ZDRAVLJENJE RAKA V STAROSTT
mog. Bojanq Pajk, dr. med.
o nko loş ki inştitut Lj u b lj ana
UvOD
Dejstva so, da z naraşěaélem starega pśebivalstva naraşěata tudi incidenca in
Smrtnost zaradi raka, da je v starosti presejanje za takom redkost, da je śak pśi
starîjşih pogosto odkśit v napredovalem stadiiu bolezni, da je zdravljenje raka v
starosti pogosto neustrezno in da so starejşi bolniki nemalokéat samo na podlagi
kronoloşke staśosti izkljuěeni iz kliniěnih raziskav.
Staranje je povezano s progresivnim upadaqiem funkcionalne reześve ştevilnih
organskih sistemov. Je zelo individualno in se slabo oőraŽa v kéonoloşki staśosti.
Kljub temu je meja, ko govorimo o starejşi osebi, doloěena kśonoloşko, navadno s sta-
rostjo 65 let. Starejşe od 65 let delimo v tśi starostne skupine: mlajşe stare (65-74 let),
stare (75-84 let) in zî1o stare (85 let in veě). Bolniki z rakom, ki sodijo v prvo
staśostno skupino so danes navadno zdravljeni podobno kot mlajşi bolniki,
medtem ko bolniki, starejşi od 75 let, pogosto samo zaśadi kéonoloşkî starosti niso
deleŽni multidisciplinarnega pristopa tako v diagnostiki kot v zdravljenju raka.
Da mośa biti obravnava starejşih bolnikov z rakom drugaěna in prilagojena
starostnikom se v zadnjem desetletju v svetu vedno bolj zaveôajo tako na podroěju
pśeventive, zgodnjega odkéivanja raka, kot na podśoěju zdravljenja. Novo hitro
razviljajoęe se podroěje kliniěnî onkologije, kl Áe ima svoje posebno mesto v
onkologiji tako v Ameriki kot ştevilnih zahodnoevropskih dśżavah, je podśoěje
geriatriěne onkologije, ki poleg znanja iz onkologije vk´uěujî şe znanje geriatriěne
mîdicinî.
Vpraşaqja, ki se nam zastavijo pri obravnavi staśejşega bolnika z rakom, so:
- Ali je bolnik bo|j ogroŽen zaradi raka ali zaradi spremljajoěih bolezni?
- Ali bo zdravljenje raka izboljşalo bolnikovo preŽivetje?
- Kako bo zdśavljenje raka vplivalo na kvaliteto Živ´înja bolnika?
- Ali je med zdravljenjîm s citostatiki bolnik ogroŽen zaradi hudih neŽelenih
uěinkov zdravljenja?
PREGLED STAREGA BOLNIKA Z RAKOM
Pri odloěitvi o najprimeśnejeşem naěinu zdravljenja staśega bolnika z rakom in
iskaqju odgovorov na zgornja vpraşanja nam je v pomoě razşirjeni geriatriěni
prîglîd (tabela l). Z njimpoleg zdravstvenega stanja bolnika, ki vkljuěuje doloěitev
33
Tabela l: Razşirjeni geriaéśiěni pregled
Funkcionalno stanje ADL - sposobnost za opravljanje dnevnih aktivnosti:
hranjenje, oblaěenje, uporaba sanitarij' osebna nega,
premikanje
IADL - sposobnost za samostojno Življenje: uporaba
transportnih sśedstev, śavnanje z denarjem, upośaba
predpisanih zdr avil, nakupovanj e, pśipśava hrane,
pśanje, uśej anje stanovaqja, uporaba telefona
Stanje zmogljévosté: Karnofski peśfośmance status
(PS), ECOG-PS (WHO PS)
Spśemljajoěe bolezni ştevilo sprem´ajoěih bolezniśesnost spśemljajoěih
bolezni (komośbidnostni indeks)
Socéo-ekonomsko stanje bivalni pogoji, moŽnost pomoěi svojcev ali őśugih,
pśihodki, stroşki, dostop do transporta
Geśiatśéěni sindśomi demenca - mini mentalni status (MMS), drugi
testi,depresija - geśiatriěna depśesivna lestvica
(GDS)delirij - ob blagi okuŽbi, zdravilihpadci (veě kot
enkrat meseěno)osteoporoza (spontane
fśaktuśe)inkontinencazanemarj enost,
odvisnostpolifarmacija (ştevilo zdravll, interakcije med
zdravili)
navade' telesna teŽa' albumini
stadija rakave bolezni in prizadetost bolnika zaraôi raka in spremljajoěih bolezni' s
posebnimi testi ocenjujemo şe funkcionalno stanje, stanje prehranjenosti,
razumevanje, emocionalno, socialno in ekonomsko stanje. Poleg tega ocenimo
navzoěnost geriatriěnih sindromov, med katere sodijo: delirlj, demenca, depresija,
inkontinenca, osteoporoza, poşkodbe, polifarmacija. Pśi odloěanju o zdravlenju
bolnika se moramo zavedati, da zaradi geriatriěnih sindromov lahko pśide do
zapletov med zdravljenjem raka, oziroma, da se geriatriěni sindromi lahko med
zdravlj enj em po slabşaj o.
Na podlagi opśavljenega razşirjenega geriatriěnega pregleda bolnike razvśstimo v
tri skupine z razlięnim priěakovanim trajanjem Življenja in tvegaé{em za zaptete ob
pśedvidenem zdravljenju. V pśvo skupino sodiio bolniki, ki so funkcionalno
neodvisni in nimajo śesnih sprem´ajoěih bolezni, dśugo skupino preőstavljajo
bolniki' ki imajo eno ali vîě funkcionalnih odvisnosti in stabilne spśemljajoěe
bolîzni (npr' stabilna angina pektośis, kroniěna renalna insuficienca in drugî),
tretjo skupino pa bolniki z zelo zmanjşano funkcionalno rezervo. Med bolnike z
zelo zmanjˇano funkcionalno rezervo po definiciji sodiio bolniki, staśejşi od 85 let,
z enim ali veě geriatriěnimi sindromi, z vîě kot tremi kéoniěnimi spremljajoěimi
boleznimi in tisti, ki potrebujejo pomoě pri opśav´a4ju vsakodnevnih aktivnosti.
34
Medtem ko bolnike iz prve skupine zôravimo enako kot mlajşe bolnike, bolnikom
iz druge skupine zdravljen1e prilagodimo. Pśi bolnikih z zelo zmanjşano funkcijsko
rezeĎvo pa je glavni namen zdravtjenja lajşanje simptomov in s tem boljşa kvaliteta
ÁivĚenja.
Razşirjeni geriatriěni péegled v pravîm smislu besede je zelo nataněen in ěasovno
zahteven, kar omejuje njegovo redno uporabo v vsakodnevni onkoloşki praksi'
Glavni cilj izbrane skupine geśiatrov in onkologov, ki deluje v okviéu ZdruŽenja za
geriatriěno onkologijo (sIoG - Society for Inteśnational Geriatric oncology), je
zato izoblikovati enostavna in poenotena priporoěila za gerialśiěni pśegled stafega
bolnika zrakom.
POSEBNOSTI ZDRAVTJENJA RAKA Y STAROSTI
Sodobno zdr avljenje rakavih bolezni j e multidisciplinaśno.
Kirurşko zdśavljenje in obsevanje sta lokalna naěina zôravljenja in sta varna tudi
pri zdravljenju staśejşih bolnikov. Pogosto Že sama kśonoloşka starost pśedstavlja
strah pred neuspelim kirurşkim posegom in starejşi bolniki so şe vedno neustrezno
kiruśşko zdravljeni, ěeprav raziskave kaÁejo, daje ob danaşé{em znanjll anastezije
in dobri poopeśativni negi smrtnost pri naěśtovanih kirurşkih posegih tudi pśi
staśîjşih bolnikih nizka. Nasprotno so dokazal| daje pśi operaciji zaradiurgentnega
stanja, kot je npr. ileus, smśtnost 2-3 kéat veěja pri bolnikih, starejşih od 70 let, kot
pri mlajşih od 70 let.
Tudi zdśavljenje z obsevanjem je lokalna oblika zdrav{|enja raka. Ker ima relativno
malo neŽelînih uěinkov, je primeren naęin zdravljenja za starejşe bolnike. Lahko pa
tovśstno zdravljenje za starega bolnika pśedstavlja oviro, ker poteka vsak dan,
obiěajno veě dni ali tednov, kar zahteva hospitalizacijo bolnika ali naporno
vsakodnevno voŽnjo, saj obsevanje izvajajo v śedkih pogosto oő bolnikovega doma
oddaljenih specializiranih centrih.
Uěinkovita oblika zdravl1enja, zlasti ruzˇirjenega raka, je sistemsko zdśavljenje,
kamor sodi zdravljenje s citostatiki (kemoterapija), hormonsko zdravljîqjî in
zdravljenje z bioloşkimi zÿavili. Pri zdravljenju starejşih bolnikov z rakom s
sistemsko kemoterapijo moramo upoştevati s starostjo pogojene spśemembe v
farmakokinetiki in farmakodinamiki citostatikov.
V starosti se lahko zmanjşa absorpcija nekateśih oralno danih citostatikov
(alkilirajoěi agensi, pirimidini, folati, etopoziô). Zaradi zma²|şanja celokupne vode
v telesu, maq|şe koncentracije be´jakovin in padca hemoglobina se zmanjşa
volumen porazdelitve za vodotopne citostatike, kot so taksani, antraciklini,
epipodofilotoksini, in zveěa sî qiihova toksiěnost. Zaraôi upada glomeśulne
filtracije, ki je ena glavnih fizioloşkih sprememb staśanja, pśide lahko do manjşega
izloęanja citostatikov, kot so cisplatin, metotreksat, bleomicin, karboplatin, ali
njihovih metabolitov. Zato je pri starostnikih zelo pomembno, da ocenimo
35
ledviěno funkcijo (endogeni oěistek kreatinina) in ustrezno prilagodimo odmerek
citostatikov pri zmanjşanem delovanju ledvic. Prav tako je v starosti lahko
zmanjşano delovanje jeter, kar zveěa toksiěnost nekatîrlh zdravil. ki se
metaboliziśajo v jetśih (ciklofosfamid, metotśeksat, gemcitabin, fluośouracil,
citarabin' antraciklini), zato mośamo pred vsakim ciklusom citostatskega
zdravljenja preveriti delovanje jeter.
S starostjo se zmanjşa ştevilo zarodnih celic v kostnîm mozgu in gastrointestinalni
sluznici, kar lahko povzśoěi bolj izraŽeno okvaśo delovanja kostnega mozga
(mielotoksiěnost) in vnetje sluznic. Pomîmbno jî, da pri zőravljenju to
upoştevamo in izvajamo ustrîzne pśeventivne ukepe za prepreievanje' kot so
uporaba śastnih dejavnikov za granulocite pri staśejşih bolnikih, ki prejemajo
kombinirano kemoterapijo (npś' CHOP pri limfomskih bolnikih), zdrav´enje
anemije, intenzivna ustna nega in hidśacija v primeru vnetih sluznic.
Starost Sama po sebi pśi zdśavljenju z antśaciklini pomeni veěje tveganje za okvaro
srca. Poleg tega So v starosti pogoste spremljajoěe kardiovaskularne bolezni. Prîd
odloěitvijo za zdravIjenjî z antraciklini moramo s kliniěnim pśegledom in
preiskavami (EKG' ultrazvok srca ali ventrikulogśafija) oceniti funkcijo sśca in le-
to spśemljati tudi med zdravljenjem.
Zaraôi s starostjo poyîzanî izgube nevronov je pri staśih bolj izraż.ena tudi
nevrotoksiěnost, kar upoştevamo péi odloěitvi o uporabi nîvśotoksiěnih
citostatikov, kot so vinka alkaloidi, taksani, cisplatin.
Zaradi omenjenih faśmakoloşkih sprememb zdravĎjenje s citostatiki pri starejşih
bolnikih predstav|ja veěje tveganje za mośebiĎne zapIete v primeśjavi z mlajşimi
bolniki. Vsekakor pa zaraői tega Starost Sama po sebi ni kontraindikacija za
zdravIjenje s citostatiki in ob upoştevanju farmakoloşkih in fizioloşkih spśememb v
staśosti lahko tudi stare bolnikî, kadaś je potrebno s citostatiki varno zdravimo. V
zaônjih letih tudi pśi starîjşih bolnikih poteka veě kliniěnih śaziskav, katîrih namen
je oceniti varnost in uěinkovitost manj toksiěnih citostatikov, kot so gemcitabin'
vinorelbin, taksani, kapecitabin, liposomalni doksorubicin, pri razlięnih vrstah
kemosenzitivnih śakov.
Hormonsko zdravljenje uporabljamo pri starejşih bolnikih s hośmonsko odvisnimi
raki. Jî uěinkovito in ima relativno malo neŽîlenih uěinkov. Med hośmonskimi
zdravili uporabljamo antiestrogene, inhibitorje aromataze, LH-RH analoge,
derivate progesteśona, antiandrogene in estramustin. Tamoksifen je antiestrogen, ki
ga najveě uporabljamo za zôrav|jenjî hormonsko odvisnega raka dojke. Za
zdravIjenje metastatskega raka dojke pa upośabljamo poleg tamoksifena şe
inhibitorje aromaIaze in derivate progesteśona. LH-RH analoge, antiandśogene in
estramustin upośab´amo za zdravéjenjî metastatskega raka pśostate.
Bioloşka zôraviIa, kot so monoklonska protitelesa in inhibitorji tirozin kinaze, so
novejşa vedno bolj obetajoěa oblika sistemskega zdravljenja, ki imajo zaradi
delovanja neposśedno na tumorskî celice malo neżelenih uěinkov in nekatera od
36
teh zdśavil so Že dovolj preuěena tldi za uporabo pśi starejşih bolnikih (npr
monoklonsko telo retuksimab za zdravljenje nekaterih oblik limfomov).
ZAKLJUĘEK
Zdravljenje śaka v starosti prilagodimo posameznemu bolniku, ko pśetehtamo
kośisti in tveganja zdravljînja za bolnika. o najpśimernejşi obliki zdravljenja se
odloěimo po opravljenem geriatriěnem pregledu bolnika, s katerim ocenimo
spremljajoěe bolezni, funkcionalno stanje' pśehśanjenost, razumevanje,
emocionalno stanje in prisotnost geriatśiěnih sinőśomov. Pri zdśavljeqiu raka v
starosti se posluŽujemo vseh oblik zdravljenja - kirurgije, obsevaqja in sistemskega
zdravl1enja. Pśi odloěitvi o vrsti sistemskega zdravljenja upoştevamo vrsto raka,
faśmakokinetiko, farmakodinamiko in toksiěni profil zdravil. Bolnike z zelo
zmanjşano funkcijsko rezîtyo zdrayimo paliativno.
Literatura:
1. Canceś carî in the oldeś population. AsCo Curriculum; Ameśican Society foś
Clinical Oncology; 2003.
2. Balducci L., Yates J. General guidelines for the management of oldeé patients
with cancer. NCCN proceedings, Oncology; 2000: 1-6.
3. Kemeny M. Cancer surgery in the older cancer patient. Hematol Oncol Clin N
Am 2000; Ď4:169-192.
4. Scalliît P., Pignon T. Radiotherapy in the elderly. V: Comprehensive geriatśic
oncology. Uredniki: Balducci L., Lyman G.H., Ershleś W.B. Harwood
Academic Publishers 1998: 32:421-429.
5. Balducci L., Corcoran M.B. Antineoplastic chemotherapy of the older cancer
patient. Hematol Oncol Clin N Am 2000; 14:193-212.
6. Monfardini S. Prescribing anti-cancer dśugs in eldeśly cancer patients. Eur J
Canceś 200Ż; 38: 234l-2346'
7. Balducci L., Extermann M. Management of the frail person with advanced
cancer. Cśit Rev oncol Hematol 2000; 33:343-348.
8. Balducci L. Geriatric oncology. Crit Rev oncol Hematol 2003; Ď4:2lI-220.
3',|