181 mag. Mojca Novak, dipl. san. inž. Univerzitetna klinika za plju čne bolezni in alergijo Golnik mojca.novak@klinika-golnik.si IZVLE ČEK Bolnišni čne okužbe oziroma okužbe, povezane z zdravstvom, predstavljajo velik problem, tako za organizacijo zdravstvenega sistema kot za bolnika, ki okužbo pridobi med zdravstveno obravnavo. Pojavnost ve čkratno odpor- nih mikroorganizmov se ve ča, prav tako se s staranjem prebivalstva ve ča tudi število težko bolnih. Posebna skupina bolnikov, stalno izpostavljenih za pridobitev okužbe, so tudi onkološki bolniki. Ne glede na patologijo bolni- kov mora vsaka zdravstvena ustanova vzpostaviti ustrezen program prepre- čevanja in obvladovanja okužb. Le program, izdelan v skladu z državnimi usmeritvami kakovosti v zdravstvu, podprt s strani vodstva in ve čplasten, je lahko funkcionalen. Vklju čitev v zavest zaposlenih za izvajanje posameznih segmentov tega programa, skupaj z notranjimi nadzori s strani usposobljenih strokovnjakov in vodenjem kazalnikov kakovosti pa bi lahko na racionalen na čin vodila do zaš čite tako bolnikov kot zdravstvene ustanove. Klju čne besede: Okužbe, povezane z zdravstvom, dejavniki tveganja, nad- zor, varnost bolnikov BOLNIŠNI ČNE OKUŽBE, TRENDI TER UKREPI PREPREČEV ANJA IN OBVLADOV ANJA Hospital-acquired infections; trends and measurements in their prevention and management 182 ABSTRACT Hospital-acquired infections represent a major problem both for the organiza- tion of the healthcare system and patients that acquire an infection during the treatment in a healthcare institution. The number of new multidrug-resistant microorganisms is growing and the number of heavily ill patients is (with the aging of the population) not decreasing. The special group of patients that are at a constant risk of acquiring an infection are oncological patients. Each health care institution has to establish an adequate program for prevention and management of hospital-acquired infections irrespective of the pathology of patients. The only functional program is the one that is prepared in accordance with national directives for healthcare quality system, supported from hospital management, and multimodal. Performances, integrated into the performers of the program segments (healthcare workers), along with internal controls (per- formed from qualifi ed experts), and monitoring quality indicators are rational and lead to patient safety as well as the safety of healthcare institution interests. Key words: hospital-acquired infections, risk factors, surveillance, patient safety UVOD V zadnjih letih je bilo na podro čju zdravljenja bolnika in zagotavljanja njegove varnosti izvedenih mnogo aktivnosti. Zdravstvene ustanove se poleg kakovostne oskrbe bolnika trudijo zagotavljati tudi varno okolje za bolnika med njegovim bivanjem v taki ustanovi. Izdelani so mnogi standardni operativni postopki dela, izvajajo se notranji nadzori, spremljajo kazalniki kakovosti, izvajajo nadzori zunanjih inštitucij in akreditacijskih hiš. Kljub vsem napredkom v zdravstve- nem sistemu se pojavnost bolnišni čnih okužb (v nadaljevanju okužb, povezanih z zdravstvom) ni znatno znižala. Z namenom prepoznavanja tovrstnih okužb in posledi čno ustreznega ukrepanja je treba dobro poznati defi nicijo teh okužb, ozadje njihovega nastajanja, povzro čitelje ter nenazadnje ukrepe za njihovo pre- pre čevanje in obvladovanje. Pojavljanje novih ve čkratno odpornih mikroorga- nizmov nas postavlja pred nove izzive, posledi čno se na tem podro čju pojavljajo 183 novi trendi. Prav za te nove trende pa pogosto ugotovimo, da nas vodijo k osno- vam prepre čevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom, ter da so osnovni sestavni del že uveljavljenih standardnih ukrepov. Osnove okužb, povezanih z zdravstvom Okužba, povezana z zdravstvom (OPZ), je vsaka okužba, ki je pri bolniku na- stala med bivanjem v bolnišnici in ni bila vzrok za njegov sprejem v bolnišnico ali drugo zdravstveno ustanovo (ter bolnik ob sprejemu ni bil v inkubaciji za tovrstno okužbo). Prav tako vklju čuje tudi okužbe, ki se pojavijo naknadno, po odpustu bolnika iz zdravstvene ustanove (npr. okužbe kirurške rane) (CDC, 1998 citirano v WHO, 2002). Pogosto OPZ ni posledica le enega vzroka, temve č na njen pojav vpliva skupek dejavnikov. Nedvomno je v prvi meri pomemben bolnik in njegovo zdravstveno stanje, saj je slabši imunski odziv idealna podlaga, ki v kombinaciji z naraš čajo čim številom posegov pri bol- niku, izvajanjem invazivnih posegov (uvajanje katetrov …) ter neugodnimi razmerami v bolnišni čnem okolju vodi k neželenemu izidu, v tem primeru pojavu OPZ. Posledice OPZ so podaljšano bivanje v bolnišnici, omejevanje bolnika v fi zi čnem in psihi čnem smislu, pove čani stroški zdravljenja ter nered- ko vpliv tudi na kakovost obravnave bolnika, lahko pa povzro či celo njegovo smrt (WHO, 2002). Pojavnost OPZ ni zanemarljiva, saj predstavljajo, glede na podatke Svetovne zdravstvene organizacije (Allegranzi, et al., 2010), enega najpomembnejših neželenih dogodkov zdravstvene oskrbe bolnika tako v raz- vitem kot nerazvitem svetu. Pomen okužb, povezanih z zdravstvom, in njihovega prepre čevanja S pojavom novih OPZ je narasla potreba po u činkovitih postopkih njihovega prepre čevanja in obvladovanja ter ustreznih nadzornih postopkih, ki preko ugotavljanja dejavnikov tveganja, ocenjevanja rezultatov in z izvajanjem ko- rektivnih ukrepov vodijo do stanja, v katerem je pojavnost OPZ in njihovih posledic obvladljiva na minimalni možni ravni. V zadnjih letih je bilo veliko napora vloženega v prepoznavanje dejavnikov tveganja. Eden vodilnih de- javnikov za nastanek OPZ je velik odstotek starejše populacije (nad 65 let) med celotno bolnišni čno populacijo. Ve č kot 75 % okužb krvi in kirurških 184 ran s Clostridium diffi cile ter z na meticilin odpornim Staphylococcus aureus (MRSA) namreč obravnavamo prav pri tej starostni skupini bolnikov (HPA, 2007 citirano v Gould & Brooker, 2008). Zavedanje, da se prebivalstvo stara in da bomo zaradi tega posledi čno izpostavljeni ve čanju pojava OPZ, vodi k dolo čanju navedenega ter temu podobnih dejavnikov tveganja, ki vodijo do aktivnosti prepre čevanja OPZ. Sama pojavnost teh okužb pa je postala del varne in kakovostne obravnave bolnikov. Okužbe, povezane z zdravstvom, pri visoko rizi čnih bolnikih Visoko rizi čni bolniki, med katere sodijo tudi onkološki bolniki, prav zaradi oslabljenega imunskega sistema, pogostih invazivnih posegov, dolgotrajnega zdravljenja in pogostega zadrževanja v zdravstvenih ustanovah zagotovo sodi- jo v sam vrh bolnikov, pri katerih je pojavnost OPZ bolj verjetna kot pri osta- lih, manj rizi čnih skupinah. Kljub napredkom v onkologiji OPZ predstavljajo velik delež morbiditete in mortalitete onkoloških bolnikov (CDC, 2011). Yadegarynia s sodelavci (2003) navaja, da so plju čnice najpogostejše OPZ pri hematoloških malignih obolenjih in čvrstih tumorjih. Sledijo jim okužbe krvi in se čil, okužbe kože in mehkih tkiv ter gastrointestinalne okužbe. Grampozitivni mikroorganizmi so bili najpogostejši povzro čitelji okužb krvi, medtem ko so v vseh ostalih vrstah kot povzro čitelji prednja čili gramnega- tivni mikroorganizmi. Pove čalo se je tudi število OPZ, povzro čenih z ve č mikroorganizmi (polimikrobne okužbe), kar pogojuje tudi ve čjo umrljivost bolnikov s tovrstno okužbo (Yadegarynia, et al., 2003). Prav tako je pove ča- no število okužb krvi z grampozitivnimi mikroorganizmi vodilo k pove čani uporabi vankomicina in posledi čno pojavljanju odpornih sevov (kot npr. na vankomicin odpornega enterokoka – VRE) (Yadegarynia, et al., 2003). Težava imunsko oslabljenih bolnikov, ki pridobijo OPZ, je tudi v tem, da okužbe pri njih potekajo pogosto z nezna čilno klini čno sliko. Prav tako je ve čji nabor povzro čiteljev, saj okužbe lahko pri teh bolnikih povzro čijo tudi oportunisti čni mikroorganizmi. Dodaten dejavnik tveganja za okužbo je tudi nevtropenija (Karner, 2013). 185 Trendi na podro čju prepre čevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvom Sodobni pristopi obvladovanja OPZ segajo v Združene države Amerike, v 60. leta dvajsetega stoletja (Pittet, 2005). OPZ za zdravstvene ustanove pomenijo veliko fi nan čno breme. Njihovo prepre čevanje je zato zagotovo eden naju- činkovitejših ukrepov obvladovanja bolezni, povezanih z diagnostiko, zdra- vljenjem in rehabilitacijo v zdravstvenih ustanovah (Petrovec Koš čak, et al., 2014), in mora biti usmerjeno k iskanju in odstranjevanju vzrokov za njihov nastanek. Treba je izvajati ukrepe, ki dejansko pripomorejo k znižanju pojav- nosti OPZ. Osnovni principi prepre čevanja še vedno temeljijo na standardnih ukrepih, med katere sodijo higiena (razkuževanje) rok, ustrezna uporaba osebne za- š čitne opreme, varno delo z ostrimi predmeti, ustrezno ravnanje z odpadki iz zdravstva, izvajanje postopkov čiščenja, razkuževanja in sterilizacije … Ostali ukrepi, vezani na na čine prenosa posameznih povzro čiteljev OPZ, so bolj ali manj nadgradnja standardnih ukrepov in jih uporabljamo za dodatno prekini- tev poti prenosa epidemiološko pomembnih mikroorganizmov. Tako poznamo kontaktno, kaplji čno in aerogeno izolacijo ter njihove kombinacije. Splošno gledano, je treba za prepre čevanje OPZ izdelati usmerjeni in obenem ve čplastni pristop aktivnosti. Osnova je razumevanje in ovrednotenje proble- ma ter defi niranje in na črtovanje potrebnih aktivnosti. Tem sledi možnost stal- nega izboljševanja (v tem primeru zniževanja števila OPZ), osnovanega na rednem nadzoru, vrednotenju, korektivnem ukrepanju, uvajanju inovacij … Implementacija takega sistema je možna le ob podpori vodstva, saj ni možna brez zagotavljanja ustreznih virov in pripomo čkov (razkužila …) ter integraci- je v celotno organizacijo, ki po navadi uspe le ob sodelovanju vzornikov (vo- dilni management) in podpiranju vzpostavljanja novih priložnosti in izboljšav. Če pogledamo problematiko podrobneje, je jasno, da tudi v prihodnosti poleg racionalne uporabe antibiotikov kot osnovni ukrep prednja či ustrezna higiena rok, podprta s slikovnimi gradivi (atraktivni, morda celo provokativni plakati), delavnicami in motiviranjem zaposlenih ter možnostmi opazovanja in beleže- 186 nja postopkov razkuževanja z razli čnimi aparaturami. Samo spremljanje do- slednosti razkuževanja rok se je v Sloveniji uveljavilo preko kazalnika kako- vosti, katerega zdravstvene ustanove dvakrat letno poro čajo na Ministrstvo za zdravje. Dobrodošla je zadolžitev koordinatorjev higiene rok na posameznih bolniških oddelkih, ne samo za izvedbo opazovanj, temve č tudi za zagotavlja- nje posredovanja povratnih informacij samim izvajalcem. Poleg ozaveš čanja zdravstvenih delavcev se vse ve č zdravstvenih ustanov odlo ča za vklju čevanje bolnikov v sisteme spremljanja kakovosti, pri čemer preverjajo bolnikovo zna- nje/mnenje o tem podro čju in možnosti vpliva na boljšo doslednost pri zapo- slenih v zdravstvu (Novak, 2015; Reid, et al., 2012). Kot dodatne ukrepe priporo čajo uporabo klorheksidinskih kopeli in/ali s klor- heksidinom impregniranih rob čkov za nego, posebej v enotah za intenzivno terapijo (Matos, 2013). Pri izvajanju tega ukrepa je smiselno in potrebno spre- mljati morebiten pojav odpornosti proti klorheksidinu (Climo, 2013 cited in Matos, 2013). Pomembno je tudi neposredno okolje bolnika. V zdravstvenih ustanovah mora biti skrb za higieno prostorov na visokem nivoju. Nadzori čiščenja in razkuže- vanja pripomo čkov, predmetov in prostorov presegajo standardna opazovanja (Petrovec Koš čak, et al., 2014) in pridobivajo na pomenu podobno kot opazo- vanje doslednosti higiene rok (uporaba fl uorescentih ozna čevalcev). V eliko vloženega truda bo potrebnega pri obvladovanju gramnegativnih bak- terij in njihove odpornosti. Pristopi naj bi bili celoviti, osnovani pa predvsem na osnovnih, standardnih ukrepih prepre čevanja in obvladovanja OPZ. RAZPRA V A Okužbe, povezane z zdravstvom, so del tako bolnišni čnega okolja kot do- mov starejših ob čanov, rehabilitacijskih centrov in drugih socialno-varstve- nih ustanov. Ne glede na to, kje se pojavijo, so najbolj dovzetni tako za ko- lonizacijo kot okužbo bolniki, katerim zaradi narave osnovne bolezni znatno pade imunski sistem, bolniki, ki so med obravnavo zdravljeni z antibiotiki oziroma prejemajo kakršnokoli drugo zdravljenje, ki neugodno vpliva na 187 imunski sistem, ter bolniki, katerih zdravstveno stanje je tako resno, da po- trebujejo obravnavo v eni od enot intenzivne nege in/ali terapije. Neodvisno od kraja pojava vsaka okužba, povezana z zdravstvom, povzro či pove čanje stroškov ter vpliva na pove čanje umrljivosti. Ustanove zaradi vsega naštete- ga v programe varnosti obravnave bolnikov vklju čujejo tveganja za pridobi- tev okužbe, povezane z zdravstvom, med zdravstveno obravnavo, predvsem pa v programe vklju čujejo celovite protokole prepre čevanja in obvladovanja teh okužb. Kljub vklju čitvi protokolov pa se delo na tem podro čju ne zaklju- či, saj je bistvenega pomena dejansko izvajanje procesov prepre čevanja v praksi, ob bolniku, nadzor izvajanja teh procesov, pridobivanje povratnih in- formacij o ustreznosti izvajanja predlaganih/predpisanih procesov ter poda- janje informacij in predlogov o izboljšavah posameznim skupinam oziroma posameznim izvajalcem. Prav tako se stalno spreminja mikrobna populacija, pojavljajo se nove odpornosti na mikrobna sredstva, zato je treba procese in priporo čila nadgrajevati in prilagajati aktualnim situacijam, kot npr. trenu- tnemu porastu okužb (plju čnice, okužbe kirurških ran, pojav bakteriemij in seps …) z gramnegativnimi povzro čitelji. ZAKLJU ČEK Prebivalstvo se stara, kroni čna in onkološka obolenja so vse pogostejša, bol- niki so imunsko oslabljeni … in to so dejavniki tveganja, ki bodo tudi v pri- hodnosti vzrok za ve čjo predispozicijo bolnikov, vklju čenih v zdravstveno obravnavo, za pridobitev okužb, povezanih z zdravstvom. Razvoj novih anti- biotikov težko sledi razvoju vedno novih odpornih mikroorganizmov, kmalu se lahko zgodi, da ne bomo ve č kos izvajanju izolacij vse ve čjega števila bolnikov z ve čkratno odpornimi bakterijami. Pristopi k prepre čevanju in ob- vladovanju okužb morajo biti zato celoviti in vsebovati vse možne ukrepe in postopke dela, uvedene do sedaj, za čenši z osnovo, to je upoštevanjem stan- dardnih postopkov dela pri vsakem od sprejetih in obravnavanih bolnikov. Problematika (in obvladovanje) okužb, povezanih z zdravstvom, mora biti del državnih protokolov vsake države in integrirana v posamezne zdravstve- ne ustanove v taki meri, da je zagotavljena podpora vodilnega managementa, da so zagotovljena sredstva za samo izvedbo postopkov in vpeljani meha- 188 nizmi za nenehen nadzor in izboljšave, ki bodo vodili k pojavnosti okužb v mejah, ki bodo obvladljive tako za zdravstveno ustanovo kot bolnike. LITERATURA Allegranzi, B., Bagheri Nejad, S., Garcia Castillejos, G., Kilpatrick, C., Kelley, E., Mathei, E., 2010. Report on the burden of endemic health-care-associated in- fection in developing countries: systematic review and meta-analysis. The Lancet, 377(9761): pp. 228-241. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2011. Basic Infection Con- trol And Prevention Plan for Outpatient Oncology Settings. Available at: https:// www.cdc.gov/hai/pdfs/guidelines/basic-infection-control-prevention-plan-2011.pdf [22.12.2016]. Gould, D. & Brooker, C., 2008. Infection Prevention and Control. 2nd ed. Hampshi- re: Palgrave Macmillan, pp. 131-148. Karner, P., 2013. Okužbe, povezane z zdravstvom, pri imunsko oslabljenih bolnikih. In: Petrovec, M., ed. 5. Bani čevi dnevi – Okužbe povezane z zdravstvom, Šempeter pri Novi Gorici, november 2013. Medicinski razgledi; 52(6), pp. 51-55. Matos, T., 2013. Nova spoznanja na podro čju obvladovanja okužb, povezanih z zdra- vstvom. In: Petrovec, M., ed. 5. Bani čevi dnevi – Okužbe povezane z zdravstvom, Šempeter pri Novi Gorici, november 2013. Medicinski razgledi; 52(6), pp. 89-98. Novak, M., 2015. Roke: vidik bolnika. In: Kadivec, S., ed. Zagotavljanje varnosti pri bolniku z obolenji plju č: zbornik predavanj: program za medicinske sestre in teh- nike zdravstvene nege. Golnik: Univerzitetna klinika za plju čne bolezni in alergijo, pp. 67-75. Petrovec Koš čak, A., Novak, M., Fink, R., Čulk, N., Ovsenek, V., Ficzko, J., et al., 2014. Sanitarni inženir v vlogi prepre čevanja in obvladovanja bolnišni čnih okužb. International Journal of Sanitary Engineering Research (Special Edition), pp. 106- 124. 189 Pittet, D., 2005. Infection control and quality health care in the new millenium. Am J Infect Control, 33(5): pp. 258-267. Reid, N., Moghaddas, J., Loftus, M., Stuart, RL., Kotsanas, D., Scott, C., et al., 2012. Can we expect patients to question health care workers` hand hygiene compliance? Infect Control Hosp Epidemiol, 33 (5): pp. 531-532. Yadegarynia, D., Tarrand, J., Raad, I., Rolston, K., 2003. Current Spectrum of Bac- terical Infections in Patients with Cancer. Clinical Infectious Diseases, 37: pp. 1144- 1145. World Health Organization (WHO), 2002. Prevention of hospital-acquired infecti- ons. A practical guide. 2nd ed. Available at: http://apps.who.int/medicinedocs/docu- ments/s16355e/s16355e.pdf [22.12.2016].