ACTA DERMATOVENEROLOGICA ALPINA, PANNONICA ET A D R I ATI CA Volume 24 Issue 4 Ljubljana, December 2015 ISSN 1318-4458 Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica ACTA DERMATOVENEROLOGICA ALPINA, PANNONICA ET ADRIATICA Volume 24, Issue 4, December 2015 Editor in Chief J. Miljkovic (Slovenia) Honorary Editor A. Kansky (Slovenia) Editors A. Godic (Slovenia), B. Luzar (Slovenia), M. Poljak (Slovenia) Section Editors Allergology: M. Košnik (Slovenia) Histopathology: S. Hodl (Austria), H.P. Soyer (Austria), E. Calonje (UK) Infectious Diseases: J. Tomažič (Slovenia) Dermatooncology: I. Bartenjev (Slovenia), G. Trevisan (Italy) Sexually Transmitted Infections: M. Matičič (Slovenia), M. Potočnik (Slovenia), E. Vrtačnik Bokal (Slovenia) Clinical Dermatology: M. Dolenc-Voljč (Slovenia), G. Jemec (Denmark), M.D. Pavlovic (Slovenia) Internal Medicine: S. Bevc (Slovenia) Microbiology: M. Poljak (Slovenia) Biochemistry: M. Blumenberg (New York, USA), V. Dolžan (Slovenia) Immunology: A. Ihan (Slovenia), V. Kotnik (Slovenia) Genetics: P.E. Bowden (UK), D. Glavač (Slovenia) Pediatric Dermatology: V. Dragoš (Slovenia) Editorial Board T. Battelino (Slovenia), G. Burg (Switzerland), S. Chimenti (Italy), R. Hojs (Slovenia), A. Horvath (Hungary), Ch. W. Ihm (South Korea), S. Karpati (Hungary), N. Kecelj-Leskovec (Slovenia), H. Kerl (Austria), F. R. Kokelj (Italy), P. Kokol (Slovenia), R. Kokol (Austria), I. Krajnc (Slovenia), T. Lunder (Slovenia), B. Marinovic (Croatia), L. Mervic (Slovenia), M. Meurer (Germany), G. Micali (Italy), T. Planinšek-Ručigaj (Slovenia), J. Ring (Germany), M. Rogl-Butina (Slovenia), R. A. Schwartz (Newark, USA), M. Skerlev (Croatia), J. Soltz-Szots (Austria), A. Stary (Austria), A. Stanimirovic (Croatia), J. Szepietowski (Poland), M. Šitum (Croatia), V. Tlaker Žunter (Slovenia), L. Torok (Hungary), G. Trevisan (Italy), F. Vašku (Czech Republic), M. A. Waugh (UK), U. W. Wollina (Germany), W. I. Worret (Germany) Technical Editors T. Triglav (Slovenia) Editorial Office and Administration Department of Dermatovenerology, Zaloška 2, SI-1525 Ljubljana, Slovenia. Tel: +386 1 522 41 58, Fax: +386 1 522 43 33; E-mail: office@acta-apa.org The Journal is published quarterly. The yearly subscription is 55 EUR for individuals and 65 EUR for institutions plus postage. Indexed and abstracted by: BIOMEDICINA SLOVENICA, EMBASE/ Excerpta Medica and Index Medicus/MEDLINE Submission guidelines The submission guidelines, updated on 1 January 2012, can be accessed at the following URL address: http://www.acta-apa.org/submission-guidelines.pdf Orders and Payments Orders: Association of Slovenian Dermatovenerologists, Zaloška 2, SI-1525 Ljubljana, Slovenia Payments: Nova Ljubljanska banka, d.d., Zaloška 7, Ljubljana IBAN: SI 56020140089341717, SWIFT: LJBA2X, VAT: SI 32325029 Published by Association of Slovenian Dermatovenerologists, Zaloška 2, SI-1525 Ljubljana, Slovenia Founded by A. Kansky in 1992, Ljubljana Design and print Design: Modra Jagoda (www.modrajagoda.si) Copy Editor for articles: Donald F. Reindl Typesetting: Milan Števanec Printed on acid free paper ISO 9706 by: Tiskarna Pleško Journal Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica is enlisted in Razvid medijev. Journal Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica is financially supported by the Slovenian Research Agency (Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije). Printed in 250 copies. Acta Dermatovenerol APA Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica 2015;24(4) Table of Contents ^m In memoriam Aleksej Kansky, 1925-2015 64 Jovan Miljkovic ^m Letter to the Editor Abdominopelvic post-irradiation morphea in a prostate cancer patient: the first 67 case of an under-recognized condition Nicola di Meo, Cecilia Noal, Sara Trevisini, Bruno Ulessi, Giusto Trevisan ^m Original articles Ecthyma gangrenosum versus ecthyma-like lesions: should we separate these 69 conditions? Michael Vaiman, Tsilia Lasarovitch, Lior Heller, Gad Lotan Plasma-soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) levels in 73 psoriasis patients and correlation with disease severity Gulcan Saylam Kurtipek, Recep Kesli, Fatma Tungez Akyurek, FikretAkyuret, Yuksel Terzi ^m Case reports Parry-Romberg syndrome: a case with a possible association with Lyme disease 77 Nicola di Meo, Giuseppe Stinco, Katiuscia Nan, Caterina Pinzani, Giusto Trevisan Successful removal of hyperkeratotic-lichenoid reaction to red ink tattoo with 81 preservation of the whole tattoo using a skin grafting knife Boštjan Mlakar Acta Dermatovenerol APA Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica 2015;24:64-65 doi: I0.i5570/actaapa.20i5.i6 In Memoriam: Aleksej Kansky, 1925-2015 Our teacher, mentor, and colleague of many years, Aleksej Kansky, passed away on October 6th, 2015. Aleksej Kansky was born in Ljubljana on February 23rd, 1925, where he attended classical secondary school and then graduated from the Faculty of Medicine in 1951. After completing his internship, he studied chemistry for eight semesters at the Faculty of Natural Sciences and Mathematics. From 1955 to 1957, he worked in the biochemistry laboratory at the Ljubljana Outpatient Hospital, and from 1957 to 1979 he was employed at the Dermatology Clinic in Ljubljana as a dermatologist and as head of the biochemistry laboratory. He passed the board exam in dermatology in 1961, and received his doctorate in 1966. From 1965 to 1967, as a Humboldt research fellow, he underwent further training at dermatology clinics in Mainz, Frankfurt, and Munich, and he spent the 1970-71 academic year as a Ful-bright scholar at Columbia University's Dermatology Department in New York. In 1968 he was appointed to the rank of assistant professor, followed by associate professor in 1974 and full professor of dermatology in 1978. From 1979 until his retirement in 1991, he served as head of the Dermatology Department at the School of Medicine in Zagreb. In 1982 in Zagreb, Kansky organized the first postgraduate program in dermatology in the former Yugoslavia. That same year, together with his colleagues in Zagreb, he published the textbook Kožne i spolne bolesti (Dermatology and Venereal Diseases), which was revised and reprinted in two further editions. In 1995, Kansky became an associate of the Department of Dermatology at the Ljubljana Medical Center, where he was responsible for teaching and research. Kansky served as an advisor for twelve doctoral students and fifteen master's students. He published over 230 scholarly articles. As an invited lecturer, he spoke at many institutions in Europe and North America. In 2002, together with his colleagues in Ljubljana, he published the textbook Kožne in spolne bolezni (Dermatology and Venereal Diseases). He was an honorary member of the Czech and Polish dermatology societies, a member of the American Academy of Dermatol- ogy, and a corresponding member of the French, German, Austrian, and Italian dermatology societies. From 1988 to 1991, he served as chairman of the Yugoslav Association of Dermatology. In 1974, together with the late Janez Fettich and Stjepan Bunta, he founded the professional dermatology journal Acta dermato-venerologica Jugoslavica. He served as its editor for eight years, and as editor-in-chief from 1988 to 1991. In 1992, Kansky founded the international dermatology journal Acta dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica in Ljubljana. He was the journal's editor-in-chief until 2009, and afterwards its honorary editor. After 1996, a combination of unfortunate circumstances placed Slovenian dermatology in a very disadvantageous position. Due to the retirement and premature death of several teaching staff, Slovenia was left without any dermatology instructors. During this period, Professor Kansky, who had already retired, was the leading Slovenian dermatologist. He organized international conferences, assisted in publication, and trained teaching and research staff, who gradually started assuming the burden that Kansky had borne alone. In spite of his years, Aleksej Kansky remained active for a very long time. He participated in conferences, took part in graduate programs, and was present every day at the Ljubljana Department of Dermatology practically until the end of his life. As testimony to his persistent and indefatigable work, the second revised edition of his textbook for medical and dental students, Kožne in spolne bolezni, was published in early 2009. Kansky expressed a profound and accurate concept, which may serve as food for thought, when he said that "enthusiastic teachers are very important for the cultural, professional, economic, scholarly, and intellectual development of their nation, but there are differences in teachers' work. Primary- and secondary-school teachers mostly convey information to their students directly, whereas the primary task of an instructor in tertiary education is to create an appropriate environment in which they and their associates participate in teaching, research, and scholarship with pleasure. Of course, a university instructor also teaches, but those working together also learn from one another. The discipline can only advance if leaders use their professional and moral authority to lead their associates in a spirit of tolerance." Many Slovenian physicians, especially university instructors, continue to pursue teaching and research after they retire, and Maribor, 2003. Robert A. Schwartz, Jovan Miljkovič, and Aleksej Kansky. 64 Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:64-65 they also participate in developing the profession in their area. Regrettably, we often forget them and only in rare cases is their work accorded the recognition and distinction it deserves! We are grateful to Aleksej Kansky, our respected teacher and mentor, for all of the effort that he invested in the development of Slovenian dermatology. We are thankful for the great contribution that he made to molding its teaching staff, without which the advancement of modern Slovenian dermatology would not have been possible. In memoriam We have lost a man that enriched our time, and whose work enriched our lives. He will always occupy a respected place in our memory. On behalf of the editorial board of the journal Acta dermato-venerologica and the Slovenian Association of Dermatology (ZSD), and also personally, I offer sincere and heartfelt condolences to the family and friends of Aleksej Kansky. Jovan Miljkovic Ljubljana, 1967. In front of the biochemistry laboratory at Dermatology Clinic November 26th, 1982. Finishing the second semester of the first postgraduate in Ljubljana. program in dermatology. University of Mainz ID card. Alexander von Humboldt fellow ID card. 65 Belakne (adapalen) Adapalen je ZDRAVILO IZBORA ZA ZDRAVLJENJE BLAGIH DO ZMERNIH OBLIK AKEN. (European Evidence based Guidelines for the Treatment of Acne, JEADV 2012) Zdravilo Belakne i-r DELUJE NA VZROK nastajanja aken i T PROTIVNETNO 1 URAVNAVA ■ KOMEDOLITIČNO f PROTIBAKTERIJSKO DIFERENCIACIJO KERATINOCITOV ZA OPTIMALEN REZULTAT Belakne - v dveh oblikah gel 0,1% za mastno kožo Belakne krema 0,1% za suho, občutljivo kožo Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila Belakne 1 mg/g gel Belakne 1 mg/g krema Sestava: 1 g gela ali kreme vsebuje 1 mg adapalena. Indikacije: Zdravljenje blagih do zmernih aken s pretežno prisotnimi ogrci, papulami in pustulami na obrazu, prsih ali hrbtu. Odmerjanje: Zdravilo Belakne se uporablja pri otrocih starejših od 12 let in pri odraslih. Varnost in učinkovitost zdravila Belakne pri otrocih, mlajših od 12 let nista bili dokazani. Zdravilo Belakne je treba nanesti na aknozne spremembe kože enkrat na dan, najbolje po umivanju, zvečer pred spanjem. Tanko plast kreme ali gela je treba z blazinicami prstov nanesti na prizadeta mesta na koži tako, da se izogiba očem in ustnicam. Priporočljivo je, da se oceni izrazitost izboljšanja po 3 mesecih zdravljenja z zdravilom Belakne. Če je potrebno zdravljenje s perkutanimi protibakterijskimi zdravili ali benzoil peroksidom, jih je treba na kožo nanašati zjutraj, zdravilo Belakne pa zvečer. Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Če se pojavi preobčutljivostna reakcija ali hudo draženje, je treba uporabo zdravila prekiniti. Zdravilo Belakne ne sme priti v stik z očmi, usti, robovi nosu ali mukoznimi membranami. Če zdravilo po nesreči pride v stik z očmi, jih je treba izprati s toplo vodo. Ne sme se aplicirati na poškodovano (ureznine in odrgnine), od sonca opečeno ali ekcematozno kožo niti se ga ne sme uporabljati pri bolnikih s hudimi aknami ali aknami na večjih površinah telesa. Pri bolnikih, ki prejemajo retinoidna zdravila se je treba izogibati depilaciji z voskom. Hkratni uporabi zdravila Belakne in perkutanih keratolitikov ali eksfoliacijskih zdravil se je treba izogibati. Ob sočasni uporabi sredstev za luščenje (peeling), medicinskih ali abrazivnih mil, kozmetičnih izdelkov, ki kožo sušijo, adstringentov ali izdelkov, ki dražijo kožo (dišav, lupino limone ali izdelkov, ki vsebujejo alkohol), se lahko stopnjuje učinek draženja. Izpostavljanje sončni svetlobi ali umetnim UV žarkom (vključno s solariji) je treba med uporabo zdravila Belakne zmanjšati na minimum. Kadar se izpostavljenosti soncu ni moč izogniti, je treba uporabljati zaščitna sredstva in zdravljene predele kože zaščititi z obleko. Interakcije: Ni znanih interakcij pri sočasni uporabi zdravila Belakne z drugimi zdravili, ki jih lahko uporabljamo perkutano. Kljub temu pa zdravila Belakne ne smemo uporabljati skupaj z drugimi retinoidi ali zdravili s podobnim načinom delovanja. Izogibati se je treba uporabi zdravila Belakne skupaj z vitaminom A (vključno s prehranskimi dodatki). Adapalen ni fototoksičen in ne povzroča alergije na svetlobo, vendar pa varnost uporabe adapalena med večkratno izpostavljenostjo soncu ali UV sevanju ni bila dokazana. Večji izpostavljenosti soncu ali UV sevanju se je treba izogibati. Ker je absorpcija adapalena skozi kožo majhna, so interakcije s sistemsko uporabljenimi zdravili zelo malo verjetne. Nosečnost in dojenje: Ker je na voljo malo podatkov in zaradi možnega prehoda zdravila skozi kožo v krvni obtok, zdravljenje z zdravilom Belakne med nosečnostjo ni priporočljivo. V primeru nepričakovane nosečnosti je treba zdravljenje z zdravilom Belakne prekiniti. Zdravilo Belakne lahko uporabljate med dojenjem, vendar se zdravila ne sme nanašati na predel prsnega koša, da ne pride v stik z dojenčkom. Učinkov adapalena na dojenčka ni pričakovati, ker je sistemska izpostavljenost doječe matere zanemarljiva. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji: Ni vpliva. Neželeni učinki: Suha koža, draženje kože, občutek toplote na koži, eritem, kontaktni dermatitis, občutek nelagod-ja na koži, pekoč občutek na koži, srbenje, luščenje kože, očitno poslabšanje aken, bolečina, oteklina, mehurji ali kraste na koži in draženje, rdečina, srbenje ali oteklina očesnih vek. Vrsta ovojnine in vsebina: Škatla s tubo po 30 g gela ali 30 g kreme. Režim izdaje: Rp Imetnik dovoljenja za promet: Belupo d.o.o., Dvoržakova 6, 1000 Ljubljana. Datum zadnje revizije besedila: 28.5.2012 Podrobnejše informacije o zdravilu in povzetek glavnih značilnosti zdravila so vam na voljo pri strokovnih sodelavcih in na sedežu podjetja Belupo. @BELUPO I Bodimo zdravi! BELUPO, d.o.o., Dvoržakova ulica 6, 1000 Ljubljana Tel: 01 300 95 10, faks: 01 432 63 11 E-pošta: info@belupo.si, www.belupo.si Acta Dermatovenerol APA Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica 2015;24:67-82 doi: 10.15570/actaapa.2015.21 Abdominopelvic post-irradiation morphea in a prostate cancer patient: the first case of an under-recognized condition Nicola di Meo1, Cecilia Noal1 Sara Trevisini1, Bruno Ulessi1, Giusto Trevisan1 Received: 30 September 2015 | Returned for modification: 9 October 2015 | Accepted: 23 November 2015 To the Editor: Post-irradiation morphea (PIM) is a rare but well-documented under-recognized complication of radiotherapy (1, 2). To our knowledge, cases of PIM after radiotheraphy for prostatic carcinoma have never been reported in the literature. A 74-year-old overweight Caucasian male referred to our clinic for sclerotic cutaneous involvement of the abdominopelvic region. He reported a history of radical surgery for prostatic carcinoma (pT2a No Mo) followed by adjuvant radiotherapy (7oGy in 35 fractions) in 2010. One month earlier, an erythematous plaque had developed on the pelvic region and it gradually extended, becoming indurate, thick, and painful. He reported progressive cutaneous incarceration, with motility distress. Upon clinical examination, he presented with an indurate yellowish-white sclerotic plaque involving the upper thighs, pelvic region, and lower abdomen (Figs. 1a, b). Laboratory investigations were negative for autoantibody profile, hepatitis, and Borrelia burgdorferi. Histological examination revealed a lymphocytic infiltration of the reticular dermis with plasma cells (Fig. 2). Clinical and instrumental exams did not reveal any relapse of cancer or metastatic disease. Because of his anamnesis, clinical findings, and histological features, a diagnosis of PIM was made. The patient started therapy with UVA1 phototherapy associated with daily topical calcipotriol. Clinical improvement was achieved after 3 months, with a mild softening of the skin involved. Figure 1A and 1B | An indurate yellowish-white sclerotic plaque involving the upper thighs, pelvic region, and lower abdomen. Figure 2 | Lymphocytic infiltration of reticular dermis with plasma cells. Post-irradiation morphea (PIM) is a rare skin complication of radiotherapy. In a previous study, the incidence of localized morphea following radiotherapy appears to be approximately two out of every 1,000 patients (3). It can occur 1 to 12 months after radiation, and as much as 32 years later. PIM is more frequent in female patients; there has been only one case in a male with subcutaneous lymphoma (4). The majority of PIM occurs in patients treated for breast carcinoma. It is a less common complication after neoadjuvant radiotherapy for head and neck cancer, endometrial cancer, and gastrointestinal neoplasia (5). PIM is characterized by sclerotic plaque, erythema, and induration. Usually it is restricted within the radiation area, but in the literature PIM is reported to extend beyond the irradiated area or involve a distant site (6-7). PIM often presents a difficult diagnosis, especially in non-classical presentations. Radiation-induced fibrosis (RIF), radiation recall dermatitis, post-irradiation sclerodermatous panniculitis, and cancerous sclerosing recurrence are the main differential diagnoses. Skin biopsy results are helpful for distinguishing the disease. PIM occurs later in relation to radiotherapy compared to RIF, which usually appears in the first 3 months. There is usually 'Dermatology Department. University of Trieste. Trieste. Italy. ® Corresponding author: cecilia.noal@gmail.com 81 N. di Meo et al. Acta Dermatovenerol APA j 2015;24:67-68 an abrupt onset in PIM, with an initial erythema and thickening that is not observed in RIF (4). Histological findings demonstrated dermal inflammatory infiltrates, which are absent in RIF. Radiation recall dermatitis has been defined as the skin "recalling" previous radiation exposure in response to the administration of drugs (8). The post-irradiation sclerodermatous panniculitis histo-logical pattern reveals significant changes in the subcutaneous tissues with lobular panniculitis. The dermis is nearly unaffected (9). Treatment of post-irradiation morphea is difficult, and many cases are recalcitrant to therapy. Topical and intralesional corti-costeroids, oral and systemic antibiotics, topical hyaluronidase and methotrexate, and chloroquine are used in PIM (10). In some patients, a spontaneous gradual softening of the skin could be observed. In the literature, several studies reported the effectiveness of a combined treatment of calcipotriol and UVA1 irradiation to treat morphea (11). The pathogenesis is still unknown. Davis et al. proposed that radiotherapy induces neoantigen formation, which starts a T-cell response months to years after exposure, stimulating the production of transforming growth factor (TGF-b). TGF-b induces fibroblast activation and the production of extracellular matrix proteins, and inhibits the degradation of matrix proteins, implying extensive fibrosis (12). Hermann et al. suggest that there is a higher secretion of Th2cytokines (interleukin 4, interleukin 5), which stimulate collagen synthesis (13). Another theory explains the development of PIM due to a premature terminal differentiation of fibroblast to myofibroblast (14). There seem to be no clear predictive factors predicting the development of RIM. Radiotherapy total dose, age of the patient, dose per fraction, acute skin side effects, or history of autoimmune diseases appear not to be important risk factors (10). Breast size seems to play a role in the development of PIM, perhaps because large breasts have a higher fat content or the radiotherapy dose is inhomogeneous (15). Similar anatomical conditions can be detected in an overweight patient, as in our case. PIM is a rare complication with important adverse side effects of radiotherapy. In the literature, PIM has mainly been described in females treated for breast cancer and it extends within the irradiated area. Considering the amount of radiotherapy for prostate cancer since its introduction, it is possible that our case is the first case of an under-recognized condition. References 1. Colver GB, Rodger A, Mortimer PS, Savin JA, Neill SM, Hunter JA. Post-irradiation morphoea. Br J Dermatol. 1989;120:831-5. 2. Verbov J. Post-irradiation morphoea. Br J Dermatol. 1989;121:819-20. 3. Bleasel NR, Stapleton KM, Commens C, Ahern VA. Radiation-induced localized scleroderma in breast cancer patients. Australas J Dermatol. 1999;40:99-102. 4. Schaffer JV, Carroll C, Dvoretsky I, Huether MJ, Girardi M. Postirradiation morphea of the breast presentation of two cases and review of the literature. Dermatology. 2000;200:67-71. 5. Spalek M, Jonska-Gmyrek J, Gatecki J. Radiation-induced morphea—a literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:197-202. 6. Yanaba K, Umezawa Y, Nakagawa H. A case of radiation-induced generalized morphea with prominent mucin deposition and tenderness. Am J Case Rep. 2015;16:279-82. 7. Ardern-Jones MR, Black MM. Widespread morphoea following radiotherapy for carcinoma of the breast. Clin Exp Dermatol. 2003;28:160-2. 8. Hird AE, Wilson J, Symons S, Sinclair E, Davis M, Chow E. Radiation recall dermatitis: case report and review of the literature. Current Oncology. 2008;15:53-62. 9. Carrasco L, Moreno C, Pastor MA, Izquierdo MJ, Fariña C, Martín L, et al. Postirradiation pseudosclerodermatous panniculitis. Am J Dermatopathol. 2001;23: 283-7. 10. Alhathlool A, Hein R, Andres C, Ring J, Eberlein B. Post-irradiation morphea: case report and review of the literature. J Dermatol Case Rep. 2012;6:73-7. 11. Tay YK. Topical calcipotriol ointment in the treatment of morphea. J Dermatolog Treat. 2003;14:219-21. 12. Davis DA, Cohen PR, McNeese MD, Duvic M. Localized scleroderma in breast cancer patients treated with supervoltage external beam radiation: radiation port scleroderma. J Am Acad Dermatol. 1996;35:923-7. 13. Herrmann T, Gunther C, Csere P. Localized morphea—a rare but significant secondary complication following breast cancer radiotherapy. Case report and review of the literature on radiation reaction among patients with scleroderma/ morphea. Strahlenther Onkol. 2009;185:603-7. 14. Reddy SM, Pui JC, Gold LI, Mitnick HJ. Postirradiation morphea and subcutaneous polyarteritis nodosa: case report and literature review. Semin Arthritis Rheum. 2005;34:728-34. 15. Clarke D, Martinez A, Cox RS. Analysis of cosmetic results and complications in patients with stage I and II breast cancer treated by biopsy and irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1983;9:1807-13. 68 Acta Dermatovenerol APA Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica 2015;24:69-82 doi: 10.15570/actaapa.2015.21 Ecthyma gangrenosum versus ecthyma-like lesions: should we separate these conditions? Abstract Introduction: We analyzed cases of ecthyma gangrenosum (EG) and "ecthyma-like" or "ecthyma-mimicking" cases of necrotic lesions of the skin to improve current definitions of these conditions. Methods: The retrospective analysis compared 28 cases of lesions (from 2001 to June 2015) that were identified as EG. Age, sex, lesion location, time from macule to ulcer, underlying diseases, number of lesions per patient, wound bacterial culture, blood culture, and immune status served as variables for analysis and comparison. Results: Only in 20 cases (71.42%) was Pseudomonas aeruginosa the etiology of the lesion. The etiology of eight cases was various bacterial species (five cases, 17.85%) and fungal species (three cases, 10.73%). In 21 cases (75%), the lesion appeared in immunocompromised patients. In four cases (14.28%), the patients suffered from Pseudomonas sepsis. In four cases (14.28%), the lesion appeared in healthy individuals. There was no difference in clinical picture, lesion location, number of lesions per person, and treatment strategy between Pseudomonas and non-Pseudomonas cases. Conclusions: Necrotic lesions resembling EG can have various microbiological etiology and can occur in immunocompetent or healthy persons. With no difference in clinical picture, two separate definitions should not be applied to Pseudomonas and non-Pseudomonas cases. We suggest accepting a broader definition of EG. Keywords: ecthyma gangrenosum, ecthyma-like lesions, necrotic lesion, Pseudomonas aeruginosa Received: 20 August 2015 | Returned for modification: 8 September 2015 | Accepted: 15 September 2015 Michael Vaiman1®, Tsilia Lasarovitch2, Lior Heller3, Gad Lotan4 Introduction Ecthyma gangrenosum (EG) is a relatively uncommon condition. It has been known since 1897 and the term itself was generally accepted in the 1950s (1, 2). Until the 1970s, it was thought that this condition was pathognomonic of Pseudomonas septicemia (Pseudomonas aeruginosa) and that it should usually be seen in im-munocompromised patients, particularly those with underlying malignant disease (3, 4). Since the 1980s, it has been understood that various bacteria such as E. coli, Citrobacter freundii, Kleb-siella pneumonia, various other Pseudomonas species, and Morganella morganii may be etiologic agents for EG as well as some fungi (Candida albicans and others) (5-7). The infection is not necessarily a monoculture and, for example, Candida albicans can coexist with Pseudomonas aeruginosa in the same lesion (7). To make matters worse, it was then reported that EG is not specific to immunocompromised patients but can also manifest in immu-nocompetent patients as well (8). Finally, it was reported that EG can affect an otherwise healthy person, and the entire concept that EG is a skin manifestation of severe systemic infection was called into question (9). Cases of EG diagnosed in healthy newborn infants exacerbated this confusion (10, 11). Although they are generally accepted, the exact clinical manifestations also have unanswered questions. For example, most authors agree that the skin lesions usually occur in the gluteal and perineal regions (57%) or extremities (30%) (12, 13). At the same time, the lesions may appear on the face, chest, arms, neck—in fact, all over the body (9, 14). Thus, currently we have no detailed knowledge about this condition. Some authors have tried to overcome this confusion by suggesting two definitions: EG and EG-like lesions (11, 15, 16), or "mimicking ecthyma gangrenosum" lesions (17). What is definitely known is that the skin lesion begins as an erythematous nodule or hemorrhagic vesicle, which evolves into a necrotic ulcer with an eschar (4-7). An early lesion may transform into a necrotic ulcer in as little as 12 hours. The skin lesions can be single or widespread over the body, and the case fatality rate is high. If patients with EG are immunocompromised, they are usually suffering from leukemia, lymphoma, other malignant diseases, severe burns, or organ transplant, or might be receiving immunosuppressive therapy (18-20). Blood cultures and skin biopsy with culture are necessary for precise diagnosis. A second skin biopsy is usually sent for tissue culture for bacteria, fungi, yeasts, and mycobacteria. Sensitivity tests are carried out on any isolated organisms. When the etiology is established, aggressive antibiotic or anti-fungal treatment is prescribed but, because EG manifests as a necrotizing soft-tissue lesion, surgical excision is often necessary. The surgeries vary from aggressive surgical de-bridement and skin grafting to relatively mild plastic surgeries. The purpose of the current research was to seek to give some order to the current situation with EG and answer whether "EG-like lesion" should be accepted as a separate definition. Materials and methods The methodology of the research was based on a comparative analysis between our own EG cases and cases described in the literature with respect to etiology, underlying diseases, immune status, •Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Assaf Harofe Medical Center, affiliated with the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. 'Department of Microbiology, Assaf Harofe Medical Center, affiliated with the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. 3Department of Plastic Surgery, Assaf Harofe Medical Center, affiliated with the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. «Pediatric Surgery Department, Assaf HaRofeh Medical Center, affiliated with the Sakler Medical School, Tel Aviv University, Zerifin, Israel. a Corresponding author: vaimed@yahoo.com 81 M. Vaiman et al. Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:69-72 and location of the lesions. A retrospective cohort study reviewed the medical records of patients with EG that were admitted to the Emergency Department and referred to the Surgical Department or Dermatology Department at the Assaf Harofeh Medical Center from January 2001 to June 2014. The study protocol conformed to the ethical guidelines of the 1975 Declaration of Helsinki as reflected a priori after approval by the institution's Helsinki committee. Inclusion/exclusion criteria were as follows: tissue defects due to burns were excluded from the analysis. All other cases with an EG-specific tissue defect that were admitted and had signs of general and/or local infection and skin necrosis were included, whatever etiology was detected. The presence or absence of underlying diseases such as malignancy, specific infectious disease, connective tissue disease, diabetes, AIDS, and other immunocompro-mising pathologies were taken into account. In all of the cases analyzed, a differential diagnosis was performed between EG and Warfarin-induced skin necrosis, cocaine-induced skin necrosis, calciphylaxis, septic emboli, loxoscelism, diabetic microangiopa-thy, disseminated intravascular coagulation, necrotizing vascu-litis, paraneoplastic extensive necrotizing vasculitis, pyoderma gangrenosum, livedoid vasculopathy, necrotizing fasciitis, and necrosis secondary to the use of vasoactive drugs. If the records lacked complete information on these subjects, the cases were excluded from the analysis. Records with incomplete or unclear bacteriological results were excluded from the analysis. Results Twenty-eight cases were identified following the inclusion/exclusion criteria. The flow was as follows: out of 49 cases, 16 were excluded because of lack of complete data on differential diagnosis, and five cases were excluded because of a lack of clear bacteriological data. All of the patients had previously untreated EG lesions. All of the patients received standard lesion inspection/ sanitation/closure procedures at the Emergency Department and were then referred to the Dermatology Department, of them 23 patients (82%) with further reference to surgery. General data on the cases are presented in Table 1. Bacteriological results, clinical picture, and treatment results were obtained for each case. On the 1st or 2nd day after admission, the blood culture and culture specimen from the skin lesion were obtained. In all identified cases, bacteriological samples were processed in the hospital's laboratory department. Specimen processing included detection of bacteria by culturing, biochemical identification, and susceptibility testing. Specimens were inoculated into the following culture media: MacConkey agar and blood agar. Cultured plates were examined after overnight incubation at 37 °C; if no growth was obtained in the plates, they were re-incubated for another 24 hours. Identification of Pseudomonas aeruginosa and an antibiotics susceptibility test were performed using VITEK 2 instrument, bioMerieux, according to CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) interpretive standards. The bacteriological data are presented in Table 2. In 20 cases (71.42%), Pseudomonas aeruginosa was the etiology of the lesion. The etiology of eight cases was various bacterial species (five cases, 17.85%) and fungal species (three cases, 10.73%). In 21 cases (75%), the lesion appeared in immunocompromised patients. Only in four cases (14.28%) did the patients suffer from Pseudomonas sepsis. In four cases (14.28%), the lesion appeared in healthy individuals. There was no difference in clinical picture, lesion location, number of lesions per person, and treatment strategy between Pseudomonas and non-Pseudomonas cases. Table 1 | General data on 28 observed cases of ecthyma gangrenosum. Case no. Age Sex Lesion location Macule to ulcer Diseases No. of lesions 1 5 M arm in 12 hours leukemia single 2 18 M buttock in 18 hours healthy single 3 54 M buttock, leg in 2 days rheumatoid arthritis multiple 4 38 F face in 2 days multinodular goiter single 5 33 F back, leg in 1.5 days cancer treatment multiple 6 12 F forearm in 12 hours leukemia single 7 87 M back in 2 days cancer treatment single 8 65 F leg in 3 days diabetes mellitus single 9 52 M buttock in 2 days cancer treatment single 10 43 M leg in 24 hours leukemia single 11 19 F leg in 24 hours rheumatoid arthritis single 12 45 F buttock in 1.5 days leukemia single 13 45 F leg in 3 days cancer treatment single 14 38 F back in 24 hours healthy single 15 29 M buttock in 2 days cancer treatment single 16 74 M back, leg, foot in 2 days cancer treatment multiple 17 69 M face in 5 days lymphoma single 18 7 F leg, arm in 24 hours leukemia multiple 19 24 M chest in 24 hours rheumatoid arthritis single 20 83 M leg in 24 hours cancer treatment single 21 65 F leg in 2 days cancer treatment single 22 66 M abdomen in 4 days lymphoma single 23 38 M leg in 7 days leukemia single 24 44 F back in 24 hours abscess single 25 71 F buttock, leg in 24 hours leukemia multiple 26 57 F face in 2 days healthy single 27 18 M buttock in 24 hours leukemia single 28 53 M buttock in 2 days healthy single Table 2 | Microbiology lab data on 28 observed cases of ecthyma gangrenosum. Case no. Age Culture in wound Culture in blood Immunocompromised? 1 5 P. aeruginosa P. aeruginosa Yes, leukemia 2 18 P. aeruginosa none No 3 54 P. aeruginosa none Yes, rheumatoid arthritis 4 38 P. aeruginosa none No 5 33 A. hydrophila none Yes, cancer treatment 6 12 P. aeruginosa P. aeruginosa Yes, leukemia 7 87 P. aeruginosa none Yes, cancer treatment 8 65 P. aeruginosa none No 9 52 A. hydrophila none Yes, cancer treatment 10 43 P. aeruginosa none Yes, leukemia 11 19 P. aeruginosa none Yes, rheumatoid arthritis 12 45 P. aeruginosa P. aeruginosa Yes, leukemia 13 45 P. aeruginosa none Yes, cancer treatment 14 38 P. aeruginosa none No 15 29 Fusarium solani none Yes, cancer treatment 16 74 P. aeruginosa none Yes, cancer treatment 17 69 Candida albicans none Yes, lymphoma 18 7 P. aeruginosa none Yes, leukemia 19 24 P. aeruginosa none Yes, rheumatoid arthritis 20 83 P. aeruginosa none Yes, cancer treatment 21 65 P. aeruginosa P. aeruginosa Yes, cancer treatment 22 66 P. aeruginosa none Yes, lymphoma 23 38 P. stutzeri none Yes, leukemia 24 44 P. aeruginosa none No 25 71 E. coli none Yes, leukemia 26 57 A. hydrophila none No 27 18 Fusarium solani none Yes, leukemia 28 53 P. aeruginosa none No In 18 cases, the buttocks and/or lower extremities were affected (64.5%), but the rest of the ten cases presented lesions in various parts of the body, including the face (three cases, 10.7%). During the period from 2001 to 2014, empiric antibiotic therapy experienced some changes. Ceftazidime, ampicillin, and conventional amphotericin B were used more often. Specific therapy was administered upon availability of results from the microbiology department. There was no uniformity in these results. For Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:69-72 example, 10 isolates (50% of P. aeruginosa cases) were resistant to cefazolin, and another 10 isolates (50%) were resistant to am-picillin but susceptible to cefazolin. Following bacteriological results, the antibiotic treatment was changed to gentamicin (two cases), ampicillin (10 cases), ceftazidime (one case), ciprofloxacin (two cases), doxorubicin + vincristine (one case), cefazolin (three cases), and clindamycin + ciprofloxacin (two cases) that were administered as standard protocols require. Standard wound care included wet to dry dressing changes. As for non-Pseudomonas cases, Aeromonas hydrophila (three cases) had different antibiotic sensitivities and were treated with cephalosporin. The case caused by Pseudomonas stutzeri was successfully treated with chlorhexidine. Escherichia coli (one case) was sensitive to ampicillin. Two cases due to Fusarium solani were treated with local debridement and topical amphotericin B. Another fungal case, in which Candida albicans was involved, was successfully treated with amphotericin B and caspofungin. In 23 cases (82.14%), various surgical treatment was needed, mainly surgical debridement (in all 23 cases) followed by minor plastic surgery in five cases (17.85%). In two cases, both on the back, the lesions were more than 10 cm in diameter and skin grafting was performed. Among these 23 surgical cases, acute inflammatory cell infiltration and vascular proliferation were seen in the dermis in 17 cases, but in six cases the process also involved the subcutaneous tissue. The surgical approach to Pseudomonas and non-Pseudomonas cases was similar. The treatment of EG was successful in all 28 cases in our series, but five patients died afterwards because of their main diseases. Discussion The generally accepted definition of EG states that this condition is a bacterial skin infection usually caused by Pseudomonas aeruginosa, which appears in the context of P. aeruginosa sepsis in immunocompromised patients (2-4, 18, 21). When it was understood that P. aeruginosa is not the only etiological agent for EG, an attempt was made to separate "real" EG from "EG-like" or "EG-mimicking" lesions. At that point, the first definition was applied to P. aeruginosa EG cases and the second definition to all EG cases of different etiology. The term "nonpseudomonal ecthyma gangrenosum" was also suggested (22). As stated in the introduction, continuous description of EG cases of various etiology, in immunocompetent and even healthy individuals, started in the 1960s and 1970s. The majority of these descriptions are presented as case reports and number of these reports is growing every year. The recently published review on EG literature indicates that P. aeruginosa was detected in 73.65% of cases; of them, there were only 72 cases (58.5%) with sepsis (23). Comparing our series of cases with the cases that have been described in the literature, we did not find any clinical difference between Pseudomonas and non-Pseudomonas EG cases. To illustrate our point, we present two cases (Figs. 1 and 2). In both cases, the face was affected at approximately the same location. Some case reports state that EG is extremely rare in the face, but in fact it is not so rare. In the first case (case 4, 38, F), P. aeruginosa was the etiology of the lesion. In the second case (case 17, 69, M), Candida albicans caused similar skin necrosis. Both cases were successfully treated by the same protocol, which is indicated below. If an etiological approach is warranted, one can define Pseudomonas EG, other-bacteria EG, fungal EG, and so on. Clinically, one sees the same disorder. If a clinical approach is warranted, the conditions should not be separated on the basis of possible Ecthyma gangrenosum vs. ecthyma-like Figure 1 | A case of facial EG (case 4, 38, F) with P. aeruginosa as the etiology of the lesion. Figure 2 | A case of facial EG (case 17, 69, M) with Candida albicans as the etiology of the lesion. microbiological causes that vary broadly. EG is a reaction pattern of the skin to compromised local blood flow, and this reaction generally occurs irrespective of the bacterial or non-bacterial agent. In all cases, whatever the etiology is, the protocol to manage a patient remains the same: 1. Recognize the necrotic skin lesion as EG, perform differential diagnosis; 2. Send samples for bacteriological investigation; 3. Administer empiric antibiotic therapy; 4. Obtain results from the microbiology department; 5. Change the antibiotic or antifungal treatment accordingly; 6. Apply surgery as needed. A Wood's lamp (Wood's light, black lamp) can be used to speed up this process. By using this diagnostic tool, a physician can see the green fluorescence if there is Pseudomonas aeruginosa, allow- M. Vaiman et al. Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:69-72 ing proper antibiotic therapy before culture results are obtained from the laboratory (24, 25). In our series, we had numerous variations of the disorder: EG due to P. aeruginosa in an immunocompromised patient (cases 1, 3, 6, 10, 11, etc.), EG due to P. aeruginosa in an immunocompetent patient (cases 2, 4, 8, etc.), EG due to P. aeruginosa in a healthy patient (cases 14, 28), EG due to various bacterial infection in an immunocompromised patient (cases 5, 9, 23, 25), and fungal EG (cases 15, 17, 27). We observed cases with and without septicemia. P. aeruginosa etiology and immunocompromised status prevailed, but were not obligatory. Any attempt to change the definition is open to further discussion. Analyzing our experience and reports in the emerging literature, we suggest defining EG as a bacterial skin infection of various etiology that leads to vasculitis and further local skin ne- crosis. The disorder is more likely to appear in the presence of P. aeruginosa and immunocompromised status of a patient. However, only a minority of patients are septic and other organisms can be associated with ecthyma-like lesions. Conclusion Necrotic lesions resembling ecthyma gangrenosum can have various microbiological etiology, and can occur in immunocompetent or even healthy persons. Although there is no difference in the clinical picture, we do not think that two separate definitions should be applied to Pseudomonas and non-Pseudomonas cases. Instead, we suggest accepting a broader definition of ecthyma gangrenosum. References 1. Barker, LF. The clinical symptoms, bacteriologic findings, and postmortem appearances in cases of infection of human beings with the Bacillus pyocyaneus. JAMA. 1897;29:213-16. 2. Broughton RH. A case of ecthyma gangrenosum. J R Nav Med Serv. 1951;37:213-5. 3. Pickard R, Llamas R. Ecthyma gangrenosum complicating Pseudomonas bacteremia. Rare survival. J Fla Med Assoc. 1970;57:34-5. 4. Weber RW. Pseudomonas septicemia. Ecthyma gangrenosum successfully treated with gentamicin and carbenicillin. J Kans Med Soc. 1971;72:462-4. 5. Edelstein H, Cutting HO. Escherichia coli as cause of ecthyma gangrenosum. Postgrad Med. 1986;79:44-5. 6. Rodot S, Lacour JP, van Elslande L, Castanet J, Desruelles F, Ortonne JP. Ecthyma gangrenosum caused by Klebsiella pneumoniae. Int J Dermatol 1995;34:216-7. 7. Soria A, Frances C, Guihot A, Varnous S, Bricaire F, Caumes E. Etiology of ecthyma gangrenosum: four cases. Ann Dermatol Venereol. 2010;137:472-6. 8. Fabrizi G, Pagliarello C. Multiple ecthyma gangrenosum with a favorable course in a nonimmunocompromised child with moyamoya disease. Eur J Dermatol. 2007;17:253-4. 9. Genger S, Ozer S, Ege Gul A, Dogan M, Ak O. Ecthyma gangrenosum without bacteremia in a previously healthy man: a case report. J Med Case Reports 2008;2:14. 10. Pandit AM, Siddaramappa B, Choudhary SV, Manjunathswamy BS. Ecthyma gangrenosum in a new born child. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69:520-3. 11. Agarwal S, Sharma M, Mehndirata V. Solitary ecthyma gangrenosum (EG)-like lesion consequent to Candida albicans in a neonate. Indian J Pediatr 2007^4:582- 4. 12. Solowski NL, Yao FB, Agarwal A, Nagorsky M. Ecthyma gangrenosum: a rare cutaneous manifestation of a potentially fatal disease. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113:462-4. 13. Varghese GM, Eapen P, Abraham S. Ecthyma gangrenosum of a single limb. Indian J Crit Care Med. 2011;15:188-9. 14. Chan YH, Chong CY, Puthucheary J, Loh TF. Ecthyma gangrenosum: a manifestation of Pseudomonas sepsis in three paediatric patients. Singapore Med J. 2006;47:1080-83. 15. Uludokumaci S, Balkan II, Mete B, Ozaras R, Saltoglu N, Soysal T. Ecthyma gan-grenosum-like lesions in a febrile neutropenic patient with simultaneous pseudomonas sepsis and disseminated fusariosis. Turk J Haematol. 2013;30:321-24. 16. Techatawepisarn T, Chiewchanvit S, Salee P, Ozaras R, Saltoglu N, Soysal T. Ecthyma gangrenosum-like lesions associated with disseminated nontubercu-lous mycobacterial infection in an HIV-infected patient. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2013;44:649-54. 17. Fine JD, Miller JA, Harrist TJ, Haynes HA. Cutaneous lesions in disseminated candidiasis mimicking ecthyma gangrenosum. Am J Med. 1981;70:1133-5. 18. El Baze P, Thyss A, Caldani C, Juhlin L, Schneider M, Ortonne JP. Pseudomonas aeruginosa O-11 folliculitis. Development into ecthyma gangrenosum in immu-nosuppressed patients. Arch Dermatol. 1985;121:873-6. 19. Song WK, Kim YC, Park HJ, Cinn YW. Ecthyma gangrenosum without bacteraemia in a leukaemic patient. Clin Exp Dermatol. 2001;26:395-7. 20. Baro M, Marín MA, Ruiz-Contreras J, de Miguel SF, Sánchez-Díaz I. Pseudomonas aeruginosa sepsis and ecthyma gangrenosum as initial manifestations of primary immunodeficiency. Eur J Pediatr. 2004;163:173-4. 21. Greene SL, Su WP, Muller SA. Ecthyma gangrenosum: report of clinical, histopathologic, and bacteriologic aspects of eight cases. J Am Acad Dermatol. 1984;11(5 Pt 1):781-7. 22. Reich HL, Williams Fadeyi D, Naik NS, Honig PJ, Yan AC. Nonpseudomonal ecthyma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 2004^0(5 Suppl):S114-7. 23. Vaiman M, Lazarovitch T, Heller L, Lotan G. Ecthyma gangrenosum and ecthyma-like lesions: review article. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34:633-9. 24. Ruocco E, Baroni A, Donnarumma G, Ruocco V. Diagnostic procedures in dermatology. Clin Dermatol. 2011;29:548-56. doi: 10.1016/j.clindermatol.2010.09.023. 25. Klatte JL, van der Beek N, Kemperman PM. 100 years of Wood's lamp revised. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:842-7. doi: 10.1111/jdv.12860. 72 Acta Dermatovenerol APA Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica 2015;24:73-45 doi: 10.15570/actaapa.2015.11 Plasma-soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) levels in psoriasis patients and correlation with disease severity Gülcan Saylam Kurtipek1 H, Recep Kesli2, Fatma Tunçez Akyürek3, Fikret Akyüret4, Yüksel Terzi5 Abstract Objective: Psoriasis is a chronic, relapsing, inflammatory, hyper-proliferative skin disease. Plasma-soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) is released from the cell membrane-bound plasminogen activator and is a new biomarker of systemic inflammation. The aim of this study is to investigate plasma levels in psoriasis patients and determine their correlation with the Psoriasis Area and Severity Index (PASI) score. Materials and methods: The plasma suPAR levels of 50 healthy individuals and 65 psoriasis patients were measured using the Micro-ELISA method and the relation with PASI was investigated. Results: On comparing plasma suPAR levels of the psoriasis patients with the control group consisting of healthy individuals, no statistically significant difference was determined (5.29 ng/ml ± 2.12 and 6.03 ng/ml ± 2.42, respectively, p = 0.326; Table 1). Likewise, there was no significant correlation between the suPAR levels and PASI score (r = 0.147, p = 0.243 > 0.05). Conclusions: There was no statistically significant difference in the plasma SuPAR levels of psoriasis patients compared to the control group. Nevertheless, we firmly believe that plasma SuPAR, a new biomarker, could indicate disease severity if conducted with larger patient series and with moderate to severe psoriasis patients. Keywords: psoriasis, suPAR, PASI Received: 3 April 2015 | Returned for modification: 13 May 2015 | Accepted: 19 June 2015 Introduction Psoriasis is a hereditary polygenic chronic and recurrent inflammatory skin disease with a multifactorial etiology. The disease, with a genetic predisposition, is considered to emerge due to the impact of infections and environmental factors such as emotional stress and trauma with T-cell-mediated immune mechanisms (1-3). Currently there is no laboratory indicator indicating disease activity and making possible the comparison of treatment modalities in psoriasis. Soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) is a glycosylphosphatidylinositol (GPI) membrane protein bound to a urokinase-type plasminogen activator receptor (uPAR) in soluble form. An increase in immune system activation will lead to elevated serum suPAR levels (4). In recent years, it has been defined as a valuable indicator of immune system activation. Elevated suPAR levels have been widely demonstrated in several studies on inflammatory diseases and cancer (5-8). The aim of this study is to analyze plasma suPAR levels of psoriasis patients and determine whether there is a possible relation to disease intensity. Materials and methods The participants in this study were 65 patients diagnosed with clinical and histopathological psoriasis, 35 (53%) female and 30 male (46.2%), and 50 healthy individuals (25 female and 25 male). Subsequent to Selguk University Faculty of Medicine Ethics Committee approval, the study was conducted from January 2013 to July 2013. Informed consent was obtained from all participants in this study. Patients that underwent systemic, topical anti-psori-atic, and/or photo (chemo) therapy within the previous four weeks were excluded from the study. Patients with hypertension, diabetes mellitus, chronic renal failure, liver disease, heart failure, acute or chronic infection, accompanied autoimmune disease, and malignancy were also excluded. Socio-demographic information for all participants was recorded, and the psoriasis area severity index (PASI) was used to calculate disease severity. Five ml of venous blood was taken at 8:00 am from the patient and control groups. Peripheral venous blood samples were obtained using EDTA-containing blood collector tubes and plasma samples through centrifuging. Plasma samples were stored deep frozen at -80 °C until suPAR levels were measured. suPAR assays were evaluated using a micro ELISA reactive receptor (PLAUR / uPAR) ELISA Kit, Hangzhou East Biopharm Co. Ltd. Hangzhou, PRC and microplate reader (BiotekELx 800, BioTek Instrumentations, Inc., Winooski, VT, USA). During the statistical analysis, the Mann-Whitney U test was used for two independent groups with normal distribution, and for abnormal distribution Spearman's rho correlation coefficient was used. As a statistical significance threshold, the level p < 0.05 was accepted. Results Out of the 65 psoriasis patients, 35 (53.8%) were female and 30 (46.2%) male. The control group, 50 in total, consisted of 25 (50.0%) healthy female and 25 (50.0%) healthy male participants. The mean age of the psoriasis patients was 36.17 ± 13.93 years and •Department of Dermatology, Konya Training and Research Hospital, Konya, Turkey. 'Department of Microbiology, Faculty of Medicine, Afyonkarahisar University, Afyonkarahisar, Turkey. 3Department of Dermatology, Faculty of Medicine, Selfuk University, Konya, Turkey. ^Department of Biochemistry, Faculty of Medicine, Selfuk University, Konya, Turkey. 5Department of Biostatistics, 19 May University, Faculty of Arts, Samsun, Turkey. a Corresponding author: gsaylamkurtipek@yahoo.com G. S. Kurtipek et al. Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:73-75 of the control group 33.82 ± 13.16 years. There was no statistically significant difference in terms of age and sex between the groups (p > 0.05). In the psoriasis patient group, 42 (64.6%) cases had plaque-type psoriasis and 23 (35.4%) guttate psoriasis. The mean PASI score of the patient group was 11.3 ± 7.8 and mean disease duration 11.1 ± 11.5 years. No statistically significant difference was seen on comparing patient and control-group plasma suPAR levels (5.29 ± 2.12 ng/ml and 6.03 ± 2.41 ng/ml, respectively, p = 0.326 > 0.05; Table 1). Likewise, there was no statistically significant correlation between plasma suPAR levels and PASI scores (r = 0.147, p = 0.243 > 0.05). No statistically significant difference was seen in terms of disease duration (> 10 and < 10 years) and mean suPAR levels (p = 0.890; Table 2). In terms of sex in the psoriasis group, there was no statistically significant difference in the suPAR levels (p = 0.114; Table 3). Table 1 | Plasma suPAR levels in psoriasis and control groups. suPAR (pg/mL) Pvalue Psoriasis 5.29 ± Control 6.03 ± 2.12 2.41 0.326 P > 0.05 Table 2 | Plasma suPAR levels by mean duration in the psoriasis group. Psoriasis duration n suPAR (ng/mL) Pvalue < 10 years 31 > 10 years 34 5.29 ± 2.36 5.3 ± 2.16 0.890 P > 0.05 Table 3 | Plasma suPAR levels by sex. Sex n suPAR (ng/mL) Pvalue Female 35 Male 30 5.75 ± 1.91 4.98 ± 2.26 0.114 Discussion To the best of our knowledge, this study is the first to investigate suPAR levels in psoriasis patients. Compared to the control group, the plasma suPAR levels of psoriasis patients revealed no statistically significant difference. These outcomes might be attributed to the fact that the psoriasis patients had mild to moderate levels of disease severity in this study. Urokinase-type plasminogen activator receptor (uPAR) contains three fields and is present in monocytes, activated-T lymphocytes, macrophages, endothelial cells, keratinocytes, fibroblasts, smooth muscle cells, megakaryocytes, and certain tumor cells. suPAR divides itself from membrane-bound uPAR and, depending on the immunity activation, is present in various concentrations in the plasma, urine, blood, and serum fluid (9-11). Hence, increased immune system activation leads to elevated suPAR serum levels. The same has been reported in a variety of pathological conditions, including paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, human immunodeficiency virus type-1 (HIV-1) infection, malaria, pneumococcal and streptococcus pneumonia bacteremia, sepsis, bacterial and viral central nerve system (CNS) infection, active tuberculosis (TB), and even various solid tumor forms (12-17). Many experimental studies have determined increased suPAR systemic levels in cancer as well as in various infectious and inflammatory diseases. Among the infectious and inflammatory diseases are human immunodeficiency virus (HIV), malaria, tuberculosis, central nervous system infections, urinary tract infections, arthritis, liver fibrosis, and inflammatory bowel disease (18-23). Systemic levels of suPAR were found to be a strong prognostic value in HIV-infected individuals. In addition, it is of prognostic value in predicting the course and severity of cancer patients (24). Likewise, quite high systemic suPAR levels have been determined in critical and serious diseases such as sepsis, systemic inflammatory response syndrome, or bacteremia and are of disease-prognostic value (25-26). Enocsson et al. studied the plasma suPAR levels of 198 systemic lupus erythematosus (SLE) patients and determined significantly elevated suPAR levels compared to the healthy control group. At the same time, they determined a strong association between systemic suPAR levels and organ damage (27). Another study on 89 SLE patients carried out by Toldi et al. also determined higher suPAR serum levels compared to the control group and claimed that this can be used as a marker to determine patients with high disease activity (28). In a study by Kasperske-Zajac et al. examining patients with atopic eczema / dermatitis syndrome (AEDS), the uPA and suPAR levels of moderate and severe AEDS patients did not differ from those of healthy controls (29). Psoriasis is a chronic, relapsing, inflammatory, and hyper-proliferate skin disease with an unclear etiology. Parameters showing the inflammatory process activation in order to follow the clinical course and to develop treatment strategies are important (30-31). Currently, there are no widely recognized laboratory markers determining disease activity. To the best of our knowledge, there are no studies investigating suPAR levels in psoriasis patients. Despite the reports on elevated systemic suPAR levels in various inflammatory diseases, in this study there was not a statistically significant difference in the plasma suPAR levels of psoriasis patients and the healthy control group. Likewise, a statistically significant correlation between plasma suPAR levels and PASI scores in psoriasis patients could not be detected. The underlying reason might be that the study group consisted of mild- to moderate-level psoriasis patients. Conclusion SuPAR levels, a potential useful biomarker in demonstrating disease severity and risks of possible comorbidities in future, must be further researched with larger patient series and in psoriasis patients with higher PASI scores. Acknowledgement This study was financially supported by the Konya Education and Research Hospital Research Fund. References 1. Das RP, Jain AK, Ramesh V. Current concepts in the pathogenesis of psoriasis. Indian J Dermatol. 2009;54:7-12. 2. Erkek E. Psoriasis patogenezinde yenilikler. T Klin J Dermatol. 2008;1:1-14. Turkish. Gudjonsson JE, Johnston A, Sigmundsdottir H, Valdimarsson H. Immunopatho- genic mechanisms in psoriasis. Clin Exp Immunol. 2004;135:1-8. Thuno M, Macho B, Olsen JE. suPAR: the molecular crystal ball. Dis Markers. 2009;27:157-72. 74 Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:73-75 suPAR levels in psoriasis 5. Backes Y, van Der Sluijs KF, Mackie DP, Tacke F, Koch A, Tenhunen JJ, et al. Usefulness of suPAR as a biological marker in patients with systemic inflammation or infection: a systematic review. Intensive Care Med. 2012;38:1418-28. 6. Kolho KL, Valtonen E, Rintamaki H, Savilahti E. Soluble urokinase plasminogen activator receptor suPAR as a marker for inflammation in pediatric inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 2012;47:951-5. 7. Pliyev BK, Menshikov MY. Release of the solubleurokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR) by activated neutrophils in rheumatoid arthritis. Inflammation. 2010;33:1-9. 8. Begum FD, H0gdall CK, Kjaer SK, Christensen L, Blaakaer J, Bock JE, et al. The prognostic value of plasma soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) levels in stage III ovarian cancer patients. Anticancer Res. 2004^4:1981- 5. 9. Koch A, Tacke F. Why high suPAR is not super-diagnostic, prognostic and potential pathogenic properties of a novel biomarker in the ICU. Critical Care. 2011;15:1020. 10. Donadello K, Scolletta S, Covajes C, Vincent JL. suPAR as a prognostic biomarker in sepsis. BMC Medicine. 2012;10:2. 11. Mardining Raras TY, Astuti T, Noor Chozin I. Soluble urokinase plasminogen activator receptor levels in tuberculosis patients at high risk for multi drug resistance. Tuberc Res Treat. 2012^012:240. 12. Schneider UV, Nielsen RL, Pedersen C, Eugen-Olsen J. The prognostic value of the suPARnostic ELISA in HIV-1 infected individuals is not affected by uPAR promoter polymorphisms. BMC Infect Dis. 2007^:134. 13. Gustafsson A, Ljunggren L, Bodelsson M, Berkestedt I. The prognostic value of suPAR compared to other inflammatory markers in patients with severe sepsis. Biomark Insights. 2012:739-44. 14. Eugen-Olsen J. suPAR—a future risk marker in bacteremia. J Intern Med. 2011; 270:29-31. 15. Fidan E, Mentese A, Ozdemir F, Deger O, Kavgaci H, Caner Karahan S, et al. Diagnostic and prognostic significance of CA IX and suPAR in gastric cancer. Med Oncol. 2013;3:540. 16. Molkanen T, Ruotsalaninen E, Thorball CW, Jarvinen A. Elevated soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) predicts mortality in Staphylococcus aureus bacteremia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30:1417-24. 17. Wittenhagen P, Andersen JP, Hansen A, Lindholm L, Ronne F, Theil J, et al. Plasma soluble urokinase plasminogen activator receptor in children with urinary tract infection. Biomark Insights. 2011;6:79-82. 18. Koch A, Voigt S, Kruschinski C, Sanson E, Duckers H, Horn A, et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Crit Care. 15:R63. doi: 10.1186/0:10037. Epub 2011 Feb 16. 19. Zimmermann HW, Koch A, Seidler S, Trautwein C, Tacke F. Circulating soluble urokinase plasminogen activator is elevated in patients with chronic liver disease, discriminates stage and aetiology of cirrhosis and predicts prognosis. Liver Int. 2012;32:500-9. 20. Wittenhagen P, Andersen JB, Hansen A, Lindholm L, Ronne, Theil J, et al. Plasma soluble urokinase plasminogen activator receptor in children with urinary tract infection. Biomark Insights. 2011;6:79-82. 21. Hoenigl M, Raggam RB, Wagner J, Valentin T, Leitner E, Seeber K, et al. Diagnostic accuracy of soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) for prediction of bacteremia in patients with systemic inflammatory response syndrome. Clin Biochem. 2013;46:225-9. 22. Donadello K, Scolletta S, Taccone FS, Covajes C, Santonocito C, Obregozo Cortes D, et al. Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor as a prognostic biomarker in critically ill patients. J Crit Care. 2014;29:144-9. 23. Molkanen T, Ruotsalainen E, Thorball CW, Jarvinen A. Elevated soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) predicts mortality in Staphylococcus aureus bacteremia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30:1417-24. 24. Fourie CM, Van Rooyen JM, Kruger A, Olsen MH, Eugen-Olsen J, Schutte R, et al. Soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) is associated with metabolic changes in HIV-1-infected Africans: a prospective study. Inflammation. 2012;35:221-9. 25. Yilmaz G, Koksal I, Karahan SC, Mentese A. The diagnostic and prognostic significance of soluble urokinase plasminogen activator receptor in systemic inflammatory response syndrome. Clin Biochem 2011;44:1227-30. 26. Gustafsson A, Ljunggren L, Bodelsson M, Berkestedt I. The prognostic value of suPAR compared to other inflammatory markers in patients with severe sepsis. Biomark Insights. 2012:7;39-44. 27. Enocsson H, Wettero J, Skogh T, Sjowall C. Soluble urokinase plasminogen activator receptor levels reflect organ damage in systemic lupus erythematosus. Transl Res. 2013;162:287-96. 28. Toldi G, Szalay B, Beko G, Bocksai M, Deak M, Kovacs M, et al. Plasma soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) levels in systemic lupus erythematosus. Biomarkers. 2012;17:758-63. 29. Kasperska-Zajac A, Rogola B. Circulating levels of urokinase-type plasminogen activator (uPA) and its soluble receptor (suPAR) in patients with atopic eczema/ dermatitis syndrome. Inflammation. 2010;33:1-9. 30. Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007;21:263-71. 31. Ghoreschi K, Weigert C, Rocken M. Immunopathogenesis and role of T cells in psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25:574-80. 75 Elocom® dermalna raztopina 100 mil krema 30 g in 50 g mazilo 30 g in 50 g Ime zdravila: ELOCOM 1 mg/g mazilo; Elocom 1 mg/g krema; Elocom 1 mg/g dermalna raztopina • SESTAVA: 1 g mazila/ kreme/dermalne raztopine vsebuje 1 mg mometazorfuroata. • Terapevtske indikacije: Za lajšanje simptomov vnetnih in srbečih dermatoz, ki se odzovejo na kortikosteroidno terapijo, kot so npr. psoriaza, atopicni dermatitis ter dražec in/ali alergijski kontaktni dermatitis. • Kontraindikacije: Zdravilo Elocom je kontraindicirano pri obrazni rozacei, aknah vulgaris, atrofiji kože, perioralnem dermatitisu, perianalnem in genitalnem pruritusu, pleničnem izpuščaju, bakterijskih okužbah (npr. impetigu, piodermi), virusnih okužbah (npr. herpes simpleksu, herpes zostru, noricah, navadnih bradavicah, kon-dilomih (condylomata acuminata), moluskih (molluscum contagiosum), parazitskih in glivičnih okužbah (npr. s kandido ali dermatofiti), tuberkulozi, sifilisu ali reakcijah na cepljenje. Zdravila Elocom ne smete uporabljati na ranah ali na koži z razjedami. Prav tako zdravila Elocom ne smete uporabljati pri bolnikih, ki so preobčutljivi za mometazonfuroat, druge kortikosteroide ali katerokoli pomožno snov. • Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Če pride pri uporabi zdravila Elocom do draženja ali preobčutljivosti, je treba bolniku zdravilo ukiniti in mu uvesti ustrezno terapijo. Če pride do pojava okužbe, uporabite ustrezno protiglivično ali protibakterijsko zdravilo oz. antibiotik. Če ni takojšnjega ugodnega odziva na zdravilo, pa morate bolniku ukiniti zdravljenje s kortikosteroidom, dokler ne boste zadostno obvladali okužbe. Zaradi sistemske absorpcije lokalnih kortikosteroidov lahko pride do reverzibilne supresije hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi (HPA) z nevarnostjo pojava glukokortikosteroidne insuficience po prenehanju zdravljenja. Pri nekaterih bolnikih lahko sistemska absorpcija lokalnih kortikosteroidov med zdravljenjem povzroči tudi znake Cushingovega sindroma, hiperglikemije in glukozurije. Bolnike, ki uporabljajo lokalni kortikosteroid na veliki površini ali površinah pod okluzivnim povojem, redno naročajte na kontrolne preglede, da boste pri njih ugotovili morebitne znake supresije hipotalamo-hi-pofizno-adrenalne osi. Pediatrični bolniki so lahko bolj občutljivi za sistemsko toksičnost zdravila celo pri enakovrednih odmerkih, ker imajo večje razmerje med površino kože in telesno maso. Ker pri pediatričnih bolnikih mlajših od 2 let varnosti in učinkovitost zdravila Elocom še nista bila ugotovljena, njegova uporaba v tej starostni skupini ni priporočljiva. Uporaba lokalnih kortikosteroidov pri psoriazi je lahko nevarna iz več razlogov, vključno z recidivi bolezni po nastanku tolerance na zdravilo, tveganjem za nastanek centralizirane pustulozne psoriaze oziroma pojavom lokalne ali sistemske toksičnosti zaradi okvare pregradne funkcije kože. Če se zdravilo uporablja pri psoriazi, je torej pomembno skrbno nadziranje bolnikov. Kakor pri vseh močnih lokalnih kortikosteroidih se je treba tudi pri zdravilu Elocom izogibati nagli ukinitvi zdravljenja. Pri prenehanju dolgoročnega lokalnega zdravljenja z močnimi kortikosteroidi lahko namreč pride do povratnega fenomena, ki se kaže v obliki dermatitisa z močno pordelostjo kože ter zbadajočim in pekočim občutkom. To lahko preprečimo s počasnim zmanjševanjem odmerka zdravila, na primer z intermitentnim zdravljenjem in njegovo poznejšo popolno ukinitvijo. Kortikosteroidi lahko spremenijo videz nekaterih lezij ter tako otežijo postavitev pravilne diagnoze in lahko tudi zapoznijo celjenje. Zdravilo Elocom krema vsebuje propilenglikol, ki lahko povzroči draženje kože. Zdravilo Elocom krema vsebuje stearilalkohol, ki lahko povzroči lokalne kožne reakcije (npr. kontaktni dermatitis). Različne formulacije zdravila Elocom za lokalno uporabo niso namenjene za očesno uporabo (na primer uporabo na očesnih vekah) zaradi zelo redkega tveganja za nastanek glavkoma simpleks ali subkapsularne katarakte. •Nosečnost in dojenje Med nosečnostjo in dojenjem se sme bolnica zdraviti z zdravilom Elocom le po nasvetu zdravnika. Ne glede na to pa se mora v tem obdobju izogibati uporabi zdravila na velikih telesnih površinah ali za daljši čas. Ni zadostnih dokazov o varnosti zdravila v času nosečnosti pri človeku. Lokalna uporaba kortikosteroidov pri brejih živalih lahko povzroči razvojne anomalije pri plodu, vključno z volčjim žrelom in intrauterinim zastojem rasti. Ker pa ni zadostnih in dobro kontroliranih študij z zdravilom Elocom pri nosečnicah, tudi ni znano tveganje za pojav takšnih učinkov pri človeškem plodu. Kljub temu je treba kot pri vseh lokalno uporabljenih kortikosteroidih upoštevati možnost, da bo prehajanje kortikosteroidov skozi placento vplivalo na rast ploda. Kakor drugi lokalno uporabljeni kortikosteroidi se sme tudi zdravilo Elocom uporabljati pri nosečnicah le, če njegova potencialna korist odtehta potencialno tveganje za mater ali plod. Ni znano, ali lahko lokalna uporaba kortikosteroidov vodi do njihove zadostne sistemske absorpcije, da bi lahko v merljivih količinah prehajali v materino mleko. Zdravilo Elocom se sme uporabljati pri doječih materah šele po skrbni oceni razmerja med njegovimi koristmi in tveganji. Če sta indicirana zdravljenje z večjimi odmeiki ali dolgoročna uporaba tega zdravila, pa mora mati prenehati z dojenjem. • Neželeni ucinki: Zelo redki neželeni ucinki so pekoč občutek, folikulitis in srbenje. Med lokalne neželene učinke, o katerih redko poročajo pri uporabi dermalnih kortikosteroidov, sodijo suha koža, draženje kože, dermatitis, maceracija kože, vročinski izpuščajin telangiektazije. Pri uporabi lokalnih kortikosteroidov so lahko pediatrični bolniki bolj občutljivi za supresijo hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi in nastanek Cushingovega sindroma od odraslih, ker imajo večje razmerje med površino kože in telesno maso. Kronično zdravljenje s kortikosteroidi lahko zavira rast in razvoj otrok. Prosimo, preberite celoten seznam porocanih neželenih učinkov zdraviti v poglavju 4.8 Povzetka glavnih znacilnosti zdravila. • Način in režim izdaje zdravila: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept. • Slovenija • Datum zadnje revizije besedila: 09.08.2013 Diprosone® krema 30 g in 500 g mazilo 30 g in 500 g Ime rosone 0,5 mg/g mazilo Diprosone 0,5 mg/g mazilo • SESTAVA: 1 g mazila ali kreme vsebuje 0,5 mg v obliki 0,64 mg betametazondipropionata • Terapevtske indikacije: Zdravilo Diprosone krema je indicirano za lajšanje vnetnih znakov in srbenja pri dermatozah, ki se odzivajo ni lortrio temi,le • Kontraindikacije Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Zdravilo Diprosone je kontraindicirano povsod, kjer ne predpisujemo kortikosteroidnih zdravil (akne, rosaceae, kožni ulkusi, virusne in glivične infekcije). • Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Če se pri uporabi zdravila Diprosone krema pojavi draženje ali senzibilizacija, morate z zdravljenjem prenehati in uvesti ustrezno terapijo. Če ima bolnik okužbo, mu predpišite ustrezen antimikotik ali antibiotik. V primeru, da ni takojšnjega ugodnega odziva, morate kortikosteroid ukiniti, dokler ni dosežen ustrezen nadzor okužbe. Vsak od neželenih učinkov, ki so jih opisovali pri sistemski uporabi kortikosteroidov, vključno s supresijo nadledvične žleze, se lahko pojavi tudi pri lokalni uporabi kortikosteroidov, še posebej pri dojenčkih in otrocih. Sistemska absorpcija lokalnih kortikosteroidov je povečana, če zdravimo obsežne telesne površine ali če uporabljamo okluzivni povoj. V tem primeru ali če pričakujete dolgotrajno uporabo zdravila, upoštevajte ustrezne previdnostne ukrepe, še posebej pri dojenčkih in otrocih. Uporaba v pediatriji: Pediatrični bolniki so lahko bolj občutljivi od odraslih bolnikov na supresijo hipotalamo-hipofizno-renalne (HHS) osi zaradi uporabe lokalnih kortikosteroidov in na učinke eksogenih kortikosteroidov, in sicer zaradi večje absorpcije, ki je posledica velikega razmerja med površino kože in telesno maso. Pri otrocih, ki so prejemali lokalne kortikosteroide, so poročali o supresiji hipotalamo-hipofizno-renalne osi, Cushingovem sindromu, zastoju rasti v višino in pridobivanja telesne mase ter intrakranialni hipertenziji. Znaki supresije nadledvične žleze pri otrocih so npr. nizka plazemska koncentracija kortizola in neodzivnost na stimulacijo z ACTH. Znaki intrakranialne hipertenzije pa so npr. izbočene fontanele, glavobol in obojestranski papiloedem. Zdravilo Diprosone krema vsebuje klorokrezol, ki lahko povzroči alergijske reakcije. Cetil in stearil alkohol lahko povzroči lokalne kožne reakcije(npr. kontaktni dermatitis). Zdravilo Diprosone krema ni namenjeno okularni uporabi.. •Nosečnost in dojenje Ker varnosti uporabe lokalnih kortikosteroidov pri nosečih ženskah še niso ugotovili, smete zdravila iz te skupine predpisati v času nosečnosti le, če pričakovana korist zdravljenja matere upraviči morebitno tveganje za plod. Pri nosečih ženskah ne smete predpisovati zdravil iz te skupine v večji količini ali za daljši čas. Ker ni znano, ali lahko lokalna uporaba kortikosteroidov vodi do zadostne sistemske absorpcije zdravila za prehajanje zdravila v materino mleko v merljivih količinah, se morate odločiti, ali naj mati preneha dojiti ali pa uporabljati zdravilo, upoštevajoč pomembnost zdravila za mater.» Neželeni ucinki: Pogosti neželeni ucinki so pekoč občutek, srbenje, draženje, suha koža, folikulitis, hipertrihoza, aknam podobni izpuščaji, hipopigmentacija, perioralni dermatitis, alergijski kontaktni dermatitis, maceracija kože, atrofija kože, strije, miliaria in sekundarne okužbe. Prosimo, preberite celoten seznam porocanih neželenih učinkov zdravila v poglavju 4.8 Povzetka glavnih znacilnosti zdravila. • Nacin in režim izdaje zdravila: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept. • Imetnik dovoljenja za promet: Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, Slovenija^ Datum zadnje revizije besedila: 13.01.2014 Diprosalic® dermalna raztopina 100 ml mazilo 30 g in 50 g I Ime zdravila: Diprosalic 0,5 mg/30 mg v 1 g mazilo, Diprosalic 0,5 mg/30 mg v 1 g krema, Diprosalic 0,5 mg/20 mg v 1 g dermalna raztopina Sestava: 1 g mazila vsebuje 0.5 mg betametazona v obliki 0,64 mg betametazondipropionata in 30 mg salicilne kisline. 1 g dermalne raztopine vsebuje 0,5 mg betametazona v obliki 0,64 mg betametazondipropionata in 20 mg salicilne kisline. • Terapevtske indikacije: Zdravilo Diprosalic mazilo uč vi vnetja), antipruritično (zdravi srbečico), proti alergijam in keratolitično. Uporabljamo ga lokalno za zdravljenje subakutnih in kroničnih hiperkeratotičnih in suhih dermatoz, ki zahtevajo lokalno zdravljenje s kortikosteroidi kot so: psoriaza, atopični in kronični dermatitis, nevrodermatitis (lichen simplex chronicum), lichen planus, ekcemi (vključno z numularnim ekcemom in ekcematoznim dermatitisom), dishidroza (pompholyx), kožna seboreja na glavi, ichthiosis vulgaris in druge ihtiotične boleznih Kontraindikacije: preobčutljivost na zdravilni učinkovini etametazondipropionat ali salicilno kislino ali ali katero koli pomožno snov navedenov poglavju 6.1.kjer ne predpisujemo kortikosteroidnih zdravil: akne, rosaceae, kožni ulkusi, virusne in glivične infekcije.^ Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Znano je, da se kortikosteroidna zdravila absorbirajo skozi kožo. Zato lahko pride po dolgotrajnem zdravljenju ali po nanašanju na obsežnejše površine do sistemskih kortikosteroidnih učinkov. Če uporaba mazila povzroči iritacijo ali senzibilizacijo, je treba zdravljenje prekiniti. Potrebna je pazljivost pri uporabi pod okluzijskim povojem. Zdravilo Diprosalic mazilo ni namenjeno oftalmološki uporabi zato, ga ne smemo nanašati na oči ali v njihovo bližino. Med dolgotrajnim zdravljenjem priporočamo občasno prekinitev uporabe. Bakterijske in glivične okužbe moramo zdraviti z antibiotiki oz. antimikotiki. Previdnost je potrebna tudi pri dolgotrajnem zdravljenju na večjih površinah, zlasti na občutljivih mestih. Takrat moramo zdravljenje začasno prekiniti, in sicer vedno, kadar povzroča salicilna kislina močno izsušitev, povečano preobčutljivost ali neželen prhljaj. Pri dolgotrajnem zdravljenju priporočamo postopno prekinitev. Previdnost je potrebna tudi pri bolnikih z bronhialno astmo oz. drugimi alergičnimi reakcijami zaradi večje verjetnosti preobčutljivosti na salicilate. Uporaba v pediatriji: Pediatrični bolniki so lahko bolj občutljivi od odraslih bolnikov na supresijo hipotalamo-hipofizno-adrenalne (HPA) osi pri uporabi lokalnih kortikosteroidov in na učinke eksogenih kortikosteroidov, ker je absorpcija pri njih večja zaradi večjega razmerja med površino kože in telesno maso. Pri otrocih, ki so prejemali lokalne kortikosteroide, so poročali o supresiji hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi, Cushingovem sindromu, zastoju linearne rasti, zapoznelem pridobivanju telesne mase in intrakranialni hipertenziji. Znaki supresije nadledvične žleze pri otrocih so nizka koncentracija kortizola v plazmi in neodzivnost na stimulacijo z ACTH. Znaki intrakranialne hipertenzije so izbočena fontanela, glavobol in obojestranski edem papile.^ Nosečnost in dojenje Ker varnosti uporabe lokalnih kortikosteroidov pri nosečih ženskah še niso ugotovili, smete zdravila iz te skupine predpisati v času nosečnosti le, če pričakovana korist zdravljenja matere upraviči morebitno tveganje za plod. Pri nosečih ženskah ne smete v veliki meri predpisovati zdravil iz te skupine v večji količini ali za daljši čas.Ker ni znano, ali lahko lokalna uporaba kortikosteroidov vodi do zadostne sistemske absorpcije zdravila za prehajanje zdravila v materino mleko v merljivih količinah, se morate odločiti, ali naj mati preneha dojiti ali pa uporabljati zdravilo, upoštevajoč pomembnost zdravila za matere Neželeni ucinki: Med opisane neželene učinke sodijo pekoč občutek, srbenje, draženje, suha koža, folikulitis, hipertrihoza, aknam podobni izpuščaji, hipopigmentacija, teleangiektazije, perioralni dermatitis, alergijski kontaktni dermatitis, maceracija kože", atrofija kože", strije", miliaria" "Označeni neželeni učinki so lahko bolj pogosti pri uporabi okluzivnega povoja. Prosim* preberite celoten seznam poiocanih neželenih učinkov zdravila v poglavju 4.8 Povzetka glavnih znacilnosti zdravila. • Nacin in režim izdaje zdravila: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept. • Imetnik dovoljenja za piomet: Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, Slovenija^ Datum zadnje revizije besedila: 20.11.2012 Diprogenta® krema 15 g mazilo 15 g Ime zdravila: Diprogenta 0,5 mg/1 mg v 1 g krema, Diprogenta 0,5 mg/1 mg v 1 g mazilo • SESTAVA: 1 g kreme Diprogenta vsebuje 0,5 mg betametazona, kar ustreza 0,64 mg betametazondipropionata in 1 mg gentamicina, kar ustreza 1,67 mg gentamicinijevega sulfata. • Terapevtske indikacije: Zdravilo Diprogenta je indicirano za lajšanje vnetnih znakov dermatoz, ki se odzivajo na kortikosteroide, če pride do zapletov v obliki sekundarne okužbe z organizmi, ki so občutljivi na gentamicin, ali če sumite na takšno okužbo. Med te bolezni sodijo psoriaza, kontaktni dermatitis (dermatitis venenata), atopični dermatitis (otroški ekcem, alergijski dermatitis), nevrodermitis (lichen simplex chronicus), lichen planus, ekcem (vključno z numularnim ekcemom, ekcemom rok, ekcematoznim dermatitisom), intertrigom, dishidrozo (pompholyx), seboroičnim dermatitisom, eksfoliativnim dermatitisom, fotodermatitisom, deinutiti om zaradi jen legi zi to|i in iii,«Miitiliiim in enilnim piuntu om • Kontraindikacije Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Če pri uporabi zdravila Diprogenta nastopi draženje ali senzibilizacija, morate s terapijo prenehati. Vsak od neželenih učinkov, ki so jih opisovali pri sistemski uporabi kortikosteroidov, vključno s supresijo nadledvične žleze, se lahko pojavi tudi pri lokalni uporabi kortikosteroidov, še posebej pri dojenčkih in otrocih. Sistemska absorpcija lokalnih kortikosteroidov je povečana, če zdravimo velike površine telesa ali če uporabimo okluzivni povoj. V tem primeru ali če pričakujete dolgotrajno uporabo zdravila, upoštevajte ustrezne previdnostne ukrepe, še posebej pri dojenčkih in otrocih. Sistemska absorpcija lokalno uporabljenega gentamicina je lahko povečana, če zdravite obsežno površino kože, še posebej če traja zdravljenje dlje časa ali v primeru poškodbe dermisa. V teh primerih bi lahko nastopili neželeni učinki, ki se pojavijo pri sistemski uporabi gentamicina. V teh pogojih je priporočljiva previdna uporaba, še posebej pri dojenčkih in otrocih. Podaljšana uporaba lokalnih antibiotikov občasno omogoči razrast neobčutljivih organizmov, na primer glivic. Če se to zgodi, ali če pride do draženja, senzibilizacije ali superinfekcije, morate zdravljenje z gentamicinom ukiniti in uvesti ustrezno terapijo. Zdravilo Diprogenta ni namenjeno uporabi na očeh. Uporaba v pediatriji: Pediatrični bolniki so lahko bolj občutljivi od odraslih bolnikov na supresijo hipotalamo-hipofizno-adrenalne (HPA) osi pri uporabi lokalnih kortikosteroidov in na učinke eksogenih kortikosteroidov, ker je absorpcija pri njih večja zaradi večjega razmerja med površino kože in telesno maso. Pri otrocih, ki so prejemali lokalne kortikosteroide, so poročali o supresiji hipotalamo-hipofizno-adrenalne osi, Cushingovem sindromu, zastoju linearne rasti, zapoznelem pridobivanju telesne mase in intrakranialni hipertenziji. Znaki supresije nadledvične žleze pri otrocih so nizka koncentracija kortizola v plazmi in neodzivnost na stimulacijo z ACTH. Znaki intrakranialne hipertenzije so izbočena fontanela, glavobol in obojestranski edem papile.Zdravilo Diprogenta krema vsebuje klorokrezol, ki lahko povzroči alergijske reakcije. Cetil in stearil alkohol lahko povzroči lokalne kožne reakcije(npr. kontaktni dermatitis)^ Nosečnost in dojenje Ker varnosti uporabe lokalnih kortikosteroidov pri nosečih ženskah še niso ugotovili, smete zdravila iz te skupine predpisati v času nosečnosti le, če pričakovana korist zdravljenja matere upraviči morebitno tveganje za plod. Pri nosečih ženskah ne smete predpisovati zdravil iz te skupine v večji količini ali za daljši čas. Ker ni znano, ali lahko lokalna uporaba kortikosteroidov vodi do zadostne sistemske absorpcije zdravila za prehajanje zdravila v materino mleko v merljivih količinah, se morate odločiti, ali naj mati preneha dojiti ali pa uporabljati zdravilo, upoštevajoč pomembnost zdravila za mater. • Neželeni ucinki: Med opisane neželene učinke pri lokalni uporabi kortikosteroidov, še posebej pod okluzivnim povojem, sodijo pekoč občutek, srbenje, draženje, suha koža, folikulitis, hipertrihoza, akneiformni izpuščaji, hipopigmentacija, perioralni dermatitis, alergijski kontaktni dermatitis, maceracija kože, atrofija kože, strije, miliarija, preobčutljivost ter razbarvanje kože ter sekundarne okužbe. Zdravljenje z gentamicinom je povzročilo prehodno draženje, vključno z eritemom in pruritusom, vendar zaradi njih običajno ni potrebna prekinitev zdravljenja.Prosimo, preberite celoten seznam porocanih neželenih ucinkov zdravila v poglavju 4.8 Povzetka glavnih znacilnosti zdravila. • Način in režim izdaje zdravila: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept. • Imetnik dovoljenja za promet: Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, Slovenija^ Datum zadnje revizije besedila: 28.11.2012 I Lotriderm® krema 15 g Ime zdravila: Lotriderm 0,5 mg/g/10 mg/g krema • SESTAVA: 1 g kreme vsebuje 10 mg klotrimazola in 0,5 mg betametazona, kar ustreza 0,64 mg betametazondipropionata. • Terapevtske indikacije: Zdravilo Lotriderm je indicirano za lokalno zdravljenje naslednjih okužb kože: tinea pedis, tinea cruris in tinea corporis, katerih povzročitelji so Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum in Microsporum canis, in kandidiaza, ki jo povzroča Candida albicans.^ Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov FOsebna opozorila in previdnostni ukrepi: Zdravila Lotriderm ne smete uporabljati z okluzivnim povojem. Če se pri uporabi zdravila Lotriderm pojavi draženje kože ali senzitizacija, prenehajte z zdravljenjem in takoj uvedite ustrezne terapevtske ukrepe. V primeru bakterijske okužbe mora bolnik sočasno jemati tudi ustrezen antibiotik. Če odziv na zdravljenje ni viden takoj, naj bolnik preneha uporabljati zdravilo Lotriderm, dokler bakterijska okužba ne bo zadovoljivo pozdravljena. Če se bolnik ne odziva na zdravljenje z zdravilom Lotriderm, morate ponoviti mikrobiološke preiskave, da pred uvedbo drugega antimikotika potrdite diagnozo in izključite možnost okužbe z drugimi povzročitelji. Vsi neželeni učinki, ki se pojavijo pri sistemski uporabi kortikosteroidov, vključno s supresijo nadledvične žleze, znaki Cushingovega sindroma, hiperglikemijo in glukozurijo, lahko nastopijo tudi pri zdravljenju z lokalnimi kortikosteroidi. Sistemska absorpcija lokalnih kortikosteroidov je večja pri uporabi močnejših kortikosteroidov, pri daljši uporabi in pri uporabi na večji površini kože. Bolnike, ki prejemajo velike odmerke močnih lokalnih kortikosteroidov na večji površini kože, občasno preglejte in opravite ustrezne preiskave, da ugotovite morebitne znake supresije hipotalamo-hipofizno-suprarenalne osi. Če ugotovite supresijo, zdravilo bodisi ukinite ali zmanjšajte pogostnost nanašanja, ali pa ga zamenjajte z manj močnim kortikosteroidom. Po prekinitvi uporabe zdravila je povrnitev normalnega delovanja hipotalamo-hipofizno-suprarenalne osi običajno takojšnja in popolna. V redkih primerih se lahko pojavijo znaki in simptomi odtegnitve kortikosteroidov, zaradi katerih je potrebna dodatna sistemska terapija s kortikosteroidi. Zdravilo Lotriderm ni namenjeno oftalmološki uporabi. Uporaba v pediatriji: Pediatrični bolniki so v primerjavi z odraslimi bolj občutljivi na supresijo hipotalamo-hipofizno-suprarenalne osi, ki jo sprožijo lokalni kortikosteroidi, in na učinke eksogenih kortikosteroidov, ker je pri njih absorpcija zdravila skozi kožo večja zaradi večjega razmerja med površino kože in telesno maso. Pri otrocih, ki so prejemali lokalne kortikosteroide, so poročali o supresiji hipotalamo-hipofizno-suprarenalne osi, Cushingovem sindromu, zastoju rasti v višino in pridobivanja teže ter intrakranialni hipertenziji. Znaki supresije nadledvične žleze pri otrocih so npr. nizka plazemska koncentracija kortizola in neodzivnost na stimulacijo z ACTH. Znaki intrakranialne hipertenzije pa so npr. izbočene fontanele, glavobol in obojestranski papiloedem. Pri pleničnem izpuščaju ne priporočamo uporabe zdravila Lotriderm.^ Nosečnost in dojenje Ker varnosti uporabe lokalnih kortikosteroidov pri nosečih ženskah še niso ugotovili, smete zdravila iz te skupine predpisati v času nosečnosti le, če pričakovana korist zdravljenja matere upraviči morebitno tveganje za plod. Pri nosečih ženskah ne smete v veliki meri predpisovati zdravil iz te skupine v večji količini ali za daljši čas. Ker ni znano, ali lahko lokalna uporaba kortikosteroidov vodi do zadostne sistemske absorpcije zdravila za prehajanje zdravila v materino mleko v merljivih količinah, se morate odločiti, ali naj mati preneha dojiti ali pa uporabljati zdravilo, upoštevajoč pomembnost zdravila za mater • Neželeni ucinki: V redkih primerih so pri kombiniranem zdravljenju s klotrimazolom in betametazondipropionatom poročali o naslednjih neželenih učinkih: parestezije, makulopapulozni izpuščaj, edem in sekundarne okužbe. Neželeni učinki klotrimazola so bili: eritem, občutek zbadanja, mehurji, luščenje kože, edem, srbenje, urtikarija in splošno draženje kože. Pri uporabi lokalnih kortikosteroidov so poročali o naslednjih lokalnih neželenih učinkih: pekoč občutek, srbenje, draženje in suhost kože, folikulitis, hipertrihoza, aknam podobni izpuščaji, hipopigmentacija, perioralni dermatitis, alergijski kontaktni dermatitis, maceracija kože, sekundarne okužbe, atrofija kože, strije in miliarija, krhkost kapilar (ekhimoze), senzibilizacija. Pri otrocih, ki so prejemali lokalne kortikosteroide, so poročali o supresiji hipotalamo-hipofizno-suprarenalne (HHS) osi, Cushingovem sindromu in intrakranialni hipertenziji. Znaki supresije nadledvične žleze pri otrocih so: zastoj rasti v višino in pridobivanja teže, nizka plazemska koncentracija kortizola in neodzivnost na stimulacijo z ACTH. Znaki intrakranialne hipertenzije so npr. izbočene fontanele, glavobol in obojestranski papiloedem. Pri uporabi kombinacije klotrimazola in betametazon dipropionata so poročali o naslednjih neželenih učinkih: okužba, parestezije, makulopapulozni izpuščaj in edem. Pri uporabi samega klotrimazola so poročali o naslednjih neželenih učinkih: eritem, mehur, luščenje kože, pruritus, urtikarija, draženje kože, edem, bolečina. Pri uporabi lokalnih kortikosteroidov so poročali o naslednjih lokalnih neželenih učinkih: okužba, folikulitis, motnje hipotalamo-hipofizne osi in supresija nadledvične žleze, Cushingov sindrom, slabo pridobivanje telesne mase, zvišan intrakranialni tlak, izbočenje fontanel, glavoboli, papiloedem, krhke kapilare, občutek pečenja kože, pruritus, draženje kože, suha koža, hipertrihoza, dermatitis z aknami, hipopigmentacija kože, dermatitis, kontaktni dermatitis, maceracija kože, atrofija kože, strije na koži, apokrina miliarija in vročinski izpuščaj, ekhimoze, alergijski dermatitis, zastoj rasti, zmanjšana koncentracija kortizola v krvi, nenormalen izvid ACTH stimulacije. Prosimo, preberite celoten seznam porocanih neželenih učinkov zdravila v poglavju 4.8 Povzetka glavnih znacilnosti zdravila. • Nacin in režim izdaje zdravila: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept. • Imetnik dovoljenja za promet: Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, Slovenija^ Datum zadnje revizije besedila: 14.11.2012 ) MSD Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o. Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, telefon: 01/ 520 42 01, faks: 01/ 520 43 49/50 Pripravljeno v Sloveniji, april 2015 Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila, ki ga dobite pri naših strokovnih sodelavcih ali na sedežu družbe. Samo za strokovno javnost. Izdaja zdravil na recept. derm-1148664-0000 Acta Dermatovenerol APA Acta Dermatovenerologica Alpina, Pannonica et Adriatica 2015;24:77-45 doi: 10.15570/actaapa.2015.11 Parry-Romberg syndrome: a case with a possible association with Lyme disease Nicola di Meo1, Giuseppe Stinco2, Katiuscia Nan1 H, Caterina Pinzani2, Giusto Trevisan1 Abstract Parry-Romberg syndrome is an acquired slowly progressive disease characterized by an atrophy mostly involving half of the face. The pathogenesis of this disfiguring condition is still controversial. The relationship between Parry-Romberg syndrome and Lyme disease needs to be considered in depth. A 16-year-old woman from Albania presented with linear depressions of the right side of the face, clinically compatible with Parry-Romberg syndrome. She had a positive history of Lyme disease. Borrelia infection was confirmed by the positivity of PCR and the presence of IgM antibodies. The patient received intravenous penicillin and metronidazole for 14 days. After treatment and during a 2-year follow-up, the clinical disease progression was halted and the serological and microbiological tests for Borrelia burgdorferi sensu lato were negative. We cannot exclude a coincidence, however, of the bacteriological and serological evidence. Moreover, the interruption of the disease progression after the antibiotic therapy is difficult to ignore without claiming that this association is at least suggestive. Keywords: Parry-Romberg, Lyme disease, borreliosis, Borrelia, morphea Received: 13 May 2015 | Returned for modification: 16 July 2015 | Accepted: 20 August 2015 Introduction Parry-Romberg syndrome is an uncommon acquired slowly progressive hemifacial atrophy of unknown etiology that also rarely involves the ipsilateral part of the limbs (1). This syndrome has many features of linear scleroderma "en coup de sabre," but it is characterized by more extensive involvement of the lower face with only a slight cutaneous sclerosis (2). It is due to gradual wasting of the subcutaneous fat, accompanied by an atrophy of the skin and, infrequently, of the muscles and bones. In particular, bone and cartilage tissues are rarely affected, unless the onset occurs before the second decade, when the face and skull structures are not fully developed (2). The average onset of this disease is in the first two decades, beginning with a progressive phase that may span up to 20 years and thereafter tending toward stabilization (1). In 15% of the cases, neurological signs and symptoms such as trigeminal neuralgia, facial paresthesia, headache, and focal epilepsy are present (1). The pathogenesis of this syndrome remains unexplained: it is thought to be a unilateral inflammatory process associated with a chronic vascular or neurogenic disturbance such as sympathetic dysfunction (3). Other postulated causes include autoimmunity, inheritance, local trauma, focal scleroderma, endocrine and metabolic disorders, and other factors, including Borrelia burgdorferi sensu lato infections (1-4). The role of Borrelia burgdorferi sensu lato in the development of atrophosclerodermic diseases is well known even when the facial area is involved (5-7). In the literature there are few reports showing the association between Parry-Romberg syndrome and borreliosis (2, 8-11). We present another case of Parry-Romberg syndrome in which the correlation with Borrelia burgdorferi infection could be strongly suspected. Case report A 16-year-old woman from Albania presented with linear depres- sions of the right side of the face, clinically compatible with Parry-Romberg syndrome. She developed a progressive facial right asymmetry from the age of 11 and had no memory of any significant local trauma and no family history of progressive hemifacial atrophy or similar conditions. Dermatological examination revealed a linear atrophic depression of soft tissues, especially of the lower part of the right cheek and of the right side of the chin with labial asymmetry and tongue hemiatrophy. No eyebrow or forehead alopecia was present (Fig 1). There was no evidence of sensory or motor functional deficits on either side. Lyme ELISA (NovaTec Immunodiagnostica GmbH) IgM antibodies (antigens: Flagellin recombinant and purified OspC) were elevated in serum (178 UA/ml, normal values < 24 UA/ml), whereas IgG were normal. The IgM positivity was confirmed by immunoblot test (No-vaTec Immunodiagnostica GmbH): 24 kDA(OspC), 41 kDA(Fla), 39 kDA(p39). The patient remembered a tick bite 5 to 6 years earlier in the upper right area of the neck, close to the subsequent atrophic area, with a history of a retarded surrounding erythema, spontaneously resolved, most likely attributable to an erythema chronicum migrans. At that time she was not tested. A complete blood cell count, chemistry panel, and lipid profile revealed unremarkable findings. Serum and urine protein electrophoresis tests produced normal results, as did liver-, renal-, and thyroid-function tests, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein level, antinuclear antibodies, human immunodeficiency virus antibodies, hepatitis B and C surface antigens, and VDRL test. Only a low count of CD57+ natural killer cells was present. Polymerase chain reaction real time (RT-PCR) assay for Borrelia burgdorferi sensu lato detection, performed on DNA obtained from peripheral blood, was positive. The patient refused a new biopsy on her face in order to perform a culture of Borrelia burgorferi sensu lato. All subcutaneous structures were intact: an X-ray of the facial mass showed that the two halves of the facial skeleton were symmetrical and regularly developed. No consistent central and peripheral nervous system disorder was noticed, neither based on patient •Dermatology and Venereology Department, University of Trieste, Ospedale Maggiore di Trieste, Trieste, Italy. 'Department of Clinical and Experimental Pathology and Medicine, Institute of Dermatology, University of Udine, Academic Hospital of Udine, Udine, Italy. h Corresponding author: katiuscia. nan@gmail.com N. di Meo et al. Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:77-79 history or physical and electrographic examination (EEG), nor based on the quality of cerebrospinal fluid (colorless, with a negative Pandy reaction and with glucose, electrolytes, and proteins in the normal range) and on neuroimaging (brain and brainstem SPECT and MRI). In line with serological positivity for Lyme disease, the patient underwent an intravenous antibiotic treatment with intravenous penicillin G at a dosage of 20 million units per day associated with intravenous metronidazole (500 mg daily) for 14 days. After 6 months, the IgM antibodies were 89 UA/ml, with the same immunoblot panel and blood PCR negative. After 14 months, the IgM antibodies were 36 UA/ml, the IgM immunoblot was positive for p39 and p4i, and blood PCR was negative. After 24 months, the clinical disease progression had definitely halted and IgM antibodies as well as blood PCR for Borrelia burgdorferi sensu lato were negative. In order to correct the residual facial asymmetry and reshape the facial contour, a lipostructure session was carried out (Fig. 2). Discussion Since the first description of Parry-Romberg syndrome in 1825, this syndrome has aroused questions and reflection about its pathogenesis. It is not yet well known and seems to be heterogeneous, including trauma, infection, heredity, vascular malformation, auto-immunity, endocrine disturbances, disturbance of fat metabolism, and sympathetic dysfunction (12). Although the relationship of Borrelia burgdorferi sensu lato infection to Par- ry-Romberg syndrome has occasionally been reported, the role of Borrelia burgdorferi sensu lato in the development of Parry-Romberg syndrome is uncertain (2, 8-14). In a retrospective study on 12 patients with progressive facial atrophy, Sommer et al. (14) reported no association of both disorders. In contrast, our case indicates that there is strong evidence that Borrelia burgdorferi sensu lato infection is related to Parry-Romberg syndrome. Progressive facial hemiatrophy began when the woman was only 11 years old. She recalled a previous history of an annular lesion, likely an erythema chronicum migrans, that appeared after a tick bite. No information is available on whether antibiotic treatment was offered. Her serology for Lyme disease was positive, although only for IgM. OspC and p39 are proteins highly specific for Borrelia burgdorferi sensu lato. P41 is specific for the various Borrelia species of the same genus. Borrelia burgdorferi sensu lato-spe-cific gene segments by real-time blood PCR were detected (using a locally developed method that amplifies a fragment of flagel-lin gene). The decrease in the CD57 lymphocyte subset may be a marker of Lyme disease (15). After the antibiotic therapy, we noticed an interruption of progression of the disease. All these data indicate a probable Borrelia burgdorferi sensu lato infection. One could argue that the presence of IgM is significant for an early infection, but it is well known that both IgM and IgG Borrelia-specific antibodies may persist for years in some patients, which makes it impossible to distinguish between past and newly acquired infections based on seropositivity alone (16). Antibodies against Borrelia burgdorferi sensu lato in the IgM class Figure 1 | Clinical aspect of Perry-Romberg syndrome before treatment. Figure 2 | Clinical aspect of Perry-Romberg Syndrome after antibiotic treatment and lipostructure. Acta Dermatovenerol APA | 2015;24:77-79 Parry-Romberg in Lyme disease were found in another report in one of two patients with Parry-Romberg syndrome (13). There are many factors (known and unknown) that affect IgM positivity and can interfere with the test and consequently the test results. A prolonged and isolated IgM response is often detected, even years later in a subset of patients. This may certainly be due to a false-positive test. On the other hand, continual IgM production with no isotype switching to IgG was postulated in patients with active disease. In our patient, we noticed a progressive decrease in the IgM titer during follow-up after antibiotic therapy. It is also possible that two separate disease states coexisted co-incidentally in this patient, with no cause-and-effect relationship. Some authors support this hypothesis (13, 14), but it is remarkable that several reports from different parts of the world show cases of Parry-Romberg syndrome associated with Lyme disease. We cannot exclude a coincidence; however, the bacteriological and serological evidence and furthermore the interruption of the disease progression after the antibiotic therapy are difficult to ignore without claiming that this association is at least suggestive. All other cases not correlated with Lyme disease still remain to be References 1. Madasamy R, Jayanandan M, Revathy Adhavan U, Gopalakrishnan S, Mahen-dra L. Parry Romberg syndrome: A case report and discussion. J Oral Maxillofac Pathol. 2012;16:406-10. 2. Sahin MT, Bari? S, Karaman A. Parry-Romberg syndrome: a possible association with borreliosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18:204-7. 3. Kaliyadan F, Biswas K, Dharmaratnam AD. Progressive facial hemiatrophy—a case series. Indian J Dermatol. 2011;56:557-60 4. Verma R, Ram H, Gupta M, Vidhate MR. A case of extensive left-sided facial atrophy of Romberg. Natl J Maxillofac Surg. 2013;4:77-80. 5. Trevisan G, Rees DH, Stinco G. Borrelia burgdorferi and localized scleroderma. Clin Dermatol. 1994;12:475-9. 6. Gubertini N, Bonin S, Trevisan G. Lichen sclerosus et atrophicans, scleroderma en coup de sabre and Lyme borreliosis. Dermatol Reports. 2011;3:e27. doi: 10.4081/dr.2011.e27. 7. Stinco G, Trevisan G, Martina Patriarca M, Ruscio M, Di Meo N, Patrone P. Acrodermatitis chronica atrophicans of the face: a case report and a brief review of the literature. Acta Dermatovenereol Croat. 2014;22:205-8. 8. Abele DC, Bedingfield RB, Chandler FW, Given KS. Progressive facial hemiatrophy (Parry-Romberg syndrome) and borreliosis. J Am Acad Dermatol. 1990;22:531-3. 9. Stern HS, Elliott LF, Beegle PH Jr. Progressive hemifacial atrophy associated with Lyme disease. Plast Reconstr Surg. 1992;90:479-83. 10. Salpietro DC, Merlino MV, Bruglia S, Guarneri F, Vaccaro M. Linear scleroderma "en coup de sabre" associated with facial atrophy in a patient seropositive for Borrelia burgdorferi: a true case of molecular mimicry? Pediatr Allergy Immunol. 2004;15:570-2. 11. Baskan EB, Kaçar SD, Turan A, Saricaoglu H, Tunali S, Adim SB. Parry-Romb-erg syndrome associated with borreliosis: could photochemotherapy halt the progression of the disease? Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2006;22: 259-61. 12. El-Kehdy J, Abbas O, Rubeiz N. A review of Parry-Romberg syndrome. J Am Acad Dermatol. 2012;67:769-84. 13. Bergler-Czop B, Lis-Swiety A, Brzezinska-Wcisto L. Scleroderma linearis: hemia-trophia faciei progressive (Parry-Romberg syndrome) without any changes in CNS and linear scleroderma "en coup de sabre" with CNS tumor. BMC Neurol. 2009;9:39. 14. Sommer A, Gambichler T, Bachrach-Buhles M, von Rothenburg T, Altmeyer P, Kreuter A. Clinical and serological characteristics of progressive facial hemiatrophy: a case of 12 patients. J Am Acad Dermatol. 2006;54:227-33. 15. Stricker RB, Winger EE. Decreased CD57 lymphocyte subset in patients with chronic Lyme disease. Immunol Lett. 2001;76:43-8. 16. Borchers AT, Keen CL, Huntley AC, Gershwin ME. Lyme disease: A rigorous review of diagnostic criteria and treatment. J Autoimmun. 2015^7082-115. 79 Canes-Nail™ Do zdravih nohtov v dveh korakih in le 6-tih tednih 2. korak Nadaljevanje zdravljenja okuženega dela kože s protiglivično kremo 4 tedni / \ Canespor !0 mg/g krema Bifonazol nanesite I* no Canespor 10 mg/g krema bifonazol IS E kreme nanesite lx na dan ¡3 V Zdravljenje v dveh korakih omogoča: • Hitro in temeljito odstranjevanje okuženega dela nohta • Dnevno viden napredek1 • Enostavno zdravljenje brez bolečin1 • Globinsko odstranjevanje glivic2 Podrobni prikaz zdravljenja okuženega dela nohta si lahko ogledate na www.canesnail.si Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila Ime zdravila: Canespor 10 mg/g krema. Sestava: 1 g kreme vsebuje 10 mg bifonazola. Terapevtske indikacije: za zdravljenje kožnih mikoz, ki jih povzročajo dermatofiti, kvasovke, plesni in druge glivice (npr. Malassezia furfur) ter okužbe s Corynebacteriumom minutissimum: tinea pedum, tinea manuum, tinea corporis, tinea inguinalis, pityriasis versicolor, površinske kandidoze in eritrazma. Odmerjanje in način uporabe: Kremo Canespor uporabljamo enkrat na dan, najbolje zvečer pred spanjem. Na prizadeto kožo nanesemo tanko plast zdravila in ga vtremo. Učinek je trajnejši, če kremo Canespor uporabljamo pravilno in dovolj dolgo. Običajno traja zdravljenje: mikoz na stopalu in med prsti (tinea pedum, tinea pedum interdigitalis) - 3 tedne; mikoz po telesu, rokah in v kožnih gubah (tinea corporis, tinea manuum, tinea inguinalis) - 2 do 3 tedne; okužb rožene plasti kože, blagih, kroničnih, površinskih okužb (pityriasis versicolor, eritrazma) - 2 tedna; površinskih kandidoz kože - 2 do 4 tedne. Za površino v velikosti dlani zadostuje večinoma že majhna količina kreme. Otroci: Pregled kliničnih podatkov kaže, da uporaba bifonazola pri otrocih ne povzroča škodljivih učinkov. Kljub temu naj se bifonazol pri dojenčkih uporablja le pod zdravniškim nadzorom. Kontraindikacije: Preobčutljivost za bifonazol, cetil in stearilalkohol ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Bolniki z anamnezo preobčutlji-vostnih reakcij na druge imidazolske antimikotike (npr. ekonazol, klotrimazol, mikonazol) morajo previdno uporabljati zdravila, ki vsebujejo bifonazol. Paziti je treba, da zdravilo ne pride v stik z očmi. Krema Canespor vsebuje cetil in stearilalkohol, ki lahko povzroči lokalne kožne reakcije (npr. kontaktni dermatitis). Pri bolnikih, ki so preobčutljivi za cetil in stearilalkohol, je priporočljivo, da namesto kreme Canespor uporabljajo raztopino Mycospor. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Ni podatkov o medsebojnem delovanju z drugimi zdravili. Nosečnost in dojenje: Prve 3 mesece nosečnosti smejo ženske bifonazol uporabiti šele potem, ko zdravnik oceni razmerje koristi in tveganja. Dojenje: Ni znano, ali se bifonazol pri človeku izloča v materinem mleku. Doječe matere smejo bifonazol "t uporabiti šele potem, ko zdravnik oceni razmerje koristi in tveganja. Med obdobjem dojenja ženska bifonazola ne sme uporabljati v predelu prsi. Plodnost: Predklinične študije niso pokazale, da bi bifonazol © vplival na plodnost samcev ali samic. Neželeni učinki: Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije: bolečine na mestu uporabe, periferni edemi (na mestu uporabe); bolezni kože in podkožja: kontaktni 1/10): Okužbe (vključno z okužbami zgornjih dihal, bronhitisom, cistitisom in kožnimi okužbami), reakcije na mestu injiciranja (vključno s krvavitvijo, podplutbami, eritemom, srbenjem, bolečino in oteklino). Pogosti fe 1/100do < 1/10): alergijske reakcije, nastanek avtoprotiteles, pruritus, zvišana telesna temperatura. Pediatrična populacija: Na splošno so bili neželeni učinki po vrsti in pogostnosti podobni tistim pri odraslih. Vrste okužb, opaženih v kliničnih preskušanjih pri bolnikih z JIA, starih 2-18 let, so bile na splošno blage do zmerne in skladne s tistimi, ki jih pogosto vidimo pri skupinah ambulantnih pediatričnih bolnikov. Hudi neželeni učinki so bili: norice z znaki in simptomi aseptičnega meningitisa, ki je izzvenel brez posledic, vnetje slepiča, gastroenteritis, depresija/osebnostne motnje, kožne razjede, ezofagitis/gastritis, streptokokni septični šok (streptokoki skupine A), sladkorna bolezen tipa I in okužbe mehkih tkiv ter postoperativnih ran. V kliničnih preskušanjih pri bolnikih z JIA so poročali o 4 primerih sindroma aktivacije makrofagov. Viri iz obdobju trženja so pri bolnikih z JIA poročali o kronični vnetni črevesni bolezni in uveitisu. Način in režim izdaje: Rp/Spec. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Velika Britanija. Datum zadnje revizije besedila: 25.09.2014 Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila. Literatura: 1. Scott LJ. Etanercept: A Review of Its Use in Autoimmune Inflammatory Diseases. Drugs. 2014; 74:1379-1410. 2. Povzetek glavnih značilnosti Zdravila Enbrel, 25.9.2014. 3. Povzetek glavnih zdravila Humira, oktober 2014. 4. Povzetek? glavnih zdravila Remicade, september 2014. 5. Maese PJ, Goffe B, Metz J et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a ramdomised trial. Lancet 2000; 356: 385-390. 6. Data on file , PSUR 21, March 2014 \pzerM HH i« !' (fJÍ. .¿»'"M mu'.' Ime zdravila Picato 150 mikrogramov/gram gel Kakovostna in količinska sestava 1 g gela vsebuje 150 mg ingenol mebutata. Vsaka tuba vsebuje 70 pg ingenol mebutata v 0,47 g gela. Terapevtske indikacije Zdravilo Picato je indicirano za zdravljenje kože pri nehiperkeratotični, nehipertrofični aktinični keratozi pri odraslih bolnikih. Odmerjanje in način uporabe Odmerjanje: Aktinična keratoza na obrazu in lasišču pri odrnslih bolnikih Eno tubo zdravila Picato 150 pg/g gel (ki vsebuje 70 pg ingenol mebutata) je treba enkrat dnevno nanesti na prizadeti predel in postopek ponavljati 3 zaporedne dni. Pediatrična populacija Zdravilo Picato ni primerno za uporabo pri pediatrični populaciji. Starejši bolnikiPrilagoditev odmerka ni potrebna Način uporabe:Vsebina tube zadošča za zdravljenje površine 25 cm2 (npr. 5 cm x 5 cm). Vsebino tube je treba nanesti na eno zdravljeno površino velikosti 25 cm2. Tuba je namenjena samo enkratni uporabi, zato jo po uporabi zavrzite. Gel iz tube iztisnite na konico prsta, ga enakomerno porazdelite po celotni površini prizadetega mesta in počakajte 15 minut, da se posuši. Vsebino ene tube lahko uporabite za zdravljenje enega mesta v velikosti 25 cm2. Samo za enkratno uporabo. Za zdravljenje vratu:če je več kot polovica zdravljenega mesta na zgornjem delu vratu, je treba uporabiti odmerjanje za obraz in lasišče. Če je več kot polovica zdravljenega mesta na spodnjem delu vratu, je treba uporabiti odmerjanje za trup in okončine. Bolnikom naročite, naj si po nanosu zdravila Picato nemudoma umijejo roke z milom in vodo. Če se zdravi roke, je treba umiti samo prst, s katerim se je nanesel gel. 6 ur po nanosu zdravila Picato ne umivajte mesta zdravljenja in se ga ne dotikajte. Po preteku tega časa lahko zdravljeno mesto umijete z blagim milom in vodo. Zdravila Picato ne nanašajte takoj po prhanju ali manj kot 2 uri pred spanjem. Po nanosu zdravila Picato zdravljenega mesta ne pokrivajte z neprepustnimi povoji. Optimalne učinke zdravljenja je mogoče oceniti približno 8 tednov po zdravljenju. Če se pri kontrolnem pregledu ugotovi nepopoln učinek, je treba znova skrbno oceniti zdravljenje in razmisliti o ponovni obravnavi. Klinični podatki o zdravljenju za več kot en cikel zdravljenja, ki traja 2 ali 3 zaporedne dni, niso na voljo. Klinični podatki o zdravljenju več kot enega mesta niso na voljo. Klinični podatki o zdravljenju pri imunokomprimiranih bolnikih niso na voljo, vendar ni pričakovati sistemskih tveganj, saj se ingenol mebutat ne absorbira sistemsko. Kontraindikacije Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Izpostavljenost očiStik z očmi je treba preprečiti. Če pride do nenamerne izpostavitve, je treba oči nemudoma izprati z velikimi količinami vode in bolnik naj čim prej poišče zdravniško pomoč. Pričakovati je da se bodo v primeru nenamerne izpostavitve oči zdravilu Picato pojavile težave z očmi, kot so bolečina očesa, edem vek in periorbitalni edem. Zaužitje Zdravila Picato se ne sme zaužiti. Če pride do nenamernega zaužitja, naj bolnik spije veliko vode in poišče zdravniško pomoč. Splošno Nanašanje gela Picato se ne priporoča, dokler koža, zdravljena s predhodnimi zdravili ali kirurško, ni zaceljena. Zdravila se ne sme nanašati na odprte rane ali dele kože s poškodovano kožno pregrado. Zdravilo Picato se ne sme uporabljati v bližini oči, na notranjem predelu nosnic, na notranjem predelu ušes ali na ustnicah. Lokalni odzivi kože Pričakuje se, da se bodo po nanosu zdravila Picato na koži pojavili lokalni odzivi, kot so eri-tem, prhljaj/luščenje in nastajanje krast . Lokalizirani odzivi kože so prehodni in se običajno pojavijo v 1 dnevu od začetka zdravljenja, največjo intenzivnost pa dosežejo en teden po zaključku zdravljenja. Pri zdravljenju obraza in lasišča lokalizirani kožni odzivi običajno izzvenijo v 2 tednih od začetka zdravljenja, pri zdravljenju predelov na trupu in okončinah pa v 4 tednih. Učinka zdravljenja morda ne bo mogoče ustrezno oceniti, dokler se ne pozdravijo lokalni odzivi kože. Izpostavljenost sonculzvedene so bile študije, ki so ocenile vpliv UV-sevanja na kožo po enkratni ali večkratni uporabi gela z ingenol mebutatom, 100 pg/g. Gel z ingenol mebutatom ni pokazal nobenega potenciala za draženje zaradi svetlobe ali za fotoalergijske učinke. Vendar pa se je treba zaradi narave bolezni izogibati čezmerni izpostavitvi sončni svetlobi (tudi porjavitvenim svetilkam in solarijem) ali izpostavitev čim bolj zmanjšati. Obravnava aktinične keratoze Pri lezijah, ki so klinično atipične za aktinično keratozo ali so sumljive za mali-gnost, je treba opraviti biopsijo, za določitev primernega zdravljenja. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Študij medsebojnega delovanja niso izvedli. Menijo, da interakcije s sistemsko absorbiranimi zdravili niso verjetne, saj se zdravilo Picato ne absorbira sistemsko. Plodnost, nosečnost in dojenje Nosečnost Podatkov o uporabi ingenol mebutata pri nosečnicah ni. Študije na živalih so pokazale blago toksičnost za zarodek/plod (glejte poglavje 5.3). Tveganja za ljudi, ki prejemajo kožno zdravljenje z ingenol mebutatom, so malo verjetna, saj se zdravilo Picato ne absorbira sistemsko. Iz previdnostnih razlogov se je uporabi zdravila Picato med nosečnostjo bolje izogibati. DojenjeUčinkov na dojene novorojence/otroke se ne pričakuje, ker se zdravilo Picato ne absorbira sistemsko. Doječim materam je treba dati navodilo, da novorojenček/dojenček še 6 ur po nanosu zdravila Picato ne sme priti v telesni stik z zdravljenim mestom. Plodnost Študij plodnosti z ingenol mebutatom niso izvedli. Neželeni uanki Povzetek varnostnega profila Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali, so lokalni kožni odzivi, vključno z eritemom, prhljajem/luščenjem, krastami, otekanjem, vezikulacijo/pustulacijo in erozijo/ulceracijo na mestu uporabe gela z ingenol mebutatom; glejte preglednico 1 za izraze po MedDRA. Po nanosu gela z ingenol mebutatom se je pri večini bolnikov (> 95 %) pojavil en ali več lokalnih kožnih odzivov. Pri zdravljenju obraza in lasišča so poročali o okužbi na mestu nanosa. Seznam neželenih učinkov v obliki pregledniceV preglednici 1 je prikazana izpostavitev 499 bolnikov z aktinično keratozo zdravilu Picato 150 pg/g ali 500 pg/g v štirih z vehiklom nadzorovanih študijah 3. faze, v katere sta bila skupaj vključena 1002 bolnika. Bolniki so enkrat dnevno prejemali lokalno zdravljenje (površine 25 cm2) z zdravilom Picato v koncentraciji 150 pg/g 3 zaporedne dni ali 500 pg/g 2 zaporedna dneva ali lokalno zdravljenje z vehiklom. V preglednici so predstavljeni neželeni učinki v skladu z MedDRA, razvrščeni po organskih sistemih in anatomski umestitvi. Pogostnost neželenih učinkov je opredeljena kot: zelo pogosti (2 1/10); pogosti (2 1/100 do < 1/10); občasni (2 1/1.000 do < 1/100); redki (2 1/10.000 do < 1/1.000); zelo redki (< 1/10.000) in neznana (ni mogoče oceniti iz razpoložljivih podatkov). V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti. Opis izbranih neželenih učinkov Lokalni kožni odzivi pri zdravljenju »obraza/lasišča« oziroma »trupa/okončin«, pri katerih je bila incidenca > 1-odstotna, so: eritem na mestu uporabe (94 % oz. 92 %), luščenje kože na mestu uporabe (85 % oz. 90 %), krasta na mestu uporabe (80 % oz. 74 %), oteklina na mestu uporabe (79 % oz. 64 %), vezikule na mestu uporabe (13 % oz. 20 %), pustule na mestu uporabe (43 % oz. 23 %) in erozija mesta uporabe (31 % oz. 25 %). Incidenca hudih lokalnih odzivov na koži obraza in lasišča je bila 29-odstotna, na koži trupa in okončin pa 17-odstotna. Hudi lokalni odzivi na koži pri zdravljenju »obraza/lasišča« oziroma »trupa/okončin«, pri katerih je bila incidenca > 1-odstotna, so: eritem na mestu uporabe (24 % oz. 15 %), luščenje kože na mestu uporabe (9 % oz. 8 %), krasta na mestu uporabe (6 % oz. 4 %), oteklina mesta uporabe (5 % oz. 3 %) in pustule na mestu uporabe (5 % oz. 1 %). Dolgotrajno sledenje Spremljali so celokupno 198 bolnikov s popolno ozdravitvijo lezij na 57. dan (184 se jih je zdravilo z zdravilom Picato in 14 z vehiklom) še 12 mesecev. Rezultati niso spremenili varnostnega profila zdravila Picato Preveliko odmerjanje Preveliko odmerjanje zdravila Picato lahko povzroči povečano incidenco lokalnih odzivov kože. Obravnava prevelikega odmerjanja naj obsega zdravljenje kliničnih simptomov. Posebna navodila za shranjevanje Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Odprte tube po prvem odprtju zavrzite. Vrsta ovojnine in vsebina Večplastne eno odmerne tube z notranjo plastjo iz polietilena velike gostote (HDPE) in aluminijasto pregradno membrano. Pokrovčki iz HDPE. Zdravilo Picato 150 pg/g gel je pakirano v škatli s 3 tubami, od katerih vsaka vsebuje 0,47 g gela. Imetnik dovoljenja za promet LEO Pharma A/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup, Danska Datum zadnje revizije 15. 11. 2012 Zastopnik v Sloveniji Pharmagan, d.o.o., Vodopivčeva 9, 4000 Kranj Preglednica 1 Neželeni učinki po organskih sistemih v skladu z MedDRA Pogostnost Organski sistem Obraz in lasišče Trup in okončine Infekcijske in parazitske bolezni pustule na mestu nanosa zelo pogosti zelo pogosti okužba na mestu nanosa pogosti Bolezni živčevja glavobol pogosti Očesne bolezni* edem veke pogosti bolečina v očesu občasni periorbitalni edem pogosti Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije erozija na mestu nanosa zelo pogosti zelo pogosti vezikule na mestu nanosa zelo pogosti zelo pogosti oteklina na mestu nanosa zelo pogosti zelo pogosti luščenje kože na mestu nanosa zelo pogosti zelo pogosti krasta na mestu nanosa zelo pogosti zelo pogosti eritem na mestu nanosa zelo pogosti zelo pogosti bolečina na mestu nanosa** zelo pogosti pogosti pruritus na mestu nanosa pogosti pogosti draženje na mestu nanosa pogosti pogosti izcedek na mestu nanosa občasni parestezija na mestu nanosa občasni občasni razjeda na mestu nanosa občasni občasni občutek toplote na mestu nanosa občasni (ingenol mebutat) Picato® 150 mikrogramov/gram gel 3 x 0,47g gela Hitrost v zdravljenju aktinične keratoze Rp V* * le za zdravljenje kože pri nehiperkeratotični, nehipertrofični aktinični keratozi pri odraslih bolnikih: le po priporočilu dermatologa ali onkologa Enkrat dnevno, 3 zaporedne dni Aktinična keratoza na obrazu in lasišču pri odraslih bolnikih Eno tubo zdravila Picato® 150 pg/g gel (ki vsebuje 70 pg ingenol mebutata) je treba enkrat dnevno nanesti na prizadeti predel in postopek ponavljati 3 zaporedne dni. Terapevtske indikacije: Zdravilo Picato® je indicirano za zdravljenje kože pri nehiperkeratotični, nehipertrofični aktinični keratozi pri odraslih bolnikih. Natančno preberite skrajšan povzetek lastnosti o zdravilu! *: Oteklina na mestu nanosa na obrazu ali lasišču se lahko razširi na predel oči. **: Vključno s pekočim občutkom na mestu nanosa. LEO Končno. Prvo zdravilo z odobreno indikacijo za zdravljenje zmerne do hude oblike Hidradenitis suppurativa M m JSč Zaradi HS sem se počutila nevredna m Bližina me mm čutim se dobro Manuabscesov mM____, . .. , sama s seboi manilbolecin % Zdravilo Humira je indicirano za zdravljenje aktivne zmerne do hude oblike hidradenitis suppurativa (acne inversa) pri odraslih bolnikih, ki se ne odzovejo zadovoljivo na konvencionalno HS zdravljenje.1 obbvie HUMIRA adalimumab djerfMcdUm, i^ovt" SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Humira 40 mg raztopina za injiciranje v napolnjeni injekcijski brizgi. Sestava: Ena 0,8 ml napolnjena injekcijska brizga z enim odmerkom vsebuje 40 mg adalimumaba. Adalimumab je rekombinantno humano monoklonsko protitelo. Terapevtske indikacije: Revmatoidni artritis: v kombinaciji z metotreksatom: zdravljenje zmernega do hudega aktivnega revmatoidnega artritisa pri odraslih bolnikih, kadar odziv na imunomodulirajoča zdravila, vključno z metotreksatom, ni zadosten; zdravljenje hudega, aktivnega in progresivnega revmatoidnega artritisa pri odraslih, ki prej še niso dobivali metotreksata. Juvenilni idiopatski artritis: Poliartikularni juvenilni idiopatski artritis (JIA): v kombinaciji z metotreksatom za zdravljenje aktivnega poliartikularnega JIA pri otrocih in mladostnikih od 2.leta starosti, ki se ne odzovejo ustrezno na eno ali več imunomodulirajočih antirevmatičnih zdravil. Artritis, povezan z entezitisom: za zdravljenje aktivnega artritisa, povezanega z entezitisom pri bolnikih, starih 6 let in več, ki so se neustrezno odzvali ali so intolerantni za običajno zdravljenje. Ankilozirajoči spondilitis: zdravljenje hudega aktivnega ankilozirajočega spondilitisa pri odraslih, ki se na konvencionalno terapijo ne odzovejo ustrezno. Aksialni spondiloartritis brez radiografskega dokaza za AS: zdravljenje odraslih s hudim aksialnim spondiloartritisom brez radiografskega dokaza za AS, toda z objektivnimi znaki vnetja s povišanimi CRP in/ali MRI, ki so nezadostno reagirali na ali ne prenašajo nesteroidnih protivnetnih zdravil. Psoriatični artritis: zdravljenje aktivnega in napredujočega psoriatičnega artritisa pri odraslih, če odziv na predhodno zdravljenje z imunomodulirajočimi antirevmatiki ni bil ustrezen. Psoriaza: zdravljenje zmerne do hude kronične psoriaze v plakih pri odraslih bolnikih, ki se ne odzovejo na druge sistemske terapije ali imajo kontraindikacije zanje. Psoriaza v plakih pri pediatričnih bolnikih: zdravljenje hude psoriaze v plakih pri otrocih in mladostnikih od 4. leta starosti, ki so se neustrezno odzvali na ali niso ustrezni kandidati za topikalno zdravljenje in fototerapije. Supurativni hidradenitis: zdravljenje aktivnega zmernega do hudega hidradenitisa (acne inversa) pri odraslih bolnikih, ki se ne odzovejo zadovoljivo na konvencionalno zdravljenje. Crohnova bolezen: zdravljenje zmerne do hude, aktivne Crohnove bolezni pri odraslih bolnikih, ki se ne odzovejo na popoln in ustrezen ciklus zdravljenja s kortikosteroidom in/ali imunosupresivom, ali pa takšno zdravljenje ni mogoče. Crohnova bolezen pri pediatričnih bolnikih: zdravljenje hude aktivne Crohnove bolezni pri pediatričnih bolnikih (od 6.leta starosti), ki se ne odzovejo zadovoljivo na konvencionalno zdravljenje, vključno s primarno prehransko terapijo, kortikosteroidom in imunomodulatorjem, ali pri tistih, ki imajo intoleranco ali kontraindikacije za tako zdravljenje. Ulcerozni kolitis: zdravljenje zmerno do močno aktivnega ulceroznega kolitisa pri odraslih bolnikih, ki se ne odzovejo zadostno na običajno zdravljenje ali le-to ni mogoče. Odmerjanje in način uporabe: Odmerjanje: Zdravljenje mora uvesti in nadzorovati zdravnik specialist. Revmatoidni artritis: odrasli bolnik: 40 mg adalimumaba vsak 2.teden v enkratnem odmerku v subkutani injekciji. Ankilozirajoči spondilitis, aksialni spondiloartritis brez radiografskega dokaza za AS in psoriatični artritis: 40 mg adalimumaba v enkratni subkutani injekciji vsak 2.teden. Psoriaza: odrasli bolniki: začetni odmerek 80 mg subkutano, ki mu sledi 40 mg subku-tano čez en teden in nato 40 mg subkutano vsak 2.teden. Supurativni hidradenitis: 160 mg 1. dan, sledi 80 mg 15. dan in nato 29. dan odmerek 40 mg vsak teden. Crohnova bolezen: med indukcijo pri odraslih bolnikih z zmerno do hudo, aktivno Crohnovo boleznijo 80 mg 0. teden in nato 40 mg 2. teden. Po indukcijskem zdravljenju je priporočeni odmerek 40 mg v subkutani injekciji vsak drugi teden. Ulcerozni kolitis: med indukcijo pri odraslih bolnikih z zmerno do močno aktivnim ulceroznim kolitisom 160 mg 0. teden in 80 mg 2. teden. Po indukcijskem zdravljenju 40 mg v subkutani injekciji vsak 2.teden. Pediatrična populacija: Juvenilni idiopatski artritis: Poliartikularni JIA od 2. do 12.leta starosti: 24 mg/m2 telesne površine do največjega enkratnega odmerka 20 mg (za bolnike, stare 2 do < 4 leta) in do največjega enkratnega odmerka 40 mg (za bolnike, stare 4 - 12 let) adalimumaba, vsak 2.teden v subkutani injekciji; Poliartikularni JIA od 13.leta starosti: 40 mg adalimumaba vsak 2.teden ne glede na telesno površino. Uporaba zdravila Humira pri bolnikih, starih manj kot 2 leti, za to indikacijo ni primerna. Pediatrični bolniki s psoriazo ali ulceroznim kolitisom: Varnost in učinkovitost zdravila Humira pri otrocih, starih 4-17 let, ni bila potrjena. Uporaba pri otrocih, starih manj kot 4 leta, za to indikacijo ni primerna. Artritis, povezan z entezitisom: Priporočeni odmerek pri bolnikih, starih 6 let in več, je 24 mg/m2 telesne površine do največjega posamičnega odmerka 40 mg adalimumaba vsak drugi teden v subkutani injekciji. Psoriaza v plakih pri pediatričnih bolnikih: Priporočeni odmerek je 0,8 mg na kilogram telesne mase (do največ 40 mg na odmerek), ki se ga da subkutano enkrat na teden, v primeru prvih dveh odmerkov, nato pa vsak drugi teden. Supurativni hidradenitis pri pediatričnih bolnikih: Varnost in učinkovitost zdravila. Supurativni hidradenitis pri pediatričnih bolnikih: Varnost in učinkovitost zdravila Humira pri otrocih, starih 12-17 let, ni bila potrjena. Uporaba pri otrocih, starih manj kot 12 let, za to indikacijo ni primerna. Pediatrični bolniki s Crohnovo boleznijo: < 40 kg: 40 mg 0.teden, ki mu sledi 20 mg 2.teden. Po uvodnem zdravljenju je priporočeni odmerek 20 mg vsak drugi teden v obliki subkutane injekcije; > 40 kg: 80 mg 0.teden, ki mu sledi 40 mg 2.teden. Po uvodnem zdravljenju je priporočeni odmerek 40 mg vsak drugi teden v obliki subkutane injekcije. Uporaba pri otrocih, starih manj kot 6 let, za to indikacijo ni primerna. Pediatrični bolniki s psoriatičnim artritisom in aksialnim spondiloartritisom, vključno z anksiloznim spondilitisom: Uporaba pri teh bolnikih ni primerna. Način uporabe: uporablja se kot subkutana injekcija. Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Aktivna tuberkuloza ali druge hude okužbe in oportunistične okužbe. Zmerno do hudo srčno popuščanje. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Okužbe: Bolniki so bolj dovzetni za resne okužbe. Okvarjena pljučna funkcija lahko zveča tveganje za razvoj okužbe. Bolnike je zato treba pred, med in po zdravljenju natančno kontrolirati glede okužb, vključno s tuberkulozo. Reaktivacija hepatitisa B: Reaktivacijo hepatiti-sa B so opažali pri bolnikih, ki so dobivali antagonist TNF in ki so bili kronični nosilci virusa. Nevrološki zapleti: Antagonisti TNF so bili v redkih primerih povezani s pojavom ali poslabšanjem kliničnih simptomov in/ali rentgenoloških znakov demielinizirajoče bolezni osrednjega živčnega sistema, vključno z multiplo sklerozo in optičnim nevriti-som, in periferne demielinizirajoče bolezni, vključno z Guillain-Barre- jevim sindromom. Malignomi in limfoproliferativne bolezni: V kontroliranih delih kliničnih preizkušanj z antagonisti TNF je bilo opaženih več primerov malignomov, vključno z limfomi. Hematološke reakcije: Redko opisana pancitopenija, vključno z aplastično anemijo. Cepljenja: Uporaba živih cepiv pri dojenčkih, ki so bili izpostavljeni adalimumabu in utero, ni priporočljiva še 5 mesecev po materini zadnji injekciji adalimumaba med nosečnostjo. Kongestivno srčno popuščanje: Pri bolnikih z blagim srčnim popuščanjem potrebna previdnost. Avtoimunska dogajanja: Zdravljenje lahko povzroči nastanek avtoimunskih protiteles. Sočasna uporaba bioloških DMARDS aliantagonistov TNF:Sočasna uporaba z drugimi biološkimi DMARDS (t.j.anakinra in abacept) ali z drugimi antagonisti TNF ni priporočljiva. Operacije: Bolnika, ki med zdravljenjem potrebuje operacijo, je treba natančno nadzirati glede okužb. Starejši ljudje: Posebna pozornost glede tveganja okužb. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: V kombinaciji z metotreksatom, je bilo nastajanje protiteles v primerjavi z monoterapijo manjše. Kombinacija zdravila Humira in anakinre ter zdravila Humira in abatacepta ni priporočljiva. Nosečnost in dojenje: Ženske ne smejo dojiti vsaj pet mesecev po zadnjem zdravljenju z zdravilom Humira. Neželeni učinki: Najpogostejši neželeni učinki so okužbe (kot je nazofaringitis, okužba zgornjih dihal in sinusitis), reakcije na mestu injiciranja (eritem, srbenje, hemoragija, bolečina ali otekanje), glavobol in mišično-skeletne bolečine. Drugi pogostejši neželeni učinki: različne vrste okužb; benigni tumor, karcinom kože; levkopenija, trombocitopenija, levkocitoza; preobčutljivost, alergije; zvišanje lipidov, hipokalemija, hiperurikemija, nenormalni nivo natrija v krvi, hipokalcemija, hiperglikemija, hipofosfotemija, dehidracija; spremembe razpoloženja, anksioznost, nespečnost; glavobol, parestezije, migrena, stisnenje živčnih korenin; motnje vidnega zaznavanja, konjunktivitis, vnetje veke, otekanje oči; vertigo; tahikardija; hipertenzija, zardevanje, hematom; kašelj, astma, dispne-ja; bolečine v trebuhu, navzeja in bruhanje, gastroinestinalna krvavitev, dispepsija, bolezen gastroezofagealnega refluksa, Sjogrenov sindrom; zvišani jetrni encimi; izpuščaj, poslabšanje ali pojav psoriaze, urtikarija, modrice, dermatitis, oniholiza, čezmerno znojenje, alopecija, srbenje; mišičnoskeletne bolečine, mišični spazmi; hematurija, ledvična okvara; reakcija na mestu injiciranja, bolečina v prsih, edemi, povišana telesna temperatura; koagulacija in motnje krvavenja, prisotnost avtoprotiteles, zvišanje laktat dehidrogenaze v krvi; slabše celjenje. Način in režim izdajanja: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept. Imetnik dovoljenja za promet: AbbVie Ltd, Maidenhead, SL6 4UB Velika Britanija. Datum revizije besedila: 28.7.2015. Vir: 1. Humira Povzetek glavnih značilnosti zdravila, julij 2015 AbbVie Biofarmacevtska družba d.o.o., Dolenjska cesta 242c, Ljubljana, Tel.: 01 320 80 60, Fax.: 01 320 80 61, www.abbvie.si Samo za strokovno javnost Datum priprave: oktober 2015 SIHUD150131 SPREMENIMO Z/VUENJE VAŠIM BOLNIKOM ^niččroZnega kolitisa,-^ gg aktivne Crohnove bolezni, aktivne Crohnove bolezni s fistulami, aktivne Crohnove bolezni pri otrocih, ift Remicade INFLIXIMAB ZA BOLJŠO PRIHODNOST medicinske kontraindikacije zanj. (vi) Zdravli zdravljenje s protirevmati jo kontraindikacijo zanje ali jih ne | imajo k lami pri o< i imajo ko kolitisa p Iravljenje hudega aktivnega ankilozirajočega spondilitisa pri ( DMARD v kombinaciji z metotreksatom ali samostojno pri bo renašajo. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Revmatoidni a boleznijo, kadar odziv na protirevmatična zdravila, ki vplivajo na imunsko odzivnost, vključno z metotreksatom, ni zadosten; in pri odraslih bolnikih s hudo, n ciklus zdravl na običajno terapijo, ter pri tistih, ki ne prenašajo teh kontrain s protire aindikaci na zdravilo ali če pri njem odziv pozneje izgine, mu lahko tudi postopoma povečujete odmerek za približno 1,5 mg/kg i infuziji v času 2 ur, temu pa naj sledita še dodatni infuziji zdravila v odmerku 5 mg/kg v 2. tednu po prvi infuziji. Ce se Vzdrževalno zdravljenje: dita dodatni infuziji 5 mg/kg 2 bolezni, čemur naj sledijo infuzije z odm KACIJE: (i) V kombinaciji z metotreksatom za zmanjšanje znakov in simptomov aktivno in progresivno boleznijo, ki še niso bili zdravljeni z SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila, ki ga dobite pri naših strokovnih sodelavcih ali na sedežu družbe Merck Sharp & Dohme! SESTAVA: Ena viala vsebuje 100 mg infliksimaba. Infliksimab je himerno človeško—mišje monoklonsko protitelo IG1 pridobljeno v mišjih hibridoma celicah s tehnologijo rekombinantne DNK. Po rekonstituciji vsebuje en mililiter 10 mg infliksimaba. I,,,x,,/m',,r ,!> w'.....—............ .. .. -......^...t. ......... h bolnikih z aktivno metotreksatom ali drugimi protirevmatičnimi zdravil ali ki imajo medicinske kontraindikacije zanjo; zdravljenje aktivne Crohnove bolezni s fistulami ajo teh običajnih načinov zdravljenja oziroma ali imajo medicinske kontraindikacije zanj. (v) Zdravljenje močno aktivnega ulceroznega' ............ j. (vi) Zdravljenje hudega aktivnega ankilozii ' " s kortikosteroidom in/ali zdravilom za zaviranje imunske odzivnosti, ali pri tistih, ki ne prenašajo tovrstne terapije 'a. (iii) Zdravljenje hude, aktivne Crohnove bolezni pri otrocih in mladostnikih, starih od 6 do 17 let, ki se niso odzvali likih, ki so se nezadostno odzvali na običajno zdravljenje, ter pri tistih, ki ne prenašajo takšnega zdravljenja prenašajo takšnega zdravljenja ali imajo a artritisa pri odraslih bolnikih v primeru nezadostnega odziva na predhodno ruge siste slih bolnik revmatoidnega artritisa ter izboljšanje funkcije sklepov pri odraslih .................."v' ' Iravili. (ii) Zdravljenje zmerno do močno aktivne Crohnove bolezni ' pri odraslih bolnikih, ki se niso odzvali na celoten in ustrezen aktivne Crohnove bolezni s fistulami pri odraslih bolnikih, ki se niso odzvali na celoten in ustrezen ciklus konvencionalnega zdra' kontraindikacije zanje. (iv) Zdravljenje zmerno do močno aktivnega ulceroznega kolitisa pri a pri pediatričnih bolnikih, starih od 6 do 17 let, ki so se nezadostno odzvali na običajno zdravljenje, na primer na kortikosteroide in 6-MP ali pri odraslih bolnikih, ki so se nezadostno odzvali na konvencionalno terapijo. (vii) Zdravljenje aktivnega in napredujočega psoriatičnega bolnikih, ki ne prenašajo metotreksata ali pri katerih je metotreksat kontraindiciran. (viii) Zdravljenje zmerne do hude psoriaze s pla ii artritis: Odmerek je 3 mg/kg v intravenski infuziji v času 2 ur. Temu naj sledita dodatni infuziji z odmerkoma 3 mg/kg, 2 in 6 tednov po prvi infuziji, potem pa na vsakih 8 tednov. ce se bolnik nezadostno odzove o največ 7,5 mg/kg. Druga možnost pa je, da bolniku daste 3 mg/kg že na vsake 4 tedne. Zmerno do močno aktivna Crohnova bolezen: Odmerekje 5 mg/kg v intravenski infuziji v času 2 ur, temu pa naj sledita še dodatni infuziji zdravila v odmerku 5 mg/kg v 2. tednu po prvi infuziji. Ce se bolnik ne odzove na zdravljenje po 2 odmerkih zdravila, mu ne smete več dajati infliksimaba. Pri bolnikih, ki so se odzvali na zdravilo, so druge možnosti nadaljnjega zdravljenja naslednje: Vzdrževalno zdravljenje: Dodatni infuziji v odmerku 5 mg/kg 6 tednov po prvem odmerku, čemur naj sledijo infuzije na vsakih 8 tednov, ali ponovno dajanje zdravila: Infuzija odmerka 5 mg/kg, če se ponovijo znaki in simptomi bolezni. Aktivna Crohnova bolezen s fistulami: Intravenski infuziji 5 mg/kg v času 2 ur naj sledita dodatni infuziji 5 mg/kg 2 in 6 tednov po prvi infuziji. Pri bolnikih, ki se odzovejo na zdravilo, so možnosti nadaljnjega zdravljenja naslednje: Vzdrževanje: Dodatne infuzije z odmevom 5 mg/kg na vsakih 8 tednov, ali ponovno dajanje: Infuzija 5 mg/kg zdravila, če se ponovijo znaki in simptomi uzije z odmerkom 5 mg/kg na vsakih 8 tednov. Ulcerozni kolitis: Odmerek je 5 mg/kg v obliki intravenske infuzije, ki naj traja 2 uri. Temu naj sledita dva dodatna infuzijska odmerka po 5 mg/kg v 2. in 6. tednu po prvi infuziji, potem pa zdravilo infundirajte bolniku na vsakih 8 tednov. Ankilozirajoči spondilitis: Odmerek je 5 mg/kg v intravenski infuziji v času 2 ur, čemur naj sledita dodatni infuziji z odmerkoma 5 mg/kg 2 in 6 tednov po prvi infuziji, potem pa na vsakih 6 do 8 tednov. Psoriatični artritis: Odmerek je 5 mg/kg v intravenski infuziji v času 2 ur, čemur naj sledita dodatni infuziji z odmerkoma 5 mg/kg 2 in 6 tednov po prvi infuziji, potem pa na vsakih 8 tednov. Psoriaza: 5 mg/kg, dano v obliki 2 urne intravenske infuzije, potem pa dodatne infuzije odmerkov 5 mg/kg 2 in 6 tednov po prvi infuziji, potem pa na vsakih 8 tednov. Ponovna uporaba zdravila za vse indikacije: V .............'1 ' ! .................... " !! ......^......................'........' "'...... primeru bolniku najprej ponovno uvedite zdravilo Remicade v enkratnem odmerku, pozneje pa.........'......•■■='■■■■'■■= --■.......--■ =■- -■-■- -■-- - rimeru prekinitve vzdrževalnega zdravljenja, in potrebe po ponovni uvedbi zdravljenja, ni priporočljiva ponovna uporaba uvodne sheme. V tem primeru bolniku najprej ponovno u .......olnikih, starih od 6 do 17 let): Običajen odmerek je 5 mg/kg. Bolniku ga dajte v obliki 2 urne intravenske infuzije, ki naj ji sledita še dve infuziji v istem odmerku, in sicer 2 in 6 i, ki so podana zgoraj. Crohnova bolezen (pri bolnikih, starih od 6 zdravljenje na vsakih 8 tednov. Ulcerozni kolitis (od 6 do 17 let): Odmerek je 5 mg/kg v intravenski infuziji, ki traja 2 uri. Temu naj sledita dodatni infuziji z odmerkom 5 mg/kg 2 in 6 tednov po prvi infuziji, potem pa na vsakih 8 tednov. Skrajšal lnikih, ki so dobro prenesli vsaj 3 začetne 2-urne infuzije zdravila Remicade in so trenutno na vzdrževalnem zdravljenju, lahko razmislite o skrajšanju naslednjih infuzij, vendar ne na manj kot 1 uro. Ce pri skrajšani in*""' •• .......- boln infuzijah razmislite daljšem vec zdra* dobro prenesli vsaj 3 začetne 2-urne infuzije zdravila Remicade in so trenutno na vzdrževalnem zdravljenju lislite o uporabi manjše hitrosti infundiranja. Uporabe skrajšanih infuzij v odmerkih > 6 mg/kg niso proučev ' ' ' ' ..........n srčnim popuščanjem (razred III/IV po NYHA ivljenje z infliksimabom je bilo povezano z aki učinkov lahko bolnikom pred zdravljenjem z lahko razmislite o evali. KONTRAINDIKACIJE: OPOZORIL, PREVIDNOSTNIH UKREPOV IN INTERAKCIJ: Za izboljšanje sledljivosti akutnimi infuzijskimi reakcijami, vključno z anafilaktičnim šokom in poznimi preobčutljivostnimi reakcijami. Ce se kakor so npr. sepsa, abscesi in oportunistične okužbe. Bolniki z zmernim do hudim srčnim popuščanjem (razred III/IV po NYHA). POVZETEK jasno dokumentirano (ali navedeno), zaščiteno ime in številka serije zdravila. Zdravljenje z infliksimabom je bilo povezano z akutnimi infuzijs voljo morajo biti sredstva za nujno pomoč. Za preprečevanje blagih in prehodnih učinkov lahko bolnikom pred zdravljenjem z zdravilom Remicade daste premedikacijo. Ce se pojavijo resne reakcije, morate uvesti simptomatično zdravljenj ' ate skrbno spremljati zaradi morebitnega pojava znakov in simptomov pozne preobčutljivosti. Pred, med in po zdravljenju z zdravilom Remicade morate bolnike ' ' obdobju ponovno prejme zdravilo Remicade, ga morate sk zdraviti s tem zdravilom, če dobi resno okužbo ali sepso. Zaviranje T o skrajšanju naslednjih infuzij, vendar ne na manj kot 1 uro. Ce pri sk IKACIJE: Bolniki z anamnezo preobčutljivosti na infliksimab, druge m EK POSEBNIH OPOZORIL, PREVIDNOSTNIH UKREPOV IN INTER reakcijami, vključno z anafilakt e daste premedikacijo. Ce se p pa mu spet pred po prvi infuziji, po ine infuzije pri indi pišite vzdrževalni odmerek zdravila v skladu s potem pa nadaljujte z infuzijami za vzdrževalno indikacijah za odrasle bolnike: Pri skrbno izbranih zdravljenje nadaljevati, lahko pri naslednjih jšani infuziji nastopi z njo povezana reakcija in je treba beljakovine ali katero od pomožnih snovi. Bolniki s tuberkulozo ali z drugimi hudimi okužbami, protiglivično terapijo, dokler ne bo okužba obvladana. Pred začetkom zdravljenja na invazivno glivično okužbo, kot so aspergiloza, kandidiaza, pnevmocistoza, histopl žbo z virusom hepatitisa B, je treba oceniti, ali im tljivosti. j občutljivi za resne bioloških zdravil, mora biti v kartoteki bolnika, ki zdravilo prejema, akutna infuzijska reakcija, morate infuzijo takoj prekiniti. Na n bolniku ne smete več dajati infuzij tega zdravila. Ce bolnik po r. tuberkulozo. Bolnika ne smete n po zdravljenju z zdravilom Remicade morate bolnike skrbno spremljati, da ugotovite morebitne okužbe, npr. okužbe. Uporabo zdravila Remicade prekinite, če se pri bolniku pojavi nova resna okužba ali sepsa, in mu uvedite ustrezno protimikrobno ali • ' ■ ' o. Ce se pri bolnikih, zdravljenih i ' " ............ ' ¡h z zdravilom Remicade, razvije resna sistemska bolezen, no spremljati zaradi morebitnega pojava znakov in simptomov pozne preobčutlji ■ TNFa lahko prikrije simptome okužbe. Bolniki, ki jemljejo zaviralce TNF, so boj o zdravljenja z zdravilom Remicade, morate vse bolnike pregledati in preiskati, da cistoza, histoplazmoza, kokcidioidomikoza ali blastomikoza, poleg tega pa j staja tveganje za okužbo z virusom hepatitisa B, je treba oceniti, ali imajo znake okužbe s HBV, preden smete pri njih uvesti zdravlj iranje zdravila Remicade in abatacepta oz. anakinre ni priporočljivo. Priporočamo, da živih cepiv in povzročiteljev okužb v terapev veljavnimi smernicami za cepljenje otrok, preden pri njih uvedete zdravljenje z zdravilom Remicade. Relativno pomanjkanje TNFa kot posledica anti TNF terapije lahko sproži avtoimunski proces. Infliksimab in druga zdravila, ki zavirajo TNFa, so bila v redkihprimenh povezana z nevritisom vidnega živca, epileptičnimi napadi in novim pojavom ali poslabšanjem kliničnih simptomov in/ali z rentgenskimi znaki demielinizirajoče bolezni osrednjega živčevja, vključno z multiplo sklerozo in demielinizirajoče bolezni perifernega živčevja, vključno z Guillain Barrejevim sindromom. Pri odločanju o uvedbi zdravljenja pri bolnikih, ki so težki kadilci in imajo zato povečano tveganje za nastanek rakave bolezni, je potrebna previdnost. Glede na sedanje znanje ni mogoče izključiti tveganja za pojav limfomov ali drugih malignih bolezni pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci TNF. Previdnost je potrebna tudi pri odločanju o uvedbi zdravljenja z zaviralci TNF pri bolnikih z rakavimi boleznimi v pretekli anamnezi ter pri odločanju o tem, ali naj nadaljujete z zdravljenjem pri bolnikih, pri katerih se pojavi nov nova rakava bolezen. Zdravilo Remicade morate uporabljati previdno pri bolnikih z blagim srčnim popuščanjem (razred ri katerih obstaja tv jeter. Kombiniranj preiskati, da ugotovite morebitno aktivno ali neaktivno tuberkulozo. C BV, preden smete pri njih uvesteigzadrpaavjlejepnje z zdravilom Remicade. Bolnike s simptomi ali znaki motenj delovanja jeter morate pregledati oz. opraviti preiskave, da ugoto amo, da živih cepiv in povzročiteljev okužb v terapevtske namene ne dajete sočasno z zdravilom Remicade. Pri pediatričnih bolnikih s Crohnovo boleznijo če je le mogoče opravite vsa cepljenja, v skladu s tekočimi i, da ugo ocistoza, histoplazmoza, kokcidioidomikoza ali blastomikoza, poleg tega pa je pri teh bolnikih že zgodaj v poteku preiskav potreben posvet z zdravnikom, ki ima strokovno znanje iz diagnostike in zdravljenja invazivnih glivičnih okužb. Bolnike, dravilom Remicade. Bolnike s simptomi ali znaki mot e, razvije res ke in zdravlje raviti preiskave, da ug , je treba posumiti ih okužb. Bolnike, tovite morebitne znake poškodbe pri bolnikih, ki so težki kadilci in imajo zato povečano tveganje za nastanek rakave bolezni, je potrebna previdnost. Glede na sedanje znanje ni mogoče izključiti tveganja za pojav limfomov ali drugih malignih bolezni p dravljenja z zaviralci TNF pri bolnikih z rakavimi boleznimi v pretekli anamnezi ter pri odločanju o tem, ali naj nadaljujete z zdravljenjem pri bolnikih, pri katerih se pojavi nov nova rakava bolezen. Zdravilo Remicade morate uporabljati previdno pri bolnikih z blagim srčnim popuščanjem (razre Pri bolnikih, ki so jemali zaviralce TNF, vključno z zdravilom Remicade, so poročali o pojavu pancitopenije, levkopenije, nevtropenije in trombocitopenije. Pri bolnikih, zdravljenih z zdravilom Remicade, ki so bili stari 65 let ali več, je bila incidenca resnih okužb večja kot pri bolnikih, ki so bili mlajših' od 65 let. Pri zdravljenju starostnikov je torej treba posvetiti posebno pozornost tveganju za nastanek okužbe. Obstajajo znaki, da sočasna uporaba metotreksata in drugih imunomodulatorjev pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, psoriatičnim artritisom in Crohnovo boleznijo zmanjša tvorbo protiteles proti infliksimabu in poveča koncentracijo infliksimaba v plazmi. Ni videti, da bi imeli kortikosteroidi klinično pomemben vpliv na farmakokinetiko infliksimaba. NEŽELENI UČINKI: Najpogostejši neželeni učinek zdravila, o katerem so poročali v kliničnih preskušanjih, je bila okužba zgornjih dihal, ki se je pojavila pri 25,3 % bolnikov, zdravljenih z infliksimabom, in pri 16,5 % bolnikov iz kontrolne skupine. Med najresnejše, z uporabo zaviralcev TNF povezane neželene učinke zdravila, o katerih so poročali pri uporabi zdravila Remicade, sodijo reaktivacija HBV, kronično srčno popuščanje, resne okužbe (vključno s sepso, oportunističnimi okužbami in TB), serumska bolezen (pozne preobčutljivostne reakcije), hematološke reakcije, sistemski eritematozni lupus/lupusu podoben sindrom, demielinizirajoče bolezni, dogodki v zvezi z jetri ali žolčnikom, limfom, hepatosplenični limfom celic T (HSTCL), črevesni ali perianalni absces (pri Crohnovi bolezni) ter resne z infuzijo povezane reakcije. NAČIN IN REŽIM IZDAJE ZDRAVILA: Zdraviloie zaradi svojih lastnosti, svoje relativne novosti ali zaradi varovanja javnega zdravja namenjeno izključno za zdravljenje, ki ga je mogoče spremljati samo v bolnišnici. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET z ZDRAVILOM: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333-CB-Leiden, Nizozemska DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA: 25. julij 2013 PRIPRAVLJENO V SLOVENIJI: junij 2014. Za dodatne informacije poklicite na predstavništvo Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, tel: 01/5204 349, faks 01/5204 350. LITERATURA: Povzetek glavnih značilnosti zdravila Remicade. IZDAL IN ZALOŽIL: Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana. SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST. GAST-1122414-0001 EXP: 10/2016 HITER, MOCAN IN PODALJŠAN UČINEK! BELODERM 0,05 % betametazondipropionat Beloderm sedaj na voljo v 3 oblikah: 1. krema - za zdravljenje akutnih, eksudativnih kožnih sprememb 2. mazilo - za zdravljenje kroničnih dermatoz ter ko je potreben okluzivni učinek dermalna raztopina - za zdravljenje dermatoz na lasišču in na poraščenih delih telesa beloderm ^js^j Uporaba zdravila Beloderm 0,5 mg/g dermalna raztopina: • Nekaj kapljic zdravila bolnik nanese (s pomočjo kapalke) na prizadeto kožo 2 x/dan in nežno vtre • Po nanosu se zdravila ne izpira • Po nanosu zdravila si umije roke SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA SESTAVA: 1 gram kreme, mazila ali dermalne raztopine vsebuje 0,5 mg betametazona. INDIKACIJE: Bolezni kože, ki jih zdravimo z lokalnimi kortikosteroidi: alergijske bolezni kože - akutne, subakutne in kronične oblike kontaktnega alergijskega dermatitisa, profesionalnega dermatitisa, atopični dermatitis (nevrodermitis), dermatitis pod plenico, intertriginozni dermatitis, ekcematozni numularni dermatitis, dishidrotični dermatitis; akutni in kronični nealergijski dermatitisi - fotodermatitisi, dermatitisi kot posledica rentgenskega sevanja, toksične reakcije zaradi pikov insektov; druge bolezni kože - psoriasis vulgaris, pemphigus vulgaris, lichen ruber planus, lichen simplex chronicus, lupus erythematodes chronicus discoides, erythrodermia, erythema exsudativum multiforme, erythema anulare centrifugum in druge vrste eritemov. ODMERJANJE: Zdravljenje naj ne bo daljše od 3 tednov. Količino zdravila Beloderm krema, mazilo ali dermalna raztopina, ki je potrebna za prekritje obolele površine kože, z rahlim vtiranjem nanašamo v tankem sloju dvakrat na dan. Na področjih kože z debelim roževinastim slojem je potrebna pogostejša aplikacija. Zdravljenje je potrebno nadaljevati do kliničnega izboljšanja. Pri uporabi zdravila Beloderm krema ali mazilo pri otrocih je potrebna previdnost, uporaba zdravila naj bo čim krajša. Varnost in učinkovitost zdravila Beloderm dermalna raztopina pri otrocih, mlajših od 18 let, še nista bili dokazani. Če zdravilo Beloderm uporabljate na obrazu ali pri otrocih, zdravljenje ne sme trajati več kot 5 dni. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov, virusna okužba s kožnimi spremembami (herpes, norice, koze), kožna tuberkuloza in kožne spremembe pri lu-esu, akne, rozacea, perioralni dermatitis. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Če pri prvi uporabi zdravila Beloderm nastopi preobčutljivostna reakcija na koži je treba terapijo takoj prekiniti. Uporaba zdravila Beloderm ni priporočljiva v kombinaciji z okluzivnimi povoji, razen, če tako predpiše zdravnik. Dolgotrajna uporaba na koži obraza ni priporočljiva, ker lahko povzroči dermatitis, ki se kaže kot rozacea, perioralni dermatitis in akne. Zdravilo se ne sme uporabljati na očeh ali v periokularnem območju zaradi možnosti nastanka katarakte, glavkoma, glivične okužbe oči in poslabšanja okužbe z virusom herpesa. Zdravilo Beloderm se ne sme uporabljati za zdravljenje varikoznih ulkusov goleni. Pri otrocih, zaradi večje površine kože glede na telesno maso in nezadostno razvito roženo plast kože, obstaja možnost sistemske absorpcije sorazmerno večje količine betametazona, kar lahko vodi do manifestacij sistemske toksičnosti. Izogibati se je treba uporabi pod plenicami (še zlasti plastičnimi), ker le te delujejo kot okluzija in prav tako lahko povzročijo večjo absorpcijo učinkovin. Pri otrocih, bolnikih z jetrno insuficienco in bolnikih, ki potrebujejo dolgotrajno zdravljenje, je potrebna previdnost, še zlasti pri hkratni uporabi okluzivnega povoja zaradi možnosti povečane absorpcije betametazona in pojava sistemskih neželenih učinkov. Na nekaterih delih telesa, kjer obstaja neke vrste naravna okluzija (dimlje, pazduha in perianalno področje), je pri lokalni uporabi zdravila Beloderm možen nastanek strij, zato naj bo uporaba zdravila na teh delih telesa čimbolj omejena. Lahko se pojavijo simptomi, povezani z odtegovanjem zdravila, v teh primerih je potrebno nadomestno jemanje kortikosteroidov. V primeru glivičnih ali sekundarnih bakterijskih infekcij kožnih lezij je potrebna dodatna uporaba antimikotikov oz. antibiotikov. Na lasišču je treba zdravilo Beloderm uporabljati previdno zaradi izredno močne prekrvavitve in povečane absorpcije. Zdravilo Beloderm 0,5 mg/g krema vsebuje cetil in stearilalkohol, ki lahko povzroči lokalne kožne reakcije. INTERAKCIJE: Medsebojno delovanje zdravila Beloderm z drugimi zdravili ni znano. zdravila Beloderm je pri nosečnicah dovoljena samo v primeru, ko zdravnik oceni, da je pričakovana korist za mater večja od možnega tveganja za plod. V takih primerih je treba uporabljati najmanjše učinkovite odmerke čim krajši čas na čim manjši telesni površini. Po presoji zdravnika lahko zdravilo Beloderm uporabljajo tudi doječe matere, vendar se zdravilo pred dojenjem ne sme nanašati na kožo dojk. VPLIV NA SPOSOBNOST VOŽNJE IN UPRAVLJANJA S STROJI: Zdravilo Beloderm nima vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji. Pogosti: sekundarne okužbe, občutek pečenja, srbenje, draženje, suhost, folikulitis, hipertrihoza, aknam podobni izpuščaji, hipopigmentacija, teleangiektazije, perioralni dermatitis, alergijski kontaktni dermatitis, maceracija kože, atrofija kože, strije, miliarija. Redki: insuficienca nadlevične žleze. VRSTA OVOJNINE IN VSEBINA: Škatla s tubo po 40 g kreme ali mazila; vsebnik s 100 ml dermalne raztopine (bela plastenka z rumeno varnostno navojno zaporko iz HDPE in bela kapalka iz LDPE). REŽIM IZDAJE: Zdravilo se izdaja samo na recept. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET: Belupo d.o.o., Dvoržakova 6, 1000 Ljubljana, Slovenija. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA: 11.04.2014. Gradivo je namenjeno samo strokovni javnosti. Podrobnejše informacije o zdravilu in povzetek glavnih značilnosti zdravila so vam na voljo pri strokovnih sodelavcih in na sedežu podjetja Belupo. Datum priprave informacije: februar 2015 ©BELUPO Bodimo zdravi! BELUPO, d.o.o., Dvoržakova ulica 6, 1000 Ljubljana Tel: 01 300 95 10, faks: 01 432 63 11 • E-pošta: info@belupo.si, www.belupo.si 5th CONGRESS OF THE PSORIASIS INTERNATIONAL NETWORK PSORIASIS 201 7-9 JULY 2016 PALAIS DES CONGRÈS - PARIS - FRANCE KEY DATES: Abstracts submission deadline: February 12, 2016 Early bird registration deadline: March 18, 2016 >/< t» i « A FL . r m «M E^^^v. üi ^___aJ51 —ÛÉiiii fiM -,_ JJsï » .J^J /i ■ Organised by PIN Psoriasis International Network ! Scientific programme coordinated by SOLAPSO, Latin American Society of Psoriasis www.pso2016.com ollow