Tehnične novosti New techniques LESS – inovativna kirugija skozi en rez Janez Zavrl Olympus Slovenija d.o.o., Baznikova 2, Ljubljana Kirurgijo zaznamuje stalni napredek. Kiruške tehnike se nenehno izpopolnjujejo, tudi s pomočjo najnovejših tehnologij. Če je v osemdesetih letih laparoskopska kiruška tehnika pomenila velik zasuk in napredek v kirurgiji, je v novem tisočletju zelo izpostavljena kiruška tehnika Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). Zaradi omejitev v tehnologiji pa se je v zadnjem letu uveljavila laparoskopska tehnika skozi en sam rez ali Laparo-Endoscopic Single-site Surgery (LESS), ki v primerjavi s konvencionalno laparoskopijo omogoča manjšo invazivnost laparoskopskih posegov s tem, da omogoči izvajanje kirurgije preko samo enega majhnega reza. Kirurški posegi so se dolgo izvajali s klasično tehniko z velikimi rezi in posledično velikimi brazgotinami. Želja po manj invazivni kiruški tehniki je bila stalen izziv za kirurge. Leta 1910 je bila izvedena prva laparoskopija in torakosko-pija na človeku. Izvedel jo je švedski kirug Hans Christian Jacobaeus.Veliko časa je preteklo, da so minimalno invazivno tehniko pričeli izvajati. Ginekologi so bili pionirji v razvoju laparoskopi-je. Bili so prvi, ki so to tehniko pričeli uporabljati v velikem številu. V sredini 20. stoletja je bil ginekolog prvi, ki je izvedel laparoskopsko sterilizacijo. Leta 1980 je nemški ginekolog Kurt Semm opravil prvo laparoskopsko odstanitev slepiča. Leta 1985 pa je kirurg Erich Muehe opravil prvo laparoskopsko odstranitev žolčne vrečke. Od takrat naprej se je laparoskopska kirurgija uspešno utirala pot v vsakdanjo kirurgijo. Velika zasluga za razmah te tehnike je bila tudi ozaveščenost bolnikov, ki so pričeli spoznavati laparoskopsko kiruško tehniko in jo tudi pričakovali od kirurgov. Tudi slovenska kirugija je hitro sledila novemu trendu, saj je bila prva laparo-skopska odstranitev žolčne vrečke opravljena leta 1991 v SB Slovenj Gradec. Po letu 1980 se je uporaba laparoskopske tehnike zelo razširila v kirugiji, ginekologiji in urologiji ter postala standard pri veliko operativnih posegih. Seveda je tem potrebam sledila tudi industrija, ki je stalno izpopolnjevala medicinsko opremo, ki omogoča varno laparoskopsko tehniko. Po uveljavitvi laparoskopske tehnike se razvoj te kiruške tehnike ni ustavil. Nova LESS laparo-skopska tehnika pomeni velik korak k še manjši invazivnosti. Prvič je dostop do abdomna možen z enim samim rezom dolžine 10 mm. Na ta način se je zmanjšala invazivnost posega. Za bolnike pa je pomemben tudi kozmetični učinek. Če je bil rez narejen v bližini popka, je brazgotina skoraj nevidna. Ključ do operativne tehnike LESS je bil oblikovati in izdelati tak port-trokar, ki bi omogočil uvajanje najmanj dveh laparoskopskih inštrumentov in teleskopa ter seveda insuflacijo abdomna. Endoscopic Rev, Vol. 14, No. 31, December 2009 145 Slika 1 Tehnika LESS Glavne prednosti kirurgije LESS za bolnika: · kozmetični učinek, nevidna brazgotina; · manj pooperativnih bolečin; · hitrejše okrevanje in vrnitev na delovno mesto; · krajša ležalna doba. Glavne prednosti za kirurga / bolnišnico: · stroškovne – nadomesti ostale trokarje in vrečko za organe; · manj protibolečinskega zdravljenja; · kirurgija brez brazgotin kot marketinški prijem za bolnišnice. Olympusova nova trokarja TriPort in QuadPort omogočata vstavljanje več laparoskopskih inštrumentov skozi en sam rez. Za večino posegov LESS se lahko uporablja trokar TriPort. Rez, potreben za uvajanje tega trokarja, je do 10 mm. Trokar ima en vhod premera 10 mm, dva vhoda premera 5 mm ter vhoda za insuflacijo CO2 plina in aspiracijo dima in aerosolov. Za odstranjevanje večjih organov (npr. ledvice) pa je potreba po večjem trokarju in več vhodih (npr. za stapler, morselato). Za ta namen je Olympus razvil najnovejši trokar QuadPort. Rez, potreben za uvajanje tega trokarja, je med 25 mm do 65 mm. Trokar ima dva vhoda premera 10 mm, dva vhoda premera 5 mm ter vhoda za insuflacijo CO2 plina in aspiracijo dima in aerosolov. Tabela 1 Standard LESS posegi s TriPort / QuadPort Splošna kirurgija Ginekologija Urologija Hol eci stektomij a Ooferektomija Adrenal ektomij a Apendektomija Ženska sterilizacija Nefrektomija Diagnostična zamejitev tumorja Zdravljenje endometrioze Delna nefrektomija Sigmoidektomija (divertikulitis) Tabela 2 Zahtevni LESS posegi (TriPort in QuadPort) Splošna kirurgija Ginekologija Urologija Fundoplikacija Histerektomija Radikalna prostatektomija Splenektomija Pieloplastika Operacija debelega črevesa (benigno obolenje) Gastrektomija (delna) 146 Endoscopic Rev, Vol. 14, No. 31, December 2009 Olympus TriPortTM Olympus QuadPortTM Slika 2 LESS trokarja TriPort in QuadPort LESS odstranitev žolčne vrečke Laparoskopska odstanitev žolčne vrečke TriPort/QuadPort Klasični trokarji Slika 3 Primerjava klasične in LESS laparoskopije Slika 4 LESS laparoskopske prijemalke HiQ LS Endoscopic Rev, Vol. 14, No. 31, December 2009 147 Velika prednost trokarjev TriPort in QuadPort je fleksibilnost vhodov za inštrumente, ki omogočajo kirurgu lažji nadzor nad laparoskopskimi inštrumenti in uvajanje novih Olympusovih LESS inštrumentov HiQ LS. Nove inštrumente HiQ LS je Olympus razvil za oporabo pri laparoskopski tehniki LESS. Pri klasičnih laparoskopskih inštrumentih je namreč zelo malo prostora za njihove ročaje, v abdomnu pa je potrebno klasične inštrumente, ki imajo an-gulacijo distalnega dela, prekrižati. Uporaba teh inštrumentov je za kirurga zelo neprijetna, saj je popolnoma neergonomska. Z novimi laparoskop-skimi prijemalkami HiQ LS je tehnika LESS bistveno enostavnejša, saj kirurgu omogoča, da se ročaji ne "tepejo" med seboj. Zaradi specifične oblike distalnega dela prijemalk in vrtenja notranjega vložka prijemalke za 360° pa ni križanja prijemalk v abdomnu. Uveljavljanje laparoskopske kirurgije LESS je še vedno v začetni fazi. Prihodnost bo pokazala pomen in vrednost te kirurške tehnike. Olympus kot vodilno inovativno podjetje na področju fleksibilne endoskopije in laparoskopske kirurgije je zavezan inovacijam in verjame v potencialne prednosti tehnike LESS. LESS pomeni za Olympus inovativen pristop k laparoskopski kirurgiji. Naš cilj je, da kirurgom omogočimo visokokako-vostno in inovativno opremo, ki bo omogočila, da bo LESS postal standard. Slika 5 Videolaparoskop za LESS: EndoEye LS Običajne optike z glavo kamere in s svetlobnim kablom zelo motijo kirurga pri izvajanju operacij LESS, saj je ob vhodih v trokar zelo malo prostora. Olympus je tako družini videolaparoskopov EndoEye dodal še novi EndoEye LS, ki so ga oblikovali in izdelali za uporabo pri laparoskop-skih posegih LESS. Z novim EndoEye LS je možno celoten ročaj videolaparoskopa pripogniti na stran, saj je med rigidnim delom – teleskopom in ročajem upogljivi del videolaparoskopa, ki kirurgu omogoča upogibanje. Seveda je potrebno poudariti, da je svetlobni kabel vključen v samo optiko in priključni kabel in da glave kamere ni več. 148 Endoscopic Rev, Vol. 14, No. 31, December 2009