Zdrav Var 2008; 47: 117-125
117
CEPLJENJE PROTI GRIPI IN PNEVMOKOKU PRI STAROSTNIKIH
V DOMOVIH STAREJ[IH OB^ANOV
INFLUENZA AND PNEUMOCCOCAL VACCINATION OF ELDERLY
NURSING HOME RESIDENTS
Marija Petek [ter1 Prispelo: 12. 12. 2007 – Sprejeto: 20. 2. 2008
Izvirni znanstveni ~lanek UDK 616.921.5
Izvle~ek
Izhodi{~a: Cepljenje je eden najpomembnej{ih javnozdravstvenih ukrepov za prepre~evanje in obvladovanje nalezljivih bolezni. Cepljenje proti gripi je priporo~eno za vse oskrbovance domov za dolgotrajno nego, cepljenje proti pnevmokoku pa za vse, ki so stari 65 let in ve~. Podatkov o dele`u proti gripi in pnevmokoku cepljenih starostnikov, `ive~ih v domovih starej{ih ob~anov (DSO), v Sloveniji nimamo.
Namen: Namen raziskave je bil ugotoviti dele` proti gripi in pnevmokoku cepljenih starostnikov, `ive~ih v DSO, in prepoznati dejavnike, od katerih je cepljenje odvisno.
Preiskovanci in metode: V prese~ni in retrospektivni raziskavi so analizirali podatke za 2040 starostnikov iz 12 DSO v Sloveniji. Kot vir podatkov smo uporabili zdravstveni karton splo{ne medicine in dokumentacijo zdravstvene nege. Rezultati: V raziskavi je sodelovalo 1605 `ensk (78,7 %) in 435 mo{kih (21,3 %), ki so bili stari od 65 do 104 leta, v povpre~ju 82,3 let (SD 7,8 let). Povsem samostojnih je bilo 452 (22,2 %), delno odvisnih od tuje pomo~i 383 (18,8 %) ter povsem odvisnih od tuje pomo~i ali 24-urnega nadzora 1205 (59,0 %) starostnikov. Proti gripi je bilo cepljenih 69,1 %, proti pnevmokoku pa 4,3 % starostnikov v DSO. Nobena od zna~ilnosti starostnikov ni nakazovala ve~je verjetnosti za cepljenje proti gripi, verjetnost, da je bil starostnik cepljen proti gripi, pa je bila odvisna od organizacije cepljenja v domu upokojencev, kjer starostnik biva (c2 =59,432, p<0,001). Sklepi: Dele` proti gripi cepljenih starostnikov se je med DSO mo~no razlikoval. Visok dele` cepljenih proti gripi v nekaterih domovih ka`e, da je mogo~e proti gripi v DSO cepiti ve~ino starostnikov. Cepljenje proti pnevmokoku pri najbolj ogro`enih skupinah je potrebno spodbuditi s {ir{e zastavljeno akcijo, kamor bi sodilo tudi brezpla~no cepivo za vse, ki so stari 65 let in ve~.
Klju~ne besede: starostniki, domovi starej{ih ob~anov, cepljenje, gripa, pnevmokok
Original scientifc article UDC 616.921.5
Abstract
Background: Vaccination is one of the most important public health measures for the prevention and control of infectious diseases. Infuenza vaccination is recommended for all nursing home residents, and pneumococcal vaccination for people over 65 years of age. In Slovenia, data on the infuenza and pneumoccocal vaccination rates in elderly nursing home residents are not available.
Objectives: To determine infuenza and pneumococcal vaccine coverage in elderly nursing home residents and identify factors infuencing the rate of immunization.
1Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za dru`insko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: marija.petek-ster@mf.uni-lj.si
118
Zdrav Var 2008; 47
Patients and methods: In a cross-sectional retrospective study, data for 2,040 elderly nursing home residents from 12 nursing homes in Slovenia were analysed. The source of data were paper patient records and nursing documentation.
Results: There were 1,605 female (78.7%) and 435 male (21.3%) nursing home residents, aged 65 to 104 years. The average age was 82.3 (SD 7.8 years). As many as 452 (22.2%) of them were completly independent in their activities of daily living (ADL), 383 (18.8%) were partially dependent, and 1,205 (59.0%) were either completely dependent or in need of 24-hour supervision. The rate of vaccination against infuenza and against pneumococci in elderly nursing home residents was 69.1% and 4.3%, respectively. The infuenza vaccination rate was dependent on the organisation of vaccination in nursing homes (c2 =59.432, p<0.001), but was not infuenced by the characteristics of the study population.
Conclusions: The infuenza vaccination rate varied largely among the nursing homes. The high vaccination rate established in some nursing homes suggested that immunisation is possible in the majority of elderly nursing home residents. Promotion activities for pneumococcal vaccination should be itensifed and should involve provision of free vaccine for all people over 65 of age.
Key words: elderly people, nursing homes, vaccination,
1 Uvod
Za oskrbovance domov upokojencev je zna~ilna visoka starost, slabo funkcionalno stanje ter prisotnost spremljajo~ih bolezni (1). Vsi na{teti dejavniki pove~ujejo tveganje za pojav infekcijskih bolezni, med katerimi so oku`be dihal eden najpogostej{ih vzrokov za obolevnost in smrtnost (2). Med starostniki sprejetimi v Bolni{nico Golnik, oskrbovanci domov starej{ih ob~anov (DSO), je bila smrtnost zaradi plju~nice 30 %, kar je pomenilo statisti~no pomembno vi{jo smrtnost kot v primerjalni skupini, ki so jo sestavljali starostniki, `ive~i v doma~em okolju. V primerjalni skupini je umrlo 16.7 % starostnikov (3).
Cepljenje je eden izmed najpomembnej{ih javnozdravstvenih ukrepov za prepre~evanje in obvladovanje nalezljivih bolezni. Po programu imuno-proflakse in kemoproflakse za leto 2007 je cepljenje proti gripi priporo~eno za vse oskrbovance domov za dolgotrajno nego, cepljenje proti pnevmokoku pa je priporo~eno za vse osebe, stare 65 let in ve~ (4). Podobna priporo~ila o cepljenju proti gripi in pnevmokoku so veljala `e v prej{njih letih. Cepljenje proti gripi je bilo v programu imunoproflakse in kemoproflakse do leta 2003 priporo~eno za vse, starej{e od 60 let s kroni~nimi boleznimi obto~il, dihal, se~il, mi{i~no-skel-etnega sistema in vezivnega sistema, nekaterimi neo-plazmami, sladkorno boleznijo, nekaterimi boleznimi krvi in organov ter boleznimi, ki slabijo imunski sistem (5,6,7), po letu 2004 pa se je priporo~ena starostna meja pri prej omenjeni skupini bolnikov dvignila na tiste, ki so stari ve~ 65 let (4,8,9,10). V letu 2006 je bilo prvi~ podano priporo~ilo, da je cepljenje priporo~eno tudi za vse oskrbovance domov za kroni~no nego (10).
infuenza, pneumococci
Cepljenje proti pnevmokoku pa je bilo v programu imunoproflakse in kemoproflakse v predhodnih letih (od leta 2001 do 2006) priporo~eno za vse, starej{e od 65 let (5-10).
Sistemati~en pregled literature ka`e, da je s cepljenjem proti gripi pri oskrbovancih v domovih za dolgotrajno nego mogo~e zmanj{ati pogostost gripi podobne bolezni za 23 %, pogostost plju~nic kot zapletov gripe za 46 %, dele` hospitalizacij za 45 % , smrtnost zaradi gripe in plju~nice za 42 % ter celokupno smrtnost za 60 %. U~inek cepljenja proti gripi pri starostnikih, ki `ivijo v doma~em okolju, je bil bistveno manj{i in se ni izkazal za statisti~no pomembnega pri prepre~evanju gripi podobne bolezni, pri pogostosti hospitalizacij in plju~nic, je pa zmanj{al pogostost hospitalizacij zaradi gripe in plju~nice ter zmanj{al celokupno umrljivost (11,12). Obstajajo trdni dokazi, da je cepljenje proti pnevmokoku koristno tudi pri starostnikih. Ugotovili so, da je mogo~e s 23-valentnim polisaharidnim cepivom prepre~iti pnevmokokno plju~nico (z bakteriemijo ali brez), zmanj{ati pogostost plju~nice in smrtnost zaradi plju~nice pri starostnikih (13). Pnevmokokno cepivo se je za najbolj u~inkovito izkazala pri prepre~evanju invazivne pnevmokokne oku`be z bakteriemijo (14). V nedavno objavljeni raziskavi, v kateri so ugotavljali stro{kovno u~inkovitost cepljenja proti pnevmokoku v desetih zahodno-evropskih dr`avah, so v vseh desetih dr`avah potrdili izjemno stro{kovno u~inkovitost cepljenja pri prepre~evanju invazivne pnevmokokne oku`be (15). Do podobnih ugotovitev so pri{li tudi v ZDA (16) in na Japonskem. V raziskavi, izvedeni na Japonskem, so primerjali stro{kovno u~inkovitost cepljenja proti gripi in so~asnega cepljenja proti gripi in pnevmokoku. Ugotovili so, da je `e ce-
Petek Šter M. Cepljenje proti gripi in pneumokoku pri starostnikih v domovih starejših občanov
119
pljenje proti gripi stro{kovno u~inkovito, vendar pa je stro{kovna u~inkovitost so~asnega cepljenja proti gripi in pnevmokoku {e bistveno ve~ja (17). So~asno cepljenje z obema cepivoma se je ob minimalnih stranskih u~inkih izkazalo za varno in priporo~ljivo za vse skupine starostnikov (18). V raziskavi, izvedeni v Sloveniji, so potrdili varnost so~asnega cepljenja proti gripi in pnevmokoku, pogostnost stranskih u~inkov ni bila ve~ja kot ob cepljenju samo s pnevmokoknim cepivom, starej{i bolniki pa so redkeje kot mlaj{i poro~ali o stranskih u~inkih cepljenja (19). Za Slovenijo so znani podatki o dele`u proti gripi in pnevmokoku cepljenih starostnikov, ki jih zbira In{titut za varovanje zdravja. V sezoni 2005/06 je bilo proti gripi cepljenih 34,1 %, v sezoni 2006/07 pa 27,9 % oseb, starih 65 let ali ve~, proti pnevmokoku pa je bilo v letu 2006 v Sloveniji, upo{tevajo~ prvo cepljenje in revakci-nacijo, cepljenih 809 oseb, starih 65 let ali ve~ (20). Podatkov o dele`u proti gripi in pnevmokoku cepljenih starostnikov, oskrbovancev DSO, ki jih {e posebej ogro`ajo zapleti gripe in pnevmokokne oku`be, do sedaj nismo poznali.
Namen raziskave je bil ugotoviti dele` proti gripi in pnevmokoku cepljenih starostnikov v DSO, ugotoviti, ali obstajajo razlike v dele`u cepljenih starostnikov med DSO, ter prepoznati dejavnike, ki napovedujejo cepljenje proti gripi.
2 Materiali in metode
Preiskovanci
V Sloveniji deluje 54 javnih in 18 zasebnih domov starej{ih ob~anov, kjer je nastanjenih pribli`no 15000 oskrbovancev, ve~ina je starih 65 let ali ve~ (starostniki). Starostniki v DSO predstavljajo pribli`no 5 % celotne populacije starostnikov. Za zdravstveno varstvo oskrbovancev DSO na primarni ravni skrbijo zdravniki dru`inske medicine (21).
Leta 2004 je bila ustanovljena delovna skupina za oskrbo starostnikov pri Zdru`enju zdravnikov dru`inske medicine, ki {teje 27 ~lanov. K sodelovanju smo povabili 15 ~lanov, ki delajo v DSO, 13 (86,7 %), se jih je odzvalo vabilu. V raziskavi je sodelovalo 13 zdravnikov dru`inske medicine, ki delajo v 12 DSO v razli~nih delih Slovenije.
Zdravniki so v raziskavo vklju~ili vse oskrbovance v DSO, ki so bili stari 65 let ali ve~ (starostniki), in so dali pisni pristanek k sodelovanju v raziskavi. V primeru, da starostnik zaradi svojega psihofzi~nega stanja ni bil sposoben podati pristanka k raziskavi, smo za privolitev prosili svojce oz. skrbnike.
V sodelujo~ih DSO je bilo skupno 2222 oskrbovancev. 151 oskrbovancev (6,8 %) je bilo mlaj{ih od 65 let in jih zato nismo vklju~ili v vzorec. Sodelovanje v raziskavi so odklonili 3 starostniki, za 18 starostnikov zaradi slabega psihofzi~nega stanja in nedosegljivosti svojcev ali skrbnikov nismo mogli pridobiti privolitve k sodelovanju. Po izklju~itvi 10 bolnikov, za katere so bili osnovni podatki tako pomanjkljivi, da smo jih morali izklju~iti iz analize, smo analizirali podatke za 2040 starostnikov, kar je pribli`no 14 % celotne populacije oskrbovancev v DSO v Sloveniji.
Metodologija
Raziskava je bila narejena po metodologiji prese~ne in retrospektivne {tudije. Potekala je v obdobju med 25.9. in 30.11.2006. Sodelujo~i zdravniki so za vsakega sodelujo~ega starostnika izpolnili vpra{alnik, ki je poleg osnovnih podatkov o preiskovancu, podatkov o funkcionalnem stanju, prisotnosti sindroma demence in kroni~ne obstruktivne plju~ne bolezni, vseboval tudi podatke o cepljenju proti gripi v zadnji sezoni (sezona 2005/06) ter podatke o cepljenju proti pnevmokoku v zadnjih petih letih. Kot vir podatkov je slu`il zdravstveni karton splo{ne medicine ter dokumentacija zdravstvene nege.
Pri oceni funkcionalnega stanja smo upo{tevali stopnjo potrebe po pomo~i pri dnevnih dejavnostih ter potrebo po nadzoru nad psihi~nim stanjem. Starostnike smo glede na funkcionalno stanje razdelili na tri skupine. Pri razvr{~anju smo se opirali na pravila Zavoda za zdravstveno zavarovanje o razvr{~anju oskrbovancev DSO v kategorije zdravstvene nege (21).
Statisti~na analiza podatkov
Zbrane podatke smo analizirali z ra~unalni{kim paketom SPSS, verzija 14. Prikazali smo povpre~ne vrednosti spremenljivk in standardne odklone (SD).
V univariatni analizi smo uporabili:
-    Studentov t-test za primerjavo med neodvisnimi vzorci, ~e so bile spremenljivke porazdeljene normalno, oz. neparametri~ni Mann-Whitneyev test, ~e niso bile porazdeljene normalno.
-    Test c2 za ugotavljanje kvalitativnih razlik med vzorcema. Uporabili smo Yatesov popravek v primeru, ko je bila vsaj ena frekvenca manj{a od 5, oziroma so bili podatki le za eno samo stopnjo prostosti.
Kot mejo statisti~ne zna~ilnosti smo uporabili vrednost p < 0,05.
Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko pod {tevilko 57/08/ 06 z dne 29. 8. 2006.
120
Zdrav Var 2008; 47
3 Rezultati
Analizirali smo podatke za 2040 starostnikov v DSO. V raziskavi je sodelovalo 1605 `ensk (78,7 %) in 435 mo{kih (21,3 %), ki so bili stari od 65 do 104 leta, v povpre~ju 82,3 let (SD 7,8 let). 1241 (60,8 %) preiskovancev je bilo starih ve~ kot 80 let. Starostno strukturo sodelujo~ih po petletnih obdobjih prikazuje Slika 1.
Med sodelujo~imi je bilo ve~ kot polovica takih starostnikov, ki so bili zaradi telesnega stanja povsem odvisni od tuje pomo~i, ali pa so potrebovali stalen 24-urni nadzor nad psihi~nim stanjem. Podatke o funkcionalnem stanju prikazuje Tabela 1. Po podatkih iz zdravstvenega kartona je imelo kroni~no obstruktivno plju~no bolezen 176 (8,6 %) starostnikov, sindrom demence pa 970 (47,5 %) starostnikov.
Slika 1.   Starostna struktura sodelujo~ih. Figure 1. Age structure of the participants.
Tabela 1. Podatki o funkcionalnem stanju starostnikov v DSO.
Table 1.  Data on the functional status of elderly nursing home residents.
Funkcionalno stanje Functional status	[tevilo (dele`) starostnikov Number (proportion) of the elderly
Povsem samostojen (ne potrebuje pomo~i pri dnevnih dejavnostih ali 24-urnega   nadzora nad psihi~nim stanjem) Fully independent (needs no help)	452 (22,2 % )
Potrebuje pomo~ pri ve~ini dnevnih dejavnosti, ne potrebuje pa 24-urnega nadzora nad psihi~nim stanjem Needs help in with most ADL, but does not need to looked after for 24 hours a day because of their psychical state	383 (18,8 %)
Povsem odvisen od tuje pomo~i ali zaradi psihi~nega stanja potrebuje 24-urni nadzor Fully dependent on others, or needs to be looked after 24 hours a day because of their psychical state	1205 (59,0 %)
Petek Šter M. Cepljenje proti gripi in pneumokoku pri starostnikih v domovih starej{ih ob~anov
121
Podatki o cepljenju proti gripi in pnevmokoku so bili na razpolago za 1950 starostnikov, za 90 starostnikov pa podatkov o cepljenjih ni bilo mogo~e pridobiti. Podatke o cepljenju proti gripi in pnevmokoku prikazuje Tabela 2.
Dele` proti pnevmokoku cepljenih starostnikov po DSO se je gibal od 0 % do 14,5 %, v povpre~ju je bil 4,3 %. Dele` proti gripi cepljenih starostnikov se je po DSO prav tako mo~no razlikoval. V devetih DSO je dele` proti gripi cepljenih starostnikov presegal 50 %, v {tirih DSO je bil dele` proti gripi cepljenih ve~ji od 75 %. Podatke o cepljenju proti gripi po posameznih domovih DSO prikazuje Slika 2.
V Tabeli 3 je prikazano, da nobena od zna~ilnosti starostnikov ne nakazuje ve~je verjetnosti za cepljenje proti gripi. Verjetnost za cepljenje proti gripi je bila odvisna od DSO, kjer starostnik biva.
4 Razpravljanje
Starostniki v DSO zaradi visoke starosti, slabega zdravstvenega stanja in `ivljenja v ustanovi za dolgotrajno nego predstavljajo za oku`be zelo ogro`eno skupino prebivalstva. Cepljenje je eden najpomembnej{ih javnozdravstvenih ukrepov za
Tabela 2. Cepljenju proti gripi in pnevmokoku.
Table 2.  Infuenza and pneumoccoci vaccination rate.
Vrsta cepljenja (N=1950) Vaccination type	[tevilo (dele`) cepljenih Number (proportion) of vaccinated
Cepljenje proti gripi Vaccination against fu	1348 (69,1 %)
Cepljenje proti pnevmokoku Vaccination against pneumoccoci	83 (4,3 %)
Slika 2. Figure 2.
Dele` proti gripi cepljenih starostnikov po DSO. Infuenza vaccine uptake in nursing homes.
122
Zdrav Var 2008; 47
Tabela 3. Povezava med cepljenjem proti gripi in zna~ilnostmi starostnikov ter DSO, v katerem starostnik
biva. Table 3.  Connection between infuenza vaccination and characteristics of elderly and nursing homes.
Spremenljivka Variable	t-vrednost ali vrednost c2 t-value or c2 value	p-vrednost p-value
Spol Sex	1,617	0,203 (NS)
Starost Age	-1,096	0,273 (NS)
Ne potrebuje pomo~i pri dnevnih dejavnostih Does not need help in ADL	0,307	0,579 (NS)
Delna pomo~ pri dnevnih dejavnostih Needs partial help in ADL	2,422	0,120 (NS)
Popolna odvisnost od tuje pomo~i ali potreba po 24-urnem nadzoru Fully dependent on others, or needs to be looked after 24 hours a day	1,273	0,259 (NS)
Sindrom demence Dementia	2,998	0,083(NS)
Kroni~na obstruktivna plju~na bolezen (KOPB) Chronic obstructive pulmonary disease	2,637	0,104(NS)
DSO, v katerem starostnik biva Nursing home	59,432	<0.001
NS - neznačilno, NS - non-signifcant
prepre~evanje in obvladovanje nalezljivih bolezni. Cepljenji proti gripi in pnevmokoku pri starostnikih, oskrbovancih domov za dolgotrajno nego, sta u~inkoviti v prepre~evanju obolevnosti in smrtnosti ter sta v Sloveniji priporo~eni po programu imunoproflakse in kemoproflakse. Do sedaj v Sloveniji nismo imeli podatkov o dele`u proti gripi in pnevmokoku cepljenih starostnikov v DSO.
Raziskava je zajela velik in reprezentativen vzorec starostnikov v DSO, kar omogo~a zanesljivo oceno stanja na podro~ju cepljenja proti gripi in pnevmokoku pri posebni skupini starostnikov, ki `ivijo v DSO. V analizi, ki jo pripravlja In{titut za varovanje zdravja, starostniki v DSO niso bili obravnavani kot posebna skupina (20), tako da so na{i podatki prispevali k bolj natan~ni analizi cepljenja proti gripi in pnevmokoku. Dele` cepljenih proti gripi in pnevmokoku smo ugotavljali na osnovi obstoje~e medicinske dokumentacije.
Uporaba podatkov iz medicinske dokumentacije je obi~ajen na~in zbiranja podatkov o kakovosti dela v ambulantah splo{ne medicine (22). Uporaba podatkov iz medicinske dokumentacije je imela nekaj prednosti (dostopnost podatkov, omogo~ena je bila retrospektivna metodologija raziskave, raziskava je bila cenovno sprejemljiva, omogo~ena je bila vklju~itev velikega {tevila razli~nih bolnikov, ki jih zdravijo razli~ni zdravniki v zdravstvenih organizacijah z razli~no organizacijo dela, raziskava z eti~nega stali{~a ni bila sporna), slabost omenjene metodologije pa vidim predvsem v neenotni kakovosti podatkov, ki je posledica pomanjkljivega bele`enja podatkov (23,24), kar je imelo v na{i raziskavi za posledico, da za 90 starostnikov nismo poznali cepilnega statusa.
Ugotavljali smo cepljenje proti pnevmokoku v zadnjih petih letih, s ~imer smo lahko ocenili dele` s cepljenjem proti pnevmokoku ustrezno za{~itenih starostnikov. Po
Petek Šter M. Cepljenje proti gripi in pneumokoku pri starostnikih v domovih starejših občanov
123
priporo~ilih za cepljenje in revakcinacijo s pnevmoko-knim polisaharidnim cepivom velja, da je ponovno cepljenje potrebno le pri osebah, ki so bile ob prvem cepljenju stare 65 let ali manj in je od cepljenja minilo vsaj 5 let, za ostale starostnike pa ni potrebno in pri njih zado{~a enkratni odmerek (25). Za starostnike v DSO je bila zna~ilna visoka starost ter velik dele` `ensk. Ugotavljali smo, da le manj{i dele` starostnikov v DSO ne potrebuje pomo~i pri dnevnih dejavnostih, saj se ve~ina starostnikov odlo~i za odhod v DSO zaradi slabega zdravstvenega stanja in funkcionalne oviranosti oziroma je povod za sprejem v DSO spremenjeno psihi~no stanje, najpogosteje sindrom demence, ki bolniku prepre~uje, da bi brez nadzora varno bival v doma~em okolju (26). Ugotavljali smo, da je bil sindrom demence prisoten kar pri polovici starostnikov v DSO, kar lahko razlo`imo z visoko starostjo oskrbovancev DSO, ki je glavni dejavnik tveganja za sindrom demence (27), ter z dejstvom, da je sindrom demence eden glavnih razlogov za sprejem v domsko oskrbo (26). Dele` proti gripi cepljenih starostnikov v na{i raziskavi, ki je povzela podatke o cepljenju v sezoni 2005/06 po zdravstveni dokumentaciji, je bil v primerjavi z dele`em cepljenih starostnikov v Sloveniji enkrat vi{ji in je dosegel ciljni dele` proti gripi cepljenih starostnikov, ki je bil za leto 2006 po priporo~ilih Svetovne zdravstvene organizacije vsaj 50 % cepljenih starostnikov (20). Kljub doseganju trenutnega cilja Svetovne zdravstvene organizacije pa se moramo zavedati, da so starostniki v DSO posebej ogro`ena skupina starostnikov, pri katerih bi si `eleli, da je dele` proti gripi cepljenih vi{ji; v raziskavi, izvedeni na Nizozemskem, poro~ajo, da je bilo v 81,9 % DSO proti gripi cepljenih vsaj 80 % oskrbovancev, v polovici domov pa je bil dele` cepljenih oskrbovancev vi{ji od 90 % (28). Z na{o raziskavo smo s primeri nekaterih DSO potrdili, da je mogo~e tudi v DSO v Sloveniji dose~i zelo visok dele` cepljenih proti gripi, vendar pa v povpre~ju zaostajamo za Nizozemsko, ki je znana po kakovostnem primarnem zdravstvenem varstvu. Razlike v dele`u cepljenih proti gripi med DSO so bile izjemno velike - do 400 %, kar je ena od pomembnih ugotovitev na{e raziskave. Velike razlike v dele`u cepljenih proti gripi po DSO so z vidika zagotavljanja kakovostnega zdravstvenega varstva nesprejemljive in terjajo izdelavo na~rta cepljenja proti gripi, kjer so lahko v pomo~ izku{nje iz DSO, kjer jim je uspelo cepiti ve~ino oskrbovancev. Po dolo~enem ~asu je potrebno preveriti, ali so izvedeni ukrepi res pripeljali do izbolj{anja stanja (29). Med vzroki, ki jih v eni od raziskav navajajo za
pomembne za razlike v dele`u cepljenih proti gripi med DSO, so razlike v organizaciji cepljenja, ki je bilo pogojeno z velikostjo DSO ter usposobljenostjo osebja (30). Glede na ugotovitev omenjene raziskave iz tujine lahko sklepamo, da velik del odgovornosti za nezadosten dele` proti gripi cepljenih starostnikov v DSO v Sloveniji (ob za ve~ino oskrbovancev v DSO brezpla~nem cepivu proti gripi) nosijo zdravnik, osebje in vodstvo DSO, ki niso vzpostavili ustrezne organizacije cepljenja proti gripi. Med mo`nimi vzroki za slabo organizacijo cepljenja v DSO je nepoznavanje zakonskih podlag, ki priporo~ajo cepljenje pri oskrbovancih DSO, pomanjkanje osebja, ki bi sodelovalo pri spodbujanju in izvedbi cepljenja ter ob velikem dele`u dementnih oskrbovancev te`ave pri pridobitvi privolitve k cepljenju.
Poleg dviga dele`a proti gripi cepljenih oskrbovancev DSO je potrebno poskrbeti tudi za cepljenje osebja, zaposlenega v DSO. Ugotovili so, da je mogo~e posredno, s cepljenjem osebja proti gripi, zmanj{ati smrtnost, hospitalizacije in gripi podobno bolezen pri oskrbovancih DSO (31). Podatkov o cepljenju proti gripi pri osebju DSO v Sloveniji nimamo. Med dejavniki, ki so napovedovali cepljenje proti gripi, nismo ugotovili, da bi bile katere od zna~ilnosti starostnikov povezane z ve~jo verjetnostjo za cepljenje, ~eprav smo pri~akovali, da bodo starostniki s sindromom de-mence (32) in KOPB pogosteje cepljeni. Organizacija cepljenja v DSO, kjer starostnik biva, je eden od pomembnih dejavnikov, ki napoveduje cepljenje proti gripi. Na dele` proti gripi cepljenih starostnikov verjetno vplivajo tudi drugi dejavniki, kot so stali{~a vodstva, zdravnika in osebja do cepljenja, prosvetljenost bolnikov in njihovih svojcev o pomenu cepljenja, okolje, iz katerega izhajajo starostniki, in stali{~a starostnikov do cepljenja (33), ki pa jih nismo prou~evali.
Dele` proti pnevmokoku cepljenih starostnikov v DSO je bil v vseh DSO nizek; v povpre~ju je bilo le 4,3 % starostnikov cepljenih proti pnevmokoku. Dele` cepljenih je bil bistveno manj{i, kot bi glede na priporo~ilo o cepljenju proti pnevmokoku pri starostnikih ter podatke iz literature pri~akovali. Pri oskrbovancih domov za dolgotrajno nego v ZDA so ugotovili, da se dele` proti pnevmokoku cepljenih oskrbovancev v zadnjih letih dviguje in je v letu 1999 zna{al 37,4 %; v domovih s pisnim protokolom o cepljenju pa je bilo cepljeno 88,9 % oskrbovancev (34).
Med ukrepi, ki jih v literaturi navajajo kot uspe{ne za dvig dele`a cepljenih, so: svetovalni obisk pri teamu zdravnik–sestra o pomenu cepljenja proti gripi in pnevmokoku (35), pisni protokol o cepljenjih, pisna dokumentacija o zavrnitvi cepljenja, bele`enje po-
124
Zdrav Var 2008; 47
datkov o cepljenjih v zdravstveni karton in poenostavljen postopek pridobivanja soglasja k cepljenju, ki zahteva zgolj minimalno ustno soglasje (28,36). Z brezpla~nim cepivom proti pnevmokoku za vse, stare 65 let in ve~, se je dele` proti pnevmokoku cepljenih starostnikov skokovito pove~al, dele` cepljenih po dveh letih od uvedbe cepljenja pa je bil stabilen in je {e po~asi nara{~al (37).
V Veliki Britaniji so ugotovili, da je mogo~e z organizirano akcijo, ki je potekala na ravni ambulant dru`inske medicine, pove~ati dele` proti pnevmokoku cepljenih oseb, ki pripadajo skupinam s tveganjem za zapletni potek oku`be. Dele` zdravnikov, ki so za~eli cepiti proti pnevmokoku, je po ukrepu narastel s 17 % na 89 %, dele` cepljenih bolnikov v skupini za zapletni potek oku`be pa je narastel iz 4 % na 33 % (38).
5 Zaklju~ek
Dele` proti gripi cepljenih starostnikov se je med DSO mo~no razlikoval, kar ka`e na odgovornost posameznega zdravnika. Visok dele` cepljenih proti gripi v nekaterih domovih ka`e, da je mogo~e z ustrezno organizacijo cepljenja proti gripi v DSO cepiti ve~ino starostnikov. Poleg dviga dele`a proti gripi cepljenih oskrbovancev DSO je potrebno poskrbeti tudi za cepljenje osebja, zaposlenega v DSO. Cepljenje proti pnevmokoku pri najbolj ogro`enih skupinah je potrebno spodbuditi s {ir{e zastavljeno akcijo, ki bi vklju~evala dejavnosti za pove~anje motivacije bolnikov in njihovih svojcev za cepljenje. Za uspeh akcije, katere cilj bi bil pove~anje dele`a proti pnevmokoku cepljenih starostnikov, pa bi bilo klju~no zagotoviti ustrezno organizacijo cepljenja na ravni zdravnikov dru`inske medicine ter preko zdravstvene zavarovalnice dose~i, da bi bilo cepivo proti pnevmokoku za vse osebe, stare 65 let in ve~, brezpla~no.
Zahvala
Za sodelovanje se zahvaljujem vsem bolnikom, ki so sodelovali v raziskavi, ter njihovim zdravnikom.
V  raziskavi so sodelovali naslednji zdravniki: Eva Cedilnik Gorup, Vincenc Logar, Zvezdana Jablanov, Goran [iljeg, Tanja Petkovi~, Janja Dem{ar, Darinka Klan~ar, Nada Pre{ern, Primo` [tular, Andreja Krajnik Smukavec, Maja Vu~kovi~ Vran~i~, Alenka Prelc in Marija Petek [ter.
Zahvaljujem se medicinskim sestram in ostalemu osebju, ki je v sodelujo~ih DSO pomagalo pri izvedbi
raziskave. V raziskavi so sodelovali naslednji DSO: Trebnje, Menge{, Ljubljana-Kolezija, Bokalce, [entjur, Kamnik, Cerknica, Medvode, Ljubljana-Tabor, Preddvor, Kr{ko in Izola.
Zahvaljujem se prof. dr. Igorju [vabu, dr. med., za kriti~no branje prispevka in koristne napotke pri oblikovanju dokon~nega besedila. Raziskavo je fnan~no podprl Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
Literatura
1.   Gresc I. Zna~ilnosti populacije Doma starej{ih ob~anov Be`igrad od 1977-1987. Zdrav Var 1991; 30: 75-8.
2.   Furman DC, Rayner AV. Pneumonia in older residents ol long-term care facilites. Am Fam Physic 2004; 70(8): 1495-500.
3.   Er`en R, Tomi~ V, Ko{nik M, Mu{i~ E. Plju~nice pri bolnikih v domu za ostarele. Zdrav Vestn 2002; 71: 635-8.
4.   Anon. Program imunoproflakse in kemoproflakse za leto 2007. Uradni list RS 2007; 22: 2732.
5.   Anon. Program imunoproflakse in kemoproflakse za leto 2001. Uradni list RS 2001; 18:1776.
6.   Anon. Program imunoproflakse in kemoproflakse za leto 2002. Uradni list RS 2002; 28: 2302.
7.   Anon. Program imunoproflakse in kemoproflakse za leto 2003. Uradni list RS 2003; 37:4345.
8.   Anon. Program imunoproflakse in kemoproflakse za leto 2004. Uradni list RS 2004; 24: 2745.
9.   Anon. Program imunoproflakse in kemoproflakse za leto 2005. Uradni list RS 2005; 20: 1607.
10. Anon. Program imunoproflakse in kemoproflakse za leto 2006. Uradni list RS 2006; 30: 3152.
11. Jefferson T, Rivetti D, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Effcacy and effectiveness of infuenza vaccines in elderly people: a systematic reveiw. Lancet 2005; 366: 1165-74.
12. Rivetti D, Jefferson T, Thomson R, Rudin M, Rivetti A, Di Pi-etrantonj C et al. Vaccines for preventing infuenza in the elderly. Cochran Database Syst Rev 2006; 3: CD 004876.
13. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gonder O, Hospital I, Ansa X, Vilanova A, Rodriguez T et al. Protective effect of the 23-valent pneumo-coccal vaccine in the elderly population. The EVAN-65 study. Clin Inf Dis 2006; 43(7): 860-8.
14. Jacson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE, Adams Al et al. Effectivenes of pneumococcal polisacharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003; 348(18): 1747-55.
15. Evans SM, Ament AJ, Colombo GL, Kondadsen HB, Reinert RR, Sauerland D et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination for prevention of invasive pneumococcal disease in the elderly: an update for 10 Western European Countries. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26 (8): 531-40.
16. Sisk JE, Moskowitz AJ, Whang W, Lin JD, Fedson DS, McBean AM et al. Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteriemia among elderly people. JAMA 1997; 278: 1333-9.
17. Cai L, Uchuyama H, Yanagisawa S, Kamae I. Cost-effectivness Analysis of infuenza and pneumococcal vaccinations among elderly people in Japan. Kobe J Med Sci; 52 (4): 97-109.
18. Honkanen PO, Keistinen T, Kivela SL. Reactions follwing administration of infuenza vaccine alone or with pneumococcal vaccine in the elderly. Arch Intern Med 1996; 156(2): 205-8.
19. So~an M, Frelih T, Janet E, Petra{ T, Peternelj B. Primerjava ne`elenih u~inkov po cepljenju proti pneumokoku in gripi ali samo po cepljenju s pneumokoknim cepivom. Zdrav Var 2003;
Petek Šter M. Cepljenje proti gripi in pneumokoku pri starostnikih v domovih starej{ih ob~anov
125
42: 138-44.
20. Kraiger A, Grgi~ Vitek M, U~akar V, Sevljak Jurjevec M. Analiza izvajanja imunizacijskega programa v Sloveniji v letu 2006. Pridobljeno 29.11.2007 s spletne strani: http://www.ivz. si/javne_datoteke/datoteke/1409/ Analiza_izvajanja_imunizaci-jskega_programa_v_Sloveniji_2006.pdf.
21. Zorman I, Posega A, Rem{kar J, Val~i~ @. Zdravstvena nega v socialnovarstvenih zavodih. U~na delavnica. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije; Ljubljana 31.3.2004.
22. [vab I, Petek [ter M, Kersnik J, @iv~ec Kalan G, Car J. Prese~na {tudija o delu zdravnikov splo{ne medicine v Sloveniji. Zdrav Var 2005; 44(4): 183-92.
23. Hamilton WT, Round A P, Sharp D, Peters TJ. The quality of record keeping in primary care: a comparison of electronic, paper and hybrid system. Br J Gen Pract 2003; 53: 929-33.
24. Powell AE, Davies HTO, Thomson RG. Using routine comparative data to assess the quality of health care: understanding and avoiding common pitfalls. Qual Saf Health Care 2003; 12: 122-8.
25. Anon. Priporo~ila za cepljenje in revakcinacijo s pneumokoknim polisaharidnim cepivom. Pridobljeno 29.11.2007 s spletne strani: http://www.ivz.si /javne_datoteke/datoteke/1286-Cepljenjecinc-revakcinacija_pnevmokok.pdf.
26. Petek [ter M. Obravnava starostnikov v domu starej{ih ob~anov. In: Kersnik J, Ilja` R, editors. So~asne bolezni in stanja: monografja (Zbirka PiP). Ljubljana: Zdru`enje zdravnikov dru`inske medicine SZD, 2005: 225-31.
27. Daly M P. Dementia. In: Adelman AM, Daly M P, Weiss BD, editors. 20 common problems in Geriatrics. New York: McGraw Hill, 2001: 237-60.
28. Verwei MF, van den Hoven MA. Infuenza vaccination in Dutch nursing home: is tacit consent morally justifed?. Med Health Care Philos 2005; 8(1): 89-95.
29. Kersnik J. Podatkovno podprto izbolj{evanje kakovosti. Kakovost v splo{ni medicini. Ljubljana: Sekcija za splo{no medicino SZD 1995: 137-42.
30. Barnes GJ, Qungley C. Flu Vaccination in nursing home: a survey of nursing-home managers. J Public Health 2006; 28(1): 56-60.
31. Hayward AC, Harling R, Wetten S, Johnson AM, Munro S, Smed-ley J et al. Effectiveness of an infuenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomized controlled trial. BMJ 2006; 333: 1241-6.
32.  Bardenheier BH, Shefer A, McKibben L, Roberts H, Bratzler D. Characteristics of long-term care facility residents associated with receipt of infuenza and pneumococcal vaccinations. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25(11): 946-54.
33. Kop~avar Gu~ek N, Beovi} B. Vpliv cepljenja proti gripi na obolevnost dihal v splo{ni ambulanti. Zdrav Vestn 2001; 70: 129-32.
34. Berdenheier B, Shefer A, Tiggler R, Marsteller J, Remsburg RE. Nursing home residents and facility characteristics associated with pneumococcal vaccination: national nursing home survey, 1995-1999. Am J Geriatr Soc 2005; 53(9): 1543-51.
35. Siriwardena AN, Rashid A, Johnson MRD, Dewey ME. Cluster randomised controlled trial of an educational outreach visit to improve infuenza and pneumococcal immunisation rates in primary care. Br J Gen Pract 2002; 52: 735-40.
36. Bardenheier BH, Shefer A, McKibben L, Roberts H, Rhew D, Bratzler D. Factors predictive of increased infuenza and pneu-mococcal vaccination coverage in long-term care facilities: the CMS-CDC standing orders program Project. J Am Med Dir Assoc 2005; 6 (5): 291-9.
37. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gonder O, Ester F, Sarra N, Ansa X, Saun N et al. Evolution of vaccination rates after the implementation of the free systematic pneumococcal vaccination in Catalonian adults: 4 years follow up. BMC Public Health 2006; 6: 231-6.
38. McDonald P, Friedman EH, Banks A, Anderson R, Carman V. Pneumococcal vaccine campaign in general practice. BMJ 1997; 314: 1094-8.