Uvod Rak je skupno ime za okoli 220 malignih bolezni, ki so..po .sv-etu, pa tudi v Slovóniji, rázlično pogoste. Malokatero bolezen je tako teŽko deÍinirati kot prav rakavo.'Rak' novötvórba ali tumor, je motnja v rasti, za katero je značilna prekomerna proliÍeracija celic, brez vidne povezave s fizio|oškimi potrebami brgana, iz katerega izh-aja tumorsko tkivo. Hitrost rastitumorja bistveno vpliva nďnačin zdravljenja in izid bolezni' Hitrost rasti merimo s časom podvojitve volumna tumorjá. Ta se lahko infiltrira v okolno tkivo in zaseva - metastazira po organizmu. Kakšen čas je potreben za to, je odvisno od bioloških lastnosti celice in odzivnosti organizma na tumor. Za enotno in čimbolj učinkovito zdravljenje raka sta potrebni pravilno postavljena (citološka áli nistološka) diagnoza in klasifikacija, kizajame obseg iumorjá (T-tumor), bezgavk (N-nodulus) in oddąljenih zasevkov (M-métastäsis). Z določitvijb TNM sistema bolezen klasificiramo v.stadij.e. Klasifikacija po TNM sistemu oziroma sTADlJ bolezni se morata pľilagoditi posamezńi ýrsti rakave bolezni. S postavitvijo stadija smo določili obseg bolezni: - lokalno omejena, - regionalno omejena, - oddaljeni zasevki. Pred začetkom zdravljenja je zelo pomembna tudi ocena splošnega stanja bolnika. Uporabljamo óceho po Karnofskem (100-0) aliWHo (0-4)' Ko postavimo diagnozo, stadij in splošni status bolnika, se odločimo za način zdravljenja. ZDRAVLJENJE RAKA Prim. dr. Cvetka Bilban Jakopin, dr. med. Načini zdravljenja L Radikalno ali kurativno zdravljenje: 1 . lokalno zdravljenje: a) kirurško zdravljenje, b) zdravljenje z obsevanjem; 2. sistemsko zdravljenje: a) kemoterapija, b) hormonska teraPija, c) imunoterapija. 25 ll. Paliativno zdravljenje: 1' paliativno kirurško zdravljenje, 2. paliativno zdravljenje z obsevanjem, 3. paliativno sistemsko zdravljenje. I I l. Simptomatsko zdravljenje: 'ĺ ' zdravljenje bolečine, 2. ostala simptomatska zdravljenja. 2. Zdĺavlienje z obsevanjem Kirurškemu zdravljenju lahko sledi obsevanje mesta, kjer je bil odstranjen tumor, kajti po operativnem posegu so lahko ostale rakaste celice in bolezen se lahko ponovi_ lokalni recidiv. Za radikalno obsevanje se lahko odločimo pri Ad l. Radikalno all kurativno zdravljenje Za radika]no ali kurativno zdravljenje se odloěimo, ko Želimo z določenim načinom zdravljenja bolnika ozdraviti, kar pomeni, povedano drugaěe, da predvidevamo, da bomo z operacĺjo, obsevanjem ali sistemsko terapijo, najbolj pogosto pa kar s kombinacijo vseh treh načinov zdravljenja, popolnoma uničili maligno bolezen. Pri tem upoštevamo patohistološke značilnosti tumorja, razširjenost bolezni in dejsfuo, da je rak sistemska bolezen, da lahko zaseva, posamezni zasevkĺ ob postavitvi diagnoze pa lahko še niso dokazljivi z dostopnimi preiskavami. Pri načńovanju zdravljenja onkoloških bolnikov je pomembno sodelovanje specialistov kirurgov, internistov, radioterapevtov, kot tudi specialistov drugih specialnosti. Kirurgija kot stroka je zelo stara veda, onkološka kirurgija pa relatĺvno mlada. Tudi zdravljenje z radioterapijo sega v konec 19. stoletjá, ko so obsevali malignome z rentgenom, doba linearnĺh pospeševalnikov !a se je zaćela v šestdesetih letih. Najmlajša od vseh treh naěinov zdravljenja je sistemska terapija. í. Kirurško zdravljenje Za večino lokalno omejenih solidnih tumorjev je prvo najprimernejše zdravljenje kirurško, ko skušamo s ěim manj obseŽno operacijo odśtranitituńor v celoti z doloěenim varnostnĺm robom i3 najpogosteje s pripadajočimi regionalnimi bezgavkami, če so prizadete' Ce je poseg res radikalen, potrdi histologija po pregledu tkiva med operacijo in po njej. 26 bolnikih, ki imajo lokaliziran, vendar inoperabilen tumor, ali pred operacijo, da zmanjšamo tumor, s tem zmanjšamo operativni poseg in morebitne posledice po operaciji. obsevanje je lokalni način zdravljenja rakastih bolezni z visoko energetskimi delci, ki uničijo rakaste celice' Ker pa obsevanje vpliva tako na rakaste kot zdrave celice in je za uničenje rakastih celic potrebna določena doza, je potrebno skupno dozo razdelitĺv več manjših dnevnih odmerkov, da si zdrave celice, ki imajo sposobnost poprave poškodbe, opomoĘo, bolne celice, kite sposobnosti nimajo, pa odmĘo, kajti poškodba se pri njih kopiči in vodi v njihovo uničenje. Pri načńovanju obsevanja je potrebno pred začetkom zdravljenja upoštevati obseg in lego tumorja, tkivo, iz katerega tumor izhaja, in sosednja kritična tkiva. 3. Sistemsko zdravljenje Za razliko od lokalnega zdravljenja (operativna odstranitev, obsevanje) sisŕemska terapija (kemoterapija, hormonska terapija, imuno terapija in biološka terapija) deluje na celo telo' Kemoterapevtiki ali citostatikiso zdravila, ki uničujejo rakave celice povsod po telesu. Na Žalost prizadenejo tudizdrave celice, kar povzroči neŽelene ali stranske učinke zdravljenja' Rakaste celice hitro rastejo in se delijo, ker pa se tudi nekatere zdrave celice hitro obnavljajo, jih citostatiki prav tako prizadenejo, kajti zdravila proti raku vplivajo predvsem na hitro rastoče celice. Posledica so neŽeleni stranski uěinki. Pogosto uporabljamo pri zdravljenju rakastih bolezni več citostatikov sočasno ali v določenem zaporedju, govorimo o določenih shemah ali o polikemoterapiji, kijo dajemo v določenih intervalih, ki jih imenujemo ciklusi. Stevilo cĺklusov je različno, odvisno od vrste rakastega obolenja' Po radikalni odstranitvitumorja dajemo kemoterapijo, da uničimo morebitne mikroskopske ostanke tumorja ali mikrozasevke po telesu. Tako zdravljenje imenujemo dopolnilna ali adjuvantna kemoterapija. Kazalec uspešnosti našega zdravljenja je statistično značilno boljše petletno preŽivetje bolnikov, statistično podaljšan čas brez bolezni. Kot terapevti pa smo dolŽni upoštevatitudi neugodne učinke za bolnika alistranske učinke zdravljenja. Z neoadjuvantno kemoterapijo, ki jo izvedemo pred operacijo, skušamo zmanjšati tumor v tolikšni meri, da je mogoče lokalno zdravljenje - operativni poseg ali obsevanje. običajno temu lokalnemu zdravljenju sledi dopolnilno zdravljenje. Tudi hormonska terapija je sistemska oblika zdravljenja raka. Uporabljamo jo lahko kot dopolnilno zdravljenje po lokanem zdrgvljenju tumorja pri malignomih, ki nastajajo v organih pod vplivom hormonov, tako da odstranimo organ, ki proizvaja določeni hormon, ali z dodajanjem hormonov ali njim podobnih snovi, kivplivajo na rast in delitev normalnih cęlic. 27 Ad Il. Paliativno zdravljenje Za paliativno zdravljenje se odloěimo, ko Želimo zmanjšati bolezenske znake, ki jih povzroča tumor, čeprav Že ob postavitvi diagnoze in stadija vemo, da bolezen ni ozdravljiva. Načini zdravljenja so prilagojeni splošnemu stanju bolnika. Tako pri lokalnem, kot pri sistemskem zdravljenju Želimo upočasniti tumorsko rast, preprečiti širjenje raka in s tem podaljšati preŽivetje, predvsem pa vplivati na kvalĺteto Življenja' Bolnika redno spremljamo in če ni Želenega odgovora na zdravljenje, se odločimo za simptomatsko zdravljenje. Kajti namen paliativnega zdravljenja ni podaljševatiŽivljenja, če je njegova kakovost slaba. Paliativno kirurško zdravljenje, kot je odstranitev tumorja v higienske namene, zaustavitev krvavitve iz tumorja so za bolnika izredno pomembne, ne toliko zaradi podaljšanja preŽivetja, kot zaradi kakovosti preostanka življenja' Pri obseŽnih primarnih tumorjih in metastazah skušamo s paliativnim obsevanjem pri radiosenzibilnih tumorjih v čim krajšem času doseči Želenĺ učinek zdravljenja, ker pa ne priěakujemo dolgega preŽivetja pri bolnikih in se zato ne bojimo kasnih posledic obsevanja, bolnike obsevamo z višjimi dnevnimi odmerki in niŽjo skupno dozo kot pri radikalnem obsevanju. Svoje mesto prĺ paliativnem zdravljenju ĺma tudi sistemska terapija, sajŽelimo tako s kemoterapijo kot hormonsko in imuno terapijo vplivati na temeljno bolezen in zasevke, čepravvemo, da raka zaenkrat še ne bomo ozdravili, bomo pa zmanjšali aliza določen čas popolnoma uničili zasevke in s tem omogočili bolnikom Živetidlje in bolje. Ad ll!. Simptomatsko zdravljenje Pri simptomatskem zdravljenju Želimo ublaŽiti simptome, kijih povzroča rak. Bolezen je navadno Že v močno napredovalem stadiju, bolnik sam pa v slabi kondiciji. Pri bolniku se je pojavila krvavitev iz tumorja, zaradi rasti tumorja teŽko diha, ima hude bolečine itd. Najbolj pogosto simtomatsko zdravljenje je zdravljenje boleěine s sistemskimi analgetiki ali z regionalnimi blokadami. Bolečine so pogosto tako hude, da vodijo medikamentozno terapijo zdravniki v analgetskih ambulantah, ki so specializirani za to' Temeljno vodilo za uspešno zdravljenje bolečine je predvsem specifično onkološko zdravljenje. Simptome, ki jih povzroča rak, lahko ublaŽimo tudi z lokalnim zdravljenjern (obsevanje bolečih lokalizacij v skeletu, operacija ileusa) ali s sistemskim. Vse več je bolnikov, pri katerih je specifično onkološko zdravljenje sklenjeno, pričakovani čas preŽivetja pa je še precej dolg. Lajšanje boleěine v tem obdobju je zelo pomembno, ker je od tega odvisna kakovost Življenja bolnika. Bolnik, ki je doma, mora imeti moŽnost, da se I 28 posvetuje s svojim terapevtom za lajšanje bolečine, da Ve, na koga se lahko v stiski obrne, kje dobi ustrezno podporo in pomoč' ocena uspešnosti zdravljenja Tako Že med samim zdravljenjem kot po vsakem končanem zdravljenju ocenjujemo njegovo uspešnost' Pri tem je pomembno, kaj smo Želeli doseči z zdraúljénjem. Öé smo Želeli vplivati na bolečino (simptomatsko zdravljenje) !! je bolhik po zdravljenju ne navaja, smo dosegli svoj namen in bili 100% uspešni. Navadno ni tako enostavno, bolnik navaja le olajšanje, 4a\o up'orabljamo največkrat vizualno analogno lestvico oziroma skalo VAS in nÚmerično lestvico, kjer bolnik ocenjuje svojo bolečino od 0 do 10. Najbolj tumorja. enostavna ocena uspešnosti zdravljenja je sprememba velikosti Tedaj ločimo štiri kategorije: - popolna remisija (CR), - delna remisija (PR), - stabilna bolezen (stagnacija), - poslabšanje bolezni (progres). Nidovolj, da upoštevamo le odgovor na zdravljenje, potrebno je upoštevatitudi trajanje iemisije ali prosti interval, oziroma preŽivetje bolnika brez bolezni. PreŽivetje, čas od diagnoze do smrti, pa je verjetno najboljši kazalec uspešnosti zdravljenja. Spremljanje bolnikov Zelo pomembno je spremljanje bolnikov. Pri ozdravljenih bolnikih to navadno ocenjujemo s pet-, deset- in večletnimi krivuljami preŽivetja. Pri bolnikih, kjer pričakujemo le zazdravitev po zdravljenju, govorimo o popolnem odzivu na terapijo, ko so vse vidne oziroma z moŽnimi diagnostičnimi métodami dokazljive metastaze izginile zaveé kot štiritedne. o delnem odzivu, ko so se zmanjšale za 50o/o, o stagnacĺji, ko se zmanšajo za manj kot 25o/o, in o napredovanju, ko rastejo oziroma se pojavljajo nove metastaze. Sklep Vsako leto imamo več rakavih bolnikov. Uspešnost zdravljenja se je v zadnjih letih povečala predvsem na račun kombiniranega zdravljenja, Vse veě bolnikov zdravimo s kombĺnacijo kirurgije, radioterapije in kemoterapije. Med večje uspehe onkologije štejemo visok odstotek ozdravljenih, pa tudi to, da znamo ločiti med slabińi in dobrimi prognozami in temu prilagoditi način zdravljenja. 29 Lokalno in sistemsko zdravljenje uporabljamo tako, da bi ostale funkcije prizadetih oľganov ohranjene. Radioterapevt naj bi skušal s čim niŽjimi dozami doseči kontrolo tumorja in s tem zmanjšati kasne posledice' operativni posegi naj bi bili čĺm manj mutilantni, zato je pomembno timsko delo, kjer je mogoče sestaviti optimalen načrt zdravljenja' Zdravljenje raka mora biti načrtno, obstajati mora doktrina zdravljenja in tudi njegova svobodna tzbira. Doktrina predstavlja na določeni ustanovi ustaljeno načelo zdravljenja. Strokovnjaki, ki doktrino pripravijo, upoštevajo usklajene in preverjene načine zdravljenja v svetu in izkušnje, ki so sijih kot terapevti pridobili pri zdravljenju bolnikov doma. Seveda pa ne smemo pozabiti na svobodno izbiro zdravljenja ob strokovni usposobljenosti in izkušenostizdravnika, kjer upoštevamo tudiŽelje bolnika. Več kot polovica bolnikov z rakom preŽivi 5 let in velik del teh nima več raka - so ozdravljeni. Med neuspehe moramo tako šteti kasne posledice zdravljenja, kakršne so predvsem okvara rasti prĺ otrocih, infertilnost pri odraslih, okvare organov, sekundarne rakave bolezni. Najbolj pomembno pri zdravljenju z rakom je celostna obravnava bolnika. S tem ne mislim le obravnave na konzilijih, na katerih so različni specialisti, ki poznajo diagnostiko, onkologijo in terapijo in postavijo okvirni plan zdravljenja, temveě individualno obravnavo bolnika pri terapevtu, ki si Vzame čas za boĺnika, mu na čim bolj razumljiv način pojasni postopek zdravljenja in hkrati tudi moŽnosti zapletov zdravljenja. S tem se vzpostavi medsebojna vez med bolnikom in terapevtom in marsikatera teŽava je bolniku prihranjena' Literatura Love RR et al. editors, UICC Manual of clinical oncology,6th ed, Berlin, Springer, 1 994. DeVita W Jr, Hellman, S., Rosenberg SA, editors, Cancer: principles and practice of oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott, 2001. V_eronesi U et al, editors, Surgical oncology: a European handbook, Berlin, Springer, I 989. Ęgpz cA' Brady LW' editors, Principles and practice of radiation oncology,3rd ed, Philadelphia, Lippincott, 1 998. Beretta, G., Cancer treatment medical guide, l}th ed, Milano, Farmitalia Carlo Erba-Erbamont, 1991. 30