Marija Batkoska1, Bojana Pinter2 Kontracepcija skozi čas in danes Contraception Through Time and Today IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: načrtovanje družine, reproduktivne pravice, hormonska kontracepcija, pregradna kontracepcija, sterilizacija Zaščita pred neželeno nosečnostjo je že tisočletja zelo pomemben del spolnega in repro- duktivnega zdravja ljudi. Dostop do učinkovite kontracepcije in s tem do odločanja o veli- kosti družine je ena izmed temeljnih človekovih pravic. Številni znanstveni dosežki na področju razvoja kontracepcije in družbeni dosežki, kot je zagovarjanje dostopa do kon- tracepcije v zadnjih 80 letih, danes ženskam, moškim in parom zagotavljajo vse večjo izbi- ro varnih, zanesljivih in učinkovitih kontracepcijskih metod. aBSTRaCT KEY WORDS: family planning, reproductive rights, hormonal contraception, barrier contraception, sterilization For millennia, protection against unwanted pregnancy has played an important part in people’s sexual and reproductive health. Access to effective contraception, and with it access to family planning, is one of the key human reproductive rights. Scientific advan- cements in the field of contraception, as well as social achievements (like advocacy and providing access to contraception in the last 80 years) are nowadays providing an increa- singly broader choice of safer, more reliable and more efficient contraceptive methods for females, males and couples. 1 Marija Batkoska, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; marijabatkoska@yahoo.com 2 Izr. prof. dr. Bojana Pinter, dr. med., mag. ekonom. in posl. ved, Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana; Katedra za ginekologijo in porodništvo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 191Med Razgl. 2022; 61 (2): 191–204 • Pregledni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 191 UvOD Preprečevanje nezaželene nosečnosti z razli- čnimi načini in pripomočki imenujemo kontracepcija. Obstaja več vrst kontracepcije, z različnimi stopnjami učinkovitosti, odvi- sno od njihove pravilne uporabe. Nekatere metode so dostopne brez recepta, za druge je potreben zdravniški posvet ali celo kirur- ški poseg. Pojem kontracepcije je vezan na reproduktivno zdravje in reproduktivne pravice ljudi. Reproduktivno zdravje je sta- nje popolne telesne, duševne in socialne bla- ginje in ne le odsotnost bolezni reprodu- ktivnega sistema. Reproduktivno zdravje pomeni, da so ljudje sposobni imeti zado- voljujoče in varno spolno življenje ter hkra- ti ohranijo sposobnost razmnoževanja in z njim povezano svobodo odločanja, kdaj in kako pogosto, če sploh, bodo to počeli (1). Reproduktivne pravice se nanašajo na pravice do načrtovanja družine. Slednje predstavljajo skupek izobraževalnih, social- nih in medicinskih dejavnosti, ki ljudem omogočajo imeti želeno število otrok in določiti razmik med nosečnostmi, kar dose- žemo z uporabo kontracepcijskih metod in zdravljenjem neplodnosti (2). Obstoj in uporaba kontracepcije nista nekaj novega. Že prastare civilizacije so upo- rabljale bolj ali manj učinkovite metode, s katerimi so želele preprečiti neželeno nosečnost. Pomemben napredek opažamo od začetka 19. stoletja naprej, ko se je zače- la industrijska proizvodnja kontracepcije. Tako so takrat dostopne metode (kondomi, spermicidi) postale cenovno bolj dostopne in na voljo večjemu delu populacije. Novosti na področju kontracepcije so imele v zadnjih petih desetletjih izjemen vpliv na sodobno družbo. Ženskam so omo- gočile več možnosti pri načrtovanju rojstva otrok z ozirom na lastno kariero in lastne želje po otrocih. Dramatično povečanje deleža žensk s poklicnimi in visokošolski- mi diplomami in njihove vključenosti v trg dela od 60. let prejšnjega stoletja je mogo- če deloma razložiti tudi z novostmi v zvezi z načrtovanjem družine. Zelo pomemben dosežek na družbeno-političnem področju je namreč nastopil leta 1968, ko je prišlo do uveljavitve svobodnega odločanja o rojstvu otrok (pravica do kontracepcije in pravica do splava) kot temeljne človekove pravice (3). Od takrat naprej opažamo pospešen razvoj številnih kontracepcijskih metod, ki teme- ljijo na različnih načelih in imajo različno stopnjo učinkovitosti. Danes obstaja veliko različnih vrst kon- tracepcije, vendar niso vse primerne za vse situacije. Ženske, moški ali pari mora- jo pri izbiri najustreznejše metode kontra- cepcije v vsakem trenutku svojega življenja upoštevati številne dejavnike. Ti dejavniki vključujejo varnost, učinkovitost, razpolo- žljivost in sprejemljivost. Najprimernejša metoda kontracepcije je odvisna od posa- meznikovega splošnega zdravja, starosti, družinske anamneze, pridruženih bolezni, pogostosti spolne aktivnosti, števila spol- nih partnerjev, pripravljenosti za toleran- co do stranskih učinkov, družbenega okolja, dostopnosti ter želje po otroku v prihodnosti (4). Zato so napori usmerjeni v izboljšanje že obstoječih metod ter odkrivanje novih metod, ki omogočajo dolgotrajno, varno, povratno kontracepcijo, brez stranskih učin- kov in zapletenega načina uporabe. V preglednem članku želimo predstaviti kratko zgodovino kontracepcije od njene- ga začetka pred štirimi tisočletji, čez vse pomembne prelomnice, do trenutne izbire najrazličnejših metod. ZGODOvINa KONTRaCEPCIJE Pojav kontracepcije je tesno vezan na pojav človeštva, njen razvoj je pogojen z razvojem, napredkom in modernizacijo civilizacij (5). Skozi čas je bila kontracepcija obravnava- na ali kot dobra in sprejemljiva ali pa kot protizakonita metoda, odvisno od trenut- nega števila prebivalcev v določeni vlada- vini. Nizko število rojstev je pomenilo, da kontracepcija v tej skupnosti ni zaželena, hitro množeča se ljudstva pa so prenase- 192 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 192 ljenost in s tem povezano lakoto in revšči- no preprečevali s spodbujanjem uporabe različnih kontracepcijskih metod (6). Prvi pisni dokazi o obstoju kontracep- cije segajo skoraj do leta 2000 pr. n. št. (5). Stari Egipčani in Sumerci so uporabljali šte- vilne naravne pripomočke, za katere so verjeli, da pomagajo preprečiti nosečnost: paste iz medu, listov akacije in lanenih semen so nanašali na maternični vrat, prav tako je bilo znano, da naj ženske v času doje- nja ne bi mogle zanositi (7). Tolčenje tre- buha z močnimi udarci je bila uveljavljena praksa za preprečitev nosečnosti (8). Egipčanski beduini so izumili tudi prvi maternični vložek (angl. intrauterine devi- ce, IUD) – vstavljali so drobne kamenčke ali koščke slonove kosti v maternice kamel. Tako naj ne bi skotile v času dolgih poto- vanj po puščavi (9). Prav tako iz teh časov izvirajo prvi kondomi, ki so bili narejeni iz tankega črevesja ovac, mehurja koz, ribje kože ali platna (10). Stari Grki so v nožnico vstavljali bom- bažne tampone, prepojene s cedrovo smolo ali olivnim oljem. Kot kontraceptive so uporabljali številna zelišča in kemične snovi, kot so kamena sol, IUD iz voska in iz zrn granatnega jabolka (vsebujejo nara- vne estrogene) ter papaje (vsebuje naravne progestogene) (5). Nekateri izmed njih so bili velikokrat ne le neučinkoviti, temveč celo strupeni (7). Bizantinci so svetovali umivanje moškega spolovila s kisom ali slano vodo, ženskam so svetovali natiranje materničnega vratu s sredstvom, ki pov- zroča krčenje mišic (5). Velika večina sta- roveških kontracepcijskih metod je bila popolnoma neučinkovita, celo strupena in potencialno nevarna. Pravzaprav je bila še najbolj zanesljiva metoda prekinjen spol- ni odnos (lat. coitus interruptus). V staro- davni Grčiji so ženskam svetovali, naj pijejo bakrovo sol, raztopljeno v vodi, da prepre- čijo nosečnost. Bakrova sol je strupena. Po drugi strani sta bila nosečnost in sam porod prav tako pogost vzrok smrti zaradi številnih zapletov (poporodna krvavitev, okužba, poškodba mišic medeničnega dna) v času pred pojavom in razvojem sodobnih medicinskih posegov. Tako zaradi tega, ker so se ženske želele izogniti samozastrupi- tvi in/ali samopoškodbi, kot zaradi načina kontracepcije, so se kljub velikemu tvega- nju, ki sta ga za žensko predstavljala nose- čnost in porod, velikokrat odločile tudi za detomor (7). Ni starodavne zakonodaje, ki bi nava- jala specifične, konkretne trditve, da sta kontracepcija ali splav nekaj slabega oz. umor. Aristotel je v svoji knjigi Zgodovina živali napisal, da življenje nastane, ko je plod popolnoma izoblikovan. Hebrejci in Rimljani so verjeli, da mož svoje seme vstavi v ženo, nato maternica v nenatan- čno določenem času odloča, ali bo seme sprejela in oblikovala plod. Ko ženski men- struacija zamuja, lahko vzame zdravila, ki ji povrnejo menstruacijo. To se ni štelo kot splav, ker so računali, da je ženska noseča, ko to sama pove ali ima že očitno povečan trebuh. Sumerci, Asirci in Hebrejci splava niso obravnavali kot umor, temveč kot deja- nje žene proti svojemu možu s tem, da mu je odvzela pravico do (predvsem moškega) potomstva (6). Nauk o tem, da splav predstavlja umor ter da ima plod »dušo«, so začeli širiti ver- ski pisci v srednjem veku. Zapisovali so svoje lastne zaključke in nato s pomočjo religij- skega opozarjanja širili svoja prepričanja (6). Empirično znanje o zanositvi sta v srednjem veku prekinili črna kuga in inkvizicija, prva je iztrebila 30−60 % celotnega evropskega prebivalstva, druga pa v čarovniških pro- cesih večino modrih žena, zeliščark in babic (5). Zanimivo je, da se prve prepove- di splava v pisni in zakonski obliki začne- jo od sredine 19. stoletja dalje (8). Splav, preden nosečnica začuti premikanje ploda v maternici (16.−18. teden nosečnosti), je bila redna in normalna praksa pri vseh treh velikih zahodnih religijah (krščanstvo, islam in judovstvo) (6). 193Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 193 Industrijska revolucija iz 19. stoletja je prinesla številne spremembe: ženske so se zaposlovale in niso bile več le gospodi- nje, imele so svoj denar in s tem večjo neod- visnost. Hkrati se je vse več žensk izobra- ževalo na univerzah, kar je imelo za posledico manjše število otrok ter številne razprave in gibanja za pravice žensk (8). V 20. letih 20. stoletja je prišlo do t. i. prve kontra- cepcijske revolucije, ki je bila revolucija proti takratnim zakonom, ki so veljali v zahodnem svetu, oz. proti zakonodajnim normam, postavljenim na osnovi novejših verskih naukov. Stališče Cerkve je bilo, da kontracepcija spodbuja promiskuiteto in žensko odvrača od cilja, ki naj bi bil razmno- ževanje in skrb za družinsko življenje. Spremembi, ki sta to obdobje v Zahodni Evropi in ZDA označili kot revolucionarno, temeljita na dejstvu, da se je kontracepci- ja začela proizvajati industrijsko (odkritje postopka galvanizacije gume je omogočilo proizvodnjo prvih kondomov in diafragem iz lateksa) in da sta se prvič v zgodovini splav in kontracepcija začela obravnavati kot dve ločeni entiteti. Sporazumno je bil boj usmerjen k uzakonitvi kontracepcije, nezakonitost splava pa je bila začasno še dokaj zanemarjena. Od takrat naprej so kontracepcijo na teh področjih predpisovali izključno ginekologi (8). Kljub vsem pozitivnim dosežkom je kontracepcija od druge polovice 19. stole- tja in celo do druge polovice 20. stoletja postala tudi orodje v rokah evgenikov, ki so želeli (in v določeni meri uspeli) omejiti šte- vilo po njihovem prepričanju nizkorazred- nih in manjvrednih ljudi z izgovorom, da je cilj zmanjšati revščino, lakoto in trpljenje (11, 12). V resnici pa je šlo za zelo močno orodje, ki je združilo kontracepcijo in social- ni darvinizem ter omogočilo širjenje t. i. znanstveno upravičenega rasizma in kse- nofobije, predvsem v ZDA in Združenem kraljestvu (13). Po evgeničnem modelu so bili namreč najbolj vredni vzgoje otrok pari, ki so bili nordijsko-germanistični belci srednjega ali visokega družbenega razreda. Rasne manjšine in etnične priseljenske skupine so bile običajno označene kot neprimerne. V to skupino nezaželenih so bili uvrščeni tudi revni in invalidi; njiho- vo stanje (tudi revščina) je veljalo za dedno. Tako so bili belci srednjega ali visokega razreda pravzaprav družbeno prisiljeni imeti velike družine, saj pri njih uporaba kontracepcije ni bila zaželena (12). V višjih krogih so evgeniki namreč dosegli, da so kontracepcijo razglasili za sebično obliko rasnega samomora. Isti ljudje so verjeli, da se temnopolti in druge manjšine ne smejo razmnoževati. Evgeniki so se bali, da nepri- merni člani družbe kontracepcije ne bodo uporabljali pravilno, zato je bila po njiho- vem mnenju najboljša možnost omejevanja števila slednjih sterilizacija (13). Druga kontracepcijska revolucija je potekala v 60. letih 20. stoletja, takratna pre- lomnica je bil pojav prve hormonske kon- tracepcije na trgu (8). S tem je nadzor rojstev prešel v roke žensk, ki so hkrati postale veliko bolj samostojne. Sledile so velike družbene spremembe in od leta 1968 je svobodno odločanje o rojstvu otrok (pravica do kontracepcije in pravica do splava) temeljna človekova pravica, potrjena s strani Združenih narodov, in kot ustavna pravica ohranjena tudi v Ustavi Republike Slovenije (14, 15). Svetovanje ženskam o uporabi kontracepcije se je v naši državi začelo že leta 1955 v Ljubljani, leta 1964 pa se je začela uporaba hormonske kon- tracepcije in materničnega vložka (16). TRENUTNO DOSTOPNa KONTRaCEPCIJa Izbira kontracepcijske metode je pomemb- na odločitev. Danes so na voljo številne metode, ki delujejo na različne načine, s čimer se poveča verjetnost, da večina posameznic, ki želi uporabljati kontracepcijo, zase najde ustrezno metodo. Metoda, ki je neučinko- vita ali za uporabnico ni sprejemljiva, (kar pomeni, da je najverjetneje ne bo upora- 194 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 194 bljala dosledno in pravilno), ima lahko za posledico nenačrtovano nosečnost. Metoda, ki ni varna, povzroča neželene učinke. V splošnem kontracepcijske metode nima- jo veliko hudih stranskih učinkov. Najbolj sprejemljiva metoda za žensko in njenega partnerja je tista, ki je najbolj učinkovita in varna ter ima ob dosledni in pravilni rabi najmanj neželenih učinkov. Vsi ti dejavniki se med različnimi posamezni- cami razlikujejo (17). Učinkovitost kontracepcijske metode pove, za koliko se zmanjša verjetnost zano- sitve zaradi uporabe metode v primerjavi z verjetnostjo zanositve, če ženska ne upo- rablja kontracepcije. Te verjetnosti nepo- sredno ne moremo ugotoviti. Zato učinko- vitost ocenjujemo s pojavom nosečnosti, do katerih pride ob uporabi kontracepcije, kar 195Med Razgl. 2022; 61 (2): imenujemo stopnja zatajitve kontracepci- je (18). Razlikujemo popolno in značilno rabo kontracepcijske metode. Popolna raba kon- tracepcijske metode pove, kakšna je učin- kovitost metode ob dosledni in pravilni rabi. Podatke o popolni rabi dobimo iz kliničnih raziskav. Značilna raba pa pove, kakšna je učinkovitost metode ob dejanski rabi, ki vključuje nedosledno ali nepravilno rabo. Podatke o značilni rabi dobimo iz epide- mioloških raziskav. Stopnja učinkovitosti je vedno višja ob popolni rabi (18). Za oceno stopnje učinkovitosti kontra- cepcije se uporablja t. i. Pearlov indeks, ki ugo- tavlja število zanositev na 100 žensk v enem letu rabe določene kontracepcijske metode. V tabeli 1 so predstavljene vrednosti Pear- lovega indeksa za posamezne kontracepcijske Tabela 1. Pearlov indeks za posamezne kontracepcijske metode v prvem letu uporabe v ZDA (18, 19). KOK – kombinirana oralna kontracepcija, POP – progestogenska oralna kontracepcija (angl. progesteron only pill), IUD – maternični vložek (angl. intrauterine device), LNG-IUD – maternični vložek z levonorgestrelom (angl. levonorgestrel intrauterine device). Metoda Popolna raba Značilna raba Brez zaščite 85 85 Spermicidi 18 28 Naravno načrtovanje družine 0,4–5 24 Prekinjen spolni odnos 4 22 Ženski kondom 5 21 Moški kondom 2 18 Diafragma 6 12 KOK in POP 0,3 9 Kontracepcijski obliž 0,3 9 Vaginalni obroček 0,3 9 Progestogenske injekcije 0,2 6 Bakreni IUD 0,6 0,8 LNG-IUD 0,2 0,2 Podkožni vsadki 0,05 0,05 Sterilizacija ženske 0,5 0,5 Sterilizacija moškega 0,1 0,15 Laktacijska amenoreja 1,5–2a 9a a v prvih 6 mesecih po porodu mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 195 metode po enem letu uporabe v ZDA. Popol- nih podatkov za Slovenijo nimamo (18). Pomemben pripomoček za svetovanje varne izbire kontracepcije so smernice za rabo kontracepcije, ki jih je izdala Svetovna zdravstvena organizacija (SZO). Na osnovi teh priporočil so izdelane tudi slovenske smernice. Merila primernosti se nanašajo na varnost, torej neposredna zdravstvena tve- ganja, rabe določene kontracepcijske meto- de pri ženskah z določenimi pridruženimi boleznimi ali ob sočasni rabi nekaterih zdra- vil (17). Pri izbiri primerne kontracepcije je treba ženske obravnavati individualno (20). Nekatera od pomembnih zdravstvenih stanj oz. lastnosti vključujejo: starost, čas od poroda, dojenje, globoko vensko trom- bozo, dislipidemije, zunajmaternično nose- čnost v preteklosti, hudo srčno-žilno bolezen v anamnezi, migrene, hude bolezni jeter, uporabo induktorjev citokroma P450 3A4 ( angl. cytochrome P450 3A4, CYP3A4), debelost, povečano tveganje za spolno pre- nosljive okužbe (SPO) itd. (20). Na podlagi anamneze, pridruženih bole- zni, usmerjenega fizičnega pregleda in, če je to potrebno, še dodatnih laboratorijskih preiskav, lahko uporabnico glede na njeno zdravstveno stanje razvrstimo v eno od šti- rih kategorij primernosti rabe določene kontracepcijske metode (21): • Kategorija 1: Stanje, ko ni omejitev za uporabo kontracepcijske metode; kon- tracepcijska metoda se uporablja v vseh okoliščinah. • Kategorija 2: Stanje, ko so prednosti oz. koristi uporabe kontracepcijske metode na splošno večje od teoretičnih ali doka- zanih zdravstvenih tveganj; kontracep- cijska metoda se običajno uporablja. • Kategorija 3: Stanje, ko je teoretično ali dokazano tveganje običajno večje od pred- nosti oz. koristi uporabe kontracepcijske metode; raba kontracepcijske metode obi- čajno ni priporočljiva, razen izjemoma, če niso na voljo ali niso sprejemljive druge primernejše metode. • Kategorija 4: Stanje, ko uporaba kontra- cepcijske metode predstavlja nespre- jemljivo zdravstveno tveganje; kontra- cepcijska metoda se ne uporablja. Hormonska kontracepcija Podatki iz Slovenije kažejo, da 25−30 % žensk v rodni dobi (15−49 let) uporablja hor- monsko kontracepcijo. Od teh jih 85% upo- rablja kombinirano oralno kontracepcijo (KOK), 8 % progestogensko oralno kontra- cepcijo (angl. progesteron only pill, POP), 6% nožnični obroček ter 1 % kožni kontracep- cijski obliž (22, 23). Na svetovni ravni KOK uporablja 9 % žensk v rodni dobi (24). Raba hormonske kontracepcije v Slove- niji je pri mladostnicah in pri ženskah, starih 20−24 let, v zadnjem desetletju v porastu, pri ženskah po 30. letu pa neko- liko upada. Hormonsko kontracepcijo torej uporablja tretjina žensk v starosti 20−24 let in petina žensk v starostnih skupinah 15−19 ter 25−29 let (25). Kombinirana hormonska kontracepcija Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) je dostopna v obliki tabletk za oral- no uporabo kot KOK, nožničnih obročkov in kožnih obližev. Je ena najbolj zanesljivih metod − učinkovitost je 92−99,7 % (18). KHK deluje po principu negativne pov- ratne zveze: hormona estrogen in proge- stogen zavirata ovulacijo z zavoro izločanja gonadotropin sproščujočega hormona (angl. gonadotropin-releasing hormone, GnRH) iz hipotalamusa, posledično se zmanjša izlo- čanje folikle stimulirajočega hormona (angl. follicle stimulating hormone, FSH) in lutei- nizirajočega hormona (angl. luteinizing hor- mone, LH) iz adenohipofize. Progestogen zavre ovulacijo z zavoro vrha LH, ki je potreben za sprostitev jajčne celice iz jajč- nika, hkrati pa zgosti sluz v materničnem vratu, zmanjša gibljivost jajcevodov in stanjša maternično sluznico. Prav tako ovira gibanje semenčic, lahko tudi zavre nji- hovo kapacitacijo. Estrogen prispeva k sta- 196 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 196 bilizaciji maternične sluznice in s tem pre- prečuje vmesne krvavitve, delno zavira ovulacijo z zavoro FSH in preprečuje raz- voj dominantnega folikla (26). Estrogenska komponenta je lahko eti- nilestradiol (EE) ali 17-β estradiol. Slednji je novejši in je enak človeškemu estroge- nu. Prve kontracepcijske tablete so vsebo- vale večje odmerke estrogenov (do 150 μg EE), vendar se je zaradi njihovega pro- trombogenega učinka in s tem povečane- ga tveganja za srčno-žilne zaplete (globo- ka venska tromboza, pljučna embolija) odmerek z leti nižal. Trenutno imamo na voljo KOK s 30−35 μg EE (nizkoodmerno KOK), novejše tabletke pa vsebujejo 15−20μg EE (ultranizkoodmerno KOK) ali 1−3 mg 17-β estradiola (26). KHK zaradi estrogen- ske komponente ni primerna za ženske z zvišanim krvnim tlakom, z boleznimi srca in žilja, z znano trombofilijo, anamnezo globoke venske tromboze ali pljučne embo- lije v preteklosti, z migreno z avro ali slad- korno boleznijo z žilnimi zapleti in za kadil- ke po 35. letu starosti (21). Progestogensko komponento predsta- vljajo sintetični progestogeni, ki imajo po- doben učinek kot progesteron, vendar imajo boljšo gastrointestinalno absorpcijo, dalj- ši razpolovni čas in dlje časa stabilno raven koncentracije v plazmi (26). Glede na čas pojava na trgu progestogene delimo v tri generacije ter novejše progestogene. Glede na kemično strukturo jih delimo v pre- gnane, estrane, gonane, derivate spirono- laktona in novejše neopredeljene proge- stogene. Najbolj poznani predstavnik druge generacije je levonorgestrel (LNG), proge- stogeni tretje generacije pa so desogestrel, norgestimat in gestoden. Med novejše pro- gestogene sodijo nesteron, etonogestrel in drospirenon (24). Poleg tega, da se vežejo na progeste- ronske receptorje, se progestogeni lahko vežejo tudi na androgenske, estrogenske, glukokortikoidne in mineralokortikoidne receptorje v telesu. Vsi imajo zaviralni uči- nek na spolne žleze, vendar pa imajo raz- lični progestogeni različno afiniteto za ostale steroidne receptorje. Tako se razli- čni progestogeni glede na učinek nekoliko razlikujejo (24). Akne in povečanje telesne mase sta dva neželena učinka KHK, ki najpogosteje odvra- čata uporabnice. Vendar se zelo redko pouda- ri, da sta prej navedena najpogostejša neželena učinka zelo redka − pojavljata se le v 1−10% (1−10 žensk na 100 uporabnic) (27). Kombinirana oralna kontracepcija KOK je najpogosteje uporabljena metoda KHK v razvitih državah. Glede na sestavo KOK poznamo enoodmerne (enofazne) in večodmerne (večfazne) tabletke. Vse eno- odmerne tabletke vsebujejo enak odmerek obeh hormonov, zavojček večodmernih tabletk pa vsebuje tri ali več vrst tablet z različnimi odmerki hormonov, zato jih je pomembno jemati po točno določenem vrstnem redu (26). Glede na režim jemanja KOK poznamo klasični, prilagojeni in dinamični režim ter režim podaljšanega jemanja. Pri klasičnem režimu uporabnica 21 dni jemlje tabletke z enakim odmerkom hormonov, sledi sedemdnevni premor in odtegnitvena krva- vitev (21/7). Prilagojeni režim deluje na osnovi jemanja aktivnih tabletk 24 dni, nato sledi jemanje tabletk brez učinka štiri dni, ko nastopi krvavitev (24 + 4). Pri dina- mičnem režimu se aktivne tabletke z razli- čnimi odmerki hormonov jemljejo 26 dni, sledita dve tabletki brez učinka (26 + 2). Odtegnitvene krvavitve pogosto ni, lahko pa pride do neželenih vmesnih krvavitev. Režim podaljšanega jemanja pomeni, da se aktivne tabletke uporabljajo dalj časa (npr. tri cikle), nato sledi en teden premora in krvavitev. Za ta način jemanja se lahko upo- rablja le enofazna KOK (26). Pogostnost in stopnja stranskih učinkov je pri jemanju KOK povezana s trajanjem premora v jemanju hormonskih tabletk. Krajše kot je obdobje premora, manj je 197Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 197 stranskih učinkov zaradi odtegnitve. Razi- skave so pokazale, da v primerjavi s prila- gojenim režimom (24 + 4) 70 % žensk, ki uporablja KOK po klasičnem režimu (21/7), v obdobju premora navaja večji pojav stran- skih učinkov, kot so slabost, bruhanje, občutljivost dojk, napihnjenost, otekanje, glavobol in spremembe razpoloženja. Zmanjšanje obdobja premora s sedem na štiri dni naj bi izboljšalo kvaliteto življenja pri 82 % žensk (24). Ob uporabi KOK je izo- stanek odtegnitvene krvavitve možen in ni znak neustrezne kontracepcije. Odtegnit- vene krvavitve imajo pozitiven psihološki vpliv na uporabnice, ki si želijo redne, načrtovane in predvidljive mesečne krva- vitve (26). Nožnični obroček Nožnični obroček je silikonski obroček pre- mera 5cm, ki vsebuje podobne hormone kot KOK. Po vstavitvi v nožnico, kar uporabnica naredi sama, obroček ostane v nožnici tri tedne, sledi teden premora, ko se pojavi odtegnitvena krvavitev (18). V primeru, da obroček izpade in je zunaj nožnice manj kot tri ure, se njegova kontracepcijska učin- kovitost ob ponovni vstavitvi ne zmanjša. Če so od odstranitve obročka minile več kot tri ure, je poleg ponovne vstavitve novega obročka v naslednjih sedmih dneh med spolnim odnosom potrebna uporaba dodat- ne metode kontracepcije, npr. kondoma (28). Kontracepcijski obliž Kontracepcijski obliž vsebuje podobne hormone kot KOK in nožnični obroček. Uporabnica si enkrat na teden namesti obliž na kožo nadlahti, hrbta, spodnjega dela trebuha ali zadnjice. Po treh tednih oz. treh obližih sledi teden premora. Takrat se pojavi odtegnitvena krvavitev (18). Progestogenska kontracepcija Progestogenska kontracepcija vsebuje izključno progestogene, zato je kontracep- cija izbora pri ženskah, pri katerih KHK ni primerna. Progestogenska kontracepcija je dostopna v obliki tablet za peroralno upo- rabo, kontracepcijskih depo injekcij ali v obliki podkožnega vsadka (18). Progestogenska oralna kontracepcija POP vsebuje le progestogensko kompo- nento. Tablete se jemljejo vsak dan, brez premora. Z zavoro ovulacije in zgostitvijo sluzi materničnega vratu, kar preprečuje semenčicam prehod skozi maternični vrat do maternične votline, zelo učinkovito pre- preči zanositev (26). Depo injekcije Depo injekcije se vbrizgajo v mišico ali v podkožje vsake tri mesece v odmerku 150 mg, mehanizem delovanja pa je podo- ben kot pri POP (26). V enem letu ob popol- ni rabi zanosi 1 od 500 žensk, kar predstavlja 99,8-odstotno učinkovitost. V Sloveniji niso več registrirane, so pa na seznamu nujno potrebnih zdravil (18, 29). Podkožni vsadek Podkožni vsadek v obliki silikonske paliči- ce, ki je nosilec hormonov, se vstavi v pod- kožje (najpogosteje v predelu nadlahti) in deluje 3–7 let. Učinkovitost je izjemno visoka, in sicer 99,95%. V Sloveniji ni regi- striran (18). Maternični vložek IUD je učinkovita, dolgotrajna in povratna metoda kontracepcije. Plastičen pripomo- ček v obliki črke T, velikosti okoli 3 cm, je prekrit z bakrom ali s hranilnikom proge- stogena LNG (18). Vstavitev in odstranitev opravi ginekolog v prvih petih dneh od začetka menstruacije. Takrat je maternični vrat širši, kar olajša vstavitev, hkrati pa je verjetnost, da je ženska noseča, najmanjša. Vstavitev se lahko opravi tudi v času ovu- lacije, ko je maternični vrat ponovno širši, vendar se moramo najprej prepričati, da žen- ska ni noseča (30). Po vstavitvi vložek osta- ne v maternici 3−12 let, odvisno od vrste 198 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 198 IUD. Na spodnjem polu je nitka, ki sega v nožnico in olajša odstranitev (18). IUD ni primeren za ženske z nepravil- nostmi maternične votline (pregrada, dvoroga maternica ipd.), nepojasnjenimi krvavitvami iz rodil, medenično vnetno boleznijo, SPO, rakom materničnega vratu ali rakom mater- nične sluznice. IUD z LNG ni primeren za ženske z rakom dojk zaradi hormonskega vpliva progestogenov na tumorske celice (18). Maternični vložek z bakrom IUD z bakrom zavira oploditev, saj je baker toksičen za jajčece in semenčice, v sluzi materničnega vratu ovira prodor semenčic ter povzroči vnetno reakcijo maternične sluznice in ovira ugnezditev, vendar ne povzroča splava (31). V petih letih zanosi manj kot 2 % žensk, ki ima vstavljen IUD z bakrom (30). Maternični vložek s progestogenom levonorgestrelom IUD s progestogenom LNG povzroči zgo- stitev sluzi v materničnem vratu in s tem zmanjša prodor semenčic. Progestogenski učinek LNG na maternično sluznico pre- prečuje vgnezditev. IUD z LNG tudi povzroči usihanje maternične sluznice ter v 25 % zavre ovulacijo (31). V enem letu uporabe zanosi 0,2 % žensk (99,8-odstotna učinko- vitost), v petih letih uporabe pa zanosi manj kot 1 % žensk (18, 30). Ob kontraceptivnem učinku IUD z LNG zmanjšuje tudi obilne krvavitve pri menstruacijah z veliko izgu- bo krvi (hipermenoreji) in zmanjša boleči- ne pri bolečih menstruacijah (dismenoreji) (18, 31). Nujna kontracepcija Nujna kontracepcija (NK) se uporablja samo kot ukrep za preprečevanje neželene nosečnosti po nezaščitenem spolnem odno- su in ni redna oblika kontracepcije. Poznamo hormonsko NK in nujno vstavitev IUD. Hormonska NK deluje tako, da prepreči ovu- lacijo. Če je uporabljena tik pred ovulacijo, zavre vrh LH, prepreči razpok folikla in ovu- lacijo odloži za 5−7 dni. Učinkovitost je 98−99 % (18). Uporabnica mora biti pozor- na na stranske učinke, kot so slabost in bru- hanje ter motnje menstruacijskega cikla. Redko se pojavita glavobol in omotica (32). NK je indicirana ob nezaščitenem spol- nem odnosu. V primeru nedosledne rabe kontracepcije je NK potrebna v naslednjih primerih (33): • če je ženska pozabila vzeti dve ali več hor- monskih kontracepcijskih tabletk, • ob polnem ali delnem iztisu IUD ali odstranitvi IUD na sredini menstruacij- skega cikla in nezaščitenem spolnem odnosu v zadnjih sedmih dneh, • če je prišlo do napake pri uporabi pre- gradne kontracepcije, • v primeru, da je bil depo progestogenske kontracepcije apliciran s štiritedensko ali daljšo zamudo, in ob nezaščitenem spol- nem odnosu ali • ob uporabi zdravil, ki spodbujajo jetrne encime (antikonvulzivi, rifampicin, šent- janževka), ob hkratni uporabi KHK do 28 dni po uporabi teh zdravil, brez uporabe pregradne kontracepcije. Poznamo več vrst hormonske NK: • ulipristalacetat (UPA), • LNG in • Yuzpejeva metoda. UPA je selektivni modulator progesteron- skih receptorjev (34). Uporabnica vzame 30 mg UPA v enkratnem odmerku v prvih 120 urah oz. čim prej po nezaščitenem spol- nem odnosu (33). Lahko ga kupi v lekarni; izdaja je brez recepta (18). LNG je progestogen (34). Uporabnica vzame 1,5 mg LNG v prvih 72 urah oz. čim prej po nezaščitenem spolnem odnosu (33). Lahko ga kupi v lekarni; izdaja je brez recep- ta (18). Yuzpejeva metoda je kombinirana estro- gensko/progestogenska NK. Uporabnica vzame 2 tableti, ki vsebujeta 50μg EE/0,25μg 199Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 199 LNG, ali 4 tablete, ki vsebujejo 30 μg EE/0,15 mg LNG, čim prej oz. v prvih 72 urah po nezaščitenem spolnem odnosu, enak odmerek pa ponovi čez 12 ur (33). V večini evropskih držav, Kanadi in Avstraliji je NK dostopna v lekarnah brez recepta, pod nadzorom farmacevta (angl. behind the counter, BTC), za razliko od zdra- vil, ki so na voljo brez recepta in so za kupca prosto dostopna (angl. over the counter, OTC) (32, 35). V Sloveniji je NK z UPA in LNG dostopna v lekarnah brez recepta (BTC), Yuzpejeva metoda pa je na voljo na zeleni recept (neregistrirana raba) (34). NK lahko predpisujejo vsi zdravniki (32). Tudi IUD z bakrom se lahko uporablja kot NK, vendar je za razliko od drugih oblik NK, ki so dostopne v lekarni, za vstavitev IUD treba obiskati ginekologa (30, 32). Pregradna kontracepcija Pregradna kontracepcija deluje kot fizična (moški kondom, ženski kondom, diafragma) ali kemična ovira (spermicidi) (18). Moški kondom je tulec iz lateksa (za tiste z alergijo na lateks obstajajo kondomi, narejeni iz poliuretana), ki se natakne na moško spolovilo in mehanično preprečuje izliv semena v nožnico. Na zunanji strani, ki pride v stik z nožnično sluznico, je pre- mazan z vlažilnim gelom. Ob značilni rabi ima učinkovitost 82−96 %, vendar zaradi nepravilne rabe zanosi večje število žensk (do 18 žensk na 100 žensk na leto) (18, 36). Učinkovito ščiti pred SPO (18). V Sloveniji kondom uporablja 18,1 % parov (37). Ženski kondom (femidom) iz organske- ga polimera poliuretana ima zunanji nepre- mični in notranji gibljivi obroč, ki omogoča lažjo vstavitev v nožnico. Premazan je z vla- žilnim gelom, kar zmanjša trenje in omogo- ča drsenje. Preprečuje izliv semena v nožni- co in delno ščiti tudi zunanje spolovilo pred SPO. Učinkovitost ob značilni rabi je 79%. Uporablja se redko, na voljo je v določenih državah, v Sloveniji je na voljo v spletnih trgo- vinah (18, 36). Diafragma je metoda mehanske kon- tracepcije v obliki tanke gumijaste opne, razpete na jeklen obroč. Pred spolnim odno- som jo uporabnica ročno vstavi v nožnico, tako da je konkavni del obrnjen proti mater- ničnemu vratu. Opravlja vlogo pregrade, ki prepreči prehod semenčic skozi maternični kanal v maternico. V enem letu zanosi 12 od 100 žensk (88 % učinkovitost) (18). Za večjo učinkovitost se svetuje istočasna uporaba spermicidov, ki je ob pravilni rabi 94 % (36). Spermicidi so geli ali svečke, ki se ročno nanesejo v nožnico in uničujejo ali ohromijo semenčice (18). Učinkovitost spermicidov je 71−85 %, za večjo učinkovitost je potreb- na istočasna uporaba diafragme ali kon- doma (18, 36). Spermicidi ne ščitijo pred SPO (36). Naravne metode kontracepcije Temeljijo na samoopazovanju žensk, reče- mo jim tudi metode naravnega načrtovanja družine (NND). SZO NND opisuje kot rav- nanje, s pomočjo katerega par lahko posku- ša zanositi ali se nosečnosti izogniti (38). Z opazovanjem naravno pojavljajočih se telesnih znakov in znamenj v poteku men- struacijskega cikla lahko določimo plodne in neplodne dni v tekočem ciklu. NND v smi- slu preprečevanja nosečnosti pomeni, da se par vzdrži od spolnih odnosov v plodni fazi cikla (18). NND temelji na petih predpostavkah, ki sicer niso vedno zanesljive (18): • izmenjava plodnih in neplodnih dni v men- struacijskem ciklu, • v enem ciklu nastopi le ena ovulacija, • jajčece je sposobno oploditve 12−24 ur po ovulaciji, • semenčice preživijo v rodilih ženske 3−5 dni in • ženska je sposobna natančno opazovati svoj cikel. Za NND se večinoma odločajo pari, ki imajo moralne, etične ali kulturno-verske 200 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 200 zadržke do uporabe klasičnih kontracep- cijskih metod ter že vnaprej sprejemajo večje število otrok, ker gre za manj učin- kovito metodo (v enem letu uporabe zano- si 24 od 100 žensk, torej je učinkovitost 76 %) (18, 38). Poznamo več metod NND: • koledarska metoda, • temperaturna metoda, • ovulacijska metoda, • simptotemperaturna metoda in • testi za ugotavljanje plodnih dni. Koledarska metoda ali Ogino-Knausova metoda, poimenovana po ginekologih, ki sta jo posredovala, temelji na statistični ver- jetnosti dolžine menstruacijskega cikla glede na prejšnje cikle (38). Plodni dnevi se ocenjujejo na osnovi dolžine menstruacij- skega cikla, za bolj natančno oceno se bele- ži trajanje šestih zaporednih ciklov. Za določitev plodnih dni se odšteje 18 dni od najkrajšega in 11 dni od najdaljšega men- struacijskega cikla (18). Gre za nezaneslji- vo metodo (učinkovitost je le 53 %), zato se kot samostojna metoda ne priporoča (38). Temperaturna metoda temelji na spo- znanju, da se bazalna temperatura telesa po ovulaciji zaradi vpliva progesterona dvigne za 0,2−0,4 °C in ostane povišana do men- struacije (18, 38). Ženska si meri tempera- turo vsako jutro na istem mestu (npr. v ustih ali nožnici) po vsaj treh urah spanja. Varni oz. neplodni dnevi nastopijo četrti dan od dviga temperature (18). Metoda je dokaj zanesljiva, vendar ženska neplodne dneve lahko določi šele po ovulaciji. Ni primerna v času dojenja, ciklov brez ovulacije ali obdobja tik pred nastopom menopavze (38). Ovulacijska metoda ali Billingsova metoda, poimenovana po zdravniških zakoncih Billings, ki sta jo prvič opisala, temelji na opazovanju sluzi, ki jo izločajo žleze materničnega vratu in se pod vplivom hormonov značilno spreminja (38). Pojav vlecljive, prozorne sluzi na robčku ali na prstu ob samopregledovanju nožnice pome- ni, da je nastopila ovulacija (18). V obdob- ju po ovulaciji sluz postane gostejša, motna in manj obilna. Metoda je zanesljiva tudi v času dojenja, obdobju tik pred nastopom menopavze in ob nerednih ciklih (38). Sodobna standardizirana različica te meto- de je metoda Skrb za plodnost (angl. ferti- lity care), ki je dostopna tudi v Sloveniji. Učitelji in ginekologi učijo ženske, da poleg sluzi opazujejo in natančno beležijo tudi vse krvavitve, nožnične izcedke in bolečine v ciklu, kar včasih lahko pomaga pri prepo- znavanju morebitnih bolezni (38). Nekatere raziskave kažejo, da je učinkovitost te meto- de za preprečevanje zanositve ob popolni rabi 98,7−99,5% ter 94,6−97,7% ob značilni rabi (39). Simptotemperaturna metoda predsta- vlja kombinacijo temperaturne in ovulacij- ske metode (18). Moderna različica je metoda Sensiplan, ki jo je Evropsko društvo za kon- tracepcijo in reproduktivno zdravje spreje- lo kot zanesljivo kontracepcijsko metodo (38). Testi za ugotavljanje plodnih dni so komercialni testi, ki delujejo na podlagi dviga vrha LH v urinu v času ovulacije. Namenjeni so tako preprečevanju kot tudi načrtovanju zanositve (18). Prekinjen spolni odnos Pred izlivom semenske tekočine moški umakne svoj spolni ud iz nožnice partner- ke. Ker so semenčice prisotne tudi v pred- semenski tekočini, je učinkovitost te metode nizka, okrog 78 % (18). Metoda laktacijske amenoreje Temelji na odsotnosti menstruacije v prvih šestih mesecih po porodu pri ženskah, ki dojijo. Je dokaj zanesljiva metoda, vendar obstaja možnost, da se plodnost oz. ovula- cijska sposobnost telesa povrne tudi prej (pri nedoječih materah že v 4−6 tednih po poro- du), na kar vplivajo stres, zmanjšana pogo- stost podojev, bolezen matere ali dojenčka. Učinkovitost te metode ob popolni rabi je 98 %, ob značilni pa 92 % (18). 201Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 201 Sterilizacija Sterilizacija je kirurški poseg, ki povzroči trajno in nepovratno zaščito pred neželeno nosečnostjo. Za takšen korak se odločajo predvsem pari, ki ne želijo več imeti otrok (40). Sterilizacija se v Sloveniji lahko opra- vi pri vsaki osebi, ki je dopolnila 35 let in je razsodna, po tem, ko Komisija prve stop- nje za umetno prekinitev nosečnosti odobri prošnjo te osebe. Sterilizacija se lahko opra- vi po šestih mesecih od odločbe. Odločba velja za nedoločen čas, torej se lahko ste- rilizacija opravi celo nekaj let po odobritvi komisije. Sterilizacija se lahko opravi tudi pri mlajših od 35 let in prej kot v šestih mesecih, ampak samo zaradi zdravstvenih razlogov. Pogoje za sterilizacijo in vazek- tomijo in s tem delovanje Komisije določa Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresni- čevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok (Uradni list Republike Slovenije, številka 11/77) (41). Pri ženskah s kirurškim posegom pov- zročimo neprehodnost oz. odstranitev jaj- cevodov, s čimer je onemogočen stik med jajčno celico in semenčico (40). Poznamo klasično laparotomijsko, laparoskopsko in histeroskopsko tehniko sterilizacije. Klasična laparotomija se opravi med carskim rezom ali v primeru kontraindikacij za uporabo drugih tehnik. Laparoskopsko se poseg izvede s pomočjo bipolarne koagulacije (koaguliranje jajcevodov v začetnem delu v dolžini 1−2 cm) ali s sponkami (vstavlja- nje plastičnih sponk različnih oblik na začetnem delu jajcevodov). V zadnjih deset- letjih se jajcevoda ne le prekineta, ampak v celoti odstranita. Histeroskopska sterili- zacija je novejša tehnika. Spiralni vložek dol- žine 4 cm, narejen iz kovine in polimerov, se vstavi v začetni del jajcevoda. Vložek se tam razširi in zasidra, pride do vnetja sluz- nice in reaktivnega razraščanja tkiva okoli vstavka, ki posledično zamaši jajcevod. Obstaja tudi najnovejša histeroskopska teh- nika. Poteka tako, da se v jajcevoda vstavi kateter, ki oddaja radiofrekvenčne valove nizke energije in s tem naredi plitve poškod- be epitelija, nato pa se v ta prostor vstavi silikonski vložek. Uspešnost histeroskopske tehnike se preveri s pomočjo histerosal- pingosonografije po treh mesecih od pose- ga; do takrat je potrebna uporaba druge vrste kontracepcije. Učinkovitost histero- skopskih metod je 98,2−98,9 %, sicer se v praksi uporabljata zelo redko (42). Sterilizacija pri moških se imenuje vazektomija. Je kirurški poseg, s katerim pri moškem prekinemo semenovod, kar ima za posledico, da v semenskem izlivu ni več semenčic (40). Vazektomija je ena izmed redkih metod moške kontracepcije (edina druga uveljavljena tehnika je uporaba moškega kondoma). Opravi se ambulantno v lokalni anesteziji. Izreže se približno 1 cm semenovoda v področju med bazo penisa in modom, prosta konca se zavežeta s podve- zo ali sponkami ali pa se elektrokoagulirata. Po 20 izlivih je potrebna analiza semena za potrditev azoospermije (odsotnost semen- čic v semenskem izlivu), do takrat je za pre- prečevanje zanositve potrebna uporaba druge vrste kontracepcije (42). ZaKLJUČEK Pojav kontracepcije lahko enačimo s poja- vom civilizacije. Modernizacija in stan- dardizacija različnih kontracepcijskih metod sta se začeli na začetku 20. stoletja in z goto- vostjo lahko trdimo, da ta proces traja še danes. Trenutno imamo na voljo številne metode, ki ženskam in parom omogočajo načrtovanje družine oz. zaščito pred neže- leno nosečnostjo, določene metode pa šči- tijo tudi pred SPO. 202 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 202 LITERaTURa 1. World Health Organization. Reproductive health [internet]. Geneva: World Health Organization; c2021 [citi- rano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://www.who.int/westernpacific/health-topics/reproductive-health 2. World Health Organization. Contraception [internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [citirano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://www.who.int/health-topics/contraception#tab=tab_1 3. Oreffice S. The contraceptive pill was a revolution for women and men [internet]. The Conversation;. 2015 [citirano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://theconversation.com/the-contraceptive-pill-was-a-revolution- for-women-and-men-37193#:~:text=They%20enhanced%20women’s $%20opportunities%2to,labour%20mar- ket%20options%20and%20earnings. 4. Center for Disease Control and Prevention. Contraception [internet]. Atlanta: Center for Disease Control and Prevention; 2020 [citirano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contracep- tion/index.htm 5. Zupanič Slavec Z. Zgodovina kontracepcije. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 1−5. 6. Riddle JM. Contraception and abortion from the ancient world to the Renaissance. Cambridge: Harvard University Press; 1992. 7. Pandia Health. Birth control throughout history [internet]. California: Pandia Health; c2016−2019 [citirano 2020 Nov 17]. Dosegljivo na: https://www.pandiahealth.com/resources/birth-control-throughout-history/ 8. Gordon L. Birth control, history and politics of. In: Naples NA, ed. The Wiley Blackwell encyclopedia of gender and sexuality studies. Malden: Wiley-Blackwell; 2015. 9. Mbabajende V. Historical survey of modern reversible contraceptive methods. Imbonezamuryango. 1986; (5): 14−7. 10. Khan F, Mukhtar S, Dickinson IK, et al. The story of the condom. Indian J Urol. 2013; 29 (1): 12−5. 11. History Editors. Eugenics [internet]. New York: A&E Television Networks; 2021 [citirano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://www.history.com/topics/germany/eugenics#:~:text=Eugenics%20is%20the%20prac- tice%20or,with%20specific%20desirable%20hereditary%20traits.&text=Early%20supporters%20of%20eugen- ics%20believed,out%20of%20the%20gene%20pool. 12. PBS.1 Eugenics and birth control [internet]. Boston: WGBH Educational Foundation; c1996−2020 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://www.pbs.org/wgbh/americanexperience/features/pill-eugenics-and-birth- control/ 13. Holstein PP. The use of birth control movement as a eugenics weapon, 1920’s $−1960’s. Portland: Portland State University; 2020. 14. United Nations Population Fund. International conference on human rights [internet]. New York: United Nations Population Fund; 2020 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://www.unfpa.org/events /intern ation- al-conference-human-rights 15. Rožman S. Geneza pravice do umetne prekinitve nosečnosti v nekdanji Jugoslaviji. Ars et humanitas. 2009; 3: 301−25. 16. Borko E. Svetovanje o kontracepciji skozi čas v Sloveniji. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 6−9. 17. Pinter B. Učinkovitost in varnost kontracepcije. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 21−7. 18. Pinter B. Kontracepcija. In: Takač I, Geršak K, eds. Ginekologija in perinatologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta; 2016. p. 145–53. 19. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs. Family planning: A global handbook for providers [internet]. Washington: USAID; 2018 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://toolkits.knowledgesuc- cess.org/toolkits/implants/family-planning-global-handbook-providers-implants-chapter 20. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use: Executive summary [internet]. Geneva: World Health Organization; 2015 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://apps.who.int/iris/han- dle/10665/172915 21. Pinter B, Korošec S, Srnovršnik T, et al. Smernice za rabo kombinirane hormonske kontracepcije. Zdrav Vestn. 2012; 81 (4): 277−88. 22. Mihevc Ponikvar B, Renar I. Raba kontracepcije v Sloveniji. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 14−20. 203Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 203 23. Pinter B. Kombinirana hormonska kontracepcija. In: Tečaj načrtovanja družine 2020. Ljubljana: Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika Ljubljana; 2020. 24. Ahuja M, Pujari P. Ultra-low-dose oral contraceptive pill: A new approach to a conventional requirement. IJRCOG. 2017; 6 (2): 364–70. 25. Nacionalni inštitut za javno zdravje. 26. september 2014: Svetovni dan kontracepcije [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; c2014 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sl/ 26-september-2014-svetovni-dan-kontracepcije 26. Vrabič Dežman L. Reproduktivna fiziologija in farmakologija hormonske kontracepcije. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 28–33. 27. Centralna baza zdravil. Yasminelle 0,02 mg/3 mg filmsko obložene tablete [internet]. Ljubljana: Bayer d. o. o.; 2020 [citirano 2020 Nov 23]. Dosegljivo na: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/3F0DB0FAC289A8D5C125- 79C2003F6584?opendocument 28. Centralna baza zdravil. NuvaRing 0,120mg/0,015mg na 24h vaginalni dostavni sistem [internet]. Ljubljana: Merck Sharp & Dohme, d. o. o.; 2018 [citirano 2020 Nov 23]. Dosegljivo na: http://www.cbz.si/cbz/bazaz- dr2.nsf/o/F3D810A24A3F3236C125825600059A23?opendocument 29. Korošec S. Progestogenska kontracepcija. In: Tečaj načrtovanja družine 2020. Ljubljana: Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika Ljubljana; 2020. p. 2–7 30. Trojner Bregar A. Praktični vidiki rabe materničnega vložka. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 34–40. 31. Pinter B, Trojner Bregar A, Imamović-Kumalić S. Slovenske smernice za rabo materničnega vložka. Zdrav Vestn. 2012; 81: 589–601. 32. Bizjak Ogrinc U. Urgentna kontracepcija. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 58–61. 33. Bizjak Ogrinc U, Korošec S, Pinter B. Smernice za rabo nujne kontracepcije. Zdrav Vestn. 2011; 80: 727–33. 34. Burnik Papler T. Nujna kontracepcija. In: Tečaj načrtovanja družine 2020. Ljubljana: Klinični oddelek za repro- dukcijo, Ginekološka klinika Ljubljana; 2020. 35. Senak M. Behind-the-counter drug access. Am Health Drug Benefits. 2008; 1 (2): 56–7. 36. Ilijaš Koželj M. Pregradna kontracepcija – fizikalna in kemična. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 41–4. 37. Levičnik V. Kontracepcija: Srečne in zadovoljne v svojem telesu. Ljubljana: Dnevnik; 2019. 38. Igličar M. Naravne metode načrtovanja družine. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 45–9. 39. Hilgers TW, Stanford JB. Creighton model NaProEducation technology for avoiding pregnancy. Use effectiveness. J Reprod Med. 1998; 43 (6): 495–502. 40. Ban Frangež H, Drobnič S. Sterilizacija. In: Takač I, Geršak K, eds. Ginekologija in perinatologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta; 2016. p. 154–7. 41. Vogler A. Zakonska ureditev načrtovanja družine v Sloveniji. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 10–3. 42. Drobnič S. Sterilizacija in vazektomija. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 50–3. Prispelo 6. 1. 2021 204 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 204