimulacije - TENS,
masaže, tople ali hladne obloge),
..
dajanje predpisanih zdravil,
"
ugotavljanje analgetičnega učinka dane terapije, stranskih učinkov in
bolnikovega odziva,
..
..
..
"
merjenje bolečine,
ukrepanje, če se pojavijo zapleti,
sodelovanje pri izvajanju medicinsko-tehničnih posegov,
povezovanje in usklajevanje postopkov,
"
poučevanje bolnikov, svojcev in zdravstvenih delavcev o novih tehnikah
in pripomočkih za lajšanje bolečin.
4. Ocena us
p
ešnosti dela
Narava bolezni onemogoča objektivno ocenjevanje. Ocena pravilnega
načrtovanja in uspešnosti našega dela se pokaže v bolnikovem počutju.
Kazalci uspešnosti so:
•
z lajšanjem bolečin smo ohranili bolnikovo zavest in dostojanstvo,
"
bolečina je nadzorovana do meje znosnosti,
"
bolnik ima urejeno prebavo
"
pri bolniku niso navzoči stranski pojavi, ki so posledica protibolečinske
terapije,
•
pri bolniku so opravljene rutinske nefarmakološke metode.
METODE ZDRAVLJENJA BOLEČINE
MS izvaja protibolečinsko terapijo, ki jo predpiše zdravnik, ali pa pri tem
sodeluje. Zaradi pravilnega izvajanja moramo biti seznanjeni z metodami
zdravljenja in načini njihovega izvajanja.
199
Možnosti zdravljenja bolečine so:
1. sistemsko medikamentozno zdravljenje
2. regionalne blokade
3. spinalna analgezija po epiduralnem ali subarahnoidalnem katetru
4. druge metode (nevrostimulacije, akupunkture)
Najpogostejše je sistemsko medikamentozno zdravljenje
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA, KI GA ZDRAVIMO
MEDIKAMENTOZNO
Bolniku moramo:
"
omogočiti zadostno lajšanje oz. preprečevanje bolečin,
"
preprečiti nepravilnosti in neprijetnosti v zvezi z dajanjem zdravil,
"
..
zagotoviti izvaja1'tje predpisanega zdravljenja v primeru trenutnega
poslabšanja
zagotoviti izvajanje predpisanega medikamentoznega zdravljenja tako v
bolnišnici kot doma,
Bolnik lahko prejme zdravilo na več načinov:
"
per oralno,
"
sublingvalno,
"
"
..
..
rektalno,
subkutano v bolusu ali kontinuirano v obliki infuzij prek črpalk,
intramuskularno ali
intravenozno v obliki injekcije ali kontinuirane protibolečinske infuzije
Zdravilo mora biti dano v rednih presledkih, pravočasno v pravilnih odmerkih
glede na potrebe posameznega bolnika in glede na biotransformacijo zdravila.
Bolnika moramo skrbno opazovati, zato da bi ugotovili:
"
"
200
učinkovitost danih zdravil,
stranske pojave (pomanjkanje teka, slabost, bruhanje, vrtoglavica, zaspa
nost, zaprtje idr.)
pojave, ki niso posledica dane terapije.
Vso dano terapijo in naša opažanja moramo strokovno evidentirati.
Bolniki in svojci morajo biti seznanjeni z vrstami zdravil, s stranskimi
pojavi, z načini naročanja in jemanja zdravil, poučeni pa morajo biti tudi o
tem, kako pravilno ukrepati ob trenutnih poslabšanjih bolezni.
SPINALNA ANALGEZIJA PO EPIDURALNEM
ALI SUBARAHNOIDALNEM KATETRU (EDKALI SAK)
Metodo dovajanja zdravila prek omenjenih katetrov uporabimo v primeru,
ko druge metode več ne zadoščajo ali niso izvedljive.
S to metodo dosežemo:
•
dober analgetični učinek z minimalnimi količinami analgetika v rednih
intervalih,
•
bolniku omogočimo, da prejema ustrezno· terapijo doma,
•
bolniku je zagotovljeno večje udobje in povečana je njegova aktivnost,
"
večje zaupanje bolnika in pozitiven odnos do zdravljenja, razmišljanje
•
dolgotrajno analgezijo.
Aktivnosti medicinske sestre pri doseganju tega cilja so:
•
pravilna oskrba katetra glede na vrsto in način vstavitve,
•
pravilna priprava zdravilne mešanice,
•
pravilna aplikacija glede na vrsto in način vstavitve,
•
prepoznavanje zapletov,
•
hitro in pravilno ukrepanje ob zapletih.
Oskrba katetrov
Z dobro oskrbo dosežemo:
•
da kateter ne bo izpadel,
•
da bo kateter čim dlje uporaben,
•
da pri bolniku ne bo prišlo do okužbe .
Oskrba je odvisna od načina vstavitve in vrste katetra - pomembno je, ali
ima bolnik vstavljen epiduralni ali subarahnoidalni kateter.
201
Oskrba delno tuneliranega katetra
EDK je uveden v epiduralni prostor. Po vstavitvi se del katetra s pomočj o
posebne igle spelje podkožno. Na mestu izhoda iz kože je kateter s šivom
pritrjen na kožo.
Navodila za oskrbo:
odstranitev šivov na mestu vstavitve katetra 7-10 dan po vstavitvi,
•
šiv, ki pritrjen na kateter ostane,
•
prevez izhodnega mesta katetra iz kože prvi dan po vstavitvi, nato 1x
tedensko, po potrebi večkrat (vnetje, težave pri aplikaciji),
"
menjava bakterijskega filtra na 3-4 tedne oz. po potrebi (v primeru one
steriljenja, poškodbe filtra, težav pri vbrizgavanju ... ),
"
prebrizgavanje katetra s sterilno fiziološko raztopino (1-2 ml), če pride
do težav pri aplikaciji, v primeru manj pogostih aplikacij ali po prekinit
vah aplikacij za 3-4 dni ali ob nevarnosti infekta (bolečina ob aplikaciji)
Oskrba katetra, vezanega na ACCESS PORT (AP)
Ta način uporabljamo vse manj zaradi zahtevnosti posega, visokih stroškov
in predvsem zaradi uporabe boljših materialov za oskrbo pri delno tuneli
ranih katetrih.
V tem primeru je kateter v celoti speljan podkožno in vezan na AP v podkožnem
žepu na zgornji ali spodnji strani prsnega ko�a. Oskrba je preprosta, drugi do
tretji dan po vstavitvi odstranimo sukcijo RW Sive na mestu vstavitve kapsule in
na mestu spoja katetra s kapsulo odstranimo po 7-10 dneh.
Oskrba SAK
SAK je vstavljen neposredno v likvor v subarahnoidalnem prostoru. Kateter
je delno tuneliran, vendar na izhodu katetra iz podkožja ni šivan, ker je
izredno tanek. Šivan je le v primeru, ko ima bolnik vstavljen debelejši kate
ter. Incidirano mesto je šivano in šive odstranimo 7-10 dan. Kateter je
dobro pritrjen s kakovostno prozorno folijo, ki prepreči vnos infekta obe
nem pa omogoča pregled mesta izhoda katetra iz kože. Preveze izvajamo 1x
na teden, če situacija ne zahteva drugače. Preveze izvajamo v ambulanti
zaradi nevarnosti izpada in poškodovanja katetra hkrati menjamo in nasta-
202
vimo nove večdnevne infuzije za kontinuirano dovajanje zdravil.
Bakterijski filter menjamo ob vsaki nastavitvi nove zdravilne mešanice.
Dovajanje zdravil po katetru
Način dovajanja se razlikuje glede na način vstavitve katetra. Vedno pa
moramo paziti na sterilnost. Zdravilo lahko vbrizgavamo v bolusu ali pa
kontinuirano prek različnih črpalk.
Dovajanie zdravil v delno tuneliran EDK
Pripravljeno tekočino počasi vbrizgamo prek bakterijskega filtra, ki je s
posebnim stičiščem (konektom) povezan s katetrom. Po aplikaciji filter
zamašimo s sterilnim zamaškom in kateter oskrbimo.
Dovajanje zdravil v AP
Pripravljeno tekočino vbrizgamo preko kože v valvulo. Uporabljamo
posebno iglo, ki jo zabodemo navpično preko kože in membrane do dna
kapsule. Mesto vboda spreminjamo. Vbrizgavamo počasi.
AP občasno prebrizgamo z 2-3 ml sterilne fiziološke raztopine.
Dovajanje zdravil v SAK
Pri pripravi zdravila in aplikaciji še posebno pazimo na sterilnost. Bolusne
aplikacije izvajamo le takoj po vstavitvi, da ugotovimo učinkovito dozo,
nato preidemo na kontinuirano apliciranje zdravil preko 5 ali 7 dnevne ela
stomerske črpalke s pretokom 0,5 ml na uro.Vsako polnjenje elastomera
poteka prek bakterijskega filtra. Ob vsaki menjavi elastomera zamenjamo
tudi filter na stičišču katetra. Iz katetra pred bolusno aplikacijo ali pred
nastavitvijo nove črpalke obvezno aspiriramo likvor z 1 ml brizgalko, da se
prepričamo o pravilni legi katetra.
Priprava zdravila
Prve dni, dokler ne ugotovimo, kakšna zdravilna mešanica je za bolnika naj
bolj učinkovita, pripravljamo zdravilo sproti. Pri tem pazimo na sterilnost
postopka in pravilno doziranje posameznih sredstev. Ko določimo najbolj
203
optimalno mešanico, v lekarni pripravijo tekočino v večjih količinah. Paziti
n1oramo, da tekočina ni starejša od 3 tednov.
Zdravila pripravljajo v lekarni Onkološkega inštituta ali v področnih
bolnišnicah. Tekočina naj bo shranjena v hladilniku. MS vsak dan priprav
lja tekočino v brizgalke. Brizgalka za naslednjo aplikacijo lahko ostane na
sobni temperaturi (vsaj 1 uro pred aplikacijo). Zdravilo si vbrizgajo bolniki
sami ali pa njihovi svojci. Bolniki in svojci so o tem poučeni pred odhodom
iz bolnišnice. Če si zdravilo vbrizgavajo sami, je sprva potreben nadzor MS.
Če aplikacij niso sposobni izvajati sami, opravijo to zdravstveni delavci.
Kadar je pri bolniku potrebno kontinuirano dovajanje zdravil prek črpalk, rezer
voarje za zdravilne mešanice polnimo na 01 oz. tam, kjer je bil kateter vstavljen.
Če imajo bolniki za kontinuirano dovajanje zdravil črpalko z brizgalkami,
tekočino pripravijo na OI, v brizgalke jo pripravijo MS, menjavo brizgalke ob
predpisanem času pa izvedejo svojci ali pa bolnik sam. Postopka se naučijo pod
nadzororn medicinske sestre še pred odpustom iz bolnišnice.
Zapleti pri EDK
Prepoznavanje zapletov m pravilno ukrepanje,če se le-tipojavijo, Je
pomembna naloga MS.
Za to je potrebno:
"
poznavanje zapletov,
"
opazovanje bolnika 20 do 30 min po aplikaciji,
'"
pogovor z bolnikom o trajanju delovanja zdravila, neprijetnostih po
vbrizganju zdravila (srbenje, slabost, mravljinčavost ... ),
"
vsakodnevna kontrola katetra oz. ob aplikaciji (zamakanje, težave pri
vbrizgavanju).
Stranski učinki zaradi danega zdravila so:
.. zaprtje,
..
..
..
204
zaspanost, zmedenost,
glavobol, srbečica, bruhanje,
zastoj urina prve dni po vstavitvi EDK,
..
"
..
okužbe,
iatrogeni Chusingov sindrom,
depresija dihanja,
..
ohromelost nog 15-20 min po vbrizganju zdravila v EDK zaradi duralne
fistule
Tehnične težave pri aplikacijah:
Zlil'LETI
aplikacija ni izvedljiva
bolečine ob aplikaciji
zamakanje tekočine ob
izhodnem mestu katetra
iz kože
stalno zamakanje likvorja
ob katetru
Ohromelost nog 15-20
min po aplikaciji zdravila
MOGOCIVZROKI
zamašen kateter
stisnjen kateter
pritisk katetra ali moč
curka zdravila
infekt
izpad katetra iz
epiduralnega prostora
ev. poškodba katetra
med vstavitvijo
duralna fistula
1 UKREPI
odlepi kateter
spremeni položaj bolnika
prebrizgaj kateter z 1-2 ml sterilne
fiziološke raztopine
kateter sterilno izvleci za 1-2 mm
apliciraj počasi
spremeni položaj bolnika
kateter sterilno izvleci za 1-2 mm
-
prenehaj z aplikacijami za 3-4 dni, če ni
naročena odstranitev katetra
antibiotična
zdravnika
zaščita po naročilu
bolnik dobi rešilni odmerek
predpisanega analgetika per os ali v drugi
obliki
po ev. premoru kateter prebrizgati s
sterilno fiziološko raztopino - če ni
bolečin, znova nadaljujemo z
aplikacijami zdravila
če moramo kateter odstraniti, konico
katetra sterilno odrežemo in pošljemo
na mikrobiološko preiskavo
terapija ni učinkovita
prenehaj z aplikacijami
bolnik naj dobi rešilni odmerek
analgetika v drugi obliki
izvedi test dextrostix
kateter odstrani
rešilni odmerek analgetika
bolniku takoj dvigniti vzglavje (sedi v
postelji)
opazuj vitalne funkcije, prenehaj
nadaljnje apliciranje
- obvesti zdravnika in se posvetuj o
spremembi načina zdravljenja
205
ZAKLJUČEK
Zdravstvena nega bolnika z bolečinami je izredno pomembna. Medicinske
sestre kot članice zdravstvenega tirna lahko ogromno naredimo za bolnika.
S svojim delom in pristopom pomagamo bolnikom, pri katerih gre
večinoma za napredovalo bolezen, premagovati strah in tesnobo pred
neizbežnim. Bolniku moramo dati čutiti in vedeti, da mu bomo do konca
stali ob strani z vsem svojim znanjem in hotenjem.
V današnjem času poznamo več načinov zdravljenja, novih tehničnih pri
prav in pripomočkov, ki lahko bolnikom močno olajšajo trpljenje, vendar pa
vse to ne bo uspešno, če ne bomo ravnali predvsem kot ljudje, ki bomo s
svojim odnosom do bolnika, pri bolniku in njegovih domačih vzbudili upa-
. . .
nJe m zaupanje.
Literatura:
1. Hauck S. Pain: problemfor the person with cance1'. Cancer Nurs 1986; 9:66-76.
2. Logonder M. Vloga MS pri zdravljenju bolečine pri onkoloških bolnikih. In: Zdravljenje
bolečine. Zbornik predavanj. 32. strokovni seminai; Bled. Ljubana: Zbornica zdravstvene n
eg e
Slovenije, 1995.
3. Abrahm ]L. Promoting symptorn control in palliative care. Semin Oncol Nurs 1998; 14: 95-109.
4. Paice]A. Pain control: new delivery systems in pain managcment. Nurs Ciin N Amer 1987; 22:
715- 26.
5. Dunlop R. Canccr: pal/iative care. London: Sprin 0r.;e1; 1998: 13-32.
6. Soafer B. Pain: a handlJOokfor nurses. London: Chapman Hall, 1992.
7. Logonder M. Zdravstvena n
eg a onkološk
eg a bolnika, ki ima bolečine. In: Velepič M, Bostič
Pavlovič ], eds. Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije za višje medicinske sestre.
Ljubljana: Onkološki inštitut, 1997: 208-17.
8. Miaskowski C. Pain managenzent: somatic, visceral, and neuropathic. In: Chernecky CC, Berger
BJ, eds. Advances and critical carc oncology nursi
ng : managing primary complications.
Philadelphia: Saunders, 1998: 476-89.
9. Librach SL. The pain manual: principles mul issues in cancer pain management. 2nd ed.
Montreal: Pegasus Healthcare, 1998.
206
PRINCIPI PALIATIVNE OSKRBE IN
ZDRAVSTVENE NEGE
Tatjana Ža
rg i
Delo z ljudmi, ki jim današnja medicina po končanem kurativnem zdrav
ljenju nima več česa ponuditi, nam je dokazalo, kako pomembna je palia
tivna - blažilna in celostna oskrb a neozdravljivo bolnih in njihovih bližnjih.
Daljše preživetje in vse več civilizacijskih tegob, ki vodijo v bolezen, smrt in
odtujenost, beg pred nemočnimi in umirajočimi - vse to prinaša večjo potrebo
po kakovostni, in celostni oskrbi neozdravljivo bolnih. Smrt bolnika je za zdrav
stveno osebje do današnjih dni veljala za neuspeh. S paliativno oskrbo želimo
prikazati možnost uspeha pri celostnem, poglobljenem pristopu, katerega je
bistvo naravnanost k bolniku. Prav v tej celostni in osebni naravnanosti do
sočloveka bo tudi zdravstveno osebje našlo smisel svojega uporabnikom pa
bo dana možnost, da jih nekdo resnično posluša, upošteva, razume njihove sti
ske in jim pomaga v težkem procesu sprejema1'tja minljivosti življenja.
Glavna naloga paliativne oskrbe je prizadevanje za kar najbolj kakovostno
življenje, upoštevajoč želje in potrebe vseh prizadetih.
DEFINICIJA
Svetovna zdra vstvena org anizacija (WHO 1999) podaja definicijo paliativne
oskrbe takole: »PaHativna oskrba (palliative care) pomeni aktivno
celostno oskrbo, nego in spremljanje bolnikov od trenutka, ko se
njihova bolezen ne odziva več na kurativno (k ozdravljenju usmer
jeno) zdravljenje. Obvladovanje motečih simptomov, predvsem
bolečine, obenem pa tudi lajšanje psihičnih, socialnih in duhovnih
problemov, dobi prevladujoč pomen. Podpira življenje in sprejema
umiranje kot naravno dogajanje. Pri paliativni oskrbi je tor ej glavni
poudarek na lajšanju bolečine in simptomov in združuje telesne,
psihične, socialne in duševne in duhovne vidike. S tem podpira tako
bolnika, ki mu omogoči, da lahko do smrti samostojno odloča o
sebi, kot tudi njegove svojce, da so lažje kos bolezni in žalovanju.«
Ta9'ana Ža,
�(;
i, VMS, Slovensko društvo lwspic, Ljubljana
207
Paliativna oskrba se pravzaprav začne ob samem odkritju neozdravljive
bolezni in med zdravljenjem dobiva vse večjo vlogo.
Prikaz povezave med specifičnim onkološkim zdravljenjem in paliativno oskrbo:
Razlike med konvencionalnim m paliativnim pristopom obravnave
(Zerweekh, 1991):
Konvencionalni pristop
Negiranje umiranja.
Pozornost usmerjena
k visoki tehnologiji.
Pozornost usmerjena k bolezni.
Pozornost usme1jena k čim
daljšemu življenju.
Medicinski poraz.
Tišina, paternalistično
zadrževanje dejstev.
Beg pred umiranjem.
Izogibanje narkotikom
in pomirjevalom.
208
Paliativni pristop
Umiranje kot del življenjskega ciklusa.
Pozornost usmerjena na človeško
izkustvo, doživljanje in sodelovanje.
Pozornost usmerjena na celotno osebnost.
Pozornost usme1jena h kakovosti
življenja, k zmanjševanju trpljenja in
zadovoljevanje osebnih potreb.
Človeški razvoj in možnosti.
Odprta komunikacija glede na
izbiro; izobraževanje.
Osredotočenje na posamezne stopnje
umiranJa.
Pazljivo prilagajanje narkotikov in
pomirjeval za ublažitev bolečine in
omogočanje njihovega optimalnega
delovanja.
PRINCIPI
Principi paliativne oskrbe so:
..
"
Pravica vsakega bolnika in njegovih svojcev, kjer koli so, in ne le tistih,
ki so v ustanovah v oskrbi strokovnjakov s tega področja. Tovrstna
oskrba mora biti dostopna vsem bolnikom, ne glede na dolžino
preživetja neozdravljive bolezni.
Paliativna oskrba je namenjena bolnikom z vsemi neozdravljivimi
boleznimi in ne le onkološkim bolnikom ( npr: tistim s kroničnim obo
lenjem srca, kroničnimi dihalnimi stiskami, jetrno cirozo, kronično
insuficienco ledvic, z nekaterimi nevrološkimi obolenji - ALS, CVI
itd.). Čeprav obsega predvsem oskrbo umirajočih, naj bi bila model
oskrbe vseh bolnikov v zadnjih letih življenja.
"
Timski pristop združuje sodelovanje in odgovornost vseh zdravstvenih,
socialnih delavcev, psihologov, duhovnih spremljevalcev in prostovolj
cev, ki prihajajo v stik z neozdravljivo bolnim in družino.
"
Naravnanost k bolniku zagotavlja upoštevanje osebnih želja in potreb in
kolikor le mogoče dolgo ohranjeno samostojnost in dostojanstvo priza
detih. Prizadeva si za individualno čim boljšo kakovost življenja in jo
skuša v najboljši meri vzdrževati do konca. Ves čas vključuje in podpira
svojce in jim daje oporo ob bolnikovi smrti in po njej.
"
Tovrstna obravnava naj bi spodbudila ljudi k umiranju v domačem oko
lju, med svojimi ljudmi, obenem pa naj bi jo sprejeli tudi v bolnišnicah,
domovih za stare ali drugih institucijah, kjer ljudje umirajo, a osebje
zaradi svoje stiske in neznanja odpove prav takrat, ko sta bližina in
pomoč najbolj zaželeni.
"
Spoštuje življenje in priznava smrt kot naravni dogodek, pri čemer,je ne
pospešuje niti ne zavlačuje. Odpravlja strah pred smrtjo, neuspehom in
primerjanjem svojega verovanja s priučenimi vzorci, pričemer si
pomaga z novimi znanji in s primeri iz prakse.
Kje in kdo izvaja paliativno oskrbo?
V razvitem svetu paliativno oskrbo izvajajo v okviru hospicev, ki delujejo po
svojih načelih in standardih ter zaposlujejo dodatno usposobljeno osebje
zdravnike specialiste paliativne medicine in medicinske sestre s podiplom
sko izobrazbo v tej, pri nas novi veji medicine. Strokovnjaki hospica obe-
209
nem sestavljajo svetovalni organ ta bolnišnice in službe zdravstvene nege na
domu, ki obravnava neozdravljivo bolne.
Prikaz timske obravnave in prelivanja zdravstvene in psiho-socialne obravnave.
PRISTOP
"
Prepoznavanje in zdravljenje bolečine in drugih motečih simptomov
.,
Dobra komunikacija, pogovor in svetovanje, da dosežemo zaupanje bol
nika in svojcev
"
Spoštovanje bolnikovih želja in njegovo sodelovanje pri terapevtskih
odločitvah in pri odločanju glede kraja bivanja ob koncu življenja.
"
Dovolj jasnih informacij bolniku in družini za oporo pri težkih
odločitvah
"
Taktno povedati resnico ali slabo novico, kadar jo bolnik želi izvedeti
"
Opuščanje nepotrebnih negovalnih in terapevtskih postopkov
•
Humanizem - spoštovanje, prijaznost, sočutje, tankočutnost, občutek
za bolnikove potrebe in želje
210
'"
Medicinska etika - sprejemanje odločitev, predsodki o uporabi analgeti
kov, hidracija in prehrana, konflikt interesov, lastna nepomembnost
"
Timska obravnava - člani tirna in njihove vloge
..
Učinkovita in neprekinjena komunikacija
LIK SPREMLJE
V
ALCA
Poleg strokovnosti so zaželene tudi naslednje lastnosti in to ne le pri medi
cinskih sestrah, ampak pri vseh strokovnih sodelavcih tirna:
"
"
"
"
"
empatija, altruizem, odprtost in pozitivna naravnanost,
zaupnost glede podatkov in dogajanj med obravnavo,
zanesljivost, da sodelovanja ne bomo predčasno prekinili,
razpoložljivost,
spoštovanje in upoštevanje sodelavcev.
NAČRT IZVAJANJA SIMPTOMATSKE OBRAVNAVE
Izvaja se tam, ltjer biva bolnik - v ustanovi ali na bolnikovem domu.
Ocena stanja in motečih simptomov:
•
zakaj so nastali oziroma kaj jih povzroča,
"
zdravnik odredi zdravljenje glede na vzrok nastanka,
•
"
skupno z bolnikom naredimo načrt zdravljenja in ukrepov,
informiranje svojcev, če bolnik v to privoli,
"
vodilo so nam vedno mnenje in želje bolnika in zatem svojcev.
Osebni pristop
"
bolnik sodeluje pri sprejemanju odločitev,
..
•
odločitev glede prednostne obravnave najbolj motečih simptomov,
medikamentoznemu zdravljenju pridružimo psihosocialno obravnavo,
•
pisna navodila o jemanju zdravil,
"
nenehno ocenjujemo uspešnost zdravljenja - stalen stik z bolnikom,
..
v zadregi poiščemo nasvet bolj izkušenejših sodelavcev,
"
nikoli ne rečemo »Nič več ne moremo storiti!«
211
Supervizija
nenehno ocenjujemo učinkovitost postopkov in zdravil,
..
prilagajanje zdravljenja glede na spremembo situacije in bolnikove želje,
'"
preve1jamo sposobnost uživanja zdravil per os,
"
pozornost usmerjamo k podrobnostim, pomembnim za bolnika,
•
bolniku ne jemljemo upanja in postavljamo bližnje cilje.
Stalnost
"
bolnik mora vedno vedeti, na koga se lahko ob kateri koli uri obme v stiski.
RAZDELITEV PO SIMPTOMATIKI
1. Bolečina - je najpogostejša spremljevalka neozdravljivo bolnih, zato je
pri simptomatski obravnavi na prvem mestu. Obravnavana je v posebnem
poglavju, zato naj na
v
edem le najpomembnejše korake pri obravnavi:
..
"
ocena vrste in jakosti bolečine z bolnikovega in strokovnega stališča,
prava izbira zdravil in drugih možnosti za lajšanje bolečine,
"
ustrezen način vnosa zdravil glede na bolnikovo stanje,
"
načeloma jemanje zdravil v rednih intervalih.
2. Slabost in bruhanje -sta pogosta spremljevalca v tem obdobju. Bolnika
bolj moti huda slabost kot pa občasno bruhanje.
..
..
212
Najpogostejši vzroki - pri rakavi bolezni, ki se je že razširila: zapora
črevesja, zaprtje, ascites, povečan intrakranialni pritisk, kašelj, hude
bolečine, strah, hiperkalcemija in odpoved ledvic.
Slabost in bruhanje pa sta lahko tudi posledici zdravljenja z radiotera
pijo, s kemoterapijo in številnimi drugimi zdravili (narkotiki, antibio
tiki, digoksin, estrogeni ... )
Zdravljenje je: - medikamentozno z odpravljanjem vzrokov (npr .
zdravimo hiperkalcemijo, zvišan intrakranialni pritisk, zaprtje, zaporo .. )
in nemedikamentozno; tu pazimo, da je bolnik v mirnem okolju, brez
neprijetnih vonjav, z ustreznim načinom hraajenja v obliki majhnih pri
grizkov in vrsto hrane, ki ne povzroča slabosti. Pomembno je, da bolnik
uživa antiemetike redno, pol ure pred obroki. Pomisliti moramo na pri
merno obliko zdravil - npr. v obliki svečk, kadar je bruhanje pogosto, in
storiti vse, da nauseo in bruhanje čim učinkoviteje preprečujemo.
3. Zaprtje
•
Vzrok i so številni in za bolnika zelo moteči. Zaradi raka ali druge
bolezni, nastane zaprtje pri: neaktivnosti, neprimerni prehrani, hipcr
kalcemiji, kadar bolnik zaužije prernalo tekočine, pri dehidraciji, bruha
nju, diareji, povišani telesni temperaturi in zaradi jemanja nekaterih
zdravil - narkotikov, nesteroidnih antirevmatikov, nekaterih anticmeti
kov in citostatikov, diuretikov itn.
" Zdravljenje je:
Nemedikamentozno, to pomeni s primerno prehrano, ki vsebuje
dosti vlaknin, bolnik naj pije čim več tekočine, dokler lahko. Pomoč
pri iztrebljanju - bolnik naj potrebo raje opravi sede v postelji,
včasih je potrebna manualna pomoč pri izpraznitvi rektuma,
in makro- klizma in uporaba naravnih vrst odvajal.
Medikamentozno - z odvajalnimi svečkami in šele nazadnje s
kemičnimi odvajali. Ta dajemo bolniku zgodaj zjutraj na tešče ali
pozno zvec:er pred spanjem.
4. Težko dihanje -- dispneja, predst avlja za bolnike najtežjo Prinaša strah
pred smrtjo in zadu:fovijo, nemir, stalno budnost,jezo in vodi v hipoksijo, acidozo
in druge motnje. Velikokrat privede bolnika do panike, ki še poslabša stanje.
•
Vzrokov za dispnej o je veliko.
Pri rakavi bolezni jo lahko povzročajo: zapora glavnega bronhusa,
nekroza pljučnega tkiva, eksudat v pljučih ali mediastinumu, obsežen
ascites, ki dviga prepono itd. Nastajajo lahko atelektaze, pljučni embo
lizmi, pljučnica, gnojno vnetje, slabokrvnost in oslabelost.
Kot posledica zdravljenja po radio in kemoterapiji in ob drugih boleznih,
kot so kronična obstruktivna pljučna bolezen, astma, bolezni srca itd.
•
Zdravljenje je: medikamentozno glede na vzrok nastanka, npr. anti
biotik pri infekciji. V nekaterih situacijah zdravnik predpiše zdravila, ki
umirijo dihanje in psihomotorični nemir.
Nemedikamentozno zdravljenje vključuje pomirjevalno okolico, nižjo
sobno temperaturo in vlaženje zraka. Nazalno aplikacijo kisika omejimo na
1'51 na minuto, ker nima terapevtskega učinka. Bolnika ne puščamo samega.
Svetujemo sprostitvene tehnike in komplementarne terapije (masaža,
vizualizacija, akupunktura). Bolnik, ki se je zmožen gibati, mora prila
goditi način življenja, večkrat naj počiva in upočasni ritem dnevnih
aktivnosti. V postelji mu uredimo polsedeč položaj.
213
Omenimo tudi glasno hropenje umirajočega bolnika pri zmanjšani zavesti.
Daje vtis hudega trpljenja in skrbi okolico mnogo bolj kot bolnika.
Zdravnik skuša z ustreznimi zdravili umiriti bolnikovo dihanje in hropenje.
5. Kaheksija
Je paraneoplastični sindrom, ki nastane pri več kot polovici bolnikov, pred
vsem pri raku na želodcu, črevesju in pljučih.
Kaže se kot:
•
velika izguba teže in mišične mase, anorek sija, oslabelost, utrujenost;
•
izguba apetita in okusa,izpadanje zob, bledica, otekline zaradi hipoalbu
minemije, dekubitus;
..
sprememba bolnikove podobe negativno vpliva na njegovo psihično sta
nje, povzroča depresijo, jezo in izolacijo.
Zdravljenje: Medikamentozno - s kortikosteroidi včasih prinese občasno
izboljšanje.
Prehranjevartje prek nazalne sonde in parenteralno ne prinaša uspehov in je v
nekaterih primerih etično vprašljivo. Pomoč usmerimo na psihično oporo,
skrbno nego kože in ustno higieno, primerna oblačila, ki niso prevelika zaradi
velike izgube teže in iskanje smisla v še tako revni kakovosti življenja.
6. Psihološki simptomi
Najpogosteje opažamo zaskrbljenost, žalost, nervozo, nespečnost, raz
dražljivost, zmanjšano možnost koncentracije. Večinoma so psihosocial
nega značaja in so simptomi povezani z izgubo bolnikove samopodobe,
vloge v družini, službi in družbi. Izražajo otežene medsebojne odnose v
družini zaradi napredovanja bolezni in bolnikovega vnaprejšnjega žalovanja
zaradi bližnje smrti. Bolnik niha v čustvovanju in vedenju predvsem ob
postavitvi diagnoze neozdravljive bolezni, ob ponovitvi bolezni, in ko spe
cifično zdravljenje ni več mogoče.
Stanje se kaže v razlii:nih oblikah zanikanja, jeze, strahu, agresije, depresije,
in družinskih problemov, dokler bolnik ne sprejme resnične situacije, če je
tega sposoben. Zdravstveno osebje velikokrat prezre psihološke simptome
214
pri bolniku, zato je potreben osebni pristop in odkrit pogovor z bolnikom.
Z odprtimi vprašanji bomo dosegli bolnikovo zaupanje in spoznali njegove
stiske. Prav pri tovrstni obravnavi si moramo vzeti dovolj časa, da se usta
vimo, bolnika res poslušamo in v sodelovanje kar najbolje vključimo nje
gove bližnje. Medikamentozno zdravljenje s pomi1jevali, z antidepresivi in
uspavali, je velikokrat le izgovor za naše pomanjkanje časa, znanja ali
poguma in bolniku prinaša več škode kot koristi.
Veliko je še motec:ih simptomov, vendar ob tej priložnosti ni mogoče vseh
omeniti. V prihodnje bo trebna izdelati standarde pahativnc zdravstvene
nege, da bodo ta znanja na voljo vsem zdravstvenim delavcern. Zdravstveni
delavci se morarno zavedati, da se lahko zdi posamezna težava bolniku
življenjskega pomena, čeprav je po našem mnenju čisto neznatna.
VLOGA MEDICINSKE SESTRE
..
ima najpogosttjši stik z bolnikom in s svojci,
..
oceni situacijo, zbira in posreduje informacije zdravniku in timu, na
podlagi teh informacij se odloča o nadaljnjem postopku,
'"
postavi negovalno diagnozo, načrtuje in · · negovalne intervencije,
"
prepoznava in preprečuje moteče simptome,
..
ocenjuje učinkovitost simptomatskega zdravljenja,
•
v obravnavo vključuje zdravstvenovzgojno delo s poudarkom na
odpravljanju predsodkov o smrti in pomaga pri neurejenih medseboj
nih odnosih v družini,
"
bolniku in svojcem daje psihično oporo v procesu sprejemanja napredo
vanja bolezni,
•
posreduje svoje znanje in sodeluje pri raziskovalnem delu na tem področju.
ZAKLJUČEK
Medicinska sestra ima nepogrešljivo vlogo pri paliativni zdravstveni negi in
oskrbi. Potrebuje veliko znanja, osebne zrelosti, sočutja in empatije, da
zmore zahtevno pomoč neozdravljivo bolnim in njihovim svojcem. Z raz
jasnjenim odnosom do svoje smrti in osebno motiviranost, bo našla smisel
za dobro delo. Oseben in poglobljen odnos do bolnika, čeprav ob koncu
njegovega življenja, nam daje smisel, priložnost za osebnostni razvoj in
povračilo za naše delo.
215
Literatura:
1. Robert Tivycross: Introducing palliative care 1995, Radcliff press Abingdon, Oxon, G.B.
2. Robert Twycross: Symptom Management in Advanced Cancer1997, Radcliff Press, Abingdon,
Oxon, C.B.
3. Committee on Care at the End of Lije, M. j. Field, C.K Cassel 1977, Institute of Medicine,
Wczshington D.C., U.S.A.: Approaching Death, Improving Care at the End of Life. Sti'.210 - 234
4. Derek Doyle, National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services Occasoinal
Paper No.9,Jeb.1999, London G.B. st1: 1- 17
5. Vi1ginia Henderson: Osnovna načela zdravstvene nege 1998, Zbornica zdi: nege Ljubljana
6. Metka Klevišar: Spremljanje umirajočih 1994, Družina Ljubljana
7. Peter F Weibel Blizu v težkem času 1996, Družina Ljubljana
8. Heinrich Pera : Razumeti umirajoče 1998, Župnijski urad Ljubljana
9. Elisabeth Kubler Ross : O smrti in življenju po njej 1996, Mladinska knjiga Ljubljana st1: 11-22.
10. Barbara Bauer in Signe S.Hill, Načrtovanje zdravstvene nege in postopki 1986, WB. Saunders
Company, Philadelphia,U.S.A. st1: 41-49, 114-136.
11. Slovensko društvo hospic zbornik semina,ja o paliativni oskrbi, maj 2000
12. St Christopher's Hospice, zbornik: Multi-professional course in palliative care,jeb.1998, London G.B.
216
PSIHOONKOLOGIJA
11/farija M
g
elj Pirc, Andreja Škufca
UVOD
Psihoonkologija izhaja iz psihosomatskega gledanja v medicini in skuša
rakave bolezni obravnavati celostno; upoštevajoč medsebojno soodvisnost
telesnega in duševnega, kot tudi vlogo psihosocialnih in socioekonomskih
dejavnikov pri nastanku bolezni, njenem razvoju in poteku. Poudarja pomen
bolnikovega aktivnega sodelovanja in vključuje psihoterapevtski pristop.
Vprašanje, ali obstajajo čustveni in psihosocialni vplivi na nastanek raka, ni novo,
saj je že Hipokrat v 3. stol. pred n.š. opazoval, da melanholični ljudje pogosteje
obolevajo za rakom. V 19. stoletju so postajala psihosomatska razmišljanja o nas
tanku raka vse bolj jasna. V zadnjih desetletjih pa so v številnih usmerjenih retro
spektivnih in prospektivnih študijah, prav tako pa tudi pri poskusih na živalih
natančneje raziskovali psihološke dejavnike bolezni. Opisujejo značilne oseb
nostne lastnosti bolnikov in njihove obremenjujoče življenjske razmere,
poudarjajo pomen izgub, kronične žalosti in depresije za nastanek bolezni. Nova
spoznanja so začeli uvajati v klinično delo. Uveljavilo se je ime psihoonkologija,
ki pridobiva vse večji pomen v multidisciplinarni obravnavi raka.
Po vzoru drugih onkoloških centrov v svetu smo tudi na Onkološkem
inštitutu že leta 1978 pričeli uvajati psihoonkološko dejavnost. Od leta 1984
pa deluje Oddelek za psihoonkologijo po načelu "odprtih vrat in odpr
tega telefona"; to pomeni, da bolniki in/ali njihovi svojci v stiski lahko sami
poiščejo pomoč, osebno ali po telefonu. Poleg pedagoškega in raziskoval
nega dela je težišče dejavnosti neposredno psihodiagnostično in psihotera
pevtsko delo (individualno ali skupinsko) z bolniki in/ali njihovimi svojci
ter posredna psihoterapevtska pomoč bolnikom, ki poteka prek strokovnega
usposabljanja in izobraževanja prostovoljcev in supervizije njihovega dela.
Organizirano samopomoč razvijajo bolniki v okviru Društva onkoloških
bolnikov Slovenije
i
ki je bilo ustanovljeno leta 1986.
Rak je bolezen, ki globoko poseže v življenje vsakega bolnika in njegove
družine. Bolezen vzbuja celo vrsto strahov, bojazni in dvomov. Ob misli na
Prim. Marija Vegelj Pirc, d1: med. Andreja Cirila Škufca, dipl. psih. Onkološki inštitut Ljubljana
217
raka se spontano sprožijo negativna občutja tako pri prizadetih kot pri zdravih.
Begajo jih splošna prepričanja, da se proti raku ni mogoče zavarovati, da ga je
težko pravočasno odkriti, da zdravljer�e povzroča hude stranske učinke, pa
kljub temu ne zagotavlja ozdravitve, da večina bolnikov umre itn. Pri tem
pogosto povsem prezrejo dejstvo, da večina bolnikov z rakom živi po zdravlje
nju polnovredno življenje in so vključeni v svoje delovno in socialno okolje.
Pri soočanju z diagnozo rak, z dolgotrajnim in obremenjujočim zdravlje
njem, potrebuje bolnik pomoč in vzpodbudo, da zmore aktivno sodelovati
in se čimbolje rehabilitirati. Medicinska sestra je pomemben član tirna, ker
je vedno ob bolniku, zato je njena pomoč nepogrešljiva. Da pa bi lahko
ustrezno opravljala svoje delo, potrebuje dodatno znanje. Zato bomo pose
bej osvetlili nekatera pomembna področja iz psihoonkologije.
BOLNIKOVO DOŽIVLJANJE V PROCESU SOOČANJA
Z BOLEZNIJO IN NJENIM ZDRAVLJENJEM
Pri delu z bolnikom sta enako pomembna ustrezna strokovna obravnava
kot primeren čustveni odnos. Tak odnos daje bolniku varnost, mu vzbuja
zaupanje do posegov in terapije ter ščiti njegovo, z boleznijo ogroženo
samozavest. To so pogoji za bolnikovo aktivno sodelovanje pri zdravljenju.
Marsikateri bolnik je dovolj močan, da sam naveže stike in sooblikuje pri
merne odnose. Strokovna dolžnost zdravstvenega osebja pa je, da ustvari za
vse bolnike take razmere. Zato moramo prepoznati bolnike, ki potrebujejo
dodatno vzpodbudo in pomoč.
Da bi lahko razumeli-· včasih na prvi pogled nerazumljivo bolnikovo vedenje -
moramo znati prepoznavati različne oblike obrambnega vedenja bolnikov z
rakom. Dr. E. Kuebler Ross je opredelila 5 faz značilnega psihološkega obram
bnega vedenja: zanikarye, napadalnost, pogajanje, depresija in sprejetje.
Zanikanje
Nekateri bolniki težko sprejemajo realnost diagnoze in bolezni in za to
potrebujejo več časa kot drugi. Iščejo razne vzroke, ki bi jim lahko pripisali
simptome bolezni. Zaradi nevednosti, negotovosti in strahu mnogi bolniki
odlašajo s prvim pregledom pri zdravniku.
218
'Jaz že ne! To je nemogoče!"
Včasih se že zdrav�jo v bolnišnici, a še niso doumeli in sprejeli svoje bolezni.
So nezaupljivi, dvomijo ali veliko sprašujejo in imajo svojo razlago.
nerazumevanja ali neznanja zdravstvenega osebja se lahko tudi sprejo.
Napadalnost, agresija
"Zakaj ravno jaz?"
Bolnike muči vrsta vprašanj, na katera ni odgovora. Napeti in razdražljivi so,
vsaka malenkost jih spravi s tira. Pogosto se sprejo z najbližjimi, s svojci, z oseb
jem; ali včasih nezadovoljstvo zaradi hrane, nege ipd. Svojci večkrat potožijo:
"Bil je ljubeč mož in oče, sedaj je pa drug človek - grob in napadalen, z ničimer ni
zadovoljen."
Bolnikove napadalnosti ne smemo vzeti osebno in razumeti kot neposreden
napad na nas. Vživeti se moramo v njegov položaj, da bomo razumeli stisko, v
kateri se trenutno nahaja in tako bomo lažje razreševali nesporazume.
Pogajanje
Običajno je to kratkotrajna, prehodna faza. Ko bolnik sprejme realnost
svoje bolezni, je za ceno zdravja, za ceno življenja pripravljen storiti vse.
Sprejme predlagano zdravljenje, ki se je sprva dostikrat zdelo pretežko in s
svojimi posledicami preveč obremenjujoče.
Človeku je lastna želja po življenju, ne želja po smrti. Vedno se pogaja, da
bi odložil svoj konec. Bolniki si časovno mejo večkrat postavijo kar sami,
ko na primer izjavljajo:
"Tudi kemoterapijo moram zdržati, vsako zdravljenje spnjmem, samo da preživim
vsaj še dve leti, da pride moj mlajši do kruha.)' In ko pride mlajši do kruha,
potem si zopet zaželi: "Da dočakam, da se poroči ... "
Duševna potrtost, depresija
Ko je bolezen že napredovala in se mora bolnik vedno znova vračati v
bolnišnico in ko so izčrpani že vsi načini zdravljenja ter mu pojemajo tele
sne moči, zapade bolnik pogosto v stanje globoke duševne potrtosti.
Občuti, da izgublja vse, njegovi interesi se zožijo, prevevata ga žalost in
obup. Bolnikom lahko pomagamo s pogovorom, pred tem pa moramo
219
narediti vse potrebno za lajšanje bolečin in ostalo simptomatsko zdravlje
nje. Bolniki se razgovorijo o svoji družini, o svojem delu, o svojem domu;
na vse gledajo s ponosom ali pa jih mučijo razni občutki krivde.
Druga vrsta potrtosti pa predstavlja način bolnikove priprave na dokončno
izgubo vsega in na sprejetje svoje usode. V takem primeru ni umestno, da
skušamo bolnika za vsako ceno bodriti in razvedriti. Naše besede dostikrat
niso potrebne, važnejše je, da ga z razumevanjem poslušamo in smo
soudeleženi v njegovi bolečini.
Sprejetje, umiritev
Če bolnika spremljamo skozi predhodne faze, se le-ta čustveno odzove,
sprejme svoje stanje in se umiri.
"Samo spati in odpočiti si želim."
Komunikacija se zoži na tiho prisotnost. V tem obdobju potrebuje družina
več pomoči kot bolnik sam. Svojci bi želeli za vsako ceno še kaj storiti za
bolnika. Tudi zdravniki se dostikrat zatečejo še k zadnjim diagnostičnim in
terapevtskim poskusom. Toda, ali ni to le beg pred realnostjo?
Bolnik lahko preide vse opisane faze, lahko so daljše ali krajše, ali pa neka
terih sploh ne preseže. Prehodi med fazami niso povsem jasno razmejeni
in v bolnikovem vedenju včasih prepoznavamo značilnosti dveh ali več faz
hkrati. Bolniki doživijajo različna obdobja duševnih stisk, ki se izmenjujejo
in ponavljajo v sorazmerju s stanjem telesne bolezni.
TERAPEVTSKI POMEN KOMUNIKACIJE
Komunikacija je interakcija med dvema ali več osebami, je del vedenja;
posameznik v skupini ne more nikoli »nekomunicirati«. To je eden najpo
membnejših elementov odnosa med bolnikom in zdravstvenim osebjem.
Gre za dajanje in spnjemanje sporočil.
Vedno je dvosmerna, kar pomeni, da sogovornika vedno vplivata drug na
drugega. Obstajata dva sistema komunikacije, ki potekata sočasno, lahko se
dopolnjujeta ali celo izključujeta. To sta: besedno in nebesedno sporočanje
(verbalna in neverbalna komunikacija).
220
..
..
Besedna komunikacija
daje informacije in je praviloma zavestno nadzorovana, kar pomeni, da
izbiramo tako vsebino kot besede, stil izražanja ... Sporočila oblikujemo
tako, kot se nam zdi, da je v dani situaciji najbolj primerno.
Nebesedna komunikacija
pa poteka po različnih kanalih: z gibi obraza in oči, držo telesa, glasovnimi
spremembami, z obleko, uporabo prostora ... Nebesedna komunikacija je pra
viloma manj nadzorovana, veliko hitreje uide naši zavestni kontroli in tako bolj
neposredno izraža naša stališča in prepričanja, čustva, medosebne odnose ...
Za pristno in uspešno komunikacijo je potrebno, da sta obe komu
nikaciji, ki potekata sočasno, usklajeni. Če so besedna in nebesedna
sporočila neskladna, se ljudje praviloma opredelijo nebesednemu sporočilu.
Kadar je človek v situaciji, ki je zanj čustveno vznemirjajoča,je veliko bolj pozo
ren na nebesedna sporočila. Zavedati se moramo, da je bolnik nenehno izpostav
ljen čustvenemu stresu, zato je pri vseh informacijah, ki se nanašajo na njegovo
bolezen in zdravljenje, še toliko bolj pozoren na nebesedni del sporočila. Kadar
je bolnik v hudi stiski (anksiozen, depresiven), se lahko zapre pred zuna
njim svetom v tolikšni meri, da besed niti ne dojema več. Ostane pa mu vtis
sogovornikovih nebesednih sporočil, ki si jih pozneje po svoje tolmači.
»Sploh ne vem, kaj mi je zdravnik takrat povedal, vem pa, da je bil zelo nervozen, kadil je
in tudi njemu je bilo hudo, ko mi je sporočal di
ag nozo. Najbrž rni ni več pomoči.«
»Saj me vsi tolažijo, jaz pa vem, da je z mano slabo. Vsakokrat, ko zagledam. sestro,
ki 111.i prinaša kenwterapijo, njene velike prestrašene oči vse povedo.«
Na bolnikovo vedenje pomembno vplivajo naslednje komunikacije:
s samim seboj, z zdravnikom in medicinsko sestro, s svojci in prija
telji ter sobolniki.
Medicinska sestra, ki je usposobljena in vešča v komunikaciji,je pri svojem
delu tudi bolj uspešna. Ustrezno prepoznavanje bolnika nam je vodilo pri
izbiri lastnega načina komuniciranja. Dobra komunikacija z bolnikom ni
zgo lj vešče sporočanje informacij, ampak pomeni tudi dovolj občutljivo
opazovanje bolnikovih neverbalnih sporočil, ki kažejo, kako je naše sporočilo
sprejel, in odražajo njegove potrebe. Pristop je vedno individualen in v vsaki
posamezni situaciji se odločamo, kakšno ravnanje je najprimernejše; ni namreč
vseeno, ali dodatno strpno dopovedujemo in pojasnjujemo ali pa molče posto
jimo ob bolniku, se ga rahlo dotaknemo ali mu pozorno prisluhnemo.
221
Če želimo doseči pristno komunikacijo z bolnikom, moramo imeti jasno izob
likovano mnenje o bolniku, o njegovi bolezni in zdravljenju ter o smislu lastnega
dela. To so osnovni pogoji, da lahko dovolj rahločutno prepoznamo tako bolnika
v vseh njegovih stiskah kot tudi lastna čustvena odzivanja in strahove. Samo pre
poznavartje pa ni dovolj za pristno komunikacijo; obvladati moramo tudi
veščino ustreznega predelovanja svojih čustvenih stisk.
Komunikacija naj se dopolnjuje z molkom, ki daje bolniku prostor in čas,
da se sreča s svojimi spoznanji, strahom, z vprašanji ... V celotnem procesu
komunikacije je zelo pomembno tudi aktivno poslušanje, ki nam omogoča,
da zvemo kaj o bolniku, da obogatimo svoja spoznanja, hkrati pa je tudi
znak spoštovanja do bolnika in dokaz, da ga sprejemamo kot človeka.
Soudeležba v molku poslušanju kakovostno spremeni dano
informacijo v pogovor, ki ima terapevtski pomen.
Kaj taka pomoč pomeni bolniku, nam povedo izjave, kot je na primer tale:
"Tako zelo sem se bala preiskave, pa je prišla sestra, sedla k meni na posteljo in me
poslušala. Vzela si je čas zame, razumela je mojo stisko. Skrbi me tudi za družino,
imam še majhne otroke. Potem mi je natančno razložila, kako bo preiskava potekala,
mi dala injekcijo in bila sem pornirjena."
RAZUMEVANJE SVOJEGA LASTNEGA DOŽIVLJANJA KOT
POGOJ ZA USPEŠNO IZVAJANJE ZDRAVSTVENE NEGE
Na odnos z bolnikom pomembno vplivajo naše lastne predstave o raku, o
smislu in namenu zdravljenja, o vrednosti življenja z boleznijo ter naš
odnos do življenja in smrti nasploh. Tudi bolnik vnaša v ta odnos svoja
stališča. Bolj ko se predstave, doživljanja in pričakovanja obeh strani razli
kujejo in razhajajo, toliko bolj postaja medsebojni odnos obremenjujoč.
V procesu izobraževanja se učin10 predvsem o bolezni, njenih simptomih
in težavah, o metodah in tehnikah zdravljenja. Ko pa se pri delu soočimo z
bolnikom, dobi vse dotlej pridobljeno znanje novo razsežnost:
"Saj to se lahko kadar koli zgodi tudi meni."
Zato se počutimo dostikrat nemočne, vzbudil se nam je strah pred lastno
boleznijo in smrtjo.
222
Da bi delo z bolniki ustrezno potekalo, moramo ta strah pravočasno prepo
znati, ga obvladati, ker sicer ne bi bili več zmožni sprejemati bolnikovega
strahu in mu pomagati. Nevarno je, če ta strah potlačimo ali ga zani
kamo. V tem primeru se razvijejo različne vrste psihološke obrambe,
mimo naše zavesti in volje. Te pa potem zopet mimo zavestne kontrole vpli
vajo na odnos do bolnika in hkrati zavirajo ter onemogočajo naš osebnostni
razvoj. Tako prihaja do dvojne izgube: sčasoma je terapevtsko delo manj
učinkovito, mi pa po človeški plati postajamo vse manj zadovoljni.
Empatija - sposobnost vživljanja
Bolnik potrebuje občutek varnosti, razumevanja in dodatne vzpodbude, da
zmore vse napore pri aktivnem sodelovanju v procesu zdravljenja. Da bi mu
pri tem lahko pomagali, moramo zaznati njegovo vsakokratno stisko. Pri
tem se moramo znati vživeti v njegovo situacijo; to pa pomeni, da prepo
znavamo in podoživljamo njegova čustva in razmišljanja. Sposobnost
vživljanja, t.i. empatija, je za odnos bistvenega pomena.
Identifikacija - poistovetenje
V procesu vživljanja obstaja nevarnost, da se preveč vživimo v bolnika ali se
z njim celo poistovetimo. To je t.i. identifikacija. Primer take identifikacije
je razmišljanje medicinske sestre:
"Nepravično je, toliko je stara, kot jaz, prav tako ima dva otroka ... Še donia mi je
bilo hudo. Ne vem, kako naj grem v bolniško sobo ... «
V tem primeru se nadalje ukvarjamo le še sami s seboj, kar se lahko odraža
tudi v našem vsakodnevnem življenju.
Projekcija
Druga pogosta nevarnost je, da svoja lastna doživljanja in strahove slikamo
v bolnika, t.i. projekcija, in tako sploh več ne zaznavamo, kaj bolnik v res
nici čuti. Razočarana medicinska sestra je potožila:
"Skoraj eno uro sem prepričevala bolnico, če bi bila na njenem mestu, da bi se vseka
kor odločila za dom. Pa ni nič zaleglo."
Racionalizacija
Včasih v odnosu z bolnikom ne zmoremo vzeti nase bremena, ki ga predstvljajo
bolnikove in naše <':ustvene stiske. Poskušamo jih odriniti iz zavesti. Če pa se
223
kljub temu vrinejo, jih podzavestno želimo premagati in jim odvzeti smisel in
težo z razumskimi razlagami, t.i. racionalizacijami, kot na primer:
"Končno mora vsak človek enkrat umreti."
"Bolniku vendar ne nwremo povedati dia,f!_noze, saj je ne bi prenesel
Doživljanje in stiske ob umirajočem bolniku
Ob srečanju z umirajočim bolnikom preplavijo našo zavest vsi dotlej nepre
delani, odrinjeni in potlačeni strahovi in bojazni. Najpogostejša in prva
jasno zaznana reakcija je želja po umiku, po begu iz te situacije, ki jo še
posebej obremenjuje dejstvo, da smo v vlogi strokovnega zdravstvenega
delavca, od katerega pričakujejo, da bo situacijo obvladal.
Ozdravljeni bolnik nam daje občutek zadovoljstva, uspeha, potrditve našega
znanja in zrnožnosti. Smrt pa vse to izniči. Zato jo pogosto doživljamo kot
nasprotnika, proti kateremu se moramo brezpogojno in vedno boriti. Vse to
povzroča v nas hudo stisko, na katero se lahko odzovemo z različnim obram
bnim vedenjem. Pogosto se zgodi, da zdravnik predpisuje že un1irajočemu
bolniku vedno znova številne diagnostične in terapevtske postopke, katerih
smotrnosti ni mogoče razložiti zgolj z bolnikovim stanjem.
Nasprotna reakcija je umik in izguba zanimanja za bolnika.
Stopnjujoča se stiska ob umirajočem bolniku, ki jo povzroči občutek, da ne
moremo in ne znamo ohraniti življenja, se lahko preoblikuje tudi v napa
dalnost in obtoževanje bolnika.
"Prišel je prepozno, v napredovalem stadiju bolezni. Ni se držal naših navodil in je
hodil še k raznim zeliščmjem ...
Pri delu z umirajočimi se včasih zatekamo tudi k lažnemu optimizmu, ko
se izognemo pristni komunikaciji z bolnikom in ga z zaigrano lahkotnostjo
pretirano tolažimo in vzpodbujamo:
"Saj bo še vse dobro. Počakati 111.oranw sanw še na izvide, potem bomo pa že videli,
kakšno zdravljenje bo najboljše ...
Razreševanje lastne stiske
Do sedaj opisane obrambne reakcije se kažejo predvsem v odnosu do bol
nika. Včasih pa posežejo globlje v terapevtovo osebnost in spremenijo nje
gov odnos do življenja; povzročijo malodušnost, terapevtski nihilizem:
224
"Če bi jaz zbolela, se ne bi pustila zdraviti, vse skupaj nima nobenega sniisla ...
Nerazrešene in stopnjujoče se lastne stiske pogosto vodijo do obtoževanj
drugih članov tima. Obtožujoče misli niso izrečene neposredno, kalijo pa
medsebojne odnose in s tem sčasoma znižujejo motivacijo · delu in stro
kovno raven dela.
Prvi korak k ustreznemu preoblikovanju odnosa do bolezni in smrti je, da
sprejmemo obrambno vedenje kot normalno človeško reakcijo na stisko, da
se naučimo o svojih stiskah govoriti, ne da bi se pri tem doživljali kot
osebno razvrednotene.
Problematično pa postane, kadar izgubimo nadzor nad svojim
doživljanjem in postane obrambna reakcija običajni vedenjski vzorec.
Zaradi enkratnosti vsakega odnosa, ki je prepleten iz bolnikovih in naših
razmišljanj ter čustev, je potrebno veščino empatije ves čas razvijati. To
pomeni, da se učimo spoznavati zakonitosti človekovega psihičnega življe
nja in da nenehno prepoznavamo svoje čustvene stiske ter jih
ustrezno preoblikujemo.
V ta namen delujejo skupine, kjer ob strokovnem vodenju laže dobivamo
vpogled v lastna doživljanja, obenem pa medsebojna izmenjava bogati naše
izkušnje in spoznanja. Take izkustvene skupine so marsi�e po svetu in
pri nas že sestavni del strokovnega dela.
ZAKLJUČEK
Psihoonkologija obravnava psihološke vidike bolezenskega dogajanja in s
tem prispeva pomemben delež k celostni obravnavi bolnikov. Za delo medi
cinske sestre so posebej pomembni razumevanje bolnikovega doživljanja v
procesu soočanja z boleznijo in njenim zdravljenjem ter tudi znanje in
veščina komunikacije. Za uspešno izvajanje zdravstvene nege pa je
potrebno razumeti tudi svoje lastno doživljanje, ga prepoznavati in ustrezno
razreševati različne stiske, ki nastopijo pri delu z onkološkimi bolniki.
225
Priporočena literatura:
1. Kaye R. Dober dan, žiuljenje. Ljubljana: TDS Forma 7, 1994.
2. Simonton C. Ozdraveti. Ljubljana: DZS, 1988.
3. Vegelj Pirc M, ed. Rak dojke: uodnik za bolnice na poti okreuanja. Ljubljana: Društuo onkoloških
bolnikou Slouenije, 2000.
4. Vegelj-Pirc M, ed. Rak dojke: živimo drug za drugega. Zbornik predavanj. Ljubljana: Društvo
onkoloških bolnikw Slovenije, 1999.
226
SOCIALNA ONKOLOŠKIH
UVOD
BOLNIKOV IN S PODROČJA
ZDRAVSTVENEGA, POKOJNINSKEGA
IN INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA
Irena Golob
Z reševanjem socialne problematike onkoloških bolnikov se ukvarja
zdravstveno-socialna služba, ki deluje kot posebna strokovna enota na
Onkološkem inštitutu. Znotraj inštituta sodeluje z zdravstveno
skupino pri zdravljenju, rehabilitaciji in zdravstveni vzgoji naših bolnikov,
navzven pa s pomočjo patronažne službe in prek centrov za socialno delo
pomaga pri reševanju bolnikovih zdravstvenih in
·
problemov.
SOCIALNA PROBLEMATIKA ONKOLOŠKIH BOLNIKOV
Socialna problematika ni pri vseh bolnikih enako izražena. Glede na vrsto
pomoči, ki jo bolnik potrebuje pri urejanju socialnih razmer, ločimo:
a) Pomoč na domu, to je socialno oskrbo, s katero lahko nadome
stimo institucionalno varstvo, zajema pa:
l. gospodinjsko pomoč - pripravo hrane, vzdrževanje stanovanjskih
prostorov, čiščenje, nakupovanje itn;
2. pomoč pri vzdrževanju osebne higiene - pomoč · oblačenju, pri
hranjenju in pomoč pri opravljanju osnovnih življenjskih potreb;
3. pon1oč pri ohranjanju socialnih stikov - družabništva, spremljanje
pri opravljanju nujnih obveznosti, informiranje ustanov ter priprava
upravičenca in njegove družine na institucionalno varstvo.
Naši bolniki najpogosteje potrebujejo informacije o možnostih dajanja
pomoči na domu, organizirane v okviru socialnovarstvenih zavodov oziroma
centrov za socialno delo in domov za starejše občane. Pristojni zavod, v kate
rem dobi bolnik socialnovarstvene storitve, obvestimo o bolnikovi potrebi po:
I
r
ena Golob, VMS, Onkološki inštitut Ljubljana
227
..
..
..
..
gospodinjski pomoči,
pomoči pri vzdrževanju osebne higiene,
pomoči pri ohranjanju socialnih stikov,
institucionalnem varstvu .
Bolniku in njegovim svojcem pomagamo pri urejanju namestitve v domu
za starejše občane, kadar razmere niso primerne za nego doma. Seznanimo
jih z možnostmi in s postopkom za ureditev domske oskrbe.
b) Pomoč pri uveljavljanju pravice do denarnih nadomestil pri
bolnikih, ki so finančno ogroženi, in sicer:
1. Denarna pomoč kot edini vir preživljanja: pridobijo jo osebe, ki so tra
jno nezmožne za delo, in osebe, starejše od 60 let, če so brez vsakršnih
dohodkov in premoženja ter nimajo nikogar, ki bi jih bil dolžan preživl
jati, ter živijo doma.
2. Denarni dodatek: dobi oseba, ki si začasno ne more zagotoviti sredstev
za preživetje iz razlogov, na katere ne more vplivati .
Denarni dodatek se praviloma dodeli za določen čas, največ za obdobje
šestih mesecev, vendar se po preteku tega časa lahko podaljša, če se
okoliščine, ki so podlaga za dodelitev, niso spremenile.
Pravice po zakonu o socialnem varstvu se uveljavljajo na centru za socialno
delo, ki je pristojen za reševanje glede na stalno bivališče osebe, ki potrebuje
pomoč in varstvo.
Vlogo za pridobitev pravice posreduje upravicenec ali njegov zakoniti
zastopnik pristojnemu centru za socialno delo, pri katerem dobi tudi vse
osnovne informacije o dokumentih, ki jih mora priložiti.
Pri posredovanju za uveljavljanje omenjenih pravic se pri nas najpogosteje
srečujemo z
•
ostarelimi bolniki, ki so brez možnosti za preživljanje,
•
nezaposlenimi osebami, ki so zaradi bolezni trajno nesposobne za pri
dobitno delo in nimajo nikogar, ki bi jih preživljal,
•
bolniki, ki imajo nizke finančne prejemke in imajo zaradi bolezni in
zdravljenja večje izdatke za prehrano.
228
PRAVICE S PODROČJA ZDRAVSTVENEGA,
POKOJNINSKE,GA IN INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA
Med naloge zdravstveno - socialne službe spada tudi informiranje
onkoloških bolnikov o pravicah s področja zdravstvenega, pokojninskega in
invalidskega zavarovanja.
A) Pravice s področja zdravstvenega zavarovanja
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l.RS,
št.9/92, št.13/93 in št.71/93) je leta 1992 uvedel obvezno in prostovoljno
zdravstveno zavarovanje. Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za
zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki je podrobnejšo razčlenitev vrste in
obsega pravic, standardov in postopkov za njihovo uveljavljanje uredil s
posebnim predpisom Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Ur.l.RS, št.79/94, št.73/95, št.39/96, št.70/96 in št.47/97).
V obveznem zdravstvenem zavarovanju so zagotovljene zdravstvene sto
ritve za odkrivanje bolezni, zdravljenje in rehabilitacijo zaradi bolezni in
poškodb ter s tem povezana zdravila in tehnični pripomočki.
Iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja se plačuje zdravljenje in reha
bilitacija mali
gn ih bolezni, ne pa tudi njihovo odkrivanje (23. člen Zakona o
zdravstvenem zavarovanju). Zakon govori o zdravljenju bolezni in ne bolnika;
ta mora v primeru druge bolezni kriti 15% razliko do polne vrednosti storitev,
če je le-ta predpisana, oziroma se mora za razliko prostovoljno zavarovati.
1. Pravica do zdravil
Zdravila so v skladu s sklepom o razvrstitvi zdravil na listine (Ur.l.RS, št.9/95
in št.39/96) razvdčena na pozitivno in vmesno listo. Zdravila, ki niso
uvrščena na nobeno od teh dveh list, ne sodijo med pravice iz obveznega
zavarovanja. Ta zdravila mora zavarovanec plačati sam, tudi če je prostovoljno
zavarovan ali spada v skupino zavarovancev, ki je sicer oproščena doplačil.
Iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so pri zdravljenju maligne bolezni
v določenem odstotku zagotovljena zdravila, ki so razvrščena na pozitivno
ali vmesno listo. Zdravila z negativne liste mora zavarovanec v celoti sam
plačati, razen če ima posebej urejeno namensko zavarovanje.
229
2. Pravica do tehni{:nih pripomočkov
Pravico do tehničnih pripomočkov uveljavlja zavarovana oseba po pravil
niku o predpisovanju in nakupu ortopedskih pripomočkov (Ur.l.RS,
št.79/94) in na podlagi posebne naročilnice (obrazec je objavljen v Ur.l.RS,
št.32/95), ki jo izda osebni zdravnik ali na njegov predlog pooblaščeni
zdravnik specialist. Tdmične pripomočke lahko uveljavlja po predpisanem
standardu, ki je določ:en s funkcionalnostjo, z opredelitvijo materiala, dobe
trajanja oziroma cene.
Sestavni del pravic oziroma standarda je tudi trajnostna doba tehničnih pri
pomočkov. To je doba, v kateri zavarovana oseba ne more na račun Zavoda
dobiti novega pripomočka. Trajnostne dobe tehničnih pripomočkov so
glede na naravo in način uporabe različno dolge.
Plačilo tehničnih pripomočkov je v celotni vrednosti, določeni s standardi,
zagotovljeno, če so pripomočki potrebni zaradi zdravljenja maligne bolezni.
O vseh izdanih naročilnicah za ortopedske pripomočke na Onkološkem
inštitutu vodimo natančno evidenco, pri čemer moramo za vsak tehnični
pripomoček dosledno upoštevati predpisano trajnostno dobo (npr. za prsno
protezo, lasuljo, elastično rokavico in kilni pas je doba trajanja 12 mesecev).
Bolnike tudi informiramo, pri katerem pooblaščenem dobavitelju, ki ima z
Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije sklenjeno pogodbo, dobijo
pripornočke oziroma si jih lahko izposodijo.
B) Pravice s podroc::ja pokojninskega in invalidskega zavarovanja
1. Ocenjevanje invalidnosti oziroma delovne zmožnosti
Prvega januarja leta 2000 je začel veljati nov zakon o pokojninskem in inva
lidskem zavarovanju (Ur.l.RS, št. 106 /99). Ta prinaša vrsto novosti tudi na
področju invalidskega zavarovanja, vendar je večina določb iz tega segmenta
odložena do konca leta 2002, ker je treba novosti iz zakona uskladiti z drugo
zakonodajo: delovnopravno, zaposlitveno, zakonodajo s področja usposablja
nja in zaposlovanja invalidnih oseb in zakonodajo o varnem in zdravem delu.
Kronični potek rakave bolezni pri bolnikih velikokrat pušča težje ali lažje
telesne okvare, začasno ali trajno invalidnost.
230
Po zakonu o pokojninskem in invalidskem · · podlaga za prido
bitev pravic iz invalidskega zavarovanja invalidnost. Najpomembnejša
novost je spremenjena defimcija invalidnosti, ki ne vsebuje zahteve, da
mora biti zdravstveno stanje trajno spremenjeno, in ne predpisuje, da
bi moralo zdravstveno stanje vplivati na delovno zmožnost v smislu izgube
ali zmanjšanja, temveč samo določa, da mora invalidnost zmanjšati
možnosti za zagotovitev ali ohranitev delovnega mesta ali za poklicno
napredovanje.
Glede na preostalo delovno zmožnost razvrščajo invalidske komisije zava
rovance v tri kategorije invalidnosti:
I. kategorija je odslej splošna invalidnost
II. kategorija invalidnosti je poklicna invalidnost
III. kategorija je preplet dela nezmožnosti za delo s polnim delovnim časom
in omejene delovne zmožnosti za svoj poklic ali delovno mesto, na kate
rega je delavec razporejen v času nastanka invalidnosti, je zmožen za
svoj poklic s polnim delovnim časom.
V zvezi z ugotavljanjem invalidnosti daje zakon večji poudarek delovni
dokumentaciji, ki je poleg medicinske potrebna za izpeljavo postopka.
Ocena invalidnosti v smislu izgube dela zmožnosti pomeni pridobitev inva
lidske pokojnine. Ko gre za zmanjšanje delovne zmožnosti, pa omogoča
razporeditev na drugo ustrezno delo s polnim delovnim časom s pred
hodno poklicno rehabilitacijo ali brez nje, nadaljevanje svojega dela s
skrajšanim delovnim časom, opravljanje drugega dela s skrajšanim delo
vnim časom in pravico do ustreznega denarnega nadomestila zaradi manjše
plače na drugem delu, pravico do denarnega nadomestila za čas čakanja na
ustrezno razporeditev ali čakanja na poklicno rehabilitacijo.
V največjem številu se pred invalidsko komisijo med onkološkimi bolniki
pojavljajo bolnice z rakom dojke, potem bolniki z rakom na prebavilih, na
dihalih, ženske z rakom rodil, moški z rakom mod, bolniki z rakom ledvic in
mehmja, bolniki z malignimi limfami. Onkološki bolniki predstavljajo okoli
10 odstotkov delovnih invalidov, pri katerih je vzrok invalidnosti bolezen.
Po podatkih ZPIZ-a, zbranih za leto 1996, se ob upoštevanju vseh vzrokov
za nastanek invalidnosti kaže, da so maligne bolezni vzrok I. kategorije inva-
231
lidnosti v 16,6 % (slika 18) in vzrok kategoriji invalidnosti v 12,6 % (slika
19). Kot vzrok kategorije invalidnosti pa so rnaligne bolezni šele na 10.
mestu z 2,4 % (slika 20).
Slika 18
Delež vzrokov invalidnosti l. kat,eoo ,riie
po obolenjih in poškodbah v letu
3.bol--i,.:i:nl-glbai
41? {17.2%)
2. bo!. srcu In oiiija
484 (1?,$%)
oiian
420 (25.4%)
Slika20
i. duševne motnje-
. 515 {21.1%)
Slika i9
Delež vzrokov invalidnosti II. kategorije
po obolenjih in poškodbah v letu 1996
2. duie"IVIB motnje-
1" (t'-2%)
3. bol. 11cc In oillja
182 (14.8%)
Delež vzrokov invalidnosti III. kategorije
po obolenjih in poškodbah v letu 1996
3. bol.srca ln oliljo
458 (10.6%)
4. du¾vne mot-aj*,
366 ($-4%)
10. novotvorb&·
103 (2.4%)
ostati
1054 (24.3%)
t. balEl':;;ni gibal
_ l638 (4:t4%)
*Rus M., Arneric N. :Ocenjevanje invalidnosti onkoloških bolnikov v invalidskih komisijah
od 1992 do 1996. In.Pokojninsko in invalidsko zavarovanje, delo invalidskih komisij in
ocenjevanje invalidnosti, telesne okvare in starya potrebe po pomoči in postrežbi drugega pri
onkoloških bolnikih. Ljubljana: ZPIZ, 1998, 1 O.
2. Ocen
j
evan
j
e telesne okvare
Telesna okvara je utemeljena, «če nastane pri zavarovancu izguba, bistveno
poslabšanje ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov
telesa, kar otežuje aktivnost organizma in zahteva večje napore pri zadovo
ljevanju življenjskih potreb«.
Invalidska komisija ali posamezni zdravnik izvedenec ocenJUJeta obstoj
telesne okvare po Samoupravnem sporazumu o seznamu telesnih okvar
(Ur.l.SFRJ, št.38/83).
232
Pri onkološkem bolniku se najpogosteje ocenjujejo telesne okvare iz
naslednjih poglavij seznama telesnih okvar:
Poglavje I: motnje na čeljusti, jeziku, nebu, farinksu, larinksu, ki se
kažejo z motnjami pri jedi in govoru, delna ali trajna larin
gcktomija,
Poglavje III:
Poglavje V:
Poglavje VI:
hemipareze, hemiplegije, paraparcze, paraplcgije,
zmanjšanje funkcije pljuč, izguba pljučnega krila ali režnja,
izguba dela ali cele zgornje okončine ali okvara funkcije na
posameznih nivojih, (Taka stanja so zelo pogosta pri onkoloških
bolnicah po radikalni niastektcmziji, ko gre za okvaro fimkcije pripa
dajoi:ega ramenskega sklepa.)
Poglavje VIII: prizadetost funkcije posameznih segmentov hrbtenice,
Poglavje IX: funkcionalna prizadetost posameznih organov ali nekom
penzirana stanja po resekcijah želodca, črevesja, analnega
sfinkte1ja ter hujše okvare jeter,
Poglavje X: - funkcionalna okvara ledvic, izguba ledvice, inkontinenca
ali trajna cistostoma ter prizadetost funkcije mehurja in
uretre,
- izguba večjega dela penisa ali testisov,
- izguba obeh jajčnikov in maternice,
- izguba obeh jajčnikov,
- izguba ene ali obeh dojk s posebnim poudarkom na
radikalnosti operacije.
Ugotovitev telesne okvare še ne pomeni avtomatične pridobitve pravice do
denarnega nadomestila. Do invalidnine je zavarovanec upravičen le, če gre
za bolezen ali posledico poškodbe zunaj dela in znaša telesna okvara naj
manj 50% ali več.
3. Ugotavljanje potrebe po stalni pomoči in postrežbi drugega
Višina dodatka za pomoč in postrežbo se deli na dve skupini upravičencev:
•
zavarovance, ki ne morejo opravljati vseh osnovnih življenjskih potreb
tem pripada denarno nadomestilo v polnem znesku ( osebe, ki potre
bujejo 24-urni nadzor svojcev oziroma laične osebe in stalno zdrav
stveno nego, kijo izvaja zdravstveni tehnik);
233
"
zavarovance, ki ne morejo opravljati vecme osnovnih življenjskih
potreb - tem pripada denarno nadomestilo v znižanem znesku.
Bolnike seznanimo, da splošni zdravnik sproži postopek pri invalidski
komisiji zaradi ugotavljanja njihove upravičenosti do dodatka in tudi nje
gove višine. Lečeči zdravnik začne postopek z izpolnitvijo obrazca 3.
Zavarovanca mora obvezno osebno pregledati na domu, v domu starejših
občanov v ambulanti ter točno preveriti, katere funkcije zavarovanec še
lahko opravlja in pri katerih neogibno potrebuje stalno pomoč in postrežbo.
ZAKLJUČEK
Še posebej pomembno vprašanje pri dolgotrajnem zdravljenju malignih
bolezni je socialni problem onkoloških bolnikov kot kroničnih bolnikov. Za
rakom obolevajo ljudje v vseh starostnih obdobjih, ne glede na njihov soci
alni položaj, zato se · svojem delu srečujemo z bolniki različnih starosti in
raznih poklicev.
Bistveni pomen socialne rehabilitacije vsakega bolnika je, da moramo
poskrbeti, da se bo bolnik v začetni fazi obolenja čimprej vrnil v svoje nor
malno okolje: službo, dom, družino.
Priporočena literatura za poglobitev snovi:
1. Urad vlade Republike Slovenije za invalide: Vodič po pravicah invalidov, Ljubljana , 1997, 23-
28, 82-89.
2. Rus M., Americ N.: Ocenjevanje i1walidnosti onkološki bolnikov v invalidskih komisijah od
1992 do 1996. In: Pokojninsko in invalidsko zavarovanje, delo invalidskih komisij in ocenjeva
nje invalidnosti, telesne okvare in stanja potrebe po pomoči in postrežbi drugega pri onkoloških bol
nikih. Ljubljana: ZPIZ, 1998, 1,4.
3. Lukič F: Rak ni smrt, Ii'st : Založništvo tržaškega tiska, 1980, 52, 101.
4. Pirc B., Vodnik Cerar A.: Živeti z rakom, Ljubljana: TDS Forma 7, 1992, 77, 126.
5. Dšuban G.: Kakšne novosti prinaša zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju o delu
invalidskih komisij, kakšne so posebnosti pri delu z onkološkimi bolniki? In: Okno, Ljubljana,
Društvo onkoloških bolnikov Slovenije, 2000, 4, 5, 6, 7.
234