UNIVERZA V LJUBLJANI VETERINARSKA FAKULTETA APLIKACIJA BREZŽIČNEGA ELEKTROKARDIOGRAMA PRI HOSPITALIZIRANIH PACIENTIH APLICATION OF WIRELESS ELECTROCARDIOGRAM IN HOSPITALISED PATIENTS Ada Krvavica Špela Likar Ljubljana, 2017 UNIVERZA V LJUBLJANI VETERINARSKA FAKULTETA UDK 636.7.09:616.12-008.318:616.12-073.7:621.39(043.2) APLIKACIJA BREZŽIČNEGA ELEKTROKARDIOGRAMA PRI HOSPITALIZIRANIH PACIENTIH APLICATION OF WIRELESS ELECTROCARDIOGRAM IN HOSPITALISED PATIENTS Ada Krvavica Špela Likar Delo je pripravljeno v skladu s Pravilnikom o podeljevanju Prešernovih nagrad študentom pod mentorstvom prof. dr. Aleksandre Domanjko Petrič, Klinika za male živali Veterinarske fakultete Univerze v Ljubljani, in somentorstvom dr. Viktorja Avblja, Institut Jožef Stefan Ljubljana, 2017 A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga ii POVZETEK Ključne besede: Bolezni srca – preprečevanje in nadzor; aritmije – diagnostika; elektrokardiografija – metode; srčna frekvenca; brezžična tehnologija – inštrumentacije; signal, računalniške obdelave; psi Spremljanje srčnega ritma skozi daljše časovno obdobje poveča možnost zaznavanja aritmij. Spremljanje srčnega ritma pri veterinarskih hospitaliziranih pacientih je s konvencionalnim EKG monitorjem skozi daljši čas moteče, saj jim povezava z EKG monitorjem otežuje gibanje po prostoru. Zato se je pojavila težnja po razvoju manjših, udobnejših naprav za merjenje elektrokardiograma (EKG), ki ponujajo možnost uporabe v hospitalnem ali domačem okolju. Aplikacijo brezžičnega EKG senzorja, izdelanega na Institutu Jožefa Stefana, smo izvedli na 27 psih, pri katerih je bil postavljen sum na prisotnost aritmij. Merjenje z brezžičnim EKG senzorjem je trajalo v povprečju 26 minut, pacienti so med snemanjem EKG mirovali ali se gibali. Od 27 meritev smo pri 26 zaznali enako ali večje število tipov aritmij v primerjavi s standardnim EKG. Zato lahko sklepamo, da je delovanje brezžičnega EKG senzorja zanesljivo in s tem primerljivo standardnemu EKG. Daljši čas merjenja z brezžičnim EKG senzorjem v primerjavi s standardnim nam je omogočil večje število zaznanih aritmij v 40,7 % primerov. Brezžični EKG senzor se je zaradi svoje udobnosti, zanesljivosti in možnosti spremljanja srčnega ritma skozi daljše časovno obdobje ter možnosti naknadnega pregleda posnetka, izkazal kot dobro diagnostično sredstvo za zaznavanje aritmij in kot tak izboljša diagnostično vrednost standardnega EKG. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga iii SUMMARY Key words: heart diseases – preventive and control; arrhythmias, cardiac – diagnosis; electrocardiography – methods; heart rate; wireless technology – instrumentation; signal processing, computer-assisted; dogs The monitoring of heart rhythm over longer period of time increases the possibility of detecting arrhythmias. Monitoring heart rhythm in ambulatory hospitalized veterinary patients during longer period of times can be challenging due to wires connecting the patients to the monitor. Therefore there has been a tendency to develop smaller, more comfortable electrocardiographic (ECG) devices that can be used in a hospital or home environment. The application of the wireless ECG sensor, made at the Jožef Stefan Institute, was performed on 27 dogs with suspected arrhythmias. The data from wireless ECG sensor was obtained during 15-30 minutes while the patients were standing or moving. Out of 27 measurements, 26 patients had the same number or more arrhythmias found with wireless ECG sensor in comparison to the standard ECG device. A longer measurement time with a wireless ECG sensor compared to the standard ECG allowed us to increase the number of detected arrhythmias in 40.7% of cases. Wireless ECG sensor is comfortable to wear, reliable and enables long-term monitoring of canine cardiac rhythm and offers a subsequent review of the measurements. We can conclude that wireless ECG sensor is a good diagnostic tool for identification of heart rates and arrhythmias and is comparable to standard ECG. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga iv KAZALO VSEBINE 1 UVOD ............................................................................................................................. 1 1.1 OPREDELITEV PROBLEMA ...................................................................................... 1 1.2 CILJ RAZISKOVANJA ................................................................................................. 1 1.3 DELOVNE HIPOTEZE ................................................................................................. 2 2 PREGLED LITERATURE .......................................................................................... 3 2.1 MOTNJE SRČNEGA RITMA ....................................................................................... 3 2.2 ELEKTROKARDIOGRAFIJA ...................................................................................... 3 2.3 EKG MONITORJI .......................................................................................................... 4 2.3.1 Holter monitorji ............................................................................................................ 4 2.3.2 Dogodkovni monitorji .................................................................................................. 5 2.4 IMPLANTACIJSKI EKG MONITORJI ........................................................................ 5 2.4.1 Implantacijski dogodkovni monitorji ......................................................................... 6 2.4.2 Brezžični implantat z induktivnim napajanjem za merjenje EKG ......................... 6 2.4.3 In vivo brezžični sistem za spremljanje kardiovaskularnih sil in EKG pri poskusnih živalih ........................................................................................................... 6 2.4.4 Telemetrijski sistem za diagnostiko spontanih srčnih aritmij .................................. 7 2.5 PRENOSNI SISTEMI ZA MERJENJE EKG ................................................................ 7 2.5.1 Prenosni brezžični biofotonični in biopotencialni senzorji ....................................... 7 2.5.2 Neinvazivni brezžični EKG monitoring malih glodavcev ......................................... 8 2.5.3 Prenosni brezžični senzor za spremljanje avtonomne aktivnosti in socialnega obnašanja pri primatih .............................................................................. 8 2.5.4 Sistem za preučevanje EKG in analize vpliva avtonomnega živčnega sistema na funkcijo srca pri ribah ............................................................................................ 9 2.5.5 ZIO® Patch Monitor ..................................................................................................... 9 2.5.6 NUVANT® ................................................................................................................... 10 2.5.7 AliveCor® ..................................................................................................................... 10 2.5.8 SAVVY® ...................................................................................................................... 11 3 MATERIALI IN METODE ....................................................................................... 12 3.1 MATERIALI ................................................................................................................ 12 3.1.1 Živali, vključene v raziskavo ..................................................................................... 12 A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga v 3.1.2 Standardni EKG ......................................................................................................... 12 3.1.3 Brezžični EKG senzor ................................................................................................ 12 3.1.4 Program VisECG ........................................................................................................ 13 3.2 METODE ...................................................................................................................... 14 3.2.1 Izvajanje meritev ........................................................................................................ 14 3.2.2 Merjeni in opazovani parametri ................................................................................ 16 3.2.3 Postopki, uporabljeni pri analizi meritev ................................................................. 16 4 REZULTATI ............................................................................................................... 22 4.1 PSI ................................................................................................................................. 22 4.2 DETEKCIJA ARITMIJ V PRIMERJAVI S STANDARDNIM ELEKTROKARDIOGRAMOM .................................................................................. 31 5 RAZPRAVA ................................................................................................................ 42 6 SKLEPI ........................................................................................................................ 46 7 ZAHVALA .................................................................................................................. 47 8 LITERATURA ............................................................................................................ 48 A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga vi KAZALO DIAGRAMOV Diagram 1: Diagnoze pri pacientih z motnjami srčnega ritma v odstotkih .............................. 23 Diagram 2: Položaj pacientov med snemanjem brezžičnih EKG posnetkov ........................... 26 A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga vii KAZALO SLIK Slika 1: Podaljšek EKG senzorja .............................................................................................. 13 Slika 2: Tablica sočasno beleži podatke iz elektrod brezžičnega EKG senzorja ..................... 13 Slika 3: Brezžični EKG senzor nameščen na levo stran prsnega koša, negativna elektroda v bližini preddvora, pozitivna elektroda na apeksu levega prekata .......................... 15 Slika 4: Senzor pritrjen s samolepilnim trakom ....................................................................... 15 Slika 5: Povoj čez prsni koš pričvrščuje brezžični EKG senzor ............................................. 15 Slika 6: Program VisECG: Pregled mape ................................................................................ 17 Slika 7: Program VisECG: Pregled meritve. Zeleni križci predstavljajo srčne utripe ............. 17 Slika 8: Program VisECG: obrni signal ................................................................................... 19 Slika 9: Program VisECG: filtriranje signala ........................................................................... 19 Slika 10: Program VisECG: izbris dogodka ............................................................................. 20 Slika 11: Program VisECG: srčni ritem s povprečno frekvenco 42 udarcev na minuto .......... 21 Slika 12: Primer artefakta, nastalega pri teku živali ................................................................. 27 Slika 13: Artefakti na brezžičnem EKG posnetku zaradi sopenja. S puščicami so označeni EKG kompleksi, vendar jih zaradi artefaktov ni mogoče natančneje določiti. ......... 27 Slika 14: Motnje signala zaradi britja med merjenjem z brezžičnim EKG senzorjem ............ 28 Slika 15: Izpadi signala kot posledica kratkotrajnih prekinitev v radijski zvezi med EKG senzorjem in tablico (označeni s puščicami). Zeleni križci predstavljajo srčne utripe – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti ........................................................... 29 Slika 16: Signal brez motenj po pritrditvi brezžičnega EKG senzorja s povojem. Zeleni križci so srčni utripi – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti ................... 30 A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga viii Slika 17: Sprememba amplitude signala zaradi spremembe lege pacienta iz stoječega v ležeči položaj (sprememba lege označena s puščico) ............................................................... 30 Slika 18: Spremembe signala zaradi gibanja telesa psa – primer signala, medtem ko je pes bruhal (označeno s puščico). Zeleni križci predstavljajo srčne utripe – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti ......................................................................... 31 Slika 19: Povišanje srčne frekvence ob aritmiji (prezgodnji prekatni udarci), označeno z zelenimi križci – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti ........................... 32 Slika 20: Povišanje srčne frekvence pri prehodu iz mirovanja v gibanje, označeno z zelenimi križci – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti ........................... 32 Slika 21: Atrijska fibrilacija na standardnem EKG s srčno frekvenco 190 utripov na minuto ....................................................................................................................................... 36 Slika 22: Atrijska fibrilacija (povečava kompleksov) s frekvenco 208 utripov na minuto na posnetku brezžičnega EKG senzorja ................................................................................... 37 Slika 23: Sinusna bradikardija s povprečno srčno frekvenco 52 utripov na minuto na standardnem EKG .................................................................................................................... 38 Slika 24: Sinusna bradikardija in posamezni prezgodnji prekatni kompleksi (označeno s črnim x) in salve prezgodnjih prekatnih kompleksov trajanja 6 sekund in 4 sekunde (označeno s puščicama) na brezžičnem EKG posnetku. Zeleni križci so srčni utripi – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti ........................................................... 38 Slika 25: Normalen sinusni ritem s frekvenco 108 utripov na minuto na standardnem EKG .......................................................................................................................................... 39 Slika 26: Normalen sinusni ritem s frekvenco 90 utripov na minuto s prezgodnjimi preddvornmii udarci (označeni s puščico) na posnetkih brezžičnega EKG-senzorja – izpis v obliki na milimetrskem papirju ..................................................................................... 39 Slika 27: Sinusni kompleksi in prezgodnji ventrikularni utripi (3. in 4. kompleks) na standardnem EKG-posnetku ..................................................................................................... 40 A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga ix Slika 28: Motnje EKG-signala na brezžičnem senzorju zaradi sopenja, EKG posnetek ritma je zato neberljiv ............................................................................................................... 41 A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga x KAZALO TABEL Tabela 1: Pacienti z motnjami srčnega ritma, ki so sodelovali v raziskavi .............................. 24 Tabela 2: Rezultati analize standardnega 6-odvodnega EKG in EKG z brezžičnega EKG senzorja ..................................................................................................................................... 33 A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga xi SEZNAM OKRAJŠAV IN SIMBOLOV ν srčna frekvenca; heart rate A ambulantni pacienti; outpatients ACVIM C1 stopnja srčnega popuščanja po Ameriškem kolidžu interne medicine C1 (bolniki, ki potrebujejo takojšnjo veterinarsko oskrbo in hospitalizacijo); American College of Veterinary Internal medicine stages of disease and failure C1 (identifies patients that require acute, hospital-based therapy) ACVIM C2 stopnja srčnega popuščanja po Ameriškem kolidžu interne medicine C2 (kongestivno srčno popuščanje, ki se lahko zdravi na domu); American College of Veterinary Internal medicine stages of disease and failure C2 (identifies patients that can be managed as outpatients) ACVIM D2 stopnja srčnega popuščanja po Ameriškem kolidžu interne medicine D2 (refrakterno srčno popuščanje, ki se lahko zdravi na domu); American College of Veterinary Internal medicine stages of disease and failure D2 (identifies patients that can be managed as outpatients) CER dogodkovni monitor; Cardiac event recorder DKM dilatativna kardiomiopatija; dilative cardiomyopathy EKG elektrokardiogram; electrocardiogram GDV sindrom razširitve in zasuka želodca; gastric dilatation volvolus syndrome H hospitalizirani pacienti; inpatients M pacienti moškega spola; male patients MDMZ miksomatozna degeneracija mitralne zaklopke; myxomatous mitral valve disease Ž pacienti ženskega spola; female patients A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 1 1 UVOD 1.1 OPREDELITEV PROBLEMA Standardni elektrokardiogram (EKG) se v veterinarski medicini uporablja v vsakdanji praksi zlasti za diagnostiko aritmij, ki se pojavljajo pri srčnih kot tudi številnih drugih obolenjih. Z razvojem elektronike v zadnjih letih so razvili številne nove metode, ki zamenjujejo ali dopolnjujejo konvencionalne metode merjenja EKG predvsem z vidika spremljanja srčnega ritma skozi daljše časovno obdobje. Poleg tega, da se aritmije lahko pojavljajo intermitentno, pa pri pasmah psov, dovzetnih za kardiomiopatije, odkritje aritmij predstavlja pomemben znak pri zgodnjem odkrivanju bolezni. Nekatere aritmije ogrožajo življenje, zato je zgodnje odkrivanje toliko pomembnejše. Naši pacienti niso vedno povsem mirni med hospitalizacijo, zato je pomembno, da lahko spremljamo EKG tudi med gibanjem. Težnja po manjših, udobnejših napravah z manj žicami in možnostjo vsakodnevne uporabe tudi v domačem okolju se je odrazila v razvoju številnih brezžičnih EKG naprav. Dosedanje raziskave na področju brezžičnih EKG snemalnikov prevladujejo predvsem na področju humane medicine (9, 10, 12, 19–24, 27, 30–33). V veterinarski medicini je teh naprav in raziskav na tem področju bistveno manj (2, 22, 23). 1.2 CILJ RAZISKOVANJA Glavni cilj naših meritev je bila primerjava kakovosti brezžičnega EKG posnetka glede na standardni EKG posnetek in določiti uporabnost brezžičnega EKG senzorja pri hospitaliziranih pacientih. Zanimala nas je kakovost brezžičnih EKG posnetkov pri pacientih v mirovanju in gibanju, detekcija aritmij in udobnost prenašanja nameščenega senzorja. Želeli smo določiti glavne prednosti in morebitne slabosti brezžičnega EKG senzorja, razvitega na Institutu Jožef Stefan v Ljubljani. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 2 1.3 DELOVNE HIPOTEZE Pri našem delu smo postavili naslednje hipoteze: - psi dobro prenašajo brezžični EKG senzor; - uporaba brezžičnega EKG senzorja je mogoča v mirovanju ali gibanju živali; - uporaba brezžičnega EKG senzorja je mogoča pri različnih velikostih in pasmah psov; - detekcija aritmij z brezžičnim senzorjem je primerljiva s standardnim EKG; - občutljivost brezžičnega EKG senzorja za detekcijo aritmij je večja zaradi monitoriranja skozi daljše časovno obdobje. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 3 2 PREGLED LITERATURE 2.1 MOTNJE SRČNEGA RITMA Aritmija je vsaka motnja srčnega ritma, ki pomeni odstopanje od normalnega sinusnega ritma oziroma sinusne aritmije pri psu. Je posledica motenj pri nastanku ali širjenju dražljaja, kar vodi v spremenjeno zaporedje vzburjenja bodisi preddvorov, prekatov ali prenosa vzburjenja med preddvori in prekati. Te spremembe lahko vplivajo na hitrost delovanja srca, pravilnost ritma in mesto nastanka akcijskega potenciala ter povzročijo manjše ali večje hemodinamske motnje. Nekatere srčne aritmije so nenevarne in klinično manj pomembne in ne zahtevajo zdravljenja. Nekatere aritmije so maligne in lahko predstavljajo življenjsko ogrožajoče stanje, s kliničnimi znaki, kot so oslabelost, letargija, sinkopa ali nenadna smrt (4, 6). Na splošno beseda aritmija označuje anomalijo srčnega ritma, čeprav pri psih pojem normalna sinusna aritmija opisuje normalno odstopanje srčnega utripa, povezano z dihanjem (4). 2.2 ELEKTROKARDIOGRAFIJA EKG je grafični zapis električne aktivnosti srca, ki izvira iz akcijskih potencialov celic srčne mišice med srčnim ciklusom in je glavna metoda za opazovanje motenj v električni aktivnosti srca. Indikacije za uporabo EKG-ja: - zgodovina sinkop/napadov ali kronična utrujenost, - ovrednotenje motenj srčnega ritma in frekvence, slišane pri avskultaciji, - spremljanje srčnega ritma pacientov med anestezijo ali pri aplikaciji določenih farmakoloških pripravkov, - spremljanje srčnega ritma kritičnih in internističnih pacientov, - elektrolitska neravnovesja, povezana z ekstrakardialnimi obolenji in intoksikacijami, - identifikacija anatomskih sprememb, kot so hipertrofija ali dilatacija miokarda in detekcija perikardialnih obolenj (7). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 4 2.3 EKG MONITORJI 2.3.1 Holter monitorji Holter monitorji so EKG snemalniki, ki beležijo električno aktivnost srca med gibanjem. Sodobni holter monitorji uporabljajo visokoobčutljiv digitalni snemalnik za zajemanje in shranjevanje podatkov o električni aktivnosti srca od 24 ur pa do 7 dni. Sprva so bili uporabljeni v humani medicini, danes pa se jih uporablja tudi v veterinarski klinični praksi, predvsem pri psih in mačkah (8). Holter monitor kljub novejšim napravam ostaja vodilna naprava oziroma 'zlati standard' za odkrivanje aritmij pri ljudeh (9). Glavne indikacije za uporabo holter monitorja: - odkrivanje prehodnih aritmij, povezanih s sinkopo ali občasno slabostjo, - monitoring pasem z visokim tveganjem za kardiomiopatije, - vrednotenje frekvence, resnosti in pomena aritmij, odkritih s standardnim EKG, - spremljanje odziva na antiaritmično terapijo, - določanje dejanske pojavnosti in vrste aritmije pri pacientih s srčnimi obolenji (5). 24-urni monitoring ima 15–39 % diagnostično zanesljivost. Daljši monitoring znatno poveča možnosti za odkritje aritmij (1). Snemalnik simultano meri dva do tri EKG odvode na prsnem košu (5). Holter monitor zaradi zunanjih žic pacientom omejuje gibanje med nošenjem (1). Dodatna slabost je občutljivost na vodo, zaradi česar morajo pacienti pred tuširanjem odstraniti monitor, zato v tem času nastale aritmije ostanejo neodkrite (11). Mesta za namestitev elektrod pri psih in mačkah se pripravi z britjem dlake ter čiščenjem in sušenjem kože na prsnem košu. Negativna elektroda je nameščena na desni strani v področju trikuspidalne zaklopke, pozitivna elektroda na apeksu levega dela srca. Samolepilni obliži omogočajo pričvrstitev elektrod na kožo, povoj okoli prsnega koša pa zagotavlja, da so elektrode, žice in snemalnik na svojem mestu. Neustrezna namestitev elektrod vodi v nečitljiv zapis ali zapis slabe kakovosti. Ko je monitor pravilno nameščen, se lahko žival vrne domov in normalno izvaja vse aktivnosti. Lastnik oziroma skrbnik živali mora voditi dnevnik očitnih kliničnih znakov (npr. sinkopa) in znatnih sprememb v dejavnosti živali. Žival se spremlja vsaj 24 ur, da se zajame obdobje celotnega cirkadialnega cikla. Ob koncu pridobivanja podatkov se monitor odstrani, podatki pa se analizirajo z računalniškim programom. Za A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 5 natančne rezultate in pravilno diagnozo je bistvenega pomena poznavanje programske opreme in normalnih vrednosti EKG živali (6). Holter monitorji imajo znatno večjo občutljivost pri detekciji aritmij kot standardni EKG monitorji (12). 2.3.2 Dogodkovni monitorji Dogodkovni monitor (ang. Event monitor, Cardiac event recorder (CER)) je ambulantni mikroprocesor s pomnilniško zanko za shranjevanje EKG posnetkov po aktiviranju naprave – aktivira jo oseba, ki je priča ''dogodku'' (npr. sinkopa, slabost). CER je lahek in ga lahko nosijo tudi majhni psi in mačke brez omejevanja njihove aktivnosti. Za razliko od večine 24- urnih holter monitorjev je za večjo diagnostično vrednost CER pri živalih z intermitentnimi kliničnimi znaki smiselno, da je v uporabi do enega tedna. CER lahko shranjuje do pet različnih enominutnih enokanalnih elektrokardiogramov ali manj daljših. Snemanje je aktivirano s pritiskom na gumb na napravi. Pomnilniška zanka monitorja shrani posnetek EKG v obdobju 30 sekund pred aktivacijo in 30 sekund po aktivaciji. To časovno obdobje se lahko individualno spreminja glede na pacienta. Po enem ali več dogodkih se CER odstrani, podatki se prenesejo na računalnik za analizo in interpretacijo. Dogodkovni monitor se namesti na prsni koš z dvema samolepljivima elektrodama na bazi in apeksu srca. Za boljšo pričvrstitev in zavarovanje naprave se lahko povije prsni koš. Po namestitvi senzorja se lahko žival prosto giblje in izvaja različne aktivnosti. Naprava sama ne bo shranila posnetka EKG brez aktivacije, zato je nujno, da dogodek opazi lastnik in pritisne gumb za aktivacijo. V nasprotnem primeru je diagnostika nemogoča (5). 2.4 IMPLANTACIJSKI EKG MONITORJI Z implantacijskimi napravami za spremljanje električne aktivnosti srca se zmanjša vpliv motečih zunanjih dejavnikov ob snemanju EKG. Artefakte, ki nastanejo zaradi gibanja pacienta in interference z merilnimi žicami, se zmanjša z vstavitvijo implantata, fiksiranjem merilnih senzorjev ter uporabo brezžičnega napajanja naprave in prenosa podatkov. Večina naprav ima omejeno možnost uporabe zaradi omejenega delovanja baterije (12). Njihova A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 6 glavna prednost pred površinskimi napravami za merjenje srčnega ritma je dolga življenjska doba (3 leta), kar dodatno poveča možnost detekcije aritmij pri popolnoma asimptomatskih pacientih ali zelo redkih dogodkih (13). 2.4.1 Implantacijski dogodkovni monitorji Podkožni CER se uporabljajo v primerih, ko so sinkope zelo redke in jih je težko diagnosticirati s 7-dnevnim dogodkovnim monitorjem. Naprave so majhne, da jih je mogoče namestiti pod kožo. Z njimi je mogoče spremljati EKG več kot 18 mesecev. Naprava lahko shranjuje EKG posnetke, ko je aktivirana ob epizodi, lahko pa je programirana tako, da shranjuje podatke, če se ritem srca dvigne ali spusti pod določeno vrednost, ki se jo določi ob namestitvi implantata (5). 2.4.2 Brezžični implantat z induktivnim napajanjem za merjenje EKG Naprave z induktivnim napajanjem so poleg možnosti dolgotrajne uporabe v kliničnih študijah izkazale svojo učinkovitost in uporabnost za odkrivanje različnih srčnih aritmij. Implantat sam nima baterije, napajanje je izvedeno preko elektromagnetnega prenosa iz zunanjega čitalca. Študija z brezžičnim implantatom z induktivnim napajanjem za merjenje EKG je bila izvedena in vitro in in vivo. 24-urni implantat je bil nameščen v subdermalni prostor na levi strani prsnega koša krav. V primeru implantata za spremljanje EKG pri kravah bi se čitalec nahajal v molznem stroju, kjer se krave molznice nahajajo vsaj dvakrat dnevno (12). 2.4.3 In vivo brezžični sistem za spremljanje kardiovaskularnih sil in EKG pri poskusnih živalih Biotelemetrija predstavlja možnost merjenja fizioloških parametrov pri budnih živalih, ki se lahko prosto gibajo, brez učinkov anestezije in ponavljajočih se operacij. Implantantno telemetrično napravo za merjenje biomehanske sile gibajočih struktur srca skupaj z EKG so preučevali na poskusnih živalih. Sistem temelji na mikrokrmilniku z vgrajenim dvosmernim sprejemnikom radijske frekvence, ki omogoča, da implantat brezžično sprejema in pošilja podatke. EKG signal se meri z elektrodami, nameščenimi direktno na srce, sile pa preko miniaturnega senzorja. Sistem je bil testiran na prašičjem modelu, kjer je sistem prenašal A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 7 EKG in podatke o sili v območju 5 m med implantatom in sprejemnikom. Podatki so bili preko uporabniškega vmesnika prikazani in shranjeni na trdi disk prenosnega računalnika. EKG signal in podatke s senzorja za biomehanske sile je mogoče meriti sočasno. Opisani sistem je optimiziran za merjenje sile in EKG, obstaja pa možnost dodajanja več kanalov in s tem povečanja števila opazovanih fizioloških parametrov (14). 2.4.4 Telemetrijski sistem za diagnostiko spontanih srčnih aritmij Vzroki srčnih aritmij, ki lahko vodijo do nenadne smrti, so v veliki meri neznane. Za preučevanje aritmij na živalskih modelih je bil razvit osemkanalni radijski telemetrični vsadek za neprekinjeno snemanje EKG. Sistem omogoča meritve od nekaj tednov do mesecev, odvisno od menjavanja baterije. Vsadek je sestavljen iz ojačevalcev, analogno-digitalnega pretvornika in krmilnika. Kabel, ki povezuje vsadek in zunanjo enoto na hrbtu živali, služi napajanju in prenosu podatkov. Zunanjo enoto sestavlja prilagojen serijski vmesnik, osnovna plošča na osnovi procesorja, WLAN (ang. Wireless Local Area Network) kartica in baterijsko napajanje. Podatki se prenašajo v računalnik preko paralelnega vmesnika, kjer se shranijo in se nato prenesejo preko WLAN-a na laboratorijski računalnik, kjer se signal analizira in shrani (15). 2.5 PRENOSNI SISTEMI ZA MERJENJE EKG 2.5.1 Prenosni brezžični biofotonični in biopotencialni senzorji Prenosni brezžični sistem s senzorji, nameščenimi na traku, ovitem okoli prsnega koša pasjega telesa, je namenjen neinvazivnemu spremljanju fotopletizmograma (PPG) in elektrokardiograma (EKG) psa. Skupaj z inercijskimi merilnimi enotami (acelerometri in giroskopi) predstavljajo omrežje na pasjem telesu (ang. canine-body area netwok, cBAN), ki omogoča spremljanje vedenja psa. Elektrode, ki pasivno snemajo EKG, so iz nerjavečega jekla in so koničaste oblike. Tehnologija bluetooth omogoča prenos podatkov na pametni telefon ali računalnik, kjer se podatki shranijo in analizirajo. Opisani sistem je bil razvit z namenom izboljšanja interakcij med psom in človekom, poleg prepoznavanja telesne govorice psa pa spremljanje srčnega utripa in dihanja vodnikom, lastnikom živali in veterinarjem omogoča lažjo interpretacijo pasjega odziva na zunanje dražljaje (16). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 8 2.5.2 Neinvazivni brezžični EKG monitoring malih glodavcev EKG monitorji, ki so nameščeni na površino telesa pacienta, predstavljajo težavo zlasti v primeru manjših živali. Sedacija živali pripomore k temu, da se živali ne premikajo, vendar sredstva za sedacijo vplivajo na električno aktivnost srca. Razvoj implantacijskih telemetričnih naprav je omogočil zbiranje podatkov na živalih pri zavesti in v kar se da fizioloških pogojih. Kirurški postopek vsaditve naprave je relativno neinvaziven in enostaven. Kljub temu pri uporabi telemetričnih metod predstavljajo oviro prevelika masa naprave pri živalih z minimalno telesno maso, pri zelo bolnih živalih pa lahko kirurški postopek predstavlja tveganje za preživetje. Wang in sod. so beležili EKG novorojenim in odraslim mišim s sistemom perforirane cevi, pri katerem se elektrode namesti na okončine živali, ki štrlijo skozi luknje v cevi. Hamlin in sod. so razvili bipolarno metodo transtorakalnega spremljanja EKG na morskih prašičkih, pri kateri so živali nameščene med dve bakreni plošči v oblazinjeni zanki. Monitoring 6-odvodnega EKG malih glodavcev (miši in hrčkov) omogoča sistem s tunelom, v katerem so štirje EKG senzorji, po eden za vsako tačko živali, ki se jo zapre v tunel. Štiri žice na platformi so povezane z brezžičnim oddajnikom in ojačevalcem. Živali se pred snemanjem EKG za pet minut zapre v tunel s senzorji, tako se zmanjša stres pri živalih. Sistem omogoča merjenje 3-odvodov EKG (L1, L2, L3), odvodi aVR, aVL in aVF so izračunani. Analiza EKG je opravljena s programom Ecg-auto®, EMKA techologies (8). 2.5.3 Prenosni brezžični senzor za spremljanje avtonomne aktivnosti in socialnega obnašanja pri primatih Prenosni sistem je zasnovan tako, da omogoča daljinsko spremljanje aktivnosti avtonomnega živčnega sistema primatov (razen pri človeku), z namenom preučevanja živčne funkcije, povezane s socialnim vedenjem v daljšem časovnem obdobju v ambulantnem okolju. Sistem je sestavljen iz oprsnice, na kateri je več senzorjev. Tak sistem omogoča lahek prenos z enega pacienta na drugega. Oprsnica vsebuje majhen snemljiv nizkoenergetski senzorski modul za merjenje elektrodermalne aktivnosti (EDA), EKG, 3-osnega pospeševanja in temperature. Brezžični prenos podatkov na mobilni telefon omogoča tehnologija bluetooth. Tak način prenosa podatkov omogoča prosto gibanje pacienta z nameščeno oprsnico in tudi tistega, ki izvaja meritev. Na mobilnem telefonu mora biti nameščena prilagojena programska oprema A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 9 za Android, ki omogoča ogled podatkov v živo ter ustvarjanje opomb. Podatki iz do sedmih primatov se lahko sočasno beležijo na en mobilni telefon in jih je mogoče spremljati ob izvajanju meritev ali pa se prenesejo na oddaljen spletni strežnik. Ta sistem omogoča preučevanje osnovnih mehanizmov in povezave med avtonomno funkcijo možganov in socialnim vedenjem pri živalih in predstavlja možnost pri raziskavah v humani medicini, predvsem na področju avtizma, zlorabi različnih substanc in motenj razpoloženja (17). 2.5.4 Sistem za preučevanje EKG in analize vpliva avtonomnega živčnega sistema na funkcijo srca pri ribah Električna aktivnost srca pri ribah se prevaja skozi vodo v obliki vzorca, ki se z ventralnega vidika ribjega telesa razprostira naprej in navzdol. Električna prevodnost vode omogoča neinvazivno detekcijo EKG signala z uporabo elektrod, ki sploh niso v stiku z ribo. Srčni utrip je zato mogoče spremljati brez kontaktnih instrumentov. Spektralna analiza srčnega utripa (HRSA) je tehnika, ki ovrednoti ciklične oscilacije med utripnim intervalom srca, ki so odvisne od specifičnih nevronskih in hormonskih mehanizmov. Pri sesalcih se razlike v srčnem utripu pri posamezni živali pojavljajo kot trije značilni frekvenčni pasovi. Najvišje frekvence so povezane z dihanjem, srednje frekvence z baroreceptorskimi vplivi in najnižje frekvence s termoregulacijskimi vplivi. HRSA opredeljuje relativni prispevek posameznih vplivov na variabilnosti srčnega utripa in s tem omogoča preučevanje sprememb v avtonomnem živčnem sistemu, povezanih z različnimi fiziološkimi ali farmakološkimi vplivi, ki se jim mora posameznik prilagoditi. HRSA je bila že uporabljena kot sredstvo za preučevanje avtonomnega nadzora kardiovaskularne homeostaze pri sesalcih, vključno s človekom. Sistem, ki omogoča merjenje EKG pri ribah, predstavlja možnost za preučevanje variabilnosti srčnega ritma v odvisnosti od avtonomnega živčnega sistema tudi pri ribah (18). 2.5.5 ZIO® Patch Monitor »EKG patch monitorji« (ang. EPM) naj bi bili kombinacija holter monitorja ter dogodkovnih monitorjev z možnostjo prenosa in analize podatkov v realnem času. Naprava je z elektrodami pričvrščena na steno prsnega koša, pri čemer sta elektrodi navadno blizu skupaj (okoli 8 cm). EPM imajo običajno 1–3 EKG odvode. Čas snemanja srčnega ritma je daljši kot pri holter monitorju, kar omogoča detekcijo večjega števila aritmij (9). Zio® Patch (iRhythm A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 10 Technologies, Inc.) brezžični EKG monitor je eden prvih komercialno dostopnih tovrstnih monitorjev z odobritvijo za komercialno rabo v humani medicini s strani FDA (Zvezna agencija za hrano in zdravila, ZDA) leta 2009 (10). Je brez zunanjih žic, enoodvoden, vodoodporen in lahek, srčno delovanje je z njim možno snemati do 14 dni. Na površini ima tudi gumb, s katerim lahko pacienti posebej zabeležijo dogodek, kadar pride do simptomov kot posledice aritmij. Barret in sod. so primerjali Zio® Patch s 24-urnim holter monitorjem pri 146 pacientih. Ugotovili so, da bi 81 % pacientov raje nosilo brezžični EKG senzor v primerjavi s holter monitorjem. 90 % zdravnikov, sodelujočih v raziskavi, pa je menilo, da je s podatki, pridobljenimi z napravo, možno doseči končno diagnozo. Skupno gledano je zaradi daljšega časa snemanja brezžični EKG monitor zaznal 35 aritmij več kot holter monitor, kljub temu pa je med sočasnim snemanjem obeh naprav holter monitor zaznal 61 aritmij v primerjavi s 50 aritmijami, zaznanih z Zio® Patch napravo. Turakhia in sod., 2013, so z raziskavo, pri kateri je 26751 pacientov nosilo brezžično EKG napravo v povprečju 7 dni, prav tako potrdili uporabnost, udobnost ter visoko diagnostično vrednost naprave (1, 19). 2.5.6 NUVANT® NUVANT® je brezžični monitor za detekcijo aritmij. Sestavljen je iz prenosnega snemalnika in enote za prenos podatkov. Za razliko od Zio® Patch monitorja, ki beleži in shrani vse podatke EKG in ki omogoča le retrospektivno odkrivanje aritmij, sistem NUVANT prenaša in analizira podatke v realnem času. Senzor se samodejno aktivira, ko pride do določene aritmije, začne spremljati in prenašati EKG. Vsi dogodki se prenašajo v aplikacijo v oblaku, kjer jo lahko analizirajo pooblaščeni elektrokardiografski tehniki (20) 2.5.7 AliveCor® AliveCor® naprava je standardiziran, bipolaren, eno-odvoden snemalnik srčnega ritma, ki omogoča sintezo večodvodnega EKG. Napravo sestavlja FDA odobrena strojna oprema (bipolarne elektrode v ohišju, ki se prilega pametnemu telefonu, za snemanje električne aktivnosti srca) in programska oprema za obdelavo, shranjevanje in prenašanje posameznega elektrokardiograma. Aplikacija na pametnem telefonu (AliveECG) spremeni električni signal v ultrazvočni signal. Ko signal sprejme mikrofon na mobilnem telefonu, se signal prikaže na zaslonu (prikaz v realnem času) in se prenese na računalnik v obliki PDF formata (20, 21). V A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 11 študiji, v katero so bili vključeni psi, mačke in konji, so preverjali natančno identifikacijo srčnega utripa in ritma z napravo AliveCor® pri živalih z normalnim sinusnim ritmom in spontanimi aritmijami v primerjavi s standardnim 6-odvodnim EKG. Trenutne in povprečne vrednosti srčnega utripa so bile enake v vseh primerih. Polarnost depolarizacije je bila občasno drugačna med AliveCor® in referenčnim EKG pri konjih in psih, pri mačkah se je pojavljala pogosteje. AliveCor® se je izkazal kot natančna naprava za identifikacijo srčnega ritma pri konjih in psih, nekoliko manj pri mačkah (22). Avtorji, ki so primerjali holter monitor in iPhone brezžični EKG snemalnik (AliveCor®) s stališča zaznavanja srčnega utripa pri psih v domačem okolju, navajajo dobro korelacijo omenjenih snemalnikov. Brezžični EKG snemalnik se je poleg dobrega diagnostičnega pripomočka izkazal kot cenejša alternativa Holter monitorja, ki je enostaven za domačo uporabo (23). 2.5.8 SAVVY® Savvy® je brezžični EKG senzor, ki je od konca leta 2016 dostopen za komercialno rabo. Razvit je bil na Inštitutu Jožefa Stefana in je komercialna različica EKG senzorja, ki smo ga uporabljali za namen te Prešernove naloge. Njegovo delovanje je opisano v poglavju Materiali in metode. Rashkovska in sod. so prototip brezžičnega EKG senzorja, ki smo ga uporabljali v raziskovalni nalogi, omenjali kot del sistema za oddaljen nadzor vitalnih funkcij bolnika. Sistem naj bi razbremenil hospitalno osebje na ta način, da bi določen čas samodejno opravljal meritve raznih življenjskih funkcij – telesna temperatura, frekvenca dihanja, srčna frekvenca, krvni tlak – in jih preko žične ali brezžične povezave posredoval na bolnikov terminal. Če bi prišlo do odstopanja določenega parametra sistem sproži alarm in prikliče zdravnika. V istem članku je opravljena tudi primerjava brezžičnega EKG senzorja s standardnim 12-odvodnim EKG. Ugotovljena je bila skladnost obeh meritev, hkrati pa je bilo ugotovljeno, da na amplitude EKG vpliva relativni položaj elektrod na srce. Poleg tega je bila ugotovljena korelacija med dihanjem in spremembo impedance prsnega koša (24). Pri meritvah z živalmi sta Brložnik in Avbelj v svojem članku opisala meritve pri dveh psih, pri čemer sta potrdila številne dobre lastnosti senzorja predvsem s stališča točnosti rezultatov, možnosti dolgotrajnejšega merjenja EKG signala, udobnosti nošenja ter enostavnosti za ambulatorno ter domačo uporabo (2). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 12 3 MATERIALI IN METODE 3.1 MATERIALI 3.1.1 Živali, vključene v raziskavo V raziskavo je bilo vključenih 27 lastniških psov različnih starosti, pasem in obeh spolov, pri katerih je bil postavljen sum na prisotnost aritmij. Motnje srčnega ritma so bile posledica sistemskih ali srčnih obolenj. Psi so bili hospitalizirani zaradi zdravljenja ali pa so okrevali po kirurškem posegu. V našo raziskavo smo vključili tudi paciente, ki so prišli s svojimi lastniki v ambulanto na pregled srca. EKG je bil posnet z dovoljenjem lastnikov. 3.1.2 Standardni EKG Za meritve standardnega EKG smo uporabili EKG napravo Schiller CARDIOVIT MS-2015 (Schiller, Švica). 3.1.3 Brezžični EKG senzor Brezžični EKG senzor sestavlja lahek elektronski modul z baterijo in dvema samolepljivima elektrodama (uporabili smo elektrode Skintact® Monitoring ECG Electrodes Premier F-301 ali elektrode Philips 13951C), ki ju lahko pritrdimo na maksimalni razdalji 9 in minimalni razdalji 4 cm. S pomočjo podaljška je mogoče razdaljo tudi povečati, a tega pri naših meritvah nismo uporabili (slika 1). Naprava je zasnovana tako, da omogoča prosto gibanje živali. EKG senzor meri en bipolarni odvod in podatke brezžično prenaša v tablico (Android) v bližini živali s pomočjo bluetooth tehnologije. Na zaslonu tablice oz. pametnega telefona se prikazuje EKG graf, hkrati se podatki zapisujejo v datoteko za kasnejšo podrobnejšo analizo (slika 2). Posnetke EKG-jev smo analizirali na osebnem računalniku s programom NevroEKG oz. novejšim programom VisECG, ki je produkt Instituta Jožef Stefan in je prosto dostopen na spletnih straneh Odseka za komunikacijske sisteme (http://e6-mobile-ecg.ijs.si/). Slika SEQ Slika \* ARABIC 1: A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 13 Slika 2: Tablica sočasno beleži podatke iz elektrod brezžičnega EKG senzorja Figure 2: Smart device records real-time data from the electrodes Slika 1: Podaljšek EKG senzorja Figure 1: ECG sensor extender 3.1.4 Program VisECG Program VisECG analysis je programsko orodje za pregled in obdelavo EKG meritev. Program omogoča nalaganje meritev, shranjenih v datoteki, iz izbrane mape in prikaz meritev na časovnici. Ponuja možnost avtomatskega pregleda mape s statističnimi podatki (število srčnih utripov na časovno enoto, povprečna frekvenca utripov, povprečna standardna deviacija števila utripov na časovno enoto …) in tabelo s statističnim pregledom posameznih meritev. V tabeli so informacije o času, Slika SEQ Slika \* ARABIC 2: Tablica sočasno beleži podatke z elektrod brezžičnega EKG trajanju in statistikah meritev. senzorja Posamezno EKG meritev lahko podrobneje analiziramo. Meritev se prikazuje v grafu, kjer X- os predstavlja čas, Y-os pa vrednosti izbranega kanala. Za lažjo analizo meritev se lahko premikamo po grafu gor/dol ali povečujemo/pomanjšujemo prikaz v Y-smeri. Imamo možnost hitrega pregleda nad celotnim posnetkom, zato so morebitne spremembe meritve takoj opazne, četudi se taki dogodki redko pojavljajo. Vse posnetke s senzorja je mogoče izpisati v obliki z milimetrskim papirjem za lažje izračune. Pri analizi meritev se lahko A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 14 poslužujemo številnih funkcij. Z nizkopropustnim digitalnim filtrom lahko program filtrira izmerjen signal. V primeru meritve signala z negativnimi R-valovi je za lažjo nadaljnjo analizo pomembno, da signal obrnemo. Program omogoča analizo posameznega odseka EKG meritve, s kurzorji se lahko premikamo za en vzorec/dogodek ali izbrišemo izbrani dogodek (del meritve). Omogoča tudi izračun osnovne statistike izmerjenega kanala. Program ponuja prikaz povprečnega srčnega ritma določenega odseka meritve v obliki grafa, ki se izrisuje s polno črto vedno, ko se zaključi samodejna detekcija utripov. 3.2 METODE 3.2.1 Izvajanje meritev Brezžični EKG senzor je bil nameščen na levo ali desno stran prsnega koša, negativna elektroda v bližini preddvora, pozitivna elektroda na apeksu prekata (slika 3). Stran prsnega koša za namestitev brezžičnega EKG senzorja smo izbrali glede na položaj psa oziroma glede na njegovo udobnost z nameščenim senzorjem (na primer, nekateri psi so po operaciji nepremično ležali na levem boku ali pa pri nekaterih pacientih, kjer bi dodatna manipulacija povzročila stres). Predhodno je bilo potrebno britje dlake na tem področju, da sta samolepljivi elektrodi omogočali boljši stik s kožo. Po potrebi smo senzor pričvrstili s samolepilnim trakom (MicroporTM) (slika 4) ali povojem čez prsni koš psa (slika 5). Psi so med meritvami ležali, sedeli ali so se gibali v kletkah, v prostoru ali v zunanjem okolju. Tablica je bila ves čas snemanja brezžičnega EKG v neposredni bližini pacienta z nameščenim senzorjem oziroma v istem prostoru. Snemanje brezžičnih EKG posnetkov je trajalo povprečno 26 minut (od 15 do 70 minut). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 15 Slika 3: Brezžični EKG senzor nameščen na levo stran prsnega koša, negativna elektroda v bližini preddvora, pozitivna elektroda na apeksu levega prekata Figure 3: Wireless body ECG sensor placed on the left side of the thorax, negative electrode near atria and positive electrode at the apex of the left ventricle. Slika 4: Senzor pritrjen s samolepilnim trakom Slika 5: Povoj čez prsni koš pričvrščuje brezžični EKG senzor Figure 4: Wireless ECG sensor placed with self- adhesive tape Figure 5: Bandaging the wireless ECG sensor A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 16 Standardni dvominutni 6-odvodni EKG (I., II., III., avR, avF, avL) je bil posnet sočasno, neposredno pred snemanjem brezžičnega EKG ali po njem. Aligatorske sponke, ki so z žicami povezane z EKG napravo, smo namestili na predvidenih mestih (na prednjih okončinah na kožno gubo nad komolčnim sklepom, na zadnjih okončinah na kožno gubo nad kolenskim sklepom), ki smo jih zaradi boljšega stika predhodno navlažili z alkoholom ali gelom. Živali so med merjenjem v večini primerov ležale. Tiste živali, pri katerih bi z ležečim položajem povzročili oteženo dihanje in nelagodje, so med merjenjem stale na mestu. 3.2.2 Merjeni in opazovani parametri Merjeni parametri na posnetkih standardnega EKG in brezžičnega EKG so bili srčni ritem, morfologija in trajanje EKG valov ter aritmije. V primerih, ko so bili psi med snemanjem brezžičnega EKG aktivni, smo beležili dejavnosti (npr. pitje, bruhanje, vstajanje, tek), ki so vplivale na kateri koli opazovani parameter in povzročile morebitne artefakte v EKG posnetku. Zanimala nas je kakovost brezžičnih EKG posnetkov pri pacientih v mirovanju in gibanju, frekvenca ugotovljenih aritmij v primerjavi s standardnim EKG, primerjava posnetkov z leve in desne strani, beležili smo vse težave in pozitivna opažanja v zvezi s snemanjem brezžičnih EKG posnetkov. 3.2.3 Postopki, uporabljeni pri analizi meritev Za pregled meritev v izbrani mapi smo s funkcijo 'Pregled mape' dobili posamezne meritve razvrščene na časovni trak (slika 6). Funkcija 'Prikaži celotni časovni razpon' v razširjeni menijski vrstici prikaže zoom pregled na privzeto velikost časovnega traku (v našem primeru vse meritve EKG v naši raziskavi). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 17 Slika 6: Program VisECG: Pregled mape Figure 6: VisECG software: Open folder view S klikom na izbrano datoteko v mapi ali klikom na bloke v pregledu mape se v programu odpre podokno z izbrano meritvijo, ki vsebuje orodjarno z opisom gumbov, tabelo kanalov, graf, ki prikazuje meritev, ter okvirček, ki prikazuje položaje kurzorjev (slika 7). Slika 7: Program VisECG: Pregled meritve. Zeleni križci predstavljajo srčne utripe Figure 7: VisECG software: Display of EKG file. Green marks show heart beats A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 18 V tabeli kanalov so merilni (signalni) kanali (M), dogodkovni kanali (D) in označevalni kanali (A). Lastnosti posameznih kanalov je mogoče urejati z dvoklikom na ime kanala v tabeli. Kanal, označen z rdečo barvo, je kanal, ki je izbran (I) in je v zadnjem stolpcu tabele. Drugi stolpec tabele (V) določa način prikazovanja kanala v grafu. Stolpec ''Y-zoom'' določa, kakšno višino v grafu zaseda kanal. Stolpec ''Odmik'' določa, za koliko višin kanala bo kanal odmaknjen nad prejšnji kanal. Graf kanalov prikazuje meritev. X-os predstavlja čas, Y-os pa vrednosti izbranega kanala. Leva Y-os predstavlja merilne, desna pa dogodkovne in označevalne signale. Noben merilni kanal ni prikazan v primeru, da je leva os enaka desni. V glavnem oknu v statusni vrstici se prikazuje X-čas v meritvi, na katerem je miška v območju grafa, in Y-vrednost kanala pri tem času. Za izvajanje številnih operacij je potrebno postavljanje enega ali več kurzorjev (moder, zelen, rdeč). Kurzor se postavi na najbližji vzorec v izbranem kanalu. Položaji kurzorjev, Y- vrednosti izbranega kanala in razlike med kurzorji se prikazujejo pod tabelo kanalov. Slednje pomeni označeno območje med dvema kurzorjema, v katerem so izračunane vrednosti. Kurzorje lahko premikamo za en vzorec ali dogodek in izbrišemo izbrani dogodek. V primerih meritev signala z negativnimi R-valovi (senzor je bil nameščen tako, da sta bili pozitivna in negativna elektroda obrnjeni) smo za lažjo nadaljnjo analizo signal obrnili (slika 8). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 19 Slika 8: Program VisECG: obrni signal Figure 8: VisECG software: Invert selected channel V primerih, kjer je bil na posnetku prisoten šum, ki je motil analizo morfologije kompleksov, smo s funkcijo 'Filtriranje signala' te šume zmanjšali (slika 9). Slika 9: Program VisECG: filtriranje signala Figure 9: VisECG software: Filtering the signal A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 20 Ob izpadu signala zaradi različnih dogodkov smo se posluževali funkcije 'Izbris dogodka'. Na ta način je posnetek postal preglednejši in bolj reprezentativen za nadaljnje analize (izračun srčne frekvence) (slika 10). Slika 10: Program VisECG: izbris dogodka Figure 10: VisECG software: Delete content between blue and green cursor Graf povprečnega srčnega ritma se izrisuje s polno črto vedno, ko se zaključi samodejna detekcija utripov. Os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti (slika 11). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 21 Slika 11: Program VisECG: srčni ritem s povprečno frekvenco 42 udarcev na minuto Figure 11: VisECG software: Average heart rate with 42 beats per minute A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 22 4 REZULTATI 4.1 PSI V raziskavo je bilo vključenih 27 psov različnih starosti, pasem in obeh spolov, pri katerih je bil postavljen sum na prisotnost aritmij zaradi sistemskih ali srčnih obolenj (diagram 1). Pacienti so bili povprečne starosti 9,3 leta (1–15 let) z večinskim deležem samcev (59,3 %). 22 psov je bilo hospitaliziranih med zdravljenjem (15 psov) ali pa so okrevali po kirurškem posegu (7 psov). V našo raziskavo smo vključili tudi paciente, ki so prišli s svojimi lastniki v ambulanto na pregled srca (5 psov). Pri 3 ambulantnih pacientih smo izvajali meritve brezžičnega EKG senzorja še med prostim gibanjem (sprehajanje, tek, skakanje) živali v zunanjem okolju (tabela 1). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 23 DIAGNOZE PRI PACIENTIH Z MOTNJAMI SRČNEGA RITMA V ODSTOTKIH Plevralni izliv Perikarditis 3% Tumor vranice 3% 9% Perikardialni izliv Sindrom razširitve in 6% zasuka želodca 6% Atrijska fibrilacija 9% Tujek - resekcija črevesja 3% Diagnostična laparatomija 3% Tumor trikuspidalne zaklopke Travma 3% 3% Status epilepticus Trikuspidalna 3% regurgitacija 6% Vnetje ledvičnega meha 3% Primarni Dilatativna hipotiroidizem kardiomiopatija - 3% asimptomatsko 4% Miksomatozna Dilatativna degeneracija kardiomiopatija s mitralne zaklopke s srčnim popuščanjem srčnim popuščanjem 12% 21% Diagram 1: Diagnoze pri pacientih z motnjami srčnega ritma v odstotkih Diagram 1: Diagnoses in patients with heart rate distrubances in percentages A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 24 Tabela 1: Pacienti z motnjami srčnega ritma, ki so sodelovali v raziskavi Table 1: Patient with arrhythmias in our research work Pacient Diagnoza Starost Spol Pasma Ambulanta/Hospitalizacija 1 MDMZ, srčno 13 let M Koder H popuščanje 2 MDMZ, srčno 10 let Ž koker španjel H popuščanje ACVIM C2 3 MDMZ, srčno 15 let Ž tibetanski terier H popuščanje ACVIM C2 4 MDMZ, srčno 13 let M mešanec H popuščanje 5 MDMZ, trikuspidalna 13 let Ž mešanec A in gibanje v zunanjem regurgitacija, srčno okolju popuščanje ACVIM D2 6 MDMZ, srčno 11 let Ž king Charles H popuščanje ACVIM španjel C2 7 MDMZ, srčno 14 let M koton H popuščanje 8 DKM, srčno 9 let M nemški bokser H popuščanje ACVIM C2 9 DKM, srčno 9 let M bernardinec H popuščanje ACVIM C2, atrijska fibrilacija, plevralni izliv 10 DKM – 4 leta M doberman A asimptomatsko 11 DKM, srčno 6 let M doberman H popuščanje ACVIM C1 12 DKM, srčno 7 let M doberman H popuščanje ACVIM C1 13 trikuspidalna 12 let Ž zlati prinašalec H regurgitacija, atrijska fibrilacija, perikardialni izliv 14 pielonefritis, 13 let M češkoslovaški H perikarditis, volčjak perikardialni izliv 15 tumor trikuspidalne 5 let M zlati prinašalec H zaklopke 16 atrijska fibrilacija po 10 let M bernski planšarski A in gibanje v zunanjem GDV pes okolju 17 tumor vranice – 11 let M nemški ovčar H splenektomija 18 Tumor vranice – 11 let Ž nemški bokser H splenektomija 19 Tumor vranice – 11 let Ž hrt H splenektomija A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 25 Pacient Diagnoza Starost Spol Pasma Ambulanta/Hospitalizacija 20 GDV – po kirurškem 1 leto M bordojska doga H posegu 21 GDV – po kirurškem 10 let M bernski planšarski H posegu pes 22 tujek – po kirurški 9 let M border collie H resekcij črevesja 23 primarni 8 let Ž veliki šnavcer A in gibanje v zunanjem hipotiroidizem okolju 24 travma 3 leta Ž mešanec H (hemoabdomen, pnevmotoraks) 25 status epilepticus 2 leti M rodezijski H grebenar 26 diagnostična 5 let Ž hrt H laparotomija 27 naključna najdba 8 let Ž hrt A aritmij pri pregledu pred anestezijo za rutinski zobni poseg Legenda: Legend: A – ambulantni pacienti A – outpatients ACVIM C1 – klasifikacija srčnega popuščanja po ACVIM C1 – American College of Veterinary Ameriškem kolidžu interne medicine, stopnja C1 Internal medicine stages, of disease and failure C1 ACVIM C2 – klasifikacija srčnega popuščanja po ACVIM C2 – American College of Veterinary Ameriškem kolidžu interne medicine, stopnja C2 Internal medicine, stages of disease and failure C2 ACVIM D2 – klasifikacija srčnega popuščanja po ACVIM D2 – American College of Veterinary Ameriškem kolidžu interne medicne, stopnja D2 Internal medicine, stages of disease and failure D2 DKM – dilatativna kardiomiopatija DKM – dilative cardiomyopathy GDV – sindrom razširitve in zasuka želodca GDV – gastric dilatation volvolus syndorme H – hospitalizirani pacienti H – inpatients M – pacienti moškega spola M – male patients MDMZ – miksomatozna degeneracija mitralne zaklopke MDMZ - myxomatous mitral valve disease Ž – pacienti ženskega spola Ž – female patients Senzor je bil nameščen na levo (21 psov) ali desno (6 psov) stran prsnega koša. Rezultati meritev niso bili odvisni od lokacije namestitve senzorja. Med snemanjem so 3 živali negibno ležale v kletki, 21 se jih je gibalo v kletkah ali prostoru, 3 psi so se gibali v zunanjem okolju (diagram 2). Ugotovili smo, da je bil signal enako dober ne glede na to, kje so se živali nahajale. Kovinske kletke niso povzročale motenj v signalu, čeprav smo pričakovali, da bo radijski signal, ki ga oddaja elektroda, oslabljen in da bo zato prenos podatkov moten. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 26 POLOŽAJ PACIENTOV MED SNEMANJEM BREZŽIČNIH EKG POSNETKOV gibanje v negibno ležali 11,1 % zunanjem okolju 11,1 % gibanje v kletkah ali prostoru 77,8 % Diagram 2: Položaj pacientov med snemanjem brezžičnih EKG posnetkov Diagram 2: Positions of the patients during measurements Pri hitrem gibanju prsnega koša, kot je sopenje, tek ali skakanje, je ocena EKG signala otežena zaradi nastanka številnih artefaktov in sprememb v višini ter obliki signala (slika 12). Moteči dejavniki, ki so oteževali analizo EKG, so bili še sopenje (slika 13), ki se je pojavilo pri treh pacientih, ter britje v času snemanja pri enem pacientu (slika 14). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 27 Slika 12: Primer artefakta, nastalega pri teku živali Figure 12: An example of the artifact due to running Slika 13: Artefakti na brezžičnem EKG posnetku zaradi sopenja. S puščicami so označeni EKG kompleksi, vendar jih zaradi artefaktov ni mogoče natančneje določiti. Figure 13: An example of the artifact due to panting. ECG complexes are marked with arrows, but can not be specified more precisely because of the artefacts. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 28 Slika 14: Motnje signala zaradi britja med merjenjem z brezžičnim EKG senzorjem Figure 14: Signal distrubances caused by shaving during measurements with wireless ECG sensor Motnje v signalu je povzročila prekinitev radijske zveze med EKG senzorjem in tablico ali prekinitev stika med elektrodama senzorja in prsnim košem (slika 15). Izpad signala zaradi odpadanja samolepilnih elektrod smo zabeležili v 9 primerih (33,3 % izmerjenih pacientov). Za zmanjševanje artefaktov, povezanih z gibanjem ali odlepljanjem, smo si pomagali z obvezovanjem EKG senzorja ali pričvrstitvijo s samolepilnim trakom (MicroporTM) (slika 16). Amplitude signala so bile odvisne od položaja živali, gibanja in namestitve senzorja (slika 17 in slika 18). Senzor, pričvrščen na prsni koš s povojem ali samolepilnim trakom, zagotavlja nemoten signal in višje amplitude. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 29 Slika 15: Izpadi signala kot posledica kratkotrajnih prekinitev v radijski zvezi med EKG senzorjem in tablico (označeni s puščicami). Zeleni križci predstavljajo srčne utripe – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti Figure 15: Loss of the signal due to short-term interruptions in the radio connection between the ECG sensor and the smart device (marked with arrows). Green marks represent heartbeats - the axis on the right side of the graph shows the number of beats per minute A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 30 Slika 16: Signal brez motenj po pritrditvi brezžičnega EKG senzorja s povojem. Zeleni križci so srčni utripi – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti Figure 16: Signal with no artifacts after bandaging the wireless ECG sensor. Green marks represent heartbeats - the axis on the right side of the graph shows the number of beats per minute Slika 17: Sprememba amplitude signala zaradi spremembe lege pacienta iz stoječega v ležeči položaj (sprememba lege označena s puščico) A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 31 Figure 17: Change in the amplitude of the signal due to change of the patients' position from the standing to lying (change of the position is marked with arrow) Slika 18: Spremembe signala zaradi gibanja telesa psa – primer signala, medtem ko je pes bruhal (označeno s puščico). Zeleni križci predstavljajo srčne utripe – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti Figure 18: Changes of the signal due to movenemt of the dog's body – an example of the signal during vomiting (marked with arrow). Green marks represent heartbeats - the axis on the right side of the graph shows the number of beats per minute 4.2 DETEKCIJA ARITMIJ V PRIMERJAVI S STANDARDNIM ELEKTROKARDIOGRAMOM Primerjali smo srčne frekvence in ritem na posnetkih standardnega EKG in brezžičnega EKG senzorja pri 27 pacientih. V istem časovnem obdobju je bila srčna frekvenca na standardnih EKG posnetkih in posnetkih z brezžičnega EKG senzorja primerljiva. V daljšem časovnem obdobju snemanja pa smo imeli pregled nad spremembami frekvence srca ob različnih dogodkih, kot so razburjenje, gibanje ter aritmije (slika 19 in slika 20). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 32 Slika 19: Povišanje srčne frekvence ob aritmiji (prezgodnji prekatni udarci), označeno z zelenimi križci – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti Figure 19: Increased heart rate during arrhythmia (premature ventricular beats) marked with green marks - the axis on the right side of the graph shows the number of beats per minute Slika 20: Povišanje srčne frekvence pri prehodu iz mirovanja v gibanje, označeno z zelenimi križci – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti Figure 20: Increased heart rate with the moving of the patient, marked with green marks - the axis on the right side of the graph shows the number of beats per minute A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 33 Z brezžičnim EKG senzorjem smo diagnosticirali naslednje aritmije: - sinusna (respiratorna) aritmija - preddvorne ekstrasistole - prekatne ekstrasistole - preddvorno migetanje - prekatna tahikardija - idioventrikularni ritem - desnokračni blok - prehodna asistola Spodnja tabela prikazuje pregled rezultatov analize standardnega 6-odvodnega EKG in EKG brezžičnega EKG senzorja. Tabela 2: Rezultati analize standardnega 6-odvodnega EKG in EKG z brezžičnega EKG senzorja Table 2: Results of the analysis of the standard 6-lead ECG in ECG from wireless ECG sensor Dolžina Analiza merjenja z Analiza brezžičnega EKG Pacient Diagnoza standardnega 6- brezžičnim senzorja odvodnega EKG EKG senzorjem 1 MDMZ, srčno sinusni ritem 25 min sinusni ritem popuščanje (ν 130/min) (ν 120-200/min) 2 MDMZ, srčno sinusna tahikardija 20 min sinusna tahikardija (ν 165/min), popuščanje ACVIM (ν 160/min) intermitentni desnokračni blok (se C2 pojavi v 5. min snemanja) 3 MDMZ, srčno sinusni ritem 24 min sinusni ritem (ν 90/min) s popuščanje ACVIM (ν 108/min) posameznimi preddvornimi C2 ekstrasistolami v 1. minuti, nato se nepravilno pojavljajo skozi celoten posnetek 4 MDMZ, srčno idioventrikularni 18 min idioventrikularni ritem s popuščanje ritem (ν 137/min) posameznimi sinusnimi kompleksi (ν 115–135/min) 5 MDMZ, srčno sinusni ritem 62 min sinusni ritem (ν 135–150/min) s popuščanje ACVIM (ν 115/min) posameznimi preddvornimi in D2, trikuspidalna prekatnimi ekstrasistolami regurgitacija 6 MDMZ, srčno sinusna tahikardija 20 min sinusna tahikardija popuščanje ACVIM (ν 175/min) (ν 180/min) C2 7 MDMZ, srčno sinusna tahikardija 28 min sinusna tahikardija popuščanje (ν 167/min) (ν 160/min) 8 DKM, srčno sinusni ritem 29 min sinusni ritem (ν 96/min) s popuščanje ACVIM (ν 87/min) posameznimi prekatnimi A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 34 Dolžina Analiza merjenja z Analiza brezžičnega EKG Pacient Diagnoza standardnega 6- brezžičnim senzorja odvodnega EKG EKG senzorjem C2 ekstrasistolami v 2. min snemanja, nato redko tekom posnetka 9 DKM, srčno atrijska fibrilacija, 23 min atrijska fibrilacija (ν 150– popuščanje ACVIM prekatne 160/min), pogoste prekatne C2, plevralni izliv, ekstrasistole ekstrasistole – na posnetku po 10. atrijska fibrilacija (ν 165/min) min, nato cca 15/min 10 DKM – sinusni ritem 20 min sinusni ritem z močno izraženo asimptomatsko (ν 79/min) respiratorno aritmijo (ν 99/min) 11 DKM, srčno atrijska fibrilacija (ν 15 min atrijska fibrilacija popuščanje ACVIM 150–190/min) (ν 120–210/min) C2 12 DKM, srčno sinusni ritem s 70 min sinusni ritem s posameznimi popuščanje ACVIM posameznimi prekatnimi ekstrasistolami (ν C2 prekatnimi 120/min) – od začetka posnetka ekstrasistolami cca 8/min (ν 150/min) 13 atrijska fibrilacija, atrijska fibrilacija s 30 min atrijska fibrilacija, preddvorne in trikuspidalna prekatnimi prekatne ekstrasistole, kratka regurgitacija, ekstrasistolami asistola perikardialni izliv (ν 124/min) 14 pielonefritis prekatna tahikardija 16 min sinusna aritmija, določeni deli perikarditis, (ν 163/min) posnetka prekatna tahikardija (ν perikardialni izliv 150–200/min) 15 tumor trikuspidalne idioventrikularni 16 min sinusni ritem, idioventrikularni zaklopke ritem (ν 139/min) ritem, parasistola v prvi min posnetka (ν 113/min) 16 atrijska fibrilacija po atrijska fibrilacija (ν 25 min atrijska fibrilacija GDV 213/min) (ν 115–134/min) 17 tumor vranice – sinusna bradikardija 32 min sinusna bradikardija, posamezne splenektomija (ν 52/min) prekatne ekstrasistole, salve prekatnih ekstrasistol dveh morfologij v obdobju 13-30 s – pojavijo se od 5. min snemanja dalje (ν 75/min) 18 tumor vranice – sinusni ritem s 35 min sinusni ritem (ν 75/min), splenektomija posameznimi posamezne prekatne ekstrasistole prekatnimi v 1. min posnetka ter salve ekstrasistolami ekstrasistol – prekatna tahikardija (ν 90/min) v 13. min (ν 180/min) 19 tumor vranice - prekatna tahikardija 22 min prekatna tahikardija z redkimi splenektomija (ν 149/min) posameznimi sinusnimi kompleksi (ν 120/min) 20 GDV – po kirurškem sinusni ritem s 15 min slab posnetek zaradi artefatkov (ν posegu posameznimi 90/min) prekatnimi ekstrasistolami (ν 70/min) 21 GDV – po kirurškem sinusni ritem, 19 min sinusni ritem, posamezne posegu posamezne prekatne prekatne ekstrasistole od 1. min ekstrasistole dalje A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 35 Dolžina Analiza merjenja z Analiza brezžičnega EKG Pacient Diagnoza standardnega 6- brezžičnim senzorja odvodnega EKG EKG senzorjem (ν 130-140/min) (ν 110/min) 22 tujek – po kirurški sinusna bradikardija 21 min sinusna bradikardija resekciji črevesja (ν 43/min) (ν 44 –58/min) 23 primarni sinusna bradikardija 20 min sinusni ritem s posameznimi hipotiroidizem (ν 51/min) atrijskimi ekstrasistolami od 2. min dalje (ν 104/min) 24 travma prekatna tahikardija 20 min atrijska fibrilacija, prekatna (hemoabdomen, s posameznimi tahikardija, atrioventrikularni pnevmotoraks) sinusnimi blok III. Stopnje – se pojavi v 9. kompleksi min posnetka (ν 100–170/min) (ν 156/min) 25 status epilepticus sinusni ritem 30 min sinusni ritem (ν 90/min) (ν 80/min) 26 diagnostična sinusna bradikardija 25 min sinusna bradikardija (ν HR laparotomija in idioventrikularni 64/min), salve prekatnih ritem (ν 151/min) ekstrasistol, idioventrikularni ritem od 1. min dalje (ν 180/min) 27 naključna najdba sinusni ritem s 15 min sinusni ritem s posameznimi aritmij pri pregledu posameznimi prekatnimi ekstrasistolami – pred anestezijo za prekatnimi pojav v 1. minuti, nato zelo rutinski zobni poseg ekstrasistolami pogoste tekom posnetka (ν 80– (ν 145/min) 140/min) Legenda: Legend: ν – srčna frekvenca ν – heart rate ACVIM C1 – klasifikacija srčnega popuščanja po ACVIM C1 – American College of Veterinary Ameriškem kolidžu interne medicine, stopnja C1 Internal medicine stages, of disease and failure C1 ACVIM C2 – klasifikacija srčnega popuščanja po ACVIM C2 – American College of Veterinary Ameriškem kolidžu interne medicine, stopnja C2 Internal medicine, stages of disease and failure C2 ACVIM D2 – klasifikacija srčnega popuščanja po ACVIM D2 – American College of Veterinary Ameriškem kolidžu interne medicne, stopnja D2 Internal medicine, stages of disease and failure D2 DKM – dilatativna kardiomiopatija DKM – dilative cardiomyopathy GDV – sindrom razširitve in zasuka želodca GDV – gastric dilatation volvolus syndorme MDMZ – miksomatozna degeneracija mitralne zaklopke MDMZ - myxomatous mitral valve disease V 15 primerih (55,5 %) smo s standardnim EKG in brezžičnim EKG senzorjem zaznali enak tip aritmije (oziroma nismo zaznali nobene aritmije). Pri merjenju z brezžičnim snemalnikom skozi daljše časovno obdobje se je pojavilo večje število aritmičnih kompleksov iste aritmije. Na brezžičnih EKG posnetkih so se aritmični kompleksi iste aritmije pojavljali celoten čas meritve pri 15 pacientih. Pri treh pacientih kljub sumu na prisotnost aritmij v času merjenja A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 36 (20-30 minut) nismo zaznali odstopanja od normalnega srčnega ritma. V 8 primerih smo določen tip aritmije zaznali znotraj prvih 13 minut snemanja z brezžičnim EKG senzorjem. Primer pacienta št. 11: Na posnetku standardnega EKG smo zaznali atrijsko fibrilacijo s povprečno srčno frekvenco 190 utripov na minuto (slika 21). Tudi pri 15-minutnem posnetku z brezžičnim EKG senzorjem smo zaznali atrijsko fibrilacijo s povprečno frekvenco do 210 utripov na minuto (slika 22). Slika 21: Atrijska fibrilacija na standardnem EKG s srčno frekvenco 190 utripov na minuto Figure 21: Atrial fibrillation on the standard ECG with heart rate of 190 beats per minute A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 37 Slika 22: Atrijska fibrilacija (povečava kompleksov) s frekvenco 208 utripov na minuto na posnetku brezžičnega EKG senzorja Figure 22: Atrial fibrillation (complex enlargement) with 208 beats per minute obtained by wireless ECG sensor Več vrst aritmij smo na daljših EKG posnetkih brezžičnega senzorja v primerjavi s standardnim EKG zaznali v 11 primerih (40,7 %). Primer pacienta št. 17: Pri snemanju s standardnim EKG smo diagnosticirali sinusno bradikardijo s povprečno srčno frekvenco 52 utripov na minuto (slika 23). V 30-minutnem posnetku, narejenem z brezžičnim EKG senzorjem, pa smo zaznali še številne posamezne prezgodnje prekatne komplekse ter salve prezgodnjih prekatnih kompleksov (slika 24). A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 38 Slika 23: Sinusna bradikardija s povprečno srčno frekvenco 52 utripov na minuto na standardnem EKG Figure 23: Sinus bradycardia with 52 beats per minute on standard ECG Slika 24: Sinusna bradikardija in posamezni prezgodnji prekatni kompleksi (označeno s črnim x) in salve prezgodnjih prekatnih kompleksov trajanja 6 sekund in 4 sekunde (označeno s puščicama) na brezžičnem EKG posnetku. Zeleni križci so srčni utripi – os na desni strani grafa prikazuje število utripov v minuti Figure 24: Sinus bradycardia, individualpreamture ventricular complex (marked with black x) and series of A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 39 pemature venticular complexes in duration of 6 and 4 seconds (indicated by arrows) on wireless ECG. Green marks represent heartbeats- the axis on the right side of the graph shows the number of beats per minute Primer pacienta št 3: Na standardnem EKG je normalen sinusni ritem s srčno frekvenco 108 utripov na minuto (slika 25). Na 24-minutnem posnetku brezžičnega EKG senzorja smo dodatno odkrili še posamezne prezgodnje preddvorne komplekse. Povprečna frekvenca srca v času snemanja je bila 90 utripov na minuto (slika 26). Slika 25: Normalen sinusni ritem s frekvenco 108 utripov na minuto na standardnem EKG Figure 25: Normal sinus rhythm with 108 beats per minute on standard ECG Slika 26: Normalen sinusni ritem s frekvenco 90 utripov na minuto s prezgodnjimi preddvornmii udarci (označeni s puščico) na posnetkih brezžičnega EKG-senzorja – izpis v obliki na milimetrskem papirju Figure 26: Normal sinus rhythm with 90 beats per minute with premature atrial beats (marked with arrows) on A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 40 wirelss ECG – printed in milimeter paper form V enem primeru (3,7 %) smo na standardnem EKG zaznali aritmijo, ki pa je kljub daljšemu monitoriranju srčnega ritma z brezžičnim EKG senzorjem nismo diagnosticirali. Pacient št. 20: Na standardnem EKG je sinusni ritem in posamezni prezgodnji prekatni udarci (slika 27). Posnetek, narejen z brezžičnim EKG senzorjem, je diagnostično manj uporaben zaradi artefaktov, povzročenih s sopenjem. Elektrode se premikajo v ritmu s premikanjem prsnega koša. Tako je vidno, da je pes sopel 4,8-krat v sekundi (slika 28). Slika 27: Sinusni kompleksi in prezgodnji ventrikularni utripi (3. in 4. kompleks) na standardnem EKG-posnetku Figure 27: Sinus complexes and premature ventricular beats (3th and 4th complex) on standard ECG A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 41 Slika 28: Motnje EKG-signala na brezžičnem senzorju zaradi sopenja, EKG posnetek ritma je zato neberljiv Figure 28: Artifacts of the ECG signal due to panting on wireless ECG sensor. Recording is therefore unreadable A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 42 5 RAZPRAVA Področje brezžičnih EKG naprav se v zadnjih letih hitro razvija. Večina raziskav se nanaša na njihovo uporabo v humani medicini, kjer so nekateri novi pristopi merjenja EKG že dodobra uveljavljeni (10, 19, 20, 21). Veliko podatkov v strokovni literaturi se nanaša na poskuse na živalskih modelih z namenom kasnejše uporabe na humanih pacientih (8, 12, 14, 15, 17). Podatkov o uporabi novejših pristopov merjenja EKG v veterinarski medicini je precej manj. Vzoru uspešne aplikacije holter in dogodkovnih monitorjev v veterinarski klinični praksi sledijo tudi nekatere novejše brezžične EKG naprave, ki so se bolj ali manj dobro izkazale v humani medicini (2, 5, 6, 8, 22, 23). V naši raziskavi smo želeli brezžični EKG senzor, ki je bil razvit na Institutu Jožef Stefan in katerega različica je postala komercialno dostopna za uporabo pri ljudeh (Savvy®), aplicirati v veterinarski medicini. Brezžični EKG senzor smo aplicirali 27 pasjim pacientom različnih starosti in spola, pri katerih smo pričakovali aritmije zaradi sistemskih ali srčnih bolezni. Prve so se pojavljale nepovezano s starostjo pacienta (povprečna starost 7,7 leta z razponom od 1 leta do 11). Aritmije zaradi srčnih bolezni so se praviloma pojavljale pri starejših pacientih s povprečno starostjo 10,1 leta (razpon od 4 do 15 let). Ti rezultati so pričakovani, saj se srčne bolezni po podatkih iz literature navadno pojavljajo pri starejših živalih (6). V 55,5 % so bili rezultati pri zaznavanju tipa aritmij enaki na standardnem in brezžičnem EKG, kar nakazuje na to, da je brezžični EKG senzor primerljiv pri zaznavanju različnih tipov aritmij in s tem dobra alternativa standardnemu EKG. Tudi drugi avtorji navajajo enake ugotovitve (22, 23). V študiji, v kateri so primerjali EKG s standardnega in brezžičnega EKG snemalnika, so upoštevali tudi razlike med ocenjevalci elektrokardiogramov, česar mi v naši raziskovalni nalogi nismo izvedli. Kljub majhnim odstopanjem v postavitvi diagnoze med tremi kardiologi se je brezžični EKG snemalnik v tej študiji izkazal kot zanesljiva alternativa standardnemu EKG s stališča spremljanja srčne frekvence in tipa aritmij (22). Po podatkih iz literature so številne brezžične EKG naprave primerljive tudi s holter monitorjem, ki je trenutno poleg standardnega EKG v veterinarski medicini največkrat uporabljen (1, 23). Brezžičnega EKG senzorja, ki smo ga uporabljali mi, s stališča zaznavanja aritmij ne moremo primerjati s holter monitorjem, ki je po podatkih iz literature občutljivejši za detekcijo aritmij od standardnega EKG (11). Lahko pa sklepamo, da bi v dodatnih raziskavah dal zadovoljive A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 43 rezultate. Z daljšim časom monitoriranja se po podatkih iz literature možnost zaznavanja aritmij znatno poveča, kar smo opazili tudi mi – brezžični EKG senzor je v 40,7 % primerov zaradi daljšega časa snemanja zaznal več tipov aritmij. Nekatere aritmije smo zaznavali redno tekom celotnega EKG posnetka, medtem ko so se druge (na primer blok III. stopnje pri pacientu 24) na posnetku pojavile le enkrat. Ne glede na pogostost aritmij smo pri vseh pacientih le-te zabeležili znotraj prvih 13 minut snemanja. V našem primeru je torej 15 do 30 minutno snemanje v večini primerov zadostovalo, da smo zaznali aritmije, vendar pa smo v naši raziskavi merili EKG pacientom, pri katerih smo zaradi predhodno postavljene diagnoze aritmije pričakovali. Pri treh pacientih kljub pričakovanim motnjam srčnega ritma odstopanj od sinusnega ritma nismo zaznali. V kolikor bi merili paciente, pri katerih so aritmije asimptomatske oziroma se aritmije pojavljajo zelo redko, najverjetneje čas 15 do 30 minut ne bi zadostoval. Po podatkih o drugih podobnih senzorjih iz literature je mogoče sklepati, da bi bil s podaljšanim časom merjenja do 7 dni odstotek zaznanih aritmij bistveno višji (1, 25, 26, 27). Zaradi artefaktov, povzročenih s sopenjem, je bilo manj zaznanih aritmij v enem primeru. S pravilno namestitvijo in obvezovanjem brezžičnega EKG senzorja je mogoče število artefaktov zmanjšati, vendar se ob intenzivnem gibanju prsnega koša tem ni mogoče v celoti izogniti. Možnost spremljanja EKG skozi daljše časovno obdobje nam ponuja tudi spremljanje srčnega ritma in frekvence med mirovanjem, gibanjem, razburjenjem itd. ter spremljanje teh parametrov kot odziv na različne dejavnike okolja. Tudi v literaturi so opisani sistemi različnih merilcev, ki poleg drugih meritev opravljajo tudi meritve EKG, namen katerih je izboljšanje interakcij med človekom in psom ter razumevanje živalskega obnašanja (16, 17). Brezžični EKG senzor nam ponuja možnost daljšega posnetka – baterija brezžičnega EKG senzorja brez polnjenja zdrži do 3 dni. S tega stališča večina implantacijskih naprav za snemanje EKG ponuja možnost še daljšega snemanja, do treh let, kar še dodatno poveča verjetnost zaznavanja aritmij pri asimptomatskih pacientih (13). Posnetke je možno v celoti pregledati naknadno, zato med merjenjem ob živali ni potrebna prisotnost veterinarja. Tudi večina novejših brezžičnih EKG naprav ponuja enako možnost (2, 5, 6, 8, 12, 14–17, 20, 21). Aplikacijo senzorja se lahko poleg tabličnega računalnika namesti tudi na mobilni telefon, zaradi česar se lahko napravo na pacientu uporablja v domačem okolju pri naravnem obnašanju, s čimer se poveča možnost zaznavanja aritmij. Raziskave kažejo, da je srčna A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 44 frekvenca v domačem okolju nižja kot v hospitalnem (23). Brezžični EKG senzor se lahko uporablja na premikajočem pacientu, a je v tem primeru boljše, da se senzor obveže z obvezo, saj tako zmanjšamo artefakte, povezane z gibanjem (1, 9, 10, 21). Kljub artefaktom, ki jih je mogoče relativno dobro obvladovati, je prav možnost merjenja EKG med gibanjem velika prednost pred standardnim EKG in nekaterimi novejšimi brezžičnimi EKG napravami, ki se uveljavljajo v veterinarski medicini (22, 23). Senzor je udoben, relativno lahek in nima žic, zato so ga tudi v naši raziskavi pacienti dobro prenašali. Ima majhno število elektrod in možnost sintetiziranja več odvodnega EKG (31-33). VisECG software omogoča hiter pregled in analizo srčne frekvence in ritma (2, 28). Ponuja hiter pregled nad celotnim posnetkom, zato so morebitne spremembe v ritmu, frekvenci in trajanju valov takoj opazne, četudi se aritmije redko pojavljajo. Zaradi majhnosti se senzor lahko uporablja pri različnih pasmah psov. Senzorja ni potrebno nameščati na točno specifično področje srca, da dobimo diagnostično zadovoljive rezultate. Merjenje je mogoče tako na levi kot na desni strani prsnega koša. V literaturi z novejšimi brezžičnimi EKG napravami, ki so v uporabi v humani medicini, so bili posnetki opravljeni z namestitvijo senzorja na levo prsno področje brez natančne določitve mesta, saj pozicije namestitve EKG elektrod niso standardizirane. V nam dostopnih virih pa ni navedenih podatkov o možnosti snemanja in kakovosti posnetka pri snemanju na desni strani prsnega koša (9, 19, 20, 21). Tudi literaturni podatki z brezžičnimi EKG napravami pri živalih ne navajajo natančnih pozicij elektrod pri snemanju (22, 23). Po naših izkušnjah so se enako dobro obnesle namestitve elektrod na levi ali desni strani prsnega koša. Sprememb v kakovosti posnetka nismo zaznali. Na EKG posnetkih z brezžičnim snemalnikom je vsaka sprememba amplitude QRS kompleksa odvisna od volumna prsnega koša (24). Primerjava amplitud na standardnem EKG in brezžičnem EKG senzorju zato ne pride v poštev, saj niso primerljive v nobenem odvodu. Tako izgubimo kar nekaj podatkov o stanju srca, ki bi jih sicer s standardnim EKG zaznali (6). Senzor, pričvrščen na prsni koš s povojem ali samolepilnim trakom, zagotavlja boljši stik elektrod s kožo in zato nemoten signal in višje amplitude signala, kar je še posebno pomembno pri hitrem gibanju prsnega koša, kot je sopenje, tek ali skakanje, kjer je ocena EKG signala otežena zaradi nastanka številnih artefaktov in sprememb v višini ter obliki signala. Seveda so motnje signala pri gibanju pogoste tudi pri holterju in dogodkovnih monitorjih, ki se trenutno uporabljajo za daljše merjenje srčne aktivnosti v veterinarski A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 45 medicini (11, 29). Za zmanjševanje števila artefaktov, povezanih z gibanjem, je najboljša rešitev obvezovanje senzorja s povojem, kar pa težav v celoti ne odpravi. Težavo so predstavljale tudi elektrode, ki se niso zadostno pritrdile na kožo pri 33,3 % pacientov. Jakost pritrditve je odvisna od kakovosti same elektrode, natančnosti britja, sušenja področja in tipa kože. Opazili smo znatno slabšo pritrditev elektrod pri psih z daljšo dlako in psih z mastno kožo ali prhljajem ne glede na kakovost britja. Britje dlake lahko nekaterim živalim predstavlja stres ali je moteče za lastnike. Britje dlake predstavlja še najbolj invaziven del merjenja EKG signala, vendar je potrebno pri vseh EKG napravah, ki se jih namesti direktno na prsni koš (2, 5, 6). Nekateri avtorji navajajo EKG naprave, ki omogočajo popolno neinvazivno merjenje brez britja pri malih glodavcih, psih, mačkah in primatih (8, 16, 17, 18, 23). Vse od teh zato niso nujno uporabne tudi pri psih (8,18).V primerjavi z implantacijskimi EKG monitorji, pri katerih se napravo v večini primerov namesti podkožno, je britje pri površinskih EKG senzorjih, kot je ta, uporabljen v naši raziskavi, s stališča invazivnosti zanemarljivo (5, 12, 14, 15). Poleg elektrod in kože k težavam z namestitvijo senzorja prispeva tudi teža brezžičnega EKG senzorja. Senzor je sicer težak le 21 g, a je zaradi anatomskih značilnosti prsnega koša v stoječem položaju psov vedno postavljen tako, da visi s telesa živali. Zaradi teže, ki vleče dol, prihaja do slabega stika in odlepljanja elektrod, kar vodi v izpade signalov in artefakte. V humani medicini zaradi drugačne anatomije telesa to ne predstavlja problema v taki meri, v veterini pa je zaradi dodatne teže in večje ohlapnosti kože kot pri ljudeh potrebno obvezovanje senzorja ali prelepljenje senzorja s samolepilnim trakom. Po podatkih iz literature o uporabi brezžičnih EKG naprav v humani medicini ni razvidno, da je obvezovanje senzorja pri ljudeh potrebno (9, 19, 21). Pri živalih se poleg obvezovanja senzorja, ki se uporablja pri holter monitorju in dogodkovnih monitorjih, uporabljajo tudi posebej oblikovane oprsnice (5, 6, 16, 17). V naši raziskovalni nalogi smo ugotovili, da je brezžični EKG senzor kljub relativno zgodnji fazi razvoja na področju veterinarske medicine dober pripomoček za hospitalno rabo. Naši rezultati so spodbudni tudi za rabo senzorja v domačem okolju. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 46 6 SKLEPI Na osnovi rezultatov naše raziskovalne naloge smo prišli do naslednjih sklepov: - Psi zaradi udobnosti nošenja brezžični EKG senzor dobro prenašajo in jih ne ovira pri naravnem obnašanju. - Uporaba brezžičnega EKG senzorja je mogoča v mirovanju. - Pri uporabi brezžičnega EKG senzorja med gibanjem živali je prišlo do artefaktov, ki jih kljub obvezovanju nismo mogli v popolnosti odpraviti, zato sklepamo, da je senzor pri merjenju v gibanju manj zanesljiv kot v mirovanju. - Zaradi svoje majhnosti in prilagodljive namestitve na prsni koš je brezžični EKG senzor primeren za uporabo pri različnih velikostih in pasmah psov. - Od 27 meritev smo pri 26 zaznali enako ali večje število tipov aritmij v primerjavi s standardnim EKG. Zato lahko sklepamo, da je delovanje brezžičnega EKG senzorja zanesljivo in s tem primerljivo standardnemu EKG. - Daljši čas merjenja z brezžičnim EKG senzorjem v primerjavi s standardnim nam je omogočil večje število zaznanih aritmij v 40,7 % primerov. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 47 7 ZAHVALA Najprej bi se radi zahvalili mentorjema prof. dr. Aleksandri Domanjko Petrič, ki nama je z veliko znanja in nasveti pomagala pri zbiranju podatkov in izdelavi te naloge, ter dr. Viktorju Avblju za vse spodbudne besede, številne razlage in pomoč pri analizi posnetkov. Dodatna zahvala gre mag. Maji Brložnik za pomoč v zvezi z brezžičnim EKG senzorjem in spodbudne besede. Hvala hospitalnemu osebju Klinike za male živali za prijaznost in pomoč pri izvajanju meritev. Hvala osebju Odseka za komunikacijske sisteme Instituta Jožef Stefan, ker nam je omogočilo uporabo brezžičnega EKG senzorja v naši raziskovalni nalogi. A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 48 8 LITERATURA 1. Barret PM, Komatireddy R, Haaser S, et.al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am. J. Med. 2014; 127(1): e95, 11-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3882198/ (junij 2017) 2. Brložnik M, Avbelj V. Wireless electrocardiographic monitoring in veterinary medicine. In: MIPRO 2015. Proceedings of the 38th International convention. Opatija: MIPRO, 2015: 375-8. 3. Wess G, Schulze A, Geraghty N, Hartmann K. Ability of a 5-minute electrocardiography (ECG) for predicting arrhythmias in Doberman Pinschers with cardiomyopathy in comparison with a 24-hour ambulatory ECG. J Vet Intern. Med 2010; 24: 367–71. 4. Tilley LP, Smith FWK. Electrocardiography. In: Tilley LP, eds. Manual of canine and feline cardiology. 4th Edition. St. Louis: Elsevier Saunders, 2008: 49-77. 5. Sleeper MM. Special diagnostic techniques for evaluation of cardiac disease. In: Tilley LP, eds. Manual of canine and feline cardiology. 4th Edition. St. Louis: Elsevier Saunders, 2008: 100-104. 6. Côté E. Electrocardiography and cardiac arrhythmias. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinay internal medicine. 7th ed. Vol. 2. St.Louis: Elsevier Saunders, 2010: 1159–86. 7. Oyama MA, Kraus MS, Gelzer AR. Rapid review of ECG interpretation in small animal practice. London: Manson Publisching, 2013: 9. 8. Mongue-Din H, Salmon A, Fiszman MY, Fromes Y. Noninvasive restrained ECG recording in conscious small rodents: a new tool for cardiac electrical activity investigation. Eur J Physiol 2007; 454: 165–71. 9. Lobodzinski S. ECG patch monitors for assessment of cardiac rhythm abnormalities. Prog Cardiovasc Dis 2013; 56: 224–9. 10. Higgins SL. A novel patch for heart rhythm monitoring: is the Holter monitor obsolete?. Future Cardiol 2013; 9: 325–33. 11. Miller RH, Lehmkuhl LB, Bonagura JD, et al. Retrospective analysis of the clinical utility of ambulatory electrocardiographic (Holter) recordings in syncopal A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 49 dogs: 44 cases (1991–1995). J Vet Intern Med 1999; 13: 111–22. 12. Riistama J, Vaisanen J, Heinisuo S. Harjunpää H, Arra S, Kokko K. Wireless and inductively powered implant for measuring electrocardiogram. Med Bio Eng Comput 2007; 45: 1163-74. 13. Hindricks G, Pokushalov E, Urban L, et. al. Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation: results of the XPECT trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 141–7. 14. Becksgaard T, Honge JL, Nygaard H, Jensen MO. In vivo wireless monitoring system of cardiovascular force data. Cardiovasc Eng.Technol 2015; 6(1): 2-7. 15. Rollins DL, Killingsworth CR, Walcott GP, Justice RK, Ideker RE, Smith WM. A telemetry system fort he study of spontaneous cardiac arrhythmias. IEEE Trans Biomed Eng 2000; 47(7): 887-92. 16. Brugaloras R, Dieffenderfer J, Walker K, et.al. Wearable wireless biophotonic and biopotential sensors for canine health monitoring. In: SENSORS IEEE 2014. IEEE Proceedings. Valencia, 2014: 2203-6. 17. Flatcher RR, Amemori K, Goodwin M, Graybiel AM. Wearable wireless sensor platform for studying autonomic activity and social behavior in non-human primates. In: Proceedings of the 34th Annual International conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. San Diego, 2012: 4046-9. 18. Swanson C. Wireless recording of fish electrocardiograms and analysis of autonomic regulation of cardiac function using heart rate power spectral analysis. IAAAM Archive, 2001: http://www.vin.com/apputil/content/defaultadv1.aspx?pId=11257&catId=32285&i d=3864739&print=1 (junij, 2017) 19. Turakhia MP, Hoang DD, Zimetbaum P, Miller JD, et.al. Diagnostic utility of a novel leadless arrhythmia monitoring device. Am J Cardiol 2013; 112: 520–4. 20. Walsh JA, Topol EJ, Steinhubl SR. Novel wireless devices for cardiac monitoring. Circulation 2014; 130(7): 573-81. 21. Baquero GA, Banchs JE, Ahmed S, Naccarelli GV, Luck JC. Sufrace 12 lead electrocardiogram recordings using smart phone technology. J Electrocardiol 2015; 48: 1-7. 22. Kraus MS, Brewer FC, Rishniw M, Gelzer AR. Detection of heart rate and rhythm A. Krvavica, Š. Likar: Aplikacija brezžičnega elektrokardiograma pri hospitaliziranih pacientih. Ljubljana: UL, Veterinarska fakulteta, 2017. Raziskovalna naloga 50 with a smartphone-based electrocardiograph versus a reference standard electrocardiograph in dogs and cats. J Am Vet Med Asoc 2016; 249: 189-194. 23. Gwinn T, Lee O, Lahmers S. iPhone Wireless ECG assessed heart rate is better correlated with Holter monitar assessed rates than routine in-hospital measures. J Vet Intern Med 2013; 27(3): 645 (C-56) 24. Rashkovska A, Tomašić I, Bregar K, Trobec R. Remote monitoring of vital functions - proof-of-concept system. In: MIPRO 2012. Proceedings of the 35th International convention MIPRO. Opatija; 2012: 463–67. 25. Wess G, Schulze A, Butz V, et. al. Prevalence of dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers in various age groups. J Vet Intern Med 2010; 24: 533–38. 26. Rosenberg M, Samuel M, Thosani A, Zimetbaum P. Use of a noninvasive continuous monitoring device in the management of atrial fibrillation: a pilot study. Pacing Clin Electrophysiol 2013; 36: 328–33. 27. Schreiber D, Sattar A, Drigalla D, Higgins S. Ambulatory cardiac monitoring for discharged emergency department patients with possible cardiac arrhythmias. West J Emerg Med 2014; 15: 194–8. 28. Rashkovska A, Tomašić I, Trobec R. A telemedicine application: ECG data from wireless body sensors on a smartphone. In: MIPRO 2011. Proceedings of 34th International convention MIPRO. Opatija; 2011: 293–6. 29. Bright JM, Cali JV. Clinical usefulness of cardiac event recording in dogs and cats examined because of syncope, episodic collapse, or intermittent weakness: 60 cases (1997–1999). J Am Vet Med Assoc 1999; 216: 1111–4. 30. Tomašić I, Trobec R. Electrocardiographic systems with reduced numbers of leads-synthesis of the 12-lead ECG. IEEE Rev Biomed Eng 2014; 7: 126–42. 31. Tomašić I, Trobec R, Avbelj V. Multivariate linear regression based synthesis of 12-lead ECG from three bipolar leads. In: HealthInf 2010: Proceeding of the 3rd International conference on Health Informatics. Valencia, 2010: 216–21. 32. Trobec R, Tomašić I. Synthesis of the 12-lead electrocardiogram from differential leads. IEEE Trans Inf Technol Biomed 2011; 15: 615–21. 33. Tomašić I, Frljak S, Trobec R. Estimating the universal positions of wireless body electrodes for measuring cardiac electrical activity. IEEE Trans Biomed Eng 2013; 60:3368-74.