Fl
ZDRAVSTVENA NEGA PRI RBSPIRATORI\IH
SIMPTOMIH NAPRBDOVALEGA RAKA
Jožíca JošĄ Tatjana Jakhel, Cvetka Cerar, Marika Mesaroš
Uvod
Klinični znaki napredovalega pljučnega raka, so lahko zelo dramatični. Pojavljajo se obilne
krvavitve, hude bolečine, teŽko dihanje, motnje zavesti' psihotično obnašanje, hujšanje'
disfagija, kostne bolečine, plevralni izliv, perikardialni izliv' povečanajetra, nevrološke motnje.
Podobne motnje lahko povzročajo tudi drugi napredovali raki, ki metastaziĺajo v pljuča. Večina
znakov pri pljučnem raku nastane zaradi vraščanja tumoda v okoliška tkiva ali zaradi
oddaljenih zasevkov, izjemaje paraneoplastični sindrom, ki nastane zaradi snovi, ki jih 
tumoľ
izloča, in učinkujejo na celo telo.
V članku se bom omejila na respiratoľne simptome: dispnoa, kašelj, hemoptize, sindrom
zgoĺnje votle vene, plevralni izliv, respiratome infekcije;
Dispnoa
je 
subjektiven občutek težkega dihanja. Pojavlja se pri napredovalem pljučnem raku, in pri
približno polovici bolnikov z drugimi napredovalimi raki. Dispneja je posledica ľazličnih
dejavnikov.;
tumorja (limfangitis, sindrom zgornje votle vene, zapoĺa ali zożenje bronhija, plevralni ali
perikardialni izliv, ascites);
zdravUenja (pnevmonektomija, fibroza pljuč po zdravilih kot sta bleomycin, adriamycin);
oslabelosti (anemija, pljučnica, empiem, pljučni embolizm| atelektaza) ali
druge patologije (kronična obstruktivna pljučna bolezen, srčno popuščanje, acidoza).Znaki
dispnoe so:
. 
Dihanje z občutkom neugodja in z vedno večjim naporom, pojavijo se kratki vdihi,
plapolanje nosnic, vidna je 
uporaba pomoŽne muskulature, spremembe v globini vdiha in
spremenjen ritem dihanja.
. 
Bolnik teŽko in pospešeno diha, duši ga, lahko je cianotičen, se znoji, opazimo suh ali
produktiven kašelj. Nenehno težko dihanje in utrujenost prinašata občutke nemoči, brezupa
in strah. Strah povečuje dispnejo' ta pa povzroča še večji strah. Bolnik je nemiren,
prestrašen, vse to pa le še poslabša stanje.
Joži'ca Jošt, vms, Tatjana Jakhel, vms, Klinika za 
pljučne bolezni in alergijo Golnik
Cvetka Cerar, vms, Marika Mesaroš, vms, onkološki inštitut Ljubljana
2Ż

Specifične negovalne diagnoze pri bolniku z dispnojo:
. 
neučinkovito dihanje zaÍadi zoź,enja dihalne poti in procesa na pljučih ter stľahu;
. 
motena izmenjava plinov zaradi procesa na pljučih, ki se kaŽe z zmedenostjo,upočasnjenim
dihanjem, sopęnjem in hropenjem;
. 
hitra utrujenost z izčrpavajočim gibanjem telesa in izgubo energij ę zaradi teżkega dihanja;
. 
strah zaÍadi' teźkega dihanja in strah pred dušenjem;
. 
motnje v ritmu spanja zaradi težkega dihanja;
. 
zmanjšana sposobnost gibanja in samooskrbe;
. 
nezadostna pĺehrana, zaĺadi nezmotnosti uživanja hrane ob dušenju;
. 
moŽnost izsušene sluznice v ustih zaradi dihanja skozi usta in premajhnega vnosa tekočine v telo;
. 
pomanjkanjeznanja;
. 
moŽnost krvavitve oz. zadušitve po endoskopski odstranitvi tumorja z elektrokavterjem.
Kašelj
je pogost simptom. Kašelj 
je 
za bolnika zelo naporen, zlasti, kadarje bolnik v slabem splošnem
stanju. Nabiranje sekreta izzove kašelj. Vsekakor ima kašelj pomembno nalogo pri
odstranjevanju izločka iz pljuč' zato skušamo zdraviti vzrok kašlja, ne pa samega kašlja.
Pomiriti moľamo neproduktiven' naporen, suh kašelj.
Vrste kašlja:
. 
produktiven kašelj
. 
suh, draŽeč' utrujajoč kašelj
. 
kašelj' podoben konjskemu glasu
. 
nočni kašelj
Yzľoki
Večina povzročiteljev tetkega dihanja vpliva tudi na pojav kašlja. obstrukcija bronhija,
limfangitis karcinomatoza, plevralni izliv, stisnjena traheja povzročajo suh' draŽeč kašelj.
Para|iza glasilke lahko povzroči kašelj podoben konjskemu glasu. Pri bronhoalveolarnem raku
lahko nastanejo obilne količine sekreta, kar ima za posledico zelo produktiven kašelj.
Ploščatocelični rak pogosto napreduje v nekrozo. Posledica sekundarne infekcije je 
kašelj, z
zelo smrdečim sputumom' ki je tipičen za pljučni absces.
Karcinomi, ki povzročajo težave pri poŽiranju zaradi okvare živcev, posebno rak glave in vratu
z rastjo v Žrelo, imajo za posledico aspiracije in infekcijo. Nočni kašelj je 
lahko posledica
uhajanja Želodčne kisline v trahejo. Pnevmonitis po radioterapiji ali kemoterapiji lahko
povzĺoči suh kašelj' ki je 
bolj naporen kot težko dihanje. Bolniki z zmanjšano imunsko
sposobnostjo po kemoterapiji so v nevarnosti, da zbolijo za respiratorno infekcijo s kašljem.
Bolniki s pljučnim rakom imajo lahko tudi kronično obstruktivno pljučno bolezen, ki jo
spremlja kronični kašelj. obilna sekrecija v bronhijih pľi oslabelem bolniku povzroči tipično
glasno strugajoče dihanje' ki je grozljivo za bolnike, svojce in osebje.
Ż3

.1
Specifične negovalne dĺagnoze pri bolniku s kašljem:
. 
nezmožnost učinkovitega čiščenja izmečka iz pljuč, bronhijev in sapnika;
. 
motnje v ritmu spanja zaradi kašlja;
. 
utrujenost zaradi suhega dĺatečega ali produktivnega kašlja;
. 
mišična bolečina zaradi kašlja;
. 
možnost prenosa infekcije zaĺadineznanja;
. 
možnost neprijetnega zadahazaĺadiabscesa'
Hemoptĺze
so pogost simptom pri bronhialnem karcinomu. V izmečku opazimo sledi krvi, manjšo ali večjo
količino svetlo rdeče krvi. obilno krvavo izkašljevanje, več kot 250 ml, imenujemo hemoptoa.
Bolnik, ki izkašljuje kri, 
je prestrašen, zaskrbljen, bled, pospešeno diha, pulz je slabo tipljiv,
pospešen. Bolnik pričakuje oziroma zahteya takojšnje ukrepanje'
SpeciÍične negovalne diagnoze pri bolniku s hemoptizami:
n 
strah zaradi krvi v izmečku;
. 
možnost pojava obilne krvavitve in zapletov v zyezi s hemoptoo'
Plevtralni izlĺv
Najpomembnejši vzrok za plevralni izliv, ki spremlja napredovali malignom, 
je zapoĺa limfnih
in íenskih poti' ki drenirajo plevralni prostor. Najpogostejši vzrok sekundarnega malignoma
plevľe je 
bionhialni karcinom, sledi karcinom dojke, nato karcinom 
jajčnika, prebavil in
sistemske maligne bolezni, predvsem limfom. 
(Shirley E. Otto)
Povečana količina plevralne tekočine vpliva na respiratorno funkcijo zaradi manjše sposobnosti
širjenja pljuč' to pa privede do slabše izmenjave plinov kisika in ogljikovega dioksida.
Znaki:
. 
težko dihanje'
. 
zmanjšano širjenje prsnega koša,
. 
dispneja ob naporu in počitku' cianoza,
. 
suh, neproduktiven kašelj,
. 
bolečina v prsih, pogosto opisana kot topa bolečina, občutek pritiska, ne kot plevĺalna
bo1ečina'
. 
bolnikova Že|ja' da leŽi na pĺizadeti strani,
. 
občutek oslabelosti,
. 
prestrašenost zaradi dušenja.
24

Specifične negovalne diagnoze pľi bolniku s plevralnim izlivom:
. 
neučinkovito dihanje zaradi zmanjšane moŽnosti širjenja pljuč ob plevralnem izlivu,
. 
občutek tope bolečine v prsih zaradi plevralnega izliva,
. 
strah zaradi teźkega dihanja in strah pred dušenjem'
. 
moten počitek zaradi suhega, draŽečega kašlja, dušenja, bolečine' strahu,
. 
pomanjkanje znanja 
,
. 
moŽnost zapletov( pnevmotoraks, krvavitev, infekcije) po plevralni punkciji' slepi igelni
biopsiji plevre, torakoskopiji, plevrodezi.
Respiľatoľna infekcija
Zmanjšana imunost zaradi same bolezni' zdravljenje raka s kemoterapijo in z radioterapijo in
navzočnost drugih pljučnih bolezni, kot 
je 
na primer kronična obstruktivna pljučna bolezen,
povečajo tveganje za infekcijo'
SpeciÍične negovalne diagnoze zaľadi možnosti infekcije:
. 
povečano tveganje za infekcijo zaradi zmanjšane imunske sposobnosti
. 
pomanjkanjeznanja
Sindrom zgornje votle mere
se največkrat razvije zaĺadi pritiska ali vraščanja zasevkov v bezgavkah zgornjega
mediastinuma, kar povzroči moten dotok krvi v desni srčni prekat. Navadno se razvije hitro in
že v nekaj dneh ogľoža bolnikovo življenje.
Znaki:
. 
poudarjene torakalne in vratne vene,
. 
oteklina vratu, obraza, zgornjega dela trupa in zgornjih okončin,
. 
dispneja, tahipneja, cianoza,
. 
bolečina v prsih, vratu.
Specĺfične negovalne diagnoze pri bolniku s sindľomom zgoľnje votle vene:
. 
neučinkovito dihanje zaradi sindromazgornje votle vene,
. 
prestrašenost zaradi gÍoznega stiskajočega občutka v oteklem vratu, obrazu, trupu in rokah,
. 
utrujenost zaradi dušenja ob fizični aktivnosti ali mirovanju'
. 
nezmoŽnost čiščenja dihalnih poti'
. 
moten počitek zaradi kašlja,
. 
strah zaraditeŽkega dihanja in pred dušenjem,
. 
potenje zaľadi napora ob dihanju in Íizičnih aktivnostih,
25

a
moŽnost dihalne stiske
možnost oteženega gibanja v vĺatnem delu
Pľeiskave
Diagnostični postopki so potrebni, da postavimo diagnozo in razjasnimo vzroke določenega
simptoma. Večina preiskavje enakih zavsezgoraj navedene simptome in znake:
A: slikovne pľeiskave
rentgensko slikanje pljuč in okostja, računalniška tomografija (CT) prsnega koša' ultrazovk
(UZ) prsnega koša, srca, trebuha;
B: funkcionalne preiskave
testi pljučne funkcije s plinsko analizo arterijske krvi, radiospirometrija pljuč (XE);
C: invazivne preiskave
. 
punkcija bezgavke na vratu ali drugih podkoŽnih sprememb za citološki pregled'
. 
bronhoskopija z upogljivim ali s togim bronhoskopom z bronhialno ali s tĺansbronhialno
biopsijo in krtačenjem,
. 
pertorakalna punkcija pljuč'
. 
citološki in histološki pregled odvzetega tkiva,
. 
diagnostična plevra|na punkcija,
. 
slepa igelna biopsija paľietalne plevre
. 
diagnostičnatorakoskopija
. 
punkcija ali biopsija kostnega mozga
. 
pregled izmečka glede vsebovanja patogenih bakteirj'
. 
citološki pregled izmečka.
Zdravljenje
V poštev pride specifično zdľavljenje, s katerim zdravimo osnovno bolezen, s čimer
zmanjšamo oziroma odpravimo tudi simptome bolezni. Takšni obliki zdravljenja sta
kemoterapija in radioterapija.
. 
Simptomatsko zdravljenje, podporna terapija:
. 
paliativno obsevanje,
. 
plevralna punkcija, plevrodeza, perikardialna punkcija,
. 
tumoĹ ki zapiĺa dihalno pot, odstranimo endoskopsko z elektrokavteľjem,
. 
kisikova terapija,
. 
kortikosteroidi,
. 
antitusiki,
. 
ekspektoransi,
26

Ę
bronhodilatatorji,
pomirjevala,
analgetična terapija.
Aktivnostĺ zdravstvene nege
Medicinska sestra ukrepa pri vseh 14. življenjskih aktivnostih po Virginiji Henderson' v
prispevku smo se omejili le na aktivnost dihanja, izĺaźan1e čustev, znanja)
Negovalne diangoze:
. 
neučinkovito dihanje zaradi zožeĺýa dihahlill poti ill pl"ocesa na pljučill
. 
neučillkovito dihanje zaradi plevralllega izliva
. 
neučinkovito dihanje zaradi silldl"olln zgonýe votle 
yetxe
Aktivnosti medicinske sestre:
. 
Medicinska sestra opazuje zlasti naslednje stvari pri bolniku: posebnosti dihanja (način in
dinamiko dihanja), barvo kože in vidnih sluznic' psihično stanje bolnika.
. 
Meri vitalne funkcije: frekvenco dihanja, saturacijo kisika' srčni utrip, krvni pritisk in
telesno temperaturo.
. 
Bolnika spodbuja k pravilnim tehnikam dihanja.
. 
Pomembno je da bo|nika namestimo v razbremenilni položaj:
' 
sedeči položaj z visoko dvignjenim vzglavjem,
, 
bolnik sedi z rokami naslonjen nablazine, poloŽene na mizi' tako da se mu sprosti prsni koš,
' 
bolnik se sede opiľa na komolce, naslonjene na kolena,
' 
bo|nik se stoje naslanja na komolce v višini prsnega koša,
, pri plevralnem izlivu zavzamejo sedeči položaj ali bočni na prizadeti strani,
. 
Po zdravnikovem naročilu medicinska sestra daje zdĺavila'. kortikosteroide, antibiotike,
analgetike, sedative, bronhodilatatorje, pozorna je na pravilno uporabo pršilnikov in
poda|jškov (nastavki, buče) in pravilno namestitev inhalacij bronhodilatatorjev.
. 
zagotovi ustrezno okolje v bolnikovi sobi (primerno vlažnost' temperaturo' mir).
. 
|zvaja spirometrijo ( bolnika mora motivirati, če želi doseči realen rezultat)
. 
Vključevanje fizioterapevtskih dejavnosti (dihalne vaje, tehnike sprostitve).
Negovalne diagnoze:
. 
motena illnenjava plinov zarudi zoželýa dihalne poti ob procesu na pljučih
. 
motena izmeĘava pliĺtov zarudi plevralnega izliva
27

I
Aktivnosti medicinske sestľe:
. 
Opazovanje bolnikove zavest (pogovorljivost, zmedenost, orientiranost, agresivnost,
somnolenco, glavobol)' opazovanje znakov, ki kaŽejo na poglabljanje respiratorne
insuficience, to 
je barve kože in vidnih sluznic.
. 
Merjenje satuľacije kisika in fľekvence dihanja
. 
Medicinska sestra glede na rezultate plinske analize arterijske krvi in klinične slike po
zdravnikovem naročilu daje na ustľezen način potľebno količino kisika (dajanje kisika z
visokimi ali nizkimi pretoki po standardu prek nosnega katetra, Ventuiijeve maske ali po
maski z visoko inspiratorno koncentracijo kisika)'
. 
Zagotav|jaĄe pľavilne oksigenacije bolnika med hľanjenjem 
(dovajanje kisika skozi
nosni kateteĹ če ima bolnik masko)
. 
Priprava bolnika in svojcev na zdravljenje s kisikom na domu, če pričakujemo, da bo bolnik
potreboval trajno zdravljenje s kisikom.
. 
odvzem krvi iz aľterije za plinsko anatizo arteľijske krvi po standardu'
Negovalni diagnozi
. 
neučillkovito čiščellje dituhlih poti zaradi 
povečanega izločalĺja sekreta
. 
nezlnožltost čiščellja dihalnih poti zaradi bolllikove splošne oslabelosti
Aktivnosti medicinske sestľe:
. 
spodbujanje bolnika k izkašljevanju s pravilno tehniko izkašljevanja;
. 
namestitev bolnika v drenažni poloŽaj;
. 
za odlepljanje bronhialne sluzi od stene dihalne poti uporabljamo perkusijo ali udaľjanje;
. 
bolniku svetujemo pitje toplega čaja. S hidracijo zmanjšamo viskoznost izločka in bolniku
omogočimo lažje izkašljevanje;
. 
opazujemo 
jakost kašlja in merimo količino 24 urnega sputuma ter ocenimo barvo' gnojnost
in viskoznost sputuma;
. 
po zdravnikovem naročilu dajanje inhalacij, bronhodilatatorjev, ekspektoransov itd.;
. 
aspiraclje dihalnih poti po standardu, če bolnik ni sposoben izkašljati izmečka;
. 
v zdravstveno nego bolnika moramo vključiti tudi Íizioterapevta 
(vibracijska masaža,
inhalacije' drenaŽni položaji' perkusija).
Negovalne diagnoze:
. 
strah zaradi težkega dihanja
. 
str.lh zaradi krvi v iznlečku
. 
prestrąšenost zaracli 8rozłxe8(1 
stiskajočega občutka pri sindromu zgornje votle 
yene
Aktivnosti medicinske sestľe:
. 
Medicinska sestra mora razumeti bolnikov strah.
. 
Bolniku mora dopustiti , 
daizraŹa svoja čustva' mora ga znati poslušati'
. 
Navzočnost medicinske sestre pomirja bolnika, ki teŽko diha, zato naj ga ne pušča samega.
28

Klicna naprava naj bo vedno v dosegu bolnikovih rok. Medicinska sestra bolnika pouči,
kako jo lahko pokliče ob poslabšanju 
, 
teŹavah, bolečini' težkem dihanju.
Pogovor o bolnikovih problemih, teźavah, bolezni, zdravljenju lahko omili njegov strah.
Sodelovanje z družino 
je zelo pomembno, kajti navzočnost svojcev lahko bolniku bistveno
zmanjša strah in mu daje občutek varnosti.
Negovalna diangoza:
. 
moĘnost prenosa infekcije zaradi ne?]uaúa
Aktivnosti medicinske sestre:
. 
zdravstvena vzgoja bolnika o higienski uporabi kozaĺca za pljuvanje in pravilni uporabi
robcev ter o pomembnosti umivanja rok;
. 
pri svojem delu upošteva standarde za preprečevanje bolnišničnih okuŽb;
. 
skrbi za pravilno uporabo in vzdrževanje opreme zaZN in zdravljenje;
Negovalna diagnoza:
. 
povečano neganje za infekcijo, zaradi analýšane imunske odpontosti ob napredovalem raku
Aktivnosti medicinske sestre:
. 
Prepoznavanje zgodnjih znakov infekcije: povišana telesna temperatuľa, potenje,
spremembe v količini in kvaliteti izmečka, utrujenost, naraščajoča dispneje,
. 
Bolniku omogočimo, da popije 2-3 litre tekočine na dan' in skrbimo za prehrano z dovolj
vitamini in minerali, bolnika tudi poučimo o zdravi prehĺani.
. 
Poučimo ga o osnovnih higienskih ukrepih za preprečevanje respiratorne infekcije.
. 
Odsvetujemo obiskovalce, ki imajo znake prehlada oz. respiratorne infekcije, svetujemo
sprehode v naravi.
. 
Naučimo ga dihalnih vaj in vaj za izboljšanje splošne telesne kondicije.
Negovalna diagnoza:
. 
pomanjkanje znanja v zvezi z respiratornimi sitnptomi ob napredovalem raku
Aktivnosti medicinske sestľe:
. 
Bolnika in svojce poučimo o ukrepanju ob poslabšanju bolezni.
. 
Poučimojih o pravilni uporabi ľazpršilcev prek buč in podaljškov in o preostali terapiji'
. 
Bolnika naučimo pravilne tehnike dihanja' razbremenilnih položajev in ga poučimo o
pomenu dobre higiene dihalnih poti ter postopkov učinkovite bronhialne higiene.
. 
Bolnika in svojce vključimo v zdravstveno-vzgojni program za bo|nike, ki doma pĘemajo kisik.
. 
Bolnika poučimo o pomenu prepľečevanja okuŽb in varovanja pred prehladi.
. 
Bolnika seznanimo z možnostmi vključevanja v skupine bolnikov s podobnimi težavami
(klub pljučnih bolnikov in onkoloških bolnikov).
29

n
Kontĺnuiteta ZN
. 
Z bolnikovim soglasjem obvestimo o potrebah po zdravstveni negi patronaŽno službo inji
pošljemo obvestilo o zdravstveni negi.
. 
obvestilo patronažni sluŽbi ovezno napišemo, če bo bolnik doma pĘemal kisik ali če bo
odpuščen s torakalnim drenom.
Bolnik ni ozdravljen, lahko pričakujemo še poslabšanje bolezni, zato mora ob odpustu vedeti in
čutiti, da mu bomo pomagali, če se bo bolezen še poslabšala.
Literatuľa:
L Smith EL. Pulmonary metastasis. Semin Oncol Nurs 1998; 14: 178-86.
2. Regnard CFB, Davies A. A guide to symptom relief in advanced cancer. Manchester: Haigh
Hochland,1986.
3. Schafer SL. Oncologic complications. In: Otto SE, ed. Oncology nursing. 3rd ed. St Louis:
Mosby, 1997:406-74.
4. Nettina G. The Lippincott manual of nursing practice. Philadelphia: Lippincott 
- 
Raven
Publishers, 1996
5. Triller M, Debeljak A. Paraneoplastični sindrom pri pljučnem raku. In: Lindtner J, Stabuc
B,Žgajnaĺ J et al, eds. Pljučni rak 
- 
rak ščitnice. 14. onkološki vikend. Ljubljana: Slovensko
zdravniško društvo, 1998 23-7.
6. Zwitteĺ M. Zdravljenje inoperabilnega pljučnega raka' In: Lindtner J, Štabuc B,Żgajnaĺ J
et al, eds' Pljučni rak 
- 
rak ščitnice' 14. onkološki vikend' Ljubljana: Slovensko zdravniško
društvo, 1998:5l-6.
7. Kecelj P. Program spĺemljanja bolnika s pljučnim rakom od diagnoze do terminalnega
stanja. In: Lindtner J, Štabuc B, Żgajnar J et al, eds. Pljučni rak 
_ 
rak ščitnice. 14. onkološki
vikend. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, l 998: 57-60.
30