VAGINALNI POROD PO CARSKEM REZU (VBAC) -PROTOKOL 
IME in PRIIMEK NOSEČNICE, DATUM ROJSTVA, NASLOV 
Izpolni izbrani ginekolog..................................................Podpis.............................................. 
1.
 N .......... P.......... ZM.........................., PDP........................., tedni nosečnosti ...................... 

2.
 Teža nosečnice ..............kg, Višina nosečnice ..................cm, BMI...............................kg/m2 

3.
 Enoplodna / dvoplodna nosečnost 

4.
 Potek nosečnosti (posebnosti) ................................................................................................. 

5.
 Makrosomija DA / NE / NEZNANO 

6.
 Vstava ploda.................................................. Lega ploda ....................................................... 

7.
 CTG Reaktiven / Suspekten / Patološki 

8.
 Odsotnost kontraindikacij za vaginalni porod DA / NE 

9.
 Datum predhodnega (predhodnih) sc ...................................................................................... 

10.
 Indikacija za predhodni sc: .................................................................................................... 

11. 
Število predhodnih sc ............................. 

12. 
Število predhodnih VBAC ...................... 

13.
 Dokumentacija o predhodnem sc Dostopna / Nedostopna 

14.
 Vrsta brazgotine na maternici Prečna / Vzdolžna / T-rez / Neznana 

15.
 Drugi posegi na maternici, datum ......................................................................................... 

16.
 Strinjanje nosečnice DA / NE          Podpis.................................................................... 


Izpolni ginekolog v izbrani porodnišnici...........................................Podpis............................ 
-Možnost nujnega carskega reza ali laparotomije znotraj 30 minut DA / NE 
-Možnost dobrega nadzora nosečnice in ploda (kontinuirano snemanje CTG-zapisa, ustrezen nadzor porodnice)       DA / NE -Podpisano obvestilo s strani nosečnice in izbranega ginekologa DA / NE 
-Pregledana dokumentacija DA / NE 
Pripravili Dzhamilyat Abdulkhalikova, dr.med., as.mag.Andreja Trojner Bregar, dr.med. in as.dr.Tanja Premru Sršen, dr.med., marec 2016