829
Strokovni prispevek/Professional article
PODALJŠAN VEČŽILNI SPAZEM KORONARNIH
ARTERIJ S KLINIČNO SLIKO AKUTNEGA
MIOKARDNEGA INFARKTA, KOMPLETNEGA
AV BLOKA IN SINKOPE
PROLONGED MULTIPLE SPASMS OF SMOOTH CORONARY ARTERIES PRESENTING AS
ACUTE MIOCARDIAL INFARCTION, COMPLETE AV BLOCK AND SYNCOPE
Franci Cesar1, Igor Kranjec2, Andrej Pernat3
1 Interni oddelek, Bolnišnica Topolšica, 3326 Topolšica
2 Klinični oddelek za kardiologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
3 Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Prispelo 2004-01-22, sprejeto 2004-09-24; ZDRAV VESTN 2004; 73: 829–32
Key words: coronary spasm; third degree AV block; collapse;
Prinzmetal’s variant angina
Abstract – Background. A variant form of angina pectoris
(VAP) is caused by coronary vessel spasm and occures in
patients with and without varying degrees of obstructive
coronary artery disease. Although the prognosis of VAP
without significant organic stenosis is generally good, multi-
vessel spasm is associated with a high risk of life-threatening
abnormalities of rhythm and conduction.
Patient and methods. We describe a patient who presented
with prolonged chest pain, associated with hypotension, lost
of consciousness, complete AV block and widespread ST
segment elevations consistent with inferoanterior acute
myocardial infarction. Urgent selective coronary angiography
revealed spasms in right coronary artery and in left circum-
flex artery that were relieved by intracoronary injection of
nitroglycerin. All coronary arteries were otherwise patient,
without signs of atherosclerosis. The patient was treated with
diltiazem and nitrates. She made a complete recovery and
resumed her normal activities.
Conclusions. Simultaneous multiple spasms of native coro-
nary arteries represent a rare syndrome characterized by
significantly higher incidence of potentially life-threatening
arrhythmia. Less commonly, prolonged coronary spasm may
mimic acute myocardial infarction. Modern management of
acute coronary syndromes, including urgent coronarography,
enables a prompt differentiation between prolonged coro-
nary spasm and atherosclerotic coronary disease, warrant-
ing different treatment strategies. Medical treatment with
nitrates and calcium channel blockers in most cases prevents
recurrence of vasospasms and arrhythmias.
Ključne besede: koronarni vazospazem; AV blok III. stop-
nje; kolaps; vazospastična angina pektoris
Izvleček – Izhodišča. Variantna oblika angine pektoris (VAP)
je povzročena s spazmom koronarnih arterij in se pojavi pri
bolnikih z različnimi stopnjami obstruktivne koronarne bo-
lezni ali redkeje brez nje. Čeprav je napoved izida VAP brez
pomembne organske zožitve v splošnem dobra, je večžilni spa-
zem pri njej povezan z visokim tveganjem za nastanek življe-
nje ogrožujočih motenj ritma in prevajanja.
Bolnik in metode. Opisan je primer bolnice z dolgotrajno bo-
lečino za prsnico, ki jo je spremljala hipotenzija, izguba zave-
sti ter elektrokardiografski znaki akutnega srčnomišičnega
infarkta spodnje stene in atrio-ventrikularni (AV) blok III. stop-
nje. Urgentna koronarografija je pokazala spazem desne ko-
ronarne arterije in leve cirkumfleksne arterije, ki je po intra-
koronarni injekciji nitroglicerina izginil. Ob tem so preneha-
le tudi bolečine in motnje atrio-ventrikularnega prevajanja.
Vse koronarne arterije so bile sicer brez zožitev in znakov
ateroskleroze. Ob zdravljenju z diltiazemom in nitrati se na-
padi angine pektoris niso več ponavljali.
Zaključki. Hkratni večžilni spazem sicer zdravih koronarnih
arterij je redek sindrom, ki ga pogosto spremljajo nevarne mot-
nje srčnega ritma. Redko je spazem tako dolgotrajen, da daje
klinično sliko akutnega srčnomišičnega infarkta. Moderna
obravnava akutnih koronarnih sindromov z urgentno koro-
narografijo omogoči takojšnjo diferencialno diagnozo podalj-
šanih vazospazmov in aterosklerotične bolezni koronarnih
arterij, ki zahtevata različen terapevtski pristop. Pri vazospa-
stični angini medikamentno zdravljenje v veliki večini pri-
merov odpravi ponovne napade bolečin in motenj srčnega
ritma.
ZDRAV VESTN 2004; 73: 829–32
830 ZDRAV VESTN 2004; 73
Uvod
Leta 1959 in 1960 je Prinzmetal s sodelavci opisal variantno
obliko angine pektoris (VAP), ki jo povzroča spazem koro-
narnih arterij. V osnovi se loči od klasične Heberdenove angi-
ne pektoris po tem, da bolečina pogosto nastopi spontano v
mirovanju in ni povezana s telesnim naporom ali čustvi. Traja
navadno dlje in je lahko hujša kot pri klasični angini pektoris.
Epizode bolečin so lahko ciklične, običajno povezane z dolo-
čenim časom dneva. Spremlja jih prehodna elevacija spojni-
ce ST z recipročnimi spremembami v standardnih odvodih
(1, 2). Vazospastična angina pektoris se lahko pojavi pri ose-
bah z angiografsko dokazanimi zožitvami kot tudi pri bolni-
kih z normalnimi koronarnimi arteriogrami (3, 4). Napoved
izida VAP brez pomembne organske zožitve je v splošnem
dobra. Hkratni spazem več koronarnih arterij, ki je sicer re-
dek, pa je povezan z velikim tveganjem za nastanek življenje
ogrožujočih motenj ritma, vključno z AV blokom različnih sto-
penj (5, 6), asistolijo (7) ter prekatno tahikardijo in prekatno
fibrilacijo (8, 9).
Predstavljamo primer bolnice s prolongiranim večžilnim spa-
zmom, ki se je pokazal s klinično sliko akutnega srčnomišič-
nega infarkta z AV blokom tretje stopnje in kolapsom.
Prikaz primera
70-letna bolnica, bivša kadilka z zdravljeno arterijsko hipertenzijo in
hiperholesterolemijo, z dobro telesno zmogljivostjo, ki doslej nikoli
ni bila zdravljena v bolnišnici, je zadnje tri leta občasno čutila boleči-
ne za prsnico, predvsem v mirovanju in v zgodnjih jutranjih urah.
Bolečine so hitro popuščale po nitroglicerinu. Jemala je acetilsalicil-
no kislino in dolgodelujoči nitrat preko dneva in noči, zaviralec angi-
otenzinske konvertaze in simvastatin. Blokator receptorjev beta so ji
poskušali uvesti, a ga ni prenašala. Ultrazvočni izvid srca je bil razen
blage diastolične disfunkcije normalen. Cikloergometrija je pokazala
znake, skladne z anterolateralno ishemijo miokarda, zaradi česar so
bolnico naročili na koronarografijo.
Dva dni pred sprejemom je doživela ob vstajanju iz postelje ponov-
no hujšo bolečino za prsnico z izgubo zavesti za skoraj pol ure. Po
kratkodelujočem nitratu se je hitro ovedla. Pri ambulantnem pregle-
du razen mejno povišanega krvnega tlaka niso našli posebnosti, zvi-
šali so odmerke antihipertenziva in ukinili dolgodelujoči nitrat čez
dan.
Na dan sprejema je ponovno začutila močne tiščoče bolečine za pr-
snico, otipala je upočasnjen pulz in pričela težko dihati. Nato je izgu-
bila zavest, domnevno za 10 minut, dokler ji ni mož dal lingvaleto
nitroglicerinskega pripravka pod jezik. Urgentni zdravnik je ob pri-
hodu ugotavljal nemerljiv krvni tlak, tipal je šibek pulz s frekvenco 43
na min. V EKG so bile vidne obsežne elevacije spojnice ST v odvodih
spodnje in sprednje stene s popolnim AV blokom (sl. 1). Prejela je
morfij, kisik, acetilsalicilno kislino in kratkodelujoči nitrat. Nato so
bolnico zaradi znakov akutnega srčnomišičnega infarkta urgentno
prepeljali v koronarografski laboratorij Kliničnega centra v Ljubljani.
Med prevozom do bolnišnice se je bolečina nekoliko zmanjšala, ven-
dar je vztrajala do sprejema v koronarografski laboratorij, uro in pol
Sl. 1. EKG bolnice ob pojavu simptomov: AV blok III. stopnje z obširnimi elevacijami
ST spojnice v odvodih spodnje in sprednje stene miokarda. S puščicami so označeni
valovi P v odvodu V
4
, kjer je jasno razvidna AV disociacija.
Figure 1. EKG at the beginning of symptoms: complete AV block and widespread ST
segment elevations consistent with inferoanterior acute myocardial infarction.
Sl. 2. Leva koronarna arterija v RAO projekciji pred vbrizga-
njem nitroglicerina intrakoronarno. V distalnem delu je LCX
arterija v večji dolžini ožja.
Figure 2. LCA in RAO projection before intracoronary injec-
tion of nitroglycerin, showing narrowed distal part of the
vessel.
Sl. 3. Desna koronarna arterija v LAO projekciji pred vbrizga-
njem nitroglicerina intrakoronarno. V distalni tretjini je v
celoti zožena za približno 50–60%.
Figure 3. RCA in LAO projection
before intracoronary injection of
nitroglycerin. Distal part of the artery
is narrowed by 60%.
po nastanku bolečine. Opravljena je bila ur-
gentna koronarografija, ki je pokazala pri-
merno široko deblo leve koronarne arterije
in levo anteriorno descendentno arterijo
brez zožitev. Leva cirkumfleksna arterija
(LCX) je bila primerno široka, vendar v di-
stalnem delu v večji dolžini ožja (sl. 2). Do-
minantna desna koronarna arterija (DKA) se
je zdela ožja. V distalni tretjini je bila v celoti
zožena približno za 60% (sl. 3). Kolateral ni
bilo najti. Po intrakoronarni injekciji nitro-
831
glicerina 100 mikrogramov se je vsa arterija zelo razširila, distalno
mesto zožitve pa je izginilo (sl. 4). Ob tem so bolečine v prsnem košu
povsem ponehale, vzpostavil se je redni sinusni ritem z normokar-
dnim odgovorom prekatov (sl. 5). Nadaljnji potek je bil brez zaple-
tov. Ob kontrolah so vrednosti Troponina T ostale normalne. Bolnici
z dokumentiranimi vazospazmi smo uvedli diltiazem in okrepili od-
merek dolgo delujočega nitrata. Drugi dan hospitalizacije smo jo od-
pustili domov. Epizode stenokardij se v 12 mesecih po odpustu niso
več ponovile.
boratorija še v času trajanja prsne bolečine. Diagnozo so
večinoma postavili na podlagi značilne klinične slike, v
nekaterih primerih pa s provokacijskimi testi z injekcijo er-
gonovina ali acetilholina, ki je sprožila spazem koronarne
arterije (10, 11). Provokacijskih testov se ne uporablja več
veliko, ker lahko sprožimo hud in podaljšan spazem koro-
narne arterije.
Najpogosteje vazospazem prizadene eno samo koronarno
arterijo. Redkeje se spazmi pojavljajo na več mestih iste ali
celo več koronarnih arterij (12). Večžilni spazem ločujejo na
migracijski spazem, ki prizadene različna mesta koronarnih
žil ob različnih epizodah, in je podoben enožilnemu spazmu
ter manj nevaren. Sekvencijski spazem prizadene zaporedno
dve različni mesti na isti koronarni arteriji (13, 14). Najred-
kejša oblika je simultani spazem, ki smo ga dokazali pri naši
bolnici, in sočasno zajame več mest v povirju različnih koro-
narnih arterij (13). Pri zadnjih dveh tipih večžilnega spazma
je trajanje spazma in elevacije ST veznice daljše. Pri tem
tipu vazospastične angine se tudi pogosteje pojavljajo nevar-
ne motnje srčnega ritma, med njimi tudi popolni AV blok
(15, 16).
Nastanek motenj AV prevajanja je pogostejši pri spazmu de-
sne koronarne arterije, kar si razlagamo z nastankom ishemi-
je sinusnega in AV vozla, ki ju najpogosteje prehranjujejo ve-
je te arterije. Ishemija izzove aktivacijo nevroreceptorjev v oko-
lici teh področij in povečan vagalni tonus (15, 17). Zaradi va-
zospazma so možne tudi kratkotrajne epizode asistolije, ki
vodijo do izgube zavesti (7). Podobne motnje prevajanja po-
vzroča tudi spazem LCX z ishemijo miokardnih celic v pod-
ročju mišičnega medprekatnega pretina in sprednje stene le-
vega prekata (18).
Postavitev diagnoze vazospastične angine pektoris je po-
membna vsaj iz dveh razlogov. Koronarni spazem je pogost
vzrok nenadne smrti pri bolnikih s strukturno normalnim sr-
cem, tveganje pa se lahko zmanjša z ustreznim zdravljenjem z
zaviralci kalcijevih kanalčkov in nitrati, kar je običajno uspe-
šno (19). Tako se je izkazalo tudi pri naši bolnici, ki po uvedbi
omenjenih zdravil ni imela več ponov-
nih napadov bolečin in motenj AV pre-
vajanja. Zelo pomembno je razlikovati
diagnozo od aterosklerotične koronar-
ne bolezni, saj se zdravljenje teh bole-
zni razlikuje. Acetilsalicilna kislina in
blokatorji adrenergičnih receptorjev
beta, ki so temelj zdravljenja klasične
angine pektoris, so pri bolnikih z vazo-
spastično angino in normalnimi koro-
narnimi arterijami sorazmerno kontra-
indicirani. Acetilsalicilna kislina je pri
bolnikih z vazospastično angino spro-
žila napade ter podaljšala trajanje vazo-
spazmov (20). Ravno tako zdravljenje
z zaviralci beta adrenergičnih receptor-
jev pri bolnikih s koronarnim spazmom
zaradi demaskiranja alfa adrenergične
vazokonstrikcije povzroči poslabšanje
bolezni (21). Naš primer potrjuje tudi
to ugotovitev, saj so bolnici blokatorji
receptorjev beta poslabšali simptome.
Zelo redko VAP z vztrajajočimi bolečinami v mirovanju in
pridruženimi nevarnimi prekatnimi motnjami ritma ali AV
blokom zaradi močnih žariščnih spazmov koronarnih arterij
brez hemodinamsko pomembnih zožitev ni mogoče nad-
zirati z medikamenti. Ti bolniki so zaradi motenj srčnega
ritma ogroženi. Zato v teh primerih poskušajo napade preki-
niti z vstavitvijo stenta v prizadeti segment koronarne arterije
(22) ali s kirurško revaskularizacijo (23) z vstavitvijo kardio-
verterja-defibrilatorja (24) in s tem preprečiti nenadno srčno
smrt.
Sl. 4. Desna koronarna arterija v LAO projekciji. Po vbrizga-
nju nitroglicerina 100 µg intrakoronarno se vsa arterija zelo
razširi, distalno mesto zožitve pa izgine.
Figure 4. RCA in LAO projection, showing complete resolution
of the spasm following intracoronary injection of nitro-
glycerin.
Sl. 5. EKG bolnice ob odpustu: sinusni ritem, brez znakov za nekrozo miokarda.
Figure 5. EKG at discharge from hospital: sinus rhythm without signs of myocardial
necrosis.
Razpravljanje
Dolgotrajen večžilni vazospazem koronarnih arterij se je pri
predstavljeni bolnici klinično pokazal kot obsežen akutni
srčnomišični infarkt s kompletnim AV blokom in izgubo za-
vesti. Urgentna koronarografija je razjasnila, da je šlo za hkrat-
ni spazem DKA in LCX. V preteklosti, ko je bila dostopnost
invazivne kardiološke diagnostike manjša, so bolniki z vazo-
spastično angino le poredkoma prišli do diagnostičnega la-
CESAR F, KRANJEC I, PERNAT A. PODALJŠAN VEČŽILNI SPAZEM KORONARNIH ARTERIJ
832 ZDRAV VESTN 2004; 73
Literatura
1. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pectoris. A
variant form of angina pectoris. Am J Med 1959; 27: 375–7.
2. Prinzmetal M, Ekmecki A, Kennamer R, Kwoczynski J, Shubin H, Toyoshi-
ma H. Variant form of angina pectoris. Previously undelineated form of
angina pectoris. JAMA 1960; 174: 1794–800.
3. Kerin NZ, Rubenfire M, Naini M, Wajszczuk WJ, Rao P. Prinzmetal’s variant
angina: Electrocardiographic and angiographic correlations. J Electrocar-
diol 1982; 15: 365–80.
4. Selzer A, Langston M, Ruggeroli C, Cohn K. Clinical syndrome of variant
angina with normal coronary arteriogram. N Engl J Med 1976; 295: 1343–7.
5. Kerin NZ, Rubenfire M, Naini M, Wajszczuk W, Pamatmat A, Cascade P.
Arrhythmias in variant angina pectoris: Relation ship of arrhythmias to ST-
segment elevation and R-wave changes. Circulation 1979; 60: 1343–50.
6. Haywood LJ, Venkataramen K. Multifocal ischemia, recurrent AV block,
and bradycardia with patent coronary arteries responsive to verapamil. J
Electrocardiol 1991; 24: 177–83.
7. Unverdorben M, Haag M, Fuerste T, Weber H, Vallbracht C.Vazospazm in
Smoth Coronary Arteries as a Couse of Asystole and Syncope. Cardiovasc
Diagn 1997; 41: 430–4.
8. Puddu PE, Bourassa MG, Waters DD, Lesperance J. Sudden death in two
patients with variant angina and apparently minimal fixed coronary steno-
ses. J Electrocardiol 1983; 16: 213–20.
9. Miller DD, Waters DD, Szalchich J, Theroux P. Clinical characteristics asso-
ciated with sudden death in patients with variant angina. Circulation 1982;
66: 588–92.
10. Previtali M, Ardissino D, Barberis P, Panciroli C, Chimienti M, Salerno JA.
Hyperventilation and ergonovine tests in Prinzmetal’s variant angina pec-
toris in men. Am J Cardiol 1989; 63: 17–20.
11. Yasue H, Horio Y, Nakamura N, Fujii H, Imoto N, Sonoda R, Kugiyama K,
Obata K, Morikami Y, Kimura T. Induction of coronary artery spasm by
acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasym-
pathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Cir-
culation 1986; 74: 955–63.
12. Dunn RF, Kelly DT, Sadick N, Uren R. Multivessel coronary artery spasm.
Circulation 1979; 60: 451–5.
13. Onaka H, Hirota Y, Shimada S, Kita Y, Sakai Y, Kawakami Y, Suzuki S, Kawa-
mura K. Clinical observation of spontaneous anginal attacks and multives-
sel spasm in variant angina pectoris with normal coronary arteries: Evalua-
tion by 24-hour 12-lead electrocardiography with computer analysis. J Am
Coll Cardiol 1996; 27: 38–44.
14. Miwa K, Fujita M. Alternate coronary artery spasm with ST-segment »see-
saw« phenomenon in variant angina. Jpn Circ J 1993; 57: 167–74.
15. Kerin NZ, Rubenfire M, Willens HJ, Rao P, Cascade PN. The mechanism of
dysrhytthmias in variant angina pectoris: Occlusive versus reperfusion. Am
Heart J 1983; 106: 1332–40.
16. Previtali M, Klersy C, Salerno JA, Chimienti M, Panciroli C, Marangoni E,
Specchia G, Comolli M, Bobba P. Ventricular tachyarrhythmias in Prinzme-
tal’s variant angina: clinical significance and relation to the degree and time
course of S-T segment elevation. Am J Cardiol 1983; 52: 19–25.
17. Gillilan RE, Hawley RR, Warbasse JR. Second degree heart block occuring in
a patient with Prinzmetal’s variant angina. Am Heart J 1969; 77: 380–2.
18. Ortega-Carnicer J, Malillos M, Tascon J. Transient bifascicular block during
Prinzmetal’s variant angina. Chest 1982; 82: 789–90.
19. Haywood JL, Venkataramen K. Multifocal ischemia, recurrent AV block,
and bradycardia with patent coronary arteries responsive to verapamil. J
Electrocardiol 1991; 24: 177–83.
20. Miwa K, Kambara H, Kawai C. Effect of aspirin in large doses on attacks of
variant angina. Am Heart J 1983; 105: 351–5.
21. Robertson RM, Wood AJJ, Vaughn WK, Robertson D. Exacerbation of vaso-
tonic angina pectoris by propranolol. Circulation 1982; 65: 281–5.
22. Khatri S, Webb JG, Carere RG, Dodek A. Stenting for coronary artery spasm.
Catheter Cardiovasc Interv 2002; 56: 16–20.
23. Sussman EJ, Goldberg S, Poll DS, Macvaugh H, Simson MB, Silber SA, Kastor
JA. Surgical therapy of variant angina associated with nonobstructive coro-
nary disease. Ann Intern Med 1981; 94: 771–4.
24. Fiocca L, Di Biasi M, Bruno N, Ciuffreda M, Zumbo F, Mangiameli D, Monte-
nero AS. Coronary vasospasm and aborted sudden death treated with an
implantable defibrillator and stenting. Ital Heart J 2002; 3: 270–3.