6 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje 1 Interni oddelek, Splošna bolnišnica Izola 2 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: nataša Černič Šuligoj, e: natasa.cernic@sb- izola.si Ključne besede: infekcijski endokarditis; regionalna bolnišnica Key words: infective endocarditis; regional hospital Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2017; 86:6–14. Prispelo: 21. 6. 2016 Sprejeto: 5. 1. 2017 Pozitivno mnenje etične komisije št: MZ 0120–157/2016–2 KMe 43/04/16 z dne 24. april 2016 Srce in ožilje izvirni znanstveni članek Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 Infekcijski endokarditis v regionalni bolnišnici – Analiza primerov v letih 2005–2014 Infective endocarditis at a regional hospital – 10-year analysis Luka j eraj, 1 nataša Černič Šuligoj, 1 Tatjana Lejko Zupanc 2 Izvleček Izhodišče: Infekcijski endokarditis (IE) je resna bolezen z visoko stopnjo smrtnosti, pri kateri pride do vnetja endokarda, ki ga povzročajo mikroorganizmi. Večina podatkov o bolezni izvira iz terciar- nih bolnišnic. Zato smo želeli prikazati značilnosti bolnikov, klinično sliko, diagnosticiranje, zdra- vljenje in izid na primeru regionalne bolnišnice (Splošna bolnišnica Izola) v obdobju desetih let. Metode: Analizirali smo 51 epizod IE, primerjali bolnike, ki so se v celoti zdravili v regionalni bolni- šnici, s tistimi, ki so bili premeščeni na terciarno raven, ter prikazali podatke iz registra vseh bolnikov z IE v terciarni ustanovi (Univerzitetni klinični center Ljubljana). Rezultati: Starost in spol bolnikov sta bila podobna kot v registru vseh bolnikov Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana z IE; opažali smo nekoliko večji delež uporabnikov intravenskih drog in manjši delež IE na umetni zaklopki ali znotrajsrčni napravi. IE so v primerjavi s podatki terciarnih bolnišnic pogosteje povzročali streptokoki, redkeje pa stafilokoki. Operacijo je potrebovalo manj bolnikov, izvedena je bila v 17 dneh (mediana). Šestindvajset odstotkov bolnikov je v bolnišnici umr - lo. Približno polovica bolnikov je bila premeščena v terciarno ustanovo, pogosteje mlajši bolniki in ženske. Premeščeni bolniki so bili pogosto operirani. Zaključki: Ob dobrem sodelovanju s terciarno ustanovo so podatki in izidi zdravljenja v regionalni bolnišnici primerljivi s tistimi iz literature. Obstajajo nekatere razlike med bolniki v regionalni bol- nišnici in v terciarni ustanovi. Ugotavljamo, da bi lahko bil čas do operacije krajši. Abstract Introduction: Infective endocarditis (IE) is a serious disease with a high mortality rate and is defined as an inflammation of the endocardium, caused by microorganisms. Most data about IE originate from referral hospitals, therefore we aimed to analyse the demographics, presentation, diagnostics, treatment and outcome of IE at a regional hospital (Izola General Hospital–SBI) in a 10-year period. Methods: We analysed 51 episodes of IE and compared patients who were treated at a regional hos- pital alone, to those transferred to a referral centre. We also included data about all IE patients in a large referral hospital (University Medical Centre Ljubljana–UMCL). Results: Gender and age of the patients in SBI were similar to UMCL patients, however, there was a slightly higher share of IE in drug users and lower of prosthetic valve endocarditis. Our patients more often had streptococcal and less often staphylococcal endocarditis. Fewer patients needed sur- gery and time to operation was 17 days (median). Twenty-six percent of the patients died in the hos- pital. Approximately a half of the patients were transferred to a referral hospital, more often younger patients and women. The transferred patients often underwent surgery. 1694 infekcijski endokarditis v regionalni bolnišnici – Analiza primerov v letih 2005–2014 7 iZVirni ZnAnSTVeni ČLAneK 1694 Conclusions: Good cooperation with a referral hospital ensures that the outcome and other data of IE patients treated at a regional hospital are comparable to those in the literature. Some differences between patients treated in the regional hospital and the referral centre were observed. Time from admission to surgery could be shortened. Uvod Infekcijski endokarditis (IE) je raz- meroma redka bolezen, ki že več desetle- tij ohranja podobno stopnjo pojavnosti in visoko smrtnost. Gre za vnetje en- dokarda na srčnih zaklopkah ali stenah srca, ki ga povzročajo mikroorganizmi. Nekoč je bil pogost pri mlajših bolni- kih s prizadetostjo srčnih zaklopk kot posledico revmatične bolezni. Danes so bolniki starejši. Pogostejši dejavniki tveganja so degenerativne spremembe srčnih zaklopk, umetne srčne zaklop- ke, znotrajsrčne naprave in intravenska uporaba drog. Klinična slika je raznoli- ka; prevladujejo povišana telesna tempe- ratura, simptomi in znaki sepse nezna- nega izvora in novoodkriti srčni šum; pogosti so tudi znaki, ki so posledica septičnih embolij (1). Diagnoza in zdra- vljenje sta pogosto zapletena, zato so pri- pravili smernice za obravnavo bolnikov z IE. Večina objavljenih raziskav temelji na podatkih o bolnikih, obravnavanih v velikih terciarnih centrih, kjer se pravi- loma zdravijo bolniki s težjim potekom. V prispevku smo zato želeli prikazati po- datke o bolnikih, zdravljenih na sekun- darni ravni, ter zbrati novejše podatke o IE v Sloveniji, saj so zadnji obsežnejši ob- javljeni podatki stari že več kot 15 let  (2). Analizirali smo vse bolnike z IE, ki so se v obdobju desetih let zdravili v regional- ni bolnišnici za približno 145.000 prebi- valcev jugozahodne Slovenije. Zanimali so nas značilnosti bolnikov, vrsta IE, kli- nična slika, diagnosticiranje, zdravljenje in izid. Posebej smo primerjali bolnike, ki so bili v celoti zdravljeni v regionalni bolnišnici, s tistimi, ki so bili premeščeni v terciarno ustanovo. Navajamo tudi po- datke vseh bolnikov z IE, ki so se v pri- merljivem obdobju zdravili v terciarni ustanovi. Metode Izbira bolnikov V retrospektivni raziskavi smo zajeli bolnike, ki jim je bila v desetletnem ob- dobju postavljena diagnoza IE in so vsaj del zdravljenja opravili v Splošni bolni- šnici Izola (SBI). Regionalna bolnišnica uporablja ra- čunalniški sistem Birpis, v katerem je možno iskanje bolnikov po diagnozah. Izpisali smo seznam vseh bolnikov, ki so bili zdravljeni zaradi IE na inter- nem oddelku regionalne bolnišnice SBI v obdobju med 1. 1. 2005 in 31. 12. 2014. Upoštevali smo naslednje šifre diagnoz po MKB-10: I33.0 (akutni in subakutni infekcijski endokarditis), I33.9 (akutni endokarditis, neopredeljen), I38 (endo- karditis, zaklopka ni opredeljena), I398 (endokarditis na neopredeljeni zaklopki pri boleznih, uvrščenih drugje) in B37.6 (kandidni endokarditis). Način zbiranja podatkov Za potrditev diagnoze smo upoštevali merila po Dukeu in smernice Evropske- ga združenja za kardiologijo. V analizo smo vključili le tiste bolnike, katerih di- agnoza je bila po teh podatkih potrje- na ali možna, pri čemer smo upoštevali smernice Evropskega združenja za kar- diologijo  (1). Beležili smo demografske podatke bolnikov, vrsto IE glede na me- 8 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje sto okužbe in povzročitelja, klinično sli- ko ob sprejemu, diagnosticiranje, zdra- vljenje in izid zdravljenja. Pri bolnikih, ki so bili premeščeni v Univerzitetni klinični center Ljubljana (UKCL), smo manjkajoče podatke do- polnili s podatki iz registra Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKCL, ki kot glavna terciarna ustanova za zdravljenje bolnikov z IE prospek- tivno spremlja podatke o teh bolnikih v sklopu mednarodnega projekta ICE (International Collaboration on Endo- carditis). Nato smo primerjali skupino bol- nikov, pri katerih je bil IE zdravljen iz- ključno v SBI, z bolniki, ki so bili med zdravljenjem premeščeni iz SBI v terci- arno bolnišnico. Raziskava je potekala v skladu s Hel- sinško deklaracijo, Oviedsko konvencijo in slovenskim Kodeksom medicinske deontologije. Odobrila jo je Komisija RS za medicinsko etiko. Statistična analiza podatkov Pri podatkih, ki so bili normalno porazdeljeni, smo navajali aritmetično sredino in standardne odklone. Pri po- datkih, katerih razporeditev ni bila nor- malna, smo navajali mediano in inter- kvartilni razmik. Kjer je bilo primerno, smo navajali razpon vrednosti, kar smo posebej označili. Za primerjavo sku- pin bolnikov smo, ko je šlo za normal- no razporejene številske spremenljivke, uporabljali t-test za dve neodvisni spre- menljivki, pri nenormalno razporejenih številskih spremenljivkah pa test Mann- -Whitney. Pri opisnih spremenljivkah smo uporabljali univariantno logistično analizo ali test hi-kvadrat. Kadar je pri bolniku kateri od podatkov manjkal, v analizi tega podatka nismo upoštevali. Rezultati Značilnosti bolnikov z IE Računalniški sistem je izpisal 76 bol- nišnično zdravljenih oseb, pri katerih je bil med diagnozami naveden tudi IE. Ko smo izločili ponovne osebe, ki so bile po- novno zdravljene v bolnišnici zaradi iste epizode, je ostalo 57 bolnikov. Nato smo izločili še 2 bolnika, ki se v analiziranem obdobju nista zdravila zaradi IE, in 4 bolnike, ki niso ustrezali diagnostičnim merilom po lestvici po Dukeu. Za obravnavo nam je ostalo 51 epizod IE pri 48 bolnikih, od katerih sta ime- la 2 bolnika (4 %) več kot eno epizodo. Izključno je bilo v regionalni bolnišnici zdravljenih 25 epizod (48 %), 26 (52 %) bolnikov pa je bilo premeščenih v terci- T abela 1: Struktura bolnikov z infekcijskim endokarditisom. Število % Število bolnikov 48 od katerih ≥ epizodi 2 4 Starost (mediana, IKR) 65 (52–74) Moški spol 31 61 iV uporabniki drog 8 16 Predhodni endokarditis 4 8 Umetna zaklopka ali znotrajsrčna naprava 15 29 Umestitev levostranska 45 88 desnostranska 5 10 na elektrodi PM 2 4 Zaklopka Mitralna 21 42 Aortna 18 36 T rikuspidalna 4 8 Kombinacija 5 10 neznana 2 4 IV – intravenski, PM – srčni spodbujevalnik, IKR – interkvartilni razmik infekcijski endokarditis v regionalni bolnišnici – Analiza primerov v letih 2005–2014 9 iZVirni ZnAnSTVeni ČLAneK arno bolnišnico, od katerih je bilo kasne- je nazaj premeščenih 12 bolnikov (46 %). Povprečno trajanje hospitalizacije je bilo 31,6 dni, povprečno skupno trajanje ho- spitalizacije pa 50,6 dni. Najdaljša ho- spitalizizacija je skupaj trajala 170 dni. V povprečju je bilo letno zdravljenih 5,1 epizod IE, število pa je nihalo od 2–8 epizod letno. Primeri endokarditisa so predstavljali 3,5 hospitalizacij na 10.000. Mediana starosti bolnikov je bila 65 let (povprečna starost 59,9 let), starostni razpon je bil 21–85 let. Tabela 1 povzema osnovne značilnosti bolnikov, ki so bili pretežno moškega spola (61 %), v 16 % se je IE pojavil pri intravenskih uporabni- kih drog, v 29 % primerov pa pri bolni- kih z umetno zaklopko ali vstavljenim srčnim spodbujevalnikom. Štirje bolniki so prej že preboleli IE. V veliki večini primerov je šlo za le- vostranski IE (88 %), v dveh primerih pa je bil IE prisoten na elektrodi srčnega spodbujevalnika. V petih primerih je šlo za kombinirano vnetje srčnih zaklopk, od tega v enem primeru za kombinacijo vnetja pulmonalne zaklopke in elektrode srčnega spodbujevalnika (Tabela 1). V letih 2005–2013 je bilo na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska sta- nja UKCL skupaj zdravljenih 417 epizod infekcijskega endokarditisa. Povprečna starost bolnikov je bila 59,9 let, mediana pa 64 let (razpon 15–96 let). Moških je bilo 60 %. 36 % bolnikov je bilo preme- ščenih iz drugih bolnišnic. Med bolniki z IE je bilo 11 % intravenskih uporabnikih drog, v 16 % je bil nastanek bolezni pove- zan z zdravstveno oskrbo. Okužba je bila na umetni zaklopki prisotna pri 29 %, na srčnem spodbujevalniku pa pri 5 % bol- nikov. Desnostranski endokarditis je bil dokazan pri 13 % bolnikov. Klinična slika in diagnostične preiskave pri bolnikih z IE Klinična slika bolnikov, pri katerih je bil kasneje odkrit IE, je bila ob spre- jemu raznolika. Največ bolnikov je kot glavno težavo navajalo povišano telesno temperaturo (39 %), pojavljali pa so se tudi dispneja, bolečine v različnih delih telesa, nevrološki izpadi in drugo (npr. oslabelost, gastrointestinalne težave). Ob sprejemu je bila povprečna telesna tem- peratura 37,6 °C. Pri 14 (29 %) bolnikih so ob sprejemu opisovali šum nad srcem. Pri 42 bolnikih (83 %) je ultrazvočni pregled srca pokazal spremembe, značil- ne za IE. Hemokulture so bile odvzete v T abela 2: Klinična slika ob sprejemu in diagnostične preiskave. Število % Glavni simptom Povišana TT 20 39 Bolečina, dispneja 11 22 nevrološki izpad 6 12 Drugo 14 28 TT ob sprejemu (° c, razpon) 37,6 (36,3–40,3)* Levkociti (10 9 /L, razpon) 12,1 (5.1–22,8)* crP (mg/L) 120,5 (10–370)* Ugotovljen srčni šum 14 29* Ultrazvok potrjen s TTe 14 28 potrjen s Tee 28 55 ni potrjen 7 14 ni opravljen 2 4 Velikost vegetacije (mm) 13 (8,5–17,5) Hemokultura Pozitivna 45 88 negativna 4 8 ni odvzeta 2 4 *Vrednosti niso bile dostopne za vse paciente. TT – telesna temperatura, CRP – C-reaktivni protein, TTE – transtorakalni ultrazvok srca, TEE – transezofagealni ultrazvok srca, IE – infekcijski endokarditis 10 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje 49 primerih, od tega so bile pozitivne v 45 primerih (92 %). Diagnoza IE po toč- kovniku po Dukeu je bila potrjena v 37 primerih (73 %), možna v 10 primerih (20 %), v 4 primerih (8 %) pa je bila di- agnoza IE postavljena ob obdukciji (Ta- bela 2). Povzročitelji IE Povzročitelje smo v hemokulturi dokazali v 45 primerih, od tega je v 42 primerih (93 %) okužbo povzročila ena bakterija, v 1 primeru gliva, v 2 primerih pa je bilo prisotnih več mikroorganiz- mov. Najpogostejši povzročitelji so bili streptokoki (47 %), še posebej alfa he- molitični streptokoki iz skupine viridans (Tabela 3). Med vsemi bolniki Klinike za infekcijske bolezni in vročinska sta- nja UKCL je bil najpogostejši povzroči- telj Staphylococcus aureus (31 %), sledili so streptokoki skupine viridans (17 ,5 %). Hemokulture so bile negativne pri 12 % primerov. Zdravljenje, potek bolezni in izid Vsi bolniki so prejeli protimikrobno zdravljenje, ki je v povprečju trajalo 5,6 tedna. Pri 15 bolnikih (29 %) so opisovali embolizme, pri 13 bolnikih (25 %) pa srč- no popuščanje kot zaplet IE. V 17 prime- rih (34 %) so bili bolniki zaradi IE ope- rirani na srcu. Od prihoda v bolnišnico do operacije je v povprečju minilo 17 dni (mediana). V bolnišnici je umrlo 13 bol- nikov (26 %), povprečen čas od sprejema do smrti je bil 27 dni. V 4 primerih (8 %) je prišlo do ponovnega IE. Na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKCL je bilo med vse- mi bolniki v aktivni fazi bolezni operira- nih 45 % bolnikov, v času hospitalizacije je umrlo 23 % bolnikov. Primerjava bolnikov, zdravljenih v regionalni bolnišnici, z bolniki, premeščenimi v terciarni center Primerjali smo bolnike, ki so se zdra- vili izključno v regionalni bolnišnici, s tistimi, ki so bili premeščeni v terciar- no bolnišnico. Pogosteje so bile preme- ščene ženske in mlajši bolniki, statistič- no neznačilno povezani pa so bili tudi prisotnost zapletov IE, daljša vegetacija na zaklopki in večja koncentracija C- -reaktivnega proteina (CRP) ob spreje- mu. Prisotnost umetne zaklopke, status intravenskega odvisnika in prizadetost posamezne zaklopke niso bili povezani z obeti za premestitev (Tabela 4). Bolniki, ki so bili premeščeni v ter- ciarno bolnišnico, so bili dlje časa ho- spitalizirani, potrebovali so daljše pro- timikrobno zdravljenje in bili pogosteje operirani. Statistično značilne razlike v smrtnosti ni bilo (Tabela 5). T abela 3: Povzročitelji infekcijskega endokarditisa. Število % Stafilokoki 14 29 S. aureus 11 koagulazno negativni 3 Streptokoki 23 47 α-hemolitični 18 S. viridans 10 S. bovis 4 S. pneumoniae 1 S. agalactiae 4 enterokoki 2 4 Po Gramu negativni bacili 2 4 Celullomonas spp. 1 2 Glive 1 2 Več mikroorganizmov 2 4 negativna hemokultura 4 8 infekcijski endokarditis v regionalni bolnišnici – Analiza primerov v letih 2005–2014 11 iZVirni ZnAnSTVeni ČLAneK Razpravljanje Opravili smo retrogradni pregled de- setih let IE v regionalni bolnišnici, ki je zajel značilnosti bolnikov regionalne bol- nišnice. Zadnji obsežni slovenski podat- ki o epidemiologiji IE so iz leta 1999  (2), številne tuje raziskave pa potrjujejo, da se struktura bolnikov z IE spreminja. Mediana starosti naših bolnikov je bila 65 let, kar se ujema s staranjem popula- cije, ki preboleva IE. Podobne podatke najdemo tudi v novejši literaturi (3-5), v primerjavi s starejšimi podatki pa je sta- rost nekoliko višja (6-9). Razmerje med moškimi in ženskami se približa 2:1 in je podobno tipičnemu razmerju v ostalih raziskavah  (7,10,11). Delež intravenskih uživalcev drog med bolniki z IE je med državami zelo različen  (3,4,6,7). Delež teh bolnikov je bil v regionalni bolnišni- ci nekoliko večji, kot ga opažajo v terci- arnem centru, kar je v skladu z dejstvom, da je po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje v obalno-kraški regiji približno dvakrat večje število odvisni- kov od intravenskih drog v primerjavi s slovenskim povprečjem; odvisniki v tej regiji so tudi starejši od slovenskega povprečja (12). Delež IE na umetnih za- klopkah ali na elektrodi srčnega spod- bujevalnika (29 %) je zelo podoben kot v večjih raziskavah (3,4,7,10), a bistveno večji, kot v raziskavi belgijske regionalne bolnišnice (8 %), kar bi lahko kazalo na to, da se tam bolniki po vstavitvi umetne zaklopke zdravijo v terciarnih bolnišni- cah (13). V terciarnem centru je bil bol- nikov z IE na umetni zaklopki ali srčnem spodbujevalniku prav tako veliko (34 %) in zrcali velik delež bolnikov, premešče- nih iz regionalnih bolnišnic. Ultrazvočna preiskava (UZ) srca je bila opravljena pri velikem deležu bol- nikov (96 %), pogosto je bil opravljen tudi transezofagealni ultrazvok srca, kar je primerljivo s tujimi raziskavami (7,8). Delež negativnih hemokultur (8 %) je primerljiv z večjimi raziskavami (7,8,14) ter bistveno manjši kot v čeških (34 %) in poljskih bolnišnicah  (4). Med naši- mi bolniki so bili najpogosteje izolirani streptokoki (47 %) in stafilokoki (29 %), delež enterokokov (4 %) in ostalih pov- zročiteljev pa je manjši. V novejših raz- iskavah na večjem številu bolnikov med povzročitelji prevladujejo stafilokoki, opisujejo bistveno manjše deleže strep- tokokov ter večje deleže enterokokov in koagulazno negativnih stafilokokov kot pri naših bolnikih  (4,5,7,8,15). Sta- rejše raziskave ter tudi nekatere novejše raziskave na manjšem številu bolnikov opisujejo podobno visok delež strepto- kokov kot pri nas (3,13,16,17). Omenjene razlike bi bile lahko povezane s težjim potekom IE pri stafilokoknih okužbah in posledičnim zdravljenjem v terciar- nih centrih, kjer poteka večina raziskav. To potrjujejo tudi podatki iz terciarnega centra, kjer je bil delež IE, povzročenih s stafilokoki, dvakrat večji od deleža IE, povzročenega z viridans streptokoki. Protimikrobno zdravljenje je bilo uvedeno pri vseh bolnikih, pogosto ga je T abela 4: Primerjava demografskih in kliničnih parametrov bolnikov, zdravljenih v regionalni bolnišnici, z bolniki, premeščenimi v terciarno bolnišnico (univariatna logistična regresija). RO 95 % IZ p Starost v letih 0,97 0,93–1,00 0,05 ženski spol 3,69 1,11–12,2 0,03 iV uporabnik drog 1,75 0,37–8,24 0,48 Prisotnost umetne zaklopke 1,09 0,40–2,98 0,87 Desnostranski ie 1,05 0,14–8,08 0,97 Dolžina vegetacije (mm)* 1,18 0,99–1,40 0,06 crP ob sprejemu (mg/L)* 1,01 0,99–1,02 0,08 Prisoten zaplet ie 2,04 0,67–6,22 0,21 RO – razmerje obetov, IZ – interval zaupanja, IV – intravenski, CRP – C-reaktivni protein, IE – infekcijski endokarditis, *vrednosti niso bile dostopne za vse bolnike 12 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje bilo potrebno spremeniti po znanih re- zultatih občutljivosti povzročitelja. Ope- riranih je bilo 38 % bolnikov, kar je manj, kot opisujejo v večini raziskav (3,7,8,18), in podobno ali več kot v raziskavah v re- gionalnih bolnišnicah (13,14). To je razu- mljivo, saj raziskave potekajo predvsem v terciarnih bolnišnicah, kamor so preme- ščeni tudi bolniki regionalnih bolnišnic, ki potrebujejo operacijo. V terciarnem centru je bil delež operiranih bolnikov 45 %. Čas od sprejema v bolnišnico do operacije je bil 17 dni (mediana), kar bi bilo glede na novejše raziskave smiselno skrajšati, saj zgodnja operacija lahko iz- boljša preživetje (1,19). Med zapleti so bili najpogosteje opi- sani embolizmi v različne organe (29 %) in srčno popuščanje (25 %), kar je manj pogosto kot v ostalih raziskavah (3,7,8). To lahko pripišemo manj natančnim podatkom v dokumentaciji zaradi re- trospektivne narave te analize in težjim primerom IE v tercialnih bolnišnicah. Smrtnost v bolnišnici je večja kot v ve- čini velikih tujih raziskav (3,7,8,13), a po- dobna 6-mesečni smrtnosti, ki jo opisu- jejo nekatere raziskave (5,6,15). Podobna je tudi bolnišnična smrtnost v japonski in v češki raziskavi (4,14). 69.1 years IE se je ponovil pri 8 % naših bolnikov, kar lahko primerjamo s 5 % v veliki medna- rodni raziskavi (20). Primerjava bolnikov, ki smo jih na zdravljenje premestili v terciarno bol- nišnico, s tistimi, ki so bili v celoti zdra- vljeni v regionalni bolnišnici oziroma so bili tja v začetku zdravljenja premeščeni iz terciarne bolnišnice, je pokazala, da je bilo v terciarni center premeščenih pri- bližno polovica bolnikov, kar je več, kot jih navaja belgijska regionalna bolnišni- ca (38 %) (13). Ženske so bile bistveno pogosteje pre- meščene v terciarno bolnišnico, prav tako so bili statistično značilno pogosteje pre- meščeni mlajši bolniki. Ker so bili bolni- ki premeščeni večinoma zaradi ocene, da potrebujejo operacijo, je razumljivo, da je bilo premeščenih manj starejših bolni- kov, pri katerih bi bilo tveganje operacije preveliko oziroma bi lahko pričakovali slab izid kirurškega zdravljenja. Razlike med spoloma bi morda lahko pojasnili z dejstvom, da so pri ženskah pogostej- še stafilokokne okužbe, ki lahko poteka- jo težje od streptokoknih  (16). To smo opažali tudi med našimi bolniki, vendar so bile ženske pogosteje kot moški pre- meščane v vseh skupinah povzročiteljev, prav tako so bile pogosteje operirane kot moški, morda zaradi manj pridruženih bolezni. Nismo mogli dokazati statistično značilne povezave med premestitvijo ter prisotnostjo zapletov IE, večjo koncen- tracijo CRP ob sprejemu in večjo dolžino vegetacije, kar lahko pripišemo majhne- mu vzorcu bolnikov. Intravenska upora- ba drog, prisotnost umetne zaklopke in desnostranski IE statistično niso imeli drugačnih obetov za premestitev. Pri primerjavi zdravljenja in izidov zdravljenja bolnikov, ki so bili zdravljeni v regionalni bolnišnici, s premeščenimi T abela 5: Primerjava poteka in izida zdravljenja bolnikov, zdravljenih v regionalni bolnišnici, z bolniki, premeščenimi v terciarno bolnišnico. RB Premeščeni P Skupno trajanje hospitalizacije (dni, mediana, iKr) 34 (27–53) 54 (41–76,5) 0,01 T rajanje protimikrobnega zdravljenja (tedni) 4,8 (± 1,2) 6,4 (± 1,7) 0,003 Operacija Da 3 16 < 0,001 ne 22 9 Smrt kot zaplet IE Da 8 5 0,33 ne 17 20 IKR – interkvartilni razmik, RB – regionalna bolnišnica, IE – infekcijski endokarditis infekcijski endokarditis v regionalni bolnišnici – Analiza primerov v letih 2005–2014 13 iZVirni ZnAnSTVeni ČLAneK v terciarno ustanovo, je potrebno vede- ti, da gre za opazovalno študijo, pri če- mer gre že v osnovi za različne bolnike. Pričakovano je, da so bili bolniki, ki so bili premeščeni v terciarno bolnišnico, skupno dlje hospitalizirani in so dlje prejemali protimikrobno zdravljenje. Prav tako so bili izrazito pogosteje ope- rirani, kar je razumljivo, glede na to, da je bila potreba po operaciji večinoma glavni razlog za premestitev. Statistično značilne razlike med smrtnostjo ni bilo. Podatki se ujemajo z največjo opazoval- no raziskavo, ki poteka v sklopu projekta ICE (21). Zaključek Naša raziskava predstavlja značilnosti bolnikov z IE in način obravnave v regi- onalni bolnišnici v desetletnem obdobju s specifičnostjo organizacije zdravstva in demografsko značilnostjo obalno- -kraške regije. IE je sorazmerno redka in resna bolezen. Vsak bolnik predstavlja poseben izziv za zdravnike. V opazova- nem obdobju v regionalni bolnišnici ni bilo infekcijskega oddelka, infektolog pa je prisoten šele od leta 2010. Zato so bile potrebne redne telefonske konzultacije z infektologom v terciarnem centru. Iz- kazalo se je, da so ob dobrem sodelova- nju s terciarno ustanovo podatki in izidi zdravljenja primerljivi s tistimi iz litera- ture. Ugotavljamo le, da bi lahko bil čas do operacije krajši, kar je pogosto odvi- sno od več dejavnikov. Evropske smer- nice priporočajo „time za obravnavo endokarditisa“, v katerih pri odločitvah o zdravljenju sodeluje tudi kardioki- rurg (1). Verjetno bi tak način obravnave lahko skrajšal čas do operacije tudi za bolnike iz regionalnih bolnišnic. Prispe- vek je lahko spodbuda za zbiranje podat- kov o IE na slovenski ravni. Literatura 1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta J-P , Del Zotti F , et al. 2015 ESC Guide- lines for the management of infective endocardi- tis. European heart journal. 2015;36(44):3075–128. 2. Lejko-Zupanc T. Zgodnja in pozna prognoza in- fekcijskega endokarditisa [doktorsko delo]. Ljbu- ljana: T. Lejko Zupanc; 1999. 3. Leone S, Ravasio V, Durante-Mangoni E, Crapis M, Carosi G, Scotton PG, et al. Epidemiology, cha- racteristics, and outcome of infective endocarditis in Italy: the Italian Study on Endocarditis. Infecti- on. 2012;40(5):527–35. 4. Dzupova O, Machala L, Baloun R, Maly M, Benes J. Incidence, predisposing factors, and aetiology of infective endocarditis in the Czech Republic. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 2011;44(4):250–5. 5. DeSimone DC, Tleyjeh IM, Correa de Sa DD, Anavekar NS, Lahr BD, Sohail MR, et al. Tempo- ral trends in infective endocarditis epidemiology from 2007 to 2013 in Olmsted County, MN. Ame- rican heart journal. 2015;170(4):830–6. 6. Sy RW , Kritharides L. Health care exposure and age in infective endocarditis: results of a contempora- ry population-based profile of 1536 patients in Au- stralia. European heart journal. 2010;31(15):1890–7. 7. Murdoch DR. Clinical Presentation, Etiolo- gy, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21st Century. Archives of internal medicine. 2009;169(5):463. 8. Tornos P . Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart (British Cardiac Society). 2005;91(5):571–5. 9. Fernández-Hidalgo N, Tornos Mas P . Epidemiolo- gy of Infective Endocarditis in Spain in the Last 20 Y ears. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2013;66(9):728–33. 10. Hill EE, Herijgers P, Herregods MC, Peetermans WE. Evolving trends in infective endocarditis. Cli- nical Microbiology and Infection. 2006;12(1):5–12. 11. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, Baddour LM, Lockhart PB, Thornhill MH. Incidence of infec- tive endocarditis in England, 2000–13: a secular trend, interrupted time-series analysis. The Lan- cet. 2015;385(9974):1219–28. 12. Krek M. Delež uporabnikov programa Centra za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti Koper v med uporabniki programa v Sloveniji v letih 2008–2014. Neobjavljeno. 2016. 13. Poesen K, Pottel H, Colaert J, Niel CD. Epide- miology of infective endocarditis in a large Bel- gian non-referral hospital. Acta clinica Belgica. 2014;69(3):183–90. 14. Hase R, Otsuka Y, Y oshida K, Hosokawa N. Profile of infective endocarditis at a tertiary-care hospi- tal in Japan over a 14-year period: characteristics, outcome and predictors for in-hospital mortali- 14 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 Srce in ožiLje ty. International Journal of Infectious Diseases. 2015;33:62–6. 15. Cecchi E, Chirillo F, Castiglione A, Faggiano P, Cecconi M, Moreo A, et al. Clinical epidemiolo- gy in Italian Registry of Infective Endocarditis (RIEI): Focus on age, intravascular devices and enterococci. International journal of cardiology. 2015;190:151–6. 16. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year su- rvey in France. ACC Current Journal Review. 2002;11(6):18–9. 17. Walls G, McBride S, Raymond N, Read K, Cooma- rasamy C, Morris AJ, et al. Infective endocarditis in New Zealand: data from the International Col- laboration on Endocarditis Prospective Cohort Study. N Z Med J. 2014;127(1391):38–51. 18. Chu VH, Park LP , Athan E, Delahaye F, Freiberger T, Lamas C, et al. Association Between Surgical Indications, Operative Risk, and Clinical Outco- me in Infective Endocarditis: A Prospective Study From the International Collaboration on Endo- carditis. Circulation. 2014;131(2):131–40. 19. Kang D-H, Kim Y-J, Kim S-H, Sun BJ, Kim D-H, Yun S-C, et al. Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis. New En- gland Journal of Medicine. 2012;366(26):2466–73. 20. Alagna L, Park LP, Nicholson BP, Keiger AJ, Stra- hilevitz J, Morris A, et al. Repeat endocarditis: analysis of risk factors based on the International Collaboration on Endocarditis – Prospective Co- hort Study. Clinical Microbiology and Infection. 2014;20(6):566–75. 21. Kanafani ZA, Kanj SS, Cabell CH, Cecchi E, Olive- ira Ramos A, Lejko-Zupanc T, et al. Revisiting the effect of referral bias on the clinical spectrum of infective endocarditis in adults. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2010;29(10):1203-10.