Farmacevtski vestnik STROKOVNO GLASILO SLOVENSKE FARMACIJE • PHARMACEUTICAL JOURNAL OF SLOVENIA Posebna øtevilka • MAJ 2005 • LETNIK 56 Gostujoœi odgovorni urednik Aleø Mrhar Odgovorni urednik Borut Øtrukelj Œastni glavni urednik Aleø Krbavœiœ Glavna urednica Adrijana Tivadar Uredniøki odbor Tajda Gala Miharija Stanko Gobec Katja Gombaœ Aver Iztok Grabnar Janja Marc Franc Vreœer Izdajateljski svet Boøtjan Debeljak Darja Frankiœ Mirjana Gaøperlin Mojca Kerec Mateja Maleøiœ Robert Piøek Magda Zimic Naslov uredniøtva / Adress of the Editorial Office: Farmacevtski vestnik, Aøkerœeva 7, SI-1000 Ljubljana, telefon/phone: 386 1 476 95 00 Farmacevtski vestnik izdaja Slovensko farmacevtsko druøtvo, Dunajska 184a, 1000 Ljubljana, Telefon (01) 569 26 01 Transakcijski raœun pri Novi LB d.d. Ljubljana: 02010-0016686585. Izhaja øtirikrat letno. Letna naroœnina je 15.000 SIT, za œlane SFD je vkljuœena v œlanarino. Za tuje naroœnike 100 US$. Avtor fotografije na naslovnici, Silvo Koder Tiska: COLLEGIUM GRAPHICUM Naklada: 2900 izvodov Letnik 2005 sofinancira Ministrstvo za visoko øolstvo, znanost in tehnologijo. Farmacevtski vestnik (Pharmaceutical Journal of Slovenia) is published quarterly by the Slovenian Pharmaceutical Society, Subscription rate in inland 15.000 SIT other countries US$ 100. Farmacevtski vestnik is regulary abstracted in: BIOLOGICAL ABSTRACTS, CHEMICAL ABSTRACTS, PHARMACEUTICAL ABSTRACTS, MEDICAL & AROMATIC PLANTS ABSTRACTS AND INBASE / Excerpta Medica farm vestn 2005; 56 Beseda gostujoœega urednika Slovensko farmacevtsko druøtvo tudi v letu 2005, skupaj z jubilejno 30. skupøœino SFD, organizira strokovni simpozij. Ta sreœanja predstavljajo osrednjo manifestacijo slovenske farmacevtske stroke in znanosti, øe posebej zato, ker izbrane teme zajemajo problematiko, ki je aktualna za vse segmente farmacevtske stroke. Po æe ustaljenem vzorcu je tudi letos ena od sekcij namenjena sistemski temi, druga novostim v farmakoterapiji, tretja pa v obliki delavnice omogoœa aktivno sodelovanje udeleæencev simpozija pri obravnavi problemov, vezanih na farmakoterapevtsko temo. Namen simpozija je dvojen. Po eni strani predstavlja eno najpomembnejøih oblik strokovnega izpopolnjevanja farmacevtov, po drugi strani pa predstavlja forum, kjer farmacevti skupaj z drugimi strokovnjaki oblikujejo pristope, preko katerih naj bi se udejanjil princip deljene odgovornosti na podroœju zdravljenja z zdravili. Gre za nadaljevanje aktivnosti na podroœju sistema upravljanja z zdravili in koncepta izbrane lekarne, ki naj bi po metodologiji programov farmacevtske skrbi zagotovile aktivnejøo vlogo farmacevta pri spremljanju izidov zdravljenja pri posameznem bolniku. Strokovni odbor se je letos odloœil, da v okviru sistemske teme obravnava problematiko informacijskih centrov o zdravilih, farmakoterapevtsko temo predstavlja zdravljenje starostnikov, v okviru uœne delavnice pa bo predstavljen pristop k prepoznavanju kliniœno pomembnih interakcij zdravil za starostnike skupaj z demonstracijo uporabe raœunalniøko podprte informatike. Sistemska tema »Farmacevtski informacijski centri« bo predstavljena iz razliœnih vidikov. Najprej bo mag. Boøtjan Debeljak opisal organizacijo in dosedanje delo v letu 2004 ustanovljenega Farmacevtskega informacijskega centra pri SFD. V nadaljevanjun bo dekan Fakultete za farmacijo prof. dr. Borut Øtrukelj izpostavil pomen informacijske in komunikacijske tehnologije za izobraæevanje in raziskovanje v farmacevtskin stroki, upoøtevajoœ interese vseh potencialnih uiporabnikov storitev informacijskega centra o zdravilih. Izkuønje na tem podroœju, predvsem v smislu organizacije, virov in standardov nam bo predstavila mag. Alexandra Topol iz Velike Britanije, kjer v okviru United Kingdom Medicines Information service deluje 16 regionalnih in 250 lokalnih centrov. Le-ti so se v praksi izkazali kot samostojne, nepristranske in od kapitala neodvisne strokovne inøtitucije, ki so sposobne iskanja, analiziranja in interpretacije znanstveno-raziskovalnih in strokovnih informacij s podroœja biomedi-cine, s poudarkom na tistih, ki se nanaøajo na zdravila in njihovo uporabo. V panelni razpravi priœaku-jemo aktivno udeleæbo predstavnikov javnih in bolniøniœnih lekarn, farmacevtske industrije ter Agencije za zdravila in medicinske pripomoœke, ki bodo predstavili poglede svojih sredin na vlogo in pomen informacijskih centrov v slovenskem zdravstvenem sistemu. Odloœitev za farmakoterapevtsko temo »Zdravljenje starostnikov« ni bila teæka. Nasprotno, demografski trendi, ki govorijo o podaljøanju æivljenske dobe in zmanjøanju rodnosti ter poslediœno signifikant-nem poveœevanju deleæa starostnikov, nas opozarjajo, da moramo æe sedaj zaœeti razvijati aktivnosti (npr.internistiœno geriatrijo kot zdravniøko specializacijo in npr. geriatriœno farmacijo kot farmacevtsko specializacijo), da bomo zmogli pripraviti nacionalne smernice za obravnavo starostnikov iz zdravstvenega, socioloøkega, etiœnega in ekonomskega vidika. Temo bo odprl prof. Zoran Grubiœ s predstavitvijo patofiziologije staranja, prof. Miøo Øaboviœ pa bo nadaljeval s predstavitvijo celovitega geriatriœnega pregleda, ki ga sestavlja devet geriatriœnih problemskih podroœij, med njimi na drugem mestu zdravila. Doc. Irena Mlinariœ Raøœan in prof. Danijel Kikelj bosta predstavila genska zdravila in antitrombotiœna zdravila pri starostnikih, dr. Matjaæ Jeras pa principe transplantacije organov pri starostnikih. Program bo zaokroæen s predavanjima o odmerjanju zdravil pri starostnikih in interakcijah med zdravili za starostnike, ki sta jih pripravila doc. Vita Dolæan in dr. Iztok Grabnar ter mag.farm. Mihaela Trøinar in dr. Tomaæ Vovk. V panelni diskusiji bomo s pomoœjo vabljenih udeleæencev predstavili øirøe vidike staranja, tako socioloøke in etiœne kot tudi farmakoepidemioloøke in far-makoekonomske. Uœna delavnica »Prepoznavanje kliniœno pomembnih interakcij zdravil za starostnike in demonstracija uporabe raœunalniøko podprte informatike«, ki jo bo s sodelavci moderiral dr. Aleø Mlinariœ, bo skuøala preko aktivnega sodelovanja udeleæencev simpozija opozoriti na moænosti sodelovanja farmacevtov pri zdravljenju starostnikov in na ta naœin postaviti gradnike programa farmacevtske skrbi za starostnike. Le na ta naœin bodo lahko bolniki prepoznali farmacevte kot zdravstvene delavce, ki izvajajo enega od postopkov zdravljenja. Œlani Strokovno-organizacijskega odbora verjamemo, da smo pripravili zanimive vsebine letoønjega simpozija, zato priœakujemo, da bodo v tej øtevilki Farmacevtskega vestnika objavljeni pisni izdelki predstavljali dobro osnovo za pridobivanje novih podatkov, za oblikovanje novih informacij in za kreiranje novih znanj. Predsednik Strokovno-organizacijskega odbora Aleø Mrhar Vsebina Aleø Mrhar Beseda gostujoœega urednika Strokovni œlanki – Professional Articles Boøtjan Debeljak Organizacija in delo farmacevtskega informacijskega centra pri SFD 47 Borut Øtrukelj Strokovna informatika v lekarniøki farmaciji: izobraæevalni in raziskovalni vidiki 52 Alexandra Topol An introduction to UKMi (United Kingdom Medicines Information service) 55 Zoran Grubiœ Patofiziologija staranja Pathophysiology of aging 60 Miøo Øaboviœ Bolezni starostnikov Diseases in elderly 68 Irena Mlinariœ Raøœan Genska zdravila Gene-based medicines 72 Matjaæ Jeras Transplantacija pri starostnikih Transplantation in elderly 76 Danijel Kikelj Antitrombotiœna zdravila pri starostnikih Antithrombotic drugs in the elderly 79 Vita Dolæan, Iztok Grabnar Odmerjanje zdravil glede na genetski polimorfizem Genetic polymorphism and drug dosing in elderly patients 84 Tomaæ Vovk, Mihaela Trøinar nterakcije med zdravili za starostnike - teoretiœni in praktiœni vidiki Drug interactions in elderly - theoretical and practical view 90 46 farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles Organizacija in delo farmacevtskega informacijskega centra pri SFD Boøtjan Debeljak Uvod Hiter razvoj farmacevtskih, medicinskih in tudi drugih znanj zahteva od farmacevtov stalno spremljanje in sledenje razvoja vsaj njihovih oæjih strokovnih podroœij. Med slovenskimi farmacevti prevladujejo lekarniøki farmacevti – farmacevti receptarji. Stalni razvoj novih zdravil, vse obseænejøi podatki o njih, njihovem delovanju, økodljivih stranskih uœinkih, njihovem medsebojnem delovanju in drugo predstavlja podroœje, ki ga je zelo teæko poglobljeno spremljati. Po drugi strani pa se z razvojem medijev (medmreæje) in dostopnostjo podatkov veœajo zahteve do farmacevtov in njihova odgovornost ob strokovnem tolmaœenju in interpretiranju podatkov zdravnikom, laikom osebno in tudi v medijih. Œlani Slovenskega farmacevtskega druøtva smo tako pripravili predlog po organizaciji servisa/centra, ki bi farmacevtom lahko pomagal, oziroma posredoval doloœene strokovne informacije. Potreba po organizaciji centra je bila potrjena tudi s poizvedovanjem v obliki ankete in na svoji redni skupøœini smo œlani SFD maja 2004 sprejeli sklep, da v okviru druøtva organiziramo informacijski center. Objavljen je bil razpis œlanom za vodenje informacijskega centra in po izboru je bil projekt delovanja centra predstavljen na sreœanju v Portoroæu v zaœetku oktobra 2004 (1). Naœrtovanje delovanja centra Farmacevti se strokovno uveljavljamo na zelo razliœnih podroœjih: • v prometu z zdravili in medicinskimi pripomoœki na debelo in drobno, • v izdelavi/oblikovanju in preizkuøanja zdravil, • v raziskovalnih dejavnostih (vezano na zdravila in øirøe), • v srednjeøolskem, visokoøolskem in podiplomskem izobraæevanju, • na podroœju laboratorijske kliniœne biokemije, • v dræavni upravi in drugih organih ter strokovnih ustanovah. Naøe znanje, usposobljenost in strokovna informiranost so pogoj za uspeøno delo. Posamezna podroœja, na katerih delujemo, imajo zgrajeno svojo strokovno podporo, nekatera izredno moœno (proizvajalci zdravil, pedagoøko-raziskovalne ustanove, kot najpomembnejøa Fakulteta za farmacijo). Tudi nekatere lekarne oziroma javni lekarniøki zavodi imajo organizirane sluæbe, ki tako interno (kolegom v lekarni), kot tudi pacientom posredujejo nekatere strokovne informacije. Iz odgovorov v anketi, ki jo je SFD izvedlo, pa je bilo razvidno, da bi v delovnem okolju, v katerem se farmacevti profesionalno udejstvuje-jo, potrebovali dodatne strokovne usluge. To øe posebej velja za lekarniøke farmacevte. Vsakodnevne obveznosti farmacevtom pogosto ne dopuøœajo, da bi na doloœen problem, ki se ob delu, bodisi v lekarni ali na drugih podroœjih v farmaciji pojavi, lahko hitro poiskali ustrezen odgovor, oziroma ga poizkuøali reøiti. Obiœajno reøevanje prestavijo na pozne-jøi œas, ali pa zaradi takojønjega iskanja odgovora prekinejo redne dnevne obveznosti, kar pa pogosto ni moæno, posebno pri delu posameznika ali majhnih delovnih skupin. Mnogi farmacevti, zlasti lekarniøki, pogreøajo tudi pomoœ pri pripravi oziroma oskrbo z informativnimi materiali, ki bi bili namenjeni predvsem obiskovalcem njihovih lekarn. Izobraæevanje laikov s podroœ-ja uporabe zdravil in ohranjanja zdravja promovira farmacevtovo delo in krepi zaupanje javnosti do poklica. Ustanovitev in delovanje centra je tako smiselno, saj bo s posredovanjem strokovnih podatkov, predvsem zahtevnejøih, oziroma podatkov o virih, v katerih so podatki dosegljivi, olajøal delo kolegov in jim prihranil œas pri iskanju zanesljivih informacij. V zaœetku bodo aktivnosti centra usmerjene predvsem v posredovanje informacij v zvezi z: • varno in pravilno uporabe zdravil, zlasti kombinacij zdravil pri polipragmatskem zdravljenju, • iskanjem in pripravi odgovorov na zahtevnejøa (kompleksnejøa) vpraøanja obiskovalcev lekarn, • podatki o zdravilih, ki niso v prometu v naøi dræavi ali so v prometu kot nujna zdravila za uporabo v humani medicini (6), • podatki o zdravilnih uœinkovinah, njihovem delovanju in uporabi, • pripravo informativnih gradiv, namenjenih obiskovalcem lekarn, • podatki o uœinkovinah in snoveh, ki jih uporabljajo v prehranskih dopolnilih, mag. Boøtjan Debeljak, mag. farm., Simps’S d.o.o., Moja lekarna d.o.o., Slovensko farmacevtsko druøtvo, FIC farm vestn 2005; 56 47 Strokovni œlanki - Professional Articles • pripravo izjav in komentarjev za medije, skladno z aktualnimi dogodki v stroki, • pomoœjo pri iskanju strokovnih oseb, na katere bi se lahko obrnili s specifiœnim vpraøanjem oziroma problemom. Odgovorov zaenkrat praviloma ne bomo pripravljali v obseæni pisni obliki, temveœ v obliki kratkega povzetka . V zaœetni fazi delovanja v centru pogodbeno deluje en farmacevt, ki je dosegljiv preko elektronskega naslova. Uporaba elektronskega naslova je smiselna zaradi: • omejene dosegljivosti farmacevta v centru, • zanesljivosti prenosa posredovanih vpraøanj in odgovorov, • dokumentiranja kontaktov in posredovanih odgovorov, • moænosti nadzora – spremljanja dela informativnega centra s strani Slovenskega farmacevtskega druøtva. Namen centra ni prevzemati vloge farmacevtov pri posredovanju odgovorov posameznikom (strokovnjakom ali laikom) ali øirøi skupnosti, temveœ pomoœ kolegom pri iskanju podatkov in informacij, pri interpretacijah ter pri pripravi odgovorov. Informacijski center ne more prevzemati odgovornosti, ki jo ima farmacevt pri svojem delu. Pri posredovanih odgovorih bodo navedeni uporabljeni strokovni viri, katere bo pripravljalec odgovora lahko uporabil. Konœna izbira uporabljenih virov podatkov in oblika posredovanih informacij bo tako ostala odloœitev farmacevta, ki je iskal pomoœ farmacevtskega informacijskega centra. V zaœetku bodo usluge centra lahko koristili vsi œlani SFD, dolgo-roœno pa naœrtujemo, da bomo storitve lahko ponudili tudi zdravnikom in bolnikom. Uporabljani viri strokovnih podatkov Podroœje zdravil je v naøi dræavi z zakoni in izvrøilnimi predpisi celovito pokrito (2). Po drugi strani pa je seznam obveznih strokovnih virov za opravljanje lekarniøke dejavnosti relativno skromen (3). Ob upoøtevanju, da se veljavni Register zdravil Republike Slovenije (4) navezuje na nacionalno bazo podatkov o zdravilih na medmreæju (5) imamo farmacevti na voljo dokaj obseæno podatkovno zbirko o zdravilih (povzetki glavnih znaœilnosti zdravila, navodila uporabniku, pomoæne snovi …), ki imajo dovoljenje za promet v naøi dræavi. Pri ugotavljanju in preverjanju moænih medsebojnih delovanj zdravil pa je uporaba navedenih virov zaenkrat zamudna in nepregledna ter zahteva daljøe œasovno angaæiranje in pozorno obdelavo podatkov. Bolj smiselna je zato uporaba obsto-jeœih tujih baz podatkov o zdravilih, ki so prirejene za posredovanje podatkov o moænih medsebojnih delovanjih zdravil. Na podroœju zdravil je praktiœno nujno, da si pomagamo tudi s tujimi strokovnimi viri. Ob odloœitvi za priœetek delovanja farmacevtskega informacijskega centra v okviru SFD smo se odloœili za nabavo doloœene tuje strokovne literature o zdravilih, njihovem delovanju, odmerjanju, neæelenih økodljivih uœinkih, medsebojnem delovanju, toksikologiji, njihovi kliniœni uporabi, svetovanju ob izdajanju, pa tudi o uœinkovinah rastlinskega izvora in podroœju homeopatije. Preglednica 1 prikazuje seznam nabavljene strokovne literature s podatki o zaloæniku in letu izdaje. Zavedamo pa se, da uporaba navedenih literaturnih virov ni zadosten vir strokovnih podatkov. Uporaba medmreæja in preko njega dosegljivih baz in virov podatkov je v danaønjem œasu samoumevna nujnost. Pri tem pa nameravamo ob moæni uporabi mnoæice podatkov, ki jih medmreæje nudi, upoøtevati zahtevo po uporabi zanesljivih in preverljivih strokovnih virov, v prvi vrsti mednarodnih ali nacionalnih ustanov, ki pokrivajo podroœje zdravil. Preglednica 2 prikazuje seznam nekaterih podatkovnih zbirk in virov, dosegljivih na medmreæju. Uporaba nekaterih od teh virov je vezana tudi na osebno prijavo z dokazilom profesionalne usposobljenosti (doccheck) oziroma na plaœilo (epocrates). Perspektive Zahteve po obvladovanju strokovnih podatkov v zdravstvu, zlasti v zvezi z zdravili in njihovo uporabo bodo v prihodnosti zagotovo øe naraøœale. Center bo deloval na nacionalni ravni in si prizadeval za tesno sodelovanje s Fakulteto za farmacijo, Agencijo za zdravila in medicinske pripomoœke, Lekarniøko zbornico Slovenije, Zavodom za farmacijo in preizkuøanje zdravila ter drugimi farmacevtskimi ustanovani dræavi. Skupaj z njimi lahko FIC prevzame osrednjo vlogo v dræavi pri posredovanju strokovnih informacij o zdravilih. FIC lahko olajøa strokovno delo farmacevtov, v okviru katerega so dolæni vzpodbujati bolnike k varni, uœinkoviti in kakovostni uporabi zdravil. Pri tem je kljuœnega pomena preverjanje predpisanih kombinacij zdravil in opozarjanje na morebitno poveœano tveganje ob soœasni uporabi ali celo nezdruæljivosti predpisanih kombinacij zdravil. Posebej pri izrazitih primerih polipragmatskega zdravljenja. Leto dni je naøa dræava æe œlanica Evropske skupnosti in z vstopom vanjo je privzela tudi zahtevo, da øtudenti farmacije svojega øolanja ne zakljuœijo le s pridobljeno izobrazbo, temveœ tudi s pridobljenim poklicem lekarniøkega farmacevta. To pa za vse øtudente pomeni obvezno polletno usposabljanje v lekarni. FIC lahko sodeluje pri usposabljanju øtudentov na tej stopnji izobraæevanja, zlasti pri iskanju in pridobivanju zahtevnejøih strokovnih podatkov o zdravilih. Argumentirano pojavljanje v medijih je nujno, œe æelimo farmacevti promovirati pomembnost in odgovornost svojega poklica. S strokovno podporo FIC-a se bo stroka lahko laæe in hitreje odzivala na medijske izzive, tudi ko gre za neustrezno promoviranje zdravil, ki moœno zavaja laiœno javnost. FIC lahko pripravi kvalitetna informativna gradiva za laiœno javnost, skladno s smernicami, ki jih sprejema stroka na nacionalni ravni. Glede na potrebe in odzive kolegov uporabnikov puøœamo odprte moænosti tudi za nudenje drugih uslug in razvijanje ter øiritev aktivnosti farmacevtskega informacijskega centra. Zakljuœek Sklep lanske skupøœine Slovenskega farmacevtskega druøtva po organiziranju informacijskega centra se uresniœuje, saj je center farm vestn 2005; 56 Organizacija in delo farmacevtskega informacijskega centra pri SFD opremljen z osnovnimi viri informacij in opremo za komuniciranje ter je praktiœno æe priœel s svojim delovanjem. Razvili bi ga radi v koristno orodje, da bi lahko nudil strokovne informacije strokovni in laiœni javnosti. Posredovanje kakovostnih podatkov pa lahko prispeva h kakovosti dela farmacevtov in promociji njihovega poklicnega udejstvovanja. Literatura: 1. Farm.vestn 2004;55: 234. 2. Formularium Slovenicum s 6. dopolnilom (2004). Seznam veljavnih zakonov in izvrøilnih predpisov o zdravilih in medicinskih pripomoœkih za uporabo v humani medicini. 3. Pravilnik o pogojih za opravljanje lekarniøke dejavnosti. Ur. l. RS; 37/92: Priloga I, Seznam strokovne literature za lekarno. 4. Register zdravil Republike Slovenije. 8. izdaja. Ministrstvo za zdravje, Urad republike Slovenije za zdravila in Inøtitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Ljubljana, oktober 2003. 5. http://www.zdravila.net 6. Seznam nujnih zdravil za uporabo v humani medicini. Ur. l. RS; 16/2004. Preglednica 1. Seznam nabavljene strokovne literature, SFD - FIC naslov knjige izdaja zaloæba kraj, leto izida MARTINDALE The Complete Drug Reference + CD 34. izdaja. Pharmaceutical Press London, 2004 Drug Information for the Health Care Professional, Vol.I, USP 24. izdaja Thomson-Micromedex; revizija US Pharmacopeial Convention Inc. Rockwille, 2003 Advice for the Patient, Vol. II, USP 24. izdaja Thomson-Micromedex; revizija US Pharmacopeial Convention Inc. Rockwille, 2003 INDEX NOMINUM, International Drug Directory 18. izdaja Swiss Pharmaceutical Society in Medpharm Stuttgart, 2004 Pädiatrische Dosistabellen. Mittlere Gebrauchdosen kindärztlich verwendeter Arzneimittel 13. izdaja WissenschaftlicheVerlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 2003 Pediatric Dosage Handbook with International Index 11. izdaja Lexi-Comp in American Pharmacists Association (APhA) Hudson, 2004 Geriatric Dosage Handbook 9. izdaja Lexi-Comp in American Pharmacists Association (APhA) Hudson, 2003 Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics 10. izdaja McGraw-Hill in Medical Publishingg Division 2001 H.P.T.Ammon, Arzneimittelneben-und -wechselwirkungen 4. izdaja Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 2001 Pharmakologie und Toxikologie. Arzneimittelwirkungen verstehen -Medikamente gezielt einsetzen 15. predelana izdaja Georg Thieme Verlag Stuttgart, 2003 Drug Interactions Handbook - The New Standard for Drug and Herbal Interactions 2. izdaja. Lexi-Comp Hudson, 2004 Applied Therapeutics, The Clinical Use of Drugs 8. izdaja Lippincott Williams & Wilkins Baltimore, 2005 farm vestn 2005; 56 49 Strokovni œlanki - Professional Articles Drugs in Use 3. izdaja Pharmaceutical Press London, 2004 Pharmakotherapie in Fallstudien, Lernen an Patientenbeispielen Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 2002 Akute Vergiftungen. Ratgeber zu Erkennung, Verlauf, Behandlung und Verhütung toxikologischer Notfälle 9. izdaja Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 1999 Arzneimittel-information und -beratung in der Apotheke. Arzneistoffporträts und Abgabehinweise zu häufig eingesetzten Arzneimitteln s 3. dopolnilom (2004) Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart, 2001 Selbstbehandlung. Beratung in der Apotheke s 6. dopolnilom (2003) Govi Verlag, izdajatelj / Bundes-apothekerkammer - Zentrum für Arzneimittel-information und Pharmazeutische Praxis Frankfurt am Main/Eschborn 1994 Tabellen für die pharmazeutische Praxis. Band I - III 2. predelana izdaja s 5. dopolnilom (1998) Govi Verlag Pharmazeutischer Verlag mbH Frankfurt am Main, 1982 Rezepturen. Probleme erkennen, lösen, vermeiden Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart, 2002 Compliance in der Arzneitherapie. Von der Non-Compliance zu pharmazeutischer und medizinischer Kooperation Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 1999 Selbstinspektion in Apotheken, Fragebogen zur Eigenrevision 3. predelana izdaja Govi Velag Pharmazeutischer Verlag mbH Eschborn, 2004 The MERCK INDEX, An Encyclopedia of Chemicals, Drugs and Biologicals 13. izdaja Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, NJ,2001 Herbal Medicines 2. izdaja Pharmaceutical Press London, 2002 Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals 3. izdaja Medpharm GmbH Scientific Publishers Stuttgart, 2004 Synonym-Verzeichnis 5. izdaja Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart, 2003 German Homeopatic Pharmacopoeia 2003 (GHP) Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart, 2003 Preglednica 2. Podatkovne zbirke, nekateri medmreæni strokovni viri Medmreæni naslov Vir / ustanova http://www.zdravila.net Agencija RS za zdravila/MZRS http://www.fs.zaf.si Zavod za farmacijo in za preizkuøanje zdravil/ MZRS http://www.uradni-list.si Uradni list RS http://www.eudra.org EUDRA = European Drug Regulatory Authorities http://www.emea.eu.int EMEA = Evropska agencija za zdravila http://www.fda.gov FDA = Agencija za prehrano in zdravila (ZDA) http://www.epocrates.com http://www.drugs.com http://www.micromedex.com Thomson Micromedex http://www.codexalimentarius.net WHO = Svetovna zdravstvena organizacija; FAO/WHO http://www2.doccheck.com nemøki strokovni servis za farmacevte in zdravnike farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles Strokovna informatika v lekarniøki farmaciji: izobraæevalni in raziskovalni vidiki Angleøki naslov Borut Øtrukelj s soavtorji: Mitja Kos, Andreja Œufar, Vojko Kmetec, Aleø Mrhar 1 Uvod Razvoj farmacevtske stroke in znanosti je bil stoletja odvisen od soœasnega razvoja dokumentiranja izkustvenih dognanj, ki so od samega zaœetka dalje povezovale farmacevta kot kljuœnega nosilca pri razvoju zdravila, zdravnika kot diagnostika in zdravitelja ter pacienta. Z razvojem sodobnih naœinov zapisa in prenosa informacij je dostopnost do poznavanja strokovne izdelave ter uœinkovite, ekonomiœne in varne uporabe zdravil in medicinskih pripomoœkov omogoœena øirøemu krogu strokovnjakov, pacientov in laikov. Fakulteta za farmacijo je kot osrednja pedagoøko-znanstvena visokoøolska ustanova æe od samega zaœetka v sistem izobraæevanja in znanstvenega delovanja vkljuœevala sistem globalnih podatkovnih baz in v kar najveœji meri izkoriøœala dostop do primarnih in sekundarnih literaturnih virov in informacije prenaøala v prakso, na øirøe podroœje zdravstvenih dejavnosti. Najveœji sinergizem v izmenjavi znanja in informacij se je v preteklosti razvil na podroœju lekarniøke farmacije, kar predstavlja tudi osnovo za ustanovitev sodobnega, øirøi strokovni in laiœni javnosti namenjenega informacijskega centra za zdravila (ICZ). 2 Pregled nastanka informacijskih centrov za zdravila (ICZ) v svetu in doma Prvi informacijski centri za zdravila so se pojavili æe v devetnajstem stoletju. Tako je dr. John Shaw Billings, kirurg v ameriøki dræavljanski vojni, æe leta 1864 ustanovil sploøno kirurøko knjiænico, ki je bila prvenstveno odgovorna za informacije o takratnih zdravilih in naœinih zdravljenja ran, pridobljenih v bitkah. Center se je razvijal dobro desetletje in se 1876 preimenoval v nacionalno medicinsko knjiænico. Leta 1879 so sodelavci knjiænice, ki so bili predvsem zdravniki in far- macevti, izdali prvi Index Medicus, ki je predstavljal katalog zdravilnih uœinkovin, gotovih zdravil, galenskih receptur in medicinskih pripo-moœkov. Vsak mesec so izdali dopolnitev, vsako leto pa novo, prenovljeno izdajo. Æe leta 1890 je Herman Hollerith pod vodstvom dr. Billingsa pripravil prve podatke o zdravilih s pomoœjo perforiranega kartiœnega sistema, ki je predstavljal predhodnike sodobnih raœunal-niøko podprtih baz podatkov. Kasneje je Hollerith ustanovil podjetje z imenom Tabulating Machine Company, ki se je do leta 1902 razvilo v mednarodno podjetje »International Business Machines (IBM)« Øtevilo informacij o zdravilih, znanstvenih in strokovnih œlankih je iz leta v leto skokovito naraøœalo. Leta 1950 so v ZDA priœeli razvijati preproste raœunalniøke programe z Booleanovimi operatorskimi povezovalci, ki so omogoœili prvo selekcioniranje informacij na osnovi izbranega geslovnega profila. Prvi sodobni informacijski center za zdravila so odprli leta 1962 na Fakulteti za farmacijo Univerze v Kentuckyju, ki je postal modelni center za øtevilne sodobne centre v ZDA in øirøe (1, 2). V letu 1973 je tako delovalo æe 54 ICZ v ZDA, ki so jih za medicinske delavce, paciente in laiøno javnost vodili visoko izo-braæeni farmacevti. Vzporedno se je razvijala znanstveno strokovna banka podatkov o zdravilnih uœinkovinah in znanstvenih publikacijah s øirøega podroœja zdravstva Medlars on-line, ki so jo kasneje poimenovali MEDLINE in øe vedno predstavlja temelj osnovne znanstvene podatkovne baze. V letu 1988 se je osnovnim farmacevtsko medicinskim bazam podatkov pridruæila øe biotehnoloøka baza NCBI, ki je skupaj z Medline bazo od leta 1997 z dekretom Ameriøkega kongresa postala brezplaœno dostopna øirøi javnosti (3). Trenutno deluje v razvitem svetu, kakor tudi v deæelah v razvoju nekaj sto izjemno dobro organiziranih informacijskih centrov za zdravila (4). V Sloveniji je najbolj poznan in uporabljan vir baza podatkov o zdravilih pri Agenciji RS za zdravila in medicinske pripomoœke. prof. dr. Borut Øtrukelj, mag. farm., Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana asist. dr. Mitja Kos, mag. farm., Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana mag. Andreja Œufar, mag. farm., Lekarniøka zbornica Slovenije, Ulica stare pravde 11, 1000 Ljubljana prof. dr. Vojko Kmetec, mag. farm., Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana prof. dr. Aleø Mrhar, mag. farm., Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana farm vestn 2005; 56 51 Strokovni œlanki - Professional Articles 3 Vloga sodobne informatike v strokovni, izobraæevalni in raziskovalni farmacevtski dejavnosti Sodoben informacijski center mora biti zasnovan tako, da podpira varno, uœinkovito in ekonomsko racionalno uporabo zdravil ter medicinskih pripomoœkov s tem, da aktivno ali pasivno podaja na znanstvenih izsledkih temeljeœe, objektivne ter nepristranske informacije. ICZ mora biti samostojna, nepristranska in od kapitala neodvisna strokovna institucija, ki je sposobna iskanja, analize in interpretacije znanstveno-raziskovalnih ter strokovnih informacij s podroœja biomed-icine ter øe posebno tista, ki se veæejo na zdravila ter njihovo uporabo. Kljub centralni vlogi farmacevta pa ICZ ne sme biti omejen le z aktivnim in pasivnim krogom farmacevtov, temveœ mora biti odprt za øirøi krog zdravstvenih in drugih delavcev. Termin »farmacevtski informacijski center« nakazuje, da je center namenjen izkljuœno ali preteæno farmacevtom, oziroma da informacije pripravljajo in podajajo le farmacevti, kar je preozko in zato neobetajoœe. Standardni termin, ki je æe uveljavljen v anglosaøkih delih sveta, je »Drug Information Center-DIC«, kar lahko enaœimo s slovenskim izrazom »informacijski center o zdravilih in medicinskih pripomoœkih«. Aktivnosti ICZ se v øirøi meri osredotoœajo na strokovno javnost, prvenstveno na zdravnike in farmacevte, ne izkljuœujoœ ostale zdravstvene delavce. V delovanje in izkoriøœanje informacij so vkljuœene zdravstvene institucije kot so lekarne, bolniønice, zdravstveni domovi, domovi upokojencev, farmacevtska podjetja in njihova predstavniøtva ter sistemske organizacije, ki so del zdravstvenega sistema oziroma gradijo zdravstveno politiko (Agencija RS za zdravila in medicinske pripomoœke, ZZZS, Zdravstveni svet, Razøirjeni strokovni kolegiji), v sistem pa se redno vkljuœuje tudi laiœna javnost, ki ji ICZ predstavlja svetovalno in izo-braæevalno osnovo (slika 1). Lekarne IC1- Informacijski center za zdravila Veledrogerije Slika 1: Osrednja vloga in namembnost ICZ v sistemu varne, uœinkovite in ekonomsko racionalne uporabe zdravil ter medicinskih pripomoœkov. 52 farm vestn 2005; 56 4 Vizija organiziranja in delovanja ICZ Dejavnosti ICZ so usmerjene v: a) pripravo strokovno znanstvenih informacij glede na potrebo naroœnika - pripravljanje poroœil o zdravilih glede na dejanske potrebe in povpraøevanje naroœnika. Pri tem se uporablja pisne in telefonske naœine komuniciranja, kot tudi sodobne medije, npr. e-poøta, svetovni informacijski splet, tele- in videokonference, IP-mobilna povezava, itd. Pri pripravi informacij naj bi bil odloœujoœ standardiziran odgovor v najkrajøem moænem œasu (od 0-12 ur), kar je mogoœe le z vrhunsko opremljenostjo in dostopom do svetovnih podatkovnih baz, dobro koordinacijo in vkljuœevanjem øirøe mreæe strokovnjakov. b) strokovno-analitiœno dejavnost - farmakoepidemioloøke in farmakoekonomske analize v prid javnega zdravja oziroma kot storitev naroœniku - - c) - strokovna podpora in koordinacija farmakoterapevtskih skupin gradnik nacionalnega farmakovigilanœnega sistema publicistiko spletni informacijski sistem, namenjen informiranju strokovne javnosti o novostih v farmakoterapiji, novih zdravilih, beleæenju izkuøenj, izmenjava mnenj podatkovna baza, namenjena spremljanju kliniœnih øtudij v Sloveniji, njihovih izidov ter povezava s podatki iz kliniœnih øtudij izven meja Slovenije spletni informacijski portal o zdravilih za laiœno javnost priprava knjiænih in drugih elektronskih gradiv glede na aktualne potrebe d) izobraæevalno dejavnost vkljuœevanje strokovnjakov podiplomske in vseæivljenske izobraæevalne procese izobraæevanje øtudentov farmacije (v novem programu je predvidena obvezna strokovna 6-meseœna praksa v lekarniøki dejavnosti) ter øtudentov drugih, z zdravstvom ljudi in æivali povezanih øtudijskih smeri Pri tem mora biti ICZ omogoœen dostop in uporaba najøirøih podatkovnih baz, spletnih strani, preglednih strokovnih publikacij, ki jih uvrøœamo v terciarno literaturo, kakor tudi dostop do sekundarne iterature (Medline, IPA, EMBASE, Curent Contents, PharmInfoNet, CDER, itd) in primarnih virov literature, kot so osnovni znanstveni strokovni in kliniœni œlanki, povzetki iz simpozijev, informacije proizvajalcev, patenti in zaøœitne blagovne znanke in vladne strokovne pub-ikacije (5) CZ mora delovati v sodelovanju z znanstveno-izobraæevanimi institucijami. Tako bi slovenski ICZ lahko vkljuœeval obstojeœo in razøirjeno infrastrukturo Fakultete za farmacijo, ob neposredni povezavi s Slovenskim farmacevtskim druøtvom in drugimi morebitnimi partnerji Strokovna informatika v lekarniøki farmaciji: izobraæevalni in raziskovalni vidiki Glede na veliko vpetost Katedre za socialno farmacijo FFA v podroœ-ja farmakoepidemiologije s farmakovigilanco, farmakoekonomike, raziskovanja storitev ter s tem povezanih terapevtskih izidov, je smiselno ICZ vkljuœiti v del aplikativnih dejavnosti Katedre za socialno farmacijo FFA (slika 2). 4. Maywald U., Schindler C., Krappweis J., Kirch W. First patient-centered drug information service in Germany-a descriptive study. Ann Pharmacother 2004, 38, 2154-2159. 5. Zakon o zbirkah podatkov s podroœja zdravstvenega varstva (ZZPPZ), Uradni list RS 65/2000 z dne 21.7.2000 FFA Ostali SFD Slika 2: Institucionalna umestitev ICZ med partnerje: FFA- Fakulteta za farmacijo; SFD- Slovensko farmacevstko druøtvo; Ostali: npr.: Agencija RS za zdravila in medicinske pripomoœke, Lekarniøka zbornica Slovenije 5 Sklepi Informacijski centri za zdravila predstavljajo v razvitem svetu ogrodno osnovo pri svetovanju in upravljanju z zdravili in medicinskimi pripo-moœki. Sodoben informacijski center za zdravila, ki temelji na najøirøem dostopu do strokovne in znanstvene literature in podatkovnih baz in je namenjen øirøi strokovni javnosti (farmacevtom, zdravnikom, veterinarjem, medicinskim sestram, ekonomistom, regu-latornim organom, itd), kakor tudi laiœni javnosti, lahko dobro in nemoteno deluje le ob povezavi in v mreænem sistemu snovalcev in uporabnikov informacijskih storitev. Izdelava in posredovanje informacije morata biti izvedeni hitro, kvalitetno in standardizirano, z vrhunsko usposobljenimi farmacevti in ostalimi strokovnimi zdravstvenimi, naravoslovnimi in druæboslovnimi izvedenci, ob pomoœi kar najøirøega kroga zunanjih strokovnjakov. 6 Literatura 1. Chin DN, Chuaqui CE, Singh J. Integration of virtual screening into the drug discovery process. Mini Rev Med Chem 2004, 4, 1053-1065. 2. Smith KM. Insight into drug information center. University of Kentucky, College of Pharmacy, 2001. 3. Rosenberg JM, Koumis T., Nathan JP, Cicero LA, McGuire H. Current status of pharmacist-operated drug information centers in the United States. Am J Helath Syst Pharm 2004, 61, 2023-2032. farm vestn 2005; 56 53 Strokovni œlanki - Professional Articles An introduction to UKMi Alexandra Topol Background UKMi is the United Kingdom Medicines Information service, an NHS pharmacy based service whose aim is to support the safe, effective and efficient use of medicines, by the provision of evidence-based information and advice on the therapeutic use of medicines. The service has two broad functions: • To support medicines management within NHS organisations – to take the lead in local development work, such as medicines evaluation, production of guidelines, and training • To support the pharmaceutical care of individual patients – to provide information and advice for clinical problem solving About 30 years ago enquiries about medicines and drug therapy were usually referred to the pharmacist, who would be able to supply an answer quickly and would only have to use basic pharmacopoeias and formularies. Over the last 30 years drug therapy has become increasingly potent and is often associated with a higher incidence of adverse drug reactions. Formulations have also become more complex. In addition there has been an explosion in the amount of medical literature available; for example, there are now over 10,000 medical journals published. The enquiries today tend to be more complex, more difficult to research and harder to answer. It is often not possible to find the answers by using the basic reference sources. As the number of products and the amount of literature has increased healthcare professionals have required information relating to medicines and drug therapy that is properly evaluated, independent and commercially unbiased. The first medicines information (MI) services were set up in 1969 to help with clinical problem solving related to the use of medicines, and to develop best practice generally in medicines used. Two centres were established, in London and Leeds. Subsequently every major hospital pharmacy department in the country developed similar centres in response to local demand from secondary and tertiary care. The pharmacists who staff them combine substantial clinical expertise with additional specialist qualifications or experience in MI. Their particular skill is to link the provision of information with clinical interpretation. UKMi Organisation There are now 16 regional and over 250 locals centres based in hospitals and health authorities. A “local” centre serves the medicines information needs of the healthcare professionals in the NHS hospital in which it is situated. These centres are usually run by a senior medicines information pharmacist who may be aided by junior pharmacists and pharmacy technicians. The number of staff in each centre varies according to the needs of the hospital. In excess of half a million enquiries a year are handled by local centres, with the answers to most being provided within half an hour. The majority of requests come from doctors and pharmacists within the NHS hospitals, though calls also come from nurses, physiotherapists, dieticians and healthcare professionals. A “regional” centre serves the medicines information needs of the healthcare professionals within the region it covers, not including those based within NHS hospitals, who can use their own local MI centre. These include GPs, community pharmacists, practice/district nurses, dentists, opticians etc. For example, London Medicines Information centre provides a service for those healthcare professionals in all of North London and the surrounding counties of Hertfordshire and Essex, and parts of Bedfordshire. There is a second London MI centre, which provides medicines information to those in South London and the surrounding counties in the SE of England (Sussex, Kent and Suffolk). The regional centres are usually based in or near a hospital pharmacy department. The entire MI service works together as a “virtual” national service, which is known as the UKMi network and produces: • Specialist information and advisory services, such as drugs in pregnancy/breast feeding, drugs in dentistry etc • Bulletins such as current awareness bulletins • Horizon scanning for new medicines and new product reviews • Development of quality assurance programmes • Pharm-line • Education and training, including the MI workbook and the computer aided learning programme MiCAL for newly qualified pharmacists The UKMi Executive group consists of the directors of all the regional centres, who meet every two months to discuss current work issues and plan for the years ahead. Resources UKMi produces a minimum recommended resources list, which has approximately 60 text books, 15 databases and 22 medical journals on it. The list is divided up into resources that should be held by every hospital pharmacy, local medicines information centres, regional MI Alexandra Topol, Regional MI Manager (Projects & New Products), London Medicines Information Service, Pharmacy Department, Northwick Park Hospital, Harrow, Middlesex. HA1 3UJ. United Kingdom. alexandra.topol@nwlh.nhs.uk 54 farm vestn 2005; 56 An introduction to UKMi centres, one regional centre or specialist centres. There are national The full list of the recommended resources can be found at: standards which require that each centre should hold 100% of the http://www.ukmi.nhs.uk/Policy product/Documents/Minimum Reco resources recommended for them. Table 1 shows some of the rec-Reso List.pdf ommended resources and which MI centres should hold them. Table 1: Examples of recommended resources Reference Category Location British National Formulary. BMA & RPSGB Books: General Every hospital pharmacy Local MI centres Regional MI centres Martindale, the complete drug reference. Sweetman S. Books: General Every hospital pharmacy Local MI centres Regional MI centres Herbal medicines. Barnes, J et al. Books: Alternative medicine Local MI centres Regional MI centres Handbook on injectable drugs. Trissel LA. Books: IV and SC administration Every hospital pharmacy Local MI centres Regional MI centres A guide to symptom relief in palliative care. Regnard CFB et al. Books: Palliative care Regional MI centres Drugs in pregnancy and lactation. Briggs GG et al. Books: Pregnancy and lactation Local MI centres Regional MI centres The renal drug handbook. Ashley C et al. Books: Renal/liver impairment Local MI centres Regional MI centres Oxford handbook of acute medicine Books: Additional resources Specialist centres ADIS R&D Insight Databases One regional centre to hold CSM Drug analysis prints Databases Local MI centres Regional MI centres Healix Databases One regional centre to hold TIC TAC Databases All regional centres Adverse drug reaction bulletin Journal Local MI centres Regional MI centres Drug safety Journal Regional MI centres MeReC Bulletin Journal Every hospital pharmacy Local MI centres Regional MI centres Pharmaceutical Journal Journal Every hospital pharmacy Local MI centres Regional MI centres farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles There are two main medicines information websites: • www.ukmi.nhs.uk is the UKMi website, which contains information to aid enquiry answering and also policy and procedural documents for the various UKMi working groups that exist. Information to aid enquiry answering includes: • Frequently asked questions • New product reviews and the NewDrugsOnline database of drugs in development • The Fridge database of stability data for refrigerated products • Reviews of Complementary therapies • The Patents database of expiry dates of patents of branded products • Regional publications including current awareness bulletins Policy and procedural documents include: • Legal and ethical issues that relate to the provision of medicines information • Manpower issues including competencies for medicines information pharmacists and technicians • Briefing papers on clinical governance and risk management issues and audit documents for the medicines information enquiry answering service • Briefing papers and minimum IT specs for medicines information centres • The 5 year strategy and implementation plan for the UK medicines information network. • www.druginfozone.nhs.uk is the website providing medicines information for London and the South East. The information on this site includes daily medical news updates, new product reviews, critically appraised trials, information to aid supplementary prescribers and evidence based resources. There is a new website currently in development, called the National electronic Library for Medicine, the NeLM, which will eventually hold all the medicines-related information from these two websites, and replace DrugInfoZone. Passwords are required to access various parts of the current two websites, which are restricted to NHS healthcare professionals. Medicines Information Standards The Clinical Governance Working Group produces a number of documents to support quality initiatives for medicines information services. (More information on UKMi Working Groups follows later). The quality initiatives include: • National Standards, which all MI centres must adhere to (see table 2). • Resources to support enquiry answering including the recommended minimum resources list (see table 1) and standard search patterns. [These are pointers to the best sources available to help answer particular types of enquiries, http://www.ukmi.nhs.uk/Policy product/CGSearchPat.asp] • Guidelines on ensuring quality in enquiry answering. For quality assurance purposes enquiries are assessed according to the following categories: documentation, analysis, coverage and answer given. http://www.ukmi.nhs.uk/Policy product/cg enq answering.asp • Details of the Incident Reporting system (IRMIS), access to the database and associated support materials. MI Managers can report errors and near misses identified within their MI service on a secure database • Guidance on what medicines information work should be recorded as an enquiry: http://www.ukmi.nhs.uk/Policy product/cgEnquiresToDoc.asp. The National Standards are organised into five main sections – see table 2 for the standards. More details on the parameters used to measure each standard can be found at: http://www.ukmi.nhs.uk/Policy product/Documents/DETAILEDSTANDARDS.DOC Table 2: National standards for MI services. Section Standard Enquiry 1. The service is organised to permit prompt answering handling of enquiries and information on all matters relating to the use of medicines 2. MI centres hold the minimum resources appropriate for the provision of the service 3. The MI service meets the requirements of its users 4a. Professional expertise and judgement are used in processing MI requests 4b. Current systems permit easy access to enquiry records and accurate identification of individual records. Storage complies with local procedures. Education 1. Pre-registration graduates and rotational and Training pharmacists should spend at least four weeks in MI in a well-resourced MI centre. They should have access to the UKMi workbook and MiCAL. (standard abbreviated). 2. All other pharmacists working in the hospital should have an elementary training programme to orientate them to local MI practice (standard abbreviated). 3. Pharmacists appointed to permanent MI posts should complete the training outlined in standard 1, additional sections of the workbook and MiCAL and attend the National Introductory MI Training course within 6 months of appointment. 4. Trainers should assess the competencies of pre-registration graduates, rotational pharmacists and newly appointed MI pharmacists using the exercises and criteria in the UKMi workbook and MiCAL, and where appropriate, the RPSGB Performance Standards. 56 farm vestn 2005; 56 An introduction to UKMi 5. Specialised training for newly appointed MI pharmacist managers should include orientation/induction visits to the Regional MI centre, discuss training needs with their Regional MI Specialist and attend the National Introductory MI Training course. Training according to standards 1-3 should have been completed before or within 3 months of taking up their position. Line managers should also contact the Regional MI specialist to discuss training/development needs of a new MI manager. 6. MI technicians should meet the requirements of the UKMI Accredited MI Training scheme for pharmacy technicians. 7. All MI staff to undertake and document Continuous Professional Development. Publications 1. Adequate procedures are in place to ensure that publications produced are accurate, current and of good quality. 2. The publication has achieved its stated aim(s). Clinical 1. Clinical Governance check performed annually Governance against standard protocol. Risk 1. The scope of the service offered is clearly Management defined. 2. Adequate resources for provision of the service are maintained. 3. Staff providing the service are appropriately qualified and trained. 4. Procedures are in place to ensure that information provided is accurate, up to date and of high quality. 5. Procedures are in place to ensure that working practices are safe and comply with legal and ethical requirements. Local MI centres are audited every three years by their regional centre to ensure that they meet these standards. In the London region we also have a peer review scheme, where local MI managers are divided into groups of four and each MI manager will visit one other local centre in their group, and be visited by another one. During these visits the managers will review a number of enquires that the other centres have done and discuss them, as well as other work that the MI centre may be doing or any problems that they come across. An individual’s performance is reviewed using the Competency Framework. The aim of the framework is to identify the competencies that individuals working in MI either already have, or need to develop, in order to perform their work effectively now and in the future. It can be used for all pharmacists working in MI, from basic grades to managers. There are four main competency areas: • Delivering the MI service • Working with people • Working with information • Seeing the wider context. Each area contains 3 or 4 competencies. These are split into two levels – level 1 is for junior MI pharmacists and level 2 is for senior MI pharmacists. It is expected that a pharmacist new to MI would start at level 1 and move through to level 2 as they take on more responsibility for the delivery or provision of the service. The framework can be found at: http://www.ukmi.nhs.uk/Policy product/Documents/CompetencyFrameworkFinal.pdf UKMi Working Groups There are a number of UKMi working groups which are made up of MI pharmacists from (usually) regional centres and meet several times a year to discuss e.g. service developments, training and support developments, proactive work required etc. There a are a number of Working groups (see table 3), the remit of some are explained below. Table 3: UKMi Working Groups • Clinical Governance • Education and training • Information technology • New products • NHS Direct • Primary care • Technician training The Education and Training Working Group co-ordinates a number of national initiatives for pharmacists who are new to MI and for those who are running a local MI service. The National Training Course has been running for 15 years – two courses are held a year and participants learn about a wide range of MI resources, such as how to carry out Medline and Embase searches for medical journal articles, how to use the tablet identification database TICTAC, how to search the internet for medical information, critical appraisal skills, quality assurance of enquiries, Continuing Professional Development and networking. The course is aimed at new MI managers, who must fulfil various competencies to go on the course. The UKMi workbook and MiCAL (MI computer aided learning) complement each other and contain information for newly qualified pharmacists and pharmacists new to MI to help them with enquiry answering. Information includes an introduction to MI resources, basic Medline searches, legal and ethical issues and basic critical appraisal. There are also a large number of practice enquiries which ensure that the tutee gains experience using the wide range of MI resources that are available to them. The New Products Working Group (NPWG) co-ordinates the production and maintenance of a wide range of resources on new medicines. The outputs of the NPWG can be found at (some are password protected for NHS healthcare professionals only). The New Drugs Online database (NDO) contains information on new medicines in development from late phase II to launch. It is password farm vestn 2005; 56 57 Strokovni œlanki - Professional Articles protected and only available to NHS healthcare professionals. The database also links to a commercial database, called NewDrugFile, which contains more detailed clinical trial information. NDO can be used to simply search for information on new drugs, or to find out what drugs are due to be launched in the future. Prescribing Outlook (PO) is the national horizon scanning document which contains information on a number of drugs which are due to be launched within the next 18 months. PO is used by hospital senior pharmacy managers and specialist pharmacists who need to know what product launches are on the horizon in order to help them set drug budgets for each financial year. The drugs that are included in PO are those which fall into specific categories, such as first in their class, those which provide a significant improvement in disease management, those which will have a large financial impact and those which have major service implications. New medicines reviews are written by various regional MI pharmacists and are on either drugs before they are launched or drugs which have already been launched. These reviews are used by a range of pharmacists, such as formulary pharmacists and primary care trust pharmacists, to help decision making on whether a new product can be prescribed by doctors within their locality. Other activities There is a wide range of other activities that UKMi have initiated. These are just some of them: • Specialist MI services: There are a wide range of specialist MI centres for the use of drugs in various conditions such as in breast milk, dentistry, liver failure, renal failure, pregnancy, porphyria, psychiatry, AIDS, children, oncology and ophthalmology. • MI-UK mailbase: All MI pharmacists are able to register with the MI-UK email discussion list. This was developed in order for MI pharmacists around the UK to easily contact others with enquiries that they are either finding difficult to answer, or to discuss MI–related issues. All of the past discussions are accessible via the discussion list website, and are password protected. • Pharm-line®: Pharm-line® is the database for pharmacy practice and prescribing. Started in 1978 as a co-operative venture between UK regional medicines information centres, Pharm-line® is a bibliographic database on pharmacy practice and the clinical use of drugs which now comprises about 155,000 abstracts from major English language pharmaceutical and medical journals. • NHS Direct: Support for NHS Direct includes help with enquiry answering for medicine related enquiries, training of nurses and health information assistants on how to deal with calls about medicine-related issues and use basic resources to answer these. UKMi also provide training sessions on the use of alternate medicines, drugs in pregnancy, drugs in breast feeding, emergency hormonal contraception, and legal and ethical issues. One audit of medicines-related calls for each site is carried out every two years. [NHS Direct is a telephone medical advisory service for members of the public. It is staffed by nurses and information officers.] • Guidelines for minimum IT standards for MI computers: Access to a wide range of resources both on-line and on CD Roms is available, and the implementation of a paperless office system (MiDatabank) is in progress, so it is essential that computer software is able to support the requirements and demands of the service. For example, in order to run MiDatabank the recommended IT specifications include a Pentium 2.0 GHz with 256 Mb of RAM, or more and Windows 2000 or XP. Lower specifications will affect the usability and performance of the software. MiDatabank is a dynamic system that allows MI staff to record and store the full details of their clinical enquiries and will be online in 2006. • The annual UKMi conference. This year sees the 31st conference, which is being held in Northern Ireland. MI pharmacists from the UK are all invited to submit posters of work that they have carried out which can be related to e.g. service developments they have implemented or audits carried out. Plenary sessions are on topical issues, such as supplementary prescribing, working with primary care and information technology issues. Parallel sessions (workshops) are carried out on MI specialist topics which have been suggested and chosen by the participants. (Foreign MI pharmacists are also welcome to the conference – details can be found at http://www.ukmi.nhs.uk/Training/UKMIConf.asf). Links to the UKMi website have been listed where appropriate within this document. Much more is on the actual website and it may be useful to those interested in setting up an MI service to have a look at it. However a number of sections are password protected as they are intended for use within the NHS only by pharmacists. This article presents just a snap-shot view of the activities of the UKMi network. There are many more activities taking place, on both a local and regional level but it is beyond the scope of this paper to detail all of them. farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles Patofiziologija staranja Pathophysiology of aging Zoran Grubiœ POVZETEK Staranje je opredeljeno kot proces, v katerem postopno izgubljanje fizioloøkih funkcij v organizmu vodi v smrt. V tem prispevku najprej razpravljamo o tem, zakaj ima æivljensko obdobje starosti majhen pomen s staliøœa selekcije genov v procesu evolucije in kaj to pomeni za starajoœega posameznika. Sledi kratek pregled molekularnih in celiœnih mehanizmov, ki so po danaønjem prepriœanju najverjetneje vpleteni v proces staranja in kjer osrednjo vlogo pripisujejo ravnoteæju med økodljivimi mehanizmi, ki jih sproæijo reaktivne kisikove spojine (ROS) in obrambi pred njimi. Veœino teh mehanizmov so preuœevali na preprostih æivalskih modelih, zato v zadnjem delu razpravljamo øe o øtudijah, ki so bolj povezane s staranjem pri ljudeh. Opiøemo Wernerjev sindrom, kot primer pospeøenega staranja in razpravljamo o pomenu telomeraz kot dejavniku, ki omejuje øtevilo celiœnih delitev. Na koncu omenimo moænosti vplivanja na procese staranja in opozorimo na etiœne, socialne in ekonomske probleme, ki bi jih taki posegi lahko sproæili. Kljuœne besede: staranje, evolucija, reaktivne kisikove spojine, Wernerjev sindrom, telomeraze ABSTRACT Aging is defined as the progressive loss of physiological functions that culminates in death. We start our short review on this subject by explaining poor influence of aging on the evolutionary process of gene selection. We also discuss how the lack of this selection reflects at the level of aging individuals. We continue with molecular and cellular mechanisms which, to our present understanding, underlie the aging process. The balance between damaging effects of reactive oxygen species (ROS) and defense against them has been proposed as a major determinant of this process. Most of these mechanisms were investigated on the simple animal models, therefore we focus our last part of discussion on the studies related to the aging of humans. We describe Werner’s syndrome as an example of accelerated aging and discuss the role of telomerases in »counting« of cell divisions. At the end we mention future prospects on how the rate of aging can be modified and also the ethical, social and economical consequences that such interventions might have. Key words: aging, evolution, reactive oxygen species, Werner’s syndrome, telomerases 1 Uvod Ko se lotevamo procesov, ki jih pojmujemo kot staranje, se ne moremo izogniti vpraøanju, zakaj so æivi organizmi prav taki kot so in ne drugaœni. Øe posebej nas pri tem zanima, zakaj so æivljenske dobe teh organizmov tako dolge kot so in kaj te dolæine doloœa. Dokonœnega odgovora na to vpraøanje za zdaj øe ni, øtevilne raziskave pa so ob pomoœi modernih tehnik in poskusnih modelov, ki so jim bile na voljo v zadnjem œasu, pomembno osvetlile to podroœje. Œe smo øe pred nekaj desetletji imeli kar okrog 300 »teorij«, ki naj bi pojasnile proces staranja (1), bi danes lahko ugotovili, da celovite podobe o procesih staranja æivih organizmov sicer øe ni, da pa se pred nami æe kaæejo njeni grobi obrisi. Od bodoœih raziskav torej ne priœakujemo novih »teorij«, ampak prej zapolnitev praznih lis na tej podobi. Namen tega œlanka je podati kratek pregled trenutnega znanja o patofizioloøkih procesih staranja. Podrobneje je ta tematika obdelana v øtevilnih preglednih œlankih, ki so bili v zadnjem letu in pol objavljeni v uglednih mednarodnih revijah (2, 3, 4, 5, 6). 2 Staranje in evolucija 2.1 Staranje v luœi evolucijske fiziologije Pri iskanju odgovorov na vpraøanja zakaj je œloveøki organizem tak kot je in kaj doloœa njegovo æivljensko dobo, ne moremo mimo teorije evolucije. Vse teorije staranja, ki so bile predlagane v preteklih letih, se opirajo na to teorijo in iøœejo v njej svojo potrditev. Po evolucijski teoriji sta zgradba in delovanje doloœenega organizma rezultat njegovega prilagajanja na okolje skozi vsa obdobja njegovega razvoja, pri œemer se, v evolucijskem smislu, pojem prilagoditev nanaøa na vrsto (species) in ne na njene posameznike. Vrsta je prilagojena na okolje, œe uspe ohraniti dovolj visoko rodnost, da se njeni posamezniki vseskozi, od generacije do generacije, razmnoæijo v øtevilu, ki je dovolj veliko za nadaljni razplod. Kot najpomembnejøe vodilo, ki doloœa æivljensko dobo posameznih vrst, se je v evolucijski fiziologiji uveljavilo naœelo ærtvovanja (angl. »trade off«) ene prednosti na raœun druge (2, 6). To naœelo izhaja iz dveh ugotovitev: 1) v naravnem okolju stresne razmere pomorijo veœi-no posameznikov neke æivalske vrste øe preden ti doseæejo obdobje starosti in 2) energijski viri, ki so v naravnem okolju na razpolago posameznim organizmom, so omejeni, to pa pomeni, da je v razvoju vsake posamezne vrste moralo priti do kompromisne odloœitve, kolikøen del razpoloæljive energije vloæiti v rast organizma, kolikøen del v obrambne mehanizme in veœjo zmoænost popravljanja økode, ki jo povzroœajo zunanji dejavniki, spet kolikøen del v shranjevanje energijskih zalog in kolikøen del v reprodukcijo. Ker vsaka od naøtetih usmeritev zahteva razvoj energetsko zelo zahtevnih celiœnih in molekularnih mehanizmov, ni mogoœe maksimalno uresniœiti vseh. Po darwinistiœnem naœelu naravne selekcije je bilo za preæivetje vrste bistveno, da je pri tej izbiri naøla optimalno reøitev za svoj razplod. Kot primer lahko opiøemo dobro raziskan primer miøi. Za to vrsto je znano, da v naravnem okolju æe v prvem letu æivljenja 90% populacije Prof. dr. Zoran Grubiœ, dr. med., univ. dipl. kem., Inøtitut za patofiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani farm vestn 2005; 56 59 Strokovni œlanki - Professional Articles podleæe zunanjim dejavnikom kot so klimatske razmere, pomanjkanje hrane in vrsta predatorjev. V takih razmerah se je v procesih naravne selekcije izkazalo, da je za nadaljevanje vrste optimalno razporediti veœ energije v hiter in bolj mnoæiœen razplod na raœun veœje rasti in razvoja raznih obrambnih sistemov, kot so na molekularni ravni npr. boljøi mehanizmi za obrambo pred oksidativnim stresom (glej spodaj), na ravni organizma pa npr. obdajanje s økoljœno lupino, krila, veœji moægani in drugi sistemi, ki jih najdemo v æivalskem svetu. Kompromisna reøitev je torej miøim prinesla maksimalno æivljensko dobo 3 let, kar je bilo dovolj za oœuvanje vrste vse do danes. Po drugi strani se je v primeru œloveka, kot optimalna razporeditev razpoloæljivih energetskih virov, izkazala reøitev, ko se hiter in obilen razplod ærtvuje na raœun daljøe, a zato veœje rasti in boljøih obrambnih sistemov. Œlovek, katerega pribl. 5 milijonov let dolg razvoj se je, razen v zelo kratkem zadnjem obdobju civilizacije, odvijal v divjini, ima tako poleg veœje rasti, tudi razvitejøe moægane, poleg tega pa øe vrsto uœinkovitejøih molekularnih obrambnih sistemov proti fizikalnim, kemiœnim in bioloøkim okoljskim dejavnikom, ki so potrebni za daljøe preæivetje. Ti sistemi omogoœajo œloveku daljøe preæivetje, s tem pa tudi daljøe obdobje reprodukcije za zagotavljanje zadostnega potomstva. Kot vemo nastopi reproduktivno obdobje pri œloveku razmeroma pozno (slika 1) in ker potomci potrebujejo daljøi œas, da doseæejo sposobnost samostojnega æivljenja, mora œlovek v povpreœju æiveti vsaj nekaj desetletij, da uspe zagotoviti nadaljevanje vrste v naslednjo generacijo. Slika 1: Æivljenska obdobja v œloveøki populaciji. Na sliki prikazane dolæine posameznih obdobij niso v pravih œasovnih razmerjih. Embrionalno obdobje (e ) od oploditve do rojstva traja 266 dni, obdobje rodnosti se (po merilu prve menstruacije) v povpreœju zaœne med 12 in 14 letom in se v povpreœju (po merilu nastopa menopavze) konœa med 40 in 50 letom. Povpreœna priœakovana æiv-ljenska doba je v razvitem svetu 75 let, maksimalna æivljenska doba (najviøja starost, ki jo lahko œlovek doseæe) pa se po danaønjih ocenah giblje okrog 125 let. Figure 1: Life periods in human population. Lengths of individual periods are not presented in scale. Embryonic period (e ) lasts, from conception to birth, 266 days; fertility period begins at the age between 12 and 14 years (menarche) and ends at the age between 40 and 50 years (menopause). Average life expectancy in developed world is 75 years; maximal life span is, to our present estimation, around 125 years. V podporo optimalni in zato kompromisni razporeditvi razpoloæljivih energetskih virov, obrambni mehanizmi, ki jih imamo proti okoljskim dejavnikom, niso popolni. So le dovolj uœinkoviti, da so skozi celoten œlovekov zgodovinski razvoj zaøœitili dovolj posameznikov za nadaljevanje vrste. Tako npr. obrambni sistem proti vdoru mikroorganizmov ni dovolj moœan, da bi zaøœitil vsakega posameznika pred vsako obliko teh stalnih napadalcev (sredi 14. stoletja je npr. kuga pomorila velik del vsega takratnega œloveøtva), a je bil skozi vso zgodovino œloveøtva oœitno dovolj uœinkovit, da je zagotovil zadosten prehod posameznikov iz generacije v generacijo vse do danes. V smislu navedenega, se obdobje starosti izkaæe ne le kot nepotrebno, ampak za nadaljevanje vrste tudi økodljivo obdobje, saj gre za porabo omejenih energetskih virov za del populacije, ki veœ ne pripomore k reprodukciji. Ta ugotovitev je, skupaj z odkritji vrste genov, pri katerih ena sama mutacija bodisi podaljøa ali pa skrajøa æivljensko dobo (7), pripeljala do teorije o staranju kot o genetsko programiranem procesu. Œeravno na videz logiœna, pa se je ta teorija iz øirøe-ga zornega kota evolucijskih dogajanj izkazala kot teæko razloæljiva, pa tudi øtudije na podroœju evolucijske genetike je niso uspele potrditi (glej spodaj). Danes staranje uspeøneje pojasnjuje teorija »somatskega ærtvovanja« (angl. »disposable soma theory«), ki temelji na zgoraj opisanih naœelih optimalnega razporejanja razpoloæljivih virov. Po tej teoriji vrsta, katere posamezniki v naravnem okolju skoraj nikoli ne doœakajo starosti, svojih omejenih energetskih virov skozi evolucijski razvoj ne vloæi v izgradnjo celiœnih molekularnih obrambnih mehanizmov pred zunanjimi stresorji, ki bi sicer podaljøali æivljensko dobo (glej spodaj), ampak raje v hitrejøo in obilnejøo reprodukcijo (2, 6). Ta odloœitev pomeni »ærtvovanje« somatskih celic, saj se, zaradi pomanjkanja in neuœinkovitosti teh obrambnih mehanizmov, økodljive spremembe v celicah s œasom kopiœijo, kar se na zunaj kaæe kot staranje. Napredujoœe kopiœenje økodljivih sprememb (glej spodaj) konœno pripelje do funkcionalne odpovedi organizma in smrti. 2.2 Staranje v luœi evolucijske genetike V procesu prilagajanja doloœene æivalske vrste na okolje v katerem æivi, je v evolucijskem smislu kljuœnega pomena tudi selekcija znotraj vrste, ta pa se dogaja prek selekcije genov, ki se prenaøajo iz generacije v generacijo. Ko gre za preæivetje v okolju, nekateri geni in genske kombinacije, oziroma njihovi fenotipi, svojim nosilcem prinaøajo prednosti, drugi spet verjetnost preæivetja zmanjøujejo. Ker imajo organizmi z veœjo sposobnostjo preæivetja tudi veœjo moænost za razplod, se v neki populaciji, pod pritiski okolja, sœasoma geni, ki so ugodni za preæivet-je, uveljavijo, neugodni pa se odstranijo. Prav ta selekcija je osnova evolucijske plastiœnosti oziroma spremenljivosti organizmov, ki omogoœa, da se sœasoma izoblikuje genotip, ki omogoœa optimalno izrabo razpoloæljive energije ki, kot smo opisali zgoraj, tudi doloœa æivl-jensko dobo. Da do procesa selekcije genov sploh lahko pride, pa je potrebno, da se geni in njihove kombinacije na ravni posameznikov skozi generacije vseskozi spreminjajo. To se dogaja po eni strani na raœun razliœnih genskih kombinacij, ki jih ob mejotiœnih delitvah in zdruæitvah zarodnih celic posamezniki podedujejo od svojih starøev, po drugi pa na raœun spontanih in iz okolja sproæenih mutacij v zarod-nih celicah. Na razplod znotraj posamzne vrste lahko tako gledamo kot na naravni laboratorij, kjer po sluœajnem vzorcu nastajajo razliœne oblike in kombinacije genov, ki se nato, s staliøœa njihovega vpliva na preæivetvene, predvsem pa na reprodukcijske sposobnosti njihovih nosilcev, preizkuøajo v okolju. Gledano s tega zornega kota, obstajajo v organizmu samo dve vrsti celic: zarodne (jajœeca pri æenskah in spermatogoniji pri moøkih) in somatske (vse ostale celice organizma). Pri tem so zarodne celice, ki se prenaøajo iz generacije v generacijo, v nekem smislu nesmrtne, medtem ko je vloga somatskih celic zgolj v tem, da omogoœijo ploditev farm vestn 2005; 56 in s tem prenos genov v naslednjo generacijo. Ko govorimo o genskih mutacijah, moramo tako loœiti pomen mutacij v zarodnih celicah od pomena mutacij v somatskih celicah. Medtem ko se prve prenesejo iz generacije v generacijo in, v primeru, da niso smrtonosne, pripomorejo k veœji genetski plastiœnosti in raznolikosti organizmov, se druge ne dedujejo. Mutacije, ki se skozi vse æivljenje posameznikov kopiœijo v somatskih celicah, povzroœajo vse veœjo »nestabilnost genoma«, ki se na celiœni ravni kaæe kot vse veœje øtevilo genskih in drugih okvar. Te se navzven kaæejo kot staranje in ki na koncu privedejo do smrti. Ta razlaga daje podporo zgoraj omenjeni teoriji »somatskega ærtvovanja« tudi s staliøœa evolucijske genetike. S staliøœa selekcije genov, so od æivljenskih obdobij, prikazanih na sliki 1, pomembna samo obdobja do konca dobe razploda, medtem ko v dobi starosti, ko se geni veœ ne prenaøajo na naslednje generacije, pritiski okolja na to selekcijo ne morejo veœ vplivati. Vsi tisti geni in njihovi produkti, katerih izraæanje vpliva na zdravje in preæivetveno sposobnost œloveka øele v starosti (ponekje v literaturi jih imenujejo »geronto-geni«), se torej od genov, ki so odloœilni za preæivetje organizma v zgodnejøih obdobjih, pomembno razlikujejo po tem, da njihove kombinacije, spremembe in mutacije niso bile podvræene selekcijskim pritiskom. Vse morebitne okvare teh genov, ki jih je œlovek v svojih zaro-dnih celicah pridobil pred ali med obdobjem plodnosti in ki do konca tega obdobja niso povzroœale nobenih teæav, so se neovirano pre-naøale na potomce in se kozi generacije, v razliœnih kombinacijah, kopiœile v œloveøki populaciji. Ker v preteklosti velika veœina posameznikov starosti sploh ni doœakala, so se uœinki teh genov lahko pokazali le obœasno in za œloveøko populacijo niso predstavljali teæav s kakrønimi se sreœujemo danes, ko veœina posameznikov æivi daleœ preko reprodukcijskega obdobja. Velika variabilnost in pestrost, ki jo opaæamo med posamezniki tako glede trajanja starostnega obdobja kot tudi glede bolezni, okvar in vzrokov smrti, ki jih prinaøa to obdobje, izvira v veliki meri prav iz velike pestrosti gerontogenov in njihovih okvar, ki niso bile nikoli izpostavljene selektivnim pritiskom okolja. Tako npr. za sladkorno bolezen tipa 2, ki povzroœa teæave øele v starosti in ima moœan dedni dejavnik, niso uspeli odkriti enoten genski vzorec, ki bi pojasnjeval dedno plat te motnje. Odkrili so sicer æe vrsto mutacij na raznih genih, ki so povezani z inzulinskim signaliziranjem, ki je okvarjeno pri tej bolezni, a so bile te mutacije od druæine do druæine sladkornih bolnikov tipa 2 razliœne tako po tipu kot po lokaciji, kar je ob nabiranju mutacij po sluœajnem vzorcu in njihovem prenosu od generacije do generacije tudi priœakovati. Za razliko od zgodnjih, moœni selekciji podvræenih genov, so tako gerontogeni nekakøno »smetiøœe« najrazliœnejøih mutacij, ki so se imele moænost kopiœiti skozi tisoœletja œlovekovega razvoja (2, 6). Visoka stopnja variabilnosti na ravni starostnih genov, ki jo je omogoœila odsotnost selekcijskih pritiskov, je øe posebej oœitna, œe primerjamo natanœno programirano in po zaporedju dogodkov podrobno opredeljeno dogajanje v embrional-nem obdobju, s kaotiœnim obdobjem staranja, ki se, tako po œasu, kot tudi dogajanjih v organizmu razlikuje tako rekoœ od posameznika do posameznika. Ta spoznanja so dodatno pripomogla k opuøœanju koncepta o staranju kot o genetsko programiranem procesu. Danes staranje razumemo kot posledico individualistiœnih, stohastiœnih in torej po sluœajnem vzorcu nastalih okvar, ki se z leti sicer kopiœijo, a se po vzorcu od posameznika do posameznika precej razlikujejo. Patofiziologija staranja 3 Celiœni in molekularni mehanizmi staranja Æe pred pribliæno sto leti so ugotovili, da imajo æivali, ki imajo hitrejøi metabolizem (kalorije /kg telesne teæe/dan), krajøo æivljensko dobo. Na podlagi te ugotovitve se je takrat razvila hipoteza »hitrosti æivljena«, po Slika 2. Uravnavanje ravni reaktivnih kisikovih spojin (ROS) v celici in celiœni odgovori nanje. Raven ROS v celici doloœa ravnoteæje med njihovim nastajanjem in obrambo. ROS nastajajo kot posledica znotra-jceliœnih procesov (zgornje levo polje) ali pa pod vplivom zunanjih dejavnikov (zgornje desno polje). Najmoœnejøo obrambo pred njimi (zgornje srednje polje) predstavljajo znotrajceliœni encimi oziroma encimski sistemi katalaze (KAT), superoksidne dismutaze (SOD) in glutatioske peroksidaze (GPx). Poruøenje ravnoteæja bodisi v eno ali drugo smer vodi v celiœne poøkodbe takega ali drugaœnega tipa (spodaj), kar se na zunaj lahko kaæe tudi kot staranje organizma (desno spodaj). NADPH: reducirana oblika nikotinamidadenindinuk-leotidfosfata. (prirejeno po Finklu in Hoolbrooku: 10). Izraz reaktivne kisikove spojine ni najbolj posreœen, saj njihov glavni predstavnik, superoksidni anion, ni spojina, ker ga tvori en sam element. Prednost tega izraza je, da se kratica ROS ujema z razriøjeno angl. okrajøavo ROS (angl. "reactive oxygen species") za isto skupino spojin. Figure 2. Regulation of the reactive oxygen species (ROS) level in the cell and cellular responses to ROS. Intracellular ROS level reflects the balance between rates of ROS formation and degradation. ROS are generated as a result of intracellular processes (upper left field) or the actions of extrinsic agents (upper right field). The strongest defense against ROS (upper middle field) are intracellular enzymes and enzyme systems: catalase (CAT); superoxide dismutase (SOD) and glutathione peroxidase (GPx). Any disruption of this balance results in cellular damage (bottom). Depending on the extent and type of damage it leads either to cell death, disease or aging. (bottom right). NADPH: reduced form of the nicotinamideadeninedinucleotide phosphate (modified after Finkel and Holbrook; 10). farm vestn 2005; 56 61 Strokovni œlanki - Professional Articles kateri æivljensko dobo vsake æivalske vrste doloœa hitrost njenega metabolizma. Pribliæno 50 let pozneje je Harman (8) predlagal »teorijo prostih radikalov«, ki je prispevala prvo mehanistiœno povezavo med metabolizmom in »hitrostjo æivljenja«. Staranje naj bi bilo po tej teoriji odsev kumulativnih poøkodb, ki se kopiœijo v organizmu zaradi økodljivih uœinkov prostih radikalov, ki nastajajo v oksidacijskih celiœnih metabolnih procesih. Veœja »hitrost æivljenja« kot hitrejøi metabolizem torej vodi v hitrejøe nabiranje celiœnih poøkodb, te pa se na zunaj kaæe-jo kot hitrejøi proces staranja, temu ustrezno pa je krajøa tudi æivljens-ka doba. Po tej teoriji torej staranje ni neposreden odsev hitrosti metabolizma, ampak mnoæine prostih radikalov, ki v teh oksidacijskih procesih nastanejo. Izkazalo se je tudi, da pri tem ni merodajna le hitrost nastajanja teh spojin, ampak tudi hitrost njihovega odstranjevanja. Odkritje encima superoksidne dismutaze (9), katerega edina naloga je odstranjevanje superoksidnega aniona, kot osrednjega predstavnika reaktivnih kisikovih spojin (ROS), kot zdaj s skupnim imenom imenujemo proste radikale, pa tudi odkritja, ki so pokazala, da so nekatere ROS udeleæene v procesih celiœnega signaliziranja (npr. duøikov monoksid, NO) so pripeljala do danaønjega prepriœanja, da je nastajanje in procesiranje ROS nadzorovan celiœni proces. V evolucijskem razvoju, kjer æiva bitja uporabljajo oksidacijske procese kot edino pot za pridobivanje energije, so se v celicah, po eni strani razvili za ta namen specializirani sistemi (na ravni organel mitohondriji, na ravni reakcijskih sistemov pa piruvatni dehidrogenazni kompleks, b-oksidacija, ciklus trikarboksilnih kislin in dihalna veriga, ki jih najdemo v mitohondrijskem matriksu in notranji mitohondrijski membrani) po drugi pa tudi sistemi za razgradnjo ROS (encimi katalaza, superoksid-na dismutaza, glutationska peroksidaza). Razmerje uœinkovitosti obeh sistemov uravnava raven ROS v celici. Uravnavanje ravni ROS v celici naj bi bilo po danaønjih spoznanjih vrstno specifiœen proces, katerega uœinkovitost se je, kot rezultat evolucijskih selekcijskih pritiskov, izse-lekcionirala po naœelu zgoraj omenjene teorije somatskega ærtvovanja. Vsaka posamezna æivalska vrsta ima torej svoji strategiji preæivetja prilagojen naœin uravnavanja ROS (slika 2), s tem pa tudi temu ustrezno æivljensko dobo (10) (glej zgoraj). 3.1. Molekularni mehanizmi staranja pri preprostejøih organizmih Najuœinkovitejøi dejavnik, za katerega je bilo v poskusih na æivalih nesporno ugotovljeno, da podaljøa æivljensko dobo, je zmanjøan kaloriœni vnos (ZKV). V poskusih predstavlja to zmanjøanje dieto, ki je po kaloriœni vrednosti za pribliæno 30 – 40% manjøa od vrednosti, ki jo s hrano vnesejo kontrolne æivali, ki so hranjene po naœelu ad libitum. V takih razmerah so pri vseh preiskovanih vrstah: protozojih, vodnih bolhah, pajkih, ribah in tudi podganah opazili tako podaljøanje povpreœne kot tudi maksimalne æivljenske dobe za pribliæno enak odstotek (11). Za œloveka teh podatkov ni, vendar pa je prav ponovljivost tega uœin-ka pri vseh drugih vrstah moœan argument za sklepanje, da bi poskusi, œe bi bili izvedljivi, pokazali enak uœinek tudi pri œloveku. V zaœetku so podaljøanje æivljenske dobe zaradi ZKV tolmaœili preprosto z zniæano koliœino ROS. Ob vsakem vnosu kaloriœnih virov (ogljikovih hidratov, maøœob in proteinov), se kot stranski uœinek potovanja elektronov vzdolæ dihalne verige, kar je konœna stopnja oksi-dacije teh snovi, tvorijo ROS, ti pa prek økodljivih uœinkov na DNK, celiœne membrane (lipidna peroksidacija) in beljakovinske molekule, Slika 3. Signalne poti v celici, za katere je bilo ugotovljeno, da jih prek razliœnih stresnih dejavnikov iz okolja, uravnavajo ROS. Ti lahko nastanejo v endogenih procesih znotraj celice, ali pa kot odziv na zunanje stresne dejavnike, ki povzrosajo oksidativni stres. ROS prek razliœnih transkripcijskih dejavnikov (HSF 1, NF-eB, in p53) ali pa prek signalnih encimov, ki vplivajo na transkripcijske dejavnike (sistem PI(3)K/Akt, JNK, p38/MAPK), vplivajo tako na gensko podvoje-vanje, kot tudi na gensko prepisovanje. Kakøen bo konœni odgovor celice je odvisno od jakosti in trajanja stresa pa tudi od tipa celice Debelo obrobljeni so dejavniki, za katere so povezavo s staranjem æe ugotovili. Mutacije raznih genov v signalnih poteh, kjer ti sodelujejo, so namreœ povzroœile bodisi podaljøanje ali skrajøanje æivljenske dobe poskusne vrste. (prirejeno po Finklu in Hoolbrooku: 10). Figure 3: ROS mediated stress signalling in the cell. ROS are formed either in endogenous cellular processes or as a result of exogenous stress stimuli resulting in oxidative stress. ROS affects DNA replication or transcription through the action of various transcription factors (HSF 1, NF-eB, in p53) or signaling enzymes con-troling transcription factors (PI(3)K/Akt, JNK, p38/MAPK), The ultimate cell response depends on the nature and duration of the stress as well as on the cell type. Pathways demonstrated to influence aging processes are indicated. by bold frame. Mutations of various genes involved in these pathways have been demonstrated to influence longevity (modified after Finkel and Holbrook; 10). kopiœijo okvare v celici, kar pospeøi staranje in vodi v zgodnjo smrt. Ob ZKV je teh okvar manj in æivljenje zato daljøe (11) farm vestn 2005; 56 Œeravno na videz prepriœljiva, se gornja razlaga ni uspela potrditi v poskusih. Poleg tega je vrsta øtudij pokazala, da ZKV ni edin dejavnik, ki podaljøa æivljensko dobo. Na preprostih æivalskih modelih je bilo to mogoœe doseœi tudi z vzpostavljanjem najrazliœnejøih drugih razmer, katerih skupni imenovalec pa je bil stresni dejavnik. Ko so po drugi strani ugotovili, da je v teh modelih moæno æivljensko dobo bod-isi podaljøevati ali pa tudi skrajøevati tudi z mutacijo doloœenih genov, med katerimi prevladujejo taki, ki so prek svojih beljakovinski produktov vkljuœeni v uravnavanje metabolnih procesov in torej ravni ROS, je zaœelo prevladovati mnenje, da se za podaljøano æivljensko dobo v razmerah ZKV skriva øirøe delujoœi in izdelan molekularni mehanizem Po danaønjih spoznanjih naj bi ta mehanizem, kot odgovor na stresne razmere, prilagodil procese v organizmu na naœin, ko se zaœasno ærtvujejo reprodukcijske sposobnosti posameznikov na raœun njihovega daljøega preæivetja. Tako ærtvovanje (angl. »trade off«) je v naravi razøirjen pojav. Bakterije v neugodnih razmerah tvorijo dolgoæive a v smislu razmnoæevanja neaktivne spore, vrsta valjastega œrva Caenorhabditis elegans v takih razmerah preide v stanje imenovano »dauer«, v katerem se tako oksidacijski procesi kot tudi staranje moœno upoœasnijo (12), podobno vlogo pa ima tudi hibernacija, ki jo sreœamo pri nekaterih sesalcih. Visoka konzervativnost genov, ki so udeleæeni v procese, ki uravnavajo opisani pojav, govori v prid hipotezi, da se je tak odgovor na stresne razmere v evolucijskih procesih uveljavil æe zelo zgodaj in se ohranil vse do danes, a je zarad prevlade viøjih mehanizmov v uravnavanju metabolizma, ki so se razvili pri bolj razvitih vrstah, kot je npr. œlovek, postal pri teh vrstah vse bolj prikrit. Logiœen je tak mehanizem tudi s staliøœa zakonov evolucije, saj omogoœa posameznikom znotraj vrst, da »prevedrijo« neugodne razmere, svoje reprodukcijske sposobnosti, ki ostanejo ob upoœasnjenem staranju v takih razmerah ohranjene dalj œasa, pa prihranijo za poznejøa, ugodnejøa obdobja. V zadnjem œasu se je nabralo precej podatkov, ki kaæejo na to, da razliœne stresne razmere najprej povzroœijo »oksidativni stres«, ta pa nato prek ravni ROS vpliva na celo vrsto pomembnih metabolnih poti v organizmu, ki so jih pred tem prepoznali æe na drugih raziskovalnih podroœjih in ki so odgovorne za zgoraj opisane spremembe, (10) (slika 3). Podrobnejøe øtudije so pokazale, da pri poskusnih glodalcih in celo primatih zmanjøan kaloriœni vnos (ZKV) zniæa incidenco za starost znaœilnih karcinomov, kot tudi incidenco srœno-æilnih obolenj in upoœasni peøanje imunskega sistema, ki je znaœilno za starost (13). Iz tega sklepajo, da fizioloøke spremembe, ki jih povzroœi ZKV, prispevajo k boljøemu sploønemu zdravstvenemu stanju, kar ima za posledico podaljøano æivljensko dobo. To se ujema tudi z izkuønjami pri œloveku, kjer je znano, da je kroniœno zveœan vnos kalorij dejavnik tveganja za srœno-æilna obolenja, veœ tipov raka, sladkorno bolezen tipa 2 in øe nekatera obolenja, ki bremenijo predvsem starostnike Okvir tega pisanja ne dopuøœa, da bi v podrobnosti opisovali øtevilne hipoteze, poskuse in poskusne modele, ki poskuøajo najti razlago za opisane pojave. Omejili se bomo le na nekaj dognanj, ki so bila v zadnjem œasu deleæna veœje pozornosti 3.1.1 Vloga sistema Sir pri povezavi zmanjøanega kaloriœnega vnosa s podaljøano æivljensko dobo skanje molekularnih mehanizmov, ki bi povezali ZKV z opisanimi uœinki in podaljøano æivljensko dobo, je v poskusih na kvasovkah Patofiziologija staranja (Saccharomyces cervisiae), pripeljalo do odkritja sistema Sir (angl »silent information regulator«), ki ga sestavlja kompleks beljakovin Sir2, Sir3 in Sir4. Ko so kvasovke iz hranilnega medija z 2% glukozo prenesli v medij z 0,5% glukozo, so ugotovili za okrog 50% podaljøano æivljensko dobo, ta uœinek pa je spremljalo utiøanje genov rDNK, s katerih se prepisuje ribozomalna RNK (rRNK). Vlogo sistema Sir pri tem uœinku moœno podpirajo rezultati poskusov, v katerih so z odstranitvijo beljakovine Sir2 kvasovkam æivljensko dobo skrajøali medtem ko so jo pri kvasovkah z dodano kopijo gena SIR2, moœno podaljøali (12). Danes je znano, da Sir2 deluje kot od NAD-odvisna deacetilaza. Pri tem NAD ne opravlja vlogo prejemnika elektronov in protonov, kar je njegova vloga, kadar deluje kot koencim raznih dehidrogenaz v katabolnih reakcijah, ampak deluje kot aktivator deacetilazne encimske aktivnosti Sir2, tarœa deacitiliranja pa so his-tonske molekule v kromatinu, kar pripelje do utiøanja genov za rDNK. Prav odvisnost aktivnosti Sir2 od koencima NAD povezuje ta encim z metabolizmom, kjer je razmerje NAD/NADH pomemben pokazatelj energetskega statusa v celici in je veœje ob zmanjøanju vnosa energetskih virov. Izkazalo se je, da je mehanizem Sir zelo konzervativen Najdemo ga tako pri niæjih kot tudi viøjih vrstah, zaradi œesar lahko priœakujemo podoben uœinek morda tudi pri œloveku, œeprav za zdaj øe ni znano, katere predele genoma bi Sir2 utiøal v teh viøjih organizmih in kako bi to utiøanje podaljøalo njihovo æivljensko dobo. V najnovejøi literaturi (13) najdemo vrsto predlaganih modelov, kjer se sesalska oblika Sir2, imenovana SIRT1, vkljuœuje v najrazliœnejøe metabolne poti, pripisujejo pa mu tudi zaøœitno vlogo pred nevrode-generacijo. Raven ROS v celici, ki je pomemben dejavnik v procesu staranja, naj bi SIRT1 zniæeval prek uravnavanja izraæanja odklopnih proteinov v notranji mitohondrijski membrani. Zveœano øtevilo teh beljakovin bi pripeljalo do zmanjøane depolarizacije notranje mitohondri-jske membrane, ki jo ustvarja gradient protonov, to pa bi pripeljalo do zniæane hitrosti nastajanja ROS 3.1.2 Vloga signalne poti inzulin/inzulinu podoben rastni dejavnik (IGF-1) pri povezavi zmanjøanega kaloriœnega vnosa in podaljøano æivljensko dobo. Poleg kvasovk in vinske muøice, je zelo uporaben model za prouœevanje molekularnih mehanizmov staranja tudi æe omenjena vrsta valjastega œrva Caenorhabditis elegans (CAEL) el). Pri CAEL, ki so jim mutirali gen DAF-2, ki kodira receptor za inzulin/IGF-1 oziroma za ustrezne ligande v tem organizmu, so opazili ne le dvakrat daljøo æivljensko dobo, ampak tudi mladostno obnaøanje, ki bi, po analogiji s œlovekom, pomenilo vedenje in izgled øtiridesetletnika pri starosti devetdesetih let. Iz opisanih ugotovitev bi lahko torej sklepali, da signaliziranje prek hormonov ne sluæi le metabolni koordinaciji ampak tudi koordinaciji starostnih procesov med tkivi. Mutacije, ki vplivajo na æivljensko dobo, so pri CAEL sorazmerno øibke. Moœnejøe mutacije v tej signalni poti pa povzroœijo, da se liœinke teh æivali spremenijo v dor-mantno, stanje, imenovano »dauer«, kjer je rast zaustavljena, obramba proti stresu pa poveœana. Prehod v tako stanje je znaœilen za okoliøœine ko gre za pomanjkanje hrane. Po aktivaciji receptorja inzulin/IGF-1 pride do aktivacije reakcijske kaskade, v kateri ima kljuœno vlogo fosfatidilinozitol -3-OH kinaza (PI(3)K), konœni vpliv na prepis genov pa se s te kaskade prenese prek transkripcijskega dejavnika DAF-16, ki je bistven za opisano podaljøanje æivljenske dobe (12). Æivljensko dobo doloœa prek te farm vestn 2005; 56 6 Strokovni œlanki - Professional Articles kaskade dvoje tkiv: senzoriœni sistem, prek katerega æival zaznava spremembe v okolju in njen reprodukcijski aparat, kar kaæe na hormonsko uravnavanje procesov staranja pri teh æivalih in kar spet pomeni, da lahko reprodukcijski aparat prek ustreznih signalov koordinira œas reprodukcije z procesom staranja. To ne preseneœa, saj so tudi pri œloveku starostno-specifiœne spremembe kot npr. puberteta in menopavza uravnavane hormonsko. Œe pri CAEL kak dejavnik iz okolja zadræi reprodukcijo, se zaœnejo izloœati signalne molekule, ki upoœasnijo staranje na ravni posameznih celic. Tako se æival zaœne starati poœasneje s tem pa ohrani reproduktivno sposobnost za œase, ko bo za razplod veœ moænosti, kar prinaøa prednost tudi v evolucijskem smislu. 3.2 Molekularni mehanizmi staranja pri œloveku Kvasovke, vinska muøica in valjasti œrv so enostavni in za poskuse dostopni organizmi, poleg tega pa njihova sorazmerno kratka æivljen-ska doba omogoœa spremljanje sprememb v njihovih organizmih skozi celo æivljensko obdobje in tudi skozi veœ generacij. Vse to so za raziskovanje molekularnih mehanizmov staranja pomembne prednosti, kot vedno pa se ob uporabi takih modelov spraøujemo o veljavnost dobljenih izsledkov na œloveøkem organizmu. V tem smislu so sicer obetavna opaæanja, da so nekateri elementi signalnih sistemov, ki uravnavajo staranje v preprostih æivalih, visoko konzervativni in so jih odkrili pri vseh do zdaj prouœevanih vrstah. To bi lahko pomenilo, da bi vsaj do neke mere lahko bili vkljuœeni tudi v procese staranja pri œloveku, vendar ustreznih dokazov za to øe ni. Prav zato je øe posebej pomembno ugotoviti, ali obstajajo pri œloveku stanja in mehanizmi, ki bi povezovali spoznanja, pridobljena na enostavnejøih modelih, s procesom staranja pri œloveku. V raziskavah staranja sta bila do zdaj pri œloveku v ospredju dva modela: progerije, ki jih v oæjem smislu pojmujemo kot genetske motnje, ki se kaæejo kot pospeøeno staranje in kulture œloveøkih celic. Med prog-erijami, ki jih je sicer veœ, je bilo do zdaj najveœ raziskav posveœenih Wernerjevemu sindromu (14). Bolniki s tem sindromom so homozigoti za mutacijo v genu, ki kodira encim RecQ iz druæine helikaz (15). Helikaze so encimi, ki se v procesu replikacije, torej podvojevanja DNK, veæejo na eno verigo dvojne vijaœnice in se, korak za korakom, premikajo vzdolæ te verige pri œemer potrebujejo energijo v obliki ATP. Njihovo delovanje razklene dvojno vijaœnico, kar je pomembno za nemoten proces podvojevanja DNK. Na kliniœne znake, ki jih najdemo pri Wernerjevem sindromu, je torej treba gledati kot na posledice motenj v podvojevanju DNK, kar ima za posledico tudi motnje v procesu celiœnih delitev. S tem se ujemajo poskusi, kjer so primerjali delitvene sposobnosti humanih fibroblastov, ki so jih pridobili iz pod-koæja novorojenœka, stoletne osebe in osebe z Wernerjevim sindromom (slika 4). Motnje se pri bolniku z Wernerjevim sindromom zaœnejo v obdobju odraøœanja, ko ne pride do obdobja hitre rasti, ki je znaœilno za zdrave mladostnike, nizka telesna viøina pa se tudi pozneje ne nadoknadi. Æe pri tridesetih letih se pri praktiœno vseh bolnikih pojavijo katarakte, poznejøe motnje pa so æe bolj raznolike. Najpogostejøi znak, ki je v poznejøem obdobju skupen vsem bolnikom, so hude koæne ulceraci-je v podroœju gleænjev. Bolniki imajo tipiœne bolezni starostnega obdobja kot so osteoporoza, sladkorna bolezen tipa 2, ateroskleroza Slika 4: Delitvene sposobnosti humanih fibroblastov, izoliranih iz pod-koæja novorojenœka, 100 let stare osebe in dvajsetletne osebe z Wernerjevim sindromom. Zmoænost celic, da zrastejo v petrijevki z radijem 100 mm do konfluence (pribl. 1.8 x 106 celic) se zmanjøuje z veœanjem øtevila podvojitve populacij. Po doloœenem in za vsako od omenjenih treh populacij znaœilnem øtevilu delitev, celice izgubijo delitveno sposobnost in ostanejo ujete v dokonœnem stanju poimenovanem celiœna ostarelost (angl. "senescence"). (prirejeno po Diceu: 16). Figure 4: Division potential of human fibroblasts isolated from newborn, 100 year old, and 20 year old patient with Werner's syndrome. Cell capacity to grow to confluence (appr. 1.8 x 106 cells) decreases by the number of population doublings. After certain number of cell divisions, which is different for each of the three conditions, cells stop to divide and remain captured in a final state named cellular senescence. (modified after Dice: 16). kot tudi zveœano pojavnost benignih in malignih neoplazem. Vzrok smrti, ki tipiœno nastopi okrog 47 leta, je ponavadi miokardni infarkt ali kaka od oblik raka. Œeravno se v sploønem Wernerjev sindrom kaæe kot pospeøeno staranje, je za zdaj teæko najti molekularne mehanizme, ki bi povezali osnovno motnjo na ravni RecQ helikaze z znaki staranja. Motnje na ravni podvajanja DNK bi lahko bile vzrok za pogoste maligne spremembe pri teh bolnikih, koæne spremembe, vkljuœno z ulceracijami v podroœju gleænjev, pa so najbræ posledica zmanjøane delitvene sposobnosti celic. Ostale motnje je teæe pojasniti in so najverjetneje sekundarnega znaœaja. Trenutne raziskave so usmerjene v iskanje povezav med motnjami na ravni podvojevanja DNK in uœinki ROS, ki bi lahko pojasnili to stanje; morda bi v tej povezavi lahko imel svojo vlogo prej omenjeni sistem SIRT2. Seveda pa Wernerjevega sindroma ne gre razumeti kot zgolj pospeøeno obliko normalnega staranja, saj gre za redko osnovno motnjo, ki je drugi starostniki nimajo. Povezavo med motnjami na ravni podvajanja DNK in staranjem ponuja tudi koncept skrajøanja telomer. To so kratke, ponavljajoœe se farm vestn 2005; 56 sekvence DNK (TTAGGG), ki tvorijo linearne konce kromosomov in so pomembne: 1) za zagotavljanje kompletnega podvajanja DNK na konceh kromosomov; opisane sekvence zasidrajo kromosome na nuklearni matriks in razmejujejo kodirajoœo DNK od konœiœev kromosomov in: 2) za zaøœito kromosomskih koncev pred fuzijo in razgradnjo; telomere prepreœujejo kromosomsko nestabilnost, fragmentacijo in prerazporeditev. Delovanje telomeraz je prikazano na sliki 5. Slika 5: Vloga telomeraze pri "øtetju" celiœnih delitev. Telomere so kratke, ponavljajoœe se sekvence DNK (TTAGGG), ki tvorijo linearne konce kromosomov (spodaj). Za sintezo opisanih sekvenc je odgovoren poseben ribonukleoprotein, imenovan telomeraza, ki stabilizira dolæino telomer tako, da z dodajanjem teh sekvenc podaljøuje njihove konce. Aktivnost telomeraze zavrejo regulatorne beljakovine, ki na neki stopnji omejijo nadaljno podaljøevanje telomer, kar je torej mehanizem, ki zaznava dolæino telomer (zgoraj). V odsotnosti delovanja telomeraz, se z vsako celiœno delitvijo izgubi nekaj baznih parov telomer, tako da postajajo le-te s postopnimi delitvami vse kra-jøe in krajøe dokler na neki stopnji tega skrajøanja, delitev ni veœ moæna. Celica zastane v G1/S fazi celiœnega ciklusa in preide v stanje celiœne ostarelosti. (prirejeno po Cotranu in sod: 17). Figure 5: The role of telomerase at "counting" cell divisions. Telomeres are short, repeating DNA sequences (TTAGGG), forming linear chromosomal ends at their tips (bottom). These sequences are synthesized by special ribonucleoprotein called telomerase, which stabilizes telomere length by adding new repeats of these sequences. Telomerase activity is inhibited by regulatory proteins which, at certain stage, stop further telomere lenghtening, acting in this way as a mechanism sensing telomerase length (top). In the absence of telomerase, telomeres are losing a couple of base pairs after each division so that telomeres become shorter and shorter until, at the certain level of shortening, division is not possible any more. Cell is captired in G1/S phase of cell cycle and enters the stage of cellular senescence (modified after Cotran e tal: 17). Patofiziologija staranja Telomerazna aktivnost je izraæena v zarodnih celicah, ob nekoliko niæji aktivnosti jo najdemo tudi v nekaterih matiœnih celicah, v somatskih celicah pa je ni. Pomen telomeraznega mehanizma pri pojavu celiœne ostarelosti podpira ugotovitev, da je v nesmrtnih, rakastih celicah, kjer øtevilo delitev ni omejeno, telomeraza ponovno aktivna, tako da se v teh celicah telomere ne krajøajo. Pomen telomeraz v procesu staranja po drugi strani zmanjøuje ugotovitev, da ima oksidativni stres veœji uœinek na hitrost izgube telomer, kot izguba telomerazne aktivnosti (18). 4 Zakljuœek Spoznanja, ki so se o patofizioloøkih mehanizmih staranja nabrala v zadnjih letih, so zanikala prej popularno teorijo, da je staranje genetsko programiran proces. Danes je po sploønem prepriœanju proces staranja odsev stohastiœnih in torej po sluœajnem vzorcu nastalih celiœnih sprememb, ki se od posameznika do posameznika dogajajo razliœno, zaradi œesar najdemo tudi glede trajanja starostnega obdobja in dogajanj, ki ga spremljajo, velike individualne razlike. Po drugi strani pa pred sto leti predlagana teorija »hitrosti æivljenja«, po kateri æivljensko dobo doloœa hitrost metaboliœnih procesov, vsaj v grobih potezah, øe vedno velja. Pribliæno 50 let mlajøe ugotovitve, da za okrog 30% zniæan vnos kalorij za pribliæno enak odstotek podaljøa æivljensko dobo, so pripeljale do prve mehanistiœne povezave med hitrostjo metabolizma (pri tem so miøljeni predvsem oksidacijski procesi) in dolæino æivljenja. Prva, enostavna razlaga, tega pojava, po kateri zmanjøan vnos kalorij zniæa raven ROS v celicah, zaradi œesar se økodljive spremembe v organizmu nabirajo poœasneje in zato ta æivi dlje, se ni uspela potrditi v poskusih. Novejøe raziskave, ki so jim bile æe na voljo moderne molekularno bioloøke in druge tehnike so po eni strani ugotovile, da raven ROS v celicah ne doloœa le hitrost njihovega nastanka ampak tudi delovanje encimskih obrambnih sistemov, ki so se kot zaøœita pred ROS razvili v celici. Œe se raven ROS zaradi neuravnoteæenosti med njihovim nastajanjem in njihovim odstranjevanjem zaradi kakrønegakoli vzroka spremeni, pride do proæenja kompleksnih mehanizmov, ki v celici uravnavajo metabolne poti in se prek proæenja s strani ROS vkljuœujejo v raznih stresnih razmerah. Ti mehanizmi delujejo tudi na ravni genov, kjer prek akti-vacije in inaktivacije raznih transkripcijskih dejavnikov, vplivajo na gensko prepisovanje pa tudi podvojevanje in s tem na delitveno sposobnost celic in vrsto drugih procesov, ki so povezani s staranjem. Povezave med procesi staranja in motnjami na ravni DNK so bile ugotovljene tako na ravni samih genov, kjer lahko mutacije enega samega gena moœno skrajøa ali podaljøa æivljensko dobo, kot tudi na celiœni ravni, kjer so ugotovili, da je øtevilo delitev povezano z aktivnostjo telomeraz. Wernerjev sindrom pa je primer, kjer se dedna motnja na ravni podvajanja DNK, kaæe kot hitrejøa postara-nost celega organizma. Med preprostimi æivalskimi modeli, kjer je bilo pridobljenega najveœ znanja o molekularnih mehanizmih staranja in œlovekom, obstajajo velike razlike, kar vzbuja dvom o moænosti da bi ti mehanizmi na enak naœin delovali tudi pri œloveku. Po drugi strani pa visoka konzervativnost komponent teh mehanizmov v posameznh æivalskih vrstah in ugotovitve, da so nekateri od teh mehanizmov v nekoliko preurejeni obliki in v nekoliko drugaœni soodvisnosti z drugimi sistemi prisotni tudi pri œloveku, vzbuja upanje, da bi bilo moæno z ustreznimi posegi na farmakoloøki ravni ali kakimi drugimi sredstvi, farm vestn 2005; 56 65 Strokovni œlanki - Professional Articles vplivati na procese staranja tudi pri œloveku. Mnogi raziskovalci pa seveda æe zdaj opozarjajo na vrsto etiœnih, socialnih in ekonomskih problemov, ki bi jih taki posegi utegnili povzroœiti. Zahvala Avtor se zahvaljuje dr. Katarini Miø, asist. dr. Tomaæu Marøu in asist. mag. Marku Jevøku za njihov trud pri izdelavi slik. 5 Literatura 1. Medvedev ZA. An attempt at a rational classification of theories of aging. Biol Rev Camb Philos Soc, 1990; 65: 375 – 398. 2. Kirkwood TBL. Understanding the odd science of aging. Cell, 2005; 120: 437-447. 3. Nemoto S, Finkel T. Ageing and the mystery of Arles. Nature, 2004; 429: 149-152. 4. Dufour E, Larsson N-G. Understanding aging: revealing order out of chaos. Biochim Biophys Acta, 2004; 1658: 122-132. 5. Rattan SI. Aging, anti-aging, and hormesis. Mech Ageing Dev, 2004; 125: 285-289. 6. Kirkwood TB, Austad SN. Why do we age? Nature, 2000; 408: 233-238. 7. Browner WS, Kahn AJ, Ziv E, Reiner AP, Oshima J, Cawthon RM, Hsueh WC, Cummings SR. The genetics of human longevity. Am J Med, 2004; 117: 851-860. 8. Harman D. Aging: a theory based on free radical and radiation chemistry. J. Gerontol, 1957; 2: 298-300. 9. McCord JM, Fridovich I. Superoxide dismutaze. An enzymatic function for erythrocuperin (hemocuperin). J Biol Chem, 1969; 244, 6049-6055. 10. Finkel T, Holbrook NJ. Oxidants, oxidative stress and the biology of ageing. Nature, 2000; 408: 239-247. 11. Weindruch R. Caloric restriction and aging. Scient American, 1996; Jan: 32 – 38. 12. Guarente L, Kenyon C. Genetic pathways that regulate ageing in model organisms. Nature, 2000; 408: 255-262. 13. Bordone L, Guarente L. Calorie restriction, SIRT1 and metabolism: understanding longevity. Nat Rev Mol Cell Biol, 2005; 6: 298-305. 14. Martin GM, Oshima J. Lessons from human progeroid syndromes. Nature, 2000; 408: 263-266. 15. Epstein CJ, Motulsky AG. Werner syndrome: entering helicase era. Bioessays 1996; 18:1025-1027 16. Dice JF. Cellular and molecular mechanisms of aging. Physiol Rev, 1993; 73: 149-159. 17. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Cellular pathology II: Adaptation, Intracellular Accumulations, and Cell Aging. In: Robbins pathologic basis of disease. 6th ed. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1999: 31-49. 18. von Zglinicki T. Replicative senescence and the art of counting. Exp Gerontol, 2003; 38: 1259-1264. 66 farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles Bolezni starostnikov Diseases in elderly Miøo Øaboviœ Izvleœek: Za pravilno obravnavanje zdravstvenih teæav pri starejøih moramo poznati in upoøtevati nekatere znaœilnosti. Osnovni princip sodobne internistiœne geriatrije je celostna obravnava, ki zahteva skupno in istoœasno obravnavanje bolezni, gerontoloøkih sindromov in okrnjenega funkcionalnega stanja. Med omenjenimi stanji obstaja namreœ stalna povezava; okvara enega lahko povzroœi okvaro drugih dveh in nadaljne poslabøanje. V takønih primerih govorimo o »domino« sindromu. »Domino« sindrom prepreœujemo z aktivnim iskanjem in ustreznim ojaœanjem oz. zdravljenjem øibkih œlenov v verigi: bolezni, gerontoloøkih sindromov in funkcionalnega stanja. V zadnjih letih se je v ta namen uveljavil celovit geriatriœni pregled (CGP) in celovit geriatriœni pristop. CGP je natanœen sistematiœni pristop, ki omogoœa ustrezno in pravilno oceno zdravstvenega stanja starostnika, prepoznavanje bolezni in geriatriœnih sindromov ter ugotavljanje funkcionalnega stanja bolnika. Posebno pozornost posvetimo devetim najpomembnejøim problemskim podroœjem starostnikov. Eno najpomembnejøih podroœij je (neustrezno) jemanje zdravil in polipragmazija ter poslediœni pogosti stranski uœinki zdravil. Zato bi kakovost obravnave starostnika nedvomno izboljøalo sodelovanje farmacevta s specifiœnim znanjem geriatriœne farmacije. Abstract: The appropriate medical management of elderly population has specificities, which physicians should know and consider. A basic principle of modern geriatric medicine is a comprehensive and complex approach, that includes parallel management of disorders, geronto-logic syndromes and functional (dys)ability, since these three factors are tightly connected. The disturbance of one of them results in disturbance of other two and further deterioration. This phenomenon is called “domino” syndrome. The strengthening of weak links in the chain of disorders, gerontologic syndromes and functional (dys)ability could prevent it. This can be achieved by using “comprehensive geriatric assessment”, a recently introduced systematic approach. This approach allows appropriate and accurate estimate of patient’s medical state. A particular attention is focused on ten issues; one of the most important is an inappropriate use of medications. Therefore, the pharmacist with specif-ical knowledge of geriatric pharmacology would undoubtedly improve the quality of above-mentioned approach. Uvod V zadnjih desetletjih se tako v Sloveniji kot v drugih delih razvitega sveta prebivalstva izrazito stara. Petinøestdeset let stari oziroma stare-jøi bolniki æe sedaj predstavljajo veœ kot polovico obravnavanih bolnikov v ambulantah in bolniønicah. Poseben problem predstavlja zdravljenje bolnikov v domovih starejøih obœanov, posebej na negovalnih oddelkih. Razliœnost pristopa k internistiœnemu zdravljenju stare-jøih in mlajøih bolnikov je pripeljala do razvoja posebne stroke, (internistiœne) geriatrije, ki na svojstven naœin obravnava starejøe bolnike. V prihodnjem desetletju lahko priœakujemo øe dodatno izrazito poveœanje deleæa starejøih bolnikov. Zato je potrebno v praksi ude-janiti sodobne pristope za zdravljenje starostnikov, ki jih v primerjavi z »obiœajnim« pristopom odlikuje sistematiœnost, racionalnost in veœja uœinkovitost ter verjetno tudi manjøi stroøki (1). Sodobni pristopi v geriatriœni medicini – celovit geriatriœni pristop Specifiœno internistiœno obravnavo starejøih bolnikov zaznamuje predvsem znaœilna istoœasna prisotnost, vzroœno-poslediœna povezanost in prepletenost treh stanj: bolezni, gerontoloøkih sindromov in okrnjenega funkcionalnega (fiziœnega in psihiœnega) stanja (4, 5). Vsa tri stanja slabøajo kvaliteto æivljenja, hkrati pa poslabøanje kateregakoli izmed treh brez ustreznega in hitrega zdravljenja poslabøa ostali dve stanji, predvsem, kadar gre za istoœasno motnjo le-teh. Vzpostavijo se znaœilne nepovratne pozitivne zanke, ki povzroœajo vse veœji upad fiziœnih in psihiœnih funkcij, poslabøanje bolezni in gerontoloøkih sindromov. Pri akutnih boleznih in akutnih poslabøanjih kroniœnih bolezni te povezave poslabøajo zdravstveno stanje in se nemalokrat konœajo s smrtjo straostnika. Nov celostni pristop v obravnavanju starostnikov, ki so ga v zadnjih letih razvili v ZDA je rezultat spoznanj pomembnosti povezav med kro-niœnimi boleznimi, gerontoloøkimi sindromi in okrnjenim funkcionalnim stanjem (5, 6). Za tovrstni pristop je znaœilna sistematiœnost, ki temelji na aktivnem iskanju popravljivih (øibkih) œlenov med kroniœnimi boleznimi, gerontoloøkimi sindromi in funkcionalnim stanjem. Najdene popravljive (øibke) œlene poskusimo omiliti ali ozdraviti in tako ojaœati verigo zdravja. Ojaœenje popravljivih (øibkih) œlenov verige tako ob akutnem poslabøanju stanja kot v stabilnem stanju je najpomembne-jøe naœelo celostnega pristopa. Pomembna istoœasna prisotnost veœ kroniœnih (degenerativnih) bolezni Starejøi bolniki pogosto bolehajo za veœ kroniœnimi degenerativnimi boleznimi hkrati. S starostjo se njihovo øtevilo in izrazitost veœajo, øtevilni organski sistemi so vse bolj prizadeti. Kar 55% ljudi v starostni skupini nad 65 let ima pomembne simptomatske degenerativne spremembe na sklepih, 40% ima okvare sluha in 25% ima motnje vida. Omenjene bolezni predvsem vplivajo na funkcionalne sposobnosti starostnika. Veœ kot polovica posameznikov starejøih od 65 let ima arterijsko hipertenzijo, vsaj polovica ima bolj ali manj izrazite prof. dr. Miøo Øaboviœ, dr. med., Kliniœni oddelek za æilne bolezni, Kliniœni center Ljubljana farm vestn 2005; 56 67 Strokovni œlanki - Professional Articles znake aterosklerotiœne bolezni (koronarna bolezen, moæganska kap, periferna arterijska okluzivna bolezen). Srœni infarkt in njegovi zapleti so najpogostejøi razlog umrljivosti. Najpogostejøi in hkrati najslabøe zdravljen dejavnik tveganja za aterosklerozo je arterijska hipertenzija. Naraøœa tudi pogostnost sladkorne bolezni tip II, malignih bolezni in kroniœne obstruktivne pljuœne bolezni. S staranjem izrazito naraøœa pojavnost neurodegenerativnih bolezni, me njimi daleœ najpomemb-nejøa demenca. Ne smemo pa zanemariti depresije, pogostega in preredko prepoznanega stanja. Dobra tretjina starejøih bolnikov ima vsaj tri izmed navedenih kro-niœnih degenerativnih bolezni, deleæ bolnikov z omenjenimi kroniœnimi boleznimi pa s staranjem dodatno naraøœa (2). Omenjene bolezni moœno vplivajo na umrljivost in funkcionalno stanje starostnikov, hkrati pa zmanjøujejo fiziœne in psihiœne sposobnosti. Gerontoloøki sindromi Pri starostnikih veliko pogosteje kot pri mlajøih bolnikih opaæamo znaœilna stanja, ki jih imenujemo gerontoloøki sindromi. Okvare oz. zmanjøanje doloœenih funkcij, ki so pomembne za zagotavljanje kvalitete æivljenja so odraz gerontoloøkih sindromov. Med najpogoste-jøe gerontoloøke sindrome priøtevamo inkontinenca urina, inkontinen-ca blata ali obstipacija, preleæanine, depresijo, demenco, delirij, osteoporozo, slabøo prehranjenost, idr. Razlogi za pojav sindromov so razliœni, konœna okvara pa je enaka. Poznavanje neposrednega vzroka je za zdravljenje kljuœnega pomena, vendar pogosto onemogoœeno. S poznavanjem osnovne motnje lahko le-to omilimo ali povsem odstranimo, posredno pa omilimo tudi poslediœno nastali gerontoloøki sindrom. Znano je, da se gerontoloøki sindromi med hos-pitalizacijo øe dodatno poslabøajo. »Domino« sindrom Kroniœne bolezni, gerontoloøki sindromi in funkcionalno stanje so medsebojno vzroœno-poslediœno povezani; ob poslabøanju enega izmed teh treh dejavnikov sledi poslabøanje ostalih dveh. Potek medsebojnega vplivanja je obiœajno poœasen in postopen. Kompenzatorni mehanizmi postopno oslabijo, kroniœne bolezni in gerontoloøki sindromi postanejo vse bolj izraæeni, funkcionalno stanje starostnika pa se slabøa. Zdravstveno stanje bolnika starostnika pride do stopnje, ko æe majhna motnja, ki vpliva na kateregakoli izmed naøtetetih dejavnikov, povzroœi poruøenje celotnega sistema; podobno kakor, da bi podrli eno domino, ki nato poruøi celo skupino domin. Vsak poskus zdravljenja v tem napredovalem obdobju je veœinoma obsojen na neuspeh. Pri uspeønem zdravljenju starostnikov si za cilj zato zadamo prepreœevanje pogojev, ki omogoœijo nastanek »domino« sindroma. To prepreœevanje je nadvse pomembno pri bolnikih zdravljenih v bol-niønicah in tudi pri bolnikih v domovih starejøih obœanov. »Domino« sindrom lahko uspeøno prepreœimo ali omilimo z iskanjem øibkih, a popravljivih œlenov omenjene verige. Strategija iskanja popravljivih (øibkih) œlenov in prepreœevanje »domino« sindroma Celostna geriatriœna obravnava stremi k zagotavljanju stabilnosti verige oz. posameznih œlenov le-te, ki lahko prepreœi »domino« sin- Slika 1: Znaœilna povezava med kroniœnimi boleznimi, gerontoloøkimi sindromi in funkcionalnim stanjem pri starostnikih, strategija iskanja popravljivih œlenov in »domino« sindrom. drom (slika 1). Zelo øtevilnih øibkih œlenov pogosto ne moremo jasno razpoznavati, zato je potrebno aktivno in sistematiœno iskanje. Iskanje in ojaœenje øibkih œlenov je izjemno pomembno tako v primeru akutne bolezni kakor tudi v stabilnem obdobju starostnika. Pri prizadevanju za stabilnost verige moramo preveriti vse njene œlene, torej kroniœne bolezni, gerontoloøke sindrome in okrnjene funkcionalne aktivnosti. Vsakemu odkritemu øibkemu œlenu poskuøamo poiskati neposredni vzrok, kar nam omogoœi ustrezno ukrepanje. Pogosto je moæno »øibki« œlen okrepiti z nefarmakoloøkimi ali farmakoloøkimi ukrepi in tako izboljøati zdravstveno stanje starostnika. Øibke œlene najbolj sis-tematiœno poiøœemo in nato, œe je le moæno omilimo z uporabo celovitega geriatriœnega pregleda. Celovit geriatriœni pregled Devet glavnih geriatriœnih problemskih podroœij Na izid zdravstvene obravnave starejøih bolnikov najpomembneje vpliva devet glavnih problemskih podroœij (slika 2). Iskanje popravljivih œlenov na teh podroœjih lahko nedvomno bistveno izboljøa oskrbo starejøega bolnika. Pomembna so sledeœa podroœja: 1. Diagnoze/bolezni • seznam diagnoz oz. bolezni; • razporejanje le-teh po resnosti, stopnji reverzibilnosti in vplivu na funkcije (mobilnost, prehranjenost, kognitive funkcije, kontinenca,..). 2. Zdravila • seznam vseh zdravil (tudi zdravil, ki se dobijo brez recepta); • ocena smiselnosti in racionalnosti zdravljenja z uporabljenimi zdravili, ocena moænosti predoziranja, toksiœnih in stranskih uœinkov. farm vestn 2005; 56 Bolezni starostnikov 3. Prehranjenost • ugotoviti stopnjo prehranjenosti (»body mass index«), • seznam moænih etioloøkih dejavnikov pri podhranjenem bolniku in razporejanje le-teh po reverzibilnosti ter seznam ukrepov. 4. Kontinenca • seznam moænih etioloøkih dejavnikov (bolezni, zdravila, spremembe bivalnega okolja, zaprtje,...); • razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov. 5. Defekacija/obstipacija • seznam moænih etioloøkih dejavnikov za zaprtje (bolezni, zdravila, nepokretnost, depresija,...); • razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov. 6. Spoznavne funkcije • toœno opredeliti kognitivne motnje • seznam moænih etioloøkih dejavnikov (bolezen, terapija, spre membe bivalnega okolja, depresija, zaprtje,...) • razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov. 7. Œustva • toœno doloœiti anksioznost, agitacijo, depresijo, motnje spanja in apetita, pomanjkanje volje,...); • seznam moænih etioloøkih dejavnikov (bolezni, zdravila, spre membe bivalne okolice, delirij, zaprtje,...); • razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov. 8. Mobilnost • toœno opredeliti nepomiœnost, hojo v in izven bivaliøœa, uporabo transportnih sredstev; • seznam moænih etioloøkih dejavnikov za zmanjøano mobilnost (bolezni, zdravila, depresija, inkontinenca, æivljenjski slog,...); • razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov. 9. Sodelovanje pri zdravstveni oskrbi • opredeliti aktivno in pasivno sodelovanje pri zdravstveni oskrbi; • seznam moænih etioloøkih dejavnikov (neprimeren zdravstveni plan, neprimeren oskrbnik, bolezni, zdravila, depresija, motnje osebnosti,...); • razporejanje etioloøkih dejavnikov po stopnji reverzibilnosti in seznam ukrepov. Najveœ znanja in œasa terja »obdelava« podatkov in iskanje ter potrjevanje vzrokov, ki so privedli do doloœene motnje. Raziskave kaæejo, da se v veœini primerov trud izplaœa, saj pogosto ugotovimo dejavnike, ki do pregleda øe niso bili obravnavani in na katere lahko vplivamo. Slika 2: Kontrolni pomnilnik glavnih problemskih podroœij pri starostnikih; omogoœa enostavno in pregledno spremljanje bolnika, potem ko je bil le-ta temeljito pregledan Glavna problemska podroœja Ocena obravnave Glavna problemska obmoœja Ocena obravnave 1 Diagnoze 2 Zdravila 3 Prehranjenost 4 Kontinenca 5 Defekacija 6 Spoznavne funkcije 7 Œustva 8 Mobilnost So diagnoze pravilne in zdravljenje ustrezno? Sta privzem hranil in odvajanje primerna? Kako bolnik razmiølja (demenca?), œustvuje (depresija?), in funkcionira? 9 Sodelovanje pri zdravljenju Je sodelovanje vseh vpletenih oseb ustrezno? Neustrezno zdravljenje z zdravili je izjemno pogosto, znanje zdravnikov na tem podroœju pa v veœini primerov preskromno, zato je pri obravnavi bolnikov zaæeleno sodelovanje farmacevtov s specifiœnim znanjem geriatriœne farmakologije. Takøen pristop je zakonsko uveljavljen v domovih za starejøe obœane v ZDA. Zakljuœek Na poveœevanje deleæa starejøih bolnikov mora konkretno, pravoœas-no in ustrezno odgovoriti tudi stroka. Predvsem gre za spremembe na dveh izjemno pomembnih nivojih: dodatno izobraæevanje zdravnikov za specifiœno zdravljenje starejøih in ustanovitev takoimenovanih »bol-niønic na domu«. Dodatno izobraæevanje bi bilo nujno za zdravnike, ki delujejo v domovih za starejøe in tudi za druge zdravnike, ki zdravijo starostnike. Pomembno vlogo v obravnavanju starostnikov bi moral imeti tudi farmacevt s specifiœnim znanjem geriatriœne farmacije. Zanimivo je, da v ZDA æe obstaja specializacija iz “geriatriœne farmakologije” za farmacevte. Druga sprememba je namenjena zmanjøanju hospitalizacij starejøih. Zdi se, da bi bila ustrezna reøitev ustanovitev “bolniønic na domu”. Princip delovanja takøne bolniønice temelji na ohranjanju bolnikov v domaœem okolju, zdravnik in medicinska sestra pa bolnika obiskujeta na domu in ga zdravita podobno kot v bolniønici. V bolniønici deluje veœ zdravnikov (in tudi farmacevt) razliœnih specializacij: delujejo kot »mobilna« bolniønica. Takøne bolniønice bi poleg izboljøanja kvalitete zdravljenja »starejøih« in tudi drugih bolnikov, pri katerih ni nujna hos-pitalizacija, zmanjøale stroøke zdravljenja hospitalizacija predstavlja pomemben deleæ v stroøkih zdravljenja. V tujini so se takøne bol-niønice izkazale za zelo uspeøne. Vkljuœitev farmacevta v multidisciplinarni tim, ki skrbi za starostnike, bi nedvomno vplivala na kakovost in racionalnost obravnave starostnikov. Verjetno bi bilo potrebno pripraviti tudi nacionalne smernice za farm vestn 2005; 56 69 Strokovni œlanki - Professional Articles zdravljenje starostnikov, pri katerih bi skupno sodelovali razliœni strokovnjaki in bi olajøali in izboljøali obravnavanje starostnikov. Upamo, da nas ob uveljavljanju novih pristopov v prakso ne bo prehitel œas oz. staranje. Literatura 1. Landefeld CS. Improving health care for older persons. Ann Intern Med 2003; 139:421-4. 2. Ferri FF. Biology, epidemiology and demographics of aging. V: Practial guide to the care of the geriatric patient. (second edition). Ferri FF, Fretwell MD, Wachtel TJ (eds). Mosby; 1997; 9-13. 3. Cassel CK. Successful aging. How increased life expectancy and medical advances are changing geriatric care. Geriatrics 2001; 56:35-9. 4. Comprehensive geriatric assesment V: Practial guide to the care of the geriatric patient. (second edition). Ferri FF, Fretwell MD, Wachtel TJ (eds). Mosby; 1997; 9-13. 5. Gallo JJ, Fulmer T, Paveza GJ, Reichel WM, Paveza GJ. Handbook of geriatric assessment. Jones & Batlett Pub; 2003: 1-361. 6. Comprehensive geriatric assesment. V: The Merck Manual of Geriatrics. (third edition). Beers MH, Berkow R (eds). Merck Research Laboratories; 2000: 40-46. 7. Landefeld CS. Improving health care for older persons. Ann Intern Med 2003; 139:421-4. 8. Ferri FF. Biology, epidemiology and demographics of aging. V: Practial guide to the care of the geriatric patient. (second edition). Ferri FF, Fretwell MD, Wachtel TJ (eds). Mosby; 1997; 9-13. 9. Cassel CK. Successful aging. How increased life expectancy and medical advances are changing geriatric care. Geriatrics 2001; 56:35-9. 10. Comprehensive geriatric assesment V: Practial guide to the care of the geriatric patient. (second edition). Ferri FF, Fretwell MD, Wachtel TJ (eds). Mosby; 1997; 9-13. 11. Gallo JJ, Fulmer T, Paveza GJ, Reichel WM, Paveza GJ. Handbook of geriatric assessment. Jones & Batlett Pub; 2003: 1-361. 12. Comprehensive geriatric assesment. V: The Merck Manual of Geriatrics. (third edition). Beers MH, Berkow R (eds). Merck Research Laboratories; 2000: 40-46. 70 farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles Genska zdravila Gene-based medicines Irena Mlinariœ-Raøœan Povzetek: Genska zdravila so terapevtiki, ki vsebujejo rekombinanten genski material v obliki fragmentov nukleinskih kislin in se uporabljajo za nadomestitev genskega produkta ali za izniœenje njegove funkcije. Prednost terapije z genskimi zdravili je v vzroœnem pristopu k zdravljenju, pri katerem odpravljamo molekularno motnjo z dodajanjem ali odvzemanjem funkcije ciljnemu genu. Najøibkejøa toœka pri razvoju genskih zdravil je neuspeøen transportni sistem, kar je vzrok slabemu ciljanju, toksiœnosti in kratkotrajnosti terapije ter pojavu imunskih reakcij. Zaœetki razvoja genske terapije so bili usmerjeni predvsem v nadomestno terapijo monogenskih dednih bolezni, medtem ko je veœina novih genskih zdravil namenjena zdravljenju kompleksnih obolenj kot so rak, imunska obolenja in nevrodegenerativne bolezni. Genska regulacije delovanja celic pri starostnikih je usmerjena predvsem v dvig kvalitete æivljenja. V skrbi za zdravje starostnikov vzbuja posebno veliko pozornosti genska terapija Alzheimerjeve bolezni. Kljuœne besede: genska zdravila, Alzheimerjeva bolezen Abstract: Gene-based medicines are therapeutic modalities of recombinant nucleic acids capable of interfering with gene function either by replacing its function or by silencing it. The main advantage of gene-based medicines is in targeting a molecular defect of treated pathogene-sis. Current methods of gene delivery are still inadequate for successful applications and high efficiencies, causing unwanted toxicity and immune reactions. Genetic disorders that arise from mutations in a single gene are the best candidates for gene therapy. Despite this, recent developments of gene therapy are largely focused on treatment of complex disorders with combined effects of variations in many genes such as cancer, immune dysfunctions and neurodegenerative disorders. Modulation of gene function in geriatric population is intended to improve the quality of life of older persons. Gene therapy of Alzheimer’s disease attracts a vast interest of researchers as well as geriatric population. Key words: Gene therapy, Alzheimer’s disease 1 Uvod Izraz genska zdravila uporabljamo za terapevtike, ki vsebujejo genski material, kot so fragmenti nukleinskih kislin DNA ali RNA. Uporabljajo se za nadomestitev manjkajoœega oziroma defektnega genskega produkta ali interferirajo z njegovim izraæanjem. Zaœetki genske terapije segajo v leto 1990, ko je bila v ZDA odobrena prva kliniœna øtudija, in sicer za zdravljenje hude kombinirane imunske pomanjkljivosti (angl. severe combined immunodeficiency-SCID), vzrok katere je mutacija v genu za adenozin deaminazo. V celiœne kulture limfocitov T so z retorovirusnim vektorjem vnesli zdrav gen za adenozin deaminazo (1). Pozneje so bile odobrene in izvajane øe klin-iœne øtudije v Milanu, Parizu in Londonu, ki so se uspeøno zakljuœile za 17 pacienov, pri katerih je priølo do rekonstrukcije imunskega sistema (2). Sicer uspeøen razvoj genskega zdravljenja je leta 2003 zaustavilo nepriœakovano poroœilo o resnih stranskih uœinkih genskega zdravljenja, ki so se pojavili pri pacientih s hudo kombinirano imunsko pomanjkljivostjo, vezano na X kromosom (X-SCID). Tri leta po sicer uspeønem genskem prenosu in rekonstrukciji imunskega sistema so se pri treh od skupno 15 pacientov pojavili znaki levkemije, kar je bila posledica integracije retrovirusnega vektorja v protoonko-gen LMO 2 (3, 4). Ameriøka agencija za hrano in zdravila (Food and drug administration, FDA) je po tem poroœilu zaustavila 27 kliniœnih poizkusov, pri katerih so uporabljali retrovirusne vektorje, kar je razvoj genske terapije zelo zavrlo (5). Zaœetki razvoja genske terapije so bili usmerjeni predvsem v nadomestno terapijo dednih obolenj, torej v dostavo zdravih genov v doc. dr. Irena Mlinariœ-Raøœan, mag. farm., Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana izbrane celice ali tkiva, medtem ko je veœina novih genskih zdravil usmerjena v zdravljenje rakastih obolenj in predstavlja v letu 2004 kar 60 odstotkov vseh kliniœnih poskusov na podroœju genskega zdravljenja. Razvoj genskih zdravil je po podatkih svetovalnega telesa amer-iøkega inøtituta za zdravje (National Institute of Health-NIH, Recombinant DNA Advisory Committee-RAC) v zadnjih petnajstih letih spremljalo okrog 900 kliniœnih øtudij, od tega okrog 600 v ZDA (6). 2 Genska zdravila Gensko terapijo ali vnos genskih zdravil v celico izvajamo z namenom spremeniti funkcijo v genomu zapisani informaciji in s tem poseœi v dejanski vzrok bolezni, ki je lahko posledica pomanjkljivega izraæanja genov ali tvorbe nefunkcionalnega proteina, kakor tudi prekomernega izraæanja genov ali sinteze prekomerno aktiviranega proteina. Z gensko modulacijo tako v primeru pomanjkanja funkcije gena dodajamo æeleni gen, ki bo proizvajal manjkajoœi protein. V primeru prekomerne aktivnosti bomo gen utiøali ali poskuøali doseœi razgradnjo njegovih produktov. Z genskim zdravljenjem posegamo v bolezenska stanja, kjer je vzrok genske deformacije znan. Najuspeønejøe so terapije monogenskih dednih boleznih, kot je primer cistiœne fibroze, kombinirane dedne pomanjkljivosti (SCID), nevrodegenerativnih obolenj, diabetesa in drugih. Genska zdravila pa se uveljavljajo tudi pri zdravljenju kompleksnih poligenskih disfunkcij kot so rak, starostne demence in imunske disfunkcije. Osnovni pogoj pri naœrtovanju genskega zdravila je dobro razumevanje molekularnih osnov bolezni (7). farm vestn 2005; 56 71 Strokovni œlanki - Professional Articles 2. 1 Opredelitev tarœne molekule Iskanje genske motnje nekega bolezenska stanja je do nedavnega temeljilo na druæinski anamnezi in segregaciji bolezni, ki se je pojavljala v druæini po kljuœu dedovanja. Prav tako je iskanje odgovornega gena omogoœala predhodna citogenetska analiza, ki je opredelila kromosomske nepravilnosti in poslediœno identifikacijo gena. Sodobni pristopi iskanja tarœnih molekul vkljuœujejo tehnologije visokih zmogljivosti, kot so DNA mikroœipi, ki omogoœajo presejanje celotnega genskega prepisa celice, torej nekakøen odtis genske aktivnosti stanja celic. Primerjava genskih prepisov zdravih in patoloøkih celic, takoimenovana analiza diferencialne ekspresije genov, prikaæe razlike na molekularnem nivoju, kar vodi v identifikacijo osnovne genske motnje (8). 2. 2 Naœrtovanje genskih zdravil Razvoj genskega zdravila je moæen, ko je znan tarœni gen, funkcija kodiranega proteina in njegova ekspresija v specifiœnih celicah in tkivih. Centralna dogma molekularne biologije pravi, da se v genomu zapisana informacija izrazi s prepisom v informacijsko RNA (mRNA) in njenim prevajanjem v aminokislinsko zaporedje. Modulacija v genomu zapisane informacije je torej moæna na vseh stopnjah od DNA preko mRNA do proteina. Genska zdravila oblikujemo z namenom, da moduliramo osnovno motnjo in hkrati zadovoljimo principom optimalne terapije. Genski transfer. Potreba po dodajanju genske funkcije je izraæena v primeru delecije gena ali pri korekciji mutiranega, nefunkcionalnega gena. Dodajanje genske funkcije se uporablja tudi pri vnosu t.i. ubijalskih genov, ki s svojo ekspresijo povzroœijo smrt celice, kar izko-riøœamo pri genski terapiji raka. Naslednji primer je dodajanje de novo funkcije, kot je primer vnosa genskih zapisov encimov za aktivacijo predzdravil. Primer predstavlja citozin deaminaza, ki katalizira pretvorbo predzdravila v toksiœni 5-fluorouracil. Vnos in prepis celotnega gena je problematiœen predvsem pri velikih genih, kot je primer pri genu za distrofin, katerega mRNA je dolga 14 kb in predstavlja resno oviro za uspeøno gensko terapijo pri pacientih z Dushenovo miøiœno distrofijo (9). Delecija genske funkcije. Oblikovanje genskih zdravil je moæno tudi za utiøanje genske funkcije ali izbris njegovega prepisa. Funkcijo prekomerno izraæenega gena lahko moduliramo z dodatnim izraæanjem mutirane kopije gena. Produkt mutiranega gena deluje po principu dominanto negativne funkcije (10). Najpogosteje se za utiøanje genske funkcije uporabljajo oligonukleotidna zdravila. Tehnologija temelji na hibridizaciji komplementarnih fragmentov nukleinskih kislin, DNA in ali RNA. Protismiseleni oligonukleotidi so oblikovni komplementarni fragmenti ciljanega gena ali mRNA. Z vezavo na mRNA se tvori kompleks dvoveriæne RNA, ki ga specifiœno prepoznajo RNaze in razgradijo. Pri uporabi alkilirajoœih oligonukleotidov ciljamo dvoveriæno DNA, ki se zaradi poslediœnega zamreæenja ne prepisuje v RNA. Interferirajoœe RNA sekvence predstavljajo najnovejøe tipe genskih zdravil. Dvoveriæna RNA (kratka, interferirajoœa, siRNA) se veæe v encimski kompleks, ki jo denaturira in ji omogoœi vezavo na komplementarno mesto na tarœni mRNA, ki ga prepoznajo in razreæejo RNaze (11). 2. 3 Dostavni sistemi DNA je relativno obstojna molekula, ki tudi prosto prehaja v celice in iz njih. Uspeønost terapije je odvisna od doseganja kriterijev kot so; (a) zahtevana efektivna doza apliciranega genskega zdravila, (b) ciljan vnos v celico in /ali v jedro, (c) ustrezna integracija v genom in (d) œas izraæanja vnesenega gena. Uspeøna genska terapija mora biti celiœno in tkivno specifiœna, kar zahteva naœrtovanje ciljnega dostavljanja. Izbira dostavnega sistema poteka soœasno z oblikovanjem genskega fragmenta in je pogojena z naravo genske motnje ter specifiko celice, v katero æelimo vnesti zdravilo. S tehnologijo rekombinantne DNA vnesemo genske fragmente v ustrezen vektor, ki bo omogoœil uspeøen vnos dednega materiala v celico oziroma njeno jedro (12). 2.3.1 Nevirusni vektorji Najenostavnejøa metoda aplikacije bi bila seveda aplikacija gole DNA, vendar njen prehod v veœino celic in tkiv ni enostaven. Miøiœne celice sicer lahko sprejmejo DNA, ko je elektroporirana ali injicirana v procesu obstreljevanja celice z DNA. Uporaba kationskih liposomov omogoœa prenos linearne in plazmidne DNA ter RNA. Liposome lahko apliciramo tudi in vivo (i.v. ali v tkivo). Liposomi, ki vsebujejo terapevtsko DNA, so sposobni preiti plazemsko membrano tarœne celice. Vnos terapevtske DNA lahko doseæemo tudi s kemiœno vezavo DNA na molekulo, ki se veæe na specifiœne celiœne receptorje, nato pa se ovije s plazemsko membrano tarœne celice in prehaja v notranjost. Liposomi, prekriti s polimeri polietilen glikola (PEG), se uporabljajo tudi za prenos genov v moægane, saj so virusni vektorji preveliki za prehod hematoencefalne bariere (13). Najnovejøe raziskave dostavnih sistemov, ki prihajajo iz Univerze Case Western Reserve in Copernicus Therapeutics (Ohio, Cleveland), vkljuœujejo izdelavo tako imenovanih nano-liposomov premera 25 nm, ki lahko prenaøajo terapevtsko DNA tudi skozi pore jedrne membrane (14). 2.3.2 Virusni vektorji Za vnos genskih zdravil v celice se posluæujemo virusnih vektorjev, ki so primerno modulirani, in izkoriøœamo le njihovo sposobnost prodiranja v celico in vnosa genskega materiala (12). Retrovirusni vektorji se uporabljajo najpogosteje. Gre za RNA viruse, ki lahko okuæijo le celice, ki se hitro razmnoæujejo, preneseno genetsko informacijo prepiøejo v DNA, ki se nato integrira v gostiteljski genom. Retrovirusne vektorje uporabljamo pri ex vivo modulacijah celic z zadovoljivo proliferacijsko sposobnostjo. Ne moremo jih uporabljati pri æivœnih, miøiœnih, jetrnih ali pljuœnih celicah. Slaba stran retovirusne terapije je v slabi integraciji v genomsko DNA, saj se virusni vektor z DNA iz organizma odstrani æe po kakem tednu. Bolj uspeøno se uporabljajo spremenjeni lentivirusi, med katere spada tudi HIV, sicer tudi RNA virus. Prednost lentivirusnih vektorjev je boljøa integracija v genom in zadovoljiva ekspresija vnesenega gena, ki ostane stabilen do øest mesecev po vnosu, ter sposobnost infekcije celic, ki se ne delijo. Kot vektorji se uporabljajo tudi adenovirusi, ki so virusi z dvovi-jaœno DNA. Sposobni so infekcije celic v mirovanju in med delitvijo ter se ne integrirajo v genom inficirane celice, paœ pa se razmnoæujejo ekstrakromosomsko. Prav tako se uporabljajo adeno-pridruæeni virusi z enoveriæno DNA, ki lahko vgradijo genetski material na toœno doloœeno mesto na kromosom 19. 2.4 Selekcija ciljnih celic Moralna in etiœna naœela danaønje druæbe dovoljujejo spremembo genskega materiala somatskih celic, medtem ko je genska manipulacija œloveøkih zarodnih celic etiœno vpraøljiva. farm vestn 2005; 56 Gensko zdravilo se v celico lahko vnese zunaj telesa, modificirana celica se nato transplantira nazaj v pacienta, ali pa se zdravilo aplicira in se terapija izvaja v telesu (12). Ex vivo: celice najprej odstranimo iz pacienta ali darovalca in jih vzgajamo v kulturi ter jih genetsko modificiramo in vitro. Selekcionirane in pomnoæene celice nato vnesemo v pacienta, kjer delujejo kot bioloøka mikroœrpalka za izloœanje nekega proteina. In situ: Gensko zdravilo apliciramo lokalizirano v nek organ. In vivo: Gre za sistemski vnos genskega zdravila, ki kroæi po organizmu, po moænosti pa se ciljno vsadi v æelene celice in direktno modificira gostiteljski genom. Prednosti in vivo genske terapije je predvsem v enostavnosti postopka, saj se vnos gena izvede z vbrizganjem vektorja v tarœni organ ali obtok. Med pomanjkljivosti pa sodijo nespeci-fiœnost infekcije tarœnih celic, toksiœnost in sproæitev imunskega odziva. Prednosti ex vivo genskega vnosa so v moænosti selekcije izbranih celic, kar omogoœa ciljno dostavo, moænost izvedbe testov integracije, nivoja ekspresije in imunokompatibilnosti. Nujen pogoj za izvedbo terapije je, da se celice delijo in jih lahko vzdræujemo v in vitro pogojih, kot npr. primarne fibroblaste, matiœne celice, tumorske celice, Schwannove celice ali endotelne celice. 3 Genska terapija pri Alzheimerjevi bolezni 3.1 Alzheimerjeva bolezen kot posledica prekomerne smrti nevronov Staranje celice in poslediœno organizma lahko razlagamo s teorijo poøkodbe celice, ki naj bi bila rezultat akumuliranih mutacij, pa tudi s teorijo programiranega staranja, torej genetske regulacije procesa staranja celice. Vsaka celica ima namreœ kodiran program svoje smrti, njen propad je fizioloøko reguliran proces, imenovan apoptoza. To je gensko reguliran proces, ki se sproæi po vplivu dejavnikov iz okolja, dejansko pa gre za odgovor celice, ki ni veœ sposobna popravljati napak, ki jih povzroœi neka poøkodba. Z razumevanjem molekularnega delovanja celic in vzdræevanjem homeostaze med proliferacijo in apoptozo lahko poseæemo v proces staranja, v najpreprostejøi obliki s prepreœevanjem faktorjev poøkodb celice, kot so izogibanje ultravi-joliœnim æarkom ter s sodobnimi oblikami genske manipulacije (15). Primer genske terapije, ki je øe prav posebej aktualna v starostnem obdobju, je genska modulacija nevronske aktivnosti pri Alzheimerjevi bolezni, ki je najpogostejøa nevrodegenerativna bolezen, in sicer prizadene v Sloveniji okrog 10.000 bolnikov, v ZDA pa naj bi bilo pacientov veœ kot 10 milijonov. Predstavlja vzrok skoraj 60% vseh starostnih demenc. Øtevilo bolnikov naraøœa predvsem zaradi staranja prebivalstva, saj bolezen veœinoma prizadene starejøe od 65 let, in sicer je incidenca v tej starostni skupini 5-10%. Bolezen je posledica izgube nevronov v subkortikularnih bazalnih segmentih, ki so pomembni za sintezo æivœnih prenaøalcev, kar se odraæa v pomanjkanju acetilholina, noradrenalina in serotonina. Kliniœna slika bolezni, znaœil-na prisotnost amiloidnih plakov in izguba sinaps pri Alzheimerjevi bolezni korelirajo z degeneracijo holinergiœnega sistema, ki namreœ modulira aktivnost nevronov v tarœnih regijah in naj bi bil odgovoren za kognitivno sposobnost posameznika (16). Zdravljenje Alzheimerjeve bolezni je simptomatsko, lajøa posledice bolezni in upoœasni napredovanje znakov bolezni. Terapije, ki Genska zdravila poskuøajo zmanjøati ali prepreœiti disfunkcijo holinergiœnih nevronov, izboljøajo kognitivno funkcijo. Najpomembnejøa zdravila spadajo v skupino zaviralcev acetilholinesteraze, ki poviøujejo nivo acetilholina v moæganih. Inhibitorji acetilholinesteraze imajo le skromen vpliv na ostale simptome, kot so nemir, depresija, motnje spanja. Razvoj novih terapevtikov je usmerjen v prepreœevanje izgube nevronov, kar naj bi omogoœilo dvig æivœnih funkcij ali celo prepreœilo izgubo celic. Veliko pozornosti se posveœa raziskavam rastnih faktorjev æivœnega sistema, za katere je znano, da poveœujejo preæivetje in ohranjajo funkcijo nevronov (17). 3.2 Vloga æivœnega rastnega dejavnika Æivœni rastni dejavnik (angl. nerve growth factor – NGF) spada med nevrotrofiœne molekule, ki v razvojnem obdobju æivœevja spodbujajo rast, diferenciacijo in preæivetje razvijajoœih se æivœnih celic. V odraslem obdobju je NGF odgovoren za inhibicijo intrinziœnih mehanizmov apoptoze. Na ta naœin prispeva k ohranjanju njihovega fenoti-pa in morfoloøkih znaœilnosti (18). Pomanjkanje trofiœne podpore povzroœi apoptozo æivœnih celic tako po poøkodbi moæganov (mehanske poøkodbe, vnetje, virusne okuæbe) kot tudi pri nevrode-generativnih boleznih, odgovorno pa naj bi bilo tudi za starostno odmiranje æivœnih celic. Prav zato so se v zadnjih letih raziskave usmerile v intenzivno prouœevanje njihove potencialne terapevtske vloge pri zdravljenju nevrodegenerativnih obolenj in poøkodb æivœne-ga sistema. V centralnem æivœnem sistemu so identificirali øtevilne nevrotrofiœne molekule, ki jih glede na podobnost lahko razvrstimo v veœ druæin. Najbolje preuœena je druæina »klasiœnega neutrofina«, ki zdruæuje NGF, neutrofin-3 in neutrofin-4/5. NGF je prototip druæine, izloœajo ga nevroni hipokampusa in neokorteksa tekom celotnega æivl-jenskega obdobja, veæe se na specifiœne receptorje, ki so prisotni na holinergiœnih aksonskih konœiœih. Nato se retrogradno transportira do telesc holinergiœnih celic. NGF deluje tudi lokalno na aksonski konœiœ, in sicer signalizira preko rTrkA in p75NTR receptorjev ter aktivira signalno pot preko tirozin kinaz. Nivo NGF proteina je pri Alzheimerjevih pacientih zniæana v subkortikulranih nevronih, medtem ko je nivo ekspresije v korteksu in hipokampusu nespremenjen. Pri delu na eksperimentalnih æivalskih modelih so odkrili, da vodi dodajanje NGF v odrasle moægane do manjøe izgube holinergiœnih celic in reverzno holinergiœno atrofijo pri staranju. Na osnovi takih raziskav se je porodila domneva, da bi bilo lahko dovajanje NGF potencialna terapija pri Alzheimerjevih bolnikih. Moæen naœin modu-lacije izraæanja subkotikalnih nevronov je genska terapija, s katero doseæemo lokaliziran, ciljan in omejen vnos NGF v moægane (19). 3.3 Genska terapija z rastnim faktorjem Terapija z NGF naj bi predvsem doprinesla k regeneraciji subkortiku-larnih bazalnih holinergiœnih nevronov, kar predstavlja le delno regeneracijo nevronov. Za uspeøno zdravljenje bo z vnosom veœ specifiœnih rastnih faktorjev potrebno ciljati tudi druge populacije nevronov. Koncept genskega vnosa rastnih faktorjev je lahko pomemben tudi pri zdravljenju drugih nevrodegenerativnih boleznih, npr. Parkinsonove bolezni, Huntingtonove bolezni in amiotrofne lateralne skleroze (20). Julija 2004 se je priœela izvajati 1. faza kliniœne øtudije genske terapije z æivœnim rastnim faktorjem CERE-110 (21). Kot vektor se uporablja tip adeno-priduæenega virusa. Namen prve faze øtudija je doloœiti farm vestn 2005; 56 73 Strokovni œlanki - Professional Articles potrebno dozo, tolerabilnost in bioloøko aktivnost genskega zdravila oziroma uœinkovitost in varnost genskega transferja. V 1. fazi kliniœne øtudije bo vkljuœenih øest pacientov z milejøo obliko bolezni. CERE-110 je oznaka za zdravilo, ki ima rekombinanten NGF vkljuœen v adeno-pridruæen tip vektorja. Pacienti bodo podvræeni injeciranju genskega zdravila CERE-110 v regije moæganov. Aplikacija zdravila je ciljana obojestransko v toœno predpisan segment moæganov. Predviden je vnos dveh doz zdravila, nato øtiritedensko opazovanje. V primeru, da se bo zdravilo izkazalo za varno, bodo aplikacijo po treh mesecih ponovili. Opazovali bodo serijo varnostnih in nevrofizioloøkih parametrov. Glavno vpraøanje je, ali bo NGF znaœilno zmanjøal upad kognitivnih funkcij in ali NGF poveœa aktivnost preostalih holinergiœnih nevronov v moæganih zdravljenih pacientov. 4 Regulatorni postopki pri genski terapiji Evropska agencija za zdravila (EMEA, European Medical Agency) ima oblikovano telo strokovnjakov za gensko terapijo, ki izdaja pri-poroœila na podroœju genske terapije. Sicer pa so v dræavah evropske unije dovoljenja za izvajanje kliniœnih øtudij genske terapije v pristojnosti nacionalnih komisij za biomedicinsko etiko oziroma relevantnih ministrstev. Zakonodaja, interpretacija in dovzetnost za nove terapije se med posameznimi dræavami EU razlikujejo (22). V ZDA izvajata nadzor nad postopki genske terapije FDA in NIH oziroma njegovo svetovalno telo RAC, ki svetuje o primernosti postopkov genske terapije, vodi pa tudi javno dostopno bazo podatkov o kliniœnih preskusih (23). 5 Zakljuœek Razvoj genskih zdravil in terapevtskih postopkov je v razmahu, predvsem v letih po konœanem sekveniranju humanega genoma, ko so postali znani øtevilni novi geni in smo v fazi odkrivanja genskih osnov patologij. Tako razvoj tehnologije rekombinantne DNA in tehnologij visokih zmogljivosti kakor tudi poznavanje molekularnega ustroja celice omogoœata uspeøne in ciljane manipulacije genetskega materiala od genomske DNA do informativne RNA (mRNA). Kljub ogromnemu napredku znanja in razumevanja mehanizmov pa je uveljavitev genske terapije v kliniœni praksi øe vedno v fazi kliniœnih testiranj in pod ostrim nadzorom strokovnih in regulatornih oblasti. Kritike, da genska terapija ne izpolnjuje priœakovanega hitrega napredka, so dejansko opraviœljive z velikim øtevilom razliœnih kliniœnih poskusov, ki se ukvarjajo z reøevanjem kompleksnih genskih disfunkcij, kot so rakasta obolenja in nevrodegenerativne motnje. 6 Literatura 1. Blaese RM, Culver KW, Anderson WF. The ADA human gene therapy clinical protocol. Hum Gene Ther 1990; 1: 331-337. 2. Cavazzana-Calvo M, Fischer A. Efficacy of gene therapy for SCID is being confirmed. Lancet 2004; 364: 2155-2156. 3. Cavazzana-Calvo M, Thrasher A, Mavilio F. The future of gene therapy. Nature 2004; 427: 779-781. 4. Cavazzana-Calvo M, Hacein-Bey-Abina S, Fischer A. Gene therapy of X-linked severe combined immunodeficiency. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2: 507-509. 5. Cellular & Gene Therapy. (10. 3. 2005). US Food and Drug Administration. Pridobljeno 1. 4. 2005 s svetovnega spleta: . 6. Crofts C, Krimsky S. Emergence of a scientific and commercial research and development infrastructure for human gene therapy. Hum Gene Ther 2005; 16: 169-177. 7. Mueller RF. Emery’s Elements of Medical Genetics. 11th ed. Leeds: Churchill Livingstone, 2001. 8. Glenys T. Mapping of disease loci. V: Kalow W. Pharmacogenomics. 1st ed. New York: Marcel Dekker, Inc., 2001. 9. Romero NB, Braun S, Benveniste O et al. Phase I study of dystrophin plas-mid-based gene therapy in Duchenne/Becker muscular dystrophy. Hum Gene Ther 2004; 15: 1065-1076. 10. Suto R, Tominaga K, Mizuguchi H et al. Dominant-Negative Mutant of C-Jun Gene Transfer: A Novel Therapeutic Strategy for Colorectal Cancer. Gene Therapy 2004; 11: 187-193. 11. Ill CR, Chiou HC. Gene Therapy Progress and Prospects: Recent progress in transgene and RNAi expression cassettes. Gene Ther 2005; 7: [pred objavo] 12. Gardlik R, Palffy R, Hodosy J et al. Vectors and delivery systems in gene therapy. Med Sci Monit 2005; 11: RA110-121. 13. Huwyler J, Wu D, Pardridge WM. Brain drug delivery of small molecules using immunoliposomes. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93:14164-14169. 14.Gene Therapy. (19. 10. 2004). Human Genome Program. Pridobljeno 29. 4. 2005 s svetovnega spleta: http://www.ornl.gov/sci/techresources/Human_Genome/medicine/genether apy.shtml. 15. Mlinariœ-Raøœan I. Molekularni mehanizmi programirane celiœne smrti. Farm Vestn 2000; 51: 295-299. 16. Humpel C, Weis C. Nerve growth factor and cholinergic CNS neurons studied in organotypic brain slices. Implication in Alzheimer’s disease? J Neural Transm Suppl 2002; (62): 253-263. 17. The role of nerve growth factor receptors in cholinergic basal forebrain degeneration in Alzheimer disease. J Neuropathol Exp Neurol 2005; 64: 263-272. 18. Ullrich A, Gray A, Berman C et al. Human beta-nerve growth factor gene sequence highly homologous to that of mouse. Nature 1983;303: 821-825. 19. Tuszynski MH, Sang H, Yoshida K et al. Recombinant human nerve growth factor infusions prevent cholinergic neuronal degeneration in the adult primate brain. Ann Neurol 1991; 30: 625–636. 20. Tuszynski MH, Sang H, Alksne J et al. Growth factor gene therapy for Alzheimer disease. Neurosurg Focus 2002; 13:1- 5. 21. CERE-110 in Subjects with Mild to Moderate Alzheimer’s Disease. ClinicalTrials.gov. (25. 5. 2005). US National Institutes of Health. Pridobljeno 29. 4. 2005.s svetovnega spleta: . 22. Report from the CHMP Gene Therapy Expert Group Meeting. (27. 10. 2004). EMEA/CHMP/ 127803/2004. 23. NIH and FDA Launch New Human Gene Transfer Research Data System. NIH News. (26. 3. 2004). National Institutes of Health. Pridobljeno 1. 4. 2005 s svetovnega spleta: . farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles Transplantacija pri starostnikih Transplantation in elderly dr. Matjaæ Jeras Povzetek: Nezadræno staranje prebivalstva terja ustrezne pristope k terapevtski obravnavi øtevilnih akutnih in kroniœnih bolezni starostnikov. Alogenska transplantacija darovanih organov in tkiv predstavlja pomemben naœin zdravljenja doloœenih bolezenskih stanj tudi v starosti. Za zagotovitev uœinkovitega in varnega presajanja pa moramo upoøtevati spremembe v delovanju imunskega sistema, ki so posledica staranja, pogoste komorbidnosti ostarelih bolnikov ter naravo in potek bolezni, ki jih skuøamo na ta naœin pozdraviti. Sedanji pristopi k presajanju tkiv in organov so skupaj z razvojem novih transplantacijskih postopkov usmerjeni predvsem v zagotavljanje bistveno manjøega tveganja za prejemnika in za izboljøane uœinkovitosti samega posega. Kljuœne besede: imunska senescenca; transplantacija ledvic; transplantacija kostnega mozga. Abstract: The inevitable ageing of human population is a driving force for development of adequate therapies aimed at treating numerous acute and chronic diseases in elderly. Allogeneic organ and tissue transplantation is remaining an attractive and important therapeutic approach in aged patients. In order to assure efficient and safe transplantation, alterations in immune system caused by immunosenescence, frequent comorbidities in older patients as well as the nature and course of their transplantation-treatable diseases, must fully be considered. Current approaches to tissue and organ transplantation together with development of new techniques in this field, are directed towards providing a lower risk for transplant recipients as well as improved overall efficiency of the procedure itself. Keywords: immunosenescence; kidney transplantation; bone – marrow transplantation. 1 Uvod Samo v prejønjem stoletju smo ljudje pridobili veœ let priœakovane povpreœne æivljenske dobe kot v zadnjih 10.000 letih skupaj, kar je poleg boljøih sploønih æivljenjskih razmer ter prehrane najverjeneje posledica uporabe antibiotikov in razliœnih cepiv. To izjemno poveœanje moænosti za daljøe preæivetje, je skupaj z vse manjøo rodnostjo, ki prevladuje v razvitem delu sveta, ustvarilo nepredvidene demografske razmere, v katerih prevladuje ostarelo prebivalstvo. Øtevilo ljudi, ki so stari 60 let ali veœ je v øtevilnih zahodnoevropskih dræavah æe doseglo razmerje 1 / 4. Œe pa se bo takøen trend nadaljeval, bi lahko æe leta 2050 dosegli odnos 1 / 3 (1). Med ostarelimi pa je prav najstarejøa skupina ljudi (>85 let) tista, katere øtevilo se najhitreje poveœuje. Ker v svetu medicina hitro napreduje in se v sploønem zdravstvena oskrba prebivalstva ves œas izboljøuje, je jasno, da se bo omenjeni trend øe nadaljeval. Med staranjem se zmanjøuje homeostatska sposobnost organizma, s tem pa se poveœuje njegova ranljivost, kar se kaæe v zmanjøani odzivnosti na okoljske draæljaje in v poveœani nagnjenosti k obolevan-ju in smrtnosti. Znano je, da se obseg umrljivosti med osebami, starimi veœ kot 60 let poveœuje 25- krat hitreje, glede na tiste v starostni skupini od 25 – 44 let. Vzroki za smrtnost pri ostarelih so v primerjavi z osebami starimi med 25 in 44 let v primeru doloœenih bolezni izrazito pogostejøi, naprimer pri raku za 43-krat, pljuœnici in gripi za 89-krat, pri srœnih boleznih za 92-krat ter pri moæganski kapi in kroniœnih pljuœnih boleznih za veœ kot 100-krat (2). Vsi ti podatki kaæejo na izjemno pomembno vlogo imunosti v starosti, saj je dojemljivost za veœino bolezni v precejønji mere povezana prav z uœinkovitim delovanjem imunskega sistema. Spremembe v njegovem delovanju pa seveda pomembno vplivajo tudi na uspeønost presajanja tkiv in organov v tem æivljenjskem obdobju. Øtevilo bolnikov z dokonœno odpovedjo ledvic se stalno poveœuje. V veœini dræav razvitega dela sveta je danes povpreœna starost pacientov na dializi pribliæno 65 let (3). Presaditev ledvic je tudi v primeru starejøih bolnikov postopek, ki predstavlja veliko boljøi naœin zdravljenja kot dializa. Poleg velikega øtevila ostarelih pacientov pa postajajo vse starejøi tudi nesorodni umrli darovalci organov. Zaradi vse veœje potrebe po darovanih organih se je v zadnjih nekaj letih moœno spremenil odnos do uporabe le-teh tudi v primeru starejøih donorjev. Tako prihajajo vse bolj v ospredje transplantacijski programi, ki upoøtevajo usklajevanje starosti darovalca in prejemnika. Primer takønega pristopa je program »stari za stare«, ki teœe v okviru Eurotransplanta, neprofitne mednarodne organizacije za izmenjavo organov nesorodnih umrlih darovalcev, katere polnopravna œlanica je od leta 2000 tudi Slovenija. Seveda pa takøni pristopi poleg etiœnih odpirajo tudi øtevilna druga vpraøanja povezana predvsem z njihovo uspeønostjo in ekonomsko vrednostjo. Tudi na podroœju presajanja kostnega mozga oziroma krvotvornih matiœnih celic (KMC) za zdravljenje malignih hematoloøkih bolezni, zlasti razliœnih vrst levkemij, je bila starost bolnikov in darovalcev dolgo œasa omejitveni dejavnik. Vzrok za to so zelo agresivni mieloab-lativni protokoli za pripravo bolnikov na transplantacijo (visoki sistemski odmerki kemoterapevtikov ali obsevanje celotnega telesa), s pomoœjo katerih uniœijo njihov oboleli kostni mozeg in ki jih lahko preæive le mlajøi pacienti z ustrezno kondicijo. V zadnjih letih pa so uspeli razviti nemieloablativne postopke kondicioniranja, ki bistveno zmanjøujejo obolevnost in umrljivost bolnikov in so zato primerni tako za starejøe kot za, z medicinskega staliøœa, øibkejøe bolnike (4). dr. Matjaæ Jeras, mag.farm., Center za tipizacijo tkiv, Zavod RS za transfuzijsko medicino, Ølajmerjeva 6, 1000 Ljubljana, Slovenija farm vestn 2005; 56 75 Strokovni œlanki - Professional Articles 2 Spremembe v imunskem sistemu starostnikov S staranjem organizma se zmanjøuje uœinkovitost njegovih zaøœitnih oziroma obrambnih mehanizmov, za katere skrbi imunski sistem. Proces, ki je odgovoren za takøne negativne spremembe imenujemo imunska senescenca. To je pojem, ki ga je leta 1969 utemeljil Roy Walford (5). Prizadeti sta tako prirojena kakor tudi pridobljena imunost. Prvo opredeljujejo razmeroma omejene zmoænosti v smislu imunskega odziva medtem ko je druga, zahvaljujoœ øtevilnim izjemno polimorfnim razliœicam receptorjev in njihovih ligandov, neverjetno raznovrstna in prilagodljiva. Med poglavitne dejavnike prirojene imunosti sodijo dendritiœne celice (DC), makrofagi, naravne celice ubijalke (NK) ter sistem komplementa, za pridobljeno imunost pa so odgovorni limfociti T (CD4+ in CD8+) in B. Osnovni mehanizem delovanja prirojene imunosti je nastanek poviøane telesne temperature, s katero poskuøa organizem uniœiti povzroœitelja okuæbe. Ljudje, ki so stari veœ kot 65 let pa pogosto tudi v primeru resnih bakterijskih okuæb nimajo vroœine, najverjetneje zato, ker je njihov centralni æivœni sistem premalo dojemljiv za imunske draæljaje (citokini in drugi dejavniki vnetja) in ne reagira dovolj hitro in uœinkovito na infekcijo. Zaradi daljøe æivljenjske dobe mora naø imunski sistem delovati dlje, pri œemer pa stalno slabi. Zato se lahko v organizmu postopoma pojavijo razmere, ki vodijo v kroniœno vnetje, to pa nato prizadene vse organe in v navezi z genetskimi predispozicijami povzroœi za starost znaœilne kroniœne bolezni (osteoporoza, diabetes tipa 2, Alzheimerjeva bolezen, ateroskleroza). Senescenco pridobljene imunosti pa v glavnem povzroœajo spremembe v populacijah limfocitov T. V starosti se namreœ moœno zman-jøa øtevilo naivnih limfocitov T, to je celic, ki øe niso priøle v stik z anti-geni. Nadomestijo jih doloœeni kloni spominskih limfocitov T, ki pa imajo le omejen repertoar prepoznavanja antigenov, saj jih lahko aktivirajo le tisti, ki so tekom æivljenja povzroœili njihovo klonsko ekspanzijo (6, 7, 8). Takøne spominske celice, œeprav je njihovo øtevilo obiœajno veliko, lahko torej prepoznavajo le omejen nabor antigenov. Nasprotno pa staranje ne vpliva bistveno na celokupno øtevilo limfocitov B. Vidne so le spremebe v njihovem repertoarju med imunskim odzivom, saj spremnjeni spekter izraæenih imunoglobulin-skih genov ter poveœana frekvenca somatskih mutacij vplivata na kakovost, pri œemer pa ne nujno tudi na obseg protitelesnega imunskega odziva (9).V tabelah 1 in 2 so predstavljene kljuœne spremembe celiœne in protitelesne imunosti, ki so posledica staranja: Tabela 1. Spremembe celiœno posredovane imunosti. Dejavnik Sprememba Øtevilo spominskih limfocitov T + Øtevilo naivnih limfocitov T - Øtevilo CD8 CD28 limfocitov T + Øtevilo limfocitov T, aktiviranih in vivo + Øtevilo avtoreaktivnih limfocitov T + Celiœna aktivacija in proliferacija - Uœinkovitost celic T pomagalk (CD4+) in citotoksiœnih limfocitov T (CD8+) - Proizvajanje interlevkina-2 (IL-2) - Izraæanje receptorjev za IL-2 - Proizvajanje interlevkinov-6 in –10 (IL-6, IL-10) + Prepoznavanje molekul poglavitnega kompleksa tkivne skladnosti – antigenov HLA (Human Leukocyte Antigens) - farm vestn 2005; 56 Tabela 2. Spremembe protitelesne imunosti. Dejavnik Sprememba Øtevilo na antigene odzivajoœih se limfocitov B - Øevilo klonsko namnoæenih limfocitov B + Øtevilo limfocitov B, aktiviranih in vivo + Øtevilo avtoreaktivnih limfocitov B + Izraæanje transmembranskih imunoglobulinov - Celokupna proizvodnja IgG1, IgG2, IgG3 in IgA + Celokupna proizvodnja IgM in IgG4 - Proizvajanje visoko-afinitetnih protiteles - Proizvajanje protiteles zoper organizmu tuje antigene - Proizvajanje protiteles zoper avtoantigene + Na prvi pogled bi torej lahko rekli, da so spremembe imunskega sistema starostnikov ugodne za transplantacijo, saj bi lahko omogoœale zmanjøano sposobnost za nastanek in potek imunskih odzivov na tuje tkivo (aloreaktivnost) ter s tem vplivale na obseg zavrnitvenih oziroma aloimunskih reakcij po presaditvi. Seveda pa najveœkrat temu ni tako. Ne smemo namreœ pozabiti, da je alogenski imunski odziv pri œloveku zaradi vpletenosti do 10% vseh limfocitov T izjemno obøiren in uœinkovit. Poleg tega pa øibkejøi imunski mehanizmi, ki jih øe dodatno oslabi obvezna imunosupresivna terapija, niso kos øtevilnim izzivom, ki jih poleg aloreaktivnosti transplantacija povzroœa. Zato pri starejøih ljudeh po takønem posegu poleg zavrnitvenih reakcij oziroma nastanka bolezni presadka zoper gostitelja, obstaja tudi zelo velika nevarnost usodnih infekcij ali pojava sekundarnih malignih obolenj. 3 Transplantacija ledvic umrlih nesorodnih darovalcev Kljuœni dejavnik, ki odloœa kateri od starostnikov bodo ostali na dializi in kateri so kandidati za presaditev ledvic, je komorbidnost. Sicer pa obstajajo øtevilni dokazi o tem, da starost sama po sebi ne predstavlja kontraindikacije za transplantacijo ter da je takøna terapija varna in da zagotavlja pribliæno dvakrat daljøe preæivetje bolnikov s presad-kom, kot pa œe bi se zdravili z dializo (10, 11). Viøja starost ob presaditvi izrazito negativno vpliva na trajanje preæivetja transplantirane ledvice. Poleg tega pa med dolgotrajnim spremljanjem starejøih trans-plantirancev kar 40% izgub presadkov pripiøejo smrti bolnikov z delu-joœimi presajenimi organi (11). Kljub veœji stopnji umrljivosti po transplantaciji pa ima ta naœin zdravljenja zaradi daljøega preæivetja trans-plantiranih bolnikov v primerjavi s tistimi na dializi ter zaradi stalnega izboljøevanja uspeønosti presaditev, øe vedno dovolj velike prednosti, zlasti v smislu boljøe kakovosti æivljenja (12). Ob tem pa se porajajo predvsem etiœna vpraøanja, ki izvirajo iz dejstva, da moœno primanjkuje organov in da je vœasih precej teæko upraviœiti njihovo uporabo za starejøe bolnike, ki imajo seveda omejeno priœakovano æivljenjsko dobo (11). V zadnjih desetih letih so zato veliko œasa posvetili preuœevanju modela, v katerem poleg klasiœnih zahtev glede ujemanja v krvnih skupinah, œimboljøe skladnosti v tkivnih antigenih HLA (HLA-DR > -B > -A) in bolnikove alosenzibilizacije (prisotnost specifiœnih protiteles anti-HLA), upoøtevajo tudi starostno ujemanja med darovalcem in prejemnikom. Slednje pomeni, da naj ledvico starejøega darovalca dobi starejøi prejemnik, kar naj bi bilo ugodno tako s fizioloøkega kakor tudi z imunoloøkega staliøœa (3). Na tej osnovi so v okviru Eurotransplanta leta 1999 zaœeli s posebnim pro- gramom ESP (Eurotransplant Senior Program), ki je zaradi dobrih rezultatov øe vedno aktiven. 4 Transplantacija alogenskih krvotvornih matiœnih celic Zgornja starostna meja za nesorodne prostovoljne darovalce KMC je 55 let, in sicer zaradi dejstva, da je kakovost oziroma regenerativna sposobnost krvotvornih matiœnih celic po tej starosti precej zmanjøana. Nasprotno pa so, v primeru sorodniøke alogenske transplantacije KMC, dobrodoøli tudi starejøi darovalci. Tako smo pri nas uspeøno opravili dve presaditvi, kjer sta bila darovalca starejøa od 60 let. Kakøen pa je vpliv starosti pri bolnikih, oziroma prejemnikih alogen-skih KMC? Pri nesorodnih alogenskih presaditvah na sploøno øe vedno prevladuje mnenje, da starejøi bolniki niso primerni kandidati za takøen poseg, saj je zaradi nesorodnosti med darovalcem in prejemnikom presadka tveganje za razliœne zaplete, kot so: akutna bolezen presadka zoper gostitelja (aGvHD – acute Graft versus Host Disease), ko presajene imunsko zmoæne celice prepoznavajo prejm-nikovo tkivo kot tuje in ga zato uniœujejo ter razliœne hude in pogosto usodne infekcije, preveliko. Pri transplantaciji KMC uporabljajo intenzivne mieloablativne postopke priprave bolnikov, s katerimi jim s pomoœjo intenzivne kemoterapije in/ali obsevanja uniœijo njihov kostni mozeg ter s tem vir rakavih celic, obenem pa v prejemnikih alogenskih KMC zagotovijo imunosupre-sivne pogoje, ki prepreœujejo zavraœanje presadka. Takøna terapija, skupaj s presajenimi alogenskimi krvotvornimi matiœnimi celicami predstavlja veliko tveganje za nastanek resnih post-transplantacijskih zapletov, ki so v najveœji meri odvisni od stopnje tkivne skladnosti med darovalcem in prejemnikom, starosti, komorbidnosti in same bolezni (4). Z razvojem nemieloablativnih protokolov, ki so bistveno manj tok-siœni za bolnike, pa je postala presaditev alogenskih KMC dostopna tudi tistim, ki zaradi starosti ali komorbidnosti niso bili primerni kandidati zanjo (4, 13). Bistvo takønega pristopa je, da z blaæjo kemoterapijo (obiœajno kombinacija purinskega analoga in alikilanta) ali pa z enkratno nizko dozo (200 cGy) obsevanja celotnega telesa, s predhodno uporabo fludarabina, doseæejo doloœeno stopnjo imunosupresi-je, ne uniœijo pa v celoti kostnega mozga bolnika, s œimer omogoœijo, da lahko pacient preæivi tudi v primeru, œe pride do zavrnitve presad-ka (4). Po infuziji alogenskih KMC nato spremljajo nastanek, obstoj in stabilnost meøanega himerizma darovalœevih in prejemnikovih krvnih celic, ki je pokazatelj prijemanja presadka, poleg tega pa naj bi omogoœal tudi uœinkovito uniœevanje rakavih celic (GvL – Graft versul Leukemia), ki ga sproæijo in vodijo darovalœeve, pri tem pa sodelujejo tudi prejemnikove imunsko zmoæne celice (14). V primeru, ko ne opazijo znakov aGvHD nato s pomoœjo infuzij darovalœevih levkocitov (DLI – Donor Leukocyte Infusion) skuøajo v prejemniku doseœi popolno prevlado donorjevega fenotipa (4). Takøen pristop k transplantaciji pa je seveda primeren le za zdravljenje tistih vrst rakavih obolenj, ki so dojemljiva za GvL (npr. kroniœna mieloiœna levkemija, kroniœna limfoc-itna levkemija, akutna mieloiœna levkemija). 5 Zakljuœek Zaradi podaljøevanja æivljenjske dobe prihaja do sprememb tudi na podroœju transplantacije tkiv in organov, ki predstavlja pomemben Transplantacija pri starostnikih naœin zdravljenja za starostnike. Na osnovi novih dognanj, ki so posledica hitrega razvoja medicine, imunologije in drugih znanosti skuøajo razviti postopke, ki bi omogoœili øe varnejøe in uspeønejøe presaditve tako pri mlajøih kot pri starejøih bolnikih. Poleg æe obsto-jeœih pristopov, kot sta program »stari za stare« (ledvica) ter nemieloablativno kondicioniranje bolnikov pred presaditvijo krvotvornih matiœnih celic, potekajo v svetu øtevilne raziskave za izboljøanje uœinkovitosti trenutne transplantacijske dejavnosti. Tako skuøajo pri presajanju alogenskih KMC ob prepreœitvi nastanka æivl-jenjsko nevarne akutne bolezni presadka zoper gostitelja, zagotoviti specifiœne mehanizme delovanja transplantiranih celic zoper zaostale rakave celice (specifiœni citotoksiœni limfociti T in aloreaktivne naravne celice ubijalke) oziroma uporabiti adoptivni prenos imunosti (proti-tumorski citotoksiœni limfociti T, pripravljeni in vitro). Na podroœju transplantacije organov pa so veliko raziskav usmerili v preuœevanje mehanizmov vzpostavljanja dolgotrajne tolerance na neskladne tkivne antigene HLA med darovalcem in prejemnikom presadka (tolerogene dendritiœne celice, regulatorni limfociti T). Ker so dosedanji izsledki omenjenih øtudij precej obetavni, lahko æe v nekaj letih priœakujemo nove, kliniœno uporabne protokole. 6 Literatura 1. Vasto S, and Caruso C. Immunity & Ageing: a new journal looking at ageing from an immunological point of view. Immunity & Ageing 2004; 1: 1-4. 2. Troen BR. The biology of ageing. Mt Sinai J Med 2003; 70: 3-22. 3. Baid-Agrawal S, Reinke P, Schindler R et al. WCN 2003 Satellite Symposium on Kidney Transplantation in Elderly, Weimar, Germany, June 12-14, 2003. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 43-46. 4. Storb RF, Champlin R, Riddell SR et al. Non-myeloablative transplants for malignant disease. Hematology 2001: 375-391. 5. Walford RL. The immunologic theory of ageing. Copenhagen, Munksgaard, 1969. 6. Fagnoni FF, Vescovini R, Passeri G et al. Shortage of circulating naïve CD8(+) T cells provides new insights on immunodeficiency in aging. Blood 2000; 95: 2860-2868. 7. Franceschi C, Bonafe M, Valensin S. Human immunosenescence: the prevailing of innate immunity, the failing of clonotypic immunity, and the filling of immunological space. Vaccine 2000; 18: 1717-1720. 8. Pawelec G, Akbar A, Caruso C et al. Is immunosenescence infectious? Contribution of persistent Herpes viruses to immunosenescence and influence on human longevity. Trends Immunol 2004; 25: 406-410. 9. Weksler ME. Changes in the B-cell repertoire with age. Vaccine 2000; 18: 1624-1628. 10. Schaubel D, Desmeules M, Mao Y et al. Survival experience among elderly end-stage renal disease patients. Transplantation 1995; 60: 1389-1394. 11. Oniscu GC, Brown H and Forsythe JLR. How great is the survival advantage of transplantation over dialysis in elderly patients? Nephrol Dial transplant 2004; 19: 945-951. 12. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341: 1725-1730. 13. Giralt S, Anagnostopoulos A, Shahjahan M et al. Nonablative stem cell ras-plantation for older patients with acute leukemias and myelodysplastic syndromes. Seminars in Hematology 2002; 39: 57-62. 14. Childs R, Clave E, Contentin E et al. Engraftment kinetics after nonmyeloab-lative allogeneic periperal blood stem cell transplantation: full donor T-cell chimerism precedes alloimmune responses. Blood 1999; 94: 3234-3241. farm vestn 2005; 56 77 Strokovni œlanki - Professional Articles Antitrombotiœna zdravila pri starostnikih Antithrombotic drugs in the elderly Danijel Kikelj POVZETEK: V œlanku so predstavljene antitrombotiœne uœinkovine – antikoagulanti, antiagregatorne uœinkovine in fibrinolitiki s poudarkom na njihovi uporabi za prepreœevanje in zdravljenje tromboemboliœnih zapletov pri starostnikih. Kljuœne besede: antitrombotiki, antikoagulanti, antiagregatorne uœinkovine, fibrinolitiki, inhibitorji trombina, starostniki ABSTRACT: An overview of antithrombotic drugs comprising anticoagulants, antiplatelet agents and fibrinolytic drugs is presented with emphasis on their application for prevention and treatment of thromboembolic diseases in the elderly. Keywords: antithrombotics, anticoagulants, antiplatelet agents, fibrinolytic drugs, thrombin inhibitors, elderly patients 1 Uvod Hemostaza je kompleksen za æivljenje neobhodno potreben proces, ki vodi do zaustavitve krvavitve pri poøkodbi æilne stene. Hemostaza vkljuœuje adhezijo in aktivacijo krvnih ploøœic ter koagulacijo krvi. Tromboza je v nasprotju s hemostazo patoloøki proces, pri katerem pride do aktivacije hemostaznih mehanizmov v odsotnosti krvavitve. Venska tromboza je pogosto povezana z zastajanjem krvi v venah. Trombusi, ki nastanejo v venah, imajo veliko vsebnost fibrina in majhno vsebnost krvnih ploøœic. Vzrok arterijske tromboze je pogosto ateroskleroza in arterijski trombusi imajo veliko vsebnost krvnih ploøœic. Trombus, ki se odtrga od æilne stene, potuje s krvjo kot embo-lus in lahko na svoji poti zamaøi tanjøe æile v srcu in moæganih ter tako povzroœi srœni infarkt in moægansko kap. Medtem ko je v proces hemostaze potrebno le redko posegati, sta prepreœevanje in zdravljenje tromboze ter njenih posledic kot so npr. moæganska kap, infarkt miokarda in pljuœni embolizem terapevtsko zelo pomembna [1]. S staranjem dramatiœno poraste pojavnost trombotiœnih zapletov zaradi poveœanja koncentracije fibrinogena, faktorjev VIII in IX ter drugih koagulacijskih proteinov v primerjavi z antikoagulacijskimi faktorji v krvi. K poveœani pojavnosti trombotiœnih obolenj v starosti prispevajo tudi poveœana aktivnost trombocitov, poveœanje koncentracije interlevkina-6 in C-reaktivnega proteina ter spremembe v steni æil. Tudi debelost je v starosti pogost protrombotiœni dejavnik, ker je adipozno tkivo pomemben izvor inflamatornih citokinov in inhibitorja aktivatorja plazminogena [2]. Moæganska kap in infarkt miokarda sta pogost vzrok smrti pri starostnikih. Moæganska kap je po pogostosti tretji vzrok smrti v razvitih dræavah. Pojavnost moæganske kapi raste eksponentno s starostjo in doleti pri starosti nad 85 let 300 izmed 100.000 oseb na leto. Œeprav tretjino moæganskih kapi doæivijo osebe mlajøe od 65 let, je pri osebah nad 65 let starosti skoraj 90% smrti zaradi moæganske kapi [3] . Tudi pojavnost venske tromboembolije je najpogostejøa pri osebah stare- jøih od 65 let. Prepreœevanje in zdravljenje venske tromboze [4] in moæganske kapi [5-7] je zaradi pogostosti pri starostnikih øe posebej aktualno, uporaba antitrombotiœnih zdravil pri starostnikih pa je razde-lana v øtevilnih smernicah [8-10]. V tem prispevku bom podal pregled obstojeœih antitrombotiœnih uœinkovin in nekaterih antitrombotiœnih uœinkovin v razvoju s posebnim poudarkom na njihovi uporabi pri starostnikih. 2 Antitrombotiœne uœinkovine Antitrombotiœne uœinkovine, ki jih uporabljamo za prepreœevanje in zdravljenje tromboemboliœnih zapletov obsegajo (i) antikoagulante, ki prepreœujejo pretvorbo fibrinogena v fibrin, (ii) antiagregatorne uœinkovine, ki prepreœujejo aktivacijo in agregacijo trombocitov in (iii) fibrinolitike, ki razgrajujejo fibrinske strdke. 2.1 Antikoagulanti Antikoagulanti so uœinkovine, ki prepreœujejo pretvorbo topnega fib-rinogena v netopni fibrin in tako prepreœujejo strjevanje krvi. Loœimo (i) indirektne antikoagulante, ki zavirajo biosintezo koagulacijskih faktorjev in (ii) direktne antikoagulante, ki zavirajo encimsko delovanje koagulacijskih faktorjev. 2.1.1 Antagonisti vitamina K Indirektne antikoagulante predstavljajo kumarini z glavnimi predstavniki varfarinom, acenokumarolom, fenprokumonom in etilbisku-macetatom. Kumarini so antagonisti vitamina K, ki zaradi strukturne podobnosti z njim prepreœujejo posttranslacijsko ?-karboksilacijo glu-taminske kisline koagulacijskih faktorjev II, VII, IX in X z zaviranjem encima vitamin K-epoksid-reduktaze, ki vrøi redukcijo vitamina K do ustreznega hidrokinona, kateri je potreben kot kofaktor pri ?-karboksi-laciji glutaminske kisline [11]. Delovanje kumarinov nastopi øele po nekaj dnevih, ko pade koncentracija v krvi æe prisotnih koagulacijskih prof. dr. Danijel Kikelj, mag.farm., Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana 78 farm vestn 2005; 56 faktorjev pod kritiœno mejo. Kljub prednosti, ki jo predstavlja moænost peroralne aplikacije, je terapija z antagonisti vitamina K zahtevna, saj je potrebno skrbno nadzorovanje protrombinskega œasa, da ne pride do krvavitev. Interakcije antagonistov vitamina K s øtevilnimi uœinkov-inami, ki se npr. veæejo na plazemske beljakovine ali inducirajo jetrne encime, predstavljajo nadaljnje probleme pri njihovi terapevtski uporabi. Pri starejøih pacientih je uœinek antagonistov vitamina K moœnejøi tako v zgodnji indukcijski fazi kot tekom dolgotrajnega zdravljenja, pri njih pa so pogost neæelen uœinek tudi krvavitve, zato zahteva uporaba peroralnih antikoagulantov pri starostnikih posebno pozornost [12-14]. 2.1.2 Heparini Med telesu lastne direktne antikoagulante priøtevamo heparin [1]. Nefrakcioniran heparin predstavlja skupino sulfatiranih mukopolisa-haridov z molekulsko maso 6000 do 30000, ki so prisotni v mastocitih skupaj s histaminom. Zaradi øtevilnih karboksilnih in sulfatnih skupin v molekuli je heparin ena najmoœnejøih kislin v œloveøkem organizmu. Pridobivajo ga z ekstrakcijo iz govejih pljuœ ali mukoze svinjskega œrevesa. Nizkomolekularni heparini z molekulsko maso 4000 do 6000, ki jih dobijo s hidrolizo tako dobljenega nefrakcioniranega heparina, postopoma izpodrivajo naravni heparin. Heparin zavira koagulacijo tako in vivo kot tudi in vitro z aktivacijo antitrombina III, ki z vezavo v aktivno mesto trombina in drugih serin-skih proteinaz inhibira njihovo encimsko aktivnost. Heparin se veæe na antitrombin III s svojim znaœilnim pentasaharidnim fragmentom, kar povzroœi spremembo konformacije antitrombina in poslediœno poveœanje njegove afinitete do aktivnega mesta trombina. Za inhibici-jo trombina z antitrombinom III je potrebna tvorba kompleksa hepari-na z antitrombinom in trombinom, medtem ko je za inhibicijo faktorja Xa zadostna samo tvorba kompleksa heparina z antitrombinom III. Nizkomolekularni heparini poveœajo inhibitorno delovanje antitrombi-na III samo na faktor Xa, ne pa tudi na trombin, ker so njihove molekule premajhne, da bi se lahko istoœasno vezale na antitrombin III in trombin [15-17]. Ker vsebuje heparin øtevilne ionizirane skupine, se ne absorbira iz prebavil, zato ga je potrebno aplicirati intravensko ali subkutano. Po intravenski aplikaciji delovanje nastopi takoj, po subkutani aplikaciji uœinek nastopi po eni uri. Razpolovni œas intravensko apliciranega heparina je od 40 do 90 minut. Nizkomolekularne heparine apliciramo subkutano in imajo dajøi razpolovni œas ter bolj predvidljivo far-makokinetiko, zato zadoøœa aplikacija enkrat do dvakrat dnevno, pacienti pa si nizkomolekularne heparine lahko aplicirajo sami [1, 16]. Zdravljenje s heparinom je zaradi nevarnosti povzroœanja krvavitev Antitrombotiœna zdravila pri starostnikih NHSO,Na OH NHSO,Na OSO,Na NHSO,Na treba spremljati s koagulacijskimi preiskavami, npr. merjenjem aktiviranega parcialnega tromboplastinskega œasa. Inaktivacijo heparina pozroœi njegov antagonist protamin – moœno baziœen protein, ki s heparinom tvori neaktiven kompleks. Protaminijev sulfat v nekaterih primerih uporabljajo za prepreœevanje s heparinom povzroœenih krvavitev. Drugi resni neæeleni uœinek heparinov je trombocitopenija, ki lahko preko poøkodbe æilne stene, ki jo povzroœajo protitelesa proti kompleksu heparina s trombocitnim faktorjem 4, vodi do tromboze. S heparinom povzroœena trombocitopenija in tromboza sta lahko smrtno nevarni komplikaciji pri zdravljenju s heparini. Pojavljata se lahko pri bolnikih vseh starosti, vendar sta najbolj pogosti pri starostnikih, ker je pri njih uporaba heparina pogostejøa kot pri ostali populaciji [18]. V letu 2002 je bil v terapijo uveden nov sintezni direktni antikoag-ulant fondaparinux - pentasaharid, ki z vezavo na antitrombin III povzroœi selektivno inhibicijo faktorja Xa. Uporablja se za profilakso in zdravljenje globoke venske tromboze in tromboemboliœnih dogodkov ter za prepreœevanje tromboze pri operaciji kolka in kolena [19]. 2.1.3 Inhibitorji trombina Trombin je osrednji encim koagulacijske kaskade, ki nastane iz pro-trombina pod vplivom serinske proteinaze faktorja Xa. Trombin katal-izira pretvorbo vodotopnega fibrinogena v netopni fibrin s cepitvijo peptidne vezi med argininom in glicinom v aminokislinskem zaporedju Gly-Val-Arg-Gly-Pro-Arg. Nastali fibrin tvori mehansko ogrodje krvnega strdka. Trombin cepi tudi koagulacijske faktorje V, VIII in XIII ter aktivira trombocitni trombinski receptor, zaradi œesar je moœan stimulant agregacije trombocitov [20]. Pred petnajstimi leti objavljena kristalna struktura humanega trombina [21, 22] je omogoœila strukturno podprto naœrtovanje inhibitorjev trom-bina, rezultat katerega je veœ sto selektivnih inhibitorjev trombina, ki so veœinoma peptidomimetiœne spojine, ki oponaøajo aminokislinsko zaporedje fibrinogena, ki se umeøœa v aktivno mesto trombina. Hirudin je polipeptid iz 65 aminokislin, izoliran iz pijavke Hirudo med-icinalis z antikoagulantnim delovanjem, ki izredno moœno inhibira trombin (Ki = 20 fM) s tvorbo nekovalentnega kompleksa. C-terminalni del hirudina se veæe na vezavno mesto za fibrinogen, N-terminalni del hirudina pa prekrije aktivno mesto trombina [23, 24]. V naravnem hirudinu je aminokislina tirozin v C-terminalnem delu sulfatirana, kar pa ni sluœaj v rekombinantnih hirudinih lepirudinu [25] in desirudinu [26], ki so zato nekoliko slabøi inhibitorji trombina. Hirulogi so bivalentni peptidni inhibitorji trombina, ki so bili naœrtovani kot kombinirani inhibitorji, ki se veæejo v aktivno mesto in v vezavno farm vestn 2005; 56 79 Strokovni œlanki - Professional Articles mesto za fibrinogen. Bivalirudin je prvi hirulog, ki je bil uveden v terapijo decembra 2002 kot antikoagulant pri transluminalni koronarni angioplastiki [28]. Bivalirudin je polipeptid sestavljen iz 20 aminokislin, ki predstavljajo inhibitor aktivnega mesta trombina D-Phe-Pro-Arg povezan preko verige Pro-(Gly)4 z dodekapeptidnim analogom C-terminalnega dela hirudina. V bivalirudinu je cepljiva vez Arg-Gly zamenjana z vezjo Arg-Pro, ki jo trombin cepi bistveno poœasneje. Zaradi njegove peptidne narave je treba bivalirudin aplicirati parenteralno [29]. Argatroban je moœan inhibitor trombina s 40 nM konstanto inhibicije, ki je bil naœrtovan in razvit pred objavo kristalne strukture trombina s postopno modifikacijo spojine vodnice Na-tozil-L-arginina [30]. Rentgenska struktura kompleksa argatrobana s humanim trombinom [22] je pokazala, da se piperidinski obroœ argatrobana veæe v S2 æep in je skoraj paralelen arilsulfonamidni skupini v distalnem æepu aktivnega mesta, medtem ko se gvanidinska skupina veæe v S1 æep, kjer tvori vodikovo vez z Asp189. Argatroban je bil leta 1990 registriran na Japonskem za zdravljenje perifernih tromboz, junija 2000 pa ga je FDA registrirala kot antikoagulant za zdravljenje tromboze pri pacientih s trombocitopenijo povzroœeno s heparinom. Aprila 2002 je bil registriran za uporabo pri perkutani koronarni intervenciji pri pacientih s tveganjem za trombocitopenijo povzroœeno s heparinom. Zaradi prisotnosti moœno baziœne gvanidinske skupine (pKa = 13), ki prepreœuje absorpcijo iz gastrointestinalnega trakta, je treba arga-troban aplicirati parenteralno [31]. Ksimelagatran je bil registriran decembra 2003 v Franciji kot prvi per-oralni inhibitor thrombina z antikoagulantnim delovanjem in predstavlja 50 let po uvedbi varfarina prvi peroralni antikoagulant z novim mehanizmom delovanja. Maja 2004 je ksimelagatran uspeøno zakljuœil registracijski postopek medsebojnega priznavanja v Evropi za prepreœevanje tromboemboliœnih dogodkov pri ortopedskih operacijah kolka in kolena, v ZDA pa FDA registracijo ksimelagatrana kot per-oralnega antikoagulanta zaenkrat øe ni odobrila. Ksimelagatran je dvojno predzdravilo nizkomolekularnega nekovalentnega inhibitorja trombina melagatrana, ki izkazuje slabo bioloøko uporabnost po per-oralni aplikaciji [32, 33]. Melagatran je tripeptidomimetiœni inhibitor trombina, ki oponaøa aminokislinsko zaporedje D-Phe-Pro-Arg, ki je sluæilo kot spojina vodnica za øtevilne peptidomimetiœne inhibitorje trombina [34]. Melagatran vsebuje benzamidinski mimetik stranske farm vestn 2005; 56 verige arginina in azetidin-2-karboksilno kislino kot mimetik prolina. Nenaravna aminokislina D-cikloheksilglicin oponaøa D-fenilalanin, ki se veæe v S3 æep encima. Naœin vezave melagatrana v aktivno mesto trombina so øtudirali z rentgensko kristalografijo [35]. Nedavna raziskava je pokazala, da ni bilo starostnih razlik v absorpciji in bio-transformaciji ksimelagatrana. Hitrejøe renalno izloœanje ksimelaga-trana pri mlajøih je posledica razlike v delovanju ledvic pri mlajøi populaciji in starostnikih [36]. Direktni inhibitorji trombina se uporabljajo tudi za zdravljenje s heparinom povzroœene trombocitopenije pri starostnikih [18]. 2.2 Zaviralci agregacije trombocitov Trombociti igrajo pomembno vlogo v procesu hemostaze. Njihova aktivacija sproæi zaporedje reakcij, ki imajo za posledico (i) spre-membno oblike trombocitov, (ii) izloœanje adenozin difosfata (ADP), serotonina in rastnih faktorjev, (iii) biosintezo mediatorjev, (iv) izpostavitev fosfolipidov na povrøini, ki povzroœi tvorbo trombina in nadaljnjo aktivacijo trombocitov in (v) agregacijo trombocitov. Agregacijo trombocitov stimulirajo øtevilni agonisti kot kolagen, trom-bin, ADP in tromboksan A2, ki sproæijo ekspresijo glikoproteinskih IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) receptorjev na povrøini trombocitov. Integrinski GP IIb/IIIa receptorji veæejo fibrinogen preko ionske interakcije z RGD aminokislinskim zaporedjem fibrinogena. Naøteti biokemijski mehanizmi so tarœe uœinkovin, ki zavirajo agregacijo trombocitov [1]. 2.2.1 Acetilsalicilna kislina, dipiridamol, tiklopidin in klopidogrel Acetilsalicilna kislina kot inhibitor ciklooksigenaze uœinkovito zavre biosintezo tromboksana A2 (TXA2) v trombocitih. Trombociti ne morejo sintetizirati nove ciklooksigenaze, zato traja zaviralni uœinek acetil-salicilne kisline na aktivacijo trombocitov s TXA2 toliko œasa, dokler se v krvi ne pojavijo novi trombociti (7-10 dni). Dnevna doza 160 mg acetilsalicilne kisline lahko popolnoma zavre trombocitno ciklooksige-nazo [1]. Nobenih dokazov ni, ki bi govorili o razliœnem delovanju acetilsalicilne kisline na agregacijo trombocitov pri starostnikih, zato je koristnost uporabe acetilsalicilne kisline za prepreœevanje ishemiœnih æilnih zapletov pri starostnikih v sekundarni prevenciji enaka ali veœja od koristi pri mlajøi populaciji. V primarni prevenciji je pri uporabi acetilsalicilne kisline treba upoøtevati razmerje med koristnostjo in tveganjem krvavitev, ki je pri starostnikih veœje kot pri mlajøi populaciji [37]. Dipiridamol spreminja normalno funcijo trombocitov preko zviøevanja koncentracije cikliœnega adenozinmonofosfata z inhibicijo fosfodi-esteraze. Za prepreœevanje tromboze se uporablja obiœajno v kombinaciji z acetilsalicilno kislino [1]. Tiklopidin in klopidogrel sta tienopiridina, ki po metaboliœni aktivaciji delujeta kot antagonista P2Y12 podtipa receptorja za ADP in tako prepreœujeta aktivacijo trombocitov [38]. Uporabljata se za prepeœevanje tromboze pri cere-brovaskularni in koronarni arterijski bolezni pri bolnikih, ki ne pre-naøajo acetilsalicilne kisline. Prepreœevanje trombotiœnih zapletov z acetilsalicilno kislino, tiklopidinom in klopidogrelom pri starostnikih je predmet nedavno objavljenega preglednega œlanka [39]. 2.2.2 Antagonisti fibrinogenskega receptorja Antagonisti glikoproteinskega IIb/IIIa receptorja, ki se nahaja na trombocitih in z ionsko interakcijo veæe RGD aminokislinsko zaporedje fib-rinogena, zavirajo agregacijo trombocitov neodvisno od naœina akti-vacije. V zadnjih desetih letih so bili sintetizirani øtevilni mimetiki zaporedja Arg-Gly-Asp (RGD) kot potencialni antagonisti fibrino-genskega receptorja, od katerih sta bila v terapijo uvedena tirofiban in cikliœni heksapaptid eptifibatid kot intravensko uporabna zaviralca agregacije [40]. Peroralnih antagonistov fibrinogenskega receptorja ni na trgu, ker kliniœna testiranja niso opraviœila njihove terapevtske uporabnosti [41]. Abciksimab je hibridno miøje/œloveøko monoklonal-no protitelo proti GPIIb/IIIa receptorju, ki se poleg heparina in acetil-salicilne kisline uporablja pri riziœnih pacientih med koronarno angio-plastiko. Tudi izkuønje z uporabo antagonistov fibrinogenskega receptorja pri starostnikih so dobro dokumentirane [39, 42]. 2.3 Fibrinolitiki Doslej omenjeni antikoagulanti in zaviralci agregacije trombocitov prepreœujejo nastajanje trombusov. Œe pa je do nastanka krvnega strka v obtoœilih æe priølo, uporabljamo za njegovo razgradnjo trom-bolitiœne uœinkovine. Ob aktivaciji koagulacijske kaskade se aktivira tudi fibrinolitiœni sistem preko delovanja endogenih aktivatorjev plazminogena kot so tkivni aktivator plazminogena (tPA), urokinazni aktivator plazminogena (uPA) ter kalikrein in elastaza. Aktivatorji plazminogena so serinske proteinaze, ki plazminogen vezan na fib-rinskih nitih v trombusu pretvorijo v plazmin. Plazmin cepi peptidne vezi med aminokislinama arginin in lizin in tako razgrajuje ne samo fibrin in fibrinogen ampak tudi koagulacijske faktorje II (trombin), VII in VIII ter tako povzroœi razgradnjo krvnega strdka. Plazmin je aktiven samo v krvnem strdku, v cirkulaciji ga hitro razgradijo inhibitorji plazmina [1]. Streptokinaza je protein izoliran iz kultur beta hemolitiœnega strep-tokoka C, ki v kompleksu z proaktivatorjem plazminogena pretvarja plazminogen v plazmin. Uporabnost streptokinaze za razgradnjo strdkov pri arterijski in venski trombozi, pljuœnem embolizmu in miokard-nem infarktu omejujta zelo kratek razpolovni œas (manj od 30 minut) in Antitrombotiœna zdravila pri starostnikih preobœutljivostne reakcije, ki so posledica predhodnih streptokoknih infekcij. Anistreplaza je predzdravilo kompleksa streptokinaze in plazminogena, ki nima fibrinolitiœne aktivnosti zato ker je lizin v aktivnem mestu plazminogena aciliran. Øele po vezavi kompleksa na fibrinogen se odcepi na lizin vezana anizolna skupina s hidrolizo in tako se plazminogen reaktivira. S tem pristopom je doseæena selektivnost delovanja anistreplaze v krvnem strdku. Alteplaza, duteplaza in reteplaza so rekombinantni tkivni aktivatorji plazminogena z visoko afiniteto za plazminogen vezan na fibrin v krvnem strdku, ki se uporabljajo pri bolnikih s protitelesi na streptokinazo. V visokih dozah je njihova selektivnost manjøa, zato lahko pride do aktivacije prostega plazminogena in poslediœno do krvavitev. Urokinaza je trombolitiœna proteinska uœinkovina z zelo kratkim razpolovnim œasom (manj kot 15 minut), ki pretvarja plazminogen v plazmin. Dobljena je iz humanih neonatalnih ledviœnih celic gojenih v tkivni kulturi. Zaradi izvora œloveøki organizem ne zazna urokinaze kot tuj protein, zato urokinaza nima antigenskih lastnosti [1,5]. Uporaba trombolitiœnih uœinkovin je pomembna sestavina reperfuzijske terapije po akutnem infarktu miokarda pri starostnikih [43]. 3 Sklep Poleg predstavljenih antitrombotiœnih uœinkovin, ki se danes uporabljajo v terapiji, in predstavljajo pomembno skupino zdravil za zdravljenje starostnikov, lahko v prihodnosti priœakujemo uvedbo novih antitrombotiœnih uœinkovin kot rezultat intenzivnih raziskav novih inhibitorjev trombina [44], faktorja Xa [45], faktorja VIIa [46] in drugih koagulacijskih faktorjev [47, 48], antiagregatornih uœinkovin [49] dualnih inhibitorjev koagulacijskih encimov [50] in antitrombotiœnih uœinkovin z dvojnim mehanizmom delovanja [51] ter raziskav novih tarœ za antitrombotiœne uœinkovine [52]. 4 Literatura 1. (a) Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Pharmacology - Fifth Edition. Churchill Livingstone, 2003: 314-329. (b) Palmer RB. Antithrombotics, thrombolytics, coagulants and plasma extenders. In: Williams DA, Lemke TL. Foye’s Principles of Medicinal Chemistry –Fifth Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 604-628. 2. Wilkerson WR, Sane DC. Aging and thrombosis. Semin Thromb Hemost 2002; 28: 555-567. 3. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992; 339: 342-344. 4. DiMinno G, Tufano A. Challenges in the prevention of venous thromboem-bolism in the elderly. J Thromb Haemost 2004; 2: 1292-1298. 5. Barnett, H J M. Stroke prevention in the elderly. Clin Exper Hypert 2002; 24: 563–571. 6. Muir KW, Roberts M. Thrombolytic therapy for stroke - A review with particular reference to elderly patients. Drugs & Aging 2000; 16: 41-54. 7. Fagan SC. Stroke prevention in the elderly. The Consultant Pharmacist 2003; 18: Suppl. A, 10-13. 8. Di Minno G, Tufano A, Cerbone AM. Antithrombotic drugs for older subjects - Guidelines formulated jointly by the Italian Societies of Haemostasis and Thrombosis (SISET) and of Gerontology and Geriatrics (SIGG). Nutr Metabol Cardiovasc Dis 2001; 11: 41-62. 9. Haemostasis and thrombosis task force for the British committee for standards in haematology. Guidelines on oral anticoagulation: third edition. Br J Haematol 1998; 101: 374-87. farm vestn 2005; 56 81 Strokovni œlanki - Professional Articles 10. Dalen JE, Hirsh J. Fifth ACCP consensus conference on antithrombotic therapy. Chest 1998; 114 (5 Suppl.): 439s-769s. 11. Whitlon DS, Sadowski JA, Suttie JW. Mechanisms of coumarin action: significance of vitamin K epoxide inhibition. Biochemistry 1978; 17:1371–1377. 12. Ansell J, Hirsh J, Poller, L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The Pharmacology and management of the vitamin K antagonists. Chest 2004; 126: 204S-233S. 13. Sebastian JL, Tresch DD. Use of oral anticoagulants in older patients. Drugs & Aging 2000; 16: 409-435. 14. Debray M, Pautas E, Couturier P, Franco A, Siguret V. Oral anticoagulants in the elderly. Rev Méd Interne 2003; 24: 107–117 15. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS, Halperin JL, Raschke R, Granger C, Ohman EM, Dalen JEl. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001; 119 (Suppl. 1), S64–S94 (2001). 16. Pineo GF, Hull RD. Low-molecular-weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in the elderly. Clin Appl Thromb Hemost 2005; 11: 15-23. 17. Desai UR. New antithrombin based anticoagulants. Med Res Rev 2004; 24: 151-181. 18. Tardy-Poncet B, Tardy B. Heparin-induced thrombocytopenia - Minimising the risks in the elderly patient. Drugs & Aging 2000; 16: 351-364. 19. Petitou M, van Boeckel CAA. A synthetic antithrombin III binding pentasac-charide is now a drug! What comes next? Angew Chem Int Ed 2004; 43: 3118-3133. 20. Kimball SD. Thrombin active site inhibitors. Curr Pharm Design 1995; 1: 441-468. 21. Bode W, Mayr I, Baumann U, Huber R, Stone SR, Hofsteenge J. The refined 1.9 Å crystal structure of human alpha-thrombin: interaction with D-Phe-Pro-Arg chloromethylketone and significance of the Tyr-Pro-Pro-Trp insertion segment. EMBO J 1989; 8: 3467-3475. 22. Banner DW, Hadvary P: Crystallographic analysis at 3.0 Å resolution of the binding to human thrombin of four active site-directed inhibitors. J Biol Chem 1991; 266: 20085-20093. 23. Salzet M. Leech thrombin inhibitors. Curr Pharm Design 2002; 8: 493-503. 24. Rydel TJ, Tulinsky A, Bode W, Huber R. Refined structure of the hirudin – thrombin complex. J Mol Biol 1991; 221: 583-601. 25. Greinacher A, Lubenow N. Recombinant hirudin in clinical practice: focus on lepirudin. Circulation 2001; 10: 1479-1484. 26. Matheson AJ, Goa KL. Desirudin – a review of its use in the management of thrombotic disorders. Drugs 2000; 60: 679-700. 27. Böhm HJ, Klebe G, Kubinyi H. Wirkstoffdesign. Spektrum, 1996: 560-565. 28. http.//www.fda.gov/cder/foi/label/2000/20873lbl.pdf 29. Gladwell TD. Bivalirudin: A direct thrombin inhibitor. Clin Therapeutics 2002; 24: 38-58. 30. Hijikata Okunomiya A, Okamoti S. A strategy for a rational approach to designing synthetic selective inhibitors. Semin Thromb Hemost 1992; 18: 135-149. 31. Walenga JM. An overview of the direct thrombin inhibitor argatroban. Pathophysiol Haemost Thromb 2002; 32 (Suppl 3): 9-14. 32. Crowther MA, Weitz JI. Ximelagatran: the first oral direct thrombin inhibitor. Expert Opin Inv Drugs 2004; 13: 403-413. 33. Bergsrud EA, Gandhi PJ: A review of the clinical uses of ximelagatran in thrombosis syndromes. J Thromb Thrombolys 2004; 16: 175-188. 34. Rewinkel JBM, Adang AEP. Strategies and progress towards the ideal orally active thrombin inhibitor. Curr Pharm Design 1999; 5: 1043-1075. 35. Dullweber F, Stubbs MT, Musil D, Stürzebecher J, Klebe G. Factorising lig-and affinity: A combined thermodynamic and crystallographic study of trypsin and thrombin inhibition. J Mol Biol 2001; 313: 593- 614. 36. Johansson LC, Frison L, Logren U, Fager G, Gustafsson D, Eriksson UG. Influence of age on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of xime-lagatran, an oral direct thrombin inhibitor. Clin Pharmacokinet 2003; 42: 381-392. 37. Mah´e I, Leizorovicz A, Caulin C, Bergmann J-F. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in the elderly. Drugs & Aging 2003; 20: 999-1010. 38. Kunapuli SP, Ding Z, Dorsam RT, Kim S, Murugappan S, Quinton TM. ADP receptors – targets for developing antithrombotic agents. Curr Pharm Design 2003; 9: 2303-2316. 39. Calverley DC. Antiplatelet therapy in the elderly - Aspirin, ticlopidine-clopi-dogrel, and GPIIb/GPIIIa antagonists. Clinics in Geriatric Medicine 2001;17: 31-45. 40. Andronati SA, Karaseva TL, Krysko AA. Peptidomimetics –Antagonists of the fibrinogen receptor: Molecular design, structures, properties and therapeutic applications. Curr Med Chem 2004; 11: 1183-1211. 41. Cox D. Oral GPIIb/IIIa antagonists: What went wrong? Curr Pharm Design 2004; 10: 1587-1596. 42. Mak K-H, Effron MB, Moliterno DJ. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists and their use in elderly patients. Drugs & Aging 2000; 16: 179-187. 43. Angeja BG, Gibson CM, Chin R, Canto JG, Barron HV. Use of reperfusion therapies in elderly patients with acute myocardial infarction. Drugs & Aging 2001; 18: 587-596. 44. Steinmetzer T, Sturzebecher T. Progress in the development of synthetic thrombin inhibitors as new orally active anticoagulants. Curr Med Chem 2004; 11: 2297-2321. 45. Gould WR, Leadley RJ. Recent advances in the discovery and development of direct coagulation Factor Xa inhibitors. Curr Pharm. Design 2003; 9: 2337-2347. 46. Lazarus RA, Olivero AG, Eigenbrot C, Kirchhofer D. Inhibitors of tissue factor-Factor VIIa for anticoagulant therapy. Curr Med Chem 2004; 11: 2275-2290. 47. Sherin AM, Babine RE, Deng H, Jin L, Lin J, Magee S, Meyers HV, Pandey P, Rynkiewicz MJ, Weaver DT. Compounds and methods for treatment of thrombosis. WO20004089297 (2004). 48. Tam TF. Karimian K, Leung-Toung RCSH, Zhao Y, Wodzinska JM, Li W, Lowrie JN: Sulfonamide derivatives of 3-substituted imidazo[1,2-D]-1,2,4-thiadiazoles and 3-substituted-[1,2,4]thiadiazolo[4,5-A]benzimidazole as inhibitors of fibrin cross-linking and transglutaminases. EP1348710 (2003). 49. Ulrichts H, Vanhoorelbeke K, Van de Walle G et al. New approaches for antithrombotic antiplatelet therapies. Curr Med Chem 2004; 11: 2261-2273. 50. Kranjc A, Kikelj D. Dual inhibitors of the blood coagulation cascade. Curr Med Chem 2004; 11: 2535-2547. 51. Øtefaniœ Anderluh P, Anderluh M, Ilaø J, Mravljak J, Sollner Dolenc M, Stegnar M, Kikelj D. Toward a novel class of antithrombotic compounds with dual function. Discovery of 1,4-benzoxazin-3(4H)-one derivatives possessing thrombin inhibitory and fibrinogen receptor antagonistic activities. J Med Chem 2005; 48: 3110-3113. 52. Gruber A, Hanson SR. Potential new targets for antithrombotic therapy. Curr Pharm Design 2003; 9: 2367-2374. farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles Odmerjanje zdravil pri starostnikih glede na genetski polimorfizem Genetic polymorphism and drug dosing in elderly patients Vita Dolæan, Iztok Grabnar Povzetek: Starostniki so zaradi fizioloøkih sprememb, pogostejøega obolevanja za kroniœnimi, degenerativnimi, rakavimi in vnetnimi boleznimi in poveœane porabe zdravilnih uœinkovin bolj podvræeni neæeljenim uœinkom zdravil. Œe se presnova zdravil zmanjøa øe zaradi genetskega polimorfizma, je pri starostnikih zaradi manjøe zmogljivosti in manjøe funkcionalne rezerve tveganje za zaplete pri zdravljenju veœje kot pri mlajøih odraslih. Predstavili smo genetski polimorfizem najpomembnejøih citokromov P450, ki so udeleæeni v presnovi zdravilnih uœinkovin. Na primeru CYP2C9 smo prikazali pomen genetskega polimorfizma, demografskih dejavnikov in soœasnega jemanja zdravil za odmerjanje in presnovo varfarina. Kljuœne besede: Starostniki, genetski polimorfizem, citokromi P450, varfarin Abstract: Elderly people are at increased risk of the adverse effects of drug treatment due to the physiological changes, increased morbidity and co-morbidity and polypharmacy. If drug metabolism is additionally decreased due to genetic polymorphism, the risk for adverse drug effects will be higher in an elderly patient compared to younger adults, due to decrease in maximal performance capacity and loss of homeo-static reserve. Genetic polymorphisms of major drug metabolising cytochromes P450 are presented. As an example, the influence of CYP2C9 genetic polymorphisms, demographic factors and concomitant drug treatment on warfarin maintenance dose and metabolism is presented. Key words: Elderly, genetic polymorphism, cytochrome P450, warfarin Uvod Starostniki v razvitem svetu predstavljajo najhitreje naraøœajoœo skupino prebivalstva. Pogostejøe obolevanje za kroniœnimi, degenerativnimi, rakavimi in vnetnimi boleznimi spremlja tudi poveœana poraba zdravil v tem starostnem obdobju. Po nekaterih podatkih so æe pred desetletjem starostniki v povpreœju jemali med dve in øest zdravil na recept in eno do tri zdravila, ki so v prosti prodaji (1). Soœasno jemanje veœih zdravil pa je øe v porastu, saj analize kaæejo, da se je z uporabo kombinacije zdravil obolevnost in smrtnost pri starostnikih zmanjøala, kljub temu, da se je s tem znatno poveœalo tveganje za kliniœno pomembne interakcije med zdravili (2). V ZDA so bili leta 1994 neæeljeni uœinki zdravil glavni vzrok smrti veœ kot 100.000 hospi-taliziranih bolnikov, kar predstavlja œetrti do øesti najpogostejøi vzrok smrti (3). Kateri so torej tisti dejavniki, ki vplivajo na to, ali bo starostnik bolj izpostavljen tveganju za pojav neæeljenih ali celo toksiœnih uœinkov zdravil? Vpliv staranja na presnovo zdravil Starostniki so æe zaradi narave fizioloøkih sprememb bolj podvræen neæeljenim uœinkom zdravil. S staranjem je povezano upadanje øtevilnih fizioloøkih procesov in zmanjøanje funkcionalne rezerve Poglavitne fizioloøke spremembe, ki pri starostnikih lahko vplivajo na presnovo zdravil so: zmanjøana velikost jeter in manjøi pretok krvi skozi jetra, niæja raven serumskih albuminov in zmanjøana ledviœna funkcija. Starostniki imajo tudi veœinoma niæjo telesno maso, manjø deleæ vode in veœji deleæ maøœevja. Poleg samih fizioloøkih sprememb pa med posamezniki obstajajo velike razlike v hitrosti in uœinkovitosti presnove zdravil tudi zaradi kroniœnih in akutnih bolezni. Ker starostniki ponavadi jemljejo veœ zdrav-l, jih dodatno ogroæajo øe interakcije med zdravili. Do teh lahko pride æe v fazi absorpcije zdravila, kliniœno najpomembnejøe pa so tiste interakcije, ko eno zdravilo vpliva na presnovo drugega. Do indukcije ali inhibicije encimskih sistemov za presnovo zdravil lahko pride tudi doc. dr. Vita Dolæan, mag. farm., Inøtitut za biokemijo, Medicinska fakulteta, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana asist. dr. Iztok Grabnar, mag. fram., Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, 1000 Ljubljana farm vestn 2005; 56 83 Strokovni œlanki - Professional Articles zaradi prehrane. Na uœinkovitost encimskih sistemov za presnovo zdravil, na transport zdravil in na aktivnost receptorjev pa pomembno vplivajo zlasti genetski dejavniki (4). Presnova zdravil Veœina telesu tujih snovi (ksenobiotikov), med katere sodijo tudi zdravila, se po vstopu v telo presnovi in s tem pretvori v bolj vodotop-no obliko, ki se lahko izloœi iz telesa. Z biotransformacijo zdravilo postane farmakoloøko manj uœinkovito in se njegova toksiœnost zman-jøa, v nekaterih primerih pa se farmakoloøko neaktivna oblika zdravila z biotransformacijo aktivira v bioloøko bolj aktivno obliko. Presnova zdravil v telesu poteka s pomoœjo specifiœnih encimskih sistemov preteæno v dveh stopnjah. Prvo stopnjo (faza I) predstavljajo reakcije oksidacije, redukcije ali hidrolize, pri katerih se v molekulo uvede ali izpostavi æe obstojeœa hidroksilna, amino, karboksilna ali tiolna skupina. Tako aktivirana molekula v naslednji stopnji (faza II) vstopi v reakcije konjugacije z glutationom, glukuronidom, sulfati ali organskimi kislinami. Po konjugaciji se vodotopnost molekule izredno poveœa, kar olajøa njeno ekskrecijo. Veœino encimov, ki presnavljajo zdravila kodirajo polimorfni geni. Genetski polimorfizem pomeni, da sta v populaciji prisotna najmanj dva alela nekega gena, pri œemer je frekvenca manj pogostega alela vsaj 1%. Genetski polimorfizem je najpogosteje posledica spremembe enega nukleotida (SNP – Single Nucleotide Polymorphism), pa tudi insercij ali delecij nukleotidov. Polimorfni aleli pa so lahko tudi posledica delecije ali duplikacije celotnega gena. Te spremembe lahko privedejo do nastanka neaktivnega encima, encima z zmanjøano aktivnostjo ali spremenjeno substratno specifiœnostjo, zaradi dup-likacije gena pa nastane veœ kopij encima in je presnova zdravila hitrejøa. Kliniœni pomen genetskega polimorfizma v presnovi zdravil Genetski polimorfizem encimskih sistemov vkljuœenih v metabolizem zdravil je najpogostejøi vzrok za interindividualne razlike v hitrosti in uœinkovitosti presnove velikega øtevila zdravil. Genetski polimorfizem v presnovi zdravil lahko postane kliniœno pomemben, kadar ima zdravilo majhno terapevtsko øirino in se presnavlja preteæno preko polimorfnega encima, frekvenca polimorfnih alelov pa je v populaciji visoka, recimo 10%. Zaradi genetsko pogojenih interindividualnih razlik v uœinkovitosti in hitrosti presnove zdravil v populaciji obstaja skupina posameznikov s poveœanim tveganjem za neæeljene ali tok-siœne uœinke zdravljenja z doloœenim zdravilom. Po drugi strani pa obstaja skupina posameznikov, pri kateri bo zdravljenje z obiœajnimi odmerki tega zdravila neuœinkovito. Citokromi P450 in presnova zdravil Najbolj pogosto uporabljana zdravila presnavlja zlasti øest izoenc-mov, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 in CYP3A4, ki jih veœinoma kodirajo polimorfni geni (5). Poglavitni citokromi P450, ki so vkljuœeni v presnovo zdravilnih uœinkovin so prikazani v Tabeli 1. Tabela 1. Poglavitni citokromi P450 vkljuœeni v metabolizem zdravil. Encim Frekvenca polimorfizma Interakcije Vpliv starosti na aktivnost Tipiœni substrati CYP1A2 redek indukcija zmanjøana kofein teofilin paracetamol CYP2C9 14-28% heterozigotov inhibicija zmanjøana? varfarin 0.2-1% homozigotov indukcija glizipid fenitoin losartan 2C19 3-6% homozigotov (belci) zmanjøana omeprazol diazepam CYP2D6 5-10% homozigotov (belci) inhibicija ne vpliva antiaritmiki antidepresivi antipsihotiki kodein CYP3A4 redek inhibicija zmanjøana v nekaterih øtudijah nifedipin indukcija ne pri amiodaronu eritromicin ciklosporin terfenadin 84 farm vestn 2005; 56 Odmerjanje zdravil pri starostnikih glede na genetski polimorfizem Veœina citokromov P450, pomembnih za presnovo zdravil se izraæa v jetrih, nekateri pa so prisotni tudi v ekstrahepatiœnih tkivih. Tako je CYP3A4 pomemben za presnovo zdravil v tankem œrevesu (predsis-temski metabolizem), CYP2D6 pa za presnovo zdravil in endogenih substratov v moæganih (6). Kar 60-70% zdravilnih uœinkovin se presnovi preko treh encimov: CYP3A4, CYP2C9 in CYP2D6. CYP3A Najveœji deleæ zdravil se presnovi preko CYP3A4, ki predstavlja 40-60% celokupnih citokromov P450 v jetrih. Med posamezniki obstajajo tudi 20-kratne razlike v nivoju izraæanja CYP3A4. Dosedaj je bilo opisano æe 20 alelov CYP3A4, vendar je njihova frekvenca zelo nizka in samo z genetskim polimorfizmom niso mogli pojasniti razlik v presnovi zdravil med posamezniki. Polimorfizem je pogostejøi pri izoencimu CYP3A5, ki ima podobno substratno speci-fiœnost kot CYP3A4, je pa zaradi genetskega polimorfizma izraæen le pri 20% belcev (7). Œeprav so ugotovili, da genetski polimorfizem CYP3A4 vpliva na poveœano tveganje za levkemijo po zdravljenju z epipodofilotoksini, pa na presnovo zdravil preko izoencimov CYP3A bolj pomembno kot genetski polimorfizmi vplivata inhibicija in indukcija z zdravilnimi uœinkovinami in drugimi ksenobiotiki, pa tudi z nekaterimi hranili. Znano je, da sok grenivke inhibira CYP3A4, zato upoœasni presnovo soœasno vzetih zdravil in poveœa tveganje za neæeljene uœinke. Interakcije med inhibitorji in substrati CYP3A4 predstavljajo kliniœno najbolj pomembne in nevarne interakcije med zdravili. Opisani so bili primeri kardiotoksiœnosti cisaprida in terfenadina ob soœasnem jemanju inhibitorjev CYP3A4 (npr. eritromicina, omeprazola ali ketokonazola) in toksiœnost teofilina ob soœasnem jemanju eritromici-na. Kliniœno je pomembna tudi indukcija CYP3A4 z fenobarbitalom, fenitoinom in rifampicinom. Zaradi indukcije se ob jemanju rifampici-na zmanjøa zanesljivost peroralne kontracepcije. Moœan induktor CYP3A4 je tudi øentjanæevka. CYP2D6 Œeprav CYP2D6 predstavlja le 2% celokupne koliœine citokromov P450 v jetrih, pa je udeleæen pri presnovi kar 30% pogosto uporabljanih zdravil. Do danes je opisanih veœ kot 80 alelov gena CYP2D6. Nekateri polimorfizmi ne spremenijo ali pa le delno zmanjøajo encimsko aktivnost izoencima (CYP2D6*2, *9, *10, *17), veœ kot 20 alelov CYP2D6 pa kodira neaktiven protein (5). Nosilci dveh funkcionalnih alelov so hitri metabolizatorji (Extensive Metabolisers - EM) z normalno encimsko aktivnostjo in jih je med belci 75%-85% (8). Nosilci enega funkcionalnega alela so srednje hitri metabolizatorji (Intermediate Metabolisers - IM), teh je med belci 10%-15% (9). Osebe, ki so nosilci dveh nefunkcionalnih alelov, nimajo aktivnega encima in v primerjavi s hitrimi metabolizatorji 10-200 krat poœasneje hidroksilirajo substrate, ki se presnavljajo preko tega izoencimskega sistema. Fenotipsko so torej slabi metabolizatorji (Poor Metabolisers - PM). Takih je med belci 5%-10%, pri Slovencih pa 7% (8,10). Slabi metabolizatorji dosegajo zaradi manjøe kapacitete za presnovo pri istih odmerkih zdravila viøje plazemske koncentracije kot hitri metabolizatorji in so zato bolj podvræeni neæeljenim uœinkom nekaterih zdravil, zlasti antipsihotikov (11). Nosilci duplikacij gena CYP2D6 pa imajo veœ kot tri, lahko pa tudi kar trinajst kopij aktivnega izoencima CYP2D6, zato je njihova kapaciteta za presnovo poveœana (12). Uvrøœamo jih med ultrahitre metabolizatorje, ki za dosego primerne terapevtske plazemske koncentracije zdravila potrebujejo tudi do trikrat veœji odmerek zdravila kot hitri metabolizatorji (13). Œeprav je øtevilo alelov CYP2D6 zelo veliko, pa ponavadi od tri do pet najpogostejøih alelov predstavlja veœ kot 95% vseh alelov CYP2D6 v neki populaciji. Populacijske øtudije povezanosti med genotipom in fenotipom so pokazale, da pri beli rasi z doloœitvijo sedmih naj-pogostejøih alelov (CYP2D6*2, *3, *4, *5, *6, *9 in *10) na podlagi genotipa lahko s skoraj 100% zanesljivostjo predvidimo fenotip (14). Genetski polimorfizem CYP2D6 je kliniœno pomemben dejavnik tveganja za neæeljene uœinke antipsihotikov, antidepresivov in antiarit-mikov (15). K temu prispeva dejstvo, da se mnogo zdravil iz te skupine presnavlja izkljuœno preko CYP2D6 in da imajo hkrati tudi ozko terapevtsko øirino in se pogosto uporabljajo. Antagonisti beta-adrenergiœnih receptorjev imajo veœjo terapevtsko øirino, zato genetski polimorfizem CYP2D6 ne prispeva bistveno k poveœanemu tveganju za neæeljene uœinke teh zdravil. Zaradi genetskega polimorfizma CYP2D6 so slabi metabolizatorji izpostavljeni veœjemu tveganju za pojav ekstrapiramidne simptomatike ob jemanju nevroleptikov. Pri dolgotrajnem zdravljenju z antipsihotiki je tveganje za tardivne disk-inezije pri starostnikih 5-6-krat veœje kot pri mlajøih odraslih, zato je pri njih vpliv genetskega polimorfizma na presnovo zdravila øe toliko bolj pomemben (16). Zaradi pospeøene presnove so pri ultrahitrih metab-olizatorjih obiœajni odmerki nevroleptikov neuœinkoviti (13). Œeprav je genetski polimorfizem CYP2D6 kliniœno pomembnejøi, pa so opisani tudi primeri inhibicije CYP2D6. Tako lahko na primer cime-tidin sprevræe genotipsko hitre metabolizatorje v fenotipsko slabe metabolizatorje in poveœa tveganje za pojav ekstrapiramidnih stranskih uœinkov pri soœasnem zdravljenju z nevroleptiki. CYP2C9 CYP2C9 predstavlja 15% celokupnih jetrnih citokromov P450 in je pomemben za presnovo veœ kot sto zdravil, zlasti mnogih nesteroid-nih antirevmatikov, peroralnih hipoglikemikov, nekaterih antagonistov angiotenzina II, antagonistov vitamina K in drugih pogosto uporabljanih zdravil. Poleg CYP2D6 je polimorfizem CYP2C9 eden kliniœno najbolj pomembnih zaradi ozke terapevtske øirine nekaterih substratov (17). Polimorfizem CYP2C9 je veœinoma posledica zamenjave posameznih nukleotidov v kodirajoœem ali regulatornem podroœju gena (5). Izmed veœ kot 50 polimorfnih alelov sta pogosta le dva: CYP2C9*2 in CYP2C9*3 (18). Pri alelu CYP2C9*2 zaradi substitucije 416C>T v eksonu 3 nastane encim, ki ima na mestu 144 cistein namesto argini-na (19). Alel CYP2C9*3 pa zaradi substitucije 1061A>C v eksonu 7 nosi zapis za encim, ki ima na mestu 359 izoleucin namesto leucina (18). Rezultati øtudij v pogojih »in vitro« kaæejo, da ima encim CYP2C9.2 pribliæno 12% in CYP2C9.3 le øe pribliæno 5% metabolne aktivnosti normalnega encima (19, 20). Populacijske øtudije so pokazale, da je pri beli rasi pogostnost alela CYP2C9*1 (normalni alel) okrog 82%, alela CYP2C9*2 3-10% in alela farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles CYP2C9*3 1-7%. Tako je med belci 66% homozigotov za normalni alel CYP2C9*1, pribliæno 33% oseb je heterozigotov za enega od polimorfnih alelov, manj kot 2,5% oseb pa ima polimorfna oba alela (18). Podobno razporeditev polimorfnih alelov CYP2C9 smo ugotovili tudi pri slovenski populaciji (21). Poleg genetskega polimorfizma na interindividualno variabilnost v presnovi preko CYP2C9 vplivata tudi inhibicija ali indukcija CYP2C9. Opisani so bili primeri toksiœnosti fenitoina ob soœasnem jemanju ketokonazola zaradi inhibicije CYP2C9. Zaradi indukcije CYP2C9 je bilo potrebno bolnikom, ki so prejemali varfarin ob zaœetku zdravljenja s fenobarbitalom zviøati odmerek varfarina, ob ukinitvi barbituratov pa ustrezno zniæati odmerek varfarina (17). Vpliv polimorfizma CYP2C9 na presnovo in odmerek varfarina pri bolnikih na vzdræevalnem zdravljenju Varfarin deluje kot antagonist vitamina K in je eno najpogosteje uporabljanih antikoagulacijskih zdravil. Za varfarin je znaœilna izjemno velika razlika v dnevnem odmerku, s katerim doseæejo zadosten antikoagulacijski uœinek, saj se dnevni odmerek zdravila med posameznimi bolniki razlikuje celo za veœ 10-krat. Zaradi tolikøne interindividualne variabilnosti v viøini dnevnega odmerka in zaradi ozke terapevtske øirine varfarina, je v toku zdravljenja z varfarinom potrebno pogosto spremljanje bolnika in merjenje protrombinskega œasa v krvi, predvsem v obdobju uvajanja zdravila, ko bolniku individualno prilagajajo odmerek varfarina. Stalne, sicer redkejøe kontrole protrombinskega œasa pa so potrebne tudi pri bolnikih na dolgotrajnem vzdræevalnem zdravljenju. S tem se æelijo izogniti komplikacijam zaradi nezadostne antikoagulacije, po drugi strani pa prepreœiti neæe-lene krvavitve zaradi prekomerne antikoagulacije. Tabela 2: Farmakokinetika varfarina glede na genotip CYP2C9. Varfarin je racemat, zmes enakih koliœin S- in R-varfarina. Presnavljajo ga razliœni encimi, ki se izraæajo v jetrih. S-varfarin se presnavlja skoraj izkljuœno preko CYP2C9, R-varfarin pa se presnavlja preko CYP1A2, CYP2C19 in CYP3A4 (22). Øtevilne raziskave so pokazale, da je genetski polimorfizem CYP2C9, ki presnavlja S-varfarin, eden od dejavnikov, ki pomembno prispevajo k veliki interindividualni variabilnosti v viøini dnevnega odmerka. Redkejøe pa so øtudije, ki so poskuøale odgovoriti na vpraøanje ali so genetske variante CYP2C9 povezane s spremenjeno metabolno aktivnostjo encima v pogojih »in vivo« (23, 24). S sodelavci smo na veliki skupini slovenskih bolnikov na dolgotrajnem antikoagulacijskem zdravljenju, veœinoma starostnikov (71,9 (9,0) let), prouœevali vpliv genetskega polimorfizma CYP2C9, demografskih dejavnikov in soœasnega zdravljenja na dnevni odmerek in na presnovo varfarina (25). Rezultati naøe øtudije so povzeti v tabeli 2. Ugotovili smo, da povpreœni dnevni odmerek varfarina, ki je potreben za æeljeni uœinek (INR v obmoœju med 2,0 in 3,5), statistiœno znaœilno pada s øtevilom polimorfnih alelov. Nosilci dveh normalnih alelov so za enak uœinek potrebovali v povpreœju (s.d.) 4,88 (2,78) mg varfari-na na dan, nosilci enega polimorfnega alela 2,71 (1,54) mg, nosilci dveh polimorfnih alelov pa le 1,64 (1,03) mg varfarina dnevno (Tabela 2). Z merjenjem plazemskih koncentracij obeh enantiomer varfarina in njunih monohidroksiliranih metabolitov (26) pa smo pokazali, da so kljub velikim razlikam v potrebnih dnevnih odmerkih plazemske koncentracije S-varfarina, ki je aktivnejøa izomera varfarina, podobne. Vzrok za razlike v potrebnem dnevnem odmerku varfarina torej lahko pripiøemo razliœno uœinkoviti presnovi S-varfarina. Celokupni plazem-ski oœistek S-varfarina izraæen na kilogram telesne teæe brez maøœob (LBW) je tako najveœji pri nosilcih dveh normalnih alelov 0,065 (0,025) mL/min/kg, pri nosilcih enega polimorfnega alela je 0,041 (0,021) mL/min/kg, pri nosilcih dveh polimorfnih alelov pa 0,020 (0,011) mL/min/kg (Slika 1). Zmanjøana uœinkovitost presnove S-varfarina pri Vsi bolniki CYP2C9 genotip p-vrednost *1/*1 *1/*x *x/*x Øtevilo bolnikov (moøki/æenske) 94/94 63/55 26/33 5/6 0,38§ < 0,001a Dnevni odmerek varfarina (mg/dan) 4,01 (2,64) 4,88 (2,78) 2,71 (1,54) 1,64 (1,03) Plazemska koncentracija varfarina R,S-varfarin (mg/L) 1,44 (0,61) 1,57 (0,62) 1,26 (0,57) 1,04 (0,24) < 0,001b < 0,001a R-varfarin (mg/L) 0,94 (0,44) 1,08 (0,43) 0,76 (0,36) 0 44 (0,11) S-varfarin (mg/L) 0,50 (0,23) 0,49 (0,22) 0,50 (0,25) 0,60 (0,21) 0,22 Plazemski oœistek varfarina# < 0,001a R,S-varfarin (ml/min/kg) 0,037 (0,015) 0,039 (0,014) 0,031 (0,015) 0,021 (0,010) R-varfarin (ml/min/kg) 0,028 (0,012) 0,029 (0,011) 0,026 (0,012) 0,025 (0,009) 0,18 < 0,001a S-varfarin (ml/min/kg) 0,055 (0,027) 0,065 (0,025) 0,041 (0,021) 0,020 (0,011) Aritmetiœne sredine (standardne deviacije); #Plazemski oœistek je podan na kilogram telesne teæe brez maøœob (Jamesova formula); p-vrednost podaja znaœilnost razlike med skupinami (test ANOVA); §Pearsonov ?2 test za kategoriœne spremenljivke; avse tri skupine se med seboj znaœilno razlikujejo; bgenotip CYP2C9*1/*1 se znaœilno razlikuje od genotipov CYP2C9*1/*x in *x/*x (test najmanjøe pomembne razlike, p<0,05) 86 farm vestn 2005; 56 Odmerjanje zdravil pri starostnikih glede na genetski polimorfizem nosilcih polimorfnih alelov se je torej kompenzirala z niæjimi odmerki varfarina, poslediœno pa so bile zato niæje tudi plazemske koncentracije R-varfarina (25). 0.006 °°18 003° Ocistek S-varfarina (mL/min/kg) Slika 1: Vpliv polimorfizma CYP2C9 na oœistek S-varfarina. Z multivariatno statistiœno analizo smo ovrednotili vplive genetskih (polimorfizem CYP2C9) in demografskih (starost, LBW, trajanje terapije z varfarinom, koncentracija plazemskih albuminov) dejavnikov ter soœasnega jemanja uœinkovin, ki vstopajo v interakcije z varfari-nom (zdravila, vnos zelenjave bogate z vitaminom K in soka grenivke). Ugotovili smo, da kar øtirje izmed prouœevanih dejavnikov znaœilno vplivajo na potrebni dnevni odmerek varfarina (p<0.05). Najpomembnejøi je genetski polimorfizem CYP2C9 s katerim lahko pojasnimo kar 27% variabilnosti v potrebnem dnevnem odmerku var-farina. Z upoøtevanjem starosti bolnika, LBW in soœasne terapije z uœinkovinami, ki inducirajo presnovo varfarina (karbamazepin in prim-idon) pa lahko dodatno razloæimo øe 10% variabilnosti. Pri starejøih bolnikih se potrebni dnevni odmerek varfarina zmanjøa za 1,7% na leto, poveœa pa se pri bolnikih na soœasni terapiji z induktorji presnove (78,1%) in tistih z veœjo LBW (0,9%/kg). Na osnovi teh rezultatov smo razvili matematiœni model, ki nam omogoœa doloœanje potrebnega dnevnega odmerka varfarina v vzdræevalni fazi zdravljenja (25): Odmerek [mg/dan] = exp(2,161 – 0,507·(*1/*x) – 1,018·(*x/*x) – 0.0173·STAROST[let] + 0,577·IND + 0.00884·LBW[kg]) V enaœbi v primeru prisotnosti enega (*1/*x) ali dveh (*x/*x) polimorfnih alelov in v primeru soœasne terapije z induktorji presnove varfarina (IND) pripiøemo dihotomnim spremenljivkam vrednost 1, sicer 0. Na enak naœin smo analizirali tudi vplive na oœistek R- in S-varfarina. Izkazalo se je, da imata na oœistek varfarina pomemben vpliv tudi soœasna terapija z inhibitorji presnove varfarina (amiodaron, fenofi-brat, fluvastatin, gemfibrozil in losartan) in koncentracija plazemskih albuminov (25). Zanimivo je, da se s starostjo bolnikov plazemski oœistek R-varfarina zmanjøuje, na plazemski oœistek 3 do 5 krat bolj uœinkovite S-izomere pa starost nima vpliva. Iz tega lahko sklepamo, da se s staranjem poveœuje farmakodinamiœna uœinkovitost varfarina (Slika 2). <65 >85 65 - 75 75 - 85 Starost (leta) Slika 2: Vpliv starosti na povpreœni dnevni vzdræevalni odmerek varfarina. Starostne spremembe v farmakokinetiki varfarina neposredno kliniœno verjetno niso pomembne, gotovo pa zaradi zveœane obœutljivosti na varfarin postane relativno pomembnejøi vpliv genetskega polimorfiz-ma CYP2C9. Pomen genotipizacije CYP2C9 pred zaœetkom zdravljenja z varfari-nom za zniæanje tveganja krvavitev ostaja predmet prospektivnih raziskav na bolnikih v uvajalnem obdobju zdravljenja. Hitri postopki izolacije in analize DNA, sodobne tehnologije z DNA mikromreæami (AmpliChip CYP450 Test®) in vedno niæji stroøki genotipizacije, moænosti individualiziranih farmakoterapevtskih ciljev in Bayesovega adaptivnega vodenja (27) in ne nazadnje rezultati nekaterih far-makoekonomskih raziskav (28) pa tudi pri veœ kot pol stoletja poznani uœinkovini, kot je varfarin (29) veliko obetajo. Zahvala Sodelavcem Darji Herman in Katji Breskvar z Inøtituta za biokemijo Medicinske fakultete, Igorju Locatelliju, Vojku Kmetcu in Aleøu Mrharju s Fakultete za farmacijo, Poloni Peternel in Mojci Stegnar s Klinike za æilne bolezni, Kliniœni Center Ljubljana se zahvaljujeva za trud vloæen v raziskavo vpliva polimorfizma CYP2C9, demografskih dejavnikov in soœasnega zdravljenja na vzdræevalni odmerek in presnovo varfarina. Literatura 1. Fulton M, Riley AE. Polypharmacy in the elderly. A literature review. J Am Acad Nurse Pract 2005; 17: 123-132. 2. Turnheim K. Drug therapy in the elderly. Exp Gerontol 2004; 39: 1731-1738. 3. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279:1200-1205. 4. Nebert DW. Polymorphisms in drug-metabolizing enzymes: What is their clinical relevance and why do they exist? Am J Hum Genet 1997; 60:265-271. farm vestn 2005; 56 87 Strokovni œlanki - Professional Articles 5. www.imm.ki.se/CYPalles/CYP2D6.htm (april 2005). 6. Siegle I, Fritz P, Eckhardt K, Zanger UM, Eichelbaum M. Cellular localization and regional distribution of CYP2D6 mRNA and protein expression in human brain. Pharmacogenetics 2001; 11: 237-245. 7. Kuehl P, Zhang J, Lin Y et al. Sequence diversity in CYP3A promoters and characterization of the genetic basis of polymorphic CYP3A5 expression. Nat Genet 2001; 27: 383-391. 8. Bertilsson L. Geographical/interracial differences in polymorphic drug oxidation: current state of knowledge of cytochromes P450 (CYP) 2D6 and 2C19. Clin Pharmacokinet 1995; 29: 192-209. 9. Raimundo S, Fischer J, Eichelbaum M, Griese E-U, Schwab M, Zanger UM. Elucidation of the genetic basis of the common ‘intermediate metaboliser’ phenotype for the drug oxidation by CYP2D6. Pharmacogenetics 2000; 10: 1-5. 10. Dolæan V, Rudolf Z, Breskvar K. Human CYP2D6 gene polymorphism in Slovenian cancer patients and healthy controls. Carcinogenesis 1995; 16: 2675-2678. 11. Kirchheiner J, Nickchen K, Bauer M et al. Pharmacogenetics of antidepressants and antipsychotics: the contribution of allelic variations to the phenotype of drug response. Mol Psychiatry 2004; 9: 442-473. 12. Lundquist E, Johansson I, Ingelman-Sundberg M. Genetic mechanisms for duplication and multiduplication of the human CYP2D6 gene and methods for detection of duplicated CYP2D6 genes. Gene 1999; 226: 327-338. 13. Bertilsson L, Dahk M-L, Sjokvist F et al. Molecular basis for rational megaprescribing in ultrarapid hydroxylators of debrisoquine. Lancet 1993; 341: 363. 14. Sachse C, Brockmoller J, Bauer S, Roots I. Cytochrome P450 2D6 variants in a Caucasian population: allele frequencies and phenotypic consequences. Am J Hum Genet 1999; 60: 284-295. 15. Nemeroff CB, DeVane CL, Pollock BG. Newer antidepressants and the cytochrome P450 system. Am J Psychiatry 1996; 153: 311-20. 16. Jeste DV.Tardive dyskinesia in older patients. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 4:27-32. 17. Kirshheiner J, Brockmoller J. Clinical consequences of cytochrome P450 2C9 polymorphisms. Clin Pharmacol Ther 2005; 77: 1-16. 18. Lee CR, Goldstein JA, Pieper JA. Cytochrome P450 2C9 polymorphism: a comprehensive review of in-vitro and human data. Pharmacogenetics 2002; 12: 251-263. 19. Rettie AE, Wienkers LC, Gonzalez FJ, Trager WF, Korzekwa KR. Impaired (S)-warfarin metabolism catalysed by the R144C allelic variant CYP2C9. Pharmacogenetics 1994; 4: 39-42. 20. Haining RL, Hunter AP, Veronese ME, Trager WF, Rettie AE. Allelic variants of human cytochrome P450 2C9: baculovirus-mediated expression, purification, structural characterization, substrate stereoselectivity, and prochiral selectivity of wild-type and I359L mutant forms. Arch Biochem Biophys 1996; 333: 447-458. 21. Herman D, Dolæan V, Breskvar K. Genetic polymorphism of cytochromes P450 2C9 and 2C19 in Slovenian population. Zdrav vest. 2003; 72: 347-351. 22. Daly AK, King BP. Pharmacogenetics of oral anticoagulants. Pharmacogenetics 2003; 13(5): 247-252. 23. Scordo MG, Pengo V, Spina E, Dahl ML, Gusella M, Padrini R. Influence of cytochrome P450 CYP2C9 and 2C19 genetic polymorphisms on warfarin maintenance dose and metabolic clearance. Clin Pharmacol Ther 2002; 72: 702-710. 24. Kamali F, Khan TI, King BP et al. Contribution of age, body size, and CYP2C9 genotype to anticoagulant response to warfarin. Clin Pharmacol Ther 2004; 75: 204-212. 25. Herman D, Locatelli I, Grabnar I et al. Influence of CYP2C9 polymorphisms, demographic factors and concomitant drug therapy on wafarin metabolism and maintenance dose. Pharmacogenomics J 2005; in press. 26. Locatelli I, Kmetec V, Mrhar A, Grabnar I. Determination of warfarin enantiomers and hydroxylated metabolites in human blood plasma by liquid chromatography with achiral and chiral separation. J Chromatogr B 2005; 818:191-198. 27. Jelliffe RW, Schumitzky A, Bayard D et al. Model-based, goal-oriented, individualised drug therapy. Clin Pharmacogenetics 1998; 34: 57-77. 28. You JHS, Chan FWH, Wong RSM, Cheng G. The potential clinical and economic outcomes of pharmacogenetics-oriented management of warfarin therapy – a decision analysis. Thromb Haemost 2004; 92: 590-597. 29. Gustafsson D, Bylund R, Antonsson T et al. A new oral anticoagulant: the 50-year challenge. Nature Rev. Drug Discovery 2004; 3: 649-659. farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles Interakcije med zdravili za starostnike – teoretiœen in praktiœen vidik Drug Interactions in Elderly – Theoretical and Practical View Mihaela Trøinar, Tomaæ Vovk POVZETEK: S staranjem se pogostost obolevnosti ljudi bistveno poveœuje, zato starostniki jemljejo nesorazmerno veœ zdravil kot ostala populacija. Politerapija, farmakokinetske in farmakodinamske spremembe so verjetno med glavnimi vzroki za pogost pojav kliniœno pomebnih interakcij med zdravili pri starostnikih. Farmakokinetske interakcije med zdravili pri starostnikih potekajo na vse nivojih, vendar veœina kliniœno pomembnih farmakokinetskih interakcij nastane na nivoju metabolizma in eliminacije zdravil, saj sta oba procesa pri starostnikih pomembno upoœasnjena. Poleg farmakokinetskih interakcij so pri starostnikih pomembne tudi farmakodinamske interakcije med zdravili, ki nastanejo takrat, ko imajo soœasno uporabljena zdravila sinergistiœno oz. antagonistiœno farmakoloøko delovanje. Najpogostejøe in najnevarnejøe poroœane interakcije med zdravili pri starostnikih zajemajo kombinacije varfarina z nesteroidnimi protivnetnimi uœinkovinami, sulfonamidi, makrolidnimi antibiotiki, kinoloni ali fenitoinom, kombinacije zaviralcev angiotenzinske konvertaze z nadomestki kalija ali spironolaktonom, kombinacije digoksina z amiodaronom ali verapamilom ter kombinacije teofilina in kinolonov. Farmacevtska intervencija predstavlja pomemben doprinos k izboljøanju terapije starostnikov. Za reøitev problemov povezanih s terapijo je kljuœnega pomena sodelovanje med zdravnikom in farmacevtom. Kljuœne besede: starostniki, politerapija, interakcije, farmacevtska intervencija ABSTRACT: The incidence of diseases increases with age, consequently the consumption of drugs is significantly higher in elderly than in other populations. Polytherapy, pharmacokinetic and pharmacodinamic alternations in elderly are probably one of the major factors that place the elderly population at higher risk of developing clinically significant drug-drug interactions. Pharmacokinetic drug interactions can occur at all pharmacokinetical levels, however the most of them appear at the drug metabolism and excretion level because of the impairments of both levels in elderly. On the other hand, pharmacodinamic drug interactions occure when two or more used drugs have synergistic or antagonistic pharmacological activities. The most frequent and dangerous reported drug-drug interactions in elderly include combinations of warfarin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs, sulfonamides, macrolide antibiotics, quinolone antibiotics or phenytoin; combinations of angiotensin converting enzyme inhibitors and potassium supplements or spironolacone; combinations of digoxin and amiodarone or verapamil and combinations of theophylline and quinolone antibiotics. Pharmaceutical intervention plays an important role in improvement of pharmacotherapy in elderly. The cooperation between pharmacist and physicians is one of the main key for improvement of pharmacotherapy in elderly. Key words: elderly, polytherapy, interactions, pharmaceutical intervention 1 Uvod Starostniki jemljejo nesorazmerno veœ zdravil na recept in brez recepta kot ostala populacija, ker se s staranjem poveœuje pogostnost kro-niœnih bolezni in hkratna obolevnost veœ organov. Poraba zdravil pri starostnikih predstavlja v ZDA, Veliki Britaniji in Nemœiji pribliæno tretjino porabe vseh zdravil (1,2). Veœina raziskav porabe zdravil pri starostnikih, ki se zdravijo ambulantno nakazujejo uporabo od dveh do øest zdravil na recept in od enega do treh zdravil brez recepta (3). V Sloveniji je bilo leta 2003 izdanih povpreœno 19,4 receptov na prebivalca starejøega od 65 let, na prebivalca pod 65 let pa 5,5 (2). Vzroki za tako intenzivni trend naraøœanja porabe zdravil so med drugim odkritja øtevilnih novih skupin zdravil npr. za zdravljenje sladkorne bolezni druga generacija sulfonilseœnin, bigvanidi, zaviralci glukozidaze alfa in tiazolidindioni ter uvajanja kliniœnih smernic na podlagi z dokazi podprte medicine npr. zdravljenje srœnega pop-uøœanja z zaviralcem angiotenzinske konvertaze, diuretikom Henljeve zanke, zaviralcem adrenergiœnih receptorjev beta, spironolaktonom in digoksinom. Œeprav raba veœ zdravil pri zdravljenju doloœenih bolezni dokazano zmanjøa obolevnost in smrtnost, pa se poveœuje pogostnost pojavljanja neæelenih uœinkov zdravil. Neæeleni uœinki zdravil so povpreœno 2 do 3-krat pogostejøi pri starejøem prebivalstvu kot pri mlajøem (2). Tako je po rezultatih raziskav v tujini 56% pogostnost Mihaela Trøinar, mag.farm., Lekarna Ljubljana, Ulica stare pravde 11, Ljubljana asist. dr. Tomaæ Vovk, mag.farm., Fakulteta za farmacijo, Aøkerœeva 7, Ljubljana farm vestn 2005; 56 89 Strokovni œlanki - Professional Articles pojavljanja neæelenih uœinkov pri starostnikih v obdobju od 70 do 103 let, in v 4,6 do 22% so vzroki neæelenih uœinkov interakcije med zdravili (1). Na podlagi kombinatorne analize obstaja 50% teoretiœna verjetnost, da se pojavi interakcija med zdravili pri jemanju petih zdravil hkrati in ta verjetnost naraste na 100%, œe se jemlje sedem zdravil hkrati. Tudi realni podatki potrjujejo te teoretiœne verjetnosti. Avtorji te raziskave navajajo, da so interakcije v 20% kliniœno zelo pomembne (3). V Nemœiji povzroœijo neæeleni uœinki zdravil pribliæno 400 milijonov evrov bolniøniœnih stroøkov in na interakcije med zdravili odpade pri-bliæno 80 milijonov evrov. Tudi pri odpustih iz bolniønic prejmejo bolniki v 60% kombinacije zdravil, ki vsebujejo potencialne interakcije, ki so v 12,2% ocenjene kot resne (1). Ta dejstva nakazujejo kliniœen in ekonomski pomen interakcij med zdravili za varno uporabo zdravil. Interakcije med zdravili imajo za posledico poveœan ali zmanjøan uœinek zdravila. Interakcije, ki imajo za posledico zmanjøan uœinek zdravila so veœkrat spregledane in se obravnavajo kot poslabøanje bolezni pri starostniku ali kot slaba komplianca pri jemanju zdravil. Kroniœne bolezni, fizioloøke spremembe povezane s starostjo in spremenjena farmakokinetika in farmakodinamika zdravil imajo za posledico poveœano nevarnost za nastanek kliniœno nevarnih interakcij med zdravili pri starostnikih (3). 2 Farmakokinetske in farmakodinamske spremembe pri starostnikih in njihova vloga pri nastanku interakcij med zdravili 2.1 Farmakokinetske spremembe 2.1.1 Absorpcija V literaturi lahko zasledimo razliœne podatke o spremembah pri starostnikih, ki lahko vplivajo na absorpcijo zdravil (3-6). Najpogosteje poroœajo o zviøanju æelodœnega pH kot posledica atrofiœnih sprememb æelodœne sluznice z zniæano sekretorno kapaciteto kisline, zniæanem gastrointestinalnem pretoku krvi ter zniæani gastrointestinal-ni motaliteti (3,4). Kljub temu pa pri zdravih starostnih navadno za veliko veœino zdravil ne opazimo sprememb v absorpciji. Zniæana funkcija gastrointestinalnega trakta (GIT) pa lahko bistveno vpliva na nastanek interakcij. Øtudija, ki je primerjala bioloøko uporabnost benzodiazepina triazola-ma pri soœasni uporabi ranitidina je pokazala 10% poveœanje povrøine pod plazemsko krivuljo (PPK) triazolama pri odraslih mlajøih od 60 let, medtem ko je bil porast pri starejøih od 60 let za 31%. Dvig æelodœne-ga pH zaradi uporabe ranitidina, naj bi bil odgovoren za porast serumske koncentracije triazolama, ki je kislo labilna uœinkovina. Ta mehanizem je øe dodatno potenciran pri starostnikih in naj bi bil odgovoren za zmedenost in pogoste padce starostnikov, ki jih povzroœe poveœane koncentracije benzodiazepina (3). Spremenjen æelodœni pH lahko tudi vpliva na sproøœanje uœinkovin iz zdravilnih pripravkov z nadzorovanim sproøœanjem npr. pripravki, ki naj bi se sprostili v nizkem æelodœnem pH oz. pripravki z gastrorezistentno oblogo (7). Zniæana motaliteta GIT starostnikov navadno nima kliniœnega pomena in absorpcija zdravil ostane nespremenjena. Uœinkovine kot so anti-holinergiki in opoidi zniæajo motaliteto GIT in zato lahko upoœasnijo absorpcijo soœasno uporabljenih zdravil ali celo zmanjøajo obseg njihove absorpcije. Po drugi strani pa lahko uœinkovine kot so metoklo-pramid in laksativi pospeøijo motaliteto GIT in s tem navadno pospeøi-jo hitrost absorpcije. Tak primer je soœasna uporaba metoklopramida in ciklosporina, slednjemu se znaœilno poveœa bioloøka uporaba in plazemska koncentracija. Metoklopramid pa lahko tudi znaœilno zniæa absorpcijo uœinkovin, kot je to v primeru souporabe z digoksinom (3). Ker se v GIT vrøi tudi predsistemski metabolizem, je potrebna previdnost pri terapiji starostnikov z zdravili, ki so podvræena temu procesu. Znan je primer levodope, ki ima pri starostnikih, zaradi zniæanega metabolizma v steni æelodca 3 krat poveœano bioloøko uporabnost. 2.1.2 Distribucija Na spremenjeno distribucijo uœinkovin pri starostnikih vplivajo predvsem naslednji faktorji: poveœana koliœina telesnih maøœob, zniæana koliœina miøiœnega tkiva, zmanjøana koliœina vode v telesu ter spremenjene koncentracije serumskih albuminov in a1 kislega glikopro-teina (4-8). Pri starostnikih se koliœina maøœob poveœa za 14 do 35% (5). Posledica tega je, da se lipofilnim uœinkovinam poveœa volumen distribucije. Takøne uœinkovine so: diazepam, amiodaron, verapamil, tiopental… (6,7). Koliœina vode v telesu se pri ljudeh do 80 leta zman-jøa za 10-15%, kar pomeni, da se volumen distribucije vodotopnih uœinkovin zmanjøa ter ob enakem odmerku plazemske koncentracije poveœajo. Vodotopne uœinkovine katerih volumen distribucije se poveœa pri starostnikih so: gentamicin, digoksin, teofilin, cimetidin… (6). Dodatna previdnost velja pri teh pacientih øe posebej ob uporabi diuretikov, ki lahko øe dodatno zmanjøajo ekstracelularne tekoœine in poslediœno vodijo do poveœanih neæelenih uœinkov soœasno uporabljenih uœinkovin (7). Uœinkovine, ki se moœno veæejo na plazemske proteine, imajo lahko pri starostnikih spremenjen volumen distribucije. Serumska koncentracija albuminov je lahko pri starostnikih nespremenjena, lahko pa se zmanjøa tudi za 10 do 20%. Poslediœno poveœane koncentracije prostih baziœnih uœinkovin lahko poveœajo njihovo farmakoloøko delovanje. Koncentracija a1 kislega glikoproteina na katerega se veæejo baziœne uœinkovine se lahko s starostjo poveœa (4). Poleg fizioloøkih sprememb v vezavi na proteine lahko poteka pri starostnikih tudi tekmovanje uœinkovin za vezavo na proteine. Porast plazemske koncentracije proste uœinkovine bodisi zaradi fizioloøkih sprememb ali zaradi tekmovanja uœinkovin za vezavo na proteine pa se le redko pojavi, saj se navadno z zveœanjem koncentracije proste uœinkovine poveœa tudi njen oœistek. 2.1.3 Metabolizem Jetra so glavni organ v katerih poteka metabolizem uœinkovin. Pri starostnikih lahko opazimo spremembe jeter tako v njihovi strukturi kot tudi v njihovi funkciji. Masa jeter se zmanjøa za pribliæno 25 do 35%, prav tako se zmanjøa tudi pretok krvi za pribliæno 40%, nastanek æolœa ter sinteza proteinov, lipidov in glukoze (7). Kljub temu pa veœina rutinskih jetrnih testov ne pokaæe znaœilnih sprememb. Spremembe v metaboliœnem oœistku uœinkovin pri starostnikih so odvisne predvsem od obsega s katerim se eliminirajo uœinkovine v jetrih. Uœinkovine z farm vestn 2005; 56 Interakcije med zdravili za starostnike – teoretiœen in praktiœen vidik veliko ekstrakcijo v jetrih se bodo pri starostnikih poœasneje metabo-lizirale, medtem ko pa bo metabolizem uœinkovin z nizko ekstrakcijo v jetrih nespremenjen. Metabolizem starostnikov s citokromi in ostalimi encimski sistemi v fazi 1 (oksidacija in redukcija) je lahko nespremenjen ali pa delno upoœasnjen. Razliœne literaturne podatke razlagajo z veliko interindividualno razliko opaæeno v aktivnosti metabolizma pri zdravih starostnikih. Druga faza metabolizma (konjugacija) se pri starostnikih ne spremeni (4,7,9). Veœina najpomembnejøih interakcij med uœinkovinami poteka na nivoju metabolizma in sicer predvsem s citokromi (CYP), s katerimi se metabolizira velika veœina uœinkovin. Med CYP sta najpomembnejøa CYP 3A4, s katerim se metabolizira 50% vseh uœinkovin ter CYP 2D6, s katerim se metabolizira 25% uœinkovin. Za starostnike je posebej pomemben CYP 3A4, saj se njegova aktivnost pri starostnikih zman-jøuje za 8% na desetletje (3). Interakcije na nivoju metabolizma potekajo preko dveh mehanizmov to sta encimska indukcija, ki vodi v poveœan metabolizem uœinkovin ter poslediœno padca plazemskih koncentracij ter encimska inhibicija, ki zaradi zmanjøanja metaboliz-ma uœinkovin vodi do porasta njihovih plazemskih koncentracij. Encimska indukcija ima za posledico stimulacijo biosinteze encima in postane uœinkovita po 5 do 10 dneh, njen uœinek pa lahko traja kar nekaj dni po prenehanju jemanja induktorja. Med najbolj poznanimi induktorji CYP so barbiturati, antikonvulziva kot sta karbamazepin in fenitoin, zdravila za zdravljenje tuberkuloze, glukokortikoid dek-sometazon in tudi aktivne sestavine v pripravkih øentjanæevke (9). Inhibicija metabolizma s CYP lahko nastane med dvema uœinkovina-ma, ki sta substrata za CYP ali med uœinkovinami pri katerih je posamezna inhibitor encima. Nastanek inhibicije CYP je navadno odvisen od razpolovne dobe uœinkovine, ki je inhibitor CYP. Uœinkovine s kratko razpolovno dobo povzroœijo hiter nastanek inhibi-cije, ki se lahko pojavi æe po enem ali dveh dneh. Øtevilne uœinkovine so inhibitorji CYP, zato navajamo le nekatere najpomembnejøe skupine uœinkovin: antimikotiki, kalcijevi antagonisti, makrolidni antibiotiki, statini, fibrati, imunosupresivi, zaviralci proteaz, antikoagulanti, antidepresivi z inhibitornim delovanjem na prevzem serotonina ter zaviralci protonske œrpalke (3,9,10). 2.1.4. Eliminacija S staranjem se ledviœna funkcija navadno zmanjøa, zato se eliminacija uœinkovin preko ledvic upoœasni. Po 40 letu starosti se zmanjøa øtevilo glomerulov, upoœasni se renalni pretok krvi in glomerulna filtracija. S staranjem iz 20 na 90 let se glomerulna filtracija zmanjøa za 25 do 50% (7). Zmanjøana glomerulna filtracija se kompenzira s produkcijo vazodilatatornih prostaglandinov. Inhibicija sinteze vazodi-latatornih prostaglandinov z nesteroidnimi protivnetnimi uœinkovinami (NSAR) lahko poleg obstojeœe zniæane funkcije ledvic vodi do zniæane eliminacije soœasno uporabljenih zdravil ter poveœane verjetnosti nastanka nefrotoksiœnosti (3,4). Poleg interakcij med zdravili, ki so posledica prizadete ledviœne funkcije, potekajo interakcije v ledvicah tudi zaradi tekmovanja za aktivno tubularno sekrecijo. Primeri so soœasna uporaba probenicida z aspirinom, metotreksatom ali penicilini (3). 2.2 Farmakodinamske spremembe Farmakokinetske spremembe pri starostnikih vodijo do spremenjenih koncentracij uœinkovin v organizmu. Jakost farmakoloøkega efekta pa ni odvisna le od koncentracije uœinkovine na mestu delovanja, ampak tudi od øtevila receptorjev in njihove afinitete do uœinkovin, mehanizmov, ki so odgovorni za prevajanje signala ter od homeostatskih mehanizmov. Farmakodinamske spremembe pri starostnikih lahko nastanejo bodisi na nivoju receptorjev, mehanizmov odgovornih za prevajanje signala ali na nivoju homeostatskih mehanizmov (7). Pri starostnikih lahko opazimo zniæano funkcijo ß-adrenergiœnih receptor-jev v srcu, kar se kaæe z zniæanim kronotropnim in ionotropnim delovanjem ß-adrenergiœnih uœinkovin (4). Zniæana funkcija ß-adren-ergiœnih receptorjev pa ni posledica zmanjøanega øtevila receptorjev, temveœ sprememb mehanizmov odgovornih za prevajanje signala. Za starostnike je znaœilno tudi zniæano øtevilo dopaminskih nevronov in zniæano øtevilo dopaminskih D2 receptorjev v centralnem æivœnem sistemu, kar vodi do nastanka ekstrapiramidalnih simptomov. Prav tako je v centralnem æivœnem sistemu zmanjøano øtevilo holinergiœnih receptorjev, ki so vpleteni v kognitivne procese (7). Starostniki so tudi bolj obœutljivi na terapijo z benzodiazepini, kar se lahko kaæe s poveœano sedacijo, nastankom zmedenosti, ataksije in morbidnosti. Kot moæen vzrok za poveœano obœutljivost starostnikov na terapijo z benzodiazepini navajajo tudi spremembe v øtevilu in sestavi podenot GABA benzodiazepinskih receptorjev (7). Ena izmed najbolj tipiœnih sprememb v homeostatskih mehanizmih pri starostnikih je poveœana obœutljivost na posturalno hipotenzijo. Ta je posledica zniæane obœutljivosti baroreceptorjev. Posturalna hipotenzija je pri starostnikih øe dodatno potencirana ob jemanju nitroglicerina, fenotiazinov, diuretikov, dihidropiridinskih kalcijevih antagonistov ter perifernih a-blokatorjev (4). Plazemske koncentracije renina ter koncentracije aldosterona v krvi in urinu se s staranjem zmanjøujejo, kar je verjetno posledica zmanjøane simpatiœne inervacije jukstaglomerularnih celic. Zmanjøanje renina in aldosterona pri starostnikih lahko zato hitreje vodi v hiperkaliemije, øe posebej pri terapiji oz. politerapiji z NSAR, ACE zaviralci, ß blokatorji in kalij varœnimi diuretiki (4). Pri politerapiji starostnikov je potrebno upoøtevati tudi farmakodinamske spremembe, saj le te lahko potencirajo nastanek interakcij med zdravili. Farmakodinamske interakcije se pojavijo takrat, ko ena uœinkovina spremeni kliniœno delovanje druge in sicer ko imata dve ali veœ uœinkovin aditivno ali sinergistiœno farmakoloøko delovanje oz. imata antagonistiœno farmakoloøko delovanje. Te interakcije so pri starostnikih lahko øe pogostejøe kot farmakokinetske. Direktne farmakodi-namske interakcije nastanejo takrat ko uœinkovini tekmujeta za isti receptor, ko ena uœinkovina spremeni afiniteto receptorja za drugo uœinkovino oz. takrat ko dve uœinkovini delujeta na razliœnih mestih z enakim farmakoloøkim delovanjem kot je npr. pri kombinaciji diuretikov. Nekateri izmed kliniœno pomembnih primerov direktnih interakcij med zdravili, ki so relevantni za starostnike so souporaba verapamila in ß adrenergiœnih antagonistov, varfarina in klofibrata, kortikosteroidov ali tetraciklinov ter opiatnih analgetikov in naloksona. Med indirektne farmakodinamske interakcije pa priøtevamo tiste, kjer uœinek uœinkovine, ki povzroœa interakcijo, spremeni terapevtski ali toksiœen uœinek druge uœinkovine. Mehanizmi teh interakcij navadno vkljuœujejo spremembe odziva na mestu delovanja (npr. toksiœno delovanje digoksina zaradi souporabe s kalij varœnimi diuretiki) ali posredovanje uœinka preko razliœnih bioloøkih sistemov (npr. poveœana incidenca krvavitev zaradi soœasne uporabe NSAR in oral-nih antikoagulantov). Nekateri primeri indirektnih farmakodinamskih interakcij, ki so kliniœno pomembni pri starostnikih so souporaba kar- farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles diotoniœnih glikozidov in uœinkovin ki vplivajo na koncentracijo kalija, ACE inhibitorjev in vazodilatatorjev, antikoagulantov in uœinkovin ki povzroœajo gastrointestinalne razjede, inhibitorjev privzema serotoni-na in zdravil ki vsebujejo izvleœke iz øentjanæevke ter aminoglikozidov in diuretikov henljeve zanke (3). 3 Najpogostejøe nevarne interakcije med zdravili pri starostnikih Ker se je izkazalo, da je neustrezna uporaba zdravil pri starostnikih pomemben dejavnik tveganja za nastanek bolezni povezanih z zdravili, so bili izdelani øtevilni kriteriji za doloœitev ustreznosti farmakoter- apije pri starostnikih. Nekateri izmed njih opredeljujejo samo zdravilo, odmerek in kombinacijo zdravil, ki se ne priporoœajo in se lahko doloœijo æe na podlagi pregleda porabe zdravil, drugi pa opredeljujejo tudi indikacije v povezavi s kliniœnimi dejavniki in zato zahtevajo medicinske podatke. Najbolj razøirjena je uporaba kriterijev, ki so jih razvili Beers s sodelavci (11,12). Ti kriteriji so bili izdelani z namenom odkrivanja potencialno neprimernih zdravil, predpisanih starostnikom in sluæijo kot sredstvo v epidemioloøkih raziskavah za ovrednotenje kvalitete predpisovanja zdravil, ne morejo pa nadomestiti preudarnega kliniœnega odloœanja zdravnika ali farmacevta. V ZDA so zdravniki in farmacevti identificirali deset najpogostejøih nevarnih interakcij med zdravili, ki so jih zaznali v dolgotrajni praksi v negovalnih centrih za starostnike (3). Pregled teh interakcij je podan v preglednici 1. Preglednica 1: Deset najpogostejøih nevarnih interakcij med zdravili pri starostnikih (3). Zdravilni uœinkovini Varfarin - NSAR Posledica in mehanizem interakcij ?nevarnost krvavitev v GIT, ?antiagregacijska aktivnost trombocitov Kliniœni ukrepi Kontrolirati znake krvavitve, kontrola INR vrednosti Varfarin - sulfonamidi ?uœinek varfarina, mehanizem ni znan, predvidevajo zmanjøanje nastanka K vitamina zaradi okvare œrevesne flore (bolj izraæeno pri slabo prehranjenih starostnikih), sulfametoksazol naj bi zaviral metabolizem varfarina in izpodrinil varfarin s plazemskih proteinov. Zmanjøati odmerek varfarina za 50% med in en teden po zdravljenju in kontrolirati INR vrednost Varfarin - makrolidni antibiotiki ?nevarnost krvavitev zaradi ?uœinka varfarina, makrolidi zmanjøajo metabolizem varfarina Kontrolirati INR vrednost in prilagoditi odmerek varfarina Varfarin - kinoloni ?nevarnost krvavitev zaradi ?uœinka varfarina, mehanizem ni poznan, verjetno zaradi zmanjøanja nastanka K vitamina in spremenjenega metabolizma varfarina Kontrolirati INR vrednost in prilagoditi odmerek varfarina Varfarin - fenitoin ?uœinek varfarina in/ali ?uœinek fenitoina, mehanizem ni poznan, moæna je genetska predispozicija za spremenjen metabolizem obeh zdravil Kontrolirati INR vrednost in serumsko koncentracijo fenitoina ACE zaviralci - nadomestki kalija Pojavi se lahko hiperkalijemija, ker ACE zaviralci zavirajo nastanek aldosterona Kontrolirati serumske vrednosti kalija ACE zaviralci - spironolakton Pojavi se lahko hiperkalijemija, ker obe zdravili poveœata serumsko koncentracijo kalija Kontrolirati serumske vrednosti kalija Digoksin - amiodaron Amiodaron zmanjøa oœistek digoksina, nastane zastrupitev z digoksinom Odmerek digoksina se zmanjøa za 50% in meri se serumska koncentracija digoksina Digoksin - verapamil Farmakodinamski sinergistiœen uœinek na upoœasnjeno prevodnost in srœno kontrakcijo, ki vodi v bradikardijo in zastoj srca Uporabiti drugo zdravilo namesto verapamila Teofilin - kinoloni Nekateri kinoloni zmanjøajo metabolizem teofilina, kar vodi v zastrupitev s teofilinom Izbrati kinolon, ki ne vpliva na metabolizem: gatafloksacina, levofloksacina, moksifloksacina in trovafloksacina 92 farm vestn 2005; 56 Interakcije med zdravili za starostnike – teoretiœen in praktiœen vidik 3.1 Interakcije z varfarinom Varfarin se v najnovejøih smernicah za antitrombotiœno terapijo pri-poroœa za zdravljenje, pljuœne embolije, atrijske fibrilacije, pri umetnih srœnih zaklopkah in boleznih zaklopk. Najveœ bolnikov z atrijskimi fib-rilacijami je med starostniki nad 70 let in uporaba varfarina dokazano zmanjøa incidenco srœne kapi za 68% (13). Varfarin je uœinkovina z ozko terapevtsko øirino in hemoragiœne komplikacije so pogostejøe pri starostnikih kot pri mlajøih bolnikih, saj so pri njih pogostejøe bolezni, ki veljajo kot kontraindikacije za uporabo var-farina. Poleg tega je pomembno spremenjena farmakokinetika zdravila, predvsem zmanjøana vezava na plazemske albumine, zmanjøana eliminacija in pomanjkanje vitamina K zaradi neustrezne prehrane ali motenega delovanja vitamina K na nivoju receptorjev (14). 3.1.1 Varfarin in NSAR Retrospektivna epidemioloøka raziskava pri pacientih starejøih od 65 let je pokazala 13 krat veœjo nevarnost za razvoj hemoragiœnega pep-tiœnega ulkusa ob jemanju oralnih antikoagulantov in NSAR v primerjavi s populacijo, ki teh zdravil ni jemala. Farmakoloøki uœinki, ki pripomorejo k razvoju interakcije so draæenje v GIT, podaljøan protrombin-ski œas, inhibicija adhezije in agregacije trombocitov. Nekateri NSAR vplivajo tudi na farmakokinetiko varfarina. Priporoœa se uporaba NSAR skupaj z antikoagulanti samo takrat, kadar korist odtehta tveganje. Potrebno je kontrolirati INR vrednost in skrbno spremljati bolnike glede na pojav neæelenih uœinkov, kot so neobiœajne krvavitve, boleœine, podplutbe, glavobol, vrtoglavica, slabost, krvavitve iz noænice, nosu, dlesni, rdeœ ali rjav urin, rdeœe ali œrno blato (15). 3.1.2 Varfarin in sulfonamidi Mehanizem interakcije je verjetno inhibicija izoencima CYP450 2C9, ki metabolizira bolj aktivno S(-) enantiomero varfarina. Obstaja velika variabilnost med pacienti glede metabolizma varfarina, zato je potrebno skrbno spremljati bolnika in prilagajati odmerek varfarina (15,16). 3.1.3 Varfarin in makrolidni antibiotiki Nekateri makrolidni antibiotiki – eritromicin, klaritromicin zavirajo metabolizem varfarina, moæna je tudi poveœana razgradnja faktorjev koagulacije zaradi poviøane temperature ob infekciji. Azitromicin in midekamicin ne zavirata metabolizma in ne izkazujeta interakcije z varfarinom (15,16). 3.1.4 Varfarin in kinoloni Mehanizem interakcije je zaviranje metabolizma varfarina in zman-jøanja nastanka vitamina K zaradi okvare œrevesne flore. Poroœali so o interakcijah pri skoraj vseh kinolonih: ciprofloksacinu, enoksacinu, gatifloksacinu, levofloksacinu, norfloksacinu, ofloksacinu, trovaflok-sacinu in nalidiksiœni kislini (15,16). 3.1.5 Varfarin in fenitoin Varfarin poveœa razpolovni œas t1/2 fenitoina in serumsko koncentracijo, verjetno zaradi inhibicije encima CYP 450. Dodajanje fenitoina varfarinu pa na zaœetku poveœa protrombinski œas, kasneje pa je antikoagulantni uœinek varfarina zmanjøan. To razlagajo z zaœetno inhibicijo encima CYP 450, ki ji sledi izoencimska indukcija. Potrebno je spremljati neæelene uœinke ob poveœanju antikoagulantnega uœinka varfarina, kakor tudi znake zastrupitve s fenitoinom - utrujenost, motnje vida, krœi, nauzea, ataksija (15,16). 3.2 Interakcije z zaviralci angiotenzinske konvertaze Zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) zavirajo izloœanje aldos-terona, kar lahko vodi v poveœanje serumske koncentracije kalija, øe posebno œe se kombinirajo z diuretiki, ki varœujejo s kalijem - spirono-laktonom, ali œe se uporabljajo nadomestki kalija. Interakcija je lahko zelo nevarna pri bolnikih z okrnjeno ledviœno funkcijo, sladkornih bolnikih, starostnikih in bolnikih s hudim srœnim popuøœanjem in dehidri-ranih bolnikih. Hiperkalijemija se je pojavila tudi œe sta se zaviralca ACE in spironolakton uporabljala samostojno pri bolnikih z okrnjeno ledviœno funkcijo. Bolnikom se priporoœa redna kontrola kalija in izogibanje hrane bogate s kalijem ali uporaba nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij. Pozorni morajo biti na znake hiperkalijemije kot so slabost, apatiœnost, zmedenost, miøiœna slabost, ki se zaœne v spodnjih okonœinah, nadaljuje v miøicah trupa in zgornjih okonœinah in neredno bitje srca (17). Œe se uporablja spironolakton skupaj z zaviralcem ACE, se ne priporoœajo odmerki spironolaktona viøji od 25 mg/dan (15). Soœasna uporaba diuretika, ki splavlja kalij ne zagotavlja prepreœevanja nastanka hiperkalijemije, zato je potrebna redna kontrola kalija ob jemanju ACE zaviralca, spironolaktona in diuretika, ki splavlja kalij pri zdravljenju srœnega popuøœanja (16). 3.3 Interakcije z digoksinom Digoksin se øe vedno pogosto predpisuje starostnikom, predvsem pri zdravljenju atrijske fibrilacije in supraventrikularne aritmije in pri zdravljenju srœnega popuøœanja s sistoliœno disfunkcijo levega ventrikla. Kardiotoniœni glikozidi imajo ozko terapevtsko øirino in povzroœijo pri starostnikih neæelene uœinke kar v 20%. To je posledica spremenjene farmakokinetike, øe posebno zmanjøanega volumna distribucije - Vd in ledviœnega oœistka. Digoksin je vodotopna uœinkovina, ki se v veliki meri veæe na miøiœne beljakovine. S starostjo se zmanjøa miøiœna masa tudi do polovice in zmanjøana vezava zdravila na miøiœne beljakovine za 10% lahko poveœa koncentracijo prostega zdravila v plazmi tudi do 40%. Tudi zmanjøana fiziœna aktivnost zmanjøa vezavo digoksina na miøiœne beljakovine zato je potrebna prilagoditev odmerka (13). Zelo pomembno je tudi do 65% zmanjøanje ledviœnega oœistka digoksina v primerjavi z mlajøimi bolniki (13). Kliniœno pomembne interakcije z digoksinom se pojavijo pri zdravilih, ki upoœasnijo atrioventrikularno prevajanje, kot so diltiazem, verapamil, amiodaron in zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta (18). Hipokaliemija povzroœena z diuretiki povzroœi poveœano vezavo digoksina v srcu in poslediœno kardiotoksiœnost, kljub nespremenjeni koncentraciji zdravila v plazmi (13). 3.3.1 Digoksin in amiodaron Mehanizem interakcij med digoksinom in amiodaronom ni popolnoma razjasnjen. Amiodaron zmanjøa oœistek digoksina (renalni in ekstrarenalni), izpodriva digoksin z vezavnih mest in povzroœi hipotireoidizem in posledica je poveœana koncentracija digoksina v plazmi tudi do 100%. Poleg tega obe zdravili povzroœata bradikardijo. Interakcija med digoksinom in amiodaronom je dobro dokumentirana in kliniœno pomembna. Pojavi se v nekaj dneh in brez ukrepov pride do zastrupitve z digitalisom. Znaki zastrupitve: izguba apetita, nauzea in bruhanje, motnje vida, glavobol, utrujenost, driska in bradikardija. Smrt nastopi zaradi aritmije in totalnega atrioventrikularnega bloka. farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles Amiodaron se poœasi odstranjuje iz telesa in zato uœinek interakcije traja øe nekaj tednov po ukinitvi amiodarona (15,16). 3.3.2 Digoksin in verapamil Mehanizem interakcije med digoksinom in verapamilom je zmanjøan-je ledviœnega oœistka digoksina, vlogo naj bi imel tudi P-glikoprotein in vpliv na ekstrarenalno izloœanje. Interakcija se pojavi pri veœini pacientov in se razvije v dveh do sedmih dneh, maksimum doseæe v 14 dneh. Poveœana serumska koncentracija digoksina je od 40 do 80% in je deloma odvisna od odmerka verapamila. Obstaja velika variabilnost med pacienti, pri nekaterih se je poveœala serumska koncentracija digoksina do 150%. Digoksin in verapamil imata aditiven uœinek na upoœasnjeno atrioventrikularno prevajanje. Interakcijo z digitoksinom in verapamilom je laæje nadzorovati, saj serumska koncentracija digitoksina poœasneje naraøœa. To si razlagajo z drugaœnim izloœanjem digitoksina, ki je neodvisno od ledviœne funkcije (19). Nekateri avtorji predlagajo zamenjavo digoksina z digi-toksinom, œe je potrebna soœasna uporaba verapamila (15,16,18). Podobno interakcijo bi lahko priœakovali tudi z diltiazemom, vendar so 3.5 Zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta - zdravila za zdravljenje astme Zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta se uporabljajo pri zdravljenju angine pektoris, miokardnem infarktu, hipertenziji, srœnem pop-uøœanju, aritmijah in tireotoksikozah. Kljub jasnim dokazom o zman-jøanju smrtnosti in obolevnosti, pa se veœkrat ne uporabijo zaradi neæelenih uœinkov. Tako se zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta ne priporoœajo pri bolnikih z obstruktivnimi pljuœnimi boleznimi, kot sta astma in kroniœna obstruktivna pljuœna bolezen (KOPB), zaradi potencialnega nastanka bronhospazma. Novejøe raziskave so dokazale, da se selektivni zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta1 (atenolol, bisoprolol, metoprolol) lahko uporabljajo pri bolnikih z blago do zmerno obstrukcijo dihalnih poti, ker so zaviralci adrenergiœnih raziskave pokazale veliko variabilnost med bolniki in pri veœini bolnikov ni priølo do kliniœno pomembnih interakcij. Najbolj ogroæeni so se izkazali starostniki, bolniki z okrnjeno ledviœno in jetrno funkcijo (20). 3.4 Teofilin in kinoloni Ciprofloksacin zmanjøa oœistek teofilina za 20 do 30% in poveœa njegovo serumsko koncentracijo tudi do 30%. Mehanizem je zaviranje presnove teofilina preko encima CYP 450 1A2. Posebna nevarnost obstaja pri bolnikih s kroniœno obstruktivno pljuœno boleznijo, srœnim popuøœanjem, cirozo in pri starostnikih, ki imajo zmanjøan oœistek teofilina. Pojavijo se znaki zastrupitve s teofilinom: slabost, bruhanje, driska, glavobol, nemir, nespeœnost, krœi ali neredno bitje srca. Levofloksacin, sparfloksacin, moksifloksacin, gatafloksacin, trovaflok-sacin in lomefloksacin povzroœajo le neznatne spremembe v koncentraciji teofilina in so varen nadomestek za ciprofloksacin (15). Za nor-floksacin obstajajo podatki o zmernem poviøanju koncentracije teofil-ina do 17%, v nekaterih primerih pa so poroœali o preko 100% poviøanju koncentracije teofilina in celo o smrtnih primerih (16). Poleg zgoraj naøtetih interakcij navajamo na osnovi drugih literaturnih podatkov (11,12) øe potencialno økodljive in kliniœno pomembne interakcije zdravil pri starostnikih (Preglednica 2). receptorjev beta dokazano koristni pri bolnikih s srœnim popuøœanjem, aritmijah in hipertenziji (21). Kroniœna uporaba zaviralcev adrenergiœnih receptorjev beta v oftal-moloøkih pripravkih za zdravljenje glaukoma pa se odsvetuje, ker lahko sproæijo bronhospazem pri astmatikih in bolnikih s KOPB. Poroœali so o resnih poslabøanjih pljuœne funkcije tudi po enkratnem odmerjanje neselektivnih zaviralcev adrenergiœnih receptorjev beta v obliki kapljic za oko. To si razlagajo tudi z odsotnostjo uœinka prvega prehoda pri zaviralcih adrenergiœnih receptorjev beta, ki se intenzivno presnavljajo v jetrih in zato æe minimalne koncentracije v obliki kapljic za oko lahko povzroœijo interakcije. V nekaterih raziskavah se je beta 1 selektiven zaviralec betaksolol izkazal za varnejøega od neselek-tivnega timolola (22). Preglednica 2: Druge nevarne interakcije med zdravili pri starostnikih (11, 12). Zdravilni uœinkovini Posledica in mehanizem interakcij Kliniœni ukrepi Zaviralci receptorjev beta -zdravila za zdravljenje astme Poslabøanje astme, KOPB zaradi delovanja na beta2 receptorje in nastalega bronhospazma Uporaba selektivnih zaviralcev beta pri blagi do zmerni obstruktivni pljuœni bolezni Zaviralci kalcijevih kanalœkov (verapamil, diltiazem) -zaviralci receptorjev beta Bradikardija, zastoj srca Uvajanje zdravljenja v bolniønici, skrbna kontrola srœne frekvence in elektrokardiograma, prilagoditev odmerkov NSAR - diuretiki Zastoj tekoœine, poslabøanje hipertenzije, razvoj srœnega popuøœanja Prepreœevanje dehidracije, spremljanje ledviœne funkcije in krvnega tlaka Benzodiazepini anksiolitiki - Zmanjøane kognitivne sposobnosti, Uporaba nebenzodiazepinskih kratko benzodiazepini hipnotiki prekomerna sedacija, nevarnost padcev in zlomov delujoœih hipnotikov farm vestn 2005; 56 Interakcije med zdravili za starostnike – teoretiœen in praktiœen vidik 3.6 Zaviralci kalcijevih kanalœkov (verapamil, diltiazem) - zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta Soœasna uporaba verapamila in diltiazema z zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta ima dodaten uœinek na zmanjøanje srœne frekvence, prevodnosti v atrioventrikularnem vozlu in kontraktilnosti (18,23). Œeprav so v nekaterih primerih te kombinacije koristne npr. pri zdravljenju angine pektoris, pa zahtevajo izredno kontrolo zaradi moænih resnih kardiovaskularnih zapletov kot so zastojno srœno popuøœanje, hipotenzija, pojav angine pektoris, ventrikularna asistolija, sinusni zastoj in zastoj srca. Opozarjajo tudi na nevarnost uporabe zaviralcev adrenergiœnih receptorjev beta tudi v oftalmoloøkih pripravkih, saj lahko povzroœijo resne interakcije tudi ob nedoloœljivih plazemskih koncentracijah. Verapamil in diltiazem tudi zmanjøata oœistek zaviralcev adrenergiœnih receptorjev beta, ki se intenzivno presnavljajo npr. propranolol, metoprolol, ker zavirajo njihov metabolizem preko CYP 3A4 izoencima. (16,18). Obstajajo tudi razlike med posameznimi zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta glede resnosti interakcij predvsem z diltiazemom. Tako se z atenololom in diltiazemom niso pojavile kliniœno znaœilne interakcije, resne interakcije so se izkazale med diltiazemom in propranololom in metoprololom (20). Ob soœasni uporabi teh zdravil je potrebno skrbna kontrola hemodi-namskih znakov, zato se zdravljenje uvaja v bolniønici, bolniki pa naj redno spremljajo neæelene znake, kot so utrujenost, glavobol, omedle-vice, potenje rok, porast telesne teæe, kratka sapa, boleœine v prsih, poveœana ali zmanjøana srœna frekvenca ali neredno bitje srca (15). 3.7 Diuretiki in NSAR Soœasna uporaba NSAR in diuretikov dodatno vpliva na ledviœno funkcijo, predvsem zaradi zavrte sinteze prostaglandinov, ki pomagajo ohranjati glomerulno filtracijo pri dehidriranih stanjih. To je øe posebno nevarno pri bolnikih z omejenim vnosom soli. Zmanjøan je hipotenzivni uœinek diuretikov, natriuretiœen in diuretiœen uœinek, posledica je zastoj natrija in vode in poveœana nevarnost razvoja srœnega popuøœanja. Nevarnost nastanka srœnega popuøœanja je poveœana na 23,3 primerov na 1000 oseb letno ob jemanju te kombinacije. Œe se jemlje samo diuretik je incidenca nastanka srœnega pop-uøœanja 9,3 primerov na 1000 oseb letno pri bolnikih starejøih od 55 let. Poleg tega se lahko razvije hiperkalijemija pri jemanju diuretikov, ki varœujejo s kalijem (11,15,16). 3.8 Benzodiazepini anksiolitiki-benzodiazepini hipnotiki Pretirana sedacija in zmanjøane kognitivne sposobnosti po jemanju benzodiazepinov poveœajo nevarnost za padce in zlome kolka in nekateri avtorji navajajo, da je 10% zlomov kolkov pri starostnikih posledica jemanja benzodiazepinov (24). Benzodiazepini imajo poveœan uœinek pri starostnikih zaradi poveœane obœutljivosti recep-torjev na zdravilo in posledica so pogosteje izraæeni neæeleni uœinki zdravila (1). Zato se morajo uporabljati niæji odmerki, ki naj ne presegajo 3 mg lorazepama, 60 mg oksazepama, 2 mg alprazolama, 5 mg zolpidema dnevno (12). Priporoœa se jemanje kratko in srednje dolgo delujoœih anksiolitikov (oksezepam, lorazepam). Pri uporabi uspaval dajemo prednost kratkodelujoœemu zolpidemu, ki je po delovanju soroden benzodiazepinom. Tako prepreœimo pretirano utru- jenost naslednji dan in kumulacijo zdravila. Kot neprimerna se navaja uporaba dolgodelujoœega diazepama, klordiazeptoksida ali flu-razepama (11,12). 4 Farmacevtska intervencija Farmakoterapija spada med najpomembnejøe intervencije, ki izboljøajo zdravstveno stanje starostnikov. Ker so nekatera zdravila manj primerna za uporabo pri tej populaciji oziroma se pojavijo klin-iœno pomembne interakcije med zdravili, so potrebni sistemski pristopi pri izvajanju farmacevtskega ukrepanja ob izdaji zdravil. Obstajajo øtevilni modeli farmacevtskega ukrepanja, med katerim so najpogosteje izvajani raœunalniøko vodeni programi, ki opozarjajo na nepravilnosti v terapiji (neprimerno zdravilo, odmerek, interakcije med zdravili) ali organizirani programi farmacevtske skrbi. V ZDA so æe leta 1996 izvedli raziskavo, ki je imela namen ovrednotiti farmacevtsko ukrepanje na osnovi raœunalniøkega programa DUR (drug utilization review). Program je bil zasnovan na treh kriterijih o primernosti uporabe zdravil pri starostnikih nad 65 let in sicer je upoøteval: • zdravilo, ki je manj primerno za uporabo pri starostnikih npr. dolgo-delujoœi benzodiazepinski hipnotik flurazepam, antidiabetik klor-propamid, dolgodelujoœi benzodiazepinski anksiolitiki klor-diazepoksid, klorazepat, diazepam, kvazepam), antiholinergiœni anidepresivi- amitriptilin, doksepin…; • maksimalni dnevni odmerek npr. pri benzodiazepinskih anksiolitikih; • zdravilo, ki je kontraindicirano pri doloœenih boleznih npr. NSAR in ulkusna bolezen, zaviralci adrenergiœnih receptorjev beta in obstruktivna pljuœna bolezen. Ob izdaji zdravila je program opozoril farmacevta na neprimernost v terapiji, farmacevt je po telefonu poklical zdravnika in predlagal terapevtsko zamenjavo ali druga priporoœila. Zdravnik in bolnik sta prejela pisno obrazloæitev po poøti, œe je bila spremenjena originalna preskripcija. Izidi raziskave so bili spremenjena terapija (upoøtevanje nasveta farmacevta) izraæena v odstotkih glede na øtevilo vseh intervencij. Zdravniki so upoøtevali predlagane spremembe v povpreœju v 24% in sicer pri dolgodelujoœih benzodiazepinih v 40%, in v 2% pri neprimernosti uporabe zaviralcev adrenergiœnih receptorjev beta pri obstruktivnih pljuœnih boleznih. Spremljali so tudi predpisovanje zdravil v naslednjih øestih mesecih in 90% pacientov ni prejelo prvotno predpisanega in zamenjanega zdravila. Podatki iz te raziskave dokazujejo pomembnost vzpodbujanja komunikacij med zdravnikom in farmacevtom, saj na tak naœin lahko izboljøamo terapijo pri øtevilnih pacientih. Bodoœnost takih raœunalniøkih programov so æe takrat napovedovali ne samo v iskanju neustrezne terapije ampak øe posebno v odkrivanju interakcij med zdravili. Za popolno ovrednotenje teh intervencij so potrebne raziskave, ki bodo merile kot konœne izide sploøni zdravstveni status, funkcionalni status in kvaliteto æivljenja, kakor tudi farmakoekonomske analize stroøkovne uœinkovitosti (25). Tudi v Kanadi se zavedajo, da farmacevti predstavljajo velik neizko-riøœen potencial pri optimiziranju uporabe zdravil. Øtevilne raziskave so dokazale, da kliniœni farmacevti v bolniønici vplivajo na zmanjøan-je stroøkov zdravljenja in izboljøajo predpisovanje zdravil pri starostnikih. Izvedli so tudi nakljuœno kontrolirano raziskavo o vplivu farma- farm vestn 2005; 56 Strokovni œlanki - Professional Articles cevtske intervencije na predpisovanje zdravil starostnikom med druæinskimi zdravniki v Ontariu. Farmacevti so se dodatno izobrazili v odkrivanju, prepreœevanju in reøevanju problemov povezanih s terapijo pri starostnikih. Farmacevt se je pogovoril z bolnikom in pregledal terapijo v zdravnikovi pisarni in napisal zdravniku predlog za reøitev problemov povezanih z zdravili. V raziskavo so bili vkljuœeni pacienti starejøi od 65 let, ki so jemali pet zdravil ali veœ. Kasneje sta se zdravnik in farmacevt o teh predlogih pogovorila. Zdravnik si je oznaœil, katere predloge bo upoøteval in katere ne. Sreœanja so potekala øe tri in pet mesecev po zaœetku raziskave. Farmacevt je nadzoroval terapijo pacienta po telefonu. Rezultati raziskave so pokazali, da so zdravniki upoøtevali ali so nameravali upoøtevati predloge farmacevta v 72,3%. Farmacevti so v povpreœju odkrili 2,5 primerov problemov povezanih s terapijo na pacienta. Intervencija ni imela statistiœno znaœilnega vpliva na zmanjøanje uporabe zdravil in na stroøke zdravljenja, dokazala pa je, da je sodelovanje med dvema poklicema moæno. Zdravniki so poroœali, da so se v 53,2% nauœili nekaj novega ob konzultaciji s farmacevtom (26). V Veliki Britaniji so ugotovili, da kliniœno znanje farmacevtov æe dolgo œasa ostaja neizkoriøœeno, medtem ko se je znatno poveœal obseg dela sploønega zdravnika. Ugotovili so, da kar 80% starostnikov prejema neustrezno terapijo in sicer preveœ zdravil, ki povzroœajo øtevilne neæelene uœinke ali so neustrezno zdravljeni. To je posledica tudi njihovega naœina predpisovanja zdravil, saj je 75% vse izdanih receptov obnovljivih in so zdravila izdana brez obiska zdravnika. Reøitev problemov povezanih s terapijo vidijo samo v tesnem sodelovanju med zdravniki druæinske medicine in farmacevti v lekarnah (27). Tudi drugod po svetu ne obstaja neka preprosta metoda, kako se izogniti interakcijam med zdravili v kliniœni praksi. Druæinski zdravniki bi morali spremljati porabo vseh zdravil, tako na recept in brez recepta in uporabo prehranskih dopolnil in zdravil naravnega izvora pri vsakem bolniku. Zelo dobrodoøla je poleg ustreznih baz podatkov o zdravilih tudi pomoœ farmacevta (10). V Sloveniji smo farmacevti naredili prvi korak z vpisovanjem vseh zdravil in prehranskih dopolnil v Osebno kartico zdravil v okviru projekta ¨«Vpraøaj o svojem zdravilu«, ki ga je organizirala Lekarniøka zbornica Slovenije v mesecu decembru preteklo leto. Kartica je lahko koristen pripomoœek zdravniku, da se seznani z vsemi zdravili in prehranskimi dopolnili, ki jih bolnik jemlje, saj se neredko pojavijo kliniœno pomembne interakcije tudi med zdravili in prehranskimi dopolnili in zdravili naravnega izvora. Farmacevti v lekarnah se moramo truditi k œimbolj strokovnim oblikam svetovanja o varni uporabi zdravil in vodeni skrbi za bolnika, za kar potrebujemo ustrezne informacijske, kadrovske, œasovne in finanœne vire. Z razvojem informacijske tehnologije naraøœa dostopnost do medicinskih in farmacevtskih podatkov in raœunalniøkih programov za ugotavljanje ustreznosti terapije z zdravili glede na najnovejøe kliniœne smernice. Vendar na prvem mestu ostaja øe vedno odloœitev zdravnika in njegova kliniœna ocena bolnika. Informacije, ki jih bomo farmacevti posredovali zdravnikom morajo biti kliniœno relevantne in v skladu z dokazi podprte medicine, sicer bodo zdravniki farmacevtovo ukrepanje obravnavali kot nepotrebno izgubo œasa in moteœe poseganje v odnos med zdravnikom in bolnikom (28). 5 Zakljuœek Poraba zdravil pri starostnikih je nesorazmerno veœja kot pri ostali populaciji predvsem zaradi veœje kroniœne obolevnosti in hkratne obolevnosti veœ organov. Posledica prisotne politerapije pri starostnikih je poveœano tveganje nastanka interakcij med zdravili. Poleg politerapije pa na poveœano tveganje bistveno vplivajo tudi far-makokinetske in farmakodinamske spremembe v starostnikih. Farmacevtska intervencija je ena izmed pomembnih moænosti za izboljøavo farmakoterapije pri starostnikih, vendar pa je predvsem odvisna od sodelovanja med farmacevtom in zdravnikom. 6 Literatura 1. Klotz U, Beil W, Gleiter C et al. Drug interactions. Mechanisms and clinical relevance. Internist (Berl). 2003; 44: 1444-1449. 2. Drinovec J. Druæbeni in medicinski vidiki farmakoterapije v starosti. Zdrav vestn 2004; 73: 757-761. 3. Delafuente JC. Understanding and preventing drug interactions in elderly patients. Crit Rev Oncol Hematol 2003; 48: 133-143. 4. Hammerlein A, Derendorf H, Lowenthal DT. Pharmacokinetic and pharmacodynamic changes in the elderly. Clinical implications. Clin Pharmacokinet 1998; 35: 49-64. 5. Noble RE. Drug therapy in the elderly. Metabolism 2003; 52: 27-30. 6. Mangoni AA, Jackson SH. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacody-namics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 6-14. 7. Turnheim K. When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Exp Gerontol 2003; 38: 843-853. 8. Tranchand B, Laporte S, Glehen O et al. Pharmacology of cytotoxic agents: a helpful tool for building dose adjustment guidelines in the elderly. Crit Rev Oncol Hematol 2003; 48: 199-214. 9. Herrlinger C, Klotz U. Drug metabolism and drug interactions in the elderly. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001; 15: 897-918. 10. Bogataj M. Farmakokinetske in farmakodinamske interakcije statinov. Farm Vest 2003; 54: 135-143. 11. Vlahovic-Palcevski V, Bergman U. Quality of prescribing for the elderly in Croatia-computerized pharmacy data can be used to screen for potentially inappropriate prescribing. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 217-220. 12. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997; 157: 1531-1536. 13. Williams BR, Kim J. Cardiovascular drug therapy in the elderly: theoretical and practical considerations. Drugs Aging 2003; 20: 445-463. 14. Estler C J. Arzneimittel in Alter, 2. izdaja. Stuttgart: Wiss.Verl.- Ges., 1997: 92. 15. www. drugs.com, april 05 16. Stokley IH. Drug Interactions, 5. izdaja. London: Pharmaceutical Press, 2000. 17. Kocjanœiœ A, Mrevlje F. Interna medicina, EWO, d.o.o. Ljubljana,1988: 760-768. 18. Anderson JR, Nawarskas JJ. Cardiovascular drug-drug interactions. Cardiol Clin 2001; 19: 215-234. 19. Reicher-Reiss H, Neufeld HN, Ebner FX. Calcium antagonists—adverse drug interactions. Cardiovasc Drugs Ther 1987; 1: 403-409. 20. Rosenthal T, Ezra D. Calcium antagonists. Drug interactions of clinical significance. Drug Saf 1995; 13: 157-187. 21. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Cardioselective beta-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 137: 715-725. 22. Vander Zanden JA, Valuck RJ, Bunch CL et al. Systemic adverse effects of ophthalmic beta-blockers. Ann Pharmacother 2001; 35: 1633-1637. 23. Brodde OE, Kroemer HK. Drug-drug interactions of beta-adrenoceptor blockers. Arzneimittelforschung 2003; 53: 814-822. 24. Kernot B. Prescribing in older people. Aust Fam Physician 2004; 33: 871. 25. Monane M, Matthias DM, Nagle BA et al. Improving prescribing patterns for the elderly through an online drug utilization review intervention: a system linking the physician, pharmacist, and computer. JAMA 1998; 280: 1249-1252. 26. Sellors J, Kaczorowski J, Sellors C et al. A randomized controlled trial of a pharmacist consultation program for family physicians and their elderly patients. CMAJ 2003; 169: 17-22. 27. Wong I, Campion P, Coulton S et al. Pharmaceutical care for elderly patients shared between community pharmacists and general practitioners: a randomised evaluation. RESPECT (Randomised Evaluation of Shared Prescribing for Elderly people in the Community over Time) [ISRCTN16932128]. BMC Health Serv Res 2004; 4: 1-14. 28. Soumerai SB, Lipton HL. Pharmaceutical benefits managers and optimizing prescribing. JAMA 1999; 281: 1168-1169. farm vestn 2005; 56 Veletrgovina za oskrbo lekarn. Æelimo postati tudi vaø dobavitelj. Pokliœite nas! telefon: (01) 423 48 25, (01) 423 48 88 telefaks: (01) 423 48 25 Tbilisijska 87 Ljubljana v imenu zdravja Vsako življenje je dragoceno. Zato svoje poslanstvo prepoznavamo v raziskovalnem delu in odkrivanju novih zdravil za boljšo kakovost življenja ljudi. Nenehno izpopolnjujemo in izboljšujemo proizvode ter ostajamo v družbi vodilnih farmacevtskih podjetij v svetu. Amsd Merck Sharp & Oohme, inovativna Zdravila d,0,0- Šmartmska cesla 140 1000 Ljubljana. Slovenija T: 01/520-42-01. F: 01/520-43-49, 520-43-50 wwwmerGk.com