279 Slov Pediatr 2018; 25: 279-283 Pregledni članek / Review article URGENTNA PEDIATRIJA, KJE SMO? PAEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE, WHERE ARE WE? A. Šelih 1 , P . Najdenov 2 (1) Zdravstveni dom Celje, Celje, Slovenija (2) Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Jesenice, Slovenija IZVLEČEK Ur gentna pediatrija je v Sloveniji že več let nadvse aktualno področje. Delovna skupina, ki jo je imenovalo Ministrstvo za zdravje, je že leta 2016 pripravila strokovna priporočila za or ganizacijo dela NMP za otroke in mladostnike v Pediatričnih ur gentnih centrih. Žal zaenkrat deluje samo en Pediatrični ur gentni center , in sicer v sklopu Ur gentnega centra v Splošni bolnišnici Celje. Obravnava otroka v Pediatričnem ur gentnem centru in obravnava v sprejemni ambulanti pediatričnega oddelka splošne bolnišnice se zaradi načina dela pogosto pomembno razlikujeta. Z vzpostavitvijo mreže Pediatričnih ur gentnih centrov po celotni državi bi omogočili lažjo, hitrejšo in bolj strokovno obravnavo bolnih otrok, predvsem življenjsko ogroženih. Ključne besede: urgentna pediatrija, pediatrični urgentni center (PUC), nujna stanja. ABSTRACT Paediatric emer gency medicine has been a hot topic in Slovenia for several years. A working group, appo - inted by the Ministry of Health, prepared guidelines and recommendations for the or ganisation of work in Paediatric emer gency units in 2016. Unfortunately , at present, there is only one working Paediatric emer - gency unit, located in the Emer gency centre attached to Celje General Hospital. The different approach to and treatment of the ill or injured child can be seen when comparing the Paediatric emer gency centre and the admission clinic of the Paediatric department in the general hospital. The establishment of a network of Paediatric emer gency units all over the country would probably facilitate easier , faster and more professi - onal treatment, especially of children with life-threatening conditions. Key words: paediatric emergency medicine, paediatric emergency centres, emergencies. 280 Slov Pediatr 2018; 25 IZHODIŠČA Pediatrični ur gentni centri (PUC) v Sloveniji so še vedno tema dolgega in perečega razpravljanja. Čeprav stroka že od leta 1999 vlaga napore v racio - nalizacijo oz. novo or ganiziranje pediatrične službe na primarni, sekundarni in terciarni ravni, še vedno ostaja odprtih mnogo vprašanj. Prednostna naloga racionalizacije je zagotavljanje skrbi za otroka ali mladostnika s strani pediatra ali šolskega zdravnika, ki bi bil otroku dostopen 24 ur na dan. Ministrstvo za zdravje je tako leta 2016 imenovalo delovno sku - pino strokovnjakov , ki jih je predlagal Razširjeni strokovni kolegij za pediatrijo. Delovni skupini je bila zaupana odgovorna naloga, da pripravi strokov - ne in or ganizacijske smernice za izdelavo končnega dokumenta »Priporočila za or ganizacijo dela NMP za otroke in mladostnike v Pediatričnih ur gentnih centrih«. Po izdelavi naj bi smernice ponovno po - trdil Razširjeni strokovni kolegij za pediatrijo in kasneje še Zdravstveni svet. Po obravnavi in potr - ditvi Priporočil na Zdravstvenem svetu ter v skladu z analizo zbranih terenskih podatkov glede obiskov pediatričnih bolnikov v posameznem ur gentnem centru bo Ministrstvo za zdravje pripravilo termin - ski plan vzpostavitve mreže PUC po Sloveniji (1). Delovna skupina je pripravila dokument oz. smerni - ce za osnovne strokovne, kadrovske in or ganizacij - ske zahteve ter ga oddala na Ministrstvo za zdravje (Služba za razvoj in or ganizacijo dejavnosti nujne medicinske pomoči) že decembra 2017. Žal postop - ki usklajevanja z zakonskimi predpisi in uresničitev projekta potekajo počasneje, kot smo predvideli. V prvem delu prispevka predstavljamo or ganizacijo in algoritem obravnave v PUC ter namen omenje - nih centrov , v drugem delu pa obravnavo otroka z neakutno boleznijo in obravnavo otroka z življenje ogrožajočim stanjem. Izpostavljamo razlike med obravnavo v ur gentni ambulanti splošne bolnišnice, PUC in ur gentnih centrih v Angliji, kjer sistem PUC deluje že vrsto let. ORGANIZACIJA PUC Mreža PUC je or ganizirana v sklopu mreže ur gen - tnih centrov . Funkcionalno sta PUC in ur gentni cen - ter povezana ter se razlikujeta samo v strokovnih usmeritvah. Za PUC je ključna stalna dostopnost specialista pediatra ali specialista šolske medicine ter medicinskega osebja, ki je posebej usposobljeno za delo z otroki. PUC strokovno deluje po doktri - ni ur gentne medicine in je namenjen uveljavljanju pravice do nujnega zdravljenja in neodložljivih zdravstvenih storitev zunaj ordinacijskega časa osebnega zdravnika. Neur gentne storitve (storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja) otroci in mladostniki uveljavljajo pri izbranem osebnem zdravniku. ALGORITEM OBRA VNA VE OTROKA ALI MLADOSTNIKA V PUC Otrok, ki pride v PUC brez napotnice ali z napotnico zdravnika druge specialnosti, se zglasi v sprejemni ambulanti, kjer poteka triaža. T riažo izvajajo me - dicinske sestre ali zdravstveni tehniki s posebnimi znanji. Gre za triažo po načelih Manchesterskega triažnega sistema v ur gentni pediatriji (angl. Man- chester Triage System for Paediatric Emergency Care). Otroka glede na stopnjo nujnosti obravnave razvrstimo v različne časovne termine obravnave. Otroci z življenje ogrožajočim stanjem potrebu - jejo takojšnjo obravnavo in so razvrščeni v rdečo kategorijo, medtem ko gre pri otrocih, uvrščenih v oranžno triažno kategorijo, za zelo nujno stanje, ki zahteva obravnavo najkasneje v 10 minutah od raz - vrstitve v triažno kategorijo. Otroka z nujnim sta - njem v rumeni kategoriji moramo obravnavati naj - kasneje v 60 minutah. Zelena, standardna kategorija je namenjena manj nujnim bolnikom, ki morajo biti obravnavani v največ 120 minutah od triaže. V za - dnjo, modro kategorijo sodijo nenujni bolniki, ča - kalni čas pa je največ 240 minut od triaže (2). 281 Slov Pediatr 2018; 25 V PUC potekajo osnovne preiskave in zdravljenje. Zdravniku je na voljo vsa oprema v ur gentnem cen - tru ter posvetovanje z različnimi strokovnjaki in kolegi z Otroškega oddelka. Po potrebi lahko otrok ostane na kratkotrajnem opazovanju v opazovalnici ur gentnega centra. Otroka, ki pride v sprejemno pisarno že z napotni - co osebnega pediatra, takoj napotimo v sprejemno ambulanto otroškega oddelka oz. v ustrezno drugo ambulanto, kamor je bil napoten. V Sloveniji je trenutno sprejemna ambulanta otro - škega oddelka hkrati tudi ur gentna pediatrična am - bulanta, ki deluje po usmeritvah dela v PUC samo v Ur gentnem centru Splošne bolnišnice Celje. Namen Pediatričnih ur gentnih centrov je zagota - vljanje enake dostopnosti do strokovne pediatrične nujne medicinske pomoči (ur gentnih centrov) na področju celotne Slovenije ter strokovno povezova - nje med vsemi ravnmi zdravstvenega varstva z za - gotavljanjem stalnega pretoka znanja in usklajenega dela (1). Predvidena obravnava otroka z neakutno (življenje neogrožajočo) boleznijo V PUC v večernih urah zaradi bolečin v trebuhu pri - peljejo štiriletnega dečka. Bolečine okrog popka so se pričele tri dni pred pregledom in so bile v zadnjih treh dneh prisotne vsakodnevno. Na dan pregleda so bile še posebej izrazite. Zaradi opisanih težav še ni obiskal izbrane pediatrinje. Sicer ima dober tek, v tem času pa je tudi obiskoval vrtec. Blato je odva - jal redno, brez posebnosti. Mama je zvečer na dan pregleda ob odvajanju opazila majhne bele gliste. Obravnava v »bodočem PUC« Ob prihodu v PUC je sestra opravila triažo po Man - chesterskem triažnem sistemu in dečka uvrstila v modro kategorijo (tj. nenujno stanje). Ob pregledu zdravnik specialist pediater oz. speci - alist šolske medicine ugotovi, da je deček klinično neprizadet in živahen. T rebuh je ob pregledu mehak in ob palpaciji popolnoma neboleč. Izsledki klinič - nega pregleda so sicer v mejah normalnih vrednosti. Za potrditev okužbe z podančicami bi morali izvesti t. i. perianalni odtis. Ker preiskava ni ur gentne na - rave, jo lahko opravi naslednjega dne pri izbranem pediatru. Glede na anamnestični podatek o opažanju podančic, prejme recept za antihelmintik ter navodi - la glede osebne higiene. Dejansko stanje obravnave Otroka bi na sprejemnem okencu bolnišnice ver - jetno napotili v ur gentno ambulanto otroškega od - delka, pomembnih razlik pri obravnavi v ur gentni ambulanti bolnišnice pa v PUC ne bi bilo. Morda bi v sprejemni ambulanti bolnišnice opravili tudi ustrezne mikrobiološke preiskave. Obravnava v angleškem zdravstvenem sistemu Otrok z omenjeno anamnezo bi bil v ur gentnem centru v Angliji deležen enake obravnave, izvid pre - gleda pa bi v elektronski obliki avtomatično prejel tudi izbrani osebni zdravnik. Opisali smo primer obravnave otroka, ki ni akutno bolan in zato ne potrebuje takojšnje obravnave. Obravnava zato ne sodi v PUC, ampak v ambulanto izbranega pediatra. 282 Slov Pediatr 2018; 25 Obravnava otroka z življenje ogrožajočim stanjem Mama pripelje 15-mesečno deklico, ki se je pribli - žno 10 minut pred pregledom povsem prenehala od - zivati. Prinese jo v naročju in pove, da se je deklica igrala na približno dva metra visokem toboganu. Za trenutek se je obrnila stran, nato pa deklico zagleda - la na tleh. V obraz je bila modra in ni dihala ter se tresla v obe roki in nogi. Poskusila jo je zbuditi, a se ni ovedla. Obravnava v »bodočem PUC« Ker je igrišče le ulico stran od PUC, jo je mama takoj vzela v naročje in pritekla v ur gentni center . Na sprejemnem okencu so deklico razvrstili v rdečo skupino (motnja zavesti) in jo pospremili v prostor za oživljanje oz. intervencije. Hkrati so takoj akti - virali pediatra. Pri pregledu je zdravnik ugotovil, da deklica diha spontano in je cirkulatorno stabilna, ne odziva pa se na glas in bolečino. Zenici sta enaki, srednje široki in se ustrezno odzivata na osvetlitev . Ob prihodu krčev v udih nima več, ima pa pokrčeni roki in iz - tegnjeni nogi, ter v obeh zgornjih in spodnjih udih tudi povečan tonus. Po hitrem orientacijskem pregledu pediater v PUC oceni, da gre za nekonvulzivni epileptični napad in uvede zdravljenje z zdravili po protokolu. Ker se epileptični status po zdravljenju ne prekine, po - kličejo anesteziologa, ki deklico globoko sedira in intubira. Po sedaciji in intubaciji povišan tonus v udih popusti. Zaradi padca s tobogana in krča, ki sta ostala etiološko nepojasnjena, pri deklici opravijo tudi ur gentno računalniško tomografijo (CT) glave z napravo, ki je na voljo v prostoru za oživljanje. Po opravljeni preiskavi se pediater in anesteziolog skupaj opredelita postopke nadaljnje obravnave in oskrbe. Opisali smo predvideno obravnavo otroka v PUC. Otroka je sprejel in obravnaval pediater v prostoru (prostoru za oživljanje oz. intervencije), kjer so na voljo vsa potrebna zdravila in oprema za zdravljenje nujnih stanj. Anesteziolog je prišel k otroku (princip obravnave, da vsi vpleteni v obravnavo otroka pri - dejo k otroku), CT glave pa so opravili v prostoru za oživljanje. Kritično bolnega otroka tako ni bilo potrebno premeščati v drug prostor . Klinična pot je bila hitra in učinkovita ter je predvsem potekala na istem mestu. Dejansko stanje obravnave Ob opisanih težavah bi starši poklicali nujno pomoč na telefonsko številko 1 12 ali sami pritekli v ur gen - tno ambulanto zdravstvenega doma, kjer bi otroka pregledal specialist družinske medicine ali specia - list ur gentne medicine. Po osnovnem zdravljenju bi otroka z reševalnim avtomobilom takoj prepeljali v področno bolnišnico. Po radijski postaji bi najavili prihod, da bi se v bol - nišnici pripravila ustrezna ekipa. Ob prihodu bi v prostoru za oživljanje že čakal zdravnik specialist pediater z ekipo. V nadaljnjem postopku se obrav - nava ne bi pomembno razlikovala od opisane, za - taknilo bi se verjetno le pri izvedbi ur gentnega sli - kanja glave s CT , ker se naprava največkrat nahaja na radiološkem oddelku, ki praviloma ni v bližini ur gentnih prostorov . Obravnava v UK V ur gentnem centru bi otroka sprejel specialist ur - gentne pediatrije ali pediater s specialnimi znanji iz ur gentne pediatrije, ki bi odredil celotno ur gentno zdravljenje in opravil nujne postopke, vključno z intubacijo. Obravnava bi potekala v delu PUC, na - menjenem izključno otroškemu oživljanju, ki nava - dno obsega ločena dela – za oživljanje dojenčkov in oživljanje večjih otrok (vključno z ustreznimi 283 Slov Pediatr 2018; 25 respiratorji). CT je nameščen v PUC. Ob odsotnosti sprememb na posnetku CT bi otroka zbudili v pro - storu za oživljanje, ga ekstubirali in nato sprejeli v intenzivni enoti (angl. high dependency unit, HDU) otroškega oddelka. ZAKLJUČEK Pediatrični ur gentni centri v Sloveniji so zadnjih nekaj let aktualno področje, ki vedno odpira širo - ko razpravljanje. Za zdaj v Sloveniji deluje le en PUC, in sicer v Ur gentnem centru Splošne bolnišni - ce Celje, medtem ko drugod še »nastajajo«. Bolan otrok kjer koli v Sloveniji ima pravico do 24-urne pediatrične oskrbe, za uspešno delo pa je ključne - ga pomena podpora medicinskega osebja. Aktualno področje, ki se navezuje na delo v PUC, je program specializacije ali subspecializacije iz ur gentne pedi - atrije, ki je v Sloveniji žal še ni. Izkušnje iz tujine potrjujejo, da bi poznavanje omenjenega področja v primeru ur gentnih stanj pomembno izboljšalo oskr - bo bolnih otrok. Zahvala Zahvaljujeva se doc. dr . Maji Pavčnik, dr . med., ki nama je posredovala podatke o delovanju PUC v Angliji ter bila vedno na voljo za koristne nasvete. LITERATURA 1. Petrič D, Brcar P , Pavčnik M, Grmek-Marti - njaš T , Seher Zupančič M, Najdenov P . Pripo - ročila za or ganizacijo dela NMP za otroke in mladostnike v Pediatričnih ur gentnih centrih (PUC). Ljubljana, 2016. 2. Mackway-Jones K, Marsen J, W indle J. Emer - gency triage: Manchester triage group, 3rd edi - tion. Hoboken: W iley Blackwell; 2014. Kontaktna oseba / Contact person: Peter Najdenov , dr . med. Splošna bolnišnica Jesenice Cesta Maršala T ita 1 12 SI-4270 Jesenice Slovenija E-pošta: peter .najdenov@sb-je.si Prispelo/Received: 2. 7. 2018 Sprejeto/Accepted: 16. 8. 2018