ETIčNA IN MoRALNA NAčELA o PRAVICAH BoLNIKov Prim. Dušica Pleterski Rigler, dr. med' Sodobna načeIa o pravicah bolnikov V današnji druŽbi so pravila o pravicah bolnikov zapisana v drŽavnih in mednarodnih kodeksih, deklaracijah, zakonih in pravilnikih. Uvod Razmišljanja o odnosu med bolnikom in zdravnikom spremljajo zdravnika ves čas njegovega dela' Pisniviri potrjujejo to vsaj zazadĄih dva tisoč petsto let. Najznamenitejša je okrog 450 let pr. n. št. zapisana Zdravniška prisega ob vstopu v zdravniškisŕan grškega zdravnika Hipokrata, kije še vedno temeljni kamen zdravniške etike in morale. V takratni druŽbi prekinitev nosečnosti in odtegnitev pomočitelesno in duševno prizadetim alĺdrugače motečĺm ljudem nista veljaliza moralno sporno dejanje, nekatere oblike samomora so bile celo spo_štovane' lz Hipokratove prisege pa izhĄa brezpogojno spoštovanje življenja od njegovega začetka do konca, ne glede na stan ali poloŽaj bolniká, spoštovanje zaupnosti Vsega, kar zadeva bolnika in odklanjanje kakršnekoli aktivne pomoči za koněanje Življenja. Zdravnika opredeljuje kot visoko etično in moralno osebnost, ki vsakemu bolniku priznava enake pravice glede zdravljenja in spoštovanja njegovega Življenja. Vsebina priseg'e je preśegla takratno moralo druŽbe. Drugi.zelo. znan zapis je molitev judovskega zdravnika Maimodinesa iz druge polovice dvanajstega stoletja, s katero se je obračal k Bogu z żel1o, dahi zmogel ljubitivsa bitja, zdraviti bolnike ne glede na njihov stan, prijatěljstvo ali sovraŽnost; prosilje za bistrost duha ob bolnikovi postelji, zazaupanje bolnikov v njegove nasvete in ukrepe ter osebno trdnost v primeru sŕamotenja, norčevanja in sovraŽnosti nasilnih bolnikov' Prosilje za voljo in priloŽnost, da svoje znanje dopolnjuje in za varovanje pred prepričanjem, da zmore vse. Tretjĺ zapis je zdravniška zaprisega judovskega zdravnika Lusitanusa, rojenega v 16. stoletju na Pońugalskem in delujočega v ltaliji, kakršna je sedaj. Nje-gova zaprisega je osebna izpoved ob koncu opravljanja poklica iń priča -o načinu dela, moralnih in etičnih načelih, ki so ga vodilá v Življenju.-V njej zasledimo upoštevanje Hipokratovih načel in desetih boŽjih zapoÝeoi' Veno-aŕ katoliška cerkev ni dovolila objave stavka, v kateľem pripôveduje, da je pomagal vsem enako, ne glede na Vero - judom, kristjanom in muslĺmanoń. Pred cerkveno politiko se je iz Ferrare umaknil v Dubroýnik. Tudi tu je razvidno, da so etična in moralna pravila presegala takratno polĺtično druŽbéno klimo in so bila mnogokrat v nesoglasju z njo. 12 Deklaracija iz Lizbone o pravicah bolnikov iz í98ĺ. leta Deklaracija poleg Že naštetega določa, da ima bolnik pravico sprejetializavrniti zdravljenje,'praÝico do dostojanstvene smńi ter.prgvicg dobjti ali zavrniti dušev'no'in ńoralno uteho verśkih predstavnikov ali drugih oseb. Deklaracija prinaša pomembne novosti v takratni čas' Bolnik postane 9ubjekt' .ki 'samostoino odtoča o sebl' Zato mora biti ustrezno pouěen o svojem stanju, moŽnih iosledicah in rešitvah. S to bolnikovo pravico je zdravniku posredno naloŽenä pojasnilna dolŽnost. Novost v tej deklaraciji ję tudi varovanje umiĘoěeg'a pred pretiranim zdravljenjem oziroma medicinskimi postopki, ki ne morep već iżbogšati njegovega stanja in ga le dodatno obremenjujejo. Deklaracija o oskrbi bolnikov, ki v zadnjih obdobiih bolezni trpiio hude kroniěne bolečine, izdana ĺ990. leta Dektaracija o dvanajstih naěelih zdravniške pomoěi Deklaracijo je izdalo svetovno zdravniško zdruŽenje. leta 1963. in veljg.za vse nacionalńe'sisteme zdravstva. V njej je poudarjena pravica bolnika do svobodne izbire zdravnika in do zaupnosti odnosa med zdravnikom in bolnikom, kizavezĄe vse sodelujoče v procesu zdravljenja' oblastem nalaga, da omogočijo tak način dela in da izpolnijo potrebe po zdravnikih. Deklaracija določa, da je potrebno bolnika obravnavati v skladu z njegovimi zahtevańi in mu omoloćiti najboljše moŽno počutje. Zdravniku nalaga in dopušča uporabo opiatňih in neopiatnih analgetikov, še po.sebno pri bolnikih z nebplastičňimi boleżnimi, in daje prednost odvračanju bolečine pred moŽnostjo razvoja odvisnosti. Deklaracija o evtanaziji Svetovnega zdravniškega zdruŽenja iz leta 1987 in DekIaráclja o samomoru z zdravniško pomočjo' spĘeta 1992. leta Deklaraciji izrecno poudarjata, da zdravnik ravna v bolnikovo dobro ĺn sp.oštuje Življenje. _Evtanazijó in pońoč zdravnika prisamomoru nedvomno oznaěitaza Deklaraclja o terminalni bolezni iz 1983. leta Deklaracija dopušěa neozdravljivo bolnemu, ali z njegovim. soglasjem.tudi njegovim_bliŽnjim, izbrati moŽnost, da se zaradi lajšanja.trpljenja preneha z zärávljenjem, _potem ko se vsi poskusi zdravljenja izkaŽej9 za nekoristně. Prekińitev zdrávljenja, to je ukrepov, ki so naperjeni proti bolezni, ne pomeni prekinitve ukrepôv ża lajšanje končnega obdobja bolezni' V dekla.raciji je bmenjeno umeino ohranjänje-organov, ki bi bili lahko koristniza presaditev. To je doüoljeno, če so izpolńjeńe najmanjtrizahteve: postopek se lahko začne, ko je nastópil nepovratńi proces odpovédovanja orga1ov, postopek mora biti v _srlaou ż zakdnodajo in zdravniki, ki so zdravili bolnika, morajo biti povsem neodvisni od zdravnikov, ki bodo organe presadili. 13 neetično dejanje. Upoštevata in spoštujeta pa Željo bolnika, da v končni fazi bolezni dovoli nemoten naravni potek bolezni in smrti. Konvencija o otrokovih pravlcah, Generalna skupščina oZN, í989. leta Konvencija opĺe-deljuje pravice otrok na vseh področjih njihovega Žĺvljenja. Med drugim določa, da ima otrok pravico do najvišjih dosegljivih zdravstveńih standardov in preventivnega zdravstvenega varstva' práýico do celostne zdravniške, psihološke in rehabilitacijske oskrbe imajo še posebej otroci s telesnim ali duševnim primanjkljajem' Kodeks medicinske deontologije Slovenije Slovenskĺzdravniki smo zapisali etična načela leta í961. Dve leti kasneje so bĺla sprejeta.kotKodeksetikezdravstvenĺhdelavcev-SFRJugoslavije.Zdájiev veljavi Kodeks medicinske deontologije Slovenije. Številna ňačela'iz todó'ksa je zakonodajalec vgradil v zakon o zdravstvenem varstvu. Kodeks z veliko mero občutljivosti obravnava obvešěanje bolnika o njegovem zdravstvenem stanju' Ce je bolnik v takem psihičnem stanju, da bi śe zaradi pojasnil o boleznj lahko še poslabšalo ali neugodno vplivalo na nadaljnji potek, zdravnik obvesti bolnikove s.v_ojce. Prav táko Íavna v zadnjern óooouju neozdr.avljive bolezni oziroma bližajoče se smrti' Če se bolnik ođloči drugačb, zdravnik spoštuje njegovo voljo. V kodeksu je posebej omenjena zaščita otrok. otrokova pravica je, da zdravnĺk ravna V njegovo korist in dobro' Zdravnikova skrb ni usmerjená le na otroka, pač- pa. tu{i na njegovo oŽje okolje. Pozoren je na znameńja zanemarjanja, mučenja ali zlorabe otrďa' Ce opazi take pojave, je dolŽan-po svojih nioebrl storĺti.vse za prekinitev škodljivega vpliva. Kadar st-arši ali srŕnniri n_e dovolijo zdravljenja, ki je z'9 otroka nujno, in bi opustitev ali prekinitev zdravljenja lahŔo povzročila poslabšanje zdravstvenega stanja ali nepopravljivo škodb, źdravnik na to ne pristane in ravna v skladu s svojim zdravniškim in etičnim prep.ričanjem ' Zaveda se, 'da sočasno tvega hude teŽave, če zdravljenje ne izpolni pričakovanj. Zato je prav, da se posvetuje s kolegom. Skŕbnĺkovo soglasje 1aj poskusi pridobiti še drug zdravnik, ki bó morda bolj prepričljiv, kajti zdravljenje poteka mnogo uspešnejše ob sodelovanju staršev-áli skrbńikov. V nekaterih redkih primerih, !o kljub vśemu trudu ni moloče pridobĺti sodelovanja in razumevanja, lahko sodnik v nepravdnem postopku, na predlog zdravnikä, določi nadomestnega skrbnika. Zakon o zdravstvenem varstvu Republike Slovenije iz 1992. leta Takon daje vsakomur pravico izbire zdravnika in posveta s specialisti. Bolnik ima pravico, da izve za diagnozo svoje bolezni, za predvideni näěin zdravljenja, pravico do soglasja alĺ zavrnitve medicinskih posegov, o katerih moia Ďiti ustrezno obveščen. Za otroke do 15. leta starosti in za osebe, ki ne moĘo odločati o sebi, uveljavljajo pravice starši ali skrbniki. V nujnih primerih lahko 14 zdravnik ukrepa takoj, brez privolitve bolnika, če je zaradi njegovega zdravstvenega stanja ne more dobiti. V prĺmerih, kadar bolnik zaradi duševne bolezni ogroŽa svoje ali tuje Življenje ali povzroča veliko materialno škodo, ga zdravnik lahko napoti brez njegove privolitve v psihiatrično bolnišnico.Zahteva lahko tudi pomoč organov za notranje zadeve' Zaradi zaščite hospitalizirane osebe pred zlorabo prisilne hospitalizacije mora odgovorna oseba v bolnišnĺci v oseminštiridesetih urah obvestiti pristojno sodišče o spĘemu bolnika. Bolnik ima pravico do zaupnosti podatkov in do vpogleda v dokumentacijo o svojem zdravstvenem stanju. Zdravnik lahko izjemno odkloni vpogled v dokumentacijo, kadar presodi, da bi to škodljivo vplivalo na bolnikovo stanje' Podatke o zdravstvenem stanju bolnika lahko daje samo zdravnik in to bolniku, njegovi bliŽnji osebi oziroma staršem in skrbniku. Lahko pa bolnik zahteva, da je obveščen samo on, medtem ko drugim osebam ne posredujejo podatkov o njem. Bolnik ne more pričakovati od zdravnika ali drugih zdravsfuenih delavcev, da bodo na njegovo zahtevo izvedli poseg, ki ni v skladu z njihovo vestjo ali z uveljav[enimi etičnimi načeli. Zdravstveni delavci imajo pravico do ugovora vesti. Ce je odklonjeni medicinski poseg s področja zagotovljenega zdravstvenega varstva, morajo bolnika napotiti na mesto, kjer bo svojo pravico lahko uveljavil. Bolnik ima pravico do premestitve v drug zdravstvenizavod. Bolnik ima pravico do povračila škode, če je bil neustrezno zdravljen' Zdravstueni delavci morajo v pogovoru z bolnikom uporabljati slovenskijezik, na dvojezičnih področnjih tudi jezik narodnosti. Takon zavezuje bolnike, da navedejo zdravniku in zdravstvenim delavcem resnične podatke o svojem zdravstvenem stanju, da upoštevajo navodila, ki so jih dobiliin da sodelujejo privarovanju in povrnituisvojega zdravja. Ce bolnik ne sodeluje kot se to od njega pričakuje, mu lahko zdravnik ąlizdravstvenĺdelavec odkloni nadaljnjo pomoč, ziĄemo nujne medicinske pomoči. Preizkušanje novih načinov zdravljenja in uvajanje biomedicinskih raziskav je mogoče samo z dovoljenjem ministrstva in s soglasjem bolnika, ki je po predhodnem ustnem in pisnem pojasnilu pristal na to. Bolnik lahko kadarkoli izstopi iz raziskave, ne da bi mu bile kratene splošno veljavne zdravstvene pravice in usluge. Konvencija Sveta Evrope o varovanju človekovih pravic in ělovekovega dostojanstva v zttezi z uporabo biologije in medicine ali Oviedska konvenclja iz leta í997 Konvencija je dokument, ki postavlja moderne etične standarde v Evropi in je v veljavi od decembra 1999. leta' Med prvimi drŽavami jo je sprejela tudi Slovenija. Konvencija ima veljavo zakonskega akta. Naěela, ki so zapisana v njej, so zavezĄoča, vsaka druŽba pa si lahko postavitudi stroŽja. V oviedski konvenciji so upoštevana načela številnih konvencij, sprejetih dotlej. 15 Konvencija priznava prednost posameznikove korĺsti in dobrobiti pred izključno koristjo druŽbe ali znanosti. oseba mora biti o predvidenem zdravstvenem posegu poučena in mora nanj privoliti' lahko pa ga tudi odkloni, oziroma privolitev prekliče. Posebna skrb je namenjena varstvu oseb, ki privolitve niso sposobne dati, kot so otroci, osebe z duševno motnjo in osebe, ki so prizadete zaĺadi nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja, tako imenovani nujni primeri' Ce bolnik ne more sodelovati pri odločifui in je pred tem svojo voljo glede medicinskih posegov Że izrazi| jo je treba upoštevati. o svojem zdravju ima vsakdo pravico ĺzvedetivse podatke, njegova pravica pa je tudi, da se temu odreěe. Podatki o zdravju so zasebni in je potrebno z njimi tako tudi ravnati. Posebno poglavje je v konvenciji namenjeno varstvu oseb, ki vstopajo v medicinske in biološke znanstvene raziskave. Te so dovoljene le v primerih, kadar jih ni mogoče nadomestiti z drugačno, podobno uspešno raziskavo in kadar moŽne nevarnosti niso nesorazmerne z moŽnimi koristmiza udeleŽence. V konvenciji so doloěeni tudi kriteriji, kdaj je Živemu darovalcu dovoljeno odvzeti organ alitkivo za presaditev drugi osebi zaradi zdravljenja. Državna komisija za medicinsko etiko Ta komisija je v zadnjih letih je izoblikovala stališča o pravicah na smń bolnih in o ravnanju z umiĘočimi, o evtanaziji, o privolitvi v zdravljenje in raziskavo, o oploditviz medicinsko pomoějo, o pravici Jehovih prič, da odklonijo transfuzijo. odrasla oseba, Jehova priča, ima pravico odkloniti transfuzijo, tudi za ceno Življenja. Seveda pa ima pravico do drugačnega, toda v danĺh okoliščinah najboljšega moŽnega zdravljenja. Ce gre za otroka, ki ni sposoben samostojnega odločanja o svojem zdravljenju in je v smrtni nevarnostĺ, staršem - Jehovim pričam, ne moremo brez pomisleka dopustiti' da bi v otrokovem imenu odklonili transfuzijo. V takem primeru je potreben strokovni posvet, ki bo odloěil, alije transfuzija res neizogibno potrebna. Kadar za posvet ni časa, je treba odločitev zaupati presoji zdravnika, ki naj pri svoji odločitvi upošteva tudi tiste načine zdravljenja, ki so za otrokovo druŽino sprejemljivi in za otroka varni' Poglavitno vodilo pri odločitvi mora biti najboljši in celovito pojmovani interes bolnika. Mnenje komisije je, da kaŽe prisilno zdravljenje s transfuzijo uporabiti le v izjemnih okoliščinah. Deklaracija o pravicah bolnikov z malignimi boleznimi Deklaracija je v sklepni fazi priprave. Vključuje načela Že naštetih listin o človekovĺh in bolnikovih pravicah. V pravicido zdravljenja poudarja tudi pravico do nege in psihosocialne pomoči. Tudi sorodniki bolnika in druŽina imajo pravico do strokovnega svetovanja, podpore in oskrbe med zdravljenjem in po njem. Bolnik ima pravico do Íinančne in socialne pomočĺ. Bolnik ima ob spĘemu v zdravstveno ustanovo pravico, daizve, kdo ga bo zdravil in kako je usposobljen' Kadar bolnik ne zmore več odločati o sebi, ga nadomesti njegov zastopnik. Ce ta ne privoli, zdravnik pa presodi, da bi predvideni medicinski ukrep bolniku koristil, je za odločitev potreben pravni postopek. 16 Sklep Odnos med bolnikom in zdravnikom se v zadnjih desetletjih vedno bolj spreminja iz tradicionalnega pokroviteljskega v moderen.partnerski odnos. V o'et