I-33
Pregledni prispevek/Review article
RAK ŽELODCA
GASTRIC CANCER
Franc Jelenc
Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Prispelo 2003-01-28, sprejeto 2003-04-07; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 33–6
Key words: gastric cancer; prognostic factors; multidiscipli-
nary approach
Abstract – Background. In contrast to the incidence of esop-
hageal cancer, the incidence of gastric cancer is decreasing
in our country and worldwide. The location of gastric tumors
is shifting from the distal portion of the stomach to the proxi-
mal stomach and the gastric cardia. Despite advances in sur-
gical therapy for gastric cancer, the overall prognosis of pati-
ents with this disease has not improved markedly the past de-
cades because, these tumors continue to be diagnosed at an
advanced stage. Systemic and local recurrences are common
even after complete tumor resection and extensive lymphade-
nectomy. Multidisciplinary approaches with adjuvant and
neoadjuvant chemotherapy, radiotherapy, or combined ra-
diochemotherapy is the focus of many studies. The problem is
in study design, to stratified patients according to tumor lo-
cation, extent of tumor, type of resection, extent of lymphade-
nectomy, and experience of the surgeon or institution perfor-
ming the resection. Each of these factors may independently
influence to prognosis of the disease.
Conclusions. The most important prognostic factors in the sur-
gical treatment of gastric cancer and the principles of the tre-
atment of gastric cancer are presented in this article.The re-
sults of the surgical treatment of gastric cancer from diffe-
rent surgical departements of Slovenian hospitals are descri-
bed.The number of the patients with gastric cancer have di-
creased in the past seven years. A significant improvement in
the early postoperative results was not observed in the same
period.
Ključne besede: rak želodca; napovedni dejavniki; multidis-
ciplinarni pristop
Izvleček – Izhodišča. V primerjavi z rakom požiralnika inci-
denca raka želodca pri nas in po svetu upada. Umeščenost
tumorjev se seli iz distalnega dela v proksimalno smer, proti
kardiji. Kljub napredku v kirurškem zdravljenju raka želod-
ca se napoved izida bolezni teh bolnikov v zadnjem desetlet-
ju ni bistveno izboljšala, predvsem zaradi prepozno ugotov-
ljene bolezni. Sistemske in lokalne ponovitve bolezni so pogo-
ste tudi po radikalni resekciji (R0) in razširjeni limfadenek-
tomiji. Multidisciplinarni pristop z adjuvantno (pooperacij-
sko) in neoadjuvantno (predoperacijsko) kemoterapijo, radi-
oterapijo oziroma kombiniranim zdravljenjem je predmet šte-
vilnih študij. Problem pri študijah je razporejanje bolnikov
glede na umeščenost tumorja, razširjenost bolezni, vrsto re-
sekcije, obseg limfadenektomije, izkušenost kirurga ali usta-
nove. Vsak od teh dejavnikov lahko neodvisno vpliva na na-
poved izida bolezni.
Zaključki. V prispevku so predstavljeni najpomembnejši na-
povedni dejavniki pri zdravljenju raka želodca in principi
zdravljenja raka želodca. Predstavljeni so tudi rezultati ki-
rurškega zdravljenja raka želodca na kirurških oddelkih v
Sloveniji. V zadnjih letih se je zmanjšalo število zdravljenih
bolnikov z rakom na želodcu na kirurških oddelkih, medtem
ko bistvenega izboljšanja zgodnjh rezultatov v zadnjih sed-
mih letih nismo dosegli.
Uvod
Rak želodca in rak na prehodu iz požiralnika v želodec pred-
stavljata še vedno enega od najpogostejših rakov prebavil. Na-
poved izida bolezni je slaba predvsem zaradi prepozno od-
krite bolezni. Tudi pri bolnikih, pri katerih lahko naredimo
radikalno operacijo, je odstotek ponovitev bolezni velik. Ki-
ruško zdravljenje bolezni je standardizirano. Na izboljšanje pre-
živetja poskušamo vplivati z novimi metodami zdravljenja, ke-
mo- in radioterapijo, ki ju kombiniramo z operacijskim zdrav-
ljenjem.
Napovedni dejavniki
Na prognozo raka želodca vplivajo številni dejavniki. Najvaž-
nejši dejavniki so: globina tumorske infiltracije (T), prizade-
tost bezgavk (N) in prisotnost oddaljenih metastaz (M), ki jih
tudi upošteva klasifikacija raka želodca TNM, ki je bila spre-
menjena leta 1997 (1). O Tis, ali »karcinoma in situ«, govori-
mo, kadar gre za tumor v epitelu brez prodora v lamino pro-
prijo. Če je tumor omejen na mukozo in submukozo, gre za
kategorijo T1, pri T2 tumor vrašča v proprijo muskularis ali
subserozo. Kadar tumor serozo prerašča, a ne vrašča v sosed-
nje organe, gre za kategorijo T3. Če tumor vrašča v sosednje
organe, ga označimo s T4. 
Kategorija N kaže število prizadetih bezgavk: o stadiju N0 go-
vorimo, kadar ni zasevkov v bezgavkah, o stadiju N1, kadar
so zasevki v 1 do 6 bezgavkah, o stadiju N2, če so zasevki v
7do15 bezgavkah in stadiju N3 z zasevki v več kot 15 bezgav-
kah.
Če ni oddaljenih razsevkov, govorimo o kategoriji M0. Kadar
so prisotni oddaljeni razsevki, govorimo o kategoriji M1. 
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-33–6
I-34 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
Na osnovi globine tumorske infiltracije, prizadetosti bezgavk
in prisotnosti oddaljenih razsevkov določimo za bolezen sta-
dij po UICC TNM.
Razpr. 1. Stadij po UICC TNM.
Table 1. UICC TNM staging criteria.
Stadij O Tis N0 M0 Stadij III b T3 N2 M0
Stadij Ia T1 N0 M0 Satdij IV T1 N3 M0
Stadij Ib T1 N1 M0 T2 N3 M0
T2 N1 M0 T4 N2 M0
T3 N0 M0 T4 N3 M0
Satdij IIIa T2 N2 M0 vsak T vsak N M1
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Prisotnost oddaljenih metastaz in razsoj po peritoneju sta naj-
pomembnejša napovedna dejavnika. Povprečni čas preživet-
ja teh bolnikov je 6 do 12 mesecev. Ne uspemo ga podaljšati
z drugimi načini zdravljenja (2).
Pri bolnikih, ki nimajo oddaljenih razsevkov ali razsoja po pe-
ritoneju, je na mestu resekcija R0 (makroskopsko in mikro-
skopsko odstranjen tumor po navodilih UICC – Union Inter-
nationale Contre le Cancer in AJCC – American Joint Commit-
tee on Cancer) najpomembnejši neodvisni napovedni dejav-
nik (1). Popolna odstranitev tumorja (R0 resekcija) pa je od-
visna od umestitve tumorja in globine vraščanja.
Pri bolnikih z resekcijo R0 je število pozitivnih bezgavk naj-
pomembnejši neodvisni napovedni dejavnik (3). Število me-
tastaz v bezgavkah je odvisno tudi od kategorije pT. Z globi-
no vraščanja tumorja narašča število metastaz v bezgavkah
(3, 4).
Pri bolnikih z rakom želodca je neodvisni napovedni dejav-
nik prav tako prisotnost rakavih celic v trebušni votlini, če jih
odkrijemo pri izpiranju, tudi takrat, ko še ni izražena karcino-
za peritoneja (5).
Med dejavniki, ki so povezani z zdravljenjem, sta ustanova in
kirurg neodvisna napovedna dejavnika, ki vplivata na preži-
vetje bolnikov z rakom želodca.
Na napoved izida bolezni naj bi vplivalo tudi dajanje krvi med
posegom (3).
Številne študije kažejo na to, da razširjena sistematična limfa-
denektomija izboljša preživetje pri skupini bolnikov z manj-
šim številom pozitivnih bezgavk oziroma v zgodnji fazi razso-
ja v bezgavke, pri t. i. mikrometastazah. Razmerje med števi-
lom pozitivnih in negativnih bezgavk (»lymph node ratio«), ki
je manjše od 0,2, je neodvisni napovedni dejavnik (3).
Zamejitev bolezni
Za izbiro najprimernejšega načina zdravljenja moramo dolo-
čiti stadij bolezni. Po ugotovitvi lokalizacije in histološkega
tipa raka določimo globino vraščanja tumorja v steno želod-
ca (kategorija T), status bezgavk (kategorija N) in morebitno
prisotnost oddaljenih razsevkov (kategorija M).
Globino vraščanja določamo z endoskopsko ultrazvočno pre-
iskavo (Endo-UZ). Preraščanje na sosednje organe ugotavlja-
mo z ultrazvočno preiskavo (UZ), računalniško tomografijo
(CT) ali pa z diagnostično laparoskopijo.
Bolj problematično je ugotavljanje prizadetosti bezgavk. S sli-
kovnimi preiskavami (UZ, Endo-UZ, CT, magnetna resonan-
ca, laparoskopska UZ preiskava) namreč lahko prikažemo
le povečane bezgavke (6, 7).
Kirurško zdravljenje raka želodca
Namen kirurškega zdravljenja je popolna odstranitev tumor-
ja z zadostnim varnostnim robom oralno, aboralno in radial-
no. Pri intestinalnem tipu raka želodca po Laurenu zadošča
varnostni rob 4 cm, pri difuznem tipu pa je potreben varnost-
ni rob najmanj 6 cm (8). Kadar tumorja ne uspemo odstraniti
v celoti, govorimo o paliativnih posegih.
Čeprav v randomiziranih študijah ni bil potrjen vpliv razširje-
ne sistematične limfadenektomije na izboljšanje preživetja, ne-
katere študije kažejo, da limfadenektomija lahko izboljša pre-
živetje pri določenih skupinah bolnikov (stadij II in IIIa) v za-
četnih fazah širjenja raka v limfni sistem (3).
Za vrsto operacije se odločimo na osnovi umeščenosti tumorja,
stopnje diferenciranosti (stadij G), pričakovane umestitve raz-
sevkov v bezgavkah in histološkega tipa raka želodca po Lau-
renu (9).
Pri raku spodnje tretjine naredimo subtotalno resekcijo (inte-
stinalni tip) ali totalno gastrektomijo (difuzni tip). Limfade-
nektomija D2 vključuje odstranitev bezgavk v hepatoduode-
nalnem ligamentu (skupina 12), retroduodenalnih bezgavk
(skupina 13) in bezgavk desno ob aorti (skupina 16).
Pri raku srednje tretjine naredimo praviloma vedno totalno
gastrektomijo. D2 limfadenektomija obsega odstranitev be-
zgavk I. in II. skupine. V prvo skupino spadajo bezgavke ob
mali in veliki krivini želodca (skupine 1–6). Bezgavke ob veli-
kih žilah in ob trunkus celiakusu pa predstavljajo drugo sku-
pino (7–12).
Pri raku zgornje tretjine je potrebna tudi resekcija distalnega
dela požiralnika. Pri limfadenektomiji moramo odstraniti be-
zgavke ob arteriji lienalis in v hilusu vranice (skupini 10 in
11). Zaradi možnosti septičnih zapletov po splenektomiji pri-
poročajo odstranitev vranice le pri razsevkih v bezgavkah v
hilusu vranice (10–12).
Zaradi majhnega odstotka (5–10%) razsevkov v bezgavkah
pri intramukoznem raku želodca priporočajo omejene resek-
cije želodca brez limfadenektomije. Uveljavlja se tudi laparo-
skopska resekcija stene želodca, ki naj bi po mnenju avtorjev
imela prednost pred endoskopsko resekcijo (13).
Adjuvantno zdravljenje
Z adjuvantnim zdravljenjem, to je z obsevanjem ali kemote-
rapijo poizkušamo izboljšati preživetje po operacijah zaradi
raka želodca. V prvih študijah niso ugotavljali izboljšanja pre-
živetja radikalno operiranih bolnikov, ki so jih zdravili s 5-flu-
orouracilom (5-FU) (14). Mari in sod. (14) so v metaanalizi
trinajstih randomiziranih študij o adjuvantni kemoterapiji ra-
dikalno operiranih bolnikov z rakom želodca opazovali stati-
stično neznačilno večje preživetje v skupini bolnikov, ki so
dobivali kombinirano kemoterapijo (5-FU, anthracycline), od
skupine bolnikov, ki kemoterapije ni dobivala (15).
V prospektivni randomizirani študiji niso opazovali daljšega
preživetja po adjuvantnem obsevanju bolnikov, operiranih za-
radi raka želodca, zmanjšal pa se je odstotek lokalnih recidi-
vov s 27% na 10% (16).
Na Kliniki Mayo je potekala od avgusta 1991 do julija 1998
randomizirana prospektivna študija, v katero so bili vključeni
603 bolniki, pri katerih je bila narejena radikalna resekcija za-
radi raka želodca. Polovica bolnikov je dobivala po operaciji
5-FU (425 mg/m2) in folno kislino (20 mg/m2) pet dni in bila
nato še obsevana s 4500 cGy (180 cGy/dan). Prve štiri dni in
zadnje tri dni obsevanja so dobili še dodatno 5-FU in folno
kislino. Prvi in drugi mesec po končanem obsevanju so dobi-
vali pet dni 5-Fu in folno kislino. Pri 49% bolnikov z adjuvant-
nim zdravljenjem v treh letih ni prišlo do ponovitve bolezni,
pri opazovani skupini je bil odstotek nižji (32%). Triletno pre-
živetje je bilo pri skupini z adjuvantnim zdravljenjem 52%, pri
kontrolni skupini pa 41% (17).
Tudi začetek adjuvantnega zdravljenja in način dajanja ke-
moterapevtikov sta dejavnika, s katerima lahko razložimo raz-
like v rezultatih mad Japonsko in zahodnimi državami. Japonci
pričnejo zdraviti z dajanjem Mitomycina C v peritonej ob kon-
I-35
cu operacije, ter nato tudi v peritonej 5-fluorouracil do pete-
ga dne po operaciji. V stadiju III raka želodca so opazovali
boljše preživetje dodatno zdravljenih bolnikov (18). V ZDA
pričnejo adjuvantno zdravljenje 4 do 6 tednov po operaciji.
Zdravljenje poteka zaenkrat le v okviru kliničnih študij, do-
končnih rezultatov še ni.
Neoadjuvantno zdravljenje
Z neoadjuvantnim zdravljenjem poizkušamo doseči zmanj-
šanje primarnega tumorja in uničiti oddaljene mikrometasta-
ze ter na ta način doseči resekcijo R0 pri napredovalem raku
želodca.
V več študijah so ugotovili, da se bolniki z napredovalim
rakom želodca na samem mestu bolje odzivajo na kemotera-
pijo kot bolniki s sistemsko boleznijo (19, 20). V izbranih
primerih lahko nato z operacijo v celoti odstranimo tumor
po kemoterapiji (21). Kemoterapija ne vpliva na pooperacij-
sko obolevnost in smrtnost. Na ta način so zdravili bolnike z
neodstranjenim rakom želodca. Po kemoterapiji je bilo pri-
bližno 40% do 50% tumorjev odstranjenih (22). V okviru kli-
ničnih študij zdravijo tudi bolnike s pogojno odstranjenim
rakom želodca (23). V zadnjih letih uporabljajo pri zdravlje-
nju napredovalega raka želodca nova zdravila, kot so irinote-
can, oxaliplatin in gemcitabine posamezno ali v kombinaciji
(24, 25).
Primerjava rezultatov kirurškega
zdravljenja raka želodca v Sloveniji v letih
1993 in 2000
Leta 1993 je bilo operiranih 374 bolnikov z rakom želodca,
leta 2000 pa 330. Operabilnost se je zmanjšala od 92% (344/
374) v letu 1993 na 88% (290/330), resektabilnost je bila leta
1993 72,45%, leta 2000 76%. Celokupna pooperativna smrt-
nost je se povečala od 10,2% na 13,4% v letu 2000, smrtnost po
resekcijah je bila v obeh letih enaka (6%). Podatki kažejo, da
se je v zadnjih letih zmanjšalo število zdravljenih bolnikov na
slovenskih kirurških oddelkih. Vzrok za visoko celokupno po-
operativno smrtnost pa je dejstvo, da je veliko bolnikov ope-
riranih v napredovali fazi bolezni, v visoki starosti in s sprem-
ljajočimi boleznimi.
Bistvenega izboljšanja zgodnjih rezultatov zdravljenja v zad-
njih 7 letih nismo dosegli, kar pomeni, da je operativno zdrav-
ljenje raka želodca na kirurških odelkih v Sloveniji standardi-
zirano. Pooperativno smrtnost bi lahko zmanjšali s skrbno pri-
pravo bolnikov na operacijo in intenzivnim zdravljenjem po
operaciji ter z zgodnjim odkrivanjem pooperativnih zapletov.
Rezultate bi lahko izboljšali z odkrivanjem in zdravljenjem ra-
ka želodca v nižjih stadijih, ko je bolezen omejena na steno
želodca in še niso prisotni zasevki v bezgavkah in oddaljeni
razsevki.
Pri nas se za adjuvantno in neoadjuvantno zdravljenje odlo-
čamo le v redkih primerih, zlasti ko gre za mlajše bolnike. Za
neoadjuvantno zdravljenje se odločamo pri mladih bolnikih,
pri katerih smo pri prvi operaciji ugotovili, da gre za neresek-
tabilen tumor. Po kemoterapiji se določi ponovno klinični sta-
dij bolezni, na podlagi katerega se odločimo za operacijo.
Sodoben pristop pri zdravljenju raka
želodca
Pri bolnikih z rakom želodca se odločamo o načinu zdravlje-
nja glede na stadij bolezni, ki smo ga določili pred operacijo
(cTNM). Pri raku želodca v stadiju IA zaradi majhne verjetno-
sti razsevkov v bezgavkah zadošča omejena resekcija želod-
ca oziroma kombiniran endoskopsko-laparoskopski pristop.
V stadijih IB, II in IIIA je zaradi razsevkov v bezgavkah poleg
radikalne resekcije potrebna sistematična odstranitev bezgavk.
V stadiju IIIB in včasih IIIA R0 resekcija ni vedno mogoča,
zato naj bi bili ti bolniki vključeni v neoadjuvantno zdravlje-
nje. Pri raku želodca z oddaljenimi razsevki (stadij IV) je ki-
rurško zdravljenje samo paliativno. Adjuvantno in neoadju-
vantno zdravljenje poteka zaenkrat v okviru kliničnih študij.
Z neoadjuvantnim zdravljenjem lahko dosežemo zmanjšanje
tumorja tako, da tumorje, ki pri prvem posegu niso bili od-
stranljivi, po tem zdravljenju lahko z operacijo odstranimo.
Zaključki
Kljub napredku pri kirurškem zdravljenju raka želodca se na-
poved izida bolezni pri bolnikih v zadnjem desetletju ni bist-
veno izboljšala. Z multidisciplinarnim pristopom z adjuvant-
nim pooperacijskim in neoadjuvantnim predoperacijskim
zdravljenjem naj bi izboljšali preživetje bolnikov z rakom že-
lodca. V prihodnosti naj bi dosegli izboljšanje preživetja s ta-
kim pristopom k zdravljenju bolezni, ki bo upošteval indivi-
dualni klinični stadij bolezni pred operacijo in temu prilago-
dil način zdravljenja.
Literatura
1. Union Internationale Contre le Cancer: TNM cassification of malignant
tumors. New York: Springer, 1997.
2. Stein HJ, Sendler A, Fink U, Siewert JR. Multidisciplinary approach to
cancer. Multidisciplinary approach to esophageal and gastric cancer. Surg
Clin North Am 2000; 80: 659–82.
3. Siewert JR, Bottcher K, Stein HJ, German Gastric Study Group. Relevant
prognostic factors in gastric cancer. Ten-year results of the German Gastric
Cancer Study. Ann Surg 1998; 228: 449–61.
4. Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennan MF. Lymph node staging in gastric
cancer: is location more important than number? Ann Surg 2000; 232: 362–
71.
5. Burke EC, Karpeh MS, Conlon KC. Peritoneal lavage cytology in gastric
cancer: an independent predictor of outcome. Ann Surg Oncol 1998; 5:
411–5.
6. Dittler HJ, Siewert JR. Role of endoscopic ultrasonography in gastric
carcinoma. Endoscopy 1993; 25: 162–6.
7. Pratt BL. Rile of laparoscopy in the staging of malignant disease. Surg Clin
North Am 2000; 80: 1111–26.
8. Gall FP. Histologie und stadiengerechte Chirurgie beim Magenkarzinom.
In: Gall FP, Hermanek P, Hornig P. Magenkarzinom. Epidemiologie,
Pathologie, Therapie, Nachsorge. Muenchen: Zuckswerdt, 1986: 80–6.
9. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and
so-called intestinal-type carcinoma. Acta Path Microbiol Scand 1965; 64: 31–
49.
10. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J et al. Randomized comparison of
morbidity after D1 and D2 disection for gastric cancer in 996 Dutch
patients. Lancet 1995; 345: 745–8.
11. Griffith JP, Sue-Ling HM, Martin I. Preservation of the spleen improves
survival after radical surgery for gastric cancer. Gut 1995; 36: 684–90.
12. Kitamura K, Nishida S, Ichikawa D et al. No survival benefit from combined
pancreaticosplenectomy and total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg
1999; 86: 119–22.
13. Oghami M, Otani Y, Kumai K. Curative laparoscopic surgery for early
gastric cancer: five year experience. World J Surg 1999; 23: 187–93.
14. Hermans J, Bonenkamp JJ, Boon MC. Adjuvant therapy after curative
resection for gastric cancer: meta-analysis of randomised trials. J Clin Oncol
1993; 18: 1441–7.
15. Mari E, Floriani I, Tinazzi A et al. Efficasy of adjuvant chemotherapy after
curative resection for gastric cancer: a metaanalysis of published randomi-
zed trials. A study of the GISCAD. Ann Oncol 2000; 11: 837–43.
16. Hallisey MT, Dunn JA, Ward LC et al. The second British Stomach Cancer
Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric
cancer: five-year follow-up. Lancet 1994; 343: 1309–12.
17. Sun W, Haller DG. Recent advances in the treatment of gastric cancer.
Drugs 2001; 61: 1545–51.
18. Yu W, Whang I, Suh I, Averbach A, Chang D, Sugarbaker PH. Prospective
randomized trial of early postoperative intraperitoneal chemotherapy as
an adjuvant to resectable gastric cancer. Ann Surg 1998; 228: 347–54.
19. Newman E. Neoadjuvant chemotherapy with CPT-11 and cisplatin down-
stages locally advanced gastric cancer. J Gastrointest Surg 2002; 6: 212–23.
20. Ajani JA. Is neoadjuvant therapy for locally advanced stomach carcinoma
standard? Chirurg 2002; 73: 321–5.
JELENC F. RAK ŽELODCA
I-36 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
21. Fink U, Stein HJ, Schumacher C. Neoadjuvant chemotherapy for gastric
cancer. Update. World J Surg 1995; 19: 509–16.
22. Wilke H, Preusser F, Fink U et al. Preoperative chemotherapy in locally
advanced and nonresectable gastric cancer: A phase II study with etoposi-
de, doxorubucin and cisplatin. J Clin Oncol 1998; 7: 1318–26.
23. Lowy AM, Mansfield PF, Leach SD et al. Response to neoadjuvant chemot-
herapy best predicts survival after curative resection of gastric cancer. Ann
Surg 1999; 229: 303–8.
24. Boku N, Ohsushi A, Shimuda Y et al. Phase II study of a combination of
irinotecan and cisplatin against metastatic gastric cancer. J Clin Oncol 1999,
17: 319–23.
25. Ajani JA, Fodor M, Cutsem EV et al. Multinatuonal randomized phase II trial
of docetaxel (T) and cisplatin (C) with or without 5-fluorouracil and
leukovorin (LVC) in patients with advanced agstric or GE junction adeno-
carcinoma. Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19: A 957–7.