Zdrav Vestn 2009; 78: 9-12 9 Prikaz primera/Case report ALEKSIJA BREZ AGRAFIJE PRI TUMORSKI OBLIKI MULTIPLE SKLEROZE: PRIKAZ PRIMERA ALEXIA WITHOUT AGRAPHIA IN TUMEFACTIVE MULTIPLE SCLEROSIS: A CASE REPORT Ana Ožura, Alenka Horvat Ledinek, Barbara Starovasnik, Alenka Sever, DavidB. Vodušek Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Izvleček Izhodišča Rezultati Zaključki Aleksija brez agrafije je redka motnja, ki se pojavlja zaradi prekinitve dotoka vizualnih informacij iz desne hemisfere velikih možganov v področja jezikovnega procesiranja leve hemisfere. Najpogosteje se pojavlja kot posledica infarkta v področju posteriorne cerebral-ne arterije. V članku je predstavljen primer 47-letne bolnice, kije bila sprejeta zaradi akutno nastalih težav pri branju in glavobola. Klinično smo poleg aleksije ugotovili še desnostransko ho-monimno hemianopsijo in izrazite kognitivne motnje. Opravila je magnetno resonančno slikanje glave, kije pokazalo 4 x 7 cm veliko parietotemporalno spremembo v globoki belini leve hemisfere. Patohistološko je bila diagnosticirana kot multipla skleroza. Predstavljamo prvi primer aleksije brez agrafije pri tumorski obliki multiple skleroze. Kompleksen kognitivni primankljaj in desna homonimna hemianopsija sta v našem primeru predstavljala znake prvega zagona multiple skleroze. Ključne besede multipla skleroza; aleksija, čista; nevrovedenjskapojavitev Abstract Background Results Conclusions Alexia without agraphia is a rare deficit in which the flow of visual input from the right hemisphere is prevented from entering the language network of the left hemisphere. The cause for the syndrome is most commonly an infarction in the posterior cerebral artery region. A 47-year-old female patient presented with an acute onset of a failure to understand written text and a headache. Clinical examination revealed right homonymous hemianopsia and severe cognitive deficits. MRI with contrast revealed a 4 x 7 cm large periventricular parieto-temporal lesion in the deep white matter of the left hemisphere, which was patho-histologically diagnosed as MS. Alexia without agraphia is reported for the first time due to the tumefactive variant of MS. Described complex cognitive deficit was the initial sign of multiple sclerosis. Key words multiple sclerosis, alexia, pure, neurobehavioral manifestation Avtor za dopisovanje / Corresponding author: Prof. dr. David B. Vodušek, dr. med., Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana, E-mail: david.vodusek@kclj.si, tel.: 00386/1/522 15 01, faks: 00386/1/522 22 93 10 Zdrav Vestn 2009; 78 Uvod Aleksija brez agrafije je znan, a redek sindrom, ki ga je prvi opisal Dejerine leta 1892.1 Povzročajo ga spremembe v levem okcipitalnem predelu velikih možganov in posteriornem delu korpusa kalozuma. Najpogostejši vzrok sindroma je infarkt v področju posteriorne cerebralne arterije (PCA) kot posledica tromboze ali embolije.2, 3 Aleksijo brez agrafije literatura opisuje tudi po poškodbi glave,4 kot posledico okcipitalnega tumorja,5 okužbe z virusom HIV,6 en-cefalitisa, ki ga je povzročil herpes simpleks,7 nevro-cisticerkoze8 ter mitohondrijske miopatije in laktič-ne acidemije.9 Do zdaj sta bila opisana le dva primera aleksije brez agrafije pri bolnikih z multiplo sklerozo (MS).10, 11 Predstavljamo primer aleksije brez agrafije, ki je bil del primarne simptomatike kompleksnega kognitivnega primankljaja pri bolnici s tu-morsko MS. Prikaz primera 47-letna desnična bolnica, brezposelna delavka, je bila sprejeta zaradi akutne motnje branja in glavobola. Navajala je depresivno razpoloženje v zadnjih dveh letih po izgubi službe. V zadnjih dve tednih so se pojavile težave s koncentracijo, postajala je bolj po-zabljiva in navajala je glavobol s slabostjo. Med gledanjem televizije je opazila, da ne more brati podnapisov. Ob sprejemu je bila bolnica afebrilna, brez zgodovine možganskožilne bolezni, zvišanega krvnega tlaka, epileptičnih napadov, sladkorne bolezni ali poškodbe. Testi na sistemske bolezni so bili negativni; ANA, aCL, ANCA, ENA, beta glikoprotein B. Ci-tološki izvid ni govoril za imunsko dogajanje, prisot- Sl. 1. MRI velikih možganov: Velika sprememba v levi hemisferi parietotemporalno. Figure 1. Brain MRI: Large parietotemporal lesion in the left hemisphere. na sta bila 2 limfocita in 0,65g/l beljakovin, mielin bazični protein ni bil določen. Vidni izvabljeni odzivi so bili normalni, ni bilo znakov za retrokiazmalno spremembo. Bila je kooperativna, vendar ne povsem orientirana v času. Ni bila sposobna branja besed ali stavkov, kljub temu da je lahko pisala spontano in po nareku. Edini drugi nevrološki izpad je bila desno-stranska hemianopsija. Z nadaljnjim nevropsihološkim pregledom so bili ugotovljeni številni dodatni kognitivni deficiti, med drugim prizadetost pozornosti, spomina, vidnoprostor-skih sposobnosti in izvršitvenih sposobnosti (podrobni rezultati so navedeni v Tab. 1). Tab. 1. Nevropsihološka ocena bolnice. Table 1. Neuropsychological assessment of the patient. Rezultat (pravilno/ Interpretacija možno) Results (correct/ Interpretation total) Pozornost Attention Številke naprej a 2 Težka prizadetost Digits forward a Severely impaired Številke nazaj a 0 Težka prizadetost Digits backwards a Severely impaired Deljena pozornost a 23/200 Blaga do zmerna prizadetost Divided attention a Mildly-to-moderately impaired Jezik Language Slušno razumevanje a 54/56 V mejah povprečja Auditory Comprehension a Normal Poimenovanje a 6/10 Težka motnja poimenovanja Naming a Severe naming deficit Vidnoprostorske sposobnosti Visuospatial abilities Vidno razločevanje a 2/6 Zmerna do težka prizadetost Visual Discrimination a Moderately-to-severely impaired Konstrukcija vzorcev a 1/16 Blaga do zmerna prizadetost Design Construction a Mildly-to-moderately impaired Presojanje orientacije linij b 13/30 Težka prizadetost Judgment of line orientation b Severely impaired Prepoznava obrazov b 45/54 Brez prosopagnozije (fotografije) Facial recognition b No prosopagnosia (photographs) Orientacija desno-levo b 11/20 Defekt »nasprotne osebe« Right-left orientation b »Confronting person« defect Hooperjev test vizualne 16/30 Visoka verjetnost okvare organizacije VOT Hooper visual High probability of organization test impairment Izvrštivene sposobnosti Executive functions Test kategoriziranja: CV 123/208 Blaga do zmerna prizadetost Category test: CV Mildly-to-moderately impaired Wisconsin Card Sorting 76/128 Blaga prizadetost Test: CV Wisconsin Card Sorting Mildly impaired Test: CV Labirinti a 2/9 Zmerna prizadetost Mazes a Moderately impaired a Neuropsychological Assessment Battery Presejalni modul; b Bentono-va baterija a Neuropsychological Assessment Battery Screening Module; b Benton battery Ožura A, Horvat Ledinek A, Starovasnik B et al. Aleksija brez agrafije pri tumorski obliki multiple skleroze: prikaz primera 11 Opravila je računalniškotomografsko (CT) slikanje glave, ki je pokazalo veliko hipodenzno območje v levem okcipitoparietalnem področju z okolnim edemom. Tri dni po sprejemu je magnetno resonančno slikanje (MRI) s kontrastom pokazalo 4 * 7 cm veliko periventrikularno parieto-temporalno spremembo v globoki belini leve hemisfere z blagim okolnim edemom (Sl. 1). Sprememba je vidna tako na slikah s kontrastom kot slikah brez kontrasta. Izvedena je bila biopsija. Patohistološki pregled vzorca je pokazal popoln propad mielina in prisotnost številnih astrocitov in makrofagov, kar je značilno za tu-morsko obliko MS. Analiza likvorja ni ugotovila prisotnosti oligoklonskih trakov. Bolnica je bila zdravljena z metilprednisolonom 5 dni po 1 gr, nato pa je zdravljenje nadaljevala s tabletami Medrol v padajočih odmerkih. Kontrolni MRI po 5 mesecih je pokazal poškodbo zaradi biopsije, zmanjšanje ekspanzivne spremembe v levi hemisferi in nekaj novih sprememb v levem fron-talnem režnju, kar je podkrepilo diagnozo MS. Bolnici smo predlagali zdravljenje z interferonom IFN beta. Bolnica se za predlagano zdravljenje ni odločila. Po približno 8 mesecih je bolnica razvila epilepsijo. Uvedli smo Lamictal. V letu dni spremljanja bolnica ni imela novega poslabšanja bolezni in tudi ne novih sprememb pri MRI glave, opravljen pet mesecev po prvotnem slikanju. Sl. 2. MR slika velikih možganov: Nove lezije frontal-no po petih mesecih. Figure 2. Brain MRI: New frontal lesions after five months. Razpravljanje Sindrom aleksije brez agrafije je zelo redek. Lahko se pojavi tudi v okviru MS. Doslej je opisan le pri dveh bolnikih z MS, ki sta imela številne spremembe v levem okcipitalnem korteksu in spleniumu korpusa ka-lozuma.10, 11 Pri naši bolnici se je klinična slika in sli- kovna diagnostika ujemala z izolirano ekspanzivno spremembo levo temporoparietalno, ki je bila pato-histološko diagnosticirana kot MS. To je bilo nadalje potrjeno s kontrolnim MRI, ki je v nadaljnjem poteku bolezni pokazal dodatne »tipične spremembe«. MS se le redko pojavlja kot enotna velika sprememba. Tedaj jo le na podlagi kliničnih in radioloških podatkov težko ločimo od možganskega tumorja. Za to obliko MS, imenovano tumorska MS, je značilna prisotnost velikih (več kot 2 cm obsegajočih) demielini-zacijskih plakov. V našem primeru je bila bolnica sprejeta zaradi nenadne aleksije, ki ob pregledu ni bila povezana z agrafijo, desnostranske hemianopsije in dodatnih kognitivnih primanjkljajev. Kljub temu, da bolnica ni prepoznala vidno predstavljenih črk ali besed, je bila sposobna prepoznati in poimenovati črke, predstavljene v taktilni obliki (tako, da so bile napisane na dlan njene roke). To je skladno s pojmovanjem aleksije brez agrafije kot sindromom prekinjene povezave, ki preprečuje dotok vidnih informacij iz desne hemisfere v jezikovno mrežo leve hemisfe-re. Tovrstne spremembe praviloma ne prizadenejo vstopa taktilnih informacij v območja jezikovnega procesiranja. Sindromu aleksije brez agrafije je bilo pridruženih več drugih kognitivnih primanjkljajev. Opredelili smo jih kot prizadetost pozornosti, poimenovanja, vidnoprostorskih in izvršitvenih sposobnosti. Vse lahko razložimo z levo temporoparietalno spremembo. Kognitivna prizadetost je pogosta pri bolnikih z MS,12 vendar pa se le izjemoma pojavlja kot izoliran kompleks simptomov ob začetku bolezni.13 V našem primeru so se pri bolnici pojavile nove de-mielinizacijske spremembe brez klinično očitnega zagona bolezni. Na kontrolnem nevropsihološkem pregledu po šestih mesecih smo ugotovili očitno izboljšanje njene sposobnosti branja in manj izrazito izboljšanje vidnoprostorskih sposobnosti in pozornosti, kar kaže, da ti kognitivni primanjkljaji niso bili »nespecifični« vzroki aleksije. Predstavili smo primer bolnice z MS in kombinacijo redkih pojavnih oblik bolezni: imela je tumorsko obliko MS; bolezen se je začela s kognitivnimi simptomi in je, kolikor vemo, tretji primer v medicinski literaturi, pri kateri je aleksija brez agrafije posledica patološkega procesa MS. Literatura 1. Dejerine J. Contribution a I'etude anatomo-pathologique des differentes varietes de cecites verbale. Memories de la Societe Biologique 1892; 4: 61-90. 2. Caplan LR, Hedley-Whyte T. Cuing and memory dysfunction in alexia without agraphia. A case report. Brain 1974; 97: 251-62. 3. Cohen D, Salaga V, Hully W, Steinberg M, Hardy R. Alexia without agraphia. Neurol 1976; 26: 455-9. 4. Bhatoe HS, Rohatgi S. Transitory alexia without agraphia following head injury: letter to editor. Neurol India 2002; 50: 227-8. 5. Turgman J, Goldhammer Y, Braham J. Alexia without agraphia, due to brain tumour: a reversible syndrome. Ann Neurol 1979; 6: 265-8. 6. Luscher C, Horber FF. Transitory alexia without agraphia in HIV positive patient suffering from toxoplasma encephalitis: a case report. Neurocase 2000; 6: 285. 7. Erdem S, Kansu T. Alexia without either agraphia or hemiano-pia in temporal lobe lesion due to herpes simplex encephalitis. J Neuro-Ophthalmol 1995; 15: 102-4. 12 Zdrav Vestn 2009; 78 8. Verma A, Singh NN, Misra S. Transitory alexia without agraphia: a disconnection syndrome due to neurocysticercosis. Neurol India 2004; 52: 378-9. 9. Skoglund RR. Reversible alexia, mitochondrial myopathy, and lactic acidemia. Neurol 1979; 29: 717-20. 10. Mao-Draayer Y, Panitch H. Alexia without agraphia in multiple sclerosis: case report with magnetic resonance imaging localization. Mult Scler 2004; 10: 705-7. 11. Dogulu CF, Lamsi T, Karabudak R. Alexia without agraphia in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 528. 12. Engel C, Greim B., Zettl UK. Diagnostics of cognitive dysfunctions in multiple sclerosis. J Neurol 2007; 254: II/30-4. 13. Zarei M, Chandran S, Compston A, Hodges J. Cognitive presentation of multiple sclerosis: evidence for a cortical variant. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 872-7. Prispelo 2008-04-01, sprejeto 2008-11-19