Zbośnica zdravstvene in babişke nege Slovenije - Zyeza druştev medicinskih sesteś, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije SEKCITA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRĂY9TVEN I H TE H N I KoV V o N Ko LoG Il I 32, STROKOVNI SEMINAR SODOBNI TRETVDI V oIvKoLoGIJI IN oNKoLoŠKI ZDRAVSTVENI śáEGIl I I I Rogla, Hotel Planja, 29. in 30. 9. 2005 Uśedile: Mariia Mira Logonder, viş' med. ses. mag. Brigita Skîla Saviě, univ. dipl. org. Katarina Lokar, prof. zdr. vzg. Recenzija prispevkov iz podroěja zdśavsévene nege: mag. Brigita Skela Saviě, univ. dipl. org', KatarinaLokar, prof . zdr. vzg. Izdal²: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tîhnikov v onkologiji pri Zbornici zdravstvene in babişke nege Slovenljî - Zyezi druştev mîdicinskih sîstîÇ babic in zdravstvînih tîhnikov Slovenije Zalożéla: Sekcija mîdicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji pri Zbornici zdravstvene in babişke nege Slovenij e - Zyezi druştev mîdicinskih sîstîÇ babic in zdravstvenih tîhnikov Slovenije Lektośir²l²: Sonja Petranoviě Raěu n a l niş k ² p ś ip rav a : Studio N, Ljubljana Tisk: Grafiko d.o.o., 300 izvodov CIP _ Katalożni zapis o publikac´i Narodna in unňverzitetna knjiŽnica, Ljubljana 6lř_006-083(063) ZBoRNICA zdravsfuene in babňşke nege Slovenije - Zveza dĎuştev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Sloven[je. Sekcija medicinskňh sesteĎ in zdravstvenňh tehnikov v onkologiji. Strokovni seminar (32 I 2005 ; Rogla) Sodobni trendi v onkologiji in onkoloŠki Zdlavstveni negi / Zbornica zdravstvene in babişke nege Slovenije - Zveza dśuştev medicinskih sester, babic in zdraYstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehéikov v onkologiji, 32. strokovni seminar, Rogla, 29. in 30' 9' 2005 ; luredila Maréja MiĎa Logondeś, Brigita Skela Saviě, Katarina Lokaé]. - Ljub´ana : Sekcija m€dicinskih sester in Zdéavstvenih tehnikov v onkologiji péi Zbornici ZdĎaYstvene ié babişke nege Slovenije - Zvezi druŠtev medicinskih sesteé, babic in zdśavstvenih tehnikov Slovenije, 2005 ISBN 9řl-6424_27-0 l. Gl. stv nasl. 2. Skela-Saviń' Brigita 2222',73792 ''! VSEBINA Sodobni trendi v onkologči Hotimir Leşniěar Sodobni hendi v onkoloşki zdravstveni negi Brigita Skela Saviń . . Razşiśjen pśogram posvetovalnice za onkoloşko zőravstveno nego na onkoloşkem inştitutu Ljub|iana Denis Mlakar-Mastnak in sodelavci Bolnik kot partner Maéja Strojin Sodobni trendi pśi obraynavi pacienta z boleěino - oceĄievanje boleěine Kataéina LokaÇ Marjja Mira Logondeé, Slavica Lahajnaé Ęavloviě Paliativni tém Klelija Štrancaé Kliniěna pot paliativne obravnave bolnika z őśobnoceléěnim pljuěnim rakom Aédéeja Peternelj in sodelavci Podhśanjenost - peśeě pśoblem pri bolnikih z śakom Nada Rotovnik Kozjek in sodelavci Identifikaciia bolnikov s pśehranskimi teżavami - vloga medicinske sestre Denis Mlakar-Mastnak in Nada Rotovnik Kozjek . Pśepśeěevanje MRSA pśé onkoloşkih bolnikih Milena Keéin Povşiě . Prepreěevanje bolnişniěnih okużb na Onkoloşkem inştitutu Ljub|iana Darija Musiě Hemovigilanca in varna tśansfuzija kśvi Marjeta Potoěnik Kléniěne raziskave v onkologiji in vloga raziskova|ne medicinske sestśe ]jaşa Peńnik Vavpotiě IzobśaŽevanje medicinskih sesteś - predstavitev uěne delavnice na onkoloşkem inştiźutu Ljubljana Gośdana Lokajner Predstavitev projektov: >Z zéanjem do zdravja<, Mojca Kotnik Pśiloge zbośnika - Standaśdi zdravstvene nege onkoloşkega inştituta Ljubljana Priloga 1: Standaśdni postopki ob ekstéavazaciji ' ' . ' ' Pśiloga 2: Standardni naěét zdéavstvene nege bolnika z levkopenijo Pśiloga3: Standardninańrtzdravstvenenegebolnika stéombocitopenijo .. ' ' '.. Pśiloga 4: Standardni naěrt zdravstvone noge boLnika z anemijo Pśedstavitve zdśavil in proizvodov Bondronat@ Zahvala sponzorjemStran 5 0 Ż0 24 29 4Ď 45 47 58 64 10 '14 82 90 98 r02 130 139 148 154 160 Sodobni tśendi v onkologijé Hotimir Leşniěaś Uvod Iz nekoě obrobne mîdicinskî veőe, s katero so se vsi malo po malo ukvarjali, se je v zadnjih petdesetih letih onkologl1a razvila v eno najpomembnîjşih medicinskih dejavnosti v razvitem svetu. K tîmu je v prvi vrsti prispevala epidemioloşka situacija. Po pśedvidevanjih bo za rakom v naslednji geneśaciji do 75.leta zbolel Žî ysak 4' prebivalec Sevîrnî poloble. Ni torej presenetljivo, da se je zanimanje za to podroěje skokovito poveěalo na podroěju javnega zdravstva, baziěnih raziskav, farmacîvtske industśije in izboljşav v tehnoloşkem smislu. Vsekakor se vse omenjeno odraŽa pśi naěinu organiziranosti onkoloşke dejavnosti, pri kateri mora bolnik biti vîdno v sredişěu pozornosti. V zapisu bo zato goYora o vlogi druŽbe in zdśavstvene dejavnosti pri sledenju novim konceptom, kaj novosti prinaşajo bolniku in kako uspeşno razvoju onkologije sledimo pri nas. Pśoblem śaka ni zgolj medicinski pśoblem Do zanimanja za onkologjjo prihaja (skoraj) pĎepozno. Spoznanja znanosti se şelî po desîtletjih preb{jajo v uporabo, saj jim doslej farmaceytska in tehnoloşka industrija nista zmogli slediti. Ker epidemioloşka opozar1anja niso pśavoěasno naletela na odprta uşesa politikov in se je civilna druŽba bolj ukvarjala s problemi narkomanije in AIDSA, sî zdi, kot da je problem śaka nastal ěez noę. Pa ni rîs. Le drużba mu ni namenjala dovolj pozornosti. Raziskave na podśoěju molîkulaśne biologi|e in śazkśitje ěloveşkega genoma, hkéati pa nesluten razvoj raěunalniştva in informatike, je stśan od oěi javnosti za svoj razvoj ves ěas izkorişěala industrija. Zdaj je hkéati pśişlo do dveh pojavov: do nenadne ozavîşěenosti o grozeěi obolevnosti za rakom med prebivalstvom in do preboja koncernov na podroěju ponudbe vse drazjih zdravil in tehnologij î. Zavest o problematiki malignih obolenj je nenadoma presegla zgolj medicinske okvire in se vpletla v şiéşe druŽbene dejavnosti, kot so politika, znanost, izobraŽevanje, socialna ekonomija in etika medělovîşkih odnosov. V mnogih dśuŽbah k profitu usmerjena industrija obveşěa prebivalstvo o vse veějih uspehih zdravljenja, bolniki zahtevajo svoje pravice, socialna in zdravstvîna politika pa sta v pśimeŽu' Kaj in koliko si socialno naśaYnana ôruŽba sploh lahko péivoşěi? Doc. dn Hotimir Leşniěaś, dnmed. o n ko loş ki inştitut Lju b lj ana 5 V prihodĄie bo o ravni in moŽnostih vzpostavitve novih trendov v onkologiji morala odloěati celotna druŽba. 1. Pomen epidemiologije pśi vzpostaYljanju novih tśendov Panoga izhaja iz ěasov spśemlianja pojava nalez´ivih bolezni. od petdesetih let prejşnjega stoletja pa se uveéjavlja tudi pri sledenju raka. Njen pomen ni samo v beleŽenju incidence v regl1i ah drÁavi na sploşno, ampak predvsem v zbiéanju ştevilnih podatkov glede na vĎsto rakave bolezni, histoloşki tip, razşiéjenost (stadij)' spol, starost ter pogostost v doloěenih obmoějih in obravnavanje bolnikov v razhęréh zdravstvenih ustanovah. S pomoějo teh podatkov lahko ugotavśamo tudi uspeşnost zdravljenja ln preŽivetje po vseh zgoraj navedînih merilih. Prispeva k ugotavljaqju zunanjih vzrokov za nastanek raka (npr. razyade, prehéana, sîksualne navade), s podatki o preŽivetju bolnikov v razliěnih stadijih bolezni pa ustvarja pogoje za mednaśodno primeśljivost' Na podlagi takih izsledkov lahko drŽava izvedî ştîvilne aktivnosti, npĎ. za zdrav naěin ½ivĚenjalnlallza zgodnîjşe odkrivanje bolezni (presejalni pśogrami)' S sicer finaněno zahtîvnimi programi lahko v prihodnosti doseŽe uoadanie incidence (primarna péeventiva) in manişo umrliivost (sekundarna péeventiva)' Po dśugi strani omogoěa tudi primerjavo uspeşnosti zőrav|jeryamed posameznimi ustanovami. Taki podatki so zato uporabni tudi pri naěrtovanju usposabljaq|a strokovnjakov ter odloěanju o financiśaq|u in opremljanju ustanov na razlięnlh ravneh zdravstvenega varstva. In kakşno je trenutno stanje na tem podroěju v Sloveniii? Zajemanje poőatkov je med najpopolnejşimi na svetu, incidenca je primeśliva z evropskim povpreějem, po preŽivetju pa smo na repu prve petnajstîśice in na ěelu novo prikljuěene desetericî. Zadnja ugotovitev je prispevala k pospeşenim dejavnostim na podroěju zgodnje detekcije in diagnostike, posodabéjanju terapevtske opreme ter şiśitvi nîkaterih drugih dejavnosti v onkologiji v zadnjem ěasu. Téendi na tîm podroěju v moőîrnih drużbah so jasni. Na osnovi lastnih podatkov o obolevnosti je potśebno spodbuditi ukéepe pri najpogostejşih lokalizacijah. Posodobétev in poenotenje infośmacijskega sistema za vnaşanje in obdelavo podatkov je gotovo nujnost, kj pabrez izbo´şanja kakovosti (za danaşnje vedenje Źe precej grobih kliniěnih in histoloşkih) vneşenih podatkov Sama po sebi ne bo bistveno izboljşala poloŽaja. Pri iskanju genskih vzśokov śaka smo pri nas şe bolj na zaietku, saj za to nimamo ne pravih specialistov ne dovolj ozaveşěenega prebivalstva. Pri ugotavljanju stopqje preŽivetja pa tako pri nas kot drugie manjka pomemben podatek o kakovosti żivljenja. Ugotavéjanje poznih posledic zdrav|jenja in pojavljanje sekundarnega śaka sî tśînutno izvaja1î pri bolnikih, ki so v otroştyu preŽiveli raka. Pa bi bilo koristno vedeti kako pri (şe aktivnih) ozdravlenih bolnikih morebitna invalidnost, povzéoěena z zdéav|jenjem, vpliva na njihovo delovno sposobnost. 6 ,f 2. Pomen dśużénskega zdśavnika in mśeże javnega zdśavstva Problem organizacije zdravstva je (marsikje, ne le pri nas) v tem, da trendom v obolevnosti sledi z doloěînim zamikom. Trdim, da smo na tem podroěju moěno zaostali. Pred petdesetimi leti so sploşni zdravniki morali dobro poznati problematiko otroşkih nalezljivih bolezni, v odroěnejşih kéajih so vodili pośode in oskébovaü manjşe poşkodbe teś kopico urgentnih in kśoniěnih bolnikov. S postopnim mnoŽenjem in şiéjenjem specializiéanih ustanov so marsikaj tega lahko pozabili. Ker se je incidenca raka v zadq|ih dvajsetih letih potrojila (doloěena druga zdravstvena problematika pa zmanjşala), bi morali biti zdśavniki na podroěju onkologije bistveno bolj izoba½eni kot nekoě. Pa to ża| ni res. Sodobnim pogledom na kliniěno onkologijo v okviéu katedre zaradioterapijo in onkologijo v uěnih naěśtih Meőicinske fakultete namenjamo enak prostor kot pred dvajsetimi |eti.IzobraŽevanje v okviéu drugih katedeś jî specifiěno in ne nudi celostnega vpogleda. V veěino specializacij onkologiia ni vkljuěena. Prav tako şe vedno nimamo posebne speciallzacije iz onkoloşke kiéuśgije' méeŽa specialistov internistiěne onkolog´je pa bo vzpostav|iena ěez deset let. Tako stanje vodi v situacijo, ko skéb za onkoloşkega bolnika ne dosega tiste ravni, ki bi si jo po epidemioloşkem pomenu zasfużé7a. Ta dejstva mora upoştevati tako reforma ştudija kot reforma zdravstva. Ker je v preteklosti centralna ustanova za śaka v Sloven|ji v preteŽni meri skśbela zarazvoj onkologije, se s to problematiko sploşni zdravniki niso pretiéano ukvarjali. Izvedel sem, da je nedavna éaziskava Ministrstva za zdravje pokazala, da veěina sploşnih zdśavnikov ne vodi posebnih evidenc o bolnikih z zviˇanim kśvnim pritiskom. Poti finaněnih sredstev, namenjenih za ôtaga zdravila, ki jih v te namene predpisujejo in znaşajo veě miliiard tolarjev, torej ni moŽno slediti. Iz lastne izkuşnje trdim, da prav tako veěina sploşnih zdravnikov ne ve, koliko njihovih bolnikoé od katerih pśejemajo glavarine, ima śaka. Ker je tak bolnik veěkéat pśegledan pri onkologu kot pśi osebnem zdśavniku, zadnji praviloma najmanj ve o trenutnem bolnikovem zdravstvenem stanju. Mnogi bolniki z rakom se zato zatekajo po nasvet k onkologu tudi tedaj, ko gre za povsem neonkoloşko problematiko. ob naraşěanju bremena raka bodo tudi druŽinski zdravniki morali vedno veěji deleŽ svoje dejavnosti nameniti tem bolnikom, tako v pśocesu detekcije in diagnostike kot med zdśavljenjem in po njem ter v primeru inajanja paliativne nege pri neozdravljivo bolnih. Pa ne samo zdravnit.j, tudi patrona½a, civilna dra½ba in pśostovo|ici bodo morali biti vk´uěeni. Pri razdeljevanju sredstev, namenjenih zdśavstvu, bo tośej moralo priti do veějega nadzora porabe, ki bo poslediěno omogoěilo pśelivanje od manj peśeěih k bo! Žgoěim problemom. Ni nujno śes, da je denarja premalo. Res pa je, da ga je teŽko vzeti tistim, ki so ga Že navajeni. Na śavni ustanov je zato treba vzpostaviti standarde kakovosti, ki bodo sledili zapisanim in sprejetim strokovnim smernicam. Njihovo uveljavitev pa skozi 7 finaněni nadzor po tipu korîněek in palica lahko izvaja le zavarovalnica. Na ravni osnovnega zdravstva bo tu pripomogla kveějemu popolna privatizacija, ki naěeloma ustvarja pogoje za zôravo tekmovalnost. Vse omenjeno bo moŽno izpeljati le, ko v Žarişěu (fokusu) pozornosti ne bo le neka imaginarna dśuż,ba temveě bolnik posameznik. Ta ima danes moŽnost strokovne, ne pa tudi pravne pomoěi. od tu izhaja paniěno iskanje zvez,korupci1a in umetelni preskoki ěakalnih dob. Nimam sorodnika, znanca (kaj şelî soşolca), ki se ne bi obrnil name, ko se nakazuje ôiagnoza śak, pa ěeprav ne péi njem, paě pa pśi svojcu, sodîlavcu ali pśijatelju njegovega svaka. Nekaj je hudo narobe, da vsi işěejo zveze, ěeprav naj bi bile osnovne poti dośeěene. oěitno niso' Ko bo trend klicev v stiski na mojo ştevilko upadel' bom priěel verjeti' da postajamo sodobna druŽb a enakih moŽnosti. 3. Pomen sodobne diagnostike in teśapije Pravilnost ideje, da bolnik z rakom potéebuje posebno obravnavo in na osnovi katîre so po svetu in pri nas vzniknile posebne centralizirane ustanovî se iz desetletja v desetletje potrjujî. Iz potrebe po multidéscéplénaśni obśavnavi so vzniknili stśokovni timi, ki nî le, da vrşijo vsakodnîvno naěrtovanje zdravljenja' temveě predvsem oblikujejo smeśnice za diagnostiko in zdravljenje po posameznih lokalizacijah. Njihova naloga je tudi ozaveşěanje javnosti, obveşěanje o potrebi po uvajanju novih postopkov in prepriěevanje politiěnih dejavnikov o nujnosti investiśanja. Naěrtovanje diagnostike in zdravljenja je treba ňzvajaĎé pśed priěetkom prvega zdrav|jenja, saj mośa nujno vsebovati sodobna naęîla o ěim veěji ohśanitvi anatoméje in funkc|ie prizadetih organov po zdravlieqiu. Na sploşno gledano k uspeşnosti zdravljenja şe vîdno najveě prispeva dobîr kliniěni pregled in ugotavljanje stania sposobnosti. Nekaj veě truda in tehnologije zahteva doloěitev stadiia bolezni, ki vpliva predvsem na izboś pśimaśnega zdśavljenja. Na tîm podroěju se v slikovni diagnostiki zanimanje iz preteżno anatomskih ugotovitev (RTG' UZ, CT, MRI) poěasi seli na podroěje fiziologije celic in tkiv (PET-CT). S pomoějo mikśoskopskih lastnosti tumorja pridobimo dodatne podatke o naravi ozléoma stopĄji malignosti raka, ki moěno vpliva na odloěitev o dopolnilnem zdśavljenju. Razvoj sodobne tehnologije, ki s pomoějo imunohistokemije in molekularne diagnostike posega na podroěje submikéoskopskih prognostiěnih dejavnikoé pa Že omogoěa praktiěno individualno prikéojevanje terapevtskih postopkov. Tipiěni primer take obravnave je karcinom dojke, pśi kateéem v zgodnjih stadijih o izbośu zdravljenja odloěajo poleg starosti, spremljajoěih obole´j, lokoregionalne razseŽnosti in mikśoskopske ocene malignosti şe pśisotnost 8 ali odsotnost ştevilnih dejavnikoé kot so: hośmonski in drugi membranski receptorji, rastni dejavniki in ştîvilni drugi proteini, ki opśedeljujejo vedenje śakastih celic. onkoloşka kňrurgňja postaja vse bolj ohéanitvena. Razşiśjene opeśacije v zgodnjih stadßih (mastektomija' obsîŽnî disekciie bezgavěnih loÁ) zamenjujejo manjşe (tumorektomija) ali celo diagnostiěne operacije (doloěitev varovalne bezgavke) v kombinaciji z dopolnilnimi zdravljenji. Neoadjuvantno zdravljenje omogoěa pri nekatîrih obolenjih (tumorji mehkih tkiv, karcinom danke) predoperativno zmaqjşanje ali sterilizacijo tumośja, kar omogoěa ośgane ohśanjujoěe posege. Rekonshuktivna kiśuśgiia pa tudi v primerih, ko se velikemu posegu ni możno izogniti, lahko nudi dober kozmetiěni a1i funkcionalni uěinek. o tem, kaj sploh jî onkoloşka kiśurglia in kdo naj jo nvaja, so mnenja şe deljena. Ker specializacije s tega podroěja nimamo, morajo za omogoěanje enake ravni kiśurşkih postopkov po vsej drŽavi sluŽiti zapisane in sprejete smernice ob navodilu, da ta dejavnost v maqjşih bolnişnicah ne sme biti zgo! postranska. Pśemalokśat je govoĎa tudi o vlogi paliativne kéruśgéje, s pomoějo katere je moŽno ob napredovali bolezni ohéaniti vitalnî funkcije. Te posege (traheostoma, gastrostoma) morajo obvladati kiśuśgi v vseh regionalnih bolnişnicah. Obsevalno zdśav|ienje (śadéoteśapila - RT) V Slovenlji se zaenkéat izvaja v enem samem centru, saj je zanjo potrebna koncentraclja dśage opreme in poleg specialistov şe cîla vśsta posebej usposoblenih strokovnjakov (radiofiziki, vzdrżevalni inŽeniéji, śadioloşki inŽenirji). Izvaja se na tri naěine: s pomoějo viśov sevanja izven bolnika (Teleraéléoteśapiia), z vstavljaélem viéov v organizem (Bśahiśadioterap[ia) ln zvbizganjem specifiěnih nosilcîv odpśtih viéov sevanja (Radioimunoteśapija z Y-90 ali neposśedno z J-131). obsevanje uporabljamo kot samostojno kurativno metodo v kombinaciji s kirurgijo (pśe- in pooperativno) in kemoterapijo (KT)' (npr. konkomitantno zdravljenje), teś kot pomembno paliativno metodo. V glavnem gĎî za lokośegionalno zdśadienje, v nekaterih primerih pa izkorişěamo tudi njen sistîmski uěinek (obsevanje polovice telesa - HBI ali celega telesa - TBI). Sodobna raěunalnişko podprta tehnologija dovoluje 3dimenzionalno naěrtovanje obsevanja in s tem omogoěa obsevanje zelo majhnih volumnov (l-3 cm3 - stereotaktiěna śadiokirurgija) ali pa izjemno nataněne doloěitve mej vîějih volumnov (obsevarle s spreminjanjem intenzivnosti - IMRT), kar omogoěa bistveno bolj uspeşno varovanje okolnega zdtavega tkiva pśed obsevalno poşkodbo. Dopolnjevanje z operacijo ali s sistemskim zdravljeqjem omogoěa ozdravlivost pri bolnikih z lokoregionalno śazşiéjeno (nemetastatsko) boleznijo tîś ob sprejemljivih sopojavih dobro paliacijo te½av zaradi oddaljenih zasevkov (npś. kostne metastaze). V zadnjem ěasu mośda opaŽamo upadanje 9 uporabnosti RT pri nîkaterih boleznih predvsem na śaěun sistemskega zdravljenja (npś. otroşki tumorji, maligni limfom, tumorji testisa), se je pa zaradi zvîęane uěinkovitosti kombinacij RT in KT poveěala uporabnost pri raku pljuě, na oRL podroěju in v ginekologiji. Sistemsko zdśav|ienje Na tem podrońju v zadnjih desetletjih ugotavljamo velik napredek. Ęeprav je uěinkovitost kemoterapije in hośmonskega zdravljenja pomembno pśipomogla k izboljşaélu péeżivetja predvsem v kombinaciji z drugimi metodami zdrav|jenja, so stranski uěinki narekovali dinamiko péesledkov med aplikaciiami, kaś je uěinkovitost gotovo zmanjşevalo. V zadnjem ěasu ştevilni podporni teśapevtiki (rastni dejavniki, antiemetiki) lahko vplivajo na uěinkovitejşe izkorişěaqie njihovega delovanja' Kot vse kaŽe, pa bodo najveěji prodor na podroěju sistemskega zôravljenja omogoěila nova bioloşka zdravila, ki so bistveno bo´ selektivna, to je usmedena predvsem na rakavo celico oziroma njeno mikéookolje. Proizvodéla teh zdravil je plod dolgoletnih baziěnih raziskav na podroěju tumośske biolog|je, proizvodnjo pa je omogoěila şîle nova genska tehnologiia. Zôravila se vpletajo v zapletene prînose infośmacij, ki lahko zavrejo mehanizme celiěne śasti neposéedno ali pa posredno s pśepreěevanjem rasti okolnega ż'nja, kl tumośju omogoěa prehrano in s tem éast' Govoéimo o tarěnem delovanju, kar pomeni, ôa zdravila uěinkujejo le na izbrane molîkule celiěne membrane, citoplazme ali jîdra' Stranski uěinki so povezani samo s proteinskim znaęajem zdtavil, ne pa tudi z nespecifiěnim delovanjem na zdrava tkiva. Slaba stśan teh zdravlJ' je izjemno visoka cena in v nekaterih primerih dolgotrajnost zdravlieqja. 4. Paliatévno in podpośno zdśavljenje Na tem podroěju smo pri nas şe najveě storili na podrońju obravnavanja bolnikov z boleěino. Sodi pa sîm cela paleta dejavnosti, ki pomenijo podporno zdrav´enjî (npr. dietoterapija), obravnava bolnikovo psihiěno stanje (psihoonkologija) ali reşuje problematiko socialnega okolja (nasveti svojcem, pomoě na domu). Najşiéşe gledano gre za ştevilne ukéepe, ki bolniku med zdravljenjem omogoěajo veěje udobje (npr. tudi dovolj parkiśişě pred ustanovo), po zdśavljenju pa ěimboljşo rehabilitacijo in vrnitev v aktivno żivljenje. Na őrugi strani pomeni tudi organizléano druŽbeno pomoě neozdravljivim in umiéajoěim bolnikom. Na teh podroějih şele orjemo ledino. Za izboljˇanje ĎazmeĎ na tem podroěju je delovanje stśoke premalo. Potrebnoje pśeseěi preŽivele poglede in dvigniti druŽbeno Zavest na tisto raven, ki jo sodobni naěin Živlienj a zahtíva' 10 'l I Zakljuěki Kéatkoroěno kaŽe, da bodo na podroěju onkologije potrebni ukrepi, ki bodo zahtevall bistveno boljşo ośganizacijo ter predvsem veějo koncentracijo sredstîv in ěloveşkih viéov. Vendaś mora sledenje trendov v onkologiji dolgoroěno voditi k zmanjşevanju bśemena raka ne le v epidemioloşkem, temveě tudi v Ďinaněnem in humanem smislu. V praksi to pomeni, da bi s pśogrami primarne preventive morali doseěi zniÁaqe incidence raka, s presejalnimi progśami in z ozaveşěaé{em prebivalstva pa odkśiti veě bolnikov v zgodnjih (ozdśavljivih) stadijih. Z usmerjenim izobra½evanjemv zdravstvu moramo pśepśeěiti muěno podajaqje bolnikov med zdśavniki, podvajanje preiskav in posegov terjim omogoěiti enako (predvsem pa sodobno) raven zdśavljenja in nege. Veliki zaěetni izdatki bodo v enem desetletju poplaěani z veějim deleŽem ozdravljivosti in manjşim deleŽem invalidnosti. Tega se mośajo zavedati tisti, ki vodijo in naěśtujejo izobrażevalno, zdravstveno'ln zavarovaÇnişko politiko v Sloveniji. Veěja pojavnost śaka je nezaŽelen stranski uěinek uspeşnosti pśeostale mediclne. Z daljşanjem Življenjske dobe se moŽnost za razvoj raka (v trenutnih razmerah) poveěuje. Do tega, da bo v starajoěi se populaciji odnos do onkologije bolj kot doslej vplival na izid demokratiěnih volitev, ni veě daleě. Dosedanja stigmatiziéanost rakavih bolnikov bo v prihodnje privedla do vse veějega zôrużevanja v okviéu civilne drużbe, ki preko medijev że danes vpśvajo na dśuŽbeno zavest. Povsem moŽno je, da bodo onkoloşki bolniki iz nepomembne manjşine (kot kśistjani pśed veě kot petnajstimi stoletji) prerasli v tisti dejavnik' ki bo postavljal nova naěela v odnosu druŽbe do posameznika od rojstva do smrti. l1 Sodobni tśendi v onkoloşké zdśavstveni negi Bśigita Skela S²viě Poznavanje zgodovine za ĎazumeYanje sedanjosti in pśihodnosti Prva organizkana stśokovna povezovanja onkoloşkih medicinskih sesteś so se priěela v sedemdesetih letih. Tako je bila leta 1978 prva Internacionalna konferenca zdruÁenja medicinskih Sester v onkoloşki zdravstveni negi v Londonu, ki jo je organiz,nal Robeśt Tiffany, diśektor zdravstvene nege Y bolnişnici Royal Marsden v Veliki Britaniji. Konference se je udeleŽilo 120 medicinskih sester iz dvajsetih drŽav. Tema konference je bila razvoj zdravljenja raka in zdravstvena nega. Na konferenci je Linda White Hilton ( 1999) iz Teksasa spregovośila o skéiningu raka. Bila je edina medicinska sestra med zdravniki, ki je govorila o preventivi in zgodnjem odkéivanju śaka, vendar te besede niso smele biti v naslovu qienega predavanja, ker so nekateśi ělani ośganizacijskega odbośa menili, da posega na podroěje dela zdravnikov. Spregovośilaje o prvih rezultatih tśitedenskega pśograma teośetiěnega in pśaktiěnega usposabĚanja medicinskih sester za podroěje pśeventive in zgodnje detekcije śaka v Teksasu, ki je bi podprt s strani nacionaÇnega onkoloşkega inştituta. Medicinske sestre so se usposobile za jemanje brisov in izvedbo kolposkopije, programi so se Z leti razşirili şe na druga podroěja onkologije in teěejo şe danes. Hiltonova ( 1999) napoveduje za medicinske sestre, ki delajo v onkologiii, naslednje: - medicinske sestre bodo postale vodilne zdravstvenovzgojne uěiteljice v delovnem oko|ju in v oko´u populacije, kjer Živiio; kljuěnega pomena je njihovo neposredno vedenje, kjer bodo postale vzgled boja pśoti raku; - preventiva in zgodnje odkéivanje raka bosta postali najvişji prioriteti v hierarhiji problemov na podroěju onkologije, zato je potrebno programe şolaqia medicinskih sester dopolniti s tovrstnimi uěnimi vsebinami, saj se od medicinskih sester priěakuje, da bodo poprijele za delo na tem podéoěju, ki so ga zgodovinsko gledano opśavljali zdravniki; - zaYzpostavitev k bolniku orientiéane obśavnave je potrebno vzpostaviti medse- bojno sodelovanje med zdravniki in medicinskimi sestrami teś drugim zdravst- venim osebjem; strokovna liteśatura navaja, da je nivo kakovosti zdravstvene oskśbe moěno odvisen od tega, kako sodeĚejo med seboj medicinske sestre in zdravniki; vňş. p´edav., mag. Bśňgita Skela Savňě' univ. dipl. oég. onkoloşki inştitut Ljubjana 1Ż - elektronski dostop do informacij in komunikacija po elektronski poşti bodo dvignili kakovost obśavnave, tako z vidika zdravstvenih delavcev in z vidika bolnikov; - genetika bo v onkoloşki zdravstveni negi zavzela pomembno mesto; medicinske sestre bodo zaradi svoje neposśedne povezanosti z bolnikom vkljuěene v odkéivanje riziěnih dejavnikov in njihovo spremljanje. Znanje medicinskih sîstîr na podroěju genetike bo vplivalo na odloěitve v kliniěni praksi in pripravo bolnika na Življenjî na domu. Pomen izobśażevanja za kakovost v onkoloşki zdśavstveni negé Primeri dobśe prakse' ki jih je prlkazala Hiltonova, so danîs şe v mnogih razvitih detelah jedro spora, ki se vśti predvsem okśog kompetînc in usposoblenosti onkoloşkih medicinskih sesteÇ v ozadju je po mojem mneélu predvsem problem şe vedno nevzpostavéjenega partneśskega odnosa med zdravniki in medicinskimi sestrami, ker lî- te şe vedno delujejo pod pokéoviteljstvom zdravnikov. Medicinske sestre v Sloveniji vse premalo govorijo o specializaciji iz onkoloşke zdravstvene nege in funkcionalnihizobraŽevanjih, ki so nujno potrebnazaizxajanje onkoloşke zdravstvene nege na primarni, sekundaśni in terciarni śavni, kjer je mesto zdravstvene nege jasno ne samo z ekonomskega, ampak tudi s strokovnega vidika. Veśjetno je vzrok tîmu tudi majhnost naşe drŽave in prisotnost le enega onkoloşkega centra, kjeś je skoncentriéano znanje in razvoj in se mîdicinske sestre usposablajo po internem programu usposabfianja. Pśav tako pa tudi sedaéźi visokoşolski ştudd zdravstvene nege ni spodbujal specializacij' S prehodom na sistem şolanja 3 + 2 jî potśebno aktivno pristopiti k pripravi ştudßskih programov za strokovne magisterije in doktorate iz onkoloşke zdravstvene nege. Glede na incidenco raka in demografske dejavnike se mora znanje o onkoloşki zdśavstveni negi v Sloveniji şiriti izbaziěnega jedra - onkoloşki inştitut Ljubljana v veěje slovînske bolnişnice. Potrebno je usposobiti kader za kakovostno izvajanje onkoloşkî zdravstvene nege v vseh cîntśih, kjer se izvaja pimarna, sekundarna ali terciarna obravnava rakavih obolenj. Izobtażene medicinske sestre in zdśavstveni tehniki so osnova za spremljanje in izbo{şevanje kakovosti dela, zarazvoj ruziskovalnega dela v zdravstveni negi, karje gonilo razvoja stśokovnega podroěja. Nova ośganiziranost obśavnaYe onkoloşkéh bolnikov zahteva noY pśistop Poleg tega raziskave na podroěju onkologlie, śazvoj novih zôravil, novih metod z&avljenja in informacijske tehnologije zahtevajo kontinuiéano izobra½evanje in specializirano znanje zaposlenih v onkologiji (Keaśney, 1999). Postaja jasno, da se bolnişniěna obravnava bolnikov z rukom vedno bo| seli v dnevne bolnişnice, 13 ambulantno obravnavo in v prihodnosti v obravnavo na bolnikovîm domu, kjeś najveěje brîme nosijo medicinske sestre. Keaîney-eva (1999) meni, da je z intenzivnim éazvojem specifiěnih onkoloşkih zdravljenj (kiruśg´a, radioterapija, sistemska terapéja) in razvojem novih naěinov zdśavljenja raka (imunologija) potrebno sprejeti nove izzive tudi v onkoloşki zdravstveni negi. Cośnerjeva (v Kearney, 1999) poudarja, ôa Sî mora zdravstvena nega iz danes dominantnega biomedicinskega modela preusmeriti k bolniku usmerjeno zdravstveno nego. Raziskave namrîě kaŽejo, da bolniki Želijo biti vkljuěeni v sprejemanje odloěitîv o svojem zdravljenju. Zdravstvena nega mora postati teraplja, tako kot vse druge priznane terapije v onkologiji' kjer osrednjo vlogo odigra izobrażena medicinska Sestra' ki vodi bolnika v smeri doseganja zőravja (McMahon, 1991' v Keaśney, 1999). Številnî raziskave so potrdile pomemben vpliv intervencij zdravstvene nege na rezultatî zdrav|jerya onkoloşkih bolnikov in obvladovanje stranskih uěinkov zdravljenja ter siptomov napredovale bolezni (Smith in Stullenbarger, 1995; Mackintosh in Bowles, 1997; v Kearney, 1999). Raziskovalno delo razyijś stśoko V onkoloşki zdravstvîni negi je potrebno graditi na dokazih podprti stroki, zato je nujno śaziskovanje in implementacija rezultatov raziskovanja v neposredno prakso (Kearnîy' 1999). Medicinske sestre bodo postale vodilnî pśi sprem|janju bolnikov po koněanem zdravljenju, ki so imeli rak prostate, rak dojke, moŽganske tumorje. Na Žalost se ta tśend spodbuja v Veliki Britaniji pśedvsem z îkonomskega in premalo s strokovnega vidika (Hammond in sod., 1995; Faitful, 1995; v Kearney, 1999). S tovrstnim spodbujanjem veěje vloge mîdicinskih sester pri obravnavi onkoloşkih bolnikov bo prikazan terapevtski pomen onkoloşkî zdśavstvene nege in njeno mesto pri obravnavi bolnikov. Velik dopśinos k razvoju onkoloşke zdravstvîne nege se péiěakuje zaradi vse bolj intenzivnega razvoja informacijske tehnologije (Kearney, 1999), ko bodo znanje in izkuşnje medicinskih sester pśestopile meje posameznih oddelkov' bolnişnic, drtav ňn kultur. Kljuěnega pomena za ruzvoj je informatizacija zdravstvene negî, ki je pogojena z naslednjimi aktivnostmi: - izgraônja in standardizacija terminologije v zdravstveni negi; - digitalni viri dokazov v zdravstveni negi; - standardi, ki pospeşiio izmeqjavo znan1a v heterogenih sistemih; - informacijski procesi, ki podpirajo uporabnost dokazov iz kliniěne praksî; - kompetentnost informatike (Bakken, 2001). t4 Menedżment zdśavstvene nege mora Yzpostaviti pogoje za razvoj stśoke én śazéskovalno delo Robert Tiffany je pred petindvajsetimi leti zapisal, da verjame, da za odliěnost v onkoloşki zdravstveni negi potrebujemo dobro usposobljene medicinske sîstre za kliniěno delo, kateśih delo morajo podpiéati medicinske sestśe raziskovalke, programi kontinuiéanega ézobraŽevanja in menedŽment zdravstvene nege (Yaśbo' 1999). MenedŽment mora imeti viziio ruzvoja stroke, postaviti si mora ciéje svojega delovanja in strategije za doseganje ciljev. Memeô½erjiv zdravstvîni negi morajo znativzpostaviti uěinkovite time in projektni naěin dela. Pomembno je vkliuěîvanjî vseh zaposlenih, Ěer mośa vodilna struktura v zdravstveni negi zagotavljati kadrovske, organizacijske in ekonomske vire za doseganje ciljev. Menedżerji zdravstvene nege ne smejo priti v konflikt s stroko, ki pogosto izhaja iz dobro prepoznane vrednotî, dajî le dober strokovnjak lahko dober menedŽer (Skela Saviě' 2003)' kar v neposredni pśaksi pomeni, da bi morala biti vodilna medicinska sestra oddelka >najveěji depo< znanja iz onkoloşke zdravstvene nege, kar v neposredni praksi seveda ne drŽi. V zdravstveni negi je potrebno vzpostaviti jasne meje med menedŽiéanjem/vodenjem sluŽbe/oddîlka in strokovnim vodenjem doloěenega strokovnega podroěja. Usposobljena in izkuşena medicinska sestra je kliniěni vodja doloěenega strokovnega podroěja in naj bi po priporoěilih Higginsa (2003) polovico svojega delovnega ěasa ôelala z bolniki, dśugo polovico naj bi posvetila ruzvoju specialnosti stroke, ki jo pokriva, s svetovanjem bolnikom in z vodenjem delovnih timov, povezanih z razvojem strokovnega podroěja. Dobro kliniěno vodenjeje osnova zarazvoj stroke. Dober kliniěni vodja zna ruzloŽiti potrebne spśemembe v kliniěni pśaksi in jih izpeljati skupaj z zaposlenimi, vodi kliniěne time, poskébi za servisno podpośo odőelka, spodbuja medsebojno sodelovanje in dobro organizacljo dela na oddelku (Girvin, 1998; v Higgins, 2003) in je v podporo menedŽerju zdravstvene negî na oddelku. V prihodnosti morajo biti medicinske sestre - kliniěne vodje nosilke razvoja strokovnih podśoěi| v onkologiii, avtorice kliniěnih poti v zdravstveni negi, mîntoricî, steber mened½menta in śaziskovanja v zdravstvîni negi. Prav tako je potrebno v neposreőni pśaksi graditi razumevanje pomembnosti neposredne in posredne zdravstvene nege. V naşem okolju pśevladuje razmişljanjî, da tista medicinska sîStśa' ki ne dîla neposśedno z bolniki ni enaka tisti, ki dela z bolniki. Pojav|ia sî oběutek maqivrednosti in s tem je verjetno povîZano manişe zanimanje medicinskih Sester za dîlo na podroěju raziskovanja, vodenja strokovnega podśoěja, kjer je potrebno şe izgraditi śenome tega podroěja, kar z neustreznimi pristopi lahko popolnoma zayre razxoi, medicinsko sestro pa pahne v t5 kaśierno kéizo. Manley (Ď997; v Higgins, 2003) opisuje neposredno zdravstveno nego kot neposredno delo z bolniki in s svojci, medtîm ko posredno zdravstveno nego opisuje kot dîlo z osebjem, naěrtovanje zdravstvene nege, razvoj z dokazi podprte zdravstvene nege, nadzośovanje in usmerjanje dela osebja k Željenim ciljem z uporabo strokovne literature in primeśi dobre prakse. Vsekakor igśajo pri spśeminjanju tovrstne miselnosti pomembno vlogo meneő½erji v zdravstveni negi. Tako mora imeti danes medicinska Sestra, spodbujevalka razvoja doloěenega strokovnega podroěja, poleg strokovnega znanja in sposobnosti komunikaci|e in vodenja ˇe znanja s podroěja uvajanja sprememb v neposredni praksi, kot so poznavanje teośije vodenja, vpliva organizacijske kulture na uvajanje sprememb' pomembnost razvoja timskega dela, pomembnost infośmaciiske podpore idr. Za ruzvoj onkoloşke zdravstvene nege je pomemben sodobni menedŽment, katerega jedro je tśansformacijsko vodeqje, ki se kaŽe z jasnimi strukturami in péocesi de|a, zalpanjem do zaposlenih, s kariernim ruzvojem zaposelnih, spodbujanjem spśememb, inovativnosti, medsebojnega sodelovanja' z moŽnostjo vplivanja idr. (Gabert, 1995; Cook' 1996;v Higgins, 2003). Téansformacijski vodja zna jasno spregovoriti ovizijirazvoja zdravstvene nege. Tladicionalna struktura voőenja oddelka postavlja na vrh vodilno medicinsko sestro, kije v oěeh zaposlenih predvsem dobeś strokovnjak v zdravstveninegi, zato lahko éazvoj medicinskih sester specialistk posameznih podroěij onkologije in njihova umestitev na bolnişniěne oddîlke celo ogrozi vlogo vodilne medicinske sestre ali menedŽeśja zdravstvene nege oddelka, ěe sprememba ni pravilno predstavljena vodilnim in timskim medicinskim sestram. Spśejetije potśebno ośodja' ki podpiśajo śazvoj stśoke Tradicionalizem je moěno zakoreninjen v zdravstvu in odpoś do spśememb je veÇik. Kljuěnega pomena je pśedstavitev spĎememb zaposlenim in njihov doprinos za neposreőno delo, za bolnika in za ruzvoj stśoke. Nekaj potrebnih metod dela' ki jih je potrebno vpeljati v neposśedno péakso, je opisanih v tabeli 1 (Skela Saviě' 2003). Bolnik ima pśavéco do aktivnega sodelovanja Y pśocesu zdśav|ienja in zdśavstvene nege Donovan in Meścer (2003) pravita, da se morajo medicinske sestśe pribliŽati bolnikom v psihosociaénem smislu in ne samo kot dobre izvajalke medicinsko tehniěnih posegov. Bolniki si Želijo pogovora, konzultacije, izraŽanje svojih izkuşenj, kaś jim krepi moě zabo1 z boleznijo. Kścmar (2000; v Donovan in Mercer, 2003) 16 Praksa v onkoloşki zdśavstveni negi danes Sodobni tśendi v onkoloŠki zdśavstveni negl V ospredju rutinsko izvajanje del in nalog. Péocesna metoda dela. Vzpostavljene so >skupinske evidence<, povîZane z bolnikovo teéapijo in s stranskimi uěinki zdśavljenja'Dokumentiranje v dokumentacijo zdéavstvene nege na osnovi procesne metode dela. Standardi s podroěja medicinsko tehniěnih posegovStandaédiziśani nańrti zdravstvene nege. Prepletanje med timskim in funkcionalnim modelom.Timski model delitve dela. Spéemljanje kakovosti' Izboljşevanje procesov dela' Kategoéizacija bolnişniěne zdéavstvene nege.Kategorizacija za dnevno bolnişnico, ambulantno obravnavo idr. Veěinoma rutinsko svetovanje bolniku ob doloěenem specifiěnem onkoloşkem zdéavljenju.Naěrtovano zdéavstveno vzgojno delo glede na potéebe bolnika in svojcev. Nova strokovna podśoěja v onkoloşki zdravstveni negi: - paliativna zdéavstvena nega' - skrining rakavih obolenj, - starost, éak in zdéavstvena nega, _ celovita obéavnava bolnika in druŽine, - supoétivna zdéavstvena nega idr.Thbelc´ ]: Primerjava med prakso danes in sodobnémi tśendi v onkoloşki zdravstvené negé pravi, da Se od medicinskih sîsteś priěakuje, da pśi obśavnavi bolnika Z rakom poveŽejo bolnikovo telo in psiho, kar mora biti osnovna fÇlozoféja dela onkoloşkih medicinskih sester in jih razlikuje od drugih poklicev v zdravstvu. Tako Donovan in Meścer (2003) pĎay1ta, da ěe sî bo sîstrinstvo obrnilo v Smer tehnicizma, obstaja velika verjetnost, da bo to v şkodo bolnika, Saj ne bo imel veě priloŽnosĎi izraŽati svojih izkuşenj. Pomembno Za kakoYostno obravnavo onkoloşkih bolnikov je vkljuěevanje dśuŽine bolnika Y obśavnavo, predvsem v smislu izobraŽevanja in podpore bolniku pri zdśavljenju in zdravstveni negi' Raziskave So pokazale, da veě kot je socialne pomoěi bolniku S Strani druŽinî, manj je obupanosti pri bolniku in tako laŽje pśemaguje stśes zaradi bolezni in zdravljenja (Tan, Karabulutlu, 2005). Medicinske sestre igrajo pomembno vlogo pśi obravnavi bolnikov Z rakom in kakovosti njihovega Živ|jenja, od diagnoze do izteka żivljenja, pri preventivi in zgodnj´ detekciji rakavih obolenj, kliniěni genetiki idr. S svojim delom vplivajo na é7 psihosocialno poěutje bolnikov (McCorkle, Grant, FrankStromborg & Baird, 1996; Miaskowski & Buchsel, 1999). V razvitem svîtu so medicinske sestre veliko naredile na podroěju boleěine, fatika, sîksualnosti, neplodnosti, sooěanja z boleznijo (Brant, 1996; Ferrell, l996: Grant, Padilla & Greimîl, 1996; v Ferrell in sod., 2003), pśi reşevanju psiholoşkih problemov, problemih prehrane, motnjah spanja, menopavzalnih simptomih (Ferrell, Grant, Dean, Funk &Ly1996; Ferrell, Grant, Funk, ît al., 1996; Ganz,200l; v Ferrell in sod., 2003). Medicinske sestre so danes usposobljene za reşevanje psiholoşkih simptomov, nudijo podporo bolniku in izobraż,eyalne programî za bolnike in svojce, usklajujejo delo s socialnimi delavci, duhovniki, delavci v rehabilitaciji, s psihologi (Brant, 1996; Carroll-Johnson, Gorman & Bush, 1998; Dow, Ferrell & Anello, 1997; Fenell, Grant, Funk, otis-Grîîn & Garcia, 1997a; Quigley' 1989;v Ferrell in sod., 2003). Socialna skéb medicinskih sester za bolnikî se kaŽe v pozornosti na spolnost bolnika, na bolnikov izg|ed in pśi svetovanju partnerju in otrokom bolnika, prepoznavanju skébi bolnika, ki so ekonomske narave (Hoffman, 1991; v Fîrrîll in sod., 2003). ZaĚuěek: okolje kot oblikovalec śazvoja onkoloşke zdśavstvene nege Veěanje incidence raka pomeni za zdravstveni sistem, da bo potrebno zaposliti veě medicinskih sester na podroěju prepśeěevanja, zgodnjega odkéivanja in zdravljeéla raka. Potrebno je podpreti péedlagane izobraŽevalne programe za podiplomsko izobrażevanje iz onkoloşkî zdravstvene nege. Trendi v svetu ka½ejo, da je zanimanje za poklic medicinskî sestśe v upadanju in da se povpreěna starost medicinskih sester veěa (Stokowski, 2004). V slovînskem prostoru trenutno zanimanje za poŁJic presega zmogljivosti vseh treh visokih şol, vendar zaraôi neustśezne kadśovskî politike zőravstvenih zavodov, kjer odgovorni predvsem iz ekonomskih razlogov niso naěrtovali ustreznega zaposlovanja diplomiéanih medicinskih sester, se v slovenskem prostoru sśeěujemo z vîlikim pomanjkanjem medicinskih sîster. Projekcija Inştituta za vatovanje zôravja kaŽe (Albrîht, 2004)' da s sedanjimi visokoşolskimi zmogljivostmi ne bomo mogli nadomîstiti odhoda upokojenih medicinskih sester, kaj şele, da bi poveěali ştevilo le-teh. Tako se je menedŽment zdravstvene nege sooěil s situacijo, ko mora na tśgu ponuditi delovna mesta, kjîś bodo medicinske sestre videle pozitivni śazvoj v svoji kaśieri. Ęe Želimo kakovostno onkoloşko zdśavstveno nego, moramo pśehiteti konkurenco na tśgu delovnî silî. To pa lahko naredimo le, ěe bo onkoloşka medicinska sestĎa prepoznana kot uveljavljena strokovnjakinja na svojem podroěju in enakopravna sodelavka v multidisciplinarnîm timu. Za to smo odgovorni vsi, ki delamo v onkologüi. 18 Lňteśatuśa: - Albreht, T. (2004). Analiza preskśbljenosti z medicinskimi sestrami ter ovrednotenje stopenjskih ukéepov in projekcij do leta 2033. Inˇtitÿ za varovanje zdravja. - Bakken, s' (200l). An informatics infrastructure is essîntialfor evidînce based nursing. J Am Med Inform Assoc. May-Jun; 8(3): 199-201. - Donovan, T., Mercer, D. (2003). Onward in my journey, Preparing nursing for a new age of cancer care. Canceś nursing, YoL 26' No. 5, 400-404. - Ferrell in sod., (2003). The Role of Oncology Nursing to Ensure Quality Care for Cancer Survivors: A Report Commissioned by the National Cancer Policy Board and Institute of Medicine. Oncology nursing forum, Vol. 30. No. 1. http://www.ons.org/publications/journals/ONF/Volume30/Issue 1/300132.asp - Higgins, A. (2003). The developing role of the consultant nurse. Nursing management, vol. 10, No. 1, 22-28. - Hilton White, L. (1999). The Robert Tiffany Lectureship, Vital sings at the millennium: Becoming more than we are. Canceś nursing, Yol.22, No. 1, 6-16. - Kearney, N. (1999). New stśategies in thî management of cancer. Cancer Nursing, Yol.22, No. 1, 28-33. - McCorkle' R. (1996). Suśviving breast cancer. In R. McCorkle, M. Grant, M. Frank-Stromborg, & S.B. Baiéd (Eds.)' Cancer nursing (2nd ed.) (pp. 893-898). Philadelphia: Saunders. - Miaskowski, C., & Buchsel, P. (1999). oncology nursing:.Assîssmînt and clinical care. St. Louis, MO: Mosby. - Skîla Saviě, B. (2003). Zőravstvena nega in uspeşno vodeé{e v slovenskih boénişnicah. V: Kerniě P (ur.)' Filej B (ur.) Zbornik predavanj in posterjev 4. kongśesa zdravstvene nege, PortoroÁ', l.-3. oktober 2003. Ljubśana: Zbornica zdravstvenî nege - Zveza ôruˇtev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikoé 215-228. - Skela Saviě, B. (2003)' Program dela in éazéoja v sluŽbi za zdtavstvîno nego na onkoloşkem inştitutu Ljubljana. Interni dokumînt onkoloşkega inştituta, SluŽba zazôravstvîno nego in oskébo. - Tan, M., Karabulutlu, E. (2005). Social support and hopelessness in Turkish patients whit cancer. Cancer nursing, Vol. 28, No. 3, 236-240. - Yarbro, C.' H. (1999). Presidents addśîss: Visions: our hopes foś the future. Cancer nursing, vol.22, No. 1, 1-4. l9 Razşiśjen pśogśam posvetovalnéce za onkoloşko zdśavstveno nego na onkoloşkem énştitutu Ljubljana Denis Mlakaś-Mastnak in sodelavcň Uvod Na onkoloşkem inştitutu Ljubljana ż,e od leta 1998 deĚe Posvetovalnica za onkoloşko zdravstveno nego. osnova za njeno odprtje je bila vizija razvoja stroke zdravstvene nege, ki med drugim zagovarja, da mośa biti medicinska sestra tudi v vlogi zdravstvenega vzgojitelja. S tem pomembno vpliva na celovito informiranje boléika o zdravljenju in zdravstveni negi, kar posredno vpliva na izboljşanje kakovosti Živlenja bolnikov tako v obdobju bolnişniěnega kot zunaj bolnişniěnega onkoloşkega zdravljenja in rehabilitacije onkoloşkega bolnika. Danaşnjé pomen zdśavstvene vzgoje Zaraői hitro spśeminjajoěega se sistema zdravstvene obśavnave bolnikov se je v zadnjih letih leżalna doba bistveno skéajşala in vedno veě onkoloşkih bolnikov se zdravi ambulantno ali v dnevni bolnişnici' Medicinske sestśe onkoloşkega inştituta Ljubljana se zavedamo, da zaradi ěimhitśejşe obśavnave bolnikoé lahko prihaja do pomanjk´ivega informiraqja bolnikov o bolezni in stranskih uěinkih zdravljenja. Raziskave v svetu so pokazale, da je pri obravnavi onkoloşkega bolnika kljuěnega pomena naěrtovano zdravstveno vzgojno delo. Bolniki z rukom se sreěujejo z razliěnimi negativnimi simptomi, kot posledico bolezni in specifiěnega zdtavljenja' ki pomembno vplivajo na kakovost njihovega żiv|jenja' Nekatere od negativnih simptomov lahko z zőśavstveno vzgojo, s svetovanjem in z uěenjem bolnika o njegovi vlogi pri obvladovanju stranskih uěinkov pśepśeěimo ali omilimo in s tem pomembno vplivamo na potek obravnave in kakovost Živhenja bolnika. Medicinske sestre so v okviru negovalne anamneze dolŽne pridobiti informacije o bolnikovih teŽavah v domaěem okolju in svetovati, kako teŽave obvladovati. Preveriti je potrebno, ali imajo bolniki za to dovo! znanja in informacij. Denňs Mlalégś-Mastnak, diplm.s., spec. klňn.dĎa., Maian² Beśnot, dňpLm.s,, univ.dňpl.olg., Céutlu Cemś, viş.med-ses., Zdenlu Eśjavşek, dipLm.s., Ircna Golob, vĎş.med-ses., Iożic²lelen Iuśňě, dňpLm.s,, Maśija Mňm Losondeś, viş,med.su., Darii² Musiě' viş.med-ses., spec.pedagog, Biseilu PaĄjevěanin, viş.meô-ses., Mariia Refuusek, vňş.med-ses., mog. Bśutasl@k Saviě, unňv.dňpLolg., Snüan² UmňěqĎę, vňş.meô.sa., Helena alşĎě, vňş.med.ses., ET onkoloşki inştitut Ljubljana 20 Aktivnosti zdravstvene vzgoje moramo zato usmerjati v iéformiéanje, svetovanje, uěenje boléikov in svojcev ter pomoě pri oblikovanju vrednot in stalişě. Znanje in veşěine, ki jih bolniki in njihovi svojci pridobijo z zdśavstveno vzgojo, pripomorejo, da ob problemih, s katerimi se sreěujejo pśedvsem zunaj bolnişnice, pravoěasno in pravilno ukepajo ter znajo poiskati primerne reşitve za probleme, oziéoma znajo poiskati ustrezno pomoě. Boléikom tako omogoěimo, da postanejo aktivni ělani pri sprejemanju odloěitîv v procesu zőravl1enja in zdravstvenî nîge. Zôravstvenavzgoja izboljşa in ohéanja kakovost ½ivljenja bolnikov med specifiěnim onkoloşkim zdravl1enjem, okéevaélem lnŽivl:enjemz napredovalo boleznijo teś omogoěa kontinuiéano skéb za bolnika. Pśedlog plana śazvoja śazşiśjenega pśogśama Posvetovalnice za onkoloşko zdśavstveno nego Da bi tudi bolnikom, ki se zdravijo ambulantno omogoěili kakovostno, kontinuirano zdravstveno nego, Smo v letu 2004 v dvanajstělanski delovni skupini medicinskih sester izdelali predlog plana razvoja razşirjenega progśama Posvetovalnicî za onkoloşko zdravstveno nego. V obravnavi bolnikov Smo Sî odloěili za multidisciplinaren pristop, ki upoşteva povezovanje medicinskih sester Z zdravstvenimi sodîlavci znotraj ln zunaj onkoloşkega inştituta. Poleg individualéî in skupinske zdśavsWene vzgoje bolnjkov bodo naloge sodeĚoěih v Posvetovalnici za onkoloşko zdravstveno nego tudi razvi|anje pisnih zdravstvenovzgojnih in informacijskih vsîbin ozkoma navodil za boléikî in njihove svojce. Poleg tega bomo za posamezna zdśavstvenovzgojna podroěja izdelali standardne uěne vsebine, ki bodo omogoěile poenotenje pśocesa zdravsWenovzgojnega dela izvajalcev in s katerimi bomo lahko zagotovili kakovost na tem podroěju. Ževpeljanapodroěja zdravstvene vzgoje bolnikov (v tabeli l so to podroěja od şt. 1. do 4.) bomo v Posvetovalnici za onkoloşko zdravsźvîno nego zdrużlh şe s petimi novimi podroěji stroke zdravstvene nege. Raziskava Da bi ugotovili ż,elje in potrebe bolnikov po zdravstveni vzgoji, njihove dosedanje izkuşnje in mnenje o informiśanju, smo aprila leta 2005 na onkoloşkem inştitutu Ljubljana izvîdli raziskavo. Pri tem smo upośabili delno strukturiran anketni vpraşalnik. V śaziskavo je bilo vkśuěînih 143 bolnikov onkoloşkega inştituta Ljubljana. Anketiéanih jî bilo 63 % Žensk in 36 % moşkih, povpreěna starost ankîtiranih jî bila 52 Iît'. Rezultati raziskave so pokazali, da smo si v planu postavili cilje, ki odsevajo potrebe én Želje bolnikov, ki se zdravijo na onkoloşkem inştitutu Ljubljana. 21 Podśońja delovaqia Posvetovalnice za onkoloşko zdravstveno nego vk´uěqiejo:Plan śazvoja śazşiśjen²a prcgśama PosveÜovalnice za onkoloşko zdśavstveno nego obsega: 1' Zdśavstveno vzgojo pśi negi stome in inkontinînce. 2. Prehransko zdravstveno vzgojo. 3. Zdśavstveno vzgojo pśi zdéavstveno - socialni obravnavi bolnikov. 4. Protiboleěinsko zdravstveno vzgojo. 5. Zdéavstveno vzgojo pri sistemskem zdéavlienju raka. 6. Zdraystveno vzgojo pśi zdravljenju z radioteéapijo. 7. Zdravstveéo vzgojo pri kirurşkem zdśavljenju. 8. Zdéavstveno vzgojo péi obvladovanju okuŽb v bolnişnici in doma' 9. Zdravstveno vzgojo s podroěja paliativne zdravstvene nege in oskrbe.l. Opis pomena in ciljev zdéavstvenovzgojnega dela na posameznîm podroěju. 2. opredelitev pogojeé ki jih moéa izpolnjevati medicinska sestśa za zdéavstveno vzgojno delo v posvetovalnici. 3. Doloěitev lokacije kjeé sî bo zdravstveno vzgojno delo izvajalo. 4. Dolońitev poti naroěanja bolnikov v posvetovalnico. 5. Doloěitev oblik dela z bolniki. 6. Doloěitev naěina dokumentiranja zdravstvene vzgoje. 7. Izde1avo urnika za posamezno podéoěje in za posamezne oblike dela z bolniki.Thbel² ]: Podroěja delovanja Posvetov²lnice Za zdravstveno neqo in obseg predloga plana śazvojq ś²Zşirjeneg² progś²ma Posvetovalnice za onkoloşko Zdr²vstveno nego Zakljuěek Sodobna Zdravstvena nîga Zahtev² da izoblikujîmo uěinkovite strategije Za aktiyno vkljuěevanje bolnikov in qjihovih SYojceY v proces ZdravstYînî nege. Razşiritev dejavnosti v Posvetovalnici za onkoloşko zdravstveno nego na onkoloşkem inştitutu Ljubljana jî vsekakor eden od moŽnih pĎistopov. Poglavitno Yodilo naşega delovanja v Posvîtovalnici Za onkoloşko Zdravstvîno nego je zagotavIjanje kakovostnega bolnikoYîga Živl4enja med boleznijo in zdrav|jenjem. Cilji zdravstvenovzgojnega dela pa so mnogi in raz|iěni. Med pomembnejşimi cilji So poleg kontinuirane skśbi za bolnike v Zunaj bolnişniěni obravnavi' şe veěja informiranost bolnikov in aktivno vkljuěevanje bolnikov tîr qiihovih SYojceY v proces zőrav|jenja in zdravstvînî nege. orodje s katîrim bomo dosegali svojî ciljî bo zdravstvenavzgoja. Naşe nada´njî aktivnosti bodo usmerjene v izbor mîdicinskih sester Za posamezno podroěje Zdravstvîne vzgoje in doloěitîv koordinatorjev Za posamezno podroěje Zdravstvenî vzgoje. Vkljuěîne medicinske Sestrî V Posvîtovalnici za onkoloşko zdravstvîno nego bodo zadolŽene za oblikovanjî uěnih vsebin' za pripravo pisnih 22 zdravstvenovzgojnih vsebin za bolnike in njihove svojce, zapripravo propagandnih obvestil' Za poyezovanje z zdtavstvenimi sodelavci znotraj in zunaj onkoloşkega inştituta Ljubliana' idr. Zavedamo se, da bo vzpostavitev uěinkovitega delovanja Posvetovalnice za onkoloşko zdravstveno nego, zahtevala od vseh vkljuěenih veliko tśdega dela in pozitivne naravnanosti. Vendar je anketa, ki smo jo izvedli med bolniki onkoloşkega inştituta, v nas utrdila prepriěanje, da smo izbrall pravo pot' Lňteśatuśa in viri - Aston V. An education péogramme for patients with canceś. Nuśs stand 1996; 1l:42-44. - Bastable B Ś. Nurse as educator: Principles of teaching and learning. Lonőon: Jones and Bartlett Publisheśs Canaőa, 1997. - Hoyer S. ZdravsWenavzgojain zdravstvena prosveta. Ljubljana: Tehnişka zaloŽba Séovenije, |995: 4l-6. - Jelenc s. ABC izobraÁevanja odraslih. Ljub´ana:Andśagoşki center Republike Slovenije, 1996. - Kiger A M. Teaching for health. New York: Churchill Livingstone, 1995. - Kéistaněiě A. Svetovaqje in komunikacija. Ljubljana: AA Inserco, 1995: 6-106. - Kéistaněiě A, osteśman A. lndividualna in skupinska komunikacija. Ljubljana: AA Inserco, svetovalna dtuż'ba,1999: lt-42. - Nemetz S, Giarelli E. Improving the quality of life trough education: a pilot program of symptom management classes foś oncology patients. Am J Nurs Ż00l; l02:40-42. - Skela Saviě B. Informiśanje bolnika z rakom kot element celovitega uprav|jaqja kakovosti. obzot Zdr N Ż003;37:107-115. - Velepiě M, Skela S B, Ceśar C. The role of consultancy for oncological nursing care in the education of patients and their families. \´ Procedings book; Practicing for the futuśe: the role of the nurse 1 st EONS Spring Convention, Leuven, 17-18 april 1998: EONS, 1998: 47. 23 Bolnik kot partneś Marja Stśojňn Da bi bolje razumeli pomen partnerskega odnosa, v katerega vstopata (ali ne vstopata) bolnik in zdśavstveno osebje, je treba izhajati iz sodobnih smeśnic - spéememb v svetovni zdravstveni politiki. Bistveni premik predstav´a umestitev bolnika v sredişěe zdśav|jenjal in analogno zdrav´eqje bolnika in ne le bolezni. Povrşen pogled pĎavzapraY ne opaziv tem velike ruzlike, v resnici pa EĎî Za tektonske premike, ki temeljijo na ekonomski, pravni (zlasti podroějî ělovîkovih pravic) in socioloşki osnovi. Ęe hoěemo razlmeti pomen partnerstva, moramo izhajati z vseh teh podroěij, Ł'l zaznamljejo odnos - partnerstvo kot vrh piramide (shema 1). Ęepśav ni enopomenske definiciie, kaj je to bolnik kot sśedişěe zdravljenja, je zdravstveni sistem deloval v to smer Že skoraj pol stoletja. Po Baumanu (leta 2003) so bili mnogi koncepti z boénikom v sredişěu że obravnavani, zlasti komunikacija in odnos med bolniki in zdravstvenim osebjem, ki je najpogosteje obravnavana tema na tem podroěju velike kompleksnosti, kot smo videli na shemi 1. Pomembno se mi zdi poudariti, da s tem ko postaja bolnik sredişěni subjekt v zdrav|jenju, obstaja velika nevarnost, da je naşe pojmovanje preozko in omejeno samo na proces zőravljenja v klasiěnem smislu. Ęe naj bi prişlo do śesniěnih sprememb, bo moral postati bolnik tudi bolnik - poéabni´ in se kot takşîn vktjuěiti v sooblikovaqje zdravstvenega sistema kot partner; in sicer tudi na nivoju postavljanja tn in ajanja tega sistema. Pomembno je, da tudi pravilno ocenimo ekonomski temelj spreminjajoěih se odnosov med partnerji v zdravstvu. V razvitem svetu naśaşěa ştevilo kéoniěnih bolnikov zaraôi razllęnih vzrokov: staśanja prebivalstva' uěinkovitejşih naěinov zőravljenja, nezôravega ŽivĚenja itd. Zôravsféeni sistemi pśeprosto ne dohajajo potreb, ěe zdrav{jo samo bolezen in nî posegajo şirşe z novimi metodami za doseganje veěje uěinkovitosti. Tako se delo zdravstvenih delavcev şiri od ozko medicinskega v socialne in politiěne sfere. Kot pśimeś naj navedem Živahno sodelovanje zdśavstvenega osebja z zdrlŽenji bolnikov kot eno Že povsem uteěenih moŽnosti, saj pomeni sodelovanje bolnikov, ki so pripśavljeni spremeniti naěin żivljenja' ki ogroŽa zdravje, poveěanje uěinkovitosti zdravstvenega sistema in manjşanje stroşkov zdravljenja. Dosedaqje ugotovitve nakazujejo, da smemo domnevati, ôa jeizhajanje iz bolnikovih potreb inŽelja kot pomembnim dejavnikom zdtavljenja, ena od uěinkovitejşih stroşkovno - uěinkovitih metod. Še tako uěinkovito zdśavilo oz. tretma je zgo|j zapravljanje dragocenih séedstev, ěe bolnik sam ne Marja Stśojin, unňv. dipl. psňh.' spec.klin.psňh. Dśuşno onkoloşkih bolnikov Slovenije 24 pristane na uporabo in ob njej ne sodeluje. ob koncu śazmişljaqia o bolniku kot sredişěu zdravljenja naj citiram Jo Harkness (v priéoěniku IAPO Mednaroône zyîzî organizacij bolnikov What is Patiînt - Cîntered Healthcare?, februar 2005): )IAPO smatra, da so bolniki edinî osebî, ki odloěajo o tem, kaj je to zdravljenje za bolnika v sredişěu, saj Žffio v edinstvenih lastnih tazmerah in Živiio lastno Življeqie. Tčko je zdravljenje bolnika v sredişěu koristen naěin, ki zagotavlja, da so bolnikove potrebe in Že|je vsebovane v vseh pristopih zdravljenja. To ne smî zmaqişevati pomena enakovéednosti in spoştovaqia v vseh odnosih zdśavstvenega sistema.( S konceptom, podobnim bolniku v sredişěu zdrav|jenja, se v novem tisoěletju loteva SZo obseŽnega problema kéoniěnih bolîzni (shema 2)2. Shema l PARTNERJI ZDRAVLJENJE_ PREVENTIVA l Patient centered healthcare - prevajam kot bolnik v sredişěu zdravljenja 2 The chaléenge of chronic conditions: Prepaéing a health caée workforce for the 2lst centuéy, WHo, 2005BOLNIK, Ęlowr, rr ŻBéé OZDRAVETIZDRAVLJENru, PARTNERSUBJEKT BOLNIK PoLITIĘNo SOCIALNI SUBJEKTDRŽAVLJAN, oěE, MATI, srN... PRIPADNIK SKUPIN... EKONOMSK] TEMELJISTARANJE PREBIVALSTVA, KRoNIĘNE BoLEZNI, VISoKI STRoŠKI ZDRAVLJENJA, OBLIKOVALCI ZDRAVSTVA, (ZDRAVSTVENE USTANOVE, MINISTRSTVO, ZDRAVSTVENI SISTEMI, ZAVAROVALNICE, ZDRAVSTVENA INDUSTRIJA) 25 SKUPNOST POVEZAVE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE - ozaveşěati, destigmatizirati - skébeti za kontinuiteto in koordiniśanjeShema 2 kéepiti paśtnerstvo ustśezna zakonodaja - z vodenjem in s podporo do boljşih - mobilizirati in usklajevati vire - ustvarjati komplementame slużbeGRAJENJE POZITI\trNEGA OKOLJA sodelovanje dostopov vodstvo in zagovomiştvostabilno financiranje razvojni izkośistek ěloveşkih virov - z vodenjem in spodbudami do boljşe kakovosti - organizirati in opśemiti zdśavstvene time - uporaba sodobnih informacijskih sistemov - podpora samopomoěi in preventivi Z obsî½nim' a Źal kljub vsemu zelo shematiěnim in s pomanjkljivim prikazom naěśtovanih makéo sprememb v zdravstvu sem Žîlela ozavîstiti zdravstvîno osebje o povezavah in partnerstvu, ki bodo nujno potrebnî za ohranitîv oz. izboljşaqie uěinkovitosti zdravstva. Evropska skupnost kakor tudi ostali svet poudarja, da bodo sredstva za zdravstvo omejena in bo tśeba iskati reşitîv v okviru danih moŽnosti. Partnerstvo, ki med drugim veěa preglednost porabe in izkljuěujî podvajanje, jî ena od moŽnosti, kako uporablati ta sredstva uěinkoviteje'Zdravstveni timiP R I P R A L J E N IINFORMIRANI MOTIVIRANIPaśtnerji skupnosti Bolniki in drużine 26 Iz svojih izkuşenj dvajsetletnega sodelovaq|a z razllęnimi skupinami samopomoěi v zdravstvu na eni in s strokovnim sodelovaq|em z zdravstvenim osebjem onkoloşkega inştituta na dśugi strani si lpam izraziti mnenje, ki gotovo potrebuje za trdno veljavnost dodatnih potrditev. Skozi zadnji desetletji se je spontano gradila pripśavfenost bolnikov za aktivnejşe sodelovanje pri zdravljeqju, kar potrjuje tudi razcvet na podśoěju samopomoěi v onkologéii. Naj omenim samo drużbeno ZaznaYno aktivnost vsaj treh pomembnih druştev na podroěju onkologije: Druştva za boj proti raku, Druştva onkoloşkih bolnikov in Evrope Donne in gotovo şe drugih. Ęe k temu priştejemo spontane spremembe v odnosu do bolnikov posameznih zdravstvenih delavk in delavcev v smislu grajeqja partnerskega odnosa, bi morda lahko zakljuěila, da praksa prehiteva legalne spremembe v sistemu. Mislim, da je ěas za sistîmske reşitve, ki bi uokviśile in izkoristile şî vedno preveě izoliéane in nepovezane resurse v veějo uěinkovitost in finaněno obvladljivost zdravstvenega sistema, ki nam je tako potrebna. odpreti je treba sistîmske moŽnosti, ki vk´uěujejo boééike _ porabni´e za sooblikovanje zdravstvenega sistema. Raziskava v sodelovanju CT\n/oS (Centra nevladnih organizacilj Slovenlje) in nizozemske ambasaőî leta 200312004 >Ali je civi´na drlŽba v Sloveniji dovo|i prisotna pri naěrtovanju in upéavljanjuzdravstva?sesutjem< obsevalnih naprav in nî nazadqie gradnja in obnova onkoloşkega inştituta med dobesednim śazpadom. Naşe potśebe so śazliěne, cilji pa skupni - gradimo partnerstvo za njihovo doseganje! 27 Yňśň: - Materiali s svetovnega kongśesa Mednarodne z;éeze organizac|j bolnikov (IAPO)' London, 25.-27. febéuaś 2005. - Ule, dr. M., Spregledana tazmerja, zalo½ba ARISTEJ' Maribor 2003 - wHo, 2005: The challenge of chśonic conditions: Preparing a health care woékfośce foś the 2lst century, Shema 3 BOLNIK ěLoVEK, KIŻELI OZDRAVETIST]BJEKTVZDRAVLJENru PARTNER BOLNIK PoLITIĘNo _ SoCIALNI SUBJEKTDRŽAVLJAN oĘE, MATI, sIN .. PRIPADNIK SKUPIN EKONOMSKI TEMELJ STARANJE PREBIVALSTVA, KRoMĘNEBoLEZNI VIsoKI sTRoŠKI ZDRAWJENJA OBLIKOVALCI ZDRAVSTVA (ZDRAV. INSTITUCIJE, MTNTSTRSTVO) ZDRAVSTVENI SISTEMI ZAVAROVALNICE, FARMACIJSKA INDUSTRIJA 28 Sodobni tśendé pśé obśavnavi pacéentov z boleěino _ ocenjevanje boleěine K²tarňna Lokaś, Maśija Mira Logondeś, Slavica Lahajnaś Ęavloviě 1. Uvod Za zaęetek je potśebno razjasniti pomen ocenjevanja v povezavi z boleěino. Na kaj mislimo, ko govorimo o ocenjevanju? Se ocenjevanje boleěine po pomenu razlikuje od meéjenja boleěine? Slovar slovenskega knjiżnega jezika definiéa meśjenje kot ugotavljaqje, doloěaé{e, koliko dogovorjenih enot kaj obsega, vsebuje, ocenjevanje pa kot ustvarjaqje, izraŽanje mnenja, sodbe o ńem, zlasti glede na kakovost oz. ugotavśaqiî ve|jave ali vrednosti in pribliŽno doloěanje koliěine. omenjeni definicßi kaŽeta, da obstaja éazlika med ocenjevaqjem in meéjenjem, zato boleěino ocenjujemo in ne merimo. Meśjeqje se nanaşa le na upośabo specifiěnih merilcev za specifiěne îlemente bolîěine, obiěajno zamîrjenje jakosti boleěine. ocenjevanje je veliko şirşi pogled, ki vkljuěuje ruzlięne elemente, ki vplivajo na izkuşnjo boleěine (McGrath, 1991, cit. po Pain assessment, neznana letnica)' Zavedati se mośamo, da boleěina, şe posebno śakasta, ni izoliśan fiziěni simptom, ampak vkljuěuje tudi déuge komponente (De Wit in sod., 2001). Te komponente so lahko loěene, a so vse del sistema' Komponente boleěine so lahko (De Wit in sod', 2001l Pain assessment, neznana letnica): 1. fizioloşka komponenta, ki je povezana predvsem z ośganskim vzrokom boleěine; 2. senzorna komponenta' ki je poYezana s tem, kako posameznik ěuti svojo boleěino; k tej dimenziji spadajo lastnosti, kot so jakost, mîsto in vrsta boleěine (Melzack in Wall, 1965); 3. emocionalna komponenta - pśi posamezniku, ki ima boleěino, so vpletena mnoga ěustva (Melzack in Wall' 1965); ta dimenzija je povezana s tîm, kako boleěina vpliva na posameznikovo oběutenje; boleěina je povezana s posameznikovim razpo|oÁenjem in vpliva nanj, pogledom na svet, z oběutkom ugodja in drugimi emocionalnimi stanji; emocionalni dejavniki, ki so pogosto povezani z boleěino, so şe depresija, anksioznost in stśah; 4' kognitivna komponenta - naěin kako boleěina vpliva na posameznikove miselne procese ali naěin kako vidi sebe (Melzack in Wall, 1965); vidiki te dimenzije vkljuěujejo pomen boleěine, stalişěa posameznika do boleěine, spśetnosti in taktike za sooěaqje z boleěino in za obvladovanje le-te; Kataśina Lokaś, viş.med.ses., proĎ,zdś.W., Maśija Mira Logonder, viş.med.ses., Slavňca Lahaj naś Ęavlovňě, dś. med., spec. aneste7ňolog onkoloşki inştitut Ljubljana 29 5. vedenjska komponenta - pśisotnost boleěine povzroěi ali prispeva k ştîvilnim oblikam vedenja (Fordyce, 1976); nîkatere so pogosto namenjene Zmanjşevanju jakosti boleěine, medtem ko so druge oblike vedenj akazalci prisotnosti boleěinî; ştevilo teh oblik vedeqia se poveěa z naraˇęanjem jakosti boleěine in zmanjˇa z zmanjşanjem jakosti 1î-tî; vidiki vedeqjske komponente boleěine so fiziěna aktivnost teś uěinek farmakoloşkega in nefarmakoloşkega zőravljenja boleěine; 6. sociokulturna komponenta boleěine je sestavljena iz şirokega niza narodno- kulturnih, demografskih, duhovnih, socia|nih in drugih dejavnikoé povezanih s posameznikovirn zaznavanjem boleěine in odgovorom nanjo (Greenwald, 1991 ). Torej, ko pacient, njegovi svojci in zőravstveni dîlavci ocenjujemo boleěino, nî smemo meriti samo jakost boleěine, ampak tudi pomen, ki ga pacient pripişe boleěini in vpliv le_te na pacientovo Živ´eqie (McGrath, 1991, cit. po Pain assessmînt, nîznana letnica). 2. Namen in metode ocenjeYanja boleěine Eden izmed odloěitnih dejavnikoé ki vodi v slabo zdravljenje boleěine, je zanemarjanje ocenjevanja boleěine in pomanjkljiva dokumentacija o bo|eěini in o njeni teśapiji (Šaśman, 1997). Y ocenjevanje boleěine morata biti vkljuěena tako pacient (oz. svojci, ěe pacient ni zmoÁîn sam poroěati o boleěini) kot tudi zdravstveni dîlavec. ocenjevanje mora potekati (National Cancer Institutî, 2005): - v rednih presledkih po zaěetku zôravljenja bolîěine; - privsakem noYem pośoěanju o bolîěini; - v primernih presleőkih po farmakoloşki ali nefarmakoloşki intervenciji, npr' 15 do 30 minut po paranteralni in 60 minut po oralni aplikacjji analgetika. Cilj ocenjevanja boéeěine je doloěitev jakosti boleěine, opredelitev vzroka, mesta in vrste boleńine teś vpliv le-te na pacientovo zmoŽnost funkcioniraqja (National Cancer Institute, 2005). Ker je boleěina subjektivna izkuşnja, njeno ocenjevaé{e ni lahka naloga. ocenjevaqie se izvaja s pridobivanjîm informacij od osebe' ki ima boleěino, zato ocena temelji predvsem na subjektivnih podatkih (Pain, neznana letnica). Metode ocenjevanja lahko vkljuěujejo osebno poroěanje pacienta, opazovanje vedeqja (hoja, gibanje, izrazi obtaza, razpoloÁenje, odnos do druŽinskega l|ana ali spremlevalca), fizioloşke meritve (sploşni fizięni pśegled, kévni tlak, srěni utrip, hitrost dihanja, opazovanje zenic, stanje koŽî) in razne diagnostiěne preiskave (Godec, 2000; AnŽiě in Burger Lazar, 1999; Rivera in McCaffery, 1996; Bîrde, neznana letnica). Kjeś jî izvedljivo, jî najbolj uporaben naěin oceélevanja boleěine pacientovo osîbno pośoěanje. Pri odraslihje za ocenjevanjejakosti boleěine ali za 30 ocenjîvanje uěinka zdravljenja boleěine zelo razˇirjena uporaba razliě,nih enodimenzionalnih lestvic (priloga 1) kot so npr. vizualne analogne lestvice (VAL, angl. VAS). Multidimenzionalne lestvice (pśiloga 2) kot sta npr. McGillov vpraşalnik o boleěini (McGill Pain Questionnaire) in Kéatek vpraşalnik o boleěini (Brief Pain Inventośy) pa so śazvili Z namenom ugotavljanja lastnosti boleěinî in vpliva boleěine na pacientovo Življenje (Berde, neznana letnica). Kśatek vpraşalnik o boleěini se je zlasti izkazal pśi ocenjevanju boleěine pśi pacientih z śakom in pri pacientih z artritisom (Šarman, 1997). Poleg ocenjevanja boleěine, je sistematiěno beleŽe4je boleěine pomemben faktor za izboljşanje terapije boleěine. Zdravstvene delavce opozarja, da je potrebno nekaj ukéeniti (Šarman, 1997). 2.l. ocenjevanje boleěine pśi otśocih Boleěina je subjektivno doŽivetje, ki ga tudi pri otroku ne moremo ocenjevati po obsegu in stopnji tkivne poşkodbe. Jakost (intenziteto) boleěine in njene druge znaěilnosti lahko oceni le pacient sam (Anżiě in Buśger Lazar,1999)' ocenjevanje boleěine je moŽno tako pri dojeněkih kot tudi pri starejşih otrocih, seveda ob zavedanju omejitev in moŽnih napak. Veěina otśok, starih 8 ali veě let, lahko uspeşno oceni jakost boleěine po Vé\L lestvici. Za otroke, stare od 3 do 8 let, so razvili raznovrstne lestvice. Zdrużimo jih lahko v tri veěje skupine (Berde, neznana letnica): 1. toěkovaé{e boleěine s serijo narisanih obrazov ali fotografi| z nizom obraznih izrazov (priloga 1), 2. rangiśanje boleěine z izbiro ştevila doloěenih predmetov, npr. Žetonov, 3. ocenjevanje boleěine z barvnojakostno analogno lestvico, kjerje, npr. moěnejşi rdeě odtenek, toěkovan kot moěnejşa boleěina (priloga 1). Pri novorojencu, dojeněku in zelo majhnem otroku ter pri otroku z nevéoloşkimi okvarami lahko presojamo jakost boleěine le po fizioloşkih odzivih (sprememba srěnega utripa, hitrosti dihanja itd.) in spremembah v obnaşaé{u otroka Qok, izraz obraza, spremembe telesnega poloż'aja in motorike itd.) (Heste² 1995, cit. po AnŽiě in Burger Lazar, 1999). Fizioloşke meritve so zelo pśivlaěne za ocenjevanje boleěine pri otrocih, ker imamo opśavka z >objektivnimiéé podatki, vendar so pśemalo specifiěne za ocenjevanje boleěine. Fizioloşke meriWe sicer lahko pripomorejo k oceni boleěine, a naj se nebi uporabśale izolirano od ostalih metod (Berde, neznana letnica). Merkel in sod. (1997) pa so razvili vedenjsko lestvico FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) za ocenjevanje pooperativne boleěine pri otrocih od 3. meseca do 7. leta staśosti (pśiloga 3). 3t 2.2. ocenjevanje boleěine pré staśostnikih Najpomembnejşe komponente ocenjevaéla boleěinî pśi starostnikih so redno ocenjevanje bolîěine, uporaba standardiziranih orodij in nataněna dokumentacija (Hośgas, 2003 cit. po Hanks-Bell in sod., 2004). Za ocîno boleěine pri starostnikih v śazliěnih kliniěnih okoljih so bile razvite lestvice za oceno jakosti boleěine in vedenjske lestvice zaocîno boleěine. ośodje zaocenjevanje boleěine pri starostnikih mora biti oběut´ivo za kognitivne in senzorne omejitve starostnika. Kognitivne omejitve in demenca niso razlog da ne bi mogli primerno oceniti bolîěine, ęe zato izbîrîmo pśimerna orodja kot so opisne lestvicî, ştevilěne lestvice, boleěinski teśmometer (priloga l), obrazni izrazi (pri|oga 1) (Ameśican Geéiatric Society, 2002, cit. po Hanks-Bell in sod., Ż004). Pri pacientih s slabim vidom so dobra izbiéa verbalne ştevilěne lestvice od 0 do 10, ker jim upoéaba vizualnih lestvic lahko povzroěa teŽave (Herr,2002' cit. po Hanks-Bell in sod., 2004). Za|ażjo upośabo se lahko obiěajno lestvico od 0 do 10 skéajşa na lestvico od 0 do 5 (Brant in Wickham, 200l, cit. po Lahajnar, 2004). Starostniki, ki ne śazumejo verbalnih ştevilěnih lestvic (npś. starostnňk'l' zlaŽjimi oz. zmernimi kognitivimi motnjami), věasih |aŽje opişejo boleěino z besedami - blaga boleěina, srednje moěna boleěina, moěna boleěina, neznosna boleěina, odgovarjajo na vpraşanja preiskovalca z >>da<< aE' >ne< (Lahajnar, 2004;Herr,2002, ciĎ. po Hanks-Bell in sod., 2004), ocenijo boleěino z boleěinskim teĎmometrom (diagram termometra z bîsednimi opisi, ki oznaěujejo veěanje jakosti boleěine) ali z lestvico obraznih izrazov za odrasle (serija obraznih izrazov, tj izraż'ajo razLlęne jakosti boleěine) (Herr,2002, cit. po Hanks-Bell in sod., 2004). Ęe ima pacient poleg kognitivnih omejitev tudi slabşi vid, je potrebno vizualne lestvice pśimerno poveěati (Hanks-Bell in sod., 2004). oceé{evanje boleěine pri staśostnikih s hujşimi kognitivnimi omejitvami in pri tistih s katerimi ni moŽna komunikacija predstavlja velikizziv za zdravstvene delavce, saj standardiziéanih orodij za ocenjevanje boleěine pri tej populaciii ni (Cohen- Mansfield, 2002). Prepoznavanje in ocena boleěine pri tîj skupini ´udi je odvisna predvsem od heteroanamneze (péipoved svojcev, prijateljev), poznavanja pacienta in usmerjanja pozornosti na vsako, şe tako neznatno, spśemembo v vedenju (Soscia, 2003, cit. po Hanks-Bell in sod., 2004). Vedenjske spremembe zaśadi boleěine se lahko kaÁîjo kot vznemirjenje, zmedenost, socialni umik, apatija (Herś in Garand, 2001, cit. po Hanks-Bell in sod., 2004). Drugi kazalci boleěine so lahko ˇe iztazi na obrazu (paěenje, mrşěenje), glasovno izraÁanje (vpitje' stokanje), telesno gibanje (korakanje, zibanje), spremembe v medosebnih odnosih (hitra vznemirjenost, zatekanje v samoto), spśemembe v aktivnostih (opuşěanje aktivnosti, şěitenje dela telesa), mentalne spremembe (zmedenost, nov nemir) (Hanks-Bell in sod., 2004). 32 2.3. ocenjevanje boleěine pré śéziěnéh skupinah pacéentov obstaja kar nekaj riziěnih skupin pacientov, pri katerih se zgoői, da boleěina ni pśimerno ocenjena, kar vodi tudi v neprimerno zdravljenje boleěine' V riziěno skupino spadajo pacienti, ki ne morejo veśbalno komunicirati ali imajo őruge ovire pri komuniciranju, pacienti, ki zanikajo boleěino, starostniki (posebno tisti s kognÇ tivnimi omejitvami, z demenco, delirijem) in pacienti z zmanjˇano stopnjo zavesti. ZdravsF´eni dîlavci moramo biti pri pacientih, ki ne mośejo povedati, da jih boli, şe posebno pozośni na pojav boleěine' V pomoě so nam naslednji kazalci: prisotnost patologije, za katîro je znano, da povzroěi boleěino (npś. kostne metastaze), pripoved svojcev, péijateljeé vedenje pacienta (stokanje' mrşěe4je) (Rivera in McCaffeéy, I99 6). 3. omejitve in pśoblemi Y zvezi z ocenjeYanjem boleěéne omejitve in péoblemi v zvezi z ocenjevanjem bolîěine so ştevilni (Šaśman, 1997): l. Ker ne obstajajo zadovoljivi objektivni kazaĎciboleěine,je potrebno obravnavati boleěino kot subjektivno sta²|e. Zdśavstveni delavci so zato odvisni od paciento vega obj ektivnega poroěanj a. 2. Boleěina je veědimenzionalna izkuşnja. Lahko se jo izmeri enodimenzionalno npr. z Vé\L lestvico, vendar ob tem obstaja nîvarnost znatnega poenostavljaé{a. 3. ocenjeva²je bolîěine je odvisno od obravnavane populaciie' od namena ocenjevanja in od zdravstvenega dîlavca. Ne obstaja le en standard za ocîno boleěine v vseh okolişěinah. 4. Nenazadnje pa je oceqjevanje boleěine za pacienta lahko tudi obrîmînjujoěe (dolgi in nataněni vpraşalniki, obremenjenost s strahom, da bo njegova ocena morda negativno vplivala na zdravljenje). 4. Zakljuěek ocenjevanje boleěine je pomembna komponenta zagotavljaéfa kakovostne zdravstvene oskébe pacientom z rukom in péedstavlja temelj primernega in uěinkovitega protiboleěinskega zdravljenja. oceqjevaqie boleěine lahko izvajamo vsi ělani zdravstvenegatima, v pomoě pa so nam na voljo ştevilna înostavna orodja za ocenjevanje boleěine. Liteśatuśa - Amîrican Geriatric Society Panel on Cronic Pain in older Persons. The management of persistent pain in oldeś persons: AGS panel on persistent pain in oldîr persons. Journal of the American Geriatric Society 2002; 6, Supplemenl 205-224 cit. po Hanks-Bell M, Halvey K Paice JA. Pain assessment JJ an management in aging. onlinî J Issues Nurs 2004; 9. Dostopno na: http//www.medscape.com/viewarticle/49077 3 - AnÁIi J in Burger Lazar M. otśok z rakom: prepśeěevanje in lajşanje bolîěin. V: Kśěevski Škvaro N. (uś.) 3. seminar o boleěini' zboénik predavanj; 1999 Junij 18. - 19.: Zdravilişěe Atomske Toplice. Maribor: Slovensko zdrlŽenje za zôravljenje boleěine, 1999: 153-16'l. - Berde CB. Pain assîssment in children, (neznana letnica). Dostopno na: http://altweb.ihsph.edu/meetines/pain/berde.htm (31. 3. 2005) - Brant JM, Wickham R. The challenges of pain assessment and management in thî elderĚ: look before you leap. Program and abstracts of the 26th Congress of the Oncology Nursing Society; May ll-20,2001; San Diego, California. Discussion Session. Cit. po Lahajnar S. Zdravljenje boleěine pri starostnikih. V: Kśěevski Škvare N. (ur.) 8. seminar o boleěini, zbornik pśedavanj; 2004 Junij 18. - 19.; SB Maribor. Maribor: Slovensko zôrlżenje za zôrav|jenje boleěine, 2004: 29-35. - Cohen-Mansfield J. Relativîs' assessment of pain in cognitively impaiśed nursing home rîsidents. Journal of Pain and Symptom Management 2002;24: 562-57l. - De wit R, Van Dam Ě Litjîns MJ, Abu-Saad HH. Assîssmînt of pain cognitions in cancer patients with chronic pain. Jouśnal of Pain and Symptom Management 2001; 22: 9Il-924. - Fordyce WE. Behavioural methods for chronic pain and illness. St. Louis: Mosby, 1976 cit. po Pain assessment, (neznana letnica). Dostopno na: htto://www.irwśaps.com/Reseśch/IRWrapsResourc.eCentre/SvmotomsAnôTreaĎnent/... (16. s.200s) - Godec M' Merjenje boleěinî. V: Kéěevski Škvarě N, Salihoviě M. (ur.) Prikazovanje bolîěine, zbośnik predavaéź; 2000 Novembîr 24. - 25.; Zdravilşěe Moravskî Toplice. Maribor: Slovensko zdruŽenjezazôravl1enje boleěine, 2000:. ll9-124. - Grîînwald HP. Intîrethic differences in pain perception. Pain 1991; 44: 157'163 cit. po Pain assessment, (neznana letnica). Dostopno na: http://www.irwśaps.com/Reseaśch/IRWrapsResourcîCentée/SvmptomsAnôIreatment/''. (16. s.200s) - Hanks-Bell M, Halvey K, Paicî JA. Pain assessment an management in aging. online J Issues Nuśs 2004; 9. Dostopno na: http//www.medscapî.com/viewarticle/ 49077 3 - Herr K. Pain assessmînt in cognitively impaiéed older adults. Ameśican Journal of Nursing 2002; 102: 65-67 cit. po Hanks-Bell M, Halvey K Paice JA. Pain assessmînt an managîment in aging. online J Issues Nurs 2004; 9. Dostopno na: http/ /mśw.medscape.com/viewarticle/49077 3 - Herś KA, Garand L' Assîssment and measuśement of pain in oldeś adults. Clinics in Geśiatric Medicine 200I; 11:457-78 cét'. po HanksBell M, Halvey K Paice JA' Pain assessment an managemînt in asing. online J Issues Nurs 2004; 9. Dostopno na: http/ /www.mîdscape.com/viîwarticle/49077 3 34 - Hester No. Assessment of acute pain. Ballieres Clin Paed 1995:3:56l-77 cit. po AnŽiě J in Burger Lazn M. otéok z rakom: prepreěevanje in lajşanje boleěin. V: Krěevski Škvarě N. (ur.) 3. seminaś o boleěini, zbornik predavanj; 1999 Junij 18. - 19.; Zdravilişěe Atomske toplice. Maribor: Slovensko zdr´lżenje zazĂravtjenje boleěine, 1999: 153-167. - Horgas AL. Pain management in elderly adults. Journal of Infusion nuśsing 2003;26: 161-165 cit. po Hanks-Bell M, Halvey K Paice JA. Pain assessment an management in aging. Online J Issues Nurs 2004; 9. Dostopno na: http//www.medscaoe.com/viewarticle/49077 3 - Laha1nar S. Zdrav|jenje boleěine pri starostnikih. V: Kéěevski Škvarě N. (ur.) 8. seminar o boleěini, zbornik péedavanj;2004 Junij 18. - 19.; SB Maribor. Maribor: S lovensko zdtuŽenje za zdr av|jenje boleěine, 200 4 : 29 -3 5 . - Meśkel SI, Voepel_Lewis T Shayevitz J& Môviya S. The FLACC: Abehavioral scale for scośing postopeśative pain in young children. Pediatśic Nuśsing 1997; 23(3):293297. - McGrath PA. Assessment of pain in childśen. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ eds. Proceedings of the V[th world congśess on pain. (S2) Amsterdam; Elsevieś cit. po Pain assessment, (neznana letnica). Dostopno na: http://www.irwraps.com/Research/IRWrapsResourceCenĎe/SvmptomsAnôTieaĎnent/... (16. s. 200s) - Melzack R in Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 50:97Ď- 979 cit. po Pain assessment, (neznana letnica). Dostopno na: http:i/www.iśwraps.com/Research/IRWrapsResorśceCentre/SvmptomsAnôTieaĎnent/'.. (16. s.2005) - National Canceś Institute. Pain' 2005. Dostopno na: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/suppoĎtivecare/pain/healthpśofessiona1/allpa..' (12. 8. 200s) - Pain, (neznana letnica). Dostopno na: http://www.paiéśîsourcecenter.com/main c painmetersvstems.asp (16. 5.2005) - Pain assessment, (neznana letnica). Dostopno na: http://www.iśwraps.com/ResearchilRWrapsResourceCente/SvmptomsAnôTiîaftrent/... (16. s.200s) - Rivera LM, McCaffery M. Pain assessment. V: McCorkle R Grant M, Frank- Stromborg M, Baird SB. Cancer nursing. A comprehensive textbook. (second edition) Philadeéphia: W. B. Saunders Company, |996: I0l7-l034. - Soscia J' Assessing pain in cognitively impaiśed older adults with cancer' Clinical Jouśnal of oncology Nursing 2003;7: 174-l'l7 cit. po Hanks-Bell M, Halvey K Paice JA. Pain assessment an management in aging. Online J Issues Nuśs 2004; 9. Dostopno na: httpi /www.medscape.com/viewarticle/490773 - Šarman M. Merjenje boleěine pri ěloveku. V: Kéěevski Škvarě N' (uś.) l. seminar o boleěini, zbornik pśedavaqi; 1997 Junij 6. - 7.; Z&avlJişěe Atomske Toplice. Mariboś: Slovensko zdtuż'enje za zdtavljenje boleěine, 1997:97-ll4. 35 Pśňloga 1, E nodňme nzio nalne lestvňc e oc e nj evanj a bo leěine śaln Rlting ˇi´eleé; Exémpleé Ftr palicnts rśho ért atllś lo provide n sclf.rśpon of p:rin, thc thrcc mnat torumonly uscd pé'in Ďaňing s{ales aéÎ śoblbly:and qéic*ly undcéséood tly thc nl²i0öly oä chilélrm én d nélulls céśruétered in busy, $lreŚ$lél clétlicll 9Îlléne$, R×co´iltrenőÝő äo'f peĎtons égË llśeé 'e$śs $td oldeś. Explňi´ to én* }rrso´ thňl €aeh 'acB is śor a pexéxr r´ho źecls h´ppy bccnusu hc or she hls ´o péiél (h´ll)' oé Šfid b{cailse hB oé she has sütt{ {r fl lot oź l}ĺin. F´ce 0 - vééy hn1}py lte{ausź he docsn1 hurt ét éll. śace l = hurtsjust é´ litllc bit. ś´lc* 3 = hué{s a ljllle nloňe' śace 3 * huéts e´'en moéc. Fécc 4 = tluBs n lot' Ff,ec 5 = béns il$ much é_s 1tru cnn iméginc. ´lthough ytxr ´lon't lléve to be *éyiltg tr 退l lhié ktő' AŚlé lll{ sersolt to chooce lhe 'ace |hilt besl őescéibes tow hc or sh´ is fccliq5.tl. éuśteééś´l or édé;xatéorr of vbunl ´l´log s{{le {v.Ąs} {e 'g.. 0-5. 0.l0.0-l0s} 2' dcścőpiśt oé éśtśd dcscśip´r'´ {e'g'' éolle. élild. élodeËre. Śev€éÎ. yclś sel,źśe} 3. äéccs (r.g' \źnng-Bé}cr) Tllc ébośc may be combirrcd {e.g'' numbcrs and wośds1´hccs élrd numtxśs)' 'l'hcy nay hc presented źerlaünlly oś ll0śirenrffIly. Bĺsed on pilot snldies oňchildren' il s'{€ms thňt a venaeill prc5cnéétion oś words or numbcré' such ´s thc |sślic"ll lille rholvn on llre rillrr' is mort eésiĚ $'irilll r\BkĚ sfi lş { !''.ts) o.l0 Nlmśőé P´éé léénéié}'!é+élé lléllmtttll}llJ´éö?8q '\o lt'Ýcśülc śÿir ý{iźll'śéiśul Numrőc lllitr lntfi ril]' !i{ňlź éélň_ iü \\lrré´pöin I Nÿ tpiaI élrin ér ´pr! lr al ˇ{tulé p.séibl;'lś -? -ů *5 -.´ *,!Itl I t(t $lr.}´ é'o'iblt lééplr l}r'é´éinéte !\ÿlt ´é|ýnshś !i´$h rtll I \Łé' r´ar{ý{ ĎxinIlňd pĺiélNr Péin[tmleré* li´śééépoln pié 23llunäˇ trjllĎafĎluM(* Evttlé'loélI u'ÝN poé*it'éc lEtn *{ ll´é Ď8ié \śéér{lBnkté ś*śes P*in Rating Śśale} 0 Lů é{tJÂtél´l}éf! Uś'Lf alr{ l´Utý3 wHoattol5 rňJhlt lr,ttBl .Śnééc: lYuî l}|': l´téĚ érd 1!éég'é }rlśinË źm sä ln'éuˇ {rJ źhiL}ü' ň' AőniŰ \{elhy.Y6r fl.´d( l´E (rl 1´´$. ˇoulcl éé´5o h´<(hĎś*;l é{!l. !l'ˇ. !é^}ä. \trinp (1élélré, ltélilr |-oé él´5r´² Č1ili Ďmin. 36 oo r{l íşLestvica obraznih izrazov za odśasle 0123 Repśintedfśom PAIN, (1990) Vol. 41(2): 139-]50 Boleěinski teśmometeś4 5 Lestyica obśaznih izrazov za afśoameriŠke otśoke6 ;* Barvna jakostna analogna lestvicacl´ÇĽotsÿtblg ltlololO iO',oSrrh Ľl ttcrl. lvorŚt Possibla Prliň100 -90- 80- 70- 60- 50- 40- 30- 20- é0- 0-Ó .@Ii 0t0- 9- 8- 7* 6- 5- 4- 3 2Á, . __l .__] No Palnĺş ^,-íş AIĄ,ĺş 37 - Lestvica obśaznih izrazov za odrasle 0123 Repśinted fro m PAIN' ( 19 9 0 ) Vo l. 4 1 ( 2 ) : ] 3 9- I 5 0. Boleěinski termometeś Barvna jakostna analogna lestvica Worsl Posslble Polér0* 9- 8- 6* 5-4 5 l,estśéca obśaznih izrazov za afroameśişke otroke6 E :i ,-l :l100 -90- 80- 70- 60- 50- 40- 30- 20- é0- 0-Ç .eIIt No Pélncg' ĺş ĺş O(D.=i/Áőb -;\Á őş 3',l Pśiloga 2, M ultňdime nzionalne lestvňce ocenj evanj a bo leěine McGill Pain {fuestionaiśe lňlffilIt ňlt Ělr rU0{ýlltG 0ulśté|´{E Plrtllś6 lt´é0llll{0ll´éll6 F0l4{Bll´ctl élél{6 Bél´ll$lll! é2 llcl(lllil6 l8mîméB J,lll'lllĎ ät gl'lt{E $sn´6l! f²télJt fnE[rut tBtläYlé6 r$ct$il0 l0nśt !lKllllc Ďntü{t néclnrnaL Pél{filt|*{lo 0tl´ftlll{Etlltl' $EEUI Iňtiléo il 3l´´éa !|tééfrc uc$´é|La1é létlolls éuś!ne pś{ailt{6 a|élstc 8śr;ilocnsfi5 c$'lll}´6lĎ téi|é'{éa lś0ßétéIot,EśtlEl´llltmt![ uiltEtfrtttE ÿ 'l'GGlśGPutl'lĎi6 'I$Ex!éGĎ, lýéllolślc tN}tél´6 P$nntl}é3 nEtctl{c I ltoT lrilt(ne 3ét!ll{alffficll é$t'éUśl onnśĚ t0l,ataśo tnntrc B tl|lEtéllo lGl{é 1ilmil0sril²$It t!!t @t9f.lat$ t outl $lt }|tl{lléÎ ^cl}léGHllś{'! t|´!cl{tE ś´tl$ltlflc ´!0śt|{G 0nÓ!f,´l lDmn!´0 b 'Eé|onilin éttFltc ltUTllś6Pll! é0 sl}l{I *{.0 ' lxlcüléßéllé´85 8mE&é8´ é{!|alltĎ ' g'lélcl´Ďtmöll {l´DétlĎ' éaalHt{t{oa Feprodwd wlth parmixion émn R. ňvtsčgck.'nl* _j mnéélc ] cüIśUoUl - Hotrilnś J rEéloolc - -J $Ef,otnil{lltl{ň .-l tl{lE´llĎTEtlĎ l EolĎnmI r*D FI E. tléEŰllAL l " lLlEnut a*xEét* 38 I stéÖ los -´loîlté|*hnrtfftpĎmtśl' léc ü lhrfl{tout ouň lh.Ě m´3t 0f us hilo lEd palnfmm |lm€to t´m. (ff'ci rr réln0r irÎdaci.s 'prBln´ őnd tßlśEtlE$. HőéEéo0 fiő Faln otll{r fiőn tfio3. !é!ryéilé tlnős o' půlé bd²é? é'lw 2.n0 l] onthr dhqĎ!ňlt slEég ln ti. rre!!śi{ro ts´l ftll pů|L Pul !n l on th! amů téčt ruňlrth! mort lN´l uĎr $!r 3t Ploré nte your géln Ě clĎi1ln0 ti. oér flumberttat irýt ň.clĎlbrs śoW Fln rt ´ÇÎ éfitsĎ lél t´il pB$ a hoülB étsnĺsbő ai n m ln²lĽ { f lrBsd rBir éetjr $kl Ě d'ýllng tip on. élÿnblr ttat tlt őffi|t.ő $ür F´n éś ´tt |Il5T lň tiE Frt Żi+ ho!ĎB' Ý1l3´tÝ?é9*lü ElňasEdĺl čn pl a| lň²llt 3| Flon´é éő´ ptlr péln Ě élétllttg tln ´nr éémbĺ' t´Eä tEEĎ dgsdlůor Iou'pah mtĚlśluaf,.Bśief Pain lnventory {Short Form} ') śH lĎrBtmants or m.dl.űtlonr !Ďr śül Ďgéoblné for tourpEläl 8} h ´he pa* 2{ ĎBuĚ hgt nuö lalltF éBéo pln téoatmeéls or ndlfatbnB pśßYlőĺd? Plrosé dééh tha ono polE8étőg[ t´Bt moý $ürs hor nuô aglhlśou fialt a!äahrd, 0,6 t{flř lilé si őa 5üé ř0t lélÿ ß016 stt üÓl |0nés& Hbý 9J tlrdBtlE oé. rumbdĎthlt drEcĎlboB hĚ őur|rig tlB pE* a´touéş ltlll l´tl lLéE$EnEśśh éru.I é.6enatrlAől'filllms: -lhmi:Ltt nEt lü'8lntlil tlaő ´1 ftEnrt lnEééEn2!'é6řr6 9ý toĎpEts´ lrEňĎEE B,thod 0tEEnä lffEĎĎlEzrits4f{9S Ď!npEts´ lnüĎEE ÇfrltléqétllĚ é1 IbEnü léElĎlE21496I8!nc!n!lE´lnbllE ü' ´lomňl*0ĎŁ´lňrl,dĺé futh m'i ouéréÝg tia iÝms séő ´ftEgśéĎ$ ot Ibaéélä lnhéĎrFZ.lit5if89* é t{pňé12lJtsň?09ÓConplENlilrĎllÎ Ç élEtlonślti ot´!r{ pBoplo 01 ftEnô Itrbftm234dĂ7s9é c0trpEE´ llltrĎllE F.Srsp sllbEéäléléll!El3!t'´étté l!npEEYééEĎEE 0tt3{t6lB´Ť lţ ENhha5hÿa' Fltlé4éél d. téléymant of ilňé ßl śbaE ratE śmĎ éaln Ě d,ér´lng tbo oée méaborthlt t.tl lE* ÷´üől śdé You lwr léE´śI ll0Ďé'0t lh16nÿ létsä€E2ltédÿIs és conllEf lnEĎPE letrt$6I 89ilhi Ebalas éß m ln²ltß lţ Fdé oryňýňGFlËukÇl!rM' n! 39 Pśiloga 3. FUCC Scale This is a behavior scale that has been tested with children age 3 months to 7-years. Each of the źtve categories (Faces' Legs, Activity, Cry' Consolability) is scored fiom 0-2 and the scores -" uJé.č to g.i u totul rroim o-to. neÇavioral pain scores need to be considered within the context ofthJchild's psychological status, anxieĚ and other environment factośs' Face0 No particulaś expéession or smileI occasional gĎimace or frown, withdrawn disinteśested2 Frequent to constant frown, clenched jaw, quivering chin Legs0 Normal position or relaxed1 Uneasy, restless, tense2 Kicking, or legs drawn up ActivĚ0 Lyrng quietĚ' normal position, moves easilyI Squiśming, shifting back and forth, tense2 Aécheő, rigid, or jerkĚ Cśy0 No cry (awake oś asleep)1 Moans orwhimpeśs, occasional comPlaint2 CryĚ steadily' screams oś sobs, frequent Consolabéléty0 Conteét, śelaxed1 Reassured by occasional touching, hugging or ''talking to, distśactible2 Difźrcult to console or comfort The FLACC is a behavior pain assessment scale ounéverslty of Michigan Health System (can be śeproduced for clinical or research use) 40 Paliativné tim KIeIija Štśancar Povzetek V prispevku bomo za iztoinňco ovśednotili vsebino pojma paliativne oskébe, kot jo dîfinira Svetovna zdravstvîna organizacija in je tudi temelj naşega prispevka. Paliativne oskśbe pa si ne moremo zamişljati brezpaliativnega tima. Ker pa Se mora paliativni tim prepoznati v svoji vlogi in delu, so potrebne vsebinske péiprave, ki temeljßo na ovśednotînju posameznih pojmov: tim' timsko delo, paliativna oskéba. Naşteti tîrmini so v vsakdanji praksi razlięno razumljeni, zato jih je potrebno razěistiti ½ey zaęîtnňfaziformkanja paliativnega tima. od razumevanja teh pojmov je odvisno tudi razumevanje in uspeşno naěrtovanje dela paliativnega tima. Kljuěne besede: paliativna oskéba, organizkan pristop, paliativni tim' tim' timsko delo Uvod o paliativni oskébi je danîs med zdravstvenimi delavci veliko razprav, ěeprav şe ni enotne doktrine glede organiziranega pristopa k praktiěni izvedbi. Mnenja in predstave se med zdśavstvînimi delavci razlikujejo tako na teoretiěni kot praktiěni śavni. Veěina stśokovqjakov sicer pozna definicijo paliativne oskśbe kotjo predstavi Svetovna zdravstvîna organizacija, vendar paje to, kako in na kakşen naěin naj bi ta potekala v praksi na organiziéan naěin, bolj zapleteno vpraşanje. 1. Paliativna oskrba Paliativna oskébaje celovéta obśavnava bolnega ěloveka, ki pśide v poştev takéat, ko zdravljenje s ciljem ozdśavitve ni veě moŽno. Njen namen je nadzorovati bolîěino in druge moteěe simptome: tîlîsne, psihosocialne in duhovnî naravî, ki vplivajo na bolnika in njegove svojce. Glavni namen izvajanja paliativne oskébî je doseěi najvişjo możno kakovost ŽivĚenja za bolnika in njegove svojce (WHo, 1999 v Clark in Seymoul 1999: 83). Za pahativno obravnavo bolnikov kot njihovih svojcev potrebujemo paliativni tim. Vendar je pred samo sîstavo tima potrebna temeljita in premişljena priprava naěrta. mag. Klelija Šftancaś, uniu dipl. teolog on ko lo şki inştitut Lju b li ana 4t 2. Paliativni tim: fośmuliśanje pśoblema, namen in cilj Problem sî nanaşa na podroěje skrbi za hudo bolnî in umirajoěe |udi ter njihove svojce, kjer ni organizňranega in celostnega pristopa obravnave tî skébi. Za njIhné poskébjeno tako, da bi bili obravnavani po principih paliativne oskśbe. Seveda pa mora biti problem, da bo uspeşno obravnavan, tazpoznayen, osveşěen in sprejet tako s strani uporabnikov kot zaposlenih. Namen je formirati (oblikovati, sestaviti) paliativni tim kot pomoě k organizira- nemu pristopu skébi zahudo bolne, umirajoěe in njihove svojce' Cilj je uvedba in delovanjî tima, ki bo podprl otganiziran pristop paliativne oskébe, tîr analiza projekta. 3. Sestava paliativnega tima in śazumeYanje kljuěnih pojmoY: timo timsko deloo paliativna oskśba Paliativni tim sestavljajo osebe razlięnih strokovnih podśoěij: zdravnik, medicinska Sestra, psiholog, fizioterapevt, socialni delavec, delovni teśapevt, dietetik, duhovnik ter osebe, ki po potśebi vstopijo glede na potéebe bolnikov in svojcev. Ęlani tima morajo te na zaęetku doseěi Sporazum glede kljuěnih pojmov: a) kajje tim b) kaj je timsko delo c) kaj je paliativna oskśba Razumevanje in osvojitev pojmov pripomośe k zavzetejşemu delu. Vsebina pojmov, ki jih péepoznamo kot vśednote, postopoma povzroěijo spremembo v kakovosti śazmişljanja. To pomeni, da se morajo zgoditi spremembe na filozofski śavni; ljudje morajo śazmişljati déugaěe in se sěasoma tudi obnaşati drugaěe (Pegg, 1996: 86). 3.1 Kśatka pojasnitev pojmov ad a) Tim je skupina posameznikov, ki delajo povezano pri uśesniěevanju skupnega cilja. oxfordski besedqjak angleşkega jezika jasno éazlikuje med >skupinami< in ´timi<. Skupino oblikujejo >fiudje ali stvaéi (s) .'. kakéşnim koli skupnim odnosom ali... doloěeno stopnjo podobnosti<. Tim pa oblikujejo ljudje' ki jih: >zdéuŽuje skupna dejavnost,... skupina, ki sodeluje v profesional- nem delu, podvigu alizadolżitvi< (Bluck, 1996:I-Ż). oblikovanje tima je delo, v kateśem tim sam pśeuěuje proces skupnega dela. Żeli oblikovati ozraíje, v kateśem se ělani tima medsebojno vzpodbujajo teé cenijo 42 doprinos dśug drugega. Njihovo delo je usmerjeno k reşevaqju pśoblemov, uěin- kovitosti nalog in maksimizira4iu uporabe viśov vseh ělanoé da bi dosegli namen, kt gaima tim (Bateman, 1990). ad b) Timsko delo je najveěji moŽni prispevek posameznika, skśb za osebnostni razvoj in rast ělanov, rezultati dela so veěji kot seştevek śezultatov dela posameznikov, uěinkovito sprejemanje odloěitev oz. razreŠevanje problemov, odpśta in poştena komunikacija, razlmevanje stalişě drugih, je ozraěje, ki vzpodbuja izrabo znanj in sposobnosti teś njihovega razvoja, je sodelovanje med ělani, medsebojno dopol4ieva²je in soodvisnost ělanov (Bateman, 1990). ad c) Paliativna oskśba ima po Doylu ( 1993 v Claśk in Seymour, 1999: 86) tśi termine. Najpśej gre za pśistop paliativne oskśbe, ki si prizadeva za fizięno in psihofiziěno blagostanje posameznika in je nepogśeş|iivi sestavni del vsake kliniěne prakse, ne glede na stadij bolezni. Upoşteva vlogo druŽine in domaěih negovalceé pri odloěitvah o zdśavljenju pa ne le medicinskih in fiziěnih dejstev, temveě tudi bolnikovo psihiěno poěutje. Péistop paliativne oskébe mora soditi med znanja vsakega zdravstvenega delavca. Naslednji teémin je specialistňěna paliativna oskrba, ki vsebuje specializiéane storitve in jo opśavlaj o za to usposobfieni stśokovqjaki . Gre za multidisciplinarne ekipe stśokov4jakoé ki deĚejo v bolnişniěnih in drugih oko{ih. Glavne naloge te oskébe so izobraŽevanje, śaziskovalno delo in podpora drugim strokovnjakom s podśoěj a zdravstvenega varstva. Kot tretji termin v tej tim. zdnlÁeni definiciii paliativne oskśbe je palňativna medicina, ki se nanaşa na teorijo in prakso paliativne oskébe s strani zdravnika. Leta 1987 je bila piznana kot loěeno medicinsko podroěje. Doyle jo je definiśal kot >pśouěevanje in upravljanje z bolniki zboĎeznijo v poznem stad|ju teś z omejeno prognozo, kjeś se oskéba osredotoěi na zagotavLjanje kvalitete ÁivĚenja. 4. Zakljuěek Vsebina pśispevka izhaja iz pśedpostavke, da sedanje oblike zdravstvenega varstva niso zadostne v skśbi za hudo bolne in umiśajoěe ljudi ter njihove svojce. Zdravstvene ustanove so namenjene predvsem kurativnemu zdravljenju. Ker skb za hudo bolne in umiéajoěe ne pomeni kurativnega zdravĚenja temveě le ohranjevanje Življenja, je zanemarjen dîl v sistemu zdravstvenega varstva' Metode, poteki in uěinki takşnega 43 zdravljenjapa se velikokrat ne oziéajo na kakovost Živ´eqja bolnikov. Ne le za bolnike, fidi za njihove svojce in osebe, ki za takega bolnika skébijo, je to ěas izśedno oběutlivega obdobja. To obdobjeje tudi prostor in ěas, ko paliativni tim vstopi s svojo skébjo glede kakovosti żivljenja bolnikov in qjihovih svojcev. Liteśatura - Bateman, Aénold ( 1990):Team Building: Developing a Productive Team. Dostopno preko http://ianépubs.un1.edu/Misc/cc352.htm. 8.3.2005. - Bluck, Robeśt (1996):Team Management. London: LibraéyAssociation Publishing. - Clark, David in Seymour, Jane (1999): Reflections on Palliative Care. Buckingham - Philadelphia: Open University Press. - Pegg, Mike (1996): Pozitivno vodeqje: Kako oblikujemo zmagovalni tim. Ljubljana: Gospodarski vesnik. 44 Kléniěna pot paléativne obśavnave bolnika z dśobnoceliěném p|iuěnim śakom Anôśeja Peteśnelj in sodelavci Paliativna oskéba zajema aktivno in popolno oskébo posameznika z neozdravljivo boleznijo in njegove druŽine. Mnogovrstno pśoblematiko, ki spśemlja razvojbolezni, lahko izvajalci paliativne oskébe inajamo le s sistematiěnim pristopom. Tak pristop nam omogoěa kliniěna pot. V obravnavi bolnikov so kliniěnî poti v slovenskem pśostoru şe vedno prej redkost kot pa pripomoěek za kakovostnejşo obéavnavo. Namen izdelave klinéěne poti Z²otoiti celostno telesno, socialno, psiholoşko in duhovno obśavnavo bolniku z diagnozo drobnoceliěnnega pliuěnega śaka in njegovih svojcev. Zagotovltiintegriéan pśistop vseh potrebnih lzvajalcev paliativne oskśbe skozi celoten potek bolezni. Izvajalci V obravnavo boléika z drobnoceliěnim p|uěnim rakom so vkljuěeni izbtaru zdravnik, ki je tudi koordinator bolérikove obravnave, patrona½na medicinska sestra, ostali neformalni izvajalci paliativne oskébe (pomoě na domu) in paliativni tim na sekundarő śavni (zdravnik specialist, medicinska sestra, psiholog' diîtetik, fŁioterapevt, socialni delavec). cilj Temeljni cilj je izbo[işati kakovost żévljenja bolnéka in njegovih svojcev v ěasu bolezné teś nudéti podpośo bolnikovim svojcem v ěasu żalova4ia. Da bi to dosegli, so cilji naşe obravnave nasleőnji: - obéavnavati bolnika in q|egove svojce kot enakovredne partneśje, ki lahko soodloěajo o poteku in naěinu zdtavlJenja; - informiśati bolnika in njegove svojce o naravi in poteku bolezni ter posledicah zdravljenja glede na njihove Želje in sposobnosti; Andśeja Peternelj, diplm.s, soavtośjň: N²ôi² Tśilleś' Luěk´ Debeyec, Jożica roý' Alelrsander Stepanoviě, B²śbam Metlitrnvňě, S²şa Šteśn, Anja Simonňě, Ana Delňmaś, Ana l{ozina. Bolnişnica Golnik - Kliniěni oddelek za pljuěne bolezni in alergijo (KOPA) 45 informirati in pouěiti bolnika ter njegove svojce, kako optimalno poznavati in obvladovati spremljajoěo simptomatiko; omogoěiti bolniku bivanje in umiranje v domaěîm okolju. osnove kliniěne poti - Idîntifikacija bolnika, ki ga vkljuěimo v paliativno oskébo' - Zaě,îtna inteśdisciplinaśna in multidisciplinarna ocîna potreb bolnika z drobnoceliěnim pljuěnim rakom. - Nadaljnje spĎotno ocenjevanje bolnikovih potreb in izvajanje potrebnih intervencij. - Pomoě svojcem pśed in po smrti' Dokumentacija Obrazec kliniěne poti obravnave bolnika z drobnoceliěnim p||uěnim rakom. Dokumentacija za oceno potreb S posameznega podroěja. Skupna ocena samostojnosti bolnika in svojcev pri nadaljnjem obvladovanju bolezni. Literatura: 1. Woodruff R. Palliative medicine;Evidence - based symptomatic and supportive care for patients with advancîd cancer. oxfośd' 2004. 2. Ellershaw J. E, Wikinson S. Care of the dying' A pathway to îxcîlînce: oxford; Oxford University press, 2003 46 Podhśanjenost - peśeě pśoblem pré bolnikih z śakom (ocena śizéka podhranjenosti kiśuśşkega bolnika v anestezijski ambulanti) N²da Rotovnik Kofiek in sodelavcň Povzetek V okviru projekta Prehranska podpora bolnika z rakom Smo na onkoloşkem inştitutu Ljubljana izveôli preseěno studijo, s katero smo ocenili riziko podhraqienosti bolnikov. Ker nas je zanimal śazvoj bolnişniěne podhśanjenosti, smo obenem tudi primeśjali podatke, ki smo jih dobili pri oceni śizika podhranjenosti kirurşkih bolnikov pri pregleőu v preoperativni anestezijski ambulanti in oceno stanja prehśanjenosti kirurşkih bolnikov na preoperativnem kirurşkem in intenzivnem oddelku. Upośabili smo vpraşalnik za oceno rizika podhranjenosti NRS (Nutritional Risk ScreeninÓ 2002, ki ga je razvil kot predlog standardnega vpraşalnik ESPEN (European Society for Parenteral and Enteéal Nutrition). Hkéati smo hoteli oceniti vrednost ocene Ďazmerja med telesno teŽo in telesno vişino (ITT), kar je v kliniěni praksi najpogosteje uporabljana metoda ocene staé{a prehraqjenosti bolnika. Rezultati naşe ştudlje potźujejo, da je skupna ocena rizika podhéanjenosti pri bolnikih na onkoloşkem inştitutu Ljub´ana pozitivna pn $ % boénikov 45 % boléikov pa potśebuje takojşnjo prehransko intervencijo. ITT pa je pri l7 % bolnikov manjşi kot l7 % .y anestezioloşki ambulanti je ocena rizika podhranjenosti pozitivna pri 12% bolnikov, na kiéurşkem oddelku pa pri 94%, od tega 22 % bolnikov potrebuje takojşnjo prehśansko intervencijo. V anestezioloşki ambulanti je le 14 bolnikov od 911 imelo ITś < 20'5' na kiéurşkem oddelku pa9 %. Rezultati torej potrjujejo ugotovitve drugih ştudij' da se prehśansko stanje veě kot polovice bolnikov med hospitalizacijo moěno poslabşa, kar predstavlja resen zdravstveni in ekonomski pśoblem. Hkéati je jasno vidno, da je ocena prehéanjenosti na osnovi podatkov telesne teże én telesne vişine bolnika nezanesljiva. Znadé kliniěnega pomena ustrezne prehśanske podpośe mora biti presejanje rizika pod- héanjenosti boénikov integśôen element obravnave bolnika med zdravItjenjem, zato bomo pri rutinskem anestezijskem pregéedu na osnovi îśaşalnika NRs 2002 ocenili riziko prehéambne ogśoŽenosti kirurşkih bolnikov ter ta podatek zabeteŽlh na anestezijskem listu, kaé bo osnova za pĎye ukéepe prehśanske podpośe pśi ogroŽenih bolnikih. mag.Nada Rotovnik Ko4,jek, dnmed,, spec. anestezňolog, Dragňc² Kmet, dnmed., spec. anestex,ňolog, Denňs Ml²kar M²stnak, dipl.m.s., spec.klin.dňa., Maśjana Krunjec, dňpl.m.s. o nko lo ş ki I nştitut Lj u b lj an a 47 Rezultati raziskave pa So nam v vîliko pomoě pri nadaljnjem razvoju sistema kliniěne prehéane na onkoloşkem inştitutu Ljubljana. Uvod Velik deleŽ hospitaliziéanih bolnikov je podhranjen. Whirter in Pennington sta ugotovila, őa je 40 % bolnikov podhranjenih ob spśejemu v bolnişnico in da 75 % poőhra4jenih bolnikov v pśvem tednu zdrav1jeqja şî dodatno izgubi telesno teŽo. ( 1 ) Nedavna metaanaliza, v kateri so pśeuěili ştudije prehranske podpore pśi abdominalnih kiéurşkih bolnikih, bolnikih zrakom, bolnikih s kéoniěnimi bolîznimi p´uě in jeter ter starostnikih' je pokazala, da prehranska podpora zmanjˇa komplikacije zdravéjenja, ştevilo infekcij, moétaliteto, dolŽino hospitalizacije in izboljşa kakovost Živl1enja. (2) Ta raziskava potrjuje ugotovitve ştevilnih raziskav pri kirurşkih bolnikih, v katîrih so prkazah, da stradanje pred operacijo poveěa presnovni stres med operacijo, katabolne spremembe po operaciji so poudarjene, zmanjşana je imunska odpornost, kar vse povzroěa poveěano ştîvilo zapletov. (3) Podhranjen kiéurşki bolnik ima torej poveěan riziko komplikacij in podaljşano hospitalizacijo v primerjavi z bolniki, ki niso podhranjeni. Namen śaziskave Ker predstavljajo posledice bolnişniěne podhraélenosti bolnikov resen zdravstveni in ekonomski problem (4), smo na onkoloşkem inştitutu Ljub´ana leta2004 pśiěeli z izvedbo projekta Prehranska podpora bolnikov v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje. Namîn ptve faze péojekta je bila ugotovitev stanja bolnişniěne podhranjenosti na onkoloşkem inştitutu Ljubljana, v okvir katerega spadata tudi Preoperativni kiéuśşki oddelek in Intenzivni oddelek. Hkéati smo priěeli z rutinsko oceno staé{a prehranjenosti kiśurşkih bolnikov, ki so bili pregledani v anestezijski ambulanti, z namenom: - pśepoznave bolnikov, ki so podhranjeni ali imajo poveěan riziko podhranjenosti pśed spśejemom na kiéurşko zdravljîqie, - zgodnje obravnave podhśanjenosti. - prilagoditve plana zdravljenja. Gleőe na kliniěno prakso, v kateri pogosto ocenjujemo podhéanjenost na osnovi telesne teże bolnika, smo Želeli pri naşih bolnikih oceniti vrednost tega podatka za oceno podhéanjenosti. Glede na to, da je razmer1e med telesno teżo tn telesno vişino (ITT v keémz) del vpraşalnika zaęetnegapéesejanja (tabelal), smo beleŽili ta podatek. 48 1. AIije ITT < 20,5? DA NE 2' Ali jî bolnik v zadnjih téeh mesecih nehoteno shujşal? 3. Ali seje bolnikv zadnjem tednu prehranjeval z zmanjşanimi dietnimi obroki? 4. Alije bolnik resno bolan? (ali je na intenzivnem zdravljenju, znaki in simptomi rakaste kaheksźe)Tabeéa ]: Z²ěetno pśesejanje DA, Ęe na k²tero izmed vpśaşanj odgovorimo z DA, morclmo izvesti pśesejanje, kot je pśedpisano v Thbeli 2. NE: Ę9 na vsa vpruşctnja odgovorimo z NE, moramo presejctnje botnika izvajati tedensko. Ce bolnik² pripravljamo na teżjo opeśacijo, moramo naěrtov²ti preventivno prehransko podporo, da bi zmanjşali tveganje zapletov. Bolniki in metode: Pri bolnikih, ki so bili 6' 12. 2004 hospitaśziśani na onkoloşkem inştitutu Ljubljana, smo izvedli preseěno ştudijo, v kateśi smo ocînili stanje prehéanjenosti z vpraşalnikom Za ocîno rizika poőhéanjenosti NRS 2002 (Nutritional Risk Scrîening). Pri boléikih' ki so bili hospitaliziéani 6. 12.2004 in vpraşaééik zaradi objektivnih razlogov ni bil izpolnjen, smo le-tega izpolnili 7. 12.2004. Praktiěno hkéati smo v ěasovnem obdobju (november 2004) pśiěeli z rutinskim prehranskim presejanjem z istim vpraşaééitom pśi vseh bolnikih' ki so bili pregledani v anestezijski ambulanti. V obdobju od novembśa 2004 do maja 2005 jî bilvpraşalnik izpolnjen pri 9ll bolnikih. NRS 2002 je orodje presejanja za oceno śizika podhranjenosti, ki ga je v obliki vpraşalnika razvil ESPEN (tabela 1). (4) Vpraşalnik so razxil:' na osnovi anal7zî randomiziéanih kontroliéanih ştudli pśehśanskih intervencij. Z vpraşaééikom najpśej ocînimo riziko podhéanjenosti kvalitativno na osnovi ştiśih vpraşanj (tabela 1, priloga). Ęe je pśvi del presejaqja pozitiven, se prehéanski riziko oceni z ôvema sestavinama (tabela 1): opredeli se stanje prehéanjenosti in resnost obolenja. Pśehransko staqje se oceni s tremi spśemenljivkami: indeks telesne teŽe (ITT)' nedavna ézguba tîlesnî tîŽî ln vnos héane pred sprejemom v bolnişnico. 3 toěke dobijo bolniki za zmeĎno podhranjenost: ITT < l8,5, izguba tîlesnî Ďeże > 5 % v zadnjLh dvîh mesecih ali vnos hrane 0-25 % bolnikovih potreb' Z 2 tolkami se ocîni zmeśna podhśanjenosź ITT > 18'5' izguba ) 5 % telesne teŽe v zadnjih dveh 49 mesecfü ali 25-50 % vnosa héane glede na bolnikovî potrebe' Z l toěko se oceni blaga podhéanjenosü izguba telîsnî teże Á 5% v trîh mesecfü aś vnos hrane 5G75% boléikovih potreb. Resnost obolenja pśedstavlja kazalec Za ocîno presnoYnega stresa bolezni in poveěanih presnovnih potreb med boleznijo. 3 toěkî dobi bolnik, ki je zdravljen na intenzivnem odelku, z dvema toěkama ocenimo sredqje resno obolenje in z eno toěko bolîzîn, ki jo ocenimo kot béago. V vpraşalniku so navedeni pśimeri bolezni. Na onkoloşkîm inştitutu Ljubljana Smo ta dîl prilagodili najpogostejşim bolîzenskim stanjem bolnikov z rakom. Nato seştejemo toěke ocene prehranskega statusa in resnosti obolenja ter dobimo oceno rizika podhranjenosti. Ęe je bolnik star veě kot 70 let, dodamo toěko. Ocena > 3 pomeni, da je bolnik podhranjen ali na meji podhranjenosti in je potrebna prehśanska obravnava. Pri bolnikih, kjer je ocîna rizika podhraqjenosti ( 3, se priporoěa ponovitev presejanja 1- kéat na teden med hospitalizacijo. Rezultati Pśeseěna ştudija na onkoloşkem Inştitutu Ljubljana Rîzultati preseěne ştudije na celotnem onkoloşkîm inştitutu Ljubljana (graf la), so pokazali, da je pri 253 bolnikih v 83 % prisoten śiziko podhranjenosti inpri 45 % bolnikov je potrebna takojşnja prehranska intervencija. DeleŽ bolnikoé ki so imeli ITT < 20'5' je bil 17 odstoten. Gśaf Ia: Riziko prehranske ogrożenosti pri bolnikih na onkoloşkem inşéitutu Ěubéjana. tr leě ali enako 3 0% ni podatkao 't7% ni bilo potrebno izpolniti tabele il manj kot 3 45% veě ali enako 3! ni bilo potrebno izpolniti tabele I 38% manj kot 3 I ni podatka 50 rt Pśeseěna ştudiia na kiruśşkem oddelku Rezultati preseěne ştudi|e na 64 bolnikih kirurşkega oddelka (graf lb) so pokazali, da je pri 94 % hospitaliziranih bolnikov prisoten riziko podhranjenosti in pti 22 % bolnikov je potśebna takojşnja prehranska intervencija. DeleŽ bolnikoé ki so imeli ITt < 20'5' je bil 9 odstoten. Gśaf lb: Riziko prehranske ogrożenosti pri kiśurşkih bolnikih. Pśeseěna şfudéia na intenzivnem odőelku Rezultati ştudije na intenzivnem oddelku so pokazali, da je pśi vseh bolnikih (eruf 2) prisoten riziko podhraqjenosti. Graf 2: Riziko podhśanjenosti pri bolnikih na intenzivnem oddelku. B wě ali enako 3 r manj kot 3 100% wě ali enako 3.''..,... .1...;1,".''': .! é:.f.r.j:,6% negatircn riziko prehrambene ogroŽenosti22o/o veę ali enako 3 E veě ali enako 3 I manj kot 3 72% maĄ kot 3tr negativni riziko prehrambene ogroŽenosti 51 Ocena rizika podhśanjenosti pri bolnikih pśegledanih v anestez[iské ambulanti od novembśa 2004 élo maja 2005 Pregledanihje bilo 911 bolnikov in le pri 12% (107 bolnikov) (graf3)je bila ocena rizika prehranske ogroŽenosti pozitivna. Med vsemi pśegledanimi bolniki je bilo 14 bolnikov takşnih, ki so imel ITT manjşi kot 20,5. Gśaf 3: ocena izika podhranjenosti pn 911 bolnikih, ki so bili pregledané v anestezfski ambulanéi. Pri teh bolnikih smo glede na prvi del vpraşalnika, kjer je ITT < 20,5, prvo vpraşanje zařeLnega presejanja zaéiziko prehranske ogroŽenosti ocenili (tabela 1), kot bolnike s poveěanim rizikom pśehranske ogroŽenosti. Pśi takşnem bolniku mośamo izvesti nada|evanje presejanja (tabela 2)' Razpśava: Rezultati preseěne presejalne raziskave Za oceno rizika podhranjenosti bolnikov na onkoloşkem inştitutu Ljub|jana potrjujejo izsledke drugih raziskav o bolnişniěni podhranjenosti (1'6). Rezultati kaŽejo, da je na onkoloşkem inştitutu Ljubljana pri 8 % bolnikov prisoten riziko podhśanjenosti, skoéaj polovica bolnikov pa potrebuje posebno prehransko obśavnavo. Ti podatki so praktiěno enaki podatkom' ki jih je ugotovilo angleşko zdrużenje za kliniěno pśehrano BAPEN (7). Pri kiéurşkih bolnikih je stanje sicer manj peśeěe, verjetno na raěun tega, da je velik deleŽ bolnic operiran zaraőikarcinoma dojke, kjer péehśanska ogroŽenost v zaěetni fazibolezni ni velik problem.fl12 o/o riziko prisoten E prisoten rizéko podhranjenosti, zato je potrebno izvesti nadaljne presajanje M negativna ocena rizika podhranjenosti Ó 88% negativna ocena 52 Motnje prehranjenosĎi Bolezensko stanje (= veěje zahteve) Bśîz znakova0Nomalno pśehśansko stanje Brez znakov A 0Normalno prehransko stanje Blagi znaki 1-Izgllba teże >5 %o v treh mesecih; _ koliěina zaużite héane v preteklem tednu: 50-'75 % nomalnega obrokaBlagi znaki 1onkoloşki bolniki kéoniěni bolniki, zlasti bolniki z akutnimi zapl.eti'. ciéozaa' KOPB*, kéoniěna hemodializa, sladkoma bolezen, popuşěanje srca Zmemi znaki 2-IzgubateÁe>5 %vdveh mesecih - ITT: 18,5-20,5 + slabo sploşno zdravstveno stanje; -koliěina zaużite hśane v pśeteklem tednu: 25-50 % nomalnega obroka7.memi znaki 2obseżnejşi kirurşki poseg v trebuşni votlini, KT, RT huda pljuěnica Hudi znaki 3- Izgllba teże> 50Ă v eéenl mesecu (>15 % v treh mesecih) - ITT: 18'5 + slabo sploşno zdravstveno stanje; - koliěina zaużite héane v preteklem tednu: 0-25 % normalnega obrokaHudi znaki 3bolniki na oddelku za intenzivno nego (APACHE >19) Seştevek: + Seştevek: Skupni seştevek: Staśost ěe >70 let, seşetevkupriştejmo k 1: skupni seştevek glede na starostThbel² 2: Zakljuěno presejanje Seştevek > 3: Bolnik je na meji podhranjenosti, zato je potśebno zaěeti z naěśtovano prehśansko podpośo. Seştevek < 3: Bolnika je potśebno vkljuěiti v śedno tedensko pśesejanje. ěe bolnika pśipravljamo na zahtevnejşo opeśacijo, mośamo naěśtovati pśeventivno pśehśansko podopośo, da bi zmanjşa|i tveganje zapletov. Podatki na intenzivnem oddelku kaŽejo, da mora biti prehranska podpora integralni del terapije vsakega bolnika, ki se zdravi na intînziYnem odőelku' Zanimiv je ĎazkoĎak mîd ITT in oceno prehśanske ogroŽenosti. Po navadi namreě Y kéiniěni praksi ugotaYlamo podhranjenost ali riziko podhĎanjenosti na osnovi razmîrja med telesno teŽo in vişino, ki ga lahko izrazimo tudi kot ITI. Za bolnikî, ki imajo ITT niŽji kot 20 kglmz, velja, da imajo prenizko tîlesno teżo én poveěan nziko razvo1a protîinsko-enîrgetske podhĎaqjînosti (8). Vendar So ugotovitve raziskav, v katerih So ugotavljali kliniěno upośabnost ITl za oceno podhranjînosti, prikazale, da ima v Angliji okoli 5 % sploşne populacije ITT niŽji kot 20 kglmz, Y nekaterih drugih eYropskih drżayah (Švedska, Belgija, Italija) pa je deleż med 3-6 %. Pri 911r bolnikih, ki so bili prîgledani v naşi anestezljski ambulanti, pa je imelo le 14 bolnikov 53 ITT niŽji kot 20,5 kglmz. Ta podatek nam pove, da je za kliniěno oceno podhranjenosti ocena le-tî na osnovi razmerja med tîlesno tîżo ln telesno vişino kot je ITT premalo oběutljiva ocena. Še veě, iz tega lahko sklepamo, da je riziko podhranjenosti prav tako pogosto prisoten pri bolnikih, ki so normalno teŽki ali pa imajo prekomeśno telesno teŽo. Ugotovitve ştudij każejo, da je podatek o telesni teŽi kliniěno pomemben zaoceno podhśanjenosti pśedvsem takéat, ko imajo bolniki ITT niŽji kot 20 kg/m2. (8) Še posebej zanimiv jî podatek o dejanskem śazvoju bolnişniěne podhranjenosti med hospitalizacijo, kar lahko vidimo, ěe primerjamo podatke pśeseěne presejalne ştudije na kiśurşkem oddelku (graf lb) in rezultate ocene prehśanskega izika pri pregledu v preoperativni anestezijski ambulanti (graf 3). Res je, da v ta preopera- tivni pregled niso zajeti bolniki, ki jih anesteziologi pśegledamo, ko so Že hospitalizirani na kirurşkem oddelku ali pa so urgentno operirani. Med temi bolniki je deleż tistih s pozitivnim rizikom prehśanske ogroŽenosti lahko nekoliko veěji. Vendar pśedstavljajo ti bolniki skupno ze|o majhen deleŽ predoperativno pśegledanih bolnikov in to, da jih v ştudiii nismo upoştevali, ne vpliva na pomen śezultatov. Vsekakor so ugotovljeni podatki o bolnişniěni podhranjenosti zakbljujoěi, ker je vedno veě dokazov, da prehranska podpora bolnika med boleznijo in zdravtjenjem: - izbolişa uěinîk zdravljenjabolîzni (7,9,l0), - izboljşa kakovost zdrav|jenja (l1,l2), - zmanjşa stroşkî zdravljenja (l3,14). Keś pa v kliniěni praksi na stanje prehśanjenosti vplivajo ştevilni dejavniki, to vsekakor zahteva celostno reşevanje pśoblematike bolnişniěne podhranjenosti. Zato sedaj na osnovi analize zbranih podatkov na onkoloşkem inştitutu Ljub|ana ruzxgamo dejavnost kéinińnî pśehrane, ki naj bi bila integralno vpeta v vsakdanje kliniěno delo. Ena izmed sestavin razvoja sistema klinińne pśehrane pri kirurşkih bolnikih je tudi uvedba rubrike o oceni rizika prehranjenosti v anestezijski list (tabela 3) in preventivna pśehśanska podpośa pri vseh bolnikih, ki jih pripśavlamo na teŽje operacije' Zakljuěek Pikazana aéaliza kliniěne pśakse potśjuje ugotovitve ştevilnih raziskaé da je bolnişniěna podhéanjenost śesen kliniěni pśoblem. Pśikazali smo velik razkorak med zaěetno oceno śizika prehranske ogroŽenosti med pregledom kiśurşkega bolnika v anestezijski ambulanti in staqjem pśehranjenosti teh bolnikov med hospitalizacijo. Keś podhranjenost bo|nikov med hospitalizacijo zmanjşa uěinek 54 Tabel² 3: Anestezljskl lést ośroroşrr n銜Iśut LJUBIJANA Ă MB U IĂN tN I I N P BEilt BDIrĂq $ Ď] LIST DATUM:.......................... RR: CRP; T: Hb; INR: L: K: Kreat: BolMn ! D8 NG Sśěni infaé*t, u8inů pectoöˇ srěéa ßittlija Boloaé srřne mişico ali,zakéopk Boleai ożllja Zvlˇan kmi tlak Ăsm Krcéiěna p´uńn² bol%n Bolorenjetoś Bolmi prcbavil, ulkusm boloren Bolen lcdvic sl8dkoma bolereé Alcrgije Rm.de t2 Rog. spl. !K titrRTCi MRSA PéemedikaclJa NiěBß per os po 24h zv€ě€ś prcd op.: ýngmié 2500 Escx Drugo opombo ié zdnvib; 55 zdravljenja, poveěa ştevilo hospitalizacij in podrażi zdravljenje, so nujni ukéepi uvedbe stroke klinińne pśehśane v vsakodnevno prakso kot integralen del teéapije bolnikov. Med osnovne ukéepe spada pśesejanje bolnikov in pśeventivna péehśanska podpora pśi bolnikih, pri katerih je velika verjetnost pooperativnih zapletov. Rezultati éaziskave pśehranske ogroŽenosti bolnikov na onkoloşkem inştitutu Ljubljana pa so nam v veliko pomoě pśi nadaljnjem razvoju sistema kliniěne pśehrane v okviśu Pśojekta prehranske podpore bolnikov na onkoloşkem Inştitutu Ljublj ana. Lňteśatuśa: 1. McWhiéter JĚ Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945-8. 2. Stratton RJ, Géeen CJ' Elia M. Disease-related malnutśition: an evidence -based approach to treatment. Wallingford UK: cab International; 2003. 3. J Nygren, A Thorell, o Ljunqvist. Insulin resistancî: a maśker of surgical stress. Curśent opinion in Linical Nutrition and Metabolic Care 1999,2: 69-78 4. Gśeen CJ. Existence' causes and consequences of disease-related malnutrition in hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intîrvention. Clin Nutś 1999; 18 (suppl 2):3-28. 5. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on a analysis of controlled clinical trials: Clin Nutr 2003; 22(3); 321-36. 6. BAPEN śepośt. Hospital food as treatment.: Aélison SP (ed)1999. ISBN l- 899467-35-1. 7. Meieé R, Stratton RJ. Epidemiology of malnutśition. In: Sobotka L. Basics in clinical nutrition, 2005 Galen, Praga;31-37. 8. Poweśs DA, Brown Po, Cowan GSM, Luther RW, Sutherland DA, Dśexler PG. Nutritional Support team vS non- team management of enteéal nutritional support in a Veterans Administration Medical Centre Teaching Hospital. JPEN 1986; 10:635-638. 9. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjouś JP. Dietary supplementation in eldery patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335: 1013-1016. 10. Larson J, Unosson M, Ek A-C, et al. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome in 501 geśiatric patients: arandomized study. Clin Nutr 1990; 9:179-184. 11. Fischer GG, oppeś FH. An interdisciplinary nutrition support team improves quality of caśe in teaching hospital. Nutr Clin Péact 1997; 12: 138-139. 56 12. Green CJ. Existînce, causes and consequînces of disease-related malnutrition in hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional inteśvention. Clin Nutr 1999; 18 (suppl 2):3-28' 13. Ochoa JB, Magnusson B, Swintowsky M et al. Long term reduction in the cost of nutritional intîśvention achieved by a nutritional support sîrvice. Nutś Clin Prac 2000; 174-180. l4.Braga M, Gianotti L. Preoperative Imunonutrition: Cost - benefit Analysis. JPEN 2005;29:1. S57- 56l. 57 Identifékacija bolnikov s pśehśanskémi teŤ,ayami - vloga medicinske sestśe Denis Mlakaś-Mqstnak ňn Nada Rotovnik Ko²jek Uvod Prehrana od postavitve ôiagnoze dalje preőstavlja pomemben ělen v procesu zdravĚenjain zdravstvene nîge bolnika. Razliěne raziskave zadnjih let so pokazale, da je podhśanjenost bolnikov v bo|nişnicah resîn problem' kl zajema pomembno ştevilo hospitaliziranih bolnikov. Rezuétati śaziskav so pokazali, da je pribliŽno 40 % hospitaliziranih bolnikov podhranjenih, in siceś ne glede na starost ali njihovo obolenje, ob odpustu iz bolnişnice pa celo 70 % bolnikov (Holmes, 2003) . Potîk, odziv in izid zôravljenja ter kakovost bolnikovega ŽivĚenja so zelo odvisni od njegovega prehranskega stanja. Prav tako podhraqjenost bolnikov poveěa tveganje za umrljivost, podaljşa obdobje hospitalizacije in poveěa stroşke bolnişniěnega zdrav|jenia (Holmes, 1998). Raziskave kaŽejo, da se prehśansko staé{e bolnikov med hospitalizacéjo pogosto poslabşa, da so infośmacije v zvezi s prehśanjevanjem bolnikov zelo redko zabîlî½ene in le malo bolnikov je deleŽnih poglobljene prehranske obravnave (Holmes, 1998). Pravica slehernega bolnika je, da bodo v obdobju hospitalizaciie njegove pre- hranske potrebe zagotovlene. Dobra prehranska podpora in oskśba, ki zagotavlja zadovoljevanje bolnikovih prehéanskih potreb, pomembno vpliva na izid zdravljenja, pomembnega indikatorja kakovosti zdravstvene oskébe hospitaliziéanih bolnikov (Ovesen, 2001). Prav tako obstaja le malo dvomov, da je motiviśano zdravstveno osebje, z osvojenim znanjem o prehrani bo|nikov ze|o pomembno pri prepreěevanju in zdravljenju podhśanjenosti bolnikov (Holmes, 1998). Znaěilnosti bolnişniěne podhśanjenosti bolnikov Proteinsko-energijska podhranjenost, ki je znalilna predvsem za hosprtalizfuane bolnike nastopi kadar bolnik s pśehéano ne zadosti svojim potrebam po be|iako_ vinah in energiji (Dudek, 2000). Denis Mlakaś-Mastnak, dňpl.m.s., spec. klňn.diet., mag. Nada Rotavnňk KĚek, dnmed., spec. aneste4iolog o n ko lo ş ki i n ştitut Lj u b lj a n a 58 Vzroki za podhranjenost hospitaIiziranih bolnikov so lahko razlięni: premajhno posveěaé{e pozornosti zdravstvenega osebja prehrani in prehraqievanju bolnikoé bolezen, zdravIjenje, psiholoşki, kultuśni, ěustveni in duhovni dejavniki. Kratkotrajno pomanjkljivo prehranjevanje pri zdravem odraslem ěloveku z normalno telesno teŽo bistveno ne ogrozi njegovega zdravja. Pri hipermetaboliěnem in hiperkataboliěnem bolniku paje celo kéatkotrajno pśehraéfevanje, ki ne zadosti poveěanih potreb po hśanilih in energ[ji, zelo şkod´ivo (Dudek, 2001). Nezadovoljene hranilne in energijske potrebe vodijo v izgubo puste (funkcionalne) mişiěne mase in kasneje şe v izgubo maşěobnih rezeĎv. Fiziěna moě in zmogljivost bolnikov in zmog||ivost njihovega imunskega sistema se poslabşa. Zaradi tega se dokazano poveěa ştevilo komplikacii in poslabşa se delovanje vseh organskih sistemov. Posledice podhranjenosti prav tako poveěajo stroşke zdravljenja in hospitalizacije, pri podhraqjenih bolnikih je veě zapletov bolnişniěnega zdravljenja in veěji je odstotek ponovnih hospitalizacij (Holmes, 2003). Yloga medécinske sestśe pśi pśehśanski podpośi hospitaliziśanih bolnékov Vsaka medicinska sestra je ělan şirşega multidisciplinarnega prehśanskega tima, ki spśemlja pśehéansko staqie in planiéa pśehéansko podpośo bolnikov med hospitalizacijo (Dhoot, 1996). Dhoot in sodîlavci ( 1996) so v svoji raziskavi ugotavéjali pozitivne uěinke, ki jih ima ustanovitev péehéanskega tima. Njihovi zakljuěki so zelo optimistiěni: - prehéansko presejanje in ocena prehranskega stanja bolnikov se izvede Že ob spśejemu v bolnişnico, kar omogoěi identifikacijo bolnikov, péi kateśih je pod- hranjenost Že pśisotna, - dnevno poteka sprem|anje prehéanjevanja, prehranjevalnih potśeb, problemov in prehranskega stanja bolnikov na śazliěnih nivojih, kar omogoěa zagotavljanje ciljane prehśanske podpoée hospitaliziranih bolnikov, - z multidisciplinarnim timskim pśistopom se zagotovi uěinkovita pśehranska podpora za bolnike s prehranskim tveganjem, - izboljşa se kakovost zdravstvene oskébe hospitaliziéanih bolnikoé - zmanjşa se ştevilo zapletov med zdravljenjem, kar zmanjşa stroşke zdravljenja in skrajşa leŽalno dobo bolnikov, - ker se upoştevajo individualne potrebe inżelje bolnikoé je zato ostankov hśane manj, kar se kaŽe v zmanjşanju stroşkov prehéanske oskébe bolnikov. S pśojektom Priprava pśograma in fośmalérih postopkov za péehéansko oskébo in podporo podhéanjenih bolnikoé ki ga je potśdilo Ministrstvo za zdtavje Slovenije, 59 poteka na onkoloşkîm inştitutu Ljubljana izobra½evanje in usposab[|anje zaposlenih v zdravstveni negi. 30. 11. 2004 smo izvedli prvi - Uvodni teěaj, katerega koněni cilj je bil usposobiti skupino zaposlenih v zdravstveni negi, za samostojno izvedbo preseěne ştudije Prehranskega presejanja vseh hospitaliziranih bolnikov na onkoloşkem inştitutu Ljubljana. ob tem smo oblikovali prehranski tim medicinskih sester, doloěili njegovo temeljno vlogo in vlogo njegovih ělanov. Vloga prehranskega tima medicinskih sesteś je (Best' 2001): 1. osvojitev znanja in veşěin prehranske podpore bolnikov zrakom, ter razumevanje njenega pomena. 2. Širjenje zavesti v stroki zdravstvene nege o pomenu dobre prehraqienosti onkoloşkih bolnikov. 3. lmplementacija in uvajanje pśehranskega presejanja in novih prehranskih smernic na bolnişniěnih oddelkih. 4. Sodelovanje pri oblikovanju péehéanskih standardov in protokolov hranjenja. 5. Posredovanje in razreşevanje pśehranskih problemov hospitaliziranih bolnikov inteŽav pśi uvajanju prehranske podpośe. 6. Predlaganje moŽnih ukéepov za reşevaqje problemov v zvezi s prehransko podpośo bolnikov. 7. Povezovanje ělanov pśehranskega tima medicinskih sester in şirşega prehranskega tima. Model prehéanske oskébe v zdravstveni negi, ki vkljuěuje ustanovitev prehranskega tima v zdśavstveni negi, zagotovi prisotnost ělanice pśehranskega tima - veznega ělena na vsakem bolnişniěnem oddelku (Best' 2001). odgovornost vsake medicinske sestre je zagotavljanje ustrezne prehéanske oskébe in podpore hospitaliziéanih bolnikov (Bond, 1998a). Pomembno je, da se medicinske sestre zavedajo pomena te svoje vloge in da osvojijo znanja in veşěine' ki jim bodo omogoěile uspeşno inajanje pśehéanske zdravstvene nege. Le ta obsega: - Naroěanje hrane in héanjenje bolnikov. - Spśemljanje in dokumentiranje koliěine zaużite hrane in pljaěe ter spodbujanje bolnika k hranjenju. - Identifikacija bolnikov s teŽavami v zvezi z prehrano in péehranjevanjem, śazreşevanje też'av in evalvacija ukéepov. - Sodelovaqie z dśugimi ělani prehranskega tima pśi śeşevanju bolnikovih tetav v zvezi s prehrano. - Prehranska zdravstvenavzgoja bolnikov in svojcev. 60 Identifikacija bolnikov s pśehśanskémi teżavami Britansko zdrużenje za enteralno in parenteralno prehśano (BAPEN - British Association foś Entîral and Parenteral Nutśition) jî oblikovalo prehranske standarde za uporabo pri hospitalizkan1h boléikih (McLaren, 1998). V svojih standaśdih predlagajo, da bi morali prehransko stanje oceniti pri vsakem hospitaliziśanem bolniku ob spśejemu v bolnişnico in ga v obdobju hospitalizaci|e ponavljati v ěasovnih intervalih. Vsak bolnişniěni oddelek bi moral imeti navodila, kako naj oceqjuje prehransko stanje bolnikoé in negovalna dokumentacija bi morala vkljuěevati oceno prehranskega stanja bolnikov. ocena prehranskega stanja bi morala vk$uěevati telesno vişino, telesno teżo,izgubo tîlesne teŽe, apetilt,teŽaye z żveěenjem in s poŽiéanjem, kśoniěno utśujenost in druge dejavnike tvegaqia. Prav tako poudarjajo pomen spremljanja prehranskega stanja bolnikov v obőobju hospitali- zacije s spremljanjem telesnî tîŽî, kośěine zau½ite hrane in bilance tekoěine. Za meôicinsko sîstro je pomembno, da zna pĎîpoznati tveganja za razxoj podhśanjenosti in v naěrtu zdravstvenî nege doloěi bolnike: 1. pri katerih obstaja veliko tveganje zarazvoj podhranjenosti; 2. péi katerih so teŽave v zvîzi s prehéano ½eizraÁene. Prehransko pśesejaqje hospitaliziranih bolnikoé ki Ea izvajamo s pomoějo ustreznega vpśaşalnika, pomaga identificirati bolnikî, pri katerih obstaja tveganje za razvoj slabe prehranjenosti (McLaren, 1998), zgodnji ukéepi prehśanske podpore lahko prepreęijo razvoj podhranjenosti. Poleg tega nam pomaga identifÇ cirati bolnike, pri katerih je slaba prehranjenost Že prisotna (McLaren, 1998) in ukéîpi prehranske podpośe lahko izboljşajo prehéansko stanje bolnika' V bolnişni cah moramo oblikovati prehranske standarde, ki bodo upoştevali, da moramo prehransko presejanje izvesti ob sprejemu bolnika v bolnişnico in ga v obdobju hospitalizacije ponoviti (Scott, 1998). Da bi medicinske sestre lahko izvajale pśehransko presejanje, je izoblikovanih veě orodéj (McLaśen, 1998). orodja, s katerimi se izvaja prehransko presejanje, morajo biti prilagojena ciljni skupini, pśi kateri ga izvajamo. Pomembno je' da jih preizkusimo, preden jih dokoněno vpe|jemo v prakso, prav tako je pomembno, da za izvajanje pśehranskega presejanja osebje ustrezno usposobimo (Bond, 1998a). Pśîhranskîmu presejanju mora slediti nataněna ocena pśehranskega stanja bolnika, ki z uporabo razlięnih metod vkljuěuje pridobivanje poőatkov o (Bond, 1998a): bolnikovem Yzoścu prehśanjevaqja, navadah, etiěnih in kulturnih stalişěih, priljubljeni hrani in hśani, ki je bolnik ne mara, telesni vişini, telesni ĎeŽi, izgubi telesne teŽe' telesni in psihiěni kondicéji' zdtavjl ustne votline ter stanju zob in o dśugih dejavnikih tveganja, kot so: infekcije, bolezni, boleěina ipd. 61 Prîhranskemu presejanju in oceni prehranskega stanja morajo slediti aktivnosti, ki jih opredeljujejo prehranski péotokoli in navodila. Ko medicinska sestra identificira bolnike s pśehranskimi motnjami in teżavami, mora v procesu zdravstvene nege opredeliti individualne prehśanske probleme bolnika, planirati ukśepe za njihovo reşevanje, izvajati naěrtovane ukéepe in jih vrednotiti. ob tem mora priieti z aktivnim spremljanjem in beleżenjem koliěine zallŽite hrane in piiaěe, v naěśtu zdravstvîne nîge mora pśedvideti poti povezovanja z ostalimi ělani şirşega pśehranskega tima, ki so: zdravnik, ki bolnika zôravi, kliniěni dietetik, kuhinja, psiholog, socialna sluŽba in lekarna (McLaren, 1998)' Rezultati pśeseěne śaziskaYe pśehśanskega pśesejanja na onkoloşkem inştitutu Ljublj ana Na onkoloşkem inştitutu Ljublana smo 6. in7. 12.2004 izvîdlri pśeseěno śaziskavo prehśanskega presejaqja bolnikov. Poglavitna namena sta bila validacija vpraşalnika prehśanskega presejanja, Nutritional śisk screening NRS 2002 (Kondrq,2002)' preden ga dokoněno vpeljemo v pśakso, in ugotovitev stanja potreb hospitaliziranih bolnikov po prehranski podpori. Rezultati so pokazal| da 45 % vseh hospitaliziranih bolnikov trenutno potrebuje prehransko podporo, medicinske sestre so vpraşalnik pozitivno ocenile, ob tem pa izpostavile predvsem kadrovske in ěasovne te½ave za zaęetîk izvajanja rutinskega prehranskega presejanja hospitaliziranih bolnikov onkoloşkega inştituta Ljublj ana' Zakljuěek Za prepreęevaqie bolnişniěne podhranjenosti je pomembno, da tudi v zdravstveni negi vsakega hospitaliziranega bolnika obéavnavamo kot bolnika, pśi kateśem obstaja tveganje za razvoj bolnişniěnî podhśanjenosti. Zagovarjati moramo timski pśistop pri prehranski obravnavi hospitaliziranih bolnikoé ki omogoěi ohranjanje ali izbolişanje prehśanskega stanja bolnikov. Péehrana mora postati integralni in centralni del pri obravnavi hospitaliziranih bolnikov, na pśehśanjevaé{e ne smîmo veě gledati kot na dopolnilno dejavnost kliniěnemu zdrav´eqju, ampak kot na centralno dejavnost kliniěnega zdrav|jenja. Medicinska sestra, ki ima znanje o pśehrani bolnikov in ki prevzame odgovornost za péehranjevanje bolnikov, lahko v pśehranski podpori prevzame aktivno vlogo pri péepreěevaélu bolnişniěne podhéanjenosti (Holmes' 1998). Kakorkoli Že, prehranska podpośa bolnikov ni samo odgovornost medicinskih sestîr. Brez inteśdisciplinarnega pogleda na prehśano hospitaliziranih bolnikov, ki vkljuěuje: oskśbo bolnikov s hrano, ki ustreza hśanilnim in energijskim potrebam 62 posameznih skupin hospitaliziranih bolnikov in, ki omogoěa individualno obśavnavo bolnikovih potreb; organizacijo bolnişniěnih dejavnosti tako, da so v ěasu obrokov izkliuěeni nenujni medicinskotehniěni posegi, postopki in preiskave; organizacijo dela na bolnişniěnih oddîlkih tako, da bo v ěasu obrokov na voljo dovolj negovalnega kaôra za hranjenje bolnikov in oceno prehranskega stanja bolnikoé lahko medicinske sestre same opravijo le del poti (Bond' 1998). Liteśatuśa: - Best C., Sue T. Improving pśactice with a nurse nutrition team. Nurs Stand 2001; 15:41-44. - Bond S. Why eating matters. Nurs Stand 1998; 12:26-27. - Bond S. Eating matters-improving dietary care in hospitals. Nurs Stand I998a; 12:41-41. - Dhoot R., Geośgieva C., Grottrup T. in sod.The management of clinical nutśition in NHS hospitals. J Clin Nurs 1996;5:399-400. - Dudek S. Malnutrition in hospitals: Who' s assesing what patients eat?. Am J Nurs 2000; 100: 36-43. - Dudek S. Nutrition essentials for nursing pśactice. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2001:661-92. - Holmes S. Undernutrition in hospital patients. Nurs Stand 2003; l7:45-52. - Holmes S. Food foś thought. Nurs Stand 1998; 12:23-27. - Kondrup J, Allison S Ě Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition scśeening. Clinican nutrition 2003; 22: 4l5 -2l. - McLaren S., Gśeen S. Nutritional scśeening and assessment. Nurs Stand 1998; 12:26-29. - Ovensen L. Council of Europe report and guidelines on food and nutritional care in hospitals. V: European forum: food and nutritional care in hospitals: acting together to pfîvent undernutrition. Strasbourg: Council of Europe, 200l:. 35'43. - Scott A, Hamilton K. Nutritional csreening: an audit. Nurs Stand 1998; 12: 46-47. 63 Pśepśeěevanje MRSA pśi onkoloşkih bolnékih Milena Keśin Povşiě Povzetek Meticilin rezistenten Staphylococcus aureus (MRSA) je pomemben povzroěitelj bolnişniěnih okuŽb. MoŽnosti antibiotiěneg a zdravljenjaso omejene. Pomembno je dosleőno iz-´ajanje ukéepov za prepreě,evanje MRSA: higiena rok, iskanje bolnikov (scéeening), izolac1ja, dekolonizacija in racionalna uporaba antibiotikov. Pogostnost pojavljanja MRSA je kazalec uspeşnosti bolnişniěne higiene. onkoloşki bolniki so zaradi oslabljenih obrambnih mehanizmov na sploşno bolj nagnjeni k okuŽbam. To velja z|asti za nekatere vrste śaka, npś. limfome, levkemlje... Dodatni dejavniki tveganja za okuŽbo so lahko şe slaba prehranjenost, invazivni diagnostiěni in terapevtski posegi, pogoste hospitalizac{je itd. Na koncu prispevka so pśedstavljene naşe izkuşnje pri screeningu MRSA pozitivnih bolnikov na onkoloşkem inştitutu Ljubljana. Kljuěne besede: MRSA, prepreěevaéle şirjenja, onkoloşki bolnik Uvod MRSA je najbolj razşirjena multirezistentna bakterija v bolnişniěnem okolju. Pśeőstavlja velik terapevtski in epidemioloşki problem, saj se brez ustreznih ukéepov hitro śazşiri. ogroŽeni so zlasti bolniki v enotah intenzivne terapije. Bolniki z MRSA imajo slabşo pśognozo, veějo smrtnost in predstavljajo velik stśoşek za zdśavstvo. MRSA Staphylococcus aureus je po Géamu pozitivna patogena bakterija. Pri bolniku lahko povzroěa kolonizacijo ali okuŽbo. To vel.ia tako za meticilin oběutéjiv S. auśîus (MssA) kot za MRSA. Kolonizacija je prisotnost bakterij na kożi in/ali sluznic ah brez imunskega odgovora gostitelja. Je pogostejşa od okuŽbe in hkati predpogoj za Ąen nastanek. Mesta kolonizacije so najbolj pogosto nosna in żre1nasluznicatervlażni,poraşěeni deli koŽe Milena Kerén Povşiě, dn meéI., spec. anesteziolog on ko lo ş ki Ďnştitut Lj ub lj ana 64 (pazduhi, dim´e' perianalni predel). okśog 30 % zôrauh ljudi je nosilcev S. auśeus. Raziskave każ,îjo, da je njegova prisotnost v nosu pomemben dejavnik tveganja za nastanîk okuŽb po opeśacdi (kiéurşke ranî, Ái]ni katetri, vsadki) ( 1 ). Pred nîkaterimi operacljami je potrebna eśadikacda, npr. vstavitev umîtnih srěnih zaklopk. Dejavniki tveganja za kolonizacijo hospitaliziranih bolnikov z MRSA so: teŽka osnovna bolezen, dolga hospitalizacija, operacije in dśugi invazivni posegi, prisotnost katetrov ali drenov, pogosto ali dolgotrajno zdrav´enje S şirokospektralnimi antibiotiki, slaba prehranjenost' kśoniěnî ranî' prîZasedenost bolnişkih oddelkov' pomanj kanj e medicinskega osebj a... S. auśeus lahko povzroěa okuŽbe koŽî, mîhkih tkié śan, p|juě in umetnih materialov. Ęe pride v kéi, povzroěi bakteriemijo in sepso, ki lahko poteka z zapleti (endokarditis, septiěni aśtritis, osteomielitis, abscesi jeter, pljuě, moŽganov) in ima visoko smrtnost. Ęeprav sevi MRSA niso bo|j viśulentni od MSSA, je smrtnost pri MRSA okuŽbah veěja (po nekaterih raziskavah trikéat veěja). Razlog je poěasno bakteśicidno delovanje glikopeptidnih antibiotikov (vankomicin, teikoplanin) (2). V zadnjem ěasu se za zdrav|jenje MRSA okuŽb tudi pri nas Že uporabla oksazolidin linezolid, ki obstaja tudi v peéoralni obliki. Mikśobioloşke znaěé|nosti MRSA odpornost S. aureus na meticilin povzroęa spśemeqjen receptor za penicilin (penicilin binding protein, PBP)' ki ima zmanjşano afiniteto za vse betalaktamske antibiotike (penicilini, cefalosporini, monobaktami in karbapenemi). Spśemeqjen receptoĎ oznaěujemo s PBP 2a (3)' MRSA so pśviě izotira|ileta 1961 vVeliki Britaniii. Żalsev zadnjem ěasu pojavljajo sevi z zmanjşano oběutljivostjo na glikopeptide. Leta 1996 se je na Japonskem pojavil sev, slabşî oběut´iv na vankomicin (vancomycin inteśmediate resistant S. aureus, VISA) (4), juljja 2002 pav ZDA sev, odporen na vankomicin (vancomycin resistant S. aureus, VRSA) (5). Naěini pśenosa MRSA MRSA sî veěinoma prenaşa preko śok zdśavstvenega osebja (> 90 %), redkeje pśeko predmetov (l"C) !.uśtitaéij² f];onňgito´ni lspuśéa.'l, opiˇ: obraza Dblsdicri ß oiaéon ! zlstgéicaO BOLNIKU: Šfu &Javno$il: D pédoôpośgsétĎvéîga tlĺ´3 I padeôpośast srěée frekvonce Et€üko'őh²ií 5. Lébośatośi|ski lzvléll: Hb pred tśansfuzijo Hb po tśatrfuziii I{aptoglobié Ilomoglobiním´a M€lhemalbumin Hîmosidéén v winu llomoýobinuśfe Nekonjuými bilinbin Uéobilinogon v winu LDH Retikulociti fevkooiti Dirîküré coombsov test Iéőiźoktdi coombsov lî,btn porast &9kvoé6î őihsqie E kaşílj iôĺlI ézkaşlj9vmje flpliuěéi edon I boteěiéa v prclh n boleřiqa v ledvenîm pred€lu I boleěléa na mwtu léfuzlo ! boleěine v mişécab !lrět !oließéjômuýtja !hemoglobléwéjo f] rcpojaséőon padrc bemoglobina [ émomalne kĎvavitvc D slabost !bruhaéje L égavgst !sot Esmé !drugo:7. Suqna: Eviśuééů olożbo lbéklaijsko okuÁbo ]8. śovozanoŠt @ oi poue-u" [] można povozava Evośjîtn²pov%vs E] anes´lva p×veŹavĺ 9' sÝopnjal D]ni zéakov t tékojş²ie poj´vljmje be z4akov żivljeésko ogtoże!őstl in poléo r´zvitosti a takojşéjo pojůvlimje aakov a čvleééko ogśożeéostjo E dotgřaajm obolelůst E sméboléika KODE:tME, pRütEK tt PODP|S ZDMVNIn: Za 81 Kliniěne śaziskave v onkologiii in vloga śaziskovalne medécinske sestśe Tjaşa Peěnik Vavpotňě Uvod Że oő Samega zaęîtka se ěloveştvo ukvarja z odkéivanjem novih zdravil in razvijanjem razlilęnlh naěinov ter metod zdravljenja. Prvi dokumenti kliniěnega śaziskovanja segajo v leto 1747, ko je Lind izvîdîI primerjalno ştudijo pri bolnikih s skorbutom in dokazal uěinkovitost limon in pomaraně pri zdśavljenju le - tega. Prva randomizkana kliniěna raziskava pa je bila izvedena lîta l93Ď, v kateri so pśeizkuşali uěinkovitost zdravila sanocrysin péi bolnikih s pljuěno tuberkulozo. 24 bolnikov je bilo nakljuěno razdeljenih v dve skupini, in siceé v skupino bolnikov, ki so prejemali sanocrysin, tîr kontśolno skupino bolnikov, ki sanocrysina niso prejemali. Z napreőkom medicinske znanosti in njenih sorodnih ved se je razvija|o tudi vedno veě novih in uěinkovitejşih zdravil ter naěinov zdravljenja. S tem se je ştevilo kliniěnih raziskav zaęe|o dramatiěno poveěevati, izvajanje kliniěnega preizkuşanja paje postajalo bolj zapleteno' saj seje v proces raziskovanja vkljuěevalo vedno veě disciplin. To şe posebej veLja za podroěje onkologije, ki je mlada veja medicine in njen uspeh zőravljenja şe ni zadovoljiv. Kliniěno preizkuşanje pri rakavih oboleqjih je postajalo vedno veěji izziv ttldi za bolnike, karje pripeljalo do veějih potreb po informiśaqju in podpori tako bolnikov kot njihovih druŽinskih ělanov. Navedîna dejstva so dala pśiloŽnost tudi mîdicinskim sestram Za novo podśoěje delovanja, ki se intînzivno razvija zadnjlh 45 let. Eden najpomembnejşih dejavnikov za uspeşno izvajanje kliniěnî raziskave je dobra komunikacija in sodelovanj e znotrajl multidisciplinarnega tima. Vse profesile, ki so vkljuěene v izvajanje kliniěnih raziskav, imajo pri izpolq|evanju zahtey posamîZne ştudije za dosego kakovostnih podatkov specifiěne naloge. Pomemben ělan multidisciplinaśnega tima je tudi raziskovalna medicinska sîstra. Ta je odgovorna Za usklajeva{e praktiěnih vidikov raziskav ter za zagotav|janje kakovosti in kontinuitete raziskovalnega procesa v sodelovanju z glavnim raziskovalcem. Ěaşa Peěnňk Vavpotiě, pśot|, zdnuzg. on ko loş ki inştitut Lj ub lj ana 82 Kliniěne śaziskave Pri zdrav|jenju rakavih obolenj si strokovnjaki prizaôevajo razviti nove, uěinkovitejşe in manj şkodljive naěine zdtavljenja, s katerimi bi izboljşaéi preŽivetje bolnikov in jim omogoěili boljşo kakovost Življenja' Poglavitni namen kliniěnih śaziskav pri bolnikih z rakom jî potrditi varnost in uěinkovitost novih naěinov zdrav\jenja. Kliniěno raziskovanje pa se pśiěne şele takéat, ko znanstveniki novo uěinkovino oziroma zdśavilo ali naěin zdravljenja uspeşno preizkusijo v pśedkliniěnih raziskavah na tumośskih celicah v celiěnih kulturah. Nato doloěijo uěinkovitost, neżelene uěinke in najveěji varen odmerîk za Živali. Uspeşnost zdravi|a ali metod zdravljeélJav laboratośijskih poizkusih ne pomeni nujno, da bo zôravilo ali zdrav|jenje uěinkovito tudi pśi bolnikih. Pri raziskovanju rakavih obolenj v nekaterih kliniěnih raziskavah raziskovalci preizkuşajo nova zdravila, pri drugih pa vrednotijo in izpopolnjujejo razlińne naěine zôravljenja, kot so kiéurşkî metode, obsevanja, soěasna lporaba ½e uveljavljenih zdravil ter soěasna uporaba razliěnih metod zdravĚenja' obenîm śaziskovalci tudi preizkuşajo razliěne odmerke zdravil, pogostost in naěine jemanja zôravil.Vendar pa lahko vsako novo zdravilo ali nov naěin zdravljeéźa poleg koristi pśinese tudi neżelene uěinke, zato kliniěne raziskave potekajo v skébno nadzorovanih pogojih, najpogosteje v bolnişnicah ali v okviru ambulantnega zôravljenja. Ęe novo zdravilo ali naěin zdrav|jenja bolniki prenesejo brez hujşih nîŽelenih uńinkov in je zdravljenje pri veěini bolnikov uspeşno, se odobri qjegova uporaba za vsî bolnike. Na podtagi śezultatov kliniěnih raziskav se zdravniki laŽje odloěiio Za Spremembo pri obravnavi bolezni in zaěnejo z novim, uěinkovitejşim naěinom zôravljenja. Pri nekatîrih kliniěnih śaziskavah preizkuşajo en naěin zdravtjenja na eni skupini bolnikov, pri dśugih kliniěnih éaziskavah pa lahko primerjajo dva ali veě naěinov zdravljenja na vîń skupinah bolnikov s podobnimi bolezenskimi lastnostmi. Eno skupino bolnikov tako obiěajno zdravijo z uve|avljenim naěinom zdravljenja, zato da lahko primîrjajo uěinkovitost novîga naěina zdtavljenja v drugi skupini bolnikov. Skupina, ki jo zdśavijo z ½î weljavljenim naěinom, se imenujî kontrolna skupina. Nov naěin zdśavljenja v primerjavi s standardnim ni nikoli manj uěinkovit, saj se vedno ugotavlja le bo|jşa uěinkovitost in manjşa toksiěnost. Bolniki, ki privoliio v sodelovanjî v kliniěni raziskavi, so zaradi nepristéanskosti razporejeni v îno ali drugo skupino na podlagi nakljuěnega izbora oziroma randomizacije. Postopek śandomizacije se najveěkéat izxîôe s pomoějo éaěunalnişkega izbirania. 83 Faze kliniěnih śaziskav Zabolj nataněno in smiselno izvajanje kliniěne raziskave potekajo v trehfazah. Kléniěne śaziskave I. Ďaze V kliniěnih raziskavah I. fazî raziskovalci ugotavljajo odmîśek zôravila, ki je şe Yaten Za ljudi in naěin aplikaciie, ter spoznavajo neŽelene uěinke le - tega. Ker raziskovalci ne morejo nataněno predvideti, kako se bodo nanj odzvali bolniki' je zôravlJenje v ptvi fazi lahko precej tvegano, zato so y Ďo fazo kliniěne śaziskave vkljuěeni samo bolniki, pri kateśih je bolezen tako napredovala, da so izęrpane że vse dśuge oblike zdravljeqja. Ker je za doloěitev vatnega odmîrka potrebno majhno ştevilo ljudi, v kliniěni raziskavi I. faze obiěajno sodeĚe 20 d'o 40 bolnikov' Kléniěne śazéskave II. Ďaze V drugi fazi kliniěnih raziskav zdravniki ugotavliajo uńinkovitost zdravila, kombÇ éacilje zôravil ali metod zôrav|jenja in neŽelene uěinkî. obenem ugotavljajo tudi moŽne naěine za obvladovanje neŽelenih uěinkov. Y tej fazi kliniěnih raziskav sodeĚe od 40 do 80 bolnikov. Ęe je zdśavilo a1i kombinacija zdravlluěinkovita, le - to ozboma le - ta preide v tretjo fazo kliniěnega preizkuşanja. Klinéěne raziskave III. faze V tretji fazi kliniěnih raziskav zdravniki ugotavljajo, ali je novo zdravl7o ali nov naěin zdśavljenja uěinkovitejşe oziroma uěinkovitejşi od dotlej najboljşega standardnega zdravljenja, oziroma, ali v primerjavi z njim izboljşa preŽivetje bolnikov. oceqiujejo tudi, ali ima novo zőravljenje manj neŽelenih uěinkov kot standaśdno zdravljenje' Poseben poudaśek pa je v tej fazi namenjen tudi oceé{evanju kakovosti ż'ivhîréa bolnikov. V tretji fazi kliniěnih raziskav obiěajno sodeluje od nekaj sto do veě tisoě bolnikov, kat zagotavl1a zanesljive kliniěne in statistiěne podatke. Ęî se zdravilo izkaÁî za uěinkovito tudi v tej fazi kliniěnega preizkuşanja, je njegovo uporabo moŽno śegistśirati. Uporabljati se ga lahko zaěne tudi v kombinaciji z drugimi zdravtli ali metodami zdravljenja. Pot od odkśitja nove uěinkovine do njene śegistrirane upośabe obiěajno téaja od deset do petnajst let. Potek kliniěnih śaziskav v onkologiji V kliniěnih raziskavah lahko sodelujejo vsi bolniki, ki izpolnjujejo pogoje za sodelovanje' Ti so doloěeni v dokumentu, ki ga imenujemo pśotokol. Ta nataněno opisuje tudi namen in potek raziskave, nairt zdravljenja in oceqjevanja stanja 84 bolnika ter doloěa ştevilo predvidenih bolnikov v raziskavi. Protokol morajo strogo upoştevati vsi strokovnjaki, ki sodeĚejo v kliniěni raziskavi. Zôravhenje v okviru k]iniěnih śaziskav je zelo nataněno naěrtovano in strogo nadzorovano, saj le tako lahko zagotovimo ustrezno zaşěito bolnikov. Kliniěne raziskave potekajo v skladu z mednarodno sprejetimi etiěnimi naěeli, ki so zapisana v Helsinşki deklaraciji, in naěelih dobre kliniěne prakse. Kliniěne raziskave rakavih obolenj v Sloveniji mora pred priěetkom izvajanja péegledati in odobśiti Komisija za protokole onkoloşkega inştituta Ljub´ana, Etiěna komisija onkoloşkega inştituta Ljub|iana, Komisija RS za medicinsko etiko in Agencija RS za zdravila in medicinske pripomoěke. Ęlani teh komisij pśesodijo, ali priěakovani pozitivni uěinki zdrav|jenja odtehtajo tveganja. Vsi bolniki, ki se jim predlaga sodelovanje v kliniěnih raziskavah, morajo biti podśobno seznanjeni z namenom raziskave, naěrtom zdtav|jenja in njihovimi pravicami. Preden se odloěijo za sodelovanje, prejmejo nataněne ustne in pisne informacije, ki jim jih poda njihov leěeěi onkolog. Nataněna seznanitev s kliniěnimi raziskavami je ze|o pomemben proces' ki mora zagotoviti bolnikovo razumevaé{e podanih informacij, na osnovi katerih bo sam zavestno pśivolil v sodelovanje. Ęe se bolnik odloěi za sodelovanje, mora podpisati poseben obrazec (infośmirano soglasje), s katerim potrdi, daje pripśavljen sodelovati v kliniěni raziskavi in daje z njo tudi podrobno seznanjen. V procesu informiéanega soglasja je vsak bolnik seznanjen, da lahko kadarkoli prekine sodelovanje v raziskavi, ne da bé za to navedel razlog. Takşna odloěitev ne vpliva na njegovo nadalj4jo obśavnavo. Med sodelovanjem v kliniěni raziskavi zdravniki bolnike obveşěajo tudi o novih dognanjih in morebitnih novih tveganjih. V skladu z mednarodnimi pśavili in s slovensko zakonoőajo so vsi podatki o bolniku, ki se zbeśejo zapotrebe kliniěne raziskave, zalpni. Moga śaziskovalne medicinske sestśe pśé kliniěnih śaziskavah v onkologiji Vloga medicinske sestre pri kliniěnih raziskavah śaka se je zaęelaruzvijativ poznih şestdîsetih letih 20' stoletja. Prve raziskovalne medicinske sîstre so asistirale zőravnikom pri aplikaciji kemoteśapije in zbiśanju potrebnih podatkov za dokazovanje uěinkovitosti kemoterapije. Danes raziskovalna medicinska sestra v sodelovanju z glavnim raziskovalcem koośdinira kliniěno śaziskavo in je soodgovorna Za zdtavljenje, saj je aktivno vkljuěena v naěrtovanj e, izvajanje in nadzor zdravĚenja pacientov, ki sodelujejo pri le -tej. Njena nalogaje tudi zagotav|janje kakovostnegaizvajanja kliniěne raziskave in komunika clja znotraj multidisciplinarnega tima. 85 Medicinske sestrî onkoloşkega inştituta Ljubljana aktivno sodelujejo pri izvajanju kliniěnih raziskav od lîta 1993. Takśat seje oblikovalo delovno mesto raziskovalne medicinskî sestre, njene vloge pa so se skozi leta spreminjale' Raziskovalne medicinske sestre sodelujemo v procesu izvajanja tako kliniěnih raziskav mîdnarodnih organizacLj kot farmacîvtskih druŽb in inteśnih ştudij, naşe vloge pri tem pa so ştîvilnî' Poglavitne vloge raziskovalne medicinske sestre so: - vloga >data manageś-ja< - vloga koordinatorja - administrativnavloga izobraÁevalna vloga - svetovalna vloga - vloga ocenjevalca toksiěnosti zôravil - vloga izvajalca zdravstvene nege - vloga bolnikovega zagovornlka. Raziskovalna medicinska sestra kot >data manager.. V tej vlogi ima raziskovalna medicinska sestra najveě nalog, saj je odgovoéna za zbléanje, inteśpretacljo in zapisovanje podatkov iz medicinskî in negovalne doku_ mentacije na obrazce, ki so oblikovani za potrebe kliniěne raziskave. Na teh obrazcih se obiěajno zbléajo osnovni podatki o bolniku, izvidi laboratorijskih in drugih preiskav' podatki o predpisanem zdravljenju rakavega obolerla, nîŽeleni uěiéki v ěasu zdrav|jenja, morebitne druge bolezni in njihovo zdravle²je. obenem raziskova|na medicinska sestra tudi preverja primernost bolnika za vkljuěitev v kliniěno raziskavo po vk]juěitvenih kriterijih navedenih v protokolu kliniěne śaziskavî. Nato bolnika registriéa in/aś randomiziéa v posamezno kliniěno raziskavo. Dokumentiéa in poroěa tudi o hudih neŽelenih uěinkih. Veěkéat letno sodeluje pri organizaciji in izvîdbi nadzornfü tîr revizorskih obiskov mednarodnih organizacg in farmacevtskih podjetij. Njena pomembna naloga je tudi oblikovanje zbiénih dokumentov in sodelovanje z glavnim raziskovalcîm, s soraziskovaIci in z medicinskimi sestrami pri zagotavljanju zbléanja podatkov v skladu z zahtîvami pśotokola. Raziskovalna medicinska sestśa koośdiniśa vse naloge pri izvajanjl kliniěne raziskave in njenih podştudiiah v sodelovanju z glavnim śaziskovalcem teś sodeluje z vsemi ělani multidisciplinarnega tima. Kot kontaktna oseba sodeluje tudi s predstavniki mednarodnih organizactl in farmacevtskih podjetij. 86 V vlogi administśatośja pa se pogosto znajôe pśi sodelovanju v praktiěnih in administrativnih pripravah za zaęetîk izv ajanja kliniěnî raziskave. Raziskovalna medicinska sestśa kot uěételj in vzgojitelj V tej vlogi śaziskovalna medicinska sestra sodeĚg v procesu pridobivanja informi- ranega soglasja bolnika. Njena dolŽnost je informirati in pouěevati bolnika tudi ves ěas trajanjakliniěne raziskave o poteku zdravljerlsa' stranskih uěinkih zdrav|jenja, qiegovih nalogah in vodenju bolnikovega dnevnika o jemanju zôravl' in neŽelenih uěinkih. Pred zaěetkom vsake kliniěne raziskave pripśavi povzetek péotokola za medicinske sestre, ki bodo sodelovale pri zdravljenju bolnikoé vkljuěenih v kliniěno raziskavo. Povzetîk protokola vsebuje sploşne informacije o kéiniěni raziskavi (nasloé namen, faza ştudije, populacija, vkljuěitveni kéiteriji); naěśt zdravśenja in podatke o zdravilu (priprava, obstojnost, naěin aplikacije); moŽne neŽelene uěinke, negovalne probleme in intîrvencije; shemo zdravljenja za posamezen dan; podatke o laboratorijskih in drugih preiskavah za spremljanje uěinkovitosti zdravljenja; podatke o naěinu sprem[janja bolnikov. Raziskovalna medicinska sestra tudi informiśa, motiviéa in pouěuje negovalno osebje, pa tudi druge zdravstvene delavce, ki sodelujejo pri izvajanju kliniěne raziskave. Svetovalna vloga Zdravstveni dîlavci, ki sodelujejo péi izvaja²ju kliniěne śaziskave, se ob mośebitnih teÁavah pogosto posvetujejo z raziskovalno medicinsko sîStro. Vloga oce4ievalca toksiěnosti zdravil ´ V sodelovanju z glavnim raziskovalcem ocenjuje neŽelene uěinke v ěasu zdravljenja in po qjem ter povezanost neŽelenih uěinkov s pśeizkuŠanim zdravliînjem. Moga ézvajalca zdśavstvene nege Raziskovalna medicinska sestra je odgovorna za aplkacijo tistih ştudňLjskih zdravil, ki na Inştitutu şe niso poznana. Vsakemu bolniku apliciéa takşno zdravilo le prviě, vse naslednje aplikacije pa skébno nadzoruje. Soodgovorna je tudi za koordinacijo zdéavstvene nege in posredova4je ustreznih informacij o apliciéanih zdravilih bolniku. Zelo pogosto pa se raziskovalna medicinska sestra znajde tudi v vlogi bolnikovega zagoYośnika, saj se bolniki pogosto obraěajo z raznimi vpśaşanji najpśej naqjo. Njihovo najpogostejşe vpraşaé{e je, ali jî bila njihova odloěitev pravilna, ko so pristali na sodelovanje v kliniěni raziskavi. Še posebej to velja za bolnike, ki so vkljuěîni v slepo ştudijo in nî vedo, katero zdravilo prejemajo. 87 Zakljuěek Delo na podroěju kliniěnih raziskav je zanimivo, obenem pa tudi vedno bolj zahtevno' Za mnoge medicinske sestre predstavlja nov izziy. Ima pa tudi ştevilne prednosti in slabosti. Delo raziskovalne medicinske sestre zahteva visoko stopnjo samostojnosti in kritiěnega mişljeqja, komunikacijske sposobnosti, znanje raěunalniştva in angleşkega jezika. ob neposrednem delu si pridobivamo ştevilna znanjain izkuşnje predvsem na podroěju raziskovalne metodologije in etike. Seveda paje to delo lahko tudi zelo înoliěno, saj z uvedbo evropskih diśektiv postaja vse bolj administrativno, obînem pa imamo tudi mar! neposrednega stika z bolniki. Glede na to, da medicinske sestre Y ruzvitem svetu sodelujejo pri kliniěnih śaziskavah Že veę kot 40 let, tudi nas ěaka şe veliko dela, predvsem na podéoěju razvltran1a standaśdnih postopkov za potrebe kéiniěnih raziskav in vzporednih raziskav iz zőravstvene nege' ki jih kolegic e v Zdr:uŽînih drŽavah Ameśikî, Angljji, Skandinaviii in na Nizozemskem Že uspeşno izvajajo. Literatura: - Connolly NB, Schneideś D, Hill AM. Impśoving Enrollment in Canceś Clinical Trials. Dostopno na : http://www.ons.ośg/publications/journals/oNF/Volume3l/Issue3/3l03610.asp (08.08.200s) - Fishwick K. Clinical Trials - Setting the Scene. In: Course on Data management in cancer clinical trials. Leuven: European ośganization for Research and Tśeatment of CanceÇ l999.(neobjav|eno) - Klimaszewski AD, Aikin JL, Bacon MA, DiStasio SA, Ehrenberger HE, Ford BA. Manual foś clinical trials nursing. Pittsbuśgh: oncology Nursing Pśess, Inc., 2000: xiii, 3-5, 225-226, 2'l 3-2'l 6. - Lassen U. Clinical Trials in oncology. In: Couśse on Good Clinical Pśactice. Ljublj ana: Euśopean Society of Medical oncology, 2002. (neobj av|j eno ) - Lokar K. Role of śesearch nurse and data manageś. In: Couése on Good Clinical Practice. Ljubljana: European Society of Medical Oncology, 2002.(neobjavlieno) - McEvoy MD, Cannon L, MacDermott. The Professional Role for Nurses in Clinical Téials. Seminars in oncology Nursing 1 99l;' 7 : 268-27 4. - Molin C. Thî GCP guidelines: The nursing perspective. In: Course on Data management in cancer clinical trials. Leuven: Euśopean ośganization foé Reseaśch and Treatment of Cancer, 1999.(neobjavljeno) 88 - oncology Nurses Study Gśoup. How to wśite a nuśsing summary of a medical clinical trial protocol. Brussels: European Organisation for Research and Treatment of CanceÇ? - Understanding Clinical Trials. A guide foś people with canceÇ their families and friends. New South Wales: The Cancer Council New South Wales, 2004: 4-13. - Van Wük AW, Batchelor DM, Dubbelman AC. Manual for research nurses. Early Clinical Studies Group Research Nurses, 2001: 9-16,20-22, 5I-63. - What are canceĎ clinical trials all about? A Booklet for Patients with Cancer. Brussels: European ośganisation foé Research and Tśeatment of Cancer. 89 Izobr aż'evanje medicénskih sesteś _ pśedstavitev uěne delavnéce na onkoloşkem inştifutu Ljubljana Gordana Lokajner Uvod V obdobju hitrega spreminjaqia povsod priěujoěe spremembe sproŽajo nenehne in śastoěe zahteve po novem znanju, spśetnostih in sposobnostih prilagajanja. To velja za vsako organizacijo, ne glede na to, ali deĚe v javnem ali zasebnem sektośju, v gospodarstvu ali negospodarstvu in ne glede na njeno velikost. Znanle, pridobljeno v okviru formalnih in nîformalnih oblik izobratevanja, zastaĎeYa, saj zlasti znanje' pśidobljeno v ěasu formalnega izobraŽevanja, pogosto ne more veě nuditi ustreznih odgovośov na vedno nove zahteve okolja. Ustrezna fośmalna izobrazba je sicer kljuěna za zaseôbo posameznega delovnega mesta, vendar na delovno uspeşnost ěîdalje bolj vpliva dodatno znanje (Migliě' 2005). IzobraÁevanje kot ena temeljnih pedagoşkih kategorij in funkcij zajema znanje in sposobnosti, nî pa Samo znanje ali samo sposobnosti. Po obsegu in globini znanja in stopnji razvitosti razn1h sposobnosti razlikujemo stopnje v izobrażenosti ljudi. IzobraŽenost je potemtakem kakovost osebnosti, ki jo doloěajo njegovo znan1e in sposobnosti (Tomiě, 1999 cit. po Kvas, 2003)' Razlika med sploşnim in strokovnim ali poklicnim izobraÁevanjem je bolj v vsebinsko-informativnem kot formativnem pogledu. Pri poklicnem izobraÁevan1u so v ospredju uěne vsebine, ki posredujejo poklicno znanje, sposobnosti in spretnosti, namenjene delu, péi sploşnem izobrażevanju pa je teh veliko manj, zato pa so bolj izpostavljeni nekateri déugi cilji, na primer vedenje. Strokovno ali poklicno izobraŽevanje pomeni usposabljanje, kvalificiranje za poklicno delo. Pri njem gre predvsem za lęenje, urjenje, za pridobivanje enostavnejşih poklicnih spretnosti in navad, kot pa za poglobljenejşe teoretiěno izobraŽeyaqje (Strměnik, 2001 cit. po Kvas, 2003). Vseżévljenjsko izobrażevanje VseŽivljeqjsko izobraŽevanje postaja absolutna nuja za vsakega zaposlenega zato mora organizacija, ki stśemi k uvajanju pozitivnih sprememb, ustvarjati in ohraqiati oko|ie, ki prispeva k stalnemu izboljşevaqju kakovosti in v katerega se lahko dejavno G ośdan² Lo kaj neś, dňp l. m. s. o n ko lo şki inştitut Lju b lj ana 90 vk´uěuje vsak posameznik, zagotavljanje kakovosti pa mora biti vgrajeno v vse organizacijske procese in funkciie. Organizacija mora zaposlene nenehno spodbujati k ustvarjalnosti in razvijanju novih idej' biti mośa odprta in spśejemljiva Za novo in najpogosteje drugaěno prakso, kot je bila v veljavi do sedaj (Migliě' 2005). Teme|jni namîn izobratevanja zaposlenih je, da ima organizacija primeśno usposobljene zaposlene, ki bodo sposobni dosegati njîne cilje in s svojim delom prispevati k njeni uspeşnosti (Migliě, 2005). onkoloşka zdravstvena nega je ena od najhitrejşe ramijajoíih se vej, kar zahteva sta|no in redno sledenjî novim znaqjem in sposobnostim za dvig kakovosti onkoloşke zdravstvene nege. Vpliv vseżivlenjskega izobraÁevanja medicinskih sester na uspeşnost obvladovaé{a boleěine izpostavljajo tudi razliěni avtorji (McCaffeśéy in Ferre|l, 1997; McCaffeśry in Feśśîl|, 2000; o'Brien, Dalton, Konsler, Car|son, 1996; Rushton, 2003). Razumevanje znanja kot kapitala prinaşa ekonomske uěinke, saj priprişemo Znanju doloěeno ekonomsko tśŽno vrednost, ki sî oblikuje glede na ponudbo in na povpraşevanje po znanju kot specifiěni obliki blaga na trgu (Kaşeljevię,2004)' Znanje in kakovostna zőśaYstvena nega onkoloşkéh bolnikov V modeśni dobi in ěasu globalizacije je izmenjava podatkov v zdravstvu zelo hitra. Hiter razvoj na vseh podśoějih zdravstva, med drugim tudi na razllinih podéoějih zdravstvîne nege, zahteva od izvajalcev, da śedno in nataněno sledijo novim dognanjem na svojih podroějih. onkoloşki inştitut Ljubljana je teściarna zdravstvena ustanova, kar pomeni, da je poleg oőkéivanja in zdśavljenja ter oblikovanja nacionalnih smeénic zdrav|jeĄa onkoloşkih bolnikov, sama po sebi tudi uěna baza zaveě profilov pokéicev v zdravstvu (zdśavniki, medicinske sestre in zdravstveni tehniki ter ostali poklici v zdravstvu). Znanje kot vrednota je bilo vedno na onkoloşkem inştitutu Ljubljana (o.I.) vodilo in osnova za razvoj kakovostne zdravstvene nege. SluŽba zdravstvîne nege je samostojna pri naěétovanju izobrażevalnih programov za ştudente in pripravnike zdravstvene nege, zaposlene na o. [., in pripravi strokovnih seminarjev za mîdicinske sestre (MS) in zdśavstvene tîhnike (ZiI) v Republiki Sloveniji, ki sodelujejo pri zdravstveni negi onkoloşkih bolnikov. onkoloşka zdravstvena nega zahteva nujno redno spremljanje novosti na podroěju onkologiie in zdravljenj a raka. Z novostmi je potrebno seznaniti vsî MS in ZT zaposéene Y zdravstveni negi na o. I. in ostalî sodelavce' ki se sreěujejo z onkoloşkimi bolniki, da bi zagotovili kakovostnejşo zdravstvîno nego le-teh. V nadaljevaé{u bom predstavila aktiven program stśokovnega izobra½evanja z uěnimi dîlavnicami za zunan1e sodelavce >Zdravstvena nega in obvladovanje boleěine pri bolnikih z rakom< . 9I Ośg aniz acij a izobr aÁev anja z uěnimi delavnic ami V zadnjih desetletjih se z odkéivanjem novih naěinov zdravljenja in razvojem paliativne oskśbe doba preŽivetja in kakovost Živhenja onkoloşkih bolnikov izboljşuje. Velik doprinos pri tem ima tudi kakovostna zdravstvîna nega, in sicer tako v fazi zdravhînja bolîzni kot v fazi napredovale bolezni. obravnava bolnikov z boleěino, kot osrednjim simptomom paliativne oskébe, predstavla za medicinske sestre zunaj onkoloşkega inştituta Ljubljana problem, predvsem z vidika pomaqjkanja znanja in motoriěnih spśetnosti pri izvajanju medicinsko-tehniěnih posîgov. Na osnovi teh spoznanj smo se v SluŽbi zdravstvîne nege odloěili, da bomo organiziral.i strokovno izobtatevanje o nadzoru boleěine. Izobrażevanje je bilo sestav|eno iz dveh veějih teośetiěnih sklopov, ki so jim sledile tri uěne delavnice. Prvi del teośetiěnega őîla je vseboval preglede tem, ki so predstavili teorîtiěnî osnoYe posameznih podroěii iz medicinî oz. zdravstvene nege, ki so jih predstavili strokovnjaki s podroěja zdravstvene nege in medicinî. Vse uěne delavnice so bile organizléane v dveh delih, Ěeś je vodja uěne delavnice podal kéatek povzetek in kéatko teośetiěno podlago za naôaljn1e delo, ki je potekalo v obliki samostojnega dela udeleŽenk pod nadzorom medicinskih sester onkoloşkega inştituta Ljubljana - strokové{akinj na tem podroěju. UdeleŽînci so imeli pśiloŽnost sami inajati postopek pod nadzorstvom. Ker smo Želîli ocîniti kakovost izobrażevalnih vsebin in znanje udeleŽencev na obravnavanem podroěju, smo sî odloěili zaizvedbo anket. Znanje udeleżencev izobraŽevanja smo pśeYeźali s strukturiéanimi vpśaşalniki, ki smo jih udeleŽencem izobrażevanja razőeélli preô izobtaŽevanjem in po njem. Na ta naěin smo primerjali znanje preő priěetkom izobraŽîvanja in po koncu izobrażevanja, njihove samoocînî znanja ter znanje MS glede na stopnjo izobrazbî. Vpraşalnik j e vseboval: - demografske podatke (starost, izobrazba, podroěje dela) - samooceno znanja (toěkovana od 1-5) I - zelo slabo 2 - slabo 3 - dobro 4 - zelo dobro 5 - odliěno 92 - Specifiěnavpraşanja: - sploşno o boleěini (4 vpraşaqia) - subkutana infuzija (3 vpraşanja) - epiduralnÇEDK/subarahnoidalni kateter-SAK (6 vpraşanj) odgovori na specifiěna vpraşanja so bili toěkovani od 0-5: 0 - brez odgovora in nejasni odgovori, 1 - ne vem, 2 - nepravilni (vsi odgovori so nepravilni), 3 - izbrani odgovori so pravilni in nepravilni, 4 - odgovori so pravilni, vendar niso zajeti vsi, 5 - pśavilni (vsi odgovori so pśavilni). od 7 5 razdeljenih je bilo vrnjenih in v celoti izpolnjenih 61 vpraşalnikov (81'3 %) Demografske znaěilnosti y zorca (n=61 ): - povpreěna starost udeleŽenkje 40.1 leta - izobrazbena struktura ZT : n: 12 (19.7 %), dipl.m.s. n = 49 (80.3 %) - 73.77 % je zaposlenih v patronaŽni sluŽbi n 26.Ż3 % v bolnişnicah Thbeta ]: Samoocena znanja udeleżencev izobrażevanja (na lesnici od l-5, kjer l pomeni zelo slabo znanje in 5 odliěno znanje) Tabeta 2: Deleż odgovośov po speciJiěnih podroějih obvladovanja boleěine pśed izobrażevanjem vs e h ude leże ncev izo b rażev anj a 0- brez nepravilni (vsi odgovoö so nepravilni), 3- éepravilni, 4Povpreěna vrednost Standardna deviacija T test Pred izobrażevanjem 2.79 0.61 p:0.000104 Po izobéażevanju 3.3i 0.68 0 2 3 4 5 Sploşno o boleěini0.4% 0.4% l'Żyo 24.6% 27.5 % 45.9 % Subkutana intuzija0% 10.9 % 1.6% 26.2% 52.s% 8.8% EDIňSAK 3.6% 29 o/o 9,8v. 13.1% 33% 1.1.s % odgovoö so pravilni, vendaé niso zajeti vsi, 5- pravilni ( vsi odgovoéi so pravilni). 93 Tabela 3: Deleż odgovorov po speciJiěnih podroějih obvladovanja boleěine po izobrażevanju vs e h ude leże n cev izo braż eva nj a in nejasni odgovori, 1-ne vem, so nepravilni), 3_ izbéani odgovoö so odgovoö so pravilni, vendaň niso zajeti vsi, 5- pravilni vsi odgovoö so pravilni). Tabela 4: Deleż odgoyorov zdravstvenih tehnikov po speciňiěnih podroějih obvladovanja boleěine pśed izobśażevanjem Thbela 5: Deleż odgovorov zdśavstvenih tehnikov po speciJiěnih podśoějih obvladovanja boleěine po izobśażevanju odgovori, l-ne vem, 2- odgovośi so pravilni in odgovori so pravilni, vendar niso zajeti vsi, 5- pravilni ( vsi odgovori so praviéni)'3-0 1 z 3 4 5 Sploşno o boleěini1.2% 0% 1.6% 27.'l o/.16.4% 53.7 % Subkutana intuzija1.6 yo 0Yo 0Yo 47% 36.6% 14.8 yo EDK/SAK 410/-0.3% 5.',7 % 34.4% 29.8% 27.6 yo 0 I 2 3 4 5 Sploşno o boleěiniŻ.1oĂ o% 2.1% 2s% 29.2% 41.6% Subkutana infuzijao% 16.6% 0% 27.8% 52.8 yoŻ.8 yo EDK/SAK O o/n25 o/ot8.r % 15.3 % 30.5 % ét.t o/o 0 1 2 3 4 5 Sploşno o boleěinň0Yo O o/n8.3% 18.7 % 16.'7 v. 56.3 yo Subkutana inĎüzija0% ov, 0% 47.2% 38.9 0/.13.9 o/o EDK/SAK 2.8% o% 6.9 % 33.3 oĂ30.6% 26.4% 94 0 I 2 J 4 5 Sploşno o boleěini0% 0.s % t% 24.s % 2',7.1% 46.9 % Subkutana infuzija0Yo 9.s % 2% 25.9 Yo 52.4 o/oI0.2yo EDK/SAK 4.4% 29.9 0/. '7.8% 12.6% 33.7 % 11.6 %Tabela 6: Deleż odgovorov diplomiśanih medicinskih sesteś po SpeciĎiěnih podroějih obvladovanja bo leěine pred izo brażevanjem in éejasni odgovori, 1-ne vem,2- odgovori so pravilni in nepravilni, 4 - odgovori so pravilni, vendar niso zajeti vsi, 5- pravilni ( vsi odgovoö so pravilni)' T²bela v Deleż odgovośov diplomiranih medicinskih Seséer po SpeciJiěnih podroějih obvladovanja b o l e ěine p o im bśa:żevanj u in nejasni odgovori, l-ne vem,2- 3_ izbrani odgovoö so pravilni in odgovori so péavilni, vendaĎ niso zajeti vsi, 5- pravilni ( vsi odgovori so pravilni). Rîzultati śaziskave so pokazali: - UdeleŽînciizobraŽîvanja statistiěno pomîmbno (p= 0.000l04) bo´e ocenjujejo Svoje znanje po koněanîm izobraŽevanju. Naşa ocena je, da so znanja medicinskih sester na primarnem in sekundarnem nivoju Zdśavstvenega varstva ocenjena s povpreěno vrednostjo 3, prenizka za dîlo z bolniki, ki imajo boleěino. Kot terciarna ustanova Smo obvezni nuditi ta znanja kot dodatno izpopolnjevanje in tako posredno izboljşevati kakovost zdravstvene nege bolnikov z boleěino. - Udeleżenci so imeli najmanj znanj o EDK/SAK in so na tem podroěju glede na zniÁanje odstotka oőgovorov v najniŽjih kategori|ah (0, I, 2) po izobraŽevaé{u in poveěanje odstotka popolnoma pravilnih odgovośov tudi najveě znanj péidobili. - Na specifiěnih podroějih sploşnih znanj o boleěini in o subkutani infuziji ni bilo zaznatibistvenih Sprîmemb, kljub temu, da se je zniŽal odstotek odgovoéov NE0 2 3 4 5 Sploşno o boleěini1.5 y;o 0% 0% 29.1 Yo 16.3 % 53.1 % Subkutana intuzija2% 0% 0% 46.9 % 36.1 % 1s% EDK/SAK Ż.l % 0.3 0/.5.4% 34.7 % 29.6% 27.9 % 95 VEM in nîkoliko poveěal odstotek popolnoma pravilnih odgovorov po izobra½evanju. Na teh dveh podroějih smo cîlo zazna|i poveěan odstotek odgovorov 3 (pravilni in nepravilni odgovośi) po izobraŽevanju. Pśedvidîvamo, da je razlog v razhajanju znanj o sami subkutani aplikaciji razliěnih zdravil in subkutani dolgotrajni protiboleěinski infuz|ji' pridobljenih v ěasu fośmalnega izobraÁ,evanja. Morda je razlog tudi v tem, da je bilo v ěasu funkcionalnega izobrażevanja premalo poudarjeno, katera so najprimernejşa mîsta za namestitev subkutane protiboleěinske infuzije in na kakşen naěin to vpliva na kakovost Živhînj a bolnikov. - Glede na odstotek odgovorov po posamîZnih kategorijah nima stopnja izobrazbe udeleżencev bistvenega vpliva na qiihova znanjapreôizobra½evanjem in po njem (Lokajner, PîěnikVavpotiě, Skîla Saviě, 2005). IzobraŽevaĄa s podroěja nadzota boleěine, ki seje do sedaj izvîdlo (od leta 2003) petkéat, seje udeleŽilo skupaj 133 medicinskih sester. Istoěasno potekajo strokovna izpopolnjevanja zaposlenih MS in ZT na podroěju naőzora boleěine v obliki uěnih delavnic, organiziranih na vseh oddîlkih o. I. Rezultati raziskave so pokazali, da smo s teorîtiěnim izobrażevanjem in z uěnimi dîlavnicami izbośşali znanja udeleŽencev na tîh podroějih. Zakljuěek Do znanja in obvladovanja veşěin je mogoěe priti z izobraŽevanjem teś lastno aktivnostjo' Proces poklicnega in strokovnîga izobrażevanja naj bi bil tośej v prvi vrsti usmerjen k posredovanlu znanj, spretnosti in navad, potrebnih za opravljanje poklica. Koněanje şolanja pa şe ne pomeni' da je kdo tudi v resnici usposobljen za opravljaqje poklica' Brez znanja in obvladovanja veşěin ni moŽno razyitiénizdelati produkta oziroma opraviti storitev (Ferjan, 1998). V SluŽbi za zdravstvîno nego in oskébo poleg predstavljenega strokovnega izobrażevanja aktivno poteka strokovno izobraŽevanje >Standardni postopki mîdicinskih sester V zvezi z venskim podkoŽnim pśekatom_venska valvula<. V pripravahje program izobraŽevanja medicinskih sîster na podroěju varnega dela s citostatiki. Cilj >SluŽbe za zőravstvîno nego in oskbo onkoloşkega inştituta Ljubliana< je cîlovito oblikovati in ponuditi potrebna znanja in vîşěine iz onkoloşke zdravstvîne nîge v obéiki strokovnihizobrażevanj z uěnimi delavnicami in na tak naěin nekako ublaŽiti pśimanjkljaj znanj in veşěin medicinskih sester zunaj onkoloşkega inştituta Ljubljana na tem podroěju. 96 Lňteśatuśa - Ferjan M' Naj bosta strokovna in poklicna izobrazba veşěina ali vrîdnota. Organizacija 1998; 31 (5): 288-96 - Keşeljeviě A' Intelektualni kapital kot nadgradnja ěloveşkega in socialnega kapitala. Organizacija 2004: 37 ( I ): 43-50 - Keşeljeviě A. Pomembnost Z znanjem neposredno povezanih procesov v organizaciji. Organizacija 2005; 38 (l):5-12 - Kvas A. Formalno izobraÁevanje medicinskih sester v Sloveniii. obzor Zdr N 2003;37:23 -'l - Lokajner G., Peěnik Vavpotiě T., Skela Saviě B. Znanje medicinskih sester o zdravstveni negi in obvladovanju boleěine pri bolnikih z rakom - ocena uspeşnosti teoretiěnega izobraż,evanja z uěnimi delavnicami. V. Kersniě P.'Filej B., Zbośnik predavaqj in posterjev, 5. Kongres zdravstvene nege, Ljubljana 12- 14. 05.2005. Ljubliana: Zbornica zdravstvene nege Slovent1e, Zveza druştev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2005: - McCaffery M., Ferrell B. R. Nurses' Knowledge of Pain Assessment and Management: How Much Pśogress Have We Made? Journal of Pain and Symptom Management 1997; Vol.14, No.3: 175-88 - McCaffeśy M., Ferśell B. R. Nuśsîs' Peśsonal opinions About Patients' Pain and Their Effect on Recośded Assessments and Titration of opioid Doses. Pain Management Nursing 2000; Vol 1, No 3, 79-87. - Migliě G. Naěrtovanje organizacijske stśategije izobraÁevanja. organizacija 2005; 38 (6): Ż7I-77 - o'Brien S. Dalton J. A., Konsleś G.,Carlson J. The knowlage and attitudes of expeśienced oncology nurses śegarding the management of cancer-śelated pain. Oncology Nursing Forum 1996; vol 23: 5I5-2I. - Rushton P., Eggett D., Sutheéland C. W. Knowladge and Attitudes About Cancer Pin Management: A comparison of Oncology and Nononcology Nuśses. oncology Nursing Forum 2003; vol 30, No 5:842-62. 97 ,rZ znanjem do zdravja" Mojca Kotnik Na Srednji zdravstvîni şoli se je v şolskem Iîtu 2003é2004 v okviru raziskovalnih dejavnosti zaěel pripravljati projekt >Z znanjem do zdravja<, ki je bil za şirşo javnost predstavljen 28. septembśa2004. Vrata şole so bila odprta za staśşe naşih d|jakov, prebivalce mesta Ljubljanî, uěence osnovnih şol, dijake srednjih şol ter njihove uěitelje' Skśatka za ysî, ki jih zanima pomen zdravja v sodobnem ěasu. Uěitelji in dijaki Srednje zdśavstvene şole ter zunaqji sodelavci so pripravili stśokovne delavnice, pśedavanja, svetovanja in predstavitve razliěnih tem. obravnave vsebine so bile povezane zboleznimi sodobnega ěasa. Predstavljîni so bili dejavniki tveganja in preventivno delovanje proti njim. Zata dan smo oblikovali broşuro, ki so jo prejeli vsi obiskovalci. Namen Dnîva odprtih vrat s sloganom >>Z znanjem do zdravja< je bil osveşěanje otrok, mladostnikov in odraslih o pomînu vzgoje za zdravje in zőravega naěina żiĄenja. Projekt je obsegal strokovne delavnice na naslednje teme: - pomen rednî tîlesne vadbe in obremenitveni tîsti, - kardiovaskularna ogroŽenost, - zdravaprehrana, - dojenje in nega zdravega otśoka, - nega ustne votline, - hrarlenje in pomoě pri hranjenju starostnika, - pomoě nemoěnemu oskébovancu pri gibanju, - prva pomoě, - sladkośna bolezen, - samopregledovanje dojk in mod, - osteoporoza, - TENS (zmanjşevaqje boleěine), - vsebnost vitamina C v sîzonskem sadju in zelenjaw, - spolna vzgoja. Mojca Kotnik, pśoĎ. zélé W. S re dnj a zdśavstve na şo la Lju b lj ana 98 obiskovalci so izpolnili tudi evalvaciiske vpraşalnike s katîśim smo Želeli spoznati prednosti in slabosti projekta. Najpogostejşe prednosti, ki so jih obiskovalci omenjali so bile: predstavitev tem v obliki delavnic, informiranje o zdravîm naěinu Živ´îqia, pśedstavitev şole, zanimiva predavaé{a, prijaznost in sodelovanje uěiteljev teś diiakov, pester program, spoznavaqjî poklica. Kot slabosti so bile izpostav||ene: ěasovna organizacija, pśemalo obiskovalcev, slaba re´Ďama, prevelika razprşenost delavnic, kéajşa predavanja in preşiroka ponudba tem v enem dnevu. Z izklˇnjami, ki smo jih pridobili v lanskem letu, smo letoşnji Dan odprtih vśat ośganizacijsko spremenili. oblikovali smo ciljne skupine, izbo´şali smo broşuro s priloŽenimi progśami delavnic, dolońili ěasovni okvir ter prilagodili posamezne delavnice starostnim skupinam. Z omenjenim péojektom Želimo nadaljevati tudi v prihodnje. 99 100 Pśiloge zbośnéka Standardi zdśavstvene nege onkoloşkega inştétuta Ljublj ana 101 Priloga 1: Standaśdni postopki ob ekstravazaciji oośércoloŠré INŠnéuś L,UBLJANAlślséruéé oś otécoé.élcy LJUBLIANA Slużba za zdśavstveno nego Datum potrditve: 22.03.2005Delovna skupina: Lokaé K, Pajk B, Lokajner G' Trajkoska D' Kriż IStrani 57/28Naslov standarda: STAiéDARDNI PosToPKI oB EKSTRAV AZ^CIJI DEF'INICIJA Ekstravazacija je nenamerno razlitje aLi uhajanje citotoksiěnih uěinkovin iz żlle v podkoŽje in v medżilni prostoé med njihovim apliciranjem (Cox, start-Harris, Abdini et al, l 988). CILJI pśepéeěitev ekstravazacij e zmanj şano ştevilo ekstéavazacij hitéo ukrepanje ob morebitni ekstravazaciji péepśeěene oz. zmanjşane posledice ekstéavazacij IZVAJALCI POSEGA Dipl.m.s.iviş.med.ses Zdravnik Tehnik zdś. éege l zdr. tehéik / srednja med. sestra (opazovanje vbodnega mesta, spiéanje i. v. kanile, perifernega ali centralnega katetra med dvema razliěnima citostatikoma, ustavitev aplikacije citostatika, aplikacija obkladkov, aplikacija DMSO, elevacija in imobilizacija ekstśemitete, opazovanje mesta ekstśavazacije) IN SPREMEMBE, KI NASTANEJO OB EKSTRAVAZACIJI Poşkodbe so odvistre od vrste apliciśanega citostatika (ne-vezikanti, iéitanti, vezikanti) in so lahko: - trenutne lokalizirane boleěine na mesfu aplikacije zdravi|a in vnetje vzdolŽ vene- boleěina, śdeěina, oteklina, mehurjenje, nekśoza prizadetega tkiva, ki lahko vodi v dishofijo, poşkodbe ligamentov, żivcev, sklepov in izguba funkcij e okoněine. 1oŻ VODILA DOBRE PRAKSE: zdéavila aplicirajo samo izobtażeni, usposobljeni in izkuşeni zdśavstveni delavci dobśo infośmiéanje in izobśażevĄe bolnikov pravilna izbira vene (glej standard o vstavitvi i.v. kanile) vstavitev in oskrba i.v. kanile po spśejetem standardu pśeveéjanje lege i.v. kanile in drugih peśifemih in centralnih katetśov s preveéjanjem pśisotnosti refluksa krvi pred vsako novo ap|ikacijo citostatikov pravilna aplikacija zdravil (opazovanje vbodnega mesta, spiranje i' v. kanile, peéifemega ali cîntralnega katetra med dvema śazliěnima citostatikoma) DEJA\'ä^éIKI TVEGANJA zA NASTANEK EKSTRAVAZACIJE So: Povezani z zdravili:- aplicirana zdéavila (vrsta, odmerek, koncentracija, osmolamost, pH) - naěini aplikacije zdravlla- ěas izpostavljenosti tkiva vplivom delovanja zôravil'a Povezani z bolniki:- bolniki z nevidnimi, kśhkimi in tankimi venami - bolniki zboteznimi perifernega ożi1ja - bolniki s predhodno śadioterapijo na mestu uvedbe i.v. kanile - bolniki, ki so że veěkéat pĄeli citostatike - bolniki, ki so nedavno że imeli ekstravazacijo - bolniki z moteno limfno drenaŽo po odstranitvi podpazduşnih bezgavk ali po radioteśapiji pazduşne kotanje- bolniki s sindśomom zgomje vene cave ( povişan venski pritisk) - starejşi bolniki z okvarjeno perifemo ciśkulacijo - otroci, nedonoşeněki, sedirani oz' komatozni bolniki, ki ne morejo izraziti boleěine in neugodja_ bolniki po kardioéespiratomem oŽivljanju, zaradi vasokonstrikcije ali motene ciśkulacije - nemimi bolniki- bolniki z diabetesom Povezano z dśugimi okolişěinami:_ neizkuşeni zdravstveni delavci (izbiéa vene, slaba tehnika zbadanja' veěkśatni vbodi v veno) - nezadostno informiranje bolnika - organizacijsketeżave (pomankanje nadzora şe posebno ponoěi, pomankanje kadéa) - naěin aplikacije zdravil (bolus, kontinuirana infuzija) 103 POTREBNT ZATZVAJANJE POSEGA (VSEBTNA SETA ZA EKSTRĂVAZACIJO): tri 1 ml brizgalke tri 2 ml brizgalke tri 5 ml bśizgolkc pet aspiracßskih igel (18 G) pet subkutanih igel (26 G) dve żelatinasti vreěki za hladne obkladke (béanitiv zmézovalniku) ena grelna blazina za tople obkladke kompresa za pokśitje ledene żelatinaste vreěke dva paketa po 6 steśňlnih zlożeněkov en set sterilnih zlożencev l0 X l0 cm en mikropor en paé zaşěitnih rokavic en par zaşěitnih śokavic za pripéavo citostatikov oz. dvojne zaşěitne rokavice (za aspiracijo citostatika) 100 ml 0,9% NaCl ena ledviěka 10 ampul Hyaluéonidase (fuaniti v hladilniku) 1 ampula 99% DMSO (za|ogazdravlla se nahaja v Ambulantni kemoterapiji) ruta pestovalka seznam vsebine seta za ekstravazacijo abecedni seznam citostatikov seznam ukrepov za posamezne citostatike list za dokumentiranje ekstravazacije list konhole mesta ekstravazaclje navodila za bolnike (za domov) Mesto seta za ekstravazacijo mora na oddelkih biti znano vsem ělanom zdravstvenega tima! 104 Konzultacija plastiěnega kirurga po presoji zdśavrrika.14Infomiramo in uěimo bolnike oz. svojce za gv²9q9 u\{îpg! doma. Sledimo bolniku irr ukepamo v pśimetu nadalinih zaoletov.Seznanimo in pouěimo bolrrika oz. svojce o ukéepih. Izvajamo kontrolo mesta ekstéavazacije po spéeietem péogramu.13t2Vodimo evidenco kontrol in sledimo bolniku tako, da se bolnik vraěa na kontśolo na oddelek, kjer je pśiˇlo do ekstravazaclje. Dokumentacija se v ěasu obéavnave hrani na oddelku' po koncu obéavnave se ośiginalna dokumentacija vloŽi v popis' kopijo pa se ooşliî v tainiştvo Slużbe za ZN in osk'bo'Izpolnemo dokumentacijo o ekstravazaciji.l1Zmanjşamo otekanje ekstrenritete, omogoěimo bol.jşo prekvavitev ekstremitete, pri miśovanju so tudi manjşe boleěine.Eleviramo in imobiliziramo bolnikovo ekstremitîto. V leżeěem poloŽaju podlożimo roko z blazino, v sedeěem in stojeěem po1ożaju pa natnestino ruto oestovalko. Ukéîp izvaiamo 2 dneva.10Pravoěasno ukśepanje zmanjşuje możnost huişih posledic.Priěnemo izvajati ukśepe z zdravlli po pśedhodnem soglasiu zdśavnika.9Pśavoěasno ukśepanje zmanjşuje nrożnost huişih posledic.Priěnemo izvajati ukśepe z obkladki. 8Da dobimo dovoljenie za aplik:acijo zdravil. obvestimo zdśavnika.,1Postopek je namenj en odstranjevanju citostatika. Prepreěimo moŽnos1 okuŽbe.Ce se pojavijo mehuśji, jih aspiéiśamo z l ml béizgalko in s. c. iglo. Za vsako novo aspiracijo uporabimo nove orioomoěke.6Odstranimo zastale citostatike iz i.v. kanile in prepreěimo veěje poşkodbe tkiva zaradi moŽnega iztekania citostatika iz l,v. kanile.Ob soěasni aspiraciji zbrizgalko odstśanimo i. v' kanilo.5odstéanimo zastale citostatike iz i.v. kanile. Że éleznaten pśitisk na mesto ekstéavazacrje lahko povzroěi şiritev citostatika po oodkożiu.S 5 ml béizgalko aspiriramo ěim veě citostatika. Pśi aspiraciji ne izvajamo péitiska na mesto ekstravazacije.4Lastna zaşěita pśed kontaminacijo s citostatiki.Nadenemo si zaşěitne éokavice. 3Set nam omogoěa lażie in hitéeişe ukéepanje. Pripravimo si vse pśipomoěke (set)' 2Péepéeěimo nadaljnje iztekanje zdravila v podkożje ln tako zmanjşamo możnost hujşih poşkodb tkiva.Takoj ustavimo aplikacijo citostatika. ISPLOSNI UKREPIRAZLAGA IZvEDBA KorakiVîzikanti, ki jih apliciéamo na onkoloşkem inştitutu Ljubljana: CIsPLATIN (koncentracija > 0,4 mg/ml), DACTINOMYCIN, DOXORUBICIN, EPIRUBICIN' MITOMYCIN C' MIToXĂNTRoNE' MUSTARGEN Ostali: AMSACRINE. DAUNORUBICIN, IDARUBICINUKREPI' KI JIH IZVAJAMo PRI EKSTRĂVAZACIJI GLEDE NA vRsTo ZDRĂVILA 105 IZVEDBA Ukśepe z zdravili in obkladki ne izvaiamo istoěasno. ampak izmeniěno!5Ze neznaten pritisk na mesto ekstravazacije lahko povzroěi şiritev citostatika po podkożiu.Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 4Povzéoěajo poşkodbe koże- maceracije in poslediěno nekrozo tkiva.Nikoli ne apliciéamo alkoholnih obkladkov!3Povzroěajo poşkodbe koże_ maceracije in poslediěno nelßozo tkiva.Nikoli ne apliciramo mokri´l obkladkov! 2Prepreěimo dodatno vbrizganje zastale9a citostatika v kanili v prizadeto tkivo.I.v. kanile ne pśebśizgavamo! 1POSEBNA OPOZORILATo prepreěuje nadaljno poşkodbo koże. Ukrepe izvajamo vsaj 7 dni na 8 uś 3Ce sveÁenamazano mesto pokrijemo' lahko nastaneio mehurii.Pustimo, da se DMSO posuşi na zraku. Namazanega mesta ne pokrivamo.2DMSo pospeşi odstśanitev zdravila in péosĎih radikalov iz tkiva.Apliciéamo 99% DMSO (dimethylsulfoxide) solucijo s steölnim zlo½encem. odmerek naj bo 4 kapljice za povrşino 10 cm2. Namażemo dvakratno povrşino pözadetega obmoěja. Na mesto ekstravazaciie ne izvaiamo péitiska.1ZDRAVTLATo bo anranjşalo otcklirro ilr ncpéijetert oběutek, lahko pa tudi zmanjşa drażenje tkiva.Z obkladki nÓdaljujcmo 4 do 5 - kśat na daé za 15 do 20 minut naslednjih 24 do 48 ur..,Hlajenje povzśoěi vasokonstrikcijo in zmanjşa celiěno absorbcijo citostatikov' Topli obkladki poveěajo aktivnost citostatika in zato lahko oride do huişe ooşkodbe tkiva.Apliciramo hladne, suhe obkladke takoj po ekstravazaciji vsaj za l uéo.IOBKLADKIRAZLAGA Kośaki 106 Konzultacija plastińnega kirurga po presoji zdravnika.l3Sledimo bolniku in ukrepamo v primeru nadalinih zapletov.Izvajamo kontrolo mesta ekstravazacije po spreietem pśogĎamu.t2Informiramo in uěimo bolnike oz. svojce za izv aianle ukśepov doma.Seznanimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukreoih.llVodimo evidenco kontrol in sledimo bolniku tako. da se bolnik vraěa na kontśolo na oddelîk, kjerje prişlo do ekstéavazacije. Dokumentacija se v ěasu obravnave héani na oddelku, po koncu obravnave se originalna dokumentacija vlożi v popis, kopijo pa se ooşlie v tainiştvo Slużbe za ZN in oskrbo.Izpolnemo dokumentacijo o ekstravazaciii.10Zmanj şamo otekanj e ekstśemitetî, omogoěimo boljşo prekśvavitev ekstremitete, pri miéovanju so tudi manjşe boleěine.Eleviramo in imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto. V leżeěem polożaju podlożimo śoko z blazino, v sedeěem in stojeěem poloŽaju pa namestimo ruto pestovalko- Ukśep izvaiamo 2 déeva.9Pśavoěasno ukrepanje zmanjşuje moŽnost huişih oosledic'Priěnemo izvajati ukéepe z zdtavili po oredhodnem soglasiu zdśavnika'IDa dobimo dovolienie za aplikaciio zdravil. Obvestimo zdravnika. 7Postopek je namenjen odstéanjevanju citostatika. Pśepreěimo możnost okużbe.Ęe se pojavijo mehurji' jih aspiriramo z 1 ml béizgalko in s. c' iglo. Zavsako novo aspiéacijo upośabimo nove pripomoěke'6Odstranimo zastale citostatike iz i.v. kanile in prepśeěimo veěje poşkodbe tkiva zaradi moŽnesa iztekania citostatika iz i.v. kanile.Ob soěasni aspiéaciji zbéizgalko odstranimo i. v. kanilo.5Odstranimo zastale citostatike iz i.v. kanile. Áe éeznaten pritisk na mesto ekstravazacije lahko povzroěi şiritev citostatika po oodkożiu.S 5 ml brizgalko aspiśiramo ěim veě citostatika. Péi aspiśaciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije.4Lastna zaşěita pred kontaminacijo s citostatiki.Nadenemo si zaşěitne rokavice' JSet nam omogoěa laż|e in hitreişe ukrepanje. Pśipśavimo si vse pripomoěke (set). 2Prepéeěimo nadaljnje iztekanje zdśav1la v podkoŽje in tako zmanjşamo moŽnost hujşih poşkodb tkiva.Takoj ustavimo aplikacijo citostatika. 1sPLoŚNI UKREP|RAZLAGA IZVEDBA KośakiVezikant: PACLITAXELUKREPI, KI JIH IZVAJAMO PRI EKSTRAVAZACIJT GLEDE NA VRSTO ZDRAVILA 107 Że éeznaten pritisk na mesto ekstravazacije lahko povzroěi şiśitev citostatika po podkożiu.Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 4Povzroěajo poşkodbe koże- maceśacije ié posleőiěno nekrozo tkiva.Nikoli no apliciéamo alkoholnih obkladkov!3Povzśoěajo poşkodbe koże_ macoracije in poslediěno netśozo tkiva.Nikoli ne apliciéamo mokriér obkladkov! 2Pśepreěimo dodatno vbśizganje zastalega citostatika v kanili v pözadeto tkivo'I.v. kanile ne péebrizga\tarĎo|. IPOSEBNA OPOZORILAHyaluśonidase poveěa absorbcij o zdravl7a éz prizadetega tkiva.lnjeciramo od 150 IU do 1500 IU HYALUROMDASE s. c. okrog prizadete lokacije. Za vsak vbod uporĺbimo novo iglo' odmerek zőéaviLaje odvisen od velikosh mesta ekshavazacije' l50 ru péahu Hyaluronidase éaztopimo z l ml Ďizioloşke raztopine. Hyaluronidase lahko apliciramo od nekaj minut do ene uśe po ekstśavazaciji.tZDRAVILARAZLAGA IZVEDBA Kośaki 108 Konzultacija plastiěnega kirurga po presoji zdśavnika.I4Sledimo bolniku in ukrepamo v priment nadalinih zaoletov.Izvajamo kontrolo mesta ekstśavazacije oo soéeietem programu.l3Infośmiramo in uěimo bolnike oz. svojce za izy aianie ukśeoov doma.Seztranimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukśepih.t2Vodimo evidenco kontéol in sledimo bolniku tako, da se bolnik vraěa na kontéolo na oddelek. kjerje pśişlo do ekstravazacl.;e. Dokumentacija se v ěasu obśavnave hśani na oéldelku, po koIrcu obravnave se oéiginalna dokumentacija vlożi v popis, kopijo pa se ooşlie v tainişwo Slużbe za ZN in oskśbo.Izpolnemo dokumentacijo o ekstśavazaciji'ilZmanjşamo otekanje ekstéemitete, omogoěimo boljşo prekśvavitev ekstremitete, pri mirovanju so tudi manjşe boleěine.Eleviéamo in imobňliziramo bolnikovo ekstremiteto. V leŽeěem polożaju podloŽimo éoko z biazino, v sedeěem in stojeěem poloŽaju pa namestimo ruto oestovalko. Ukśeo izvaiamo 2 dneva'l0Pravoěasno ukśepanje zmanjşuje możnost huişih posledic.Priěnemo izvajati ukśepe z obkladki' 9Pravoěasno ukepanje zmanjşuje możnost huişih posledic.Priěnemo izvajati ukśepe z zdravili po oredhodnem soslaslu zdravnrka.8Da dobimo dovolienie za aplikaciio zdravil. Obvestimo zdravéika' 7Postopek je namenjen odstśanjevanju citostatika. Pśepreěimo moÁnost okuŽbe.Ce se pojavijo mehuśji, jih aspiriramo z l ml brizgalko in s. c. iglo. Zavsako novo aspiracijo upośabimo nove oéioomoěke.6odstéanimo zastale citostatike iz i.v. kanile in péepreěimo veěje poşkodbe tkiva zaéadl możnega iztekania citostatika iz i.v. kani1î.Ob soěasni aspiraciji zbrizgalko odstranimo i. v. kanilo.5odstśanimo zastale citostatike iz i.v. kanile. Áe neznaten pritisk na mesto ekstéavazaclje lahko povzroěi şiśitev citostatika po podkożiu.S 5 ml béizgalko aspiśiramo ěim veě citostatika. Péi aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstéavazacije.4Lastna zaşělta pśed kontaminacijo s citostatikr.Nadenemo si zaşěitne éokavice. 3Set nam omogoěa lażje in hitreişe ukepanle. Péipravimo si vse pnpomoěke (set). zPśepreěimo nadaljnje iztekanje zdray1la v podkożje in tako zmanjşamo możnost hujşih ooşkodb tkiva.Takoj ustavimo aplikacijo citostatika.sPLoşNI UKREPIRĂZLAGA IZVEDBA KośakiVezikanti, ki jih apliciramo na onkoloşkem inştitutu Ljubljana: VINBLASTINE' VINCRISTINE, VINORELBINE Ostali: VINDESINET]KREPI. KT JIII IZVAJAMO PRI EKSTRAY AZACTJI GLEDE NA \'RSTO ZDRAVILA 109 IJléśepe z zdśavili in obkladki ne izvaiamo istoěasno. ampak izmeniěno!5Zeneznaten pśitisk na mesto ekstéavazacije lahko povzśoěi şiśitev citostatika po oodkożiu'Mesto ekstravazacße ne povijamo tesno! 4Povzśoěajo poşkodbe koŽe_ maceracije in poslediěno nekrozo tkiva.Nikoli ne apliciramo alkoholnih obkladkov!tPovzroěajo poşkodbe koże- maceracije in poslediěno nekéozo tkiva'Nikoli ne apliciśamo mokrih obkladkov! ŻPśepreěimo dodatno vbrizganje zastalega citostatika v kanili v pśizadeto tkivo.I.v. kanile ne prebrizgavamo! IPOSEBNA OPOZORJLATo bo zmanjşalo oteklino in neprijeten obńutek, lahko pa tudi zmanjşa dśażenje tkiva.Apliciramo suho toploto (grelna blazina, termofoé) 4 do 5 _ kśat na dan za 15 do 20 minut nasledniih Ż4 do 48 !r.2Zaéadi vazodilatacije se lokalno poveěa pretok kwi, to pospeşi disśibucijo in absorbcijo zőtavila iz prizadetega tkiva teś bkéati zéiża lokalno koncentracijo citostatika. Hlaienie ima lahko obéaten uěinek.Apliciramo tople, suhe obkladke (grelna blazina, termofor) takoj po ekstśavazaciji vsaj za I uro.IOBKLADKIHyaluronidase poveěa absorbcij o zdravila iz prizadetega tkiva.Injeciramo od 150 IU do 1500 IU ýIYALURONIDASE s.c' okéog prizadete lokacije. Za vsak vbod uporabimo novo iglo. odmerek zdéavila je odvisen od velikosti mcsta ekstravazacije. 150 IU prahu Hyaluronidase éaztopimo z 1 ml źrzioloşke Ďaztop1ée. Hyaluśonidase lahko aplňciéamo od nekaj minut do ene rśe po ekstśavazacdi.IZDRAVILARAZLAGA IZVEDBA Koraki 110 Sledimo bolniku in ukrepamo v péimeru nadaljnih zapletov.lzvajamo redno kontrolo mesta ekstéavazacije'l0Informiramo in uěimo bolnike oz. svojce za izvaiaéie ukéeoov doma.Seznanimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukéeoih.9Vodimo evidenco kontrol in sledimo bolniku éako, da se bolnik vśaěa na kontrolo na oddelek. kjerje prişlo do ekstéavazacije. Dokumentacija se v ěasu obravnave hrani na oddelku, po koncu obravnave se oöginalna dokumentacija vlożi v popis, kopijo pa se poşlie v tainişwo Slużbe za ZN in oskrbo.Izpolnemo dokumentacijo o ekstravazaciji.8Zmanj şamo otekanj e ekstremitete, omogoěimo boljşo prekévavitev ekstremitete, pri mirovanju so tudi manjşe boleěine.Eleviramo in imobiliziéamo bolnikovo ekstĎemiteto. V leżeěem poloŽaju podlożimo éoko z blazino, v sedeěem in stojeěem poloŽaju pa namestimo nrto pestovalko. Ukrep izvaiamo 2 déeva.'7Postopek je namenjen odstéanjevanju citostatika. Pśepreěimo mo½nost okużbe.Ęe se pojavijo mehurji, jih aspiriśamo z 1 ml bśizgalko in s. c. iglo' Za vsako novo aspiracijo uporabimo nove pśipomoěke.6Odstranimo zastale citostatike iz i.v. kanile in prepreěimo veěje poşkodbe tkiva zaradi moŽnega iztekania citostatika iz i.v. kanile.ob sońasni aspiśaciji zbtizgako odstranimo i. v. kanilo.5Odstśanimo zastale citostatike iz i.v. kanile. Że éîznaten péitisk na mesto ekstravazacije'lahko povzroěi şiritev citostatika po oodkożiu.S 5 ml brizgalko aspiéiéamo ěim veě citostatika. Prl aspiéaciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstäavazacije.4Lastna zaşěita péed kontaminacijo s citostatiki.Nadenemo si zaşěitne rokavice. 3Set nam omogoěa|ażie in hitroişe ukśepanie. Péioéavimo si vse péipomoěke (set) 2Prepéeěimo nadaljnje iztekanje zdravila v podkożje in tako zmanjşamo możnost hujşih ooşkodb tkiva.Takoj ustavimo aplikacijo citostatika. 1ˇFÇoŠÔl UKREPIRAZLAGA IZVEDBA KośakiIéitanti, ki jih apliciśamo na onkoloşkem inştitutB Ljubljana: cARMUSTINE' CISPLATIN (koncentśacija < 0,4 mýml), DocETAxEL' EToPozlDE' GEMCITABINE' OXALIPLATIN. DACARBAZINE Ostali: BENDAMUSTINE, BUSULFAN' FOTEMUSTINE, MELPHALAN' sTREPTozocIN' TENIPoSIDE' TREoSULFAN' TRIMETREXĂTEUKREPI, KI JIH IZVAJAMO PRI EKSTRAVAZACIJI GLEDE NA VRSTO ZDRAVILA 111 Lahko pride do poveěane toksiěnosti koże (flebitis, lokalna iritacija' boleěina ob veni, pekoě oběutek, eśitem) zaradi ruzpadlih produktov citostatika pod vplivom svetlobe in ne zaradi ekstśavazaciie.Dacaébazine - zaşńita mesta ekstravazacije péed direktno soněno svetlobo şe nekaj dni po ekstravazaciii.6Lahko povzroěijo senzoriěne nevropatije. Oxaliplatin - hladni obkladki so preDovedani.5Ze neznatenpritisk na mesto ekstravazacije lahko povzśoěi şiritev citostatika po podkożiu.Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 4Povzśoěajcl poşkttdbe koŽe- maceśčcije in poslediěno nekśozo tkiva.Nikoli rre apliciśatuo alkolrulrrih obkladkov!JPovzroěajo poşkodbe koże_ maceraciie in poslediěno nekéozo tkiva.Nikoli ne apliciramo mokrih obkladkov! 2Prepreěimo dodatno vbrizganje zastalega citostatika v kanili v pözadeto tkivo.I.v. kanile ne prebśizgavamo! IPOSEBNA OPOZORILARAZLAGA IZVEDBA Koraki 112 Sledimo bolniku in ukśepamo v primeru nadaljnih zapletov.Izvajamo redno kontrolo mesta ekstravazacije.l1Informiramo in uěimo bolnike oz. svojce za izvaiaéi e ukreoov doma.Seznanimo in pouěimo bolnika oz' svojce o ukrepih.l0Vodimo evidenco kontśol in sledimo bolniku tako, da se bolnik vraěa na kontrolo na oddelek. kjer je prişlo do ekstravazacije' Dokumentacija se v ěasu obśavnave hrani na oddîlku, po koncu obravnave se ośiginalna dokumentacija vlożi v popis, kopijo pa se ooşlie v tainiştvo SluŽbe za ZN in oskébo.Izpolnemo doknmentacijo o ekstravazaciji.9Zmanj şamo otekanj e ekstéemitete' omogoěimo boljşo prekévavitev ekstremitete, péi mirovanju so tudi manjşe boleěine.Eleviramo in imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto. V leżeěem polożaju podlożimo roko z blazino, v sedeěem in stojeěem polożaju pa namestimo ruto pestovalko. Ukśep izvaiamo 2 dneva.8Pśavoěasno ukrepanje zmanjşuje moŽnost huişih oosledic.Pśiěnemo izvajati ukepe z obkladki 7Postopek je namenjen odstranjevanju citostatika. Prepéeěimo możnost okużbe.Ce se pojavijo mehurji, jih aspiriramo z I ml bśizgalko in s. c. iglo. Za vsako novo aspiśacijo upoéabimo nove pripomoěke.6odstéanimo zastale citostatike iz i.v' kanile in prepéeěimo veěje poşkodbe tkiva zaśadi moŽnega iztekania citostatika iz i.v. kanile.ob soěasni aspiraciji zbrizga|ko odstśanimo i. v. kanilo.5Odstranimo zastale citostatike iz i.v. kanile. Żî neznaĎen pritlsk na mesto ekstravazacije lahko povzroěi şiéitev citostatika po oodkożiu.S 5 ml brizgalko aspiriramo ěim veě citostatika. Pri aspiéaciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije.4Lastna zaşěita pred kontaminacijo s citostatiki.Nadenemo si zaşěitne rokavicî. 3Set nam omogoěa lażie in hiĎeişe ukrepanie. Prioéavimo si vse pripomoěke (set). 2Prepreěimo nadaljnje iztekanje zdśavila v podkożje in tako zmanjşamo moŽnost hujşih poşkodb tkiva.Takoj ustavimo aplikacijo citostatika. ISPLOSNI UKREPIRAZLAGA IZVEDBA KośakiIéitanti' ki jih ne apliciéamo na onkoloşkem inştitutu Ljubljana: DAUNORUBICIN LIPOSOMAL, DOXORUBICIN LIPOSOMALUKREPI, KI JIH IZVAJAMO PRI EKSTRAVAZACIJI GLEDE NA VRSTO ZDRAVILA 113 Z,e éemateé ýtisk na mesto ekstravazacije lahko povzroěi şiśitev citostatika po oodkożiu.Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 4Povzroěajo poşkodbe koże- maceracije in poslediěno ne´śozo tkiva'Nikoli ne apliciéamo alkoholnih obklaőkov!3Povzroěajo poşkodbe koże_ maceśacije in ooslediěno nekśozo tkiva.Nikoü ne apliciramo mokrih obkladkov!7Prepreěimo dodatno vbrizganj e za.stalega citostatika v kanili v prizadeto tkivo.I.v. kanile ne pśebnzgavamo| tPOSEBNA OPOZORILATo bo zmanjşalo otekliéo in nepöjeten oběutek, lahko pa tudi zmaqjşa dśażenje tkiva.Z obkladki nadaljujemo 4 do 5 - krat na dan za 15 do 20 minut nasled²iih 24 do 48 ur.2Hlajenje povzśoěi vasokonstrikcijo in zmanjşa celińno absoébcijo citostatikov. Topli obkladki poveěajo aktivnost citostatika in zato lahko pride do buişe poşkodbe tkiva'Apliciéamo hladne, suhe obkladke takoj po ekstśavazaciji vsaj za 1 uro.IOBKLADKTRĂZLAGĂ. IzvEDBĂ Kośaki tt4 Że neznaten péitisk na mesto ekstravazactje lahko povzroěi şiśitev citostatika po podkożiu.Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 4Povzśoěajo poşkodbe koże- maceśacije in poslediěno nekrozo tkiva.Nikoli ne apliciramo alkoholnih obkladkov!3Povzroěajo poşkodbe koŽe- maceracije in poslediěno nekozo tkiva.Nikoli ne apliciramo mokéih obkladkov! 2Prepreěimo dodatno vbśizganje zastalega citostatika v kanili v prizadeto tkivo.I.v. kanile ne prebrizgavamo!POSEBNA OPOZORJLASledimo bolniku in ukrepamo v primeru nadalinih zaoletov.Izvajamo redno kontrolo mesta ekstravazaciie.9lnformiéamo in uěimo bolnike oz. svojce za izv aianiî ukéepov doma.Seznanimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukśepih.8Vodimo îvidenco kontrol in sledimo bolniku tako, da se bolnik vraěa na kontéolo na oddelek, kjeé je prişlo do ekstravazacije. Dokumentacija se v ěasu obśavnave hrani na oddelku, po koncu obravnave se originalna dokumentaciia vlożi v popis. kopijo pa se ooşlie v tainiştvo Slużbe za ZN in oskébo.lzpolnemo dokumentacijo o ekstravazaciji.'7ZmĄşamo otekĄe ekstśemitete, omogoěimo boljşo péekrvavitev ekstremitete' pśi mirovanju so tudi manjşe boleěine.Eleviéamo in imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto. V leżeěem polożaju podlożimo roko z blazino, v sedeěem in stojeěem poloŽaju pa namestimo śuto pestovalko. Ukéep izvaiamo 2 dneva.6Odstranimo zastale citostatike iz i.v. kanile in pśepreěimo veěje poşkodbe tkiva zaśadi możnesa izĎekaĎ:éa citostatika iz i.v. kanile.ob soěasni aspiraciji zbnzgalko odstśanimo i. v' kanilo.5Odstranimo zastale citostatike iz i.v. kanile. Áe éeznaten pritisk na mesto ekstravazacije lahko povzroěi şiritev citostatika po oodkożiu.S 5 ml brizgalko aspiriramo ěim veě citostatika. Pri aspiraciji ne izvajamo péitiska na mesto ekstéavazaclje'4Lastna zaşěita pred kontaminacijo s citostatiki.Nadenemo si zaşěitne rokavice. 1Set nam omosoěa lażie in hitśeişî ukéîpalrie. Pśipravimo si vse pripomoěke (set). 2Prepśeěimo nadaljnje iztekanje zdravila v podkożje in tako zmanjşamo moŽnost hujşih poşkodb tkiva.Tako.j ustavimo aplikacijo citostatika. IsPLoŠNI UKREPIRAZLAGA IZVEDBA KorakiNe - vezikanti, ki jih apliciéamo na onkoloşken inştitutu Ljubljana: BLEOMYCIN' CARBoPLATIN' CYCLoPHoSPHAMIDE' CYTARĂBINE' FLUDARABINE' s-FLUOROURACIL, IF'OSFAMIDE, IRINOTECAN, MTX, TOPOTECAN, L-ASPARAGINASE Ostali: CLADRIBINE, ESTRAMUSTINE, ETOPOSIDE PHOSPHATE' NIMUSTINE' PEGASPARGASE. PENTOSTATIN, RALTITREXED, THIOTEPAUKREPI. KI JIH IZVAJAMo PRJ EKSTRAVAZACIJé GLEDE NA vRsTo ZDRĂVILA 115 LITERĂTURA Baiéey o, Bishara J, Stahl B, Shaklai M. Severe tissue necśosis after cisplatin extravasation at low concentration: possible "immediate recall phenomenon". Joumal of the National Cancer Institute 199'7;89: 1233-1234. Bertelli G, Gozza A, Fomo GB, Vidili MG, Silvostro S, Vcnturini M, Dcl Mastro L, Garronc O, Rosso R, Dini D. Topical Dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury afteś extśavasation ofvesicant cytotoxic &ugs: a prospective clinical study' Joumal ofClinical Oncology 1995; 13: 2851-2855. British Columbia Cancer Agency. Extravasation of chemotherapy, prevention and management of. Http ://www. cancercaśe'on.côprintlaccess 1 73.htm' 5. l . 200 4 Langer SW, Sehested M, Jensen PB, Buter J, Giaccone G. Dexrazoxane in anthracycline extravasation. Joumal ofClinical Oncology 2000; 18: 3064. Langer SW, Sehested M, Jensen PB. Treatment of anthéaycline extravasation with Dexéazoxane' Clinical Cancer Research 2000; ř: 3680-3ř86' Madeé I, Fürst-Weger P, Mader RM' Semenitz E, Taśkola R, Wassertheurer S. Extravasation of cytotoxic agents. compendium for prevention and management. Spśingef-Veélag/lVien, 2003. McCaffrey Boyle D, Engelking C. Vesicant extravasation: mýhs and realities. oncology Nuésing Fośum 1995;22:57-67. Montrose PA. Extśavasation management. Seminars in oncology nursing 1987; 3: l28-l32. Murhammeś JM. Management of intravenous extravadsations. Http://www.vh.orôadulélprovider/phaśmacvserviceslPTNews/1996/12.96.PTN.html ,5.3.2004 olver IN, Aisneś J, Hament A, Buchanan L, Bishop JF, Kaplan RS. A prospective study of topical Dimethyl sulfoxide for tśeating anthéacycline extśavasation. Joumal of Clinical oncology 1 988; 6: t'732-1735. Schrijveśs DL. Extravasation: a dśeaded complication ofchemotheéapy. Annals ofoncology 2003; 14 (Supplement 3): iii26-iii30. PRILOGE: o Seznam vsebine seta za ekstavazac´oo Abecedni seznam citostatikov . Seznam ukrepov zaposamezne citostatike. List zadokumentiranje ekstravazacije o List kontrole mesta ekstravazaclje o Navodila za bolnike (za domov)o Pisna informacija za bolnike (pred aplikacijo kemoteśapije) 116 SEZNAM VSEBINE SETA ZA EKSTRAVAZACIJO: tri I ml brizgalke tśi 2 ml brizgalke tri 5 ml brizgalke pet aspiśacijskih igel (l8 G) pet subkutanih igel (26 G) dve żelatinasti vreěki za hladne obkladke (héaniti v zmézovalniku) eéa grelnablazina za tople obkladke kompśesa za pokritje ledene Želatinaste vreěke dva paketa po 6 steśilnih zlożeněkov en set steriléih zlożencev l0 X 10 cm en mikopor en par zaşěitnih rokavic en par zaşěitnih rokavic za péipśavo citostatikov oz. dvojne zaşěitne rokavice (za aspiéacijo citostatika) 100 ml 0,9% NaCl ena ledviěka l0 ampul Hyalrśonidase (héaniti v hladilniku) l arrryé|a99o/o DMSO (zaloga zdravila se nahaja v Ambulantni kemoterapiji) ruta pestovalka seznam vsebine seta za ekstavazacijo abecedni seznam citostatikov sezéam ukéepov za posamečre citostatike list za dokumentiranje ekshavazacije list kontrole mesta ekstravazacije navodila za bolnike (za domov) Mesto seta za ekstravazacijo mośa na oddelkih bité znano vsem! 11',7 Tabela I vezlkrnt VINORELBINEv€zlkant YINDESINEvezlkant VINCRISTINEvezlkant VINBLASTINElśitant TRIMETRExĂTElśltsnt TREosULF'Ă.Nne - vezékant TOPOTECANne - vezikant TIIIOTEPAritant TEIYIPOSIDEiśltant STREPTOZOCINne - vezikĺnt RALTITRDXEDne - vezikant PENTOSTATINne - v€uikant PEGASPARGASEII. vezikant PACLITAXELlśétant oXĂLIPLĆTINne - vezikant I{IMUSTINEvezrkant IYltJŇtAI(GÇNvezikĺnt MITOXANTRONEvezikant MITOMYCINCne - vezikant MTXiýitant MELPHĂLANn€ _ vezikant IRINOTECANne - vezikanĎ IT'OSFAMIDEvezikant IDARI]BICINiritant GEMCITABINEiśitant FOTEMUSTINEne - vezikant S.FLUOROURACILne - vezikant FLUDARĂBINEne - veziklnt ETOPOSIDE PHOSPTIATEiýitant ETOPOZIDEne * vezikant ESTRAMUSTINEvezikant EPIRUBICINiritant DOXORUBICIN LIPOSOMALvezikĺnt DOXORTJBICINéśitant DOCETAXELirétant DAUNoRUBICIN LIPosoMĆLv€zňkant DAT'NORUBICINvezikĺnt DACTINOMYCINiśitant DĆCARBAzINEne - vezikant CYTARABINEne - vezikant cYcLoPHosPHAMIDÓne - vezikčnt CLADRJBINEiritant koncenkaciia < 0.4 mp/mlvezikant koncentraciia > 0-4 mslmlCISPLATINiýitant CARMUSTINEne - vezikant CARBOPLATINiritantne _ vezékant BLEOMYCIN BUSULT'ANiritant BENDAMUSTINEne _ vezikanä ASPARAGINASEvezékant AMSACRINEUKREPI VRSTA CITOSTATIK Do abecedi tYt\ lY lv ilt ilt ilt éll 118 (glej barvno razvrstitev ukéepov za posamezne citostatike v Tabeli 1) sPLoŠNI UKREPI 1. Takoj ustavimo aplikacijo citostatika. 2. Pśipravimo si vse pripomoěke (set). 3. Nadenemo si zaşěitne rokavice. 4. S 5 ml bözgalko aspiriéamo ěim veě citostatika. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstéavazacije. 5. ob sońasni aspiśaciji zbrizgalko odstranimo i. v. kanilo. 6. Ęe se pojavijo mehurji, jih aspiriramo z l ml béizgalko in s. c. iglo. Za vsako novo aspiracijo upoéabimo nove pripomoěke. 7. obvestimozdśavnika. 8. Priěnîmo izvajati ukrepe z obkladki. 9. Pśiěnemo izvajati ukrepe z zdravi|ň po predhodnem soglasju zdśavnika' 10' Eleviśamo in imobiliziśamo bolnikovo ekstremiteto. V leżeěem poloŽaju podlożimo roko zblraziéo, v sedeěem in stojeěem polożaju pa namestimo ruto pestovalko. Ukśep izvajamo 2 řneva. 1 1. Izpolnemo őokumentacijo o ekstravazaciji. 12. Seznanimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukrepih' 13. Izvajamo kontrolo mesta ekstravazacije po spĚetem péogramu' 14. Konzultacija plastiěnega kirurga po presoji zdśavnika. OBKLADKI l. Apliciramo hladne, suhe obkladke takoj po ekstéavazaciji vsaj za 1 uro. 2. Zobkladkinadaljujemo4do5*kéatnaőanza75do20minutnaslednjih24do48ur. ZDRAVILA l. Apliciśamo 99% DMSO (dimethylsulfoxide) solucijo s sterilnim zlożencem. odmerek naj bo 4 kapljice za powşino l0 cm'z. Namażemo dvakéatno povéşino prizadetega obmoěja' Na mesto ekstśavazacije ne izvajamo péitiska. 2. Pustimo, da se DMSO posuşi na zraku. Namazanega mesta ne pokrivamo. 3. Ukéepe izvajamo vsaj 7 dni na 8 uś. POSEBNA OPOZORJLA l. I.v. kanile ne prebéizgavamo! 2. Nikoli ne apliciramo mokéih obkladkov! 3. Nikoli ne apliciśamo alkoholnih obkladkov! 4. Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 5. Ukéepe zzdtavili in obkladki ne izvajamo istoěasno, ampak izmeniěno! 119 IT. VAZACIJI VEZIKANTOV (glej barvno razvrstitev ukśepov zaposamezne citostatike v Tabeli l) sPLoŠNI UKREPI l. I'akol ustavlmo aplikacijo citostatika. 2. Pöpravimo si vse pripomoěke (set)' 3. Nadenemo si zaşěitne rokavice.4' S 5 ml brizgalko aspiriramo ěim veě citostatika. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. 5. ob soěasni aspiéaciji zbrizgalko odstranimo i. v. kanilo. 6. Ce se pojavijo mehu{i' jih aspiriramo z l ml béizgalko in s. c. iglo. Za vsako novo aspiéacijo uporabimo nove pripomoěke. 7. Obvestimo zdravnika. 8. Priěnemo izvajati ukśepe zzdravlli po pśedhodnem soglasju zdéavnika. 9. Eleviéamo in imobiliziramo bolnikovo ekstéemiteto. V leżeěem poloŽaju podlożimo éoko zblazino, v sedeěem in stojeěem poloÁajupa namestimo ruto pestovalko. Ukéep izvajamo 2 dneva. l 0. Izpolnemo dokumentacijo o ekstśavazaciji. l 1. Seznanimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukśepih. 12.Izvajamo kontrolo mesta ekstravazacije po spśejetem progéamu. 13. Konzultacija plastiěnega kirurga po pśesoji zdéavnika. zDRĂvILA Injeciśamo od l50 IU do 1500 IU HYALURONIDASE s. c. okrog péizadete lokacije. Zavsak vbod upośabimo novo iglo. odmerek zdravilaje odvisen od velikosti mesta ekstravazacije. l50 IU prahu Hyaluronidase śaztopimo z l ml fizioloşke śaztopine. Hyaluronidase lahko apliciramo od nekaj minut do ene rrre po ekstśavazacßi. POSEBNA OPOZORILA l T r' lŻĄöil^ _^ ^--L-:-^-''^-^l 2. Nikoli ne apliciśamo mokrih obkladkov! 3. Nikoli ne apliciramo alkoholnih obkladkov! 4. Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 120 lll l lKl´l]l'| ()lt ś-KS-|'ltl\\ \7-.\('l.'l \'F.7.lK.\\'|'()\ (glej barr´ro ranrrstitev ukrepov za posamezne citostatike v Tabeli l) sPLoşNI UKREPI 1. Takoj ustavimo aplikacijo citostatika. 2. Pśipravimo si vse pśipomoěke (set). 3. Nadenemo si zaşěitne éokavice. 4. S 5 ml béizgalko aspiriramo ěim vîě citostatika. Pśi aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstéavazaci_j e. 5. ob soěasni aspiraciji zbéilzgalko odstśanimo i. v. kanilo' 6. ěe se pojavijo mehu{i, jih aspiöéamo z 1 mlbrizgalko in s' c. iglo. Za vsako novo aspiracijo uporabimo nove pripomoěke. 7. Obvestimo zdravnika. 8. Pśiěnemo izvajati ukéepe z zdravili po predhodnem soglasju zdravnika. 9. Priěnemo izvajati ukéepe z obkladki. 10. Eleviramo in imobiliziéamo bolnikovo ekshemiteto. V leżeěem polożaju podloŽimo roko zb|azino, v sedeěîm in stojeěem polożaju pa namestimo ruto pestovalko. Ukep izvajamo 2 dneva. 1 l. Izpolnemo dokumentacijo o ekstśavazaciji. 12. Seznanimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukśepih. 13.|zvajamo kontśolo mesta ekstéavazacije po spĄetem péogśamu. 14. Konzultacija plastiěnega kirurga po presoji zdśavnika. ZDRĆVILA Injeciramo od 150 IU do 1500 IU HYALURONIDASE s.c. okrog prizadete lokacije. Za vsak vbod uporabimo novo iglo. odmerek zdravila je odvisen od velikosti mesta ekstéavazacije. 150 IU pśahu Hyaluśonidase raztopimo z 1 ml Ďizioloşke raztopine. Hyaluronidase lahko apliciramo od nekaj minut do ene rrśe po ekstravazaciji. OBKLADKI l. Apliciśamo tople, suhe obkladke (géelna blazina, termofoś) takoj po ekshavazaciji vsaj za 1 uro. 2. Apliciéamo suho toploto (gśelna blazina, termofor) 4 do 5 _ krat na danza é5 do 20 minut naslednjih 24 do 48 ué. POSEBNA OPOZORILA 1. I.v. kanile ne prebrizgavamo! 2. Nikoli ne apliciéamo mokrih obkladkov! 3. Nikoli ne apliciéamo alkoho1nih obkladkov! 4. Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 5. Ukéepe z zdravili in obkladki ne izvajamo istoěasno, ampak izmeniěno! 121 (glej barvno razvśstitev ukrepov za posamezne citostatike v Tabeli 1) sPLoşNI UKREPI l. Takoj ustavimo aplikacijo citostatika. 2. Pripravimo si vse pśipomoěke (set). 3. Nadenemo si zaşěitne rokavice.4' S 5 ml brizgalko aspiriramo ěim veě citostatika. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstśavazacije. 5. ob soěasni aspiéaciji zbnzgalko odstśanimo i. v. kanilo. 6. Ce se pojavijo mehu{i' jih aspiśiramo z 1 mlbrlzgalko in s. c. iglo. Za vsako novo aspiracijo uporabimo nove pripomoěke. 7. Eleviéamo in imobiliziéamo bolnikovo ekstremiteto. V leżôem polożaju podlożimo éoko zblazino, v sedeěem in stojeěem polożaju pa namestimo ruto pestovalko. Ukéep izvajamo 2 dneva. 8. Izpolnemo dokumentacijo o ekstravazaciji. 9. Seznanimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukéepih. l0. Izvajamo śedno konkolo mesta ekstśavazacije. POSEBNA OPOZORILA 1. I.v. kanile ne prebrizgavamo! 2. Nikoli ne apliciramo mokrih obkladkov! 3. Nikoli ne apliciéamo alkoholnih obkladkov! 4. Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 5. oxaliplatin * hladni obkladki so pśepovedani. 6. Dacaébaziée _ zaşěita mesta ekstravazacije pred direktno soněno svetlobo şe nekaj dni po ekstravazaciji. r22 (elej razvrstitev ukrepov za posamezne citostatike v Tabeli 1) sPLoşNI UKREPI l. Takoj ustavimo aplikacijo citostatika. 2. Pöpravimo si vse pśipomoěke (set). 3. Nadenemo si zaşěitne rokavice. 4. S 5 ml brizgalko aspiriéamo ńim veě citostatika. Pri aspiraciji ne izvajamo pritiska na mesto ekstravazacije. 5. ob soěasni aspiraciji zbrizgaLko odstranimo i' v. kanilo. 6. Ęe se pojavijo mehuéji, jih aspiśiramo z 1 ml béizgalko in s. c. iglo. Za vsako novo aspiéacijo uporabimo nove pripomoěke. 7. Péiěnemo izvajati ukéepe z obkladki. 8' Eleviramo in imobiliziramo bolnikovo ekstremiteto' V leżeěem polożaju podlożimo śoko zblazino, v sedeěem in stojeěem polożaju pa namestimo ruto pestovalko. Ukep izvajamo 2 dneva. 9. Izpolnemo dokumentacijo o ekstśavazaciji. 10. Seznanimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukrepih. 1 l. Izvaiamo śedno kontrolo mesta ekstéavazacije. OBKLADKI l. Apliciéamo hladne' suhe obkladke takoj po ekstravazaciji vsaj za 1 uro' 2. Z obŁJadki nadaljujemo 4 do 5 _ krat na daélza 75 do 20 minut naslednjih 24 őo 48 v POSEBNA OPOZORJLA 1. I.v. kanile ne pśebrizgavamo! 2. Nikoli ne apliciramo mokrih obkladkov! 3. Nikoli ne apliciśamo alkoholnih obkladkov! 4. Mesto ekstravazacije ne povijamo tesno! 123 (glej barvno éazvrstitev ukśepov za posamezne citostatike v Tabeli 1) sPLoŠNI UKREPI 1. Takoj ustavimo aplikacijo citostatika. 2. Pśipravimo si vse pripomoěke (set). 3. Nadenemo si zaşěitne rokavice. 4. S 5 ml béizgalko aspiéiśamo ěim veě citostatika. Pśi aspiśaciji ne izvajamo péitiska na mesto ekstéavazacije. 5. ob soěasni aspiśaciji zbrizgalko odstéanimo i. v. kanilo. 6. Eleviramo in imobiliziśamo bolnikovo ekstremiteto' V leŽeěem polożaju podlożimo śoko zblazino, v sedeěem in stojeěem polożaju pa namestimo ruto pestovalko' Ukśep izvajamo 2 dneva. 7. Izpolnemo dokumentacijo o ekstśavazaciji. 8. Seznanimo in pouěimo bolnika oz. svojce o ukrepih. 9. Izvajamo redno kontrolo mesta ekstravazacije. POSEBNA OPOZORILA 1. Lv. kanile ne prebrizgavamo! 2. Nikoli ne apliciramo mokrih obkladkov! 3. Nikoli ne apliciramo alkoholnih obkladkovl 4. Mesto ekstravazacije ne povijamo tesnol 124 LIST ZA DOKUMENTIRANJE EKSTRAVAZACIJE Roistni datum: poDrsa: Bolnik: Upośabljena kanila: ! i. v. kanila Velikost:! drugo G Kanila fiksiśana z: Mesto vboda: [-l leva roka D podlaket D zapestjeil dîsnaéoka D komolěna kotanja t] hśbtişěe roke! VAP ! perifemi venski kateter I centralni venski kateter ! drugo mesto oznaěéte mesto ekstśavazacije na sliki: suDhlement for Mader et al._ FxtĎavaŚetion ×f cüot×xic ApentŚ. o söäinEeä_v€ä'as wien 2003 Ali je bilo na roki veě svečh vbodov? !da !ne Kje so bili lociśani dśugl vbodi glede na vbodno mesto' kjeś je bil apliciran citostaők? D péoksimalno ! distalno ! medialno / lateéalno AIi je bil pri bolniku na okoněini ekstravazacéje présoten kateśé od sledeěih sémptomov: o limfedem I ne ! da o hematom ! ne O da o druga zapora venskega pretoka krvi ! ne tr da: o odsotnost refluksa kśvi ! ne ! da Kolikotekoěinejepovaşiocenisteklovpodkożje:-ml Naěén aplikacije citostatika: ! i' v. l i' a' ß bolus o infuzija D infuzijska ěrpalka ! elastomeé5 mg m1 D ekstéavazaciia4. mq ml Ç ekstravazaciia3 ms ml D ekstravazaciia2. mq ml ! ekstravazaciiaI mg ml D ekstéavazaciiaVrstni red aplikacije cétostatikov: Citostatik Odmerek Volumen Ekstravazaciia 125 Opażena ekstśavazac{ia: Datum: Uśa: tr med aplikacijo citostatika tr takoj po aplikaciji citostatika ! - uś po aplikaciji citostatika ! dni po aplikacili oitostatika Kdo je opazil ekstśavazacijo? B bolnik tr tîhéik zdśavstvene trege ! VMs / DMs D zdéavnik Ukśept: Aspiracija citostatika: Aplikaoija pripośoěenib zdśavil in obkladkov glede na specifiěen citostatik;! da - kateri: E ne Aplikacija obkladkov: I da-kateri: Dodatni ukrepiDda Dne Dne DeJavnékl tveganJa' liil lahko vplivajo né celjenje rane (npr. Déabetes mellltus): Infośmlś´nje bolnlka o nadaljnlh ukśepih! D ne Konzultaoija plastiěnega kirurga: D ne Datum konÝole:Dda !dadatum: datum: ÷^l__--__-a_ _:!_ !- ^t-!l^ muffim. 126 Opombe:transplantaciiaKirurşki ukepieksciziiaKonzervativnň ukepiUkśepi:Dva najdaljşa péemera ooşkodbe v cmobseg ekstśavazaciie:Pooolna zacelitevInfekciiaodstop poşkodovanega tkiva od podlaseJasna omejenost poşkodbe od zdéavega tkivaNekéozaRaziedaFunkciiska okmienostInfiltśatRazbarvanieMehuśiiRdeěinaOteklinaBoleěina (pekoěi obńutek. skelenie)Simotomi no ekstśavazaciii:PodpisDatum6. kontrola5. kontśola4. kontéola3 kontrola2. kontśolaI kontéolaStatus po ekstśavazaciii{ pśisotnost simptoma t poslabşanie = ni sprememb J izboljşanjeKONTROLA MESTA EKSTRAVAZACIJE KONTROLE PRI EKSTRAVAZACIJI VEZIKANTOV SUM NA EKSTRAVAZACIJO V treh dneh po aplikaciji citostatikov medicinska sestśa telefonira bolniku. Glede na njegovo pośoěanje se ga naroěi na péegled. EKSTRAVAZACIJA Prvi obisk v 48. uéah' Sledeěi obiski: 5,'l, 14 daé. Po potśebi tedenski obiski' Bolnik se najpśej oglasi pri medicinski sestri. MS po potrebi pokliěe zdravnika. 127 NAVoDILA BoLNIKU zA IZVAJANJE UKRE'PoV DoMA Po EKsTRAvAz^CĎJl Spoştovani! Za zmanjşaéje posledic izteka citostatika v podkożno tkivo je pomembno, da sledite ukéeponr v ki so oznaěeni s To prepreěuje nadaljno poşkodbo koże. Svojega zdravnika ali mîdicinsko sestéo na onkoloşkem inştitutu pokliěite v primeru, da: . opazlte kakrşnekoli spéemembe na poşkodovanem mestu' npé. stopnjevanje boleěine ali śdeěine, pojav mehurjev, otekline ali poşkodbe koże; o imate temperaturo 38"C; o imate kakéŠnakoli vpéasĄa, teÁave' skébt v zvezi s poŚkodbo. Posebna opozorila: o poşkodovanega mesta ne smete mazati z losioné, kśemami in olji' ěe vam to ni svetoval zdśavnik alé medicinska sestśa; o ne izpostavljajte poşkodovanega mesta soněni svetlobi; . izogibajte se oblaěilom, ki pśitiskajo na poşkodovano mesto; . v t€m ěasu se ne kopajte, ampak samo tuşirajte. Kontaktne osebî: Zdravnik: Tel.: Medicinska sestśa:Poşkodovano mesto namażite z 99%o DMSO raztopino. Namazana povrşina naj bo 2 _ kéat veěja od velikosti poşkodovanega mesta (odmerek naj bo 4 kapljice za povrşino 10 cm'Ż). DMSO naj se vedno posuşi na zraku, ker drugaěe lahko nastanejo mehurji. Namazanega mesta ne pokślvajte. Poşkodovano mesto mażite 7 dni vsakih 8 ur. DMSO ne uporabljajte istoěasno s ili²iîurglrr. atrluair izrugrriÿrru'S tem bo poşkodovano mesto med celjenjem zaşěiteno.Po vsakem prhanju neŽno popivnajte vodo z mehko brisaěo s poşkodovanega mesta. Poşkodovanega mesta ne drgnite. Do zacelitle poşkodovanega mesta kooanie ni oriporoěliivo.To bo pomagalo zmanjşati oteklino. 2 dneva imejte pśizadeto roko v dvignjenem polożaju. Ko leżite' si jo podloŽite zblazino. Pri sedenju in stanju uporabliaite pestovalnico (ovratno ruto).To bo zmanjşalo oteklino in nepśijeten oběutek, lahko pa tudi zmanjşa drażenje tkiva.Vbodno mesto ogrevajte (grelna blazina, termofoé) 4 do 5 - kśat na dan za 15 őo 20 minut nasledniih 24 do 48 ur.To bo zmanjşalo oteklino in nepéijeten oběutek, lahko pa tudi zmanjşa déażenje tkiva.RĂZLAGA Vbodno mesto hladite z zmrzn1eéo żelatinasto vśeěko zavito v tanko tkanino (npś' ěista kuhinjska krpa) 4 do 5 - krat na dan za 15 do 20 minut nasledniih 24 do 48 lté.UKREPI 128Tel. Spoştovani! Pśedpisano vam je bilo zdravljenje s citostatiki v obliki injekcije ali infuzije. To pomeni, da se zdravilo daje preko vene v léśvni obtok. Labko pa se zgodi, da med dajanjem injekcije ali iéfuzije zdravilo ne teěe direktno v veno, ampak zateka v podkożno tkivo. Zdravniki in medicinske sestre imenujejo to EKSTRAVAZACIJA. Věasih lahko to péivede do poşkodbe tkiva na mestu vboda. Do ekstravazacije najveěkat pride péi teŽko dostopnih venah ali pri premiku venske igle zaradi pogostega premikanja roke med infuzijo. Zaśadi pśepśeěevanj² neżelenih uěinkov elútrav²zacije prosimo, da opozorite medicinsko sestro takoj, ěe opazite sledeěe: o boleěino aś pekoě oběutek na mestu vboda;r oteklino na mestu vboda;r rdeěino na mestu vboőa; o boleěinoo ki jo povzśoěa vstavljena égla;r infuzéja ne teěe. V tem primeru bo mediciéska sestra pogledala mesto vboda in ugotovila vzéok za vaşa opażanja ter ustfezno ukśepala. opozarjamo pa vas' da so v nekateśih pśimerih zaěetni znaki kot so boleěina, pekoě oběutek, éőeěina in oteklina komaj opazni' se pa sěasoma med infuzijo stopnjujejo, zato pokliěite medicinsko sesfuo Áî ob pśvem pojavu naştîtih anakov. 129 Pśiloga 2: Standaśdni naěśt zdśavstvene nege bolnika z levkopenijo oNroI-oŠru lNsTlTuTEINŠémś ot oNcoLocYL;unlynNa LJUBLIANA Slużba za zdśavstveno nego NEGOVALNA DIAGNOZA; 1. Nevarnost infekcije v zveziz levkopenijo 2. Pomankljivo zéanje v nezi z levkopenijo ltrtu r v ´vruron]o Levkopenßa zaradi zdravljenja s citostatikio Levkopenßa zaradi radioterapijeo Levkopenija zaśadi inĎilśaciie kostnega mozga CILJI:_ ZniÁanje fveganja za nastanek in péenos lokalnih /sistemskih okużb - Pravoěasno péepoznavanje in spośoěanje znakov okużbe - Pravilno ukrepanje ob pojavu levkopenije / nevtśopenije - Informiran IZVAJALCI POSEGA: Zdravstveni tehnik, srednja medicinska sestéa, vişja medicinska sestra, diplomiéana medicinska sestra, pśipśavniki pod nadzorom mento{a, zdravniko DEśINICIJA: Levkopenija je zmanjşano ştevilo belih lavnih telesc oz. levkocitov (granulociti, limfociti, monociti) v kśvi pod 4 x l09/l kśvi' kar ima labko za posledico padec odpomosti in pojav okużb' Levkopenija je posledica zmanjşane tvorbe belih knmih celic v kostnem mozgu. Vzrok levkopenije péi bolniku z rakom je lahko zdravljenje s citostatiki, obsevanjem ali inĎiltéacija kostnega mozga. Pri obśa'é'éravi bolnika je péedvsem pomembno absolutno ştîvilo nîvtrofilnih gśanulocitov. Pri zmanjşanju le teh pod 2 x 109/1 krvi govorimo o neltropeniji. Z naśaşěanjem stopnje nevtropenije setveganjezaok:lżbo veěa: l,5x l09/lkśvialiveě:ni veějegatvegĄa' l,o_I,4gg x 109/lkrvi: majhno tveganje' 0,5 _ 0, 999 x l09/l kśvi = zmemo tveganje, pod 0,5 x 109/l kśvi = visoko tveganje. Ęe nevtropenijo 1,0 x l09/l krvi spśemlja povişana telesna temperatuéa nad 38o C, govorimo o febrilni nevtropenji. Febrilna nevtśopenija je uégentno stanje. Ęe ni zdravljena, je lahko za bolnika nevama.Datum potrditve: 22.03.2005Avtor: Peěan Salokar T Delol.na skupina: ZajeM, Koren P, Lokaé K, Mlakar Mastnak D, Bemot MStrani: s4/9Naslov standaéda: STAIéDARDNI NAěRT ZDRAVSTVENE NEGE BoLNIKA ZLEVKoPENIJo 130 Prepreěevanje razmnoŽevanja mikśoośganizmov na ustni sluznici in poslediěnih okuŽb.Bolnika spodblźamo k temeljiti ustni higieéi po vsakem obroku rn pred spanjem, ter k spiśaniu zÁaiblievim oz. kamiliěnim ěaiem.ohranja se intaktnost koÁe. Koża in sluznice so prva bojna linlja telesa pśi obrambi pśed okuŽbami. Ęe je ta barieśa oslabljena ali poşkodovana, postane vstopno mesto mikśoośganizmov v telo ali viś okużbe.Bolnika spodbujamo k uporabi Zaşěitnih 1osjonov zakożo po vsakenr tuşiśanju oziroma' ko je koŽa suha in razpokana.Anogenitalni pśedel je viś mnogih patogenih mikloorganizmov in pogosto tudi vstopno mesto mikoorganizmov.Bolnika spodbujamo k dnevnemu tuşiéarrju ali kopanju in k izvajanju anogenitalne nege po vsaki defekaciii.Hisiena telesa. stanie koże in sluznicHigiena śok.je priośiteta tako na oddelkih kot tudi v ambulantah in doma. Hrgiena rok odstrani prehodne in rezidualne mikśoorganizme z éok in prepreěi pfenos na za oku½bo visoko ogéoŽenega bolnika. Ker se lahko mikéoorganizmi prenaşajo tudi z enega mesta okużbe na druga moŽna vstopna mesta, je higiena śok potrebna tudi med śazliěnimi aktivnostmi zdśavstvene nege pri istem pacientu (npr' pĎeveza cVK, ustna nega, anosenitalna nesa).Izvajamo poostśeno higieno rok (umivanje in razkuÁevaéje) pred vsakim fiziěnim stikom z bolnikom ter med izvajanjem posameznih aktivnosti pri bolniku.2. InteśvencĎĎe z.dśűvstvene neseDoloěanje mikéoorganizmov, ki so lahko potencialni povzroěitelji okuŽbe. Dobimo fudi podatke o oběutljivosti povzroěiteljev okużbe na antibiotike _ antibiogśam'odvzamemo śazliěne brise in kużnine za mikrobioloşke in viéoloşke pśeiskave po naroěilu zdśavnika (sputum, hemokultura, urinokultura, kopśokulfura, bris Áre|a, nadzome kuŽnine za MRSA' idr.). Odvzamemo kużnine po spśejetih standardih oz. navodilih' Vzoäce ustrezno oznaěimo in s pśavi1no izpolnjenim spśemnim listom transportiramo v ustrezne laboratorije teĎ smo oozomi na izvide.Spremljamo vrednosti levkocitov in nevtrofilnih sranulocitov Za oceno tvesania nastanka okuŽbe.odvzamemo kéi za laboratośijske preiskave oo zdśavnikovem naéoěilu.Znaki in simptomi so pogosto komaj opazni. Povişana telesna temperatuśa je pogosto prvi znak okużbe. ob tem je obiěajno péisotna tudi mézlica in kasneie moěno ootenie.Telesno temperatuśo, krvni tlak in srěni utéip merimo po ustaljeni praksi, pogosteje po naroěilu zdravnika.okużbo ugotovimo takoj, ko se pojavi. Bolnika opazujemo v smislu prepoznavanja znakov okrrżbe. Pozoréi smo na: kaşelj, boleěe grlo, obilen izpljunek (rumen, zelen), motnje dihanja, pogosto, pekoěe odvajanje vode, spremembe blata, utrujenost, bśezvoljnost, vnetne spśemembe po kożi in ustni sluznici. boleěino. vbodna mesta.I. KonĎinuiśano ocenievanie stania bolnikaRĂZLAGA AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGESTANDARDNI NACRT ZDRAVSTVENB NEGE 131 Prepreěimo prenos mikroorganizmov iz okolice na bolnika.Nevtropeniěnega bolnika izoliramo po naroěilu zdravnika. V eni izmeni skrbi za bolnika samo ena MS' ki mora biti zdéava. obiski so pśi bolniku omejeni (vzpostavitev timskega modela deliwe dela).otśoci so pogosto v stiku z bolnimi otéoki. omejujemo obiske péedvsem tistih obiskovalcev z znaki okużbe, obiskov otéok, ki so v vrtcu. şoli ali so bili nedavno ceolieni.So lahko rezervoar mikroorganrzmov omejujemo stik z roÁami v vazi in tivimi śastlinami.Dobéa predihanost pljuě in uěinkovita ekspektoracija prepśeěita pojav t.i. zastojnih pliuěnic pri bolniku.S pomoějo Ďizioterapevta nauěimo bolnika dihalnih vaj.S tem pśepreěimo kolonizacijo patogeniir mikéoorganizmov na śanah. v drenaŽah...Izvajamo nadzoé nad vboőnimi mesti vsak dan' pśevezuiemo śane po Dotrebi. vzdéŽujemo péehodnost dśenaż, menjujemo infuziiske sisteme vsakih 24 ur.Zmanjşevanje tveganja za nastanek okużbe. Izogibamo se nepotśebnim invazivnim DOSeSOm.Z aseptiěno tehniko dela prepéeěimo vnos mikooéganizmov v te1o.Upoéabljamo aseptiěne tehnike pri izvajanju invazivnih posîsov pri bolniku.Pśepśeěevanie okużbPrepreěevanje véeznin in poslediěnih infekcij. Moşki naj namesto britvic uporabljajo za britie elektśiěni brivnik.Péepreěevanje poşkodb vaginalne siuznice in ooslediěno infeckcii.Zenske spodbujamo k uporabi higienskih vlożkov namesto tamponov pri menstruaciii.Péepreěevanje poşkodb ěrevesne sluznice in poslediěno infeckcii.Izogibamo se śektalnemu merjenju telesne tîmpeśatuśe. aplikaciii sveěk irr klistiéiev.Pśepśeěevanje obstipacije, ki je lahko vzrok za poşkodbo ěrevesne sluznice in moŽnost nastanka perirektalnega abscesa ali źrstule'Apliciśamo mehěalce blata, odvajala ali diete z visoko vsebnostjo vlaknin po naroěilu zdśavnika.Prepreěevanie poşkodbZéÇÁevanje nivoja mikroorganizmov v hśani preko katere bi lahko péişlo do kolonizacije in okużbe v gastrointestinalnem traktu.Pri absolutnemu ştevilu nevtro{ilcev pod 1,0 x 109/l kévi mośa bolnik użivati t.i. nevtśopeniěno dieto. Nevtropeniěna dieta vsebuje samo termiěno obdelana żivila in żivi|abrez naravne flore (dietabrez sveżega sadia in zelîniave' brez iogurtov in sirov)'Yzdrżuje se optimalno zdśavstveno stanje, ki pospeşuje imunsko odpomost organizma éeś zagotavlja hranila, ki pokijejo energetske potrebe za okéevanje kostnega mozga in za celienje tkiv.Serviramo oz. pomagamo bolniku pri izbiri visoko pśoteinske in visoko kaloriěne hśane z veliko vitamini. Bolnika napotimo k dietetiku oz' naroěimo Dosvet z dietetikom.Zagotovimo pśimemo hidéacijo, kar je şe posebej pomembno pśi povişani telesni temperaturi. Péi skupni koliěini tekońine je potśebno upoştevati tekoěino, ki je vkljuěena v obéoke hrane (mleko' kava. iuhe. kompoti. soěno sadie...)Bolnika spodbujamo k pitju tekoěin. Bolnik mora zaużiĎi 1,5 - 2 litra tîkoěin dnevno oz. veě ali manj po naroěilu zdśavnika. Po zdravnikovem naéoěilu ga hidriramo tudň parentîéalno'Pśehśanievanie in pitieRAZLAGA AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE 132 Bolnik bo primerno infośmiśan, bo poznal in éazumel dane informacije, kar mu bo omogoěalo sodelovanje v procesu prepśeěevanja in zdravlj enj a levkopenij e.Bolnika pouěimo o njegovi vlogi pri prepoznavanju in prepreěevanju okuÁb: . merjenje telesne temperaňśe . poostrena osebna higiena (higiena éok. ustna higiena. anogenitalna higiena) o izogibanje aktivnostim, ki bi lahko poşkodovale sluznice (aksilamo mer1enje telesne temperatuśe namesto rektalnega, upoéaba higienskih vlożkov namesto tamponov. upośaba mehke zobne şěetke, uporaba elektśiěnega brivskega apaéata namesto mokrega britja. izogibanje spolnim odnosom péi nizkih levkocitih) . izogibanje mnoŽici ljudi r. zapfiem pśostoru in ljudem z znaki okuŽbe o izogibanje uporabi jedilnega pribośa in kśożnikov z drugimi osebami, ne da bi jih prej temeljito umili ter skupni uporabi béisaě . izogibanje stiku z Živalskinri in ěloveşkimi izloěki ter żivimi rastlinami . poostrena higiena pri pripśavi in shéanievaniu héaneZmanjşamo stéah in anksioznost. Bolnika informiéamo in mu razlożimo naěrt oskśbe (npé. izolacija, pogosto jemanje kévi in kużnin, zakaj preiema katera zdravila).Zagotovitno péavilno ukrepanje bolnika ob pojavu znakov okuŽbe'Bolnika informiramo in mu razlożimo o znakih in simptomih okużbe ter o takojşnjem obislar zdravnika ob poialrr znakov okużbe.okuŽba/sepsa lahko ogroża żivljenje nevtropeniěnega bolnika.Bolnika infomiramo o możnih komplikacljah in posledicah levkopeniie/nevtropeniie.Zmanjşujemo strah in anksioznost ter Zagotovimo pravilno ukéepanje bolnika pri pśepéeěevanju oz. ooial²r okuŽbe.Infonéiéamo boinika o vzroku levkopen ije/nevtropenije ( kemoéerapija. radioterapiia).3. Zdśavstvena vzgojű' bolnika in svojcev (Za podrobnejşe napolke botniku in svojcem glej pisna navodila za bolnik² z levkopeniio)Prepéeěevanje şiśitve verjetne okużbe. Apliciramo ant'ibiotiěna, antimikotiěna ali antivirusna zdrav´la po naroěilu zdravnika. Najpogosteje se aplicira omenjena zdravila v obliki IV infuzij. Upoştevamo pśavila 5P' Pozoś! Możen je pojav aleśgiěnih reakcij ňn stranskih uěinkov.Spodbujanje delovanja kostnega mozga. Apliciramo rastne dejavnike _ (filgśastim) po naroěilu zdravnika. Apliciśamo v obliki SC irrjekcij. MoŽen je pojav alergiěnih śeakcij in stranskih uěinkov (gśipozni sindrom)'Aplikacii a pśednisanih zdravi|RAZLAGA AKTIvNosTI ZDRĂvsTvENE NEGE 133 LITERATURA American Cancer Society and National Copśehensive Cancer Network. Fever and neutropenia' Treatment guidelines foś patient with cancer. Version I / May 2002. www'canceé.org ali www.nccn.oýg Corpenito LJ. Hondbook ofnursiég diagnosis. 7th edition. Philadelphia: Lippinoott, 1997 Gośdon M. Negovalne diagnoze - priśoěnik. Maéiboé: Rogina' 2003 Gulanick M' Klopp A' Galanes S, Gradishar D, Knoll Puzas M. Nursing caée plans' Nursing diagnosis and intîrvention.4th edition. St. Louis: Mosby' 1998. Iéfection in cancer' Vir: Cancer symptom management, 2nd edition. Http://www.canceśsouścern.comA{u{sinýCE/CECourse'cmf?courseid=58&contentid:20067, 8. t2.2004. Lokaś K. Zdravsfuena nega bolnika pri sistemskom zdravljenju éaka na modih. V: 24. stśokovni sîminar iz ookologije in onkoloşkî zdravstvene nege za medicinske sestrî Rak mod; 1999 Maj 18; Ljubljana- Ljubljana: Sekcija medicinskih sester v onkologiji pri Zbornici zdśavstvene nege Slovenije, 1999 :, 43 -64. McCloskey JC, Bulechek GM. Nuésing interventions classification (NéC)' 3śd eőition. St. Louis: Mosby,2000. Tiésan oncolosy associates. Neutśopenia' Http://www'tirgan.com/leucpnia.htm' 8. 12.2004. PRILOGE: aNIzKo ŠśBvu.o BELIH KR\,/NIH CELIC /LEVKoPEMJA Navoőila za bolnike 134 NIZKo Šśnvrlo BELIH KRvNIH CELIC / LEvKoPENIJA Navodila za bolnéke Kai so bele krvne celice? Vaşo kśi sestavljajo tśi Vśste kévnih celic (bele krvne celice, rdeěe kśvne celice in kvne ploşěice) ter tekoěina (plazma). Glavna naloga belih kévnih celic (levkocitov) je obśamba telesa péed okużbami. Ce v kśvi nimate dovolj belih krynih celic, ste manj odpomi in zato bolj ogroŽeni za nastanek okużbe' Niżje' koje ştevilo belih kévnih ce|ic, veějaje możnost nastanka okużbe. Nizko ştevilo belih kévnih celic v medicini imenujemo levkopenija ali nevtropenija. Ęe nizko ştevilo belih kévnih celic spremlja tudi povişana telesna tempeéatura nad 38" C' imenujemo to febrilna nevtśopenija. Febśilna nevtśopenijaje za ěloveka nevarno stanje' Zato jo je potśebno takoj zdéaviti. Nomalna vrednost belih kévnih celic je od 4 do 10 x i09/l kwi. Kai povzśoěi nizko ştevélo belih krvnih celic? Bele krvne celice nastajajo v kostnenr mozgu in se od tam sproşěajo v kśi' Nekateée vrste zdravljenja (kemoterapija' obsevanje) in věasih tudi sama rakava bolezen delu1ejo na kostni nrozeg' Posledicatega je, da ne nastane dovolj belih kévnih celic. obstajajo tudi drugi vzroki nizkega ş{evila belih kévnih celic, ki pa jih tukaj ne bomo obravnavali. Pomembno je, da veste. da vam bomo v ěasu zdśavljenja veěkrat odvzeli manjşo koliěiéo krvi za pregled ştevila kvnih celic. Kakşni so znaki in sémptomi okużbe? okużba je pogost, a tudi śesen pojav pri nizkem ştevilu belih krvnih celic. Do okużbe lahko pride kjerkoli v telesu (v ustih, pljuěih, prebavilih, seěilih, na kożi, itd.). Ko se okużba pojavi, jo spéenljajo doloěenl znaki ali simptomi' ki vam povedo, da je nekaj narobî. Ti znaki okuŽbe pomagajo vam in vaşemu zdravniku ugotoviti, v katerem dîlu telesa se je pojavila okużba. Povişana telesna tempeéatura ob prisotnosti rrizkega ştevila belih krvnih celic je ze\o pomemben in pogosto prvi zrrak okużbe. Věasih se zgodi' da se pri zelo nizkenr ştevilu belih kr_vnih celic priěakovani znaki okużbe ali vnetja ne pojavijo ňn je povişana telesna temperatura edini znak éesne okużbe. Zato morate takoj k zdravniku, kadarkoli boste imeli povişano telesno tempeśatuśo 38 oC ali veě! Za znňżevanje povişane telesne tempeśatuśe ne uporabite nobenega zdravila, ne da bi se o tem prej posvetovali z zdravnikom. Drugi znaki morebitne okużbe so şe: o mézlica ali obilno potenje' . boleěine v mişicah in kosteh, . lrud kaşelj, o boleěe grlo, . obilen izpljunek s spśemembo v barvi (rumen ali zelen), o oteżkoěeno dihanje, 135 . pogosto in/ali pekoěe odvajanje vode' o utrujenost/brezvoljnost, . vnetne spremembe na kożi in ustni s|uznici (boleěina, oteklina, śdeěina, izcedek) o driska, o neobiěajen izcedekiz nożnice ali sébenje noŽnice, o boleěine v trebuhu, o zmedenost.vrtoglavica. Kdai mośate k zdravniku? Pri povişani telesni temperaturi 38 "C ali veě ali ěe se pojavi kateśi od zgoraj naştetih znakov okuŽbe, morate o tem takoj obvestiti vaşega zdravnika ali medicinsko sestro v bolnişnici, ěe ste doma, obişěite vaŠega osebnega zdravnika. Zdravnik vas bo vpéaşal po znakih okużbe, vas pregledal in naroěil oz. opravil doloěene preiskave ter priěel z zdéavljenjem' Kako lahko samé prepreěéte nastanek okużbe ali zmanjşate zaplete pśi że obstoieěi okużbň? S tem prepreěujete nastanek okużbe v ustni votlini -Skśbite za dobéo ustno higieno: zobe ali zobno protezo si umivajte po vsakem obroku in péed spanjem, usta si izpirajte z żajbljevim ali kamiliěnim ěaiem.Tako se ne poveěuje ştevilo mikroorganizmov pod pazduho.Ne uporabljajte deodorantov, ki péepreěujejo znolenle.Tako ohéanjate kożo neokrnjeno. To je pomembno zato, keś koÁa in sluznice péeőstavijajo osnovno obśambo pred okuŽbami. Ce je ta obśamba oslabljena ali poşkodovana, postane koża vstopno mesto mikroorganizmov v telo ali vlr okużbe.Po vsakem tuşiranju ali kopĄu ter kadar je koża suha in śazpokana, sijo zaşěitite z iosjonom.Veěino okużb zakrivijo bakterije' ki se normalno nahaJaJo na koŽl, v pśebavlhh ln spolovilih. Ta predel je tudi pogosto vstopno mesto mikrooésanizmov v telo.Umivajte si predel spolovila in danke neżno ln temeulto V smerl od spśeoal nazal po vsakem odvajanju blata.S tem zniŽujete ştevilo mikéoorganizmov na telesu.Tuşirajte ali kopajte se l-krat dnevno s toplo (ne vroěo) vodo. Izogibajte se skupni upośabi brisaě.Z umivanjem śok odstranite z njih mikéoorganizme (bakteéije, viruse' glive) ter tako prepreěite njihov pśenos na svoje telo ali z înega dela telesa na drugi del telesa.Pogosto in temeljito si umivajte roke, şe posebej pśedjedjo in po upośabi stśanişěa. Izogibajte se skupni upośabi brisaě.Znaki in simptomi so pogosto komaj opazni. Povişalra telesna tempeśatura je pogosto prvi znak okuŽbe. ob tem je obiěajno prisotéra tudi mézlica in kasneje moěno potenje. Merjenje telesne tempeéatuśe v danki lahko poşkoduie ěrevesno sluznico'Telesno temperaturo si izmeśite 3-kśat dnevno in vsakiě, ko se poěutite slabo. Izmerjeno telesno tempeśaturo zabeleżite. Telesno tempeĎatuśo si merite samo pod pazduho.RAZLAGA UKRT,PI 136 Pśepreěite prenos mikśooéganizmov, zmanjşate możnost nastanka poşkodb in okużb. Ne obrezujte in ne tśgaite kożice ob nohtih.Izogibajte se bliżini otrok' ki so bili pred kśatkim ceDlieni.Izogibajte se stikom z ljudmi, ki imajo nalezljive bolezni oz' znake okużbe (pśehlacl, gśipa, itd.)' Péav tako se izognite okolişěinam (npr. zaprtim prostorom), kjerje skupaj veliko liudi.Pri zelo nizkem ştevilu belih kśvnih celic se izogiba jée spolnim odnosom.Izogibajte se skupni uporabi jedilnega pribora, kozarcev in kśoŽnikov z drugimi osebami. ne da bi iih nśei temeliito umili.Tako zniÁate ştevilo mikśoorganizmov v hrani preko kateée bi lahko prişli le'ti v telo in povzroěili okużbo v prebavilih.Pri zelo nizkem ştevilu belih krvnih celic (pod l,0 X l09/é krvi) użivajte le toplotno obdelana Živila in żiv||abrez naĎavno prisotnih bakterij. Ne użivajte: sveżega sadja in ze|enjave, sveŽih sokov' nepasteriziśanega mleka. joguftov, sirov, mleěnih napitkov z żiviml klicami, solatnih prelivov. Lahko użivate: pśekuhano sadje in zelenjavo, pasteéizirane sadne in zelenjavne sokove, pasterizirano mleko, dobro toplotno obdelano meso, ribe, iaica.Prepreěite pśenos mikéoorganlzmov ln zmanjşate moŽnost nastanka okuŽb.Pri pripravi in shéanjevanju héane bodite bolj oozorni na hisieno.Telo potrebuje dovou tekoěine şe posebno péi povişani telesni tempeĎaturi, manjşaje tudi możnost zaprtja. Pospeşuje se obnav´anje celic teĎ izloěanie stnroenih snovi iz telesa'Popijte l,5 - 2 litśa tekoěine dnevno oz. veě po naroěilu zdravnika' (upoştevajte tekoěino kaĎero zallŽijete s hrano: mleko' kava, juhe, kompoti. soěno sadie....)VzdrŽujete optimalno zdéavsweno stanje, ki pospeşuje imunsko odpornost organizma ter zagoIavlja héanila' ki pokśijejo eneśgetske potśebe za okéevanje kostnega mozga in za celjenje tkiv.Użivajte visoko pśoteinsko in visoko kaloriěno héano z veliko vitamini. Ęe że1ite o tem veě informacij, se lahko posvetujete z dietetikom na onkoloşkem inştitutu na tel. şt. (01) 5879 679 se dogovoéite za dan in uro posveta.Lahko ooşkoduieio ěrevesno sluznico. Upoéaba sveěk in klistiriev ni oriooroěliiva.Pśepéeěujete Zapftje, ki je lahko vzrok za poşkodbo ěrevesne sluznice.Skśbite za dnevno odvajanje blata' Sśedstva za mehěanje blata, odvajala ali dieto użivajte le po naéoěilu zdravnika.Tamponi lahko poşkodujejo vaginalno sluznico.Żenske, ob ěasu menstruacije, uporabljajte le higienske vlożke.S tem pśepreěite poşkodbe (uśeznine) koŽe Namesto béiwic uporabli a1te za bśiĎje elektriěni brivnik.S tem zmanjşujete możnost nastanka poşkodb v ustni votlini.Za umivanje zob uporabljajte mehko zobno şěetko, ki vam ne bo ranila dlesni. Zaspiranje ustne votline ne uporabljajte ustnih vodic, ki vsebuieio alkohol.RAZLAGA UKREPI 131 Telo potśebuie veě pońitka. Cez daé veěkśat ooěivaite.Zaradi dobre péedihanosti pljuě' je manjşa możnost nastanka zastojne pluěnice.Inéajajte dihalne vaje, vsako uéo veěkéat globoko vdahnite skozi usta in poěasi izdabéite skozi nos'Z éednim prezraěevanjem izboljşate k1imo prostorov in péepreěite razmnoŽevanje mikéoorqanizmov.Doma skrbite zaredéo prezraěevanje in bigieno pśostoéov.Prepéeěite péenos mikśoośganizmov, zmanjşate możnost nastanka poşkodb in okużb. Ne obişěite zobozdravnika, ne da bi se o tem orei oosvetovali z zdéavnikom'Ne posluŽujte se cepljenja' ne da bi se o tem ośei oosvetovali z zdéarérikom.Iz prostorov, kjer se najveě zadrh$ete odstśanite roże v vazi in druge éastline oz. se izogibajte stiku z njimi, ker so lahko vir mikrooésanizmov.odsvetuje se delo na polju in stiki z Živalmi (vrtnarjenje' pospéavljanje żivalskih iztrebkov). Ęe se temu ne morete izogniti, pri teh opravilih uporabite zaşěitne rokavice. Enako velia za oreviianie ohok.Péepreěite vnos mikoorganizmov Ce se ureżete ali opéaskate, śano takoj umijte s toplo vodo in milom ter oěistite z śazkrrżilorrr.Zmaéjşate możnost nastanka poşkodb in okużb. Ne praskaite in ne stiskaite mozolievPazňte, da se ne poşkodujete s şka{ami, islami ali nożi.RAZLAGA UKREPI V pömeru, da potrebujete dodatne informacije se posvetujte z osebnim zdśavnikom ali pokliěite na onkoloşki inştitut Ljubljana: (01)5879 138 Pśiloga 3: Standaśdné naěrt zdśavstvene nege bolnika s tśombocétopenijo ośroloŠru lNséruśrINŠTITuT oF oNcoLocYLJUBLIANA LIUBLJANA Slużba za zdravstveno nego Datum potéditve: 22.03.2005Avtoś: Koren P Delovna skupina: Zajc M, Peěan Salokar T, Lokaé K, Mlakaś Mastnak D. Beréot MStśani s5/9Naslov standalda: STANDARDNI NAěRT ZDRĂVSTVENE NEGE BoLNIKA s TROMBOCITOPENIJO DEFINICIJA: Tśombocitopenija je zmanjşano ştevilo kśvnih ploşěic oz' trombocltov v krvi pod 140 X 109/l. Manjşe je ştevilo trombocitov v krvi veěja je nevamost za kévavitve'. l00 X lo9/l ali veě = ni veějega tveganja' 50 100 X 1091l = majhno tveganje' 20 _ 50 x l09/l : zmerno tveganje, pod 20 x l 09/l : visoko źVeganje. Tako kot vse krvne celice tudi trombociti nastajajo v kostnem mozgu. Trombocitopenija je posledica zmanjşane tvośbe téombocitov v kostnem mozgu. Vzrok trombocitopenije pśi bolniku z rakomje lahko zdéavljenje s citostatiki, obsevanjem ali in{iltracija kostnega mozga. NEGOVALNA DIAGNOZA:l. Nevarnost poşkodb: nagnjenost h krvavitvam v zyezi s tśobocitopenijo 2. Pomankljivo znanje v zvezi s tśombocitopenijo DEJAVNIKI TVEGANJA: . Tśombocitopenija zaéadi zdrav|jeéja s citostatiki o Tśombocitopenijazaradi radioteéapije . Téombocitopenija zaradi infiltracije kostnega mozga CILJI:_ Zni½a´je tveganj a za nastanek krvavitve _ Pravoěasno prepoznavanje in sporoěanje znakov kévavitve _ Pravilno ukśepanje ob pojavrr kévavitve - Inlormiran bolnik in svojci. IZVAJALCI POSEGA: Zdśavstveni tehnik, srednja medicinska sestéa, vişja medicinska sestra' diplomirana medicinska sestra, pripśavniki pod nadzorom mentośja, zdravniko 139 Prepéeěujemo obstipacr1o, ki je lahko vzrok za poşkodbo ěrevesne sluznice in możnost nastanka krvavitve.Apliciramo mehěalce blata, diete z visoko vsebnostjo vlaknin in dovolj tekoěine po naroěilu zdravnika.Zmanjşujemo tveganje za nastanek krvavitve iz vaginalne sluznice.Żenskam svetujemo uporabo higienskih vloÁkov namesto tamponov pri menstruaciiiZmanjşujemo tveganje za nastanek krvavitvî zaśadi poşkodb ob omenjenih posegih.Izogibamo se rektalnemu merjenju telesne temperature' aplikaciji sveěk, kéistirjev, ěrevesnih cevk, vstavlianiu uśinskega katetra.Zmanjşujemo weganje za nastanek krvavitve. Pśi meśjenju krvnega tlaka manşeto napihnemo le toliko kot ie potrebno.Zaustavimo krvavitev in prepreěimo pojav hematoma. ob pojavu krvavitev péavoěasno ukrepamo.Izogibamo se nepotrebnim invazivnim posegom' vbodom in injekcijam. Ęe so posegi nujni vsa vbodna mesta dobro tamponiramo in opazuiemo prisotnost znakov krvavitve.Zmanjşujemo tveganje nastanka krvavitve oz. skéajşujemo trajanje krvavitve nastale ob posegu.IM in SC injekcije apliciéamo z najtanjşo możno iglo, izvajamo kompresijo s pśsti 3-5 minut, apliciramo ledene obkladke na mesto vboda za j lnirrui' érpazuiîrrro vbodlla llrîséa.Pśepéeěujemo knavitev Racionaliziéamo odvzîme krvi za laboratoéijske preiskave v smislu zmanjşanja ştevila vbodov.Zmanjşujemo tveganje za nastanek krvavitve. Koośdiniramo izvajaéje invazivnih posegov Z aplikaciio koncentriranih téombocitov.Pri tem ştevilu téombocitov lahko spontane krvavitve.pride do ob ştevilu trombocitov pod 50 x 10"/l krvi izvalamo ukéepe zaprepreěevanie kévavitev .Prepreěevanie kśvavitev2. Inteśvenciie zdśqvstvene negeS temi preiskavami ugotovimo spontane kruaviwe izÁelodca. ěrevesja all mehurja.Po naroěilu zdravnika odvzamemo vzorce blata, urina, izbruhane mase, naśedimo hitśi hematest. Vzorce odvzamemo po standaédu in jih z ustśeznimi spremnimi listi poşljemo v laboratoéij. Naredimo lahko Hitri hematest po ustéeznem navodilu.Ocenjujemo tveganje za nastanek krvavitve oz. prisotnost skśite krvavitve. Spśemljamo vśednosti trombocitov' hemoglobina in testov hîmostaze.Odvzamemo kśi za laboratorijske preiskave po zdśavnikovem naroěilu.Hipotenzija in tahikardija sta lahko znak kruavitve.Krvni tlak in sśěni utöp merimo po ustaljeni praksi, pogosteie po naroěilu zdravnika'ob pojalu krvavitve, le to ěimprej ugotovimo. Bolnika opazujemo v smislu prepoznavanja znakov vidnih in nevidnih krvavitev. To vkljuěuje: pojav petehij iôali modric na kożi, sluznicah, oěcsncm zrklu, pojav krvavitcv iz nosu, ustne sluznice in dlesni, rodil, seěil, dihal, prebavil, na mestih, kjer so bili izvedenr invazivni oosesi. znaki şokovnesa stania.1. Kontinuiśuno ocenievanie stania bolnikaRĂZLAGA AKTIvNosTl ZDRĆvsTvENE NEGESTANDARDNI NACRT ZDRAVSTVENE NEGE 140 Zmanjşujemo strah in anksioznost ter zagotovimo pravilno ukrepanje bolnika pö prepreěevanju kśvavitev oz' v primeru kévavitve.Bolnika inform. o vzroku trombocitopenije (kemoterapija, radioterapija), o povezavi nizkega ştevila tśombocitov s kśvavitvijo (funkcija téombocitov, nornalne vrednosti, vpliv zdravlienia na tśombocite).3. Zdś²vstvena vzgoja bolnňka in svojcev (Za podrobnejşe napotke bolniku in svojcem glej pisng n²vodila za bolnika s trombocitopeniio)Apliciramo drugo podpomo teéapljo: Cyklokapron. Sandostatin. ... Apliciramo pśedpisano terapijo v éazliěnih oblikah po navodilu zdśavnika, oz. po navodilih é:r oizv alalca zdt av i|.Nadomeşěamo eĎitśocite ob kśvavitvi Apliciramo koncentrirane erétrocite po naroěilu zdravnika. Eritrocite apliciśamo po standardu za aplikaciio krvnih derivatov.Trombociti so v primeru krvavitve takoj dostopni Po naéoěilu zdravnika koncentnéane trombocite.rezerviśamoNadomeşěamo téombocite' na ta naěin prepreěimo nastanek krwavitve ali jo zaustavimo.Apliciśamo koncentrirane trombocite po naroěilu zdéavnika. Trombocite apliciramo po standardu za aplikaciio krvnih derivatov.Anlikaciia nśednisanih zdravilS temi ukéepi zaustavljamo krvavttve in péepreěujemo zaplete. Z aplikacijo pśedpisanih zdśavil. ki vplivajo na strjevanje kwi poěakamo do posveta z zdravnikom.Apliciramo diśekten pritisk ali kompresijski oovoi na mesto krvavitve. ěe ie to izvedliivo.Bolniku svetujemo omejitev gibanja in mléovanie v oostelii.Vzpostavimo oz. vzdrżljemo prehodnost IV dostooa.Po naroěilu zdravnika meśimo in beleŽimo bilanco tekoěin.ocenimo in zabeleżimo koliěino izgubljene krvi.Po naéoěilu zdéavnika merimo dodatne vitalne funkciie.lzvajamo uk-śepe po naroěilu zdśavnika (odvzem vzoĎcev za preiskave, opazovanje bolnika. aplikaciia trombocitov. zdravil. itd.)O ooiaru krvaviteve obvestimo zdravnika!Ukrepi ob kśvavitviPrepśeěimo nastanek padcev' poşkodb in poslediěno kévavitev.Pri nepokéetnih in nemirnih bolnikih na posteljo namestimo zaşěitlro ograjico. Pri vseh bolnikih poskrbimo tudi za varno okolico (mokra tla' nepotrebni pśedmeti v bliżini postelie. itd.).Prepśeěevanie poşkodbPrepreěimo vśeznine in poslediěno krvavitve. Moşki naj zabritje namesto bśitvic upoéabliaio elektéiěni bśivnik.RAZLAGA AKTIVNOSTI ZDRAVST\'ENE NEGE 141 Bolnik bo primemo informiéan, bo poznal in ran´meldane informacije' kar mu bo omogoěalo sodelovanje v procesu pśepreěevanja krvavitev in zdravljeqj a téombocitopenij e.Bolnika pouěimo o ukepih za prepśeěevanje nastanka krvavitev:o uporaba mebke zobne şěetke in neabśazivnih zobnih past o pregledovanje dlesni zazéake krvavitver izogibanje uporabi zobotrebcev, zobne nitke, zobne pśhe o uŽivanje héane bogate z vitaminom K (ribe, jetra, kravje mleko, rumenjak' żita, zelena zelenjava), odsvetovana je moěno zaěinjena héana in alkoholo użivanje pśimeśne koliěine tekoěineo prepśeěevanjezaprtjao noşenje udobnih oblaěil in obutveo uporaba pili c× za nîgo nohtov, namesto şkarjic ali Šěipalnika. izogibanje upoéabi śektalnih sveěk, rektalnemu merjenju telesne tempeĎatuĎe, klizmam, odvajalom, vaginalnim péham, tamponom pri menstruacijio użivanje zdśavil po navodilih zdśar'élikar izogibanje napenjanju pśi odvajanju, moěnemu izpihovanju pri ěişěenju nosu, intenzivnemu kaşljanju ali kihanjue ştetje upoéabljenil higienskih vlożkov pri menstruaciji, poroěanje o spremembah v rércustruainîm cikiusu (şreviio in intenzivnost krvavitev). upośaba elektriěnega bśivnňka namesto mokéega britjao pazljiva uporaba ostrih predmetov (nożev, Škan1)o vlażenje nosne sluznice s fizioloşko raztopino, mazanje ustnic z vazelinomo pśi ştevilu trombocitov pod 50 x 1o9/l krvi so spolni odnosi odsvetovani, dśugaěe pa naj bodo spolni odnosi neŽni, pöporoěena je upoéaba lubrikantov na vodni osnovi, analni spolni odnosi so odsvetovani zaşěita pred poşkodbami (padci, naporna tclovadba, kontaL1ni şporti. dvisovanie).aZmaĄşujemo stśah in anksioznost ter zagotovimo pravilno ukrepanj e bolnika.Bolnika informiéamo in mu éazlożimo nańśt oskébe (npé. zakaj je potrbna trombocitna plazma, kakŠne so lahko reakciie).Z dobrim informiranjem je povezano bolnikovo ravnanje ob pojavu kśvavitve.Bolnika informiramo in mu razloŽimo o znakih kśvaviwe in o nujnosti takojşĄega obiska zdrar´rika ob po'iavu znakov krvavitve.RAZLAGA AKTIVIIOSTI ZDRAVSTVENE NEGE r42 LITERĆTURA Carpenito LJ. Handbook ofnursing diagéosis. 7th edition' Philadelphia: Lippincott, 1997 Cleary J. Low platelets / théombocytopenia. Queen Elizabeth II Cancer Care Pśogéam. Halifax: Capital Health,2003. Gordon M' Negovalne diagnoze - priroěnik. Maribor: Rogina' 2003 Gulanick M, Klopp A' Galanes S' Gradishaé D, Knoll Puzas M. Nursing care plans. Nuśsing diagnosis and intervention.4th edition. St. Louis: Mosby, 1998. Lokar K' Zdravstvena nega bolnika pśi sistemskem zdśavljenju raka na modih. V: 24' strokovni seminar iz onkologije in onkoloşke zdravstvene nege za medicinske sîstre Rak mod; 1999 Maj l8; Ljubljana. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester v onkologiji pri Zbomici zdravstuene nege Slovenije, 1999 : 43-64. McCloskey JC, Bulechek GM. Nursing interventions classification (NIC). 3éd edition' St. Louis: Mosbv.2000. PRILOGE: o NIZKo ŠśBrru-o KR\,/NIH PLoŠĘIC / TRoMBoCIToPENIJA Navodila za bolnike 143 NIZKo Šśnvrr'o KRvNIH śLoŠěIc / TRoMBoCIToPENIJA Navodila za bolnike Kaj so kśvne ploşěéce? Vaşo kri sestavljajo téi vrste krvnih celic (bele kśvne celice, rdeěe kśvne celice in kévne ploşěice) in tekoěina (plazma). Kévne ploşěice (téombociti) pomagajo pri stśjevanju krvi in tako zaustavljajo krvavitev. Ęe v krvi nimate dovolj krvnih ploşěic, se poveěa nagnjenost h krvavitvam in że éeznatne poşkodbe labko povzśoěijo nastanek podpludb ali krvaviwe. Niżje' ko je ştevilo krvnih ploşěic' veěja je moŽnost nastanka krvavitve. Nizko ştevilo kévéih ploşěic v medicini imenujemo trombocitopenéja. Normalna vrednost kśvnih ploşěic je od 140 do 340 x 109/1 kfvi, padec pod 20X109/l kśVi pa ima lahko za posledico spontane kévavitve. Kaj povzroěé nizko ştevilo krvnih ploşěic? Kévne ploşěice nastajajo v kostnem mozgu in se od tam spéoşěajo v kśi. Nekatere vrste zdéavljenja (kemoterapija, obsevaĄe) in věasih tudi sama rakava bolezen deĚejo na kostni mozeg. Posledica tega je, da ne nastane dovolj krvnih ploşěic. obstajajo tudi drugi vzśoki nizkega ştevila kśvnih ploşěic, ki pa jih tukaj ne bomo obéavnavali. Pomembno je, da veste, da vam bomo v ěasu zdéavljenja veěkrat odvzeli manjşo koliěino krvi za pregled ştevila krvnih celic. Kakşni so znaki én simptomi nizkega ştevila krvnih ploşěic? Do krvavitve lahko pride kjeśkoli v ali na telesu' zato je zelo pomembno' da poznate bolezenske znake nizkega ştevila krvnih ploşěic. Število krvnih ploşěic se lahko pśecej zélża pśeden sploh opazite kakşne znake. Ponavadi opazite, da hitreje dobitî modśice ali da traja dlje ěasa pśeden vreznina neha krvaveti. Znaki in simptomi zniżanega ştevila krvnih ploşěic so:r lisaste krvavitve ali podpludbe pod kożo'o drobne rdeěe pike na kożi (pikěaste krvavitve), ki se obiěajno najpre1 pojavijo okśog gleŽnjev ali na ustni sluznici.o kéi v uśinu (rdeěkast ali rożnat urin),. spontane (btezruzloga'l krvavitve iz dlesni,. spontane kśvavitve iz nosu,o bruhanje. ki izgleda kot kavina zma, o krvavo blato, ěmo blato ali smo1asto blatoo kśvavitve izvreznin, prask' vbodnin, ki se ne ustavijo,o moěnejşe menstrualne krvavitve pri żenskah, o glavobol in morebitne spśemembe zavesti. 144 Kako lahko sami prepśeěite nastanek poşkodbe én zmanjşate możnost nastanka krvavitev? Péepreěite izsuşitîv in razpoke. Vlażite svojo kożo in ustnice, da prepśeěite izsuşitev in razpokî.Zmanjşate możnost poşkodbe in poslediěno tudi krvaviwe.Nohti naj bodo kratko péistriżeni . da se prepśeěi popéaskanje. Za uśejanju nohtov uporabljajte pilico' izogibajte se şěipalcem in şkarianr z ostrimi konicami!Pn mokrem britju je veěja moŽnost, da ooşkoduiete kożo.Béijte se Z elektéiěnim bśivnikom, oosluÁuite se mokresa bśitia.neZ upoştevanjem naştetih ukrepov boste zmanjşali możnost za nastanek poşkodbe in s tem prepśeěilň kśvavitev. Ne obişěite zobozdravnika, ne da bi se o tem orei oosvetovali z zdravnikom.Ne uporabljajte zobotrebcev, zobne nitke a1i zobne prhe.Za émivanje zob upoéabljajtî mehko zobno krtaěko in blago zobno pasto' Zobe si umivajte neżno. Ęe se pojavi kśvavitev' si speäite usta z ntśz|o vodo. Le po posvetu Z zdravnikom ali medicinsko sestro upoéabljajte zobne vodice in druge päepaĎatî Za nego ustne votline.Ne opravljajte del pri katerih je veěja moŽnost za nastanek poşkodbe in poslediěno krvavitve.Pazite. da se ne ureżete' opeěete' udaśite ali opéaskate.Ne niite alkohola.Izosibaite se kontaktnim şDortom.V zimskem ěasu oazite. da ne stooite na led.Pri hoji ne nosite dolgih halj ali hlaě, da se ne spotaknete. Izogibajte se tesnim oblaěilom iz grobih materialov. Ęe pri hoji potéebujete pripomoěke (palice, bersle. hodulie). iih uoorabliaite.Nosite ěevlje ali copate' ki ne dśsijo in orrrosoěaio dobéo onoro stooalu.Pazite, da se ne spotaknete ob péeprogo. Ce potrebujete pripomoěke za hojo. vam svetuiemo. da pśepośgo odstranttî'Zagotovi½e si péimemo svetlobo in poskrbite, da bo v prostorih. kjer se gibĚete ěim manj nereda-Pazljivo vstajajte iz postelje ali stola in bodite prepriěani. da ste dovolj stabilni pśeden zaěnete s hojo. Ęe se vam ob ustajanju zavrti, se ponovno vsedite ali vleÁňte za nekaj minut, nato ponovite postopek vstajanja, toda ooěasneie.RAZLAGA UKREPI r45 Ce ste dobro spoěiti, je możnost padcev in poşkodb manişa.Zagotovite si dovolj spĄa in poěitka.Zmanjşujete tveganje za nastanek krvavitve iz vaginalne ali ěrevesne sluznice'Ce je ştevilo kśvnih ploşěic pod 50 x l0'll krvi, so spolni odnosi odsvetovani, drugaěe pa naj bodo spolni odnosi neżni, priporońena je uporaba lubrikantov na vodni osnovi. Ne imeite analnih snolnih okukajte< pod tkanino. Ęe se krvavitev po 10 minutah ne ustavi' obişěite zdravnika. Kdaj morate k zdśavnéku? Veěina nastalih krvavitev je manjşih in za to éi potreben obisk zdravnika. Modrice se pogosto pojavljajo in so grde na pogled' vendar pa redko pśedstavljajo resen problem. Kśvaviwe iz manjşih śanic pogosto trajajo dlje ěasa kot obiěajno. Zdravnika je potrebno obvestiti oz. obiskatň le, ěe se kakéşnakoli kśvavitev (iz raééc, dlesni, nosu, itd.) ne ustavi po 1 0 minutah. Notranje kévavitve, kéi v uéinu, blatu ali izbruhani vsebini je resnejşi problem, zato morate o tem takoj obvestiti vaşega zdéavnika ali medicinsko sestro v bolnişnici oz. obiskati vaşega osebnega zdśavnika, ěe ste doma. Prav tako mośate obvestiti zdéarmika, ěe ste padli ali se udaöli v glavo, saj to lahko povzéoěi nastanek notranjih kśvavitev' V primeru' da potrebujete dodatne inźormacije se posvetujte z osebnim zdravnikom ali pokliěite na oékoloşki inştifut Ljubljana: (0l)5879 147 Pśiloga 4: Standaśdni naěśt zdśavstvene nege bolnika z anemijo ośércoloŠru lNsééuééINŠémlr oF oNcoLocY Slużba za zélravsévenér nego Datum potrditve: 22. 03. 2005Avtor: Zajc M Delovna skupina: Koren P, Peěan Salokar T, Lokar K, Mlakar Mastnak D, Bernot MStśani: 56/6Naslov standarda: STANDARDNI NAěRT ZDRAVSTVENE NEGE BoLNIKA ZANEMIJo DEFINICIJA: Anemija je posledica zmanjşane sposobnosti ktvi za pśenos kisika zaradi zmanjşane celotne mase eritrocrtov v krvnem obtoku in je nivo hemoglobina pod 120 g/l krvi. Simptomr anemije se pśi poěasi nastajajoěi anemiji pojavijo pśi vrednstih Hb pod 70ýl krvi' sicîr pa so simptomi poleg vśednosti Hb odvisni tudi od starosti bolnika ln stanja njegovega kardiośespiratornega sistema. Tako kot vse krvne celice tudi îśitrociti nastajajo v kostnem mozgu. Anemija je posledica zmanjşane tvorbe eritśocitov v kostnem mozgu' Vzśok anemije pśi bolniku z rakom je lahko zdravljenje s citostatiki, obsevanjem ali infiltracija kostnega mozga. Najpogostejşi simpéomi anemije so s strani srca in oŽilja ter centralnega Živěnega sistema: vśtoglavica, omotica, oslabelost, preutru1enost, razdrażljivost, sploşna oslabelost zaradi hipoksije tkiv, bleda koża, oteŽeno dihanje, Ďahikardija (zaéadi kompenzacijskih mehanizmov, ki vkliuěuieio ooveěano srěno in śespiratomo aktivnost). NEGOVALNE DIAGNOZE: l. Utrujenost v zvezi z anemijo 2. Pomankljivo znanje v zvezi z anetnijo DB',.I AVNIKI TVEGAN.IA : o Anîm´a zaradi zdéavljen1a s citostatiki o Anemija zaradi radroterapije a zaradi _Ďl lé. - Péavoěasno péepoznavanje in sporoěanje znakov anemije _ Prilagoditev naěirra Življenja bolnika stopnji anemije - Pravilno ukepanje ob pojavu komplikacij zarudi anemije - lnformiran bolnik in svolci IZVAJALCI STANDARDA: zdravstveni tehnik, srednja medicinska sestra, vişja medicinska sestäa, diplomiśana medicinska sestra' péipéavniki pod nadzoéom mentośja, zdravniko LIUBLIANA LJUBL'ANA 148 Nadomîşěamo erltrocite in na ta naěin hitro zmanjşamo simptome, ki so posledica anemije, oz. izbolişamo sploşno stanie bolnika .Apliciśamo koncentśirane eritrocite po naroěilu zdravnika. Eritrocite apliciramo po standardu za aplikaciio krvnih derivatov.Aplikaciia predpisanih zdśavilUkrepi so namenjeni ugotavljanju skéitih knavitev in prepéeěevanju zapletov. Po naroěilu zdśavnika merimo dodatne vitalne funkciie.Izvajamo ukśepe po naroěilu zdravnika (odvzem vzorcev za preiskave. opazovanje. aplikacija eritrocitov, zdéavil, itd.)ob sumu na kśvavitev obvestimo zdravnika.Ukśepi ob sumu na krvavitevFiziěna aktivnost poveěa porabo kisika v celicah in obremenjuje kardiośespiéatomi sistem.Naěrtujemo in spodbujamo bolnika k poěitku. odsvetujemu n]u prekomemo fiziěno aktivnost.Zmanj şujemo utruj enost. Bolnikove aktivnosti in aktivnosti ZN, ki jih izvajamo pri bolniku razvrşěamo glede na niihovo Drioriteto.Prepreěimo padce zaradi omotice. Bolniku pomagamo pri izvajanju osnovnih Življenjskih aktivrrosti. Posebno pozomoSt namenimo vstajanju, hoji in menjavi polożaiev v postelii'Prepreěimo nastanek poşkodb in poslediěno kwavitev.Pśepreěujemo padce. Pri nepokretnih bolnikih na postelio namestimo zaşěitno osraio.Prepśeěevanje poşkodb2. Inteśvencije zdśavstvene negeUgotovimo pri kateéih aktir'nostih bolnik potrebuje ponroě, SaJ anemija zmanjşuje sposobnost samooskrbe. Vsaka aktivnost je za bolnika napoś, ki se obiěajno kaŽe z utrujenostjo oz' tîżkim dihaniem.ocenimo trenutne zmożnosti bolnika za opravljaje żivljenjskih aktivnosti'Spremljamo véednosti eritéocitov, hemoglobina in hematokśita za oceno tveganja nastanka anemije oz. prisotnost skéite krvavitve.Kri za laboratoéijske pśeiskave odvzamemo po zdravnikovem naroěi1u.Hipotenzija in tahikaśdija sta lahko znak anemije ali krvavitve.Kwni tlak in srěrri utrip menmo po ustaljeni praksi' pogosteie pa po naroěilu zdéavnika.Cimprej ugotovimo anemrjo oz. krvavitev. Anemija ponavadi ne ogroża żivljenja bolnika, ima pa velik vpliv na kakovost Áivljenja bolnika. Krvavitve so moŽen vzrok za anemijo.Bolnika opazujemo v smislu prepoznavanja zéakov anemije (vétoglavica, omotica' oslabelost, preutrujenost' razdraż|jivost, sploşna oslabelost zaéadi hipoksije tkiv, bleda koża, oteżeno dihanje, tahikardija). Pozomi smo na morebiten pojav krvavitve. opazujenro telesne izloěke (hematuśija, melena, hemoptiza in eventuelne druge kévavitve).1. Kontinuirano ocenievanie stania bolnikaRĂZLAGA AKTTVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGESTANDARDNI NAĘRT ZDRAVSTVENE NEGE 149 Bolnika pouěimo o żivljenju z anemijo:. Zagotovi naj si dovolj pońitka| Prekomerna fiziěna aktivnost namśeě poveěa poéabo kisika v celicah.o Poişěe naj pomoě za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti (hoja, osebna higiena, varstvo otrok, gospodinjska opravila).o Posamezne aktivnosti naj izvaja postopoma, naěśtuje naj ěas za aktivnost rn ěas za poěitek' da bo laÁJe vzdrÁeval normalen naěin Življenja.o UÁiva naj zdravo in uravnoteżeno prehéano. o Poskbi naj za zadosten spanec. . Naj mu optimizem ne popusti, saj je anemija priěakovan in le zaěasen stranski uěinek zdśavlienia!Zmanjşujemo stéah in anksioznost teé zagotovimo péavilno ukrepanj e bolnika.Bolnika informiśamo in mu éazlożimo naěrt oskébe (npś. zakaj je potrbna transfuzija eritrocitov' kakşne so lahko śeakciie).Z doböm infośmiśanjem je povezano bolnikovo éavnanje in njegova opaÁanja ob pojavu anemije.Bolnika informiśamo in mu śazlożimo o znakih in simptomih anemije, o możnih oosledicah ter o tem. kdai mora k zdśavniku.ZmĄşujemo strah in anksioznost teś zagotovimo pravilno ukśepanje bolnika ob pojavu znakov anemije oz. v primeru krvavitve.Informiramo bolnika o vzroku anemije (kemoterapija, radioterapija), o funkciji erihocitov in hemoglobina, o normalnih vrednostih. o vnlivu zdravlienia na eritśocite.3. Zdśavstvena vzgoja bolnika in svojcev (Za podrobnejşe napotke bolniku in svojcem glej oisna navodila za bolnika z anemüo)Lajşamo teŽko dihanje in izboljşamo oksigenacijo tkiv.Po naroěilu zdravn;lka apliciramo kisik. Izvedemo aplikacijo po Standardu aplikacije kisika.Spodbujamo delovanje kostnega mozga. Apliciramo éastni faktor (epoetin) po naéoěilu zdravnika. Apliciramo ga v obliki SC injekcije po navodilih péolzvajalca' Opazujcmo bolnika zaradi morcbitnih stśanskih uěinkov zdravila.Eritrociti so v primeru krvavitve takoj dostopni. Po naroěilu zdravnika koncentéirane erihocite.rezervlfamoRAZLAGA AKTIVIYOSTI ZDRAVSTVENE NEGE Bolnik bo primemo informiśan teś bo poznal in razumel dane informacije' kar mu bo omogońalo sodelovanje v procesu zdravljenja anemije. 150 LITERATURĂ American Cancer Society and National Coprehensive Canceś Network. Cancer-éelated fatigue and anemia. Veśsion II / May 2003. www.cancer'ośg ali www.nccn.org Carpenito LJ. Handbook ofnursing diagnosis. 7th edition. Philadelphia: Lippincott, 1997 Gordon M. Negovalne dtagnoze _ priśoěnik. Maribor: Rogina,2003. Gulanick M, Klopp A, Galanes S, Gradishar D, Knoll Puzas M. Nursing care plans. Nursing diagnosis and intervention. 4th edition. St. Louis: Mosby, 1998. Lokar K. Zdlavsfvena nega bolnika pri sistemskem zdravljenju śaka na modih. V: 24' stśokovni seminaé iz onkologije in onkoloşke zdéavstvene nege za medicinske sestśe Rak mod; 1999 Maj 18; Ljubljana. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester v onkologiji péi Zbomici zdravstvene nege Slovenije, 1999 : 43-64. McCloskey JC, Bulechek GM. Nursing interventions classification (NIC). 3śd edition. St. Louis Mosbv. 2000. PRJLOGE: aNIZKo ŠrBvś-o RDEĘIH KR\rNIH cELIc IN ZNIŽANA vREDNosT HEMoGLoBINA / SLABOKRVNOST (ANEMIJA) Navodila za bolnike 151 NIZKo Šśnvrr,o nnnĘrH KRvNIH CELIc Iś zNIŽ´śA VREDNoST HEMOGLOBINA / SLABOKRVNOST (ANEMIJA) Navodila za bolnike so rdeěe krvne celice in Vaşo kri sestavljajo tri vrste krvnih celic (bele knne celice, rdeěî kévne celice in krvne ploşěice) in tekoěina (llazma). Glavna naloga rdeěih kévnih celic (eśitśocitov) je prenos kisika do celic. Sestavni del rdeěih krvnih celic je hemoglobin, na katerega se veże kisik, ki tako potuje po kévi. Ęe v krvi nrmatî dovolj śdeěih krvlrih celic ali hemoglobina, ste slabokévni in pojavijo se znaki slabokrvnosti. Niżje' koje ştevilo śdeěih kśvnih celic innlżja, koje vrednost hemoglobina, bolj ste slabokrvni in znaki slabokvnosti so bolj izraziti. Nizko ştevilo édeěih krvnih celic in nizko vrednost hemoglobina v medicini imenujemo anemija. Nomalna vrednost śdeěih krvnih celic je od 4,2 do 6,3 x 1012/| krvi' normalna vrednost hemoglobina paje od 120 do l80 g/l kévi' Kaj povzśoěi nizko ştevilo śdeěih kśvnih celic in hemoglobina? Rdeěî kśvne celice nastajajo v kostnem mozgu ilr se oő tam sproşěajo v kśi. Nekatere vrste zdravljenja (kemoteśapija, obsevanje) in věasih tudi sama éakava bolezen delujejo na kostni mozeg' Posledi ca tega je, da ne nastane dovolj rdeěih kévnih celic' obstajajo tudi drugi vzroki nizkega ştevila rdeěih kvnih celic, ki pa jih tukaj ne bomo obravnavali. Pomembno je, da veste, da vam bomo v ěasu zdravljenja veěkśat odvzeli manjşo koliěino krvi za pregled ştevila kvnih celic. Kakşni so znaké én simptomi slabokrvnosti? Zelo pomembnoje, da poznate in pśepoznate znake slabokrunosti injih posśedujete leěeěemu zdśavniku' ki jo bo' glede na vzrok nastanka tudi zdravil (z zdravili, injekcijami ali transfuzl.1o). V pśimeśu veějih teżav je potśeben spśejem v bolnişnico' Najpogostejşi znaki slabokrvnosti so: . omottca, o vrtoglavica, . sploşna oslabelost, . utrujenost, . razdrażljivost, o bledica, o oteżeno dihanje' r pospeşeno bitje sśca, o motrlje koncentracije. 152 Kdaj pokliěite oz. obişěite zdśavnika? Svojega osebnega zdśavnika pokliěite oz. obişěite v primeru: o da ste vedno bolj utrujeni. o da ste zelo utrujeni trrdi, ěe niste aktivni, . da se utrujenost po poěitku ali noěnetnu spancu ne zmanjşa, o da ste postali zmedeni in se rre morete koncentśiéati, . da ne morete vstati iz postelje veě kot 24 uś, . ko vaşa utnrjenost oviśa vaşe delo, socialno żivljenje ali dnevno rutino. Kako lahko sami olaişate znake slabokśvnosti? Tako se bostî izosnili omotici Ce ste sedeli ali leŽali. Vslanite poěasi.Z upoştevanjem naştetih ukéepov boste zmanjşali utéujenost teś boste \ażje vzdéÁevali nośmalen naěin żivljenja. Pretirano poěivanje poveěuje oslabelost, zato se poskusite temu izogniti. Pretiśana aktivnost pa poveěa poéabo kisika v celicah ter obśernenjuje sśce in pljuěa. Poskébite za zadostîn noěni spanec.Preden zaěnete s kakśşnokoli obliko telovadbe, se o éem naipéei posvetuite z zdśavnikom. Ęe nimate drugih navodil, użivajte zdravo in uśavnoteżeno hśano, ki vsebuje beljakovine (meso, mleko, jajca, ribe) in spijte pribliżno 2 litra tekoěine dnevno.Uravnovesite ěas poěitka in ěas aktivnosti. Naěfttrjte svoje aktivnosti tako, da boste iréeli dovolj ěasa tudi za poěitek. Boljşe je imeti veě kéaişih ooěitkov kot enesa zelo dolsesa.Vodite dnevnik o tenr, kdaj imate péeko dneva veě in kdaj manj energije ter kateśe aktivnosti vas şe oosebei utrudilo.Z razliěéimi tehnikami zmanjşujete stśes: npś. globoko dihanje, vizualizacija, meditaciia, molitev' pogovoś z drugimi, bśanje, posluŠanje glasbe' slikanje, ali kateśakoli aktivnost, ki vam je v veselie.Uvedite dnevno nttino (dnevni éed).omejite svoje dejavnosti. opśavite le tisto' kaé je za vas najpomembnejşe in to takrat, ko imate veě eneśsiie. Ne bojte se prositi za ponroě' ěe jo potrebujete. Prosite svojce ali péijatelje, naj vam priskoěijo na pomoě irr npr' popazijo na otroke, prinesejo stvaéi iz trgoviIre, poskébijo za gospodinjska opravila ali vas odpelieio, kamoś mośate iti. Stvari, ki jih pogosto upośabljate si namestite v svolo b1iżino.RĂZLAGA UKREPI Anemija je pśiěakovan in le zaěasen stranski uěinek zdravljenja' zato naj vaş optimizem ne popusti! V péimeru' da potrebujete dodatne informacije se posvetujtî z osebnim zdravnikom ali pokliěite na on´oloşki inŠtitut Ljubljana: (0l) 5879 153 Bondronat@- edini aminobisfosfonat na voljo tudi v obliki tablet Bondśonat@ spada v skupino zdravil imenovanih bisfosfonati, ki se poleg ostalih zôravl]' in metod za zdravtjenje raka (kemoterapiia inlali radioterapija, hormonska terapija, analgetiki) uporabljajo za podporno zdravljenje bolnikov s kostnimi metastazami. V kliniěni uporabi so tri geneéacije bisfosfonatov. Najnovejşo, tretjo geneśaci|o bisfosfonatov imenujemo aminobisfosfonati in trenutno péedstavlja najuěinkovĚşo skupino bisfosfonatov. Aminobsifosfonati deĚejo tako, ôa zavkajo encimî' ki sode- lujejo pri sintezi holesterola, ki je eden izmed glavnih gradnikov celiěne membrane' Na ta naěin poéuşijo funkcionalno celovitost membrane kar ima za posledico propad osteoklastov. I Med aminobisfosfonate spada tudi Bondronat@. Zőravl]nauěinkovina v zdravilu Bondronat@ je ibandśonska kislina. Bondronat@ je na voljo v intravenski obliki kot koncentrat zaruztopino za infundiéanje in v obliki 50 mg filmsko obloŽînih tablet. obe obliki imata ôokazano primerljiv ´éiniěni uěinek.2 Bonőśonat@ je indiciśan za prepreęevanje z okostjem povezanih dogodkov (patoloşke fśakture, zap|eti, pri katerihje potrebno obsevanje ali kiéurşki posîg) pri bolnikih z rakom dojke in meĎastazami v kosteh in za zdravl1enje tumorsko povzroěene hiperkalciemlje z metastazami ali brez njih. Intravenska oblika se aplicira enkśat na 3 do 4 tedne v enourni infuziji, tabéete pa se jemljejo enkéat dnevno' zjutraj na teşěî, z navadno vodo. Zdravilo se dobro pśenaşa in pojavnost neŽelenih uěinkov tako i.v. infuzije kot tudi tablet, je primerljiva s placebom.3 Kéiniěnî ştudlie z Bondronat@-om so pokazale, da se tveganjî za kostne zaplete pri terapiji z Bondronat@-om zmanjşa za 38 7ĺ (50 mg tabletî), oz. 40 7ř (ř mg i.v. :--a--_::-\ 4 n_.__-_-_--_é-__ -l_é:é-_ n_.''t.__ __.Â' _'rl:ll|lluLLJa). l. (rtl'lll('laulu UUlllé.U l)UllLllUlla1l -a UuilĂuJî vlŇUĂa lgllallla valllusL Luul pri dolgotrajnem zdravljenju. Štiriletno spremljanje bolnic z rakom dojke in kostnimi metastazami, ki so dobivale Bonőronat@ 6 mg' i.v. vsake ştiri tedne, je pokazalo primerljiv uěinek na zmanjşanje ledviěne funkcéje kot placebo.s Zdraviio sî zaradi ecéinstvenih iastnosti sme uporabljati tucél prl bolnlkih s hudo śenalno insuficienco (klirens kéeatinina zniżan pod 30 ml/min) v odmerku 2 mgna 3 do 4 tedne, oziéoma v odmerku 50 mg/tedîn, ěe bolnik jemlje tablete. Prav tako ni kontraindiciśano jemanje pśi soěasni uporabi nîfśotoksiěnih zdravil. Poleg zmanjşaqja tveganja za kostne zaplete so kliniěne ştudije pokaza|e, da Bondśonat@ dolgośoěno vpliva na zmanjşanje boleěine v kosteh.6'7 V primeru moěnî metastatske boleěine v kosteh je mogoěe zdravilo dati v vişjem odmerku 154Ro c he faśm ac eéts ka dśużb a (t.i. loading dose) in s tîm doseěi hitśo zmanjşanje boleěine.8 V pilotni ştudiji' kjer so bolniki prejemali moěne analgetike v ekvivalentu 400 mg morfina/dan, je ştiridnîvno zaporedno zőravljenje s 4 mg intśavenskega Bondronat@-a na dan (skupno 16 mg) v sedmih dneh bistveno pripomoglo k zmaqişanju boleěine v kosteh. Tudi v nadalrlih şestih tîdnih se je doseŽeno stanje ohranilo.8 Primerjava kéiniěne uěinkovitosti med Bondronat@-om in zoledronsko kislino je pokaza|a, da so tablete Bondronat@ înako uěinkovite kot intravenska infuzija zoledronskî kisline.9 Zak[iuěek: Ęepśav veljajo parenteralno aplicirani bisfosfonati za standard pri zdravljenju metastatskî bolezni kosti, imajo tudi svoje omejitve: Ęas: bolnik mora vsakiě oditi po infuzijo v zdravstveno ustanovo, kjer lahko ěaka na aplikacijo veě uś; Zdravnişki nadzor: moŽni ledviěni in drugi neŽeleni uěinki zahtevajo stalen zdravnişki nadzot| Stroşki: taka obravnava bolnika je povezana z üşjimi stroşki kot jemaqje perorônih tablet. Razvoj tablet Bondronat@ -a zato predstavlja pomemben mejnik pri prepreěevanju in zdravlenju zapIetov zaśadi kostnih metastaz. Majhna tablîta, ki se jemlje enkśat na dan, omogoěa bolniku prijazno zdravljenje. MoŽnost jemanja tablete v domaěem okolju in dolgotrajen nadzor boleěinî pa bistveno izbolişata kakovost ÁivĚenja bolnikov.lo'11 Literatura: 1. Gobec S. Bisfosfonati. Farmacevtski vîstnik 2000;5l(2):263-8. 2. Lîyland-Jonîs B. Pharmacokinetic and clinical equivalence of oral and intravenous ibandronate for mîtastatic bone disîase. EJC Supplements 2004;2(5):9-12. 3. Diîl IJ. Ibandronate: a well toleratîd intravînous and oral trîatment for metastatic bonî disîase. EJC Supplements 2004;2(5): 13-16. 4. Body JJ, Kanis J, Diel IJ in sod. Risk reduction in metastatic breast cancer: Multivaśiate Poisson regression analyses of oral and i.v. ibandśonate. ASCO Aénual Meeting Proceedings 2003;22:46 (Abstrakt 184). 5. Diîl IJ, Body JJ, Beśgstrűm B. Renal safety of intśavenous (i.v.) ibandronatî for up to 4 yeaśs of treatmînt in patients with metastatic bonî disease. Ann oncol 2004;15:3 (Abstrakt 850P). 6. Body JJ. Reducing skeletal complications and bone pain with intravenous ibandronate for metastatic bone diseasî. EJC Supplements 2004;2(5):5-8. 155 7. Triphaty D. Oral dailiy ibandronate: an effective and convenient therapy for skeletal complications in metastatic breast cancer. EJC Supplements 2004;2(5):17-20. 8. Mancini I, Dumon JC, Body JJ. Efficacy and safety of ibandronate in thî treatment of opioid- resistant bone pain associated with metastatic bone disease: a pilot study. J Clin Oncol 2004;22:3587-92. 9. Body JJ, Lichinitser M, Tjulandin S in sod. Effect of oral ibandronat veśsus intravenous (i.v.) zoledronic acid on markers of bone resorption in patients with brîast cancer and bone metastasîs: rîsults from comparative phase III trial. J Clin Oncol, Proc Am Soc Clin Oncol2005;23(16S):sl2(Abstrakt 534). 10. Body JJ' Diel IJ, Lichinisteś MR in sod. Intśevenous ibandronate reducîs thî incidence of skelîtal complications in patients with breast cancer and bone metastasîs. Ann oncol 2003;\4(9):1399-405. 11' Body JJ, Diîl IJ, Lichinister MR in sod. oral ibandronate reduces the risk of skelîtal complications in breast cancer patients with mîtastatic bonî disîase: results from two randomised, placebo contśolled phase III studiîs. Br J Cancer. 2004;90(6):é133-7. ts6 Kratka informacija o zdravitu Arimidex 1 mg* Bolnice po menopavzi, ki imajo zgodnji invazivni rak do.ike s pozitivnimi estrogenskimi receptorji in se ne morejo zdraviti s tamoksifenom zaradi poveěanega tveganja za tromboembolizem ali nenormalnosti endometrija. Aômidex vodilni zaviralec aromataze anastrozol sestava: Filmsko oblożena tableta Vsebu.je 1 mg anastrozola. lndikacije; Adjuvantno Ždravljenje Žensk po menopavzi, ki ima.jo zgodnji invazivni rak dojke s pozitivnimi estrogenskimi receptor.ji in se ne morejo zdĎaviti s tamoksifenom zaradi poveěanega tveganja za tromboemboliŽem all nenormalnosti endometrlja. Zdravljenje napredovalega raka dojke pri Ženskah po menopavzi. Uěinkovitost pri bolnicah z negativnimi estrogenskimi receptoĎji ni bila dokazana razen pri tistih, ki so imele predhodno pozitiVen kliniěni odgovor na tamoksifen. odmeilanje in naěin upoýabe: 1 tableta po 1 mg peroralno, enkrat na dan. Pri zgodnjem Ďaku je priporoěl.iivo tra.janje Zdravljenja 5 let. Kontýaindikaciie: Arimidex je kontraindiciran pri: Ženskah pred menopavzo, noseěnicah in dojeěih materah, bolnicah s hujşo ledViěno odpovedjo (oěistek kreatinina manj kot 20 ml/min (oziroma 0,33 mYs)), bolnicah z zmernim do hudim jetrnim obolenjem in bolnicah, ki imajo Znano preoběutljivost za anastrozoI aIi ua katerokoli drugo sestavino Zdravila. ZdĎavila, ki vsebujejo estrogen, ne smete dajati soěasno Z Arimidexom, ker bi se njegovo farmakoloşko delovanje izniěilo.Tamoksifena se ne sme uporabljati skupaj z Arimidexom,ker lahko pride do zmanjşanja njegovega delovanja. Posíbna opozollla ln pĎevidnostni uk]epi: Uporabe Arimidexa ne priporoěamo pri otrocih, ker njegova varnost in uěinkovitost pri njih şe niSta raziskané. Menopavzo je potrebno biokemiěno doloěiti pri Vseh bolnicah, kjeý obstaja dvom o hormonskem statusu. Ni podatkov o varni uporabi Arimidexa pri bolnicah z zmerno ali hudo.jetrno okvaro ali hujşo ledviěno odpovedjo (oěistek kreatinina manj kakor 20 m7min (oziroma 0,33 mys)). Ni podatkov o uporabi anastrozola z analogi LHRH. Te kombinacße zdravil se ne sme uporabljati zunaj kliniěnih preskuşanj. Prl żenskah z osteoporozo ali pri żenskah s poveěanim tveganjem za razvoj osteoporoze je treba doloěiti njihovo mineralno gostoto kostl z denzitometrijo, na primer s slikanjem DEy"A na zaěetku zdĎavljenja, pozneje pa V rednih intervalih. Po potrebi je treba zaěeti z zdravljenjem ali prepreěevanjem osteoporoze in to skrbno nadzorovati. Ni verjetno, da bi Arimidex Zmanjşal bolniěino sposobnost Za Vożnjo ali upravljanje s stro.ji. Ker pa So med uporabo Arimidexa poroěali o sploşni oslabelosti in zaspanosti, je potrebna previdnost pri voŽnjl in upravIjanju strojev, dokler simptoma trajata.Noseěnost ln dojenie: Arimidexje med noseěnostjo in dojenjem kontraindiciran. Neżelenl uěénki: Najpogostejşi neŽeleni uńinki so navali vroěine, suhost Vagine in reděenje las. ostali neżeleni uěinki vkljuěujejo gastrointestinalne motnje (anoreksi.ja, slabost, bruhanje, diaĎeja), asteni.jo, boleěine/okorelost V sklepih, zaspanost, glavobol in izpuşěaje. 0běasna poýoěila navajajo kĎvavitev iz nożnice, ki se preteŽno pojavlja pri bolnécah z napredovaIim obolenjem raka na dojki v prvih tednlh po prehodu z dotedanjega hormonskega zdravljenia na zdravljenje z Arimidexom. Ęe krvavitev tmja dlje ěasa, so potrebne dodatne preiskave. Hiperholesterolemßa' obiěajno blaga do zmeśna. o povişanih nivojih gama-GT in alkalne fosfataze so poroěali le oběasno. Vzroěna povezanost omenjenih sprememb ni bila ugotovljena. Medsebojno delovanií z druglmi zdravili: Zdravila, ki vsebujejo estrogen, ne smete dajati Soěasno Z Arimidexom, ker bi se njegovo farmakoloşko delovanje izniěilo. Tamoksifena se ne sme uporabljati skupaj z Arimidexom, ker lahko prlde do zmanjşania njegovega delovanja. Vrsta ovolnine in vsebina: Pretisni omoti iz PVC in aluminua, ki Vsebujejo 28 tablet V şkatlici. Reżim izdaie zdĎavilaI Rp/spec Datum pýéprave ´nformacIJe: maj 2oo5 Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek temeljnih znaěilnosti zdravila. Dodatne infoýmacije in liteśatura so na voljo pýi: Astrazeneca UK Limited, Podrużnica V sloveniji, Einspielerjeva 6, Ljubljana www.breastcancersource.com www.arimidex.netAstraZene."&o ý ,! l]/,Ot Oq,)Ji\ ffiffiryTśä**';::"-. ERBITIJ/('" trETUK5IMAB\ Zavira EGFR _ odpira nove możnosti Ci lj no usmerjeno zdravllenje metastatskega rakadebelega ěrevesa in danke -é( Visoko specifiěno monoklonsko lgG1 prôitelo, ki kompetitivno inhibira receptorje za epidermalni rastni faKor (EGFR) ( Uěinkovitost je dokazanav kombinacijiz irinotekanom1 -t telapli Ż innobbnoö indicnano Ża ŻdĎaéjenje bolnikovz odmodan,o ln ndln lponb zdĎavilo Eöituhfundňait€ zdËvljenjem Ś celÝbimabom nada|jÝjete d0 napňedovanjčftlubmab je himímo mono(on*o môa*abkim Ďaiom deb€bgč ěrewsa vse nadůljne inňomacie so vam na vo|jo pö| Merck d.o.o., Du najska cesta 1 19, 1000 l'jubljana' tel' | 0l 560 38 l0, ňaks| 01 560 3831' el' poşta| énfo@meĎck'siPojav hudí prcoběWj|Vosbe'eabé€ (3' dl il ,MERCKilwww.oncology. merck.deMed2004;351(4):337 345 =5éaśé ock- pritrditev' ki drżi! '1. zdravstvenim delavcem omogoěa, da: - so bolj varni, ker ni nakljuěnih vbodov ziglo, - prihranijo ěas in denar, 2. pacientom: - omogoěajo veějo varnost in udobje, manj okuŽb, - prihranijo boleěino in neprijetne oběutke, - omogoěajo jim veějo mobélnost. Statlock lntima !! StatLock crescent produkti zmanjşujejo nakljuěne vbode in varujejo: 1. zdravstvene delavce pred: - vbodi ziglo, - aerosoli antibiotikov in kemoterapevtikov, - stikom z antibiotiki; 2. paciente pred kateterskimi okuŽbami, katere zmanjşajo za 460/o. î Seti za uporabo v onkologiji\ Program zastopa: Janeżiěeva ň2 1000 Ljubljana Tel.: O11426 9507 Fax:011425 6085s\tt´´ l.' i!'Ó, 2h'rcu Medicat, rnc. ;P}lAR}´AMED ý s Zéhvalia sponzośjem: Abbott Laboratories AstraZeneca Auremiana CSC Pharma DZS Johnson & Johnson (Janssen - Cilag) Medias Inteénational Medinova Medis MERCK Novartis oncology (Novartis Pharma Seśvices) Pharmamed Mado Pharma Swiss Roche farmacevtska dtu½ba VALENCIA Stoma-Medicô VPD Zvîza sIovenskih dśuştev za boj pśoti raku 160