293
Strokovni prispevek/Professional article
IZOLIRANA STRELNA POŠKODBA SEČEVODA –
PRIKAZ PRIMERA
ISOLATED GUNSHOT URETERAL INJURY – CASE REPORT
Dejan Bratuš, Gregor Hlebič
Urološki oddelek, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Prispelo 2003-08-04, sprejeto 2003-10-28; ZDRAV VESTN 2004; 73: 293–4
Key words: ureteral injury; gunshot injury
Abstract – Background. In the article a case report of an
eleven years old child who suffered an air rifle gunshot injury
of his right ureter is presented.
Methods. The child was admitted to the hospital without any
subjective complaints while both ultrasound and CT scan
showed a metallic alien body just below the hilus of his right
kidney with no surrounding liquid collection. After the con-
dition of the child had worsened with right lumbar and ab-
dominal pain, the control CT scan showed a huge urinoma in
his right retroperitoneum.
Results. During a surgical exploration an ureteral injury was
found with the pellet lying inside the right ureter just below
the injury, causing an obstruction of the ureter. After the
removal of the pellet and suturing of the ureter over a double J
stent the child recovered without any sequels.
Conclusions. The ureter is the least often injured genitouri-
nary organ. The management of these injuries is usually
straightforward and is primarily a problem of recognition at
the initial presentation, especially of a patient with multiple
injuries. The delayed presentation is principally responsible
for the morbidity that is associated with a ureteral injury.
Ključne besede: poškodba sečevoda; strelna poškodba
Izvleček – Izhodišča. Prikazan je primer 11-letnega otroka,
ki je utrpel strelno poškodbo desnega sečevoda s strelom iz
zračne puške.
Metode. Ob sprejemu v bolnišnico je bil otrok klinično brez
subjektivnih težav, ultrazvočno (UZ) in računalniško tomo-
grafsko (CT) slikanje pokažeta kovinski tujek tik pod hilusom
desne ledvice brez kolekcije tekočine v okolici. Šele ob poslab-
šanju klinične slike z bolečinami desno ledveno in v trebuhu
pokaže kontrolni CT obilno kolekcijo tekočine desno retrope-
ritonealno (urin).
Rezultati. Ob operativni eksploraciji ugotovimo, da gre za po-
škodbo začetnega dela sečevoda, metek zračne puške pa leži
tik pod poškodovanim mestom v sečevodu in povzroča njego-
vo obstrukcijo. Po odstranitvi metka, vstavitvi stenta in zašit-
ju sečevoda otrok okreva brez posledic.
Zaključki. Poškodbe sečevoda so med poškodbami sečil in spo-
lovil najredkejše. Po navadi ni problem v zdravljenju teh po-
škodb, ampak v prepoznavi, saj ostanejo ob prvotni evalvaci-
ji predvsem zaradi številnih pridruženih poškodb neprepo-
znane. Pozna ugotovitev poškodbe sečevoda je glavni krivec
za pridruženo obolevnost, ki jo opazujemo ob poškodbah se-
čevoda.
Uvod
Poškodbe sečevoda so sorazmerno redke. Od vseh organov
sečil in spolovil se sečevod poškoduje najredkeje. Najpogo-
stejše so iatrogene poškodbe, medtem ko je ob zunanjih po-
škodbah sečevod poškodovan v manj kot 4% penetrantnih
poškodb in v manj kot 1% topih poškodb. Poškodbe, pri kate-
rih se najpogosteje pojavlja tudi poškodba sečevoda, so strel-
ne poškodbe. Ti poškodovanci imajo neredko (v nad 90%)
značilne pridružene poškodbe, npr. poškodbo črevesja, led-
vic, mehurja ali velikih žil (1). Zaradi teh pridruženih poškodb,
ki poškodovanca velikokrat tudi življenjsko ogrožajo, ostane
poškodba sečevoda ob prvotni evalvaciji pogosto neprepo-
znana. Po drugi strani so znaki, ki bi nakazovali na poškodbo
sečevoda, sprva večinoma odsotni. Tudi predoperativne sli-
kovne preiskave niso povsem zanesljive, kar v 66% ne dajo
zanesljivega podatka o poškodbi sečevoda, tudi ob prisotni
hematuriji (2). Večina poškodb je tako prepoznana šele med
operativno eksploracijo retroperitonealnega prostora, ki osta-
ja edina zanesljiva metoda za izključitev poškodbe sečevoda.
Kasno prepoznavanje poškodbe sečevoda pa je poglavitni
vzrok obolevnosti, ki spremlja te poškodbe, pri čemer so v
ospredju razvoj urinoma, fistul, striktur, sepse, izguba ledvice
in v najhujšem primeru smrt poškodovanca.
Prikaz primera
11-letnega otroka smo sprejeli na naš oddelek zaradi strelne poškod-
be desnega ledvenega predela, potem ko ga je med igro na doma-
čem dvorišču po nesreči z zračno puško ustrelil sorodnik. Ob spreje-
mu je bil obtočilno stabilen, pri polni zavesti in praktično brez vsakih
subjektivnih težav. Desno lumbalno v zadnji aksilarni liniji tik pod
rebrnim lokom je imel nekaj milimetrov veliko vhodno strelno rano,
ki smo jo ob sprejemu kirurško oskrbeli. Ob sprejemu narejena ul-
ZDRAV VESTN 2004; 73: 293–4
294 ZDRAV VESTN 2004; 73
trazvočna (UZ) in računalniško tomografska (CT) preiskava trebuha
pokažeta kovinski tujek velikosti 3 × 4 mm (metek zračne puške) tik
pod hilusom desne ledvice, medtem ko je sama ledvica brez znakov
poškodbe, v okolici pa ni videti kakšne tekočinske kolekcije. Labora-
torijske vrednosti ob sprejemu so v mejah normale, pregled urina pa
pokaže mikrohematurijo. Otrok ostane na opazovanju.
Drugi dan hospitalizacije dobi otrok bolečine desno ledveno in po
desni strani trebuha. Kontrolni ultrazvok pokaže zastoj v votlem si-
stemu desne ledvice ter kolekcijo tekočine desno retroperitonealno.
Obtočilno je otrok še vedno stabilen. Naredimo še kontrolni CT tre-
buha (Sl. 1, sl. 2), ki pokaže obsežni urinom v desnem retroperitone-
alnem prostoru, medtem ko se kovinski tujek tokrat jasno projicira v
zgornji del sečevoda.
Ob operativni eksploraciji najdemo pričakovan urinom, v začetnem
delu sečevoda tik pod pieloureteralnim segmentom pa luknjo v seče-
vodu, medtem ko leži metek zračne puške v sečevodu nekoliko pod
mestom poškodbe. Skozi že obstoječo luknjo uspemo metek odstra-
niti ter sečevod po vstavitvi stenta primarno zašijemo brez bistvene
zožitve na mestu poškodbe.
Postoperativni potek je v mejah normale. Otrok je ves čas afebrilen,
rana se takoj celi. Kontrolni ultrazvočni pregled desne ledvice je brez
posebnosti, diureze so dobre. Tudi po odpustu iz bolnišnice je otrok
brez težav. Po dveh tednih cistoskopsko odstranimo stent iz desnega
sečevoda. Otrok je tudi nadalje brez težav, kontrolni ultrazvočni pre-
gledi pa brez posebnosti.
Razpravljanje
Sečevod je pri zunanjih poškodbah največkrat poškodovan
pri strelnih ranah. Ker gre za poškodbe s projektili velike ki-
netične energije, gre po navadi za hkratno poškodbo še dru-
gih struktur, črevesja, ledvic, mehurja ali ožilja (3). V našem
primeru je šlo za izolirano poškodbo sečevoda, kar je izje-
mno redek pojav. Vzrok je verjetno v dejstvu, da je šlo za po-
škodbo s strelom iz zračne puške, ki ima znatno nižjo hitrost
projektila od ostalega strelnega orožja.
V diagnostičnem postopku smo uporabili slikovne preiska-
ve, ki ustrezajo trenutni doktrini obdelave poškodb sečil (CT)
(1), vendar pa je ob začetni evalvaciji poškodba sečevoda vse-
eno ostala neprepoznana, kar pa opisujejo tudi drugi avtorji
(2). V nadaljevanju je prišlo do tipičnega zapleta s kliničnim
poslabšanjem in nastankom urinoma.
Zdravljenje poškodb sečevoda je odvisno od umestitve in ob-
sežnosti poškodbe. Pri poškodbah zgornjega dela sečevoda
pridejo v poštev ureteroureterostomija, avtotransplantacija
ledvice ali interpozicija izolirane vijuge tankega črevesa (1).
V našem primeru ni šlo za popolno prekinitev sečevoda, tako
da je bila možna rekonstrukcija sečevoda z direktnim šiva-
njem poškodovanega mesta. Pri vseh rekonstrukcijah seče-
vodov se priporoča uporaba notranje drenaže (stenta), prin-
cipi uspešne rekonstrukcije pa zahtevajo anastomozo brez
tenzije in brez zožitve ter vodotesno zašitje s tankim mono-
filamentnim resorbirajočim se materialom (1).
Zaključki
Zdravljenje poškodb sečevoda je po navadi jasno začrtano,
ko sta znana mesto in obseg poškodbe. Žal pa je zaradi pri-
druženih poškodb ostalih organov in pogoste odsotnosti spe-
cifičnih znakov poškodbo sečevoda težko prepoznati. Dosti-
krat je odkrita šele pri operativnem posegu zaradi pridruže-
nih poškodb. Kadar gre samo za poškodbo sečevoda, se se-
veda toliko bolj zanašamo na predoperativne preiskavne me-
tode, ki pa niso povsem zanesljive. Predvsem je pomembno,
da na možnost poškodbe sečevoda pomislimo in poškodo-
vanca spremljamo. Tako že na začetku ustrezno ukrepamo in
zmanjšamo možnosti za zaplete, ki lahko nastanejo zaradi po-
zno odkrite poškodbe sečevoda.
Literatura
1. McAninch JW, Santucci RA. Ureteral injuries. In: Walsh PC, Retik AB,
Vaughan ED, Wein AJ eds. Campbell’s Urology. 8th ed. Vol. 4. Philadelphia:
Saunders, 2002: 3715–21.
2. Azimuddin K, Milanesa D, Ivatury R, Porter J, Ehrenpreis M, Allman DB.
Penetrating ureteric injuries. Injury 1998; 29: 363–7.
3. Bright TC 3rd, Peters PC. Ureteral injuries due to external violence: 10 years’
experience with 59 cases. J Trauma 1977; 17: 616–20.
Sl. 1. Urinom v desnem retroperitonealnem prostoru.
Figure 1. CT scan picture – urinoma in the right retroperi-
toneum.
Sl. 2. Kovinski tujek v zgornjem delu sečevoda.
Figure 2. CT scan picture – metallic alien body in the upper
ureter part.