I-178 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | Letnik 81 TehnoLogIje/TechnoLogIeS Naše prve izkušnje pri zdravljenju makularnega edema z mikropulznim diodnim laserjem our first experience with subtreshold diode laser in the treatment of macular edema Davorin Sevšek,1 Alenka gril,2 Slavica Farac1 Izvleček Avtorji opisujejo svoje prve izkušnje pri zdra- vljenju makularnega edema različne etiologije z mikropulznim diodnim laserjem (577nm), ki ne povzroča okvare mrežničnega pigmentnega epitela. Lasersko zdravljenje so uporabili pri makular- nem edemu, ki je nastal kot posledica diabetične retinopatije in zapore veje centralne mrežnične vene in pri centralni serozni horioretinopatiji. Pri vseh bolnikih je bila pred laserskim pose- gom določena vidna ostrina in izmerjena debe- lina mrežnice z optično koherentno tomografijo (OCT), pri nekaterih je bila pred posegom na- pravljena flluoresceinska angiografija (FA). Bol- niki so bili naročeni na pregled vsak mesec za ponovno kontrolo vidne ostrine in OCT. Pri vseh bolnikih je bil že na prvi kontroli z OCT izmerjen manjši makularni edem. Avtorji ugotavljajo, da prvi rezultati kažejo, da bi bilo zdravljenje difuznega makularnega edema z mikropulznim laserjem lahko zelo uspešno. Abstract Authors describe their first experience with the treatment of macular edema of different etiology with subtreshold diode micropulse laser (577 nm), which does not cause any damage to the retinal pigment epithelium. Therapy with subtreshold diode micropulse laser was used for treating macular edema as a result of diabetic retinopathy, branch retinal vein oc- clusion and central serous chorioretinopathy. Before treatment, all patients were examinated by optical coherence tomography (OCT) to mea- sure their retinal thickness and visual acuity. In some patients fluorescein angiography (FA) was also performed before treatment. Patients were monitored on monthly basis by measuring their visual acuity and retinal thickness. Using OCT to measure macular edema, all pa- tients showed a reduced macular edema at their first monthly check-up. These results show that the therapy with sub- treshold diode micropulse laser is successful in diminishing macular edema. Univerzitetna očesna klinika Ljubljana, Grablovičeva ulica 46, 1000 Ljubljana Očesna ambulanta Slovenj Gradec, Partizanska 16, 2380 Slovenj Gradec Korespondenca/ Correspondence: Davorin Sevšek, mail: davorin.sevsek@kclj.si Ključne besede: mikropulzni diodni laser, makularni edem, centralna serozna horioretinopatija Key words: subtreshold diode micropulse laser, macular edema, central serous chorioretinopathy Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2012; 81: I-178–83 Prispelo: 31. jan. 2012, Sprejeto: 24. maj 2012 Zdrav Vestn Supl | naše prve izkušnje pri zdravljenju makularnega edema z mikropulznim diodnim laserjem I-179 TehnoLogIje/TechnoLogIeS Slika 1: Mikropulzni diodni laser. vost. Kot dodatni zaplet LFK lahko nastane horoidalna neovaskularizacija (CNV), krva- vitve, epiretinalna fibroza in serozni odstop periferne mrežnice.1 Pri mikropulznem laserju je energija razdeljena na ponavljajoče se kratke pulze (običajno 100 do 300 mikrosekund aktivnih, toplih in 1700 do 1900 mikrosekund neak- tivnih, hladnih pulzov). Ta laser ima zato le manjši toplotni učinek (maksimalno 15 % LFK) in ne poškoduje RPE in nevrosen- zorne mrežnice.1 Vpliva le na celično spro- ščanje proteinov zaradi toplotnega stresa (heat shock protein expression), ki igrajo pomembno vlogo pri obnovi celične struk- ture.2 Z MPL lahko pečatimo ob središču makule, ne da bi s tem poškodovali mre- Uvod Na Univerzitetni očesni kliniki v Ljublja- ni smo začeli zdraviti mrežnične bolezni z mikropulznim laserjem (MPL) junija 2010. To zdravljenje ni novost samo v Sloveniji, ampak tudi v Evropi. Pri običajni laserski fotokoagulaciji (LFK) melanin v mrežničnem pigmentnem epitelu (RPE) in horoideji vsrka lasersko svetlobo. Toplota, ki se pri tem sprošča, ne- posredno poškoduje RPE, nad njim ležečo mrežnico in notranjo plast horoideje (To opeklino med laserskim posegom vidimo kot bel pečat). LFK lahko povzroči zmanjša- nje vidnega polja, prizadene vidno ostrino, barvni in nočni vid ter kontrastno občutlji- Tabela 1: Podatki o bolnikih, udeleženih v študiji, pred zdravljenjem z MPL. Vzrok zdravljenja Spol Št. bolnikov Povprečna starost Povprečna vidna ostrina Diabetični makularni edem M 56 61 0,4 Ž 59 59 0,4 Makularni edem pri zapori veje cent. ret. vene M 2 54 0,4 cSh M 4 50 0,3 I-180 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | Letnik 81 TehnoLogIje/TechnoLogIeS Slika 2: Diabetični makularni edem pred zdravljenjem z MPL. Slika 3: Diabetični makularni edem 1 mesec po zdravljenju z MPL. Bolniki in metode Pred posegom z MPL in ob kontrolnih pregledih smo pri vseh bolnikih določili naj- boljšo korigirano vidno ostrino (Snellen) in napravili pregled očesnega ozadja pri razšir- jeni zenici. Napravili smo optično koheren- tno tomografijo (OCT), pri nekaterih bolni- kih pa tudi fluoresceinsko angiografijo (FA). V zdravljenje z MPL smo vključili bol- nike s klinično značilnim makularnim ede- mom (znotraj 500 mikronov od središča makule), ki nastane kot posledica diabetične retinopatije ali zapore veje centralne mre- žnične vene zaradi okvare kapilarne stene (notranja krvno-mrežnična pregrada) in posledične povečane prepustnosti kapilar v predelu rumene pege. žnico. Ker ta laser ne povzroča mrežničnih okvar, tudi laserski pečati med posegom in po njem niso vidni in se ne da določiti okvar v RPE z OCT ali FA. Laserski žarek MPL ima valovno dolžino 577nm in seva rumeno sve- tlobo, ki pri posegih v makuli dodatno pre- prečuje okvaro mrežnice, ker se ne vsrka v ksantofilnem pigmentu.3 Pri zdravljenju makularnega edema z MPL so rezultati podobni kot pri LFK, ven- dar brez škodljivih stranskih učinkov.1,4,6,10 Podobno je pri zdravljenju centralne sero- zne horioretinopatije, pri kateri LFK in foto- dinamična terapija lahko povzročita atrofijo RPE in CNV.5,6 Tabela 2: Podatki o spremembi VO ob prvi kontroli po zdravljenju DME z MPL. Spol Izboljšanje VO Nespremenjena VO Poslabšanje VO Št. bolnikov % bolnikov M 2 vrstici 14 25 M 1 vrstica 23 41 M X 19 34 Ž 2 vrstici 5 8,5 Ž 1 vrstica 23 39 Ž X 28 34 Ž 1 vrstica 3 5 Zdrav Vestn Supl | naše prve izkušnje pri zdravljenju makularnega edema z mikropulznim diodnim laserjem I-181 TehnoLogIje/TechnoLogIeS Slika 4: Makularni edem kot posledica zapore veje centralne mrežnične vene pred zdravljenjem z MPL. Slika 5: Makularni edem kot posledica zapore veje centralne mrežnične vene 1 mesec po zdravljenju z MPL. Slika 6: Centralna serozna horioretinopatija pred zdravljenjem z MPL. Slika 7: Centralna serozna horioretinopatija po zdravljenju z MPL. I-182 Zdrav Vestn Supl | junij 2012 | Letnik 81 TehnoLogIje/TechnoLogIeS Zaključek Zdravljenje makularnega edema in CSH z MPL za razliko od drugih metod zdra- vljenja (LFK, PDT, intravitrealne injekcije steroidov in zaviralcev rastnega faktorja) ne poškoduje mrežnice in nima škodljivih stranskih učinkov. Tudi sam poseg z MPL v predelu makule ne predstavlja stresne obre- menitve za zdravnika. V študiji so zajeti le bolniki, ki so bili zdravljeni v prvih šestih mesecih od začetka uporabe MPL. Prvi rezultati zdravljenja so spodbudni, saj se je že na prvi kontroli po enem mesecu pri vseh bolnikih zmanjšal makularni edem, in so primerljivi z drugimi metodami zdra- vljenja. Med zdravljenjem z MPL in po njem ni bilo nikakršnih zapletov. Študija je še v teku, končni rezultati zdra- vljenja ME in CSH pa bodo objavljeni v za- četku leta 2013. Z MPL smo zdravili tudi bolnike s cen- tralno serozno horioretinopatijo (CSH), ki nastane zaradi motenega delovanja celic pigmentnega epitela (RPE) in horoideje ali obeh, ki predstavlja zunanjo krvno-mre- žnično pregrado.7 V študijo smo vključili bolnike, ki niso bili zdravljeni z LFK v predelu rumene pege in še niso v steklovino dobili injekcij s stero- idom ali s protirastnim faktorjem (anti-va- skularni endotelni rastni faktor, anti-VEGF) ter niso bili zdravljeni s fotodinamično te- rapijo (PDT). Podatki o bolnikih so zbrani v Tabeli 1. Za zdravljenje smo uporabili MPL s 577nm valovne dolžine. Velikost laserske značke je bila 100 mikronov in energija 100 mW z 12 % aktivne faze. Pečatili smo ob fovei v obliki mreže (grid). Pečatov se med pose- gom z MPL ne vidi, ker ta laser ne povzroča vidnih okvar mrežnice. Rezultati zdravljenja Ob kontrolnem mesečnem pregledu je bil napravljen OCT. Pri vseh bolnikih je bil izmerjen manjši makularni edem kot pred zdravljenjem z MPL. Ob prvi kontroli po zdravljenju diabe- tičnega makularnega edema (DME) se je vidna ostrina (VO) izboljšala za 2 vrstici pri štirinajstih moških (25 %), za eno vrstico pri triindvajsetih moških (41 %) in ostala ne- spremenjena pri devetnajstih moških (34 %). Pri petih ženskah se je izboljšala VO za 2 vrstici (8,5 %), za eno vrstico pri triindvaj- setih (39 %), nespremenjena je ostala pri osemindvajsetih (34 %), zmanjšala pa se je za eno vrstico pri treh ženskah (5 %). Podatki so zbrani v Tabeli 2. Po zdravljenju makularnega edema, ki je nastal kot posledica zapore veje centralne mrežnične vene, se je pri dveh moških pov- prečna VO izboljšala z 0,2 na 0,4. Po zdravljenju centralne serozne horio- retinopatije (CSH) se je ob prvi kontroli pri štirih moških izboljšala povprečna VO z 0,3 na 0,4. Zdrav Vestn Supl | naše prve izkušnje pri zdravljenju makularnega edema z mikropulznim diodnim laserjem I-183 TehnoLogIje/TechnoLogIeS 6. Lanzetta P, Furlan F, Morgante D, Veritti D, Ban- dello F. Nonvisible subtreshold micropulse diode laser (810nm) treatment of central serous chorio- retinopathy: A pilot study. Eur J Ophthalmol 2008; 18: 934–940. 7. Gemenetzi M, De Salvo G, Lotery AJ. Central sero- us chorioretinopathy: An update on pathogenesis and treatment. Eye. 2010;24(12): 1743–1756. 8. Mainster MA. Evolving retinal laser phototherapy: less damage is better. Retina Today. 2011; 4 (suppl): 3–5. 9. Laursen ML, Moeller F, Sander B, Sjoelie AK. Subtreshold micropulse diode laser treatment in diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol. 2004 Sept; 88(9): 1173–9. 10. Luttrul JK, Musch DC, Mainster MA. Subtreshold diode micropulse photocoagulation for the tre- atment of clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol. 2005 Jan;89(1): 74–80. Literatura 1. Kiire C, Sivaprasad S, Chong V. Subtreshold micropulse laser therapy for retinal disorders. Re- tina Today. 2011; 1: 67–70. 2. Sramek C, Mackanos M, Spitler R, Leung L, No- moto H, Contag CH, Palanker D. Non-damaging retinal phototherapy: Dynamic range of heat shock protein expression. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52: 1780–1787. 3. Pasechnikova N. 577nm micropulse laser treat- ment of macular edema secondary to branch re- tinal vein occlusion. Reti na Today. 2011; 4(suppl): 11–13. 4. Luttrull J K. Is effective photocoagulation without laser-induced damage possible. Retina Today. Winter 2006/2007: 22–25. 5. Kumar V, Ghosh B, Mehta D K.Functional out- come of subtreshold versus treshold diode laser photocoagulation in diabetic macular oedema. Eye. 2010;24(9): 1459–1465. ENOSTAVNA BREZ BOLEČINSKA VSTAVITEV V OČESNI PUNCTUM UČINKOVITOST ENA VELIKOST ZA VSE PACIENTE POSEBNA PONUDBA V LETU 2012 OB NAROČILU 2 PAKIRANJ DODATNO PAKIRANJE GRATIS! E-MAIL: NAROČILO@IRIS.SI TELEFON: 01/200 66 51 WWW.IRIS.SI NOVO! ZA SUHE OČI, »PAINLESS PLUG« ODLIČNO POSKRBI! C M Y CM MY CY CMY K iris_painless_plug_tisk.pdf 1 5/7/12 9:23 AM